MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND

ASSISTNCIA AO PARTO VAGINAL

ASSISTNCIA AO PARTO VAGINAL

Jos Richelmy Brazil Frota Arago Carlos Augusto Alencar Jnior

OBJETIVO

Oferecer subsdios para a correta avaliao da gestante de baixo risco no diagnstico e acompanhamento do trabalho de parto, seguindo as diretrizes do parto humanizado.

DEFINIO DE TRABALHO DE PARTO (TP)

Processo atravs do qual um tero gravdico, por meio de atividade contrtil, expulsa um feto com idade gestacional igual ou superior a 20 semanas e/ou peso igual ou superior a 500g e/ou tamanho igual ou superior a 25 cm. Pode ser: Pr-termo 20 a 36 semanas e seis dias Termo 37 a 41 semanas e seis dias Ps-termo > 42 semanas

COMO DIAGNOSTICAR O TRABALHO DE PARTO

necessria a presena de trs critrios, a saber: Presena de pelo menos trs contraes uterinas em intervalos de 10min, com intensidade suficientemente forte para causar dilatao do colo uterino, regulares, rtmicas e com durao de pelo menos 30s cada Colo uterino com dilatao igual ou superior a 3 cm Grau mnimo de apagamento do colo uterino Outros sinais, como perda de tampo mucoso, discreto sangramento transvaginal (trabalho de colo) ou formao da bolsa das guas podem acompanhar o TP, porm, so sinais variveis e no devem ser usados como critrios diagnsticos. Vale salientar que, em nulparas, deve-se dar mais ateno crvicodilatao em detrimento da atividade uterina, acontecendo exatamente o inverso nas

multparas, que podem apresentar-se com dilatao cervical de at 4 cm sem, no entanto, estarem em trabalho de parto (ausncia de atividade uterina). importante ter em mente todos estes critrios para saber diferenciar o verdadeiro do falso trabalho de parto (contraes de Braxton Hicks) ou mesmo da fase latente do trabalho de parto (prdromos) evitando-se, assim, internamentos desnecessrios e/ou precoces. Pacientes com falso trabalho de parto ou no perodo prodrmico devem ser orientadas quanto ao seu quadro e enviadas de volta sua residncia, tomandose o cuidado, nestes casos, de orient-las para retornar ao servio mdico quando as contraes estiverem mais intensas, freqentes e regulares. Pode-se, tambm, optar por manter essas pacientes em observao e reavali-las dentro de 1-2h. A admisso tardia no centro obsttrico, na fase ativa do Trabalho de Parto evita internamentos precoces e intervenes desnecessrias, notadamente em pacientes com fase latente prolongada do TP; sem, no entanto, afetar desfavoravelmente o prognstico perinatal (nvel A de evidncia).

CONDUTA NA ADMISSO DA PACIENTE EM TRABALHO DE PARTO

Diagnosticado o trabalho de parto em sua fase ativa, o mdico assistente deve proceder propedutica de internamento na sala de parto.

A) Anamnese:

Deve-se fazer um interrogatrio completo sobre as queixas da paciente, histria da gestao, passado obsttrico, patologias associadas, uso de

medicamentos, grupo sanguneo, movimentao fetal, data da ltima menstruao, etc. Muitas dessas informaes podem ser obtidas e/ou complementadas atravs do carto da gestante.

B) Exame clnico:

Deve incluir:

Ausculta crdio-pulmonar Medida dos sinais vitais (presso arterial, pulso arterial e temperatura) Pesquisa de palidez cutneo-mucosa e edema subcutneo.

C) Exame obsttrico:

Deve incluir: - Manobras de Leopold, evidenciando-se fundo uterino, situao, posio e apresentao fetais, e presena de insinuao do polo fetal. - Mensurao da altura do fundo uterino - Ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF) - Toque vaginal (j realizado no momento do diagnstico) evidenciando-se grau de dilatao, apagamento e posio do colo uterino, formao da bolsa das guas, tipo de apresentao, variedade de posio fetal e grau de deflexo do polo ceflico (caso haja). - Avaliar atividade uterina descrevendo-se sua intensidade, freqncia, durao e regularidade.

Obs: nos casos em que houver suspeita de amniorrexe prematura ou placentao anmala o toque vaginal deve ser postergado; realizando-se, de imediato, o exame especular. Evita-se, dessa forma, o risco de infeco ascendente na primeira suspeita, descartando-se ainda o prolapso de cordo umbilical, e STV e/ou hemorragia no segundo caso.

D) Medidas gerais: Abertura do partograma Nas pacientes em trabalho de parto na fase ativa, deve-se proceder abertura do partograma descrevendo-se, nos devidos espaos, uma gama de informaes teis no acompanhamento do TP, j obtidas durante a propedutica de admisso. (nvel A de evidncia) Tricotomia pubiana

No h evidncias cientficas que recomendem sua utilizao de rotina em mulheres em trabalho de parto, no sendo observado, diminuio no risco de infeco com seu uso rotineiro (nvel A de evidncia). Clister evacuativo Assim como na tricotomia pubiana, trabalhos recentes demonstraram no haver evidncias que recomendem sua utilizao de rotina, no se observando diminuio nas taxas de infeco puerperal (nvel A de evidncia). - Higienizao da paciente Deve ser realizada na forma de banho geral, desde que no se encontre em estgio avanado de dilatao cervical. - Utilizao de vestes apropriadas Troca das roupas da paciente pela bata do servio, ainda na admisso. - Restrio alimentar Grvidas encaminhadas de volta sua residncia, na fase latente do TP, com baixo risco para parto abdominal, devem ser orientadas a ingerir apenas alimentos leves. As internadas no incio da fase ativa, com baixo risco para parto cesariano, podem ingerir lquidos claros (gua, ch, sucos), suspendendo-se a dieta na presena de intercorrncias. O uso de alimentao slida ou base de laticnios est sempre proscrito. Nas gestantes de risco elevado e/ou com possibilidade de parto cesariano, contra-indicado qualquer tipo de alimentao, mantendo-se o estado de jejum. Vale salientar que em todos os casos, prevalece o bom senso do obstetra e do anestesista, na hora de manter ou no o jejum. O jejum de rotina no recomendado em pacientes de baixo risco (nvel A de evidncia).

ADMISSO DA PACIENTE NO CENTRO OBSTTRICO

Ao chegar ao centro obsttrico, paciente ser recebida pela equipe multidisciplinar, encaminhada ao leito, avaliada novamente pelos mdicos

plantonistas,

sendo

definida

uma

conduta

expectante

ou

intervencionista,

dependendo de cada caso.

MEDIDAS GERAIS DE CONDUTA NA SALA DE PARTO

A) As pacientes devem ser encorajadas a no permanecerem restritas ao leito durante a fase ativa do TP. Cabe equipe multidisciplinar (mdicos obstetras, mdicos residentes, enfermeiras, tcnicas de enfermagem, internos e doulas) estimul-las quanto ao uso da bola e do cavalinho, em relao possibilidade da deambulao e adoo de posio verticalizada ou semi-sentada, podendo adotar uma destas prticas ou todas de forma intermitente (nvel A de evidncia). Caso prefira a posio horizontal (supina), deve-se orientar o decbito lateral esquerdo (DLE), por proporcionar melhor fluxo tero-placentar e diminuio dos nveis pressricos. (nvel A de evidncia).

B) Durante o TP ocorre aumento da secreo vaginal e sudorese intensa. importante estimular o banho como forma de higienizao, conforto e bem estar. Se possvel, realizar a troca da roupa de cama e da bata da grvida.

C) Apoio psicolgico por parte da equipe multiprofissional.

D) Pode ser ofertada parturiente massagem no dorso.

E) O suporte contnuo materno por uma pessoa que no seja da rea de sade (doula) tem-se mostrado benfico para a paciente, associando-se com maiores chances de evoluo para parto vaginal (nvel A de evidncia).

F) No h evidncias cientficas que apiem a puno venosa e a infuso de lquidos durante o TP, de forma rotineira, sem que haja uma indicao especfica (nvel A de evidncia).

ACOMPANHAMENTO OBSTTRICO NA FASE ATIVA DO TRABALHO DE PARTO (1 perodo)

A) Deve-se proceder a avaliao da gestante no mximo a cada duas horas. Devem ser aferidos sinais vitais, auscultados os batimentos crdio-fetais e realizado o toque vaginal, analisando-se a dilatao, apagamento e posio do colo uterino, integridade da bolsa amnitica, variedade de posio do polo fetal, altura da apresentao e presena de bossa serossanguinolenta. Alm destes parmetros, de fundamental importncia avaliar a contratilidade uterina, descrevendo-se, mais uma vez, sua freqncia, intensidade, durao e regularidade. imprescindvel o correto registro dos dados obtidos no partograma. Obs 1: Em casos de amniorrexe prematura o toque vaginal deve ser realizado a cada trs horas. Obs 2: Os batimentos cardacos fetais devem ser auscultados, na fase ativa do TP, a cada 15min (Alto-risco) ou 30min (baixo-risco), sempre antes, durante e aps as contraes uterinas (ausculta fetal intermitente). Obs 3: O uso rotineiro de cardiotocografia (CTG) intraparto deve ser desestimulado, uma vez que no apresentou melhoria dos resultados perinatais, quando comparado ausculta fetal intermitente. Alm disso, est associada a aumento dos ndices de partos abdominais (nvel A de evidncia).

B) Achados na fase ativa de um trabalho de parto eutcico: Evoluo da dilatao do colo uterino em cerca de 1,2 cm/h, em nulparas, e 1,5 cm/h, em multparas, em mdia. Os BCFs devem manter-se entre 110bpm e 160bpm, salvo durante aceleraes transitrias. Discreta elevao da PA pode ser justificada pelo prprio TP, porm picos hipertensivos so inaceitveis. A contratilidade uterina deve ser de 3-4 contraes em 10 minutos, com durao entre 45-60s. A descida da apresentao deve ocorrer concomitantemente evoluo da dilatao cervical. No caso de bolsa rota, o lquido amnitico deve ter aspecto claro.

C) Utilizando-se o Partograma deve-se atentar para evoluo insatisfatria do TP ao partograma, observando-se as linhas de alerta e ao do grfico. Uma vez encontrados parmetros anormais, a equipe obsttrica deve tomar conduta no sentido de tentar reverter a situao exposta ou mesmo, se isso no for possvel, promover a resoluo imediata da gestao visando preservar o bem estar maternofetal.

D) Pode-se lanar mo da amniotomia, ruptura da bolsa amnitica realizada propositalmente pelo obstetra, com uso de material apropriado e durante a contrao uterina. Apesar de comprovadamente reduzir o tempo do TP em cerca de 60-120 minutos, no deve ser usada como procedimento de rotina, uma vez que pode propiciar o incremento de desaceleraes da freqncia cardaca fetal, alteraes plsticas sobre o polo ceflico, prolapso de cordo umbilical e/ou membros e, ainda, infeco ovular e puerperal. No entanto, pode ser aplicada para avaliar o LA perante suspeita de sofrimento fetal ou mesmo auxiliar na descida da apresentao quando suspeitada distcia de acomodao. Uma vez indicada, no h grau de dilatao cervical especfico para que se faa o procedimento. Ao realiz-la, deve-se manter o dedo dentro da crvice at o completo esvaziamento do LA com perfeito encaixe do polo fetal no colo uterino; evitando-se, assim, o prolapso de cordo umbilical. Tal procedimento desaconselhvel em casos de polidramnia, pelo risco de descolamento prematuro de placenta e/ou prolapso de cordo. E) Quando evidenciada hipocontratilidade uterina e descartada desproporo cfalo-plvica, pode-se usar ocitocina (conforme esquema descrito no captulo de Distcia), com o objetivo de incrementar a atividade uterina e evitar resoluo da gestao por via alta.

Obs: O manejo ativo do trabalho de parto eutcico, com uso de ocitcitos, deve ser evitado, uma vez que no afeta taxa de cesariana, satisfao materna e outros indicadores de morbidade materna e neonatal, sendo desnecessrio e podendo ser prejudicial (nvel A de evidncia).

ACOMPANHAMENTO OBSTTRICO NO PERODO EXPULSIVO (2perodo)

A) O perodo expulsivo inicia-se quando se atinge o grau mximo de dilatao cervical. A gestante comea a apresentar movimentos expulsivos involuntrios e reentrantes (puxos). Observa-se o abaulamento da rima vulvar pelo polo fetal e a paciente, muitas vezes, encontra-se impaciente e ansiosa. observado, ainda, desejo de evacuar devido compresso da ampola retal. Caso ainda no tenha havido ruptura espontnea das membranas, ela dever ser efetuada. Obs: Pode haver desencontro entre o incio dos puxos maternos e a dilatao cervical completa, podendo esta ltima ocorrer antes dos puxos e vice-versa.

B) neste perodo que ocorre a maioria dos fenmenos mecnicos do parto, a saber: Descida da apresentao Flexo Rotao interna Extenso Desprendimento do polo fetal Restituio do polo fetal Rotao externa Liberao do ombro anterior Liberao do ombro posterior Expulso fetal completa

Obs: Nas nulparas, geralmente, a insinuao ocorre antes do TP. J nas multparas, isso pode ocorrer at no princpio do 2 perodo.

C) Ao identificar-se o incio do perodo expulsivo, deve-se preparar a paciente para o parto. Atualmente, muitos servios de obstetrcia j adotam a sala PPP (prparto, parto e puerprio) aonde o parto ocorre no mesmo leito em que a gestante ficou durante o pr-parto, modificando-se apenas sua posio. Tal mtodo mais cmodo e apropriado, tanto para a equipe multiprofissional, quanto para a

parturiente. Na mesa de parto, deve-se coloc-la em posio adequada, dando-se preferncia s posies verticalizadas (sentada, semi-sentada, de ccoras ou ajoelhada), assim como a posio lateralizada (Sims). Estudos mostram que estas posies devem ser utilizadas em detrimento da posio supina, uma vez que as mesmas apresentam as seguintes vantagens (nvel A de evidncia): Favorecimento da respirao adequada Atuao da fora gravitacional Melhor fluxo tero-placentrio Melhoria da atividade uterina

D) Lembrar sempre de preservar a privacidade e o pudor da gestante, mantendose na sala somente o pessoal necessrio. Deve-se ser cuidadoso com a conduta dentro da sala, utlizando-se um linguajar apropriado, respeitando-se a paciente e seu acompanhante. importante ainda, respeitar o princpio da autonomia da paciente, deixando que a mesma possa opinar e decidir sobre alguns aspectos, tais como: deambulao e posio durante o perodo expulsivo. E por fim, deve-se abolir completamente quaisquer tipos de atitudes ameaadoras e/ou constrangedoras, a fim de conseguir a cooperao de pacientes pouco ou no cooperativas.

E) Realizar assepsia da regio perineal e face interna dos MMII, at o meio das coxas.

F) A equipe assistencial deve estar completamente paramentada, incluindo material de proteo.

G) No perodo expulsivo, deve-se realizar ausculta dos BCFs a cada 5 ou 15 minutos, dependendo, respectivamente, se h ou no fator de risco; sempre antes, durante e aps as contraes uterinas (ausculta fetal intermitente). No momento da contrao pode-se encontrar uma freqncia cardaca de at 100 bpm, sem que isso represente, necessariamente, um quadro patolgico.

Obs: No h evidncia cientfica que justifique a utilizao da CTG durante o perodo expulsivo do TP.

H)

primordial

preocupar-se

com

proteo

ao

perneo

quando

do

desprendimento do polo fetal, porm, estudos modernos no recomendam a realizao de episiotomia de rotina (nvel A de evidncia), salvo quando houver necessidade de evitar laceraes maternas extensas ou facilitar partos difceis.

I) Uma vez necessria a realizao de episiotomia, deve-se inici-la aps anestesia local ou bloqueio de pudendo. Preferimos a inciso mdio-lateral direita, com tesoura de Mayo reta, em detrimento da inciso mediana, que, apesar de mais fisiolgica, aumenta o risco de leso perineal de 3o grau (comprometimento de esfncter anal e/ou mucosa retal), cuja correo pode ser extremamente complexa e suas conseqncias bastante desagradveis como, por exemplo, incontinncia fecal.

J) Aps realizao ou no da episiotomia, segue-se o desprendimento do polo ceflico (parto eutcico). O obstetra deve, ento, pesquisar a existncia de circular de cordo, reduzindo-a por sobre o polo ceflico ou clampeando-a e seccionando-a, caso haja dificuldade em realizar tal manobra. Nos casos de rpida expulso fetal, aonde no haja tempo hbil para se desfazer a circular de cordo, pode-se passar a mesma por sobre os ombros fetais, enquanto segura-se o feto.

K) Desfeita a circular de cordo, caso haja, o obstetra deve segurar o polo fetal com suas mos espalmadas sobre os parietais, enquanto ocorre a rotao externa, e pression-lo para baixo (posio semi-sentada), liberando o ombro anterior e, em seguida, para cima, sendo agora liberado o ombro posterior. Seguindo-se, ento, a expulso completa fetal.

L) Aps o nascimento, primordial entregar o RN imediatamente me, promovendo o contato pele a pele, secando-o e aquecendo-o, para que se possa, logo em seguida, dar incio ao aleitamento materno (neonato com Apgar >6 e sem presena de mecnio espesso).

M) Estudos atualizados nos mostram que retardar o momento do clampeamento do cordo umbilical, em pelo menos 2 min, est relacionado com melhores

resultados neonatais, que se estendem pela infncia, tais como: melhora do hematcrito e reduo do risco de anemia (nvel A de evidncia).

N) O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termo de menor choro e maior estabilidade cardiorrespiratria e aumenta o sucesso da amamentao, devendo o RN permanecer no mnimo 30 120 minutos sobre a sua me se suas condies de nascimento assim o permitir (nvel A de evidncia).

O) Caso o RN apresente Apgar < 7 e/ou presena de mecnio espesso, deve-se entreg-lo imediatamente aos cuidados do neonatologista.

ACOMPANHAMENTO OBSTTRICO DEQUITAO (3/4 perodo)

Perodo de extrema importncia devido gravidade e complexidade de suas complicaes, cujas principais so: Sangramento transvaginal profuso (uma das principais causas de mortalidade materna) Reteno de restos placentrios provocando sangramento e/ou infeco puerperal Inverso uterina Atualmente, a conduta ativa recomendada no terceiro perodo. Aps desprendimento do ombro fetal anterior se infunde ocitocina 10UI por via intramuscular, traciona-se delicadamente o cordo com uma das mos e com a outra posicionada sobre o abdmen materno e eleva-se o corpo uterino evitando-se assim a inverso uterina (manobra de Brandt, segurando a placenta, ainda no momento em que a mesma transpe a vulva, impedindo-se que, por gravidade, caia, propiciando a permanncia de restos placentrios dentro do tero. Estas medidas so responsveis por reduo da freqncia de sangramento ps-parto e da necessidade de extrao manual da placenta. Quando se evidenciar STV importante, acompanhado de atonia uterina, com ausncia de formao do globo de segurana, deve-se utilizar novamente

ocitcitos. Havendo suspeita de reteno de material intra-tero, a curagem dever ser efetuada. Depois de retirada a placenta mandatrio realizar sua reviso, evidenciando-se ausncia ou no de cotildones, assim como a integridade das membranas e cordo umbilical. Realizar, ainda, reviso do canal de parto, procedendo-se sutura da episiotomia, caso realizada, ou de laceraes decorrentes do parto. Ambas com sutura contnua (nvel A de evidncia). Orienta-se utilizao de fio Vycril 2-0 ou Catgut 2-0. Caso haja reteno placentar com STV importante, deve-se realizar a extrao manual da placenta, seguida de curagem, realizando reposio volmica e/ou uso de ocitocina, se necessrios, previamente ao procedimento. Na hora que se segue aps a dequitao, o chamado 4o perodo (perodo de Greenberg), deve-se ainda, manter controle rigoroso dos sinais vitais, assim como observao do STV. Nas horas seguintes, observar a loquiao, alimentar a paciente, promover seu asseio e estimular a deambulao e amamentao.