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Secuelas Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

6.5. Ciruga paliativa de las parlisis. Transposicin tendinosa


Es el acto quirrgico de cambiar alguna insercin muscular con el fin de desviar su accin. En la mano paralizada la transposicin tendinosa es lo habitual para restaurar una funcin perdida. El trabajo mecnico del msculo-tendn es igual al producto de la fuerza por el acortamiento. La fuerza es proporcional a su seccin y el acortamiento a la longitud de sus fibras. La seccin y la longitud de las fibras definen el volumen del msculo, con lo que el trabajo del msculo es proporcional su volumen. Las caractersticas a considerar en un msculo a transponer son su masa o volumen (capacidad de trabajo), la longitud media de sus de fibras seccin

(proporcional a su excursin potencial) (proporcional a su fuerza).

y su superficie

En una transposicin tendinosa no se pretende, de forma primaria, reemplazar una fuerza prdida mediante una fuerza equivalente, sino reestablecer un equilibrio alterado de forma permanente. Pero el xito de una transposicin depende de la fuerza del msculo que se pretende utilizar y de la funcin que deba realizar. En el hombro la parlisis abductora y subluxacin inferior de la cabeza humeral se puede estabilizar mediante la transposicin de la parte superior del trapecio a troquiter (operacin de Bateman-Saha).

Pof. M Llus
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

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La falta de flexin del codo (parlisis del nervio musculocutneo) se puede mejorar parcialmente mediante la lateralizacin de la epitrclea al centro de la paleta humeral (operacin de Steindler).

En la mano se requerir ms potencia flexora que extensora. El msculo utilizado perder siempre un grado de fuerza en la cotacin

internacional, por lo cual solo se deben utilizar los que estn a 5, o a 4 si los antagonistas son dbiles. Un tercio del desplazamiento del tendn sera debido a su estiramiento pasivo. Los msculos antagonistas se pueden utilizar en las transposiciones pero hay que dejar alguno que permita estabilizar las articulaciones. La liberacin de los tejidos envolventes de la unidad msculo-tendn aumenta el recorrido muscular, llegando a ser de extrema utilidad. La direccin del tendn debe ser la ms rectilnea posible ya que toda angulacin disminuye la fuerza transmitida en relacin al ngulo de la desviacin que se le ha impuesto. Cuando el cambio de direccin es necesario se hace alrededor de poleas de reflexin, que pueden ser obstculos anatmicos, o poleas de nueva creacin. No se deben realizar ms de un cambio de direccin para no agotar la fuerza del msculo transpuesto. Los planos de deslizamiento deben ser en zonas no cicatriciales ya que se aumenta la resistencia por friccin, existe falta de vascularizacin y la posibilidad de adherencias est garantizada ya que los tendones se deslizan en un ambiente sinovial que en el caso de la transposicin no existe.

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Se debe evitar el cruce de ms de una articulacin para evitar que toda la potencia motora se pierda en el primer cruce. Si existe un msculo antagonista que estabilice la primera articulacin se podr realizar, como en el caso del braquioradialis para la mueca cuando existe un buen trceps braquial. La fijacin del tendn se debe realizar preferentemente en hueso o subperistica y siempre en lnea recta. Opcionalmente se fija al tendn paralizado en su misma direccin. Para tener el mejor brazo de palanca se debe realizar la insercin lo ms distal posible. Las articulaciones de la zona a movilizar deben tener toda su libertad de movimiento ya que de lo contrario la plastia no ser efectiva. Una articulacin inestable debe ser estabilizada previamente, especialmente las proximales.

Ciruga paliativa de la parlisis radial


En la parlisis radial alta est afectada la extensin del codo, la supinacin del antebrazo, extensores de la mueca y dedos, la abduccin del pulgar y existe anestesia del dorso de la primera comisura. En la parlisis media la extensin del codo y la sensibilidad estn conservadas. En las parlisis bajas la supinacin no est alterada. En la parlisis alta la extensin del codo se puede lograr mediante la transposicin tendinosa. A nivel de la mano se deben siguientes lograr los del deltoides posterior completada con una bandeleta

objetivos:

estabilidad, movilidad y habilidad en de la la

extensin

mueca, de los dedos trifalngicos pulgar. y del

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En la parlisis baja se parte de un completo potencial motor de la mueca con lo que el BR y ECR pueden reanimar la extensin de los dedos y del pulgar y la abduccin del pulgar. El esquema recomendado en esta parlisis se puede es el extensin de los dedos (extensor carpi radialis) a EPB o EPL y ED y para la abduccin del pulgar el Braquiradialis a APL. En el caso de existir un buen Palmaris longus Braquiradialis para reanimar la se utiliza junto al del pulgar. La

extensin-abduccin

artrodesis de la mueca libera a los radiales (si estn activos) para utilizarlos como extensores de los dedos.

Ciruga paliativa de la parlisis cubital


En la parlisis alta la lesin se localiza distal al tronco secundario anterointerno del plexo braquial y proximal al codo, y parlisis baja cuando es distal al codo. Existe amiotrofia y trastornos sensitivos en el territorio cubital. En la parlisis alta se pierde la funcin de los msculos intrnsecos (cuarto interseo dorsal, segundo y tercero interseos volares, msculos

hipotenares, lumbricales tercero y cuarto) y extrinsecos (FCU y FPD del cuarto y quinto dedo).

Los funcionales provoca anestesia territorio autnomo,

dficit que la del

son

inclinacin cubital del carpo y flexin de la IFD del cuarto y quinto dedos. Ello se manifiesta con una posicin en garra cubital y la falta del movimiento de lateralidad de los dedos. La garra cubital consiste en la hiperextensin de la articulacin MCF del cuarto y quinto dedos sin poder realizar la hiperextensin de las interfalngicas. En la garra cubital la pinza digital con el cuarto y quinto es difcil (se contacta con la ua y no con el pulpejo) y dbil debido a que la flexin de
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los dedos se inicia por la IFD y no por la IFP. La posicin en intrnseco plus (flexin de las metacarpoglngica con extensin de las interfalngicas) es imposible as como la inclinacin lateral de los dedos. La garra se debe a la parlisis de la musculatura intrnseca que flexiona las MCF con lo que domina el sistema extensor y la accin de los flexores superficiales del cuarto y quinto dedos agrava la posicin.En la parlisis cubital baja los msculos extrnsecos FCU y FDP del cuarto y quinto dedos estn indemnes. En un 50% de los casos el FDP del tercer dedo tambin pueden estarlo. Los dficits funcionales son los mismos salvo la

funcionalidad de la mueca al estar el FCU indemne y la presencia de los FDP que se pueden utilizar para corregir la posicin en garra. Para la correccin de la garra cubital alta se efecta una capsuloplastia de acortamiento de la placa volar MCF del cuarto y quinto dedo y la tcnica del lazo de Zancolli que consiste en seccionar el flexor superficial o sus bandeletas y pasarlas hacia proximal sobre la polea proximal A1

suturndolos sobre el tendn restante.

En la parlisis cubital baja le tcnica ms acreditada es la operacin del lazo en el cuarto y quinto dedos. En el pulgar el objetivo es estabilizar su articulacin MCF, prevenir la flexin de la interfalngica (corregir el signo de Froment) y restaurar la aduccin-

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retropulsin del pulgar. Las tcnicas quirrgicas de eleccin son la capsuloplastia de la placa volar del pulgar y la artrodesis sesamoideometacarpiano si no hubiera motores utilizables. La restauracin del movimiento de aduccin-retropulsin puede corregirse utilizando como polea el tnel del carpo y como motores el extensor del ndice o el flexor comn superficial del tercer o cuarto. La sutura distal debe realizar en el sesamoideo radial, prolongando el tendn hasta el EPL con lo que se corrige la hiperflexin de la IF del pulgar.

Ciruga paliativa de la parlisis del mediano


El aspecto clnico es en mano de predicador con el pulgar en extensin y retroposicin por accin del abductor pollicis longus y extensor pollicis longus y brevis y el ndice en extensin por accin del extensor digiti comunis y extensor digicis propius. Cuando la situacin se prolonga la actitud se hace fija apareciendo actitudes viciosas como la rigidez en extensin de IF del pulgar y rigidez de la trapecio-metacarpiana en retroposicin con retraccin de la primera comisura. En esa situacin se deben corregir las actitudes viciosas antes de la ciruga paliativa, pudiendo ser necesaria una trapeceidectomia para movilizar el pulgar. Las lesiones del nervio mediano se clasifican por su nivel en: Bajas cuando asientan entre las ramas terminales de la palma de la mano y el tercio medio del antebrazo (80%). Existe dficit de la oposicin. Intermedias cuando se localizan entre el tercio medio del antebrazo y la flexura del codo (14%). Se aade dficit de la flexin IF del pulgar y dficit de la flexin IF distal de los dedos ndice y medio y dficit de la flexin de las IF proximales de los dedos largos. Altas si se producen entre la flexura del codo y el origen troncular del nervio en la axila. Se suma el dficit de la flexin activa del carpo en su eje medio y el dficit en la pronacin del antebrazo.

En el dficit de la oposicin se pueden dar dos situaciones, parlisis de los msculos tenares externos o su asociacin al fascculo profundo del flexor pollicis brevis.

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Para repararla se precisa un msculo palmar y una polea de reflexin para dirigirlo a la zona dorso-radial del pulgar. La mejor polea de reflexin la proporciona la insercin del palmar mayor (FCR) para la antepulsin o el canal carpiano para la aduccin. En el dficit de los msculos tenares externos se recomienda la trasposicin del extensor pollicis brevis al abductor pollicis brevis a travs de la polea del FCR. Cuando existe dficit asociado del fascculo profundo del flexor pollicis brevis en que ambos fascculos del FPB estn inervados por el mediano (20% de los casos) se utiliza el flexor digiti sublimis del anular pasndolo por la polea del pisiforme y dirigiendolo por detrs de la insercin del abductor digiti quinti. Se inserta en el extremo distal del abductor pollicis brevis y en el sesamoideo radial. En el 8% de los casos el dedo anular desarrolla una actitud en cuello de cisne que se evita seccionando el tendn antes de abrirse en bandeletas para que estas se adhieran a las partes blandas y provoquen efecto de tenodesis de la IFP.

Como tcnica alternartiva se puede usar como motor el extensor carpi radialis brevis o longus o el extensor carpi ulnaris. La desinsercin de los msculos hipotenares debe ser lo ms distal posible sin lesionar el resto de la musculatura y preservando el pedculo vasculonervioso. Se pasa de forma subcutnea hasta el borde radial de la
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MCF del pulgar y se sutura al tendn distal del abductor pollicis brevis. La ventaja de utilizar el flexor digiti quinti brevis es que se trata de un agonista de la oposicin, que no la tiene el abductor digiti quinti. En las lesiones intermedias del nervio mediano se aade el dficit de la flexin IF del pulgar (flexor pollicis longus), el dficit de la flexin IFD de los dedos ndice y medio, y el dficit de la flexin de las IFP de los dedos largos. El objetivo del tratamiento es restablecer la flexin activa de las articulaciones interfalngicas distales de los tres primeros dedos. La flexin de la IF del ndice y del dedo medio se restablece suturando los tendones profundos paralizados a los tendones profundos del anular y meique inervados por el cubital. La flexin IF del pulgar se restablece mediante la trasposicin del braquiradialis longus. En las lesiones altas del nervio mediano se aaden el dficit de la flexin activa del carpo en su eje medio (flexor carpi radialis paralizado) y el dficit en la pronacin del antebrazo (pronator teres y pronator al tendn del flexor pollicis

quadratus), siendo lo ms importante el restablecimiento de la pronacin activa. Esta se puede paliar mediante una transposicin pronadora del bceps seccionando en Z el tendn distal y haciendo pasar el cabo distal alrededor del cuello del radio saliendo por su lado externo donde se reinserta de nuevo al cabo proximal del bceps. Este cambio de direccin permite

aprovechar la fuerza flexora para pronar el antebrazo. Si la pronosupinacin est rgida la ciruga va precedida de una exhaustiva fisioterapia o la seccin de la membrana intersea.

Ciruga paliativa de la parlisis del citico poplteo externo


La lesin del nervio peroneo comn provoca la perdida de fuerza del tibial anterior y de los extensores de los dedos. Eso provoca la falta de flexin dorsal del pie, quedando en posicin equina y dificultando la marcha. El tratamiento conservador consiste en colocar una frula antiequino tipo Rancho que es confortable y se oculta en el interior del calzado.

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Se utiliza el tibial posterior como motor y pasndolo de forma subcutnea alrededor del borde medial de la tibia hacia delante reinsertndolo en el dorso del pie. Watkins en 1954 propone la modificacin de hacer pasar el tendn hacia delante a travs de la membrana intersea. Esta opcin es la que utiliza actualmente ya que la direccin del tendn es ms rectilnea y ofreciendo menos superficie de friccin. El tendn se desinserta distalmente del escafoides y se pasa de forma subcutnea hasta el tercio distal y externo de la pierna. Se realiza una fenestracin amplia en la membrana intersea y se pasa el tendn hacia delante. La direccin del tendn debe ser lo ms rectilnea posible sobre su punto de insercin para evitar las acodaduras y el roce con la membrana proximal restante por el peligro de la adherencia. Se sutura a los tendones del extesor digitorum longus, el extensor hallucis longus y el tibialis anterior, por este orden.

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En caso de parlisis aislada del ramo profundo del nervio peroneo los msculos peroneos estn conservados y se puede aadir el trasplante del peroneous brevis al extensor digitorum. Benedetto refiere unos buenos resultados con una flexin dorsal activa de hasta 30, aunque lo ms importante es evitar la cada del pie

Correccin a nivel seo


Una parlisis no corregida durante la poca de crecimiento deformar siempre el esqueleto, incluso puede no estar indicada la ciruga de reparacin o de reequilibrio. En esos casos se indican las correcciones seas como las osteotomas (derrotativa externa proximal de hmero en la PBO), los acortamientos (del fmur en la luxacin de cadera de origen espstico, o de los huesos del antebrazo) o las artrodesis (del carpo, del tobillo o del tarso). Estn especialmente indicadas en las parlisis extensas donde una artrodesis libera algunos msculos sanos que se pueden utilizar para trasplantar y mejorar en algo la funcin, ya que para el que no tiene nada, algo es mucho. Los ejemplos seran la artrodesis de mueca en la parlisis mediano-cubital para aprovechar extensores como flexores o la artrodesis del tobillo, o panastragalina, en la parlisis del trceps sural.

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