KTR post operatoria

Procedimientos
1. 2. 3. 4. 5. 6. Posiciones que favorezcan un incremento de la CRF. Levantada y deambulacin precoz Cambio de posiciones Ejercicios respiratorios diafragmticos Tcnicas de aceleracin de flujos espiratorios Ejercicios de extremidades superiores e inferiores

1. POSICIONAMIENTO
La verticalizacin de supino a sentado logra aumentar la CRF desde el primer da post-operatorios, (desde 0,1 a 0,67 lts., entre el 1 y 5 da)

2. EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Son variados y cumplen diversos objetivos Trabajan diferentes zonas Se realizan de diferentes maneras Todos pretenden dos metas fundamentales: Disminuir la disnea Mejorar la mecnica respiratoria Clasificacin: Ejercicios para mejorar la fase inspiratoria Favorecen la inspiracin profunda para lograr mejor distribucin del aire insperado, evitando la hipoventilacin y zonas de atelectasias, re-reclutando unidades alveolares, por ende aumentan la Capacidad Residual Funcional y el intercambio gaseoso.

4. Ejercicios Diafragmticos
A. inspiracin mxima sostenida: (espirometra incentivadora) la inspiracin espontnea es el resultado del aumento de presin transpulmonar, el flujo inspiratorio se mantendr mientras permanezca el presin transpulmonar. Por lo tanto si un paciente es estimulado a mantener el esfuerzo inspiratorio lo ms que pueda, mayor ser el volumen de movilice. Objetivos: Aumentar la presin transpulomonar Aumentar la capacidad inspiratoria Simular el suspiro fisiolgico Prevencin y resolucin de Atelectasias por disminucin de la ventilacin. Evaluacin y supervisin constante del paciente. Suspiros 6-9/hora, cercanos a CPT; respiracin superficial (colapso alveolar en 1 hora) La terapia con IMS busca optimizar el volumen pulmonar, optimizar el mecanismo de la tos y detencin precoz de complicaciones respiriatorias agudas. Las indicaciones para esta terapia son en atelectasias, retencin de secreciones y neumona.

Los requisitos para la terapia son que el paciente sea colaborados y motivado, que los pulmones no presenten resistencia agregada y que su FR sea menos a 25/min En la terapia con IMS se mide el volumen corriente del paciente y su propsito inicial es conseguir el doble del VC medido, el tratamiento consta de 10 ejercicios/hora, cada hora; inspiracin cada 30-60 seg., utilizando ciertas tcnicas respiratorias y posicionamientos especficos, se debe evitar la hipocapnia (< de 5 minutos) y se evalan los objetivos dos veces diariamente.

INSPIROMETRO DE INCENTIVO Es un dispositivo que permite al paciente realizar una IMS sin resistencia, mientras tiene una cuantificacin visual de su esfuerzo. Permite al paciente tener un incentivo de su esfuerzo. INDICACIONES: -Presencia de atelectasias o aquellas condiciones que favorezcan la aparicin de atelectasias tales como: Ciruga abdominal alta Ciruga de trax Ciruga de paciente con EPOC Inmovilidad prolongada Dolor y temor a respirar -Enfermedades neuromusculares que involucren a los msculos respiratorios - Presencia de patrones restrictivos asociados con disfuncin diafragmtica. CONTRAINDICACIONES: - Pacientes que no pueden ser instruidos en el uso correcto de los dispositivos - Pacientes que no colaboran o no sean capaces de entender las instrucciones - Pacientes que posean una capacidad vital menor a 10 ml/kg o una capacidad inspiratoria menor a 1/3 del valor predictivo. - Pacientes con broncoespasmo de moderado a severo - Pacientes que presentan signos de fatiga de msculos respiratorios - Pacientes hemodinmicamente inestables. B. ejercicios segmentarios de respiracin profunda C. inspiracin contra resistencia Tiene como objetivo fortalecer la musculatura inspiratoria usando para este fin, dispositivos que permiten agregar resistencia de forma gradual y progresiva a la fase inspiratorias (vlvulas)

Vlvulas Umbrales De umbral regulable IMT

Objetivos: - aumentar el tono y efectividad diafragmtica - educar al paciente en el patrn ventilatorio correcto - controlar la frecuencia respiratoria - disminuir el trabajo respiratorio Ejercicios para mejorar la fase Espiratoria Favorecen la fase espiratoria y mejoran la espiracin dinmica, algunos de ellos estn orientados a aumentar la presin dentro de la va area durante la fase espiratoria, impidiendo el colapso prematuro de las pequeas vas y promoviendo la movilizacin de secreciones. - espiracin de labios fruncidos - dispositivos PEP (Positive Expiratory Pressure) - vlvula Flutter

a. Ejercicios generales de acondicionamiento fsico --------------------------------------.----------------------------------------------.----------------------------------------.

Antes de la KTR revisar: Nivel de conciencia Orientacin Pupilas: estado, reactividad, simetra Presin de prefusin cerebral: 60-70 mmHg PPC= PAM-PIC Presin intracraneana: 10-20 mmHg Sistema nervioso Nivel de conciencia Glasgow Puntaje mximo 15 (normal) Puntaje 8 prdida de reflejos protectores VA

Puntaje mnimo 3 (compromiso severo) Pacientes con sedacin paralizacin Diafragma ESCALA DE GLASGOW ndice fisiolgico universalmente aceptado para la valoracin del traumatismo encfalo craneano Es la mejor escala pronstica de los TEC puros, pero tiene limitaciones en los nios (escala adaptada) y en los paciente sedados y/o miorrelajados Es tan importante que forma parte de otros ndices pronsticos. REACTIVIDAD PUPILAR
segn el tamao mioticas medias midriaticas isocoricas anisocoricas disocoricas segn respuesta a la luz reactivas arreactivas dimetro < 2mm dimetro 2-5 mm dimetro > 5mm iguales desiguales forma irregular contraccion a foco luminoso cinmoviles a foco luminoso

segn relacion entre ellas

EXMENES DE IMPORTANCIA Radiografa de trax Gases en sangre arterial Hemograma, PCR Electrolitos sricos Perfil bioqumico Test Pack (viral), IFs Cultivo de secrecin traqueal Baciloscopa DROGAS VASOACTIVAS Epinefrina Efectos y adrenrgicos Dopamina intropo +, y Dobutamina inotropo + Norepinefrina inotropo +, vasopresonr Nitroglicerina Vasodilatador coronario Nitroprusiato de sodio vasodilatador sistemico Qu nos interesa del paciente en ventilacin mecnica invasiva? Motivo de conexin Modo ventilatorio CMV, SIMV, PS; CPAP Frecuencia respiratoria mandataria y total Capacidad de paciente de gatillar respiraciones espontneas Volmenes movilizados

Presiones aplicadas/alcanzadas PIM/PEEP FIO2 Etapa de Weaning

KTR EN PACIENTE CRITICO Control y monitoreo de las presiones de la va area Que hacer cuando est elevado sobre lo programado??? Establecer razones del aumento: Monitorear signos vitales y saturacin de O2 Evaluar bronco dilatacin (IDM o Nebulizacin) Evaluar condicin de la va area artificial (acodamientos, secreciones en el tubo endotraqueal) Intentar adaptacin del paciente al ventilador mecnico En caso de mala respuesta avisar a residente para eventual sedacin Evaluaciones especificas del paciente ventilado mecnicamente Ventilometria Pimometria/pemometria Medicin presin de cuff Distensibilidad Resistencia Constantes de tiempo NO EXCEDER > 20 mmHG > 27 cm H2O Apoyo Kinsico en Weaning Evaluacin mecnica respiratoria Estimulacin del CR Vt espontneo Frecuencia Respiratoria Presin Intra Mural Signos Vitales Sat O2 Uso de modos ventilatorios Coordinacin movimientos respiratorios Patrones respiratorios Uso de valvula de resistencia inspiratoria (threshold) Reforzamiento de la musculatura respiratoria o Resistencia o Fuerza Complicaciones asociadas al uso de ventilacin mecnica invasiva

Dificultad en el manejo de secrecin bronquial Dao producido por presiones o volmenes excesivos Neumonia asociada a la ventilacin mecnica (NAVM) Atelectasias

Qu

nos interesa del paciente conectado a VMNI? Modo ventilatorio Presiones aplicadas IPAP/ EPAP Oxigeno Uso de rampa Interfase Horas de uso por da Motivo de conexin Tolerancia y sincronizacin Resultados Aerosolterapia en uso

Tcnicas Kinsicas en intensivo Posicionamiento Movilizacin articular Hper insuflacin manual Percusiones /Shacking Vibraciones Succin Tos asistida Drenaje postural Ejercicios Respiratorios Incentivadores Respiratorios Cambios de Posicin Se utiliza los cambios de posicin buscando el efecto de la gravedad sobre el clearance mucociliar con el objetivo de permeabilizar la va area y as disminuir la resistencia de la va area. El principal objetivo del posicionamiento del paciente es favorecer y optimizar la relacin ventilacin-perfusin (V/Q), con el fin de mejorar la oxigenacin del paciente. Existir mayor ventilacin y perfusin en las zonas dependientes del pulmn (zona apoyada o de declive) En las zonas no dependientes siempre se favorecer la distencin, por lo que permite una mayor estabilidad del alveolo, es decir, menor posibilidad del colapso.

Ventilacin infralateral Factores (desde los 10-12 aos) 1. fuerza de Gravedad 2. Cada relativa del mediastino 3. Posicin Craneal del Hemidiafragma Apoyado (dependiente)

Tcnicas de Permeabilidad de VA Clapping La percusin se usa en ambas fases del ciclo respiratorio aplicando un clapoteo con la mano generalmente achucada en el trax del paciente. Este estimulo mecnico se transmite a la pared bronquial cambiando las caractersticas reologicas del mucus bronquial favoreciendo el clearance Mucociliar. Shaking Es un tipo de vibracin vigorosa de menor frecuencia usado en la espiracin que busca movilizar secreciones de la va area alta. Las vibraciones y el shaking deben ser usadas con cautela en pacientes con fracturas costales y con osteoporosis marcada. Se ha comprobado que las percusiones y las vibraciones no aumentan la PIC en pacientes con injuria cerebral. Vibropresiones Su objetivo central es desprender y movilizar secreciones Son maniobras de presin y oscilacin de la pared torcica, de baja intensidad y de frecuencia aproximada de 10-15 Hz Son aplicadas manualmente durante la fase espiratoria.

Hper insuflacin manual Su objetivo es prevenir y/o tratar el colapso pulmonar, reexpendiendo zonas colapsadas y movilizando secreciones hacia la va area central Consiste en entregar a los pulmones en mayor volumen corriente a travs de un resucitador manual. La tcnica es realizada entregando un volumen con un flujo lento, una pausa inspiratoria, para soltar la bolsa y que el paciente, acompaando de una compresin manual sobre su trax, exale.