Casos clnicos para clases de fisiopatologa heptica Los casos clnicos (salvo el de colelitiasis) fueron extrados de la 5ta edicin

del libro: Clinical Chemistry, William J. Marshall y Stephen K. Bangert, Editorial Mosby, 2004. Caso 6.1: hepatitis Un estudiante de 20 aos desarroll una enfermedad con prdida de apetito, nusea y dolor en el hipocondrio derecho. Al examinarlo por primera vez se encontr que el hgado era palpable y sensible. Dos das despus desarroll ictericia, su orina se torn de color oscuro y sus heces se hicieron plidas. Laboratorio: en suero Bilirrubina (total) albmina aspartato aminotransferasa fosfatasa alcalina -glutamil transpeptidasa en orina bilirrubina urobilingeno primera consulta 38 M ( moderado) 40 g/l (Normal) 450 UI/l () 70 UI/l ( moderado) 60 UI/l (N) primera consulta + + una semana despus 230 M () 38 g/l (N) 365 UI/l () 150 UI/l () 135 UI/l () una semana despus + -

El primer grupo de resultados de laboratorio es caracterstico de las primeras fases de la hepatitis, con un valor elevado de transaminasas que refleja dao celular. Esto generalmente precede al aumento de bilirrubina y al desarrollo de ictericia. La disminucin de la secrecin heptica (hacia la bilis) de bilirrubina conjugada y la disminucin de la captacin de urobilingeno a partir de la sangre portal conduce a que ambas sustancias sean excretadas en orina. El segundo grupo de resultados muestra un esperado valor de bilirrubina srica pero una disminucin en las transaminasas porque ha pasado la etapa de mayor dao celular. Un aumento de la fosfatasa alcalina, generalmente de no ms de 3 veces, es comn en esta etapa. En la hepatitis, la bilirrubina plasmtica es tanto conjugada como no conjugada, siendo la primera la predominante. La bilirrubina conjugada es excretada en la orina; las heces decoloradas reflejan la disminucin de la excrecin biliar. La albmina srica se ha mantenido normal en esta enfermedad aguda.

Caso 6.2: cirrosis alcohlica Una mujer adulta fue admitida al hospital luego de un episodio de vmitos con sangre. Una endoscopa revel la presencia de vrices esofgicas. La nica anormalidad bioqumica fue un valor elevado de -glutamil transpeptidasa (245 UI/l). Las vrices se trataron por escleroterapia y las hemorragias cesaron. Se le advirti a la paciente que se abstuviera de consumir alcohol. La paciente fue admitida nuevamente al hospital un ao despus, con ictericia, somnolencia y signos clnicos de enfermedad heptica crnica.

Laboratorio (2da internacin): en suero bilirrubina albmina aspartato aminotransferasa fosfatasa alcalina -glutamil transpeptidasa 260 M () 25 g/l ( moderada) 134 UI/l () 315 UI/l () 360 UI/l ()

La paciente continu bebiendo, y el dao heptico resultante finalmente afect la funcin del rgano. Hay una disminucin de la albmina, la bilirrubina srica est aumentada y hay cambios enzimticos consistentes con cirrosis y dao celular heptico activo. La encefalopata, caracterizada por una disminucin en la conciencia y un deterioro de las funciones superiores, es frecuente en la cirrosis descompensada, as como tambin puede estar presente en las hepatitis agudas severas.

Caso 6.5: colestasis por carcinoma de cabeza de pncreas Un hombre adulto consult a su mdico debido a que desde hace tres meses sufra de dolor epigstrico que se irradiaba a la espalda y que no estaba relacionado con las comidas. Se le prescribieron anticidos, pero retorn un mes despus con dolores ms severos y prdida de peso. Durante la ltima semana, su orina se haba vuelto de color oscuro y sus heces se decoloraron. Tambin haba desarrollado ictericia. Laboratorio en suero albmina protenas totales bilirrubina aspartato aminotransferasa fosfatasa alcalina -glutamil transpeptidasa

40 g/l (N) 72 g/l (N) 380 M () 80 UI/l ( moderado) 510 UI/l () 115 UI/l ()

El examen con ultrasonido demostr la presencia de ductos biliares dilatados. Un estudio con sales de bario revel una indentacin en la segunda parte del duodeno producida por una masa extrnseca. Los resultados de las pruebas bioqumicas sugieren que la ictericia fue debida a obstruccin biliar y estn en contra, aunque no excluyen, la presencia de una enfermedad heptica. Los estudios sugieren un carcinoma de cabeza de pncreas que obstruye el coldoco cuando ste va a entrar al del duodeno. Sin embargo, las pruebas bioqumicas, aunque compatibles con este diagnstico, tambin podran indicar la obstruccin de vas biliares extrahepticas por un clculo, una metstasis tumoral que involucre ganglios linfticos en el hilio heptico, o colestasis intraheptica. Una tomografa computada abdominal tambin sugiri la presencia de un carcinoma de cabeza de pncreas, lo cual fue confirmado con una laparoscopa exploratoria. Este tipo

de tumores suele presentarse con dolor, colestasis e ictericia. La concentracin plasmtica del marcador tumoral CA 19-9* frecuentemente aparece elevada. * Los marcadores tumorales son sustancias que pueden indicar la presencia o el progreso de un tumor. Incluyen sustancias tales como enzimas u otras protenas y pequeos pptidos, que son secretados hacia los fluidos corporales por los tumores, as como antgenos expresados en las superficies celulares. Normalmente, los laboratorios de anlisis clnicos [recordar que la informacin proviene de un libro de qumica clnica!] estn involucrados slo en la medida de marcadores tumorales que aparezcan en fluidos corporales. Un marcador tumoral de secrecin ideal se podra utilizar para screening, diagnstico, prognosis, monitoreo del tratamiento y seguimiento para detectar recurrencia. Aunque hay marcadores que se utilizan para ms de uno de estos propsitos, probablemente haya hasta ahora slo uno (gonadotrofina corinica para coriocarcinoma) que se utilice para todos ellos. Figura: algunos marcadores tumorales de uso clnico

Notas: - Adems de ser un marcador tumoral para carcinoma hepatocelular y para teratomas testiculares, la alfa fetoprotena es una protena normal del suero fetal y su concentracin aumenta en el plasma de las mujeres embarazadas. Tambin puede aumentar en casos de cirrosis sin presencia de carcinoma hepatocelular.

- El antgeno carcionembrionario (CEA) est elevado en alrededor del 60% de los pacientes con cncer colorrectal, siendo ms comn en estados avanzados de la enfermedad (ej: presente en el 80-100% de casos que ya tienen metstasis hepticas) antes que en tumores confinados al colon. Sin embargo, tambin puede aparecer elevado en una variedad de condiciones no malignas, como enfermedades hepticas de distinto tipo, pancreatitis, enfermedades inflamatorias intestinales y en algunos pacientes que fumen mucho.

Un tipo de estos marcadores tumorales son los marcadores de Antgeno de tipo Carbohidrato (CA), cuya estructura qumica corresponde a glicoprotenas de alto peso molecular. Si bien se conocen varios, todava [libro de 2004] no se ha identificado uno que sea especfico para un tipo particular de tumor, o an tejido. Aquellos que se utilizan en clnica se usan principalmente para el monitoreo del progreso de la enfermedad, ms que para el diagnstico. Una excepcin sera el CA 125, marcador de cncer de ovario, que se puede usar para screening (combinado con una ultrasonografa si su concentracin se encuentra por encima de un cierto valor); as se podran detectar tumores antes de que aparecieran manifestaciones clnicas, aunque el mtodo tiene una significativa frecuencia de aparicin de falsos positivos (ej: CA 125 puede estar aumentado en patologas benignas, tales como endometriosis). Otros marcadores del tipo CA incluyen el CA 19-9 para adenocarcinoma de pncreas y posiblemente para carcinomas gstricos y colorrectales, el CA 50 para carcinoma colorrectal y el CA 15-3 para carcinoma de mama (este ltimo se suele determinar junto con el antgeno de tipo mucina asociado a carcinoma, o MCA, para ayudar a la identificacin de pacientes que tienen metstasis al momento del diagnstico). Las concentraciones plasmticas del CA 19-9 estn elevadas en el 80% de los pacientes con carcinoma del pncreas excrino, pero tambin ocasionalmente en pacientes con patologas benignas, ej: colangitis esclerosante primaria, una enfermedad inflamatoria no maligna de los ductos biliares de origen autoinmune.

Caso 6.6: ictericia postqurrgica Un hombre anciano fue admitido al hospital con dolor abdominal agudo. El examen clnico era compatible con una peritonitis generalizada y las radiografas sugeran una perforacin intestinal. Una laparoscopa revel la presencia de un divertculo de colon sigmoideo perforado. Se hizo un lavaje peritoneal y una colostoma. 72 hs luego de la operacin el paciente continuaba muy enfermo. Estaba hipotenso a pesar de un suministro de fluidos adecuado y tratamiento con drogas inotrpicas, sala un material feculento de la herida y estaba ligeramente ictrico. Laboratorio en suero bilirrubina aspartato aminotransferasa fosfatasa alcalina 84 M ( moderado) 124 UI/l ( moderado) 152 UI/l ( moderado)

La ictericia postquirrgica es un problema clnico comn que puede deberse a las siguientes causas:

- Aumento de la formacin de bilirrubina, ej: debido a hemlisis de sangre de banco transfundida, reabsorcin de hematomas. - Dao hepatocelular, ej: debido a drogas, shock, hepatitis transmitida por la transfusin o coincidente con la operacin. - Colestasis intraheptica, ej: debida a sepsis, hipotensin, drogas, nutricin parenteral. - Obstruccin extraheptica, ej: debida a clculos o dao perioperatorio a las vas biliares. Este tipo de ictericia generalmente es multifactorial, como en el caso de este paciente, que estaba tanto hipotenso como sptico. El nivel elevado de fosfatasa alcalina es consistente con la colestasis, pero el elevamiento de las transaminasas puede ser debido al dao de otros tejidos adems del hgado.

Caso clnico: colelitiasis: Una camarera de 38 aos se siente mal durante su horario de trabajo y acude al hospital. En el interrogatorio surge que ya ha tenido episodios previos al presente que se caracterizan por dolor abdominal asociado a comidas pesadas (recuerda especialmente las papas fritas) de aparicin y resolucin repentinas. No vincula el dolor con el consumo de bebidas alcohlicas. Al examinarla se vio que estaba tensa, transpiraba y la parte superior de su abdomen estaba extremadamente sensible. Tena una temperatura de 39 oC, presin arterial de 80/120 mmHg, frecuencia cardaca regular de 115 lat/min, frecuencia respiratoria de 20/min y sus conjuntivas bulbares estaban amarillentas. La paciente refiere que en ocasiones not que su orina tena un color oscuro y sus heces un color arcilloso claro. Durante su examen vomit una vez y dijo que comenzaba a sentirse mejor. Laboratorio: El bioqumico que proces la muestra not que el suero tena una coloracin amarillenta. en suero bilirrubina albmina aspartato aminotransferasa fosfatasa alcalina -glutamil transpeptidasa 106 M () 35 g/l (N) 190 UI/l () 398 UI/l () 205 UI/l ()

Una resonancia magntica demostr la presencia de clculos biliares alojados en su vescula. Luego de unas horas en el hospital la paciente se sinti mejor y volvi a su casa. Antes de partir se program una nueva cita para realizarle un seguimiento y la extraccin quirrgica de la vescula biliar.