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COMENTARIOS CLNICOS

Miocardiopata alcohlica
R. Estruch Riba
Servicio de Medicina Interna. Hospital Clnico-IDIBAPS (Instituto de Investigaciones Biomdicas Augusto Pi y Sunyer). Barcelona.

Introduccin El consumo crnico y excesivo de alcohol (etanol) tiene un efecto deletreo sobre el miocardio y da lugar a una miocardiopata congestiva conocida como miocardiopata alcohlica. Aunque el alcohol consumido a dosis bajas (20-40 g en los varones y 10-20 g en las mujeres) parece tener un efecto cardioprotector, consumido a dosis altas es, indudablemente, un txico para el miocardio. De este modo el consumo crnico de alcohol causa, inicialmente, una disfuncin ventricular que puede ser sistlica y/o diastlica (miocardiopata alcohlica subclnica) y puede inducir en un porcentaje ms reducido de pacientes una miocardiopata congestiva cuyas manifestaciones clnicas y funcionales son muy similares a la miocardiopata dilatada idioptica (miocardiopata alcohlica clnica) 1. Etiopatogenia A pesar de los numerosos estudios realizados, todava no se conoce con exactitud la fisiopatologa de las lesiones cardacas inducidas por etanol. Los efectos especficos del alcohol sobre el corazn inicialmente se atribuyeron a cofactores asociados a su consumo. De este modo, la epidemia de miocardiopata observada en Manchester (Inglaterra) en 1990 (ms de 6.000 casos) se atribuy a una contaminacin de la cerveza con arsnico 2. En la dcada de los sesenta se refirieron numerosos casos de miocardiopata en bebedores de cerveza de Omaha y Minneapolis en los EE.UU., Quebec en Canad y Leuven en Blgica, que se atribyeron al hecho de haber utilizado cobalto como antiespumante de esta bebida alcohlica 3. La miocardiopata alcohlica tambin se ha relacionado con episodios previos de miocarditis vricas, depsito de selenio, cobre y hierro, o dficit de zinc, magnesio y varias vitaminas. As, durante muchos aos se consider que la miocardiopata alcohlica era debida a un dficit de tiamina (vitamina B1) y se incluy dentro de las manifestaciones del beri-beri occidental 4. No obstante, pronto se comprob que los casos de miocardiopata alcohlica cursaban con bajo gasto cardaco, muchos pacientes no se hallaban desnutridos y ninguno responda a un tratamiento con tiamina, por lo que se buscaron otras hiptesis alternativas. Actualmente se cree que la miocardiopata alcohlica es debida a un efecto txico directo del etanol o alguno de sus metabolitos sobre el miocardio. Apoyaran esta hiptesis la estrecha correlacin observada entre el consumo de alcohol y los principales parmetros de valoracin de la miocardiopata alcohlica como son la fraccin de eyeccin

y la masa ventricular izquierda 5, as como la mejora observada en las manifestaciones clnicas y los parmetros hemodinmicos de los pacientes alcohlicos con miocardiopata congestiva que se mantienen abstemios durante un perodo prolongado de tiempo. Epidemiologa La miocardiopata alcohlica es una causa frecuente de miocardiopata congestiva en los pases occidentales que se observa preferentemente en varones, entre la tercera y sexta dcada de la vida. De hecho, entre el 21% y 50% de todas las miocardiopatas dilatadas se atribuyen a un efecto del alcohol 6. Manifestaciones clnicas Disfuncin ventricular Muchos pacientes alcohlicos crnicos asintomticos presentan alteraciones funcionales cardacas que pueden ponerse de manifiesto mediante la aplicacin de diferentes exploraciones cardiolgicas. En un estudio se analiz la funcin miocrdica de 100 varones alcohlicos y 50 mujeres alcohlicas y se comprob que tanto los varones como las mujeres alcohlicas presentaban unas fracciones de eyeccin y acortamiento del ventrculo izquierdo significativamente menores, y unos dimetros telesistlico y telediastlico del ventrculo izquierdo y una masa ventricular izquierda significativamente mayores que los respectivos grupos de control. Asimismo, un 12% y 13%, respectivamente, de las mujeres y varones alcohlicos mostraron una fraccin de eyeccin inferior al 50% y una dilatacin ventricular izquierda, por lo que se concluy que un 12%-13% de los pacientes alcohlicos que acuden para deshabituacin presentan una miocardiopata subclnica 7. Por otra parte, en algunos estudios se ha observado que algunos alcohlicos crnicos presentan una disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo en ausencia de disfuncin sistlica, por lo que se ha sugerido que la disfuncin diastlica podra ser uno de los primeros signos funcionales de la miocardiopata alcohlica 8. Trastornos del ritmo Las sobreingestas agudas de alcohol pueden inducir la aparicin de un gran nmero de arritmias. Aunque existen dudas sobre los efectos arritmognicos del etanol en los sujetos sanos sin miocardiopata, numerosos estudios epidemiolgicos prospectivos, caso-control y 137

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REVISTA CLNICA ESPAOLA, VOL. 201, NM. 3, MARZO 2001

de cohortes han destacado la aparicin de arritmias cardacas en pacientes alcohlicos crnicos con miocardiopata tras sobreingestas de alcohol. Dos tercios de los pacientes menores de 65 aos visitados en los Servicios de Urgencias por episodios de fibrilacin auricular refieren la ingestin reciente de alcohol 9, aunque tambin se ha relacionado con otro tipo de arritmias como flutter y taquicardias auriculares, extrasstoles supraventriculares y ventriculares, e incluso episodios de taquicardia ventricular. La asociacin entre consumo de alcohol y arritmias se ha popularizado bajo el trmino de holiday heart syndrome (sndrome del corazn del fin de semana) y como muchos de los pacientes que sufren este tipo de arritmias tienen datos de miocardiopata en las exploraciones realizadas, las arritmias cardacas inducidas por el consumo de alcohol se consideran como una manifestacin inicial de la miocardiopata alcohlica 10. Insuficiencia cardaca congestiva La miocardiopata alcohlica puede permanecer asintomtica durante aos, incluso en casos de marcada hipertrofia ventricular y dilatacin del ventrculo izquierdo. Las manifestaciones de insuficiencia cardaca suelen aparecer bruscamente, con desarrollo rpido de disnea y ortopnea. Los edemas perifricos y la anasarca suelen aparecer ms tardamente. Algunos pacientes aquejan dolores torcicos atpicos. La presencia de trombos auriculares y/o ventriculares supone un riesgo de embolismo, pero como tambin suelen presentar una hepatopata crnica asociada con trastornos secundarios de la coagulacin, la probabilidad de embolismo es menor que en otros tipos de miocardiopata dilatada 11. Asociacin a otras enfermedades relacionadas con el consumo de alcohol Como el etanol es un txico para la mayora de los tejidos y rganos, los pacientes con miocardiopata alcohlica tienen una elevada probabilidad de presentar otras enfermedades relacionadas con el consumo de alcohol. En un primer momento se haba sugerido que la miocardiopata y la hepatopata alcohlicas eran enfermedades excluyentes, pero en nuestra experiencia un 43% de los pacientes con miocardiopata alcohlica presentan una cirrosis heptica documentada por biopsia 12. Asimismo se ha comprobado que los pacientes alcohlicos activos con cirrosis heptica tienen una fraccin de eyeccin significativamente menor y un dimetro telediastlico y una masa ventricular significativamente mayor que los alcohlicos no activos con cirrosis y los pacientes con cirrosis no alcohlica. Por otro lado, tambin se ha observado la existencia de una relacin clnica e histolgica entre las lesiones musculares cardacas y del msculo esqueltico inducidas por alcohol. Dada esta relacin se ha sugerido que debera descartarse la presencia de una miocardiopata dilatada en todos los pacientes alcohlicos con datos de miopata esqueltica 13. 138

TABLA 1 Datos clnicos y nutricionales de una serie de pacientes con miocardiopata alcohlica
Varones (n = 35) Mujeres (n = 15) p

Edad (aos) 53 8 48 11 Dosis diaria de alcohol (g/da) 202 61 125 62 Duracin del alcoholismo (aos) 29 7 23 8 Dosis total acumulada (kg/kg) 31 8 17 7 Peso actual/ideal (%) 103 17 98 23 Masa magra (kg) 52 6 49 11 Pliegue tricipital (mm) 10 5 10 5 Circunferencia del brazo (cm) 24 3 23 3 Hemoglobina (g/l) 15 3 13 2 1.875 810 1.895 780 Linfocitos ( 109/l) Albmina (g/l) 40 8 40 10 Prealbmina (g/l) 25 13 25 12 Protena unida al retinol (mg/dl) 63 43 Aspartato aminotransferasa (IU/l) 33 22 47 29 Alanino aminotransferasa (IU/l) 35 20 79 80 Creatinquinasa (IU/l) 90 85 60 30
NS: no significativo.

NS 0,002 0,01 0,001 NS NS NS NS 0,03 NS NS NS NS NS 0,04 NS

Diagnstico La miocardiopata alcohlica se define como una enfermedad degenerativa del miocardio debida a un consumo excesivo de alcohol, que afecta a personas sin cardiopata coronaria, hipertensiva, ni valvular. En este contexto, los criterios diagnsticos de esta miocardiopata son: a) ingestin prolongada de alcohol, generalmente ms de 10 aos; b) dilatacin de la cavidad ventricular izquierda (ndice telediastlico superior a 31 mm/m2); c) fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo baja, generalmente inferior al 50%, y d) exclusin de otras causas de miocardiopata congestiva. En nuestra experiencia se observa tpicamente en pacientes de 30 y 60 aos con una ingesta diaria de alcohol entre 112 y 382 g durante un perodo entre 10 y 40 aos (tabla 1). En la radiografa de trax se observa un aumento generalizado de la silueta cardaca y en el electrocardiograma se aprecian trastornos del ritmo y la conduccin. El ecocardiograma pone de manifiesto una dilatacin de las cuatro cavidades, con hipertrofia ventricular izquierda y alteracin de la funcin sistlica y diastlica del ventrculo izquierdo (tabla 2). La coronariografa no debe mostrar lesiones significativas de las arterias coronarias y la biopsia endomiocrdica siempre
TABLA 2 Estudios funcionales cardacos en una serie de pacientes con miocardiopata alcohlica
Varones (n = 35) Mujeres (n = 15) p

Fraccin eyeccin (%) Fraccin de acortamiento (%) Dimetro telediastlico (mm/m2) Dimetro telesistlico (mm/m2) Masa ventricular izquierda (g/m2)
NS: no significativo.

30 13 11 4 39 7 32 7 215 73

36 13 14 8 37 8 29 10 130 27

NS NS NS NS 0,01

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R. ESTRUCH RIBA MIOCARDIOPATA ALCOHLICA

muestra la presencia de fibrosis intersticial, datos de miocitolisis e hipertrofia nuclear y de las fibras 5,13,14. Tratamiento y evolucin clnica El tratamiento de la miocardiopata alcohlica es similar al de las otras causas de miocardiopata congestiva. No obstante, el principal factor pronstico es la capacidad de abstinencia alcohlica, junto al grado de disfuncin cardaca en el momento del diagnstico. Algunos alcohlicos muestran una reversibilidad total, mientras que otros slo presentan una reversibilidad parcial 1,15. En cambio, los pacientes que mantienen una ingesta enlica superior a 80 g al da muestran un deterioro progresivo de la funcin cardaca hasta llegar a la muerte. La mortalidad en estos casos es del 50% a los 5 aos.
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