HOJA DE CONSENTIMIENTO

El objetivo de la cumplimentacin de estos cuestionarios es el de participar en una investigacin sobre la relacin de las alergias alimentaras, factores de personalidad y emociones. El pase de los diferentes cuestionarios se realiza siguiendo los estndares ticos para humanos formulados por la APA ( Asociacin Americana de Psicologa). Asimismo esta investigacin est siendo llevada a cabo por mdicos, psiquiatras y psiclogos profesionales colegiados, estando absolutamente garantizada la confidencialidad de los datos. Una vez informado sobre el objetivo y caractersticas de la investigacin, manifiesto mi voluntad de colaboracin, segn las condiciones arriba mencionadas y no existiendo ningn tipo de presiones ni coacciones para esta decisin.

____________a____de__________de 2013.

El interesado.

El investigador.

MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE O COLABORADOR Yo: DNI/Pasaporte, He ledo la hoja informativa que me ha sido entregada He tenido oportunidad de efectuar preguntas sobre el estudio. He recibido respuestas satisfactorias. He recibido suficiente informacin en relacin con el estudio. He hablado con el Dr./Investigador: Entiendo que la participacin es voluntaria. Entiendo que puedo abandonar el estudio: Cuando lo desee. Sin que tenga que dar explicaciones. Sin que ello afecte a MIS cuidados mdicos. Tambin he sido informado de forma clara, precisa y suficiente de los siguientes extremos que afectan a los datos personales que se contienen en este consentimiento y en la ficha o expediente que se abra para la investigacin: Estos datos sern tratados y custodiados con respeto a mi intimidad y a la vigente normativa de proteccin de datos. Sobre estos datos me asisten los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin que podr ejercitar mediante solicitud ante el investigador responsable en la direccin de contacto que figura en este documento. Estos datos no podrn ser cedidos sin mi consentimiento expreso y no lo otorgo en este acto. Declaro que he ledo y conozco el contenido del presente documento, comprendo los compromisos que asumo y los acepto expresamente. Y, por ello, firmo este consentimiento informado de forma voluntaria para MANIFESTAR MI DESEO DE PARTICIPAR EN ESTE ESTUDIO DE INVESTIGACIN SOBRE ALERGIAS ALIMENTARIAS, RASGOS DE PERSONALIDAD Y EMOCIONES, hasta que decida lo contrario. Al firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de mis derechos. Recibir una copia de este consentimiento para guardarlo y poder consultarlo en el futuro. Nombre del paciente o sujeto colaborador: DNI/Pasaporte Firma: Fecha: Nombre del investigador: Dr. DNI CONSORCIO HOSPITALARIO PROVINCIAL DE CASTELLN, Avda. Dr. Clar n 19, 12002. Castelln de la Plana Firma:

Fecha: