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Ttulo: Pleuritis Tuberculosa


Autor: MF Rodrguez Hervs Especialista en Comunitaria M. Familiar y

Paciente mujer de 32 aos que acude a consulta procedente de su centro de Atencin Primaria por detectarse un derrame pleural derecho. Antecedentes Personales: Alergia a Metamizol, ulcus pptico diagnosticado 10 aos antes. La paciente presente desde hace al menos 3 meses dolor costal derecho que relaciona con esfuerzos fsicos. Este dolor se ha ido intensificando y adquiere caractersticas pleurticas localizado en costado derecho con tos seca y fiebre elevada de 39-40C. Sufre ligera disnea en relacin con esfuerzos fsicos.

EXPLORACION FISICA:
Paciente normosmica, consciente y orientada, bin prefundida e hidratada. Buena coloracin de piel y mucosas. Respiracin eupneica. Febril. T: 38,5C: TA: 100/60. Cabeza y cuello: Cartidas rtmicas simtricas. Presin venosa yugular normal. Pupilas isocricas normorreactivas. Ausencia de masas o adenopatas. Torax: AC. Rtmica sin soplos ni ruidos patolgicos.. AP: Disminucin del murmullo vesicular en campo inferior derecho con pectoriloquia fona, abolicin de la transmisin de vibracin vocal. Abdomen blando depresible indoloro, sin soplos ni masas ni visceromegalias. Ruidos intestinales normales. Extremidades sin edemas ni asimetras en pulsos perifricos.

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
SE: Leucos: 8300 (N 59; L 25; M 14; Eo 2). Hb: 11,6; Hcto 35% VCM 87 HCM 28; Plaq. 260000. TP: 67%. INR 1,2. Anticuerpos antiVIH negativos. ECG: Ritmo sinusal a 86 lpm. Rx. Torax. ICT conservado con derrame pleural derecho, que se confirma en proyeccin de decbito lateral derecho. BQ. Gluc. 114; Creat 0,7; Na 137; K 3,5; PT 7,4 LDH 175.

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Se realiza toracocentesis obteniendo lquido de color amarillento con 5700 leucoscitos con 32% de PMN y 68% de mononucleares. pH 7,45, glucosa 71; LDH 737. Se realiza tincin del lquido obteniendo abundantes bacilos acido-alcohol resistentes en la tincin de Zhiel y comenzando cultivo en medio de Lowenstein Jensen. ADA en lquido pleural: 51.

JUICIO CLINICO:
Pleuritis tuberculosa.

COMENTARIO:
La pleuritis tuberculosa es una variedad de afectacin pulmonar por la TB que suele presentarse generalmente de forma unilateral, y puede asociarse a dolor pleurtico agudo o recurrente, como el caso que nos ocupa. Generalmente, los sntomas sistmicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomtica. En zonas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos jvenes sin signos de afectacin pulmonar. El pronstico a corto plazo es bueno, con una remisin completa en el 90 por ciento de los casos en unos meses. Pero sin tratamiento recidivara en el 65 por ciento de los casos en 5 aos. En zona de ms baja incidencia, un nmero alto de casos se presenta en enfermos mayores con afectacin parenquimatosa concomitante. El derrame suele ser un exudado. El recuento de clulas suele estar entre 500 y 2.500, de predominio linfoctico, aunque hasta en un 15 por ciento puede predominar

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los polimorfonucleares. En punciones repetidas se observa un desplazamiento hacia las linfocitos. El ph suele ser de 7,3 o menos. La elevacin de los niveles de adenosin deaminasa (ADA) en el lquido pleural tiene su utilidad diagnstica. Cifras mayores de 40 UI tienen una sensibilidad y una especificidad muy altas, aunque existe una controversia sobre su utilidad real, dudndose de su valor predictivo positivo. En series espaolas, puntos de corte de ADA pleural superiores a 40-45 UI/l tienen una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad del 90% para definir la naturaleza tuberculosa de un DP. Se observan falsos positivos en los DPP, empiemas, pleuritis reumatoide (fcilmente distinguibles clnicamente del DP tuberculoso) y, en menor medida, en neoplasias hematolgicas y slidas. En dos estudios recientes se ha observado menos de un 4% de falsas elevaciones de ADA entre los exudados linfocitarios. La ADA en la pleuritis tuberculosa aumenta a expensas de la isoenzima ADA-2 que se genera por la activacin de los monocitos-macrfagos. Tanto la determinacin de ADA-2 (>40 UI/l) como del cociente ADA1/ADA (<0,42) en LP tienen tambin una alta rentabilidad diagnstica. En la prctica clnica, cuando un paciente joven (<40 aos) presenta un exudado con claro predominio linfocitario (>80%), ADA pleural superior a 40 UI/l y citologa del LP negativa para clulas malignas, se asume el diagnstico de tuberculosis pleural y se inicia tratamiento antituberculoso La baciloscopia raramente es positiva, y el cultivo ser positivo en un 25 por ciento de los casos. La biopsia pleural puede demostrar granulomas en un 75 por ciento de las muestras. Con el tratamiento tuberculosttico raramente es necesario recurrir a toracocentesis repetidas para su curacin.

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