CAPITULO 122 Funcionamiento de los riones y de las vas urinarias

Normalmente, se poseen dos riones. Cada rin tiene un urter que conduce la orina desde la zona de recoleccin central de los riones (pelvis renal) hacia la vejiga. Desde all, la orina sale por la uretra hacia el exterior del cuerpo, a travs del pene en los varones y de la vulva en las mujeres. La funcin principal de los riones es filtrar los productos metablicos de desecho y el exceso de sodio y de agua de la sangre, as como facilitar su eliminacin del organismo; tambin ayudan a regular la presin arterial y la produccin de glbulos rojos. Cada rin contiene alrededor de un milln de unidades encargadas de la filtracin (nefronas). Una nefrona est constituida por una estructura redonda y hueca (cpsula de Bowman), que contiene una red de vasos sanguneos (el glomrulo). Estas dos estructuras conforman lo que se denomina un corpsculo renal. La sangre penetra en el glomrulo a presin elevada. Gran parte de la fraccin lquida de la sangre se filtra a travs de pequeos poros situados en las paredes de los vasos sanguneos del glomrulo y tambin por la capa interna de la cpsula de Bowman; las clulas sanguneas y las molculas ms grandes, como las protenas, no se filtran. El lquido filtrado, depurado, penetra en el espacio de Bowman (la zona que se encuentra entre las capas interna y externa de la cpsula de Bowman) y pasa por el tubo que sale de la misma. En la primera parte del tubo (tbulo contorneado proximal), se resorben la mayor parte del sodio, agua, glucosa y otras sustancias filtradas, las cuales, posteriormente, se reincorporan a la sangre. El rin tambin utiliza energa para transportar selectivamente unas cuantas molculas de gran tamao (incluyendo frmacos como la penicilina, pero no las protenas) y llevarlas hacia el interior del tbulo. Estas molculas se excretan en la orina aunque sean demasiado grandes para pasar a travs de los poros del filtro glomerular. La parte siguiente de la nefrona es el asa de Henle. A medida que el lquido pasa a travs del asa, el sodio y varios otros electrlitos son bombeados hacia el interior del rin y el restante queda cada vez ms diluido. Este lquido diluido pasa a la siguiente parte de la nefrona (el tbulo contorneado distal), donde se bombea ms sodio hacia dentro, a cambio del potasio, que pasa al interior del tbulo. El lquido proveniente de varios nefronas pasa al interior del llamado tubo colector. En los tubos colectores, el lquido puede seguir a travs del rin en forma de orina diluida, o el agua de sta puede ser absorbida y devuelta a la sangre, haciendo que la orina sea ms concentrada. Mediante las hormonas que influyen la funcin renal, el organismo controla la concentracin de orina segn sus necesidades de agua.
Vista del tracto urinario

La orina formada en los riones fluye por los urteres hacia el interior de la vejiga, pero no lo hace pasivamente como el agua a travs de una tubera. Los urteres son tubos musculares que conducen cada pequea cantidad de orina mediante ondas de contraccin. En la vejiga, cada urter pasa a travs de un esfnter, una estructura muscular de forma circular que se abre para dejar paso a la orina y luego se va estrechando hasta cerrarse hermticamente, como el diafragma de una cmara fotogrfica. La orina se va acumulando en la vejiga a medida que llega con regularidad por cada urter. La vejiga, que se puede dilatar, aumenta gradualmente su tamao para adaptarse al incremento del volumen de orina y cuando finalmente se llena, enva seales nerviosas al cerebro que transmiten la necesidad de orinar. Durante la miccin, otro esfnter, ubicado entre la vejiga y la uretra (a la salida de la vejiga), se abre, dejando fluir la orina. Simultneamente, la pared de la vejiga se contrae, creando una presin que fuerza la orina a salir por la uretra. La contraccin de los msculos de la pared abdominal aade una presin adicional. Los esfnteres, a travs de los cuales los urteres entran en la vejiga, permanecen hermticamente cerrados para impedir que la orina refluya hacia los urteres.

Sntomas de los trastornos del rin y de las vas urinarias

Los sntomas causados por los trastornos del rin y de las vas urinarias varan de acuerdo con cada tipo de trastorno y con la parte del sistema afectado. La fiebre y la sensacin de malestar generalizado son sntomas frecuentes, aunque la infeccin de la vejiga (cistitis) casi nunca cause fiebre. La infeccin bacteriana del rin (pielonefritis) generalmente provoca fiebre elevada. Ocasionalmente, el cncer de rin causa fiebre. La mayora de las personas orina aproximadamente cuatro a seis veces diarias, principalmente durante el da. La miccin frecuente sin incremento del volumen diario de orina, es un sntoma de infeccin vesical o de algo que causa su irritacin, como un cuerpo extrao, un clculo o un tumor. Este ltimo u otra masa que presione la vejiga tambin puede provocar una miccin frecuente. La irritacin de la vejiga puede provocar dolor al orinar (disuria) y una necesidad compulsiva de miccionar (urgencia), que puede sentirse como una tensin dolorosa casi constante (tenesmo). Por lo general, la cantidad de orina que se elimina es poca, pero si una persona no orina de inmediato puede perder el control de la vejiga. La miccin nocturna frecuente (nicturia) puede manifestarse en las etapas iniciales de una enfermedad renal, aunque la causa puede ser simplemente que se beba un gran volumen de lquidos antes de acostarse, especialmente alcohol, caf o t. Durante la noche se puede sentir la necesidad de orinar con frecuencia, debido a que los riones no concentran bien la orina. Tambin es habitual la miccin frecuente por la noche en las personas que sufren de insuficiencia cardaca, insuficiencia heptica o diabetes, aunque no padezcan una enfermedad de las vas urinarias. Orinar pequeas cantidades repetidas veces durante la noche puede producirse cuando la orina se devuelve a la vejiga porque su salida se encuentra obstruida. En los varones mayores, la causa ms frecuente es el aumento del tamao de la prstata. Orinarse en la cama (enuresis) es normal durante los 2 o 3 primeros aos de vida. A partir de esta edad, puede ser indicativo de un problema tal como una maduracin retardada de los msculos y de los nervios de las vas urinarias inferiores, una infeccin, un estrechamiento de la uretra o un control inadecuado de los nervios de la vejiga urinaria (vejiga neurognica). Con frecuencia el problema es de tipo gentico y algunas veces psicolgico. Los sntomas ms frecuentes de una obstruccin de la uretra son: la dificultad para iniciar la miccin, la necesidad de esforzarse, un chorro dbil e irregular de orina y el goteo al final de la miccin. En los varones es muy frecuente

que estos sntomas sean provocados por una prstata aumentada de tamao y, con menos frecuencia, por un estrechamiento (estenosis) de la uretra. En un nio, sntomas similares pueden significar que naci con una uretra estrecha o que la estrechez est localizada en el orificio externo. Este orificio puede tambin ser anormalmente estrecho en las mujeres. Una gran variedad de afecciones pueden causar una prdida incontrolada de orina (incontinencia). La orina se puede escapar cuando una mujer con un cistocele (una herniacin de la vejiga en la vagina) tose, se re, corre o se levanta . En general, la causa de un cistocele se debe al estiramiento y al debilitamiento de los msculos plvicos durante el parto. Tambin puede ser el resultado de las alteraciones que se producen cuando el nivel de estrgenos disminuye tras la menopausia. La obstruccin de la salida de la orina de la vejiga puede causar incontinencia cuando la presin interior de la vejiga excede la fuerza de la obstruccin; sin embargo, en estas condiciones la vejiga no se vaca completamente. La presencia de aire en la orina, un sntoma poco frecuente, indica por lo general una conexin anmala (fstula) entre las vas urinarias y el intestino. Una fstula puede ser una complicacin de una diverticulitis, de otros tipos de inflamacin intestinal, de un absceso o de un cncer. Una fstula entre la vejiga y la vagina tambin puede hacer que el gas (aire) vaya hacia la orina. En raras ocasiones, las bacterias presentes en la orina pueden producir gas. Generalmente, los adultos producen alrededor de 3 tazas a 2 litros de orina al da. Numerosas formas de enfermedades de los riones daan su capacidad para concentrar la orina, en cuyo caso la produccin diaria de orina puede exceder los 2 litros y medio. La emisin de grandes cantidades de orina por lo general es la consecuencia de una concentracin elevada de glucosa (azcar) en la sangre, de una baja concentracin de hormona antidiurtica producida por la hipfisis (diabetes inspida) o de una falta de respuesta por parte de los riones a la hormona antidiurtica (diabetes inspida nefrognica). La produccin diaria de orina se puede reducir a menos de dos tazas a causa de una enfermedad renal, por la obstruccin de un urter, de la vejiga o de la uretra. La produccin persistente de menos de una taza de orina diaria conduce a la formacin de desechos metablicos en la sangre (azoemia). Este volumen escaso de produccin puede indicar que los riones se han afectado de forma repentina o que un problema renal crnico se ha agravado. La orina diluida puede ser casi incolora, mientras que la concentrada es de color amarillo oscuro. Los pigmentos de los alimentos pueden producir una orina coloreada de rojo y los frmacos pueden producir una variedad de colores: marrn, negro, azul, verde o rojo. Los colores distintos del amarillo son anormales, a menos que sean causados por alimentos o frmacos. La orina marrn puede contener hemoglobina degradada (la hemoglobina es la protena que transporta el oxgeno en los glbulos rojos) o protenas musculares. La orina puede contener pigmentos, de color rojo causados por la porfiria, o de color negro por un melanoma. La orina turbia sugiere la presencia de pus proveniente de una infeccin de las vas urinarias, o bien de cristales de cido rico o de cido fosfrico. En general, se puede identificar la causa de esta coloracin anormal mediante un examen microscpico del sedimento de la orina y el anlisis qumico de la misma. La sangre en la orina (hematuria) puede darle una coloracin entre roja y marrn, dependiendo de la cantidad de sangre presente, el tiempo que haya estado en la orina y el grado de acidez de sta. Es posible detectar mediante un anlisis qumico o un examen microscpico una cantidad muy reducida de sangre en la orina, aunque sta no tenga una coloracin roja. La sangre en la orina que no causa dolor puede deberse a un cncer de la vejiga o del rin. Dichas formas de cncer suelen sangrar de forma intermitente. Sin embargo, el sangrado se puede detener espontneamente, aunque el cncer persista y siga estando ah. Otras causas de sangre en la orina son la glomerulonefritis, los clculos y quistes del rin, la drepanocitosis y la hidronefrosis. El dolor causado por una enfermedad renal generalmente se siente en el costado o en la regin lumbar. Algunas veces, el dolor se irradia hacia el centro del abdomen. La causa probable del dolor es el estiramiento de la envoltura externa del rin (cpsula renal), que es sensible al dolor. ste puede manifestarse en cualquier afeccin que provoque hinchazn del tejido renal. Si los riones son presionados por cualquier razn, normalmente se produce dolor. Un clculo renal causa un dolor muy agudo cuando penetra en el urter, que se contrae en respuesta al clculo, provocando un dolor agudo en la zona lumbar, que a menudo se irradia hacia la ingle. El dolor cesa cuando el clculo entra en la vejiga. Un dolor referido a la zona de la vejiga generalmente se debe a una infeccin bacteriana. El malestar se siente generalmente por encima del hueso pbico (pubis) y en el extremo final de la uretra durante la miccin. La obstruccin del flujo de orina de la uretra causa dolor por encima del pubis. Sin embargo, una obstruccin que se desarrolle lentamente puede dilatar la vejiga sin causar dolor. El cncer de la prstata y el aumento de tamao de sta son generalmente indoloros, pero una inflamacin de la prstata (prostatitis) puede causar un malestar impreciso o una sensacin de llenura en la zona que se encuentra entre el ano y los genitales. Por otra parte, los trastornos de los testculos generalmente provocan un dolor agudo que se siente directamente en el lugar del proceso. Algunas veces, el semen que se eyacula puede ser sanguinolento. Por lo general no se puede encontrar la causa. El semen puede ser sanguinolento despus de una abstinencia sexual prolongada o tras una actividad sexual frecuente

o interrumpida. Los varones que sufren trastornos de la coagulacin que provocan sangrados excesivos pueden eyacular semen mezclado con sangre. Algunos tendrn episodios repetidos mientras que otros tienen slo uno. Aunque la sangre en el semen produce inquietud, el trastorno generalmente no es grave. Algunos urlogos recomiendan tomar tetraciclinas acompaadas de masajes suaves de la prstata, pero el efecto beneficioso no est probado, sea cual sea el tratamiento.

Procedimientos diagnsticos
Ante la posibilidad de que pueda existir un trastorno renal o de las vas urinarias, el mdico trata de examinar los riones durante la exploracin fsica. Los riones normales no suelen palparse, pero s se pueden detectar si estn hinchados o existe un tumor renal. As mismo, se puede palpar la vejiga cuando est dilatada. En el varn, el mdico hace un tacto rectal para ver si existe una dilatacin de la prstata. Un tacto vaginal en la mujer puede proporcionar informacin acerca de la vejiga y de la uretra. Los procedimientos adicionales para el diagnstico de las afecciones de los riones y de las vas urinarias comprenden anlisis de orina y de sangre que reflejan la funcin renal, pruebas de imagen y muestras del tejido renal.

Anlisis de orina
Los anlisis de orina de rutina incluyen los anlisis qumicos para la deteccin de protenas, azcar y cetonas y el examen microscpico para detectar glbulos rojos y blancos. Las pruebas que se realizan en un laboratorio de manera simple y econmica pueden detectar y medir la cantidad de diversas sustancias en la orina. En estas pruebas se utiliza una tira de plstico delgada (tira reactiva), impregnada con sustancias qumicas que reaccionan cambiando de color ante las sustancias presentes en la orina. Este tipo de tira se utiliza sistemticamente en los anlisis de orina. En general, la presencia de protenas en la orina (proteinuria) se puede detectar rpidamente por medio de tiras reactivas, pero a veces se necesitan mtodos ms sofisticados. Las protenas pueden estar presentes en la orina de manera constante o slo de un modo intermitente, dependiendo de la causa. La proteinuria es generalmente una seal de enfermedad renal, pero puede tambin producirse de forma natural tras ejercicios extenuantes como un maratn. Puede tambin ser consecuencia de una anomala gentica inocua y poco frecuente denominada proteinuria ortosttica. En este caso la protena no se encuentra presente en la orina si el sujeto ha estado acostado (como cuando est dormido), pero aparece un rato despus de levantarse. La presencia de glucosa (azcar) en la orina (glucosuria) se puede detectar con las tiras reactivas, antes mencionadas, de manera muy precisa. La diabetes es la causa ms frecuente. Si sigue apareciendo glucosa en la orina despus de normalizarse las concentraciones de azcar en la sangre, probablemente se trate de una alteracin renal. La presencia de cetonas en la orina (cetonuria) se puede detectar con las mismas tiras. Las cetonas se forman cuando el organismo descompone las grasas. Otras veces stas se pueden producir a causa de la inanicin, la diabetes incontrolada y, ocasionalmente, por la intoxicacin por alcohol. La presencia de sangre en la orina (hematuria) se detecta con una tira reactiva o mediante un examen al microscopio. A veces la orina contiene sangre suficiente como para que sea visible, volvindola de color rojo o marrn. Los nitritos en la orina (nitrituria) tambin pueden detectarse por medio de las tiras de celulosa. Debido a que los valores de los nitritos aumentan cuando existen bacterias en la orina, esta prueba se utiliza para un rpido diagnstico de la infeccin. La presencia en la orina de esterasa leucocitaria (una enzima que se encuentra en ciertos glbulos blancos) se puede detectar mediante tiras reactivas. La esterasa leucocitaria indica una inflamacin, causada habitualmente por una infeccin bacteriana. La prueba puede dar un falso negativo cuando la orina est muy concentrada o contiene glucosa, sales biliares, frmacos (como el antibitico rifampicina) o una gran cantidad de vitamina C. La acidez de la orina tambin se determina mediante tiras reactivas. Ciertos alimentos pueden aumentarla. La concentracin de orina (osmolalidad) puede ser importante para el diagnstico de un funcionamiento anormal de los riones. Se puede analizar una muestra de orina seleccionada al azar o bien se pueden realizar pruebas que estudien la capacidad de los riones para concentrar la orina. En una de dichas pruebas no se bebe agua ni otros lquidos durante 12 a 14 horas; en otra, se aplica una inyeccin de la hormona vasopresina. Despus, se mide la concentracin de la orina. Normalmente, cada una de estas pruebas debe dar como resultado un gran aumento de la concentracin de la orina. Sin embargo, en ciertos trastornos renales, la orina

est anormalmente diluida. En una situacin normal, la orina contiene un nmero reducido de clulas y otros desechos provenientes del interior de las vas urinarias. En caso de una enfermedad de las vas urinarias, se desprende un mayor nmero de clulas que van a formar un sedimento, si la orina se centrifuga o se deja asentar. Se puede hacer un examen microscpico del sedimento para obtener informacin sobre la enfermedad. Para diagnosticar una infeccin de las vas urinarias se realizan cultivos de orina, que son tcnicas que permiten el crecimiento de las bacterias en el laboratorio. Para ello se requiere una muestra de orina no contaminada proveniente de la vejiga, que puede obtenerse orinando en un recipiente estril. Otros mtodos incluyen la introduccin de un catter por la uretra hasta el interior de la vejiga o la insercin de una aguja en el interior de la vejiga a travs de la pared abdominal (aspiracin suprapbica por aguja).

Pruebas de funcionamiento renal

La funcin renal se puede evaluar analizando tanto una muestra de sangre como una de orina. La velocidad de filtracin renal se puede estimar mediante la medicin de la creatinina en el suero (un producto de desecho). La concentracin de nitrgeno ureico sanguneo (BUN) puede tambin indicar la eficacia del funcionamiento de los riones, aunque muchos otros factores pueden alterar su valor. Con una muestra de sangre tambin se puede realizar una prueba ms precisa, como el aclaramiento de creatinina, utilizando una frmula que relaciona el valor de creatinina en el suero con la edad, el peso y el sexo; su determinacin exacta exige una recoleccin de la orina producida durante 24 horas.

Estudios de imagen
Una radiografa del abdomen puede mostrar el tamao y la posicin de los riones, aunque una ecografa es en general mejor para este propsito. Una urografa endovenosa es una tcnica radiolgica que se utiliza para visualizar los riones y las vas urinarias inferiores. Se inyecta por va endovenosa una sustancia radiopaca (conocida como radiocontraste), que se puede observar en la radiografa. La sustancia se concentra en los riones, generalmente en menos de 5 minutos. Luego se realiza una radiografa que proporciona una imagen de los riones y del paso de la sustancia radiopaca a travs de los urteres hacia el interior de la vejiga. La urografa endovenosa no es til cuando los riones funcionan mal y no pueden concentrar la sustancia radiopaca. La inyeccin de una sustancia radiopaca puede producir una insuficiencia renal aguda (efecto adverso) en menos de uno de cada 200 casos. Se desconoce el motivo de ello, pero el riesgo es ms elevado en las personas de edad avanzada o en las que ya tenan anteriormente una insuficiencia renal, diabetes mellitus, Cistograma retrgrado deshidratacin o mieloma mltiple. Para realizar este examen se El mdico debe tener la precaucin de administrar lquidos por va endovenosa a un inyecta un medio de contraste paciente con riesgo elevado, antes de inyectar una sustancia radiopaca. Tambin se radiolgico a travs de una utiliza una dosis baja de la sustancia radiopaca para reducir el riesgo al mximo. sonda uretral. Otras veces se utiliza una prueba alternativa, como la tomografa computadorizada. El cistograma, que consiste en la visualizacin de la vejiga por rayos X, se obtiene como parte de la urografa endovenosa. Sin embargo, el cistograma retrgrado (cistografa), que se obtiene cuando la sustancia radiopaca se introduce a travs de la uretra, a menudo proporciona mayor informacin sobre la vejiga y los urteres. Las radiografas se realizan antes, durante y despus de la miccin. En la urografa retrgrada, sustancias radiopacas similares a las que se utilizan en la urografa endovenosa se introducen directamente en el interior del urter a travs de un endoscopio o de un catter. Este mtodo proporciona buenas imgenes de la vejiga, los urteres y la parte inferior de los riones y es muy til cuando los resultados de la urografa endovenosa no son satisfactorios. As mismo, es til en el estudio de la obstruccin de un urter o cuando debe evaluarse una persona alrgica a las sustancias endovenosas radiopacas. Entre sus desventajas se encuentran el riesgo de infeccin y la necesidad de utilizar anestesia. La ecografa utiliza ondas de sonido para producir una imagen de las estructuras anatmicas. La tcnica es simple, indolora y segura. Puede utilizarse para estudiar los riones, los urteres y la vejiga, con la ventaja adicional de que se pueden obtener buenas imgenes incluso cuando la funcin renal est disminuida. Las ecografas proporcionan informacin indirecta sobre la funcin renal. La ecografa tambin se utiliza para medir la velocidad de produccin de la orina en un feto mayor de 20 semanas, midiendo los cambios de volumen de la vejiga. Esta informacin ayuda a determinar la eficiencia de la funcin renal del feto. En los recin nacidos, la ecografa es el mejor mtodo para investigar masas abdominales, infecciones de las vas urinarias y los posibles defectos congnitos del sistema urinario, teniendo en cuenta su fcil ejecucin y la precisin de sus resultados.

La ecografa es uno de los mejores medios para calcular el tamao de los riones y para diagnosticar diversas anomalas renales, incluyendo los sangrados renales. La ecografa se utiliza para localizar el sitio adecuado para una biopsia. As mismo es el mtodo elegido para los pacientes con insuficiencia renal avanzada, pues en estos casos los riones no captan las sustancias radiopacas; o bien para las personas que no toleran estas sustancias. En una ecografa se puede ver con nitidez una vejiga llena de orina. Aunque los tumores de la vejiga pueden identificarse mediante la ecografa, es ms fiable la tomografa computadorizada. La tomografa computadorizada (TC) es ms costosa que la ecografa y que la urografa endovenosa pero tiene algunas ventajas sobre stas. La TC puede distinguir las estructuras slidas de aquellas que contienen lquidos, por esta razn es ms til en la evaluacin del tipo y de la extensin de los tumores del rin o de otras masas que distorsionen las vas urinarias normales. Se puede inyectar por va endovenosa una sustancia radiopaca para obtener mayor informacin. La TC puede ayudar a determinar si un tumor se ha extendido mas all del rin. Si durante una TC se inyecta una mezcla de aire y de sustancia radiopaca al interior de la vejiga, se puede observar claramente el contorno de un tumor de la vejiga. La angiografa, que implica la inyeccin de una sustancia radiopaca en una arteria, es el ms invasivo de todos los procedimientos para obtener imgenes del rin. Se reserva para situaciones especiales, como cuando el mdico requiere evaluar el aporte sanguneo a los riones. En muchos hospitales, se est reemplazando la angiografa convencional por la TC en espiral. Esta tcnica utiliza computadoras para intensificar la imagen obtenida con cantidades reducidas de sustancia radiopaca. Entre las complicaciones de la angiografa se encuentran lesiones a las arterias puncionadas y a los rganos vecinos, reacciones a la sustancia radiopaca y hemorragia. La venografa es una imagen radiogrfica de las venas que se obtiene empleando sustancias radiopacas. Las complicaciones son raras y estn generalmente limitadas a la extravasacin de sangre y de sustancia radiopaca alrededor del punto de la inyeccin. Pueden presentarse reacciones alrgicas a la sustancia radiopaca. Las imgenes por resonancia magntica (RM) pueden proporcionar la informacin sobre masas renales que no se pueden obtener por medio de otras tcnicas. Por ejemplo, se puede determinar el tamao de un tumor a partir de imgenes tridimensionales producidas por el registro RM. Las masas renales slidas se ven distintas de las huecas (qusticas) y la imagen del lquido en un quiste ayuda al mdico a distinguir una hemorragia de una infeccin. Adems, la RM produce excelentes imgenes de los vasos sanguneos y de las estructuras alrededor de los riones, lo que permite realizar varios diagnsticos. Sin embargo, los depsitos de calcio y los clculos en el rin no se observan bien y se ven mejor con una TC.

Obtencin de muestras de clulas y tejido

Se puede realizar una biopsia de rin (extraccin de una muestra de tejido para su examen al microscopio) con el fin de que el mdico pueda establecer un diagnstico y observar la evolucin del tratamiento. Para evaluar una insuficiencia renal, con frecuencia se introduce una aguja de biopsia a travs de la piel. A menudo se llevan a cabo biopsias de un rin trasplantado para detectar seales de rechazo. Para realizar una biopsia del propio rin (nativo) de alguien, la persona se acuesta boca abajo y se le inyecta un anestsico local en la piel y en los msculos de la espalda que estn por encima del rin. A continuacin se introduce la aguja de biopsia y se extrae una muestra de tejido para su examen al microscopio. Para efectuar una biopsia de un rin trasplantado, se introduce la aguja directamente a travs de la pared abdominal. Para guiar la direccin de la aguja hacia la parte afectada se utiliza la ecografa. El examen microscpico de las clulas en la orina (citologa de orina) es til en el diagnstico del cncer de las vas urinarias. En los sujetos con riesgo elevado (por ejemplo los fumadores, los operarios de las industrias petroqumicas y las personas con hemorragias indoloras), la citologa de orina permite detectar la presencia de cncer. Este mtodo tambin se usa en el control posterior de las personas a quienes se les ha extirpado un tumor de la vejiga o del rin. Los resultados pueden dar falsos positivos (indicando cncer cuando no lo hay), si existen otras afecciones como una inflamacin, o bien, pueden dar falsos negativos (no indicando un cncer que s est presente), como puede ser en el caso de un cncer de bajo grado, en el que las clulas parecen normales.
Biopsia renal

CAPITULO 127 Infecciones de las vas urinarias

En las personas sanas, la orina de la vejiga es estril: en ella no hay ninguna bacteria ni ningn otro organismo infeccioso. La uretra, el conducto que transporta la orina desde la vejiga hasta fuera del cuerpo, tampoco contiene organismos infecciosos o bien demasiado pocos como para poder causar una infeccin. Sin embargo, cualquier parte de las vas urinarias puede infectarse. Estas infecciones se clasifican generalmente en infecciones de las vas urinarias inferiores o superiores; las inferiores

se refieren a las infecciones de la uretra o de la vejiga, y las superiores a las de los riones o de los urteres. Los microorganismos que provocan la infeccin, por lo general, entran en las vas urinarias por dos caminos. El ms frecuente es a travs del extremo inferior de las vas urinarias, o sea la abertura en la punta del pene en el varn o la abertura de la uretra en la mujer, que se localiza en la vulva. El resultado es una infeccin ascendente que se extiende hacia la uretra. La otra va posible, mucho menos frecuente, es a travs del flujo sanguneo, generalmente, directo a los riones. Las infecciones de las vas urinarias pueden estar causadas por bacterias, virus, hongos o una variedad de parsitos. Bacterias: las infecciones bacterianas de las vas urinarias inferiores (la vejiga y la uretra) son muy frecuentes. En los recin nacidos varones son ms corrientes que en las mujeres, pero se vuelven aproximadamente 10 veces ms frecuentes en las nias que en los nios, al ao de edad. Alrededor del 5 por ciento de las mujeres adolescentes desarrollan infecciones de las vas urinarias alguna vez, pero los varones adolescentes rara vez las padecen. Entre los 20 y los 50 aos, las infecciones de las vas urinarias son aproximadamente 50 veces ms frecuentes en las mujeres que en los varones. En los aos posteriores, las infecciones se vuelven ms frecuentes tanto en varones como en mujeres, con menor diferencia entre uno y otro sexo. Ms del 85 por ciento de las infecciones de las vas urinarias son provocadas por bacterias provenientes de los propios intestinos o de la propia vagina. Sin embargo, habitualmente, las bacterias que penetran en las vas urinarias son expulsadas por el efecto de chorro de la vejiga al vaciarse. Virus: las infecciones por el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) afectan al pene en los varones y pueden afectar a la vulva, al perineo, a las nalgas, al cuello del tero o a la vagina en las mujeres. Si afecta a la uretra, la miccin puede ser dolorosa y dificultarse el vaciado de la vejiga. Hongos: las infecciones por hongos de las vas urinarias estn provocadas principalmente por Candida (levadura que causa candidiasis) y se producen sobre todo en personas con una sonda vesical. En casos raros, otros tipo de hongos, incluyendo los que provocan blastomicosis (Blastomyces) o coccidioidomicosis (Coccidioides), pueden tambin infectar las vas urinarias. Con frecuencia, los hongos y las bacterias infectan a los riones al mismo tiempo. Parsitos: Un cierto nmero de parsitos, incluyendo las lombrices, pueden provocar infecciones de las vas urinarias. El paludismo, una enfermedad causada por parsitos protozoarios transportados por los mosquitos, puede obstruir los pequeos vasos sanguneos de los riones o lesionar rpidamente los glbulos rojos (hemlisis), provocando insuficiencia renal aguda. La tricomoniasis, causada tambin por un protozoo, es una enfermedad transmitida por va sexual que puede producir un copioso flujo espumoso de color amarillo verdoso por la vagina. La vejiga se infesta muy rara vez. La tricomoniasis en los varones generalmente no produce sntomas, aunque puede provocar la inflamacin de la prstata (prostatitis). La esquistosomiasis, una infeccin provocada por lombrices, puede afectar a los riones, los urteres y la vejiga y es una causa frecuente de insuficiencia renal grave entre las personas que viven en Egipto y Brasil. La infeccin causa infecciones persistentes de la vejiga que pueden finalmente terminar en cncer. La filariasis, una infeccin provocada por una lombriz intestinal, obstruye los vasos linfticos, provocando la presencia de linfa en la orina (quiluria). La filariasis provoca una enorme hinchazn de los tejidos (elefantiasis), que puede incluir el escroto y las extremidades inferiores.

Uretritis
La uretritis es una infeccin de la uretra, el conducto que lleva la orina desde la vejiga al exterior del cuerpo. La uretritis puede estar causada por bacterias, hongos o virus. En las mujeres, los microorganismos generalmente se desplazan a la uretra desde la vagina. En la mayor parte de los casos, las bacterias llegan desde el intestino grueso y alcanzan la vagina desde el ano. Los varones son mucho menos propensos a desarrollar uretritis. Los microorganismos transmitidos por va sexual, como la Neisseria gonorrhoeae, que causa la gonorrea, alcanzan la vagina o el pene durante un acto sexual con una persona infectada y se pueden extender hacia la uretra. El microorganismo gonococo es la causa ms frecuente de uretritis en los varones. Este microorganismo puede infectar la uretra en las mujeres, pero la vagina, el cuello uterino, el tero, los ovarios y las trompas de Falopio tienen una mayor probabilidad de ser infectados. La clamidia y el virus del herpes simple tambin se pueden transmitir sexualmente y provocar uretritis.

Sntomas
Uretritis La uretritis es la inflamacin a lo largo del conducto uretral.

En los varones, la uretritis generalmente comienza con una secrecin purulenta de la uretra, cuando la causa es el microorganismo gonococo, o de mucosidad cuando se trata de otros microorganismos. Otros sntomas de uretritis son dolor durante la miccin y una frecuente y urgente necesidad de orinar. Una infeccin de la vagina puede provocar dolor durante la miccin a medida que la orina, que es cida, pasa por encima de los labios inflamados. Una infeccin de la uretra por gonococo que no se trata, o que se trata de manera inapropiada, puede causar a largo plazo un estrechamiento (estenosis) de la uretra. La estenosis aumenta el riesgo de producir una uretritis ms aguda y, a veces, la formacin de un absceso alrededor de la uretra. El absceso puede producir abombamientos de la pared uretral (divertculos en la uretra) que tambin se pueden infectar. Si el absceso perfora la piel, la orina podra fluir a travs del nuevo conducto formado (fstula uretral).

Diagnstico y tratamiento
El diagnstico de uretritis por lo general se realiza considerando nicamente los sntomas. Se recoge una muestra (frotis uretral) de la supuracin, si existe, y se enva al laboratorio para su anlisis con el fin de identificar el organismo infeccioso. El tratamiento depende de la causa de la infeccin. Si se trata de una infeccin bacteriana, se administran antibiticos. Una infeccin causada por el virus del herpes simple se puede tratar con un frmaco antivrico, como el aciclovir.

Cistitis
La cistitis es una infeccin de la vejiga urinaria. Las infecciones de la vejiga urinaria son frecuentes en las mujeres, particularmente durante el perodo frtil. Algunas mujeres desarrollan infecciones repetidas de la vejiga urinaria. Las bacterias de la vagina pueden desplazarse a la uretra y al interior de la vejiga. Las mujeres contraen con frecuencia infecciones de la vejiga despus de una relacin sexual, probablemente porque la uretra ha sufrido contusiones durante la misma. En casos muy particulares, las infecciones repetidas de la vejiga en las mujeres son originadas por una conexin anmala entre sta y la vagina (fstula vesicovaginal), sin que exista ningn otro sntoma. Las infecciones de la vejiga urinaria son menos frecuentes en los varones y se inician, generalmente, con una infeccin en la uretra que se extiende a la prstata y posteriormente a la vejiga. Por otro lado, una infeccin de la vejiga puede ser provocada por un catter o un instrumento utilizado durante un acto quirrgico. La causa ms frecuente en los varones, de infecciones a repeticin, es una infeccin bacteriana persistente en la prstata. Aunque los antibiticos eliminan rpidamente las bacterias de la orina en la vejiga, la mayora de estos frmacos no puede penetrar lo suficientemente bien dentro de la prstata para curar una infeccin en la misma. En consecuencia, cuando se interrumpe la terapia con frmacos, las bacterias que han quedado en la prstata vuelven a infectar la vejiga. En casos excepcionales, puede crearse una conexin anmala entre la vejiga y el intestino (fstula enterovesical), permitiendo a veces que las bacterias que producen gas penetren en la vejiga y se desarrollen all. Estas infecciones pueden producir burbujas de aire en la orina (neumaturia).

Sntomas
Las infecciones de la vejiga generalmente producen una frecuente y urgente necesidad de orinar y una sensacin de ardor o dolor durante la miccin. Por lo general, el dolor se siente por encima del pubis y, a menudo, tambin en la parte inferior de la espalda. Otro sntoma es la miccin frecuente durante la noche. A menudo, la orina es turbia y en aproximadamente el 30 por ciento de los casos contiene sangre visible. Los sntomas pueden desaparecer sin necesidad de aplicar ningn tratamiento. A veces, una infeccin de la vejiga no produce sntomas y se descubre

cuando se efecta un anlisis de orina por otros motivos. Las infecciones asintomticas de la vejiga son especialmente frecuentes en las personas de edad avanzada, pudiendo desarrollar como resultado una incontinencia urinaria. Una persona con un mal funcionamiento de los nervios de la vejiga (vejiga neurognica) o que ha tenido de forma ininterrumpida una sonda dentro de la misma, puede tener una infeccin de la vejiga que no produzca sntomas Cistitis hasta que se desarrolla una infeccin renal o aparece una fiebre La cistitis es una inflamacin de la vejiga inexplicable.
urinaria, y es ms frecuente en la mujer.

Diagnstico

El mdico puede diagnosticar una infeccin de la vejiga basndose slo en los sntomas caractersticos. Se recoge una muestra de orina (en envase esterilizado), evitando la contaminacin por bacterias de la vagina o de la punta del pene. El sujeto comienza a orinar dentro del inodoro, interrumpiendo la miccin momentneamente, para finalizarla dentro de un envase esterilizado. Se examina microscpicamente la muestra de orina para ver si contiene glbulos rojos, blancos u otras sustancias. Se cuentan las bacterias y se efecta un cultivo de la muestra para identificar el tipo de bacteria. Cuando existe infeccin, por lo general se encuentra presente un gran nmero de un tipo concreto de bacteria. En los varones, por lo general, una muestra del flujo medio de orina es suficiente para el diagnstico. En las mujeres, estas muestras estn a veces contaminadas por bacterias de la vagina. Para asegurarse de que la orina no est contaminada, con frecuencia el mdico debe obtener una muestra de orina directamente de la vejiga con una sonda. Es importante hallar la causa de las infecciones recidivantes frecuentes. Los mdicos pueden efectuar un estudio con rayos X utilizando una sustancia radiopaca, visible con los rayos X, que se inyecta dentro de una vena y es excretada posteriormente por los riones a la orina. Las secuencias radiogrficas proporcionan imgenes de los riones, los urteres y la vejiga. La cistouretrografa consiste en la introduccin de la sustancia radiopaca en el interior de la vejiga y el registro de su salida; es un buen mtodo para investigar el reflujo de la orina desde la vejiga, particularmente en los nios, pudindose tambin identificar cualquier estrechamiento de la uretra. En la uretrografa retrgrada, la sustancia radiopaca se introduce directamente dentro de la uretra; es til para la deteccin de un estrechamiento, protrusiones, o conexiones anormales (fstulas) de la uretra, tanto en varones como en mujeres. La observacin directa del interior de la vejiga con un endoscopio de fibra ptica (cistoscopia) puede ayudar a diagnosticar el problema cuando una infeccin de la vejiga no mejora con el tratamiento.

Tratamiento
En las personas de edad avanzada, la infeccin que no produce sntomas, generalmente, no requiere tratamiento. Como primera medida, beber una gran cantidad de lquidos a menudo elimina una infeccin leve de la vejiga. El chorro de la orina empuja muchas bacterias fuera del cuerpo y las defensas naturales eliminan las restantes. Antes de prescribir antibiticos, el mdico determina si el paciente padece algn trastorno que pueda agravar la infeccin de la vejiga, como una alteracin de la estructura o de la actividad nerviosa, una diabetes o un sistema inmune debilitado, que puede reducir la capacidad para combatir la infeccin. Tales situaciones pueden requerir un tratamiento ms enrgico, especialmente porque es probable que la infeccin reaparezca apenas se suspenda el tratamiento antibitico. La ingestin oral de un antibitico durante 3 das, o incluso en una sola dosis, es generalmente eficaz siempre que la infeccin no haya originado complicaciones. Para infecciones ms persistentes, normalmente se toma un antibitico durante 7 a 10 das. Se pueden tomar antibiticos de manera continua en dosis bajas, como prevencin (profilaxis) contra la infeccin, en el caso de personas que tienen ms de dos infecciones de la vejiga urinaria al ao. El costo anual es solamente una cuarta parte del costo del tratamiento de tres o cuatro infecciones al ao. Normalmente, el antibitico se toma a diario, tres veces a la semana, o inmediatamente despus de una relacin sexual. Para aliviar los sntomas, especialmente la urgencia urinaria frecuente y pertinaz y la miccin dolorosa, se utiliza una variedad de frmacos. Algunos, como la atropina, pueden calmar los espasmos musculares. Otros, como la fenazopiridina, reducen el dolor aliviando los tejidos inflamados. Con frecuencia, se pueden aliviar los sntomas haciendo que la orina se vuelva alcalina, lo que se consigue bebiendo bicarbonato sdico disuelto en agua. La ciruga puede ser necesaria para suprimir una obstruccin fsica del flujo de la orina (uropata obstructiva) o para corregir una anomala estructural que aumente las probabilidades de infeccin, como es el caso de un tero y una vejiga cados. El drenaje de la orina de una zona obstruida a travs de un catter ayuda a controlar la infeccin. Por

lo general, antes de la ciruga se administra un antibitico para reducir el riesgo de extensin de la infeccin por todo el cuerpo.

Cistitis intersticial
La cistitis intersticial es una inflamacin dolorosa de la vejiga. Se desconoce la causa de esta inflamacin, puesto que no se encuentran microorganismos infecciosos en la orina. Afecta habitualmente a mujeres de mediana edad. Los sntomas son miccin dolorosa y frecuente, y la orina a menudo contiene pus y sangre que se detectan con un examen microscpico. Algunas veces, es evidente la presencia de sangre en la orina y puede ser necesario efectuar transfusiones de sangre. El resultado final a menudo es la reduccin del tamao de la vejiga. El diagnstico se establece con una cistoscopia, que puede detectar pequeas zonas de hemorragia y lceras. Se han intentado un cierto nmero de tratamientos, pero ninguno es particularmente satisfactorio. Cuando un paciente sufre de sntomas insoportables que no responden a ningn tratamiento, la vejiga debe ser extirpada quirrgicamente.

Ureteritis
La ureteritis es una infeccin de uno o ambos urteres, que son los tubos que conectan los riones a la vejiga. La extensin de una infeccin proveniente de los riones o de la vejiga es la causa ms frecuente. Otra causa de ureteritis es un retraso del flujo de orina debido a una actividad nerviosa defectuosa de una parte del urter. Se debe tratar la infeccin subyacente del rin o de la vejiga. Las secciones del urter en las cuales los nervios estn defectuosos deben ser extradas quirrgicamente.

Pielonefritis
La pielonefritis es una infeccin bacteriana de uno o de ambos Pielonefritis crnica La pielonefritis crnica puede producir un dao riones. La Escherichia coli, una bacteria que normalmente se encuentra irreversible del rin, llevando finalmente a insuficiencia en el intestino grueso, provoca aproximadamente el 90 por ciento renal crnica. de las infecciones de rin entre las personas que viven en comunidad, pero slo es responsable de aproximadamente el 50 por ciento de las infecciones renales de los pacientes internados en un hospital. Las infecciones generalmente ascienden de la zona genital a la vejiga. Si las vas urinarias funcionan normalmente, la infeccin no puede desplazarse hacia los riones desde los urteres, puesto que el flujo de orina arrastra los microorganismos y el cierre de los urteres en su punto de entrada en la vejiga tambin lo impide. Sin embargo, cualquier obstruccin fsica al flujo de la orina, como un clculo renal o una dilatacin de la prstata, o el reflujo de la orina desde la vejiga al interior de los urteres, aumenta la probabilidad de una infeccin del rin. Las infecciones pueden tambin ser transportadas a los riones desde otra parte del cuerpo a travs del flujo sanguneo. Por ejemplo, una infeccin en la piel por estafilococos puede extenderse a los riones a travs del flujo sanguneo. Otras situaciones que aumentan el riesgo de una infeccin del rin son el embarazo, la diabetes y los procesos que disminuyen la capacidad del organismo para combatir la infeccin.

Sntomas
Los sntomas de una infeccin del rin por lo general comienzan repentinamente con escalofros, fiebre, dolor en la parte inferior de la espalda, en cualquiera de los dos costados (zonas lumbares), nuseas y vmito. Aproximadamente un tercio de las personas que sufren infecciones del rin tiene tambin sntomas de una infeccin de las vas urinarias inferiores, incluyendo miccin frecuente y dolorosa. Uno o los dos riones, pueden estar agrandados y doloridos y en la regin lumbar del lado afectado, se siente dolor. A veces los msculos del abdomen estn fuertemente contrados. Una persona puede experimentar episodios de dolor intenso provocados por los espasmos de uno de los urteres (clico renal). Los espasmos pueden ser causados por la infeccin o por el paso de un clculo renal. En los nios, los sntomas de una infeccin renal a menudo son ligeros y ms difciles de reconocer. En una infeccin de larga duracin (pielonefritis crnica), el dolor puede ser vago y la fiebre puede ir y venir o no haberla en absoluto. La pielonefritis crnica se produce solamente en las personas que tienen alteraciones importantes subyacentes, como una obstruccin de las vas urinarias, grandes clculos renales, o, ms frecuentemente, el reflujo de la orina desde la vejiga hacia los urteres, en los nios pequeos. Finalmente, la pielonefritis crnica puede lesionar los riones de tal manera que ocasiona su disfuncionamiento. El resultado es la insuficiencia renal.

Diagnstico

Los sntomas tpicos de una infeccin del rin llevan al mdico a realizar dos pruebas complementarias habituales para determinar si los riones estn infectados: el examen microscpico de una muestra de orina y el cultivo de bacterias para determinar cules estn presentes. Se deben realizar pruebas adicionales a las personas con intenso dolor de espalda provocado por un clico renal, a las que no respondan al tratamiento antibitico en las primeras 48 horas o cuyos sntomas reaparecen poco despus de finalizado el tratamiento, y tambin a los varones, porque stos muy raramente desarrollan una infeccin de rin. Las ecografas o las radiografas que se efectan en estas situaciones pueden revelar la existencia de clculos renales, alteraciones estructurales u otras causas de obstruccin urinaria.

Tratamiento
Debe iniciarse la administracin de antibiticos tan pronto el diagnstico de una infeccin renal parezca verosmil y se hayan tomado las muestras de orina y de sangre para los exmenes complementarios. Se puede modificar la eleccin del frmaco o su dosificacin en funcin de los resultados de dichas pruebas. El tratamiento con antibiticos para prevenir la recidiva de la infeccin, por lo general, se contina durante 2 semanas, pero puede durar hasta 6 semanas en el caso de los varones, en los que la infeccin es, habitualmente, ms difcil de erradicar. En general, a las 4 o 6 semanas despus de haber finalizado el tratamiento con antibiticos se recoge una nueva muestra de orina para asegurarse de que la infeccin ha sido erradicada. Si las pruebas revelan alguna causa que favorece la infeccin, como una obstruccin, una alteracin estructural o un clculo, puede ser necesaria una intervencin quirrgica que corrija esta situacin. A las personas que sufren infecciones frecuentes del rin, o cuyas infecciones reaparecen despus de haber finalizado el tratamiento con antibiticos, se les aconseja tomar una pequea dosis de antibitico todos los das a modo de terapia preventiva. La duracin ideal de dicha terapia no est establecida, pero a menudo se interrumpe al cabo de un ao. Si la infeccin vuelve a reaparecer, se puede continuar con la terapia indefinidamente.

Insuficiencia renal
La insuficiencia renal es una alteracin de la funcin de los riones en la cual stos son incapaces de excretar las sustancias txicas del organismo de forma adecuada. Las causas de la insuficiencia renal son diversas; algunas conducen a una rpida disminucin de la funcin renal (insuficiencia renal aguda), mientras que otras conducen a una disminucin gradual de dicha funcin (insuficiencia renal crnica).

Insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal aguda es una rpida disminucin de la capacidad de los riones para eliminar las sustancias txicas de la sangre, llevando a una acumulacin de productos metablicos de desecho en la sangre, como la urea. La causa de una insuficiencia renal aguda puede ser cualquier afeccin que disminuya el aporte de flujo sanguneo hacia los riones, que obstruya el flujo de la orina que sale de los mismos o que lesione los riones. Diversas sustancias txicas pueden lesionar los riones, como frmacos, txicos, cristales que precipitan en la orina y anticuerpos dirigidos c ontra los riones.

Sntomas y diagnstico
Los sntomas dependen de la gravedad de la insuficiencia renal, de la concentracin de iones y de la causa subyacente. El cuadro que conduce a la lesin renal a menudo produce sntomas graves que no tienen relacin con los riones. Por ejemplo, antes de la insuficiencia renal puede manifestarse fiebre elevada, shock, insuficiencia cardaca e insuficiencia heptica, circunstancias que pueden ser ms graves que cualquiera de los sntomas provocados por la propia insuficiencia renal. Algunas de las situaciones que causan la insuficiencia renal aguda tambin afectan a otras partes del organismo. Por ejemplo, la granulomatosis de W egener, que lesiona los vasos sanguneos en los riones, puede daar tambin los vasos sanguneos de los pulmones y producir hemoptisis, es decir, tos sanguinolenta. Las erupciones cutneas son caractersticas de algunas causas de insuficiencia renal ag uda, como la poliarteritis, el lupus eritematoso sistmico y algunos medicamentos txicos. La hidronefrosis puede provocar insuficiencia renal aguda debido a la obstruccin del flujo de orina. El reflujo de la orina al interior de los riones hace que la z ona de recoleccin (pelvis renal) se dilate, produciendo un dolor que vara de leve a muy agudo, por lo general en el costado. Alrededor del 10 por ciento de las personas presentan sangre en la orina. La insuficiencia renal aguda se sospecha cuando disminu ye el volumen de produccin de orina. Los anlisis de sangre que determinan las concentraciones de creatinina y de nitrgeno ureico (urea) en la sangre (productos de desecho presentes en la sangre que normalmente son eliminados por los riones) contribuyen a ratificar el diagnstico. Un aumento progresivo de la creatinina indica insuficiencia renal aguda. Durante el examen clnico, el mdico explora los riones para determinar si estn agrandados o si duelen al tacto. Un estrechamiento de la arteria princip al que va al rin puede producir un ruido como de corriente (murmullo), que se puede escuchar cuando se coloca un fonendoscopio en la espalda encima de los riones. Cuando se detecta una vejiga aumentada de tamao, el mdico puede introducir un catter en la misma para averiguar si est demasiado llena de orina. Especialmente en las personas de edad avanzada, el flujo de orina por lo general se obstruye a la salida de la vejiga (la abertura de la misma hacia la uretra). Como consecuencia, la vejiga aumenta de tamao y la orina refluye,

lesionando los riones. Cuando se sospecha una obstruccin, se practica un examen del recto o de la vagina, segn el caso, para determinar si una masa est causando la obstruccin en cualquiera de dichas zonas. Anlisis de laboratorio pueden ayudar a indicar con toda precisin la causa de la insuficiencia renal y la gravedad de la misma. En primer lugar, se examina la orina a fondo. Si la causa de la insuficiencia renal es un inadecuado aporte sanguneo o una obstruccin urina ria, generalmente la orina es normal. Pero cuando se trata de un problema interno de los riones, puede contener sangre o aglomerados de glbulos rojos y blancos. La orina puede tambin contener grandes cantidades de protenas o de tipos de protenas que n ormalmente no estn presentes en ella. Los anlisis de sangre detectan valores anormalmente elevados de urea y creatinina y desequilibrios metablicos, como acidez anormal (acidosis), una concentracin elevada de potasio (hipopotasemia) y una baja concentracin de sodio (hiponatremia). Los estudios de los riones con pruebas de imagen son muy tiles, ya sea la ecografa o la tomografa axial computadorizada (TC). Se pueden realizar estudios con rayos X de las arterias o de las venas renales (angiografa), c uando la obstruccin de los vasos sanguneos sea la causa probable. Cuando se sospeche que las sustancias radiopacas utilizadas en los estudios radiogrficos entraan demasiado riesgo, se puede realizar una resonancia magntica nuclear (RM). Si dichos estudios no revelan la causa de la insuficiencia renal, puede ser necesario practicar una biopsia.

Tratamiento
La insuficiencia renal aguda y sus complicaciones inmediatas a menudo se pueden tratar con xito. El ndice de supervivencia es variable, y oscila de sde menos del 50 por ciento para los que sufren insuficiencia de varios rganos, hasta cerca del 90 por ciento para aquellos con disminucin del flujo de sangre a los riones causada por la prdida de lquidos corporales, producida por una hemorragia, vmitos o diarrea. Con frecuencia, lo nico que se requiere para que los riones puedan curar por s mismos es un tratamiento simple pero meticuloso. El consumo de agua se limita a reemplazar el volumen perdido por el organismo. Se mide diariamente el peso cor preo para controlar el consumo de agua. Cuando el peso aumenta de un da para otro significa que se est tomando demasiado lquido. Adems de alimentos con glucosa o con hidratos de carbono altamente concentrados, para mantener los valores apropiados de protenas se administran por va oral o endovenosa ciertos aminocidos (que son los componentes que van a constituir las protenas). Se debe limitar estrictamente el consumo de todas las sustancias que se eliminan a travs de los riones, incluyendo varios frmacos como la digoxina y algunos antibiticos. Dada la capacidad que tienen los anticidos, que contienen aluminio, de adherirse al fsforo en el intestino, estos anticidos se pueden suministrar para prevenir que el valor sanguneo del fsforo aumente demasiado. A veces se administra sulfonato de polistireno sdico por va oral o rectal, para tratar una concentracin elevada de potasio en sangre. La insuficiencia renal puede llegar a ser tan severa que la dilisis se vuelve imprescindible para prevenir graves daos a otros rganos y para controlar los sntomas. En estos casos, la dilisis se comienza lo ms pronto posible una vez efectuado el diagnstico. La dilisis puede requerirse slo temporalmente como ayuda hasta que los riones recuperen su funcio namiento, lo que habitualmente puede tardar varios das o semanas. Por otra parte, si los riones estn demasiado lesionados como para recuperarse, la dilisis puede necesitarse para siempre, a menos que se efecte un trasplante de rin.

Insuficiencia renal crnica

La insuficiencia renal crnica es una lenta y progresiva disminucin de la funcin renal que evoluciona hacia la acumulacin de productos metablicos de desecho en la sangre (azoemia o uremia). Las lesiones producidas en los riones, por muchas enfermedades, pueden ocasionar daos irreversibles.

Sntomas
En la insuficiencia renal crnica, los sntomas se desarrollan lentamente. Al inicio estn ausentes y la

alteracin del rin slo se puede detectar con anlisis de laboratorio. Una persona con insuficiencia renal entre ligera y moderada presenta slo sntomas leves a pesar del aumento de la urea (un producto metablico de desecho) en la sangre. En este estadio, puede sentirse la necesidad de orinar varias veces durante la noche (nicturia) porque los riones no pueden absorber el agua de la orina para concentrarla como lo hacen normalmente en la noche. Como resultado, el volumen de orina al cabo del da es mayor. En las personas que padecen insuficiencia renal a menudo aparece hipertensin arterial porque los riones no pueden eliminar el exceso de sal y agua. La hipertensin arterial puede conducir a un ictus (accidente cerebral vascular) o una insuficiencia cardaca. A medida que la insuficiencia renal evoluciona y se acumulan sustancias txicas en la sangre, el sujeto comienza a sentirse pesado, se cansa fcilmente y disminuye su agilidad mental. Conforme aumenta la formacin de sustancias txicas, se producen sntomas nerviosos y musculares, como espasmos musculares, debilidad muscular y calamb res. Tambin puede experimentarse una sensacin de hormigueo en las extremidades y perderse la sensibilidad en ciertas partes. Las convulsiones (ataques epilpticos) se pueden producir como resultado de la hipertensin arterial o de las alteraciones en la composicin qumica de la sangre que provocan el mal funcionamiento del cerebro. La acumulacin de sustancias txicas afecta tambin al aparato digestivo, provocando prdida del apetito, nuseas, vmitos, inflamacin de la mucosa oral (estomatitis) y un sabor desagradable en la boca. Estos sntomas pueden llevar a la desnutricin y a la prdida de peso. Los sujetos que padecen una insuficiencia renal avanzada desarrollan frecuentemente lceras intestinales y hemorragias. La piel puede volverse de color marr n amarillento y, en algunas ocasiones, la concentracin de urea es tan elevada que se cristaliza en el sudor, formando un polvo blanco sobre la piel (escarcha urmica). Algunos de los que sufren de insuficiencia renal crnica tienen picores generalizados muy molestos.

Diagnstico
La insuficiencia renal crnica se diagnostica mediante un anlisis de sangre. La sangre se caracteriza por volverse moderadamente cida (acidosis). Dos productos metablicos de desecho, la urea y la creatinina, que normalmente son filtrados por los riones, se acumulan en la sangre. La concentracin de calcio disminuye y aumenta la de fosfato. La concentracin de potasio en la sangre es normal o slo ligeramente incrementada pero puede volverse peligrosamente alta. El volumen de orina tiende a permanecer estable, generalmente de 1 a 4 litros diarios, independientemente de la cantidad de lquido consumido. Por lo general, el sujeto tiene una moderada anemia. Los anlisis de orina pueden detectar muchas alteraciones, tanto de las clu las como de la concentracin de sales.

Pronstico y tratamiento
Por lo comn, la insuficiencia renal crnica tiende a agravarse independientemente del tratamiento, y si no se trata es mortal. La dilisis o el trasplante de rin pueden salvar la vida del paciente. Los cuadros que causan o agravan la insuficiencia renal se deben corregir lo ms pronto posible. Estas acciones comprenden: la correccin de los desequilibrios de sodio, agua y acidobsico, la eliminacin de las sustancias txicas de los riones, el tratamiento de la insuficiencia cardaca, la hipertensin arterial, las infecciones, las concentraciones elevadas de potasio o de calcio en la sangre (hipercalcemia) y cualquier posible obstruccin del flujo de orina. Un ajuste minucioso de la dieta ay uda a controlar la acidosis y el aumento de las concentraciones de potasio y fosfato en la sangre. Una dieta pobre en protenas (0,2 a 0,4 gramos por 0,5 kilogramo del peso corporal ideal) puede disminuir el aumento de la concentracin de iones que se pres enta al pasar la insuficiencia renal crnica a una insuficiencia renal terminal, momento en el cual es necesario efectuar la dilisis o el trasplante de rin. Los diabticos por lo general necesitan uno de estos tratamientos ms temprano que los que no pa decen esta enfermedad. Cuando la dieta es muy estricta o cuando se debe comenzar la dilisis, se recomienda un suplemento que contenga vitaminas del grupo B y vita -mina C.

La elevada concentracin de triglicridos en la sangre, hecho frecuente entre los qu e sufren de insuficiencia renal crnica, aumenta los riesgos de ciertas complicaciones tales como accidentes vasculares cerebrales y ataques cardacos. Los frmacos como el gemfibrozilo pueden reducir los valores de los triglicridos, aunque no se ha demos trado an que estos frmacos disminuyan las complicaciones cardiovasculares. Durante el curso de la insuficiencia renal, las alteraciones de la sed normalmente determinan la cantidad de agua consumida. A veces se restringe el consumo de agua para impedir q ue la concentracin de sodio en la sangre disminuya demasiado. Habitualmente no se limita el consumo de sal (sodio) a menos que haya acumulacin de lquidos en los tejidos (edema) o aparezca hipertensin arterial. Se deben evitar los alimentos con un alto contenido de potasio, como por ejemplo los sustitutos de la sal, y una elevada concentracin de potasio en la sangre (hiperpotasemia) es peligrosa porque aumenta el riesgo de arritmias y de paro cardaco. Si el valor del potasio se elevara demasiado, se pu eden suministrar frmacos como el sulfonato de poliestireno sdico, que se adhiere al mismo haciendo que sea eliminado con las heces; sin embargo, a veces se requiere la dilisis de emergencia. La formacin de los huesos se puede ver afectada si determinad as circunstancias persisten durante mucho tiempo. Estas circunstancias son la existencia de una concentracin baja de calcitriol (un derivado de la vitamina D), un escaso consumo y absorcin de calcio y las concentraciones elevadas de fosfato y hormona par atiroidea en la sangre. La concentracin de fosfatos en la sangre se controla con la restriccin del consumo de alimentos ricos en fsforo, como los productos lcteos, el hgado, las legumbres, las nueces y la mayora de las bebidas no alcohlicas. Los fr macos que se adhieren a los fosfatos, como el carbonato de calcio, el acetato de calcio y el hidrxido de aluminio (un anticido corriente), ingeridos por va oral, pueden tambin ser de ayuda. La anemia es causada por la incapacidad de los riones de producir cantidades suficientes de eritropoyetina (una hormona que estimula la produccin de glbulos rojos). La anemia responde lentamente a la epoetina, un frmaco inyectable. Se efectan transfus iones de sangre slo cuando la anemia es grave o provoca sntomas. Los mdicos tambin buscan otras causas de anemia, en particular las deficiencias de ciertos nutrientes en la dieta como el hierro, el cido flico (folato) y la vitamina B12, o un exceso de aluminio en el organismo. La tendencia a la hemorragia en la insuficiencia renal crnica se puede evitar transitoriamente mediante transfusiones de glbulos rojos o plaquetas, o bien administrando frmacos como la desmopresina o los estrgenos. Dicho tra tamiento puede ser necesario tras una herida o antes de efectuar un procedimiento quirrgico o una extraccin de un diente. Los sntomas de la insuficiencia cardaca, que con frecuencia son el resultado del exceso de sodio y de la retencin de agua, mejoran si se reduce la cantidad de sodio en la dieta. Los diurticos furosemida y bumetamina tambin pueden ser eficaces, incluso cuando la funcin renal es escasa. Los aumentos moderados o graves de la presin arterial se tratan con frmacos antihipertensivos corrientes para impedir el deterioro del funcionamiento cardaco y renal. Cuando los tratamientos iniciales para la insuficiencia renal ya no son eficaces, se considera la dilisis a largo plazo o el trasplante de rin.

Dilisis
La dilisis es el proceso de extraccin de los productos de desecho y del exceso de agua del cuerpo. Hay dos mtodos de dilisis: la hemodilisis y la dilisis peritoneal. En la hemodilisis se extrae la sangre del cuerpo y se bombea al interior de un aparato que filtra las sustanc ias txicas, devolviendo a la persona la sangre purificada. La cantidad de lquido devuelto se puede ajustar. En la dilisis peritoneal se infunde dentro de la cavidad abdominal un lquido que contiene una mezcla especial de glucosa y sales que arrastra la s sustancias txicas de los tejidos. Luego se extrae el lquido y se desecha. La cantidad de glucosa se puede modificar para extraer ms o menos lquido del organismo.

Razones para efectuar una dilisis

Los mdicos deciden comenzar la dilisis cuando la in suficiencia renal causa un funcionamiento anormal del cerebro (encefalopata urmica), inflamacin de la envoltura del corazn (pericarditis), elevada acidez de la sangre (acidosis) que no responde a otros tratamientos, insuficiencia cardaca o una concentracin muy elevada de potasio en la sangre (hiperpotasemia). La reversin de los sntomas de alteracin del funcionamiento cerebral causados por insuficiencia renal, una vez iniciada la dilisis, por lo general necesita varios das y, en raras ocasiones, h asta 2 semanas de

tratamiento. Muchos mdicos usan la dilisis de forma preventiva en caso de insuficiencia renal aguda, cuando la produccin de orina es baja, y continan el tratamiento hasta que los anlisis de sangre indiquen que la funcin renal se est recuperando. En el caso de una insuficiencia renal crnica, se puede comenzar con la dilisis cuando las pruebas indican que los riones no estn extrayendo los productos de desecho de modo suficiente, o cuando la persona ya no puede llevar a cabo sus actividades diarias habituales. La frecuencia de las sesiones de dilisis vara de acuerdo con el nivel de funcin renal restante, pero habitualmente se requiere dilisis tres veces por semana. Un programa de dilisis permite llevar una vida razonablemente n ormal, ingerir una dieta adecuada, disponer de un recuento aceptable de glbulos rojos, tener una presin arterial normal y no desarrollar ninguna lesin nerviosa. Se puede usar la dilisis como terapia a largo plazo para la insuficiencia renal crnica o c omo medida provisional hasta que se pueda efectuar un trasplante de rin. En los casos de insuficiencia renal aguda, la dilisis se puede necesitar slo durante unos pocos das o semanas, hasta que se restablezca la funcin renal. Tambin se puede usar la dilisis para eliminar ciertos medicamentos o txicos del organismo. La persona sobrevive con frecuencia a la intoxicacin si se le proporciona asistencia respiratoria y cardaca inmediata mientras el txico es neutralizado.

Problemas
Los pacientes que se someten a dilisis necesitan dietas y frmacos especiales. Debido al escaso apetito y a la prdida de protenas durante la dilisis peritoneal, estas personas necesitan por lo general una dieta relativamente rica en protenas, alrededor de 0,5 gramo de pr otena diaria por cada kilo de peso ideal. Para los que estn en hemodilisis, la ingestin de sodio y potasio se debe reducir a 2 gramos al da de cada uno. Tambin se debe restringir el consumo de alimentos ricos en fsforo. El consumo diario de bebidas se limita solamente en aquellos individuos que tienen una concentracin persistentemente baja o decreciente de potasio en la sangre. Es importante controlar el peso a diario, puesto que un aumento excesivo de peso entre las sesiones de hemodilisis sugiere un consumo exagerado de lquido. Para las personas en dilisis peritoneal, las restricciones de potasio (4 gramos al da) y de sodio (de 3 a 4 gramos diarios) son menos severas. Se necesitan suplementos multivitamnicos y de hierro para sustituir los nutr ientes que se pierden a travs de la dilisis. Sin embargo, las personas sometidas a dilisis y tambin a transfusiones de sangre, a menudo reciben demasiado hierro ya que la sangre contiene grandes cantidades de este mineral; por consiguiente, no deben to mar suplementos del mismo. Se pueden suministrar hormonas, como la testosterona o la eritropoyetina, para estimular la produccin de glbulos rojos. Los compuestos que adhieren el fosfato, como el carbonato de calcio o el acetato de calcio, se utilizan para eliminar el exceso de fosfato. La baja concentracin de calcio en la sangre o una enfermedad sea por hiperparatiroidismo severo, se pueden tratar con calcitriol (una forma de vitamina D) y suplementos de calcio. La hipertensin arterial es frecuente entre los sujetos que sufren de insuficiencia renal. En aproximadamente la mitad de ellos se puede controlar simplemente mediante la extraccin de suficiente lquido durante la dilisis. La otra mitad puede necesitar frmacos para disminuir la presin arterial. A los pacientes que necesitan dilisis crnica, los tratamientos regulares los mantienen con vida. Sin embargo, a menudo la dilisis causa estrs porque las sesiones se hacen varias veces por semana y duran varias horas. Las personas sometidas a dilisis pueden experimentar limitaciones en todos los aspectos de su vida. La potencial prdida de independencia puede llegar a ser especialmente frustrante. Estas personas estn bajo la dependencia del equipo de terapia. Los paci entes sometidos a hemodilisis necesitan que su transporte a los centros de tratamiento sea organizado de modo regular, porque deben tener un acceso ininterrumpido a esta terapia. Las sesiones de dilisis, planificadas a menudo segn la conveniencia de otr os, influyen en los horarios laborales o escolares y en las actividades de ocio. Un puesto de trabajo a tiempo completo podra llegar a ser algo imposible. Las personas sometidas a dilisis pueden necesitar una ayuda por parte de la comunidad para hacer fr ente a los costos elevados del tratamiento, de los frmacos, de las dietas especiales y del transporte. Las personas de edad sometidas a dilisis pueden volverse ms dependientes de sus hijos o pueden ser incapaces de vivir solas. A menudo, tienen que modi ficarse las responsabilidades y los roles establecidos para adaptarlos a la rutina de la dilisis, creando estrs y sentimientos de culpa e

incapacidad. Las personas en dilisis se enfrentan tambin a alteraciones estresantes de su propia imagen y de las funciones corporales. Los nios con problemas de crecimiento pueden sentirse aislados y distintos a sus compaeros. Los jvenes y los adolescentes que normalmente se cuestionan sobre su propia identidad, la independencia y su imagen corporal, pueden encontr ar mas problemas de este tipo, si estn sometidos a dilisis. Como consecuencia de estas prdidas, muchas personas que estn en dilisis se deprimen y se vuelven ansiosas. No obstante, la mayora de los sujetos se adaptan a la dilisis. La manera como las personas en programa de dilisis (as como su equipo de terapia) se enfrenten a estos problemas afecta no solamente a su adaptacin social sino tambin a su supervivencia a largo plazo. Los problemas psicolgicos y sociales por lo general disminuyen cuando los programas de dilisis motivan a las personas a ser independientes y a asumir de nuevo sus intereses anteriores. La asistencia psicolgica y de trabajo social es til tanto a las familias como a las personas en programa de dilisis, en los casos de dep resin, problemas de comportamiento y circunstancias que impliquen prdidas o modificaciones de las costumbres. Estos equipos estn formados por asistentes sociales, psiclogos y psiquiatras. Muchos centros de dilisis brindan apoyo psicolgico y social.

Hemodilisis
La hemodilisis es un procedimiento mediante el cual se extrae la sangre del cuerpo y se hace circular a travs de un aparato externo denominado dializador; se requiere acceder de forma repetida al flujo sanguneo. Para facilitar este acceso se efecta quirrgicamente una conexin artificial entre una arteria y una vena (fstula arteriovenosa). En la hemodilisis, la sangre sale por un tubo conectado a la fstula arteriovenosa (A -V) y se bombea al dializador. Durante el procedimiento, se utiliza heparina, un frmaco que evita la coagulacin de la sangre e impide que se coagule en el dializador. Dentro del dializador, una membrana porosa artificial separa la sangre del lquido (lquido de dilisis), cuya composicin qumica es similar a los lquidos normales del cuerpo. La presin en el compartimiento del lquido de dilisis es ms baja que la del compartimiento de la sangre, permitiendo as que el lquido, los productos de desecho y las sustancias txicas de la sangre se filtren a travs de la membrana que separa ambos compartimientos. Sin embargo, las clulas sanguneas y las protenas de gran tamao son demasiado grandes para filtrarse a travs de los pequeos poros de la membrana. La sangre dializada (purificada) es devuelta al organismo. Los dializadores tienen diversos tamaos y diversos grados de eficacia. Las unidades ms modernas son muy eficaces, permitiendo que la sangre fluya ms rpidamente y acortando el tiempo de la dilisis, por ejemplo, de 2 a 3 horas, tres veces por semana, en comparacin con las 3 a 5 horas, tres veces por semana, necesarias con las unidades ms antiguas. Los que padecen insuficiencia renal crnica, por lo general, necesitan hemodilisis tres veces por semana para mantenerse en buen estado de salud.

Dilisis peritoneal
En la dilisis peritoneal, el peritoneo, una membrana que reviste el abdomen y recubre los rganos abdominales, acta como un filtro permeable. Esta membrana posee una extensa superficie y una rica red de vasos sanguneos. Las sustancias provenientes de la sangre pueden filtrarse fcilmente a travs del peritoneo al interior de la cavidad abdominal si las condiciones son favorables. El lquido se infunde a travs de un catter que penetra a travs de la pared abdominal hasta el espacio peritoneal, en el interior del abdomen. Dicho lquido debe permanecer en el abdomen durante un

tiempo suficiente para permitir que las materias de desecho provenientes del flujo sanguneo pasen lentamente hacia l. Luego se saca el lquido, se desecha y se reemplaza con o tro nuevo. Por lo general se usa un catter blando de goma de silicona o de poliuretano poroso porque permite que el lquido fluya uniformemente y es improbable que cause lesiones. Si el catter se instala por un perodo corto de tiempo, se puede colocar c uando el paciente est en la cama. Si es permanente, se debe colocar en la sala de operaciones. Existe un tipo de catter que finalmente se cierra con la piel y que se puede dejar tapado cuando no se usa. Para la dilisis peritoneal se utilizan varias tcn icas. En la ms simple, la dilisis peritoneal manual intermitente, las bolsas que contienen el lquido se calientan a la temperatura del cuerpo; el lquido se infunde dentro de la cavidad peritoneal por espacio de 10 minutos, se deja permanecer all entre 60 y 90 minutos y luego se extrae durante 10 a 20 minutos. El tratamiento completo puede necesitar 12 horas. Esta tcnica se usa sobre todo para tratar la insuficiencia renal aguda.

Comparacin entre la hemodilisis y la dilisis peritoneal Cuando los riones fallan, se pueden extraer los productos de desecho y el exceso de agua de la sangre por hemodilisis o dilisis peritoneal. En la hemodilisis, la sangre se extrae del cuerpo y se hace circular a travs de un aparato denominado dializador que filtra la sangre. En la dilisis peritoneal, el peritoneo, una membrana en el abdomen, se usa como filtro. En la hemodilisis, se crea quirrgicamente una conexin entre una arteria y una vena (una fstula arteriovenosa), para facilitar la extraccin y el retorno de la sangre. La sangre fluye a travs de un tubo conectado a la fstula dentro del dializador. En el interior del dializador, una membrana artificial separa la sangre de un fluido (el dialisato) que es similar a los fluidos normales del cuerpo. El fluido, los productos de desecho y las sustancias txicas de la sangre se filtran a travs de la membrana dentro del dialisato. La sangre purificada es devuelta al cuerpo del paciente. En la dilisis peritoneal, se introduce un catter a travs de una pequea incisin en la pared abdominal hacia el espacio peritoneal. El dialisato drena por el efecto de la gravedad o se bombea a travs del catter y se deja en el espacio un tiempo lo suficientemente largo como para permitir que los productos de desecho provenientes del flujo sanguneo se filtren a travs del peritoneo dentro del dialisato. Luego el dialisato se drena, se lo descarta y se reemplaza.

La dilisis peritoneal intermitente automatizada se puede realizar en casa, eliminando la necesidad de una asistencia de enfermera constante. Un dispositivo con reloj automtico bombea el lquido hacia dentro y hacia fuera de la cavidad peritoneal. Por lo general, se coloca el ciclador en el momento de acostarse para que la dilisis se realice durante el sueo. Estas terapias necesitan realizarse 6 o 7 noches por semana. En la dilisis peritoneal continua a domicilio, el lquido se deja en el abdomen durante intervalos muy prolongados. Normalmente, el lquido se saca y se repone cuatro o cinco veces al da, se recoge en bolsas de cloruro de polivinilo que se pueden doblar cuando estn vacas, se colocan dentro de una funda y pueden utilizarse para un drenaj e subsiguiente sin ser desconectadas del catter. Generalmente se efectan tres de estos intercambios de lquido durante el da, a intervalos de 4 horas o ms. Cada intercambio precisa entre 30 y 45 minutos. Un tiempo de intercambio ms prolongado (de 8 a 12 horas) se lleva a cabo por la noche, durante el sueo. Otra tcnica, la dilisis peritoneal continua asistida con un ciclador, utiliza un ciclador automtico para realizar intercambios breves por la noche durante el sueo, mientras que los intercambios ms extensos se llevan a cabo durante el da, sin el ciclador. Esta tcnica minimiza el nmero de intercambios durante el da, pero impide la movilidad por la noche debido a que el equipo es voluminoso.

Complicaciones
Aunque muchas personas se someten a la dilisis peritoneal durante aos sin problemas, a veces se pueden presentar complicaciones. Se puede producir una hemorragia en el punto donde el catter sale del cuerpo o en el interior del abdomen, o se puede perforar un rgano interno durante la colocacin del mismo. El lquido se puede extravasar y salir alrededor del catter o ir hacia el interior de la pared abdominal. El paso del lquido se puede obstruir por la presencia de cogulos u otros residuos. Sin embargo, el problema ms grave de la dilisi s peritoneal es la posibilidad de infeccin. sta puede localizarse en el peritoneo, la piel donde se ubica el catter o la zona que lo circunda, causando un absceso. La infeccin por lo general se produce por un error en la tcnica de esterilizacin en algn paso del procedimiento de la dilisis. Habitualmente, los antibiticos pueden eliminarla; de lo contrario, es probable que se deba extraer el catter hasta que se cure la infeccin. Otros problemas pueden asociarse con la dilisis. Es frecuente que hay a una baja concentracin de albmina en la sangre (hipoalbuminemia). Las complicaciones raras comprenden la aparicin de cicatrices en el peritoneo (esclerosis peritoneal), dando como resultado una obstruccin parcial del intestino delgado, concentraciones por debajo de lo normal de la hormona tiroidea (hipotiroidismo) y ataques epilpticos. Tambin es raro que aparezca un elevado valor de azcar (glucosa) en la sangre (hiperglucemia), excepto en los pacientes que sufren de diabetes. En aproximadamente el 1 0 por ciento de los pacientes se producen hernias abdominales e inguinales. Los pacientes sometidos a dilisis peritoneal pueden ser propensos al estreimiento, lo que

interfiere con la salida del lquido por el catter. Por consiguiente, es posible que ne cesiten tomar laxantes o sustancias que ablanden la consistencia de las heces. Generalmente, la dilisis peritoneal no se efecta en aquellas personas que tienen infecciones de la pared abdominal, conexiones anormales entre el pecho y el abdomen, un injert o de un vaso sanguneo recientemente colocado en el interior del abdomen, o una herida abdominal reciente.

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CAPITULO 181 Tuberculosis

La tuberculosis es una infeccin contagiosa, potencialmente mortal, causada por una bacteria que se encuentra en el aire llamada Mycobacterium tuberculosis, M. bovis o M. africanum. El trmino tuberculosis hace referencia a la enfermedad ms frecuentemente causada por el Mycobacterium tuberculosis, pero que en ocasiones tambin puede deberse a la accin del M. bovis o M. africanum. A pesar de que otras micobacterias causan enfermedades similares a la tuberculosis, esas infecciones no son contagiosas y la mayora de ellas no responde a los frmacos que en cambio resultan muy eficaces contra la tuberculosis.

Los seres humanos padecen tuberculosis desde la antigedad. sta se convirti en un gran azote en Europa durante la Revolucin Industrial, cuando las ciudades se poblaron de forma exagerada, y represent ms del 30 por ciento de las muertes. Con el desarrollo del antibitico estreptomicina en los aos 40, la isoniacida en los 50, el etambutol en los 60 y la rifampina en los 70, la batalla contra la tuberculosis pareca ganada. Sin embargo, a mediados de la dcada de los 80, el nmero de casos en algunos pases comenz a aumentar nuevamente. El SIDA, junto a la poblacin exagerada y a las malas condiciones sanitarias de muchas zonas urbanas, los albergues para personas sin hogar y las prisiones, ha hecho que vuelva a ser un problema grave de salud pblica. Adems, es especialmente preocupante que algunas variedades de bacterias causantes se hayan vuelto resistentes a los antibiticos utilizados para tratar la enfermedad. De todos modos, en algunos de dichos pases, la incidencia de tuberculosis est comenzando a disminuir de nuevo. Esta enfermedad es ms frecuente entre las personas de edad avanzada. Existen tres razones bsicas por las cuales se producen ms casos entre las personas de edad avanzada: 1) muchas resultaron infectadas cuando la tuberculosis era ms frecuente, 2) con el paso de los aos se reduce la efectividad del sistema inmunitario del organismo, lo que puede permitir que las bacterias inactivas resulten reactivadas, y 3) las personas mayores que se encuentran en centros de cuidados crnicos tienen mayor probabilidad de estar ms en contacto con otras de la misma edad con riesgo de contraer la enfermedad. La enfermedad es en parte debida a condiciones de mayor pobreza y de salubridad deficiente, y en parte a la forma en que ha evolucionado la tuberculosis. Durante miles de aos, la tuberculosis se cobr un precio muy alto en Europa, que estaba poblada principalmente por blancos; los ms resistentes a la enfermedad consiguieron sobrevivir y reproducirse. En consecuencia, estas personas transmitieron los genes de resistencia a la tuberculosis a las generaciones siguientes. Por el contrario, puede sealarse que entre los grupos tnicos que contrajeron la enfermedad de forma relativamente reciente, como se ha observado, por ejemplo, en la poblacin de etnia negra americana, que la contrajeron por primera vez a su llegada al nuevo continente, la incidencia de la tuberculosis es mayor, dado que contaron con mucho menos tiempo para desarrollar genes resistentes y transmitirlos a su descendencia.

Cmo se desarrolla la infeccin

En la actualidad, en los pases desarrollados la tuberculosis solamente se transmite inhalando aire contaminado con Mycobacterium tuberculosis en un ambiente cerrado. Para que el aire se contamine, una persona con tuberculosis activa debe expulsar las bacterias con la tos y stas pueden permanecer en el aire durante varias horas. Sin embargo, un feto puede padecer tuberculosis a travs de su madre, antes o durante el nacimiento, al respirar o tragar lquido amnitico infectado, y un lactante puede contraer la enfermedad, despus de nacer, al respirar aire que contenga microgotas infectadas. En los pases en vas de desarrollo, los nios pueden infectarse con otra micobacteria que causa tuberculosis. Este organismo, llamado Mycobacterium bovis, puede ser transmitido a travs de la leche no pasteurizada. El sistema inmunitario de una persona afectada con tuberculosis suele destruir las bacterias o bien las encierra en el punto de infeccin. De hecho, alrededor del 90 al 95 por ciento de todas las infecciones por tuberculosis se curan sin que la persona lo note siquiera. Sin embargo, en ocasiones las bacterias no son destruidas, sino que permanecen inactivas dentro de determinados glbulos blancos (llamados macrfagos) durante muchos aos. Alrededor del 80 por ciento de las infecciones de tuberculosis son causadas por la activacin de bacterias inactivas. Las bacterias que viven en las cicatrices que deja la infeccin inicial (localizadas generalmente en la parte superior de uno o ambos pulmones) pueden comenzar a multiplicarse. La activacin de bacterias inactivas puede tener lugar cuando el sistema inmunitario de la persona no funciona bien (por ejemplo, a causa del SIDA, el uso de corticosteroides o la edad avanzada), en cuyo caso, la afeccin puede poner su vida en peligro. Generalmente, una persona infectada con tuberculosis tiene un 5 por ciento de probabilidades de desarrollar una infeccin activa en un perodo de uno a dos aos. El desarrollo de la tuberculosis vara en gran medida de unas personas a otras, dependiendo de diversos factores como el origen tnico. No obstante, el ndice de progresin depende, en particular, de la fortaleza del sistema inmunolgico del individuo. Por ejemplo, la progresin de una infeccin activa es mucho ms probable y ms veloz en los enfermos de SIDA. Una persona enferma de SIDA que resulta infectada con tuberculosis tiene un 50 por ciento de probabilidades de desarrollar la enfermedad activa antes de dos meses. Si las bacterias que causan la infeccin resultan resistentes a los antibiticos, una persona con SIDA y tuberculosis tiene un 50 por ciento de posibilidades de morir en un lapso de tiempo de dos meses. La tuberculosis activa suele comenzar en los pulmones (tuberculosis pulmonar). La tuberculosis que afecta a otras partes del organismo (tuberculosis extrapulmonar) suele provenir de una infeccin tuberculosa pulmonar que se ha diseminado a travs de la sangre. Como en el caso de los pulmones, la infeccin puede no causar enfermedad, puesto que las bacterias pueden permanecer inactivas acantonadas en una cicatriz pequea.

Sntomas y complicaciones

Al comienzo, una persona infectada puede simplemente no sentirse bien o tener una tos que se atribuye al tabaco o a un episodio reciente de gripe. La tos puede producir una pequea cantidad de esputo verde o amarillo durante la maana. La cantidad de esputo suele aumentar a medida que la enfermedad avanza. Finalmente, el esputo puede aparecer teido de sangre, si bien no es frecuente encontrarla en grandes cantidades. Uno de los sntomas ms frecuente es el hecho de despertarse durante la noche empapado en un sudor fro que obliga a la persona a cambiarse de ropa o incluso a cambiar las sbanas. Este sudor se debe al descenso de una fiebre leve que el enfermo no percibe. La dificultad para respirar puede sealar la presencia de aire (neumotrax) o lquido (derrame pleural) en el espacio de la pleura. Alrededor de un tercio de las infecciones que se manifiestan lo hacen en forma de derrame pleural. Aproximadamente el 95 por ciento de los derrames pleurales que afectan a los adultos jvenes estn causados por una infeccin reciente por Mycobacterium tuberculosis. Por lo general resulta difcil establecer el diagnstico, pero los mdicos experimentados saben que dicha situacin debe ser tratada como tuberculosis porque, en caso contrario, alrededor de la mitad de las infecciones acabarn convirtindose en una tuberculosis verdadera del pulmn u otro rgano. En una infeccin de tuberculosis por primera vez, las bacterias se trasladan desde la lesin del pulmn hasta los ganglios linfticos que drenan dicho rgano. Si las defensas naturales del organismo pueden controlar la infeccin, sta no sigue avanzando y las bacterias se inactivan. Sin embargo, en los nios, los ganglios linfticos pueden agrandarse y comprimir los bronquios, causando una tos metlica y, posiblemente, hasta un colapso pulmonar. Ocasionalmente, las bacterias se diseminan por los conductos linfticos hasta formar un grupo compacto (masa) de ganglios en el cuello. Estos ganglios linfticos pueden reventar, romper la piel y dejar salir el pus a travs de la misma. La tuberculosis puede afectar a otros rganos del organismo adems de los pulmones, una enfermedad llamada tuberculosis extrapulmonar. El rin y los huesos son probablemente los lugares ms frecuentes en los que se desarrolla la tuberculosis extrapulmonar. La tuberculosis en los riones puede producir pocos sntomas, pero la infeccin es capaz de destruir parte de estos rganos. A partir de aqu, la tuberculosis puede extenderse hacia la vejiga, pero a diferencia de otras infecciones de la vejiga, puede provocar pocos sntomas. En los varones, la infeccin tambin puede extenderse hacia la prstata, las vesculas seminales y el epiddimo, formando un bulto en el escroto. En las mujeres, la tuberculosis puede cicatrizar los ovarios y las trompas de Falopio, causando esterilidad. Desde los ovarios, la infeccin puede extenderse hasta el peritoneo (la membrana que recubre la cavidad abdominal). Los sntomas de esta enfermedad, llamada peritonitis tuberculosa, pueden variar desde fatiga y leves molestias de estmago con cierto dolor al tacto, hasta un dolor intenso que se parece al de la apendicitis. La infeccin puede extenderse hasta una articulacin, causando artritis tuberculosa. La articulacin se inflama y duele. Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son las que soportan ms peso (las caderas y las rodillas), pero los huesos de la mueca, de la mano y del codo tambin pueden resultar perjudicadas. La tuberculosis puede infectar la piel, el intestino y las glndulas suprarrenales. Incluso se han registrado casos en los que la infeccin se ha localizado en la pared de la aorta (la principal arteria del cuerpo), causando su rotura. Cuando la tuberculosis se extiende hacia el pericardio (el saco membranoso que rodea el corazn), ste se distiende a causa de la presencia de lquido, una enfermedad conocida como pericarditis tuberculosa. Este lquido puede afectar al bombeo de sangre por el corazn. Los sntomas son fiebre, dilatacin de las venas del cuello y dificultad para respirar. Una infeccin tuberculosa localizada en la base del cerebro (meningitis tuberculosa) es extremadamente peligrosa. En algunos pases desarrollados, la meningitis tuberculosa es en la actualidad ms frecuente entre las personas de

edad avanzada. En los pases en vas de desarrollo, es ms frecuente entre los nios, desde el nacimiento hasta los 5 aos. Los sntomas de la meningitis tuberculosa son fiebre, constante dolor de cabeza, nuseas y somnolencia que puede acabar en coma. La nuca suele estar tan rgida que el mentn no puede tocar el pecho. Cuanto ms se retrase el tratamiento, ms probabilidades existen de que se produzcan daos cerebrales irreparables. En ocasiones, mientras la persona afectada de meningitis tuberculosa mejora, en el cerebro puede haberse formado una masa similar a un tumor llamada tuberculoma. ste puede provocar sntomas como debilidad muscular, similar a la que produce un accidente vascular cerebral y es posible que deba ser extirpado quirrgicamente. En los nios, las bacterias pueden infectar la columna (las vrtebras) y los extremos de los huesos largos de los brazos y las piernas. Si las vrtebras resultan afectadas, aparece dolor. Como en estos casos las radiografas de columna pueden ser normales, es posible que sea necesario usar otras tcnicas, como la tomografa computadorizada (TC) o la resonancia magntica (RM). Si la enfermedad no recibe tratamiento, una o dos vrtebras pueden aplastarse y Tuberculosis miliar producir parlisis en las piernas. En los pases en vas de desarrollo, las bacterias de la tuberculosis pueden ser transmitidas a travs de leche contaminada y asentarse en los ganglios linfticos del cuello o bien en el intestino delgado. Debido a que la membrana mucosa del tracto digestivo es resistente a las bacterias, slo se produce una infeccin si un gran nmero de stas permanecen en el intestino delgado durante mucho tiempo o si el sistema inmunitario es deficiente. La tuberculosis intestinal puede no producir ningn sntoma pero s provocar un crecimiento anormal de tejido en la zona infectada, que puede confundirse con un cncer.

Diagnstico
Por lo general, el primer indicio de tuberculosis es una radiografa de trax anormal, realizada en el contexto de una evaluacin para diagnosticar una enfermedad con sntomas muy vagos. En la radiografa, la enfermedad se manifiesta como zonas blancas irregulares que contrastan con el entorno normalmente oscuro, si bien otras infecciones y el cncer pueden dar las mismas imgenes. Tambin puede revelar la presencia de derrame pleural o incluso un agrandamiento de la silueta del corazn (pericarditis). El diagnstico depende de los resultados de la prueba cutnea de la tuberculina y el examen de esputo, en el que se busca Mycobacterium tuberculosis. A pesar de que la prueba de la tuberculina es una de las ms tiles a la hora de diagnosticar la enfermedad, slo indica que ha habido una infeccin por dichas bacterias en algn momento del pasado. No indica si la infeccin se encuentra activa en la actualidad, sino que en algn lugar del organismo hay bacterias tuberculosas vivas. La prueba cutnea de la tuberculina se realiza inyectando una pequea cantidad de protena derivada de las bacterias de la tuberculosis entre las capas de la piel, generalmente en el antebrazo. En ocasiones se inyecta una sustancia de control en otro punto, que contiene algn elemento ante el cual, generalmente, las personas reaccionan, como levadura u hongos. Aproximadamente dos das despus, se observa el punto inyectado: la hinchazn y el enrojecimiento indican un resultado positivo. Si una persona no reacciona a la sustancia de control es posible que su sistema inmunitario no est funcionando de forma adecuada. En este caso, un resultado negativo de

una prueba cutnea de la tuberculina puede ser incorrecto (falso negativo). Las personas afectadas de tuberculosis grave y cuyo sistema inmunitario es deficiente tambin pueden arrojar resultados falsos negativos al ser sometidas a esta prueba. Para asegurarse del diagnstico, el mdico tiene que obtener una muestra de esputo, lquido infectado o tejido para analizarla en el laboratorio. Es Prueba de la tuberculina posible utilizar una aguja para obtener una muestra de lquido del pecho, del abdomen, de una articulacin o del saco que rodea al corazn. Para obtener una pequea porcin de tejido infectado probablemente sea necesario recurrir a un proceso quirrgico menor llamado biopsia. El esputo puede constituir una adecuada muestra del pulmn; si no, el mdico puede usar un instrumento llamado broncoscopio para inspeccionar los conductos bronquiales y obtener muestras de mucosidad o de tejido pulmonar. Probablemente sea necesario realizar una puncin de la columna vertebral para obtener una muestra de lquido de la mdula espinal (lquido cefalorraqudeo) con la finalidad de buscar evidencia de meningitis tuberculosa, una infeccin de las membranas que recubren el cerebro y la mdula espinal. La muestra del lquido es enviada a un laboratorio que cuente con el equipo necesario para realizar una prueba llamada reaccin en cadena de la polimerasa (RCP). A pesar de que el mdico puede contar con los resultados de las pruebas rpidamente, suele administrar antibiticos ante la mnima sospecha de meningitis tuberculosa con el fin de evitar la muerte del enfermo y minimizar el dao cerebral. El examen de los riones en busca de tuberculosis es considerablemente ms difcil que la pulmonar. Para la prueba RCP se puede utilizar una muestra de orina, pero es posible que se necesiten otras pruebas para determinar qu dao ha causado ya la enfermedad. Por ejemplo, el mdico puede usar una tcnica radiolgica en la que se inyecta un contraste. Dicho contraste delimita el contorno de los riones en la radiografa y revela cualquier masa o cavidad anormal que puedan estar causadas por la tuberculosis. En ciertos casos, el mdico usa una aguja para obtener una muestra de tejido de una masa. La muestra se examina con un microscopio para diferenciar si se trata de cncer o de tuberculosis. Para confirmar la tuberculosis de los rganos reproductores femeninos, el mdico puede examinar la pelvis con un tubo que consta de una luz en uno de sus extremos (laparoscopio). En ocasiones, la enfermedad puede ser descubierta mediante un examen al microscopio de muestras tomadas de la parte interna del tero. En algunos casos, se necesita una muestra de tejido del hgado, un ganglio linftico o de la mdula sea. A pesar de que por lo general es posible obtener estas muestras mediante una aguja, a veces puede ser necesario recurrir a la ciruga.

Tratamiento
En casi todos los casos, los antibiticos curan incluso los casos ms avanzados de tuberculosis. Los antibiticos que se pueden utilizar son cinco y su eficacia es tal que slo una bacteria de cada milln escapa a su efecto. Como una infeccin de tuberculosis pulmonar activa suele contener 1 000 millones de bacterias o ms, cualquier frmaco que se administre solo dejara mil microorganismos totalmente resistentes a su accin. En consecuencia, es necesario administrar al menos dos frmacos con diferentes mecanismos de accin, que unidos pueden destruir virtualmente todas las bacterias. El tratamiento debe continuar incluso mucho despus de que el paciente se sienta completamente bien, porque lleva mucho tiempo eliminar dichas bacterias de crecimiento lento y reducir la posibilidad de recada a casi cero. Los antibiticos ms frecuentemente utilizados son: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol. Los tres primeros frmacos pueden estar contenidos en el mismo comprimido. Esto reduce el nmero de comprimidos que el enfermo debe tomar a diario y asegura el cumplimiento adecuado del tratamiento. Los antibiticos isoniacida, rifampicina y pirazinamida pueden causar nuseas y vmitos como resultado de sus efectos sobre el hgado. En los casos en que efectivamente se producen nuseas y vmitos, los frmacos deben dejar de suministrarse hasta que puedan hacerse anlisis de la funcin heptica. Si los resultados muestran una reaccin a uno solo de ellos, por lo general suele encontrarse un sustituto satisfactorio para completar el tratamiento. El etambutol comienza a aplicarse a una dosis relativamente elevada para ayudar a reducir rpidamente el nmero de bacterias. La dosis se reduce al cabo de dos meses con el fin de evitar efectos colaterales perjudiciales en los ojos. La estreptomicina fue el primer frmaco considerado eficaz contra la tuberculosis, pero debe administrarse por inyeccin. A pesar de que ste sigue siendo un frmaco muy eficaz contra las infecciones avanzadas, puede afectar al sentido del equilibrio y a la audicin de la persona si se administra en grandes dosis o si se administra durante ms de tres meses.

En la actualidad casi nunca es necesaria la ciruga para extraer una porcin de pulmn, siempre y cuando el enfermo siga estrictamente el plan de tratamiento. Sin embargo, en ciertos casos se necesita recurrir a la ciruga para drenar el pus de donde se haya acumulado y ocasionalmente para corregir una deformacin de la columna causada por la tuberculosis.

Prevencin
Existen varias maneras de prevenir la tuberculosis. Por ejemplo, se puede utilizar luz ultravioleta germicida en aquellos lugares en que varias personas con distintas afecciones pueden tener que estar sentadas juntas durante varias horas, como en los hospitales o en las salas de espera de urgencias. Esa luz destruye las bacterias que se encuentren en el aire. El frmaco isoniacida es muy eficaz cuando se aplica a personas con elevado riesgo de desarrollar tuberculosis. Entre stas se encuentran quienes han estado en estrecho contacto con alguien afectado por la enfermedad, como por ejemplo los trabajadores sanitarios cuyas pruebas cutneas de la tuberculina hayan pasado a ser positivas (cuando antes eran negativas) y cuyas radiografas no revelen ninguna enfermedad. Ello significa que existe una infeccin reciente que an no se ha desarrollado por completo; puede curarse tomando isoniacida a diario durante 6 a 9 meses. Estudios recientes han demostrado que alrededor del 10 por ciento de las personas con infecciones recientes desarrollan tuberculosis si no se aplica un tratamiento, cualquiera que sea su edad. El beneficio de la terapia preventiva es evidente en las personas menores de 25 aos que reaccionan ante la prueba cutnea de la tuberculina, porque existe la posibilidad de que la infeccin sea reciente y pueda ser curada fcilmente antes de que se desarrolle. Los beneficios del tratamiento preventivo en adultos de ms de 25 aos es difcil de demostrar. El riesgo de toxicidad por los antibiticos puede ser mayor que el riesgo de desarrollar tuberculosis, excepto cuando la reaccin es el resultado probable de una infeccin reciente. Un individuo que ha dado positivo en la prueba cutnea de la tuberculina y adems se infecta por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH, el virus que causa el SIDA) corre un riesgo muy alto de desarrollar una infeccin activa; en consecuencia, se le administra isoniacida durante el mayor tiempo posible para evitar el desarrollo de la tuberculosis. Las personas infectadas con el VIH que no reaccionan ante la prueba cutnea de la tuberculina, pero que tienen un considerable riesgo de entrar en contacto con personas con tuberculosis activa, tambin deben recibir isoniacida. Este tratamiento preventivo resulta eficaz para eliminar las bacterias tuberculosas antes de que se establezcan. Las personas con tuberculosis pulmonar que estn recibiendo tratamiento no necesitan estar aisladas durante ms de unos pocos das, porque los frmacos reducen rpidamente la capacidad infectiva de las bacterias. De todos modos, las personas que tosen y no toman su medicacin correctamente pueden necesitar un aislamiento ms prolongado, para que no contagien la enfermedad. Un enfermo suele dejar de ser contagioso al cabo de 10 a 14 das de tratamiento farmacolgico. Sin embargo, si una persona trabaja con otras muy expuestas a la enfermedad, como los enfermos de SIDA o los nios pequeos, el mdico puede necesitar repetir los anlisis de una muestra de esputo para determinar cundo no existe peligro de transmisin de la infeccin. En los pases en vas de desarrollo se aplica una vacuna llamada BCG para prevenir la infeccin por Mycobacterium tuberculosis. Su efectividad es dudosa y slo se utiliza en los pases en que la probabilidad de contraer tuberculosis es muy alta.

Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana

La infeccin causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una enfermedad provocada por uno o dos virus que progresivamente destruyen unos glbulos blancos llamados linfocitos, provocando el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y otras enfermedades derivadas de una inmunidad deficiente. A comienzo de los aos 80, los epidemilogos (personas que estudian los factores que afectan a la frecuencia y a la distribucin de las enfermedades) reconocieron un brusco incremento de dos enfermedades entre los varones homosexuales amer icanos. Una era el sarcoma de Kaposi, una variedad de cncer poco frecuente; la otra era la neumona por pneumocistis, una forma de neumona que ocurre slo en personas con un sistema inmunitario comprometido. La insuficiencia del sistema inmunitario que p ermiti el desarrollo de cnceres raros e infecciones poco frecuentes recibi el nombre de SIDA. Tambin se descubrieron insuficiencias en los sistemas inmunolgicos de las personas que se inyectaban drogas, en hemoflicos, en quienes reciban transfusiones de sangre y en varones bisexuales. Poco despus, el sndrome comenz a detectarse en heterosexuales que no consuman drogas, en hemoflicos y en pacientes que reciban transfusiones de sangre. Los investigadores pronto descubrieron que un virus causaba e l SIDA. Los dos virus que producen el

SIDA son el VIH-1 y el VIH-2. El VIH-1 es ms frecuente en el hemisferio occidental, en Europa, Asia y frica central, del sur y oriental. El VIH -2 es el principal virus causante de SIDA de frica occidental, a pesar de que all muchas personas estn infectadas con la especie VIH -1. El SIDA ha alcanzado proporciones de epidemia, con ms de 500 000 casos y 300 000 muertes registradas en los Estados Unidos y 146 000 casos y 67 000 muertes en Amrica Latina, hasta octubre de 1 995. En Espaa, hasta 1998, se han registrado 60 000 casos y 33 000 muertes y se estima que ms de un milln de personas estn infectadas en los Estados Unidos. frica es el continente ms afectado. La Organizacin Mundial de la Salud estima que en 1 996, 20 millones de personas estaban infectadas con el VIH en todo el mundo y que el nmero se incrementar a 30 o 40 millones en el ao 2000.

Patognesis
Para infectar a una persona, el virus debe entrar en clulas como los linfocitos, una variedad de glbulos blancos. El material gentico del virus se incorpora al ADN de una clula infectada. El virus se reproduce dentro de la clula, llegando a destruirla finalmente y liberando nuevas partculas del mismo. Luego estas nuevas partculas infectan otros lin focitos y tambin pueden destruirlos. El virus se adhiere a los linfocitos que presentan en su superficie una protena receptora, llamada CD4. Las clulas con receptores CD4 suelen ser llamadas clulas CD4 -positivas (CD4+) o linfocitos T colaboradores. Los linfocitos T del tipo colaborador tienen la funcin de activar y coordinar otras clulas del sistema inmunitario, como los linfocitos B (que producen anticuerpos), los macrfagos y los linfocitos T citotxicos (CD8+), todos los cuales ayudan a destruir c lulas cancerosas y microorganismos invasores. Como la infeccin por VIH destruye los linfocitos T colaboradores, debilita el sistema con que cuenta el organismo para protegerse de las infecciones y el cncer. Los infectados con VIH pierden los linfocitos T colaboradores (clulas CD4+) en tres fases con el paso del tiempo. Una persona sana tiene un nmero de linfocitos CD4 de aproximadamente 800 a 1 300 clulas por microlitro de sangre. En los primeros meses posteriores a la infeccin por el VIH, este nmero puede reducirse del 40 al 50 por ciento. Durante estos primeros meses, el enfermo puede transmitir el VIH a otros porque en su sangre circulan muchas partculas del virus. A pesar de que el organismo lucha contra ste, es incapaz de eliminar la infeccin. Despus de aproximadamente 6 meses, el nmero de partculas de virus en la sangre alcanza un valor estable, que vara de persona a persona. Sin embargo, siguen quedando suficientes para continuar la destruccin de linfocitos CD4+ y transmitir la enfermeda d a otros sujetos. Pueden pasar muchos aos en los que se produce una disminucin lenta pero progresiva de los valores de dichos linfocitos hasta niveles por debajo de lo normal. Los altos valores de partculas vricas y los bajos valores de linfocitos ayu dan al mdico a identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar SIDA. Durante el ao o los dos aos anteriores al desarrollo del SIDA, el nmero de linfocitos CD4+ suele descender ms rpidamente. La vulnerabilidad a la infeccin aumenta a medi da que el nmero de linfocitos CD4+ baja a menos de 200 clulas por microlitro de sangre. La infeccin por VIH tambin altera la funcin de los linfocitos B, componentes del sistema inmunitario que generan anticuerpos y suele hacerles producir un exceso de los mismos. Estos anticuerpos son dirigidos principalmente contra el VIH y otras infecciones con las cuales la persona ha tenido un contacto previo. Pero stos son poco eficaces contra muchas de las infecciones oportunistas del SIDA. Al mismo tiempo, la d estruccin de los linfocitos CD4+ por parte del virus reduce la capacidad del sistema inmunolgico en el reconocimiento de nuevos agentes invasores.

Transmisin de la infeccin
El contagio del VIH requiere del contacto con humores corporales que contengan clulas infectadas o partculas del virus; dichos humores incluyen sangre, semen, secreciones vaginales, lquido del cerebro y de la mdula espinal y leche materna. El VIH tambin est presente en las lgrimas, la orina y la saliva, pero en concentraciones nfimas. El VIH se transmite de las siguientes maneras: - A travs de las relaciones sexuales con una persona infectada, durante las cuales la membrana mucosa que reviste la boca, la vagina o el recto queda expuesta a los humores corporales contaminados. - Por una inyeccin o infusin de sangre contaminada, como ocurre al realizar una transfusin, por compartir jeringuillas o pincharse accidentalmente con una aguja contaminada con el VIH. - Transmisin del virus desde una madre infectada a su hijo antes de l nacimiento o durante el

mismo, o bien a travs de la leche materna. - La susceptibilidad a la infeccin por VIH aumenta cuando la piel o una membrana mucosa resulta daada, como puede suceder durante una enrgica relacin sexual va vaginal o anal. Mucho s estudios han demostrado que la transmisin sexual del VIH es ms probable si uno de los dos miembros de la pareja tiene herpes, sfilis u otras enfermedades de transmisin sexual que puedan causar lesiones en la piel. Sin embargo, el VIH puede ser transm itido por una persona infectada a otra durante una relacin sexual vaginal o anal, aunque ninguna de las dos tenga otras enfermedades de transmisin sexual o lesiones evidentes en la piel. La transmisin tambin puede tener lugar durante el sexo oral, a pe sar de que es menos frecuente. En los Estados Unidos y Europa, la transmisin del VIH entre los varones homosexuales y los adictos a inyectarse drogas se ha vuelto ms frecuente que la transmisin entre heterosexuales. Sin embargo, el ndice de transmisin entre estos ltimos aumenta rpidamente. A ttulo indicativo, en los Estados Unidos, ms del 10 por ciento de las personas con SIDA son mujeres, mientras que en America Latina esta cifra alcanza el 25 por ciento, y la infeccin por el VIH est aumentando ms rpidamente entre las mujeres que entre los hombres. La transmisin en frica, el Caribe y Asia es principalmente entre heterosexuales y la infeccin por el VIH se produce en la misma proporcin entre hombres y mujeres. Antes de 1 992, gran parte de l as mujeres europeas y norteamericanas infectadas lo adquirieron al inyectarse drogas con agujas contaminadas. Sin embargo, el nmero de casos derivados de la transmisin sexual ha sobrepasado lentamente el nmero atribuido al consumo de drogas. Una persona que trabaja en el mbito de la salud y accidentalmente se pincha con una aguja contaminada con el VIH tiene una posibilidad entre 300 de contraer el virus. El riesgo de infeccin aumenta si la aguja penetra profundamente o si se inyecta sangre contaminada. Tomar un frmaco antirretrovrico como el AZT (zidovudina) parece reducir la probabilidad de infeccin tras pincharse con una aguja, pero no elimina el riesgo. El SIDA representa en la actualidad la primera causa de muerte entre los hemoflicos, que nece sitan frecuentes transfusiones de sangre completa u otros productos plasmticos. Antes de 1 985, muchos hemoflicos recibieron productos sanguneos contaminados con el VIH. Desde entonces, se examina toda la sangre recolectada para controlar que no est co ntaminada y en la actualidad los productos plasmticos son tratados con calor para eliminar el riesgo de contagio del virus. La infeccin por el VIH en gran nmero de mujeres en edad frtil ha producido la subsecuente transmisin a los nios. El virus pued e ser transmitido al feto al inicio de la gestacin a travs de la placenta o en el momento del nacimiento al pasar por el canal del parto. Los nios que son amamantados pueden contraer la infeccin por VIH a travs de la leche materna. stos tambin pueden infectarse si son objeto de abusos sexuales. El VIH no se transmite por contacto casual ni tampoco por un contacto estrecho no sexual en el trabajo, la escuela o el hogar. No se ha registrado ningn caso de transmisin a travs de la tos o del estornudo, ni tampoco por una picadura de mosquito. La transmisin de un mdico o de un dentista infectado a un paciente es extremadamente rara.

Sntomas
Algunos afectados desarrollan sntomas similares a los de la mononucleosis infecciosa varias semanas despus del contagio. La temperatura elevada, las erupciones cutneas, la inflamacin de los ganglios linfticos y el malestar general pueden durar de 3 a 14 das. Luego casi todos los sntomas desaparecen, aunque los ganglios linfticos pueden seguir agrandados. Dur ante aos es posible que no aparezcan ms sntomas. Sin embargo, inmediatamente circulan grandes cantidades de virus en la sangre y otros humores corporales, por lo que la persona se vuelve contagiosa poco despus de infectarse. Varios meses despus de hab er contrado el virus, los afectados pueden experimentar sntomas leves en repetidas ocasiones que no encajan an en la definicin del

sndrome completamente desarrollado. Una persona puede presentar sntomas de afeccin durante aos antes de desarrollar l as infecciones o los tumores caractersticos que definen al SIDA. stos incluyen ganglios linfticos agrandados, prdida de peso, fiebre intermitente y sensacin de malestar, fatiga, diarrea recurrente, anemia y aftas (una lesin fngica que se produce en la boca). La prdida de peso (emaciacin) es un problema particularmente preocupante. Por definicin, el SIDA comienza con un bajo recuento de linfocitos CD4+ (menos de 200 clulas por microlitro de sangre) o con el desarrollo de infecciones oportunistas (infecciones provocadas por microorganismos que no causan enfermedad en personas con un sistema inmunitario normal). Tambin pueden aparecer cnceres como el sarcoma de Kaposi y el linfoma de Hodg kin. Tanto la infeccin por el VIH en s misma como las infecciones oportunistas y los cnceres producen los sntomas del SIDA. Por ejemplo, el virus puede infectar el cerebro y causar demencia, con prdida de la memoria, dificultad de concentracin y una menor velocidad en el procesamiento de informaciones. Sin embargo, slo unos pocos enfermos de SIDA mueren por los efectos directos de la infeccin por el VIH. Por lo general, la muerte sobreviene por los efectos acumulativos de muchas infecciones oportunistas o tumores. Los microorganismos y las enfermedades que normalmente suponen una pequea amenaza para las personas sanas rpidamente pueden causar la muerte en estos enfermos; especialmente cuando el nmero de linfocitos CD4+ baja a menos de 50 clulas p or microlitro de sangre. Varias infecciones oportunistas y cnceres son tpicos del comienzo del SIDA. Las aftas, un crecimiento excesivo de la levadura Candida en la boca, la vagina o el esfago, puede ser la infeccin inicial. El primer sntoma en una mu jer pueden ser las frecuentes infecciones vaginales causadas por hongos que no se curan con facilidad. Sin embargo, estas afecciones son frecuentes en las mujeres sanas y pueden deberse a otros factores, como los contraceptivos orales, los antibiticos y los cambios hormonales. La neumona causada por el hongo Pneumocystis carinii es una afeccin oportunista recurrente y frecuente en los enfermos de SIDA. La neumona por pneumocistis suele ser la primera infeccin oportunista grave que aparece; fue la causa ms frecuente de muerte entre los infectados por el VIH antes de que se perfeccionaran los mtodos para tratarla y prevenirla. La infeccin crnica con el Toxoplasma (toxoplasmosis), que persiste desde la infancia, es bastante frecuente, pero causa sntomas en slo una minora de las personas con SIDA. Cuando se reactiva en stas, causa una grave infeccin, principalmente del cerebro. La tuberculosis es ms frecuente y ms mortal en los afectados por el VIH y es difcil de tratar si las especies de bacterias que la producen resultan resistentes a varios antibiticos. Otra micobacteria, el complejo Micobacterium avium, suele causar fiebre, prdida de peso y diarrea en enfermos con el sndrome avanzado. Puede tratarse y prevenirse con frmacos de reciente cre acin. Las infecciones gastrointestinales tambin son frecuentes en el SIDA. El Cryptosporidium, un parsito que puede ser adquirido a travs de agua o alimentos contaminados, produce diarrea intensa, dolor abdominal y prdida de peso.

Ciclo vital simplificado del virus de la inmunodeficiencia humana Al igual que todos los virus, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se reproduce usando la maquinaria gentica de la clula que lo alberga, generalmente un linfocito CD4. Existen frmacos recientemente legalizados que inhiben dos enzimas vricas de fundamental importancia (la transcriptasa inversa y la proteasa, utilizadas por el virus para reproducirse) y se estn creando frmacos que apunten a una tercera enzima, la integrasa. 1. El virus del VIH primero se adhiere a una clula y penetra en ella. 2. El ARN del VIH, que constituye el cdigo gentico del virus, es liberado dentro de la clula. Para reproducirse, el ARN debe ser convertido en ADN. La enzima que realiza la conversin recibe el nombre de transcriptasa inversa. El virus VIH muta fcilmente en este punto porque la transcriptasa inversa tiende a cometer errores durante la conversin del ARN vrico en ADN. 3. El ADN vrico entra en el ncleo de la clula. 4. Con la ayuda de una enzima llamada integrasa, el ADN vrico se integra con el ADN de la clula. 5. El ADN se replica y reproduce ARN y protenas. Las protenas adoptan la forma de una larga cadena que debe cortarse en varias partes una vez que el virus abandona la clula. 6. Un nuevo virus se forma a partir del ARN y de segmentos cortos de protena. 7. El virus escapa a travs de la membrana de la clula, envolvindose en un fragmento de la misma (envoltura). 8. Para resultar infeccioso para las otras clulas, otra enzima vrica (la proteasa del VIH) debe cortar las protenas estructurales dentro del virus que ha nacido, haciendo que se recoloquen y se conviertan en la forma madura del VIH.

La leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP), una infeccin vrica del cerebro, puede afectar a la funcin neurolgica. Los primeros sntomas suelen ser la prdida de fuerza en un brazo o pierna y falta de coordinacin o equilibrio. En el transcurso de das o semanas, la persona puede ser incapaz de andar y mantenerse en pie y suele morir tras pocos meses. El citomegalovirus frecuentemente infecta a los enfermos de SIDA. Los pacientes avanzados suelen reinfectarse, por lo general en la retina, causndoles ceguera. El tratamiento con frmacos antivricos puede controlar el germen. Las personas con SIDA tambin son muy susceptibles a muchas otras infecciones bacterianas, micticas y vricas. El sarcoma de Kaposi, un tumor que aparece en la piel en forma de placas indoloras y sobreelevadas, de color rojo a prpura, afecta a los enfermos de SIDA, especialmente a los varones homosexuales. Tambin pueden desarrollar tumores del sistema inmunitario (linfomas), pudiendo stos aparecer primero en el cerebro u otros rganos internos. Las mujeres son proclives a desarrollar cnceres de cuello uterino. Los varones homosexuales pueden sufrir cncer de recto.

Diagnstico
Un anlisis de sangre relativamente simple y muy exacto (llamado test ELISA) puede ser utilizado para determinar si una persona est infectada con el VIH. Con esta prueba es posible detectar anticuerpos contra el virus.

Los resultados son confirmados rutinariamente por tests cada vez ms precisos. No obstante, pueden pasar varias semanas o ms tiempo desde que se produce la infeccin hasta que los anticuerpos se positivizan. Las pruebas altamente sensibles (antgeno P24) pueden detectar el virus desde el principio y en la actualidad se usan para analizar la san gre donada para transfusiones. Varias semanas despus de la infeccin, los afectados desarrollan, generalmente, anticuerpos contra el VIH. Un reducido nmero de personas infectadas no produce cantidades detectables de anticuerpos durante varios meses o ms tiempo an. En cualquier caso, la prueba ELISA detecta los anticuerpos en todas las personas infectadas y casi todas las que los poseen estn infectadas y son contagiosas. Si el resultado del test ELISA indica que existe infeccin por VIH, se repite la pr ueba sobre la misma muestra de sangre para confirmar lo que se ha descubierto. Si los resultados son nuevamente positivos, el siguiente paso es confirmarlos con un anlisis de sangre ms exacto y costoso, como la prueba de W estern blot. Esta prueba tambin identifica los anticuerpos contra el HIV, pero es ms especfica que el test ELISA. En otras palabras, si el test Western blot da resultado positivo, la persona, con casi toda certeza est infectada por el VIH.

Pronstico
La exposicin al VIH no siempre deriva en infeccin y algunas personas que han sido expuestas reiteradamente no resultan infectadas. Adems, muchos infectados han estado bien durante ms de una dcada. Sin el beneficio de los tratamientos actuales, una persona infectada con HIV tena entr e un uno y un dos por ciento de posibilidades de desarrollar SIDA en los primeros aos despus de la infeccin; la probabilidad continuaba hasta aproximadamente el 5 por ciento cada ao a partir de entonces. El riesgo de desarrollarlo en los primeros 10 u 11 aos despus de contraer la infeccin era aproximadamente del 50 por ciento. Entre el 95 y el 100 por cien de las personas infectadas desarrollar finalmente el SIDA, pero los efectos a largo plazo de los frmacos de reciente creacin y uso combinado pueden mejorar esta perspectiva. Los primeros frmacos utilizados para tratar el VIH, como la AZT (zidovudina) y la ddI (didanosina), han reducido el nmero de infecciones oportunistas e incrementado la expectativa de vida de estos pacientes y las combinaciones de stos producen mejores resultados. Los frmacos nuclesidos ms recientes, como la d4T (estavudina) y 3TC (lamivudina), as como los inhibidores de la proteasa del VIH, como por ejemplo saquinavir, ritonavir e indinavir, son incluso ms potentes. En algunos pacientes, la terapia de combinacin reduce la cantidad de virus en la sangre hasta cifras indetectables. Sin embargo, hasta el momento no se han conseguido curaciones. Las tcnicas para medir la cantidad de virus (ARN en el plasma) en la sangre ( por ejemplo, las pruebas de la reaccin en cadena de la polimerasa [PCR] y el test de separacin del cido desoxirribonucleico [bADN]) pueden ayudar al mdico a observar los efectos de estos medicamentos. Dichos valores varan ampliamente desde menos de un os pocos cientos a ms de un milln de virus que contienen ARN por mililitro de plasma y ayudan a realizar un pronstico para el paciente. Los frmacos ms potentes suelen bajar su concentracin de 10 a 100 veces. La capacidad que tienen las nuevas combinaciones de medicamentos y las tcnicas de control para mejorar la supervivencia son prometedoras, pero hasta el momento no han sido totalmente verificadas. Al comienzo de la epidemia de SIDA, muchos afectados presentaban una rpida disminucin en su calidad de vida despus de su primera hospitalizacin y solan pasar gran parte del tiempo que les quedaba en el hospital. La mayora mora a los dos aos de desarrollar la enfermedad. Con el desarrollo de nuevos frmacos antivricos y mejores mtodos para tratar y prevenir las infecciones oportunistas, muchos infectados mantienen sus aptitudes fsicas y mentales durante aos tras habrseles confirmado el diagnstico de SIDA. En consecuencia, sta se ha convertido en una enfermedad tratable, si bien no curable tod ava.

Prevencin
Los programas para prevenir la propagacin del VIH se han centrado principalmente en educar al pblico en cuanto a la transmisin del virus, en un intento de modificar el comportamiento de las personas ms expuestas. Los programas educativ os y de motivacin han tenido un xito relativo porque a muchos les cuesta cambiar sus hbitos adictivos o sexuales. Impulsar el uso de condones, que es una de las mejores maneras de evitar la transmisin del VIH, sigue siendo un tema controvertido. Suministrar agujas esterilizadas a los drogadictos, otro mtodo que sin duda alguna reduce la propagacin del SIDA, tambin ha encontrado resistencia entre los ciudadanos. Hasta el momento, las vacunas para prevenir la infeccin por VIH o bien para retardar su avance han

resultado poco eficaces. Se estn ensayando docenas de vacunas y muchas han fallado, pero la investigacin contina. Los hospitales y las clnicas no suelen aislar a los pacientes VIH-positivos a menos que tengan infecciones contagiosas, como por ejemplo tuberculosis. Las superficies contaminadas por el VIH pueden ser limpiadas y desinfectadas fcilmente porque ste resulta inactivado por el calor y gracias a la accin de desinfectantes comunes como el perxido de hidrgeno y el alcohol. Los hospitales cuentan con estrictos procedimientos en cuanto a la manipulacin de muestras de sangre y otros humores corporales con el fin de evitar la transmisin del virus y otros microorganismos contagiosos. Estas precauciones universales se aplican a todas las muestras de todos los pacientes, no slo a las que provienen de un infectado.

Tratamiento
En la actualidad existen muchos frmacos para el tratamiento de la infecci n, incluyendo los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa, como por ejemplo el AZT (zidovudina), el ddI (didanosina), el ddC (zalcitabina), el d4T (estavudina) y el 3TC (lamivudina); los inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa, c omo la nevirapina y la delavirdina; y los inhibidores de la proteasa, como por ejemplo saquinavir, ritonavir e indinavir. Todas evitan que el virus se reproduzca y en consecuencia retardan la progresin de la enfermedad. El HIV suele desarrollar resistenci a a todos estos frmacos cuando son utilizados aisladamente, en un periodo variable que puede ir desde unos pocos das a unos pocos aos dependiendo del tipo de frmaco y del paciente. El tratamiento parece ser ms eficaz cuando se combinan al menos dos frmacos, lo cual puede retrasar la aparicin del sndrome en los VIH positivos y prolongar su vida en comparacin con el efecto que produce uno solo. No se sabe a ciencia cierta en qu momento a partir de la infeccin debe comenzarse el tratamiento, pero l as personas con altos valores de VIH en su sangre, e incluso las que tienen altos nmeros de CD4+ y ausencia de sntomas, deben ser tratadas. Estudios previos que parecan demostrar que no exista ninguna ventaja en comenzar el tratamiento de forma precoz no son necesariamente relevantes ahora que se han desarrollado muchos otros medicamentos y combinaciones. Sin embargo, el costo y los efectos colaterales de dos o tres tratamientos pueden ser demasiado altos para algunas personas que viven en pases industrializados y para muchas de las que viven en pases menos desarrollados. Los frmacos AZT, ddI, d4T y ddC pueden provocar efectos colaterales como dolor abdominal, nuseas y dolor de cabeza (especialmente el AZT). El uso prolongado del AZT puede daar la m dula sea y provocar anemia. El ddI, ddC y d4T pueden daar los nervios perifricos y el ddI puede daar el pncreas. Entre los nuclesidos, el 3TC parece tener la menor cantidad de efectos colaterales. Los tres inhibidores de la proteasa pueden provocar efectos colaterales, incluyendo nuseas, vmitos, diarrea y malestar abdominal. El indinavir produce un leve y reversible incremento en las enzimas hepticas que no provoca sntoma alguno y puede causar un intenso dolor de espalda (clico renal) similar al que provocan los clculos renales. El ritonavir tiene la desventaja de elevar y hacer descender los valores de muchos otros frmacos a travs de sus efectos sobre el hgado. El saquinavir puede ser mejor tolerado, pero no se absorbe bien y en consecuencia no resulta tan eficaz tal y como se dispensa desde 1996. A pacientes con SIDA se les suelen prescribir muchos frmacos para prevenir las infecciones. Para evitar la neumona pneumocistis, cuando el nmero de linfocitos CD4 baja hasta menos de 200 clulas por microlitro de sangre, la combinacin de sulfametoxazol y trimetoprim es altamente eficaz. Esta combinacin tambin evita las infecciones cerebrales toxoplasmticas. En las personas con un

nmero de linfocitos CD4+ menor a 75 o 100 clulas por microlitr o de sangre, la azitromicina tomada semanalmente, la claritromicina o bien la rifabutina tomada a diario pueden evitar las infecciones causadas por Mycobacterium avium. Las personas que se recuperan de meningitis criptoccica o aquellas que experimentan repetidos brotes de aftas (infecciones de la boca, el esfago o la vagina con el hongo Candida) pueden tomar fluconazol, un frmaco antimictico, durante perodos prolongados. Las personas con episodios recurrentes de infecciones causadas por herpes simple e n la boca, los labios, los genitales o el recto pueden necesitar un tratamiento prolongado con el antivrico aciclovir para evitar recadas.