HANSENASE: AVALIAO DA SENSIBILIDADE COM OS MONOFILAMENTOS DE SEMMES WEINSTEIN

Amanda Letcia J. Andreazzi Giselle Alcntara Mota Tatiane Pangone Villarino tatianevillarino@hotmail.com Paula Sandes Leite pasale@ig.com.br RESUMO

A hansenase uma doena infecciosa que acomete a pele e os nervos perifricos, podendo causar deformidades e incapacidades. Existem quatro formas clnicas desta doena, sendo elas a Hansenase Indeterminada, Tuberculide, Dimorfa e Virchowiana. O monofilamento Semmes Weinstein de nylon utilizado para auxiliar o diagnstico precoce e monitorar a soluo da leso nervosa perifrica, permitindo identificar melhora, piora ou estabilidade do quadro, alteraes de sensibilidade antes de sua perda. A avaliao de incapacidades dos membros superiores de extrema importncia para a monitorao do estado atual em que se encontram os pacientes, visando acompanhar a progresso da hansenase. A Terapia Ocupacional assume uma importncia fundamental na teraputica dessa patologia, pois existem recursos teraputicos que podem contribuir para a reintegrao do hanseniano, ou mesmo em termos de preveno ou reduo das deformidades to incapacitantes.

Palavra Chave: Hansenase. Sensibilidade. Monofilamentos. Semmes Weinstein. Terapia Ocupacional.

INTRODUO A hansenase uma doena infecciosa, crnica, causada pelo bacilo Mycobacterium leprae (M. leprae), que acomete a pele e os nervos perifricos, podendo causar deformidades e incapacidades, sendo de alta infectividade e baixa patogenicidade, o que significa que muitos se infectam e poucos adoecem.(PARDINI, 1990) Quando est dentro do organismo e no ocorre sua destruio, ir se localizar nas clulas de Schawan, podendo ser disseminado para outros tecidos

com os linfonodos, olhos, testculos e fgado, abrigando grande quantidade do bacilo. Seu perodo de incubao em mdia de 2 a 7 anos, e sua transmisso ocorre pelas vias respiratrias, atravs de contato freqente e prolongado com o portador da doena e com aquele que no faz tratamento. Esta doena ocorre em todas as classes sociais, ambos os sexos e em qualquer idade, mas com maior incidncia nas classes socioeconmicas baixas, com baixos nveis de instruo, nutrio e moradia. Existem quatro formas clnicas da doena, sendo elas a Hansenase indeterminada, que a forma inicial, evoluindo espontaneamente para a cura na maioria dos casos e para as outras formas da doena em cerca de 25% dos casos. Geralmente, encontra-se apenas uma leso, de cor mais clara que a pele normal, com diminuio da sensibilidade, sendo mais comum em crianas. A Hansenase tuberculide a forma mais benigna e localizada, ocorre em pessoas com alta resistncia ao bacilo. As leses so poucas (ou nica), de limites bem definidos e um pouco elevados e com ausncia de sensibilidade (dormncia). Ocorrem alteraes nos nervos prximos leso, podendo causar dor, fraqueza e atrofia muscular. A Hansenase dimorfa a forma intermediria que resultado de uma imunidade tambm intermediria. O nmero de leses maior, formando manchas que podem atingir grandes reas da pele, envolvendo partes da pele sadia. O acometimento dos nervos mais extenso. Na Hansenase virchowiana a imunidade nula e o bacilo se multiplica muito, levando a um quadro mais grave, com anestesia dos ps e mos que favorecem os traumatismos e feridas que podem causar deformidades, atrofia muscular, inchao das pernas e surgimento de leses elevadas na pele (ndulos). rgos internos tambm so acometidos pela doena. O diagnstico e o tratamento precoce da doena so fundamentais para se evitar e/ou minimizar os danos neurais e para que possa ser controlada, alm do combate a misria, s ms condies de vida e ao baixo padro sanitrio. A neuropatia na hansenase ocorre mais freqentemente nos nervos ulnar e mediano, o que resulta na perda de sensibilidade e na paralisia da musculatura intrnseca da mo, observando-se com menos freqncia o envolvimento da musculatura extrnseca da mo. Quando o nervo ulnar est comprometido ao nvel do cotovelo, pode ocorrer tambm uma paralisia do flexor ulnar do carpo e de parte do flexor profundo dos dedos, sendo que tal paralisia depender do local da diviso do ramo motor no tronco do nervo. O dficit funcional mais importante na neuropatia da hansenase a perda da sensibilidade protetora, resultando na no utilizao desta mo ou no uso de fora excessiva nas atividades de preenso. A sensibilidade normal depende da integridade dos nervos e das finas terminaes nervosas que se encontram sob a pele. A perda da sensibilidade causada por leses dos nervos da pele, sendo que indivduos com casos de hansenase tornam-se muito mais vulnerveis a ferimentos do que aqueles com a pele normal, devido perda de sensibilidade e flexibilidade. Em casos avanados, o membro poder se tornar insensvel. Os pacientes com hansenase, pelo acometimento da parte sensitiva dos nervos, podero perder esta capacidade e continuaro a utilizar o membro,

produzindo mais trauma na leso, no dando tempo para que ocorra a cicatrizao. Com isso, as bactrias atingiro planos mais profundos da pele, tendes, ossos e outros, podendo levar a necrose. A sensibilidade alterada em primeiro lugar a trmica, e em seguida a dolorosa e posteriormente, a ttil. As alteraes neurolgicas podem ocorrer nos ramos terminais da pele e nos troncos dos nervos perifricos, levando a distrbios de sensibilidade, onde inicialmente observa-se hiperestesia, e posteriormente, hipoestesia e anestesia.

OBJETIVOS Demonstrar a importncia do uso dos monofilamentos de SemmesWeinstein em pacientes com hansenase.

MTODOS Os monofilamentos de Semmes-Weinstein (SW) so constitudos por fios de nylon de 38 milmetros de comprimentos e dimetros diferentes. Foram introduzidos em 1962, para avaliar a sensao cutnea. Segundo Bell apud DUERKEN F.; VIRMOND M., em 1978 realizou um estudo no membro superior de pacientes portadores de neuropatia hansnica e outras patologias. A partir desse trabalho recomendou a utilizao de um conjunto de 5 monofilamentos. Em 1993, a Sociedade Internacional de neuropatia perifrica adotou os monofilamentos como instrumento til para uso no diagnstico. O monofilamento de nylon utilizado para auxiliar o diagnstico precoce e monitorar a soluo da leso nervosa perifrica. Permite identificar melhora, piora ou estabilidade do quadro, alteraes de sensibilidade antes da perda da sensibilidade protetora e indicar a conduta teraputica. Na hansenase, o uso dos monofilamentos substitui com vantagem os demais testes. um teste quantitativo, de fcil aplicao, seguro e de baixo custo, que permite identificar e monitorar a sensibilidade, e por isso, considerado um dos melhores para uso no trabalho de campo, nas unidades de sade e nos centros de referncias para hansenase. Cada um deles est relacionado com uma fora especfica para curv-lo, que varia de 0,05g a 300,0g no conjunto de seis monofilamentos. Quanto maior o dimetro do fio, maior ser a fora necessria para curv-lo no momento que aplicado sobre a pele. A aplicao de estmulos com foras progressivas permite avaliar e quantificar o limiar de percepo do tato e presso, estabelecendo correspondncia com os nveis funcionais. Para a realizao da pesquisa de sensibilidade com os monofilamentos de nylon de SW, so necessrias algumas consideraes, tais como: explicar ao paciente o exame a ser realizado, certificando-se de sua compreenso para obter maior colaborao; concentrao do examinador e do paciente; ocluir o campo de viso do paciente; selecionar aleatoriamente a seqncia de pontos a serem

testados e na presena de calosidades, cicatrizes ou lceras realizar o teste em rea prxima, dentro do mesmo territrio especfico. Antes de iniciar o teste, retire os monofilamentos do tubo e encaixe-os cuidadosamente no furo lateral do cabo, dispondo-os em ordem crescente do mais fino para o mais grosso, como demonstrado no quadro (1). Quadro 1 Monofilamentos de Semmes-Weinstein

Fonte: Andeazzi, Mota, Villarino, Leite, 2007. Segurar o cabo do instrumento de modo que o filamento de nylon fique perpendicular superfcie da pele, a uma distncia de mais ou menos 2cm. A presso na pele deve ser feita at obter a curvatura do filamento e mantida durante aproximadamente um segundo e meio, sem permitir que o mesmo deslize sobre a pele. Quadro 2 Avaliao da sensibilidade

Fonte: Andeazzi, Mota, Villarino, Leite, 2007

O teste comea com o monofilamento mais fino 0,05g (verde). Na ausncia de resposta utilize o monofilamento 0,2g (azul) e assim sucessivamente. Os filamentos de 0,05g (verde) e 0,2g (azul) devem ser aplicados trs vezes seguidas em cada ponto especfico, e os demais uma vez. Aplique o teste nos pontos especficos dos nervos e registre-o colorindo os pontos especficos com a cor do monofilamento que o paciente sente.

Quadro 3 Monofilamentos de nylon de Semmes-Weinstein e sua correlao com os nveis funcionais

Fonte: SORRI [s.i.]

Como caso ilustrativo foi escolhida uma paciente de sexo feminino, 66 anos com o diagnstico de Hansenase virchowiana, diabtica, residente na cidade de Lins/So Paulo, que realiza tratamento de Terapia Ocupacional no Ncleo de Gesto Assistencial NGA-27, h um ano. Foi avaliada quando iniciou o tratamento e recentemente re-avaliada para averiguao dos dados. Quando detectada pela avaliao dos monofilamentos alterao de sensibilidade, o tratamento de Terapia Ocupacional enfoca orientaes quanto aos auto-cuidados e tcnicas de reeducao sensorial, adaptaes dos utenslios utilizados no dia-a-dia. Reeducao sensorial definida por Dellon como um mtodo ou conjunto de tcnicas que auxiliam o paciente com dificuldade de percepo sensorial a reinterpretar o perfil alterado do impulso neural, alcanando seu nvel de conscincia aps a estimulao da mo lesada. Pode ser realizada quando o paciente apresenta alterao no limiar sensorial, com hipo ou hipersensibilidade.

RESULTADOS Quadro 4 Avaliao das mos da paciente quanto sensibilidade com o teste dos monofilamentos de Semmes-Weinstein

1 Avaliao

Data: 06/09/2007

2Avaliao

Data: 15/08/2007

Na mo direita, os dois pontos distais do 5 dedo correspondente a sensibilidade do nervo ulnar na 1 avaliao apresentou sensibilidade normal e na 2 avaliao detectou-se sensibilidade diminuda com dificuldade de discriminao fina, o mesmo aconteceu no ponto distal do indicador, correspondente a zona do nervo mediano. Na regio distal do polegar, correspondente ao nervo mediano, houve melhora da sensibilidade e os outros pontos mantiveram-se com sensibilidade normal. Na mo esquerda, a 1 avaliao demonstra sensibilidade normal no trs pontos da regio inervada pelo nervo ulnar, 5 dedo, porm, na 2 avaliao, o ponto distal do 5 dedo se manteve e os outros dois apresentaram sensibilidade protetora para as mos diminuda, permanecendo o suficiente para prevenir

leses. No dedo indicador, rea correspondente ao nervo mediano, no ponto distal houve uma diminuio da sensibilidade em relao 1 avaliao e no ponto proximal que na 1 apresentava sensibilidade diminuda, ocorreu a perda da sensao protetora das mos e perda da discriminao quente/frio. No ponto correspondente ao nervo mediano no polegar a sensibilidade diminuda com dificuldade de discriminao fina permaneceu inalterada. Quadro 5 Avaliao dos ps da paciente quanto sensibilidade com o teste dos monofilamentos de Semmes-Weinstein 1 Avaliao Data: 06/09/2007 2Avaliao Data: 15/08/2007

Nos ps avaliada a sensibilidade da regio inervada pelo nervo tibial. No p direito, a 1 avaliao demonstra trs pontos com perda da sensibilidade presso profunda, normalmente no podendo sentir dor e na 2 avaliao aumentou mais dois pontos com ausncia de sensibilidade. No dois pontos correspondentes regio mdia da planta do p houve uma piora. O ponto da borda da regio interna apresentou sensibilidade presso profunda, podendo ainda sentir dor. O ponto da borda externa da regio lateral apresentou perda da sensao protetora para o p, ainda podendo sentir presso profunda e dor. O ponto correspondente regio do calcanhar manteve-se inalterado com sensibilidade presso profunda podendo ainda sentir dor. Com relao ao p esquerdo, a 1 avaliao demonstra trs pontos com perda da sensibilidade presso profunda, normalmente no podendo sentir dor, na 2 avaliao aumentou mais um desse ponto de perda de sensibilidade. O ponto correspondente ao 3 dedo houve uma piora na 2 avaliao, apresentando apenas sensibilidade presso profunda, ainda podendo sentir dor. O ponto correspondente a borda externa houve uma melhora, a 2 avaliao constatou perda de sensao protetora para o p, ainda podendo sentir presso profunda e dor. Os outros pontos mantiveram-se inalterados em relao 1 avaliao.

DISCUSSO

Conforme observado na 1 e na 2 avaliao das mos e dos ps foi possvel acompanhar e detectar os pontos em que houve uma respectiva melhora, os que mantiveram e os que pioraram. Para os pontos que no apresentaram respectivas melhoras deve-se levar em considerao o tipo de hansenase da paciente que o que mais afeta a sensibilidade e tambm pela presena da diabete que afeta a sensibilidade especialmente nos ps. As intervenes da Terapia Ocupacional com as orientaes e a reeducao sensorial foram de fundamental importncia para prevenir maiores agravos causados muitas vezes por falta da sensibilidade. A Terapia Ocupacional com seus mtodos e tcnicas podem adaptar e orientar estes pacientes a evitar futuras seqelas e deformidades que impossibilitaria-os a levarem uma vida produtiva e conseqentemente trariam srios transtornos fsicos, sociais e psicolgicos. Segundo Opromolla; Bacarelli, 2003, em hansenase a avaliao de sensibilidade um procedimento indispensvel para o diagnstico e manejo da neuropatia. Atualmente, os monofilamentos de nylon SW so instrumentos mais utilizados e confiveis para avaliar a sensibilidade cutnea. Ressalta ainda que SW um mtodo para avaliar as fibras sensitivas tteis, pois se trata de um estesimetro no qual aplicam-se estmulos tteis e embora possa haver uma correlao com as perdas das sensibilidades trmicas e dolorosa, no de forma alguma especfico para estas modalidades de sensibilidade. Segundo Tubiana, 1996, o objetivo do teste da sensibilidade consiste em avaliar essa recuperao em uma base anatmica quantitativa, assim como em uma base funcional. De acordo com o Guia de Controle da Hansenase, 1994, o uso do monofilamento na preveno e controle das incapacidades auxilia a identificar e monitorar a funo neural, a planejar recursos e identificar pessoas que necessitam de cuidados especiais, devido perda da sensibilidade protetora, padronizando estudos comparativos. Conforme Opromolla, 2003, de mxima importncia monitorar a funo nervosa periodicamente em todos os pacientes, durante o tratamento e tambm depois da alta. Muitas neuropatias se desenvolvem ou progridem durante muito tempo depois de ter sido completado o tratamento. De acordo com o Guia de Controle da Hansenase, 1994, inicialmente na neuropatia diabtica, h diminuio da sensibilidade simtrica em extremidades dos membros inferiores, evoluindo para anestesia e s vezes precedida de hiperestesia, com diminuio ou ausncia dos reflexos e anidrose. Tambm conforme o Guia de Controle da Hansenase, 1994, ocorre o mal perfurante plantar devido a um constante trauma sobre a regio plantar anestsica associada m nutrio e a falta de cuidados locais, podendo se agravar com a ocorrncia de infeco secundria, podendo at levar a uma amputao, por isso a preveno de incapacidades se faz necessrio.

CONCLUSO

Demonstrou-se que a Hansenase uma doena que causa incapacidades e deformidades, devido a seu agente causador preferir os nervos perifricos e outros locais do corpo humano que tenha temperaturas baixas. A avaliao de incapacidades dos membros superiores e inferiores de extrema importncia para a monitorao do estado atual em que se encontram os pacientes, visando acompanhar a progresso da hansenase. O uso dos monofilamentos de SW na Terapia Ocupacional eficaz para mensurar quantitativamente o limiar de percepo do tato e presso da pele e detectar sinais, objetivos e subjetivos dos nervos nos membros superiores e inferiores, promovendo maior acompanhamento por meio das orientaes nas Atividades de vida diria (AVDs), Atividade de vida prtica (AVPs), trabalho e lazer. A Terapia Ocupacional assume uma importncia fundamental na teraputica dessa patologia, pois existem recursos teraputicos que podem contribuir para a reintegrao do hanseniano, ou mesmo em termos de preveno ou reduo das deformidades to incapacitantes. Os principais objetivos no tratamento da hansenase so a de preservar a funo neural, evitar e minimizar complicaes devido ao dano neural, realizandose medidas como reeducao sensorial, orientaes quanto aos auto-cuidados, exerccios para manter a amplitude articular e fortalecer a musculatura, conseguintemente, a manuteno da funo do paciente em suas atividades cotidianas. REFERNCIAS BRAGUINI G.H; PAULA G.S; A utilizao dos monofilamentos de SemmesWeinsten na avaliao da sensibilidade cutnea e palpao dos nervos perifricos em Membros superiores de pacientes hansenianos, por meio da atuao da Terapia ocupacional na preveno das incapacidades fsicas, 2004, Trabalho de Concluso de Curso(Graduao Terapia Ocupacional)- Centro Universitrio Catlico Salesiano Auxilium, Lins. CASTRO P.C.G; SILVA V.C; Hansenase: Uma conversa que vale uma vida, 1995, Trabalho de Concluso de Curso (Graduao Terapia ocupacional)-Centro Universitrio Catlico Salesiano Auxilium, Lins. DUERKSEN F.; VIRMOND M: Cirurgia reparadora e Reabilitao em Hansenase, Bauru: Ed. ALM International, 1997. FERRIGNO, I.S.V; Terapia da mo: Fundamentos para a prtica clnica, So Paulo: Santos, 2007. FREITAS P.P; Reabilitao da Mo, So Paulo: Atheneu, 2005. Guia de Controle da Hansenase, Braslia, 1994. Manual de Preveno de Incapacidades, Braslia, 2001.

OPROMOLLA, D.V.A. ; BACARELLI R.; Preveno de incapacidades e reabilitao em hansenase.Bauru: Instituto de Souza, 2003. PARDINI. A. G. Cirurgia da Mo, 2 ed. Rio de Janeiro:Medsi, 1990 TUBIANA R.; Diagnostico Paulo:Interlivros,1996 clinico da mo e punho, 2 ed, So

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