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REMI: REMI A165. Recomendaciones 2013 ACC/AHA para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con ST elevado: SEGUNDA PARTE
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ISSN: 1578-7710. Revista Electrnica de Medicina Intensiva. Para los profesionales del enfermo crtico.
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JUEVES, 28 DE FEBRERO DE 2013 BUSCAR Buscar

REMI A165. Recomendaciones 2013 ACC/AHA para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con ST elevado: SEGUNDA PARTE
Artculo original: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: 529-555. [Resumen] [Artculos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF]. 4. Manejo invasivo tardo Coronariografa en los pacientes que inicialmente no recibieron tratamiento fibrinoltico o no recibieron ninguna terapia de reperfusin Recomendaciones Clase I Debe realizarse coronariografa con intencin de reperfusin coronaria en los pacientes que presenten shock cardiognico o insuficiencia cardaca aguda grave (LOE B), hallazgos de riesgo intermedio o alto en los tests no invasivos de isquemia (LOE B), o isquemia miocrdica que aparezca de forma espontnea o provocada por mnimos esfuerzos durante la hospitalizacin (LOE C). Recomendaciones Clase IIa Debe realizarse coronariografa de rescate tan pronto como sea posible tras la terapia fibrinoltica fallida (LOE B). La coronariografa debe realizarse antes del alta hospitalaria en todos los pacientes estables que hayan recibido terapia fibrinoltica, aunque idealmente debe realizarse en las primeras 24 horas (LOE B). Intervencionismo coronario percutneo de la arteria responsable en los pacientes que inicialmente fueron manejados con terapia fibrinoltica o no recibieron terapia de reperfusin Recomendaciones Clase I En todos los pacientes en shock cardiognico o insuficiencia cardaca aguda grave (LOE B), en aquellos con hallazgos de riesgo alto o intermedio en los test de isquemia no invasivos antes de alta hospitalaria, o bien si hay signos de isquemia espontneos o con mnimos esfuerzos (LOE C). Recomendaciones Clase IIa Deben recibir intervencionismo sobre la arteria responsable del infarto los pacientes con evidencia de fracaso en la reperfusin o reoclusin tras la terapia fibrinoltica (LOE B), y los pacientes estables tras fibrinolisis exitosa, idealmente entre 3 y 24 horas posteriores (LOE B). Recomendaciones Clase IIb
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efectividad (1) Costes (1) Craniectoma

Pacientes estables ms de 24 horas despus de un tratamiento fibrinoltico exitoso (LOE B). Recomendaciones Clase III (no beneficioso) El intervencionismo coronario percutneo tardo de una arteria responsable del infarto totalmente ocluida, ms de 24 horas despus del infarto en pacientes estables (LOE B). Intervencionismo coronario percutneo de las arterias coronarias no responsables del infarto, antes del alta hospitalaria Recomendaciones Clase I El intervencionismo coronario percutneo en una arteria no responsable del infarto nunca est indicado en el mismo momento que se realiza la intervencin primaria sobre la arteria responsable, y en pacientes que tienen sntomas espontneos de isquemia miocrdica (LOE C). Recomendaciones Clase IIa Es razonable realizar intervencin coronaria percutnea en una arteria no responsable del infarto en pacientes con signos de isquemia de riesgo alto o intermedio en los test no invasivos (LOE B). Terapia antitrombtica tras intervencionismo coronario percutneo tardo tras terapia fibrinoltica Antiagregantes Recomendaciones Clase I Tras el intervencionismo coronario percutneo la aspirina debe mantenerse indefinidamente (LOE A). El clopidogrel debe administrarse en dosis de carga de 300 o 600 mg y dosis de mantenimiento de 75 mg diarios (LOE C). Recomendaciones Clase IIa Es razonable utilizar aspirina 81 mg al da, en lugar de dosis ms elevadas (LOE B). Debe utilizarse prasugrel con dosis de carga de 60 mg en aquellos pacientes que no hayan recibido previamente clopidogrel (LOE B). Asimismo, puede continuar utilizndose prasugrel a una dosis de 10 mg al da despus de intervencionismo coronario percutneo (LOE B). Recomendaciones Clase III (perjudicial) No se debe utilizar prasugrel en pacientes con historia de accidente vascular cerebral establecido o transitorio (LOE B). Anticoagulantes Recomendaciones Clase I Los pacientes que recibiesen previamente heparina no fraccionada deben continuar con ella teniendo en cuenta, incluso los que hayan recibido bloqueantes de los receptores IIb/IIIa (LOE C). Asimismo, deben recibir dosis extra de enoxaparina si la dosis previa recibida ha sido administrada entre 8 y 12 horas antes (LOE B). Recomendaciones Clase III (perjudicial) En esta situacin no debe utilizarse fondaparinux (LOE C). 5. Ciruga de bypass arterial coronario Ciruga coronaria

descompresiva (2) Cristaloides

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aguda (5)
Manitol (1) Linezolid (1) Linkedin (1) Matisse (1) Lorazepam (1) Lquido cefalorraqudeo (1)

Recomendaciones Clase I La ciruga cardiaca urgente est indicada en los pacientes con anatoma coronaria sobre la que no se pueda realizar intervencionismo coronario percutneo y que presenten isquemia recurrente, shock cardiognico, fracaso cardaco grave u otros signos de alto riesgo (LOE B). Se recomienda la ciruga cardiaca coronaria al mismo tiempo que se realicen correcciones quirrgicas de defectos mecnicos (LOE B). Recomendaciones Clase IIa El soporte circulatorio mecnico debe utilizarse en los pacientes hemodinmicamente inestables o que requieren ciruga cardiaca urgente (LOE C). Recomendaciones Clase IIb La ciruga cardiaca coronaria de emergencia, en las seis primeras horas del comienzo de los sntomas, puede ser considerada en los pacientes en shock cardiognico y que no son candidatos a intervencionismo coronario percutneo o terapia fibrinoltica (LOE C). Momento de la realizacin de la ciruga cardiaca coronaria urgente, en pacientes con infarto de miocardio con ST elevado, en relacin al uso de agentes antiagregantes Recomendaciones Clase I No se debe suspender el tratamiento con aspirina (LOE C). Debe suspenderse el tratamiento con clopidogrel o ticagrelor al menos 24 horas antes de la ciruga cardiaca extracorprea (LOE B). Los bloqueantes IIb/IIIa deben ser suspendidos entre 2 y 4 horas antes de la ciruga urgente (LOE B). El abciximab debe ser suspendido al menos 12 horas antes de la ciruga urgente (LOE B). Recomendaciones Clase IIb La ciruga coronaria urgente sin circulacin extracorprea en las 24 horas de la administracin de clopidogrel o ticagrelor puede considerarse si los beneficios de la revascularizacin son superiores a los riesgos de sangrado (LOE B). La ciruga coronaria cardaca urgente, tras cinco das de la administracin de clopidogrel o ticagrelor y siete das despus de la administracin de prasugrel, puede ser considerada, si los beneficios de la revascularizacin temprana estn por encima de los riesgos de sangrado (LOE C). 6. Tratamiento mdico Beta bloqueantes Recomendaciones Clase I Deben iniciarse siempre por va oral, en las primeras 24 horas en aquellos pacientes que no tengan contraindicaciones como insuficiencia cardiaca, bajo gasto cardiaco, riesgo de shock cardiognico, asma activa, hiperreactividad bronquial o bloqueo cardaco avanzado (LOE B). Debe continuarse su utilizacin despus del alta hospitalaria (LOE B). En aquellos pacientes que presenten contraindicaciones debe reevaluarse su uso para determinar su posterior utilizacin (LOE C). Recomendaciones Clase IIa Pueden administrarse por va intravenosa en aquellos casos que no presenten contraindicaciones y que se acompaen de hipertensin arterial o isquemia miocrdica persistente (LOE B). Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona Recomendaciones Clase I Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) deben administrarse en las primeras 24 horas en todos los pacientes con infarto anterior, insuficiencia cardaca o fraccin de eyeccin menor o igual al 40%, salvo contraindicaciones (LOE A). Los bloqueantes de los receptores
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de la angiotensina deben utilizarse en aquellos pacientes intolerantes a los IECA (LOE B). Los antagonistas de la aldosterona pueden administrarse en aquellos pacientes sin contraindicaciones y que ya reciben tratamiento con IECA y beta bloqueantes y que a su vez tienen una fraccin de eyeccin inferior al 40% y sntomas de insuficiencia cardaca, o diabetes mellitus (LOE B). Recomendaciones Clase IIa Los IECA pueden ser de utilidad en todos los pacientes que no tengan contraindicaciones para su uso (LOE A). Tratamiento de los lpidos Recomendaciones Clase I La terapia de alta intensidad con estatinas debe iniciarse o mantenerse en todos los pacientes que no presenten contraindicacin para su uso (LOE B). Recomendaciones Clase IIb Es adecuado obtener un perfil lipdico en todos los pacientes, preferiblemente dentro de las 24 horas de presentacin del infarto (LOE C). 7. Manejo de las complicaciones Tratamiento del shock cardiognico Recomendaciones Clase I Se recomienda la terapia de revascularizacin de emergencia, tanto a travs de intervencionismo coronario percutneo como mediante ciruga, independientemente del tiempo de retraso desde el comienzo del infarto (LOE B). En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinoltica debe administrarse en todos los pacientes con shock cardiognico que no son candidatos a intervencionismo coronario percutneo o ciruga (LOE B). Recomendaciones Clase IIa El uso del baln de contrapulsacin puede ser de utilidad en los pacientes con shock cardiognico que no se estabilicen rpidamente con terapia farmacolgica (LOE B). Recomendaciones Clase IIb Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda para soporte circulatorio pueden considerarse en los pacientes con shock cardiognico refractario (LOE C). Implante de desfibrilador automtico implantable (DAI) antes del alta hospitalaria Recomendaciones Clase I Est indicado en pacientes con arritmias ventriculares sostenidas que aparezcan ms de 24 horas despus del infarto, comprobando que no se deben a isquemia reversible o transitoria, reinfarto o trastornos metablicos (LOE B). Implantacin de marcapasos Recomendaciones Clase I El marcapasos temporal est indicado en bradiarritmias sintomticas que no responden al tratamiento mdico (LOE C). Manejo de la pericarditis Recomendaciones Clase I
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La aspirina es el tratamiento recomendado en estos casos (LOE B). Recomendaciones Clase IIb La administracin de paracetamol, colchicina u opiceos, puede ser conveniente si la aspirina, incluso a altas dosis, no es efectiva (LOE C). Recomendaciones Clase III (perjudicial) Los glucocorticoides y los antiinflamatorios no esteroideos son probablemente perjudiciales para el tratamiento de la pericarditis tras un infarto de miocardio con ST elevado (LOE B). Anticoagulacin Recomendaciones Clase I La terapia anticoagulante con antagonistas de la vitamina K debe iniciarse en los pacientes con fibrilacin auricular y puntuacin CHADS 2 mayor o igual a dos, portadores de vlvulas cardacas mecnicas, tromboembolismo venoso o con trastorno de hipercoagulabilidad (LOE C). La duracin de una triple terapia con antagonistas de la vitamina K, aspirina y antiagregantes inhibidores de los receptores P2Y12 debe acortarse lo ms posible, para limitar el riesgo de sangrado (LOE C). Recomendaciones Clase IIa El tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K es razonable en aquellos pacientes asintomticos con trombos murales en el ventrculo izquierdo (LOE C). Recomendaciones Clase IIb La terapia anticoagulante puede considerarse en pacientes con aquinesia o disquinesia apical anterior (LOE C). Debe considerarse el tratamiento con antagonistas de la vitamina K para mantener unos niveles de INR entre 2 y 2,5 en los pacientes que estn recibiendo doble terapia antiagregante (LOE C). 8. Estratificacin del riesgo Utilizacin de test nos invasivos para detectar isquemia antes del alta hospitalaria Recomendaciones Clase I Las pruebas de isquemia no invasivas deben realizarse antes del alta hospitalaria, para tratar de descartar la presencia y extensin de isquemia inducible, fundamentalmente en aquellos pacientes en los que no se haya realizado coronariografa y no tienen un alto riesgo clnico (LOE B). Recomendaciones Clase IIb Los test de isquemia no invasivos de ser considerados antes del alta para evaluar el significado funcional de la estenosis de una arteria no responsable del infarto que se ha identificado en la coronariografa (LOE C). Valoracin de la funcin del ventrculo izquierdo Recomendaciones Clase I Debe ser valorada en todos los pacientes (LOE C). Los pacientes que inicialmente presentan alteracin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y que son posibles candidatos al implante de un DAI deben reevaluarse alrededor de 40 das despus del alta (LOE B). 9. Plan de actuacin tras el alta hospitalaria Recomendaciones Clase I
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Deben disearse sistemas de cuidados post-hospitalarios, a fin de prevenir los reingresos y facilitar una transicin efectiva y coordinada entre los distintos niveles asistenciales (LOE B). Se recomiendan programas de prevencin secundaria y de rehabilitacin cardaca basados en el ejercicio (LOE B). Debe proporcionarse a todos los pacientes un plan de cuidados claro y detallado que promueva la adherencia a la medicacin, el cumplimiento de las visitas al equipo sanitario, la dieta apropiada y las actividades fsicas, junto con adherencia a las intervenciones de prevencin secundaria (LOE C). Debe proporcionarse a todos los pacientes una clara advertencia e insistencia en el cese del tabaco, as como en evitar ambientes con exposicin a humo de tabaco (LOE A). Juan B. Lpez Messa, Antonio P. Alvarez Ruiz. Servicio de Medicina Intensiva Complejo Asistencial de Palencia. REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013. Enlaces: 1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST_segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012: 33: 25692619. [Resumen] [Artculos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF 2 Mb] 2. Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologa para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST, ao 2012. Alvarez Ruiz A, Lpez-Messa JB. [REMI 2012; 12(12): A159].

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Artculo original : ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Th... Imagen n 17. Pseudo-hemorragia subaracnoidea Encefalopata por contraste, o infarto cerebeloso? Caso clnico Mujer de 78 aos con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hiperten... REMI 1807. Gestin privada de los hospitales pblicos? Artculo original : Publicprivate partnerships for hospitals. McKee M, Edwards N, Atun R. Bull World Health Org 2006; 84: 890-896. [ Resum... A154. Nueva (tercera) definicin universal del infarto agudo de miocardio ARTCULO ORIGINAL Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White H... A160. Una imagen vale ms que mil palabras Influencia de la procedencia del gasto sanitario sobre los resultados en salud de la poblacin: Fuentes : Lapuente Gin, Victor. La s... REMI 1822. Papel de la fisioterapia respiratoria en el paciente ventilado Artculo original : Chest physiotherapy effectiveness to reduce hospitalization and mechanical ventilation length of stay, pulmonary infect... Imagen n 17. Diagnstico a primera vista Mujer de 78 aos a la que se realiz cateterismo cardiaco izquierdo electivo por cardiopata isqumica. Se le colocaron dos stent en las a...

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