TRASTORNO BIPOLAR CAPITULO 1.

ANTECEDENTES Y FACTORES DEL TRASTORNO

BIPOLAR

Los antecedentes de la mana y la melancola surgen en el siglo II a.C. y se remiten a Areteo de Capadocia. El trmino mana se ha utilizado a lo largo de los siglos para los cuadros de agitacin, cualquiera que fuera su origen. Algunos de los 'padres de la medicina', como el griego Hipcrates, en el siglo V a.C. o el romano Galeno en el siglo I a.C, achacaban la tristeza a la bilis negra, uno de los cuatro humores del cuerpo segn las teoras predominantes de la poca. Ya en la Edad Media, la medicina se sumi en el oscurantismo y la supersticin. La enfermedad mental es la que peor parada sali de este ciclo de la historia ya que cualquier trastorno del comportamiento se tea de tintes demoniacos. Pero no fue hasta el siglo XIX cuando se vincularon conceptual y clnicamente los conceptos de mana y depresin, a travs de las detalladas descripciones de Falret y de Baillarger; estos cuadros pueden producirse por episodios de excitacin, de tristeza. El siglo XIX fue decisivo en la definicin del trastorno bipolar. Mucho antes en Espaa, Piquer Arrufat, mdico del siglo XVIII, describi la enfermedad de Fernando VI como una mana-melancola. Pero quien en verdad marco un antes y un despus en los aspectos nosolgicos del trastorno bipolar fue Emil Kraepelin con su obra La locura maniaco-depresiva y la paranoia. En donde describi el curso de la enfermedad y caracterizo sus formas clnicas. Su obra fue seguida y desarrollada por la psiquiatra europea, por la norteamericana, influida por las ideas de Adolf Meyer. Casi tan importante como la obra de Kraepelin fueron los estudios de Leonhard, postulo la separacin de las formas bipolares y unipolares a partir de diferencias clnicas, evolutivas y familiares. Esta investigacin junto con la del grupo norteamericano liderado por Winokur, fueron el fundamento

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cientfico-clnico de las primeras clasificaciones basadas en lo que concierne a los trastornos del humor. El trastorno bipolar est marcado por el descubrimiento de las sales de litio. Fueron estudiadas en humanos en 1949 por Jonh Cade, y el describi sus propiedades tranquilizantes. Posteriormente, el grupo de Mogens Schou realizo los primeros ensayos clnicos en donde demostr su actividad antimanaca. Este frmaco sigue siendo fascinante hoy en da y su actividad profilctica no ha sido, por ahora, superada. Prcticamente a la vez, en 1854, Francois Baillarger describi la 'locura de doble forma', caracterizada por la sucesin de dos perodos, uno de excitacin y otro de depresin. Este neurlogo francs seal la diferencia, hasta entonces difuminada en los textos sobre psiquiatra de la poca, entre esquizofrenia y trastorno bipolar. En los ltimos tiempos, las investigaciones ms recientes sobre la enfermedad se centran en describirla desde el punto de vista bioqumico. De esta forma ser posible comprender mejor la enfermedad y desarrollar medicamentos ms refinados para su tratamiento.

NEUROBIOLOGA La neurobiologa estudia las clulas del sistema nervioso y la organizacin de estas clulas en redes neuronales y circuitos funcionales que procesan informacin y median la relacin entre la conducta de los organismos y el medio ambiente. Aunque el cumulo de evidencias que demuestran que tanto la mana como la depresin se acompaan de alteraciones neurobiolgicas es ya incontestable, no es menos cierto que la mayor parte de estas aparecen durante los estados sintomticos y que desaparecen tras la remisin clnica de estos sntomas. Para poder asociar la neurobiologa con la gentica y los hallazgos psicosociales y teraputicos se basaron en los fenmenos de kindling, que principalmente son fenmenos clnicos que suelen acompaarse con el trastorno.

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Sus implicaciones en el rea del tratamiento son evidentes: el trastorno bipolar debera tratarse de forma drstica y precoz desde el primer episodio.

ALTERACIONES DE LA NEUROTRANSMISIN Existen diversos sistemas de neurotransmisin: Neurotransmisin dopaminrgica: En ella acta el acido homovalnico (HVA) en el liquido cefalorraqudeo de los pacientes maniacos, esto hace que aumente el nivel de dopamina en la orina. Por otra parte, los frmacos antipodaminrgicos mejoran los sntomas manacos. Neurotransmisin noradrenrgica: En ellos la noradrelina desencadena diversos niveles elevados de MHPG y LCR. Se ha comprobado que hay un poco de la noradrelina en cerebros de enfermos bipolares postmortem. Neurotransmisin serotoninrgica: Es bien conocida la participacin de la seritonina en los mecanismos ntimos de la depresin y la mana. Ambas fases de la enfermedad se caracterizan por una baja actividad serotoninrgica central y de los mecanismos de accin del litio. Causa las variaciones del trastorno afectivo estacional, se le hace responsable de las hipomanas. Neurotransmisin colinrgica: El aumento de la acetil-colina se asocia con la fase maniaca. El agonista muscarnico tambin produce sntomas depresivos en bipolares eutmicos y voluntarios sanos. Neurotransmisin gabargica: Se postula el mecanismo en la accin de los antidepresivos. La gabapentina ha demostrado eficacia en el tratamiento de los pacientes bipolares. Tambin se ha postulado un mecanismo garbargico en la accin teraputica de los antidepresivos y la terapia electroconvulsiva.

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ALTERACIONES NEUROENDOCRINAS El hipotiroidismo se asocia clnicamente con frecuencia a la depresin y a reacciones maniformes. Los corticoides ocasionan complicaciones depresivas y maniacas, e incluso desencadenan ciclos rpidos. Esta alteracin acta en varios ejes del cerebro y en varias hormonas tales como lo son: Eje hipotlamo-hipofiso-tiroideo (HHT). Eje hipotlamo-hipofiso-adrenal (HHA). Eje hipotlamo-hipofiso-gonadal (HHG). Hormona del crecimiento (GH). Hormona prolactina. Hormona melatonina.

ALTERACIONES NEUROPEPTIDRGICAS Aunque no se hayan hallado marcadores de rasgo de la enfermedad, diversos estudios han encontrado en pacientes deprimidos o maniacos alteraciones de opiceos endgenos, somatostatina, vasopresina, oxitocina, el factor inhibidor de la hormona estimuladora de melanocitos, la calcitocina, el factor P, la colecistoquinina, el pptido vasoactivo intestinal, la neurotensina, el neuropptido Y, el TRH y el CRF. ALTERACIONES IONICAS Y DE MEMBRANA Las hiptesis respecto a una posible anomala de membrana en enfermosa bipolares explicaran que se puede transmitir genticamente. En bipolares descompensados se han hallado niveles aumentados de sodio intracelular, magnesio y calcio. La creciente evidencia de la eficacia de los frmacos bloqueadores de los canales de calcio en el tratamiento de la mana confirma la importancia que juega con este ion en la fisopatologa del trastorno bipolar.

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ALTERACIONES ELECTROFISIOLGICAS Algunos estudios aportan diversos datos que sugieren que las alteraciones del sueo juegan un papel importante en el viraje y en las recadas de la enfermedad. Existen algunos otros que sealan cambios en las fases del sueo tanto en la fase depresiva como manaca. En bipolares, la falta de sueo se asocia con la frecuencia a cambio de fase hacia la hipomana. En la prevencin de recadas es muy importante el examen de la cantidad y la calidad de sueo del paciente. Existen pocos pero sugerentes estudios sobre potenciales evocados en pacientes bipolares. La respuesta somatosensorial primaria podra estar aumentada en la mana para amplitudes cortas y reducidas para amplitudes mayores.

ALTERACIONES NEUROANATMICAS Y NEUROFUNCIONALES Aqu la hipomana puede acompaarse de hiperfusin en zonas como el talamo. La interrupcin del tratamiento de litio causara algunos incrementos y decrementos en diferentes regiones. Algunos de los estudios podran trascender a favor del curso de la enfermedad.

GENTICA Existe la evidencia que los trastornos tienen un componente hereditario. Los estudios epidemiolgicos demuestran que los factores genticos juegan un papel esencial en la etiopatogenia de estos trastornos. El riesgo de que la enfermedad se transmita genticamente es del 20%, repartido en un 8% para el trastorno bipolar y un 12% para el unipolar. Este dato refleja que un porcentaje significativo de pacientes unipolares y bipolares comparten la misma vulnerabilidad. Por el momento, el diagnstico de la enfermedad se hace a nivel clnico, es decir, el psiquiatra valora qu sntomas tiene la persona. No es posible realizar el diagnstico a travs de pruebas genticas ni de neuroimagen.

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La transmisin gentica del trastorno bipolar no siempre es inmediata ya que a veces la enfermedad se puede transmitir, por ejemplo, de abuelos a nietos. Por otro lado, no siempre se hereda el mismo tipo de enfermedad, ya que un padre con trastorno bipolar tipo II puede transmitir al hijo ciclotimia. Por ahora no ha sido posible identificar la forma en que se heredan los trastornos afectivos, probablemente porque se trata de mecanismos complejos y por su gran heterogeneidad biolgica. Respecto al cromosoma X, se ha ligado el trastorno bipolar con daltonismo. Los estudios no han comprobado del todo estos ligamientos. Tambin se han identificado seis genes que parecen implicados en la gnesis del trastorno bipolar. El fenmeno de la anticipacin explica el descenso de la edad inicio y es aumento de la enfermedad a travs de las generaciones. Actualmente la gentico no solo participa de forma esencial si no tambin su expresin clnica. Es importante que los estudios de linkage aporten una respuesta sencilla al patrn de herencia de estos trastornos, porque probablemente son genes de efecto menor los que estn detrs del trastorno. La aplicacin de tcnicas, permitirn acercarnos ms a los mecanismos genticos, a la vulnerabilidad para la psicosis y el temperamento a ciertas conductas como el suicidio, esto est vinculado con el trastorno bipolar.

FACTORES PSICOSOCIALES Y DE PERSONALIDAD Actualmente despus de muchos intentos de tratamiento psicoterpico se reconoce la relevancia de los factores psicosociales en el contexto de un modelo de vulnerabilidad gentica sobre la cual los acontecimientos estresantes, el apoyo psicosocial y familiar y los rasgos de personalidad actuaran elevando o rebajando el umbral de la respuesta patolgica al estrs.

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FACTORES PSICOSOCIALES

Acontecimientos vitales Estudios revelan la importancia de los acontecimientos vitales como determinantes de la eclosin de la enfermedad, un estudio noruego revelo que existe una extensa relacin entre el AV generadores de estrs y el primer episodio de esta enfermedad. Los pacientes que tenan estos factores estaban relacionados con la situacin laboral y econmica, en este sentido los pacientes tenan AV previos mucho ms relacionados con la psicopatologa de los unipolares. nicamente los factores estresantes relacionados con la situacin laboral y econmica resultan significativos en la mayora de estudios.La variable vulnerabilidad adquiere aqu su mxima importancia. Los pacientes bipolares en su mayora padecen recaer en mayor medida en relacin a los AV negativos o tambin se presenta el caso del estrs y la disrupcin del ritmo de sueo el cual es intermediario e importantsimo para el estrs y el desencadenamiento de los sntomas, sobre todo en la mana.

Funcionamiento familiar Un estudio relaciona el curso de la enfermedad con la expresividad emocional (EE) intrafamiliar y el estilo afectivo, apoyando por otro que seala menor eficacia profilctica de litio en pacientes con familias con alta EE. Cuando los familiares de un afectado por trastorno bipolar conocen por primera vez el diagnstico, su reaccin puede ser muy amplia. Desde mostrar angustia, enfado o rechazo hasta mostrarse tan dispuestos a ayudar que alcancen sobreproteccin. Y cuando todo parece haber vuelto a su cauce, los problemas reaparecen con el siguiente episodio. Lo que aparece indudable es el efecto disruptivo de la enfermedad de uno de sus miembros sobre la familia; numerosos estudios confirman la elevada incidencia de divorcios, relaciones tempestuosas e insatisfaccin conyugal en los matrimonios con pacientes bipolares.

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Apoyo social Otros estudios relacionan el curso de la enfermedad con la expresividad emocional intrafamiliar y el estilo afectivo aunque tambin ayudo el apoyo social especialmente en los pacientes predominantemente maniacos.

PERSONALIDAD No parece existir ningn patrn de personalidad caracterstica de los pacientes bipolares, sin embargo, se dan muchos casos en que los unipolares son ms extrovertidos. La mayora de los investigadores detienen la personalidad de los pacientes bipolares eutmicos es ms cercana a la normalidad que la de los unipolares compensados. El estudio de la personalidad de pacientes compensados puede arrojar resultados equvocos. La falta de conocimiento sobre el tema se debe en su mayora a que no es posible determinar los efectos de los episodios remotos en la personalidad y resulta difcil la obtencin de datos. La importancia de la variable de personalidad radica fundamentalmente en su tratamiento. La mayor parte de los pacientes bipolares no cumple con los criterios para ningn trastorno de personalidad. La mayor parte de pacientes unipolares no cumplen criterios para ningn trastorno de personalidad. La prevalencia del trastorno lmite de la personalidad es un tema especialmente polmico, puesto que en el pasado se ha sobre-diagnosticado trastorno limite en pacientes con formas leves de trastorno bipolar .Otra cuestin es que algunos de los criterios tienden a solaparse. El concepto temperamento est recibiendo cada vez mayor atencin en el ambiente los trastornos del humor. Mediante el mismo se sealan algunas caractersticas que tendran los pacientes afectivos en aspectos entre la clnica y el carcter, como podran ser la labilidad emocional, la sobreimplicacin en actividades, la tendencia de fantasa, el liderazgo y la creatividad, y una elevada necesidad de aprobacin social.

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El temperamento del paciente bipolar no sera ms que una versin alborotada de la propia enfermedad, bajo esta caracterstica es posible describir rasgos premrbidos y patrones caractersticos de conducta en pacientes bipolares.

EPIDEMIOLOGIA En toda la sociedad se ha identificado el trastorno bipolar con variaciones segn su cultura y personalidad individual aunque con unas caractersticas comunes invariables. Las tasas de prevalencia para este trastorno son similares en todas las culturas. Un fenmeno inquietante que en los ltimos aos este trastorno parece crecer, fenmeno que segn expertos tiene tres posibles explicaciones el genotipo, el fenotipo y el de que se importan casos anteriormente clasificados en otra categora. El fenmeno de anticipacin gentica explicara tambin el aumento de gravedad de la enfermedad en los descendientes de pacientes bipolares. La fenotpica al usar muchos antidepresivos especialmente de patente atrado consigo las denominadas hipomanas farmacogeneas. Algunos autores suelen clasificar a este tipo como el III. En cualquiera de los casos, es cierto que la incidencia de los trastornos en general a aumentado extraordinariamente en los ltimos aos. En los ltimos tiempos se est diagnosticando ms frecuentemente el Trastorno Bipolar y ello puede deberse a: Al extenso uso de los antidepresivos, que da lugar a que pacientes depresivos unipolares, al ser tratados con determinados antidepresivos viren a la mana o hipomana y sean diagnosticados de TB. A mejores y mas finos criterios diagnsticos para el TB. Por ejemplo, pacientes que en otras pocas fuerondiagnosticados de esquizofrnicos por los elementos psicticos de su cuadro clnico.

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 Al fenmeno de anticipacin gentica, que quiere decir que la enfermedad se anticipa en el tiempo as como que es msgrave en la siguiente generacin.

Comienzo de la enfermedad El trastorno hace su aparicin frecuentemente entre los 15 y 20 aos de edad. El primer tratamiento se retrasar 8-10 aos. Sin embargo, existen muchos indicios de su inicio en la pubertad o antes, de manera solapada. El inicio precoz puede ser indicador de mal pronstico. En las edades ms jvenes existe problema para identificar el trastorno ya que pasan inadvertidos con frecuencia recibiendo el diagnostico de la patologa comrbida que le suele acompaar.

Diferencias en cuanto al sexo En las mujeres predominan los episodios depresivos mientras en los hombres lo hacen los manacos o al menos igualan a los depresivos. Ellas presentan sntomas atpicos ms frecuentemente que ellos en las depresiones. Tambin ellas ganan en frecuencia de episodios mixtos y ciclacin rpida. Existe un riesgo elevado de recada durante las primeras semanas del puerperio. La tensin premenstrual y el uso de anticonceptivos orales pueden tener connotaciones que hay que valorar.

Factores de riesgo Jvenes de 20 a 40 aos. Estatus socioeconmico alto. Estado civil separado y divorciado. Historia familiar de paciente bipolar. Eventos estresantes negativos de la vida. Habitar en suburbios.

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CAPITULO 2. DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN

DIAGNOSTICO DIAGMNSTICO TRANSVERSAL

Fase Manaca En la mana puede haber o no ideas delirantes e incluso alucinaciones, y su contenido guarda generalmente relacin con el estado de nimo, pero no siempre. De hecho, cada vez hay ms evidencias de que sntomas tradicionalmente considerados propios de la esquizofrenia se hallan presentes en pacientes bipolares durante un episodio manaco grave. La psicosis manaco-depresiva afecta alrededor de una cuarta parte de los pacientes bipolares

Fase Hipomanaca La clnica caracterstica de los episodios hipomaniacos consiste en el predominio de un estado de nimo elevado, expansivo o irritable y sntomas propios de la mana durante un periodo determinado de tiempo, pero la alteracin no llega a ser lo suficientemente grave como para provocar un marcado deterioro social o laboral o como para necesitar de hospitalizacin. En general todos los sntomas son ms leves que en una mana y no se presentan sntomas psicticos. La hipomana es un sndrome difcil de detectar, especialmente de forma retrospectiva. Las dificultades de su diagnstico son la principal fuente de errores en la identificacin del trastorno bipolar tipo II, que se confunde con el trastorno unipolar y con los trastornos de personalidad. La frontera entre la hipomana y una exaltacin de las emociones no patolgica es, en ocasiones, difcil de trazar, especialmente en sujetos de alto nivel cultural o

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intelectual. Ciertos patrones de conducta socialmente positivos (extrema sociabilidad, gran capacidad organizativa, decisin y empuje irrefrenable) se combinan con la expresin patolgica de una alteracin del estado de nimo.

Fase Depresiva La fase depresiva del trastorno bipolar tiene algunas caractersticas que la distinguen de las depresiones endgenas unipolares y de las reactivas o situacionales. La fase depresiva de la enfermedad maniaco-depresiva se acompaa de un predominio de la apata sobre la tristeza, de la inhibicin psicomotriz sobre la ansiedad y de la hipersomnia sobre el insomnio. Otras diferencias entre las depresiones bipolares y las unipolares es que en la primera la anorexia y prdida de peso es menor, en cambio la labilidad emocional y la probabilidad de desarrollar sntomas psicticos es mayor. Otra particularidad de las formas bipolares son los antecedentes familiares de mana y de suicidio y la buena respuesta al litio. En las personas jvenes es frecuente la presencia de sntomas catatoniformes o estupor y en los ancianos la pseudo demencia.

Fase Mixta Se caracteriza por la aparicin simultnea de sintomatologa manaca y depresiva. La forma ms comn, llamada mana depresiva describe a un cuadro representado por hiperactividad e inquietud psicomotriz, insomnio global, taquipsiquia y verborrea, combinadas con pensamiento depresivo, llanto, labilidad emocional e ideas de culpa delirantes, con mltiples combinaciones. Los estados mixtos son difciles de diagnosticar y tambin de tratar y suelen asociarse a un riesgo elevado de suicidio.

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DIAGNSTICO LONGITUDINAL

Trastorno Bipolar de Tipo I Corresponde al patrn clsico de la enfermedad y su rasgo diferencial bsico es la presencia de mana. El patrn ms frecuente es el de mana seguida de depresin mayor. Los sntomas psicticos se encuentran presentes tanto en la fase maniaca como en la depresiva. Las principales dificultades en el diagnstico esquizofrenia. es su similitud con la

Trastorno Bipolar de Tipo II Consiste en la combinacin de episodios depresivos mayores con hipomanas espontneas. La comunidad cientfica se halla dividida entre quienes consideran que los depresivos con hipomanas asociadas a tratamientos antidepresivos deben ser clasificados como bipolares II. El trastorno bipolar II podra ser una de las categoras con mayor comorbilidad y mayor riesgo de suicidio.

Ciclotimia La ciclotimia se considera una variante menor del trastorno bipolar y frecuentemente evoluciona hacia el tipo II. La ciclotimia constituye el sustrato temperamental de los trastornos bipolares. Se trata de un ciclado de grado bajo del estado de nimo de intensidad leve, pero su elevada frecuencia y los cambios de conducta desembocan en complicaciones psicosociales.

Otros trastornos bipolares Son nuevos subtipos categricos propuestos, como el trastorno bipolar de tipo III asignados a las personas con antecedentes familiares de trastorno

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bipolar que presentan depresiones e hipomanas durante el tratamiento antidepresivo. Existen tambin individuos con temperamento hipertmico que presentan episodios depresivos que le acercan ms al espectro bipolar que al unipolar. As mismo se encuentran los trastornos esquizoafectivos y las psicosis cicloides dentro de este espectro.

Criterios para el episodio depresivo mayor A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser: o Estado de nimo depresivo. o Prdida de inters o de la capacidad para el placer. o Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable. o Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems). o Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5% del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables. o Insomnio o hipersomnia casi cada da. o Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). o Fatiga o prdida de energa casi cada da. o Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).

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o Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena). o Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse. Nota: No se incluyen los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo. B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej. hipotiroidismo). E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej. despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

Criterios para el episodio manaco A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin). B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo: o Autoestima exagerada o grandiosidad. o Disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras

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slo 3 horas de sueo). o Ms hablador de lo habitual o verborreico. o Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado. o Fcil Distraccin o Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora. o Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas). C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad medica (p. ej., hipertiroidismo). Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electro convulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

Criterios para el episodio hipomaniaco A. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual. B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:

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1. Autoestima exagerada o grandiosidad. 2. Disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo). 3. Ms hablador de lo habitual o verborreico. 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado. 5. Distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos banales o irrelevantes). 6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitacin psicomotora. 7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas). C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando est asintomtico. D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems. E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos. F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).

Criterios para el episodio mixto A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana.

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B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad mdica (p. ej. hipertiroidismo). Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente causados por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL TB Los sntomas del TB pueden aparecer tambin en otros trastornos psiquitricos, por lo que es importante realizar un diagnstico diferencial con diferentes patologas (Crespo Blanco, 2003). Adems, se sabe que el pronstico del TB empeora con el retraso en el diagnstico y, por consiguiente, en el establecimiento de un tratamiento adecuado (Meynard, 2008). Hauser et al (2007) hacen una reflexin sobre la importancia de reconocer el TB de forma temprana, presentando una serie de consideraciones para la elaboracin de una escala integradora que pudiera detectar los sntomas precoces, con la cual las personas en situacin de riesgo puedan ser identificadas e intervenidas oportunamente. La posible presencia sntomas psicticos en el TB puede llevar a confundir este trastorno con una esquizofrenia o un trastorno esquizoafectivo. La diferencia del TB con respecto a la primera patologa es que en sta no existen episodios afectivos recurrentes. Sin embargo, en relacin al trastorno esquizoafectivo, la diferencia radica en que en este ltimo hay perodos en los que el paciente presenta sntomas psicticos aunque sin clnica de estado de nimo deprimido, mientras que en el TB se dan ambos tipos de sintomatologa. Adems, en un estudio realizado con nios esquizofrnicos y

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con psicosis afectivas se concluye que los dficits sociales premrbidos son ms marcados en la esquizofrenia que se inicia en la niez y en la adolescencia que en otras psicosis afectivas (Hollis, 2003). Durante muchos aos, la distincin entre TB y esquizofrenia ha sido un campo complicado, pero las modificaciones de los criterios diagnsticos han desviado el inters hacia la diferenciacin temprana entre depresin unipolar y depresin bipolar y entre las diferentes entidades del espectro bipolar (Villagrn, 2007). Tambin existe la posibilidad de que el TB se confunda con los cuadros mixtos, definidos por primera vez por Kraepelin como la existencia simultnea de sintomatologa manaca y depresiva, (Hilmmelhoch et al, 1976) y, debido a los episodios subafectivos, con los TP. Para distinguir correctamente las diferentes psicopatologas y diagnosticar adecuadamente el TB es importante tener en cuenta los perodos asintomticos, los antecedentes familiares y la estacionalidad de la enfermedad. En cuanto a las diferencias entre la depresin unipolar y la bipolar, en un estudio realizado por Forty et al (2008) se destacan como caractersticas clnicas asociadas a la depresin bipolar frente a la unipolar la presencia de psicosis, la variacin de humor diurna y la hipersomnia, as como un mayor nmero de episodios depresivos de corta duracin. La depresin bipolar es generalmente ms severa que la unipolar, dando lugar a un mayor nmero de ingresos hospitalarios y causando ms dficits a nivel social, lo que incrementa la importancia de su diagnstico precoz y el establecimiento de un tratamiento adecuado de forma temprana (Hirschfeld, 2004). Asimismo, el diagnstico diferencial debe centrarse tambin en las diferentes patologas mdicas que pueden dar lugar a confusin en el diagnstico y que se muestran en la Tabla I (Crespo Blanco JM, 2002). Tabla I: Enfermedades mdicas en las que se debe realizar diagnstico diferencia con el

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CAPITULO 3 TRATAMIENTO

El tratamiento de los trastornos bipolares puede ser con frmacos, incluyendo una profilaxis eficaz pero con los frmacos tambin se debe tener una informacin acerca de la enfermedad y de la importancia de tomarse los frmacos. Donde se pueden consultar las principales alternativas se encuentra en las directrices para el tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar de la asociacin americana de psiquiatra. Las principales dificultades para tratar esta enfermedad se deben a lo difcil que es diagnosticarla. Existen varios tipos para este tipo de enfermedad entre ellas se encuentran Tratamiento de las fases agudas Tratamiento de mantenimiento Nuevos antiepilpticos Tratamiento durante el embarazo y el puerperio Tratamiento de los ciclos rpidos Psicoeducacin Curso y Pronostico

EL TRATAMIENTO DE LAS FASES AGUDAS Se divide en dos principalmente, el primero, el tratamiento de la depresin bipolar la cual se basa principalmente en el litio el cual es un frmaco moderadamente eficaz en el tratamiento de la depresin bipolar. Este frmaco registra un 80% de efectividad. El tiempo de latencia de respuesta antidepresiva es mayor, sin embargo, que el de respuesta anti maniaca, y tambin es superior al de los antidepresivos, superando frecuentemente las seis semanas. En pacientes tratados, muchos

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estados depresivos de intensidad moderada responder fcilmente a un incremento de la dosis de litio. Sin embargo, en depresiones graves suele ser necesario aadir un antidepresivo. El valproato y la carbamacepina parecen bastante ms eficaces como anti manacos que como antidepresivos. Su utilidad en la depresin bipolar podra ser la prevencin del viraje maniaco en pacientes propensos al mismo al ser tratados con antidepresivos, pero es posible que su asociacin con dichos frmacos tambin colabore en el restablecimiento de la eutimia La depresin bipolar responde favorablemente tanto a tricclicos como a inhibidores de monoaminooxidasa, sobre todo en combinacin con litio. Se ha sugerido que con los frmacos con accin predominantemente noradrenergica comportaran mayor riesgo de induccin de mana, aunque esta hiptesis est todava por confirmar Encontraron que las hipomanas farmacogenas inducidas por IMAO o bupropion eran menos graves que las inducidas por tricclicos o inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. En fases depresivas leves o moderadas, mientras que la eficacia podra ser similar, el potencial de induccin de virajes parece claramente superior para los tricclicos. E depresiones graves, sin embargo, muchos clnicos optan por los tricclicos o la TEC. En principio, por lo tanto, sera preferible evitar los tricclicos en pacientes bipolares deprimidos, salvo en casos de resistencia a otros frmacos o en casos graves, asocindolos siempre a eutimizantes. La demostracin de anmalas en el eje HHA, algunas de las cuales podran tener cierta especificad para los trastornos bipolares, ha estimulado la bsqueda de nuevas molculas antidepresivas con mecanismos de accin novedosos, como los inhibidores de la estero gnesis, que estn siendo ensayados en pacientes refractarios. Otras sustancias con algunas posibilidades serian algunos psicoestimulantes y agonistas dopaminergicos, adems de alguno de los nuevos antielpticos, entre los que destaca la lamotrigina, para la cual ya hay un ensayo clnico controlado con pacebo que ha resultado positivo. Y el segundo tratamiento de los estados mixtos el cual es especialmente complejo. La utilizacin de antidepresivos es desaconsejable, ya que acostumbran a empeorar los sntomas, incluso en casos de franco predominio de los sntomas depresivos, como las depresiones agitadas. El litio parece ser menos efectivo en estos pacientes, pero su uso no debe de

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desestimarse, ya que en un reciente estudio se mostr igual de eficaz que el divalproato y la carbamacepina. Desde un punto de vista nosolgico, como ya intuyo Kreapelin, los estados mixtos estn ms cercanos a la mana que a la depresin, incluso pueden entenderse como una forma grave de la misma. Por este motivo, el tratamiento ser tambin ms parecido al de la mana que al de la depresin, aunque con algunos matices. El mayor nfasis debe ponerse en los eutimizantes, combinando dos o tres de ellos si es preciso. Adems, la eficacia de los antielpticos se puede incrementar mediante la titulacin rpida de la dosis. Los antipsicticos clsicos pueden ser tiles, pero a dosis no muy elevadas por el riesgo de empeorar la sintomatologa depresiva. Los antipsicticos atpicos, como la clozapina, la rispedidona o la olanzapina, que aparecen tener menor potencial depresogeno, resultan especialmente interesantes en estos casos. Algunos autores han puesto combinaciones ms atrevidas, como verapamil y clorpromacina. Otra alternativa propuesta es la clonidina Por su elevado riesgo autoliticom, los estados mixtos deben ser tratados en instituciones hospitalarias en la mayor parte de los casos. La TEC es un tratamiento muy vlido en este tipo de pacientes, e incluso podra considerarse de eleccin, a pesar de algunas incgnitas que puede generar el tratamiento de mantenimiento ulterior. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Este se divide en cuatro a su vez y el primero de ellos la Profilaxis de las recidivas la cual el tratamiento profilctico es fundamental en los trastornos bipolares, por tratarse de enfermedades con curso recidivante. No existe consenso respecto a cunto debe prolongarse el mismo en pacientes con un solo episodio maniaco. Conviene tener en cuenta la edad del paciente, su situacin personal, su conciencia de enfermedad, la gravedad del episodio previo, etc. En cualquier caso, la retirada debe ser gradual y el paciente debe estar avisado de la altsima probabilidad de presentar un nuevo episodio en el futuro, con el fin de que reanude a tiempo el tratamiento psiquitrico si se da dicha circunstancia El segundo es el Litio el cual constituye la principal arma para el tratamiento de mantenimiento de la enfermedad, puesto que su eficacia para reducir el riesgo de recadas ha sido sobradamente demostrada. El litio se ha demostrado muy eficaz en la prevencin y el tratamiento de la mana, y til en la prevencin y tratamiento de la depresin. Adems, hay datos que

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indican que puede ser til en el tratamiento de la ciclotimia y en la prevencin del suicidio. La supresin del tratamiento con litio, sin embargo, parece precipitar en mayor medida una recada que si el paciente no lo ha recibido, especialmente si la supresin es brusca. La supresin lenta, en cambio, podra ser mucho ms segura. La decisin de interrumpir el tratamiento preventivo debe ser muy meditada, ya que se han descrito resistencias al litio aparecidas tras la interrupcin del mismo. Un estudio reciente no puedo confirmar la existencia de este fenmeno. La determinacin de los niveles plasmticos de litio tiene una doble finalidad: comprobar el cumplimiento y reducir los riesgos de toxicidad. Se ha defendido la conveniencia de mantener la litemia a niveles considerados clsicamente bajos para mejorar el cumplimiento y reducir los efectos secundarios. No obstante, trabajos posteriores han demostrado la mayor proteccin que ofrecen unos niveles plasmticos de litio ms elevados. Aproximadamente la mitad de los pacientes bipolares deja de tomar litio al menos una vez en la vida, a pesar de las recomendacin de su psiquiatra. De estos, una tercera parte lo ha hecho dos o ms veces. El 90% de los pacientes que cumplen el tratamiento con litio refieren que han pensado seriamente en dejarlo. La interrupcin con litio va asociada a un empeoramiento del curso natural de la enfermedad y aun aumento del riesgo autolitico. Raramente los efectos secundarios constituyen la verdadera causa de abandono o mal cumplimento. Casi siempre ha y detrs una falta de autntica conciencia de enfermedad, negacin de su cronicidad y de la necesidad de tratamiento, as como un mal cumplimiento. Probablemente, la relacin paciente-terapeuta puede influir en el nivel de adhesin al tratamiento farmacolgico. El cumplimiento es mayor en pacientes con pareja estable y en quienes disponen de alguien que adopte un papel de refuerzo y supervisan del tratamiento, as como en aquellos que reciben terapia cognitiva concomitante o algn tipo de psi educacin. En cambio, los pacientes con escaso soporte social cumplen peor. Para asegurar el cumplimiento, es fundamental una buena coordinacin entre los recursos hospitalarios y los ambulatorios, ya que muchos pacientes abandonan la medicacin tras el alta hospitalaria por una fase maniaca. En tercer punto se encuentra la Carbamacepina la cual actualmente se dispone de un notable volumen de datos que confirman la eficacia de la

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carbamacepina en la profilaxis y el tratamiento del trastorno bipolar. Su efectividad podra estar aumentada por el tratamiento simultneo con litio. La carbamacepina parece ser ms eficaz en el tratamiento de los pacientes con ciclos rpidos, formas mixtas, mala respuesta al litio y ausencia de antecedentes familiares de la enfermedad. En general, los ndices de eficacia obtenidos en los ensayos clnicos sugieren que debera utilizarse como segunda o tercera opcin, y generalmente en combinacin con otros eutimizantes. Las dosis habituales oscilan entre 400 y 1200 mg/da, para niveles entre 8 y 12 en monoterapia y entre 4 y 8 en asociacin. El ultimo de este punto es el valporato, el cual cada vez es mayor el nmero de trabajos que avalan la utilidad del cido calproico en el tratamiento de mantenimiento de los trastornos bipolares, especialmente en pacientes con episodios mixtos o ciclos rpidos, o con abuso de sustancias, que acostumbran a responder peor al litio. Sin embargo la certeza de su eficacia en el tratamiento profilctico no esta tan firmemente establecida como su actividad anti maniaca, y los en sayos clnicos controlados y randomizados estn todava en curso. Su administracin como monoterapia en casos potencialmente respondedores a litio no es, por ahora, aconsejable, aunque algunos autores lo recomiendan en pacientes con tendencia a las fases mixtas, con comorbilidad y en bipolares II. Las dosis eficaces acostumbran a encontrarse entre 900 y 1800 mg/da, para alcanzar niveles entre 50 y 100. NUEVOS ANTIEPILPTICOS Los nuevos antiepilpticos, con mejoras innegables respecto a tolerancia en interacciones, constituyen una esperanza fundada de renovacin del arsenal teraputico disponible, aunque es pronto para afirmar si podrn desbancar el tratamiento clsico. Los tres frmacos ms importantes, y para los cuales los resultados preliminares de los ensayos clnicos son ms atractivos, son la lamotrigina, la gabapentina y el topiramato. Gabapentina: se han comunicado casos anecdticos de respuesta favorable a la gabapentina en pacientes bipolares refractarios a litio, carbamacepina y valproarato, en sndromes clnicamente relacionados con la mana, como los trastornos de conducta y el trastorno esquzoafectivo. La gabapentina podra ser especialmente interesante en pacientes con sintomatologa ansiosa asociada

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Lamontrigina: Los primeros ensayos abiertos parecen indicar que la lamontriina podra tener propiedades reguladoras del estado de nimo, especialmente en pacientes con preponderancia de la clnica depresiva. Existen ya comunicaciones preliminares de su posible utilidad en cicladores rpidos, aadindola al tratamiento habitual del paciente. Su perfil de efectos secundarios es, generalmente, ms favorable, pero existen un incidencia no despreciable de sndrome de Stevens-Johnson potencialmente letal. La combinacin de litio y lamotrigina parece segura y podra ser til en depresiones bipolares refractarias, pero esa combinacin con valproato o carbamacepina en monoterapia en la depresin bipolar, con escaso riesgo de induccin de mana Topiramato. Los estudios iniciales con topiramato indicaron que podra tener efecto antimnico, dado que se asocia con cierta frecuencia a disminucin del estado de nimo en pacientes epilpticos. Aunque su utilizacin en pacientes bipolares es muy incipiente, existen datos preliminares que sugieren que puede ser un frmaco eficaz para la mana refractaria y como terapia aadida en pacientes bipolares con respuesta parcial a otros frmacos. Un atractivo aadido es su tendencia a inducir descenso de peso. Los antidepresivos juegan un importante papel en el curso de la enfermedad, puesto que su posible eficacia en la prevencin de las fases depresivas contrasta con su comprobado potencial de desencadenamiento de episodios maniacos e induccin de ciclos rpidos. Es muy desaconsejable la utilizacin de antidepresivos sedantes para tratamiento del insomnio en pacientes bipolares que no estn claramente deprimidos. La combinacin de litio y antidepresivos no supone una mayor eficacia profilctica, por lo menos en bipolares I, pero podra tener ventajas en bipolares II. El riesgo de viraje maniaco tras la instauracin de tratamiento antidepresivo, ya con tricclicos y con IMAO, es elevado, especialmente en pacientes con un curso natural caracterizado por la secuencia depresin-mana-intervalo libre, por lo que es preferible afrontar las fases depresivas de intensidad moderada o leve con apoyo psicoteraputico y ajuste de las dosis de eutimizantes, y reservar los antidepresivos para las depresiones de mayor intensidad. La aparicin de ciclos rpidos parece favorecida de los mismos consigue detener los ciclos. Los IMAO podran resultar ms seguros en este sentido, pues no slo no parecen favorecer tanto la aparicin de ciclos rpidos, sino que incluso pueden detenerla en algunos casos. Respecto a los inhibidores selectivos de la receptacin de sertina, su capacidad de induccin de virajes podra ser

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menos, pero an no ha sido demostrado. Los inhibidores selectivos de la receptacin de noradrenalina y serotonina, como la venlafaxina, podran ser especialmente interesantes en estos pacientes. El uso profilctico de los antipsicticos clsicos debera reducirse a un nmero mnimo de casos. En primer lugar, porque estos frmacos no tienen accin preventiva sobre las fases depresivas, e incluso aquellos con mayor potencia de bloqueo dopaminergico probablemente tienen cierta accin inductora de sntomas depresivos; en segundo lugar, porque la exposicin prolongada a dichos medicamentos comporta un mayor riesgo de discinesia tarda. Para aquellos pacientes con mal cumplimento sistemtico de medicacin oral y predominio de fases maniacas, en algn caso puede estar justificado el uso de neurolpticos de depsito. En los pacientes claramente esquizoafectivos, si est indicada la profilaxis con antipsicticos, generalmente en combinacin con reguladores del humor. Antipsicticos atpicos, como la clozapina y otras, se estn mostrando de forma cada vez ms inequvoca no solo como excelentes anti maniacos, sino tambin como posibles eutimizantes, posiblemente a travs de su accin sobre receptores serotoninergicos. La clonazapina ha mostrado propiedades tpicas de los eutimizantes, por lo que podra estar especialmente indicada en pacientes esquizoadectivos, cicladores rpidos o cuadros mixtos, no necesariamente psicticos. Sus riesgos son la induccin a la agranulocitosis potencialmente letal y convulsiones. La risperidona es otro firme candidato a eutimizantes, tal como sugieren algunos estudios preliminares, que encuentran una reduccin del nmero de episodios en cicladores rpidos; tambin la olanzapina parece ser bastante efectiva en dichos pacientes. Otros antipsicticos como la ziprasidona, y nuevas molculas con mecanismos de accin novedosos estn en fases ms tempranas de estudio La terapia electroconvulsiva de mantenimiento podra ser un tratamiento eutimizantes eficaz en algunos casos, y probablemente es un recurso infrautilizado por razones extra cientficas. TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO El tratamiento de mantenimiento se ve afectado, en el caso de la mujer frtil, por las complicaciones potenciales del postparto sobre la paciente y de los riesgos de la medicin durante el embarazo sobre el feto. Las pacientes embarazadas corren riesgo de presentar malformaciones fetales si estn en tratamiento profilctico. Aunque el riesgo es bajo, se ha descrito teratogenia

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por litio, por valproato y, en menor cuanta, por carbamacepina, de modo que es conveniente una adecuada okanificacion familiar en las pacientes bipolares. Si es posible, se planificara el embarazo en una poca propicia, tras un largo periodo de remisin y habiendo retiradopreviamente, de forma escalonada, el tratamiento de mantenimiento. Cuando esto no es posible, deben tenerse en cuenta diversas circunstancias antes de retirar precipitadamente el tratamiento, ya que se ha comprobado que el riesgo de malformaciones no es tan alto como se crea, y puede monitorizarse con controles ecogrficos peridicos. Generalmente, la paciente suele mantenerse eutimica durante el embarazo, incluso en el caso de que se haya decidido retirar el tratamiento. De no ser as, se tratara la recada con TEC, antidepresivos o tras el cual puede administrarse nuevamente los reguladores del humor con menor riesgo. Si la paciente se mantiene en remisin debe tenerse en cuenta que existe un riesgo muy elevado de recada durante las primeras semanas del puerperio, y debe realizarse tratamiento preventivo desde las primeras horas tras el parto, utilizando un eutimizantes y evitando la lactancia materna. TRATAMIENTO DE LOS CICLOS RPIDOS El tratamiento de los ciclos rpidos tiene algunos puntos en comn con el de los estados mixtos, pero no es exactamente igual. Un objetivo bsico es mitigar la intensidad de los sntomas y reducir la frecuencia de los ciclos, por lo que no se recomiendan tratamientos con alto potencial de viraje, como antidepresivos tricclicos o antipsicticos potente a dosis elevadas. El primer paso del tratamiento debe ser la retirada de este tipo de frmacos si el paciente los estaba tomando, ya que hasta un 15% de estos pacientes responden a esta simple medida teraputica. Los predictores de respuesta al valproato en cicladores rpidos serian la ausencia de sntomas psicticos, una frecuencia regular de episodios y ausencia de sntomas psicticos, una frecuencia regular de episodios y ausencia de trastorno lmite de la personalidad concomitante, pero no el nmero de episodios. La levotiroxina ha sido propuesta como eutimizantes a partir de la de observacin de una elevada frecuencia de hipotiroidismo subclnico en pacientes bipolares, especialmente en cicladores rpidos, y de una buena respuesta de estos a su administracin. Las dosis recomendadas en estos casos son elevadas, entre 150 y 400 mcg al da, pero puede bastar con 100 mcg/da en muchos casos. Conviene monitorizar la fundacin tiroidea, que no debe sobrepasar niveles superiores al 50% por encima de los niveles previos del ndice de tiroxina libre. Las investigaciones en curso sobre una posible actividad

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eutimizantes de la clozapina, la risperidona y la olanzapina en cicladores rpidos parecen indicar que se trata de frmacos tiles en estos pacientes. Los nuevos antiepilpticos, especialmente la gabapentina, la lamotrigina y el topiramato, parecen prometedores. PSICOEDUCACIN A pesar de la gran eficacia del tratamiento farmacolgico de los trastornos bipolares, para obtener un rendimiento mximo del mismo y mejorar los aspectos ms psicosociales de la enfermedad se ha ido imponiendo, en los ltimos aos, el abordaje psicoeducativo. Inspirado en el modelo mdico, intenta mejorar el cumplimiento farmacolgico, facilitar la identificacin precoz de sntomas de recada, evitar el consumo de drogas, afrontar las consecuencias psicosociales de los episodios precios y prevenir las de los futuros, y dotar en definitiva, a los pacientes y a sus familiares de habilidades en el manejo de la enfermedad, con el objetivo de mejorar su curso. Aunque existen indicios claros de la efectividad de la psicoeducacion como complemento de la farmacoterapia, la escasez de trabajos y los problemas metodolgicos de algunos de ellos no permiten, por ahora, determinar hasta qu punto es til, especialmente respecto a las variables ms importantes: recadas, mortalidad y cronicidad, si bien su impacto positivo sobre aspectos ms indirectos, como el cumplimiento y la adaptacin psicosocial, es indiscutible. El enfoque psicoeducativo se ve reforzado a travs de la particin de los afectados en asociaciones sin nimos de lucro que facilitan la integracin social de los afectados, suministran informacin y apoyado, y conciencian a la sociedad de sus problemas. En espala existe desde hace cinco aos una asociacin de bipolares con sede en Barcelona, a la que ha seguido otra en Madrid y diversas delegaciones repartidas por la geografa espaola. Otras formas de psicoterapia que pueden estar indicadas como complemento del tratamiento farmacolgico son las de tipo cognitivo-conductual e interpersonal-cronobiolgica. CURSO Y PRONOSTICO La esencia de los trastornos bipolares es su carcter cclico. Paradjicamente, durante muchos aos estos pacientes han sido tratados sin tener excesivamente en cuenta este fenmeno y, sobre todo, sin proporcionar al paciente dicha informacin. Esta actitud de negacin por parte de la propia Psiquiatra, traducida en tratamientos excesivamente

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transversales, ha facilitado a su vez actitudes de negacin en los pacientes, con la consiguiente desesperacin de sus familiares. Actualmente sabemos que haber padecido un episodio maniaco o hipomaniaco prcticamente garantiza la repeticin del episodio en un futuro ms o menos cercano, adems de ser el predictor de depresin ms poderoso que se conoce. Algunos estudios han encontrado un ndice de recadas cercano al 100%. Evidentemente, las cifras cambian en funcin de los seguimientos del tratamiento farmacolgico con litio. Googwin y Jamison calculan que entre dos tercios y tres cuartas partes de los pacientes ingresados por mana acaban reingresando por un nuevo episodio. El nmero de recadas que no comportaran ingreso o de menor intensidad es probablemente todava mayor. Los pacientes ms jvenes al inicio tienen mayor probabilidad de recaer. En cambio, los datos respecto al sexo son contradictorios, con estudios que indican mayor riesgo de recadas para las mujeres y otros que indican lo contrario. Con el tiempo, la mejora de la deteccin de episodios y su definicin, junto con la prctica de estudios prospectivos durante largos periodos, ha trasladado el nfasis diagnstico y teraputico del episodio transversal al curso longitudinal de la enfermedad. Si los estudios ms antiguos, con magnificas descripciones clnicas pero escaso rigor metodolgico, encontraban casi un 50% de pacientes con un solo episodio a lo largo de su vida, posteriormente se ha ido clarificando el carcter crnico recidivante de la enfermedad, hasta un punto en el que ya no es posible esconder a los pacientes con un solo episodio, ya que este representa una descompensacin de una enfermedad en s. Bajo esta premisa estn empezando a mostrar su utilidad los enfoques psicoeducativos, que aplican, como ya se ha comentado, al trastorno bipolar tcnicas de probada utilidad en el manejo de otras enfermedades crnica, como el asma o la diabetes. La edad de inicio de la enfermedad vara en funcin de la definicin de esta variable: si consideramos la edad de inicio la de la aparicin de los primeros sntomas, la media se situara entre los quince y los veinte aos; si la consideramos como la edad del primer tratamiento psiquitrico o psicolgico, sobre los veintisis, y la definimos como la edad del primer episodio, sobre los veintiocho, que la incidencia de la enfermedad aumenta desde la adolescencia hasta llegar a su mximo, alrededor de los veinte aos. En bipolares II, la edad del primer episodio podra ser algo superior a la de la los bipolares I. La edad de inicio precoz podra ser un predictor de mal pronstico.

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Para un paciente diagnosticado de trastorno bipolar, la bipolaridad de recaer en el curso del primer ao tras un episodio agudo es de un 50%, que se incrementa hasta el 70% a los cuatro a los y prcticamente el 90% a los 5. En un extremo se hallan esos casos excepcionales que oscilan de mana a depresin, y viceversa, cada cuarenta y ocho horas. A partir de estas observaciones, algunos autores propusieron, en virtud de ciertas caractersticas epidemiolgicas, clnicas, biolgicas y de respuesta a frmacos, separar como un subgrupo diferenciado a los pacientes con tendencia a hacer fases mixtas o a la aparicin de ciclos rpidos. Dunner y Fieve introdujeron el concepto de ciclador rpido para aquellos pacientes que presentaban cuatro o ms episodios anuales. ESTACIONALIDAD Se ha confirmado la existencia de un patrn estacional de recadas en un porcentaje significativo de pacientes, que podra oscilar entre un 10 y un 20%. Asimismo, se ha descrito una forma especial de trastorno afectivo cuya sintomatologa se relaciona directamente con los cambios de estacin, denominado precisamente trastorno afectivo estacional, claramente emparentado con los trastornos bipolares, aunque con caractersticas especficas, que respondera preferentemente al tratamiento con fototerapia. Actualmente no existen dudas de que los factores estaciones, actuado sobre los relojes biolgicos, juegan un papel muy importante en la precipitacin de recadas en la enfermedad maniaco-depresiva, hasta el punto de que se han creado unos criterios especficos para determinar si un paciente presenta un patrn estacional. PRONSTICO Y COMPLICACIONES Puesto que se trata de una enfermedad altamente recurrente, el diagnostico de trastorno bipolar comporta un pronstico desfavorable si las expectativas son de curacin completa. Sin embargo, en el contexto de un episodio psictico la presencia de sntomas afectivos confiere un mejor pronstico a la psicosis, especialmente si su entidad merece un diagnstico de esquizofrenia. Por consiguiente, el pronstico depende del marco de referencia. Las principales complicaciones de la enfermedad van a ser derivados de un curso trpido, aunque algunos de ellas pueden producirse desde el mismo debut, como el suicidio. Otras, sin ser tan dramticas, comportan un peor pronstico, cerrado un crculo vicioso. Un tratamiento farmacolgico

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adecuado desde el principio y un complemento psicoeducativo son fundamentales para prevenir la mayor parte de ellas. Suicidio La tasa de mortalidad de los pacientes bipolares es dos o tres veces superior a la de la poblacin general. Por un lado, existe una elevada mortalidad por suicidio, por otro, un mayor riesgo de muertes por causa cardiovascular y por diversos tipos de cncer, posiblemente mediatizada por la elevada prevalencia de tabaquismo. La tasa de suicidas en la poblacin de espectro bipolar, con las limitaciones de este tipo de estudios, oscila por lo general entre un 10 y 15%. Cronicidad Existen dos formas bsicas de cronicidad: la aparicin de ciclos rpidos y a la no resolucin de un episodio. En el estudio prospectivo de Winokur, solo un 4% de los pacientes no se haban recuperado del episodio inicial tras 10 a los de seguimiento. A corto plazo, la no resolucin completa de un episodio es bastante frecuente, pero con paciencia y un tratamiento adecuado la mayor parte de los pacientes se recuperan aceptablemente a medio o largo plazo. Los pacientes que presentan episodios mixtos precisan de un tiempo de recuperacin mucho ms prolongado que los maniacos puros y los deprimidos. El problema no es tanto la cronificacion de un episodio como la recurrencia del trastorno. Adaptacin psicosocial La enfermedad maniaco-depresiva constituye un grave hndicap para un adecuado rendimiento laboral e integracin social. Desde este punto de vista, el pronstico de la enfermedad es malo, aunque, una vez ms, un tratamiento farmacolgico correcto y una ayuda psicoteraputica son fundamentales para minimizar las secuelas. En un estudio realizado en NIMH, menos de la mitad de los pacientes ingresados por trastorno bipolar regresaron a su puesto de trabajo tras el alta. A los dos aos, una tercera parte de la muestra presentaba problemas de rendimiento laboral, y a los cinco, incluso los pacientes que haban permanecido compensado a lo largo de los ltimos dos a los presentaban alteraciones en su funcionamiento social Deterioro neuropsicolgico

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Aunque Krapelin consideraba que la principal diferencia entre la esquizofrenia, que precisamente denominaba demencia precoz, y la psicosis maniaco-depresiva era la ausencia de deterioro cognitivo en esta ltima, actualmente sabemos que las cosas no son tan sencillas, y alrededor de un tercio de los pacientes bipolares muestran disfunciones cognitivas relevantes ms all de los episodios agudos, adems de sntomas negativos. Algunas funciones que pueden resultar afectadas a medio o largo plazo son aspectos de aprendizaje, memoria, atencin sostenida y selectiva, fluencia verbal y funciones ejecutivas. Estas alteraciones podran estar relacionadas con la ausencia de conciencia de enfermedad. Queda por discernir hasta qu punto el nmero de episodios, la presencia de sntomas psicticos, el subtipo diagnstico, la comorbilidad y el tratamiento farmacolgico determinan la gravedad y la cualidad las disfunciones. Para ello ser preciso realizar estudios rigurosos que eviten errores metodolgicos habituales en este tipo de trabajos aplicados a la enfermedad maniaco-depresiva.

Infecciones

Enfermedad no psiquitrica Encefalitis herptica Neurosfilis Enfermedad de Cushing Hipertiroidismo Hemodilisis

Diagnstico diferencial Puncin lumbar, RM Serologa lutica Cortisol basal Cortisol libre urinario TSH Anamnesis, RM Serologa lutica Estudio gentico Anamnesis, exploracin neurolgica Neuroimagen, exploracin neurolgica Neuroimagen, exploracin neurolgica

Metablicas

Esclerosis mltiple Parlisis general progresiva Corea de Hungtinton Sndromes postraumticos Neurolgicas Sndromes frontales Tumores dienceflicos Metstasis cerebrales Lesiones cerebelosas

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Neuroimagen, exploracin neurolgica Neuroimagen, exploracin neurolgica En la Tabla II se muestran una serie de sustancias que deben ser tenidas en cuenta, ya que pueden llegar a desarrollar un TB secundario a su consumo (Crespo Blanco JM, 2002).

Sustancias involucradas en el TB secundario a su consumo Anabolizantes Antiparkinsonianos Antidepresivos Corticoides Estimulantes del SNC Tuberculostticos

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