Evaluacin de deglucin en pacientes con ACV agudo

Screening de Deglucin

Abstracto Antecedentes y Propsito disfagia aguda de aparicin despus del accidente cerebrovascular se asocia frecuentemente con un aumento del riesgo de neumona por aspiracin. Porque la mayora de las herramientas de deteccin son complejos y con prioridad a tragar lquidos, hemos desarrollado una pantalla de cabecera simple, paso a paso que permite una clasificacin gradual con las evaluaciones independientes de la nutricin no lquidos y liquidos a partir de texturas no liquidas. El (GUSS) tiene por objeto reducir el riesgo de aspiracin durante la prueba a un mnimo, sino que evala la gravedad del riesgo de aspiracin y recomienda una dieta especial en consecuencia. Mtodos Cincuenta pacientes agudos tiempos fueron evaluados prospectivamente. La validez de las GUSS fue establecido por la evaluacin endoscpica de fibra ptica de la deglucin. Para la fiabilidad entre 2 terapeutas independientes evaluaron 20 pacientes en un perodo de 2 horas. Para la validez externa, otro grupo de 30 pacientes fue probado por enfermeras accidente cerebrovascular. Para la validez de contenido, la puntuacin de lquido de la evaluacin endoscpica de fibra ptica de la deglucin se compar con la puntuacin semislido. Resultados La confiabilidad arroj una excelente concordancia entre ambos clasificadores ( = 0,835, P <0,001). En ambos grupos, GUSS predice el riesgo de aspiracin y (rea bajo la curva = 0,77, IC del 95%: 0,53 a 1,02 en la muestra de 20 pacientes, rea bajo la curva = 0,933, IC del 95%: 0,833 a 1,033 en los 30 pacientes de la muestra). El valor de corte de 14 puntos como resultado de la sensibilidad 100%, especificidad 50%, y un valor predictivo negativo del 100% en la muestra 20-paciente y de 100%, 69%, y 100%, respectivamente, en la muestra de 30 pacientes . La validez de contenido mostr un riesgo significativamente mayor aspiracin con lquidos en comparacin con semislida texturas (P = 0,001), por lo tanto, confirmando la secuencia subprueba de GUSS. Conclusiones El GUSS ofrece un mtodo rpido y fiable para identificar a los pacientes con ictus con disfagia y riesgo de aspiracin. Dicha evaluacin graduada considera la fisiopatologa de la deglucin voluntaria de manera ms diferenciada y proporciona menos molestias para los pacientes que pueden continuar con su rutina de alimentacin por va oral para el alimento semislido se abstenga de beber lquidos. La disfagia es clnicamente presente en 42% a 67% de los pacientes dentro de los 3 primeros das del accidente cerebrovascular, y la incidencia de aspiracin dentro de los primeros 5 das vara de 19,5% a 42%. 1,2 Debido a la neumona en pacientes con accidente cerebrovascular es a menudo el resultado de la aspiracin, 3 uso sistemtico de un screening de disfagia puede resultar en un riesgo significativamente menor de neumona y un resultado general de mejora. Adems, el tratamiento de los pacientes con disfagia por un equipo multidisciplinario, incluyendo la evaluacin temprana por un patlogo del habla y lenguaje, se ha asociado con un mejor resultado. 6 En busca de una prueba rpida y confiable para la disfagia aguda de aparicin, encontramos un nmero considerable de pantallas de tragar, 7-19 pero no hemos encontrado una, fcil de usar-, pantalla de prctica cama para tragar que tambin seala las recomendaciones para la nutricin. Adems, la ponderacin y la interpretacin de algunos artculos probadas en cuanto a su capacidad para indicar disfagia difieren en gran medida entre estas pruebas. Por otra parte, la mayora de los estudios tenan un retraso de> 24 horas antes de identificar el riesgo de aspiracin. 9,10,13,14,18,20 Se puede suponer que los beneficios de las estrategias anteriores, incluso podra ser an mayor. Una cuestin importante es la secuencia de los subtests de una pantalla de tragar. Casi todas las pantallas disfagia inform comienza con lquidos. La observacin clnica de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo-muestra que la mayora de ellos tienen ms problemas para tragar lquidos que texturas semislidas. Los estudios de pacientes con disfagia durante la fluoroscopia movimiento encontr que la penetracin en la laringe es ms probable al tragar

lquidos de texturas semislidas. 21 Sobre la base de estos resultados, se desarroll un procedimiento gradual de la evaluacin destinada a reducir el riesgo de aspiracin durante la prueba a un mnimo y permite una clasificacin gradual con las evaluaciones independientes para la nutricin nonfluid y lquido, a partir de texturas nonfluid. Esto no resultara en un diagnstico general de la disfagia basado slo en fluido insuficiente tragar y por lo tanto, en la recomendacin de abstenerse de alimentacin oral por completo, pero que podra permitir a una proporcin considerable de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo para continuar con el alimento semislido al tiempo que recomendaba que los fluidos debe aplicarse a travs de la lnea intravenosa o sonda nasogstrica. Tal enfoque diferenciado no slo sera considerar la fisiopatologa de la deglucin de una manera ms diferenciada, sino tambin ser ms rentable y proporcionar menos molestias para el paciente, que podra continuar su / su rutina de comer sin la notable riesgo de aspiracin. En este estudio, se presenta una pantalla de disfagia cabecera para pacientes agudos de carrera que sea fcil de utilizar por enfermeras y terapeutas tiempos. Este nuevo instrumento permite una evaluacin graduada de la capacidad de deglucin del paciente, mide la severidad de la disfagia, y permite a las recomendaciones dietticas. Hemos elaborado una escala de calificacin y prueba la fiabilidad entre evaluadores, validez predictiva, validez de contenido y validez externa. Sujetos y mtodos El desarrollo de la pantalla de ingestin Gugging El desarrollo de la pantalla de ingestin Gugging (GUSS) se presenta en el suplemento de la figura I disponible en lnea en http://stroke.ahajournals.org. Criterios generales / Construccin prueba GUSS se divide en 2 partes: la evaluacin preliminar (parte 1, prueba de deglucin indirecta) y el test de deglucin directa (parte 2), que consta de 3 subpruebas. Estos 4 subpruebas deben ser realizados secuencialmente. Un sistema de puntos fue elegido en el que los nmeros ms altos indican un mejor rendimiento, con un mximo de 5 puntos que se puede llegar en cada subprueba. Este mximo se debe alcanzar para pasar a la siguiente subprueba. Cada elemento de prueba se valora como patolgica (0 puntos) o fisiolgica (1 punto). Dentro de los criterios de evaluacin para "deglucin" en la prueba de deglucin directa, se utiliz una clasificacin diferente. Deglucin normal se asigna 2 puntos, una golondrina retraso se asigna 1 punto y patolgica tragar se le asigna 0 puntos. Los pacientes deben completar todas las repeticiones en el subtest de lograr la puntuacin total de 5 puntos. Si un subtest resultados en <5 puntos, el examen debe ser detenido y se recomienda una dieta oral especial y / o una mayor investigacin por videofluoroscopia o fibroscopa. Veinte puntos son la puntuacin ms alta que un paciente puede alcanzar, y denota la capacidad de deglucin normal sin riesgo de aspiracin. Antes de iniciar la pantalla GUSS, el paciente debe sentarse en la cama por lo menos en una posicin de 60 vertical. Debido a la negligencia y apraxia puede sesgar la prueba de deglucin, el investigador debe asegurarse de que el paciente es capaz de percibir la cara del medidor, la cuchara y las texturas en frente de l / ella. Los criterios de evaluacin utilizados en la prueba de deglucin directa son las siguientes. Deglucin, la tos involuntaria, babeo, y el cambio de voz se comprueban en cada subprueba. En la prueba de deglucin indirecta, se realiza una evaluacin adicional de la vigilancia, la tos voluntaria, la deglucin de la saliva, babeo, y el cambio de voz. La deglucin se determina mediante la observacin de una elevacin laringe eficaz. El cambio de voz, en particular, las cualidades de la voz hmeda y gorgoteo despus de tragar o permanente, se encontr que los parmetros fiables para la deteccin de aspiracin. 1,14,20,22-27 El babeo se discuti como un elemento vlido que indica disfagia. 11,14,18 Este tema se incluy en la prueba, ya que es fcil de evaluar. Elevacin de la laringe tambin ha sido discutido como un signo clnico vlido de deglucin. Sin embargo, debido a la dificultad de medir esta funcin durante la observacin clnica y la ausencia de directrices estndar, hemos decidido no incluir como criterio de evaluacin. 28 Un dbil o ausente tos

voluntaria y / o aclarar la garganta, 20,22,23 as como la tos espontnea antes, durante o despus de la deglucin, se consideran como indicadores de un riesgo de aspiracin. 14,20,23 Massey et al 14 encontraron el estado de alerta para ser un elemento indispensable para detectar disfagia, por lo tanto, los pacientes deben estar completamente despierto antes de la prueba bolo. La vigilancia se determin durante la evaluacin preliminar. GUSS Parte 1, Evaluacin Preliminar: Test ingestin indirecta Un simple trago saliva con xito es la condicin previa para la segunda parte de la observacin de la deglucin. La mayora de las pruebas de deglucin comienzan con una cantidad determinada de agua. El volumen utilizado ms pequeo descrito en la literatura es de 1 mL en la cabecera prueba de Logemann et al 19 y Daniels et al. 20 Este volumen es muy similar a la golondrina la saliva. De acuerdo con nuestra experiencia clnica, la mayora de los pacientes son a menudo incapaces de detectar una pequea cantidad de agua tal. Por esta razn, decidimos empezar nuestra prueba de noche (GUSS) con un simple trago saliva. Los pacientes que no pueden producir suficiente saliva debido a la sequedad de boca se dan aerosol saliva como un sustituto. Vigilancia, tos voluntaria, carraspera, y tragar saliva se evalan. GUSS Parte 2: Ensayo ingestin directa La prueba de deglucin directa consta de 3 subtests realizadas secuencialmente, comenzando con semislidos, lquidos, y luego, finalmente, texturas slidas. Prueba de ingestin semiduros Agua destilada (aqua bisexual) se espesa con un espesante de alimentos instantneos en la consistencia de pudn. Un tercio a la mitad cucharadita se ofrece como un primer bolo, seguido por 5 ms medio-cucharaditas. El investigador debe observar al paciente de cerca despus de cada cucharada. Abortar la investigacin si 1 de los 4 signos de aspiracin (cambiar la deglucin, tos, salivacin, y la voz) es positiva. Prueba de tragar lquido A partir de 3 ml agua en un vaso de precipitados, el paciente debe ser observado de cerca al tragar la primera cantidad. Cuando la deglucin es exitosa, la prueba se continu con cantidades crecientes de 5, 10, y 20 ml de aqua bi. 15 Una prueba de 50 ml es la ltima tarea para el paciente. El paciente debe beber 50 ml ms rpido que l o ella puede. 13 Prueba de tragar slidos Un pequeo trozo de pan seco es la primera bolo al principio de esta subprueba. El ensayo se repite 5 veces. Diez segundos se establecieron como plazo para un pequeo bolo de slidos, incluyendo la fase de preparacin oral. Recomendaciones de dieta Recomendaciones se dan de acuerdo a los puntos alcanzados en el GUSS (suplementarios Figura I , disponible en lnea en http://stroke.ahajournals.org). Para cada cdigo de gravedad, abogamos por una dieta especial en el estilo de la escala de la ingesta oral funcional modificada de acuerdo con las recomendaciones paso a paso por Crary et al. 29 Sujetos y protocolo de estudio Cincuenta pacientes consecutivos con ictus agudo por primera vez y sospecha de disfagia que fueron admitidos en la unidad de ictus agudo en los das de semana entre el lunes y el jueves se incluyeron en este estudio. Se recogieron los datos del primer grupo durante 5 meses (de mayo a octubre de 2005), los pacientes del segundo grupo se incluyeron entre septiembre y diciembre de 2006. Los criterios de exclusin fueron mltiples infartos visibles en la tomografa

computarizada o la resonancia magntica, la disfagia de otra causa conocida, y somnolencia o coma dentro de las 24 horas. Los pacientes fueron informados sobre el procedimiento de estudio y se obtuvo el consentimiento para el estudio. Dentro de las 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular, los pacientes fueron evaluados para la disfagia segn la GUSS y evaluados por la evaluacin endoscpica de fibra ptica de la deglucin (FEES). El neurlogo que realiza la FESS no estaba al tanto de las puntuaciones Guss de los pacientes. HONORARIOS compara bien con los resultados de los exmenes videofluoroscopia de la deglucin 21,30 por lo tanto, y era considerado el "estndar de oro" para los fines de este estudio. Los resultados se compararon con Guss HONORARIOS resultados en el punto de corte clnicamente significativa del riesgo de aspiracin versus ningn o mnimo el riesgo de aspiracin. Para medir la fiabilidad entre 2 terapeutas evaluaron de forma independiente la capacidad de ingestin de 20 participantes. El lapso de tiempo entre las 2 evaluaciones fue de 2 horas como mximo. Para la validacin externa, 30 pacientes fueron probados con GUSS por enfermeras entrenadas y fueron evaluados por tasas en un plazo de 24 horas de inicio del accidente cerebrovascular. Evaluacin estadstica Los resultados arrojaron Guss 4 categoras de gravedad. Cero a 9 puntos se clasifican severa, de 10 a 14 puntos moderada, 15 a 19 puntos leve, y 20 puntos como sin disfagia. Estas categoras representan tambin los puntos de corte para las pruebas de fiabilidad. Fiabilidad entre evaluadores para la GUSS se calcul para la clasificacin de gravedad y los puntos de corte clasificar disfagia versus ningn disfagia (19 puntos), el riesgo de aspiracin versus ningn riesgo de aspiracin (14 puntos), y disfagia severa en comparacin con todos los dems (9 puntos) por estadsticas y la proporcin de acuerdo global (P0) como un ndice de acuerdo prima. Un coeficiente entre 0,4 y 0,8 se calific sustancial, y los valores> 0,8 se considera excelente. 31 Los valores predictivos positivos y negativos, as como la sensibilidad y especificidad, se determinaron mediante la comparacin de los resultados de GUSS con los resultados de las tasas. La proporcin de falsos positivos y falsos negativos se contrastaron mediante la comparacin con los resultados de FESS. Para comparar los resultados de la FESS, fueron clasificados de acuerdo a la Escala de Aspiracin Penetracin (PAS) de Rosenbek et al. 32 La puntuacin ms alta alcanzada en cualquiera de los semislido o lquido del ensayo se tom como la puntuacin final. Como puntos de corte para la validacin, se opt por el riesgo de aspiracin frente a un mnimo o ningn riesgo de aspiracin. Para el FEES, por lo tanto, el punto de corte PAS fue entre 4 y 5 en la etapa de penetracin larngea de material (lquido o semislido) para llegar a los pliegues vocales. La capacidad de este material para expulsar de las vas respiratorias fue por lo tanto, la caracterstica crucial para el riesgo de la aspiracin. El punto de corte GUSS por el riesgo de aspiracin fue elegida entre las puntuaciones totales de 14 y 15. En este punto de la prueba de noche, los pacientes muestran los primeros ligeras dificultades para tragar lquidos despus de haber completado con xito el subtest tragar semislido. Se trazaron las curvas de caractersticas operativas del receptor, y se calcularon las reas bajo las curvas. Para la validez de contenido, los resultados de las pruebas de lquido de rutina y ensayos HONORARIOS semislidos se compararon mediante pruebas de Wilcoxon firmado rango. Los anlisis estadsticos se realizaron con SPSS 11.5 para Windows. Se realizaron anlisis descriptivos de acuerdo a las caractersticas de los datos. Resultados Demografa y caractersticas de los pacientes El primer grupo incluy a 11 (55%) y 9 mujeres (45%) de los hombres, y la muestra de validacin externa que figuran 14 mujeres (46,7%) y 16 hombres (53,3%). La edad media de los pacientes fue 74,6 2,4 (SE) y 76,8 1,85 (SE) en la primera y segunda pruebas, respectivamente. De acuerdo con la clasificacin de la disfagia PAS, 3 (16%) pacientes tenan disfagia (puntuacin PAS = 1 a 2), disfagia leve se observ en 3 (16%) pacientes (puntuacin PAS = 3-4), moderada disfagia estuvo presente en 4 (21%) pacientes (puntuacin PAS = 5 a 6), y casi la mitad de la poblacin tena disfagia

severa (9 pacientes, o el 47%, puntuacin PAS = 7-8). Un paciente se neg la investigacin endoscopia. En el grupo de 30 pacientes, 14 (47%) pacientes tenan disfagia; disfagia leve se observ en 2 (7%) pacientes, disfagia moderada se presente en 5 (17%) pacientes, y 9 (30%) haba severa disfagia. La confiabilidad La calificacin global de la gravedad alcanz un acuerdo excelente ( = 0,835, P <0,001, P0 = 0.90) Los dos evaluadores confirmaron el diagnstico de la disfagia estimado en el 95% de la muestra (n = 19, = 1,00, P <0,001, P0 = 1.00 ). Los evaluadores difieren en sus puntuaciones Guss con respecto al riesgo de los pacientes de la aspiracin (es decir, el punto de corte entre disfagia leve y moderada). Los primeros calificadores clasificados 18 pacientes (90%) como en riesgo de aspiracin, mientras que los segundos clasificados rater 17 pacientes (85%) como de riesgo ( = 0,773, P <0,001, P0 = 0.95). De acuerdo con la primera evaluacin del evaluador, 10 pacientes (50%) tenan disfagia severa, pero los pacientes del segundo evaluador disfagia severa que se encuentra en 9 (45%) ( = 0,900, P <0,001, P0 = 0,95). Validez Predictiva y validacin externa La curva ROC mostr que GUSS predijo as el riesgo de aspiracin. En la primera validacin, el rea bajo la curva fue de 0,77 (95% CI, 0,53 a 1,02), y en la segunda validacin, el rea bajo la curva fue de 0,933 (IC del 95%, 0,833-1,033; Figura 1 ).

Figura 1. Curvas caractersticas de funcionamiento de los GUSS utilizados por los terapeutas paciente (grupo 1, n = 19; crculos negros, lnea continua) y enfermeras (pacientes del grupo 2, n = 30; tringulos rellenos, lnea discontinua) como predictor de riesgo de aspiracin en el ictus pacientes. De acuerdo con los resultados de las tasas, 13 (68,4%) de los pacientes en la primera muestra se encontraban en riesgo de aspiracin, mientras que 16 (84,2%) fueron clasificados como de riesgo en los resultados Guss. De acuerdo con el punto de corte en 14 puntos, GUSS alcanz una sensibilidad del 100% y 50% de especificidad en comparacin con los honorarios. El valor predictivo positivo fue del 81% y el valor predictivo negativo del 100% (el cuadro ). valores entre el evaluador clnico y los resultados de la endoscopia fueron 0.578 (P = 0,005).

En la segunda muestra utilizada para la validacin externa, 14 (46,6%) pacientes se encontr que el riesgo de aspiracin durante la investigacin HONORARIOS, mientras que 19 (63,3%) pacientes se consideraron en riesgo de acuerdo a las GUSS. Esto dio lugar a una sensibilidad del 100% y una especificidad del 69%, con un valor predictivo positivo de 74% y un valor predictivo negativo del 100% (laTabla ). El valor de fue de 0,672 (p <0,001). Validez de Contenido Trece (68,4%) de los 19 pacientes estudiados mediante endoscopia en el primer ensayo tuvo un riesgo de aspiracin con texturas lquidas. Sin embargo, 8 de ellos (42,1% de todos los pacientes) tenan ningn riesgo con texturas semislidas, mientras que 5 (26,3%) tenan un riesgo de aspiracin con ambas texturas. Los restantes 6 (31,6%) pacientes tenan riesgo de aspiracin con texturas ni semislidos ni fluido. Las puntuaciones globales mediana para semislida texturas (3; rango intercuartil, 2 a 5) eran ms bajos que para las texturas de fluido (6; rango intercuartil, 4 a 7), lo que indica un mayor riesgo de aspiracin con lquidos (n = 19, P = 0,002). Catorce de los 30 pacientes estudiados en el segundo ensayo tuvo un riesgo de aspiracin con lquidos. Tres (9,9%) de estos pacientes tenan un riesgo de aspiracin con dos texturas, mientras que 11 (36,6%) no tenan riesgo de aspiracin con texturas semislidas. Los otros 16 (53,3%) pacientes presentaron riesgo de aspiracin con ni semislidos ni lquidos. Una vez ms, mediana de las puntuaciones para texturas semislidas eran ms bajos que para las texturas fluidas (semislida texturas, 2; rango intercuartil, 1 a 4; texturas fluidas, 3,5; rango intercuartil, 1 a 7, p = 0,002; Figura 2).

Discusin Hemos desarrollado un fcil de usar, pantalla simple, mesilla disfagia que tiene sustancial a excelente fiabilidad entre todas las categoras de clasificacin. En ambos grupos de pacientes, el rea bajo la curva fue igualmente buena, que oscila entre 0,8 y 0,9, lo que demuestra que GUSS es un instrumento vlido para predecir el riesgo de la aspiracin incluso cuando se usa por el personal no especializado. Adems, para el corte elegido de 14 puntos, GUSS tena 100% de sensibilidad y valores predictivos muy aceptables. A pesar de la alta sensibilidad revel que todos los pacientes con disfagia y riesgo de aspiracin pueden ser identificados por la prueba clnica, las especificidades satisfactorias de 69% y 50%, respectivamente, indicaron que algunos pacientes sanos se clasificaron con un cdigo de gravedad ms alto. La consecuencia de estos pacientes es una dieta disfagia especial para los primeros pocos das, una consecuencia que puede ser fcilmente aceptado como un margen de seguridad. Sin embargo, para ajustar de este efecto, se recomienda reevaluacin diaria con el GUSS a identificar a los pacientes falsos positivos. Mientras que otras pantallas disfagia iniciar su prueba de ingestin directa de lquidos 19,20 o evaluar la capacidad de tragar agua solamente y descuidar otras consistencias, 1,9,10,12-14,17,18,26,33,34 el nuevo enfoque de nuestra prueba es el mtodo progresivo de los elementos analizados. Esto se bas en la observacin de que los pacientes con ictus son mejores en la deglucin texturas semislidas que los lquidos. Hemos demostrado que los pacientes con ictus tienen un riesgo significativamente mayor aspiracin con lquidos que con texturas semislidas. Por esta razn, es esencial para examinar la capacidad de deglucin semislida antes de la capacidad de deglucin lquido porque este procedimiento por etapas ayuda a reducir el riesgo de aspiracin durante la prueba a un mnimo e identifica pacientes que toleran la ingesta semislido pero no fluidos. La clasificacin en 4 cdigos de gravedad es otra ventaja de la GUSS. Con esta gradacin, es posible evaluar el grado de riesgo de aspiracin, as como la severidad de la disfagia mediante la modificacin de las recomendaciones 29 en 4 categoras simplificados. Por lo tanto, este sistema es superior a otras pantallas de noche ms categricas que se restringen a la disfagia y / o aspiracin estar presente o ausente. 1,9-14,17-21,26,34,35 En tales pantallas, los trminos "aspiracin" y "disfagia" a menudo se utilizan indistintamente, mientras que en nuestro estudio, se describe tanto la gravedad de la disfagia y el riesgo de aspiracin. Diferenciacin entre la disfagia con riesgo y sin riesgo de aspiracin es importante porque puede dar lugar a diferentes recomendaciones dietticas. Aunque no se ha probado de manera separada, GUSS tambin fue diseado para permitir recomendaciones nutricionales para ser ajustadas de acuerdo a la severidad de la disfagia. La mayora de las otras pantallas de noche validados recomiendan no ingesta de alimentos por va oral en absoluto y se basan en una evaluacin adicional por videofluoroscopia y / o un terapeuta del habla y lenguaje. A lo sumo, estas evaluaciones dan slo informacin general

sobre dietas para disfagia. 9-11,13,16 Los estudios recientes han recomendado una combinacin de pruebas de noche con la medicin de la saturacin de oxgeno, exmenes videofluoroscopia de la deglucin, u honorarios para identificar a todos los pacientes con accidente cerebrovascular agudo con riesgo de aspiracin para su posterior evaluacin y gestin. 34,36,37 En resumen, hemos demostrado que un protocolo simple evaluacin de la disfagia puede ser utilizado como una herramienta de deteccin rpida para la deteccin de riesgo de aspiracin en el accidente cerebrovascular agudo. Otros estudios de validacin son necesarias para evaluar la capacidad de prevenir la neumona por aspiracin de la pantalla, para estandarizar la recomendacin de dieta especfica, y para medir los efectos sobre el resultado.