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Complejidad y Salud

Denise Najmanovich *

Fundacin para el Desarrollo y la Promocin de las Redes Sociales, Buenos Aires, Argentina Resumen

"Si se me preguntara cul, de entre todos los misterios, es el que permanece por siempre impenetrable, yo respondera sin dudar: La evidencia" Edmond Jabes Las concepciones modernas occidentales sobre la salud se han caracterizado por una forma de pensar que ha limitado lo corporal a lo biolgico, lo vivo a lo fsico y esto a lo mecnico. Desde luego que no todos los investigadores, mdicos, sanitaristas, o prestadores de salud han pensado de este modo pero, de un modo un otro, todos hemos sido actores y vctimas de un sistema que tiende a la parcelacin, la especializacin y la estandarizacin. Ya en 1939 Jean Rostand nos adverta respecto a este proyecto: "En el momento actual el mecanicismo tiene una posicin extremadamente slida, y uno apenas ve qu puede responderle cuando, cuando en muchos de sus xitos cotidianos, pide simplemente aplazamientos para terminar su obra, a saber, para explicar completamente la vida sin la vida." (Rostand, J.). Ha pasado ms de medio siglo y los partidarios del mecanicismo siguen pidindonos postergaciones sin darse cuenta del absurdo implcito en la pretensin de pensar la vida sin la vida. Por suerte la vida misma se encarga de rebasar los cauces en las que se pretende contenerla, aunque lamentablemente las concepciones mecnicas logran limitar nuestra mirada sobre la salud, restringir las prcticas teraputicas y obstaculizar muchos desarrollos frtiles. El proceso de construccin de la imagen moderna del hombre, con su peculiar concepcin dicotmica, requiri varios siglos y se fue dando en distintos ritmos. Desde Galeno a la Medicina Experimental, pasando por la "De Humani Corporis Fabrica" de Vesalio, fue forjndose una concepcin del ser humano, el cuerpo y la salud que dejo atrs a las "criaturas de Dios" medievales y fue dando paso al "individuo normal" para luego descuartizarlo en "aparatos" y "sistemas", aislarlo de su medio nutriente, y divorciarlo del alma. El hombre moderno se separ de la comunidad, la persona del organismo, la humanidad del cosmos. Las expresiones de este proceso fueron mltiples, pero en todos los casos se caracterizaron por privilegiar:
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sustancia respecto del proceso materia con relacin a la forma estabilidad por sobre la transformacin simplicidad mecnica a la complejidad de la vida.

Este modo de pensar que durante varios siglos permiti el desarrollo de un mundo rico y potente, se est tornando un chaleco de fuerza que impide seguir creciendo y producir nuevos sentidos. Afortunadamente, en las ltimas dcadas del siglo XX han comenzado a desarrollarse otros paradigmas, otras metforas, y otros puntos de vista diferentes a la perspectiva mecanicista que nos dan la posibilidad de ampliar, enriquecer y sofisticar el pensamiento y la vivencia de la vida humana y la salud. Desde la termodinmica a la antropologa, de las teoras de autoorganizacin a la ecologa, del pensamiento del sujeto hasta la teora del conocimiento, ha comenzado a propagarse un nuevo enfoque que sienta las bases para un pensamiento dinmico capaz de dar cuenta del cambio en sus mltiples dimensiones: el de la complejidad. Los mapas conceptuales de la ciencia clsica en los que fuimos educados ya no resultan frtiles. Para

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enfrentar los desafos del mundo contemporneo necesitamos nuevas cartografas, y sobre todo nuevas formas de cartografiar: debemos buscar otros instrumentos conceptuales y crear nuevas herramientas que nos permitan movernos sobre territorios fluidos. En la contemporaneidad la complejidad se enlaza con la metfora de la red, con la idea de interaccin, con la perspectiva de la autoorganizacin y la evolucin de sistemas complejos en entornos activos. Desde esta mirada, es posible romper con el hechizo del dualismo, con la pesadilla del mundo en blanco y negro de las oposiciones dicotmicas. El cuerpo ya no est constreido al armazn mecnico ni a un funcionamiento homeosttico: hoy podemos pensarlo como un campo dinmico capaz de ser afectado y de afectar. No es solamente un cuerpo fsico, ni meramente una mquina fisiolgica, es un organismo vivo que evoluciona en intercambio con otros y que es capaz de dar sentido a la experiencia de s mismo. De la partcula a la red, del objeto a la configuracin dinmica, de la estructura a la actividad organizativa El pensamiento moderno en general, y la ciencia newtoniana en particular concibieron un cosmos formado por partculas elementales aisladas (cuyos lmites son absolutos e infranqueables) cuya nica forma de relacin era la composicin mecnica (aquella que no altera a los componentes). Desde esta perspectiva se ha encerrado al cuerpo en una piel-cpsula, con lmites fijos y fronteras impenetrables estableciendo una distincin radical entre el medio interno y el externo. Estas metforas han sido la base de la construccin de la nocin de cuerpo que ha configurado nuestras experiencias y establecido lmites y posibilidades a nuestras vivencias y concepciones sobre la salud y la enfermedad. El objeto de la ciencia clsica, tanto en la fsica como en las ciencias sociales y en la medicina, es una entidad cerrada y distinta, que se define aisladamente en su existencia. Sus caracteres y propiedades se suponen independientes del entorno, al que se considera inerte. Toda la ciencia moderna se caracteriz por concebir el mundo como un conjunto de unidades elementales (partculas, sujetos, individuos, palabras, etc.) que merced a relaciones estructurales rgidas podan componer objetos. Es un grave error suponer que la modernidad ha sido anti-sistmica. Al contrario, la nota diferencial de la ciencia y de la sociedad moderna es la estructuracin de un cosmos mecnico. El mtodo analtico descompone los objetos hasta llegar a una supuesta partcula elemental para luego recomponer el mundo a partir de unidades independientes acopladas entre si merced a relaciones fijas e inalterables para constituir un sistema cerrado e inmutable. La diferencia crucial entre estas concepciones que privilegian la mirada de la simplicidad y el enfoque de "redes dinmicas", propio del pensamiento complejo, no se ubica en la oposicin entre el pensamiento analtico y el sistmico sino en que la modernidad instituy un enfoque esencialista-determinista basado en unidades-objeto fijos, mientras que en la actualidad est en plena expansin un abordaje dinmico no-lineal que toma el vnculo y el intercambio como punto de partida. Las miradas de la simplicidad y de la complejidad conciben de modo diferente la naturaleza de lo que ha de llamarse sistema, de lo que ha de concebirse como parte, y del vnculo que las relaciona. Como claramente lo ha expresado Morin, hemos entrado en una "doble crisis: la crisis de la idea de objeto y la crisis de la idea de elemento" (Morin, 1981). Es necesario agregar que, adems, se han vuelto problemticas las nociones de relacin y unidad. Como si esto fuera poco, la arquitectura global del proceso de conocimiento tambin ha mutado radicalmente: para poder comprender la potencia y la extensin de la nocin de redes dinmicas es preciso reformular y reconfigurar completamente nuestro sistema categorial y nuestras formas de producir sentido. En el enfoque dinmico de la complejidad los vnculos no son conexiones entre entidades (objetos o sujetos) preexistentes, ni estructuras fijas e independientes, sino que los vnculos emergen simultneamente con aquello que enlazan en una dinmica de autoorganizacin (Najmanovich, 2005). Lo que concebimos como sistema, partes y enlaces desde una perspectiva dinmica no tienen existencia independiente ni previa al acto de conocer. Todo conocimiento es una configuracin actual del mundo producida en la interaccin y el intercambio. Hace varias dcadas que Edgar Morin plante que "Se ha tratado siempre a los sistemas como objetos, en adelante se trata de concebir a los objetos como sistemas." (Morin, 1981). Las ltimas dcadas del siglo XX y el comienzo del nuevo milenio han sido prolficas en esta tarea: con el desarrollo de la teora de autoorganizacin (Atlan 1990, Von Foerster, 1991), las concepciones de la vida como produccin autopoitica (Maturana y Varela, 1986) y los abordajes de la complejidad (Prigogine, 1987, Morin, 1981) son algunos de los pensadores claves en este proceso. Henry Atlan, uno de los tericos pioneros del campo de la complejidad y la autoorganizacin, sostiene que "las organizaciones vivas son fluidas y mviles. Todo intento de inmovilizarlas, en el laboratorio o en nuestra representacin, las hace caer en una u otra de las dos formas de muerte: el cristal o el humo. (). Las nociones opuestas de repeticin, regularidad, redundancia, por un lado, y variedad, improbabilidad, complejidad por el otro, pudieron ser sacadas a la luz y reconocidas como ingredientes que coexisten en esas organizaciones dinmicas. stas aparecieron como compromisos entre dos extremos: un orden repetitivo perfectamente simtrico del que los cristales son los modelos fsicos ms clsicos, y una variedad infinitamente compleja e imprevisible en sus detalles, como las formas evanescentes del humo" (Atlan, 1990).

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La organizacin, desde los enfoques dinmicos, vincula de infinitas formas lo que las dicotomas clsicas haban escindido y petrificado (el objeto, el cuerpo, la estructura) o evaporado (el sujeto, el significado, los vnculos no reglados). Los abordajes de la complejidad conjugan la estabilidad y el cambio, la unidad y la diversidad, la autonoma y el vnculo, la individuacin y la configuracin sistmica.
Para mayor claridad, conviene destacar ahora los supuestos bsicos de la concepcin dinmica:

a) Las partes de un sistema complejo slo son partes por relacin a la organizacin global que emerge de la interaccin. Lo que ser parte y lo que ser sistema depender del modo de interrogacin e interaccin que empleemos. Por ejemplo, el hgado es parte del organismo y, simultneamente, es el nivel sistmico en relacin a sus clulas. b) A ningn nivel encontramos unidades elementales aisladas sino patrones de interaccin en red. c) La Unidad Heterognea formada en y por la dinmica no puede explicarse por sus componentes. El sistema emerge a partir de la dinmica interactiva de las redes tanto a nivel interno como en los intercambios con el ambiente. stas pueden ser tanto sinrgicas como inhibidoras, conservadoras o transformadoras. Ni siquiera las caractersticas y el comportamiento de una simple molcula como la del agua puede explicarse a partir de las propiedades del Oxgeno y el Hidrgeno que son sus componentes. d) El sistema es abierto en una configuracin activa producto de su intercambio con el medio, que no es un contexto pasivo sino un entorno activo. Dado que el inter-cambio afecta necesariamente a todos los que participan en l, resulta imposible en esta perspectiva la existencia de un suceso asilado o de un ambiente neutro. Tampoco existe un todo completamente terminado o definido: el sistema tiene integridad (no le falta nada) pero no es total (est siempre hacindose). e) Las partes no son unidades totalmente definidas en s mismas, sino que existen como redes dinmicas. f) El sistema surge de la interaccin en mltiples dimensiones de la dinmica de redes. La organizacin resultante se conserva o transforma a travs de mltiples ligaduras con el medio, del que se nutre y al que modifica, caracterizndose por poseer una autonoma ligada. g) El universo ya no es concebido como tomos (unidades elementales completamente definidas, indivisibles, e inmutables) en el vaco, sino como una red de interacciones y, por lo tanto, la libertad no puede concebirse como independencia. h) Las ligaduras con el medio son la condicin de posibilidad para la libertad. La flexibilidad del sistema, su apertura regulada, le permite cambiar o mantenerse, en relacin a sus interacciones con su ambiente. Al no ser el contexto un mbito separado e inerte sino el lugar de los intercambios, el universo pasa a ser considerado una inmensa "red de interacciones", en el que nada puede definirse de manera absolutamente aislada. i) Al tratar con sistemas complejos dinmicos en un mundo entramado es imposible aislar completamente factores o cadenas causales lineales (esta imposibilidad es tanto espacial como temporal): El aleteo de una mariposa en Japn puede producir un terremoto en New York. k) Slo podemos preguntarnos por las condiciones de emergencia, por los factores coproductores que se relacionan con la aparicin de la novedad que no slo genera algo nuevo, sino que reconfigura lo existente en tanto modifica la trama. La emergencia a diferencia de la causalidad clsica, hace lugar al acontecimiento y al azar, rompe con la linealidad del tiempo y da cuenta del aspecto creativo de la historia. Este modo explicativo apunta ms a la comprensin que a la prediccin exacta, y reconoce que ningn anlisis puede agotar el fenmeno que es pensado desde una perspectiva compleja. j) Al surgir la organizacin a partir de una dinmica de intercambio no hay jerarquas preestablecidas. Las redes son de naturaleza heterrquica y adhocrtica, puesto que toda configuracin es un resultado ad-hoc de los encuentros. En su anlisis de la Batalla de las Islas Midway que enfrentaron a norteamericanos y japoneses, Von Foerster nos leg un maravilloso ejemplo para diferenciar la concepcin jerrquica , donde slo gobierna el "Jefe Supremo " y la lnea de mando va nicamente de arriba hacia abajo; del modelo heterrquico, donde el poder circula sin direccin fijada a-priori. El barco insignia estadounidense fue hundido en los primeros minutos y su flota se vio obligada por las circunstancia a pasar de un modo de organizacin jerrquico a uno heterrquico. Lo que pas entonces fue que el encargado de cada barco, grande o pequeo, tomaba el comando de toda la flota cuando se daba cuenta de que, dada su posicin en ese momento, saba mejor lo que convena hacer. El resultado fue la destruccin de la flota japonesa. Esta modalidad organizativa no slo ha dado grandes resultados en la estrategia militar, sino que ha guiado buena parte de la investigacin en muchas reas, desde las neurociencias hasta la informtica. En este ltimo caso, contribuy a la sustitucin de las computadoras gigantes que centralizaban toda la informacin por una red donde la misma sta distribuida y es ms rpida y eficientemente accesible. El sistema organizado no es un producto fijo, sino una resultante de un proceso dinmico de interacciones de redes que genera sus propios bordes y produce una unidad autnoma. Esta unidad

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sistmica solo existe y adquiere una estabilidad relativa a travs de los intercambios permanentes con el medio ambiente en el que est embebida y del que forma parte inextricable. El hecho mismo de que hayamos convertido la actividad organizadora en el sustantivo "la organizacin" muestra cmo el discurso de la modernidad tiende a esencializar y fosilizar toda actividad dinmica, convirtiendo en objeto lo que es un proceso. De este modo la vida lleg a pensarse como algo independiente de los cuerpos y el cadver lleg a ser la referencia objetiva por antonomasia en la investigacin mdica. Para comprender este proceso dinmico es necesario realizar un pequeo rodeo epistemolgico puesto que la concepcin del conocimiento en la que todos nos hemos formado es un obstculo fundamental para el pleno desarrollo del pensamiento dinmico. Las diversas epistemologas de la modernidad, ya sean empiristas o racionalistas, ya sea que partan de una postura atomista o estructuralista, conciben el conocimiento como representacin: una imagen del mundo reflejada en el interior de un sujeto abstracto. En los abordajes de la complejidad, el conocimiento es concebido como un proceso de interaccin de los sujetos con el mundo, que nunca es individual sino social y mediado por nuestra biologa, por la cultura y por la tecnologa. En este intercambio corpreo y simblico emergen en nuestra experiencia sistemas que parecen estables pues cambian tan lentamente para nuestra sensibilidad que ni siquiera lo notamos y tendemos a considerarlos inmutables (los objetos ms estables). Otros sistemas lo hacen ms rpidamente y aceptamos que evolucionan. Entre stos muchos conservan rasgos similares de modo tal que decimos que son los mismos (las personas son un excelente ejemplo de esta clase). Finalmente existen sistemas que cambian de una manera en que ya no podemos seguir concibindolos como lo hacamos hasta entonces y decimos que han mutado o se han transformado (por ejemplo cuando una clula en lugar de conservar la organizacin o perderla completamente como ocurre con la muerte, se transforma en clula cancerosa). La clula, mientras est viva siempre est en actividad, intercambiando materia y energa con su entorno en una dinmica globalmente transformadora, an cuando conserve la pertenencia a una misma clase: una clula cardiaca seguir siendo una clula cardiaca mientras viva, pero en la medida que el proceso vital es siempre el fruto de un intercambio permanentemente con el medio, nunca ser idntica ni siquiera a s misma (pudiendo incluso sufrir un proceso de trasformacin extrema). En la perspectiva dinmica estamos siempre pensando en trminos de "actividades organizadoras", es decir, de procesos embebidos en un tiempo que no es abstracto y tampoco lineal sino compuesto de una multiplicidad de ritmos. Lo que llamamos productos, u objetos, son procesos cuyo ritmo es tal que nuestra sensibilidad no detecta el cambio y cuya dinmica conserva la similitud de las formas. Los seres vivos son, desde esta perspectiva, un entramado multidimensional de redes que se autoorganizan en distintos ritmos, algunos con una dinmica de transformacin ms lenta, y otras ms rpida. Algunos mantienen la forma, en y a travs de los cambios, y otros mutan. La ciencia moderna slo tena en cuenta los procesos ms estables, o en equilibrio estacionario de modo tal que solo pudo concebir Sistemas Mecnicos Cerrados, Estructuras y Unidades Elementales. Todos ellos eran concebidos desde un a-priori como esencias y por tanto estaban ms all de la historia. Su reino era el de la eternidad de los modelos ideales. Los "enfoques dinmicos complejos" proceden de un modo muy diferente, permitindonos pensar en trminos de configuraciones activas que nos permiten observar: Sistemas Complejos Evolutivos, Estructuras Disipativas, Redes y Constelaciones dinmicas, adems de los sistemas ms estables. stos ltimos, ya no son concebidos como esencias, sino que al igual que las otras configuraciones son temporales pues nacen, viven y mueren, aunque a un ritmo ms lento. En su devenir pueden atravesar perodos de gran estabilidad, cuando su dinmica es conservadora de la forma, pueden tener mayor o menor rigidez o consistencia y variar con amplitud y velocidades diversas. En su teora de la organizacin, Morin desarroll a fondo una nocin de sistema abierto y dinmico que es a la vez ms y menos que la suma de sus partes. En la "unidad heterognea" formada por una dinmica de interacciones, la nocin de organizacin, la concepcin de sistema y la idea de parte han cambiado de naturaleza. Podemos decir que es preciso dar de ellas una nueva definicin, o mejor an que ha mutado radicalmente el modo de establecer lmites. Para el modelo de pensamiento que hemos heredado el concepto de lmite se establece segn oposiciones insalvables entre trminos completamente puros en s mismos y a la vez radicalmente independientes: lo propio y lo ajeno, el yo y el otro, adentro y afuera. Desde esta mirada dicotmica, el lmite es siempre fijo y separa drsticamente un exterior y un interior. A estos lmites insalvables los he llamado "lmites-limitantes" y son los nicos reconocidos como legtimos por la lgica clsica. Los principios de identidad, no-contradiccin y tercero excluido, forjaron un modo de definicin que estableca lmites infranqueables y elementos aislados. Sin embargo esta no es la nica lgica de la que disponemos hoy en da y sus lmites no son los nicos que somos capaces de concebir y vivenciar: las fronteras entre pases son transitables, la membrana celular es permeable, la piel es porosa, el lenguaje no es unvoco. En el enfoque de redes no se establecen las distinciones de modo abstracto sino que stas emergen, se sostienen y cambian a partir de los intercambios en la red. Ya no estamos hablando de barreras insuperables, sino de bordes permeables y mutables producidos en una dinmica, que va formando lmites a los que he denominado "lmites habilitantes" (Najmanovich, 2005). Estos lmites no son fijos, ni rgidos, no pertenecen al universo de lo claro y distinto: son interfaces mediadoras, sistemas de intercambio y en intercambio, se caracterizan por una permeabilidad diferencial que establece una alta interconexin entre un adentro y un afuera que surge y se mantiene -o transforma- en la dinmica vincular auto-organizadora.

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En la perspectiva dinmica, el lmite es emergente y dinmico: habilita y constrie simultneamente, separa y une al mismo tiempo. Es por, a travs, y en los intercambios, que las cosas existen como tales: los lmites no son absolutos, las propiedades no son esenciales, los destinos no son eternos: los sistemas autoorganizados nacen y viven en la red de intercambios, no existen antes o independientemente de los movimientos que les dan origen. Es la dinmica de interacciones la que va configurando los propios lmites de modo tal que se hace posible distinguir una unidad global dotada de autonoma. Maturana y Varela han desarrollado una concepcin de la vida como organizacin autopoitica, es decir autoproducida por el metabolismo celular. "Este metabolismo celular produce componentes todos los cuales integran la red de transformaciones que los produjo, y algunos de los cuales conforman un borde, un lmite para esta red de transformaciones. Ahora bien, este borde membranoso no es un producto del metabolismo celular () Esta membrana no slo limita la extensin de la red de transformacin que produjo sus componentes integrantes, sino que participa en ella. () () por un lado podemos ver una red de transformaciones dinmicas que produce sus propios componentes y que es la condicin de posibilidad de un borde, y por otro podemos ver un borde que es la condicin de posibilidad para el operar de la red de transformaciones que la produjo como una unidad. La caracterstica ms peculiar del sistema autopoitico es que se levanta por sus propios cordones, y se constituye como distinto del medio circundante por medio de su propia dinmica, de tal manera que ambas cosas son inseparables." (Maturana y Varela, 1990) Como podemos ver, esta forma de pensar destaca la dinmica vincular como la fuente de donde manan tanto los elementos como las relaciones de una unidad compleja que emerge en la propia dinmica. Ni los elementos, ni las relaciones, ni la unidad existen antes o independientemente de la dinmica que los ha parido. No hay un "a-priori", un "modelo ideal" un "arquetipo". Lo que encontramos son configuraciones vinculares, que por cierto no son tampoco tales por si mismas, ni para s mismas, ni en si mismas, sino que se forman a partir de nuestra interaccin, de nuestra forma de relacionarnos con el mundo y de producir de sentido. Desde esta perspectiva vincular, el cuerpo no existe independientemente de nuestras vivencias, creencias, experiencias, no flota inmaculado en la eternidad, sino que es forjado en la historia humana que transcurre siempre en un ambiente poblado de otros seres y entidades con los que estamos profundamente entramados. El cuerpo es la indispensable condicin de posibilidad de nuestro ser en el mundo, de nuestra humanidad, de nuestra animalidad, de nuestra organizacin social. La corporalidad es el territorio de nuestra autonoma, pero de ninguna manera implica esto una independencia absoluta. Se trata de una autonoma altamente ligada, de una autonoma en la relacin. Desde la perspectiva vincular el cuerpo no puede ser pensado como un recipiente que nos contiene, ni una muralla que nos asla, es lo que se forma-deforma-transforma y conforma en el entramado de la vida. El cuerpo es su propia historia. Historia que lo condiciona tanto en sus posibilidades como en sus imposibilidades, puesto que toda forma tiene un linaje de transformaciones posibles. Somos como somos en la medida en que somos cuerpo, aunque, desde luego que no somos meramente seres corporales. Nuestra biologa forma parte de nuestro peculiar estar en el mundo, pero la propia vida no est definida de una vez para siempre. En el interjuego de la trama corporal-vital evolucionamos, nos transformamos, cambiamos. Por otra parte esa biologa no establece slo una antomo-fisiologa particular para cada especie, sino que participa de un intercambio permanente de estmulos y reacciones, de afectos y efectos, de retroalimentaciones y escapes, de azares y mecanismos, que llevan a una organizacin evolutiva compleja del cuerpo embebido, atravesado, interligado con el medio. La piel no slo nos separa de los otros, es por ella, a travs de ella, en ella que sentimos el contacto tibio del aliento de un ser querido, el fro de la nieve, la caricia de un amigo, los besos de un amante. Frontera porosa, permeable, vital en permanente recambio. El cuerpo no es slo el territorio propio sino tambin lugar de encuentro. El modelo mecnico condena al ser humano a ser un autmata. Sin embargo, hoy no es preciso resignarse a suponer que el hombre est hecho de barro y soplo divino, como sostiene la versin bblica, ni tampoco es preciso aceptar que es meramente un conjunto de tomos regidos por leyes eternas que siguen la msica del diablillo de Laplace. Nuestro cuerpo se gesta en la biologa, se desarrolla en el intercambio permanente de materia y energa con su medio ambiente, se forja en los encuentros afectivos con nuestros congneres y otros seres, crece en un mundo de sentido, adquiere los hbitos de los juegos relacionales de nuestra peculiar cultura. Ahora bien, la filosofa de la escisin arranc de cuajo a la razn del vientre vivo que la gest. La concepcin mecnica de cuerpo se limit a las funciones biolgicas y no pudo incluir ni a los afectos o a las emociones, ni a nuestra capacidad de imaginar y dar sentido. El sujeto moderno fue un sujeto abstracto, pura razn incorprea: una abstraccin lgica. El cuerpo humano fue un autmata mecnico. El hombre y la mujer mquinas animadas por un fantasma (la mente incorprea). Se trata entonces de tomar en serio el desafo de generar nuevos modos de pensar los diversos paisajes vitales en los pueda habitar un sujeto encarnado, profundamente enraizado en su cultura, atravesado por mltiples encuentros (y desencuentros), altamente interactivo, sensible y emotivo, en permanente formacin y transformacin co-evolutiva con otros sujetos y con el medioambiente. Es en esta evolucin que seres cada vez ms complejos fueron manifestando nuevas y sorprendentes propiedades: de la irritabilidad del paramecio, a los deseos, la imaginacin y la produccin de sentidos humanos pasando por las sensaciones y emociones de los mamferos. Las huellas de esta evolucin no son en absoluto lineales, ni el camino recorrido tiene su cima en nuestra especie, pero an as

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nuestra humanidad se inscribe all. Dinmica de la Salud: Configuraciones de lo Posible en un Mundo Vincular Para entrar al reino de la complejidad es necesario, buscar puntos de vista diferentes al de la perspectiva de la ciencia clsica que privilegiaba la simplicidad y forjar otras formas de interaccin, de produccin de sentido y de experiencias que nos permitan pensar la salud como una problemtica del vivir humano como "sujetos entramados" en lugar de concebirla como un desperfecto mecnico. El estilo cognitivo de la simplicidad se ha expresado en el campo de la salud este pensamiento como una concepcin mecnica de la vida o, a lo sumo, ha sido capaz de presentar una perspectiva dinmica conservadora ligada al concepto de homeostasis. El modelo de atencin fue estructurado tomando como foco al "cuerpo mquina" y al individuo incluido dentro de una epidemiologa estadstica". Al concebirse el cuerpo como un sistema cerrado, compuesto de subsistemas (los diversos "aparatos" estudiados de forma separada) se fue aislando a las personas de sus entornos afectivos, emocionales, cognitivos, relacionales y culturales. Al mismo tiempo que se facilit la especializacin que llev al desarrollo de concepciones y prcticas desacopladas entre s. El desafo de los enfoques de la complejidad es el de restituir la vitalidad a la vida sin necesidad de recurrir al elan vital del vitalismo. Las perspectivas conceptuales que se abren con los modelos de autoorganizacin nos permiten saltar de la oposicin "mecanicismo-vitalismo" y explorar los territorios al "otro lado del espejo". La salud, desde una perspectiva de la complejidad, no puede pensarse si no es en referencia al itinerario que la misma vida fija, a los valores que el hombre construye, a las prcticas culturales que le dan sentido, a las configuraciones de acciones colectivas que le dan vida. La vida va a contramano de la lgica clsica: slo los sistemas que logran cambiar y mantenerse simultneamente estn vivos. Vivir implica flujo, transformacin, inter-cambio regulado entre un ser vivo capaz de especificar su forma de estar en el mundo y su entorno. En trminos de la teora autopoitica de Maturana y Varela "los seres vivos se caracterizan porque, literalmente, se producen continuamente a s mismos, lo que indicamos al llamar a la organizacin que los define, organizacin autopoitica" (Maturana, H. y Varela, F., 1986). El organismo humano como un todo cumple con las caractersticas de una organizacin compleja autopoitica y autorregulada. No es un mecanismo que puede especificarse desde el exterior segn leyes causales, es un sistema autnomo autoorganizado producto de una multiplicidad de intercambios que han generado una "unidad heterognea" emergente con una legalidad propia. Ahora bien, los seres vivos son sistemas autnomos pero no independientes, esto quiere decir que su autonoma slo existe en y por las relaciones de intercambio, es una "autonoma ligada" que configura un cuerpo que lejos de ser un mecanismo aislado es un nodo cambiante en la gigantesca y vibrante trama de la vida. En la dinmica autoorganizadora no hay posibilidad para que se formen compartimentos estancos. Desde las perspectivas de la complejidad no pueden existir una barrera infranqueable entre lo propio y lo ajeno, el cuerpo y la mente, el individuo y la sociedad o los seres humanos y su medio ambiente. La salud, por tanto, no puede regirse por parmetros ligados a un arquetipo fijo y universal (el "hombre sano") ya sea este concebido como un "modelo ideal" o un "normal estadstico" (el Frankenstein de los "seguros de salud y de vida" o de la "medicina basada en la evidencia"). Las concepciones dinmicas no se detienen en el pensamiento de la corporalidad, y nos dan la oportunidad de concebir la salud como una relacin del hombre con el que est embebido. No es el cuerpo el que enferma sino el ser humano. Ms an, la persona humana dotada de emocin y conciencia, afectiva y capaz de conocer, imaginativa y social, inconciente y entramada, es la que enferma o sana, la que vive o muere. Y esta "persona humana" no pertenece al campo de la biologa solamente, sino que adviene y deviene "sujeto", porque no nace como tal, sino que se hace en y por los intercambios sociales en los que participa y en cuyo ambiente est embebida. Si aceptamos que existen tantas formas de ser "personas" como culturas humanas, si convenimos en que no existe una "naturaleza humana" ni un "estructura psquica" abstracta ni universal, no podemos aceptar la existencia de parmetros o criterios de salud fijos y eternos. Si la vida es flujo y tensiones activas en co-evolucin con el ambiente (humano, animal y csmico), y no un mecanismo esttico y regular, los criterios respecto a qu es normal y qu es patolgico as como las metforas que estructuran las prcticas mdicas dominantes resultan en el mejor de los casos pobres y limitadas (aunque puedan ser local y puntualmente eficaces) y en el peor peligrosas y iatrognicas. Pasar desde una concepcin del hombre como un "individuo" con un cuerpo mecnico y una mente desencarnada, para el cual la salud se relaciona con proteger permanentemente sus fronteras para preservar el equilibrio interno, a una perspectiva capaz de hacer lugar a la complejidad de la vida y la multidimensionalidad de la experiencia humana implica un desafo maysculo. En la actualidad, estamos atravesando un perodo de transicin en el cual si bien es cierto que muchos "declaman" estar abiertos a un punto de vista que supone a la "Salud como bienestar fsico, psicolgico y social" , son muy pocos los que han desarrollado enfoques especficos que hagan de esta mirada de la salud algo ms que un mero slogan.

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Una de las mayores dificultades para lograr una verdadera transformacin se relaciona con que los marcos tericos no han sido nunca, pese a las protestas positivistas, ideas "puras" refrendadas por "hechos independientes", sino productos de la actividad humana cuya forma/contenido est ligada de manera no lineal, pero no por ello menos firme, a las prcticas de las comunidades humanas. El "modelo mdico hegemnico" de la modernidad no es slo una teora: es una prctica institucional. No se trata meramente de concepciones intelectuales, sino de un imaginario encarnado en los mdicos y sus formas de organizacin hospitalaria, sus sistemas de educacin y validacin, sus relaciones con las reas de investigacin y las empresas de "salud" (aunque lo correcto sera decir de "mercancas sanitarias": medicamentos, sistemas de diagnstico, arquitectura hospitalaria, etc.). El desafo para aquellos que quieran hacer lugar a la complejidad en el campo de la salud es un desafo a la vez terico y pragmtico, social e individual, poltico y tico. Desde el punto de vista epistemolgico requiere, adems, una precaucin particular, puesto que la salida del universo de la simplicidad implica adentrarse en los territorios de la diversidad, y por lo tanto renunciar a la ilusin de crear una concepcin universal de la salud diametralmente diferente al mecanicista. Desde nuestra perspectiva, esto sera como despertarse del sueo dogmtico para caer en los brazos una alucinacin. Podemos decir de la salud lo mismo que San Agustn deca del tiempo: sabemos lo que es hasta que nos lo preguntan. Y, puestos frente a la cuestin, existen multiplicidad de respuestas valiosas, pertinentes, frtiles y tambin ridculas, pobres, malintencionadas e incluso perversas entre las cuales deberemos seleccionar con sumo cuidado la que resulte adecuada segn el objetivo, las expectativas, los valores y necesidades contextuales que crearon la pregunta. Algunos de los itinerarios posibles en la construccin de nuevas formas de vivir-pensar-cuidar la salud que estn a la orden del da en la agenda contempornea nos brindan un marco general de pensamiento que lejos de dar respuestas unvocas son herramientas poderosas para pensar y producir sentido en los contextos especficos. En particular resulta provocador pensar los problemas de la salud como parte de la cuestin general de la "convivencialidad", en la medida que concebimos al ser vivo como un nodo en la trama evolutiva de la vida. Desde esta mirada, la salud no puede ser nunca una cuestin meramente individual, sino que est siempre en la interseccin entre el hombre/mujer, su sociedad y su medio ambiente. Por otra parte, el ser humano como "unidad heterognea" no es meramente un mecanismo biolgico, es un ser consciente e inconsciente, afectivo, emocional, socializado que vive en una cultura determinada con historias, producciones de sentido y expectativas especficas. Esto nos lleva a sostener que un enfoque complejo slo ser posible a partir de equipos interdisciplinarios en interaccin permanente con las comunidades a las que "ayudaran" a darse y poner en marcha sus planes de salud. Desde esta perspectiva, que no monopoliza el saber sobre la salud en los profesionales mdicos, sino que la entiende como un proyecto de vida de un grupo humano, la responsabilidad en la planificacin, puesta en prctica y evaluacin pertenece a la comunidad en su conjunto. Esta propuesta no diluye la exigencia de una tica mdica sino que la contextualiza y la concibe en la interaccin de todos los actores sociales; a la vez que exige del "enfermo" no una actitud "paciente" ni pasiva, sino una participacin activa en el cuidado de su salud. De igual manera, ni los conocimientos tcnicos, ni los diagnsticos o quirrgicos, son infravalorados, sino que entran a formar parte de un espacio dinmico de intercambio y colaboracin, en el cual la perspectiva se orienta en consonancia con las exigencias del entorno. Los modelos multidimensionales no pueden sostenerse en el marco de las instituciones actuales, con una rgida organizacin jerrquica y una divisin del trabajo, el saber y la responsabilidad fundada en un modelo mecanicista y en sistemas de salud burocratizados y plagados de intencionalidad lucrativa, rentabilidad y/o eficacia administrativo-econmica. Sin embargo, en muchos lugares se van desarrollando cada vez mas modalidades "informales" de trabajo que superan los inconvenientes tcnicos y van dando lugar a nuevos modos de abordaje. Al igual que en aquellas zonas dejadas "de la mano de DIOS DINERO", se van tejiendo redes -que por necesidad y/o decisin- intentan nuevos caminos para enfrentar la problemtica cada vez ms acuciante de la salud. As han ido desarrollndose equipos heterrquicos, en donde el poder de accin y decisin no est depositado en una cabeza, vanguardia o direccin -como sucede en las organizaciones jerrquicas-, sino que circula y se adapta a las necesidades y posibilidades contextuales. El debate sobre los diversos modelos de atencin, la responsabilidad y el rol del estado, la interaccin entre la esfera pblica y privada, el lugar de las mal llamadas terapias alternativas, la conformacin de equipos interdisciplinarios, la relacin mdico- paciente, est a la orden del da. Los sistemas centralizados y fuertemente burocratizados han estallado en casi todo el mundo, sin embargo la bsqueda de soluciones globales, definitivas y universales atenta contra la resolucin del problema, slo una aproximacin comunitaria local con amplia participacin de todos los actores sociales pueden aspirar a construir itinerarios fecundos en el camino de un abordaje complejo de la salud.

Bibliografa
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Najmanovich Denise - Complejidad y Salud

- Najmanovich, D El juego de los vnculos. Subjetividad y lazo social: figuras en mutacin, Biblos, Buenos Aires, 2005. - Najmanovich, D y Lennie, V. Pasos hacia un pensamiento complejo en salud, trabajo presentado en el Primer Seminario Bienal de Implicaciones Filosficas de las Ciencias de la Complejidad. La Habana, Enero 2001. - Prigogine, I. y Stengers, I. "La nueva alianza", Alianza, Madrid, 1983. - Prigogine, I. La estructura de lo complejo, Alianza, Madrid, 1987. - Rostand, J. 1939 La Vie et ses Problmes, Pars: Flammarion. - Von Foerster H. "Las semillas de la ciberntica" Gedisa, Barcelona 1991.

Resumen En esta presentacin trabajo intentaremos mostrar cmo el pensamiento polarizado o dicotmico es un obstculo fundamental para la construccin de nuevos abordajes de la salud y de las formas complejas de aproximacin al ser humano que sufre. Luego avanzaremos en la propuesta de construir un abordaje que sea capaz de contener la dinmica de la vida y que permita religar aquello que la simplicidad escindi: el cuerpo y la mente, el individuo y la sociedad, lo pblico y lo privado, el hombre y la naturaleza. Consideramos que la salud debe pensarse en referencia al itinerario que la misma vida fija, a los valores que el hombre construye, a las prcticas culturales que le dan sentido. El desafo que enfrentamos es a la vez terico y pragmtico, social e individual, poltico y tico. Salir del universo de la simplicidad implica adentrarse en los territorios de la diversidad y nos lleva a considerar que el "arte dialgico" es fundamental para el desarrollo de nuevas perspectivas y prcticas de salud que van mucho ms all del saber-hacer mdico. La salud pertenece al mbito comunitario en su conjunto y desde la complejidad no debe admitirse su clausura en un "coto privado" de expertos.

Curriculum del Autor - Epistemloga. - Doctora por la PUC-San Pablo. Master en Metodologa de la Investigacin Cientfica. Bioqumica UBA. - Profesora de Epistemologa del doctorado de Arquitectura, UBA. - Profesora Titular de Epistemologa de las Ciencias Sociales y de Epistemologa de la Psicologa Social, Universidad CAECE. - Profesora invitada en numerosas universidades del pas y de Brasil, Chile, Uruguay, y Mxico. - Asesora Acadmica de FUNDARED (Fundacin para el Desarrollo y la Promocin de las Redes Sociales). - Trabaja en temticas relacionadas con el enfoque de la complejidad, los nuevos paradigmas, y las redes.

Publicacin: Septiembre de 2007

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