FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV III

Structura curs
1. Fiziopatologia afeciunilor hepatice a. Ciroza hepatic b. Hipertensiunea portal - Ascita - Encefalopatia hepatic c. Sdr. hepato-renal 2. Fiziopatologia afeciunilor vezicii biliare a. Litiaza biliar 3. Fiziopatologia afeciunilor pancreasului exocrin a. Pancreatita acut b. Pancreatita cronic

CIROZA HEPATIC
Definiie: alterarea ireversibil a citoarhitecturii hepatice, caracterizat prin: 1. Lezarea hepatocitelor cu necroz hepatocitar disfuncie hepatocelular progresiv 2. Fibroz i regenerare nodular 3. Alterarea vascularizaiei hepatice hipertensiune portal Etiologie: Alcoolismul cronic !!! (probabilitatea este de peste 90% in cazul unei ingestii cumulate de 40 kg etanol/kg greutate corporala) - Scderea sintezei /secreiei de proteine - Formarea de acetaldehid lez. membranare (peroxidarea lipidelor) - Hipoxie celular leziuni mitocondriale - Citotoxicitate mediat umoral i celular Hepatitele acute severe/cronice (tip B, C, B+D) Obstrucia biliar cronic ciroza biliar: - primitiv = colangita sclerozant (b. autoimun) - secundar = litiaza biliar Boli de stocare (glicogenoze, hemocromatoza, B. Wilson) Afeciuni cardiace (IC dr., pericardita constrictiva) Patogenie: 1. Lezarea hepatocitelor de ctre factori toxici, virali, imunologici - metabolism energetic celular anormal cu deficit de ATP - stress oxidativ crescut cu peroxidare lipidic a structurilor celulare

2. Fibroza hepatic cu regenerare nodular; const n:

Producia crescut i depunere n spaiile Disse de colagen (colagen tip IV, III i I),

proteoglicani (decorin, biglican, lumican, agrecan) i glicoproteine (fibronectin, laminin, tenascin, undulin)
Proliferarea componentelor matricii extracelulare

- este declanat de 3 situaii distincte: n cadrul rspunsului imun (v. hep. B, Schistosoma) n cadrul procesului de vindecare/cicatrizare (intoxicaii cu CCl4, solventi organici, v. hep.A) fibroz SECUNDAR via citokinele proinflamatorii eliberate din matricea extracelular sub aciunea enzimelor lizozomale eliberate prin lezarea hepatocitelor
fibroz PRIMAR, sub aciunea unor ageni care activeaz direct transcripia genic a

colagenului (etanolul, Fe2+)

un rol important l au alturi de fibroblastele locale i lipocitele din SRE hepatic (celule pasive, cu rol de stocare a vitaminei A - picturi retinoide), care sub aciunea unor citokine i factori de cretere eliberate (PDGF, TGF1) de celulele Kupffer activate i celulele inflamatorii atrase local se transforma fenotipic n miofibroblati (celule active, cu rol n secreia de matrice extracelulara).

Etapele fibrozei hepatice: Modificarea compoziiei matricei extracelulare (faza reversibil) apariia colagenului dens, ce poate forma legturi ncruciate Formarea legturilor ncruciate n colagenul subendotelial + proliferarea cel. mioepiteliale (faz ireversibil) apariia nodulilor de regenerare alterarea arhitecturii Manifestrile clinice: 1. Ale DISFUNCIEI HEPATOCELULARE progresive - Generale, nespecifice: astenie, fatigabilitate, scdere n greutate - Gastro-intestinale: greuri/vrsturi, icter, hepatomegalie - Extrahepatice: o eritem palmar, stelue vasculare, coagulopatie o atrofie testicular i ginecomastie la brbai o tulb. menstruale la femei o atrofie muscular 2. Ale HIPERTENSIUNII PORTALE - Dezvoltarea circulaiei colaterale porto-cave - Splenomegalia 2

Ascita Encefalopatia hepatic

SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTAL

Definiie: reprezint presiunii n vena port (vena port rezult din confluena venelor mezenterice superioar i inferioar cu vena splenic) peste 10 mmHg Cauze: HT portal poate fi determinat de: 1. fluxului sanguin (foarte rar, deoarece cresterea fluxului in vena porta determina o scadere compensatorie a fluxului in artera hepatica pt. a mentine o presiune normala in capilarele sinusoide) 2. rezistenei la flux n circulaia port (cauza cea mai important) consecutiv unui proces obstructiv localizat la unul din urmtoarele 3 nivele: - presinusoidal: tromboza, fibroza sau compresiunea venei porte - sinusoidal: reducerea patului vascular n ciroza hepatic - postsinusoidal: compresiunea venelor hepatice n ciroza hepatic datorit regenrrii nodulare, tromboza venelor suprahepatice sau a venelor cave n sindromul BuddChiari, pericardita constrictiv, insuficienta cardiaca dreapta Manifestrile majore ale HT portale: Dezvoltarea circulaiei colaterale (unturile porto-cave) - are rolul de drenaj al sngelui din circulaia port n sistemul venos cav, ocolind obstacolul - anastomozele pot proveni din urmtoarele ramuri ale sistemului port - venele gastrice scurte ce se anastomozeaz cu plexul submucos esofagian ce se vars prin venele azygos n vena cav superioar varice esofagiene - vena mezenteric inferioar ce dezvolt colaterale cu venele hemoroidale ce se dreneaz n vena cav inferioar hemoroizi - venele periombilicale ce se pot anastomoza cu vena epigastric ce se dreneaz prin vena cav inferioar sau cu venele mamare ce se dreneaz prin vena cav superioar circulaia periombilical n "cap de meduz" Splenomegalia - este rezultatul congestiei, fibrozei i siderozei splenice - determin hipersplenism prin hiperplazia SRE activitatea de sechestrare i distrugere a elementelor figurate sanguine Ascita - reprezint o acumulare excesiv de lichid n cavitatea peritoneal consecutiv urmtoarelor mecanisme patogenice 1. Mecanisme locale: Creterea fluxului hepatic de limf (este principalul mecanism de producere al ascitei) 3

capilarele sinusoidale au o permeabilitate foarte mare permit trecerea proteinelor prin membrana capilar in interstitiu cu 2 consecinte P oncotic nu influeneaz schimburile lichidiene la acest nivel orice a Ph n capilare sinusoide determin extravazrii cnd lichidul extravazat depsete capacitatea de drenaj limfatic a ficatului, excesul iese prin capsula hepatic in cavitatea peritoneala ("ficatul plnge limf") ascit Limfa hepatica contine 90% din proteinele plasmatice si fluxul hepatic de limfa drenat in canalul toracic este de 5 -10 ori mai mare la cirotici fata de normal.

Hipertensiunea portala - fracia format prin transudrii la nivelul seroasei peritoneale secundar Ph n capilarele seroase (datorit Ht portale) este nesemnificativ pentru producerea ascitei, lucru demonstrat prin urmtoarele observaii: HT intervine in producerea ascitei numai cnd este produsa prin blocaj sinusoidal sau postsinusoidal (ciroza hepatic) rezistenta la flux in capilarele sinusoide singele portal este deviat pe calea limfatica cu presiune mica n cazul HT portale prin obstacol presinusoidal nu apare ascita deoarece Ph in capilarele sinusoide si fluxul hepatic de limfa rmn normale sau chiar scad, - anastomozele porto-cave chirurgicale amelioreaz ascita 2. Mecanisme sistemice hipoalbuminemia - nu este factor critic n producerea ascitei, deoarece este rspunztoare doar de fracia de limfa format prin transudrii la nivelul seroasei si a capilarelor splanhnice i mezenterice (care este foarte mica) nu exista un nivel al albuminemiei de la care incepe formarea ascitei - este consecina urmtorilor factori: sintezei hepatice de albumine n cazul leziunilor hepatice pierderea de albumine din spaiul intravascular n lichidul de ascit (1/4 din alb.) prin hemodiluia secundar reteniei hidro-saline. retenia hidro-salin, care este declanat de: - volumului circulant efectiv (sngele stagneaz n sistemul port) FG + reabsorbiei proximale de Na i H2O - activarea sistemului RAA (ca urmare a perfuziei renale) hiperaldosteronism (la acest cretere contribuie i degradrii hepatice a hormonului n cazul leziunilor hepatice) reabsorbia distale de Na - nivelului ADH reabsorbia distale de H2O Encefalopatia hepatic - este un sindrom neuropsihic determinat de: alterri grave ale funciei hepatocitului (hepatite fulminante cu insuficien hepatic) prezena unturilor porto-cave (ciroz hepatic)

 substanele toxice produse n intestin scap n circulaia sistemic i se acumuleaz la nivelul SNC unde exercit efecte toxice toxinele implicate n patogenia encefalopatiei hepatice sunt 1. amoniacul - provine din: descompunerea intestinal a ureei sub aciunea unei ureaze bacteriene dezaminarea bacterian a aminoacizilor din proteinele alimentare sau sanguine (n caz de hemoragii gastrointestinale) - n mod normal detoxifierea amoniacului se realizeaz n: ficat: prin transformarea amoniacului n uree (ciclul ureogenetic) musculatura scheletic, SNC: prin fixarea lui pe acidul -cetoglutaric cu formarea de glutamin rinichi: NH3 este eliminat prin procesul de amoniogenez urinar - n cazul encefalopatiei hepatice nu se mai realizeaz detoxifierea amoniacului n ficat (ocolirea acestuia prin circulaia colateral + scderea funciei ureogenetice), muschi (musculatura scheletic este atrofiat la cirotici) i rinichi (alcaloza prezent la aceti pacieni determin procesului de amoniogenez urinar) sarcina de detoxifiere revine n exclusivitate SNC mecanismul de detoxifiere exercit efecte nefavorabile asupra metabolismului celulei nervoase = nivelului energetic celular ( ATP) n celula nervoas: devierea din calea metabolic normal a acidului -cetoglutaric energogeneza consum de energie pentru fixarea amoniacului pe acidul -cetoglutaric (fixarea a 2 molecule de NH3 consum 8 moli de ATP) legarea amoniacului de glucoz cu formarea de glucozamin energogeneza 2. acizii grai cu lan scurt (butirat, valerat) 3. mercaptanii; prezena lor n respiraia pacienilor cu EH este rspunztoare de "fetorul hepatic" 4. falii mediatori (tiramin, octopamin) - se formeaz prin degradarea bacterian la nivel intestinal a aminoacizilor aromatici - mecanisme de aciune = altereaz trasmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor centrale deoarece: se substituie mediatorilor normali blocheaz sinteza de meditori normali n celula nervoas 5. alte toxine: metionina, indolul, fenolii, GABA ( la nivel intestinal, este principalul inhibitor al neurotransmiterii cerebrale), benzodiazepinele endogene (ameliorarea simpt. dupa admin. antagonistilor rec. pt benzodiazepine - flumazenil) alturi de acumularea substanelor toxice la nivelul SNC, la patogenia EH contribuie i: tulburrile metabolice care nsoesc decompensarea hepatic: 5

 hipopotasemie alcaloza metabolic azotemie hipoglicemia anormal a permeabilitii barierei hematoencefalice susceptibilitii SNC la aciunea toxinelor i a unor medicamente factori care precipit instalarea EH: dietele hiperproteice ( producia endogen de NH3) constipaia (favorizeaz dexvoltarea florei intestinale) infeciile tratamentul imtempestiv cu diuretice hemoragiile gastro-intestinale unturile porto-cave chirurgicale administrarea de tranchilizante sau narcotice

- manifestri clinice: o Modificri cognitive: - inversarea ritmului somn-veghe & pierderea memoriei - agitaie, euforie - confuzie, apatie, obnubilare - com o Modificri motorii: - tremor fin asterixis (flapping tremor) - reducerea coordonrii & alterarea vorbirii - postura de decerebrare cu flaciditate SINDROMUL HEPATO-RENAL Definiie: form sever de IRA cu debut acut i prognostic infaust care apare frecvent la pacienii cu ciroza hepatic Mecanisme: tulburare funcional caracterizat prin vasoconstricie renal sever pe fond de rinichi normali reducerea perfuziei renale scderea ratei filtrrii glomerulare i creterea reabsorbiei tubulare de Na+ i H2O; Dg. pozitiv: - creatininei i oligurie progresiv - scderea sodiului urinar (similar azotemiei prerenale) - lipsa de rspuns la terapia de hidratare (depleia de volum nu reprezint un mecanism major, precum n IRA prerenal)

la baza tulburrilor hemodinamice renale st n primul rnd activarea simpatic intens determinat de scderea presiunii sanguine prin - vasodilataia periferic; mediatorii vasodilataiei (ex. substana P) sintetizai n intestin i endotoxinele bacteriene, care n mod normal sunt detoxificate de ficat, datorit unturilor porto-cave i distrugerii parenchimului hepatic ajung n circulaia sistemic unde exercit un efect vasodilatator intens direct, sau indirect (situaia endotoxinelor bacterine, care stimuleaz expresia sintazei oxidului nitric iNOS) - scderea volumului arterial efectiv datorit formrii ascitei i a edemelor periferice vasoconstricia renal poate fi favorizat de encefalopatia hepatic, cnd apare i o alterare a metabolismului neuro-transmitorilor la alterarea hemodinamicii renale mai contribuie i: - inactivarea hepatic incomplet a mediatorilor cu efect vasoconstrictor direct pe rinichi (ex. leucotrienele); - scderea sintezei hepatice de kininogen i implicit a disponibilitii de kinin vasodilatatoare; - scderea sintezei renale de prostaglandine vasodilatatoare (administrarea de inhihitori de ciclooxigenaz pe fondul unei capaciti sczute de sintez a PG datorit absenei precursorilor); - un reflex hepatorenal declanat de tumefierea hepatocitelor; - tulburrile de metabolism lipidic induse de deficitul de lecitin-colesterolaciltransferaz (LCAT = enzim produs de ficat cu rol important n scindarea sau transformarea lipoproteinelor, a crei deficien familial determin leziuni glomerulare i insuficien renal).

LITIAZA BILIAR
Definiie: precipitarea constituenilor biliari la nivelul colecistului cu formarea calculilor de: - colesterol (75%) - bilirubin (calculii pigmentari, 25%) Patogenez: Anomalii n compoziia bilei insolubilitatea ei Staza biliar (hipomotilitatea) concentrarea bilei + cristalizarea componentelor Inflamaia creterea absorbiei de ap i sruri biliare cu reducerea solubilitii colesterolului + stimularea secreiei de mucus cu creterea nucleilor de cristalizare Calculii de colesterol: concentraiei biliare de colestelor (C) determina: raportului [C]/ [saruri biliare + lecitina] eliberarea C in mediul apos al bilei precipitarea sub forma de cristale de C Cauzele precipitarii [C]: 7

Cresterea secretiei de C prin: sintezei de C prin activarea HMG-CoA reductazei (estrogeni) esterificarii C prin inhibitia ACAT (progesteron) Scaderea secretiei hepatice de saruri biliare prin: reabs. sarurilor biliare la nivelul ileonului terminal (b. Crohn)

Calculii pigmentari bilirubinei neconjugate si precipitarea cu ionii de calciu determina aparitia calculilor de bilirubinat de calciu: - negri (+ carbonat si fosfat de calciu) - bruni (+ stearat, palmitat si colesterol) Cauzele bilirubinei neconjugate in secretia biliara: Cresterea hemolizei (in a. hemolitice sinteza de BI depaseste capacitatea de conjugare a ficatului) Scaderea capacitatii de conjugare (ciroza hepatica) Deconjugarea bilirubinei conjugate: Neenzimatica (pe fond de staza biliara prelungita) Enzimatica (sub actiunea glucuronidazei bacteriene); este singurul mecanism de formare a calculilor bruni (fosfolipazele bacteriene descompun si lecitina din secretia biliara, eliberand acidul palmitic si stearic). Complicatii: - Colic biliar; blocarea ductelor biliare de ctre calculii migrai determin contracii peristaltice puternic ce produc durere n hipocondrul drept cu iradiere n regiunea epigastric i toracic posterioar nsoit de vrsturi - Colecistita acuta cu risc de perforaie; la simptomele mai sus enumerate se adaug i febra cu leucocitoz; - Metaplazia mucoasei cu risc de carcinom; - Colangit bacterian; - Icter obstructiv; - Pancreatita acuta.

PANCREATITA ACUT
Definiie: inflamaia acut necrotico-hemoragic i/sau edematoas a pancreasului i esuturilor peripancreatice caracterizat prin autodigestia pancreasului datorit activrii locale a enzimelor proteolitice i lipolitice endogene Patogeneza: activarea intra-acinar sau intracelulara a pro-enzimelor pancreatice; n activarea intracelulara a tripsinogenului un rol important l au: - hidrolazele lizozomale (catepsina B) - alcoolul - conc. Ca i.c. - leziunile de ischemie/reperfuzie

Efecte LOCALE :
Tripsina activata activarea proenzimelor chimotripsinei, elastazei, fosfolipazei Chimotripsina edem + leziuni vasculare Elastaza digestia elastinei din pereii vasculari cu hemoragii pancreatit acut

hemoragic Fosfolipaza A2 transformarea lecitinei in lizolecitin citotoxic necroza cel acinare i a es. adipos vecin (steatonecroza) cu eliberarea de noi enzime : - Local: lipaza pancreatic amplificarea procesului de autodigestie pancreatic/peripancreatic hemoragie i edem regional - n circulaia sistemic vasodilatatie cu hTA i oc hipovolemic
Tripsina + chimotripsina activarea sistemelor:

kininelor / sistemului complementului vasodilatatie., hiperpermeabilizare, edem, inflamaie coagularea/fibrinoliza tromboze i hemoragii

Efecte SISTEMICE
trecerea n circulaie a fosfolipazelor alterarea surfactantului sdr. de detres respiratorie eliberarea citokinelor din celulele inflamatorii TNF-, IL-1, IL-6, IL-8 insuficien

respiratorie, oc cardio-circulator, insuficien multiorgan Cauze: 1. Litiaza biliar Calculii biliari pot determina: Blocarea sfincterului Oddi la nivelul ampulei Vater reflux bilio-pancreatic bila aduce lecitin n canalul pancreatic lizolecitin cu efect citotoxic Incompetena sfincterului Oddi reflux duodeno-pancreatic sucul duodenal aduce enzime proteolitice active n canalul pancreatic activarea tripsinogenului 2. Abuzul de alcool Ingestia masiv de alcool determin: Efect toxic direct activarea tripsinogenului Stimularea eliberrii de CCK stimularea secreiei pancreatice Scderea tonusului sfincterului Oddi reflux duodeno-pancreatic 3. Hiperlipoproteinemiile I i V n ambele cresc chilomicronii (TG exogene) Lipaza pancreatic descompune TG (AGL i glicerol) AGL au aciune iritativ local inflamaia i leziunea membranei cu eliberarea de noi enzime 4. Ali factori: Infecii bacteriene/virale, ischemie, traumatisme pancreatice penetrante/nepenetrante sau postintervenii chirurgicale de vecintate

5. Hipercalcemia (hiperparatiroidism, hipervitaminoz D, sarcoidoz, mielom multiplu) determin: 2+ Precipitarea Ca la nivelul ductelor pancreatice obstrucia lor Activarea tripsinogenului tripsin la nivelul ductelor pancreatice autodigestie 6. Pancreatita acut recurent ereditar Mutaie a genei tripsinogenului tripsin rezistent la clivarea responsabil de inactivarea ei autodigestia pancreasului

PANCREATITA CRONIC
Definiie: fibroscleroza parenchimului pancreatic care conduce la insuficiena pancreasului exocrin (scderea secreiei de enzime, bicarbonat) tardiv, doar cnd masa funcional pancreatic scade sub 10%. Cauze: !!! Alcoolismul cronic (80%) Mecanisme imunologice (Ac antipancreatici) Boli metabolice, endocrine Hipercalcemia Obstrucii cronice a ductelor excretoare Fibroza chistic Patogeneza: 1. Teoria litogenic Hipersecreia de proteine acinare (tripsinogen) Creterea lactoferinei & proteinei GP2 agregarea proteinelor n dopuri prot. (! pH < 7) Scderea litostatinelor (care impiedica in mod normal formarea dopurilor proteice si precipitarea calciului) Alcoolul la etilici determin: Creterea concentraiei n proteine a sucului pancreatic proteinele n exces precipit cu Ca++ cu formarea de calculi care blocheaz ductele pancreatice Acumularea sucului pancreatic la nivelul acinilor determin: Dilatarea unor acini chiste Distrugerea altora nlocuirea cu esut fibros degenerescen fibro-chistic 2. Teoria secventei necroza-fibroza Stricturi fibrotice ductale postnecrotice staza cu formarea de dopuri proteice 3. Teoria stressului oxidativ Alcoolul det. activarea excesiva a enzimelor citocromului P450 la nivel pancreatic peroxidarea lipidelor & depozitarea lor in citoplasma celulelor acinare inflamatie & fibroza 10

4. Mecanisme autoimune Tulburri insuficiena pancreasului exocrin (survine cnd masa parenchimului funcional la circa 10% din normal) deficitul de lipaz maldigestie i malabsorbie de lipide steatoree deficitul enzimelor proteolitice maldigestie i malabsorbie de proteine - azotoree ( azotului fecal) + creatoree ( excreiei de fibre musculare nedigerate) - sintezei proteice n organism maselor musculare cu emacierea organismului hipoproteinemie cu hipoalbuminemie edem (prin Pop) - dispepsie de putrefacie: proteinele sunt supuse unui proces de putrefacie sub aciunea florei intestinale pH fecal alcalin, balonri, flatulen coninutului de HCO3- n sucul intestinal activitii enzimelor intestinale i pancreatice (al cror pH optim de aciune este cel alcalin) absorbiei vitaminei B12 (datorit alterrii degradrii proteolitice a factorului R din complexul vit. B12-factor R, cu mpiedicarea formrii complexului vit.B12-factor intrinsec) anemie megaloblastic uneori datorit distrugerii i celulelor insulare apare insuficiena pancreasului endocrin eliberrii de insulin toleranei la glucide/diabet zaharat

11