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Vanessa Saula Carolina Vallejos Elizabeth Vargas

AJUSTE DE DOSIS EN NINOS


La nica forma correcta de dosificar medicamentos en nios es utilizar las dosis propuestas por los fabricantes que suelen proceder de ensayos clnicos en poblacin peditrica. Hay que tener en cuenta que la simple extrapolacin al peso del paciente; es decir, aplicar la dosis del adulto al kilogramo de peso corporal no es siempre posible porque el volumen de distribucin en el nio es mayor que en el adulto. la superficie de absorcin intestinal es proporcionalmente mayor y la funcin renal es inferior a la del adulto durante el primer ao de vida.

Se ha propuesto un mtodo para calcular la dosis en nios a partir de la dosis de adultos que en funcin del volumen aparente de distribucin del frmaco utiliza el peso o la superficie corporal.

Biotransformacin
El hgado es el centro de biotransformacin de la mayora de los frmacos que sufren este proceso antes de ser eliminados. Algunas toxinas urmicas acumuladas en la IR pueden inhibir diversos procesos enzimticos hepticos que interviene en la biotransformacin, acumulndose metabolitos polares u aumentando la toxicidad. CAMBIOS FARMACEUTICOS Absorcin Es lenta en algunos medicamentos porque tienen un tiempo de vaciamiento gstrico disminuido. Estos factores modifican la absorcin algunos frmacos alterando su biodisponibilidad. Un ejemplo de aumento de absorcin gstrica por disminucin en el vaciado que condiciona mayor biodisponibilidad es el del propranolol.

Distribucin El agua corporal disminuye en el primer ao de vida. El lquido extravascular es mayor en edad temprana. El volumen de distribucin tiende a ser mayor en los recin nacidos y la unin a protenas plasmticas tiende a ser menor. Metabolismo El metabolismo de los frmacos se desarrolla en medidas diversas por lo que la capacidad del recin nacido de metabolizar los frmacos difiere de los adultos tanto cualitativa como cuantitativa. Eliminacin Los factores que intervienen en la excrecin de un frmaco son por una parte el FG, que puede ser calculado por mtodos directos o indirectos ms o menos exactos como el aclaramiento de creatinina y la secrecin tubular por otra; este ltimo mecanismo es habitualmente ms difcil de calcular y es la razn por la que no todos los frmacos que tienen eliminacin renal guardan siempre relacin exacta con el FG.

Factores Clnicos y Fisiopatolgicos que modifican el comportamiento Cintico y la respuesta a un frmaco


Dependientes del Paciente - Edad - Sexo - Composicin corporal (obesidad) - Estado nutricional y dieta - Cumplimiento teraputico - Insuficiencia renal - Insuficiencia cardiaca - Insuficiencia heptica - Factores genticos. - Diferentes patrones enzimticos y metablicos - Tabaco, alcohol Dependientes del Frmaco - Va de administracin - Formulacin y dosis - Interacciones con otros frmacos - Farmacodinamia especfica (tolerancia) - Farmacocintica especfica

Calculo de dosis peditricas


La dosis se estima en base a la edad, peso, superficie corporal, tamao, condicin fsica.

Se debe comparar la dosis preesrita con la dosis recomendada utilizando una referencia para obteber la dosis recomendada. Para los clculos se debe convertir el peso del nio de libras a kilogramos

Calculo de dosis de acuerdo a la Edad Regla de fried Para neonatos hasta 2 anos Dosis peditrica= (edad (mese)/150)x dosis normal en adultos Algunas FT proporcionan dosis para nios de acuerdo con su edad procedente, habitualmente de estudios especficamente diseados para ello. En los casos en que no se dispone de esta informacin los ajustes de la dosis teniendo en cuenta la del adulto puede tener una utilidad potencial en nios mayores de 8 aos y en adolescentes, en los cuales, la composicin corporal es semejante a la del adulto joven, pero tiene valor limitado en lactantes y nios pequeos que tienen diferencias muy importantes respecto de los adultos en la farmacocintica de la mayor parte de las sustancias. Regla de Young Para nios de 1 a 12 anos Dosis peditrica= (edad nio ( anos )/ edada(anos) +12)x dosis normal en adultos

Calculo de dosis de acuerdo a la Peso corporal Regla de clark

Dosis peditrica = (Peso en kg. /70) x dosis del adulto Dosis peditrica = (Peso enlbs. /150) x dosis del adulto Este clculo proporciona la dosis total diaria que puede ser dividida en varias dosis. En nios obesos conviene utilizar el peso ideal segn altura y edad, ya que si se emplea el peso real se puede producir sobre dosificacin. Calculo de dosis de acuerdo a la Superficie corporal Dosis peditrica = superficie corporal (m2 / 1,73) x dosis del adulto. Este clculo proporciona la dosis total diaria que puede ser dividida en varias dosis. Administracin de medicamentos por va intravenosa

Peso del nio en kg Rango de dosis segura Dosis total del medicamentoen 24horas

Formula Volumen total x factor de goteo/ tiempo total en minutos= ggt/min

MEDICAMENTOS EN ANCIANOS Los ancianos deben recibir consideraciones especiales cuando se determina la dosis de ciertos medicamentos. Aproximadamente dos tercios de los pacientes mayores de 65 aos tienen indicado al menos un medicamento y un tercio puede llegar a tomar tres o ms medicamentos. Como usan relativamente ms medicamentos que otros grupos de edad, la eleccin apropiada del frmaco y la dosis es de suma importancia en el cuidado de su salud. A diferencia de los adultos que usualmente cursan slo con una enfermedad a la vez, los ancianos probablemente tendrn una mezcla de enfermedades y discapacidades agudas y crnicas. La incidencia de enfermedades crnicas muestra un aumento sostenido al avanzar la edad. A partir de los 65 aos el 78% de la poblacin de pacientes tiene una enfermedad crnica y un 30% tiene 2 o ms. Mltiples enfermedades afectan varios rganos simultneamente y el tratamiento de una puede provocar disfuncin en otro rgano o puede agravar una enfermedad coexistente. Por lo tanto los ancianos tienen un alto riesgo al ser tratados con varias drogas. Habitualmente el manejo exitoso, depende de mantener la calidad de vida del paciente, el estado fsico y mental y el bienestar nutricional. Los frmacos usados para tratamientos a largo

plazo pueden alterar todos estos factores, por lo cual el uso de drogas en las enfermedades crnicas, debe ser una prctica de precisin. Los medicamentos deben darse slo cuando son necesarios y sus efectos supervisados estrechamente. Aunque no se puede fijar una edad especfica para definir este grupo, usualmente se incluye a pacientes con ms de 60 a 65 aos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la edad cronolgica no se corresponde bien con la edad fisiolgica. Hay un deterioro gradual de todos los sistemas, pero algunos rganos pueden estar ms afectados que otros en un individuo determinado (pulmn, rin y corazn). Las diferencias entre individuos de la misma edad es en consecuencia tan grande que el aumento de la variabilidad biolgica es caracterstico de la tercera edad. Por lo tanto cada paciente debe ser evaluado en forma personalizada. Cuando se recetan drogas a personas de ms de 60 aos, se debe brindar atencin especial a algunos aspectos. El mdico debe indagar si el paciente est tomando otros medicamentos. Los ancianos frecuentemente toman varias drogas, algunas de las cuales pueden ser innecesarias y deben discontinuarse. El paciente debe recibir la menor cantidad de medicamentos posible. El programa de dosificacin debe ser lo ms simple posible y la forma de dosificacin debe ser de fcil autoadministracin. Las instrucciones para tomar la medicacin deben ser entendidas por el paciente, y deben darse por escrito. Los pacientes deben seguirse estrechamente, para determinar el cumplimiento, la eficacia de la droga y sus efectos adversos. Debe considerarse cualquier variacin fisiolgica o alteracin patolgica que pueda afectar la dosificacin y respuesta a la droga. Sin embargo, esos factores frecuentemente son difciles de identificar, unido a que los estudios farmacocinticos de medicamentos en los ancianos son limitados. CAMBIOS FISIOLOGICOS CON LA EDAD QUE AFECTAN LA ABSORCIN DISTRIBUCIN METABOLISMO DE LOS FARMACOS ABSORCION Aumento del pH gstrico Disminucin de la tasa de vaciamiento gstrico. Disminucin del flujo esplcnico. Enlentecimiento de la motilidad gastrointestinal Adelgazamiento y reduccin dela superficie de absorcin

DISTRIBUCION Y METABOLISMO Disminucin en el peso corporal con la edad avanzada. Disminucin en la masa magra corporal. Aumento en la grasa corporal. Disminucin del agua corporal total. Reduccin de la albmina plasmtica. Redistribucin del flujo sanguneo regional desde hgado y rn. Reduccin de la actividad enzimtica microsomal heptica.

EXCRECION

Disminucin de la tasa de filtracin glomerular Disminucin de la secrecin renal Disminucin del flujo sanguneo renal ABSORCION Hay pocas evidencias de que la absorcin de los frmacos que lo hacen pasivamente est disminuida en la ancianidad. Usualmente otros factores son los responsables de la alteracin de los efectos de los frmacos en la ancianidad. Sin embargo, condiciones tales como la disminucin de la acidez gstrica y de la motilidad gastrointestinal, las cuales reducen el vaciamiento gstrico y posiblemente disminuyen la produccin de tripsina, pueden retardar o empeorar la absorcin de las drogas. Los frmacos que afectan dichas funciones (anticidos, anticolinrgicos) pueden alterar la absorcin de otros agentes. La absorcin activa de nutrientes, vitaminas y minerales, tambin puede estar deteriorada. Por ejemplo, se ha informado que la absorcin de hierro, calcio, tiamina, lactosa, vitamina B12 y 3- metilglucosa est disminuida por lo cual se necesitan dosis ms grandes. DISTRIBUCION Las alteraciones en la circulacin y los cambios en la composicin acuosa y grasa del cuerpo pueden afectar la distribucin y la tasa de equilibrio de las drogas. El peso corporal total puede disminuir especialmente en los muy ancianos, pero la proporcin de grasa generalmente es ms grande. El tejido adiposo aumenta promedio de 18 a 30% en los hombres y de 35 a 48% en las mujeres. El agrandamiento del compartimiento graso puede aumentar el volumen de distribucin de las drogas liposolubles. El aumento del volumen de distribucin y de unin de frmacos liposolubles a tejidos ha sido demostrado para el Diazepam. La vida media de ste es de 80 horas en sujetos ancianos, mientras que en los adultos jvenes es de 20horas. Esto se ha atribuido a los factores antes mencionados junto con la alteracin de la va metablica oxidativa. La concentracin de albmina plasmtica disminuye (aprox. un 19% en personas mayores de 65 aos) por lo cual aumenta la fraccin libre (activa) de drogas que tienen alta unin o protenas (Ej.: warfarina). Como los efectos de la warfarina u otros anticoagulantes pueden estar aumentados en los pacientes geritricos, esta teraputica debe ser cuidadosamente supervisada, ya que despus de los 62 aos hay una disminucin del 33 al 50% de los factores de la coagulacin sangunea. El desplazamiento de una droga por otra de los sitios de unin proteica, es uno de los mecanismos de interaccin droga-droga, por lo cual es particularmente importante considerar esta posibilidad en la ancianidad. El aumento de la fraccin libre de algunas drogas con alta unin a protenas, conlleva el riesgo de efectos txicos tales como: depresin respiratoria (meperidina), ataxia (fenitona), problemas de coagulacin (warfarina), e hipoglucemia (tolbutamida). METABOLISMO

La relacin entre la edad y la capacidad metablica heptica es compleja y depende del tipo de reaccin metablica y sexo del paciente. La capacidad oxidativa declina con la edad, pero la declinacin es mayor en los hombres que en las mujeres, existiendo una variabilidad individual considerable. Medicamentos de uso comn en ancianos, que pueden ser afectados por la disminucin de la capacidad Oxidativa son: anticonvulsivantes, fenotiazinas, benzodiacepinas, anticoagulantes e hipoglucemiantes. Factores del medio como ser fumador puede tener mayor influencia que la edad per se. El efecto sobre el metabolismo oxidativo es consistente para muchas drogas con baja tasa de extraccin heptica. Los datos son menos claros para las drogas con alta tasa de extraccin porque su tasa de metabolizacin depende del flujo sanguneo heptico, el cual disminuye hasta un 40% despus de los 65 aos. Las drogas con una alta tasa de extraccin heptica, pueden alcanzar altas concentraciones en plasma debido a la disminucin del flujo heptico. Drogas con un estrecho rango teraputico como propranolol, lidocana y teofilina, pueden causan reacciones adversas por este mecanismo. En pacientes de ms de 60 aos, el propranolol tiene el doble de posibilidades de producir reacciones adversas que en aquellos pacientes por debajo de los 50 aos, por esto se ha sugerido que en los ancianos debe comenzarse con una dosis de 20 mg/da y luego 40 mg/da para alcanzar concentraciones plasmticas entre 80 y 100 mg/ml, la cual es adecuada para un efecto teraputico betabloqueante. En pacientes con insuficiencia cardaca o heptica es recomendable administrar lidocana en bolos de dosis bajas de 0,5 a 1 mg/kg, repetidas a intervalos de 30 a 60 minutos, ya que con dosis standard pueden registrarse fenmenos txicos. La eliminacin de la teofilina, por ejemplo, est retardada con la edad, enfermedad heptica, insuficiencia cardaca congestiva y enfermedad respiratoria crnica. En los pacientes ancianos una dosis de carga intravenosa de aminofilina entre 5 y 6 mg/kg por infusin en 20 a 30 minutos es segura, pero la dosis de mantenimiento recomendada es de solamente 0,4 mg/kg/hora. Otras drogas cuyos efectos pueden ser potenciados por la disminucin de flujo sanguneo heptico son: quinidina, nitratos, morfina, meperidina e isoproterenol. La tasa de conjugacin heptica parece no estar afectada por la edad. EXCRECION Entre los 20 y 90 aos, hay una declinacin casi lineal en la tasa de filtracin glomerular y la secrecin tubular del 35 al 50%, lo que se acompaa de una disminucin del flujo sanguneo renal (35% a los 65 aos). Adems muchos pacientes de ms de 60 aos poseen alguna patologa renal, la que ms adelante reduce la funcin renal. Por esto es importante considerar la funcin renal de los pacientes geritricos cuando se determina la dosis de ciertas drogas.

Drogas como los aminoglucsidos, tetraciclinas, sulfonamidas, metales pesados y AINES, pueden producir Insuficiencia renal y dependiendo de la indicacin clnica para su uso, deben ser evitadas en caso de dao renal, adems que algunas de ellas se eliminan por rin. Puede necesitarse disminuir las dosis o alargar los intervalos de estas para prevenir su acumulacin. Algunos ancianos tienen una funcin renal relativamente normal y debe tenerse tanto cuidado para evitar la subdosificacin como la sobredosificacin. El paciente debe ser supervisado cuidadosamente y puede ser til la determinacin de la concentracin srica de las drogas y siempre el clearence de creatinina. Los frmacos excretados por el rin y de uso frecuente en los ancianos que pueden requerir una disminucin de la dosis de mantenimiento incluyen: digoxina, quinidina, aminoglucsidos, colistina, etambutol, tetraciclinas (excepto doxiciclina), amantadina y litio. Las dosis de carga usualmente son las mismas que en otros grupos etreos. La eliminacin de frmacos por secrecin tubular activa (ej.: bases orgnicas) tambin disminuye con la edad, independientemente de la tasa de filtracin glomerular. Por eso los ancianos requieren dosis ms pequeas que los adultos de edad media. ENVEJECIMIENTO Y FARMACODINAMIA Los ancianos parecen ser ms sensibles a algunos efectos de las drogas, aunque los mecanismos involucrados no son bien conocidos. Un aumento de la sensibilidad de los receptores es difcil de determinar y explorar farmacolgicamente. Con la edad ocurren cambios en los receptores hormonales, adrenrgicos y de aminas bigenas, pero su influencia en la accin de las drogas todava no se ha determinado. FACTORES FARMACODINAMICOS QUE CONTRIBUYEN A ALTERAR LOS EFECTOS DE LAS DROGAS Alteracin de las propiedades del receptor y/o postreceptor. Alteracin de la sensibilidad de los mecanismos homeostticos. Enfermedades comunes: glaucoma, diabetes, artritis, hipertensin, enfermedad arterial coronaria, cncer. En general, los ancianos son ms sensibles a los narcticos; la morfina produce un incremento en el alivio del dolor y la meperidina tiene una vida media ms larga y causa ms reacciones adversas. Los barbitricos producen efectos errticos y paradjicos, posiblemente debido a la disminucin sensorial en una paciente con una orientacin global previamente limitada. Los antidepresivos tricclicos causan confusin y desorientacin, lo cual puede provenir de una sensibilidad aumentada a sus efectos anticolinrgicos. Puede estar aumentada la incidencia de reacciones extrapiramidales e hipotensin ortosttica inducida por fenotiazina. Las tiazidas tambin producen hipotensin ortosttica ms frecuentemente lo cual puede resultar de una deficiente accin compensadora. Estas tambin causan hipokalemia ms frecuentemente, lo cual puede potenciar los efectos de la digital. La incidencia de hiperkalemia es mayor en pacientes ancianos que toman diurticos ahorradores de potasio, merced al deterioro de la

funcin renal. Con el uso de aspirina es mayor la incidencia de sangre oculta en heces y puede conducir a una anemia por deficiencia de hierro. OTROS FACTORES QUE CONDICIONAN EL USO DE MEDICAMENTOS EN ANCIANOS Factores adicionales que afectan la respuesta a las drogas en los ancianos son: El padecimiento de ms de una enfermedad El uso simultneo de otras drogas Dficits nutricionales inducidos por frmacos El seguimiento del plan de medicacin.

El seguimiento (adhesin o cumplimiento) del plan de tratamiento puede ser diferente en los ancianos por varios factores. Pueden tener problemas de audicin que le impiden entender al mdico, tienen ms episodios de prdida de memoria o confusin, existe un ndice ms elevado de analfabetismo funcional, las dificultades en la vista pueden impedir la lectura del prospecto o las indicaciones mdicas, la artrosis o el temblor pueden impedir la apertura de ciertos envases, las frecuentes dificultades de la deglucin pueden hacer fracasar un tratamiento oral. Los cuadros depresivos son tambin ms frecuentes y pueden interferir en el seguimiento de las indicaciones mdicas. Por ltimo otro factor importante que condiciona la falta de seguimiento es la inaccesibilidad econmica ya que este grupo de pacientes debe destinar la mayor parte de sus ingresos para la compra de medicamentos. Bibliografia: Farmacia de Remington .Alfonso R. (DRT) Gennaro Principios de la Farmacologia Clinica Josep Eladi Baos i Dez, Mag Farr Albaladejo http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-75151999000300011&script=sci_arttext http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-71992002000700002&script=sci_arttext

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