UNIVERSIDAD CIENTFICA DEL PER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ESTOMATLOGO
CLNICA ESTOMATOLGICA
Av. Jos Abelardo Quiones Km 2,5

Historia Clnica N: ......................

Operador: ....................................

I. ANAMNESIS
1. FILIACIN
Nombre: ................................................................................. Edad: ......... Sexo:.......Raza: .....
Fecha de Nacimiento:.............................. Lugar de Nacimiento:.................................................
DNI:................................................ E-mail: ..................................................................................
Procedencia:............................................ Estado civil: ...............................................................
Ocupacin: ........................................................ Lugar de trabajo: .............................................
Domicilio: .............................................................................. Telfono: .......................................
Grado de instruccin: ...................................................................................................................
Si es necesario comunicarse con: ...............................................................................................
Fecha de ingreso: .........................

RIESGOS

VB ---------------------------2. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
N
1

CUESTIONARIO DE SALUD
Se cepilla los dientes todos los das?

Tiene algn diente sensible al fro, calor, dulce, etc?

Sangran sus encas cuando usa cepillo dental?

Le supuran las encas?

Ha sufrido de hemorragia luego de una extraccin dental?

Ha tenido reacciones anormales cuando le han aplicado anestesia dental?

Tiene dificultad para masticar?

Aprieta o rechina los dientes?

Siente sonido cuando abre la boca?

10

Escucha ruidos o zumbidos anormales?

Universidad Cientfica del Per

SI

NO

ESPECIFIQUE

SI

CUESTIONARIO DE SALUD

11

Tiene Ud. dolor de cabeza permanente ?

12

Ha tenido supuracin de odos?

13

Tardan sus heridas en cicatrizar?

14

Sufre de ataques con prdida de conocimiento?

15

Tiene Ud. mucho apetito o mucha sed?

16

Algn miembro de familia sufre de diabetes?

17

A vivido alguna vez con personas tuberculosas?

18

Sufre Ud. dolores agudos en el pecho o corazn?

19

Se cansa Ud. fcilmente?

20

Sufre Ud. de ardor o dolor estomacal?Antes o despus?

21

Ha perdido peso ultimamente?

22

Se siente mal continuamente por mala salud?

23

Est tomando un medicamento actualmente? Cul?

24

Ha estado bajo atencin medica en los ltimos aos?

25

Es alrgico a algo? A qu?

26

Es alrgico a la penicilina u otro medicamento?

27

Padece alguna enfermedad actualmente (a) anterior (p)?

28

Tiene Ud. algn hbito con la boca?

29

Fuma cigarrillos todos los das?Cuntos?

30

Considera malo el estado de la salud oral del resto de su familia?

31

Ha recibido Ud. charlas de salud oral anteriormente?

32

Est Ud. embarazada? En qu mes?

33

Ultima visita al dentista?

NO

ESPECIFIQUE

RESUMEN DE ENFERMEDAD ACTUAL:_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

EXAMEN CLNICO GENERAL

ECTOSCOPIA
PIEL Y ANEXOS

ABEG

AREG

AMEG

FUNCIONES VITALES
Temp.

Pulso

Presin Art.

Humedad:
Textura
Elasticidad:
Pigmentaciones:
Lesiones:

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Frec. Resp.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Edemas:
Ndulos:
Tumores:

EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICO

CRNEO
Tamao

Forma

Simetra

Facies

Ojos

Nariz

Cuero cabelludo

CARA
Odos

Otros

Pulsaciones

Tiroides

CUELLO
Ganglios

Aumento de volumen

SIMETRA, FORMA Y PERFIL DE LA CARA

GLNDULAS SALIVALES

A.T.M.

LABIOS

VESTBULO
Cond. Stenon

Frenillos

Surco vestibular

ENCIA

PALADAR DURO Y BLANDO

OROFARINGE

LENGUA Y PISO DE BOCA

Universidad Cientfica del Per

INDICE GINGIVAL
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INDICE DE RETENCIN
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INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO

Fecha:

Fecha:

Fecha:

I.P.:

I.P.:

I.C.:

I.C.:

I.H.O:

I.H.O:

ANLISIS DE LA OCLUSIN
RMI:
RMD:
RCI:
%

Overjet:

I.C.:
I.H.O:

DIENTES

Overbite

I.P.:

RCD:
mm

Linea media:
Forma de arcos:
Cspides impelentes:
Facetas de desgaste:
Contacto proximal:
Diastemas:
Migraciones dentarias:
Espacio interoclusal:
Estado de las restauraciones:
CONTACTOS PREMATUROS
Relacin cntrica:

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INTERFERENCIAS OCLUSALES
LATERALIDAD
Lado de trabajo Der.:
Lado de no trabajo Der.:
Lado de trabajo Izq.:
Lado de no trabajo Izq.:
PROTRUSIVA:

VB
ODONTOGRAMA DE DIAGNOSTICO

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61
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Especificaciones

Observaciones

Universidad Cientfica del Per

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PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO

VB
INTERPRETACIN Y DIAGNOSTICO RADIOGRFICO

VB
DIAGNSTICO
- ESTADO GENERAL:

- DIAGNSTICO ESTOMATOLGICO
- TEJIDOS BLANDOS:

- TEJIDOS DUROS:

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PLAN DE TRATAMIENTO
1. FASE SISTEMTICA:

2. FASE DE HIGIENE:

3. FASE CORRECTIVA:

4.

FASE DE MANTENIMIENTO:

VB

Universidad Cientfica del Per

INDICE GINGIVAL
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INDICE DE RETENCIN
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ODONTOGRAMA

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Especificaciones

Observaciones

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Universidad Cientfica del Per

FECHA

Diagnostico, plan de tratamiento y programacin

Interpretacin y diagnostico radiogrfico

Plan de trabajo para el diagnostico

Anamnesis, examen clnico, indices, anlisis oclusal, odontograma

Filiacin del paciente

ACTIVIDAD

EVOLUCIN
ALUMNO

DOCENTE

DOCENTE
ALUMNO
ACTIVIDAD
FECHA

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