Caso 21-2008 - Un nio de 11 meses de edad con fiebre e infiltrados pulmonares

PRESENTACIN DEL CASO:

Un nio de 11 meses de edad, fue ingresado en el hospital a causa de la fiebre e infiltrados pulmonares. Un mes antes de su ingreso, un mes despus de comenzar una visita a la India con sus padres, fiebres cotidianas, con temperaturas de hasta 38,9 C, desarrollado, sin localizar signos o sntomas. Antes de que la familia se fue a la India, el mdico de cabecera del nio le dio una dosis de inmunoglobulina intramuscular de la hepatitis A y la profilaxis mefloquina semanal prescrita para la profilaxis de la malaria. Fue evaluado en un centro de atencin de la salud indgena y amoxicilinaclavulnico fue administrado, pero no hubo mejora. En el sexto da despus de la aparicin de fiebre, la mefloquina se detuvo y la cloroquina se administr durante 3 das, seguido de ciprofloxacina durante 3 das. La fiebre persisti, y tos no productiva desarrollada. Diecinueve das antes de su ingreso en el hospital, el paciente fue ingresado en un hospital en la India. Su presin arterial era de 90/60 mm Hg y su pulso 138 latidos por minuto, a pesar de que haba estado febril, su temperatura era normal. Hepatoesplenomegalia fue sealado, pero los resultados del resto del examen fue normal. No se observaron parsitos en el examen de un frotis de sangre perifrica, y una prueba de anticuerpos sricos contra Salmonella typhi fue negativo. Una radiografa de trax mostr una opacidad del parnquima perihilar irregular con broncograma areo y mltiples opacidades del espacio areo ms pequeos en la regin perihilar izquierda. La ampicilina-sulbactam y amikacina se administraron por va intravenosa. Una prueba de la tuberculina no mostr induracin a las 48 horas, y la temperatura, que haba estado fluctuando, volvi a la normalidad en el quinto da de hospitalizacin. Los lquidos intravenosos se infunde a travs de un catter insertado en el dorso de la parte distal del antebrazo derecho infiltrado en el tejido, y un vendaje adhesivo se aplica sobre el sitio. El paciente fue dado de alta al sexto da de hospital, recibiendo va oral amoxicilina-clavulnico y claritromicina, y su tos resuelto gradualmente.Nueve das despus del alta y 5 das antes del ingreso al hospital, regres a los Estados Unidos. Dos das despus de su regreso a los Estados Unidos, la temperatura se elev a 39 C, y la fiebre se repiten todos los das a partir de entonces. La amoxicilina-cido clavulnico se detuvo despus de completar el curso de la terapia, el da antes de la admisin a este hospital, la claritromicina se complet. En el da de admisin, que se evalu en la oficina de su mdico de atencin primaria, y su temperatura era de 38,7 C. Un ndulo eritematoso, 15 a 18 mm de dimetro, estaba presente en el dorso de la parte distal del antebrazo derecho, en el sitio de la puncin venosa anterior. No haba ningn otro signo o sntoma de localizacin. Una radiografa de trax mostr infiltrados pulmonares bilaterales. Una biopsia del ndulo en el antebrazo se llev a cabo, y las muestras fueron enviadas para cultivo y examen patolgico. El paciente fue derivado a este hospital para la admisin. El paciente naci en los Estados Unidos despus de una gestacin a trmino de una madre primeriza, el parto fue por cesrea debido a la desproporcin cfalo-plvica. Al nacer, el peso del paciente fue 3.075 kg (percentil 21) y su longitud de 53,3 cm (percentil 90). A las 6 semanas de edad, que haba sido ingresado en otro hospital por un episodio autolimitado de la fiebre y falta de apetito. Un consejo bazo palpable se seal en el examen y la ecografa del abdomen revel que el bazo fue de 6,2 cm de longitud, el lmite superior de lo normal para su edad. Un cultivo de la sangre era estril; su temperatura volvi a la normalidad y fue dado de alta. Seguimiento de la ecografa del abdomen 1 mes despus del alta fue normal. Recibieron inmunizaciones de rutina, y los hitos del desarrollo y de los parmetros de crecimiento fueron normales. A los 6 meses de edad, su peso fue de 7,1 kg (percentil 18 ) y la longitud de 71 cm (92 percentil). Mientras que en la India, el paciente y sus padres se haban quedado con sus familiares en una zona urbana, y el paciente tuvieron contacto cercano con muchas personas, entre ellas un familiar con tuberculosis pulmonar que reciba terapia triple. No hubo exposicin a animales. El paciente no tena alergias a los medicamentos, y en Estados Unidos viva con sus padres, y no asisti a la guardera. Sus padres eran profesionales que haban emigrado de la India. No haba antecedentes familiares de enfermedades febriles recurrentes, enfermedades reumatolgicas, o inmunodeficiencia. En el examen, pareca bien - que era juguetn y respirar cmodamente. Su peso fue de 8,2 kg (percentil 3), temperatura de 39,3 C, pulso 140 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 42 respiraciones por minuto, y la saturacin de oxgeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. Un rea bien delimitada de eritema e induracin, 1 cm por 2 cm, estuvo presente en el dorso del antebrazo derecho, y la incisin de

la biopsia era limpia y seca. Los pulmones estaban claros, y los resultados del resto del examen fsico era normal. Los niveles de electrolitos en suero y de glucosa fueron normales, as como los resultados de las pruebas para la funcin renal y heptica; Las pruebas de las secreciones nasales para antgenos de adenovirus, virus de la influenza tipos A y B, virus de la parainfluenza tipos 1, 2, y 3, y el virus sincitial respiratorio fueron negativos. La tomografa computarizada (TC) de trax mostr reas nodulares de consolidacin a lo largo de los dos pulmones, algunas de ellas con calcificacin. Las opacidades grandes fueron en los lbulos superiores, de hasta 2,6 cm por 1,7 cm por 1,9 cm. Algunos eran contiguas a la hila y se extendi a la superficie pleural. Plenitud de los tejidos blandos en el mediastino, hila y axila izquierda sugiri linfadenopata. El acetaminofeno y el ibuprofeno se administraron por va oral y ceftriaxona intravenosa. En el segundo da de internacin, la temperatura se elev a 39,7 C. Una prueba de la tuberculina se realiza y un aspirado de secreciones gstricas obtenidas en la madrugada fue enviado para la tincin cido-alcohol resistentes y cultivo de micobacterias. Isoniazida, etambutol, pirazinamida y rifampicina, se iniciaron. El anlisis de una muestra de orina fue normal, y una cultura de la muestra de orina, recogida en una bolsa externa, creci unos flora mixta. Las muestras de heces fueron enviados para cultivo de patgenos entricos, la presencia de Clostridium difficile toxina y anlisis de vulos y parasitolgico. Durante los prximos 3 das, se obtuvieron dos muestras de madrugada adicionales de aspirado gstrico; tincin no revel bacilos cido-alcohol resistentes y los cultivos se encuentra pendiente.En el cuarto da de hospitalizacin, la temperatura se elev a 40 C y el paciente vomitaba intermitentemente, de vez en cuando despus de los episodios de tos productiva de esputo blanco.El sitio de la prueba de la tuberculina no mostr induracin. El da siguiente, la temperatura fluctu entre 34,6 y 40,1 C. Suero anticuerpos IgG frente a citomegalovirus estaban presentes; resultados de la prueba para el virus de Epstein-Barr y anticuerpos contra el virus de inmunodeficiencia humana en los antgenos de orina y suero legionela y Histoplasma fueron negativos. Muestras adicionales de sangre fueron enviadas para cultivo, los resultados de otras pruebas pendientes. Una revisin de las diapositivas de la biopsia de la piel que se haba realizado anteriormente revelado dispersos restos nucleares y estructuras raras sugestivos de hifas de los hongos; en secciones ms profundas teidas para organismos, estas estructuras ya no eran visibles. La ceftriaxona se detuvo y meropenem y anfotericina liposomal se administra por va intravenosa. En el sexto da de internacin, emesis estaba teida de sangre, y una muestra de heces fue guayaco positivo. La tasa respiratoria aument transitoriamente a 66 a 75 respiraciones por minuto, con saturaciones de oxgeno entre 98 y 100%, y luego regres a 32 a 44 respiraciones por minuto. La temperatura vari desde 33,9 hasta 39,6 C. Radiografa de trax adicional continu mostrando infiltrados pulmonares bilaterales. Un procedimiento de diagnstico se realiz en el sptimo da de hospital.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dr. Jason B. Harris: Puedo ver los estudios radiolgicos? Dr. J. Sjirk Westra: TAC de trax, realizada al ingreso sin la administracin de material de contraste, mostr varios ndulos mal definidos en las zonas pulmonares posteriores, algunos de los cuales contenan calcificaciones, los ndulos mezclados con el hilio pulmonar, y algunos extendida a la pleura. Una semana ms tarde, una TAC de trax llevada a cabo con la administracin del medio de contraste por va intravenosa mostr la plenitud de los tejidos blandos en el mediastino, lo que podra explicarse por el timo normal y leve prominencia de los ganglios linfticos hiliares. El rbol traqueobronquial normalmente era patente. Los ndulos grandes estaban presentes, sobre todo en los lbulos superiores de los pulmones, con mrgenes mal definidos y estrellada, que era probablemente indicativo de inflamacin, los ndulos grandes fueron calcificados. Una radiografa de trax tomada 5 das ms tarde mostr infiltrados nodulares mal definidas, sobre todo en los medios y las zonas superior del pulmn, y las marcas hiliares mal definidas. El diagnstico diferencial de la consolidacin pulmonar nodular bilateral con calcificaciones incluye infeccin granulomatosa, especialmente tuberculosis. Sin embargo, la calcificacin no se produce en la tuberculosis primaria, posterior a la primaria y la tuberculosis sera inusual en este nio.Infecciones fngicas crnicas con frecuencia se calcifican, mientras que las infecciones bacterianas y Pneumocystic no se asocian generalmente con la calcificacin. Dada la presentacin clnica y la aparicin de estos ndulos, un proceso neoplsico calcificante, tales como un tumor miofibroblstico inflamatorio

(pseudotumor inflamatorio) o un tumor maligno metastsico, se crea que era menos probable que una infeccin. Dr. Harris: Yo particip en la atencin de este paciente y soy consciente de la diagnosis. La fiebre y una tos desarrollados en este nio durante el viaje en la India, y recurrieron a pesar del tratamiento antibitico. A su ingreso, el aumento de peso se haba reducido. Los estudios de imagen mostraron una neumona multinodular crnica con calcificacin. El diagnstico diferencial incluye enfermedades infecciosas y no infecciosas, y consider la posibilidad de que su condicin podra ser una manifestacin de la inmunodeficiencia primaria. La infeccin con Mycobacterium tuberculosis Corta edad de este paciente y el contacto cercano con un adulto con tuberculosis pulmonar sugirieron el diagnstico de la tuberculosis pulmonar, la causa ms comn de neumona crnica en el mundo, con aproximadamente 2 millones de casos por ao en India. 1 nios menores de 1 ao de edad que estn infectados con Mycobacterium tuberculosis estn en riesgo extremadamente alto para el desarrollo de la enfermedad activa, que se estima para acercarse a 40% en los primeros 2 aos de vida en comparacin con un riesgo acumulado de 5 a 10% de la enfermedad en adultos inmunocompetentes. funciona de este paciente presentacin clnica compatible con el diagnstico de la tuberculosis pulmonar? En primer lugar, es el perodo de incubacin compatibles con tuberculosis? Los sntomas de este nio desarrollados 1 mes despus de llegar a la India. Los nios, a diferencia de los nios mayores o adultos, a menudo se presentan con tuberculosis primaria sintomtica 3 a 8 semanas despus de la exposicin, y la diseminacin de la enfermedad, tales como la tuberculosis miliar y menngea, se pueden presentar de 2 a 6 meses despus de la exposicin. Las otras caractersticas clnicas del paciente enfermedad consistente con la tuberculosis? Aunque los nios son ms propensos que los adultos a presentar con la enfermedad extrapulmonar, la mayora de los nios con diagnstico de tuberculosis en los Estados Unidos, de hecho, haber aislado la enfermedad pulmonar. Por lo general se presentan con tos no productiva y fiebre, que se presentan con tos no productiva y fiebre, como este paciente hizo. El ndulo eritematoso cutneo en el sitio de un catter intravenoso podra ser una manifestacin cutnea de la tuberculosis, aunque esto sera inusual. Sin embargo, el ndulo podra ser el resultado de una infeccin no relacionada, y pareca estar mejorando en el momento de la admisin. Una respuesta transitoria a la amikacina tambin puede verse en M. la tuberculosis infeccin. Son los hallazgos radiolgicos compatibles con tuberculosis? Enfermedad del parnquima pulmonar y adenopatas mediastnicas son caractersticos de la tuberculosis pulmonar en nios. A menudo hay un complejo primario, que consiste en una lesin del parnquima con linfadenitis asociada. Aunque forma miliar puede ocurrir en la tuberculosis congnita, la presencia de mltiples ndulos pulmonares bilaterales, algunos con calcificacin, lo que sugiere la inflamacin granulomatosa multifocal, es atpico. Por ltimo, qu podemos aprender de los estudios de diagnstico que se obtuvieron en los primeros das de hospitalizacin del paciente? Manchas de bacilos cido-alcohol resistentes de aspirado gstrico temprano por la maana son a menudo negativas en los nios con tuberculosis pulmonar y tienen poco valor predictivo negativo, sin embargo, los cultivos sern positivos hasta en el 70% de los nios con tuberculosis pulmonar. Este paciente tambin tuvo un efecto negativo respuesta a una protena derivado purificado (PPD) prueba cutnea para la tuberculosis. Aunque la mayora de los nios con tuberculosis diseminada inicialmente tiene una respuesta negativa a esta prueba, del 80 al 90% de los nios inmunocompetentes con tuberculosis pulmonar aislado de prueba positiva. Si bien no es definitivo, el resultado negativo en la prueba de la tuberculina sugiere que este paciente o bien no tienen tuberculosis o se inmunocomprometidos. Aunque nos preocupaba lo suficiente como para tratar a este paciente empricamente para una posible tuberculosis, consideramos otras causas infecciosas y no infecciosas de la enfermedad. Otras causas de la neumona crnica multinodular La histoplasmosis es endmica en la India y en los Estados Unidos y puede imitar tuberculosis. Se puede manifestar como una infeccin pulmonar primaria, aunque los bebs estn predispuestos a la infeccin reticuloendotelial progresiva que se caracteriza por fiebre, retraso en el desarrollo, y hepatoesplenomegalia. En este caso, una prueba de antgeno en orina fue negativo. Blastomyces y Cryptococcus tambin se encuentran en la India y pueden causar neumona crnica y manifestaciones cutneas, incluyendo ndulos de la piel aislados y lceras. Sin embargo, estas infecciones rara vez resultan en lesiones pulmonares calcificados. Las especies de Aspergillus son una causa importante de neumona nodular en huspedes inmunocomprometidos, especialmente los pacientes con neoplasias hematolgicas, neutropenia o trastornos de los fagocitos y las infecciones crnicas pueden

calcificarse. Por lo tanto, la aspergilosis pulmonar crnica debido a una inmunodeficiencia subyacente era una consideracin, a pesar del hecho de que este nio haba sido saludable para los primeros 10 meses de vida. Necesidad de micobacterias no tuberculosas a considerar, sobre todo en vista del resultado negativo en la prueba de la tuberculina y la respuesta clnica parcial a amikacina, que es activo contra las micobacterias no tuberculosas. Sin embargo, la infeccin pulmonar de esta magnitud con micobacterias no tuberculosas es raro en un husped sano, y los sntomas se repiti en el uso de claritromicina, que es muy activo frente a las infecciones por micobacterias no tuberculosas ms. Burkholderia pseudomallei, el agente causante de la melioidosis, es endmica en la India y puede manifestarse como una, neumona crnica multinodular. Las manifestaciones cutneas, como lceras y abscesos, pueden aparecer de forma aislada o como parte de la enfermedad diseminada, por lo melioidosis era un posible diagnstico en este caso. Rhodococcus equi es una causa cada vez ms reconocida de la neumona nodular crnica en pacientes inmunocomprometidos, sin embargo, la infeccin con R . equi est tpicamente asociado con la exposicin a animales o el suelo, ni de las que se dispone en este caso. Nocardia puede causar infecciones pulmonares crnicas, incluyendo la neumona multinodular, especialmente en huspedes inmunocomprometidos. Paragonimus, un golpe de suerte de pulmn que es endmica en la India, puede presentarse como neumona crnica con mltiples ndulos calcificados, sin embargo, la mayora de los pacientes presentan eosinofilia en sangre perifrica y antecedentes de exposicin mariscos, ninguno de los cuales se aplica en este caso. La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa crnica pulmonar, sin embargo, la forma infantil, el sndrome de Blau, no suele afectar a los pulmones. tumor inflamatorio myofibroblastic (tambin conocida como pseudotumor inflamatorio o granuloma de clulas plasmticas), el tumor primario de pulmn ms comn en los nios, es asocia a menudo con calcificacin. Sin embargo, la mayora de estos tumores son lesiones pulmonares solitarios y no estn asociados con la fiebre. Tumor o neuroblastoma metastsico de Wilms pueden ocurrir en esta poca, pero no hay ninguna evidencia de un tumor primario en el abdomen. Neumona multinodular crnica como una manifestacin de la Inmunodeficiencia Primaria Una preocupacin temprana fue que el paciente tena una inmunodeficiencia primaria.Inmunodeficiencias primarias son sospechosos tpicamente en presencia de infecciones repetidas, infecciones oportunistas, retraso del crecimiento, una historia familiar positiva de un trastorno de este tipo, alteraciones hematolgicas, respuestas anormales a las infecciones comunes o caractersticas propias de un sndrome relacionado con la inmunodeficiencia, como El sndrome de DiGeorge, que se distingue por el paladar hendido, anomalas endocrinas, y los defectos congnitos del corazn. Debido a que muchos sndromes de inmunodeficiencia pueden presentar despus de 6 meses de edad, el hecho de que este nio haba prosperado en la infancia temprana no excluye el diagnstico. Aunque no habamos documentado la presencia de una infeccin oportunista, el hallazgo de mltiples ndulos pulmonares calcificados sugiere que un proceso granulomatoso crnico precedi a la visita a la India y el desarrollo de los sntomas. Esto podra representar una respuesta anormal a la infeccin - un rasgo caracterstico de la enfermedad granulomatosa crnica. La enfermedad granulomatosa crnica, que es debido a un defecto primario de la va de la NADPH oxidasa fagoctica, es uno de los sndromes de inmunodeficiencia primaria graves ms comunes, con una incidencia de al menos 1 en 200.000 nacimientos en los Estados Unidos. La infeccin pulmonar se produce en ms de 80% de los casos, en particular en una forma de calcificante neumona multinodular conocida como neumona encapsular. Otra manifestacin clnica comn es la formacin de ndulos subcutneos relativamente indoloras, conocidos como abscesos fros, que son una manifestacin clsica de la disfuncin fagoctica. Pulmn de este paciente y lesiones de la piel son por lo tanto altamente caracterstica de la enfermedad granulomatosa crnica. El diagnstico de la enfermedad granulomatosa crnica a menudo se sugiere un diagnstico microbiolgico, ya que la mayora de las infecciones en esta enfermedad se deben a cinco microorganismos que producen catalasa: Staphylococcus aureus, B. cepacia, Serratia marcescens,Nocardia y Aspergillus. Aspergillus es el agente causal predominante de las infecciones pulmonares, que representan ms del 40% de los casos en los que se identifica un microorganismo causal. Aspergillus y B. cepacia en cuenta muchas de las muertes en pacientes con enfermedad granulomatosa crnica.

Durante el curso del tratamiento de nuestros pacientes en este hospital, se obtuvo informacin adicional que aumenta nuestra preocupacin por la enfermedad granulomatosa crnica. Aunque no haba antecedentes familiares de inmunodeficiencia, nos enteramos de que los padres del paciente estaban estrechamente relacionados. Consanguinidad aumenta en gran medida la probabilidad de un trastorno autosmico recesivo. Adems, la biopsia de la piel se interpret como que muestra una posible hifa fngica, que acenta nuestra sospecha de que el paciente tena enfermedad granulomatosa crnica. Otras causas de la inmunodeficiencia primaria son mucho menos probable. Defectos de la fibrosis qustica y ciliar se asocian con la enfermedad sinopulmonar crnica, pero por lo general se asocian con bronquiectasias. Inmunodeficiencias de clulas T y de clulas B pueden presentar neumona, pero en este caso los niveles normales de inmunoglobulinas, la falta de linfopenia, y la falta de infecciones recurrentes previas o diarrea crnica argumentar en contra de estas inmunodeficiencias. . Otros trastornos fagocticas incluyen deficiencias en el interfern--interleucina-12 receptor de va de sealizacin Al igual que la enfermedad granulomatosa crnica, estos trastornos estn asociados con un microbiologa notablemente especfico - tpicamente infecciones micobacterianas o salmonelosis no tifoidea. Sin embargo, estos trastornos son mucho menos comn que la enfermedad granulomatosa crnica. Pruebas de diagnstico Para evaluar para la enfermedad granulomatosa crnica, en el cuarto da de hospitalizacin enviamos leucocitos de sangre perifrica de este paciente a otro laboratorio para un ensayo de estallido oxidativo. Mientras que este resultado estaba pendiente, se obtuvo una muestra del tejido del pulmn afectado para histopatologa y la cultura, que consideramos esencial para establecer un diagnstico.

DIAGNSTICO DEL DR. JASON B. HARRIS

Neumona infecciosa, probablemente debido a las especies de Aspergillus y, probablemente, lo que complica la enfermedad granulomatosa crnica.

DISCUSIN PATOLGICA
Dr. Richard L. Kradin: El examen anatomopatolgico de un vdeo-toracoscpica asistida biopsia del lbulo superior derecho del pulmn revel granulomas necrotizantes, centradas principalmente en las vas areas pequeas con extensa necrosis y calcificaciones distrficas. Las tinciones especiales fueron negativos para micobacterias, pero la tincin de plata metenamina de Gomori revelaron fragmentado, varices, hifas septadas con rara ortogonal piriforme conidios en reas de necrosis. La presencia de hifas varicosa fragmentada, con laterales, conidiforos y conidios piriformes pequeos en el tejido son tpicos de aspergillus del grupo flavipes-terreus. Una forma de hifas se destac por tincin inmunohistoqumica para las especies de Aspergillus. Los cultivos de la muestra no mostraron crecimiento de hongos o bacterias, pero un cultivo de la muestra de piel-biopsia que se haba obtenido antes de la admisin crecieron Aspergillus terreus . Los pacientes con enfermedad granulomatosa crnica se infectan con ms frecuencia conA. fumigatus o A. nidulans . A. terreus es un hongo ambiental ubicua, que se est convirtiendo en un importante patgeno en las infecciones pulmonares en pacientes inmunodeprimidos. La respuesta del husped al aspergillus en este caso imita la de una infeccin por levaduras micobacteriana o fngica. Inflamacin granulomatosa necrotizante que las infecciones invasivas por Aspergillus son bien conocidos en la enfermedad granulomatosa crnica, bien definidos es poco frecuente. Como no haba evidencia de angioinvasin en el tejido pulmonar muestreado, la infeccin est mejor clasificado como aspergilosis necrotizante crnica invasiva, que se distingue especficamente por la ausencia de invasin vascular. El Dr. Ian C. Michelow: El ensayo de dihidrorrodamina, una medida cuantitativa de la funcin de la NADPH oxidasa durante el estallido respiratorio de las clulas fagocticas, es la prueba de diagnstico para la enfermedad granulomatosa crnica. enfermedad granulomatosa crnica es causada por mutaciones en genes que codifican para una o ms de los seis componentes del complejo NADPH oxidasa, una enzima que est presente en los fagocitos tales como neutrfilos, monocitos y macrfagos, y es crtica para la produccin de las especies reactivas del oxgeno que ayudan a la erradicacin de organismos que han sido objeto de fagocitosis. En nuestro paciente, el ensayo mostr un pico ancho de la fluorescencia que era menor que la de los neutrfilos normales, un patrn tpicamente asociado con variantes autosmicas recesivas de la enfermedad granulomatosa crnica. Los ensayos de pacientes con enfermedad granulomatosa crnica ligada al cromosoma X demuestran tpicamente un pico estrecho, con la activacin en respuesta a la estimulacin virtualmente ausente. Resultados de las pruebas para los padres eran normales; ya se esperara que un portador de la forma ligada al cromosoma X que tienen

una doble poblacin de neutrfilos, algunos mostrando activacin normal y otros con disminucin de la activacin, este hallazgo sugiere un diagnstico de enfermedad granulomatosa crnica autosmica recesiva. Nos dirigimos a las pruebas genticas. La mayora de los casos de enfermedad granulomatosa crnica se deben a mutaciones en el gen gp91 phox , que causa la enfermedad ligada al cromosoma X (que representa aproximadamente el 70% de los casos). Casos autosmicos recesivos son causadas por anormalidades en los genes p47 phox (aproximadamente 20%), p22 phox (aproximadamente 5%), y p67 phox (aproximadamente 5%). Rara vez, anormalidades en Rac2, una pequea trifosfato de guanosina, o GTPasa, puede causar una enfermedad granulomatosa crnica-como fenotipo. En este paciente, la secuenciacin de los genes relevantes identific una nueva mutacin de sentido errneo en el p22 phox gen, en el que la lisina fue sustituido por cido glutmico en el aminocido 129 del exn 6. Las interacciones entre los seis componentes de la NADPH oxidasa se muestran en la Figura 4A FIGURA 4El complejo de la NADPH oxidasa y un modelo propuesto para la p22phoxde topologa..Figura 4B muestra un modelo propuesto para la p22 phox topologa. Un modelo alternativo existe, pero existe un consenso sobre la ubicacin de la meta de p47 phox vinculante tal como se muestra en la figura.Mutacin del paciente en 129 aminocidos parece afectar a la capacidad de p22 phox y gp91 phox para formar el flavocitocromo b heterodmero (Dinauer M: comunicacin personal), lo que provoca presumiblemente falta de expresin de flavocitocromo b (gp91 phox y p22 phox complejo) en los neutrfilos, como en la mayora de otros pacientes con un documentado p22phox mutacin. El tratamiento de las infecciones invasivas documentados o se sospecha en un paciente tal como esta con la enfermedad granulomatosa crnica es la misma que para otros huspedes inmunocomprometidos. El tratamiento a largo plazo con interfern- se ha demostrado para reducir la frecuencia de las infecciones oportunistas, como tiene la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol e itraconazol. En la actualidad, el tratamiento definitivo slo ampliamente aceptada es el trasplante de mdula sea. Dr. Harris: Desafortunadamente la condicin del paciente continu deteriorndose, y la caja de la microbiologa de Pandora se abri aparente. Un cultivo de sangre obtenida en el hospital de da 4 creci Candida parapsilosis a las 72 horas, una biopsia de la piel obtenida antes de su ingreso creci A. terreus despus de 7 das, y los hemocultivos obtenidos en 11 das de hospitalizacin y 17 fueron persistentemente positivos para B. cepacia, a pesar de la susceptibilidad del organismo a meropenem, que la paciente haba estado tomando desde el hospital de da 4. Adems de la quimioterapia antimicrobiana, el tratamiento incluye interfern- y, finalmente, una transfusin de granulocitos, que se realiz en el ajuste de la sepsis y el fallo multiorgnico. El paciente falleci en el hospital el da 17, y el permiso para la autopsia no fue obtenido. Se obtuvieron los resultados de las pruebas genticas despus de que el paciente muri.

DIAGNSTICO ANATMICO
Neumonitis granulomatosa granulomatosa crnica necrotizante debido a la A. terreus, que complican la enfermedad