UNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA UNIDAD XOCHIMILCO

NUTRICIN EN DIFERENTES PATOLOGAS

ADENOCARCINOMA GSTRICO Y COLORECTAL

JOHON LOU MARTNEZ OSORNIO

ADENOCARCINOMA GSTRICO Y COLORECTAL

REVISIN BIBLIOGRFICA ACTUALIZADA Johon Lou Martnez Osornio

RESUMEN

INTRODUCCIN
Cncer es un trmino comn para referirse a enfermedades en las que las clulas pierden la capacidad de cumplir su ciclo celular normalmente, teniendo como consecuencia una prdida del control de su multiplicacin y distribucin normal en los tejidos.1 A su vez, estas clulas pueden llegar a invadir tejidos circundantes o distantes, lo que se denomina metstasis. La metstasis se logra a partir de la comunicacin general que existe en el organismo mediante el sistema linftico y sanguneo.2 El cncer no es una sola enfermedad, sino que son muchas enfermedades con patrones parecidos en la fisiopatologa del padecimiento. La mayora de los cnceres se nombran de acuerdo al tipo de clula u rgano que est afectado; los tipos de cncer se pueden agrupar en categoras ms amplias, lo que nos indica el tipo de neoplasia que es debido por el tipo de tejido del que se gener.2

JUSTIFICACIN Debido a su gran incidencia y comorbilidad asociada tanto a factores ambientales como culturales y genticos, el cncer es un tema rico en cuanto a literatura mdica, ya que se encuentra una gran cantidad de artculos que hablan de su epidemiologa, fisiopatologa, tratamiento, manejo posterior, etc. En nuestro caso, como alumnas de la licenciatura en nutricin consideramos que una revisin sobre el tema esclarece y enfatiza la importancia del marco terico en el manejo nutricional del cncer, adems que la patologa se aborda de una forma dirigida a nuestra actividad acadmica en cuanto a aparatos y sistemas, pues se seleccion cncer gstrico y colorectal. Lo cual no pretende sugerir que la nutricin humana aborda slo el aparato digestivo, ya que la buena nutricin del paciente tiene efectos multisistmicos y para cada aparato y sistema de la economa humana hay un manejo nutricional diferente. Nosotras abordamos y analizamos la literatura sobre cncer gstrico y colorectal poniendo mayor nfasis en el manejo nutricional.

METODOLOGA

ESTRATEGIAS DE BSQUEDA

Se realizaron bsquedas de artculos relacionados con cncer gstrico y colorrectal en bases de datos como Pub Med, Europe PubMed Central, MEDLINE, Wiley y Cochrane. El rango de tiempo establecido para la seleccin de la literatura mdica en sta revisin fue de 2008-2013. Para ambas revisiones, las revistas consultadas fueron New England Journal of Medicine, International Journal of Cancer, The American Journal of cncer.

TRATAMIENTOS NUEVOS
TERAPIA DE ENFOQUE UTILIZADA EN ADENOCARCINOMA GSTRICO Y COLORECTAL

La terapia de enfoque es aquella que utiliza la identificacin de biomacadores tumorales para el tratamiento especifico del tumor, incluyendo entre sus criterios que los biomarcadores dependen ampliamente del tipo de poblacin. La terapia de enfoque se emplea con la ayuda de diferentes agentes quimioteraputicos dirigidos y considera los ciclos circadianos del tumor en tratamiento.14

MANEJO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CNCER

En ensayos clnicos se ha propuesto el empleo del ayuno en el manejo diettico del paciente con cncer ya que es una intervencin que les puede proporcionar un mejor perfil metablico; aunque a largo plazo, pueda resultar en la prdida de peso crnica, ms si se utiliza antes y despus de cada radioterapia puede tener como consecuencias directas la inactivacin de las vas de metabolismo celular. 10Hasta el momento slo se ha comprobado su efectividad en pacientes con cncer que cursan con una comorbilidad metablica. 11 Ms recientemente el tratamiento nutricional evala la viabilidad y los cambios metablicos en el paciente permitiendo que los pacientes tengan un consumo de 400 caloras diarias durante dos meses. Son mtodos bastante radicales, aunque se tiene registro de un apego en los pacientes debido a la anorexia relacionada con el padecimiento. Un efecto contraproducente del ayuno prolongado es que la prdida de peso y la mitigacin metablica podran tener efectos secundarios que compliquen el cuadro.11 APOYO NUTRICIONAL
CRITERIOS PARA LAS INTERVENCIONES NUTRICIONALES

Los criterios empleados en la actualidad no estn definidos por un acuerdo universal o requisitos especficos que especifiquen cuando deben emplearse y la duracin del tratamiento. Hay diversos enfoques para la prevencin y el tratamiento precoz en pacientes con cncer, lo cual adquiere un

carcter de mayor importancia cuando se habla de pacientes peditricos, ya que la malnutricin, aparte de empeorar la efectividad del tratamiento mdico tiene efectos directos sobre el crecimiento de los nios. 9 Varias de las recomendaciones nutricionales actuales se basan en el peso corporal ideal, ndice de masa corporal y las necesidades de energa estimada.

DESNUTRICIN

La aplicacin en conjunto de los tratamientos oncolgicos y las intervenciones nutricionales es debida al hecho de que la desnutricin es un indicador que tiene por s mismo un pronstico de mala respuesta al tratamiento lo que lleva a una disminucin de la supervivencia, de ah su importancia. Existe un debate actualmente sobre la influencia til que tiene la teraputica nutricional sobre el aumento de la supervivencia o de respuesta al tratamiento oncolgico, aunque sea evidente que si hay una mejora en el estado nutricional del paciente se reanudar y mejorar la tolerancia a los diversos tratamientos que reciba, lo que mejora su pronstico. La desnutricin impide una adecuada tolerancia a los tratamientos citoestticos, esto se manifiesta o se hace evidente cuando se ve el incremento de los efectos txicos del frmaco en el paciente. A su vez, la disminucin de protenas circulantes ocasionada por la malnutricin impide un adecuado transporte de frmacos en sangre, debido a que la mayora tienen en su mecanismo de accin el adherirse a una protena para su transporte hasta llegar al sitio o sitios de accin. Con todo lo antes mencionado es enftico el evidente beneficio que tiene la adecuada intervencin del manejo nutricional.

CONCLUCIONES GENERALES DEL TRABAJO

Se encontr que la morbilidad por cncer gstrico y colorectal ha ido disminuyendo a nivel mundial en los ltimos aos, aunque los indicadores nacionales no demuestran una disminucin aparente en la morbimortalidad, sino que se presenta una meseta. Lo que sugiere que la incidencia se ha mantenido estable.

El manejo nutricional en el paciente con cncer gstrico y colorectal , tal y como lo es en el paciente con cncer en general no tiene una gua nutricional bien establecida, pues existe una divergencia entre los criterios del personal de salud encargado, esto sugiere que es necesario

enfatizar la importancia del manejo nutricional adecuado en el paciente con cncer, no slo para el personal encargado del rea de nutricin, sino por el personal de salud en general.

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15. Oncology Nursing Society's Conections: Advancing Care Through Science Podium Abstracts; Oncology Nursing Forum; Vol.39, No. 6; November 2012. 16. Russell M. C. and Mansfield P.F.: Surgical Approaches to Gastric Cancer; Journal Of Surgical Oncology; Wiley Periodicals, Inc 2012. 17. Wong H., Yau T.: Targeted Therapy in the Management of Advanced Gastric Cancer: Are We Making Progress in The Era of Personalized Medicine?; The Oncologist 17:346-358; 2012. 18. CENETEC: Gua de prctica clnica; Deteccin Oportuna y Diagnstico de Cncer de Clon y Recto; IMSS-145-08;2009 19. Andre N., Schmiegel W.: Chemoradiotherapy for Colorectal Cancer; Recent Advances in Clinical Practice; 54:1194-1202; 2008 20. Quintero E., Castells A., et al.: Colonoscopy versus Fecal Inmmunochemical Testing in Colorectal- Cancer Screening; The New England Journal Of Medicine; 366:697706;2012 21. Brown H.G., Luckasevic T. M.: Efficacy of manual dissection of lymph nodes in colon cancer resections; Modern Pathology; 17:402-406;2009 22. Itani K.M.F., Wilson S.E., et al.: Ertapenem versus Cefotetan Prophylaxis in Elective Colorectal Surgery; The New England Journal Of Medicine; 355:2640-51;2009 23. Markowitz S.D., Bertagnolli M.M.: Molecular Basis of Colorectal Cancer; 361:244960;2009 24. Benson III Al B., Bekaii-Saab T., et al.: Rectal Cancer; Journal of the National Comprehensive Cancer Network; Vol.10, No.12; December 2012 25. Lieberman D.A.: Screening for Colorectal Cancer;The New Engalnd Journal Of Medicine; 361:1179-1187; 2009 26. Meyerhardt J.A., Mayer R.J.: Systemic Therapy for Colorectal Cancer; The New England Journal Of Medicine; 352:476-487;2008 27. Edge S.B., Compton C.C.: The American Joint Committe on Cancer: the 7th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual and the Future of TNM; The New England Journal Of Medicine; 17:1471-1474;2010 28. Govindarajan A., Gnen M., et al.: Challenging the Feasibility and Clinical Significance of Current Guidelines on Lymph Node Examination in Rectal Cancer in the Era of Neoadjuvant Therapy; Journal Of Clinical Oncology; Vol.29, No. 39; December 1 2011 29. Morris E.J., Taylor E.F., et al. Thiry-day postoperative mortality after colorectal cancer surgery in England; International Journal Of Gastroenterology and Hepatology; Vol.60, No.6; 2010 30. Beamer L. C., Grant M.L.: Reflex Immunohistochemistry and Microsatellite Instability Testing of Colorectal Tumors for Lynch Syndrome Among US Cancer Programs and Follow-Up of Abnormal Results; Journal Of Clinical Oncology; Vol.30, No.10; April 1 2012 31. Marn Caro M.M., Laviano A., Pichard C.: Nutritional Intervention and Quality of life in adult oncology patients; Elsevier Ltd and European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. 26, 289-301; 2007.

ADENOCARCINOMA GSTRICO
REVISIN BIBLIOGRFICA ACTUALIZADA
Johon Lou Martnez Osornio

INTRODUCCIN

Actualmente la alta incidencia y distribucin del cncer gstrico o adenocarcinoma gstrico a nivel mundial lo convierten en una de las neoplasias ms importantes. Entre los factores de riesgo asociados con la aparicin del padecimiento se encuentran la edad del paciente y el estilo de vida, que a su vez incluye el tipo de alimentacin y el estrs presente en el entorno social, presencia de Helicobacter pylori. 2,3 sta revisin se hace con el objetivo de conocer mejor su epidemiologa y contribuir a la prevencin del cncer gstrico, as como la revisin de la fisiopatologa y el manejo actual del padecimiento para el mejor pronstico del paciente. sta revisin tiene como principal objetivo el nfasis en el apoyo nutricional.

METODOLOGA:

ESTRATEGIAS DE BSQUEDA

Se realizaron bsquedas de artculos relacionados con cncer gstrico y colorrectal en bases de datos como Pub Med, Europe PubMed Central, MEDLINE, Wiley y Cochrane . El rango de tiempo establecido para la seleccin de la literatura mdica en sta revisin fue de 2008-2013.Las revistas consultadas fueron New England Journal of Medicine, International Journal of Cancer, The American Journal of cncer.

DEFINICIN En el caso del cncer gstrico, al ser una neoplasia que comienza en un tejido que reviste o cubre rganos internos, como lo es el epitelio gstrico, se denomina CARCINOMA. 1 Existe una clasificacin para los subtipos de carcinoma, los cuales pueden ser adenocarcinoma, carcinoma de clulas basales, carcinoma de clulas escamosas y carcinoma de clulas de transicin. Esto dependiendo de la capa epitelial que presenta el dao. Por lo antes descrito manejaremos adenocarcinoma gstrico como sinnimo de cncer gstrico.

EPIDEMIOLOGA Actualmente se estima que la mortalidad por cncer gstrico es de aproximadamente 600,000 muertes por ao, lo que lo coloca como la segunda causa de muerte a nivel mundial, se encontr como factor predisponente una edad mayor a 50 aos y el tipo de dieta regional. A nivel mundial nuestro pas se ubica como un rea que presenta bajo riesgo para la incidencia de adenocaricnoma gstrico, la tasa de mortalidad calculada es de 5.0 por cada 100,000 habitantes, aunque en nuestro pas se reporta que entre las causas de muerte el cncer gstrico ocupa el segundo lugar en general y dentro de las neoplasias de tracto digestivo se encuentra en el primer lugar.2 En territorio nacional encontramos que los estados con mayor mortalidad por cncer gstrico son Chiapas (tasa: 6.4 por cada 100,000 habitantes), Distrito Federal ( tasa: 4.5 por cada 100,000 habitantes) y Estado de Mxico ( 2.5 por cada 100,000 habitantes).4 La distribucin de la enfermedad tiende a incidir mayormente en el sexo masculino, con una relacin establecida de 1.5:1 o 2:1. Un factor de riesgo establecido estadsticamente es la edad; en el sexo msculino es ms comn la presencia de la enfermedad apartir de los 50 aos de edad y en cuanto al sexo femenino, no es frecuente que se presente antes de los 40 aos. 4,5 En el pas la incidencia se ha mantenido estable durante los ltimos 30 aos, a nivel mundial eso es diferente, ya que en 2011 se reporta que las tasas de cncer de estmago han disminuido considerablemente en la mayor parte del mundo desde hace 71 aos. Se considera que esto en parte puede ser debido a factores relacionados con el aumento en el uso y la disponibilidad de refrigeracin que incluye el aumento de la disponibilidad de frutas y verduras frescas, y una menor dependencia de los alimentos salados y en conserva. Otros determinantes importantes de las tendencias favorables son la reduccin de la infeccin crnica por H. pylori en la mayor parte del mundo. 5,8

FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo se considera actualmente pueden ser genticos, ambientales, premalignos e infecciosos. Entre los factores genticos se describen que las familias con antecedentes de cncer gstrico poseen una incidencia 2 a 3 veces mayor que el resto de la poblacin. Tambin se encuentra en la literatura mdica que existe una mayor incidencia entre las personas que poseen grupo sanguneo tipo A, aunque actualmente no se ha encontrado un explicacin para ste hecho.4,5 Los factores ambientales considerados, son aquellos como la alimentacin, la cual vara dependiendo el pas, pero esencialmente el tipo de alimentacin asociada a la presencia de cncer gstrico es aquella comida con un alto contenido de sal, conservadores o condimentos. Como pueden ser pescados secos y salados, carne roja congelada, embutidos, latas de conserva, alimentos transgnicos, entre otros. El consumo de alcohol, tabaco masticado y bebidas calientes se asocian tambin. Otro factor ambiental considerado son las radiaciones, las cuales pueden ser provenientes de aparatos electrodomsticos, personas que presentan riesgos de trabajo al laborar

en lugares donde hay alta radiacin, aquellos que trabajan en servicio de radiologa o una planta de energa nuclear. El fator socioeconmico es un factor determinante en la aparicin y evolucin del padecimiento. 8,9 Como factores premalignos se describen a los plipos gstricos, los cuales presentan mayor riesgo de malignizarse si son de caractersticas hiperplsicas mltiples, son mayores a dos centmetros y presentan caractersticas de cierto grado de displasia. Finalmente, entre los factores infecciosos se encuentra el sobrecrecimiento bacteriano y la presencia en particular de helicobacter pylori CaG+, la cual se ha visto relacionada con la presencia insistente de ulceras gstricas y la tendencia a una mayor incidencia de cncer gstrico. Actualmente la WHO ( Organizacin Mundial de la Salud, por sus siglas en ingls) y la IARC ( Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer, por sus siglas en ingls.) clasifica a la helicobacter pylori como un agente carcinogentico de tipo 1, a pesar de que no existe suficiente informacin para demostrar su capacidad genotxica o mutagnica.10,11,12 La hiptesis que actualmente cuenta con una mayor validez es la que sugiere que la bacteria despus de colonizar e infectar la mucosa gstrica provoca una gastritis de tipo atrfica, multifocal y crnica. Lo que aumenta la secrecin de cloro a la luz gstrica, esto tiene como consecuencia el aumento en la formacin de HCL, lo que tendr como agregado la disminucin del pH gstrico, ocacionando un dao epitelial constante que propicia la invasin a partes ms profundas del epitelio y desfavorece la buena o adecuada replicacin del epitelio gstrico, lo cual es un factor predisponente de la aparicin de una neoplasia. Al haber un aumento en la poblacin bacteriana tambin existe un incremento de la presencia de nitrosaminas y nitrosamidas, las cuales se ven relacionadas con una alta capacidad mutagnica y son asociadas comnmente como predecesoras de las lesiones premalignas.12

HELICOBACTER PYLORI

Se describen actualmente diferentes tipos de cepas de Helicobacter pylori las cuales poseen un potencial diferente de carcinogenia; sta capacidad se relaciona con la presencia o produccin de una citotoxina que favorece el desarrollo de gastritis atrfica multifocal y metaplasia tipo I del epitelio. sta citotoxina es conocida como CITOTOXINA ASOCIADA AL GEN A (CaG)especialmente aquellas que presentan la citotoxina asociada al gen A (CaG), 13,14 Otro factor que se relaciona con la bacteria y puede predisponer la paricin del cncer gstrico es la disminucin de vitamina C en el jugo gstrico provocada por la bacteria. Esto se ha demostrado porque una vez erradicada la bacteria, los niveles de vitamina C aumentan de nuevo en el jugo gstrico. 14 La infeccin y el proceso inflamatorio constante llevan consigo la presencia de diferentes tipos de clulas como, linfocitos, neutrfilos, macrfagos, clulas mastoides y s no inmunes que al ser atradas hacia el sitio de la lesin liberan gran variedad de mediadores qumicos como pueden ser citoquinas, eicosanoides, radicales libres de oxgeno, neuropptidos ( como el neuropptido y) y componentes del sistema de complemento los cuales ejercen funciones determinadas que se ven relacionadas unas con otras, lo que a su vez amplifica la respuesta inflamatoria y aumenta la proliferacin celular. Esto lleva consigo a la posibilidad, dependiendo la intensidad y persistencia

del estmulo inmunolgico indirecto, de inducir a la aparicin de errores en la replicacin celular y facilitar el desarrollo del adenocarcinoma gstrico.12,14

ANATOMA Y FISIOPATOLOGA

El origen del cncer gstrico es en la mucosa estomacal, se describe que su desarrollo se da muy probablemente en las foveolas o fositas gstricas, que es el nombre que recibe cada una de las invaginaciones o profundizaciones que se aprecian por la caracterstica rugosa del epitelio gstrico. El adenocarcinoma se origina en la parte ms superficial, que es la mucosa, en el cuello de las foveolas y progresivamente se va recorriendo hacia la submucosa. 15 Las fveolas tiene caractersticas diferentes dependiendo su ubicacin en el estmago, por ejemplo son ms salientes y superficiales en el cardias, mientras que en el ploro, la parte ms distal, son ms profundas y largas. La extensin superficial del cncer gstrico es de una progresin lenta a comparacin de la invasin profunda, la cual se contina a la capa mursular, la serosa y los rganos circundantes. Mientras se encuentre el carcinoma en la pared gstrica se denomina como un tumor excrecente, infiltrante, ulcerado o mixto. En orden de proximidad se en encuentran y se puede irradiar el dao al diafragma, hgado, pncreas, y clon transverso.16,17
CLASIFICACIN DE ADENOCARCINOMA GSTRICO

Existen actualmente diferentes tipos de clasificacin para una mejor identificacin y tipificacin del adenocarcinoma gstrico, ya pueden ser segn el punto de vsta histolgico o por el sitio anatmico del cual surgieron. Histolgicamente se clasifican en intestinales y difusos. Anatmicamente se clasifican en prximales y distales. Algunos ejemplos de clasificacin o escalas de la enfermedad incluyen los criterios de estadificacin del American Joint Committe on Cancer(AJCC). Los cuales establecen la siguiente clasificacin: Tumores primarios, Ganglios linfticos regionales, Metstasis a distancia y Grado histolgico.

METSTASIS:

La metstasis del adenocarcinoma puede describirse como una metstasis a rganos circundantes, la cual puede tener una distribucin que se denomina de tipo transcelmica ( se irradia hacia peritoneo, fondo de saco de Douglas y al diafragma) o puede ser una metstasis hematgena14 Si ocurre metstasis, sta se da principalmente en los ganglios perigstricos de la cadena ganglionar de las curvaturas menor y mayor, despus se irradia hacia la zona pancretica, esplnica, el rea portal, para aortica, retroperitoneal, mesentrica y supraclavicular izquierda.
METSTASIS HEMATGENA:

Son aquellas que distribuyen e invaden tejido heptico, pulmn y cerebro.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MDICO

El tratamiento mdico incluye a su vez el manejo farmacolgico y el manejo quirrgico del paciente, el cual es un tratamiento en conjunto dependiendo la severidad del cuadro. La eleccin del tratamiento se ve necesariamente influida por la presentacin clnica, la valoracin del estadio de la enfermedad y si sta es metasttica o no. Si el cuadro puede ser delimitado mecnicamente, el tratamiento es de tipo quirrgico, si el grado de la lesin no puede ser resecable, el manejo es quimioteraputico. Si el estadio del carcinoma es muy avanzado, el manejo recomendable es el tratamiento de tipo paliativo. 15,16
MANEJO FARMACOLOGICO:
QUIMIOTERAPIA

Los frmacos empleados actualmente para el manejo del adenocarcinoma gstrico incluyen al 5fluorouracilo, el Capecitabine, Cisplatino, Epirrubicina, Docetaxel, Ondansetron, dexametasona y el Palonosetrn.17

MANEJO QUIRRGICO:
GASTRECTOMA

El xito del tratamiento primario es todava la reseccin quirrgica. ste el nico tratamiento de modalidad nica capaz de curar el cncer gstrico. El objetivo de una cura quirrgica requiere la reseccin completa a un estado de R0 (sin tumor residual), como la etapa de la enfermedad es el predictor ms importante del resultado. 16,17 El enfoque de la ciruga est determinado por 1) de la incisin (s) necesario, 2) la extensin de la reseccin gstrica / esfago necesario, y 3) la extensin de la diseccin de los ganglios linfticos necesario. La ciruga puede ser necesaria, por supuesto, para la paliacin secundaria a hemorragia y obstruccin e incluso se puede ofrecer como una opcin en la prolongacin de la vida.15,17 El manejo quirrgico consta de la delimitacin y reseccin del tejido identificado como maligno, esto lleva consigo una quimioterapia de acompaamiento o adyuvante para el mejor pronstico y evolucin del paciente.

La extraccin de la zona depende de la localizacin de la neoplasia, ya sea si se ubica en la zona proximal del estmago se realizar una gastrectoma total de tipo D1 o si es en la parte distal, la operacin programada ser una gastrectoma subtotal D1. An despus del manejo quirrgico, el paciente tiene riesgos de que el cuadro no remita, por lo cual se sugiere que si el paciente no tiene factores de riesgo se mantenga en vigilancia, si cuenta con ellos lo recomendable es la quimioterapia y radioterapia adyuvante para la disminucin del riesgo a una reaparicin del cuadro neoplsico.15
COMPLICACIONES QUIRURGICAS

Las principales complicaciones postoperatorias incluyen fuga anastomtica, aspiracin, hemorragia, infeccin, enfermedad tromboemblica, y la neumona15
TRATAMIENTO PALIATIVO

La eleccin del tratamiento paliativo es situacin de debate y debe ser manejada ticamente por el mdico tratante, debido a que podra presentarse como subjetiva para el familiar del paciente, por lo cual es recomendable explicar de manera amplia al paciente junto con sus familiares que la desicin teraputica asignada se da considerando el factor de riesgo/beneficio.16

TRATAMIENTOS NUEVOS
TERAPIA DE ENFOQUE

La terapia de enfoque es aquella que utiliza la identificacin de biomacadores tumorales para el tratamiento especfico del tumor, incluyendo entre sus criterios que los biomarcadores dependen ampliamente del tipo de poblacin. La terapia de enfoque se emplea con la ayuda de diferentes agentes quimioteraputicos dirigidos y considera los ciclos circadianos del tumor en tratamiento.16 El carcinoma gstrico es una enfermedad que resulta de una compleja interaccin entre diversos agentes etiolgicos, tales como bacterias (helicobacter pylori), errores genticos y mecanismos moleculares como consecuencia de factores ambientales o sociales que al presentarse como una patologa pueden tener dianas moleculares diferentes, lo que hace que el tratamiento vare cuando se toma en cuenta el factor histolgico, anatmico y epidemiolgico del adenocarcinoma gstrico. 16 Esto junto con el perfil gentico del paciente, el cual est determinado tambin por el rea geogrfica denota la importancia y la dificultad de la precisin en el momento de llevar a cabo ensayos clnicos clasificados por clnica, subtipos de cncer gstrico y el grupo tnico al que pertenece el paciente, ya que esto puede indicar una posible diferencia entre la biologa y la farmacocintica del tumor. 15, 16,17

TRATAMIENTO DIETTICO

En ensayos clnicos se ha propuesto el empleo del ayuno en el manejo diettico del paciente con cncer ya que es una intervencin que les puede proporcionar un mejor perfil metablico; aunque a largo plazo, pueda resultar en la prdida de peso crnica, ms si se utiliza antes y despus de cada radioterapia puede tener como consecuencias directas la inactivacin de las vas de metabolismo celular. Hasta el momento slo se ha comprobado su efectividad en pacientes con cncer que cursan con una comorbilidad metablica. 14 Ms recientemente el tratamiento nutricional evala la viabilidad y los cambios metablicos en el paciente permitiendo que los pacientes tengan un consumo de 400 caloras diarias durante dos meses. Son mtodos bastante radicales, aunque se tiene registro de un apego en los pacientes debido a la anorexia relacionada con el padecimiento. Un efecto contraproducente del ayuno prolongado es que la prdida de peso y la mitigacin metablica podran tener efectos secundarios que compliquen el cuadro.14

APOYO NUTRICIONAL
CRITERIOS PARA LAS INTERVENCIONES NUTRICIONALES

Los criterios empleados en la actualidad no estn definidos por un acuerdo universal o requisitos especficos que especifiquen cuando deben emplearse y la duracin del tratamiento. Hay diversos enfoques para la prevencin y el tratamiento precoz en pacientes con cncer, lo cual adquiere un carcter de mayor importancia cuando se habla de pacientes peditricos, ya que la malnutricin, aparte de empeorar la efectividad del tratamiento mdico tiene efectos directos sobre el crecimiento de los nios. 14,15 Varias de las recomendaciones nutricionales actuales se basan en el peso corporal ideal, ndice de masa corporal y las necesidades de energa estimada. 14

CONCLUSIONES
En resumen, cncer del estmago distal estn disminuyendo en incidencia en todo el mundo, pero los cnceres proximales se estn volviendo ms comunes. La nica posibilidad de curar el cncer gstrico es la reseccin quirrgica con el estado de R0. La quimioterapia postoperatoria y radioterapia ofrecen algn beneficio en la supervivencia, pero se necesitan opciones teraputicas ms exitosas. La relacin actual entre la modificacin del peso debida a los cambios de dieta y su influencia en la incidencia del cncer deben seguir siendo tomadas en cuenta para el tratamiento y el manejo del padecimiento. La importancia del apoyo nutricional en el tratamiento del cncer gstrico es debida a que el conjunto de los tratamientos aplicados contra el adenocarcinoma gstrico conllevan junto con el cuadro fisiopatolgico a una anorexia presente en el paciente, por lo que hay presencia de malnutricin en la mayora de los casos, lo que condiciona una mala respuesta al tratamiento, mala recuperacin y una disminucin marcada de la supervivencia. El

tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo una estrecha comunicacin y colaboracin entre el personal de salud y el paciente, ya sea que ste sea adulto o peditrico, considerando una evaluacin mensual del estado nutricional del paciente para probar la eficacia de las herramientas nutricionales implementadas.

BIBLIOGRAFA
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CNCER COLORRECTAL
REVISIN BIBLIOGRFICA ACTUALIZADA Melo Guerrero Naybi

INTRODUCCIN

Actualmente la alta incidencia y distribucin del cncer colorrectal a nivel mundial lo convierte en una de las neoplasias ms importantes , la correlacin que se sugiere entre la edad del paciente, el estilo de vida, en el cual se considera el tipo de alimentacin y el estrs en el entorno del paciente como factores que determinan la incidencia del padecimiento.1 El adenocarcinoma colorectal es un tumor de tipo maligno que se genera dentro de las paredes del intestino grueso, y que a su vez se distribuye por toda su economa: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoideo y en su parte final, el recto. El cncer colorectal no incluye en su definicin a los tumores que se proyectan en los tejidos circundantes, los cuales pueden ser el intestino delgado o el ano. El adenocarcinoma colorectal usualmente puede ser precedido por lesiones benignas denominadas adenomas, los cuales son considerados como un tipo de lesin precancerosa. Para establecer el potencial de malignidad del adenoma, se toman en cuenta sus caractersticas histolgicas.1, 2 Se propone que la dieta puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de cncer colorectal, tales como los irritantes o alimentos con excesos de conservadores o condimentos. Se considera que la ingesta reducida de caloras funciona como un efecto protector contra el riesgo relativo de padecer cncer clorectal.2 La obesidad se ve relacionada con la presencia de adenocarcinoma colorectal, no debido al exceso en el consumo de caloras, sino que la alimentacin habitual de los

pacientes con obesidad es rica en grasas de origen animal y pobre en ingesta de fibra vegetal. Ejercicio es un factor protector contra el cncer de colon. Factor de riesgo el consumo de alcohol. El tabaquismo no ha podido asociarse directamente con la presencia de cncer colorectal, sin embargo si es un factor de riesgo para plipos adenomatosos, los cuales se han visto relacionados con la presencia de cncer colorectal, pues son lesiones benignas que tienen una probabilidad muy alta de malignizarse e iniciar la enfermedad.3

DEFINICIN El adenocarcinoma colorectal es un tumor de tipo maligno que se genera dentro de las paredes del intestino grueso, y que a su vez se distribuye por toda su economa: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoideo y en su parte final, el recto. El cncer colorectal no incluye en su definicin a los tumores que se proyectan en los tejidos circundantes, los cuales pueden ser el intestino delgado o el ano. 2,3

METODOLOGA:
ESTRATEGIAS DE BSQUEDA

Se realizaron bsquedas de artculos relacionados con cncer gstrico y colorrectal en bases de datos como Pub Med, Europe PubMed Central, MEDLINE, Wiley y Cochrane. El rango de tiempo establecido para la seleccin de la literatura mdica en sta revisin fue de 2008-2013.Las revistas consultadas fueron New England Journal of Medicine, International Journal of Cancer, The American Journal of cncer.

EPIDEMIOLOGA El cncer colorrectal es el tercer cncer ms diagnosticado en hombres y la segunda en las mujeres, con ms de 1,2 millones de nuevos casos de cncer y 608.700 muertes estimadas para haber ocurrido en 2008 . Las tasas de incidencia ms altas se encuentran en Australia y Nueva Zelanda, Europa y Amrica del Norte, mientras que las tasas ms bajas se encuentran en frica y Asia Sur-Central . La incidencia es fundamentalmente ms alta en hombres que en mujeres.4, 5 GLOBOCAN 2008. Las tasas de incidencia de cncer colorrectal estn aumentando rpidamente en varias reas histricamente de bajo riesgo, entre ellos Espaa, y varios pases de Asia Oriental y del Este Europe.30, 31 En particular, las tasas entre los hombres en la Repblica Checa y Japn ya han superado el pico de incidencia observada en los Estados Unidos, Canad y Australia, donde las tasas estn disminuyendo o stabilizing.30, 31 Tales tendencias desfavorables se cree que reflejan una combinacin de factores que incluyen cambios en los hbitos alimentarios, la obesidad y una mayor prevalencia de fumadores.5

FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo modificables para presentar adenocarcinoma colorectal incluyen el tabaquismo, la inactividad fsica, el sobrepeso y la obesidad, el consumo de carne roja y procesada, y el exceso de consumo de alcohol. 4,5

ANATOMA Y FISIOPATOLOGA Los estudios sobre la fisiopatologa a nivel molecular del adenocarcinoma colorectal actualmente nos permiten comprender las diferentes formas de la enfermedad, maracadores predictivos de la misma tiles para el diagnstico oportuno, lo que nos permite a su vez una mejor seleccin de los frmacos, las terapias y los diagnsticos moleculares no invasivos para ciertos tipos de pacientes.2,6,8 Los eventos que pueden propiciar el inicio, la promocin y la progresin del cncer colorectal pueden ocurrir a diversos niveles en el organismo, y a su vez pueden interrelacionarse para manifestarse como una patologa especfica, que es el adenocarcinoma colorectal. ste proceso multisistmico se propicia por las mltiples interacciones entre el individuo y las influencias ambientales.6 Se conocen diversos tipos de inestabilidad gentica, las cuales pueden ser causadas por cosas diferentes, por ejemplo, existe la inestabilidad de tipo cronosmico, la cual se describe como el tipo ms comn de inestabilidad genmica; sta se caracteriza por el cambio en el nmero y la estructura cromosmica despus la copia del material gentico. Esto propicia que genes encargados de suprimir la aparicin de tumores se pierdan; entre los genes descritos como supresores de tumores se encuentran el APC, P53 y el SMAD4, el cual es parte de una familia denominada Smad4. La actividad tumoral se asocia con los iembros de la Familia Smad 2,27 y 28.6,7 A diferencia de otros tipos de cncer, en la fisiopatologa del adenocarcinoma colorectal no hay un aumento en el nmero de copias de un gen de reordenamiento celular, conocido como gen 29 de reordenamiento.7 Una vez establecida la mutacin y la presencia del cuadro, la progresin del cncer colorectal tiene una tendencia hacia la alteracin gentica de las clulas circundantes.

CLASIFICACIN DE ADENOCARCINOMA COLORECTAL.

La clasificacin histolgica propuesta para el cncer colorectal es en la mayora de los casos de cncer de colon el adenocarcinoma, el cul puede subclasificarse como adenocarcinoma mucinoso o adenocarcinoma de clulas en anillo de sello. Los otros tipos pueden ser tumores escirrosos y tumores colorectales de caractersticas neuroendcrinas.7,9

DIAGNSTICO Las estrategias diagnsticas recomendadas para la deteccin del cncer colorectal se dividen en dos categoras, las cuales son: las pruebas de heces, y los exmenes estructurales. Las pruebas de heces analizan la sangre oculta en la materia fecal y pruebas de ADN exfoliadas. Los exmenes estructurales agrupan el estudio de la sigmoidoscopa flexible, la colonoscopa y la colonografa tomogrfica computarizada. En el anlisis de la materia fecal es utilizado esencialmente para la deteccin del adenocarcinoma y los exmenes estructurales permiten no slo detectar la presencia de cncer, sino que tambin detectan el tipo de lesiones premalignas presentes.12

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MDICO

El tratamiento mdico del adenocarcinoma colorectal, al igual que el del cncer gstrico y el de otros tipos de cncer, incluye el manejo farmacolgico y el manejo quirrgico del paciente, el cual es un tratamiento en conjunto dependiendo la severidad del cuadro o puede ser el tratamiento principal si es necesaria la resecacin quirrgica. La eleccin del tratamiento se ve necesariamente influida por la presentacin clnica, la valoracin del estadio de la enfermedad y si sta es metasttica o no. Si el cuadro puede ser delimitado mecnicamente, el tratamiento es de tipo quirrgico, si el grado de la lesin no puede ser resecable, el manejo es quimioteraputico. Si el estadio del carcinoma es muy avanzado, el manejo recomendable es el tratamiento de tipo paliativo.12, 13

MANEJO FARMACOLOGICO:
QUIMIOTERAPIA

Actualmente los tratamientos aprobados por la FDA para el manejo quimioteraputico del adenocarcinoma colorectal incluyen el Fluorouracil, el Capecitabin (Xeloda), el Irinotecan (Camptosar), Oxiliplatin (Eloxatin), Cetuximab (Erbitux), Bevacizumab (Avastin).11, 13 La FDA tambin aprob la combinacin de stos frmacos para los regmenes quimioteraputicos. Los regmenes aprobados son el IFL, el FOLFIRI y el FOLFOX. El IFL consiste en Irinotecan, fluorofural en bolo y leucovorn como primera lnea teraputica. El FOLFIRI es el rgimen utilizado

con mayor frecuencia, y consiste en Irinotecan, fluorouracil en infusin y leucovorn como primera lnea teraputica. Por ltimo el esquema FOLFOX consiste en Oxaliplatin, fluorofuracil en infusin, y leucovorn, el cual puede ser utilizado como primera o segunda lnea teraputica. Tambin el FOLFOX incluye la administracin opcional de fluorouracil intravenoso y bevacizumab como primera lnea de terapia. El ltimo subesquema propuesto en el rgimen FOLFOX describe la administracin de Cetuximan e Irinotecan.13 Actualmente, la comprensin de las seales que dictan el fenotipo metastsico proporcionan una mayor cantidad de informacin til para poder desarrollar frmacos tiles en el desarrollo de agentes farmacolgicos que tengan una mayor eficacia para controlar o prevenir la enfermedad.

Los frmacos empleados actualmente para el manejo del adenocarcinoma colorectal incluyen al 5fluorouracilo, el Capecitabine, Cisplatino, Epirrubicina, Docetaxel, Ondansetron, dexametasona y el Palonosetrn.13

TRATAMIENTO PALIATIVO

La eleccin del tratamiento paliativo es situacin de debate y debe ser manejada ticamente por el mdico tratante, debido a que podra presentarse como subjetiva para el familiar del paciente, por lo cual es recomendable explicar de manera amplia al paciente junto con sus familiares que la desicin teraputica asignada se da considerando el factor de riesgo/beneficio.14
TRATAMIENTO DIETTICO

En ensayos clnicos se ha propuesto el empleo del ayuno en el manejo diettico del paciente con cncer ya que es una intervencin que les puede proporcionar un mejor perfil metablico; aunque a largo plazo, pueda resultar en la prdida de peso crnica, ms si se utiliza antes y despus de cada radioterapia puede tener como consecuencias directas la inactivacin de las vas de metabolismo celular. Hasta el momento slo se ha comprobado su efectividad en pacientes con cncer que cursan con una comorbilidad metablica. Ms recientemente el tratamiento nutricional evala la viabilidad y los cambios metablicos en el paciente permitiendo que los pacientes tengan un consumo de 400 caloras diarias durante dos meses. Son mtodos bastante radicales, aunque se tiene registro de un apego en los pacientes debido a la anorexia relacionada con el padecimiento. Un efecto contraproducente del ayuno prolongado es que la prdida de peso y la mitigacin metablica podran tener efectos secundarios que compliquen el cuadro.14

APOYO NUTRICIONAL
CRITERIOS PARA LAS INTERVENCIONES NUTRICIONALES

Los criterios empleados en la actualidad no estn definidos por un acuerdo universal o requisitos especficos que especifiquen cuando deben emplearse y la duracin del tratamiento. Hay diversos enfoques para la prevencin y el tratamiento precoz en pacientes con cncer, lo cual adquiere un carcter de mayor importancia cuando se habla de pacientes peditricos, ya que la malnutricin, aparte de empeorar la efectividad del tratamiento mdico tiene efectos directos sobre el crecimiento de los nios. Varias de las recomendaciones nutricionales actuales se basan en el peso corporal ideal, ndice de masa corporal y las necesidades de energa estimada. 14 CONCLUSIONES El cncer colorectal tiene como tratamiento preferencial la reseccin de la parte afectada con una posterior anastomosis y un manejo quimioteraputico en conjunto. La relacin actual entre la modificacin del peso debida a los cambios de dieta y su influencia en la incidencia del cncer deben seguir siendo tomadas en cuenta para el tratamiento y el manejo del padecimiento. La importancia del apoyo nutricional en el tratamiento del cncer gstrico es debida a que el conjunto de los tratamientos aplicados contra el adenocarcinoma gstrico conllevan junto con el cuadro fisiopatolgico a una anorexia presente en el paciente, por lo que hay presencia de malnutricin en la mayora de los casos, lo que condiciona una mala respuesta al tratamiento, mala recuperacin y una disminucin marcada de la supervivencia. El tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo una estrecha comunicacin y colaboracin entre el personal de salud y el paciente, ya sea que ste sea adulto o peditrico, considerando una evaluacin mensual del estado nutricional del paciente para probar la eficacia de las herramientas nutricionales implementadas.

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