Print Only Selected Items   Print All

  patient imprint
 
 
 
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
 Stroke – ischemic    
   
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage   
form and content of active ingredient may be administered unless   
indicated.
Allergies:_______________
Admission Status  g  Blood gas, arterial now if not done and ________.  
c
d
e
f
g  Admit to inpatient to Dr. ______service.  
c
d
e
f c  Blood gas, venous now if not done and ________. 
d
e
f
g
c  Admit to observation to Dr. _________ service.  
d
e
f
g Source  
Admit Location  c  Pulmonary Function Testing  
d
e
f
g
c  Admit to location __________________  
d
e
f
g c  FVC/negative inspiratory force every 6 hours  
d
e
f
g
Code Status  c  Ventilator settings  
d
e
f
g
Diet 
g  Resuscitation status ­­ Full Code  
c
d
e
f
c  Resuscitation status ­­ Do Not Resuscitate / Do Not 
d
e
f
g g  NPO / NPO except po meds with sips.  
c
d
e
f
Intubate (allow natural death)   c  Clear liquids  
d
e
f
g
c  Resuscitation status ­­ Partial Code  
d
e
f
g c  Regular diet  
d
e
f
g
Vital Signs  c  Therapeutic diet ____________.  
d
e
f
g
g  Vitals per unit protocol  
c
d
e
f
IV Fluids 
c  Vital signs ­­ every______hours and then 
d
e
f
g c  Sodium Chloride 0.9% @ ______mL/hr for 24 hours.  
d
e
f
g
_____________   c  Additives ______________________  
d
e
f
g
Pulse oximetry  c  Saline lock.  
d
e
f
g
c  Continuous  
d
e
f
g Medications 
c  Spot q shift and prn  
d
e
f
g Reminders 
Activity  Avoid sublingual NIFEdipine Evidence  
Avoid the routine use of a therapeutic dose of low­
g  Ambulate with assistance.  
c
d
e
f
molecular­weight heparin Evidence  
c  Bed rest / bed rest with bedside commode  
d
e
f
g
Avoid the routine use of a therapeutic dose of 
c  Up ad lib  
d
e
f
g unfractionated heparin Evidence  
Nursing Orders  Evidence to support the routine use of colony 
Assessments  stimulating factors is inconclusive Evidence  
b  Stand Dysphagia Protocol/Bedside swallowing 
c
d
e
f
g Platelet Inhibitors 
evaluation   Evidence   Combination Agents   Evidence  
c  Glucose, blood, fingerstick. _______ One Time. Other 
d
e
f
g Consider aspirin­dipyridamole within 48 hours of 
Frequency _______________ If blood glucose greater  admission and upon discharge in patients who do not 
than or equal to ____, intiate glycemic control  have an indication for warfarin  
protocol.     c  aspirin­dipyridamole/AGGRENOX 1 capsule, 
d
e
f
g
g  Measure and document intake and output ­ Total for 
c
d
e
f sustained release orally 2 times a day  
every 8 hours   Salicylates   Evidence  
c  Measure weight  
d
e
f
g Aspirin should be administered within 4 hours of 
Contingency  admission and prescribed upon discharge to patients 
c  Notify provider specify parameters temp > 101; HR < 
d
e
f
g who do not have an indication for warfarin  
60 or > 120, RR < 8 or > 30, SBP < 90 or > 180; UO  c  aspirin 81 milligram orally once a day  
d
e
f
g
< 120 in 4 hours, or deterioration in neurologic  Thienopyridines   Evidence  
status.   A thienopyridine should be administered within 6 
Interventions  hours of admission and prescribed upon discharge to 
c  Elevate head of bed to ___ degrees.  
d
e
f
g patients who do not have an indication for warfarin 
c  Urinary catheter initiation/management  
d
e
f
g and who have a contraindication to aspirin, or have 
c  Urinary straight catheterization  
d
e
f
g severe peripheral vascular disease or have 
c  Nasogastric/orogastric tube insertion/management  
d
e
f
g underlying cardiac indication.  
Respiratory  c  clopidogrel /PLAVIX 75 milligram orally once a day  
d
e
f
g
c  Oxygen via __________@ _____ to maintain O2 sat at 
d
e
f
g
90% or greater.  
c  Biphasic positive airway pressure (BIPAP)  
d
e
f
g
c  Continuous positive airway pressure (CPAP)  
d
e
f
g

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P
   patient imprint
 
 
   
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
 
 
 
 
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage 
 
form and content of active ingredient may be administered unless 
 
indicated.
In the absence of cardiac indications, it is  Severe Pain (7­10) Evidence  
recommended that aspirin and clopidogrel not be  Consider the use of an opioid analgesic; morphine at 
used in combination for stroke prevention, given the  a dose of 0.1 mg/kg body weight has limited 
apparent lack of greater efficacy compared with  effectiveness Evidence  
clopidogrel or aspirin alone and the substantially  c  HYDROmorphone /DILAUDID 1 milligram SC/IV 
d
e
f
g
increased risk of bleeding complications   every __ 4 hrs. __ 6 hours as needed for pain  
Lipid­Regulating Agents   Evidence   c  morphine ____ milligram intravenously every 
d
e
f
g
Reminders  ____hours as needed for pain  
Patients with cerebrovascular disease in the presence  c  morphine ____mg intravenously every 5 minutes to 
d
e
f
g
of coronary heart disease or symptomatic  a maximum of 10 mg/hr.  
atherosclerotic disease should be treated with a 3­ Antidotes and Rescue Agents 
hydroxy­3­methylglutaryl coenzyme A reductase  c  naloxone /NARCAN ___ (0.4­2) milligram 
d
e
f
g
inhibitor to reduce low­density lipoprotein cholesterol  intravenously every ____min. (2­3) as needed for 
levels to less than 100 mg/dL (less than 70 mg/dL for  opiate reversal to improve mentation and RR > 10 
very­high­risk patients); secondary goals of therapy  and notify physician STAT  
include normalizing triglycerides and reducing non– Antipyretics 
high­density lipoprotein cholesterol levels to less than  c  acetaminophen /TYLENOL 650 milligram orally or 
d
e
f
g
130 mg/dL   Evidence   rectally every 4 hours as needed for fever >100.4  
HMG­CoA Reductase Inhibitors   c  acetaminophen /TYLENOL 650 milligram orally or 
d
e
f
g
c  atorvastatin /LIPITOR 10 milligram orally once a 
d
e
f
g rectally every 6 hours as needed for fever greater 
day in the evening   than 100.4  
c
d
e
f
g  atorvastatin /LIPITOR 20 milligram orally once a  Laxatives 
day in the evening   c  magnesium hydroxide /MILK OF MAGNESIA 30 
d
e
f
g
c
d
e
f
g  atorvastatin /LIPITOR 40 milligram orally once a  milliliter orally once a day as needed for constipation  
day in the evening   c  docusate sodium /COLACE 100 milligram orally 2 
d
e
f
g
c  simvastatin /ZOCOR 20 milligram orally once a day, 
d
e
f
g times a day  
in the evening   c  bisacodyl /DULCOLAX 5 milligram orally once a day as 
d
e
f
g
c  simvastatin /ZOCOR 40 milligram orally once a day, 
d
e
f
g needed for constipation  
in the evening   c  bisacodyl /DULCOLAX 10 milligram suppository 
d
e
f
g
Anticoagulants  rectally once a day as needed for constipation  
c  warfarin/COUMADIN ____mg orally daily.  
d
e
f
g DVT Prophylaxis 
Analgesics  Mechanical methods of prophylaxis should be used 
Mild Pain (1­3) Evidence   primarily in patients who are at high risk of bleeding or 
as an adjunct to anticoagulant­based prophylaxis.  
c
d
e
f
g  acetaminophen /TYLENOL ____650 mg ____650 mg 
orally or rectally _____every 4 hours ____every 6  Consider renal impairment when deciding on doses of 
hours as needed for pain   LMWH, the direct thrombin inhibitors, and other 
antithrombotic drugs that are cleared by the kidneys, 
c  ibuprofen /MOTRIN 400 milligram orally every 4 
d
e
f
g
particularly in elderly patients and those who are at high 
hours as needed for pain  
risk for bleeding.  
(Contraindicated in pregnant women and children < 6 
In acutely ill medical patients who have been admitted 
mos. of age)  
to the hospital with CHF or severe respiratory disease, 
Moderate Pain (4­6)  
or who are confined to bed and have one or more 
c  hydrocodone/APAP/LORTAB 
d
e
f
g adtioanla risk factors, inclujding active CA, previous 
____5/500_____7.5/500 ______10/500 tablet orally 
VTE, sepsis, acute neurologic disease, or inflammatory 
every ____4 hr._____6 hr. as needed for pain  
bowel disease, prophylaxis with LDUH or LMWH is 
c  oxycodoneAPAP/PERCOCET 
d
e
f
g recommended. In meidcal patients with risk factors for 
____5/325______7.5/325_____10/325 tablet orally  VTE in whom there is a contraindication to anticoagulant 
every _____4hr._____6hr. as needed for pain   prophylaxis, GCS or IPC is recommended.  
c  oxycodone _____mg tablet orally every 
d
e
f
g c  Early and persistant mobilization  
d
e
f
g
_____4hr._____6hr. as needed for pain  
c  Graded compression stockings (15­30 mm Hg of 
d
e
f
g
pressure at the ankle)  

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P
   patient imprint
 
 
   
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
 
 
 
 
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage 
 
form and content of active ingredient may be administered unless 
 
indicated.
c  Sequential Compression Device  
d
e
f
g
c  CBC every other day starting on day 4 of heparin 
d
e
f
g Other:______________________ 
therapy thru day 14 or until Unfractionated 
c  MRA neck ___with __without contrast. Evidence  
d
e
f
g
heparin/LMWH is discontinued.  
c  MRA brain __with contrast __without contrast Evidence  
d
e
f
g
Low­Dose Unfractionated Heparin     c  MRI, brain, without contrast Evidence  
d
e
f
g
c  heparin 5,000 unit subcutaneously every 8 hours  
d
e
f
g c  MRI, brain, with contrast Evidence  
d
e
f
g
Low­Molecular­Weight Heparins     c  Ultrasound, carotid, Doppler, bilateral Evidence  
d
e
f
g
c  enoxaparin /LOVENOX 40 milligram subcutaneously  g
d
e
f
g c  Interventional radiology, angiogram, aortic arch study 
d
e
f
once a day   with intracranial vessels  
Stress Ulcer Prophylaxis  c  Interventional radiology, angiogram, carotid, cerebral, 
d
e
f
g
c  Initiate Stress Ulcer Prophylaxis Protocol  
d
e
f
g bilateral   Evidence  
Laboratory  c  Interventional radiology, angiogram, carotid, cerebral, 
d
e
f
g
b  Complete blood cell count with automated white blood 
c
d
e
f
g left   Evidence  
cell differential Evidence   c  Interventional radiology, angiogram, carotid, cerebral, 
d
e
f
g
b  Erythrocyte sedimentation rate (ESR)  
c
d
e
f
g right   Evidence  
b  Partial thromboplastin time (PTT), activated  
c
d
e
f
g
c  Interventional radiology, angiogram, carotid, cervical, 
d
e
f
g
b  Prothrombin time (PT) and international normalized ratio 
c
d
e
f
g
(INR) Evidence   bilateral   Evidence  
c  Basic metabolic panel  
d
e
f
g c
d
e
f
g  Interventional radiology, angiogram, carotid, cervical, 
c  Comprehensive metabolic panel  
d
e
f
g left   Evidence  
b  Lipid panel  
c
d
e
f
g c  Interventional radiology, angiogram, carotid, cervical, 
d
e
f
g
c  Magnesium (Mg) Evidence  
d
e
f
g right   Evidence  
c  Phosphorus level Evidence  
d
e
f
g c  Interventional radiology, angiogram, intracranial 
d
e
f
g
c  Creatine kinase, total (CK­total) , CK­MB isoenzyme, 
d
e
f
g Evidence  
troponin   Consults 
c  Rapid plasma reagin (RPR), qualitative  
d
e
f
g c  Consult to cardiology Evidence  
d
e
f
g
b  Urinalysis (UA) with microscopy  
c
d
e
f
g c  Consult to dietitian, adult Evidence  
d
e
f
g
c  Toxicology drug screen, urine  
d
e
f
g c  Consult to internal medicine  
d
e
f
g
c  Hypercoagulopathy panel (protein C deficiency, protein S 
d
e
f
g
deficiency, lupus anticoagulant, anticardolipin antibodies,  gc  Consult to Acute inpatient rehabilitation   Evidence  
d
e
f
activated protein C resistance, factor V Leiden,  c  Consult to neurology  
d
e
f
g
Prothrombin gene analysis)   c  Consult to occupational therapy  
d
e
f
g
Avoid the routine ordering of tests to identify coagulation  c  Consult to Palliative Care  
d
e
f
g
defects (eg, protein C deficiency, protein S deficiency,  c  Consult to physical therapy  
d
e
f
g
lupus anticoagulant, anticardiolipin antibodies, activated  c  Consult to speech therapy  
d
e
f
g
protein C resistance/factor V Leiden mutation) Evidence   c  Consult to vascular surgery Evidence  
d
e
f
g
Diagnostic Tests 
b  12­lead ECG Evidence  
c
d
e
f
g
c  Echocardiogram, transthoracic Evidence  
d
e
f
g
c  Echocardiogram, transesophageal Evidence  
d
e
f
g
c  Radiograph, chest, 1 view Evidence  
d
e
f
g
c  Radiograph, chest, 2 views Evidence  
d
e
f
g
c  Radiograph, swallowing function, with cineradiography 
d
e
f
g
and/or videoradiography (modified barium swallow)   
Evidence  
c  CT, head or brain, without contrast on admission 
d
e
f
g
Evidence  
c  CT Angiography of the head Evidence  
d
e
f
g
c  CT Angiography of the neck. Evidence  
d
e
f
g

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P

Print Only Selected Items   Print All