Tema 8 Afrontamiento de la enfermedad crnica y el dolor

Julia Rodrguez Revuelta

Impacto de las enfermedades crnicas

prevalencia en pases occidentales duracin temporal Impacto en familiares y allegados Con frecuencia el paciente no construye modelos de enfermedad adecuados Enfermar: Crisis en la vida del paciente

Teora de la crisis (Moos y Schaeferm, 1984)

Crisis: Impacto que tiene la interrupcin de un patrn establecido de funcionamiento social y personal Los individuos funcionan en un estado de equilibrio Si el equilibrio se interrumpe, el individuo se basa en anteriores modos de respuesta que han resultado efectivos

Teora de la crisis (Moos y Schaeferm, 1984)

La crisis se produce cuando los acontecimientos son tan extremos que los patrones de afrontamiento habituales resultan inadecuados Se experimenta: ansiedad, temor y estrs Ajuste posterior (nuevos afrontamientos):
Adaptacin sana Ajustes insanos (deterioro psicolgico)

Impacto sobre el paciente

Manejar los sntomas Manejar el estrs que produce el tratamiento Interaccin con el sistema sanitario (no personas). Prdida de control Amenaza de autoestima
Cambia la concepcin de la persona Cambia la concepcin que otros tienen de ella

Vulnerabilidad Prdida de control sobre acontecimientos futuros

Impacto sobre el paciente

Las enfermedades crnicas difieren en su impacto
Por su gravedad Por su interferencia sobre la vida del paciente

El diagnstico de una enfermedad crnica modifica la autopercepcin Se emplean gran variedad de estrategias de afrontamiento (unas ms eficaces que otras)

Afrontamiento
La mayora de las personas atraviesan varias fases en el proceso de asumir que padecen una enfermedad crnica y de aprender a vivir con ella Las personas disponen de una serie de recursos que ayudan a aceptar los problemas de manera adaptativa. Afrontamiento de la enfermedad: Las actitudes y comportamientos que utiliza la persona para mantener su bienestar emocional y adaptarse a las tensiones causadas por la enfermedad o el dolor. Diferente y nico para cada persona.. Lo importante no es evitar esos problemas, sino resolverlos adecuadamente, de forma que creen el mnimo estrs. Para ello, las personas disponen de una serie de recursos que ayudan a su solucin o bien a soportar los problemas de manera adaptativa. El primer recurso es el propio enfermo. En las situaciones en que esto no es suficiente hay que disponer de otro tipo de recursos externos que son los denominados "sistemas de apoyo social".

Factores que influyen en el afrontamiento

1. Estrategias de afrontamiento

Afrontamiento como proceso: Estrategias: herramientas y mtodos para afrontar una enfermedad
Estrategias de afrontamiento centradas en el problema: la persona se centra en hacer frente a la situacin, buscando soluciones al problema, hay una bsqueda deliberada de solucin, de recomposicin del equilibrio, roto por la presencia de la situacin estresante. Estrategias de afrontamiento centradas en la emocin: la persona busca la regulacin de las consecuencias emocionales activadas por la presencia de la situacin estresante. Si no funcionan o son insuficientes el primer tipo de estrategias, se pretende aminorar el impacto sobre el individuo.

Ambas formas de afrontamiento pueden interferirse y o ayudarse mutuamente Depende de la evaluacin que haga la persona sobre la naturaleza de l problema: Si se puede cambiar la situacin predomina el centrado en el problema y si es considerado incontrolable centrado en la emocin

1. Estrategias
Negacin: til al inicio de la enfermedad/ luego desadaptativo. Minimizacin, negacin de las consecuencias o del estado emocional Confrontacin: Acciones directas dirigidas hacia la situacin: ej expresar ira Distanciamiento: actuar como si no pasara nada, tratar de olvidarse Autocontrol: Guardar los problemas para uno mismo, racionalizar Bsqueda de apoyo social: pedir consejo a un amigo Aceptacin de la responsabilidad: disculparse, criticarse a uno mismo Escape- evitacin: esperar que ocurra un milagro, evitar contacto con la gente, estar muy ocupado para operarse Planificacin de la resolucin de problemas: establecer un plan de accin y seguirlo, cambiar algo para que las cosas mejoren Reevaluacin positiva. la experiencia ensea, mejor como persona Etc..

2. Estilos de afrontamiento
Afrontamiento como rasgo: Estilos: se refieren a predisposiciones personales para hacer frente a las situaciones y son los responsables de las preferencias individuales en el uso de unos u otros tipos de estrategia de afrontamiento

Tipos de estilos
Activo Pasivo Evitacin

Patrones de personalidad (A, B, C)

Estilos de afrontamiento
Activo: Lucha activa. En ocasiones puede llevar a una tendencia a la minimizacin de los posibles efectos de la enfermedad, llegando a la hiperactividad imprudente, para no pensar. Pasivo: Capitulacin. Pasividad, inactividad y dependencia de los dems. Suele provocar rechazo en el personal que lo atiende. Atencin a los dficits y poca motivacin al cambio Evitacin: Minimizacin y negacin de la enfermedad. Centrado en liberarse de la obligacin de asumir la enfermedad (terminales que minimizan la situacin o se niegan a hablar de ella) En general, cada persona no tiene un repertorio estable o invariable de tcnicas de afrontamiento si no que utiliza varias y dependiendo de cada situacin especial una u otra.

Patrones de personalidad: Personalidad tipo A

Caractersticas psicolgica:
Hiperactivo Rpido Impaciente Hostil competitivo Alexitima Problemticas Dominantes Tensas Agresivas

Relaciones interpersonales

Riesgo patgeno
Enfermedades coronarias

Patrones de personalidad: Personalidad tipo B

Caractersticas psicolgica:
Relajado Tranquilo Confiado Atento a la satisfaccin y el bienestar personal

Relaciones interpersonales
Relajadas Expresin abierta de las emociones (incluidas las hostiles)

Riesgo patgeno
No detectado

Patrones de personalidad: Personalidad tipo C

Caractersticas psicolgica:
Extremadamente cooperador Pasivo Apacible Conformista

Relaciones interpersonales
Sumisas Deseos de agradar Control de la hostilidad

Riesgo patgeno
Cncer Hipertensin arterial

Factores que influyen en el afrontamiento

Otros factores
Recursos personales; edad, religin, sexo Caractersticas de la enfermedad: p.ej Estigma Recursos externos
Sociales: nivel sociocultural Sanitarios Econmicos Red social
Papel de la familia: Sobreproteccin/ abandono

Impacto en la familia
Discrepancia entre la idea que tiene el paciente de su problema y la que tienen los familiares Aislamiento involuntario del enfermo Cansancio emocional y fsico
Sentimiento de culpabilidad

Demanda econmica Buscar aspectos positivos Aprender a expresar emociones negativas

Cuando el afrontamiento es ineficaz

Trastorno de adaptacin: malestar mayor de los
esperado en respuesta a lo estresante con deterioro significativo de la actividad social o laboral

Ansiedad/ Irritabilidad Depresin Trastorno de estrs postraumtico

Y el profesional cmo afronta la enfermedad de los otros?

Reacciones del profesional sanitario frente a la enfermedad de sus pacientes.

Hay un modelo de paciente que los profesionales de la salud consideramos "buen paciente". Debe ser obediente, agradecido, confiado y tener un padecimiento "interesante". En la mayora de los casos los pacientes no renen estas caractersticas y el profesional puede experimentar las siguientes reacciones, entre otras, frente a las enfermedades de sus pacientes:

1. Reacciones de hu huda: el profesional de la salud no puede "huir" literalmente, pero puede desarrollar estrategias que alejen a sus pacientes. Por ejemplo, a los pacientes que caen mal se les dedica menos tiempo. 2. Reacciones de rechazo: este rechazo se manifiesta a veces como una conducta culpabilizadora, recriminando al paciente incluso por tener la enfermedad. 3. Reacciones de racionalizaci racionalizacin: el profesional toma el papel de "tcnico", centrndose en la patologa del paciente y evitando el contacto personal con el mismo. Justifica su actitud en la falta de tiempo, en que su funcin no es la de psiclogo o asistente social, la mayora de pacientes no presentan nada importante.

Afrontamiento del dolor crnico

Se nace con dolor y se muere penando, y entre la vida y la muerte hay ms dolor del que uno quisiera.
El dolor puede caracterizarse como una percepcin desagradable que se produce por un estimulo daino en una zona corporal delimitada, mediante la activacin de las neuronas aferentes primarias (nociceptores), que trasmiten la informacin a travs de la mdula espinal hasta la corteza cerebral.

Funciones adaptativas del dolor

Funciona como sistema de alarma para el propio sujeto Facilita conductas reparadoras (sueo, reposo, cuidado, comida, etc.) Posee un componente social importante (comunicacin del peligro a otros congneres))

Sistema nociceptivo y dolor El dolor como sistema de alarma

1. Receptores 2. Vas aferentes 3. Estructuras cerebrales 4. Vas descendentes

El dolor se puede transformar en una enfermedad crnica

En un 40-50 % de los casos, el dolor tiene carcter invalidante

Catal et al., 2002

IMPORTANCIA DOLOR
-La presencia de sndromes dolorosos crnicos es cada da ms frecuente por un aumento de la supervivencia en enfermedades crnicas ligadas al dolor. -El dolor en el medio ambulatorio es considerado el principal argumento para solicitar asistencia sanitaria y consulta al mdico de cabecera. -Causa ms frecuente de baja laboral. -Los pacientes hospitalizados afirman temer ms al dolor que a la muerte.

CARACTERISTICAS
Localizacin: cefalea, dolor torcico, dolor abdominal...

Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Clico, ... Duracin: agudo o crnico. Periodicidad: relacin con ingesta... Frecuencia: continuo, intermitente. Intensidad: leve, moderado, intenso, insoportable. Irradiacin Sntomas y signos acompaantes: nuseas, vmitos, fiebre, temblor, sudoracin, palidez, escalofros, trastornos neurolgicos. Factores agravantes y/o atenuantes Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.

CLASIFICACION
Segn el tiempo de evolucin:

Dolor agudo: Es el dolor que dura menos de 1 mes Dolor cr crnico: Es el dolor que persiste durante mas de 6 meses.

CLASIFICACION
Segn la fisiologa del dolor:
Dolor fisiol fisiolgico: Es el producido por una estimulacin breve de los nociceptores, que provoca una activacin de las vas nociceptivas, manifestada por una sensacin dolorosa de pocos minutos de duracin, con poca lesin tisular ( pinchazo).

Dolor nociceptivo: Es el que aparece como consecuencia de la aplicacin de estmulos que producen dao o lesin de rganos somticos o viscerales. Tambin se denomina Dolor sensorial. Dolor neurop neuroptico: El estmulo nociceptivo ha provocado una lesin nerviosa de tal manera que el dolor se manifiesta ante estmulos mnimos o sin ellos y presenta unas caractersticas propias.

CLASIFICACION
Segn la localizacin:
Dolor som somtico: Est producido por la activacin de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor sordo, continuo y bien localizado. Suele responder bien al tratamiento.

Dolor visceral: Est ocasionado por la activacin de nociceptores por infiltracin, compresin, distensin, traccin o isquemia de vsceras plvicas, abdominales o torcicas. Tambin se aade el espasmo de la musculatura lisa en vsceras huecas. Se tata de un dolor pobremente localizado, profundo y opresivo. Cuando es agudo se acompaa frecuentemente de manifestaciones vegetativas como nuseas, vmitos, sudoracin, taquicardia y aumento de la presin arterial. Con frecuencia, el dolor se refiere a localizaciones cutneas que pueden estar distantes de la lesin.

La respuesta de dolor se va a dar a tres niveles:

1 Nivel fisiol fisiolgico incluyendo respuestas generales (autonmicas, vasculares y musculares) y especficas. 2 Nivel cognitivo a travs de distintas estrategias de afrontamiento, las cuales pueden aumentar o disminuir las respuestas fisiolgicas y la percepcin de dolor. La calidad del afrontamiento del dolor agudo media en su posible cronificacin, en su intensidad, en el grado de incapacidad funcional y de depresin posterior. 3 Conductas de dolor El refuerzo que estas conductas obtienen del medio social facilita o inhibe el procesamiento del dolor.

DOLOR
conductas
PERCEPCIN NOCICEPTIVA

EXPERIENCIA SUBJETIVA sensaciones pensamientos

sufrimiento ansiedad

depresin

desesperacin ideacin suicida.

FACTORES MODULADORES
Personalidad: Estado de nimo, expectativas de la persona, que producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustracin. Momento o situaci situacin de la vida en la que se produce el dolor. Relaci Relacin con otras personas familiares, amigos y compaeros de trabajo. Sexo y edad. Nivel cognitivo. Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas. Nivel intelectual, cultura y educaci educacin. Ambiente: ciertos lugares ruidosos, con iluminacin intensa tienden a exacerbar algunos dolores ( cefaleas) y otros a disminuirlos.

Factores moduladores en la percepcin del dolor

Evitacin del dolor, miedo a sufrir dolor (ansiedad anticipatoria) Atencin dirigida hacia el dolor (distraccin) Memoria selectiva para el dolor

Marco terico para el estudio del dolor crnico

Estmulo desencadenante:
estimulacin aversiva

Factores de predisposicin:
determinacin gentica; aprendizaje; factores laborales

Reaccin fisiolgica estereotipada:

p.ej., aumento especfico del EMG

Reaccin de dolor:
Dimensiones sensorial, afectiva y cognitiva.

Proceso de mantenimiento:
condicionamiento clsico y operante

Recursos cognitivos ante estmulos aversivos:

falta de habilidades; dficit percepcin e interpretacin de estmulos internos; procesos evaluativos (memoria para el dolor, anticipacin de dolor,...)

El modelo cognitivocognitivo-conductual ha estudiado la influencia de varios rasgos cognitivos asociados con una mala adaptacin al dolor, como son las atribuciones, las creencias y las estrategias de afrontamiento del dolor. As, se ha visto que los pacientes con dolor crnico tienen: ...expectativas negativas sobre su propia capacidad y responsabilidad para ejercer toda forma de control sobre su dolor y se ven a s mismos como incapaces. Tales evaluaciones desadaptativas, negativas, sobre su situacin y su eficacia personal refuerzan la experiencia de desmoralizacin, inactividad e hiperreactividad a la estimulacin nociceptiva

Terapia cognitivo-conductual
La terapia cognitivo-conductual ha demostrado eficacia en el tratamiento del dolor crnico y debera ser una parte de los cuidados de los pacientesque padecen dolor crnico. La terapia cognitivo-conductual se recomienda especialmente en los siguientes casos: elevado distres asociado al dolor, trastorno afectivo depresivo asociado al dolor y en los casos con impacto funcional elevado. La terapia cognitivo-conductual debe ser aplicada mediante un programa estructurado que incluya psicoeducacin, relajacin o biofeedback, tcnicas conductuales y tcnicas cognitivas de afrontamiento y de prevencin de recadas.

FIBROMIALGIA

Fibromialgia
Dolor espontneo y a la presin en puntos especficos fibromusculares No afecta huesos ni articulaciones No tiene relacin con osteoporosis

Definicin
Dolor generalizado: extremidades superiores, inferiores y raquis Mas de 3 meses de evolucin Mas de 11 puntos dolorosos sobre 18

Criterios del American College of Rheumatology, 1990

Epidemiologa
Afecta a un 2% poblacin industrializada 90% son mujeres:
5% poblacin femenina 0,5% poblacin masculina

Todas las edades, pero predomina entre los 20 y los 60 aos

Caractersticas asociadas
Gran cansancio matutino Alteraciones del sueo: despertar con frecuencia por la noche Fatigabilidad acentuada

Alteraciones somticas
Dolores de cabeza Mareos Hormigueos en las manos Diarreas / estreimiento Dispepsia Otras

Alteraciones Psicolgico-Cognitivas
Cultura del dolor Hipervigilancia Estrategias de afrontamiento Autoeficiencia percibida del control del dolor. Depresin y ansiedad Rasgos alterados de personalidad Comportamiento frente al dolor Insatisfaccin vital / sexual

Punto de vista OMS

Incluida en la C.I.E.10 Desde 1992, como transtorno de partes blandas, no especificado...

http://www3.who.int/whosis/faqs/faqs.cfm

Fisiopatogenia

En condiciones normales la aplicacin de un estmulo nocivo genera dolor en la zona de aplicacin. Los sensores de dao (nociceptores) detectan el estmulo y transmiten seales hasta el cerebro, donde se genera la percepcin dolorosa. Si aplicamos un estmulo inofensivo: tacto suave, apoyarnos en un sof, respirar, movernos... y aparece dolor hablamos de "alodinia".

 Toda percepcin implica una decisin cerebral y toda decisin cerebral contiene una argumentacin, una evaluacin de pros y contras. La alodinia, el dolor ante cualquier estmulo banal, es la consecuencia de una evaluacin de amenaza y una decisin de proteger una zona.

A veces la decisin est justificada y nos beneficia aunque nos incomode y otras no lo est, nos incomoda y no nos sirve para nada.

Aspectos psicgenos
30-50% de pacientes con FM tienen componente depresivo y/o ansioso La depresin suele asociarse a alt. sueo y a hipersensibilidad al dolor Tests de personalidad
Personalidad perfeccionista Estudios con resultados contradictorios en frecuencia y severidad de depresin y ansiedad

Sensibilizacin al dolor
Pruebas sensoriales cuantitativas valoradas con cuestionarios y por reflejo espinal nociceptivo Umbral reducido en FM para el dolor trmico Se demuestra hiperexcitabilidad central del sistema nociceptivo, con alodinia central en la FM
Neurophysiologic evidence for a central sensitization in patients with fibromyalgia. Desmeules JA, Cedraschi C, Rapiti E, Baumgartner E, Finckh A, Cohen P, Dayer P, Vischer TL. Geneva Univ Hospital, Suiza. Arthritis Rheum 2003 May;48(5):1420-9

Tratamiento Multidisciplinar
Reumatlogo
Frmacos

Psiclogo
Psicoterapia

Fisioterapeuta
Fisioterapia

Masajes suaves
Hidroterapia (Yacuzzi)

Quiropraxis ?

Entrenamiento Fsico
El ejercicio aerbico con mejora de condicin cardiovascular es el nico que ha demostrado cierta eficacia Evitar agotamiento muscular Yoga y ejercicios de relajacin no han demostrado eficacia Ejercicio competitivo: contraindicado

Problemas
Remedios de dudosa eficacia Charlatanismo Exceso de informacin, confusin
Estudios cientficos Websites en Internet