Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

HISTORIA CLINICA PEDITRICA N 4

CURSO CICLO DOCENTE ESTUDIANTE : : : : PEDIATRA EN ATENCION PRIMARIA IX CICLO - 2013 Dra. Nora Vite Danai Paola Valladares Garrido

PIURA, Abril de 2013

N Historia Clnica:

N de cama: 07

Fecha y Hora de ingreso: 19/04/2013, 08:00am Modalidad: Emergencia Fecha y Hora de elaboracin de Historia: 19/04/2013, 2:45 pm P. Responsable: Mam Anglica Mara Infante Jimnez Anamnesis: Directa Calidad de la informacin: Buena (Mam vive y cuida de l desde que naci hasta la actualidad) Fuente: Confiable ANAMNESIS I. DATOS FILIATORIOS: Nombres y apellidos: David Alfredo Snchez Infante Sexo: Masculino Edad:.10 meses Lugar y Fecha de Nacimiento: H. Cayetano Heredia, (07/06/2012) Domicilio : Mz Q:8 Lote 11 Nva. Esperanza Grado de Instruccin: Ocupacin: Lactante menor Nacionalidad : Peruana Telfono : 971398666 Procedencia: Piura Alergia : Niega

II. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: 2 semanas Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo 1. Motivo de consulta: Respiracin Rpida Aleteo Nasal Fiebre

2. Relato cronolgico: Madre de paciente refiere que hace 2 semanas su hijo presenta secrecin nasal de coloracin blanquecina que se acompaa de ronquido de pecho de predominio nocturno por lo que en casa su papa le da bebidas caseras para la gripe y aplica vicks-vapor-rub. Hace aproximadamente 1 semana contina con sintomatologa y se le agrega 2 vmitos en regular cantidad de aprox. 100 ml postprandiales de contenido lcteo , silbido de pecho acompaado de malestar general y disminucin del apetito para lo cual siguen dando remedios caseros. Madre niega haber notado fiebre. Hace 3 das madre nota que a toda la sintomatologa se le agrega presencia de tirajes intercostales y moco de color verde. Hace 2 das se le agrega fiebre y contina el malestar general con toda la sintomatologa por lo que madre le da repriman cada vez que nota elevacin de la temperatura. Hace 1 da se agrega 1 vmito de contenido alimentario, uso de musculatura accesoria de la respiracin (tirajes subclaviculares, intercostales y retraccin) adems de aleteo nasal es por ello que lo trae al servicio de emergencia del Hospital J. Retegui

3. Funciones biolgicas: Dipsia Diuresis Apetito lquidos. Somnia : Interrumpida por la enfermedad. De caractersticas normales en cantidad , ritmo , color y forma. Defecacin: : Disminuida desde hace 1 semana slo quiere tomar sopa y

leche materna en mnimas cantidades. :Color amarillo claro, no dolor al orina . :Disminuido desde hace 1 semana no ingiere alimentos .Slo

III.

ANTECEDENTES: 3.1. Antecedentes personales 3.1.1. Antecedentes Prenatales: Gestacin controlada (No) (Si) Nde Controles : Completo>= 6CNP Hubo Sangrado : (Si) (No) Infecciones (No) (Si) Tratamiento: ATB, durante todo el embarazo.

3.1.2. Antecedentes Natales: Tipo de Parto: Eutcico Peso al nacer: 4.400gr Llanto inmediato (Si) (No) Cianosis (Si) (No) Apgar :1min ( ) 5min ( )

Otros : Luxacin de clavcula Alimentacin:

Recibe o ha recibido lactancia materna (Si) (No) LME los primeros 6 meses: (Si) (No) Tiempo de LME:6to mes Ablactancia: Dieta Actual: Papillas , fruta , verdura , pescado(de vez en cuando) 5 comidas al da. Lactancia materna a demanda.

Vacunas RN BCG HB SPR ANTIMALARICA REFUERZOS

Antipolio Pentavalente Neumococo Rotavirus Influenza 1 dosis 16/02/13 2 dosis

3 dosis

Crecimiento y Desarrollo

Desarrollo Psicomotor: Motor Grueso: Sostiene Cabeza ( ) Se Sienta ( ) Se Pone de pie ( ) Camina()

Motor Fino: Fija Mirada () Copia Objetos () Usa Pinza () Copia () ( ) ( ) ( ) ( )

Lenguaje: Agu ( ) Ma ( ) Dos palabras ( ) Oraciones ( ) Antecedentes Patolgicos:

Alteracin:

Gripe hace 3 meses curada con remedios caseros sin complicaciones. GECA en Marzo que amerit hospitalizacin.

Antecedentes Epidemiolgicos: Niega viajes recientes. Antecedentes Familiares: Madre Edad Instruccin Ocupacin Estado Civil Estado salud 35 5to Primaria Ama de casa Conviviente 52 Sup. Tcnico Enllante Padre 14 Secundaria Estudiante Herman0 Herman 12 Secundaria Estudiante Soltero Sana

Conviviente Soltero

de Bronconeumona Asma Asma Bronquial a los 12 aos .Ultima nebulizacin hace 2 aos

Antecedentes Socio-Econmicos:

Vivienda

Servicios bsicos

Eliminacin De Personas

N de basura

Ingreso Mensual

Alquilado Propia

Otro

Material

Luz

Agua

Desage

Otro

Adobe x

Si

Si

Silo

Todos los das

2 habitaciones para 5 habitantes.

Funciones Vitales
F.R F.C Tc PA PESO TALLA P/E P/T T/E PC IMC SC TANNER

52

128

39C

7 500 K

Resp/Min Lat/min

IRA Tiraje Subcostal EDA Conciencia

Tiraje Intercostal -

Retraccin Xifoidea -

Aleteo Nasal

Cianosis

Otros

Ojos

LGRIMAS

Mucosas Orales

Sed

Llenado Capilar

Pulso

T. Musc.

ABDOMEN

L x

Sm

C N H MH P A H S MS N A D A <2 >2 N A N A D N D x x x x x x x x

EXAMEN FSICO - Signos Vitales:

Presin arterial:-mmHg Frecuencia Cardaca:126 latidos por minuto Pulso:128 puls. por minuto. Frecuencia Respiratoria: 52 respiraciones por minuto Temperatura:36.5 C Peso: 8.200 Kl

- Ectoscopia: Paciente lactante mayor de sexo masculino , edad cronolgica similar a la aparente en regular estado general, mal estado de nutricin y regular estado de hidratacin. Ventilando espontneamente O2 atmosfrico en posicin sentado indiferente con va permeable en parte anterior de mano de miembro superior izquierdo. Muy Irritable, llanto con lgrimas, no colaborador al examen. - Piel y Anexos: Piel : Inspeccin: Tez clara, suave rosada, fina, sin edemas ni eritemas. No presenta cianosis ni ictericia. Palpacin Turgencia y elasticidad conservados. Hidratada, febril con turgencia y elasticidad conservada. No signo de pliegue. Vello Corporal:adecuado para la edad y sexo. Uas: Miembros superiores: de color rosa plido, no presencia alteraciones. En regular estado de higiene. Forma ovalada. Lecho ungueal rosado, espesor dentro de los lmites normales. Tiempo de llenado capilar < 2 segundos. Miembros inferiores: En mal estado de higiene. Forma ovalada. Tiempo de llenado capilar < 2 segundos Tejido celular subcutneo: aumentado Ganglios linfticos: No se observa ni se palpa ganglios hipertrofiados.

- Cabeza: Crneo

o Forma: Normocfalo. o Inspeccin: Simetra en crneo. Movimientos de dorsiflexion presentes. o Palpacin: No depresiones, no tumoraciones, no dolor a la palpacin. Cabello: lacio, con buen implante Cara: de Textura: Lisa, suave. Asimtrica por presencia de edema sin signos de flovosis ni fvea. Ojos: - Cejas: poblamiento de cejas normal. No se evidencia hipertricosis. - Pestaas: Conservadas. - Prpados: Movibles, no presenta tumoraciones. - Aparato lacrimal: conservado, no pterigion u otras alteraciones. - Globos oculares: Posicin y tamao normal. - Conjuntivas: conjuntivas palpebrales superiores e inferiores rosadas. - Esclerticas: De color blanquecino. No presenta ictericia. - Crneas: Normales, no presenta queratitis. - Iris: Coloracin marrn. - Pupila: Isocricas, centrales, tamao de 4 mm Nariz Simetra presente. (tabique central y contornos conservados), permeable, sin secreciones, no lesiones, no dolor a la palpacin. Permeabilidad nasal conservada. No epistaxis. No aleteo Nasal. Odos Adecuada implantacin .No deformaciones en el pabelln auricular. No cianosis. No secreciones. No dolor Boca y Faringe o Labios: Color rosa plido, pequeos. No presencia de edema. simtricos, sin lesiones, no dolor a la palpacin o Lengua: Central, mvil, tamao normal. o Dientes: Completos sin aparentes alteraciones. o Amgdalas: sin alteraciones, no hipertrofia, no dolor a la palpacin. o vula: Central. o Mucosa: Coloracin plida y hmeda. - Cuello:

 Inspeccin: Cilndrico, simtrico, sin lesiones. Movilidad activa conservada. Trquea central, no se apreci ingurgitacin yugular. Palpacin: Movilidad pasiva conservada (flexin, extensin, lateralizacin y rotacin). No Presenta tumoraciones, ni ganglios hipertrofiados. Tiroides no palpable. Trquea en posicin central. Auscultacin: No se evidenci presencia de soplo carotideo. - Trax y pulmones: Inspeccin Tipo respiratorio: Respiracin abdominal Frecuencia respiratoria: 52 resp/min. Ritmo: Regular. Amplitud no se avalu. Trax normosmico Expansin torcica simtrica. No se evidenci uso de musculatura accesoria. Palpacin Auscultacin Murmullo vesicular disminuido, roncus , crpitos y roncus en ambos campos pulmonares a predominio derecho. Ampliacin conservada Frmito tctil aumentado Percusin: Diferido por negativa del paciente. - Cardiovascular: Inspeccin No perceptible el choque de punta Palpacin No se palpo choque de punta. Pulso radial con un ritmo regular, evidencia de sincronismo. Percusin Diferido. Auscultacin Frecuencia cardiaca: 126 latidos por minuto. De tono e intensidad conservada, ritmo regular. (RCRR) y normofonticos. No se auscultaron soplos cardiacos.

- Abdomen:

 Inspeccin Piel normocrmica ,sin cambios en color.Simtrico.No lesiones ni cicatrices de sutura. Auscultacin Ruidos hidroareos conservados en los 4 cuadrantes, no se auscultan soplos. Palpacin y percusin - A la palpacin:Abdomen depresible , doloroso a la palpacin de los 4 cuadrantes - A la percusin: diferido - Puntos dolorosos (negativos) - Ano y Recto: No se examin. - Genito Urinario: Puntos renoureterales: Puntos renoureterales superiores y medios (+) bilaterales . Puntos renoureterales inferiores no examinados. Puo prcusin: Negativa - Aparato locomotor: * Miembros superiores: masa muscular conservada, tono y motilidad conservada * Miembros inferiores: masa muscular conservada, tono y motilidad conservada * Columna vertebral: sin desviaciones ni deformaciones, ausencia de dolor a la palpacin. * Articulaciones: movilidad conservada, ausencia de dolor y de desviaciones - Sistema Nervioso: Estado de conciencia: o Nivel de Conciencia: Consciente. Con 15 puntos en Escala de Glasgow. o Contenido de conciencia: Lenguaje: Adecuado para la edad. Praxia: No se evala Gnosia : No se evala. Funcin motora: En el aspecto no hay presencia de fasciculaciones, no dolor a la palpacin, ni atrofia ni hipertrofia de los msculos. o Fuerza Muscular: Movimientos en respuesta a rdenes. Motilidad pasiva y tono muscular: Conservados. Movimientos involuntarios: Ausentes. Coordinacin: No se evala marcha

 Marcha: no se evalu. Reflejos superficiales y profundos: o Superficiales (cutneo mucosos): Cutneo abdominales presentes. Reflejo plantar de Babinski ausente en ambos miembros inferiores. o Profundos (osteotendinosos): mentoniano y rotuliano no se evalan Sensibilidad: o Superficial: Dolorosa, tctil, trmica presente. Nervios Craneales: - I - P. C:No examinada. - II - P. C: Agudeza visual: Adecuada, se avala con dificultad ya que paciente refiere dolor al Exmen. No se evalu fondo de ojo. - III, IV y VI - P. C: Ex. de las pupilas: forma: circular, contorno: regular. Movimientos del globo ocular con adecuada movilizacin. V - P. C: o Ex. de componente sensitivo: Conservado o Ex. del componente motor: NO se evala VII - P. C: o Simetra facial Ex. del componente motor: motilidad conservada. VIII: o A la evaluacin de la rama coclear, el paciente presenta conservacin de la audicin en ambos odos segn informacin referida por madre. IX y X- P. C : o Se evidencia simetra del paladar blando, la vula se encuentra central. No se evalu el reflejo nauseoso. XI - P. C: o Ex. de los msculos : movilizacin adecuada del hombro XII P. C: o Lengua: simtrica, posicin central. Fuerza muscular disminuida.