Dermatologa: El Eritrasma

Por Dr. Carlos Ernesto Nolasco Morales Las infecciones micticas se pueden clasificar de acuerdo con los tejidos colonizados inicialmente. La enfermedad causada por: (1) las micosis superficiales se limitan a las capas ms externas de la piel y el pelo; (2) las micosis cutneas afectan capas ms profundas de la epidermis y sus anejos, los pelos y las uas; y (3) las micosis subcutneas implican la dermis, los tejidos subcutneos, el msculo y la fascia. Como la afeccin de las micosis superficiales ser al nivel del estrato crneo no hay respuesta inmunitaria y no hay produccin de anticuerpos, porque los agentes etiolgicos no van a llegar a atravesar ms all de esta capa para estimular una respuesta. S puede haber inflamacin en el sitio de la lesin, pero no se puede demostrar la presencia de anticuerpos por lo que no habr reacciones serolgicas. Tampoco se harn estudios histopatolgicos por no ser necesarios, aunque en una biopsia s se puede demostrar la presencia de los microorganismos. Para el estudio se realizan otras formas de diagnstico. No se comprometen otras capas de la piel a diferencia del estrato crneo. Algunas afectan los vellos o cuero cabelludo. Micosis superficiales Eritrasma El eritrasma es una infeccin crnica localizada moderada que afecta los siguientes sitios anatmicos: axilas, regin crural (las ingles), los grandes pliegues del cuerpo o reas intertriginosas (donde existe roce se produce el enrojecimiento y sudacin). El eritrasma se manifiesta por unas manchas o mculas color caf, que son al inicio rojizas y luego se tornan ms oscuras. La lesin puede adems ser descamativa; se puede presentar una descamacin muy fina. La lesin es brillante o grasienta cubierta con escamas que se utilizan para su diagnstico (examen directo y cultivo). Cuando las manchas coalecen (se unen) pueden dar origen a una lesin de mayor tamao. Las lesiones ocasionadas por micosis superficiales no producen dolor ni son incomodas para la persona que las afecta, por lo que stas consultan nicamente por el aspecto esttico. Ocasionalmente se presenta un enrojecimiento o un prurito leve. Como las lesiones son asintomticas, las infecciones tienden a ser crnicas; no se consulta por ellas. La persona deja esas manchas porque no le produce ningn malestar. En los casos crnicos puede haber irritacin y liquenificacin. Los tratamientos son efectivos pero se tiende a recaer, por lo que es necesario un tratamiento preventivo. Otra forma de hacer diagnstico adems del examen directo, consiste en alumbrar la lesin con la lmpara de Wood en donde el microorganismo produce fluorescencia color rojo coral o color anaranjada. Agente etiolgico El eritrasma es una enfermedad bacteriana producida por el Corynebacterium minutissimum, una bacteria grampositiva difteroide. Se dice que es difteroide porque se asemeja en su morfologa a Corynebacterium diphtheriae, agente causal de la difteria. El Corynebacterium minutissimum es una bacteria filamentosa difteroide lipfila (necesita de sustancias grasas). Se considera un microorganismo de la flora normal de la piel de cualquier sitio, especialmente de las regiones interdigitales (en los pies). Epidemiologa Es cosmopolita, es decir que la encontraremos en cualquier parte del mundo y en cualquier raza. Predomina en los varones adultos. Este agente etiolgico puede originar un cuadro similar a una dermatofitosis, por lo tanto se debe hacer diagnstico diferencial con esta afeccin; las lesiones se pueden confundir por lesiones producidas por dermatofitos. Entre los factores predisponentes en los adultos varones estn: climas tropicales y calurosos, donde la persona suda mucho, y tambin la higiene corporal inadecuada. Si la persona suda mucho, el bao y el cambio de ropa deben de ser con frecuencia. El clima tropical y caluroso favorece que el microorganismo se exacerbe y pueda producir las lesiones. Es de baja contagiosidad. Puede haber alguna transmisin, y se habla de transmisin a travs fomites: de instrumentos como cepillos, toallas, recipientes para lavar el cabello, etc. Se puede transmitir a la pareja.

Presentacin clnica La enfermedad se presenta como mculas o placas color caf claro. Al inicio son rojizas pero oscurecen con el tiempo. Es una lesin puntiforme como un exantema mculo papular. Estas son manchas localizadas que pueden coalecer o unirse para formar una lesin grande de ms de 10 cm. La apariencia de la piel en las lesiones es brillante o grasienta; las lesiones estn cubiertas de escamas finas. Se dice que son escamas furfurceas (parecidas a). El borde de la lesin es eritematoso; ste presenta eritema. El borde es adems serpiginoso o sinuoso (curvo) en donde va avanzando la lesin. De all que al irradiarse con la lmpara de Wood el borde eritematoso serpiginoso de las lesiones se ver con fluorescencia rojo coral. La lesin es asintomtica, por lo que los pacientes no notan la lesin, y cuando la nota el aspecto esttico es lo que le interesa. Hay poco prurito y no hay dolor. Lo nico que molesta es la apariencia de la lesin, grasienta. El eritrasma se presenta en la regin axilar y con ms frecuencia en la regin inguinal. En la regin inguinal son los muslos los afectados, pero el muslo izquierdo es el ms propenso a ser afectado, debido a que es el que est ms en contacto con el escroto. En el escroto podemos encontrar al microorganismo como flora endgena. As la regin inguinal del muslo izquierdo, la que tiene contacto con el escroto, es la parte ms afectada cuando se producen estas lesiones. Tambin puede producir lesiones en los grandes pliegues, como el pubis, las regiones interdigitales, y los pliegues inframamarios en la mujer. La humedad, la oclusin y los roces a que estn sometidos esos grandes pliegues pueden generar que se origina una lesin como las producidas por el eritrasma. El vello en estas zonas no es afectado: se afecta nicamente la piel y el vello no sufre ninguna modificacin, ninguna afeccin. Cuando la regin afectada es la zona interdigital (en los pies) o en las plantas puede haber maceracin y fetidez, fisuras y descamacin. Esta infeccin por Corynebacterium minutissimum puede estar asociada a otros microorganismos, como cndida, dermatofitos, bacterias pigenas como los estafilococos, pseudomonas o proteus. En los pies se dice que la infeccin se presenta entre el 4 y 5 dedo o entre el 3 y 4 dedo (en los dedos pequeos). Puede haber prurito y cierta molestia producida por este microorganismo y por las lesiones concomitantes producidas por los otros microorganismos. Resumiendo, cuando la lesin va avanzando los bordes son edematosos y serpintiginosos. Cuando se irradian con la lmpara de Wood, estos bordes presentan fluorescencia de color rojo coral o anaranjado. Diagnstico Debido a que el paciente no le da importancia a las lesiones los casos se hacen crnicos. Los pacientes no consultan, van dejando las lesiones, por lo que estas pueden exacerbarse y agrandarse. La persona cree que es necesario consultar hasta que la lesin es grande. Para el diagnstico se utiliza: * Luz de Wood: cuando se irradia la lesin con lmpara de luz ultravioleta, se produce una fluorescencia rojo coral. Esto es debido a una porfirina que produce la bacteria. Corynebacterium minutissimum es una bacteria que se asocia con los hongos porque su diagnstico se hace igual que los hongos: raspado de la lesin, examen directo y cultivo. * Examen directo de las escamas: se raspan las escamas, se obtienen y se tratan con un lcali, KOH al 10% o al 20%. El hidrxido de potasio es queratoltico (digiere la queratina), por lo que libera los elementos, bacterianos en este caso. Luego se observa con el objetivo de inmersin (100X). Como es una bacteria observaremos filamentos largos y formas cocoides o baciliformes, en esta forma se fragmenta la bacteria. Podemos ver filamentos largos, elementos cocoides o baciliformes. Los microorganismos no son fciles de observar en el examen con el lcali. * Cinta adhesiva transparente con azul de metileno: la lesin puede ser raspada con bistur o se puede aplicar una tira de cinta adhesiva transparente sobre la lesin, se retira, y las escamas quedan adheridas a la parte engomada. Si se toma la muestra con cinta adhesiva, antes de poner la cinta a la lmina portaobjetos, se le aplican unas gotitas de azul de metileno y se deja actuar de 2 a 3 minutos. Luego se observa al microscopio. Las bacterias se observarn con mayor claridad porque estarn teidas. Se observa lo mismo que en el examen directo: filamentos largos y formas cocoides o baciliformes.

* Coloracin de Gram o de Giemsa: en la coloracin de Gram veremos lo mismo (filamentos largos y formas cocoides o baciliformes) coloreadas de morado debido a que es una bacteria gran positiva. Se utiliza tambin la coloracin de Giemsa. * Cultivo: la mayora se hace junto con el examen directo, pero es difcil y no es necesario aunque se puede realizar. Si el diagnstico se establece con el examen directo el cultivo se vuelve innecesario. El cultivo se realiza empleando medios de cultivo especiales, tales como el Medio Infusin Cerebro Corazn (ICC) o un medio que contenga Suero fetal bovino al 20%; se deja incubar a temperatura de 37 C. Despus de 2 a 3 das se manifiestan las colonias de crecimiento. Se observan colonias traslcidas pequeas que miden entre 2 a 3 mm de dimetro. Diagnstico diferencial: se establece frente a tias del cuerpo (tia corporis, tia pedis, etc.), producidas por los dermatofitos (3 4 gneros con muchas especies); psoriasis; dermatitis atpica; dermatitis por contacto. Tratamiento Se aplica tetraciclina y eritromicina porque es una bacteria la que estamos tratando. Los antibiticos tiene su especificidad de bacterias y al nivel de bacteria tiene tambin su punto de accin (ataca pared celular, sntesis de ribosomas, etc.). Se aplica tetraciclina o eritromicina en dosis de 1 gr al da por una semana. Tambin se pueden aplicar jabones antibacterianos o soluciones tpicas como tiosulfito de sodio al 20% o hiposulfito de sodio al 20%; tambin se aplican cremas queratolticas, cremas que contienen cido saliclico o cido benzico. No se aplica ningn antimictico porque la lesin es producida por una bacteria. En las lesiones interdigitales de los pies, el microorganismo es muy resistente al tratamiento. Pronstico Se puede controlar la infeccin pero puede haber recidivas. Esto se debe a que existen factores predisponentes (roce, desaseo, cambio infrecuente de las ropas, clima, etc.) para sufrir la afeccin, y si la persona no sigue las formas preventivas entonces siempre existirn infecciones. Si existen factores predisponentes entonces hay recidivas. Como profilaxis se realizan las medidas preventivas y se coloca en las mucosas sustancias tpicas antibacterianas.