Estatísticas da Aviação Civil Brasileira 2012

MINISTRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONUTICA
INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS
FCA 58-1
PANORAMA ESTATSTICO DA AVIAO CIVIL BRASILEIRA
2012
MINISTRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONUTICA
INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS

FCA 58-1
PANORAMA ESTATSTICO DA AVIAO CIVIL BRASILEIRA
2012
MINISTRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONUTICA CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS
PORTARIA CENIPA N 75-T/DDOC, DE 19 DE SETEMBRO DE 2012. Protocolo COMAER n 67012.003651/2012-35
Aprova a edio do FCA 58-1, que orienta sobre o Panorama Estatstico da Aviao Civil Brasileira.
O CHEFE DO CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS, no uso das atribuies que lhe confere o Art. 14, Seo III, Captulo III, da Estrutura Regimental do Comando da Aeronutica, aprovado pelo Decreto n 6.834, de 30 de abril de 2009, combinado com os incisos I, II e III do Art. 13, Seo I, Captulo IV, do Regulamento do Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos, aprovado pela Portaria GABAER n 490/GC3, de 30 de agosto de 2011, resolve: Art. 1 Aprovar a edio do FCA 58-1 PANORAMA ESTATSTICO DA AVIAO CIVIL BRASILEIRA. Art. 2 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
Brig Ar LUS ROBERTO DO CARMO LOURENO Chefe do CENIPA
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SUMRIO 1 DISPOSIES PRELIMINARES ...................................................................................... 9 1.1 FINALIDADE ...................................................................................................................... 9 1.2 AMPARO LEGAL ............................................................................................................... 9 1.3 MBITO .............................................................................................................................. 9 1.4 RESPONSABILIDADE ....................................................................................................... 9 2 AES RECOMENDADAS .............................................................................................. 10 2.1 PROFISSIONAIS EM CARGOS DE GESTO DA PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS ................................................................................................................... 10 2.2 AES RECOMENDADAS PARA OS DIFERENTES SEGMENTOS DA AVIAO .................................................................................................................................................. 10 2.3 CENIPA .............................................................................................................................. 10 2.4 DECEA ............................................................................................................................... 11 2.5 ANAC ................................................................................................................................. 11 2.6 EMPRESAS DE TRANSPORTE AREO REGULAR .................................................... 12 2.7 EMPRESAS DE TXI-AREO ........................................................................................ 12 2.8 EMPRESAS DE AVIAO AGRCOLA ........................................................................ 13 2.9 AEROCLUBES E ESCOLAS DE AVIAO .................................................................. 13 2.10 ORGANIZAES POLICIAIS E DE DEFESA CIVIL ................................................. 14 2.11 OFICINAS DE MANUTENO DE AERONAVES .................................................... 14 Anexo A Dados gerais relativos aos acidentes da aviao civil ....................................... 15 Anexo B Dados relativos aos segmentos da aviao civil ................................................. 19 Anexo C Dados da Aviao Geral ...................................................................................... 25 Anexo D Dados da Aviao de Txi-Areo ....................................................................... 33 Anexo E Dados da Aviao Agrcola ................................................................................. 41 Anexo F Dados da Aviao de Instruo ........................................................................... 47 Anexo G Dados da Aviao de Transporte Areo Regular ............................................. 53 Anexo I - Dados da Aviao de Helicpteros Operadores Policiais e de Defesa Civil .. 69 INTENCIONALMENTE EM BRANCO ............................................................................. 78 Anexo M - Dados Relativos a Coliso com Pssaros ........................................................... 79 3 DISPOSIES FINAIS ...................................................................................................... 80 3.1 APOIO ................................................................................................................................ 80 3.2 CASOS NO PREVISTOS ............................................................................................... 80 REFERNCIAS ..................................................................................................................... 81
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PREFCIO O Estado Brasileiro define as diretrizes para a preveno de acidentes atravs da Poltica Nacional de Aviao Civil PNAC e do Programa Brasileiro para a Segurana Operacional da Aviao Civil PSO-BR. A Autoridade Aeronutica, com base na PNAC e no PSO-BR, emite o Programa de Segurana Operacional Especfico do Comando da Aeronutica PSOE-COMAER. O PSOE-COMAER estabelece as diretrizes para os provedores de servios de navegao area no mbito do Sistema de Gerenciamento da Segurana Operacional SGSO (Safety Management System SMS). Alm disso, estabelece as orientaes para o planejamento da preveno de acidentes aeronuticos no mbito do Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos SIPAER. O FCA 58-1 Panorama Estatstico da Aviao Civil Brasileira o documento que complementa as orientaes do Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos CENIPA para a Aviao Civil Brasileira, no mbito das competncias de preveno de acidentes aeronuticos do SIPAER. A anlise dos dados estatsticos contidos nesta publicao propiciar que a comunidade aeronutica concentre seus esforos de preveno de acidentes nas reas mais crticas, o que permitir a obteno de uma maior eficcia. A preveno de acidentes aeronuticos responsabilidade de todos e requer mobilizao geral. Dessa forma, com base no conhecimento proporcionado por este Panorama, concita-se todos os componentes da Aviao Civil a atuarem em prol da preveno, auxiliando na difuso da cultura de segurana e do comportamento conservativo. Somente com os esforos conjuntos de toda a coletividade poderemos atingir nveis mais seguros na Aviao Civil Brasileira. Por fim, visando contnua melhoria nos processos e nas atividades voltadas preveno de acidentes aeronuticos, o COMAER estabelece este Panorama, encorajando as crticas decorrentes.
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1 DISPOSIES PRELIMINARES 1.1 FINALIDADE 1.1.1 Este FCA 58-1 Panorama Estatstico da Aviao Civil Brasileira visa prover informaes para o planejamento das atividades de preveno no mbito do SIPAER, na aviao civil brasileira. 1.2 AMPARO LEGAL 1.2.1 Este documento possui o seguinte amparo legal: a) Lei no 7.565, de 19 de dezembro de 1986 Cdigo Brasileiro de Aeronutica. b) Decreto no 87.249, de 07 de junho de 1982 Regulamenta o SIPAER. c) ROCA 20-7, de 27 de dezembro de 2006 Regulamenta o DECEA. d) ROCA 21-48, de 30 de agosto de 2011 Regulamenta o CENIPA. 1.3 MBITO 1.3.1 O presente Panorama abrange todas as organizaes civis (fabricantes de aeronaves, motores e componentes sujeitos aos processos de certificao pela autoridade de aviao civil; organizaes operadoras de servios aeroporturios; prestadoras de servio de manuteno; operadoras de servios areos aqui includas as empresas de transporte areo pblico regular e no regular, de servios areos especializados, aeroclubes, escolas de aviao, e organizaes de segurana pblica e de defesa civil que utilizem aeronaves para o cumprimento das suas atribuies - todas sujeitas aos processos de certificao pela autoridade de aviao civil; provedoras de servio de controle de trfego areo; entre outras), envolvidas direta ou indiretamente com a atividade area, de acordo com o 2 do artigo 1 do Decreto No 87.249, de 07 de junho de 1982. 1.4 RESPONSABILIDADE 1.4.1 Este Panorama, de acordo com a competncia estabelecida atravs do 3 do artigo 1, artigo 12, inciso V do artigo 25 e 2 do artigo 25 da Lei no 7565, de 19 de dezembro de 1986, combinado com o inciso II do artigo 18 e com o pargrafo nico do artigo 18 da Lei Complementar 97/99, aprovado pela Autoridade Aeronutica do Brasil. 1.4.2 responsabilidade do Elo-SIPAER de cada organizao a coordenao e a execuo das atividades de Preveno de Acidentes Aeronuticos, observando as orientaes contidas neste Panorama. 1.4.3 responsabilidade do detentor do mais elevado cargo executivo de cada organizao o apoio e o incentivo s atividades de Preveno de Acidentes Aeronuticos. 1.4.4 O CENIPA e os SERIPA podero apoiar os Elos-SIPAER da Aviao Civil no desenvolvimento das atividades de Preveno de Acidentes Aeronuticos.
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2 AES RECOMENDADAS 2.1 PROFISSIONAIS EM CARGOS DE GESTO DA PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS 2.1.1 Preservar os recursos humanos e materiais nas organizaes responsabilidade dos seus gestores que, para desempenhar este papel, devero contar com assessoria adequada e do mais alto nvel. 2.1.2 Para tanto, faz-se necessrio prover apoio e proporcionar as condies adequadas aos profissionais designados para atuarem na preveno de acidentes aeronuticos. Recomenda-se aos detentores do mais elevado cargo executivo das organizaes que apoiem as atividades de preveno de acidentes em suas organizaes, em especial, aquelas decorrentes da anlise dos dados estatsticos presentes neste panorama. 2.2 AES RECOMENDADAS PARA OS DIFERENTES SEGMENTOS DA AVIAO 2.2.1 Sero listadas, a seguir, as aes recomendadas para o CENIPA, o DECEA, a ANAC e para cada segmento da aviao. Tais aes foram baseadas nos dados estatsticos de ocorrncias constantes dos anexos a este panorama e visam focar esforos nas reas mais crticas. 2.2.2 A inteno das aes adicionar atividades s que j so normalmente realizadas pelos Elos-SIPAER, priorizando esforos em reas mais sensveis, buscando uma maior eficcia na atividade de preveno de acidentes aeronuticos. 2.2.3 As organizaes tm liberdade para adicionar aes e adaptar as aes propostas de acordo com suas caractersticas particulares de operao. O CENIPA ressalta, no entanto, que a abordagem dos assuntos listados poder auxiliar de maneira significativa na reduo do ndice de acidentes aeronuticos. 2.3 CENIPA 2.3.1 AES RECOMENDADAS a) Incrementar o uso do Relatrio ao CENIPA para Segurana de Voo RCSV, aumentando a quantidade de informaes disponveis para a preveno. b) Desenvolver estudos especficos para os diversos segmentos de aviao, tipos de operao area e atividades relacionadas, com a finalidade de obter informaes que permitam a adequada priorizao de recursos no desenvolvimento das tarefas de preveno. c) Apoiar os Servios Regionais de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (SERIPA) no desenvolvimento de atividades de preveno de acidentes aeronuticos, visando elevar o nvel de alerta e difundir uma cultura de preveno de acidentes na comunidade aeronutica, em especial nos segmentos da aviao mais afastados dos grandes centros. d) Desenvolver atividades de preveno de acidentes aeronuticos em nvel nacional, visando incrementar o desenvolvimento da cultura de segurana.
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2.4 DECEA 2.4.1 A priorizao das aes a serem adotadas pelo DECEA, por meio do seu Elo-SIPAER, deve buscar um incremento da preveno de acidentes nas atividades de controle do espao areo. Neste sentido, as aes desenvolvidas pelo SIPAER servem como auxlio para melhorar a Segurana Operacional dos servios prestados pelo Sistema de Controle do Espao Areo Brasileiro (SISCEAB). 2.4.2 Assim sendo, o SISCEAB e o SIPAER devem trabalhar de forma harmnica e coordenada, em consonncia com os objetivos estratgicos da ICAO na rea de Preveno de Acidentes Aeronuticos conforme o Doc. 9866 Directors General of Civil Aviation Conference on a Global Strategy for Aviation Safety, consolidado no Global Aviation Safety Plan (GASP). 2.4.3 AES RECOMENDADAS a) Reforar junto s organizaes subordinadas a importncia da utilizao do Relatrio de Preveno e do Relatrio ao CENIPA para Segurana de Voo, a fim de ampliar as informaes disponveis para a preveno no mbito do SISCEAB e do SIPAER. b) Incrementar o treinamento de TRM/CRM nas organizaes subordinadas, a fim de melhorar a gesto dos recursos, especialmente em situaes de emergncia. c) Implantar atividades para elevar o nvel de ateno e prevenir a ocorrncia de acidentes do tipo CFIT, capacitando os controladores de trfego areo a identificar situaes potenciais de risco e tomar medidas preventivas oportunas. d) Revisar e aperfeioar as medidas para preveno de incurso em pista, a fim de dotar os controladores de trfego areo de instrumentos eficazes. e) Revisar e aperfeioar os procedimentos de controle de trfego areo nas reas utilizadas pela aviao do petrleo (off-shore e on-shore), tendo em vista o aumento no volume de trfego areo e a expanso da atividade para novas reas. 2.5 ANAC 2.5.1 As orientaes do CENIPA para a ANAC, expressas nas aes recomendadas a seguir, ocorrem no escopo das atividades do SIPAER e foram baseadas nos dados estatsticos analisados. Visam auxiliar no incremento da preveno de acidentes aeronuticos naquela Agncia e, consequentemente, na aviao civil brasileira. 2.5.2 Para uma otimizao da preveno de acidentes aeronuticos, necessrio que o Sistema de Aviao Civil e o SIPAER trabalhem de forma harmnica e coordenada, buscando os objetivos estratgicos da ICAO na rea de Preveno de Acidentes Aeronuticos conforme o Doc. 9866 Directors General of Civil Aviation Conference on a Global Strategy for Aviation Safety, consolidado no Global Aviation Safety Plan (GASP). 2.5.3 AES RECOMENDADAS a) Desenvolver legislao especfica para as operaes areas de Segurana Pblica e de Defesa Civil, a fim de proporcionar um marco regulatrio abrangente para este tipo de atividade.
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b) Incrementar a fiscalizao da aviao geral, visando coibir a indisciplina de voo neste segmento. c) Aumentar significativamente a fiscalizao e o controle das oficinas de manuteno de aeronaves, com a finalidade de verificar o cumprimento dos requisitos de homologao, bem como coibir desvios das prticas recomendadas. d) Revisar os processos de fiscalizao e de controle das empresas de txi-areo, visando assegurar que mantenham desempenhos compatveis com os obtidos durante o processo de certificao. e) Desenvolver legislao mais detalhada para os operadores da Aviao Agrcola, visando estabelecer requisitos de treinamento dos pilotos e de acompanhamento das atividades areas. f) Aperfeioar os mecanismos de controle e acompanhamento dos aeroclubes e escolas de aviao, visando melhorar a padronizao dos instrutores e a instruo ministrada. g) Desenvolver campanha de conscientizao de proprietrios de helicpteros quanto s consequncias negativas da presso para realizar manobras ou voos com risco elevado sobre as decises operacionais dos tripulantes e da importncia do treinamento de pilotos para a preveno de acidentes. h) Revisar os processos de certificao e acompanhamento das empresas de transporte areo regular que operam aeronaves a hlice, visando assegurar que sua operao atenda aos requisitos aplicveis. 2.6 EMPRESAS DE TRANSPORTE AREO REGULAR 2.6.1 AES RECOMENDADAS a) Revisar e aperfeioar o Programa de Treinamento de seus tripulantes, em especial no tocante s emergncias ocorridas no solo durante pousos e decolagens. b) Aperfeioar a superviso do treinamento de seus tripulantes, a fim de detectar e corrigir dificuldades percebidas durante o processo de instruo. c) Reforar em seus Programas de Treinamento os procedimentos previstos para a entrada em condies meteorolgicas adversas em rota e durante decolagens e pousos. d) Reforar em seus treinamentos de CRM a coordenao de cabine adequada, em especial durante emergncias, bem como a manuteno da conscincia situacional, visando evitar acidentes do tipo CFIT. 2.7 EMPRESAS DE TXI-AREO 2.7.1 AES RECOMENDADAS a) Aperfeioar o controle da superviso e execuo dos servios de manuteno de suas aeronaves, a fim de assegurar-se da conformidade com os requisitos previstos.
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b) Revisar e aperfeioar o Programa de Treinamento de seus tripulantes, visando assegurar-se de fornecer conhecimentos que possibilitem o julgamento e a tomada de deciso adequada, especialmente em situaes de emergncia. c) Atuar na cultura organizacional, a fim de reforar a necessidade de cumprir os requisitos aplicveis e coibir desvios. d) Melhorar o acompanhamento de seus voos, visando incrementar o apoio tomada de deciso de seus tripulantes, bem como coibir a prtica de desvios da rotina operacional da empresa. e) Incentivar o uso do Relatrio de Preveno e do Relatrio ao CENIPA para Segurana de Voo, visando aumentar a quantidade de informaes disponveis para a preveno de acidentes. 2.8 EMPRESAS DE AVIAO AGRCOLA 2.8.1 AES RECOMENDADAS a) Aperfeioar a superviso das operaes areas, visando orientar os pilotos no tocante ao cumprimento dos procedimentos padronizados e em relao tomada de deciso. b) Aperfeioar o processo de planejamento dos voos, a fim de que os tripulantes estejam preparados previamente para a operao e conheam a rea a ser sobrevoada e suas caractersticas. c) Aperfeioar o Programa de Treinamento dos pilotos, com a finalidade de fornecer informaes sobre a operao area que permitam o julgamento e a tomada de deciso adequada durante os voos. d) Atuar na cultura organizacional do grupo, valorizando o comportamento conservativo e o cumprimento dos procedimentos padronizados. e) Incentivar o uso do Relatrio de Preveno e do Relatrio ao CENIPA para Segurana de Voo, visando aumentar a quantidade de informaes disponveis para a preveno de acidentes. 2.9 AEROCLUBES E ESCOLAS DE AVIAO 2.9.1 AES RECOMENDADAS a) Aumentar significativamente a superviso das atividades de instruo area, visando acompanhar as dificuldades dos alunos e orientar os instrutores. b) Revisar e aperfeioar o Programa de Formao dos pilotos, a fim de fornecer o conhecimento e o treinamento necessrios ao julgamento adequado durante o voo, bem como a proficincia na execuo das manobras, tanto em situaes normais quanto em emergncia.
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c) Revisar e aperfeioar o Programa de Formao de instrutores, com nfase na padronizao e no momento adequado para assumir os comandos da aeronave antes do ponto de irreversibilidade do acidente. d) Melhorar o planejamento dos voos de instruo, visando possibilitar o preparo antecipado dos alunos para as manobras a serem executadas. e) Aperfeioar a superviso e a execuo dos servios de manuteno de suas aeronaves, com nfase nos servios realizados nos motores das aeronaves, a fim de assegurar-se da conformidade com os requisitos aplicveis. 2.10 ORGANIZAES POLICIAIS E DE DEFESA CIVIL 2.10.1 AES RECOMENDADAS a) Aperfeioar o Programa de Treinamento dos tripulantes, definindo requisitos mnimos para a elevao operacional. b) Revisar e aperfeioar os procedimentos padronizados para o uso das aeronaves em operaes policiais e de defesa civil, visando fornecer orientaes seguras aos tripulantes nas variadas situaes vivenciadas em sua rotina. c) Atuar na cultura organizacional, valorizando o comportamento conservativo e o cumprimento dos procedimentos padronizados. d) Incentivar o uso do Relatrio de Preveno e do Relatrio ao CENIPA para Segurana de Voo, visando aumentar a quantidade de informaes disponveis para a preveno de acidentes. 2.11 OFICINAS DE MANUTENO DE AERONAVES 2.11.1 AES RECOMENDADAS a) Revisar e aperfeioar os processos de superviso e execuo da manuteno de aeronaves, a fim de assegurar-se do cumprimento dos requisitos aplicveis. b) Revisar e aperfeioar o Programa de Treinamento dos mecnicos, a fim de fornecer o conhecimento necessrio adequada execuo das tarefas de manuteno. c) Incentivar o uso do Relatrio de Preveno e do Relatrio ao CENIPA para Segurana de voo, visando aumentar a quantidade de informaes disponveis para a preveno de acidentes.
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Anexo A Dados gerais relativos aos acidentes da aviao civil O grfico 1 nos mostra que, nos ltimos dez anos, a aviao civil totalizou 918 acidentes, com perda de 303 aeronaves e de 984 vidas em 245 acidentes com fatalidades.
Acidentes na Aviao Civil 2002 a 2011

300
271
250
210
200
158
150
102 109 114 111 90 69 63 70 67 80 58 46 63 23 22 36 22 20 25 32 21 30 25 20 19 21 38 26 38 70 57 65 39 28 34 30
100
50
28
0 2002 2003
2004
2005
2006
2007 N Falecidos
2008
2009
2010
2011
Total de Acidentes
Perda Total
N Acidentes Fatais
Grfico 1 Acidentes na Aviao Civil. O ano de 2011 registra um aumento significativo no nmero de acidentes na aviao civil brasileira, quando comparado aos anos anteriores. Ainda que apresentados em valores absolutos, tais nmeros demandam a intensificao das atividades de preveno. No ano de 2011, o ndice do percentual da frota ativa cadastrada no Registro Aeronutico Brasileiro (RAB) envolvida em acidentes que resultaram em perda total da aeronave assim entendida como a inviabilidade econmica de recuperao da aeronave chegou a 0,24% contra 0,22% em 2010 e 0,16% em 2009. No tocante aos acidentes com fatalidades, houve o envolvimento de 0,22% dos avies registrados e ativos em 2011, aqui tambm representando um acrscimo em relao ao envolvimento de 0,16% havido em 2010 e 0,15% em 2009, conforme pode ser visto no Grfico 2, a seguir.
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0,45 0,40
0,36 0,36
Envolvimento da Frota em Acidentes 2002 a 2011

0,41
0,35 0,30
Percentual da Frota
0,28 0,25 0,24 0,24 0,26 0,21 0,22 0,20 0,21 0,18 0,19 0,15 0,16 0,16 0,22 0,22
0,25 0,20
0,20
0,15 0,10 0,05 0,00 2002 2003 2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Percentual da Frota envolvida com Acidentes Fatais
Percentual da Frota envolvida com Perda Total da Aeronave
Grfico 2 Envolvimento da Frota em Acidentes. Em nmeros absolutos, como se pode observar na Tabela abaixo, no ano de 2011 o nmero total de acidentes permaneceu acima da mdia do decnio 2002-2011, assim como o nmero de acidentes que envolveram perda total da aeronave e o nmero de acidentes fatais. J o nmero de fatalidades ficou abaixo da mdia apresentada.
PARMETRO Nmero de Acidentes Aeronaves Irrecuperveis Acidentes Fatais Fatalidades MDIA DO PERODO 2002 a 2011 91,8 30,3 24,5 98,4 2011 158 34 30 90
Tabela 1 Comparao dos acidentes de 2011 em relao mdia do perodo 2002-2011. Os Fatores Contribuintes de maior incidncia nos acidentes da aviao civil foram: Julgamento de Pilotagem, Superviso Gerencial, Planejamento de Voo, Aspectos Psicolgicos, Aplicao dos Comandos, Indisciplina de Voo, Manuteno da Aeronave, Pouca Experincia do Piloto e Instruo. Os comentrios acerca da incidncia destes fatores so apresentados quando da apreciao de cada segmento de operao. As conceituaes de cada um dos principais fatores contribuintes comentados neste FCA encontram-se no MCA 36. A incidncia dos Fatores Contribuintes pode ser visualizada no Grfico 3, a seguir:
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Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviao Civil 2002 a 2011

Carga de Trabalho Controle de Trfego Areo Indeterminado Manuseio do material Fabricao Outros Pessoal de Apoio Aspecto Mdico Esquecimento Projeto Inf. Meio ambiente Infraestrutura Aeroporturia Coordenao de cabine Condies Meteorolgicas Adversas Outros Asp. Operacionais Instruo Pouca experincia do piloto Manuteno Indisciplina de voo Aplicao de comandos Aspecto Psicolgico Planejamento Superviso Julgamento 0
0,1 0,7 1,3 1,3 1,7 2,0 3,8 4,7 5,2 5,6 6,8 7,1 11,7 13,0 14,7 15,1 15,5 17,8 21,9 24,4 33,9 40,1 46,3 53,9
10
20
30
40
50
60
Percentual de Incidncia dos Fatores Contribuintes
Grfico 3 Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviao Civil O Grfico 4 apresenta a distribuio percentual dos tipos de ocorrncias dos acidentes civis do perodo de 2002 a 2011. As ocorrncias que tiveram maior incidncia so Falha de Motor em Voo, Perda de Controle em Voo, Perda de Controle no Solo e CFIT, que somam mais de 60% do total de acidentes.
Percentual do Nmero de Acidentes por Tipo de Ocorrncia 2002 a 2011

Incurso em Pista Com Lanamento ou Transporte de Carga Vazamento de outros Fludos Sopro de Reator Por Problemas Fisiolgicos Por Perda de Conscincia Fogo no Solo Fogo em Voo Falha de Motor no Solo Estouro de Pneu Com Rotor Com Comandos em Voo Coliso de Veculo com Aeronave Por corte Involuntrio do Motor Coliso com Aeronave no Solo Sada de Pista Perda de Componente no Solo Falha Estrutural Coliso de Aeronaves em Voo Coliso com Pssaro Com Hlice Por desorient. Espacial/Altitude Anormal Pouso Antes da Pista Pouso sem Trem Perda de Componente em Voo Pouso Longo Causado por Fen. Meteorol. em Voo Pouso em Local no Previsto Pouso Brusco Indeterminada Falha de Sistema ou Componente Com Trem de Pouso Coliso com Obstculo no Solo Pane Seca Manobras Baixa Altura Outros Tipos CFIT Perda de Controle no Solo Perda de Controle em Voo Falha do Motor em Voo 0 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,5 0,7 0,7 1,0 1,2 1,3 1,6 2,0 2,1 2,2 2,5 2,5 2,9 3,1
3,9 4,7
9,7
10,8 15
19,9 20
23,2 25
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Grfico 4 Percentual do Nmero de Acidentes por Tipo de Ocorrncia da Aviao Civil.
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A seguir, ser apresentado um panorama da distribuio dos acidentes na aviao civil dos ltimos dez anos pelo pas. Para ilustrar esta distribuio, ser utilizado como referncia o mapa abaixo, no qual o territrio nacional encontra-se dividido em sete reas distintas, as quais correspondem s reas de atuao de cada SERIPA.
Figura 1 Mapa do Brasil dividido por reas. O Grfico 5 apresenta a distribuio dos nmeros totais de acidentes pelas sete reas de referncia. Como se pode observar, a maior concentrao de acidentes est localizada na rea do SERIPA 4, seguida pelas reas 6, 5 e 3. Com incidncia um pouco menor, seguemse as reas 1 e 7, com a rea 2 apresentando a menor incidncia de todas.
Acidentes na Aviao Civil por SERIPAs 2002 a 2011

250
236
200
162
150
114
150
100
86
81
83
50
0 SERIPA 1 SERIPA 2 SERIPA 3 SERIPA 4 SERIPA 5 SERIPA 6 SERIPA 7
Grfico 5 Acidentes na Aviao Civil por SERIPAs.
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Anexo B Dados relativos aos segmentos da aviao civil Para efeito deste Programa, sero utilizados alguns termos para diferenciar alguns segmentos da aviao civil brasileira com o intuito de permitir uma anlise mais criteriosa das ocorrncias. Portanto, os seguintes termos sero utilizados: Aviao Geral operadores de aeronaves registradas como Servios Areos Privados; Txi-areo operadores de aeronaves registradas como Transporte Areo no Regular; Instruo operadores de aeronaves registradas como instruo; Aviao Agrcola operadores de aeronaves de fomento ou proteo da agricultura, em geral registradas como Servio Areo Especializado; Segurana Pblica/Defesa Civil operadores que realizam misses policiais ou de defesa civil; Aviao Regular operadores de aeronaves registradas como Transporte Areo Regular; e Publicidade operadores de aeronaves registradas como Publicidade Area. Analisando os acidentes por segmento de operao, verifica-se que no perodo de 2002 a 2011, esto distribudos da seguinte forma: aviao geral com 43%; txi-areo com 16,4%; instruo com 16,3%; agrcola com 13,5%; outros com 4,5%; segurana pblica/defesa civil com 3,1%; aviao regular com 2,8% e publicidade com 0,3%. Os segmentos da aviao geral e de txi-areo foram, juntamente com a aviao regular, os grandes contribuintes para o nmero de fatalidades ocorridas no perodo 2002 a 2011, cabendo destacar que o grande nmero de fatalidades ocorridas no segmento da aviao regular deu-se devido a dois grandes acidentes, o que o colocou em posio de destaque no Grfico 7. O Grfico 6 mostra o percentual de acidentes por segmento de operao no perodo de 2002 a 2011, enquanto que o Grfico 7 apresenta as fatalidades por segmento.
Percentual de Acidentes na Aviao Civil por Segmento de Operao - 2002 a 2011

PUBLICIDADE REGULAR SEG.PBLICA / DEF. CIVIL OUTROS AVIAO AGRCOLA INSTRUO TXI-AREO AVIAO GERAL 0 5 10 15 20 25 30 35 40
0,3
2,8
3,1
4,5
13,5
16,3
16,4
43,0
45
50
Grfico 6 Percentual de Acidentes na Aviao Civil por Segmento de Operao.
20
FCA 58-1/2012
Nmero de Fatalidades por Segmento de Operao 2002 a 2011

PUBLICIDADE OUTROS SEG.PBLICA / DEF. CIVIL INSTRUO AVIAO AGRCOLA TXI-AREO AVIAO GERAL REGULAR 0 50 100 150 200 250 300 350 400
1
11
19
35
41
125
324
428
450
Grfico 7 Fatalidades por Segmento de Operao. O perfil de distribuio em cada rea de referncia em relao ao tipo de operao ser apresentado nos Grficos de 8 a 14. O maior nmero de acidentes na rea do SERIPA 1 est relacionado s operaes da aviao geral e de txi-areo. Nesta rea, a participao da aviao regular foi pouco significativa, conforme o Grfico 8:
Acidentes no SERIPA 1 por Segmentos 2002 a 2011

OUTROS
2
REGULAR
INSTRUO
SEG.PBLICA / DEF. CIVIL
AVIAO AGRCOLA
TXI-AREO
30
AVIAO GERAL 0 5 10 15 20 25 30 35
39
40
45
Grfico 8 Acidentes na rea do SERIPA 1 por Segmentos.
FCA 58-1/2012
21
Na rea do SERIPA 2, tambm se destacam os segmentos de txi-areo e aviao geral.

PUBLICIDADE REGULAR OUTROS SEG.PBLICA / DEF. CIVIL INSTRUO AVIAO AGRCOLA TXI-AREO AVIAO GERAL 0 5 10 15 20 25
1
12
25
30
30
35
Grfico 9 Acidentes na rea do SERIPA 2 por Segmentos. Na rea do SERIPA 3, verifica-se a maior incidncia de acidentes na aviao geral, seguida por instruo e pela operao de empresas de txi-areo.

PUBLICIDADE OUTROS REGULAR AVIAO AGRCOLA SEG.PBLICA / DEF. CIVIL TXI-AREO INSTRUO AVIAO GERAL 0 10 20 30 40
1
23
24
48
50
60
22
FCA 58-1/2012
Na rea do SERIPA 4, a participao da aviao geral representa 46,6% do total de acidentes registrados no perodo, seguida pela aviao de instruo com 26,7%, conforme mostrado no grfico abaixo.
3
REGULAR
AVIAO AGRCOLA
17
TXI-AREO
17
OUTROS
20
INSTRUO
63
AVIAO GERAL 0 20 40 60 80 100
110
120
Grfico 11 Acidentes na rea do SERIPA 4 por Segmentos. Na rea do SERIPA 5, a aviao agrcola o segmento de operao que apresenta a maior participao, seguida de perto pela aviao geral. Podemos destacar que, no tocante aos totais de acidentes da aviao agrcola, a rea 5 foi a de maior concentrao no Pas. Tambm significativa a participao da aviao geral, dos servios areos de instruo, enquanto a contribuio das empresas de txi-areo teve menor valor.
PUBLICIDADE REGULAR SEG.PBLICA / DEF. CIVIL OUTROS TXI-AREO INSTRUO AVIAO GERAL AVIAO AGRCOLA 0 10 20 30 40 50
1
37
39
52
60
FCA 58-1/2012
23
A participao da aviao geral na composio dos acidentes predominante na rea do SERIPA 6, seguida da aviao agrcola. A contribuio do segmento de txi-areo e de instruo foi pouco relevante.

REGULAR
2
TXI-AREO
OUTROS
INSTRUO
18
AVIAO AGRCOLA
28
AVIAO GERAL 0 20 40 60 80
99
100
120
Grfico 13 Acidentes na rea do SERIPA 6 por Segmentos. Na rea do SERIPA 7, dois segmentos se destacam na composio dos acidentes: txi-areo e aviao geral, os quais juntos somam 80,7% dos acidentes da rea, conforme apresenta o Grfico 14.

OUTROS
1
AVIAO AGRCOLA
INSTRUO
REGULAR
AVIAO GERAL
27
TXI-AREO 0 5 10 15 20 25 30 35
40
40
45
24
FCA 58-1/2012
No tocante aos acidentes envolvendo helicpteros integrantes dos diversos segmentos j tratados anteriormente as maiores incidncias de acidentes no ltimo decnio ficaram concentradas nas reas 4 e 3.
Acidentes por reas - Helicptero 2002 a 2011

60
56
50
44
40
30
20
16 10 16 15 10
10
0 SERIPA 1 SERIPA 2 SERIPA 3 SERIPA 4 SERIPA 5 SERIPA 6 SERIPA 7
Grfico 15 Acidentes por reas Helicptero.
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Anexo C Dados da Aviao Geral No perodo de 2002 a 2011, ocorreram 395 acidentes na aviao geral. O nmero de acidentes do ltimo ano, 71, foi o maior do perodo, muito acima da mdia do decnio, 43.
Participao da Aviao Geral nos Acidentes da Aviao Civil 2002 a 2011
180
158
160 140 120

102 109 114 111
100
71
80
63
70
63 58 46,6
70 49 37,1 40 45,0 47,4 39,6 39,2 44,9 54 44
60
38,1
47,1
42,9
40 20 0 2002 2003 2004 2005

33 24 27 27
26
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total de Acidentes
Percentual de Acidentes da Aviao Geral
Total de Acidentes da Aviao Geral
Grfico 16 Participao da Aviao Geral nos Acidentes da Aviao Civil. O Grfico 17 apresenta o nmero absoluto de fatalidades, perdas totais e acidentes fatais com a aviao geral.
Fatalidades, Perdas Totais, Acidentes Fatais - Aviao Geral 2002 a 2011
60
50
48
49
40
38 34 33
30
26 20
30
30 22 22 16 13 12 12 11 17
21 15 13
20
16 13
18 11 14
17 12 10 13 10
10
0 2002 2003 2004 2005 Fatalidades 2006 Perdas Totais 2007 2008 Acidentes Fatais 2009 2010 2011
Grfico 17 Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais Aviao Geral.
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FCA 58-1/2012
Os tipos de acidentes mais comuns na aviao geral foram: Falha de Motor em Voo, Perda de controle em Voo e Coliso em Voo Controlado com o Terreno (CFIT). O perfil dos demais tipos de acidentes pode ser estabelecido atravs da anlise dos dados constantes do Grfico 18.
Aviao Geral Percentual do Nmero de Acidentes por Tipo de Ocorrncia 2002 a 2011
Incurso em Pista Sada de Pista Por Problemas Fisiolgicos Por Perda de Conscincia Por corte Involuntrio do Motor Fogo no Solo Falha de Motor no Solo Estouro de Pneu Com Rotor Coliso de Veculo com Aeronave Coliso com Pssaro Pouso Antes da Pista Com Hlice Coliso de Aeronaves em Voo Coliso com Aeronave no Solo Por desorient. Espacial/Altitude Anormal Causado por Fen. Meteorol. em Voo Pouso sem Trem Pouso Longo Perda de Componente em Voo Manobras Baixa Altura Pouso Brusco Pouso em Local no Previsto Falha de Sistema ou Componente Com Trem de Pouso Indeterminada Coliso com Obstculo no Solo Pane Seca Outros Tipos Perda de Controle no Solo CFIT Perda de Controle em Voo Falha do Motor em Voo
0 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,5 0,5 0,5 0,5 0,8 0,8 1,0 1,3 1,3 1,5 1,5 2,0 2,0 2,0 2,8 3,0 4,3 6,1 8,4 13,4 18,5 24,6 5 10 15 20 25 30
Grfico 18 Aviao Geral Percentual de Contribuio por tipo de Ocorrncia. FALHA DE MOTOR EM VOO Houve uma reduo no nmero de ocorrncias de falha de motor em voo em 2010, porm em 2011 houve um aumento significativo, tanto no nmero absoluto como no percentual, considerando o total de acidentes da aviao geral. No entanto, importante observar que o percentual foi o segundo menor do decnio, ficando maior apenas que o do ano de 2010.
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Falha de Motor em Voo na Aviao Geral 2002 a 2011

80
71
70 60
49 54 44 37,5 33 27 27,3 24 9 9 25,9 7 27 25,9 7 26 11 5 6 12 30,4 40 32,7 27,5 16 27,8 16,9
50 40 30 20 10 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
15
13,6
2010
2011
Total de Acidentes na Aviao Geral Percentual de Acidentes na Aviao Geral com Falha de Motor em Voo Total de Acidentes na Aviao Geral com Falha de Motor em Voo
Grfico 19 Falha de Motor em Voo na Aviao Geral. Os fatores contribuintes Superviso Gerencial, Julgamento de Pilotagem, Manuteno da Aeronave, Planejamento de Voo, Aspectos Psicolgicos e Indisciplina de Voo apresentaram uma incidncia mais significativa, como nos mostra o Grfico 20.
Fatores Contribuintes na Av. Geral - Falha de Motor em Voo 2002 a 2011

Indeterminado Pessoal de Apoio Coordenao de cabine Condies Meteorolgicas Adversas Infraestrutura Aeroporturia Fabricao Aspecto Mdico Inf. Meio ambiente Manuseio do material Esquecimento Instruo Projeto Pouca experincia do piloto Outros Asp. Operacionais Aplicao de comandos Indisciplina de voo Aspecto Psicolgico Planejamento Manuteno Julgamento Superviso 0
1,2 1,2 1,2 1,2 2,4 2,4 2,4 4,9 4,9 7,3 7,3 7,3 12,2 14,6 17,1 23,2 23,2 34,1 42,7 42,7 47,6
10
20
30
40
50
Grfico 20 Fatores Contribuintes na Aviao Geral - Falha de Motor em Voo.
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FCA 58-1/2012
importante lembrar que os fatores contribuintes no atuam isoladamente. Ao contrrio, associam-se de modo a produzir as consequncias. Assim, para a sua anlise, deve ser considerada a relao de dependncia que se forma entre eles. Este contexto mostra a necessidade de maior ateno aos servios de manuteno, uma vez que as falhas de motor em voo apontam para a existncia de condies latentes nos provedores de servios de manuteno, notadamente com a incidncia associada a uma inadequada superviso e execuo dos servios. Tais condies alertam para a importncia de um melhor acompanhamento dos processos relacionados prestao dos servios de manuteno utilizados pela aviao geral. PERDA DE CONTROLE EM VOO O ndice de acidentes de perda de controle em voo variou muito ao longo da srie histrica, chamando ateno para o ano de 2006 em que o ndice alcanou o maior valor, 30,4%. No ltimo ano o ndice alcanou o terceiro menor valor do decnio, 18,3%, sendo maior apenas que no ano de 2009, 7,4% e 2002 que alcanou o valor de 12,5%.
Perda de Controle em Voo na Aviao Geral 2002 a 2011

80
71
70 60
49 54 44 40
50 40 30 20 10
3 24 12,5 7 5 33 27 21,2 18,5 22,2 6 7 9 9 7,4 4 26 27 22,5 18,4
30,4 22,7 18,3 10
13
0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Total de Acidentes na Aviao Geral Percentual de Acidentes na Aviao Geral com Perda de Controle em Voo Total de Acidentes na Aviao Geral com Perda de Controle em Voo
Grfico 21 Perda de Controle em Voo na Aviao Geral. Nos acidentes com perda de controle em voo na aviao geral, os fatores contribuintes com maior incidncia foram: julgamento de pilotagem (61,8%), aspectos psicolgicos (47,3%), planejamento de voo (45,5%), superviso gerencial (41,8%) e aplicao dos comandos (36,4%).
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Fatores Contribuintes na Av. Geral - Perda de Controle em Voo 2002 a 2011

Infraestrutura Aeroporturia Esquecimento Pessoal de Apoio Projeto Coordenao de cabine Outros Inf. Meio ambiente Aspecto Mdico Manuteno Condies Meteorolgicas Adversas Outros Asp. Operacionais Instruo Pouca experincia do piloto Indisciplina de voo Aplicao de comandos Superviso Planejamento Aspecto Psicolgico Julgamento 0
1,8 3,6 3,6 5,5 5,5 7,3 7,3 7,3 9,1 9,1 16,4 20,0 23,6 32,7 36,4 41,8 45,5 47,3 61,8
10
20
30
40
50
60
70
Grfico 22 Fatores Contribuintes na Aviao Geral Perda de Controle em Voo. CFIT O percentual de acidentes do tipo CFIT, considerando o total de acidentes da aviao geral, teve uma queda acentuada entre 2006 e 2011. Em 2011, o ndice alcanou o menor valor do perodo, 5,6%.
CFIT na Aviao Geral 2002 a 2011

80
71
70 60 50
40 49 44 54
40 30 20 10
3 24
33 27 18,5 12,5 24,2 8 5 8 29,6 27 23,1 6 15,0 6 12,2 7,4 6 4 6,8 3 5,6 4 26
0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Total de Acidentes na Aviao Geral Total de Acidentes na Aviao Geral com CFIT
Percentual de Acidentes com CFIT
Grfico 23 CFIT na Aviao Geral.
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FCA 58-1/2012
Nos acidentes do tipo CFIT na aviao geral, os Aspectos Psicolgico e Operacional foram os que mais contriburam. No Aspecto Operacional, os Fatores Contribuintes Julgamento de Pilotagem, Planejamento de Voo, Condies Meteorolgicas Adversas, Indisciplina de Voo e Superviso Gerencial apresentaram maior incidncia.
Fatores Contribuintes na Av. Geral - CFIT 2002 a 2011

Outros Indeterminado Esquecimento Pessoal de Apoio Manuseio do material Projeto Fabricao Controle de Trfego Areo Manuteno Instruo Infraestrutura Aeroporturia Aplicao de comandos Coordenao de cabine Inf. Meio ambiente Aspecto Mdico Outros Asp. Operacionais Pouca experincia do piloto Superviso Indisciplina de voo Condies Meteorolgicas Adversas Aspecto Psicolgico Planejamento Julgamento 0
2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 4,3 6,5 6,5 8,7 10,9 15,2 15,2 19,6 21,7 34,8 47,8 56,5 58,7 78,3 87,0
20
40
60
80
100
Grfico 24 Fatores Contribuintes na Aviao Geral - CFIT. A perda da conscincia situacional (CS) a caracterstica principal das ocorrncias do tipo CFIT. A combinao de falhas de planejamento e de julgamento associadas meteorologia adversa e s caractersticas psicolgicas como a invulnerabilidade e o exibicionismo - favorecem a diminuio da CS. A presena da indisciplina de voo alerta quanto possibilidade de falhas na formao e acompanhamento da vida operacional dos pilotos. De maneira geral, os ndices de acidentes, bem como as investigaes conduzidas pelo SIPAER, tm apontado para a necessidade de se buscar o aumento na eficincia dos processos de formao de pilotos e da fiscalizao das operaes areas. PERDA DE CONTROLE NO SOLO O ndice de acidentes com perda de controle no solo na primeira metade do perodo foi menos expressivo do que na segunda, chamando ateno para o ano de 2010 em que o ndice alcanou o maior valor, 15,9%. No ltimo ano, o ndice alcanou o segundo maior valor do decnio, 12,7%. Em nmeros absolutos, a quantidade ocorrida em 2011 (09 acidentes) a maior do perodo.
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80 70 60
Perda de Controle no Solo na Aviao Geral 2002 a 2011

71
54 49 44 40
50 40 30 20
12,1
33 27 24 27 15,9 10,0 3,7 0 0,0 1 0,0 0 2,0 4 1 6 7 11,1 12,7 26
10 0
1
4,2
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total de Acidentes na Aviao Geral Percentual de Acidentes com Perda de Controle no Solo
Grfico 25 Perda de Controle no Solo na Aviao Geral. Nesses acidentes, os Fatores Contribuintes mais presentes foram Julgamentode Pilotagem, Planejamento de Voo, Aspectos Psicolgicos e Aplicao de Comandos.
Fatores Contribuintes na Av. Geral - Perda de Controle no Solo 2002 a 2011

Esquecimento Manuteno Aspecto Mdico Projeto Indisciplina de voo Instruo Infraestrutura Aeroporturia Coordenao de cabine Outros Asp. Operacionais Pouca experincia do piloto Superviso Condies Meteorolgicas Adversas Aplicao de comandos Aspecto Psicolgico Planejamento Julgamento 0 10 20 30 40 50 60
4,3 4,3 4,3 8,7 13,0 13,0 13,0 17,4 21,7 26,1 26,1 26,1 34,8 34,8 39,1 60,9
70
Grfico 26 Fatores Contribuintes na Aviao Geral Perda de Controle no Solo.
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FCA 58-1/2012
A associao dos fatores encontrados neste tipo de ocorrncia da aviao geral aponta para a necessidade de uma maior ateno s possveis deficincias na capacitao dos pilotos, incluindo a atuao das escolas de formao e seus processos.
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Anexo D Dados da Aviao de Txi-Areo Este segmento sofreu um total de 151 acidentes nos ltimos 10 anos. Como se pode observar no grfico abaixo, o ano de 2009 teve um decrscimo no nmero de acidentes do segmento voltando a subir nos anos seguintes. No entanto, o ndice de 2011 foi o segundo menor do perodo (8,2%) e significativamente menor que o do ano de 2002 (28,6%).
Participao de Txi-Areo nos Acidentes da Aviao Civil 2002 a 2011
180 160 140 120
102 114 109 111 158
100 80 60 40 20
18 28,6 15,7 11 13 28,8 13,8 17 8 26,5 19,3 5,3 27 21 6 15,3 8,2 17 13 70 63 63 58 70
20,6
0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total de Acidentes
Percentual de Acidentes de Txi Areo
Total de Acidentes de Txi Areo
Grfico 27 Participao de Txi-Areo nos Acidentes da Aviao Civil. No tocante severidade das consequncias dos acidentes envolvendo txisareos, os dados so apresentados no Grfico 28.
Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com Txi-Areo 2002 a 2011
30
25
24
20
20
15
12 12 9 8 5 6 4 6 4 4 3 1 5 3 7 7 10
15 12 9 5
10
5 2 1 3 3
0 2002 2003 2004 2005 Fatalidade 2006 2007 2008 Acid.Fatais 2009 2010 2011 Perdas Totais
Grfico 28 Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais com Txi-Areo.
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FCA 58-1/2012
O perfil dos acidentes de txi-areo pode ser estabelecido atravs da anlise dos dados constantes do Grfico 29. Como se pode observar, as ocorrncias de falha do motor em voo e perda de controle em voo despontam como os tipos de ocorrncia de maior incidncia tambm neste segmento.
Txi-Areo Percentual do Nmero de Acidentes por Tipo de Ocorrncia 2002 a 2011
Sada de Pista Manobras Baixa Altura Por desorient. Espacial/Altitude Anormal Vazamento de outros Fludos Pouso Antes da Pista Fogo em Voo Coliso com Pssaro Pouso sem Trem Indeterminada Falha Estrutural Pouso Brusco Com Hlice Pouso Longo Pouso em Local no Previsto Perda de Componente em Voo Outros Tipos CFIT Causado por Fen. Meteorol. em Voo Falha de Sistema ou Componente Coliso com Obstculo no Solo Com Trem de Pouso Perda de Controle no Solo Perda de Controle em Voo Falha do Motor em Voo 0
0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 1,3 1,3 1,3 2,0 2,0 2,6 2,6 3,3 3,3 3,3 3,3 4,0 4,0 6,0 8,6 15,2 31,1
10
15
20
25
30
35
Grfico 29 Txi-Areo Percentual de Contribuio por Tipo de Ocorrncia. FALHA DE MOTOR EM VOO O Grfico 30 apresenta os dados referentes a acidentes de txi-areo do tipo falha de motor em voo. Apesar do ndice no possuir uma tendncia, observa-se que nos ltimos dois anos houve uma queda nesse valor.
Falhas de Motor em Voo em Txi-Areo 2002 a 2011
60
50,0
50
44,4
45,5 41,2 38,5 35,3
40
30
18 13 11
27 23,1 21 25,9
20
17 8 5 0 0,0 7
17 13 14,3 3 3
10
8 5
6 6 3
0 2002 2003 2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total de Acidentes com Txi Areo Porcentagem de Acidentes com Falha de Motor em Voo Total de Acidentes com Txi Areo com Falha de Motor em Voo
Grfico 30 Falhas de Motor em Voo em Txi-Areo.
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35
Os fatores contribuintes que apresentaram maior incidncia foram: superviso gerencial, julgamento de pilotagem, manuteno da aeronave, planejamento de voo, aspecto psicolgico e coordenao de cabine, conforme Grfico 31.
Fatores Contribuintes com Txi-Areo - Falha de Motor em Voo 2002 a 2011

Pessoal de Apoio Infraestrutura Aeroporturia Condies Meteorolgicas Adversas Aspecto Mdico Fabricao Outros Asp. Operacionais Indeterminado Projeto Pouca Experincia do Piloto Esquecimento Indisciplina de Voo Aplicao de Comandos Instruo Coordenao de Cabine Aspecto Psicolgico Planejamento Manuteno Julgamento Superviso 0
2,5 2,5 2,5 2,5 5,0 7,5 7,5 7,5 12,5 12,5 17,5 17,5 25,0 25,0 30,0 37,5 50,0 55,0 67,5
10
20
30
40
50
60
70
80
Grfico 31 Fatores Contribuintes com Txi-Areo Falha de Motor em Voo. Como se pode observar, a associao de fatores contribuintes nas ocorrncias de falha do motor em voo no segmento de txi-areo foi bastante similar da aviao geral. A presena do fator contribuinte Superviso Gerencial em mais da metade das ocorrncias de falha de motor em voo com txis-areos, associada ao Fator Manuteno, sugere a necessidade de se acompanhar mais atentamente os processos de manuteno. Tendo em vista que se trata de um segmento sujeito a certificao de empresa, necessrio que se incremente a fiscalizao nos servios de manuteno, bem como na formao e treinamento de pessoal. PERDA DE CONTROLE EM VOO O nmero de acidentes com txi-areo com perda de controle em voo foi muito pequeno diante do total de acidentes no perodo. Logo, o ndice flutua bastante devido variao do total de acidentes e no da quantidade de acidentes dessa categoria.
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30
Perda de Controle em Voo em Txi-Areo 2002 a 2011

27 25,0
25
21 18,5 17 19,0 13 11,1 11 8 10,5 5 4 2 2 0 0,0 2 0 0,0 4 2 2 6 11,8 17 15,4 13
20
18
18,2
15
10
0 2002 2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total de Acidentes com Txi Areo Porcentagem de Acidentes com Perda de Controle em Voo Total de Acidentes com Txi Areo com Perda de Controle em Voo
Grfico 32 Perda de Controle em Voo em Txi-Areo. Juntamente com o aspecto psicolgico, os fatores contribuintes do aspecto operacional que mais se destacaram foram: superviso gerencial, julgamento de pilotagem, aplicao de comandos e coordenao de cabine, como nos mostra o Grfico 33.
Fatores Contribuintes com Txi-Areo - Perda de Controle em Voo 2002 a 2011

Outros Asp. Operacionais Indeterminado Manuteno Esquecimento Infraestrutura Aeroporturia Projeto Aspecto Mdico Indisciplina de Voo Condies Meteorolgicas Adversas Pouca Experincia do Piloto Instruo Planejamento Coordenao de Cabine Aspecto Psicolgico Aplicao de Comandos Julgamento Superviso 0
5,0 5,0 5,0 10,0 10,0 10,0 10,0 15,0 20,0 30,0 35,0 40,0 40,0 55,0 60,0 65,0 85,0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Grfico 33 Fatores Contribuintes em Txi-Areo Perda de Controle em Voo.
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Aqui tambm se observa uma grande incidncia de aspectos psicolgicos, os quais, associados a falhas na superviso gerencial e no julgamento dos pilotos, podem favorecer a adoo de desvios operacionais pelos tripulantes. Embora no ano de 2009 no tenha havido qualquer acidente desse tipo e nos anos seguintes o nmero tenha sido baixo, a perda de controle em voo normalmente est associada destruio da aeronave e/ou a acidentes com fatalidades. Dessa forma, o processo de acompanhamento da empresa necessita de ateno permanente, visando verificar se a empresa operadora continua atendendo aos requisitos de sua certificao, em especial no tocante superviso das atividades e ao Programa de Treinamento. PERDA DE CONTROLE NO SOLO Assim como no caso anterior, o nmero de acidentes com txi-areo com perda de controle no solo sempre foi muito pequeno diante do total de acidentes desse segmento. Logo, o ndice flutua devido variao do total de acidentes e no da quantidade de acidentes dessa categoria, como se pode observar no Grfico 34.
Perda de Controle no Solo em Txi-Areo 2002 a 2011

30
27 25,0
25
21
20
18
18,2 17 14,3 13 11,1 16,7 17 13
15
10
11 7,7 2 0,0
8 6 3 0,0 3 1 0,0
7,7
2 1
0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total de Acidentes com Txi Areo Porcentagem de Acidentes com Perda de Controle no Solo Total de Acidentes com Txi Areo com Perda de Controle no Solo
Grfico 34 Perda de Controle no Solo Envolvendo Txi-Areo. Como mostra o Grfico 35, o fator julgamento de pilotagem foi o que mais contribuiu para os acidentes de txi-areo com Perda de Controle no Solo, seguido por superviso gerencial, aspectos psicolgicos, infraestrutura aeroporturia e pouca experincia do piloto.
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Fatores Contribuintes com Txi-Areo - Perda de Controle no Solo - 2002 a 2011

Manuteno Instruo Indisciplina de Voo Planejamento Coordenao de Cabine Condies Meteorolgicas Adversas Outros Asp. Operacionais Aplicao de Comandos Pouca Experincia do Piloto Infraestrutura Aeroporturia Aspecto Psicolgico Superviso Julgamento 0 10 20 30 40 50 60 70 80
8,3 8,3 16,7 16,7 16,7 16,7 25,0 25,0 33,3 33,3 33,3 41,7 83,3
90
Grfico 35 Fatores Contribuintes em Txi-Areo Perda de Controle no Solo. O fator contribuinte Julgamento de Pilotagem normalmente est associado ao treinamento dos pilotos. Dessa forma, indica a necessidade de melhorias no processo de instruo das empresas de txi-areo. Uma vez mais, a elevada incidncia de uma inadequada superviso, em face da regulamentao especfica do setor, revela a necessidade de melhoria nos processos de acompanhamento das atividades desenvolvidas pelas empresas. COM TREM DE POUSO O nmero de acidentes com txi-areo com trem de pouso sempre foi pequeno diante do total de acidentes dessa categoria. Logo, o ndice flutua bastante devido variao do total de acidentes e no da quantidade de acidentes com trem de pouso.
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Com Trem de Pouso Envolvendo Txi-Areo 2002 a 2011

30
27
25
21
20
18
17
17,6
15
11
13
17 12,5 11,8
13
10
8 6 4,8 3 1 0,0 0
7,7
5
0,0 0 0,0 0 0 0,0 1 2
3,7 1
0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total de Acidentes com Txi Areo Total de Txi Areo com Trem de Pouso
Percentual de CFIT nos Acidentes de Txi Areo
Grfico 36 Com Trem de Pouso com Txi-Areo. Nos acidentes com Trem de Pouso com txi-areo, os fatores contribuintes aplicao de comandos, superviso gerencial e outros aspectos operacionais apresentaram maior incidncia, embora tenham reduzido significado em razo da baixa incidncia.
Fatores Contribuintes com Txi-Areo - Com Trem de Pouso 2002 a 2011

Esquecimento Manuteno Julgamento Infraestrutura Aeroporturia Coordenao de Cabine Condies Meteorolgicas Adversas Outros Asp. Operacionais Superviso Aplicao de Comandos 0 5 10 15 20 25
14,3 14,3 14,3 14,3 14,3 14,3 28,6 28,6 28,6
30
Grfico 37 Fatores Contribuintes em Txi-Areo Com Trem de Pouso. De maneira geral, a anlise dos tipos de acidentes de maior incidncia no segmento do txi-areo e do perfil de seus fatores contribuintes aponta para a necessidade de
40
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um melhor acompanhamento das atividades e dos processos envolvidos nas reas de seleo, treinamento operacional e na prestao de servios de manuteno. Especial ateno deve ser dada s questes advindas do clima e da cultura organizacional presentes nas empresas, em face de sua potencial influncia no desempenho operacional dos tripulantes. Considerando-se que o segmento atende a regulamentao especfica, sugerese, ainda, ateno aos processos de certificao das empresas deste segmento, de maneira a assegurar que as mesmas detenham as condies mnimas para manter seus desempenhos operacionais dentro de um nvel aceitvel de segurana. Sugere-se, por fim, a reviso dos processos de fiscalizao, de modo a assegurar que cada empresa mantenha o nvel mnimo aceitvel em seu desempenho operacional aps a certificao.
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Anexo E Dados da Aviao Agrcola Analisando-se o Grfico 38, possvel identificar que no ano de 2011, tanto o nmero absoluto como o percentual de acidentes da aviao agrcola em relao ao total de acidentes foram os maiores do perodo.
Participao da Aviao Agrcola nos Acidentes da Aviao Civil 2002 a 2011
180 165 150 135 120
102 109 114 111 158
105 90 75 60 45 30 15 0
11,1 7 8 11,4 11,1 7 9 15,5 15,7 11 12 11,8 17 26 11 9,6 16 14,4 16,5 70 63 63 58 70
15,6
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total de Acidentes
Percentual de Acidentes na Aviao Agrcola
Total de Acidentes da Aviao Agrcola
Grfico 38 Participao da Aviao Agrcola nos Acidentes da Aviao Civil. Por meio do Grfico 39 percebe-se que nos anos de 2008 e 2011 ocorreram os maiores nmeros de acidentes fatais do perodo. Verifica-se, ainda, que no ano de 2011 houve o maior nmero de fatalidades do decnio na aviao agrcola.
Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais na Aviao Agrcola - 2002 a 2011
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2002 2003 2004 2005 Fatalidades 2006 2007 2008 Acid.fatais 2009 2010 2011 Perdas totais
2 2 2 1 1 1 4 3 3 2 5 4 3 5 4 3 3 2 3 2 5 4 7 6 5 4 5 6 8 8
Grfico 39 Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais na Aviao Agrcola.
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O perfil dos tipos de ocorrncia dos acidentes da aviao agrcola pode ser estabelecido atravs da anlise dos dados constantes do Grfico 40.
Aviao Agrcola Percentual do Nmero de Acidentes por Tipo de Ocorrncia 2002 a 2011
Por desorient. Espacial/Altitude Anormal Pouso Brusco Falha Estrutural Falha de Sistema ou Componente Coliso com Pssaro Causado por Fen. Meteorol. em Voo Indeterminada Pane Seca Pouso em Local no Previsto Coliso com Obstculo no Solo Outros Tipos Perda de Controle no Solo CFIT Falha do Motor em Voo Manobras Baixa Altura Perda de Controle em Voo 0 5 10 15 20
0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 1,6 2,4 2,4 2,4 4,0 6,5 12,1 17,7 21,8 24,2
25
30
Grfico 40 Aviao Agrcola Percentual de Contribuio por Tipo de Ocorrncia. Como se pode observar, as ocorrncias de perda de controle em voo, manobras baixa altura, falha do motor em voo e CFIT foram as de maior incidncia na aviao agrcola, respondendo por 75,8% dos acidentes havidos neste segmento no perodo.
Fatores Contribuintes na Aviao Agrcola 2002 a 2011

Outros Coordenao de cabine Esquecimento Infraestrutura Aeroporturia Projeto Pouca experincia do piloto Instruo Condies Meteorolgicas Adversas Aspecto Mdico Pessoal de Apoio Manuteno Inf. Meio ambiente Outros Asp. Operacionais Indisciplina de voo Aplicao de comandos Aspecto Psicolgico Planejamento Julgamento Superviso 0,0
1,1 1,1 3,2 3,2 3,2 6,3 6,3 7,4 7,4 9,5 9,5 10,5 12,6 16,8 18,9 27,4 46,3 52,6 56,8
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
Grfico 41 Fatores Contribuintes na Aviao Agrcola.
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Como verificado no Grfico 41, os fatores contribuintes mais presentes na aviao agrcola foram: superviso gerencial, julgamento de pilotagem e planejamento de voo. PERDA DE CONTROLE EM VOO A incidncia de perdas de controle em voo na aviao agrcola tem apresentado variaes durante o perodo, porm houve uma queda no percentual de acidentes nos dois ltimos anos, embora o nmero absoluto tenha sofrido ligeiro aumento, conforme apresentam os dados do Grfico 42. Tal fato decorrente do aumento do nmero de acidentes ocorridos.
Perda de Controle em Voo na Aviao Agrcola 2002 a 2011
50
45,5
45 40
35,3
35 30 25 20 15 10 5 0
0 0,0 0 7 8 0,0 7 2 9 6 2 2 2 5 28,6
31,3 26 22,2 18,2 16,7 12 17 11 5 6 23,1 16
11
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total de Acidentes da Aviao Agrcola Percentual de Acidentes da Aviao Agrcola com Perda de Controle em Voo Total de Acidentes com Perda de Controle em Voo
Grfico 42 Perda de Controle em Voo na Aviao Agrcola. Os fatores contribuintes julgamento de pilotagem, superviso gerencial, aplicao de comandos, aspectos psicolgicos, planejamento de voo e indisciplina de voo apresentaram uma elevada incidncia, como apresenta o Grfico 43.
Fatores Contribuintes na Aviao Agrcola - Perda de Controle em Voo - 2002 a 2011
Inf. Meio ambiente Pessoal de Apoio Projeto Aspecto Mdico Outros Asp. Operacionais Pouca experincia do piloto Instruo Indisciplina de voo Planejamento Aspecto Psicolgico Aplicao de comandos Superviso Julgamento 0 10 20 30 40 50
4,2 4,2 4,2 4,2 8,3 16,7 16,7 33,3 37,5 37,5 41,7 45,8 58,3
60
70
Grfico 43 Fatores Contribuintes na Aviao Agrcola Perda de Controle em Voo.
44
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Como se pode observar, a associao de fatores contribuintes nas ocorrncias de perda de controle em voo, na aviao agrcola, aponta para a existncia de condies latentes relacionadas formao do piloto agrcola e superviso das operaes. MANOBRAS BAIXA ALTURA De um modo geral, essas ocorrncias na aviao agrcola esto relacionadas ao desconhecimento da regio e da falta de reconhecimento prvio das reas de pulverizao. O Grfico 44 mostra um aumento no nmero absoluto de casos, em especial no ano de 2011.
Manobras Baixa Altura na Aviao Agrcola 2002 a 2011

35 30 25
26 28,6 27,3 25,0 33,3
26,9
20 15 10
7 12,5 14,3
18,2 16,7 12 17 16 11 8 9 7 3 2 4 7 3 1 1 11,8 11
5
2
0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total de Acidentes na Aviao Agrcola Percentual de Acidentes da Aviao Agrcola com Manobras a Baixa Altura Total de Acidentes da Aviao Agrcola com Manobras a Baixa Altura
Grfico 44 Manobras Baixa Altura na Aviao Agrcola. O Grfico 45 mostra que os fatores contribuintes superviso gerencial, planejamento de voo e julgamento de pilotagem tiveram uma incidncia significativa no perodo.
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45
Fatores Contribuintes na Aviao Agrcola - Manobras Baixa Altura 2002 a 2011

Pouca Experincia do Piloto Outros Asp. Operacionais Manuteno Instruo Infraestrutura Aeroporturia Projeto Condies Meteorolgicas Adversas Indisciplina de Voo Aspecto Mdico Inf. Meio Ambiente Pessoal de Apoio Aspecto Psicolgico Aplicao de Comandos Planejamento Julgamento Superviso 0 10 20 30 40 50
5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 10,0 10,0 15,0 15,0 20,0 25,0 55,0 55,0 60,0
60
70
Grfico 45 Fatores Contribuintes na Aviao Agrcola Manobras baixa altura. FALHA DE MOTOR EM VOO Pelo grfico abaixo, observa-se que em 2007 houve a maior incidncia de falha de motor em voo na aviao agrcola (cinco ocorrncias). Em 2011, aconteceram dois acidentes desse tipo e o percentual foi o segundo menor do perodo.
Falha de Motor em Voo na Aviao Agrcola 2002 a 2011

45 40 35 30 25 20
14,3 28,6 22,2 18,8 17 11 7 3 8 7 5 1 2 2 3 0 0,0 9,1 1 3 9 12 11 16 7,7 2 27,3 26 37,5 41,7
15 10 5 0 2002 2003 2004 2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total de Acidentes na Aviao Agrcola Percentual de Acidentes da Aviao Agrcola com Falha de Motor em Voo Total de Acidentes da Aviao Agrcola com Falha de Motor em Voo
Grfico 46 Falha de Motor em Voo na Aviao Agrcola.
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O Grfico 47 mostra que os fatores contribuintes superviso gerencial, manuteno da aeronave, julgamento de pilotagem e planejamento de voo tiveram maior incidncia neste tipo de acidente.
Fatores Contribuintes na Aviao Agrcola - Falha de Motor em Voo 2002 a 2011

Inf. Meio ambiente Indisciplina de voo Projeto Aplicao de comandos Condies Meteorolgicas Adversas Aspecto Psicolgico Aspecto Mdico Outros Asp. Operacionais Pessoal de Apoio Planejamento Julgamento Manuteno Superviso 0 10 20 30 40
5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 11,1 11,1 22,2 22,2 33,3 50,0
50
60
Grfico 47 Fatores Contribuintes na Aviao Agrcola Falha de Motor em Voo. De forma geral, os fatores contribuintes mais incidentes foram julgamento de pilotagem e superviso gerencial, os quais esto diretamente ligados a falhas no treinamento dos pilotos e dificuldades no acompanhamento das atividades areas das empresas. Os casos de perda de controle em voo podem sofrer influncia da motivao elevada dos pilotos em reduzir o tempo gasto para realizar a pulverizao, o que pode levar ultrapassagem dos limites da aeronave durante as curvas de reverso.
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Anexo F Dados da Aviao de Instruo O Grfico 48 mostra um aumento do nmero de ocorrncias com aeronaves de instruo nos ltimos anos.
Participao de Aeronaves de Instruo nos Acidentes da Aviao Civil 2002 a 2011
180 160 140 120 100
102 109 70 70 63 58 14 13,7 16 14,7 23 20,2 19 25,9 17,1 41 114 111 158
80 60
63
40 20 0
7,9 5 14,3 10 12,7 8 10,3 6 11,4 8
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total de Acidentes Percentual de Acidentes nos Servios Areos de Instruo Total de Acidentes dos Servios Areos de Instruo
Grfico 48 Participao de Aeronaves de Instruo nos Acidentes da Aviao Civil. Percebe-se, no Grfico 49, que 2007 foi o ano com maior incidncia de acidentes fatais. Em 2011, ocorreram dois acidentes fatais nesse segmento, que resultaram em cinco fatalidades.
Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais na Aviao de Instruo 2002 a 2011
14 12 10 8 6 4 2 0 2002 2003 2004 2005 Fatalidades 2006 2007 Perdas Totais
4 3 2 2 2 2 1 1 0 3 2 2 2 2 1 0 0 0 0 2 1 1 1 2 13
7 7
5 4
2008 Acid. Fatais
2009
2010
2011
Grfico 49 Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais na Aviao de Instruo.
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O perfil dos acidentes com aeronaves de instruo pode ser estabelecido atravs da anlise dos dados constantes do Grfico 50. Como se pode observar, as ocorrncias de perda de controle em voo, perda de controle no solo e falha do motor em voo foram as de maior incidncia, respondendo por 67,34% dos acidentes havidos neste segmento no perodo:
Aviao de Instruo Percentual do Nmero de Acidentes por Tipo de Ocorrncia 2002 a 2011
Sada de Pista Manobras Baixa Altura Por desorient. Espacial/Altitude Anormal Com Lanamento ou Transporte de Carga Pouso Longo Por corte Involuntrio do Motor Perda de Componente em Voo Coliso com Pssaro Pouso em Local no Previsto Pouso Antes da Pista Perda de Componente no Solo Indeterminada Falha de Sistema ou Componente Com Trem de Pouso Pane Seca Pouso sem Trem Coliso com Obstculo no Solo Causado por Fen. Meteorol. em Voo Outros Tipos CFIT Pouso Brusco Falha do Motor em Voo Perda de Controle no Solo Perda de Controle em Voo 0
0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 0,67 1,33 1,33 1,33 1,33 1,33 1,33 2,00 2,00 2,00 2,00 3,33 3,33 4,67 22,00 22,67 22,67
10
15
20
25
Grfico 50 Aviao de Instruo Percentual de Contribuio por Tipo de Ocorrncia. PERDA DE CONTROLE EM VOO A incidncia de perda de controle em voo nos acidentes com aeronaves de instruo teve grandes variaes durante os anos de 2002 a 2011. Podemos observar pelo Grfico 51 que o ano de 2011 teve o terceiro menor percentual do perodo (15%), maior apenas que 2004 e 2006.
Perda de Controle em Voo na Aviao de Instruo 2002 a 2011
70 60 50
42,9 40,0 40 60,0
40 30
23 26,3 16,7 12,5 10 14 6 1 1 8 1 0,0 6 16 3 17,4 4 8 18,8 19 5 6
20 10
3 5 4
15,0
0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total de Acidentes com Aeronaves de Instruo Percentual de Acidentes com Perda de Controle em Voo Acidentes com Aeronaves de Instruo com Perda de Controle em Voo
Grfico 51 Perdas de Controle em Voo com Aeronaves de Instruo.
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De acordo com o Grfico 52, os fatores contribuintes julgamento de pilotagem, aplicao de comandos, planejamento de voo e instruo, apresentaram, juntamente com o Aspecto Psicolgico, uma maior incidncia nos acidentes com perda de controle em voo com aeronaves de instruo.
Fatores Contribuintes na Aviao de Instruo - Perda de Controle em Voo 2002 a 2011

Carga de Trabalho Aspecto Mdico Manuteno Infraestrutura Aeroporturia Condies Meteorolgicas Adversas Esquecimento Projeto Indisciplina de voo Outros Asp. Operacionais Pouca experincia do piloto Coordenao de cabine Superviso Aspecto Psicolgico Instruo Planejamento Aplicao de comandos Julgamento 0
3,8 3,8 7,7 7,7 7,7 11,5 11,5 15,4 23,1 34,6 38,5 46,2 46,2 50,0 53,8 69,2 73,1
10
20
30
40
50
60
70
80
Grfico 52 Fatores Contribuintes nos Acidentes com Aeronaves de Instruo - Perda de Controle em Voo. Os dados referentes aos acidentes com perda de controle em voo com aeronaves de instruo evidenciam a pouca habilidade do aluno para realizar as manobras propostas, aliada demora do instrutor em assumir os comandos a tempo de evitar o acidente. PERDA DE CONTROLE NO SOLO O nmero de perda de controle no solo nos acidentes com aeronaves de instruo teve um aumento significativo a partir de 2008, conforme o Grfico 53. Tal aumento tambm refletiu em seu ndice, que alcanou o maior valor em 2011, com 31,7% de incidncia de acidentes desse tipo na aviao de instruo.
50
FCA 58-1/2012
Perda de Controle no Solo na Aviao de Instruo 2002 a 2011

45 40 35 30 25 20 15
10,0 12,5 8 10 1 1 8 6 1 0,0 2 16,7 14 16 7,1 5 1 5 5 23 21,7 19 13 31,3 26,3 31,7 41
10
5
5 0
0,0 0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total de Acidentes com Aeronaves de Instruo Percentual de Acidentes com Perda de Controle no Solo Acidentes com Aeronaves de Instruo com Perda de Controle no Solo
Grfico 53 Perdas de Controle no Solo com Aeronaves de Instruo. De acordo com o Grfico 54, os fatores contribuintes aplicao de comandos, julgamento de pilotagem, pouca experincia do piloto e superviso gerencial apresentaram uma maior incidncia nos acidentes de perda de controle no solo com aeronaves de instruo.
Fatores Contribuintes na Aviao de Instruo - Perda de Controle no Solo 2002 a 2011

Planejamento Manuteno Projeto Infraestrutura Aeroporturia Coordenao de cabine Condies Meteorolgicas Adversas Outros Asp. Operacionais Aspecto Psicolgico Instruo Superviso Pouca experincia do piloto Julgamento Aplicao de comandos 0 10 20 30 40 50 60 70
6,3 6,3 6,3 12,5 12,5 12,5 18,8 18,8 25,0 31,3 37,5 56,3 75,0
80
Grfico 54 Fatores Contribuintes nos Acidentes com Aeronaves de Instruo - Perda de Controle no Solo. FALHA DE MOTOR EM VOO
FCA 58-1/2012
51
A incidncia de acidentes decorrentes de falha do motor em voo tem apresentado uma estabilizao no nmero absoluto, com exceo de 2011, que apresentou aumento, embora o percentual de acidentes tenha se comportado de forma distinta, devido ao aumento do nmero de acidentes com aeronaves de instruo, conforme mostra o Grfico 55.
Falha de Motor em Voo na Aviao de Instruo 2002 a 2011
60
50,0 50,0
50
40 37,5
40
30
20,0 20,0 21,4 14
25,0 23 16 21,1 15,0 19 6
20
10 5 2 4 8 6 3 3 8 3
13,0
10
1
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total de Acidentes com Aeronaves de Instruo Percentual de Acidentes com Falha de Motor em Voo Acidentes com Aeronaves de Instruo com Falha de Motor em Voo
Grfico 55 Falha de Motor em Voo na Aviao de Instruo. Verifica-se que, no aspecto operacional, os fatores contribuintes julgamento de pilotagem, manuteno da aeronave e superviso gerencial apresentaram uma maior incidncia nos acidentes envolvendo falha de motor em voo com aeronaves de instruo, como mostra o Grfico 56.
Fatores Contribuintes na Aviao de Instruo - Falha de Motor em Voo 2002 a 2011
Pouca experincia do piloto Outros Inf. Meio ambiente Indeterminado Esquecimento Pessoal de Apoio Instruo Infraestrutura Aeroporturia Projeto Coordenao de cabine Condies Meteorolgicas Adversas Manuseio do material Fabricao Indisciplina de voo Aspecto Psicolgico Outros Asp. Operacionais Aplicao de comandos Planejamento Superviso Manuteno Julgamento 0
3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 6,9 6,9 10,3 10,3 13,8 13,8 24,1 37,9 37,9 37,9
10
15
20
25
30
35
40
Grfico 56 Fatores Contribuintes na Aviao de Instruo Falha de Motor em Voo.
52
FCA 58-1/2012
Dessa forma, nos casos de perda de controle em voo e perda de controle no solo, a maior incidncia dos fatores contribuintes aplicao dos comandos e julgamento de pilotagem indica a necessidade de melhorias no processo de instruo, visando capacitar os alunos a atuar de maneira segura. Indica, ainda, a necessidade de incremento na preparao e padronizao dos instrutores, visando possibilitar a correo dos erros cometidos a tempo de evitar o acidente. Nos casos de falha do motor em voo, destaca-se a necessidade de incrementar o processo de manuteno das aeronaves, abrangendo a execuo e a superviso, a fim de evitar a ocorrncia de erros que permitam que o motor falhe em voo.
FCA 58-1/2012
53
Anexo G Dados da Aviao de Transporte Areo Regular Tem sido pouco expressiva a participao deste segmento na composio dos ndices de acidentes da aviao civil brasileira. importante destacar, entretanto, que o reduzido nmero de acidentes deste segmento no permite prognsticos confiveis.
Participao da Aviao Regular nos Acidentes da Aviao Civil 2002 a 2011
160 140 120
102 109 114 111
158
100 80
63 70 63 58 70
60 40 20 0
6 9,5 3 4,3 2 3,2
0 0,0
4,5
2 2,0
1,8
2,6
1 0,9
3 1,9
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total de Acidentes Percentual do Transporte Areo Regular na Aviao Civil Total de Acidentes do Transporte Areo Regular
Grfico 57 Participao do Transporte Areo Regular nos Acidentes da Aviao Civil. O Grfico 58 apresenta o nmero absoluto de fatalidades, perda total e acidentes fatais em acidentes com aeronaves do transporte areo regular. Cabe salientar que os nmeros elevados de fatalidades nos anos de 2006 e 2007 foram consequncia de dois acidentes de grandes propores ocorridos, um em cada ano.
Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais na Aviao Regular - 2002 a 2011
250
200
199
154 150
100
50 26 5 3 0 2002 0 1 0 2003
33 16 1 1 2004 0 0 0 2005 Fatalidades 1 1 2006 1 1 2007 0 1 0 2008 Acid. Fatais 0 0 0 2009 0 1 0 2010 2 1 2011
Perdas Totais
Grfico 58 Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais Transporte Areo Regular.
54
FCA 58-1/2012
Verifica-se no Grfico 59 que os tipos mais comuns de ocorrncia foram perda de controle no solo, causado por fenmeno meteorolgico em voo, CFIT e com trem de pouso.
Aviao Regular Percentual do Nmero de Acidentes por Tipo de Ocorrncia 2002 a 2011
Sopro de Reator Pouso Longo Pouso Antes da Pista Perda de Componente no Solo Indeterminada Falha do Motor em Voo Falha de Sistema ou Componente Coliso de Aeronaves em Voo Coliso com Obstculo no Solo Pouso Brusco Perda de Controle em Voo Com Trem de Pouso CFIT Causado por Fen. Meteorol. em Voo Perda de Controle no Solo 0 2 4 6 8 10 12 14
3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 7,7 7,7 11,5 11,5 11,5 15,4
16
18
Grfico 59 Percentual de Contribuio por Tipo de Ocorrncia Transporte Areo Regular. PERDA DE CONTROLE NO SOLO Pelo grfico abaixo, verifica-se que os dois acidentes da aviao regular em 2007 foram devidos a perda de controle no solo. Em 2011, no houve acidentes desse tipo.
Perdas de Controle no Solo na Aviao Regular 2002 a 2011
100,0
120
100
80
60
40
16,7 6 1
33,3
20
3 1 0
2 0 0,0
0 0,0
4 0 2 0,0
2 0
3 0 0,0 0 0,0
1 0,0
3 0,0
0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total de Acidentes na Aviao Regular Percentual de Acidentes na Aviao Regular com Perda de Controle no Solo Total de Acidentes na Aviao Regular com Perda de Controle no Solo
Grfico 60 - Perda de Controle no Solo com Aeronaves da Aviao Regular.
FCA 58-1/2012
55
Apesar do nmero de acidentes ser reduzido, pode-se verificar no Grfico 61 que os fatores contribuintes que estiveram mais presentes nas ocorrncias de perda de controle no solo foram aplicao de comandos, instruo, manuteno da aeronave e superviso gerencial.
Fatores Contribuintes na Aviao Regular - Perdas de Controle no Solo 2002 a 2011
Infraestrutura Aeroporturia
25,0
Condies Meteorolgicas Adversas
25,0
Aspecto Psicolgico
25,0
Superviso
50,0
Manuteno
50,0
Instruo
50,0
Aplicao de comandos 0 10 20 30 40
50,0
50
60
Grfico 61 - Fatores Contribuintes no Transporte Areo Regular Perda de Controle no Solo. CFIT Pelo Grfico 62, verifica-se que em 2004 houve o maior percentual da srie histrica, pois, dos dois acidentes da Aviao Regular, um deles se deu por CFIT. Em 2011, no houve acidentes desse tipo.
CFIT na Aviao Regular 2002 a 2011
50,0
60
50
40
33,3
30
20
16,7
10
1
6 1
3 1
0 2002 2003 2004
0 0 0,0
4 0 0,0 0
2 0,0 0
2 0,0 0
3 0,0 0
1 0,0 0
3 0,0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total de Acidentes na Aviao Regular Total de Acidentes na Aviao Regular com CFIT
Percentual de Acidentes na Aviao Regular com CFIT
Grfico 62 CFIT com Aeronaves da Aviao Regular.
56
FCA 58-1/2012
Nas ocorrncias por CFIT na aviao regular, o aspecto psicolgico contribuiu em todos os acidentes do perodo. Dentro do aspecto operacional, os fatores contribuintes mais incidentes foram condies meteorolgicas adversas, coordenao de cabine e planejamento de voo.
Fatores Contribuintes na Aviao Regular - CFIT 2002 a 2011

Outros Asp. Operacionais Inf. Meio ambiente Indisciplina de voo Esquecimento Superviso Pessoal de Apoio Manuteno Julgamento Instruo Infraestrutura Aeroporturia Controle de Trfego Areo Aplicao de comandos Planejamento Coordenao de cabine Condies Meteorolgicas Adversas Aspecto Psicolgico 0 20
33,3 33,3 33,3 33,3 33,3 33,3 33,3 33,3 33,3 33,3 33,3 33,3 66,7 66,7 66,7 100,0
40
60
80
100
120
Grfico 63 Fatores Contribuintes no Transporte Areo Regular Coliso em Voo com Obstculo. NDICES O Grfico 64 apresenta a evoluo do ndice de fatalidades por um milho de passageiros transportados. Foram consideradas as fatalidades dos acidentes da aviao regular e os passageiros de voos em aeroportos controlados pela Infraero. Observam-se dois picos nessa srie histrica, relativos aos dois acidentes que aconteceram com empresas da aviao regular que resultaram em um grande nmero de vtimas com morte. Em 2011, o ndice subiu ligeiramente, se considerarmos os ltimos quatro anos do perodo.
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57
*Nmero de Fatalidades por 1.000.000 de **Passageiros

* Nmero de fatalidades da aviao regular de passageiros ** Nmero de passageiros de voos civis, domsticos, em aeroportos controlados pela Infraero
2,5
2,03
2,0
1,71
1,5
1,0
0,5
0,46 0,36 0,10
0,00
2002 2003 2004 2005
0,00
0,00
0,00
0,00
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Grfico 64 Nmero de Fatalidades por 1.000.000 de Passageiros. O Grfico 65 apresenta os ndices de ocorrncias de empresas de transporte areo regular de passageiros por um milho de decolagens, considerando os dados de decolagens fornecidos pela ANAC. Os ndices sero analisados separadamente a seguir.
ndices de Ocorrncias de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens
18 16
15,3
14
12,7
12 10 8
5,9 7,5 5,3 3,7 1,8 0,0 1,9 0,0 0,0 4,0 3,1 1,6 3,0 1,5 0,0 1,2 0,0 3,0 2,0 1,0 9,4 9,0 6,7 8,1 8,1
6
4,4
4
2,9
3,4 1,7
2 2002
2003 Acidentes
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Acidentes Fatais
Acidentes com Perda Total
Incidentes Graves
Grfico 65 ndices de Ocorrncias de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por um Milho de Decolagens. Pelo Grfico 66, pode-se observar que o ndice de 2011 est prximo da mdia do perodo, a qual foi calculada considerando o total de acidentes ocorridos entre 2002 e 2011
58
FCA 58-1/2012
e o total de decolagens desses dez anos. No perodo, verifica-se que houve diminuio do ndice, quando comparado o ano de 2002 (5,9%) a 2011 (3,0%).
ndice de Acidentes de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens
7,0
5,9 5,3
6,0
5,0 4,0
3,7 3,4 3,22 3,0 3,1 3,0 4,0
3,0
2,0 1,0
0,0 1,2
0,0 2002 2003 2004
2005
2006
2007
2008 ndice do Perodo
2009
2010
2011
ndice de Acidentes por Ano
Grfico 66 ndice de Acidentes de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens. O Grfico 67 mostra que, em cinco anos, no ocorreram acidentes com vtimas fatais, fazendo com que o ndice dos demais anos ficasse acima do ndice mdio do perodo (0,88%). Novamente, comparando o ndice do ano de 2002 (2,9%) com o de 2011 (1,0%), verifica-se diminuio.
ndice de Acidentes Fatais de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens
3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0
0,88
2,9
1,9 1,7 1,6 1,0
0,5 0,0 2002

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
ndice de Acidentes Fatais por Ano
ndice do Perodo
Grfico 67 ndice de Acidentes Fatais de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens.
FCA 58-1/2012
59
Pelo Grfico 68 verificamos que o ndice de acidentes com perda total na aviao regular de passageiros teve seu valor mximo no ano de 2002 (4,4%) que foi mais que duas vezes maior do que o do ano de 2011 (2,0%), segundo maior ndice do perodo.
ndice de Acidentes com Perda Total de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens
5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2002 2003 2004
0,0 0,0 1,8 1,9 1,7 1,6 1,5 1,2 2,0 1,61 4,4
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
ndice de Acidentes com Perda Total por Ano
ndice do Perodo
Grfico 68 ndice de Acidentes com Perda Total de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens O Grfico 69 mostra que o ndice de incidentes graves teve um aumento significativo at o ano de 2006. No ano de 2007, o ndice teve uma queda brusca e tornou a diminuir no ano seguinte. Esse comportamento comprovou a teoria de Heinrich, que afirma que o acidente precedido pelo aumento do nmero de incidentes, j que em 2006 e 2007 houve dois acidentes de grandes propores na aviao regular de passageiros, o que provavelmente aumentou a percepo geral, fazendo com que o ndice diminusse de forma expressiva.
60
FCA 58-1/2012
ndice de Incidentes Graves de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens
18 16 14
12,7 15,3
12 10 8 6
4,4 5,3 7,5 6,7 9,4 9,0 8,50 8,1 8,1
4 2 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ndice de Incidentes Graves por Ano ndice do Perodo
Grfico 69 ndice de Incidentes Graves de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens Foi feita uma anlise dos mesmos ndices, considerando somente o nmero de decolagens de aeronaves a jato e os acidentes envolvendo esse tipo de aeronave na aviao regular. Tal anlise foca o segmento que transporta o maior nmero de passageiros no pas. Considerando somente as aeronaves a jato, os ndices mostram-se ainda mais reduzidos, como mostrado de maneira consolidada no Grfico 70.
ndices de Ocorrncias de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens Somente Aeronaves a Jato
16 14 12 10 8
6,2 8,9 11,1 14,2
9,4 6,8 5,5 4,9 7,0
6 4 2 -
5,5 3,7 1,8 4,1 4,1 3,7 1,9
2,1 0,0
2,0 2,2 0,0 0,0
1,8 0,0 0,0
1,4 0,0 0,0
2002
2003 Acidentes
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Acidentes Fatais
Acidentes com Perda Total
Incidentes Graves
Grfico 70 ndices de Ocorrncias de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato.
FCA 58-1/2012
61
Decolagens Acidentes Aviao Regular de Passageiros Aviao Regular de Passageiros Aeronaves a Jato Percentual 6.822.205 5.697.746 83,5% 22 14 63,6%
Acidentes Fatais 6 3 50,0%
Acidentes com Perda Total 11 6 54,5%
Incidentes Graves 58 44 75,9%
Tabela 2 Percentuais das informaes das Aeronaves a Jato da Aviao Regular de Passageiros em relao a toda a Aviao Regular de Passageiros. Conforme a Tabela 2, o nmero de decolagens realizado pelas aeronaves a jato representa 83,5% do nmero total de decolagens da Aviao Regular. No entanto, os acidentes com aeronaves a jato representam apenas 63,6% do nmero total de acidentes da aviao regular e 50% dos acidentes fatais ocorridos. Pelo Grfico 71, observa-se que, em 2009, o ndice atingiu seu maior valor (4,9%). Em 2005 e 2011, no ocorreram acidentes com aeronaves a jato de empresas de transporte areo regular.
ndice de Acidentes de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens Somente Aeronaves a Jato
6,0
5,0
4,1 4,1 3,7
4,9
4,0
3,7
3,0
2,46 2,2 1,9 1,4
2,0
1,0
0,0 0,0
0,0 2002 2003 2004
2005
2006
2007
2008 ndice do Perodo
2009
2010
2011
ndice de Acidentes por Ano
Grfico 71 ndice de Acidentes de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato. Pelo grfico abaixo, observa-se que acidentes fatais com aeronaves a jato s ocorreram em 2002, 2006 e 2007. Desde 2008, no houve qualquer fatalidade.
62
FCA 58-1/2012
ndice de Acidentes Fatais de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens Somente Aeronaves a Jato
2,5
2,0
2,0
1,8 1,9
1,5
1,0
0,5
0,53
0,0
0,0 2002 2003
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
ndice de Acidentes Fatais por Ano
ndice do Perodo
Grfico 72 ndice de Acidentes Fatais de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato. O ndice de acidentes com perda total envolvendo aeronaves a jato da aviao regular de passageiros (Grfico 73) mostrou valores mais expressivos, no entanto, os anos em que o ndice diferente de zero representam apenas um acidente desse tipo.
ndice de Acidentes com Perda Total de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens Somente Aeronaves a Jato
2,5
2,1
2,0
2,0 1,9 1,8
1,8
1,5
1,4 1,05
1,0
0,5
0,0 2002 2003
0,0
0,0
0,0
0,0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
ndice de Acidentes com Perda Total por Ano
ndice do Perodo
Grfico 73 ndice de Acidentes com Perda Total de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato.
FCA 58-1/2012
63
A interpretao do Grfico 74 anloga do ndice em que foram considerados todos os tipos de aeronaves (Grfico 69). Essa semelhana, no caso de incidentes graves, se deve ao fato de que essas ocorrncias em aeronaves a jato representam 75,9% do total de incidentes graves enquanto o nmero de decolagens de 83,5% (Tabela 2). Como os percentuais so mais prximos do que nos casos anteriores, h menor variao.
ndice de Incidentes Graves de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens Somente Aeronaves a Jato
16 14 12 10
8,9 9,4 7,72 6,2 6,8 5,5 4,9 7,0 5,5 11,1 14,2
8 6 4 2 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
2011
ndice de Incidentes Graves por Ano
ndice do Perodo
Grfico 74 ndice de Incidentes Graves de Empresas de Transporte Areo Regular de Passageiros por 1 Milho de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato. De forma geral, os dados e ndices da Aviao Regular apontam para um reduzido nmero de acidentes e para uma considervel melhoria no perodo analisado. Dentro da Aviao Regular, o segmento de aeronaves a jato, responsvel pelo transporte da maior quantidade de passageiros no pas, apresentou resultados ainda melhores, estando desde 2008 sem registrar qualquer fatalidade. A ateno e as medidas de preveno para a Aviao Regular, no entanto, no podem ser reduzidas, tendo em vista o grande impacto de qualquer acidente neste segmento. Destaca-se o fato de que as aeronaves a hlice que realizam transporte areo regular respondam por significativa parcela dos acidentes e por 50% dos acidentes fatais, embora realizem apenas 16,5% do total de decolagens. Tais dados apontam para a necessidade de melhorias no acompanhamento e superviso das atividades das empresa de transporte areo regular que operam aeronaves a hlice, de forma a incrementar seus ndices, reduzindo o nmero de acidentes e fatalidades.
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INTENCIONALMENTE EM BRANCO
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Anexo H Dados da Aviao de Helicpteros O nmero de acidentes envolvendo helicpteros no seguiu a mesma proporo do nmero de acidentes total, conforme o Grfico 75. Observa-se que na primeira metade do perodo o percentual de acidentes envolvendo helicpteros foi maior do que na segunda.
Paticipao de Helicpteros nos Acidentes da Aviao Civil 2002 a 2011
160 140 120
102 114 109 111
158
100 80
63 70 63 58 70
60 40
24,3 25,9 15,9 17 15 18
25,7 18 25,0 17,6 16 19 16,7 20
28
20 0
12,7 8
18,0
10
17,7
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total de Acidentes da Aviao Civil
Percentual de Contribuio
Total de Acidentes com Helicpteros
Grfico 75 Participao de Helicpteros nos Acidentes da Aviao Civil. O Grfico 76 mostra que houve um incremento no nmero de acidentes fatais e no nmero de fatalidades no perodo. O ano de 2011 registrou o maior nmero de fatalidades e de acidentes fatais desde 2002.
Perdas Totais, Fatalidades e Acidentes Fatais com Helicpteros - 2002 a 2011
30
25
25
20
15 12 11 12 11 10 7 6 6 5 4 2 2 1 4 3 3 6 5 4 5 10 9 8 5 8 7 9 8
15
10
0 2002 2003 2004 2005 Perdas Totais 2006 2007 2008 Acdt. Fatais 2009 2010 2011 Fatalidades
Grfico 76 Perda Total, Fatalidades e Acidentes Fatais com Helicpteros.
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Dentre os tipos de ocorrncia de maior incidncia envolvendo helicpteros figuram as Perdas de Controle em Voo, Falhas de Motor em Voo e CFIT, conforme mostra o Grfico 77.
Helicpteros Percentual do Nmero de Acidentes por Tipo de Ocorrncia 2002 a 2011

Incurso em Pista Por desorient. Espacial/Altitude Anormal Com Lanamento ou Transporte de Carga Pouso em Local no Previsto Fogo em Voo Com Rotor Coliso com Pssaro Coliso com Aeronave no Solo Pane Seca Causado por Fen. Meteorol. em Voo Perda de Componente em Voo Manobras Baixa Altura Coliso com Obstculo no Solo Pouso Brusco Indeterminada Outros Tipos Falha de Sistema ou Componente Perda de Controle no Solo CFIT Falha do Motor em Voo Perda de Controle em Voo 0,00 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 1,2 1,2 1,8 2,4 2,4 3,0 3,0 4,1 4,1 5,9 14,2 16,6 35,5 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00
Grfico 77 Percentual de Contribuio por Tipo de Ocorrncia Acidentes de Helicpteros. Os principais fatores que contriburam nos acidentes com helicpteros foram julgamento de pilotagem, superviso gerencial, aspectos psicolgicos, planejamento de voo e aplicao de comandos.
Fatores Contribuintes nos Acidentes com Helicpteros 2002 a 2011

Indeterminado Manuseio do material Esquecimento Pessoal de Apoio Fabricao Aspecto Mdico Inf. Meio ambiente Infraestrutura Aeroporturia Projeto Outros Asp. Operacionais Condies Meteorolgicas Adversas Manuteno Coordenao de cabine Pouca experincia do piloto Indisciplina de voo Instruo Aplicao de comandos Planejamento Aspecto Psicolgico Superviso Julgamento 0
1,5 2,2 3,0 3,0 3,0 3,7 5,2 5,2 12,6 14,1 14,1 14,8 19,3 20,0 20,7 22,2 35,6 39,3 39,3 48,1 54,8
10
20
30
40
50
60
Grfico 78 Percentual dos Fatores Contribuintes - Acidentes de Helicpteros.
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De forma geral, verifica-se que o aumento do nmero de acidentes fatais e do nmero de fatalidades tem relao com o tipo de ocorrncia mais comum neste segmento (perda de controle em voo), o qual responsvel, junto com outras categorias de acidente consideradas de alto risco (High Risk), segundo a International Civil Aviation Organization (ICAO) por 73% dos acidentes fatais e 66% das fatalidades no mundo. Sendo assim, verifica-se a necessidade de atuar no sentido de reduzir este tipo de ocorrncia. Os fatores contribuintes mais presentes esto ligados ao treinamento dos pilotos e ao gerenciamento das atividades areas. Tendo em vista a versatilidade do helicptero, por vezes as necessidades operacionais exercem presso sobre a atitude e decises dos pilotos, podendo comprometer o comportamento conservativo. Faz-se necessrio atuar junto aos proprietrios, visando aumentar o nvel de conscientizao sobre a importncia do treinamento dos pilotos, sobre a influncia de suas demandas nas decises operacionais e suas consequncias.
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Anexo I - Dados da Aviao de Helicpteros Operadores Policiais e de Defesa Civil Aps ter contribudo com apenas um acidente no ano de 2008, este tipo de operao atingiu a maior quantidade de acidentes em 2009, voltando a diminuir nos dois ltimos anos do perodo. Tendo em vista a variao senoidal da participao de operadores policiais nos acidentes com helicpteros nos ltimos dez anos, verifica-se a necessidade de continuar trabalhando na preveno de acidentes com este tipo de operao.
Participao de Operadores Policiais nos Acidentes com Helicpteros - 2002 a 2011
35 30 25
20,0 31,6 26,7
26
20 15 10 5
0,0 0 8
17,6 17 15
18
18 16 16,7 6,3
19
20
10 3 2
5,6 4 1 3
6 3,8 1 0 0,0 1
0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total de Acidentes Com Helicpteros Percentual de Acidentes com Operadores Policiais nos Acidentes de Helicpteros Total de Acidentes com Operadores Policiais
Grfico 79 Participao de Operadores Policiais nos Acidentes com Helicpteros. O Grfico 80 mostra que os anos de 2005 e 2007 tiveram o maior nmero de fatalidades do perodo. Os anos de 2002, 2006, 2008, 2010 e 2011 no tiveram qualquer fatalidade ou perda total, demonstrando o comportamento irregular deste segmento.
Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com Operadores Policiais - 2002 a 2011
7
6 6
4
3
3
2 2 2 2
1
0 0 0 0 0
1 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2002
2003
2004
2005 Fatalidades
2006
2007
2008 Acidentes Fatais
2009
2010
2011
Perdas Totais
Grfico 80 Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com Operadores Policiais.
70
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As investigaes destes acidentes tm apontado como condies latentes, no mbito do rgo regulador de aviao civil, a falta de uma legislao especfica que oriente e regule essa atividade no tocante operao, treinamento e manuteno. No mbito das organizaes, as investigaes apontaram a necessidade do estabelecimento de requisitos mnimos para a elevao operacional e de implementao de programas especficos de preveno de acidentes aeronuticos.
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71
Anexo J Dados Relativos a Incidentes O grfico abaixo mostra a distribuio dos tipos de incidente havidos ao longo dos ltimos anos. Observa-se que a maior quantidade dos incidentes desse perodo foram do tipo falha de sistema ou componente.
Pouso Longo Com Hlice Com Comandos em Voo Causado por Fen. Meteorol. no Solo Fogo no Solo Alarme Falso ou Superaquecimento Perda de Controle em Voo Superaquecimento F.O.D. Coliso com Aeronave no Solo Causado por Fen. Meteorol. em Voo Por Descompresso no Intencional/Explosiva Vazamento de Combustvel Pouso Brusco De Trfego Areo Perda de Componente no Solo Perda de Componente em Voo Com Pra-brisas/Janela/Porta Pouso em Local no Previsto Falha de Motor no Solo Trafego Areo Coliso de Veculo com Aeronave Pouso sem Trem Coliso com Obstculo no Solo Coliso em Voo com Obstculo Vazamento de outros Fludos Indeterminada Perda de Controle no Solo Falha do Motor em Voo Com Trem de Pouso Estouro de Pneu Outros Tipos Falha de Sistema ou Componente
Percentual do Nmero de Incidentes pelos Principais Tipos de Ocorrncias 2002 a 2011

0,30 0,40 0,42 0,52 0,54 0,54 0,63 0,66 0,68 0,73 0,77 0,82 0,96 1,03 1,08 1,10 1,13 1,17 1,20 1,20 1,31 1,31 1,66 1,95 2,02 2,20
6,54 6,96 7,48 7,88 8,42 11,60 22,69 0 5 10 15 20 25
Grfico 81 Incidentes por Tipo de Ocorrncia. Pelo Grfico 82, observa-se que, apesar do nmero de acidentes estar crescendo, o nmero de incidentes reportados est cada vez menor. Esse dado sugere a necessidade de maior conscientizao dos operadores quanto importncia de reportar os incidentes. Os acidentes e incidentes graves, pelas suas caractersticas, dificilmente passam despercebidos. Os incidentes, no entanto, pela menor gravidade de suas consequncias imediatas, podem no ser conhecidos, caso no sejam reportados pelos operadores.
72
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800 700 600

539
Incidentes na Aviao Civil Brasileira 2002 a 2011

680
500 400
510
501
507 346 291
300
313
327 262
200 100 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
2011
Grfico 82 Incidentes na Aviao Civil Brasileira por Ano. Nos grficos a seguir, sero apresentados os perfis de distribuio anual dos incidentes por reas dos SERIPAs. Para essas apresentaes, no esto considerados os dados dos incidentes referentes coliso com aves.
Incidentes por SERIPAs 2002 a 2011

1600 1482 1400 1200 1000 800 643 600 400 200 0 SERIPA 1 SERIPA 2 SERIPA 3 SERIPA 4 SERIPA 5 SERIPA 6 SERIPA 7 157 528 327 192 598
Grfico 83 Incidentes por rea.
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73
Observa-se pelo Grfico 84 que houve um pico no nmero de reporte de Incidentes no ano de 2006 na rea do SERIPA 1. Em todo o perodo, verifica-se valores significativamente menores, sendo o ano de 2011 o que apresentou o menor deles (9).
Incidentes no SERIPA 1 2002 a 2011

30 28
25
20 17 15 15 13 10 10 5 14
18
17
16
0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Grfico 84 Incidentes na rea do SERIPA 1. O nmero de incidentes reportados na rea do SERIPA 2 tambm atingiu o menor valor da srie histrica no ano de 2011.

100 90 80 70 60 50 40 30 30 20 21 10 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 30 48 43 38 89 72 94
63
Grfico 85 Incidentes na rea do SERIPA 2.
74
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A rea do SERIPA 3 no apresenta uma queda no nmero de incidentes reportados ao longo dos anos. Observa-se pelo grfico abaixo que h variaes senoidais.

90 80 70 61 60 50 40 30 20 10 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 37 71 66 85 81
73 64
52
53
Grfico 86 Incidentes na rea do SERIPA 3. O SERIPA 4 o que apresenta a maior queda no nmero de reportes de incidentes no perodo. Observa-se pelo grfico abaixo que em 2011 o nmero alcanou o menor valor (57).

300 268 250 242 200 212 177 150 104 100
226
50
73 60
63
57
0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
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75
O SERIPA 5 tambm apresenta uma queda no nmero de reportes de incidentes, no entanto, em 2005 e 2006, houve aumento significativo no nmero de reportes (Grfico 88).

100 92 90 80 70 59 60 50 40 30 20 10 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 58 56 87
71
54 45 37 39
Grfico 88 Incidentes na rea do SERIPA 5. Pelo grfico abaixo, observa-se que no SERIPA 6 o nmero de incidentes reportados aumentou ao longo dos anos, embora tenha diminudo em 2011, em comparao com 2010. Esse comportamento denota um aumento de conscientizao dos operadores.

60 51 50
40 33 30 32 34 31 27 20 23 23 31
42
10
0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
76
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O Grfico 90 mostra que o comportamento do nmero de incidentes reportados no SERIPA 7 anlogo ao do SERIPA 6. possvel observar um crescimento no nmero dessas ocorrncias durante o perodo.

30 26 25 27
20
19 18 17 18 21
15 13 10
16
17
0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Grfico 90 Incidentes na rea do SERIPA 7. De forma geral, os dados relacionados aos incidentes reportados indicam a necessidade de maior conscientizao dos operadores quanto importncia de reportar tais eventos. A adoo de medidas de preveno baseadas na anlise de incidentes poder evitar o agravamento da situao, reduzindo a ocorrncia de incidentes graves e acidentes.
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77
Anexo L Dados Relativos a Incurso em Pista Com base na conceituao da ICAO para Incurso em Pista, tem-se o levantamento das ocorrncias, conforme grfico a seguir:
Ocorrncias de Incurso em Pista 2011

75
103
187
Pessoas
Veculos
Aeronaves
Grfico 91 Ocorrncias de Incurso em Pista Ainda que apresentados em nmeros absolutos, o Grfico 91 demonstra a necessidade de se aprimorar os mecanismos de preveno deste tipo de ocorrncia. Os rgos envolvidos na preveno de tais ocorrncias devero envidar esforos para reduzir estes valores.
78
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79
Anexo M - Dados Relativos a Coliso com Pssaros O Grfico 92 apresenta a evoluo dos reportes de coliso com aves ao longo dos ltimos dez anos. Observa-se que, desde 2008, esse nmero aumentou consideravelmente, tendo em vista o esforo, feito pelo CENIPA, de concientizao da importncia de reportar esses eventos. Os dados representam as colises tanto da aviao civil, como da militar.
Coliso com a Fauna na Aviao Brasileira 2002 a 2011

1600 1458 1400 1200 1000 800 600 450 400 200 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 327 359 949 998
500
492 404
462
Grfico 92 Colises com Fauna na Aviao Brasileira
80
FCA 58-1/2012
3 DISPOSIES FINAIS 3.1 APOIO 3.1.1 O CENIPA, dentro de suas possibilidades e atribuies, prover s organizaes a assessoria necessria consecuo das aes recomendadas neste FCA. 3.2 CASOS NO PREVISTOS 3.2.1 Os casos no previstos neste FCA sero resolvidos pelo Chefe do CENIPA.
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81
REFERNCIAS BRASIL. Comando da Aeronutica. Estado Maior da Aeronutica. Regulamento do Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos CENIPA: ROCA 21-48. [Braslia DF], 2011. _______. Decreto no 87.249, de 07 de julho de 1982. Dispe sobre o Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos SIPAER. [Braslia DF], jul. 1986. _______. Lei Complementar n 97, de 09 de junho de 1999. Dispe sobre as normas gerais para a organizao, o preparo e o emprego das Foras Armadas. [Braslia DF], jun. 1999. _______. Lei nO 7.565, de 19 de dezembro de 1986. Cdigo Brasileiro de Aeronutica. [Braslia DF], dez. 1986. _______.Preveno de Acidentes Aeronuticos: NSCA 3-3. [Braslia DF], 2008

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MINISTRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONUTICA

INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS

PANORAMA ESTATSTICO DA AVIAO CIVIL BRASILEIRA

MINISTRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONUTICA

INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS

PANORAMA ESTATSTICO DA AVIAO CIVIL BRASILEIRA

MINISTRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONUTICA CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS

PORTARIA CENIPA N 75-T/DDOC, DE 19 DE SETEMBRO DE 2012. Protocolo COMAER n 67012.003651/2012-35

Brig Ar LUS ROBERTO DO CARMO LOURENO Chefe do CENIPA

Acidentes na Aviao Civil 2002 a 2011

Envolvimento da Frota em Acidentes 2002 a 2011

0,15 0,10 0,05 0,00 2002 2003 2004

Percentual da Frota envolvida com Acidentes Fatais

Percentual da Frota envolvida com Perda Total da Aeronave

Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviao Civil 2002 a 2011

Percentual de Incidncia dos Fatores Contribuintes

Percentual do Nmero de Acidentes por Tipo de Ocorrncia 2002 a 2011

Grfico 4 Percentual do Nmero de Acidentes por Tipo de Ocorrncia da Aviao Civil.

Acidentes na Aviao Civil por SERIPAs 2002 a 2011

0 SERIPA 1 SERIPA 2 SERIPA 3 SERIPA 4 SERIPA 5 SERIPA 6 SERIPA 7

Grfico 5 Acidentes na Aviao Civil por SERIPAs.

Percentual de Acidentes na Aviao Civil por Segmento de Operao - 2002 a 2011

Grfico 6 Percentual de Acidentes na Aviao Civil por Segmento de Operao.

Nmero de Fatalidades por Segmento de Operao 2002 a 2011

Acidentes no SERIPA 1 por Segmentos 2002 a 2011

SEG.PBLICA / DEF. CIVIL

Grfico 8 Acidentes na rea do SERIPA 1 por Segmentos.

Na rea do SERIPA 2, tambm se destacam os segmentos de txi-areo e aviao geral.

Acidentes no SERIPA 2 por Segmentos 2002 a 2011

Acidentes no SERIPA 3 por Segmentos 2002 a 2011

Grfico 10 Acidentes na rea do SERIPA 3 por Segmentos.

AVIAO GERAL 0 20 40 60 80 100

Grfico 12 Acidentes na rea do SERIPA 5 por Segmentos.

Acidentes no SERIPA 6 por Segmentos 2002 a 2011

SEG.PBLICA / DEF. CIVIL

Acidentes no SERIPA 7 por Segmentos 2002 a 2011

SEG.PBLICA / DEF. CIVIL

Grfico 14 Acidentes na rea do SERIPA 7 por Segmentos.

Acidentes por reas - Helicptero 2002 a 2011

0 SERIPA 1 SERIPA 2 SERIPA 3 SERIPA 4 SERIPA 5 SERIPA 6 SERIPA 7

Grfico 15 Acidentes por reas Helicptero.

160 140 120

70 49 37,1 40 45,0 47,4 39,6 39,2 44,9 54 44

40 20 0 2002 2003 2004 2005

Percentual de Acidentes da Aviao Geral

Total de Acidentes da Aviao Geral

Grfico 17 Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais Aviao Geral.

Falha de Motor em Voo na Aviao Geral 2002 a 2011

50 40 30 20 10 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fatores Contribuintes na Av. Geral - Falha de Motor em Voo 2002 a 2011

Percentual de Incidncia dos Fatores Contribuintes

Grfico 20 Fatores Contribuintes na Aviao Geral - Falha de Motor em Voo.

Perda de Controle em Voo na Aviao Geral 2002 a 2011

30,4 22,7 18,3 10

Fatores Contribuintes na Av. Geral - Perda de Controle em Voo 2002 a 2011

Percentual de Incidncia dos Fatores Contribuintes

CFIT na Aviao Geral 2002 a 2011

Percentual de Acidentes com CFIT

Grfico 23 CFIT na Aviao Geral.

Fatores Contribuintes na Av. Geral - CFIT 2002 a 2011

Percentual de Incidncia dos Fatores Contribuintes

Perda de Controle no Solo na Aviao Geral 2002 a 2011

33 27 24 27 15,9 10,0 3,7 0 0,0 1 0,0 0 2,0 4 1 6 7 11,1 12,7 26