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ENURESIS.
Mtro. Jorge Escobar Torres

RESUMEN
Dentro del marco psicoanaltico propuesto por Francoise Dolto se investigaron las pulsiones y fantasas vinculadas a la enuresis. La crianza paterna en torno a la sexualidad puede llevar a los infantes no valorizar la sexualidad y, en ese sentido el lenguaje conlleva las claves del desciframiento desiderativo. Un campo simblico restringido y atado al deseo parental podr conducir a los infantes a una confusin entre las necesidades fisiolgicas y el deseo y, por ende, ello incide sobre la identidad psicosexual En cuanto a la madurez fisiolgica para la educacin de los esfnteres se encuentra que alrededor de los 28 meses se completa la dilatacin de la zona lumbar de la mdula espinal. Las nias adquieren mucho ms pronto el control esfinteriano. Las entrevistas iniciales con el psicoterapeuta deben ser profundas y se requiere investigar todas las lneas de desarrollo (motricidad fina-gruesa, autonoma, relaciones sociales, juego, lenguaje, rol psicosexual, etc.) para ir engarzan do los diversos elementos subjetivos implicados en ese nio/a y su familia. Algunas recomendaciones para los padres giran en torno al tocamiento de genitales, orinar en estado de ereccin, burlas respecto a la enuresis del hijo, implicaciones del padre en el orden y en la limpieza.

ABSTRACT
Within the psychoanalytic frame proposed by Francoise Dolto the tie pulsiones and fantasies to the enuresis were investigated. The paternal raising around the sexuality can take to the infants not to valorize the sexuality and, in that sense the language entails the keys of the desiderative deciphering. A restricted and tied symbolic field to parental desire will be able to lead to the infants to a confusion between the physiological necessities and desire and, therefore, it affects the psicosexual identity

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As far as the physiological maturity for the education of the sphincters is that around the 28 months the expansion of the lumbar zone of the spinal marrow is completed. The female child acquire soon the sphincter control much more. The initial interviews with the psychotherapist must be deep and it requires itself to investigate all the lines of development (motricity, social fine-thickness, autonomy, relations, game, language, psicosexual roll, etc.) in order to go the diverse subjective elements implied in that child and their family link do. Some recommendations for the parents turn around the touching of the genitals, to tinkle in state of erection, ridicules with respect to the enuresis of the son, implications of the father in the order and the cleaning.

Uno de los sntomas recurrentes por los que se acude a consulta psicolgica en la clnica infantil es la enuresis y existen varias tcnicas de anlisis, diagnstico y tratamiento. Dado que los sntomas constituyen una emersin de los contenidos inconscientes, representan una oportunidad para elaborar una significacin simblica sobre ellos. Considero que mientras ms pronto se inicie el desciframiento de la subjetividad, ms herramientas tendr el sujeto para analizar sus futuras problemticas. Si la enuresis es tratada nicamente con la herramientas propias del paradigma cognitivo -conductual, podr eliminarse/desplazarse el sntoma, pero se pierde la oportunidad de iniciar el despliegue del mundo simblico en ese infante. Recordemos que hay adultos que a lo largo de su existencia no se les ha proporcionado esa matriz hermenutica. Y las razones de ello son variopintas: desde el miedo de enfrentar las cuarteaduras de la imagen yoica, pasando por el dictamen social e ideolgico de la superficialidad y la implantacin de modelos de salud tipo fast track, hasta las limitantes epistemolgicas del terapeuta.

Objetivos .
Por dichas razones, los objetivos de esta investigacin radican en mostrar los planteamientos psicoanalticos de Francoise Dolto respecto a las causas de la enuresis, as como el establecimiento de pautas orientadoras del tratamiento

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psicoteraputico (desde la ptica psicoanaltica). Un ltimo objetivo fue el de indagar algunas orientaciones concretas a padres y educadores respecto a la enuresis en la infancia.

Preguntas de investigacin.
Las cuestiones orientadoras de esta investigacin son: cules son las pulsiones y fantasas inconscientes que subyacen a la enuresis? Cules son las implicaciones de los padres en el surgimiento de dicho sntoma? Qu diferencias de gnero se presentan en la enuresis? Cules son los aspectos fisiolgicos que acompaan al control de esfnteres? Qu sugerencias, desde el marco de la obra de Dolto, se pueden realizar tanto para el tratamiento como para la orientacin a padres?

Metodologa .
Estas investigaciones utiliz la bsqueda bibliogrfica de varias obras de Francoise Dolto por lo cual constituye una sntesis del conocimiento.

Resultados.
A nivel prenatal nos encontramos con el hecho de que en el tero exista expulsin de orina; esta actividad se encuentra representada, una vez que ha nacido el beb, por las pulsiones de expulsin vital excremenciales. La enuresis se relaciona con la no valorizacin de la sexualidad. En el nio, la genitalidad se vincula con el aparato urinario, en tanto que en la nia no se presenta de esa manera. El nio no sabe o no quiere saber- dos cuestiones esenciales: a) que su aparato urinario es tambin un aparato genital, lo cual tiene nexos, con la sexualidad y b) con el hecho de que sus padres se amaron para procrearlo; en este sentido ese desconocimiento se relaciona con los tropiezos en la asuncin de su propia identidad sexual. La enuresis se coloca en el lugar del lenguaje, ya que los padres u otras figuras con funciones parentales, an no han puesto en palabras el deseo humano y, en el caso especfico de una familia, ha faltado el discurso que enmarque el deseo

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amoroso de los progenitores. Al no existir un campo simblico los nios enurticos se anclan en el rango de las necesidades, estando sus genitales nicamente al servicio de stas. Varios nios consideran que sus testculos son reservas de orina incluso de reservas de excrementos anales 1. Tendran que saber los nios/nias que ah se alojarn los espermatozoides y lquido seminal, los cuales podrn dar vida en conjunto con una mujer u hombre. De esta manera el nio tiene la visin de un infinito hacia atrs en cuanto la ascendencia (padres, tos, abuelos, etc.) y en cuanto la posibilidad de descendencia. El nio es una cristalizacin y es un eslabn de una cadena; de esa explicacin el nio est en la posibilidad de asumir una identidad y una toma de conciencia de su genitalidad y sexualidad. Algunos nios se esfuerzan por orinar en ereccin debido a la angustia de no poder apuntar a otro objeto parcial diferente a la madre. Su pequeo objeto parcial debe ser reivindicado cunto ms podra existir la idea de que el pene le ha sido sustrado a las nias y que, por ende, el podra perderlo. En ocasiones, si la madre ha tenido una depresin durante el embarazo/parto o si ha tenido una hemorragia durante el parto, es factible que ese nio sea marcadamente de tipo pasivo y sea enurtico. No por bloqueo sexual, sino ms bien por pasividad ante su desarrollo puesto que ste ltimo y su nacimiento son los acontecimientos que han provocado la catstrofe en su madre (o en su padre) 2. Respecto a las nias, hay dos razones del por qu de las cistitis: i) la retencin que viene de las pulsiones femeninas que funcionan en atraccin y no en emisin, y ii) las creencias fantasmticas de que el rgano masculino se ha ido con una miccin o se ha ido como una caca. El estreimiento y la retencin de orina tienen como origen la angustia de que lo que sale se fugue con las evacuaciones o emisiones. Eso que sale se refiere, de acuerdo a la fantasa de la nia, al rgano masculino.

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Dolto, F. (2002). Trastornos de la infancia, Mxico: Paids, p. 33 Dolto, F. Seminario de psicoanlisis 1. Mxico: Siglo XXI, p. 170.

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Existen casos en donde el nio no puede integrar con orgullo la particularidad de su sexo, varn o nia. El Yo no se siente valiosos por ser varn o por ser nia, a causa de una referencia al falo propia de su familia, a causa de su lugar en la serie de hermanos o de la importancia relativas del padre o de la madre dentro de la familia (si el padre de su sexo, le parece desvalorizado por el otro, o en relacin con el otro, en las conversaciones que oye o por los intercambios y comportamientos que observa). En estos casos los nios se sienten o bien con un rostro correspondiente a lo que son, varn o nia, pero con un sexo anatmico cuyas sensaciones deniegan (posteriormente las reprimirn), no aceptando mas que el placer de los funcionamientos de necesidad estreimiento, encopresis, presunta cistitis o enuresis-, o bien por el contrario, con un sexo que corresponde cabalmente al suyo pero que su manera de hablar, de comportarse, no asume. Estos nios no pueden, en sociedad, hacer concordar su rostro y su sexo
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Es ah

en donde se entrecruza la identidad psicosexual con la asuncin de la imagen corporal.

Los sueos en la enuresis.

Cerca de los dos aos y medio de edad, el nio suea que apagaba un fuego. Ese fuego era peligroso y el nio realiz un acto heroico. Esta imagen onrica es una imagen uretral utilitaria y valerosa 4 . Esta extincin implica una accin ms acorde con el desarrollo, a diferencia del relato del Dragn y San Jorge, en donde el peligro del fuego acaba por matar a la figura del deseo. La extincin que el nio suea implica el apaciguamiento del deseo que se diriga a la casa, es decir al cuerpo de la madre y del padre 5. Los sueos de apagar el fuego se producen en la esfera inconsciente dentro del marco de la prohibicin del incesto. La premura por apagar el fuego del deseo incestuoso est unido inexorablemente a la reproduccin. El deseo sexual no slo est ligado al placer en s, sino tambin a un fruto o a una circunstancia. Un fruto

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Dolto, F. (2003). La imagen inconsciente del cuerpo. Mxico: Paids, p. 128-129. Dolto, F. Seminario de psicoanlisis 1. Mxico: Siglo XXI, p. 166. Dolto, F. Seminario de psicoanlisis 1. Mxico: Siglo XXI, p. 166.

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puede ser procrear un hijo, una circunstancia es la fantasa de ocupar el lugar de algn progenitor o, tal vez, volver al origen: ser reintegrado a la madre-tierra.

El aspecto fisiolgico.
La enuresis puede deberse a que se obliga al nio demasiado pronto a controlar sus esfnteres. Respecto al cachorro humano, es mejor iniciar la peticin paterna de control de esfnteres hacia los 27 y 28 meses de edad, que es el momento en que se complete la dilatacin de la zona lumbar de la mdula espinal ya que de ah parten un conjunto de nervios lumbares y sacros que se relacionan con el control muscular esfinteriano. En el nio, hay una mezcla de sensaciones; por una parte, estn las sensaciones plvicas referidas a la uretra (que controla la miccin) y, por otra parte, se encuentran los movimientos musculares que producen las erecciones. El nio puede orinar en estado de ereccin hasta los veintiocho/treinta meses de edad; despus de ello, normalmente, no podr hacerlo ms. Hasta entonces, la ereccin se acompaaba de una emisin uretral. Ya no se podr combinar ambas cosas (ereccin y miccin) debido a la consumacin del rgano fisiolgico llamado veremontanum el cual es una red de nervios situados a la altura del sacro. En las nias el acto de miccin no est vinculado a los genitales, sino a la vejiga. Las vas genitales de las nias presentan sensaciones de recepcin y atraccin, hay un deseo centrpeto. Es por ello que en las nias se presente con mayor frecuencia la cistitis.

Directrices para la terapia psicoanaltica.

Se requiere que el/la nio/a adquiera la comprensin de su sexo. Puede ser un sntoma no grave que est expresando una dificultad que tienen los padres; por ejemplo, la historia de un pariente cercano que haya estado en la crcel. El tratamiento en estos casos es de corta duracin (entre cinco y diez sesiones) Si los nios no sufren, no es necesaria una psicoterapia. Si hay sufrimiento, se sugiere un tratamiento orientado psicoanalticamente.

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Investigar durante las primeras entrevistas: a. El desarrollo de la autonoma: Qu se le deja hacer por s mismo? Se viste slo? Se peina? se le deja prender los apagadores? se le permite hacer ciertas actividades motrices que le van a ir entrenando en el ejercicio pleno de sus potencialidades? se le deja subir escaleras? Si no quiere salir a la calle puede dejrsele en casa? se le respetan sus espacios y pertenencias (ropa, juguetes, dinero)? b. El rol sexual dentro de la familia. El sexo del nio frustra actualmente a los padres? se le hacen burlas tipo: mariquita sin calzones, tan grandote y tan chilln, pareces nia, pareces vieja, etc.? Existe un deseo real y genuino de que ese nio se independice y, en el futuro, tenga una pareja sexual cualesquiera que fuera? se le educa con roles rgidos? es el nio el confidente de la madre o padre? A travs de la psicoterapia psicoanaltica, el nio requiere asumir su narcisismo como hijo de sus padres, los cuales son hombre y mujer. Asimismo, el nio debe descubrir la diferencia sexual, asumir la castracin primaria y que comprenda que su mam no es un hombre + una mujer 6. Orientacin a educadores y padres El padre requiere estar comprometido con la situacin. Finalmente Es su propio hijo! Aqu no es un asunto de limpieza y aseo; el padre podra tener resistencias pensando que, dado que es un asunto de aseo y limpieza, no tiene nada que hacer ah ya que es un asunto de mujeres. Por una parte se evidencia su percepcin rgida de los roles. En casa, la nia se autorregula ms rpidamente que los nios. Cada nia tiene un perodo de regulacin (de una a dos horas aproximadamente entre cada miccin). Sin embargo, una vez que llega a la guardera se desregula por la demanda constante de la educadora ya que ah se le pide que se sienta en la bacinica constantemente. Hay una obsesin de la institucin

Dolto, F. Trastornos en la infancia. Mxico: Paids, p. 36.

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porque orine para que no moje el paal, para que aprenda a avisar, para que reforce su aprendizaje esfinteriano. Algunas escuelas desconocen o ignoran el desarrollo psicolgico de los nios/as. Sus concepciones provienen de su propia educacin marcada por la falta de explicacin, por la falta de tolerancia y por las ideas neoconductistas o cognitivo-conductuales. As que se desritmar y podr empezar a mojarse en casa cuando antes ya haba logrado un ritmo. La escuela (educadora y/o psicloga) debera hacer una historia del desarrollo infantil para cada nio, comprender sus procesos y circunstancias. En ese sentido la educacin por igual no sirve para los fines de autonoma y desarrollo de los nios. El padre tambin podra explicar cuestiones de la anatoma, de la menstruacin, del embarazo y del parto a sus hijas. Cuando un nio/a juegan con agua se presenta una voluptuosidad tal que se puede producir una incontinencia en ese momento. Ello puede despertar en l un sentimiento de culpabilidad y, tal vez, podr querer interrumpir el juego. Es muy importante decirle al nio que no hay ningn problema con ello.

Qu decir?
Padre: Tu mam no es tu criada, ni ma ni de nadie. Ella nos ayuda con algunas cosas del quehacer. Entonces, a partir de maana, t pondrs las sbanas limpias en la cama y tu ropa mojada la pondrs en remojar. Si puedes lavarla sera mejor. Esto no es un castigo, slo te estoy pidiendo que t cooperes con tu propio cuerpo y tu aseo. Yo creo que esto no te suceder toda la vida, algn da ya no te orinars en la cama. Madre: Pregntale a tu pap qu hacer con tu ereccin, as se dice cuando se pone duro tu pene. Yo no tengo uno, las mujeres somos diferentes porque tenemos vulva. El pene es el pene y la colita es otra cosa. La colita est atrs y el pene est por adelante.. Educador/a, pediatra, padres: Ya no podrs hacer orinar cuando est duro tu pene; eso le ha pasado todos los hombres y eso significa que ests creciendo. Lo

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mismo le ha pasado a tus abuelos, tos y hermanos mayores. Cuando seas ms grande, como de 12 o 13, podrs lanzar otro chorro diferente por tu pene cuando est duro. Ese chorro ser el semen; con ese lquido podrs tener hijos con una mujer si as lo quieres Mojar la cama, los paales o calzones no est mal. Es ms cmodo no mojarse.

Cuestiones relevantes
No prohibir al nio que se toque el pene. Si es un asunto de masturbacin infantil y siendo el nio un poco ms grande de dos y medio aos, se le puede decir: Tu pap no se anda tocando el pene enfrente de la gente. Si quieres hacerlo, ve al bao o a tu recmara. Yo s que te gusta tocarte porque sientes bonito . No animar al nio para que orine en estado de ereccin. Tampoco lo contrario: desanimarlo para que no orine en ereccin. Hay que esperar el desarrollo neurofisiolgico, adems de conocer el caso particular de este hijo. Cada persona tiene un desarrollo propio. No ridiculizar al nio porque se orina en el da , en el paal o en la cama. No hacer pblico el asunto. Si los padres quieren quejarse, que hablen entre ellos, al fin y al cabo son pareja. El comunicar al asunto a las abuelas/os, tas/os, etc. podra dar pie a que stos se burlen del nio. Usted podra pedirles que no se burlen o que no regaen al nio, pero est usted seguro/a que sus parientes son muy discretos y que tampoco ellos se lo comuniquen a su pareja y que los primos se enteren? El asunto pasa por la propia discrecin de los padres. No Encargarse del aseo del nio cuando ste ya ha alcanzado la edad para ello. Hay un proceso paulatino y continuo de entrenamiento. Los padres deben darle ese apoyo tcnico. Un nio, debido a razones fisiolgicas, es posible presentar enuresis nocturna hasta los 4-5 aos (poca de la trama edpica y su resolucin).

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A un nio se le podr exigir la continencia nocturna siempre y cuando ya tenga las habilidades motrices propias de su edad (saltar, subir bajar escaleras, vestirse, baarse, peinarse, alimentarse slo, realizacin de pequeas acrobacias, etc.). Recordar que la motricidad es total y que el control de la orina es tambin un asunto muscular. No necesariamente hay que evitarle el agua por la noche a un nio con enuresis. Al estar sedientos tienen una razn ms para estar inseguros, es decir, una razn ms para relajar su vejiga, acaso menos llena, pero igual de incontinente, si no ms, que en el caso de que el nio hubiera satisfecho su sed a voluntad 7

Qu hacer?
Si el nio quiere hacer algo por s mismo y an no posee la habilidad tcnica no dejarle a su deriva puesto que precisa ese apoyo presencial y verbal de los padres. Hay que evitar ser sobreprotector con las palabras o descalificarle por su natural torpeza. Por supuesto que no es torpeza, es el proceder titubeante de un ser que est en desarrollo. La paciencia es importante, pero no una paciencia obligada o tolerante. La tolerancia, me parece significar una contencin disfrazada de respeto: Te debo tolerar porque eres humano y tienes derechos. La paciencia con comprensin del otro implica entrar a una atmsfera ms humana. Esa comprensin podra provocar una

descentracin del propio punto de vista y ponerse en los zapatos/zapatillas del otro. Por tanto, si el nio desea vestirse, lavarse, limpiarse slo, hay que irle acompaando con palabras que le expliquen que necesita ir haciendo. No intervenir fsicamente si no lo pide el nio. Se puede hacer un trato con l: una parte de la actividad la har l slo (con asistencia verbal) y otra parte de la actividad la harn ambos (aqu el padre/madre terminarn la tarea, si es que, por ejemplo, falt una parte de ser abotonada o limpiada).

Dolto, F. Trastornos en la infancia. Mxico: Paids, p. 22.

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Conclusiones.
La enuresis surge del entrecruzamiento de varios cdigos. Por una parte es el resultado de las pulsiones proyectadas de los padres y el nio/a se adhiere a esa lgica aportando sus propios fantasmas. Dicha lgica se vincula con las pulsiones, las necesidades y las fantasas inconscientes. El nio/a con enuresis infravalora su sexo y genitales, reducindolos a herramientas destinadas a satisfacer necesidades corporales y desvinculndolos de la red humana; en algunos casos se puede llegar a fantasear con el apaciguamiento del fuego interno (el cual representa las pulsiones) debido a que la palabra simblica r especto al deseo sexual no se ha develado para el infante. Una condicin presente en la aparicin de muchos sntomas lo constituye la emisin de una castracin sin su consabida promesa. Esta dada es imprescindible para no reducir la educacin humana a un mero entrenamiento animal. Los padres, educadores y terapeutas requieren ser tamizados por el anlisis de su propia sexualidad para que los recomendaciones concretas aqu sugeridas no se conviertan en frmulas rituales. Como bien dice Francoise Dolto: la teora se debe adaptar al paciente y no viceversa.

Bibliografa.
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