08/06/09

Urgencias en endodoncia
Situacin compleja que requiere atencin inmediata en busca de una solucin definitiva o eventualmente temporal del padecimiento presente del paciente Al identificar una situacin odontolgica de resolucin impostergable, debemos tener en cuenta varios aspectos: Causas especficas actuales del problema Estado anmico y cooperacin posible de nuestro paciente Factores y causas en esta inflamacin o dolor Por aqu parte el problema. Generalmente esto motiva al paciente a acudir a una consulta odontolgica. Est en tratamiento? Muchas veces son tratamientos de otras especialidades. Y de ser as, en que etapa?

Urgencia endodntica
Clave: Debemos conocer que factores general con mayor frecuencia las urgencias entre citas y a su vez diferenciarlos de aquellas urgencias sin tratamiento previo. (1era vez)

Causas generales
Alteracines pulpares patolgicos Cambios generados en tejidos periapicales Ambos Otros (ej traumatismos)

Las alteraciones pulpares y sus derivaciones son las de mayor frecuencia o Pulpitis irreversible pulpa necrtica Pulpitis apical aguda Absceso Drenar

Causas de urgencias
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tejido lesionado produce muerte celular (tisular) Inflamacin de tejidos con dilatacin capilar Alza de permeabilidad, libera sustancias vasoactivas Quimiotaxis celular stasis vascular edema Fagocitosis Dolor

Edema No hay posibilidad de distencin Proceso congestivo Dicho proceso reaccional (proceso inflamatorio) , tiende a la reparacin y normofuncin en varios tejidos de la economa... Sin embargo, cul es el comportamiento que tendr realmente la pulpa y los tejidos periapicales?

 Nos encontramos con aumento de la circulacin y la presin y modificacin de las funciones orgnicas habituales del sistema, con ninguna (cameral) o muy escasa posibilidad de distencin de las paredes que contienen dicho proceso reaccional. (Tejido seo y Periapical) Por lo tanto hay un proceso congestivo con elementos tisulares, humorales, productos celulares, etc Hay presin sobre receptores generando, edema, dolor o algn grado de alteracin y molestia en la zona. Es un dolor que tiene un componente afectivo Cuando ya hay una pulpa afectada, hay una conduccin nerviosa de la va neoespino-talmica. Es corta y precisa, lo que nos permite saber donde est el dolor. Esa no es una conduccin habitual de un dolor pulpar. El tpico dolor pulpar tiene un componente lmbico adicional y se est trabajando a nivel de las fibras C amielnicas difusas en presencia de una va de conduccin paleoespino-talmica que tiene un gran componente afectivo. Resultado: Al paciente no solo le duele, sino que se siente mal porque le duele

Generalmente
El mayor porcentaje de esta casustica se relacionar con los aspectos inflamacin-dolor-infeccin Algn porcentaje estar relacionado, especialmente en pacientes menores y peditricos con aspectos endodnticos traumticos El menor porcentaje ser relacionado con problemas estticos o de accidentes de procedimiento entre sesiones, desprendimientos o rupturas de coronas, cspides, necesidad esttica de reposicin de corona, etc. Preveer nos puede ahorrar varias situaciones adversas Muchas veces la solucin no puede esperar Hay que darse el tiempo de ver al paciente y evaluar su situacin Hay que saber si una urgencia o no

Consideraciones
Procurar un manejo exitoso del paciente o Paciente con proceso de agudizacin se encuentra en esta etapa difcil dado que no estar anmicamente en condiciones de cooperar o Mala predisposicin puede hacer fallas el tratamiento o tomar solucin radical irreversible, irse, etc. Hay que evaluar si se necesitara medicacin antibitica adicional Si se es detallista, y se le explica al paciente las diferentes etapas y sus complicaciones, se pueden evitar situaciones adversas

Evaluacin
1. Condicin general del paciente y anamnesis 2. Causa especfica 3. Tratamiento previo Dolor Infeccin Traumatismo Estticos Otros

Metodologa- sistema
Dx y plan de tratamiento medios con los que se cuenta Campo operatorio, anestesia troncular? o Ventajas de una tcnica troncular sobre una tcnica infiltrativa Aislamiento Tratamiento Evaluacin (una vez concluido el tratamiento)

Problemtica a definir
Dolor edema sedacin repaso tratamiento irrigacin o desinfeccin dentro del conducto Necesidad de Antibioterapia Necesidad de Antiinflamatorios Tratamiento y evaluacin, posibilidades de solucin provisoria o definitiva Reevaluacin post-maniobras

Clasificacin
Interrelacin histolgica clnica Interrelacin clnica (Signos sntomas) Interpretacin subjetiva objetiva No complicarse con clasificaciones, nosotros vamos a establecer el diagnstico

1) Pulpitis
Cavidades profundas, aislamiento Obturaciones antiguas o recientes Post fresado? Recubrimientodirecto o indirecto Transmisin trmica Accidente operatorio (micro) perforacin operatoria? Crack? Cuando y donde decidimos que vamos a proceder endodnticamente en una pulpitis con extirpacin pulpar? o Repasar clases de Dx pulpar o Dolor de liberacin nocturna

2) Periodontitis apical
Trauma oclusal Bruxismo Contactos excedidos Exceso medicacin (Ej paramonoclorofenol) Tratamientos odontolgicos en curso (ortodoncia, periodoncia, ciruga) o Esto puede terminar en problema endodntico o Ej. Ciruga Presin de maniobra quirrgica en el diente vecino

3) Infeccin tumefaccin
Volumen, estado, ubicacin o Flucta o no? Absceso? Osteoflegmn /oide Diferencia: compromiso general e intensidad. El flegmonoide puede pasar a flegmn en un paciente cuyas capacidades defensivas son sobrepasadas Diseminacin Tejidos concomitantes Grmenes seleccionados por medicamento Contencin proceso va de drenaje. Hay que determinar va de drenaje

4) Traumatismo
Evaluacin situacin- equipo mdico o Saber si hay riesgo vital Riesgo vital --- Estabilizas postergar o Evaluar postergacin de tratamiento odontolgico Zona comprometida Se evala ferulizacin contacto oclusin Rx Informacin Exposicin de tejidos Se conserva o no la vitalidad? Manifestacin e intensidad es muy variable Atencin factible slo si estamos seguros de no existir riesgo vital o mayor

5) Estticos
Desprendimiento o fractura de corona Necesidad de reposicin provisoria. Ver si el conducto viable Fractura en diente vital? Solucin adhesiva?

6) Otras patologas
Paciente ansioso Paciente inseguro hipocondriacos Pesimistas e incrdulos Psiquitricos, bipolares ... otros

Consideraciones
Cuidado paciente no est en cabal toma decisiones ... si est padeciendo de dolor Pueden tomar decisiones errticas, las cuales muchas veces pueden ser irreversibles o Ej. El paciente le pide que le saque el diente por dolor Postergar decisin

 Repetir remedio? Si el remedio que est tomando est indicado, ero al paciente no le gusta, se cambia el nombre No recetar lo que se expende en medios masivos Mi ... que es dentista en Iquique me dijo que .... El Dr. Me dijo ....A mi hna. Le hicieron..., blablabla

TRATAMIENTOS
Medicacin (Sedacin pulpar directa) o Dejar mota opcionalmente con corticoides tpicos de uso ORL 1.Evaluacin 2. anestesia 3. Eliminacin Parcial de Caries 4. Aislamiento absoluto Eliminacin Total de Caries 6.irrigacin suero 7. verificar exposicin leve 8. Puede usarse medicacin o sedacin en caso que no haya hemorragia (no sondear en estos casos) Esto es una solucin parcial y paliativa, limitada en el tiempo. Es una forma de solucionar el problema en algunas situaciones 9. Pulpectoma Dejar mota embebida (leve) eugenol, es sedante, analgesia Sellar cavidad con Cavit, fermin, coltosol eventualmente ionmero (en estos casos evitar que se considere como tratamiento concluido) Medicacin (Sedacin pulpar directa) Dejar mota opcionalmente con corticoides tpicos de uso ORL? Otandrol , benzocana, betametasona, CAF Otodos B , betametasona, gentamicina Otazol (R Bago), Otolisan ( R Pharma invest) Oticum (R. Saval) Lidocana, betametasona, polimixina B, neomisina Pulpotoma (indicacin escasa) o Diente joven en espera de cierre apical o En traumatismos expuestos, incluso (first bleed) Se fresaba hasta un primer sangramiento o Imposibilidad de hacer pulpectoma (Ej: paciente poco cooperador) o Es transitoria y puede agudizarse o comprometer cmara y conductos Desplazamiento reubicacin? Estado anmico consciente - shock

Pulpotoma
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Eliminacin Parcial de Caries Anestesia Aislamiento Eliminacin Total de Caries Apertura Oclusal Eliminacin de Techo Remocin pulpa cameral (cuchareta corte limpio) Irrigacin

9. Hemostasia 10. Pasta CaOH2 11. Sellado Algunos servicios formocresol en dientes temporales , ya en desuso Otra es intervencin conducto principal en multirradiculares Pulpectoma parcial. Sangramiento ...? Verificar disponibilidad de medios, tiempo En molares superiores el conducto principal es el conducto palatino y en molares inferiores es el conducto distal

Pulpoctoma
Todos los pasos anteriormente mencionados Eliminacin pulpa cameral y radicular posible Irrigacin preferente suero tibio (temperatura ambiente)

Consideraciones apicales
La colonizacin de bacterias patgenas sobre el tejido pulpar genera lesiones inflamatorias, produciendo los primeros estados patolgicos que llevarn a una necrosis pulpar La necrosis no solo afecta los tejidos circunscritos dentro de la cmara pulpar, sino la regin Periapical por continuidad entre la cmara y el peripice a travs del conducto radicular El establecimiento del cuadro infeccioso en esta zona producir una coleccin purulenta circunscrita, dando paso a los procesos osteolticos extendindose por el tejido seo hacia las zonas que otorguen menor resistencia, agudizando y/o extendiendo el proceso

Problema patologa apical

Diferenciar periodontitis de abscesos Dolor, sensibilidad percusin. Axial, lateral Supuracin e infiltrado de tejidos periapicales Extrusin dentaria Movilidad leve Edema Va de drenaje! Ubicarla!! Trepanacin Trefinacin

Absceso Dentoalveolar
Con o sin cambio Rx y con posible edema Anestesia Aislamiento AE Remocin de restos pulpares Irrigacin suero tibio, drenaje va conducto Irrigacin hipoclorito 2,5% - 5% Acceso radicular (crown down) zona crtica causal Irrigacin progresiva lenta, no impulsar

 Secado cameral y conductos Va drenaje lograda? Trefinacin con instrumento 20 - 25

Necrosis con tumefaccin localizada ADAA secundario A. Submucoso (Con o sin cambio
Rx con posible edema) Pus en conductos y tejidos Limpiar y drenar Si no drena, trefinar

Abscesos
Control inmediato Desicin Seguir o solo trepanacin trefinacin Sellar o abierto? Antibioterapia? Buen ATB Ac. Clavulnico Azitromicina

Absceso Tumefaccin difusa

Posible diseminacin (submaxilar, periamigdaliano retrofarngeo mediastino) Progreso rpido, compromete estado salud del paciente (psicolgicamente) Fiebre?? Evolucin flegmn? Drena espontneamente Si no Se trefina Complemento con drenaje extraoral ATB obligado

Exacerbacin post OR
Dolor y sensibilidad Edema reciente Poco frecuente relacionada con episodios entre citas, cada vez menos frecuentes en teraputica actual Oclusin / proyeccin o mbolo material obturador Rx Informacin del procedimiento, curso a seguir Actitud y medicamentos Aine Posible sobreobturacin? Anlisis y casos que se resuelven sin tratamiento Fracaso Retratamiento , Ciruga apical

Recapitulando
Urgencia no puede esperar Conocer causas y estimar frecuencias Saber diferenciarlas, independientes de clasificaciones Criterios se basan en conocimiento Especial atencin a la problemtica del paciente integral Actitud adecuada Conservar la calma