INTRODUCCION

La anemia aplsica, la eritoblastopenia son un grupo de anemias debidas a trastornos primarios de la mdula que deterioran la formacin de precursores eritopoyticos. La anemia aplsica es una enfermedad que cursa con pancitopenia (anemia, leucopenia y trombocitopenia) secundaria a una medula sea intensamente hipocelular. La eritoblastopenia cursa nicamente con anemia, persistiendo las otras series normales, debida a una aplasia selectiva de la serie eritoide. La trombocitopenia amegacarioctica congnita (TAC) es una enfermedad de herencia autosmica recesiva.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Investigar las siguientes patologas hematolgicas: anemia aplsica, eritroblastopenia y amegacariocitosis OBJETIVO ESPECIFICO Identificar las principales causas de la anemia aplsica, eritroblastopenia y amegacariocitosis Conocer la etiologa de las enfermedades hematolgicas a tratar. Describir las manifestaciones ms relevantes en cada una de las patologas hematolgicas mencionadas anteriormente.

ANEMIA APLSICA
La anemia aplsica ( AA) es un cuadro clnico hematolgico grave, de

evolucin aguda, subaguda o crnica, que se manifiesta por una disminucin importante de los elementos formes de la sangre (pancitopenia) como consecuencia de una insuficiencia hematopoytica que afecta a las tres series y debida a una hipoplasia medular de origen en la clula madre o en sus inmediatas sucesoras. Por ser la pancitopenia secundaria a la hipoplasia medular cursa sin esplenomegalia. La clnica predominante deriva de la pancitopenia por lo que sus principales complicaciones, causas de muerte, son las hemorragias trombopnicas y las sepsis. Se caracteriza por 3 elementos: Insuficiencia de la medula sea por deplecin de las clulas de la medula sea y la sustitucin de la medula sea con grasa (c. adiposa) Pancitopenia en sangre perifrica Depuracin plasmtica de hierro retardada.

INCIDENCIA Puede presentarse a cualquier edad, pero es mas frecuente en los pacientes de mas de 50 aos. En EE.UU la incidencia por ao es cercana a 2 a 5 casos por milln de habitantes. Japn y corea es cinco veces mayor a la de Amrica del Norte. La incidencia de hombre y mujeres es 1 por 1 CLASIFICACIN Se clasifican como: Primarias; cuando el trastorno se hereda ( congnito), Idiopticas; cuando la causa se desconoce Secundarias cuando puede identificarse la etiologa

Idiopticas: La anemia aplsica idioptica es la mas frecuente y representa el 40 a 70% de la anemias aplsica en los EE. UU y ms 90% en Japn. Son similares los hallazgos clnicos y de laboratorio en las anemias aplsica idiopticas y secundaria. Secundaria Comprenden alrededor de 25% del total. La asociacin de A. A. secundaria con frmacos, productos qumicos, radiaciones, mecanismos inmunes anormales e infecciones esta bien demostrada. El 90% de los casos de anemia aplsica secundaria es consecuencia de frmacos que causan una lesin idiosincrasia en las clulas de la mdula, lo que significa que la patogenia se desconoce y es independiente de la dosis. La anemia aplsica aparece en ocasiones como una complicacin de las infecciones. Los virus relacionados son los de la hepatitis A Y B, el de EpsteinBarr, citomegalovirus y parvovirus B19. Puede asociarse a la tuberculosis

miliar, brucelosis y las infecciones parasitarias. La aplasia de la mdula como resultado del dao agudo por radiacin es poco frecuente. Sin embargo puede producirse despus de una exposicin prolongada. Los pacientes con implantes de radio tiene una probabilidad de 20 veces mayor de sufrir anemia aplsica crnica que individuos no expuestos. ETIOLOGIA 1. Aproximadamente en una cincuenta por ciento no se encuentra una causa, son las denominadas idiopticas. Este porcentaje se modifica en relacin a la diferente exposicin a agentes txicos, variando de unos pases a otros desde el 40 al 70% 2. El tipo mas frecuente de anemia aplsica constitucional es la anemia de FANCONI. Se hereda con carcter autosmico recesivo y se inicia en la primera infancia. Suele acompaarse de varias anomalas,

malformaciones renales, corta estatura, hipoplasia o ausencia de pulgares o de radios e hiperpigmenacin cutnea. Presentan,

habitualmente, alteraciones cromosmicas como consecuencia de un defecto de reparacin del DNA. Si llegan a sobrevivir de las complicaciones de la pancitopenia progresiva, tiene un alto riesgo de acabar sufriendo de leucemia aguda e, incluso de otras malignopatas. 3. Mltiples agentes fsicos y qumicos han sido involucrados como causa de anemia aplsica. Dos mecanismos se han confirmado, una accin txica dosis dependiente y una reaccin idiosincrsica independiente de ella. La exposicin a rayos X, bien de forma crnica a dosis bajas o de forma aguda por accidente de laboratorio o industrial, puede ser causa de anemia aplsica. En el caso de exposicin a dosis pequeas y prolongadas se necesitan muchos aos, lo que demuestra la gran tolerancia y resistencia y, sin bien existen diferencias individuales, su efecto es dosis dependiente. Entre los productos qumicos industriales destacan los hidrocarburos aromticos, el benzol y sus derivados, el xilol y toluol, los disolventes como el tetracloruro de carbono, colas y tintes capilares. De ellos el agente causal ms implicado en nuestro medio es el benzol, que penetra a travs del aire inspirado resultando txico a concentraciones de 0.5-10g/m3 La intoxicacin por benzol y sus derivados afecta, fundamentalmente, a pequeos industriales y sus obreros que trabajan con disolventes, cuya composicin casi siempre ignoran. Los insecticidas pueden, as mismo causar anemia aplsica. Sin embargo al ser su ingreso por va oral su incidencia es muy escasa. Los citostticos, lgicamente, dan lugar, as mismo, a aplasias dosis dependientes. Prcticamente todos los frmacos podran ser hipotticamente perjudiciales para la mdula sea pero unos lo son ms frecuente. El cloranfenicol puede ser causa dependiente e idiosincrasia, los frmacos exceptuado los citostticos, lo producente independientemente de la dosis.

4. Se han comunicado casos de anemia aplsica en pacientes afectados de hepatitis, independientemente de su intensidad, y que aparecen tiempo despus de su remisin. Es ms frecuente en hepatitis no Filiadas en su origen (No A, B, C, G). 5. La anemia aplsica que surge durante el embarazo es de muy rara presentacin y suele despus del parto. CAUSAS DE ANEMIA APLSICA 1. AA. Idioptica adquirida 2. AA. Constitucionales: Anemia aplsica constitucional de Fanconi Disqueratosis congnita Otras

3. AA. De mecanismo autoinmune. 4. AA. Por gentes fsicos y qumicos 4a. En relacin directa con la dosis Radiaciones ionizantes Productos qumicos industriales: hidrocarburos aromticos Insecticidas Citostticos: clorafenicol

4b. De mecanismo idiosincrsico Cloroznfenicol Otros frmacos Con potencial definido Sin potencial definido

5. AA. Por agentes bacterianos o vricos Virus de hepatitis Otros, Epstein Barr, parvovirus, SIDA Sepsis

6. AA. De embarazo

PATOGENIA El dficit de clulas pluripotenciales y / o de las siguientes comprometidas, causa de la intensa hipocelularidad, podran, en teora ser debido: 1) A un dao directo de la propia sten cell producido por los posibles agentes causales; 2) a alteraciones patolgicas a nivel de microambiente en que estas clulas perviven y se desarrollan; 3) a mecanismos de naturaleza autoinmune. Aproximadamente en el 40 50 % de los pacientes la causa debe radicar en n defecto adquirido de la sten cell al comprobarse que en ellos se logra la curacin mediante un trasplante sinrgico sin inmunosupresin previa. En otro 40 60 %, sin embargo, el mecanismo autoinmune es evidente, dado el rechazo del trasplante sinrgico y la buena evolucin de un segundo trasplante tras el inmunnosuresin previa. Otros datos avalan este mecanismo: La evolucin favorable de algunos pacientes tratados con suero anti linfocticos y/o antitimocitos, conciclosporina o, incluso, con dosis elevadas de corticoides; la gran mejora celular observada en pacientes tratados con inmunosupresores y radioterapia como preparacin previa al trasplante; el cultivo de linfocitos de sujetos aplsicos con mdula sea de individuos sanos conducen a una notable disminucin de las colonias de clulas hematopoyticas y, finalmente, cuando se cultiva mdula sea de enfermos deplecionada de linfocitos se observa un mayor nmero de colonias. Sin embargo, de los pacientes tratados con suero antilinfocticos,

fundamentalmente los que responden con una restitucin parcial, un 30 50 % padecen, meses despus, sndromes meielodisplsicos. Este hecho sugiere que, posiblemente, adems del mecanismo inmune concurre una vez suprimido el mecanismo inmune, esto no ocurre en los tratados con ciclofosfamida debido a que ejercen una doble accin; inmunosupresora y citostxica sobre la clula madre alterada. HALLAZGOS CLNICOS Los pacientes suelen presentar con sntomas tpicos de una anemia de comienzo insidioso, palidez, fatiga y debilidad. Es importante destacar que el

bazo es normal, no se observa esplenomegalia ni linfopatias La pancitopenia con una anemia normocitica normocromica es tpica. Puede haber una macrocitosis leve debido a la liberacin temprana de los eritrocitos jvenes a la circulacin; sin embargo no se ven eritrocitos nucleados. Hay un poco variacin de tamao de los eritrocitos, por lo que RDW suelen ser normal. Los reticulocitos estn disminuidos. Puede haber petequias o sangrado en encas, nariz u ojos, debido a la plaquetopenia. Las infecciones son bacterianas en lugar de virales, debido a la leucopenia, especficamente a la neutropenia, y la falta de clulas inmaduras en la sangre perifrica es caracterstica. Los niveles de concentracin de hierro aumentan con depuracin plasmtica retardada. Al disminuir la eritropoyesis, la captacin de hierro por eritrocitos en maduracin tambin se reduce. Los pacientes suelen tener depsitos de hierro adecuados. Son preferibles las muestras de punciones y biopsias de la medula sea. Lo extendidos de aspirados teidos con Wight Giemsa proporcionan detalles morfolgicos de las clulas, pero pueden aparecer hipo celulares debido a la dilucin con sangre perifrica o presentar zonas de hipocelularidad focalizada. Los extendidos de la biopsia proporcionan una mejor evaluacin cuantitativa de la medula. Por lo general se encuentra una hipocelularidad marcada. El resto de los linfocitos, las clulas plasmticas y los mastocitos suelen ser anormales y se encuentran reunidos en islotes en la medula sea. LABORATORIO Laboratorio en sangre Pancitopenia asociada a un bajo ndice de reticulocitos, el centro relativo de reticulocitos es usualmente menor 1% y puede ser cero Puede haber macrocitos presentes La produccin de linfocitos se espera que sea normal, pero los pacientes tienen una ligera linfopenia La funcin de las plaquetas es normal Los cambios cualitativos significativos en las clulas rojas, leucocitos o en las morfologa de las plaquetas no es caracterstico de la anemia clsica adquirida

Una sola lnea celular (dx. Temprano) anemia aplsica ( dx definitivo) RDW Normal Granulocitos con funcin fagoctica y bactericida normal Aumento de eritropoyetina Aumento de protoporfirina eritrocitaria libre, con alta sensibilidad a las alteraciones del metabolismo del hierro Capacidad total de fijacin del hierro no esta elevada, como sucede en la anemia ferropnica Disminucin del hierro srico bajo mas disminucin de protenas de fijacin del hierro (dato diagnostico constante y valioso Aumento de ferritina srica y nivel de receptores sricos de la transferrina normales, a menos que exista dficit de hierro Aumento de HbF Aumento en la expresin del antgeno I en los eritrocitos, lo que aumenta su riesgo de lisis por anticuerpos fros Niveles de folato y vitamina B12 para descartar pancitopenia megaloblstica

Biopsia de la medula sea Esencial para confirmar la hipocelularidad y el tipo de anemia aplsica

Espculas vacas y los bajos niveles de clulas pueden encontrarse en otros desordenes, especialmente si hay fibrosis presente

Aspirado de mdula sea Numerosas espculas con espacios vacos o llenos de grasa Relativamente pocas clulas hematopoyticas reas focales pocas clulas hematopoyticas. Hipocelularidad y macrocitosis no son de pronstico significativo TRATAMIENTO Y PRONSTICO La anemia aplsica grave requiere tratamiento inmediato para prevenir las consecuencias desastrosas de la pancitopenia profunda. Si se sospecha un agente casual probable, debe eliminarse. Sin embargo, La mayor parte de las anemias aplsica es idioptica. Una de las decisiones mas importantes que debe tomarse si un paciente es candidato para un TMO. Aunque el tratamiento de sostn con hemoderivados, sobretodo plaquetas, puede ser necesaria para mantener un paciente mientras se busca un donante compatible, sus uso prolongado debe evitarse para impedir la sensibilizacin. Aunque el TMO es el tratamiento de eleccin para cualquier paciente para el que este disponible un donante compatible. Se demostr que otros tratamientos son eficaces en algunos pacientes en los que no es posible el trasplante. Entre ellos se incluyen el tratamiento inmunosupresor, que aumenta la supervivencia en largo plazo y el uso de factores de crecimiento, que tiene xito limitado. DIFERENCIACIN DE OTRAS PANCITOPENIA. Debe establecerse el diagnostico diferencial entre la anemia aplsica y otras causas de pancitopenia, como carencias nutritivas, hiperesplenismo, algunas infecciones, coagulopatias por consumo y procesos infiltrantes y linfomas

ANEMIA APLSICA CONSTITUCIONAL ANEMIA DE FANCONI

Anemia de Fanconi es una enfermedad hereditario y que afecta principalmente la mdula sea. Esta afeccin ocasiona una disminucin en la produccin de todos los tipos de clulas sanguneas. La anemia de Fanconi es diferente del sndrome de Fanconi, un trastorno renal poco comn. CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO La anemia de Fanconi se debe a un gen anormal que daa las clulas, lo cual les impide reparar el ADN daado. Para heredar la anemia de Fanconi, una persona tiene que recibir una copia del gen anormal de cada uno de los padres.

La afeccin generalmente se diagnostica en nios entre 2 y 15 aos de edad. SNTOMAS Las personas con anemia de Fanconi tienen conteos de glbulos blancos, glbulos rojos y plaquetas (clulas que ayudan a la coagulacin de la sangre) por debajo de lo normal. La insuficiencia de glbulos blancos puede llevar a que se presenten infecciones y la falta de glbulos rojos puede causar fatiga (anemia). Una cantidad de plaquetas por debajo de lo normal puede llevar a un sangrado en exceso. La mayora de las personas con la anemia de Fanconi tienen algunos de estos sntomas: Aparato digestivo, corazn y pulmones anormales Problemas seos (especialmente la cadera, la columna o las costillas, pueden ocasionar columna curvada (escoliosis) Cambios en la pigmentacin de la piel, como: reas oscurecidas de la piel, llamadas manchas de color caf con leche Vitligo Sordera debido a odos anormales Problemas en los ojos y los prpados Rin(es) que no se formaron correctamente Problemas con los brazos y las manos tales como: Ausencia o deformacin del dedo pulgar o pulgares adicionales Problemas en las manos y en el hueso del antebrazo en la parte baja del brazo Ausencia del hueso radial en el antebrazo Estatura baja Cabeza pequea Testculos pequeos y cambios genitales

Otros sntomas posibles:

Retraso del desarrollo Problemas de aprendizaje Bajo peso al nacer Retardo mental

EXMENES Entre los exmenes comunes que se llevan a cabo para la anemia de Fanconi estn: Biopsia de mdula sea Conteo sanguneo completo (CSC) Pruebas del desarrollo Drogas agregadas a una muestra de sangre para verificar dao a los cromosomas Radiografa de la mano y otros estudios Imagenolgico (tomografa computarizada, resonancia magntica) Audiometra Tipificacin tisular para HLA (para encontrar donantes de mdula sea compatibles) Ecografa de los riones

Las mujeres embarazadas pueden practicarse amniocentesis o muestra de vellosidades corinicas para diagnosticar la afeccin en el feto. TRATAMIENTO En la actualidad el nico tratamiento curativo para la anemia de Fanconi es el TMO. Los tratamientos adicionales pueden abarcar: Antibiticos (posiblemente a travs de una vena) para tratar las infecciones Transfusiones de sangre para tratar sntomas debido a bajos conteos sanguneos

EXPECTATIVAS (PRONSTICO) Las tasas de supervivencia varan de una persona a otra. El pronstico es desalentador en personas con conteos sanguneos bajos. Probablemente se haya mejorado la supervivencia con los tratamientos nuevos y mejores, como el trasplante de mdula sea. Los pacientes con la anemia de Fanconi tienen mayor probabilidad de padecer algunos tipos de trastornos sanguneos y cncer, incluyendo leucemia, sndrome mielodisplsico y cncer de la cabeza, el cuello o el aparato urinario. El mdico debe hacer un seguimiento cuidadoso a las mujeres que presenten anemia de Fanconi y estn embarazadas. Estas mujeres requieren a menudo transfusiones durante todo el embarazo. Los hombres con anemia de Fanconi presentan disminucin de la fertilidad. PREVENCIN Las familias con esta afeccin pueden obtener asesora gentica para entender mejor su riesgo. Las vacunas pueden prevenir algunas complicaciones, como la neumona neumoccica, la hepatitis y las infecciones de varicela. Las personas con este trastorno deben evitar sustancias cancergenas (carcingenos) y someterse a chequeos regulares para detectar cncer.

ERITROBLASTOPENIA
DEFINICIN La eritroblastopenia se caracteriza por una aplasia exclusiva de la serie eritoide por dficit de las clulas comprometidas en la eritropoyesis y la normalidad de las lneas granuloctica y megacarioctica. ETIOLOGA La eritroblastopenia es muy poco frecuente y puede presentarse como forma hereditaria, constitucional y como adquirida. La forma constitucional, enfermedad de Blackfan-Diamond, comienza en los nios antes de los dos aos de edad y solo una cuarta parte tienen alguna anomala asociada. Su mecanismo de transmisin es

desconocido y responden al tratamiento con corticoides y al trasplante de mdula sea. Las formas adquiridas afectan a sujetos de edad media y pueden presentarse en forma idioptica o asociada a otras patologas. En un tercio de los casos, aproximadamente, padecen simultneamente de timoma. En sentido inverso un 5% de timomas cursan con eritroblastopenia. Se ha descrito asociada a Lupus Eritematoso, artritis reumatoide, Sida, infecciones virales, cncer y a medicamentos que causan anemia aplstica. PATOGENIA Como mecanismos patognicos se han involucrado la presencia de anticuerpos tipo IgG directamente contra el eritroblasto, o inhibiendo su respuesta a eritropoyetina, o actuando sobre la propia eritropoyetina. En el caso de parvovirus estos pueden actuar citotxicamente de forma directa sobre las clulas precursoras. En ocasiones, la eritroblastopenia coincide con una leucemia de linfocitos del tipo T portadores en su superficie de receptores para el fragmento Fc de la IgG. Salvo su frecuente asociacin al timoma y las pocas ocasiones en que se desarrolla en el seno de las afecciones mencionadas, aparece como idioptica.

SNTOMAS:

Palidez Fatiga Letargia Debilidad Dificultad para respirar Sin esplenomegalia

Anemia normoctica normocromica reticulocitopenia.

LABORATORIO El metabolismo del hierro sigue los mismos patrones de la anemia aplsica, sideremia alta, transferrina y TIBC descendidos, elevacin del ndice de saturacin de la transferrina, hiperferritinemia, tiempo de semiaclaramiento del hierro radiactivo alargado e incorporacin a la sangre total al octavo da muy baja. Los granulocitos y plaquetas se mantienen normales en sangre perifrica. En mdula sea se observa una gran depresin de la serie roja con conservacin normal de las restantes. TRATAMIENTO De entrada debe hacerse una revisin de medicamentos y una radiografa de trax para descartar el timoma a fin de trazar una sistemtica de accin. Han de suprimirse todos los medicamentos de entrada. Cuando existe un agrandamiento simultneo del timo la timectoma causa la remisin en un 50%. Si el timo es normal la timectoma es ineficaz. Si se descartan los medicamentos, el timoma, la infeccin viral o cncer, hay que sospechar un mecanismo inmune e iniciar tratamiento inmunosupresor que resulta eficaz en al menos 2/3 de los pacientes. Puede ensayarse el empleo de corticoides asociados a un inmunosupresor como la ciclosporina o

ciclofosfamida.

Si con los procederes reseados no se obtienen los resultados deseados, dependen de las transfusiones reiteradas asociadas a la dexferrosamina a fin de evitar la hemocromatosis. ERITROBLASTOPENIA CONGNITA DE BLACKFAN-DIAMOND La eritroblastopenia congnita de Blackfan-Diamond es una alteracin aislada de la serie eritroblstica, concretamente a nivel de los proeritroblastos, con normalidad de la maduracin mieloctica y megacarioctica. ETIOPATOGENIA Se trata de una enfermedad gentica con herencia autosmica recesiva o dominante, pero tambin hay muchos casos espordicos. No presenta las anomalas cromosmicas tan tpicas de la anemia de Fanconi. La eritroblastopenia congnita fue atribuida a diferentes anomalas, como defectos del metabolismo, mecanismos inmunitarios, o fallos del receptor de la eritropoyetina. Se cree que la anomala radica en la propia clula progenitora aunque no est identificada. Histricamente llam la atencin la elevada concentracin del antgeno-i presente en los hemates de estos enfermos, pero no se conoce el significado de este hallazgo. CLNICA El comienzo de las manifestaciones clnicas es ms precoz que en la anemia de Fanconi, generalmente aparece a los tres meses de edad como una grave anemia sin reticulocitosis, pero que ya puede estar presente al nacimiento. Algunos nios presentan anomalas fenotpicas en la exploracin que apoyan una base gentica y ayudan al diagnstico, por lo que deben buscarse atentamente. As, se han descrito talla baja, paladar hendido, pulgar trifalngico, etc. La anemia es normoctica y normocrmica pero se acaba haciendo macroctica, hay un discreto aumento de la HbF y los niveles de eritropoyetina estn elevados, quizs como mecanismo compensatorio, lo que apoya que el proceso no est causado por la deficiencia de este factor. La serie blanca es normal as como las plaquetas, no siendo rara la detencin de una trombosis,

siempre difcil de interpretar pero que podra deberse al aumento de factores estimuladores hematopoyticosDIAGNSTICO El diagnstico diferencial ms delicado es con la eritroblastopenia transitoria del lactante y con las eritroblastopenias secundarias a infecciones vricas. La evolucin acabar aclarando las dudas, pero mientras eso ocurra los datos que sugieren una forma transitoria sern el comienzo ms tardo, la posible relacin con una infeccin vrica, ausencia del antgeno-i y niveles normales de HbF. La diferenciacin con otras formas secundarias de anemias hemolticas, tumores, nefropatas, medicamentos, etc... es ms fcil. TRATAMIENTO El tratamiento de eleccin son los corticoides a dosis altas (prednisona a 2-4 mg/kg/d) con lo que al mes se consigue la remisin de ms del 65-75% de los casos. Por desgracia en la mayora de enfermos hay que mantener unos niveles mnimos de corticoterapia toda la vida. En los pacientes cortico resistentes se prueba primero con andrgenos, pero es comn tener que transfundir hemates peridicamente lo que conlleva un alto riesgo de hipersideremia y obliga a asociar quelantes frricos como la desferrioxamina. En los casos con pobre respuesta a la terapia habitual se est ensayando el trasplante de mdula sea. Se comunicaron remisiones espontneas de la anemia de Blackfan-Diamond, pero hay que ponerlo en duda porque siempre es posible una confusin con la eritroblastopenia transitoria del lactante.

ANEMIA APLSICA HEREDITARIA

La alteracin congnita asociada con insuficiencia de la medula sea incluye: Anemia aplsica de Fanconi, Sndrome de Estren- Dameshek, Disqueratosis congnita, Sndrome de Shwachman- Diamond, Sndrome de Bloom, Trombocitopenia amegacariocitica, Sndrome de trombocitopenia con ausencia de radio , Anemia aplsica relacionada con sndrome linfoproliferativo asociado al cromosoma X. La produccin de plaquetas depende de la proliferacin y diferenciacin de clulas progenitoras hacia clulas llamadas megacariocitos, los cuales al fragmentarse forman las plaquetas. Las plaquetas normalmente sobreviven 7 a 10 das y cuando aumentan su utilizacin o destruccin, tambin lo hace su produccin, es decir se incrementa el recambio plaquetario caracterizado pro hiperplasia de megacariocitos en la medula sea. La funcin normal de las plaquetas es contribuir a mantener la integridad del sistema de hemostasia, al evitar la aparicin de hemorragias o trombosis. Se estima que por da se producen entre 160.00 y 280.000 plaquetas /ml lo que puede incrementarse durante el tiempo de demanda. La trombocitopenia es el trmino que se refiere a la disminucin de las plaquetas pro debajo de 150.000/ml y sus causas se pueden agrupar de la siguiente forma: Produccin insuficiente Aumento en la destruccin Distribucin y almacenamiento inadecuados

PRODUCCIN INSUFICIENTE Esta suele tener un origen congnito y adquirido. Origen congnito: tenemos a la Trombocitopenia congnita amegacariocitica Origen adquirido Problemas en el sistema inmunolgico del beb: autoinmune. Se cree que problemas en el sistema inmune del beb pueden causar la Trombocitopenia. El sistema inmune es la parte del cuerpo que lucha contra las infecciones. Aloinmune: Tambin puede desarrollarse cuando el sistema inmune de la mama produce anticuerpos contra las plaquetas del beb y se denomina Trombocitopenia aloinmune neonatal (TAIN). Los sntomas son: petequia generalizada, rash o prpura. Puede nacer as o desarrollarse a los dos o tres das de nacido. Una complicacin grave es el sangrado intracraneal que puede suceder durante el embarazo. Puede verse afectado desde el primer beb (este no es el caso cuando se trata de incompatibilidad con el Rh). El diagnstico requiere la demostracin de la incompatibilidad plaquetaria entre la madre y el beb y la ausencia de antgenos (anticuerpos) en el suero de la madre, los cuales estn presentes en el beb. Infecciones: Infecciones bacterianas severas, enterocolitis necrotizante (inflamacin de los intestinos) o infecciones virales. El 80% de los bebs con una infeccin comprobada, tienen las plaquetas bajas (son trombocitopnicos). Transmitidas de la madre al beb: principalmente por infecciones como: rubola, herpes, citomegalovirus, toxoplasmosis, sfilis, etc. El mecanismo es generalmente una combinacin de una acelerada destruccin de plaquetas con una produccin disminuida. Inducida por algn medicamento: Como resultado de la administracin de determinados medicamentos (que impiden la formacin de plaquetas) ya sea a la madre durante el embarazo o al beb.

Se desconocen los mecanismos por los cuales los medicamentos producen trombocitopenia en la madre y en el beb, pero pueden estar relacionados a una reaccin del sistema inmunolgico.

Gentica, aneuploidia (mutaciones o cambios en el nmero de cromosomas), que pueden dar lugar a enfermedades genticas: trisomas 13, 18 y 21 o triploidia (este tipo de padecimientos no son heredados).

Consumo

perifrico

aumentado

de

plaquetas

por

diversos este

padecimientos:

coagulacin

intravascular

diseminada

(CID,

padecimiento se ve principalmente en los prematuros), hiperesplenismo (funcin incrementada del bazo), etc. Enfermedad severa del Rh. Insuficiencia de la placenta. Leucemia neonatal (rara). Neuroblastoma congnito. Otros: asfixia neonatal, retardo en el crecimiento durante el embarazo por eclampsia. CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE LA

TROMBOCITOPENIA La trombocitopenia a menudo se divide en 2 causas mayores:

Central (produccin baja de plaquetas en la mdula sea) Perifrica (alteracin de las plaquetas circulantes, por destruccin excesiva o prematura):
o

intravascular (incremento en la descomposicin de las plaquetas en el torrente sanguneo)

extravascular (incremento en la descomposicin de las plaquetas en el bazo o en el hgado)

La causa ms comn de trombocitopenia aislada es la destruccin inmune. Aunque se habla de trombocitopenia cuando el recuento de plaquetas es inferior a 150.000/microl, es raro que aparezcan sangrados espontneos por encima de 50.000/microl.

Trombocitopenias centrales:
o

Amegacariocticas: Por disminucin o ausencia de megacariocitos en la mdula sea. Por ejemplo, en la depresin medular por infecciones (especialmente las virales, poco comn), txicamedicamentosa, drogas (muy raro), quimioterapia por cncer o por radiaciones; en el cncer e invasin tumoral de la mdula sea (leucemias, neuroblastoma, linfoma) , anemia aplsica, mielofibrosis; adems de cuadros ms raros de trombocitopenias hereditarias o trombocitopenia cclica.

Megacariocticas: por trombopoyesis ineficaz, con presencia de un nmero normal de megacariocitos en mdula sea. Es el caso de la anemia perniciosa, sndrome de Wiskott-Aldrich, sndrome de Gray, enfermedad de Bernard-Soulier, dficit de

trombopoyetina o alcoholismo, entre otros.

Perifricas
o

De

origen

inmunolgico:

de

carcter

idioptico

(prpura

trombocitopnica inmunitaria o idioptica(PTI) o secundario a procesos infecciosos (prpuras con trombocitopenia que

producen hemorragias, en las que estn muy disminuidas, especialmente las infecciones inmunitaria de oro, virales en los por heparina), crnicos

nios),trombocitopenia medicamentos (sales conectivopatas,

inducida quinidina,

sndromes

linfoproliferativos

(especialmente la leucemia linftica crnica), cirrosis heptica, hipertiroidismo, infeccin por VIH, en la enfermedad injerto contra husped en el contexto de un trasplante de mdula sea, choque anafilctico. Cuando una trombocitopenia de origen autoinmune se asocia a una anemia hemoltica autoinmune se denomina sndrome de Evans. inmune Tambin por puede aparecewr en caso una de

trombocitopenia

isoanticuerpos

incompatibilidad plaquetaria fetomaterna (prpura neonatal) o postransfusional.

o

De

origen

no

inmunolgico menudo

(por

hiperconsumo): de anemia

en y

el hiperesplenismo (a

acompaado

leucopenia), trombocitopenia

no

inmunitaria

inducida

por

medicamentos, sepsis, microangiopatias trombticas (prpura trombocitopnica urmico), anemia trombtica hemoltica PPT, sndrome hemoltico sndrome en

microangioptica,

HELLP, coagulacin

intravascular

diseminada (CID),

hemangiomas gigantes (sndrome de Kassabach-Merrit), prtesis de vlvula coronaria, as como en la circulacin extracorprea o en los pacientes sometidos a hemodilisis. SNTOMAS

Moretones (equimosis) Hemorragias nasales o sangrado oral Petequias (pequeos puntos rojos en el cuerpo) Prpura (manchas rojas de moretones). Bajo recuento de plaquetas. Ictericia(color amarillento de la piel).

Es posible que la trombocitopenia leve no presente sntomas.

En los casos severos donde puede haber sangrado en el cerebro y en los intestinos, los signos y sntomas pueden incluir:

Abultamiendo de las fontanelas (mollera) en la cabeza del nio. Somnolencia o dificultad para despertarse. Vmito repetido o forzado (devolver). Convulsiones (ataques).

Sangre en la orina o en las heces fecales. Los sntomas de la trombocitopenia pueden parecerse a los de otros trastornos o problemas mdicos. Siempre consulta al pediatra para obtener un diagnstico. DIAGNOSTICO Y EXMENES El diagnstico basndose en la historia mdica, el examen fsico y los resultados de los estudios de laboratorio.

Una vez que se haya diagnosticado el padecimiento, el mdico empezar a buscar la causa. El mdico har primero una historia de la madre preguntando si no hay otro caso en la familia, si tom algunos medicamentos o si has estado expuesta o has padecido alguna infeccin. Y te preguntar tambin acerca del beb: Es la primera vez que tiene manchas como stas? Cundo se desarrollaron? De qu color son? Tienen aspecto de moretones o hematomas? Qu medicamentos est tomando? Qu otras enfermedades ha padecido? Qu otros sntomas se presentan?

En la exploracin fsica el mdico palpar el abdomen del beb para ver si tiene el hgado y el bazo crecidos (hepatoesplenomegalia), si hay ictericia (piel amarilla), moretones o si existe alguna otra malformacin congnita. Vers que observa, con especial cuidado, si existe alguna anormalidad en los brazos o en los dedos o si hay alguna caracterstica especial en las facciones que sugiera la asociacin a algn sndrome. Adems del examen fsico y los antecedentes mdicos completos, las pruebas de laboratorio de la sangre pueden indicar una disminucin en el recuento de plaquetas, tu mdico seguramente pedir que le hagan los siguientes estudios a tu beb:

CSC muestra bajo nmero de plaquetas La aspiracin de mdula sea o una biopsia pueden ser normales o revelar bajo nmero de megacariocitos (precursores de plaquetas) o una enfermedad infiltrante.

El estudio de coagulacin PTT es normal El estudio de coagulacin PT es normal

Anticuerpos asociados a las plaquetas pueden estar presentes

TRATAMIENTO El tratamiento especfico para la trombocitopenia ser determinado por el mdico basndose en lo siguiente: La edad gestacional del beb (de cuntas semanas naci?), su estado general de salud y los antecedentes mdicos La reaccin del beb a determinados medicamentos, procedimientos o terapias Las expectativas para la evolucin de la enfermedad Su opinin o preferencia

El tratamiento depender con frecuencia de la causa de la trombocitopenia, pero es posible que se necesite una transfusin de sangre con plaquetas, administracin de medicamento como antibiticos; uso de otros medicamentos que ayuden a prevenir la dificultad respiratoria y cardiaca; en algunos casos ser necesaria una ciruga y tratamiento ortopdico para el problema de los huesos. Si tu beb tiene trombocitopenia, trata de protegerlo de los golpes y traumatismos, especialmente los de la cabeza que pudieran causar sangrado en el cerebro. Pregntale a tu mdico si necesitas restringir las actividades del beb. En resumen: El tratamiento depende de la causa de la condicin. En algunos casos, se puede requerir transfusin de plaquetas para detener o prevenir el sangrado. PRONSTICO El pronstico vara segn la gravedad de los sntomas y complicaciones que se presenten. En el 50% es bueno para la vida, aunque el cuidado en los primeros meses de vida es muy problemtico para los padres, sobre todo por las hemorragias y las infecciones repetidas.

El tratamiento generalmente puede controlar el sangrado. Sin embargo, los defectos congnitos de la funcin plaquetaria son trastornos de por vida para los cuales no hay cura. Los individuos afectados deben tomar precauciones para evitar sangrados.. COMPLICACIONES

Hemorragia Sangrado gastrointestinal (vmito con sangre o sangre en las heces) Sangrado cerebral (hemorragia intracraneal)

PREVENCIN PREVENCIN PRIMARIA: Que los padres que hayan tenido un hijo, o padezcan la enfermedad, acudan al Consejo Gentico para determinar el riesgo de que se presente en otro hijo .TROMBOCITOPENIA AMEGACARIOCTICA CONGNITA INTRODUCCIN La trombocitopenia congnita amegacarioctica es un raro sndrome de fallo medular hereditario presente al nacer, caracterizado por una trombocitopenia aislada debida a una megacariocitopoyesis defectuosa. En recientes revisiones de esta enfermedad se recogen aproximadamente 50 casos publicados1,2. La causa molecular de la trombocitopenia congnita amegacarioctica son mutaciones en el gen receptor C-MPL para la trombopoyetina3,4, que es el ms importante factor para la regulacin de la megacariopoyesis y la trombopoyesis. La enfermedad evoluciona, en la mayora de los casos, hacia una pancitopenia que se pone en evidencia a lo largo de los primeros aos de la vida, lo que sugiere que la trombopoyetina desempea tambin un papel como factor hematopoytico5. La ausencia o disminucin de megacariocitos en mdula sea se traduce en una trombocitopenia de grado variable desde los pocos meses de vida, que clnicamente da lugar a fenmenos hemorrgicos secundarios y cuya

importancia se halla en relacin con la cifra absoluta de plaquetas en sangre perifrica. Diferentes mutaciones en el gen C-MPL receptor para la trombopoyetina ocasionan una prdida completa de su funcin con persistente e importante reduccin en los recuentos de plaquetas y rpida progresin hacia la pancitopenia, aunque tambin son posibles mutaciones que eliminen incompletamente la expresin/funcin del gen, lo que permite una actividad residual del receptor para la trombopoyetina con incrementos de plaquetas por encima de las 50.000

La trombocitopenia amegacarioctica congnita (CAMT, por sus siglas en ingls) es una enfermedad rara caracterizada por una trombocitopenia hipomegacarioctica grave aislada durante los primeros aos de vida que se convierte posteriormente en insuficiencia de la mdula sea y pancitopenia. Se desconoce la prevalencia exacta y solo se ha descrito un nmero limitado de casos en la literatura desde la clonacin del gen responsable de la enfermedad. Adems, la incidencia registrada puede estar subestimada debido a que es una enfermedad con un diagnstico difcil y desigual. La CAMT se manifiesta en la infancia (a menudo se reconoce el primer da de vida o, como mucho, durante el primer mes) y se caracteriza por trombocitopenia aislada en el nacimiento y casi total ausencia de megacariocitos en la mdula sea. Se han identificado dos tipos de CAMT (CAMT con o sin diversas anomalas congnitas). Ocasionalmente se han registrado anomalas del sistema nervioso central (hipoplasia cerebral y cerebelosa), anomalas esquelticas, defectos cardiacos (defectos del septo atrial y ventricular) y retraso del desarrollo psicomotor. Las manifestaciones clnicas ms relevantes son petequias desde el nacimiento y hemorragia intracraneal. Los niveles sricos de trombopoyetina (TPO) se encuentran muy elevados en todos los pacientes con CAMT. La forma grave de la enfermedad se caracteriza por un nmero persistentemente bajo de plaquetas y una progresin temprana a aplasia de la mdula sea, mientras que una forma ms leve presenta incrementos transitorios del nmero de plaquetas por encima de 50x109/L durante el primer ao de vida y un posterior desarrollo de pancitopenia. La CAMT est inducida por mutaciones del gen que codifica el receptor TPO (c-MPL). El patrn hereditario es autosmico recesivo. Se han asociado diferentes tipos de mutaciones con diferentes fenotipos. Las

mutaciones que por prediccin resultan en una prdida completa de la funcin del receptor TPO producen una trombocitopenia ms grave y una aparicin temprana de pancitopenia, mientras que las mutaciones de sentido errneo se asocian con incrementos transitorios del nmero de plaquetas durante el primer ao de vida y con un desarrollo tardo de pancitopenia o ausencia de la misma. El diagnstico se basa en los datos clnicos y de laboratorio. El cuadro clnico inicial de la CAMT con trombocitopenia aislada puede diagnosticarse equivocadamente como prpura trombocitopnica idioptica (PTI), mientras que la ltima fase pantocitopnica no puede distinguirse de la anemia aplsica. La anemia de Fanconi y el sndrome de trombocitopenia-aplasia radial (consulte estos trminos) deben descartarse. Con terapia de apoyo, la progresin a una insuficiencia medular se produce durante la primera dcada de la vida. En la actualidad, el transplante alognico con clulas madre es la nica terapia curativa para la CAMT, con resultados positivos en

aproximadamente la mitad de los pacientes.

SNTOMAS

Sntomas de sangrado Sangrado debajo de la piel Cogulos sanguneos Contusin Fcil formacin de hematomas Hematoma Cambios en el color de la piel Problemas en la piel Sntomas en la piel Moretones Cogulo sanguneo

COMPLICACIONES Anemia aplsica.

TRATAMIENTO: El tratamiento inicial de los bebs con TAC es la transfusin de plaquetas suficiente para impedir un sangrado peligroso. Sin embargo, el nico tratamiento a largo plazo es el trasplante de mdula que deber hacerse en cuanto se confirme el diagnstico y se encuentre al donante apropiado.

BIBLIOGRAFIA
http://trombocitos.blogspot.com/ http://books.google.com.ec/books?id=rFqhpbKnWX8C&pg=PA247&dq=a nemia+aplasicas&hl=es&sa=X&ei=WPjmUIuNfSw0AHW5YGADA&ved=0CDMQ6AEwAA#v=onepage&q&f=true http://books.google.com.ec/books?id=ynhds19dbq8C&pg=PA115&dq=eri troblastopenia&hl=es&sa=X&ei=-wDnULbGBM-0QGd2IGQDQ&ved=0CDAQ6AEwAA#v=onepage&q=eritroblastopenia& f=false http://www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIALMEDICO/ANEMIAS/ CAPITULO-VI.pdf http://www.infogen.org.mx/Infogen1/servlet/CtrlVerArt?clvart=10908 http://nodiagnosticado.es/enfermedades/Trombocitopeniaamegacariocitica-congenita.htm http://www.clinicadam.com/salud/5/000334.html

http://www.telmeds.org/wp-content/uploads/2011/08/Anemia-Apl%C3%A1sica.documento-telmeds8.pdf