INTRODUCERE IN STUDIUL MICROBIOLOGIEI 1.

Obiectul Microbiologiei Omul triete ntr-un mediu populat de o imensitate de microorganisme, fiind el nui purttorul unora dintre ele. Dimensiunile lor reduse au fcut ca ele s scape mult timp observaiei, dar rezultatele activitii lor au fost sesizate din totdeauna. Astfel, omul a selectat empiric microorganisme pe care le-a folosit n scopuri practice ca, de pild, dospirea pinii, fermentaia vinului, a berii etc., practicnd n acelai timp incontient tehnici de sterilizare, care i-au permis conservarea pentru un timp ndelungat a alimentelor. Rolul microorganismelor n etiologia bolilor infecioase a fost descoperit doar n a doua jumtate a secolului trecut, cu toate c de-a lungul timpului muli cercettori au sugerat aceast posibilitate. Subiect paramedical la nceputurile ei, microbiologia devine o tiin de sine stttoare la sfritul secolului al XIX-lea n urma descoperirilor lui Pasteur, precedate de multe secole de observaii i cercetri. Ea se ocup cu studiul organismelor microscopice. Astzi microbiologia este o tiin foarte vast, cu multe ramuri cum sunt: microbiologia medical (uman i veterinar), microbiologia plantelor, microbiologia industrial, microbiologia solului etc. Noi ne vom opri asupra microbiologiei medicale care studiaz microorganismele implicate n etiologia infeciilor la om. 2. Conceptul de contagiune Noiunea de contagiune este foarte veche, referiri la contagiozitatea leprei fiind prezente n Vechiul Testament, iar bolile contagioase, care au decimat populaia, precum i cauzele lor au constituit o permanent preocupare a medicilor i a filozofilor din cele mai vechi timpuri. n cutrile lor se remarc unele previziuni asupra existenei microbilor. Astfel, Thucidide (465395 .e.n.) explic apariia unei epidemii datorit unui contagiu viu, iar filozoful roman Marcus Terentius Varo (116-27 .e.n.) credea n existena unor animale minuscule n zonele palustre care n nici un caz nu pot fi vzute, dar care produc malaria. Hippocrate (460-377 .e.n.) a ncercat s afle elementul comun prezent la toi bolnavii n cursul unei epidemii, consemnnd vrsta, sexul, obiceiurile i constituia bolnavului. El ajunge la concluzia c singurul element comun este aerul pe care l respir bolnavii, afirmaie care a stat la baza teoriei miasmelor sau a aerului otrvit. Aceast teorie s-a meninut n tiin pn n secolul trecut alturi de teoria contagiunii care i are originea n opera lui Girolamo Fracastoro (1478-1553), De contagione et contagiosis morbis et curatione. Fracastoro intuiete corect posibilitatea transmiterii bolii de la individul bolnav la cel sntos prin contact direct, prin intermediul unor obiecte ca, de pild, haine sau obiecte de lenjerie i la distan. El sugereaz, de asemenea, c rspndirea bolilor infecioase este condiionat de trecerea de la un individ la cellalt a unor particule foarte mici, animate, fiind astfel foarte aproape de adevr. Ambele teorii au avut consecine practice, deoarece ele au stat la baza instituirii unor msuri elementare de igien i epidemiologie ca, de pild, instaurarea carantinelor cu efect benefic n profilaxia diferitelor boli epidemice. Dictonul a fugi repede, a ajunge ct mai departe i a te ntoarce ct mai trziu ntr-o colectivitate cuprins de o epidemie se suprapune cu unele practici ale epidemiologiei moderne.

3. Descoperirea microbilor Microbii au fost vzui prima oar de Antoni van Leeuwenhoeck (1632-1723), un postvar olandez din Delft. Cu lentile lefuite de el nui i un sistem de iluminare pe fond ntunecat, al crui secret l-a pstrat, observ n anul 1675 creaturi minuscule, n apa de ploaie, apa din vazele de flori, urin, fecale etc., pe care le descrie minuios ntr-o serie de scrisori trimise Societii Regale din Londra. El descrie formele de baz ale microbilor: forme rotunde (coci), alungite de bastona (bacili), de virgul (vibironi) i spiralate (spirili i spirochete). 4. Teoria generaiei spontane Nici Leeuwenhoeck i nici contemporanii si nu au realizat importana extraordinar a descoperirii sale, atenia savanilor ndreptndu-se, nu spre rolul acestor vieuitoare, ci spre originea lor. Astfel s-a adoptat teoria generaiei spontane, care susinea c microorganismele apar din nimic, acolo unde se afl material organic n putrefacie. Aceast teorie a aprut nc din antichitate, printre adepii ei aflndu-se Aristotel, care considera c animalele apar spontan din sol, plante sau alte animale, i Virgiliu, care ddea sfaturi privind nmulirea artificial a albinelor. Teoria s-a meninut pn n secolul al XIX-lea, n ciuda ncercrilor repetate ale unor savani de a demonstra contrariul. Astfel, Francesco Redi, care scrie o carte despre originea insectelor, arat nc din 1665 c viermii care apar n carne sunt larvele ce se dezvolt din oule depuse de mu te. Dac se previne contactul crnii cu acestea, ei nu mai apar. Abatele Spallanzani (1729-1799) arat c fierberea infuziilor i izolarea recipientului mpiedic apariia generaiei spontane. n polemica sa cu Needham, care nu obine aceleai rezultate susinnd n continuare teoria generaiei spontane, Spallanzani arat erorile de sterilizare, erori ce au permis dezvoltarea microorganismelor n infuziile respective. Schroeder i von Dusch au introdus folosirea dopurilor de bumbac pentru a preveni recontaminarea infuziilor sterilizate cu microorganismele din aer. Aceast tehnic se folosete i astzi n toate laboratoarele de microbiologie. 5. Taxonomia microorganismelor Pe msur ce se descopereau noi microorganisme, s-a ivit necesitatea clasificrii lor. Aceasta s-a dovedit dificil datorit cunotinelor limitate privind biologia vietilor microscopice. Descrierea sistematic a microbilor a nceput doar n secolul al XVIII-lea, o dat cu perfecionarea microscopului. n opera sa Systema naturae, aprut n anul 1767, botanistul Charles Linn ncadreaz microorganismele n clasa Chaos influsoria. Naturalistul danez Mueller clasific microorganismele n 379 specii i introduce genurile Monas i Vibrio. Cu o jumtate de secol mai trziu, Ehrenberg creeaz n opera sa Infusoria, genurile Bacterium, Spirochaeta i Spirillum i le ncadreaz n regnul animal. n anul 1854 Cohn observ unele deosebiri dintre microorganisme i celulele animale i le introduce n regnul vegetal. Termenul de microb a fost utilizat pentru prima oar de Sdillot n anul 1878, dar adevrata natur a microbilor a fost descoperit doar n prima jumtate a secolului nostru. Semnificaia termenului de microb nu a fost foarte clar, el fiind folosit iniial numai pentru desemnarea bacteriilor. Acum este sinonim cu cel de agent infecios microscopic. n prezent, bacteriile se clasific dup criterii stabilite de Comitetul Internaional de Sistematic a Uniunii Internaionale a Societilor de Microbiologie. Acest comitet editeaz, la

intervale regulate, de exemplu, un manual n care se prezint ultimele modificri ale taxonomiei bacteriene i care se numete Bergeys Manual of Determinative Bacteriology. 5.1. Poziia microorganismelor in sistemele de clasificare a lumii vii Whittaker (l969) a propus un nou sistem de clasificare, care mparte lumea vie n 5 regnuri: Monera, Protoctista, Fungi, Plantae, Animalia. Bergey a schimbat denumirea regnului Monera, n cel de Procaryota. Criteriile de grupare ale sistemului se bazeaz pe trei niveluri de organizare: procariot; eucariot unicelular i pluricelular, precum i pe existena a trei modaliti principale de nutriie: fotosintetic si secundar absorbtiv caracteristic plantelor, ingestiv, tipic pentru majoritatea animalelor i absorbtiv, caracteristic fungilor. In acord cu aceste principii, sistemul de clasificare a celor 5 regnuri are urmtoarea structur: l. Regnul Monera include organisme unicelulare, cu organizare de tip procariot: bacterii, cianobacterii, actinobacterii. Toate sunt unicelulare sau unicelular-coloniale, cu excepia actinomicetelor, care au o organizare de tip micelial. Modul de nutriie este absorbtiv, iar metabolismul este de tip foto- sau chimiosintetizant. 2. Regnul Protoctista cuprinde microorganismele eucariote: algele microscopice, fungii acvatici flagelai i protozoarele. Limitele sale fa de celelalte regnuri nu sunt bine precizate. Termenul de Protoctista este preferat celui de Protista, deoarece, pe lng protozoare sunt incluse i organisme pluricelulare (alge marine, fungi inferiori), dar datorit absenei diferenierii tisulare sunt mai apropiate de organismele unicelulare. Metabolismul este foto- sau chimiosintetizant, iar nutriia este absorbtiv sau ingestiv. 3. Regnul Fungi cuprinde organisme eucariote imobile ce formeaz spori. Din spori, prin germinare se formeaz hifele, compartimentate n celule, prin septuri transversale. O aglomerare de hife formeaz miceliul. Aproape toi fungii sunt aerobi, dar sunt heterotrofi fr excepie. Nutriia este de tip absorbtiv. Fungii secret enzime care degradeaz moleculele nutritive complexe din mediul extern. Moleculele simple sunt transportate prin peretele i membrana fungic. 4. Regnul Plantae este mprit n dou grupe: plante nevasculare (briofite) i plante vasculare (trachaeofite). 5. Regnul Animalia cuprinde organisme multicelulare, cu nutriie de tip ingestiv. Celulele sunt diploide si se dezvolt din doi gamei haploizi: ovulul si spermatozoidul. Dup fertilizare rezult celula ou diploid, ce strbate etapele de blastul i gastrul. Sistemele de clasificare cu 4 i 5 regnuri scot n eviden heterogenitatea microorganismelor. In sistemul celor 5 regnuri, microorganismele aparin regnurilor Monera, Protoctista i Fungi. Bacteriile se disting de celelalte organisme prin organizarea celular de tip procariot, pe care Chatton a evideniat-o nc din l925. Toate sistemele moderne de clasificare rezerv bacteriilor o poziie sistematic separat. Incadrarea lor alturi de plante este arbitrar si nelogic (Stanier, l977), iar pstrarea ei n pofida numeroaselor argumente tiinifice care probeaz contrariul este rezultatul refuzului de a privi lucrurile n fa. 5.2. Virusuri, viroizi si prioni Virusurile sunt considerate microorganisme, cu toate c se deosebesc fundamental de formele celulare de via. Ele sunt formate dintr-un singur acid nucleic (ADN sau ARN), nvelit de o capsid proteic i sunt parazite obligatoriu intracelulare. Virusurile sunt particule inerte n stare extracelular dar, dup ce ptrund ntr-o celul vie, deviaz metabolismul acesteia n scopul propriei replicri.

Viroizii au o structur i mai simpl, fiind alctuii doar dintr-un acid nucleic cu GM mic. Unii dintre ei produc boli transmisibile la plante. Virusurile i viroizii alctuiesc mpreun regnul VIRA. Prionii. n ultimul deceniu se discut tot mai des despre existena unor entiti infecioase de dimensiuni foarte mici (5nm) i de natur proteic, prionii. Pn n prezent exist relativ puine date referitoare la aceti ageni, dar se presupune c ei ar constitui cauza unor boli degenerative ale SNC, cum sunt bolile Jacob-Creutzfeld, Kuru, scrapia oilor etc. La agenii infecioi microscopici se adaug paraziii multicelulari cum sunt helminii i artropodele, cu structur complex i cu studiul crora se ocup parazitologia. Microbiologia medical studiaz urmtoarele aspecte legate de agenii infecioi: biologia agenilor infecioi, relaia dintre agenii infecioi i organismul uman, patogenia agenilor infecioi, aprarea antiinfecioas natural i dobndit, bazele profilaxiei bolilor infecioase, bazele terapiei antiinfecioase, diagnosticul etiologic al infeciilor. 6. Elaborarea teoriei microbiene a bolilor infectioase ncepnd din secolul al XVII s-au ridicat tot mai frecvent voci care au pledat pentru rolul microorganismelor n etiologia infeciilor, dar ele nu au fost luate n seam. Robert Boyle sugereaz n 1663 c unele boli ca febrele i altele ... trebuie s rezulte n urma unor fermentaii. Agostino Bassi descrie fungul (denumit mai trziu Botrytis bassiana) care produce muscardina, la viermii de mtase i art c boala se transmite prin hrana infectat. Acesta a fost primul raport iinific cu privire la etiologia printr-un microorganism al unei boli, urmat curnd de comunicarea lui Schnlein, care descrie o ciuperc, Achorion schoenleini, ce produce la om boala numit favus. n anul 1850 Rayer i Davaine raporteaz prezena unui bacil, cu capetele tiate drept, n sngele animalelor ce au murit de antrax i posibilitatea transmiterii acestei infecii la alte animale, prin inocularea sngelui n care exist aceti bacili. nmulirea scrierilor cu privire la rolul microbilor n etiologia bolilor infecioase, fr dovezi certe ns, l determin pe Henle s-i premearg lui Koch n enunarea celebrelor sale postulate i s spun, c orice microb care este socotit a fi cauza unei boli, trebuie s fie prezent n fiecare organism infectat. Elaborarea teoriei microbiene a bolilor infecioase este meritul lui Louis Pasteur (1822- 1895), fondatorul microbiologiei ca tiin. Pasteur a studiat chimia la Paris, ocupndu-se la nceputul carierei sale de studii cristalografice. El observ c sarea de amoniu a acidului paratartric, iniial optic inactiv, se descompune cu formarea de acid tartric levogir, iar lichidul care l conine se tulbur. Examinnd lichidul la microscop, el descoper prezena unei ciuperci, Penicillium glaucum, care metabolizeaz substratul racemic i consum numai izomerul dextrogir (1848). Aceast observaie i trezete interesul pentru biologie. Profesor de chimie la facultatea din Lille, Pasteur ncepe s studieze procesul de fermentaie la solicitarea productorilor de vin. El descoper c fermentaia vinului, a berii, a oetului, precum i fermentaia lactic este rezultatul activittii unor anumii microbi, introducnd astfel noiunea de specificitate. Din 1861 Pasteur devine director tiinific la coala Normal din Paris. n acelai an combate teoria generaiei spontane printr-o serie de experiene simple, artnd c autogeneza nu este posibil i c microbii provin din mediul nconjurtor. nclzind la fierbere baloane cu bulion, el constat c acesta rmne limpede timp ndelungat, dac ptrunderea microbilor este 8

oprit cu dopuri de vat. Partizanii generaiei spontane i-au reproat lui Pasteur c prin nclizire distruge fora vital i c, n acelai timp, mpiedic prin inchiderea baloanelor ptrunderea acesteia. Pasteur a repetat experimentul, utiliznd ns de aceast dat baloane cu gtul foarte lung i ncovoiat n gt de lebd, fr s le mai inchid cu dopuri de vat. Lichidul a rmas steril, rezultatul experienei aducndu-i lui Pasteur o victorie incontestabil. n acelai an, Pasteur descoper anaerobioza, viaa microbilor n absena oxigenului. Discreditnd definitiv teoria generaiei spontane, Pasteur a nceput s se preocupe de cauzele care determin apariia bolilor infecioase. Cutnd s mpiedice fermentaia, care producea mari pagube productorilor de vinuri, el nclzete vinul la 60-70C distrugnd microorganismele responsabile. Astfel introduce metoda de sterilizare care-i poart numele - pasteurizarea, utilizat i astzi pe scar larg n industria alimentar (1866). n continuare Pasteur i-a ndreptat atenia spre studiul infeciilor animale i umane. El descoper foarte muli microbi, n diverse produse patologice, ceea ce i permite mpreun cu elevii si Joubert i Chamberland s prezinte n 29 aprilie 1878 celebra comunicare La thorie des germes et ses applications a la mdicine et a la chirurgie . Aceast teorie expune pentru prima oar ideile fundamentale ale teoriei microbiene. Dup ce descoper agentul etiologic al holerei ginilor, prepar prin nvechirea culturii un vaccin capabil s previn apariia bolii. La solicitarea cresctorilor de vite, Pasteur cerceteaz boala numit dalac sau crbune, care decima cirezile de vite i oi ce pteau pe punile contaminate cu spori de bacili crbunoi. Combinnd aciunea cldurii i nvechirii, Pasteur a sczut virulena bacilului crbunos preparnd dou vaccinuri: vaccinul Pasteur I mai puin atenuat i vaccinul Pasteur II mai atenuat. Dup obinerea celor dou vaccinuri, efectueaz n anul 1891 celebra experien de la Pouilly Le Fort inoculnd 24 de oi, 6 vaci i o capr, nti cu vaccin Pasteur II i dup 7 zile cu vaccin Pasteur I. Dup alte 7 zile inoculeaz att lotul vaccinat ct i un lot martor de animale nevaccinate cu bacil crbunos virulent. Dup 24 de ore toate animalele martor, nevaccinate, au murit de infecie crbunoas, pe cnd cele vaccinate nu au fcut boala. Tot lui Pasteur i se datoreaz vaccinul antirabic, pe care l-a preparat fr s cunoasc natura viral a agentului etiologic. Nereuind s izoleze microbul rabiei pe mediile uzuale de cultur, Pasteur intuiete c acest agent etiologic are unele particulariti n ceea ce prive te dimensiunea i nmulirea sa. Pentru a-l izola, Pasteur reproduce boala la iepuri, inoculndu-le intracerberal material nervos provenit de la animalele bolnave de rabie; el creeaz astfel, n mod empiric, primul model experimental de cultivare a virusurilor. Dup experimentarea eficient pe animale, s-a efectuat n 6 iulie 1885 prima vaccinare ncununat de succes la un copil mucat de un cine turbat, Joseph Meister. n urma acestei remarcabile realizri s-au strns, prin eforturi internaionale, fonduri pentru construirea unui Institut de Cercetri la Paris care poart numele lui Pasteur. n aceeai perioad, avnd preocupri asemntoare, Tyndall descoper cele dou forme de existena a unor bacterii, vegetativ, sensibil la cldur, i sporulat, rezistent chiar i la fierbere ndelungat. El introduce o metod de sterilizare fracionat, prin inclzirea discontinu a produselor, cunoscut sub numele de tindalizare. Contemporan cu Pasteur, Robert Koch (1843-1910) i ncepe cariera ca medic de ar la Wollstein. Prima sa descoperire a fost sporul bacilului crbunos, n timp se examina cultura acestui germene pe un preparat nativ ntre lam i lamel. El introduce n practica bacteriologic examinarea morfologic a microbilor pe frotiuri fixate i colorate. n cultivarea microbilor folosete gelatina pentru solidificarea mediilor de cultur i obine primele colonii izolate. Efectund studii n tuberculoz, Koch descoper agentul etiologic al acestei boli, bacilul tuberculos. Anunnd descoperirea sa n anul 1882 la edina Societii de Fiziologie din Berlin 1882, el formuleaz celebrele sale postulate, care, cu unele excepii, stau la baza 9

implicrii agenilor infecioi n etiologia maladiilor infecioase. Pentru a considera c un microb este agentul patogen al unei boli infecioase el trebuie: s se gseasc constant n organismul bolnavilor ce prezint aceleai semne de boal, s poat fi cultivat i s dea culturi cu aceleai caractere, cu aceste culturi s se poat reproduce boala experimental la animal, de la care s se izoleze acelai microb. n anul 1883 Koch i ncepe n Egipt studiile asupra holerei i le continu apoi n India. Aici descoper vibrionul holeric i demonstreaz calea de transmitere hidric a bolii. Dezvoltarea microbiologiei a avut un impact deosebit asupra igienei, epidemiologiei bolilor transmisibile i chirurgiei prin generalizarea antisepsiei i asepsiei. Astfel, Semmelweis (1818-1865), eful clinicii vieneze de obstetric, reduce mortalitatea lehuzelor de la 18% la 1,27%, oblignd personalul sanitar i studenii care lucrau la disecia cadavrelor s se spele pe mini cu clorur de var. n acelai timp, Joseph Lister, chirurg din Edinburgh introduce n clinica sa asepsia prin pulverizarea acidului carbolic n slile de operaie. 7. Apariia i dezvoltarea imunologiei Una din consecinele dezvoltrii cunotintelor despre microbi i al rolului pe care l joac n etiologia bolilor infecioase a dus la apariia unei noi ramuri a microbiologiei, imunologia, care a devenit cu timpul o tiin de sine stttoare. Ca n multe domenii, practica a devansat n imunologie cunotinele teoretice. La sfritul secolului al XVIII-lea, medicul englez Edward Jenner public rezultatele obinute prin imunizarea artificial a oamenilor mpotriva variolei. Bazndu-se pe observaiile populare, n legtur cu faptul c ngrijitorii de vaci care se mbolnveau de vaccina vacilor nu mai fceau variol, el inoculeaz lichid din pustulele vaccinale de pe ugerul vacilor la om, instituind astfel vaccinarea antivariolic. Primele vaccinuri antibacteriene, introduse n profilaxia unor boli infecioase de ctre Pasteur, au fost vaccinuri vii, atenuate. Salmon i Smith descoper n 1886 c pesta porcin poate fi prevenit i prin administrarea de bacterii omorte. Aceast descoperire a fost punctul de pornire pentru prepararea de ctre Haffkine a unor vaccinuri din tulpini bacteriene omorte, ca cele mpotriva holerei (1895) i ciumei (1897). Roux i Yersin arat, n 1888, c patogenitatea bacilului difteric se datoreaz unei exotoxine. Behring i Kitasato, la rndul lor, descoper c injectarea unor cantiti nenocive de toxin difteric determin apariia n organism a unor substane, anticorpii capabili s fixeze i s neutralizeze toxina. Aplicaia practic a acestei descoperiri a fost seroterapia, care s-a practicat prima oar cu succes la un bolnav de difterie n anul 1893. Ea const, n principiu, n administrarea unui ser de animal ce conine anticorpi, ca urmare a unei admnistrri anterioare de toxin. Pentru a obine cantiti mari de seruri antitoxice, Behring a cutat s scad toxicitatea toxinei injectate la animal. El observ c toxina i pierde toxicitatea prin nvechire, dar nu i capacitatea de a induce formarea de anticorpi la animalul inoculat. Ramon detoxific mai eficient toxina difteric prin tratarea ei cu formol, o denumete anatoxin i o folosete n vaccinarea antidifteric. Acelai principiu a stat i la baza vaccinrii antitetanice. Unul dintre cei mai strlucii elevi a lui Pasteur, savantul rus Ilia Mecinikov (18451916) este fondatorul teoriei celulare a imunitii. El descoper rolul fagocitozei, arat c omul i animalele dispun de mijloace naturale de aprare, reprezentate de leucocite i celulele SRH, care au proprietatea de a ngloba i digera unii microbi ptruni n organism. Cercetrile lui Mecinikov au fost precedate de observaiile lui Lister cu privire la puterea bactericid a sngelui. Buchner descoper n serul proaspt un factor termolabil, alexina, care s-a dovedit, ulterior, a fi identic cu sistemul de proteine plasmatice, foarte important n aprarea antiinfecioas a organismului, descoperit i denumit de Ehrlich, 10

complement. Pfeiffer evideniaz in vivo bacterioliza vibrionului holeric sub aciunea anticorpilor specifici n combinaie cu complementul, iar Bordet o reproduce in vitro. n continuare, serologia face mari progrese. Astfel, Grabar i Durham descoper aglutinarea bacteriilor n prezena anticorpilor specifici, Kraus - precipitarea iar Bordet i Gengou reacia de fixare a complementului, toate trei cu mare valoare n diagnosticul serologic al bolilor infecioase. n a doua jumtate a secolului nostru, cercetrile n domeniul imunologiei se intensific enorm, imunitatea fiind implicat practic n toate specialitile medicale. Astfel, s-a artat foarte curnd c reaciile imunologice nu au ntotdeauna un efect benefic asupra organismului, cauza multor afeciuni, cu etiologie pn nu demult necunoscut, fiind reaciile imunopatologice. 8. Apariia i dezvoltarea virusologiei n anul 1892 se nate o nou tiin - virusologia - o dat cu descoperirea de ctre botanistul rus Ivanovski a virusului mozaicului tutunului. El a artat c mozaicul tutunului este produs de un agent care trece prin filtrele bacteriologice i care poate fi transmis de la o plant la cealalt. n anul 1898 Beijerinck confirm descoperirea lui Ivanovski i intuiete deosebirile dintre virusuri i bacterii. n continuare se dezvolt metodele de cultivare i izolare a virusurilor. Astfel, Ross Granville Harrison din SUA (1907), francezul Alexis Carrel (1909) i Montrouse Burows, tot din SUA (1909-1910), pun bazele cultivrii virusurilor pe culturi celulare. P. Rous (1911), E. Goodpasture i Alice Woodriff (1931), M.F. Burnet (1933) izoleaz virusurile pe ou embrionate, tehnic ce a fost utilizat pe scar larg nainte de generalizarea cultivrii virusurilor pe culturi celulare. La cunoaterea morfologiei i biologiei virusurilor au adus contribuii importante E.Roux, J.Carrol, Fr. Loeffler, F.W. Twort, F. dHrelle, P. Leidlaw, A. Sabin, A. Isaaks, M. Burnett, A.Lwoff etc. 9. Dezvoltarea chimioterapiei antiinfecioase n eforturile de a gsi mijloace terapeutice eficiente n tratamentul bolilor infecioase se nscriu cercetrile lui Paul Ehrlich, creatorul teoriei moderne a dezinfeciei i chimioterapiei selective. Cutnd glontele magic care s omoare microbii dar s nu lezeze organismul, sintetizeaz peste 600 de produi arsenicali. Al 606-lea preparat - salvarsanul - se dovedete activ asupra spirochetelor i este introdus n anul 1911 n tratamentul sifilisului i al unor boli produse de protozoare. Studiind fagocitoza n infecia streptococic la oareci, Domagk descoper n 1932 sulfamidele. n anul 1928 Alexander Fleming observ c culturile de stafilococi sunt inhibate de o substan, secretat de un mucegai, Penicillium notatum pe care a denumit-o penicilin. Pencilina este introdus n practica medical doar n anul 1941 dup purificarea i stabilizarea ei de cte doi chimiti de la Oxford, Florey i Chain. Descoperirea antibioticelor a deschis o er nou n medicin, producnd o adevrat revoluie n terapia bolilor infecioase, modificnd profilaxia i evoluia acestora. Ca urmare, ns, s-a remarcat fenomenul de apariie a tulpinilor bacteriene rezistente la antibiotice.

11

10. Microbiologia modern i contemporan Progresele eseniale n microbiologie s-au obinut prin dezvoltarea microscopiei electronice care a permis obinerea unor date de importan fundamental privind morfologia i structura agenilor infecioi. De asemenea, se intensific cercetrile privind patogenitatea microorganismelor, respectiv a mecanismelor prin care acestea sunt capabile s produc infeciile. Dezvoltarea tuturor tiinelor biologice dup anul 1950 este tributar microbiologiei care a furnizat un model experimental unic, reprezentat de Escherichia coli, ca prototip al organizrii structurale i funcionale a celor mai simple sisteme biologice. Astfel, s-a descoperit codul genetic, biosinteza proteinelor, mecanismele reglrii genetice, mecanismele variabilittii la bacterii etc. Prin tehnici de inginerie genetic s-a realizat clonarea ADN, procedeu care permite studiul structurii i funcionalitii genelor. Prin aceleai tehnici s-au implantat unor bacterii ca, de exemplu, bacilului coli gene care codific sinteza de interferoni, a unor hormoni (insulina, somatotropin) sau a altor substane care sunt greu sau imposibil de obinut prin metode chimice. n prezent dezvoltarea microbiologiei este tributar matematicii, informaticii, fizicii i chimiei, iar microbiologia la rndul ei a ptruns n diverse domenii ca: industria chimic, alimentar, petrolier, farmaceutic etc., fiind o tiina indispensabil secolului XX. 11. Microbiologia romneasc Microbiologia romneasc se prezint cu descoperiri importante i cu o pleiad de savani care au adus contribuii valoroase att n patologia infecioas ct i n imunologie. Victor Babe (1854-1926) este ntemeietorul microbiologiei romneti. El i-a fcut studiile la Budapesta i Viena, lucrnd apoi la Berlin, Paris alturi de Virchov, Koch i Pasteur. Vine ca profesor de Bacteriologie i Anatomie patologic la Bucureti preocupndu-se de cele mai variate probleme de bacteriologie, anatomie patologic, igien, parazitologie. Cercetrile sale sunt cuprinse n 1005 lucrri. n anul 1885 public la Paris, mpreun cu Victor Cornil, primul tratat de bacteriologie din lume intitulat Les bactries et leur rle dans ltiologie, lanatomie et lhistologie pathologique des maladies infectieuses . Dintre descoperirile sale menionm: granulele metacromatice la bacilul difteric (corpusculii Babe-Ernest), peste 40 de specii microbiene i dou specii de protozoare din genul Babesiella. El a fost preocupat de studiul turbrii, leprei, tuberculozei, pelagrei etc. i a introdus la noi n ar vaccinarea antirabic, seroterpia antirabic i antidifteric. De asemenea, organizeaz primul institut de cercetri medicale din Romnia, Institutul Victor Babe i primele laboratoare de igien i bacteriologie din ar. Ion Cantacuzino (1863-1934) a studiat la Paris filozofia, tiinele naturale i medicina. n anul 1901 devine profesor la catedra de medicin experimental din Bucureti. Opera sa tiinific cuprinde studii n domeniul holerei, artnd rolul imunitii celulare i umorale. n anul 1913 aplic n armata romna, aflat n plin epidemie de holer, vaccinarea antiholeric cu vaccin omort. n anul 1906 introduce n ar, imediat dup Frana, vaccinarea antituberculoas cu BCG. Fiind ministrul sntii, nfiineaz prin legea sanitar din 1910 primele sanatorii de tuberculoz, primele spitale de boli infecioase iar n 1921 la Bucureti Institutul de Seruri i Vaccinuri I. Cantacuzino, care a devenit cea mai important coal de microbiologie romneasc. Constantin Levaditi (1874 - 1953), elev a lui Victor Babe, a fost profesor la Institutul Pasteur din Paris. Personalitate deosebit, are studii de valoare n imunologie, virusologie, bacteriologie, parazitologie i chimioterapie. mpreun cu elevul su St. S. Nicolau pune bazele nvtmntului virusologic n ara noastr. Activitatea Institutului de Virusologie St. S. Nicolau a fost continuat de Prof. Dr. Nicolae Cajal. 12

METODE DE DISTRUGERE A ORGANISMELOR PATOGENE Microorganismele triesc n mediul nconjurtor n prezena anumitor factori fizici, chimici i biotici care influeneaz n mod favorabil sau defavorabil dezvoltarea i nmulirea lor. De-a lungul timpului, omul a nva s selecteze acei factori care s-i permit distrugerea speciilor patogene sau selectarea speciilor folositoare. n cele mai vechi civilizaii s-au cunoscut practici care au prevenit alterarea alimentelor, putrefacia cadavrelor, fr a se cunoate rolul microorganismelor n aceste procese. Astfel, alimentele perisabile au fost conservate prin adaus de sare, uleiuri aromatice, afumare sau fermentaie acid. Conservele au aprut cu 50 de ani naintea cercetrilor lui Pasteur, fr a fi fost lmurit principiul care st la baza lor. La nceputul secolului al XVIII-lea s-a folosit pentru prima oar clorura de var i fenolul pentru dezodorizarea gunoaielor i n final pentru curirea plgilor, fr a se cunoate aciunea bactericid a acestor substane. Tehnicile de sterilizare s-au dezvoltat iniial n laboratoare pentru a permite izolarea miocrobilor n culturi pure, ele fiind apoi rapid preluate de toate specialitile medicale pentru a preveni rspndirea infeciilor. Se folosesc doi termeni pentru a desemna distrugerea sau nlturarea microorganismelor, sterilizarea i dezinfecia, diferena dintre ele fiind important. Prin termenul de sterilizare, care este un termen absolut, se neleg procedeele fizice i chimice care elimin toi germenii viabili (bacterii, spori, fungi, virusuri, parazii) de pe un obiect. Se desemneaz ca steril un obiect care a fost supus unui procedeu de sterilizare i protejat n mod corespunztor pentru a preveni contaminarea sa. Se folosesc, n principiu, 4 metode de sterilizare: sterilizarea prin cldur; filtrarea prin filtre bacteriologice care rein bacteriile din lichidele ce nu pot fi supuse temperaturilor ridicate; iradierea cu raze UV sau raze ionizante; sterilizarea chimic, metod evitat n general deoarece doar civa dezinfectani, foarte toxici i iritani (ca de exemplu, formaldehida, oxidul de etilen etc.) folosii n condiii riguros controlate, sunt capabili s omoare toate formele de via inclusiv sporii, fr a deteriora obiectele de sterilizat. Trebuie specificat, ns, c sterilizarea nu este identic cu distrugerea fizic a bacteriei, cu toate c cele dou noiuni se folosesc des una n locul celeilalte. Acest aspect este foarte important, deoarece soluiile perfuzabile, care sunt sterile dar conin bacterii omorte, a cror produi de degradare au efecte pirogene, dau reacii toxice a cror gravitate merge pn la ocul endotoxinic. Deci, apa i lichidele care vor servi la prepararea soluiilor injectabile sau perfuzabile trebuie s fie nu numai sterile, dar s aib un grad pronunat de puritate. Dezinfecia se refer n general la distrugerea intit a potenialului infecios n scopul de a mpiedica rspndirea microbilor dintr-un anumit focar de infecie, rezultatul nefiind ntotdeauna omorrea tuturor formelor microbiene, mai ales a endosporilor. Dezinfectantele sunt substane puternic bactericide, cel mai des toxice pentru organismul uman. Dezinfecia se aplic acolo unde sterilizarea nu se poate efectua: mobilier, aternuturi de pat, bazine de not, ncperi etc. Metodele de dezinfecie sunt: dezinfecia prin cldur umed i const n splarea obiectelor la 70-80C; dezinfecia chimic. Antisepsia const n aplicarea unor substane bactericide sau bacteriostatice n scopul de a omor sau inhiba dezvoltarea florei patogene n plgi. Asepsia cuprinde toate msurile care mpiedic contaminarea cu ageni infecioi a unei plgi.

13

Cinetica reaciei bactericide prin ageni fizici i chimici decurge ca o reacie de ordinul nti, ceea ce nseamn c bacteriile supuse oricirei aciuni bactericide nu vor muri toate n acelai timp. Criteriul fundamental de apreciere a aciunii bactericide a unei noxe este pierderea capacitii microorganismului de a se nmuli atunci cnd este nsmnat ntr-un mediu favorabil. Testele de viabilitate sunt foarte importante n prepararea vaccinurilor, de pild, a cror sterilizare se face prin metode blnde pentru a nu modifica imunogenitatea microbilor. Astfel, exist posibitatea supravieuirii unui numr mic de bacterii care dup ncetarea noxei se vor nmuli din nou. Conservarea reprezint prevenirea alterrii prin ageni microbieni ai unor produse degradabile cum sunt alimentele sau medicamentele. 1. STERILIZAREA PRIN CALDURA Microorganismele sunt distruse la temperaturi ridicate ntr-un timp care depinde de mai muli factori: temperatura, care este invers proproional cu timpul necesar expunerii bacteriilor; numrul microorganismelor i al sporilor, elemente ce afecteaz rapiditatea sterilizrii; specia i proprietatea de a sporula a microorganismelor. Sensiblitatea i supravieuirea la cldur variaz la diferitele tulpini din cadrul aceleiai specii; materialul n care este cuprins microorgansimul. Un coninut ridicat de substane proteice, zaharuri, lipide, amidon, acizii nucleici sau uleiuri protejeaz sporii i formele vegetative de aciunea cldurii. Prezena dezinfectanilor are efect sinergic cu cel al temperaturii ridicate; pH-ul. Rezistena maxim a sporilor la cldur se situeaz la un pH de 7 i scade o dat cu creterea aciditii sau alcalinitii; condiiile n care are loc sporularea. Se pare c sporii formai n habitatul natural al microbilor sunt mai rezisteni la cldur dect cei obinui pe mediile de cultur. Sensibilitatea microorganismelor la cldur se poate exprima prin: punctul termic letal, care se definete ca cea mai joas temperatur care distruge bacteriile dintr-o cultur cu densitate dat n 10 minute. Pentru E.coli valoarea se situeaz la 55C, pentru bacilul tuberculos la 60C, iar pentru majoritatea sporilor la 120C; timpul termic letal, care se definete ca timpul minim n care are loc distrugerea bacteriilor la o temperatur dat. Dat fiind sensibilitatea diferit a tulpinilor din cadrul unei specii se prefer ca index pentru timpul n care sunt distruse bacteriile timpul zecimal de reducere, care este timpul minim exprimat n minute care reduce viabilitatea culturii bacteriene cu 90% la o temperatur dat n condiii standard. 1.1. Sterilizarea prin cldur uscat Cldura uscat omoar microorganismele prin oxidarea distructiv a componentelor celulare. Cei mai rezisteni spori sunt distrui de cldura uscat la 160 o, timp de 60 de minute. Cldura uscat de 100oC distruge n 60 de minute bacteriile care sunt omorte prin cldur umed la 60oC n 30 de minute. Sporii fungilor sunt distrui n 60 de minute la 115 oC, iar cei bacterieni la temperaturi cuprinse ntre 120-160oC. n laboratorul de microbiologie se utilizeaz urmtoarele tehnici de sterilizare: nclzirea la rou n flacr a obiectelor se aplic anselor bacteriologice n laboratorul de microbiologie; flambarea (trecerea prin flacr pentru cteva secunde) se aplic gtului baloanelor, eprubetelor dup deschiderea i nainte de nchiderea lor, pipetelor nainte de utilizare pentru a preveni contaminarea cu germenii din aer. Se mai sterilizeaz prin flambare instrumente de mic 14

chirurgie, dup ce se stropesc cu alcool, dar temperatura produs nu este suficient de nalt pentru a asigura o sterilizare optim; sterilizarea la pupinel. Pupinelul sau cuptorul cu aer cald este o cutie metalic cu perei dubli ntre care se gsete un strat de azbest care mpiedic pierderile de cldur, o surs de cldur care este energia electric i un termoregulator. n interior pupinelul este prevzut cu rafturi pentru obiectele de sterlizat. Temperatura de sterilizarea la pupinel este de 160oC timp de o or sau 180oC timp de 1/2 de or. La pupinel se sterilizeaz ntreaga sticlrie de laborator, instrumentarul de stomatologie, seringi fr armtur metalic, pudre, uleiuri etc. Pupinelul nu trebuie s fie suprancrcat, pentru ca aerul s poat circula nestingherit printre obiectele de sterilizat; sterilizarea cu raze infraroii este folosit pentru sterilizarea seringilor fr armtur metalic la o temperatur de 180oC. Sterilizarea se poate efectua i la 200 oC n vid, aplicnduse instrumentelor chirurgicale. 1.2. Sterilizarea prin cldur umed Cldura umed este mai eficient dect cldura uscat, distrugnd bacteriile la o temperatur mai sczuti timp mai scurt. Formele vegetative a majoritii bacteriilor, fungilor i virusurilor animale sunt omorte de cldura umed n 10 minute la temperaturi cuprinse ntre 50oC (Neisseria gonorrhoeae) i 65oC (Staphylococcus aureus). O susceptibilitate deosebit fa de cldur o prezint Treponema pallidum, care este distrus n 10 minute la 43 oC. Rezistena maxim la cldur umed o are, ns, Bacillus stearothermophylus, a crui form vegetativ se poate multiplica la 80oC. O parte din virusurile animale au o rezisten crescut fa de cldura umed, ca, de pild, virusul poliomielitic care este inactivat la 60 oC dup 30 de minute, i virusul hepatitei B care dac se afl n ser rezist 10 ore la 60 o. Muli bacteriofagi au o reziste mai mare la cldur umed dect bacteria gazd, aceasta fiind distrus la 60 oC n 1530 minute iar bacteriofagul la temperaturi cuprinse ntre 65-80oC. Formele sporulate ale actinomicetelor, ciupercilor i a fungilor sunt mai rezistente dect formele vegetative, dar nu att de rezistente ca i sporii bacterieni. Rezistena sporilor bacterieni variaz la diferitele specii, dar chiar i ntre tulpinile aceleiai specii. Astfel, majoritatea sporilor de Cl.tetani sunt distrui prin fierbere la 100oC n 10 minute, dar s-au semnalat tulpini a cror spori rezist la fierbere 1-3 ore, fiind cei mai rezisteni patogeni ce pot infecta o plag. Rezistena lor determin standardele minime pentru sterilizarea chirurgical: 10 minute la 121oC sau 30 de minute la 115oC fr a socoti timpul de nclzire. Unii spori de Cl.botulinum rezist la fierbere la un pH=7 pn la 8 ore iar la autoclavare 10-40 de minute la 115oC. Omorrea microorganismelor prin cldur umed se produce prin coagularea proteinelor structurale i inactivarea enzimelor, cu participarea apei. Cei mai rezisteni spori sunt distrui prin expunere la cldur umed la 121o timp de 30 de minute. fierberea este de fapt o metod de dezinfecie deoarece ea nu distruge toate formele sporulate. Se efectueaz la 100oC timp de 1/2 de or i se aplic seringilor i instrumentelor de mic chirurgie atunci cnd nu este posibil alt metod. Fierberea se mai folosete n epidemii la sterilizarea apei. pasteurizarea a fost introdus de Pasteur pentru conservarea vinului, fiind utilizat i acum pentru sterilizarea unor alimente lichide care nu suport temperaturi prea ridicate (lapte, bere, sucuri de fructe). Metoda const n nclzirea lichidului la 62C pentru 30 de minute (pasterurizare joas), 71oC 15 minute (pasteurizare medie), 80-85oC 3-5 minute (pasteurizare nalt) sau introducerea unor vapori filani la o temperatur de 130 -150 oC sub presiune pentru cteva secunde (ultrapasteurizare). Pasteurizarea este o metod eficient deoarece bacteriile 15

patogene care se pot dezvolta n lapte ( Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, Streptococcus i Brucella) nu sunt bacterii sporulate, numrul lor reducndu-se dup pasteurizare cu 97-99%. Coxiella burnetii nu este distrus prin pasteurizare joas. tyndalizarea const n nclzirea produsului de sterilizat 3 zile la rnd, n baie de ap la 56-100oC cte o or. Temperatura se alege n funcie de produsul de sterilizat. Metoda se aplic lichidelor care nu suport temperaturile ridicate, ca de exemplu: vaccinuri, medii de cultur ce conin zaharuri n concentraie mare, proteine, gelatin etc. Formele vegetative sunt distruse n prima zi, iar sporii se transform n forme vegetative ce vor fi distruse zilele urmtoare. Reamintim, ns, c sporii bacteriilor termofile nu se distrug prin aceast metod. autoclavarea este metoda folosit pentru instrumentarul de chirurgie iar n laboratoarele de microbiologie pentru sterilizarea mediilor de cultur i a materialului infecios. Sterilizarea are loc ntr-o atmosfer saturat de vapori de ap la 120 oC, la o presiune de 1 atm, timp de 20 de minute, n aparate speciale numite autoclave. 2. STERILIZAREA PRIN RADIA II 2.1. Razele neionizante Radiatiilr ultraviolete. Radiatiile UV sunt radiatii neionizante ce pot determina distrugerea microorganismelor prin reactii fotochimice primare si secundare pe care le genereaza la nivelul substratului concomitent cu alterarea structurii acizilor nucleici ADN si ARN. Radiatiile UV au putere scazuta de penetrare, motiv penrtu care sunt utilizate la sterilizare mediilor transparente (aerul din labortor, sali de operatie, suprafete plane, mese de lucru). 2.2. Razele ionizante Radiatiile gamma sunt unde emise cu viteza si energie foarte mare care produc radiatii ionizante la nivelul substratului. Sursa de raditii gamma sunt izotopii de cobalt 60 si cesiu 137. Sterilizarea prin intermediul radiatiilor se foloseste pe scara industriala. 3. ANTISEPTICE I DEZINFECTANTE Dezinfectantele sunt substane puternic bactericide la concentraii relativ sczute, folosite la decontaminarea obiectelor i ncperilor. Spre deosebire de radiaiile letale care acioneaz asupra ADN-ului i a agenilor chimioterapici care interacioneaz ireversibil cu multiple sisteme metabolice, inta de atac a majorittii dezinfectantelor este peretele celular, membrana celular cu enzimele asociate i citoplasma. Ele acioneaz prin dizolvarea lipidelor din nveliurile celulare (detergeni, solveni lipidici) sau prin denaturarea proteinelor structurale i enzimatice (oxidani, ageni alkilani, reactivi sulfhidrilici etc.). Antisepticele sunt substane cu aciune bacteriostatic, uneori bactericid, putnd fi aplicate pe tegumente sau ca splturi ale unor mucoase (vaginal, uretral, otic etc.). Aceeai substan poate fi antiseptic sau dezinfectant n funcie de concentraie. Dezinfectantele se folosesc n urmtoarele scopuri: decontaminarea obiectelor nainte de utilizare sau reutilizare. Astfel, materiile fecale, urina, sputa sau alte produse biologice ce constituie un focar de infecie trebuiesc dezinfectate nainte de curirea recipientelor n care sunt coninute. De asemenea, se dezinfecteaz unele instrumentele medicale, ca, de exemplu termometrele, instrumente ce nu se pot supune sterilizrii. Lamele i pipetele se introduc ntr-un vas cu dezinfectant n care stau cel pu in 24 de ore nainte de a fi splate; reducerea contaminrii microbiene a mediului nconjurtor. n spitale specii ca, de pild, stafilococi, streptococi, enterobacterii, bacili piocianici pot fi prezeni pe perei, pardosele, mobilier, n buctrii, bi i WC-uri favoriznd apariia infeciilor nosocomiale. n general este suficient curirea podelelor, a pereilor i a mobilierului cu ap cald i detergent, 16

dezinfectantele fiind necesare numai ariilor care se contamineaz cu produse infectate. Se dezinfecteaz, de asemenea, ncperile n care au fost spitalizai pacieni cu boli contagioase (variol, TBC etc.); dezinfecia (antiseptizarea) pielii minilor chirurgului nainte de efectuarea unei intervenii chirurgicale i a pielii pacientului n regiunea n care va fi operat. Microorganismele florei flotante sunt uor ndeprtate de pe piele prin splare cu api spun urmat de aplicarea unui antiseptic. Unii microbi, ns, ca, de pild, Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis, care se gsesc profund n foliculii piloi, sunt greu de ndeprtat i pot produce infecii postoperatorii; antiseptizarea plgilor i a mucoaselor (colire, inhalaii, instilaii nazale, otice, splturi vaginale, uretrale etc.). 3.1. Acizii i bazele Efectul bactericid al acizilor i bazelor se datoreaz denaturrii brutale a proteinelor bacteriene. Aciunea dezinfectant a unui acid crete, n general, paralel cu gradul de disociere electrolitic. Cei mai bactericizi acizi n ordine descresctoare a activitii lor sunt: acidul azotic, dicromic, clorhidric, persulfuric i permanganic. Acizii organici au o aciune bactericid mai slab. Acizii minerali se folosesc mai rar n dezinfecie. Astfel, n laboratoare se utilizeaz amestecul sulfocromic pentru dezinfecia i degresarea pipetelor. Ca antiseptice se folosesc mai frecvent: acidul boric: 2-3% n soluii apoase, 10% n unguente i 0,005 - 1,6% pentru colire. Nu se aplic sugarilor, pentru c este toxic i nu se aplic pe plgi ntinse; acidul acetil glacial: diluat 28 -32% se utilizeaz n dermatologie i stomatologie ca antiseptic, astringent, cauterizant i antifungic. Bazele, ca i acizii, sunt active n funcie de gradul de disociere. Acizii cu proprieti puternic bactericide sunt: KOH, NaOH, LiOH, NH 4OH. Se pare c aciunea bazelor se datoreaz nu numai radicalilor rezultai prin disociere, ci i bazelor nedisociate cu efect bactericid care ptrund n celula bacterian. 3.2. Srurile Dintre sruri, cele ale metalelor grele au efectul bactericid cel mai puternic. Astfel, ionii de Hg i Ag sunt activi ntr-o proporie de 1/un milion. Aciunea lor bactericid se datoreaz combinrii lor cu grupri active al enzimelor pe care le inactiveaz. Eficiena lor depinde, ns, mai degrab de densitatea culturii bacteriene dect de concentraia lor, deoarece ei sunt absorbii repede i preferenial de bacterii, atingnd n bacterii concentraii mari n defavoarea concentraiei din mediu. clorura de mercur (sublimatul) 1%o se folosete n laboratoare ca dezinfectant pentru pipete i lame; merthiolatul, care este un compus organic al mercurului, este folosit drept conservant pentru seruri i vaccinuri n concentraie de 1/10.000 i ca dezinfectant n concentraie de 1/1000; nitratul de argint n concentraie de 1% se folosea n profilaxia oftalmiei gonococice la nou-nscut nainte de introducerea penicilinei n terapie; colargolul, protargolul i argirolul sunt compui de argint care se folosesc sub forma de colire i unguente n concentraie de 1-1,5%; compuii organici ai arsenului, bismutului, antimoniului au fost utilizai n trecut n tratamentul sifilisului i a unor infecii produse de unele protozoare; sulfatul de cupru este folosit cu succes ca fungicid, dar nu n medicin, ci n agricultur; oxidul de zinc se folosete ca antiseptic, astringent i caustic n dermatologie.

17

3.3. Halogenii Halogenii cei mai utilizai ca antiseptice i dezinfectante sunt clorul i iodul, ambele cu aciune puternic bactericidi sporicid. Mecanismul de aciune al halogenilor se bazeaz pe proprietile lor oxidante. Clorul a fost introdus ca dezinfectant de O.W. Holmes la Boston n anul 1835 i de Semmelweis la Viena n 1847 pentru a preveni transmiterea febrei puerperale prin minile medicilor. clorul gazos n concentraie de 2-3mg%o este folosit pentru potabilizarea apei, dar concentraia trebuie s fie mai mare dac apele au coninut crescut de substane organice, deoarece acestea fixeaz i inactiveaz clorul; hipocloritul de sodiu se folosete tot pentru dezinfecia apei, a veselei i a WC-urilor, la curirea suprafeelor n industria alimentar, n uniti de alimentaie public etc; cloramina este folosit ca dezinfectant pentru vesel, lenjerie, n concentraie de 23% i ca antiseptic n concentraie de 1%. Iodul este un oxidant puternic i se combin ireversibil cu proteinele bacteriene. Se folosete sub form de: soluie alcoolic 1-2% ca antiseptic cutanat; tinctur de iod care conine 4-5% iod i 2-5% iodur de potasiu se utilizeaz tot ca antispetic cutanat pentru antiseptizarea pielii nainte de intervenii chirurgicale. Att soluia alcoolic ct i tinctura nu pot fi aplicate direct pe plgi deoarece au efect distructiv asupra esuturilor; iodoforii conin iod complexat cu un detergent anionic au o serie de avantaje. Au o penetrabilitate foarte bun a pielii, nu sunt iritani deoarece iodul este eliberat treptat din combinaie i nu ptez lenjeria. Un exemplu este betadina, un complex hidrosolubil al iodului cu polivinilpirolidona. Preparatul poate fi folosit pentru antiseptizarea plgilor superficiale. Dezavantajul antisepticelor cu iod este alergizarea pe care o produc la unele persoane. 3.4. Formaldehida i glutaraldehida Formaldehida nlocuiete atomii labili de H din gruprile NH2 sau -OH, frecvente n nucleoproteine i din gruprile -COOH i -SH ale proteinelor. Este la fel de activ fa de spori ca i fa de formele vegetative, probabil pentru c poate ptrunde uor n celula bacterian datorit dimensiunilor reduse ale moleculei i pentru c reacioneaz n lipsa apei. Formaldehida este un gaz, forma obinuit de prezentare fiind o soluie de 37% numit formalin. n concentraie de 0,1% a fost utilizat mult timp n prepararea vaccinurilor prin detoxifierea toxinelor. se poate utiliza sub form gazoas sau lichid pentru sterilizarea diferitelor suprafee. Formaldehida gazoas este pus n libertate dintr-un polimer, paraformaldehida i este folosit la dezinfecia ncperilor, a mobilierului i n general a obiectelor care nu pot fi sterilizate prin cldur. Ea nu deterioreaz obiectele supuse dezinfeciei (mbrcminte, obiecte de metal, lemn, piele etc.), dar are o aciunea iritant asupra conjunctivei i cilor respiratorii. Glutaraldehida 2% n soluie apoas este mai activ dect formolul i mai puin iritant. Este mai activ n mediu alcalin fiind bactericid, sporicid i virulicid. Este indicat n sterilizarea unor instrumente medicale ce nu pot fi supuse sterilizrii prin cldur, ca, de pild, cistoscoape, echipament de anestezie, materiale plastice i termometre. 3.5. Dezinfectanii gazoi Succesul obinut n prevenirea toxiinfeciilor alimentare nu a putut fi nici pe departe reeditat n infeciile ce se transmit pe care aerian. Pulverizarea fenolului n slile de opera ie introdus de Lister a fost rapid abandonat. Pulverizarea propilenglicolului sau a dietilenglicolului n concentraii mici, netoxice pentru om, reduc mult numrul de bacterii din aer, dar aceti produi sunt foarte sensibili la umiditate pe de o parte, iar pe de alt parte nu

18

distrug bacteriile de pe mobilier, suprafee ce constituie de fapt una din sursele bacteriilor din aer. oxidul de etilen este un gaz foarte solubil n ap, fiind cel mai potrivit dezinfectant gazos pentru suprafee uscate. Este ns destul de costisitor i are o toxicitate rezidual. Se utilizeaz la sterilizarea materialelor care nu suport temperaturi ridicate: obiecte din plastic, echipament chirugical, cri, obiecte din piele care au fost contaminate de pacieni contagioi. Fiind exploziv, se utilizeaz n amestec de 90% cu CO2. 3.6. Agenii tensioactivi Spunurile au o aciune moderat bactericid datorit acizilor grai nesaturai pe care i conin (acizii oleic, linoleic i linolenic) mai ales asupra florei gram pozitive. Flora gramnegativ, mai ales cea din grupul coliformilor, este mai sensibil la spunuri ce conin acizi grai saturai. Nu se cunoate exact mecanismul bactericid al spunurilor, ele fiind folosite mai ales pentru ndeprtarea mecanic a microbilor de pe piele prin splare. n spunuri se pot ncorpora diferite antiseptice care intensific aciunea antibacterian a acestora. Detergenii sunt substane tensioactive sintetice. Din punct de vedere chimic, ei se mpart n detergeni anionici ce includ alcooli sulfatai, alkilaril sulfonai etc., detergeni cationici care sunt compuii cuaternari de amoniu n care cei 4 atomii de hidrogen sunt nlocuii prin radicali organici, detergeni neionici care sunt poliesteri i eteri formai din condensarea unor acizi grai, alcooli i fenoli i, n sfrit, detergenii amfoteri care conin att grupri anionice ct si cationice. Dintre detergeni importani ca antiseptice i dezinfectante sunt: detergenii anionici (Perlan, Dero, Alba etc.) se folosesc ca ageni de splare a lenjeriei, veselei, instalaiilor industriale etc., aciunea lor antibacterian fiind moderat fa de bacteriile gram pozitive i neglijabil fa de cele gram-negative; detergenii cationici sunt frecvent utilizai n dezinfecie datorit combinrii proprietilor tensioactive cu cele antimicrobiene, fiind lipisii n acelai timp de toxicitate. Ei au aciune antibacterian, antifungic, antiviral, sunt ineficieni fa de spori i sunt inactivai de spunuri i substane organice. La noi se folosete bromocetul (bromura de cetrimoniu) ca antiseptic pentru tegumente n concentraie de 1-2%o i ca dezinfecant n concentraie de 1%. Pseudomonas aeruginosa este foarte rezistent fa de bromocet, fiind des izolat chiar de pe dopurile sticlelor n care este pstrat acesta. Un alt compus cuaternar de amoniu este zefirolul (clorura de benzalconiu) care se folosete ca antiseptic n concentraie de 1/10.000-1/40.000 i drept conservant pentru colire n proprorie de 0,01%. n concentraie de 12 poate fi pulverizat pentru dezinfecia pereilor sau a altor suprafee, nefiind toxic pentru conjunctivi cile respiratorii; detergenii cationici sau compuii de tip Tego sunt derivai de dodecil-(diamino)etilglicin. La o concentraie de 1% sunt activi fa de o gam larg de bacterii gram-pozitive, gram-negative i unele virusuri. Activitatea lor este ns diminuat de prezena substanelor organice sau chiar de apa cu coninut mare de calciu. Se poate utiliza ca antiseptic cutanat i sub form de sprayuri, dar este nlocuit n general prin dezinfectani mai activi i mai ieftini. Fenolii. Fenolul (C6H5OH) sau acidul carbolic este un bun denaturant al proteinelor precum i un detergent. Aciunea sa bactericid presupune liza celulelor bacteriene. El se poate folosi ca dezinfectant n concentraie de 2,5% la decontaminarea bilor, a podelelor de spital, a plotilor etc., fiind ns iritant. Este activ fa de majoritatea bacteriilor, inclusiv fa de bacilul tuberculozei i spori. n cocentraie de 1%o se folosete pentru conservarea vaccinurilor. mixtura de tricresol (ortho, meta, para-metilfenol) i spun este larg utlizat pentru dezinfecia materialelor rezultate din laboratorul de bacteriologie, aciunea nefiind diminuat de prezena materiilor organice. Are un miros neplcut i ptrunztor. lizolul este un amestec de tricrezol i un spun de K. Se utilizeaz ca dezinfectant n medicina veterinar, fiind activ asupra bacilului lui Koch n concentraie de 3. difenolii halogenai, ca, de pild, hexaclorofenul este bacteriostatic n diluii foarte mari (1/2.500.000) i este mai puin inactivat de spunuri dect detergenii anionici. 19

Hexoclorofenul nu are mirosul ptrunztor al celorlali fenoli i nu este prea volatil. Este larg utilizat pentru dezinfecia pielii n combinaie cu un detergent, sau n spunurile deodorante care mpiedic descompunerea sudorii sub aciunea bacteriilor. n cazurile n care este posibil absorbia lui pe cale cutanat din pudre (de exemplu prin pielea sugarilor imaturi), pot apare semne toxice sistemice. esterii alkil ai acidului p-hidroxibenzoic sunt folosii n conservarea alimentelor i a medicamentelor. Ei acioneaz pe bacterii ca i fenolii alkilai, dar sunt netoxici cnd ptrund pe cale oral deoarece sunt rapid hidrolizai n p-hidroxibenzoat, netoxic. uleiurile eseniale care au fost utilizate nc din antichitate ca antiseptice i conservante conin o mare varietate de compui fenolici cum sunt tymolul (5-metil-2isopropilfenol) i eugenolul (4-alil-2-methoxifenol). Ultimul este folosit n stomatologie. 3.7. Solvenii volatili Alcooli. Aciunea dezinfectant a alcoolilor alifatici crete o dat cu lungimea catenei de carbon pn la C8-C10, dup care solubilitatea n ap descrete. Aciunea dezinfectant a alcoolilor, precum i activitatea lor de denaturare a proteinelor presupune prezena apei. Metanolul este activ n soluii de 50-70% i este foarte des utilizat n antiseptizarea pielii nainte de injecii i puncii venoase. Pielea pe care se aplic alcoolul etilic trebuie s fie uscat, diluarea alcoolului etilic scznd puterea sa bactericid. Aplicarea alcoolului pe piele ndeprteaz stratul lipidic fcnd pielea nereceptiv fa de ali dezinfectani liposolubili. Adausul de clorhexidin (0.5%) sau de iod (1-2%) crete foarte mult activitatea bactericid i sporicid. alcoolul de 95% are o actiunea dezinfectant foarte slab, datorit lipsei de ap, sporii de bacil crbunos rezistnd n alcool pur peste 51 de zile; cu toate c este mai puin folosit, alcoolul isopropilic are o serie de avantaje: nu este att de volatil, deci persist timp mai ndelungat pe suprafee, este puin mai activ i nu constituie o restricie legal folosirea lui n recoltarea sngelui pentru stabilirea alcoolemiei. Ali solveni organici ca de exemplu eterul i acetona sunt slab bactericizi i nu pot fi folosii ca antiseptice sau dezinfectante. Adausul a ctorva picturi de toluen sau cloroform n ap va avea un caracter pronunat antifungic i antibacterian. Glicerolul este bacteriostatic ntr-o concentraie de peste 50% i este folosit la conservarea vaccinurilor sau altor produse biologice, nefiind iritant pentru organism. 3.8. Ali dezinfectani Peroxidul de hidrogen ntr-o concentraie de 3% este folosit ca antiseptic, dar nu este recomandabil, susceptibilitatea bacteriilor fiind diferit. Permanganatul de potasiu (KMnO4) este un antiseptic uretral sau vaginal n concentraie de 1/1000. Acidul peracetic (CH3-CO-O-OH), agent puternic oxidant, este folosit sub forma de vapori pentru sterilizarea camerelor unde se cresc animale germ-free, pentru care este ns toxic. 3.9. Coloranii Coloranii trifenilmetanici, cum sunt cristal-violetul, metil-violetul i verdele briliant, sunt substane puternic bacteriostatice, slab bactericide active mai ales pe bacteriile grampozitive. Violetul de geniana se poate folosi ca antiseptic n concentraie de 0,2%. Coloranii tiaznici, cum este albastrul de metilen, se folosesc ca antiseptici externi n concentraii de 0,2%-0,5%. Albastrul de metilen poate fi administrat ca antiseptic intern in infeciile urinare (urodezinfectante). Dintre coloranii acridinici, cel mai utilizat este rivanolul (lactat de metacridin) n concentraii de 1-2%, la antiseptizarea plgilor chirurgicale i traumatice.

20

MICROORGANISME PATOGENE, APARAREA ORGANISMULUI, PATOGENITATEA SI PUTEREA PATOGENA I.1. CLASIFICAREA ORGANISMELOR DUPA PATOGENITATE ntre organismul uman i microorganisme (bacterii, virusuri, fungi, protozoare) se stabilesc relaii care pot fi de comensalism, mutualism i parazitism. Comensalismul este o asociaie n care un microorganism folosete ca mediu de via un alt organism fr s-l prejudicieze. Omul este gazda unei flore comensale foarte bogate, prezent pe piele, mucoase, tract digestiv etc. i care alctuiete flora normal. Mutualismul este o relaie care se stabilete n beneficiul ambilor parteneri ai asociaiei. De exemplu, ntre bacilii lactici i gazda uman exist un beneficiu reciproc: vaginul ofer condiii de via bacililor lactici iar acetia la rndul lor acidific, mediul mpiedicnd dezvoltarea altor microorganisme. Parazitismul este o relaie care se stabilete n mod cert n beneficial microorganismului i n detrimentul gazdei umane. Din aceast categorie fac parte microorganismele patogene. Subliniem, ns, c acestor tipuri de relaii nu le corespund grupe taxonomice fixe de microorganisme, deoarece relaiile ce se stabilesc depind n egal msur de gazda uman. Astfel, n anumite condiii, relaia de comensalism sau mutualism poate s se transforme ntr-o relaie de parazitism cu efecte nefavorabile asupra gazdei. Aadar, microorganismele nu se pot clasifica rigid din punct de vedere al patogenitii, deoarece n anumite condiii acelai microorganism stabilete relaii diferite cu gazda uman. La un capt al clasificrii n funcie de patogenitate se afl microorganismele nepatogene care triesc n mediul nconjurtor i nu gsesc condiii prielnice de dezvoltare n gazda uman, iar la cellalt capt se afl microorganismele patogene care produc ntotdeauna mbolnviri cu penetraie mare n populaie ( Salmonella typhi, Yersinia pestis etc.) sau mbolnviri cu consecine grave (Streptococcus pyogenes, Treponema pallidum). ntre aceste dou extreme se afl flora condiionat patogen care, de regul, provine din flora normal a organismului i care produce infecii doar n anumite condiii, ca, de exemplu, n scderea rezistenei antiinfecioase a organismului (n stress, dup viroze, dup tratament imunodepresor, n SIDA etc.) i n cazul n care colonizeaz zone anatomice sterile (septicemii, meningite). Flora accidental patogen provine din flora comensal a organismului dar necesit condiii deosebite de nmulire chiar dac ptrunde n zone anatomice sterile. Astfel, streptococii viridans se gsesc n mod normal n faringe i ajung n circulaie dup extracii dentare sau chiar i dup periaje energice ale dinilor. La omul sntos, mecanismele rezistenei naturale antiinfecioase nltur streptococii n cteva ore de la ptrunderea lor n snge, pe cnd la cei cu vicii valvulare, la care exist depozite de fibrin pe endocard, streptococii se vor nmuli producnd endocardita lent malign. Sunt cunoscute, de asemenea, eecurile din chirurgia ortopedic i cardiac datorita ptrunderii, n timpul operaiei, a tulpinilor de Staphylococcus epidermidis, principalul comensal al pielii. Flora condiionat patogen i cea accidental patogen alctuiesc flora oportunist, care profit n orice mprejurare de vulnerabilitatea gazdei umane. Este remarcabil modificarea de-a lungul timpului a ponderii germenilor n etiologia infeciilor. Pn la descoperirea rolului microbilor n producerea acestora, patologia infecioas a fost dominat clar de bacteriile nalt patogene care au generat de-a lungul secolelor epidemii pustiitoare. Descoperirile lui Pasteur au avut ca urmare ntroducerea metodelor de antisepsie i asepsie care au avut ca rezultat scderea considerabil a morbiditatii prin aceste bacterii. Pe de alt parte introducerea profilaxiei specifice, prin vaccinare i seroterapie a bolilor infecioase a sczut i mai mult incidena infeciilor.

21

Dup descoperirea antibioticelor problema infeciilor prea rezolvat, ns la scurt timp dup introducerea lor n tratamentul infeciilor s-a remarcat apariia tulpinilor bacteriene rezistente. n consecin, etiologia infeciilor a nceput s fie i mai este i astzi dominat de flora condiionat patogen. n fine, n ultimul deceniu, microbiologia clinic are o nou problem legat de diagnosticul microbiologic al infeciilor care apar la bolnavii cu SIDA. Infeciile, la aceti bolnavi cu imunitatea compromis, sunt produse de microorganisme condiionat patogene, accidental patogene i uneori chiar i de microorganisme care pn n prezent nu au fost deloc sau foarte rar izolate n infecii. I.2. FLORA NORMALA A ORGANISMULUI n timpul vieii intrauterine, organismul este steril, fiind ferit de contaminarea ascendent prin membranele fetale, iar placenta este impermeabil pentru majoritatea microorganismelor, cu excepia unor virusuri (virusul rubeolic, citomegalic etc.), bacterii (Treponema pallidum) i parazii (Toxoplasma gondi). Prima ntlnire a organismului uman cu microorganismele mediului nconjurtor se produce n momentul naterii, cnd ftul vine n contact cu flora vaginal i cutanat a mamei. Dup natere, organismul este supus unei contaminri continue. Unele din speciile cu care organismul vine n contact dispar foarte repede, iar altele colonizeaz pielea i suprafeele organismului ce vin n contact cu exteriorul, constituind flora normal a organismului. Organismul uman este populat de foarte multe de specii bacteriene i de un numr mai mic de virusuri, fungi i protozoare. Flora normal a organismului depinde de o serie de factori, cum sunt: vrsta, regimul alimentar, statusul hormonal, starea de sntate, condiiile de igien colectiv i personal. Este foarte dificil definirea exact a speciilor care alctuiesc flora normal, deoarece o serie de specii patogene pot fi i ele prezente temporar pe tegumente i mucoase, fr s produc mbolnviri. De exemplu, pneumococul i meningococul sunt bacterii patogene, fiind cauza unor infecii foarte grave. Totui ele se gsesc la 10% din populaia sntoas. Zonele organismului populate n mod normal cu microorganisme sunt: pielea, tractul respirator superior (vestibul nazal, faringe), tubul digestiv (cavitatea bucal i intestinul gros), tractul urinar (partea anterioar a uretrei) i vaginul. n zonele intens colonizate, ca, de pild, n intestinul gros, numrul de bacterii este de 12 1X10 /ml pe cnd n zonele cu flor mai redus, cum sunt pielea, vaginul, numrul lor nu depete n mod normal 1X106/ml. n afar de aceste zone, microorganisme mai pot aprea n numr mic i n mod pasager n restul tractului respirator, digestiv i n uter, fiind rapid ndeprtate de mijloacele de aprare ale organismului. Sngele, lichidul cefalorahidian, lichidele sinoviale, din seroase, esuturile profunde sunt sterile. Prezena microbilor n aceste zone are ntotdeauna o semnificaie patologic. I.2.1. Flora normal a pielii Pielea este populat de multe specii bacteriene, densitatea acestora fiind mai mare n zonele umede, cum sunt axila, zona perineal, zonele interdigitale i scalpul. Specia cel mai des ntlnit, care reprezint 90% din flora cutanat aerob este Staphylococcus epidermidis. Se apreciaz densitatea sa la 103-104/cm2. n regiunile umede se poate ntlni i S. aureus. n afar de speciile menionate, pe piele se mai gsesc bacili difterimorfi anaerobi, ca, de pild, Propionibacterium acnes. Acetia din urm sunt prezeni n foliculii piloi, transpiraie, glandele sebacee, se nmulesc mai ales n pubertate i contribuie la producerea acneei juvenile. La 20%

22

din populaie se izoleaz de pe piele Clostridium perfringens. n mod pasager se evideniaz n patul periunghial i pe scalp specii de Candida. I.2.2. Flora normal a cavitii bucale i a vestibului nazal Speciile ce colonizeaz aceste zone anatomice sunt, n general, streptococi, stafilococi, bacili difterimorfi, coci gram-negativi i mai rar ciuperci. Unele din aceste specii, ca, de exemplu, S.aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Candida, sunt condiionat patogene. Densitatea florei microbiene este foarte mare n cavitatea bucal, fiind apreciat la 1011 celule bacteriene la un g de esut. Suprafeele dinilor i anurile gingivale sunt sediul unei bogate flore anaerobe. Placa dentar este un film format din celule bacteriene ancorate ntr-o matrice polizahardic secretat de acestea. Dac igiena cavitii bucale este deficitar, placa se ngroa i sub aciunea unor specii ca Streptococcus mutans se produc cariile dentare. S-a constatat c numrul de Str.mutans crete n timpul producerii cariilor i scade dup tratarea acestora. n cavitatea bucal pot coexista i protozoare, ca, de exemplu, Trichomonas tenax. Flora faringian este reprezentat de streptococi viridans i ocazional de streptococi beta-hemolitici (specie patogen), la care se adaug difterimorfi, neisserii hemolitice, stafilococi etc. Tractul respirator inferior este steril, dar s-a izolat din plmnul persoanelor sntoase Pneumocistis carinii. Acest parazit nu are semnificaie patologic la aceste persoane, dar poate da pneumonii grave la persoanele imunocompromise, cum sunt bolnavii de SIDA. I.2.3. Flora normal a tubului digestiv Stomacul conine doar ocazional flor bacterian acidotolerant (unii lactobacili i streptococi) dat fiind aciditatea gastric pronunat. Frecvent se izoleaz de pe mucoasa gastric Helicobacter pylori, care ar putea constitui cauza unor gastrite i a ulcerului duodenal. La personane la care se admnistreaz o medicaie ce schimb pH-ul coninutului gastric, flora normal sufer modificri. Partea incipient a intestinului subire conine un numr redus de microbi, care crete vertiginos spre ileon unde se vor gsi streptococi, lactobacili, enterobacterii, specii de Bacteroides etc. Intestinul gros este cea mai populat zon cu microbi a organismului. Aici, peste 90% din flor este anaerob, reprezentat mai ales de bacili aparinnd genului Bacteroides, nsoit de enterobacterii care sunt facultativ anaerobe, la care se adaug protozoare nepatogene, ca, de pild Entamoeba coli. Tratamentul cu antibiotice altereaz rapid echilibrul care se stabilete ntre aceste specii cu nmulirea consecutiv a unor specii mai rezistente la antibiotice cum sunt Clostridium difficile, specii din genul Enterococcus i Pseudomonas care pot produce diaree cu posibiliti de evoluie spre colit pseudomembranoas. I.2.4. Flora normal a tractului urogenital Uretra anterioar este populat la ambele sexe cu flor asemntoare celei de pe piele: S. epidermidis, Enterococcus faecalis, difterimorfi etc. Flora vaginal variaz n funcie de vrst. Astfel, pn la pubertate flora vaginal conine specii prezente pe piele, iar dup pubertate pn la menopauz vaginul este populat cu o varietate foare mare de bacterii, predominante fiind speciile de Lactobacillus (bacili Dderlein). Dintre speciile prezente menionm: stafilococi coagulazo-negativi, streptococi (mai ales din grupul B), enterococi, Gardnerella vaginalis, micoplasme, Mobiluncus etc. Ocazional pot fi prezente i specii de Candida.

23

I.2.5. Rolul florei normale Flora normal joac un rol important att n meninerea strii de sntate ct i n producerea unor infecii. Astfel: este un factor important n aprarea antiinfecioas natural Prin prezena lor, microorganismele induc sinteza de anticorpi care, datorit faptului c reacioneaz ncruciat i cu alte specii microbiene, particip la aprarea antiinfecioas a organismului. De asemenea, deprim nmulirea florei patogene prin mecanisme competitive pentru un substrat nutritiv, pentru aceiai receptori celulari i producerea de bacteriocine. contribuie la nutriia i metabolismul organismului Flora normal (specii de Bacteroides i E. coli) sintetizeaz i secret n intestin unele vitamine, cum sunt vitamina K i vitamine din grupul B. De asemenea, intervine n circuitul hepato-entero-hepatic al unor substane cum sunt hormonii steroizi i srurile biliare. Aceste substane sunt excretate n intestin prin bil sub forma conjugat de glucuronide sau sulfai. Ele nu pot fi reabsorbite dect dup deconjugare care se petrece sub aciunea glucuronidazelor i sulfatazelor secretate de flora bacterian. constituie sursa majoritii infeciilor oportuniste Medicul practician ntlnete mai frecvent infecii produse de microorganisme ce fac parte din flora normal dect infecii produse de flora patogen provenit din mediul extern al organismului. Astfel, speciile de Bacteroides, de pild, rezidente ale intesinului gros produc abcese dac ptrund n zone sterile ale organismului. Staphylococcus epidermidis, cea mai important specie a florei normale a pielii, are proprietatea de a se ataa n mod nespecific de catetere de plastic, producnd septicemii. De asemenea, E. coli, prezent n flora intestinal este cel mai frecvent agent etiologic al infeciilor urinare. Aceste infecii cu germeni comensali i condiionat patogeni sunt favorizate de admnistrarea necontrolat a antibioticelor. I.3. RELATII ECOLOGICE INTRE MICROORGANISME Am vzut c ntre organismul uman si microorgansime se stabilesc relaii foarte variate, dintre care unele i sunt duntoare iar altele benefice. ntre microorganisme, la rndul lor, se dezvolt relaii care pot influena gazda uman. Relaiile ce se stabilesc ntre microorganisme sunt: relaii de indiferen, n care speciile se tolereaz reciproc. Aceast indiferen este relativ, deoarece la un moment dat speciile intr n competiie pentru substratul nutritiv. Acest tip de relaie infueneaz mai puin gazda uman. relaii de comensalism, n care un microorganism are nevoie de un altul, fr ca fenomenul s fie valabil i invers. De pild, Haemophilus influenzae are nevoie pentru cretere i multiplicare de factor V pe care l secret Staphylococcus aureus. simbioza const n asocierea a dou specii care se favorizeaz reciproc. Astfel, aciditatea produs de bacilii lactici favorizeaz dezvoltarea levurilor, care consum la rndul lor acidul lactic, scderea aciditii permite dezvoltarea bacililor lactici. sinergismul este o relaie ntre microorgansime, frecvent duntoare organismului. Astfel, unele bacterii fuziforme (Fusobacterium) i spiralate (Treponema vincenti) nu sunt patogene separat, dar atunci cnd se regsesc mpreun n faringe, sunt cauza unei faringite ulceronecrotice denumiti angina fuzospiralar a lui Plaut-Vincent. Alt exemplu este prezena concomitent, ntr-o plag, a florei aerobe i anaerobe. Flora aerob consum oxigenul crend astfel condiii optime dezvoltrii florei anaerobe. parazitismul const n folosirea unei specii de ctre o alt specie ca habitat. Existmulte forme de parazitism ntre microorganisme, dar din punct de vedere medical importante sunt virusurile care paraziteaz bacterii (bacteriofagii). Prin relaiile care se stabilesc

24

ntre bacteriofagi i celulele parazitate se pot rspndi diverse caractere, dintre care de interes medical sunt cele legate de patogenitatea i rezistena la antibiotice ale bacteriilor. antagonismul se definete prin efectul inhibitor pe care un microorgansim l are asupra dezvoltrii i multiplicrii altui microorganism. Se deosebesc trei tipuri de antagonism: a) antagonism prin diferen de vitalitate care se datoreaz vitezei de multiplicare mai mare a unei specii dect a speciei concurate, diferene de echipament enzimatic etc. b) antagonism nespecific care este determinat de eliberarea n mediu a unor substane toxice, neselective ca, de pild acizi, alcooli etc. c) antagonism specific ce se datoreaz elaborrii unor substane mai puin toxice asupra organismului, dar nocive pentru alte specii microbiene. Aceste substane sunt antibioticele, care constituie baza terapiei antiinfecioase i bacteriocinele. Bacteriocinele sunt substane specifice, de natur proteic, cu activitate antibacterian cu spectru ngust secretate de unele bacterii. De obicei bacteriocinele acioneaz asupra indivizilor aceleiai specii sau a speciilor nrudite. Primele bacteriocine descoperite au fost cele produse de bacilul coli (Gratia, 1935). Ele sunt secretate att de flora gram-negativ ct i de cea gram-pozitiv. II. MIJLOACE DE APARARE ALE ORGANISMULUI UMAN Mediul nconjurtor conine o infinitate de ageni infecioi, omul fiind supus unei contaminri permanente. Cu toate acestea, la individul sntos, infeciile se produc rar, sunt de obicei de durat limitati dispar fr sechele, datorit mecanismelor rezistenei antiinfecioase. Rezistena antiinfecioas este suma tuturor mecanismelor care protejeaz organismul de infecii i cuprinde: Rezistena nnscut, care asigur rezistena natural, nespecific, fa de agenii infecioi, comuni tuturor indivizilor unei specii, necondiionat de un contact anterior cu un agent infecios, Rezistena dobndit sau imunitatea antiinfecioas, care se dezvolt pe parcursul vieii, ca urmare a contaminrii continue cu diveri ageni infecioi i care depinde, deci, de experiena individual a fiecruia. Rezistena natural antiinfecioas reprezint totalitatea mecanismelor constituionale nnscute care se opun penetrrii i dezvoltrii microbilor patogeni n organism. n esen, organismul este aprat fa de unele infecii prin zestrea sa ereditar, care nu permite dezvoltarea anumitor germeni. Germenilor la care este sensibil, organsimul se opune ptrunderii lor prin bariere externe anatomice i chimice la care se adaug flora normal a organismului. Dac totui germenii au reuit s strbat aceste bariere i ajung n zonele interne sterile ale organismului, intervin o serie de factori umorali (complement etc.) care declaneaz reacia inflamatorie i care la rndul ei va mobiliza un alfux mare de celule fagocitare (PMN=leucocite polimorfonucleare neutrofile, macrofage) n focarul infecios. Rezultatul este distrugerea germenilor prin fagocitoz. Bineneles c exist germeni care au dezvoltat strategii ce ocolesc mecanismele rezistenei naturale i care dau infecii la indivizii neimunizai. Cu toate c mecanismele rezistenei naturale sunt distincte de cele ale rezistenei dobndite, ele nu pot fi separate deoarece se intric i acioneaz sinergic. II.1. Factorii genetici Rezistena antiinfecioas de specie . Fiecare specie este genetic rezistent la anumii ageni etiologici infecioi. Astfel, de pild, omul este rezistent fa de virusul Carr, agentul etiologic al jigodiei la cine, la virusul hepatitei cinilor sau la pesta aviar. Pe de alt parte,

25

omul este singura specie care face n mod natural infecia sifilitic, Treponema pallidum nefiind patogen pentru alte specii animale. Rezistena genetic antiinfecioas de specie este absolut. Ea se explic prin condiiile impropri pe care un organism le ofer microorganismului fa de care este rezistent i prin lipsa receptorilor celulari specifici pentru agentul infecios respectiv. Rezistena individual. n cadrul aceleiai specii, rezistena antiinfecioas prezint variaii de ras i individuale. Este cunoscut faptul c n timpul unor epidemii, ca, de pild, n cele de poliomielit, unii indivizi fac forme grave de boal infecioas, alii forme fruste iar unii chiar infecii clinic inaparente. De asemenea, n timp ce exist purttori sntoi de streptococ beta-hemolitic de grup A, infeciile streptococice pot produce n funcie de rezistena individual, infecii faringiene banale sau complicaii alergice severe. Relaia dintre factorii genetici i sensibilitatea la diveri ageni infecioi este deosebit de important, infeciile constituind de-a lungul timpului factorul cel mai puternic al seleciei naturale. Astfel, efectele distrugtoare ale tuberculozei, rujeolei i variolei asupra populaiei americane btinae, dup descoperirea Americii, au fost echivalente unui genocid. De asemenea, este binecunoscut rezistena natural fa de infecia cu Plasmodium falciparum a indivizilor care au anemie drepanocitar. Antigenele de histocompatibilitate au fost i ele legate de sensibilitatea la unele infecii, cum ar fi lepra, glomerulonefrita acut, forma paralitic a poliomielitei, sindromul Reiter etc. II.2. Barierele anatomice Integritatea anatomic a organismului este unul din factorii eseniali n aprarea antiinfecioas natural. II.2.1. Pielea i mucoasele Tegumentele i mucoasele constituie bariere mecanice eficiente n prevenirea ptrunderii microbilor n organism. Pielea intact este impermeabil prin structura ei pentru majoritatea microorgansimelor, cu unele excepii, ca, de exemplu, leptospirele, virusurile papiloma i dermatofiii. Orice leziune a pielii poate constitui punctul de plecare a unei infecii. Astfel, bacilul piocianic, rezident al florei cutanate normale, infecteaz aproape ntotdeauna plgile arse. Acizii grai liberi produi de glandele sebacee i de unele specii microbiene de pe suprafata pielii, acidul lactic, rezultat al metabolismului local, pH-ul sczut (5-6) i uscciunea relativ a pielii creeaz condiii nefavorabile dezvoltrii majoritii microorganismelor, cu excepia germenilor din genurile Staphylococcus, Corynebacterium, Proprionibacterium etc. i confer pielii proprieti autosterilizante. Proprietatea autosterilizant a pielii curate este superioar celei murdare. Descuamarea continu a stratului cornos este, de asemenea, o modalitate de ndeprtare a florei bacteriene de pe piele. Mucoasele, structuri ce delimiteaz suprafeele interne ale organismului, gzduiesc un mare numr de microbi i se opun ptrunderii acestora n organism nu att prin rezistena mecanic ct prin secreiile cu proprieti antibacteriene. Astfel, mucusul cervical, lichidul prostatic, lacrimile sau alte secreii au proprieti bactericide ce se datoreaz unor substane, dintre care aminitim lizozimul, activ mai ales pe flora gram-pozitiv i lactoferina, protein chelatoare ce spoliaz mediul de fierul necesar multiplicrii bacteriene. Pe suprafaa mucoaselor mai este prezent IgA-secretor care mpiedic ataarea bacteriilor de celule prin fixarea i blocarea unor receptori pentru bacterii, inhib mobilitatea bacterian, aglutineaz unele microorganisme sau neutralizeaz toxinele lor.

26

II.2.2. Tractul respirator Tractul respirator este prevzut cu mecanisme de clearence microbian foarte eficiente. Mucoasa respiratorie este lubrefiat cu un strat de mucus. Acesta are proprieti tensioactive i surfactante inhibnd fixarea bacteriilor de celulele epiteliale. Microorganismele inhalate n particule de praf sau picturi mai mari ader de mucoasa tractului respirator superior i sunt readuse prin micrile cililor vibratili n faringele posterior, de unde sunt fie expectorate, fie nghiite. La micrile cililor se mai adaug tusea i strnutul, ambele foarte eficiente n eliminarea diverselor impuriti din cile respiratorii. Particulele mai mici ajung pn n tractul respirator inferior, unde sunt fagocitate de macrofagele alveolare. Fumul de igar sau ali poluani, precum i unele bacterii i virusuri (B. pertussis, v. gripal) blocheaz acest clearence, prin paralizia cililor, favoriznd producerea unei pneumonii secundare. Intubaia sau tracheostomia scad eficiena rezistenei naturale n cile respiratorii. II.2.3. Tubul digestiv Microorganismele sunt supuse deja n cavitatea bucal aciunii salivei care, prin coninutul de lizozim, lezeaz peretele celular i membrana citoplasmatic a unor bacterii grampozitive. La aceasta se adaug aciunea unor anticorpi care se pot gsi n saliv. n stomac, flora bacterian sufer o reducere drastic sub aciunea acidului clorhidric din sucul gastric (pH=1,5). n perioadele de var crete numrul de toxiinfecii alimentare deoarece consumul de lichide este mare i sucul gastric se dilueaz. Creterea consecutiv a pHului permite trecerea microbilor de bariera gastric i nmulirea lor eficient n intestin. Tripsina i celelalte enzime din sucul pancreatic au aciune bactericid prin hidroliza proteinelor din peretele celular i membrana celular, iar bila interfereaz funciile vitale ale membranei celulare avnd i o aciune neutralizant asupra unor toxine bacteriene. II.2.4. Tractul genito-urinar Urina este n mod normal steril. pH-ul acid i curgerea urinii asigur o splare permanent a cilor urinare. Infeciile urinare sunt mai rare la brbai, deoarece uretra este lung (20cm) limitnd accesul microbilor n vezica urinar, spre deosebire de uretra feminin (5cm) care permite mai uor colonizarea vezicii. Staza urinar cauzat prin reflux, hipertrofie de prostat sau calculoz renal favorizeaz nmulirea microbilor i deci infecia. Vaginul este protejat parial de pH-ul acid rezultat n urma metabolizrii glicogenului de ctre bacilii lactici. Lichidul seminal conine spermina, o poliamin dependent de pH i care inhib creterea florei gram-pozitive. II.3. Flora normal Flora normal are o serie de funcii fiziologice, printre care prevenirea colonizrii organismului cu flor patogen. Mecanismele prin care flora normal se opune multipicrii florei patogene sunt: competiia pentru acelai receptor celular, competiia pentru un substrat nutritiv, secreia unor produi secundari toxici, stimularea sistemului imun, care va produce anticorpi naturali, ce vor reaciona ncruciat cu antigenele florei patogene.

27

Administrarea abuziv de antibiotice va distruge echilibrul dintre speciile florei normale i unele specii condiionat patogene sau patogene, lipsind organismul de un mecanism antiinfecios important. Astfel, tratamentul oral ndelungat cu antibiotice va avea ca urmare apariia diareei prin dezvoltarea necontrolat a unei singure specii ca, de pild, S.aureus, Candida albicans, Clostridium difficile etc. care fac parte din flora normal i care se menin la individul sntos n anumite limite tocmai datorit antagonismului bacterian. II.4. Mecanismele umorale Dac un microorganism trece de stratul protector al barierelor anatomice, el ntlnete mecanismele de aprare nespecifice nnscute, umorale i celulare, prezente n lipsa unui contact anterior cu agentul infecios respectiv. Mecanismele umorale. Serul proaspt este capabil s lizeze unele microorganisme (bacterii, virusuri) datorit n primul rnd coninutului n complement i lizozim, la care se mai adaug i ali factori umorali. II.4.1. Sistemul complement Sistemul complement este o cascada biochimica care ajuta sau complementeaza capacitatea anticorpilor de a curaa de patogeni un organism. Este parte din sistemul imun, nu este adaptabil si nu se modifica in cursul vietii unui individ. Totusi poate fi recrutat si activat de sistemul imun adaptativ Consta dintr-un numar de proteine mici gasite in snge, sintetizate in general de ficat si care circula ca precursori inactivi. Cnd sunt stimulate de un declansator, proteazele din sistem rup proteinele specifice pentru a elibera citokine si a initia o cascada de viitoare rupturi. Rezultatul final este amplificarea masiva a raspunsului si activarea unui complex de atac membranar. Functiile sistemului complement sunt: - opsonizarea-favorizarea fagocitozei antigenelor - chemotaxia-atragerea macrofagelor si a neutrofilelor - liza-ruptura membranelor celulelor straine - alterarea structurii moleculare a virusurilor. II.4.2. Lizozimul Lizozimul este o mucopeptidaz prezent aproape n toate umorile organismului (ser, lacrimi, saliv, secreie nazal), fiind absent n LCR, urin i umoarea apoas). n plasma sanguin, concentraia de lizozim este de 4mg/ml i este singura enzim a vertebratelor capabil s rup legturile din interiorul peptidoglicanului prezent n peretele bacterian precum i chitina fungilor. Lizozimul este activ pe peretele celular al bacteriilor gram-pozitive. Bacteriile gramnegative nu sunt sensibile la aciunea lizozimului, deoarece peptidoglicanul este acoperit de membrana extern. Dac bacteriile sunt supuse iniial aciunii complementului, acesta va leza membrana extern dezvelind peptidoglicanul, sensibil acum la aciunea lizozimului. Multe specii bacteriene au dezvoltat strategii de eludare a aciunii complementului i lizozimului, ceea ce ns nu scade importana lor n aprarea antiinfecioas. II.4.3. Citokinele Citokinele sunt peptide, asemntoare hormonilor, cu proprieti imunomodulatoare, produse de celulele care rspund invaziei microbiene. Cele care acioneaz chiar asupra celulelor care le produc sunt denumite autocrine, cele cu efect pe celulele nvecinate paracrine, iar cele cu efect pe celule la distan endocrine. Exist multe celule productoare de citokine, dar cele mai importante sunt macrofagele i limfocitele.

28

n cazul invaziei organismului de ctre ageni strini (bacterii, toxine), se declaneaz secreia de citokine care contribuie n ansamblu la creterea rezistenei la infecii. Astfel, citokinele au rol important n declanarea inflamaiei. IL-1 este implicat n producerea febrei, creterea permeabilitii vasculare, induce explozia respiratorie n macrofage i PMN, moment esenial n fagocitoz. IL-6 declaneaz n ficat sinteza proteinelor de faz acut. IL-8 secretat de macrofage la stimularea acestora de IL-1 i TNFa este un puternic factor chemotactic pentru PMN, contribuind astfel la formarea puroiului n focarul infecios. TNFa favorizeaz agregarea i activarea leucocitelor neutrofile i eliberarea enzimelor proteolitice din celulele mezemchimale, deci sunt productoare de leziuni tisulare. Unele simptome generale ale infeciei, ca, de exemplu, febra, somnolena, starea de disconfort, durerea muscular etc., se datoreaz activitii acestor substane. II.4.4. Rspunsul de faz acut Este o reacie generalizat, nespecific a organismului, stimulat de infecie, inflamaie, leziuni tisulare i inconstant de procese proliferative fiind mediat de citokine dintre care mai importante sunt IL-1, IL-6, TNFa, PGE1 (prostaglandina E1) i interferoni. Febra este cel mai evident semn al rspunsului de faz acut i este rezultatul ac iunii IL-1, TNF i alfa interferonului care acioneaz mpreun asupra centrului termoreglrii al hipotalamusului. La aceasta se adaug creterea PMN n sngele periferic. Se remarc scderea fierului i zincului n ser, necesare multiplicrii bacteriilor. Proteinele serice a cror concentraie crete n timpul rspunsului de faz acut sunt: componente ale complementului, proteinele coagulrii, proteinele de transport, inhibitori ai proteazelor ce favorizeaz fagocitoza i stimuleaz migraia leucocitar. O protein de faz acut este proteina C-reactiv (CRP), produs de celula hepatic stimulat de IL-1. n 24-48 ore de la debutul inflamaiei acute concentraia seric a CRP cre te de mii de ori. CRP se poate lega de polizahardele unui numr mare de bacterii i fungi. Prin activarea consecutiv a complementului, pe cale alternativ, se faciliteaz ndeprtarea acestor microorgansime prin bacterioliz i fagocitoz. II.4.5. Interferonii (IFN) Interferonii sunt glicoproteine (GM 20 kD) cu rol important n rezistena fa de virusuri, sunt substane a organismului dotate cu proprietati antivirale, anticanceroase si modulatoare ale functiei imunitare. Interferonii fac parte din citokine, proteine mici secretate de diferite tipuri de celule, care au o actiune regulatoare si stimulatoare a sistemului imunitar. Se deosebesc 3 tipuri de interferoni: IFN-alfa, secretat de macrofage i PMN ca urmare a infeciei celulelor respective cu un virus sau dup stimulare cu polinucleotide, diverse componente bacteriene cum ar fi endotoxina bacteriilor gram negative etc.; IFN-beta, secretat de fibroblati n aceleai condiii; Interferonii alfa i beta sunt produi de celule dup ptrunderea unui virus sau a inductorilor de interferoni (polinucleotide, endotoxina bacteriilor gram-negative, ARN dublu catenar etc.). Ei mpiedic ptrunderea altui virus n celula respectiv pe de o parte, iar pe de alt parte, secretat n exterior se fixeaz pe receptorii pentru virusuri ale celulelor invecinate protejndu-le i pe acestea fa de ptrunderea virusului. IFN-gamma sau interferonul imun, secretat de limfocitele T dup stimularea acestora cu un antigen fa de care limfocitele au fost sensibilizate anterior. Dintre efectele biolologice ale interferonilor amintim aici activitatea antiviral antimitotic i imunomodulatoare. Interferonii, obtinuti prin inginerie genetica, sunt utilizati in tratamentul sarcomului lui Kaposi din cadrul SIDA, in cel al hepatitei cronice si al unor cancere. Ei sunt administrati pe cale subcutanata sau intramusculara. 29

Efectele lor adverse depind de doza absorbita, dar ele sunt reversibile. Interferonii gamma sunt pana la 300 ori mai eficace decat alte tipuri de interferoni, dar ei reduc productia de anticorpi in organism, favorizand astfel suprainfectiile. In schimb, toti interferonii suscita productia de autoanticorpi (anticorpi indreptati impotriva insusi subiectului). II.4.6. Rspunsul inflamator n esen, ptrunderea microbilor n esuturi duce la activarea complementului, ceea ce are ca urmare liza celulelor microbiene, pe de o parte, i declanarea rspunsului inflamator infecios, pe de alt parte. Cascada de activare a complementului va antrena eliberarea unor mediatori chimici (citokine, proteinele de faz acut, mediatori rezultai din degranularea mastocitelor etc.) care particip direct n procesul inflamator i vor atrage n focarul infecios fagocitele. Acestea vor nltura microorganismele invadatoare prin fagocitoz. Inflamaia acut este rezultatul schimbrilor ce se petrec ntr-un esut ca rspuns la o agresiune mecanic, chimic sau infecioas. Ea este un mecanism de aprare antiifecios rapid, care tinde s localizeze infecia i s previn diseminarea ei. Manifestrile locale ale inflamaiei sunt eritemul (rubor), cldura (calor), durerea (dolor) i edemul (tumor). Inflamaia poate evolua spre vindecare cu restitutio ad integrum a esuturilor sau cu sechele. Deznodmntul unei reacii inflamatorii depinde de extinderea procesului inflamator, de microorganismele implicate, precum i de reactivitatea gazdei. Cele 3 evenimente majore ale inflamaiei sunt: vasodilataia capilar local, modificrile structurale microvasculare, i acumularea leucocitelor la locul injuriei. II.5. Mecanisme celulare nespecifice Fagocitoza este un mecanism important de ndeprtare a microorganismelor i a celulelor lezate. Celulele fagocitare sunt: macrofagele i PMN neutrofile i eozinofile. n anumite condiii i alte celule - fagocite facultative - pot dobndi proprieti fagocitare, ca, de pild, fibroblatii. Polimorfonuclearele neutrofile opereaz ca un front n aprarea fa de ageii patogeni. Numrul lor crete n timpul unei infecii bacteriene, dar scade n infeciile virale. PMN, precum i macrofagele fagociteaz o gam larg de antigene, mai ales bacterii opsonizate. Dup nglobare, antigenele strine sunt distruse de enzimele lizozomale. PMN au n citoplasma lor granulaii primare azurofile ce conin mieloperoxidaz i alte enzime cum sunt beta-glucuronidaz, elastaza i catepsina G. Granulaiile specifice, neutrofile conin lizozim i lactoferin. Aceste enzime hidrolitice i digestive sunt eliberate n fagozom favoriznd digestia materialului fagocitat. Frecvent, leucocitele sunt distruse n urma fagocitozei, ca n cazul infeciilor cu germeni piogeni (stafilococi, streptococi, neisserii). Ele reprezint celulele kamikaze a aprrii antiinfectioase, deoarece sosesc primele la locul injuriei. Polimorfonuclearele eozinofile reprezint 1-3% din totalul leucocitelor sanguine. Numrul lor crete n timpul reaciilor alergice, n cazul infeciilor parazitare. Ele iau parte la aprarea antiparazitar i conin enzime ce metabolizeaz histamina i leucotrienele fiind astfel capabile s joace un rol important n limitarea reaciilor alergice. Pe de alt parte, ele conin proteine toxice, ca, de pild, proteina major bazic ce duce la distrugerea celulelor epiteliale n tractul respirator, fiind responsabile de inflamaia cronica n astmul bronic. Eozinofilele fagociteaz complexe antige-anticorp precum i unele resturi antigenice ce rezult din rspunsul imun i care n alte condiii ar duce la boli autoimune. Polimorfonuclearele bazofile reprezint aproximativ 0.5% din leucocite i sunt echivalentul mastocitelor tisulare. Bazofilele au granulaii mari ce conin numeroi mediatori 30

chimici i precursorii acestora, ca, de exemplu, histamina, leucotriene, prostaglandine, factori activatori al trombocitelor, etc. Aceti mediatori sunt eliberai, n mod normal, la nevoie, n cantitti reduse. Eliberarea lor masiv poate fi duntoare i poate duce la reacii alergice de tip I anafilatic, ca: astm bronic, urticarie, febr de fn sau chiar oc. Fagocite mononucleare includ monocitele din snge i macrofagele tisulare. Ele sunt capabile s fagociteze microorgansime opsonizate, s distrug unele dintre ele dar nu pe toate. Unele microorgansime (micobacterii, listerii, brucelle, crypococci, toxoplasme) supravieuiesc i se nmulesc n macrofage. n acest caz celula servete ca factor de diseminare al infeciei, protejnd microorganismele respective. n cadrul proceselor imunitare mediate celular, monocitele activate pot omor germenii patogeni intracelulari. II.5.1. Fagocitoza Fagocitoza este proprietatea unor celule de a ngloba i digera particule strine organismului. Aceste celule sunt PMN i monocitele (care dup ce migreaza n esuturi se numesc macrofage) i au un rol important n aprarea gazdei fa de infecii. PMN apar primele ca rspuns ntr-o inflamaie acut, urmate mai trziu de macrofage. Factorii chemotactici sunt eliberai de numeroi microbi. Aceti factori sunt atractan i puternici pentru celulele fagocitare care au receptori specifici. Fagocitoza are urmtoarele etape: chemotaxia, opsonizarea, ataarea, internalizarea i digestia Chemotaxia. Fagocitele sunt atrase n focarul infecios de factori de origine bacterian(formilmetionil-leucil-fenilalanina) i factori chimiotactici ce apar n cursul inflamaiei. Opsonizarea. Reprezint faza n care microorganismele sunt pregtite pentru fagocitoz i ader de fagocite. Aceast aderare comport 4 modaliti ce definesc eficiena fagocitozei. Menionm c ultimele dou posibiliti aparin rezistene antiinfecioase dobndite, deoarece presupun participarea anticorpilor rezultai n urma unui rspuns imunitar. nglobarea. Dup ataare, particulele sunt nglobate ntr-o vacuol format din membrana citoplasmatic. Acest vacuol, sau fagozom, va fuziona cu lizozomii primari pentru a forma fagolizozomii n care enzimele lizozomale vor declana digestia. Totodat are loc explozia respiratorie care este de fapt o activare puternic a metabolismul oxidativ al PMN. Digestia. Distrugerea microbilor sub aciune enzimelor lizozoale. Fagocitoza prin PMN poate fi considerat principalul mecanism de aprare fa de bacteriile piogene. Fagocitoza prin macrofage. Rolul fagocitozei prin PMN este distrugerea bacteriilor. Macrofagele intervin mai trziu n focarul infecios, unde vor fagocita microbi i detritusurile celulare rezultate n urma leucocitelor distruse la locul injuriei. Fazele fagocitozei prin macrofage sunt asemntoare cu cele descrise mai sus, dar, spre deosebire de PMN, macrofagele se pot activa dac sunt stimulate corespunztor. Unele bacterii, protozare sau fungi sunt capabile s supravieuiasc i s se multiplice n macrofagul neactivat (micobacterii, brucelle, criptococi, listerii etc.). Dup activare unele din ele pot fi distruse. Deci, fagocitoza efectuat de macrofage este eficient asupra microorganismelor cu habitat intracelular. Uneori, ns, microorganismele nu sunt distruse i supravieuiesc pe durat lung n macrofag, rezultatul fiind inflamaia cronic. Fagocitoza prin macrofage are, pe lng rolul de a ndeprta bacteriile, mai ales cele cu habitat intracelular, i cel de a iniia rspunsul imun. Macrofagele sunt celule prezentatoare de antigen care dup prelucrarea acestuia l prezint limfocitelor T. II.5.2. Limfocitele NK

31

Celulele NK sunt limfocite citotoxice naturale care exist deja la natere. Ele nu sunt fagocite, dar pot ataca i distruge n mod nespecific celule infectate cu virusuri sau chiar celule tumorale. n contact cu celulele infectate, celulele NK secret o perforin nrudit cu o componenta a complementului. Aceasta polimerizeaz pe membrana celulei int i formeaz aici canale ce distrug integritatea acesteia. Apariia unor substane strine in interiorul organismului este recepionat de sistemul imun care: - discrimineaz selful de non-self; - rspunde prin efectori umorali i celulari care vor elimina ceea ce este strin organismului, meninnd astfel individualitatea i integritatea acestuia; - memoreaz acest rspuns. Funcionalitatea sistemului imun se pe bazeaz pe complementaritatea steric dintre doi parteneri. Primul partener, perceput de sistemul imun ca non-self, se numete antigen i are capacitatea de a induce modificri biologice ale sistemului imun, care constau, n esen, n apariia efectorilor imuni umorali (anticorpi) i celulari (limfocite sensibilizate). Partenerul reaciei imune care provine din partea organismului se numete anticorp n ser i secreii i receptor pentru antigen cnd se constituie ca parte component a membranei celulare a limfocitelor (BCR pentru limfocitul B i TCR pentru limfocitul T). Reaciile imunologice care au loc ntre antigen i efectorii imuni a cror formare a indus-o pot avea consecine diferite asupra organismului. La o extrem a acestor reacii stau cele fiziologice, care asigur imunitatea organismului i pe care omul ncearc s le provoace artificial prin imunizare pasiv (seroterapie) sau activ (vaccinare). La cellalt capt stau reaciile imunopatologice, care sunt defavorabile organismului, fie c sunt ndreptate spre un agent infecios, fie spre propriile antigene pe care organismul nu le mai recunoate ca propri (reacii autoimune). n aceste cazuri omul caut s intevin prin depresia reaciilor imunologice. III.1. ANTIGENELE Definiie. Antigene complete. Haptene Antigenele sunt substane capabile de a interaciona specific cu receptorii pentru antigen (anticorp, BCR, TCR). Datorit configuraiei de suprafa, antigenele sunt recunoscute de organism ca strine, ca non-self. n unele situaii patologice chiar i unele substane proprii ale organismului pot deveni antigenice, nemaifiind recunoscute de organism ca self. Un agent infecios, indiferent de natura lui, este un mozaic de antigene capabile s produc un rspuns imunitar. Antigenele complete au dou proprieti de baz: imunogenitatea, care este capacitatea unui antigen de a induce un rspuns imunitar (umoral sau/i celular), antigenicitatea, care este proprietatea antigenelor de a reaciona n mod specific cu efectorii imuni (anticorpi sau limfocite sensibilizate) a cror producere au indus-o. Haptenele sunt antigene incomplete lipsite de imunogenitate, deci de proprietatea de a induce ele nsele un rspuns imunitar, dar sunt capabile s reacioneze cu anticorpi specifici. Contradicia din definiia de mai sus se explic prin faptul c o hapten devine imunogen legat covalent de o molecul mai mare, numit carrier. Antigenele pot fi timodependente stimulnd sistemul imun prin intermediul limfocitelor T dup prelucrare macrofagic i timoindependente care stimuleaz direct limfocitele B, n stare nativ, fr intervenia limfocitelor T. Antigenele timodependente sunt

32

proteine, iar cele timoindependente sunt n general polizaharidele i antigenele cu epitopi repetitivi. Antigenele care sunt implicate n patogenitatea agenilor infecioi se numesc antigene de patogenitate. Dintre acestea amintim: antigenele capsulare (Streptococcus pneumoniae, Klebsiella, Bacillus anthracis, antigenul de nveli VI al bacilului tific, antigenul K al bacilului coli enteropatogen etc.), antigenele de perete (antigenul O din peretele bacteriilor gram-negative, proteina M a streptococului de grup A), exoenzimele (coagulaza, hemolizinele secretate de Staphylococcus aureus, fibrinolizinele streptococului beta-hemolitic de grup A etc.), exotoxinele (difteric, tetanic, diferitele enterotoxine etc.) Structura antigenic a agenilor infecioi este important deoarece pe baza ei putem recunoate diferiii ageni prin intermediul serurilor imune care conin anticorpi specifici cunoscui. Antigenele pe baza crora agenii infecioi se ncadreaz n diferite uniti taxonomice (familii, genuri, specii) se numesc antigene de specificitate. De pild, salmonelele se mpart n grupe pe baza antigenului O prezent n peretele celular i n tipuri pe baza antigenelor flagelare H. Acelai antigen poate fi antigen de patogenitate precum i de specificitate. Astfel, polizaharidul capsular al pneumococului este n acelai timp factor de patogenitate precum i criteriu de clasificare a speciei n tipuri. Limfocitele alctuiesc 10 -15% din elementele seriei albe sanguine. Cele aproximativ un trilion de celule limfocitare (1kg) poart responsabilitatea major a sistemului imun. Ele nu pot fagocita, dar demonstreaz alte proprieti speciale: poart pe suprafaa lor receptori specifici care permit fiecrei celule s reacioneze cu un anumit antigen. Aceasta constituie baza specificittii imunologice; se divid dup stimularea antigenic i formeaz clone celulare cu specificitate identic. Unele limfocite au durat de via lung reinnd informaia antigenic timp ndelungat, chiar toat viaa. Aceasta este baza memoriei munologice; limfocitele sunt vehiculate de snge i limf, memoria specific dobndit n urma unui rspuns imunologic repartizndu-se ntregului organism. Limfocitele cu funcionalitate diferit au aspect asemntor la microscopul optic, dar au markeri de suprafa ce pot fi identificai cu anticorpi monoclonali. Astfel se identific limfocitele B i limfocitele T cu subpopulaiile corespunztoare i celule nule. Limfocitele B reprezint 2-12% din limfocitele circulante. Ele au pe suprafaa lor antigene. Cnd limfocitul B este stimulat corespunztor prin limfocitul T-helper sau mai rar de antigene timoindependente, el ncepe s se divid transformndu-se n limfoblati care dau natere la plasmoblati, apoi la plasmocite. Toate celulele provenite dintr-un singur limfocit B aparin unei singure clone celulare, productoare a milioane de anticorpi identici care vor fi eliberai n mediul intern. Cele mai multe limfocite B sunt sub control direct al limfocitelor T-helper care stimuleaz activitatea lor i T-supresoare care o deprim. Exist ns i limfocite timoindependente, care nu necesit cooperarea cu limfocitele T reglatoare fiind stimulate direct de antigen. Dup stimulare antigenic, limfocitele se difereniaz, n afar de plasmocite secretoare de anticorpi, i n limfocite B cu memorie, care sunt celule cu via lung, fiind responsabile de un rspuns umoral rapid la o stimulare ulterioar cu acelai antigen. Limfocitele T reprezint 69-80% din limfocitele circulante. Ca i limfocitele B, ele recunosc n mod specific un numr imens de antigene ceea ce nseamn c i ele trebuie s dispun de un mecanism care s le garanteze variabilitatea 33

receptorilor. Principiul mecanismului de sintez a receptorilor este asemntor celui prin care se sintetizeaz anticorpii. limfocitele T citotoxice vor distruge celule gazd care i-au pierdut caracterul de self, cum sunt celulele virus infectate sau tumorale. Ele rspund de imunitatea celular, limfocitele T helper au rol reglator. Stimularea limfocitelor T citotoxice i a limfocitelor B timodependente nu poate avea loc n absena limfocitelor Th, limfocitele TDH au rol reglator prin secreia de limfokine. Ele activeaz macrofagele, care vor distruge la rndul lor bacteriile cu habitat intracelular, limfocitele T supresoare au rol reglator, limitnd intensitatea rspunsului imun. III.2. ANTICORPII Anticorpii sunt proteine serice care migreaz n cmpul electric cu gamaglobulinele, dar prezeni i n alte umori sau secreii, cu o structur capabil s le asigure legarea ferm i specific de antigen. Ei au fost pui n eviden pentru prima oar de Tiselius care a reuit separarea electroforetic a proteinelor plasmatice. Anticorpii sunt structuri moleculare bifuncionale: o parte a moleculei se leag prin complementaritate de antigen, iar cealalt parte este responsabil de o serie de efecte biologice secundare. Unitatea de baz a anticorpilor este format din 2 lanuri identice grele, H (heavy) cu GM de 50.000 - 70.000 Da i 2 lanuri identice uoare L (light), cu GM n jur de 25.000 Da, care se asambleaz n form de T sau Y. Lanurile sunt legate ntre ele de fore necovalente hidrofobe i prin puni disulfurice: o punte ntre lanurile L i H i cel puin dou ntre lanurile H n funcie de clasa i subclasa de anticorp. Aceast unitate monomeric are o GM n jur de 150.000 Da. Anticorpii au un rol esenial n aprarea antiinfecioas fa de bacteriile cu habitat extracelular. Efectul blocant i neutralizant al anticorpilor. Uneori este suficient doar prezena anticorpilor pentru a preveni apariia infeciei. De pild, IgA de pe suprafaa mucoaselor se unete cu unele antigene de suprafa a bacteriilor, blocnd astfel ataarea de receptorii specifici de pe mucoase. Fa de bacteriile toxigene, cum sunt baciul difteric, botulinic sau tetanic, organismul produce anticorpi antitoxici care se leag de toxinele microbiene mpiedicnd ataarea i, respectiv, ptrunderea lor n celulele int. Anticorpii pot produce imobilizarea i aglutinarea microorgansimelor. Cei mai buni anticorpi imobilizani sunt IgM care au 10 situsuri de combinare la care se adaug favorizarea fagocitozei i activarea complementul. Imunoglobulinele se clasific n funcie de lanurile pe care le conin n 5 clase: IgG, IgM, IgA, IgD, IgE. Imunoglobulina G IgG reprezint 70% - 80% din imunoglobulinele serice , concentraia ei fiind de 816mg/ml. Concentraia normal este atins la vrsta de 5-8 ani. Dimensunea mic a moleculei (GM 15 KD) face posibil ptrunderea ei i n esuturi. IgG se mparte n 4 subclase IgG1, IgG2, IgG3 i IgG4, care difer ntre ele structural prin secvena aminoacizilor n Fc al lanurilor H i prin numrul i sediul legturilor disulfurice dintre lanurile H i L i dintre lanurile H. Imunoglobulina A IgA reprezint 17% din totalul imunoglobulinelor . Ea apare n ser ca monomer, cu GM de 160.000 Da i o constant de sedimentare de 7S, ntr-o concentraie de 200 mg/100ml i este format de plasmocitele din ganglionii limfatici i splin. Nu este capabil s fixeze 34

complementul, dar reacioneaz cu antigenele din torentul circulator. Se presupune, de pild, c antigenele din intestin ce au ptruns prin bariera intestinal i au ajuns n snge sunt fixate de IgA i vor fi eliminate prin ficat. Imunoglobulina M IgM se prezint sub forma unei structuri mari (IgM-macroglobulin) pentamerice cu o greutate molecular de 900.000 Da i constant de sedimentare de 19S. Cei 5 monomeri de IgM sunt legai ntre ei printr-un lan J. Datorit greutii moleculare mari, IgM nu trece prin placent. Reprezint 6-7% din totalul imunoglobulinelor serice, concentraia fiind de 0,52mg/ml. Aceast concentraie este atins la vrsta de 1 an. Timpul de njumtire a IgM este de 6 zile. Se cunosc 2 subclase de IgM - IgM1 i IgM2, fr a se evidenia ns diferene n activitatea lor biologic. Imunoglobulina E Este o Ig monomer, cu GM 190.000 i costant de sedimentare 9S. Timpul de njumatire este de 2-4 zile. Nu fixeaz complementul. Se gsete n cantiti extrem de mici n serul persoanelor sntoase, dar n concentraii crescute la persoane alergice. IgE sunt anticorpi citofili, care se leag prin Fc de receptorii specifici de pe suprafaa leucocitelor bazofile i a mastocitelor. n contact cu alergenul specific, care le-a indus producerea, are loc degranularea acestor celule cu eliberarea unor mediatori chimici (histamin, serotonin, leucotriene, prostaglandine), responsabili de manifestrile alergice de tip I anafilactic . Imunoglobulina D IgD a fost evideniat ca un anticorp legat de suprafaa membranei celulare a 90% din limfocitele B. n ser se gsesc doar urme. Nu se cunoate exact rolul acestei Ig, dar se presupune c ar constitui un receptor pentru antigene la suprafaa limfocitelor B. Concluzii Cu toate c am descris separat factorii rezistenei antiinfecioase naturale i dobndite, ei nu acioneaz nici odat separat, ci se intric n vederea eliminrii agentului infecios. Dac urmrim evoluia unui agent infecios n organism el va fi obligat s treac prin toate mecanismele rezistenei antiinfecioase care se vor desfura n 3 etape. n prima etap, asupra miroorganismului vor aciona factorii aprrii nespecifice prin barierele externe ce se opun atarii i ptrunderii. Odat ajuns n esuturile sterile, microorganismul va fi supus aciunii factorilor interni ai rezistenei naturale, care sunt: complementul, interferonii, citokinele, substane bacteriolitice, fagocitoza prin PMN i macrofage, celulele NK etc. n anumite situaii, microorganismul va fi distrus prin activitatea bacteriolitic a complementului i prin fagocitoz. Dac distrugerea i eliminarea microorganismului este incomplet, se vor distruge PMN i vor interveni macrofagele care au rolul de a face curenie pe cmpul de btaie i de a prelucra antigenul pentru a-l prezenta limfocitelor. Cu aceasta se iniiaz a doua etap a rspunsului antiinfecios. Etapa urmtoare const n stimularea sistemului celular imunocompetent care va produce efectorii imuni (anticorpi i limfocitele sensibilizate) fa de microorganismul respectiv. Majoritatea antigenelor microbiene elicit rspunsul imun numai n prezena limfocitelor Th. O mic parte din antigenele microbiene (polizaharizi capsulari, epitopi repetitivi) sunt timoidenpendente stimulnd direct limfocitele B fr intervenia limfocitelor Th. A treia etap const n aciunea concertat, sinergic a celor dou componente ale aprrii antiinfecioase: nscut i dobndit. Astfel, anticorpii vor activa, n combinaie cu antigenul, complementul pe cale clasic, mult mai eficient dect pe cale alternativ i vor neutraliza toxinele bacteriene i unele enzime citolitice (leucocidine, hemolizine). La aceasta se adaug citotoxicitatea mediat prin anticorpi a celulelor K i NK. Pe de alt parte, limfokinele secretate de limfocitele TDTH activeaz macrofagele prin amplificarea randamentului distrugerii prin fagocitoz a paraziiilor cu habitat intracelular. 35

Rezultatul aciunii efectorilor imuni asupra antigenelor nu are ns ntotdeauna un efect benefic asupra organismului. Uneori, rspunsul imun este neadecvat. Astfel, n unele situaii sistemul imun nu mai are capacitatea de a discrimina selful de non-self, ceea ce constituie baza bolilor autoimune. Alteori, n imunodeficiene, rspunsul este deficitar, lipsa unor efectori imuni producnd infecii repetate i greu de controlat. n fine, rspunsul imun poate depi n intensitate rspunsul normal determinnd fenomenele de hipersensibilitate. FENOMENE DE HIPERSENSIBILITATE n evoluia unor infecii, efectorii imunitari pot contribui, alturi de agentul etiologic, la patogenia bolii prin sensibilizarea la unele antigene microbiene. Rspunsurile imune care apar ntr-o manier improprie sau exagerat corespund termenului de hipersensibilitate. Aceste reacii sunt denumite reacii alergice, iar antigenele implicate, alergeni. Reaciile de hipersensibilizare apar la indivizi sensibilizai n prealabil printr-un contact anterior cu antigenul, deci sunt reacii secundare. III.3. IMUNIZAREA ARTIFICIALA ACTIVA SI PASIVA De-a lungul existenei sale omul s-a integrat tot mai complex n sistemul su ecologic alturi de numeroase microorganisme, unele dintre acestea fiind patogene sau condiionat patogene. Rolul fundamental n cadrul reaciei de aprare a individului este deinut de sistemul su imunitar. Utilizarea serurilor i vaccinurilor, alturi de antibiotice i chimioterapice, reprezint o arm esenial n profilaxia i tratamentul unor boli infecioase. Descoperirea i utilizarea vaccinurilor a constituit cel mai mare progres n lupta cu bolile infecioase, vaccinarea permind crearea unei imuniti similare cu cea determinat de boala natural. III.3.1.1. Imunizarea prin vaccinare Practica imunizrii artificiale a pornit de la observaiile epidemiologice empirice realizate de-a lungul mileniilor, mai ales n China i India i care atestau faptul c fotii bolnavi de variol nu se mai mbolnvesc cu ocazia unui nou contact infectant. Acelai lucru se ntmpla i cu o parte din contacii bolnavilor de variol. Aa se ajunge la ideea imunizrii prin procedeul numit variolizare (transferul coninutului pustulelor variolice la indivizi sntoi). Primul vaccin, vaccinul viral antivariolic, a fost aplicat n 1798 de ctre Edward Jenner, care a mbinat metoda empiric inspirat de variolizare cu observaiile populare, conform crora mulgtorii de vite cu leziuni pustuloase contactate de la animalele cu vaccina erau rezisteni la variol. Bazele tiinifice ale profilaxiei n bolile infecioase au fost puse de Louis Pasteur care a preparat vaccinul antiholer a ginilor, anticrbunos i n 1885 vaccinul antirabic. Vaccinul reprezint un preparat antigenic obinut dintr-un agent patogen specific sau puternic nrudit cu acesta, capabil s induc la un subiect receptiv un rspuns imun artificial, protector fa de agresiunea microbian. n raport cu starea agenilor patogeni (modul de preparare) i natura componentelor antigenice, vaccinurile se pot clasifica n: vaccinuri corpusculare preparate din ageni patogeni vii atenuai (microbieni, virali), vaccinuri corpusculare preparate din ageni patogeni omori sau inactivai (microbieni, virali), vaccinuri preparate din: a) componente microbiene purificate (produse ale metabolismului microbian), b) fraciuni sau subuniti structurale ale microorganismelor (polizaharide capsulare, componente ale peretelui bacterian, subuniti antigenice virale), vaccinuri sintetice vaccinuri clonate sau biosintetice obinute cu ADN-recombinant. 36

Vaccinuri corpusculare preparate din ageni patogeni vii atenuai. Majoritatea vaccinurilor vii atenuate sunt vaccinuri virale, cele bacteriene fiind mai puine. Vaccinurile vii sunt vaccinuri complete ce conin tulpini microbiene sau virale selectate pentru nivelul redus i stabil al virulenei. Scopul atenurii este de reducere a virulenei pn la un nivel foarte sczut, pentru a nu afecta organismele vaccinate, dar care asigur meninerea infeciozitii (imunogenitii). La persoanele sntoase, administrarea acestor vaccinuri produce o infecie inaparent urmat, n general, dup o singur inoculare, de instalarea unei imuniti mediate umoral (prin anticorpi) i/sau mediate celular (prin limfocite T reactive specifice). Vaccinuri corpusculare preparate din ageni patogeni omori sau inactivai. Aceste vaccinuri sunt reprezentate de suspensii sau produse obinute din particule bacteriene sau virale totale la care, prin diverse procedee fizice sau chimice, s-a realizat eliminarea (neutralizarea) selectiv a infeciozitii cu meninerea nemodificat a proprietilor imunogene. Inactivarea se efectueaz prin factori fizici (cldur, radiaii UV) i chimici. Administrarea acestor vaccinuri induce doar un rspuns imun mediat umoral prin anticorpi. Vaccinuri preparate din componente microbiene. Vaccinurile preparate din componente bacteriene pot fi: a) Produse microbiene purificate, ca de pild anatoxinele. Anatoxinele sunt toxine bacteriene detoxifiate prin nvechirea la cldur cu formol 4%. Anatoxina difteric i tetanic sunt cele mai eficiente anatoxine utlizate n vaccinare. mpreun cu Bordetella pertussis inactivat formeaz un trivaccin cunoscut (Di-Te-Per). Cu anatoxina preparat din subunitatea B a toxinei holerice la care s-au adugat bacili omori s-au obinut rezultate promitoare. S-a preparat, de asemenea, anatoxin din neurotoxina secretat de Clostridium botulinum. b) Fraciuni sau subuniti structurale ale microorganismelor (polizaharide capsulare, componente ale peretelui bacterian, subuniti antigenice virale). Acestea sunt preparate vaccinale constituite din acei componeni structurali (subuniti) care sunt responsabili de rspunsul imun. Avantajele constau n eliminarea reaciilor postvaccinale iar dezavantajele n obinerea unei imuniti celulare slabe, necesitatea asocierii de adjuvani i costul ridicat. Vaccinuri sintetice. Se obin prin sinteza in vitro a fraciunilor polipeptidice care reprezint antigenele sau epitopii specifici vaccinani ai unor microorganisme prin reproducerea att a secvenei ct i configuraiei spaiale a epitopului natural. Pentru a deveni antigene complete, fraciunile sintetice trebuie cuplate cu un carrier. Aceste vaccinuri sunt nc obiect de studiu experimental. Vaccinuri obinute cu ADN-recombinant (vaccinuri clonate sau biosintetice). Sunt preparate n scopul obinerii de fraciuni antigenice imunogene purificate a cror administrare s exclud reaciile adverse i complicaiile postvaccinale. Prin tehnica ADN-recombinant, genele care codific proteinele (antigenele) componente ale vaccinului sunt selecionate, izolate i introduse n genomul unei celule vector: bacterie (E. Coli), levur (Saccharomices cerevisiae) sau celule de mamifere capabile apoi s le sintetizeze n cantiti industriale. n anul 1982 s-a propus o modificare ingenioas a acestei tehnici, i anume: se cloneaz un vector (virus, bacterie) cu gena productoare de antigen i se introduce n organism. Microorganismul purttor al genelor se multiplic n organism i va produce cantiti suficiente de antigen necesare imunizrii fr a produce o infecie clinic manifest. Primul astfel de vector propus a fost virusul vaccinia datorit faptului c are un genom suficient de mare ca s suporte inseraia unor gene fr s se produc modificri n structura i funcionalitatea sa. Virusul a fost, ns, prsit deoarece majoritatea populaiei este imunizat fa de acest virus, el fiind, deci, rapid eliminat din organism, iar pe de alt parte produce complicaii. Dintre bacteriile

37

folosite ca vectori menionm tulpini de Salmonella typhi avirulente utilizate n vaccinarea fa de unele infecii enterice i BCG. Vaccinul viitorului va consta probabil dintr-un singur vector viral sau bacterian care va avea inserat n genomul su toate genele ce codific antigenele necesare unei imunizri eficiente i care se administreaz o singur dat. n prezent ns, vaccinurile se administreaz n mod repetat pentru a produce o imunizare eficient. n raport cu numrul antigenelor nrudite sau diferite n acelai preparat, vaccinurile pot fi: vaccinuri monovalente care provin de la o singur specie bacterian sau viral (toate vaccinurile); vaccinuri asociate care reprezint o asociere a vaccinurilor contra mai multor boli, asociere care trebuie s asigure eficacitatea fiecruia dintre vaccinuri, iar reaciile adverse s nu fie mai frecvente i mai grave dect cele cunoscute pentru fiecare vaccin n parte. Astfel de vaccinuri sunt, de pild, vaccinul antidiftero-tetanic (vaccin bilvalent), diftero-tetano-pertussis (vaccin trivalent), antimeningococic (tetravalent) etc. n raport cu asocierile vaccinale posibile, se recunosc dou tipuri de vaccinuri: combinate, realizate cu vaccinuri asociate anterior (prin procesul tehnologic) sau n momentul folosirii, n aceeai sering, fiind inoculate n acelai loc; simultane, administrare pe ci variate i n zone diferite Indicaiile de vaccinare sunt generale, selective i elective. vaccinrile generale vizeaz toat populaia infantil sau adult n raport cu un program de vaccinare stabilit n funcie de gravitatea i prevalena ntr-o ar a anumitor infecii. De exemplu, n Romnia, vaccinrile anti-tetanic, anti-difteric, anti-tuberculoas, anti-pertussis, anti-poliomielitic sunt obligatorii. vaccinrile selective vizeaz grupe de populaie cu risc crescut de a contacta o anumt infecie. De exemplu, vaccinrile anti-gripal, anti-pneumococic, anti-meningococic se practic n colectiviti. vaccinrile efective vizeaz pacieni sau categorii de pacieni la care anumite infecii sunt mai frecvente i mai grave dect n populaia general. De exemplu, vaccinul antipseudomonas la pacienii ari, vaccinul anti-gripal la pacieni cu afeciuni respiratorii cronice, la cei cu diabet zaharat. Calea de administrare a vaccinurilor este n general parenteral, dar aceast cale nu stimuleaz producerea de anticorpi IgA secretori. De aceea, cnd bariera imun a mucoaselor este esenial pentru o protecie bun, vaccinurile atenuate trebuie administrate pe cale oral pentru a stimula producerea de IgA secretor. Complicaiile vaccinrilor: 1. - boala infecioas indus prin vaccinuri vii la persoane cu deficiene ale aprrii imune. Boala infecioas prin tulpini bacteriene sau virusuri atenuate este foarte rar la persoane sntoase datorit controalelor riguroase pe care le impune astzi avizarea unui vaccin. 2. - accidente alergice sunt reaciile anafilactice, reacii de tip Arthus, reacii citoliticcitotoxice i reacii mediate celular. Acestea se pot datora impuritilor antigenice provenite din substratul pe care se cultiv tulpina vaccinant sau chiar antigenelor vaccinante. Contraindicaiile vaccinrilor sunt temporare i definitive. Dintre cele temporare menionm sarcina, bolile febrile acute. Cele permanente se refer la pacienii cu imunodeficiene, la care chiar i tulpinile atenuate pot produce infecia i la pacienii hipersensibilizai la antigenele vaccinante. III.3.1.2. Imunoprofilaxia prin seruri terapeutice

38

Serurile sunt produse biologice cu un coninut bogat n anticorpi specifici fa de unul sau mai muli ageni patogeni i se folosesc pentru blocarea procesului infecios la subiecii infectai cu agentul patogen respectiv. Serurile confer imunitate pasiv (fr participarea sistemului celular imunocompetent). Imunitatea prin transfer de anticorpi este rapid (deoarece serul conine anticorpi gata formai), dar de scurt durat (n medie 10-15 zile pentru serurile heterologe i 2030 zile pentru serurile omologe), timp necesar proteinei strine s se elimine din organism. Dup provenien, serurile sunt de dou categorii: Serurile omologe se obin de la om, fie de la convalesceni de boli infecioase i se numesc seruri de convalescent, fie de la persoane imunizate activ, n mod special i se numesc seruri hiperimune. Serurile omologe nu se mai folosesc astzi sub aceast form, ci sub form de imunoglobuline (gamaglobuline) specifice, extrase din aceste seruri. Imunoglobulinele extrase din amestecuri diferite de plasm (de la mai muli donatori aduli normali) se numesc imunoglobuline normale, sau gamaglobuline umane standard, care conin aproape numai fraciunea IgG fa de microorganismele care infecteaz majoritatea populaiei. Gamaglobulinele obinute din seruri de convalescent sau din serul unor voluntari umani hiperimunizai cu un anumit antigen (prin vaccinare sau administrare de anatoxin) se numesc imunoglobuline umane specifice anti-, urmate de numele antigenului corespunztor (de exemplu: imunoglobulin uman specific antitetanos). Se mai numesc i gamaglobuline umane hiperimune. Administrarea gamaglobulinelor specifice au avantajul c necesit un numr redus de injecii, realizeaz un aport mai mare de anticorpi care se menin n organism un timp mai ndelungat (10-14 sptmni) i se pot administra n mod repetat fr riscul sensibilizrii. Serurile heterologe se obin pe animale (cal, iepure, oaie) hiperimunizate n mod activ cu diferite vaccinuri i antitoxine. Avantajul acestor seruri este c titrul poate fi precis dozat. Dezavantajul este c pot produce sensibilizarea manifestat prin reacii foarte grave (anafilactice sau de tip boala serului). Pentru a evita la bolnavi aceste manifestri de sensibilizare, trebuie testat, nainte de tratament, reactivitatea fiecrui organism fa de proteina strin. n acest scop se fac injecii (intradermice i apoi subcutanate) cu concentraii crescnde de ser (1/10.000-1/10) pn se ajunge la ser brut. n absena reaciei locale (eritem) se poate administra serul terapeutic. n caz contrar se face desensibilizarea. Acest dezavantaj a fost redus prin purificarea i concentrarea acestori seruri, pentru ndeprtarea albuminelor responsabile n cea mai mare parte de producerea reaciilor de sensibilizare. n prezent, toate serurile heterologe se livreaz purificate, concentrate, ceea ce nseamn c ntr-un volum mic i pentru o cantitate sczut de proteine se ob ine un con inut crescut de anticorpi. Dup compoziie, serurile se clasific n: seruri antibacteriene (ser antimeningococic), seruri antitoxice (ser antidifteric, antitetanic, antigangrenos, antibotulinic, antipiocianic), seruri mixte: antibacterian + antitoxic (ser anticrbunos), Dup scop, serurile se clasific n seruri administrate profilactic (seroprofilaxie) i seruri administrate curativ. Imunizarea pasiv are caracter de urgen n urmtoarele cazuri: protecia pacienilor cu a-gamaglobulinemie fa de infeciile cu bacterii piogene, sau cu unele virusuri n condiii de risc crescut pentru infeciile respiratorii, protecia persoanelor nevaccinate n condiii de risc crescut pentru tetanos sau pacieni cu plgi traumatice, arsuri, avort septic, gangren gazoas pacieni cu plgi traumatice, 39

 la contaci de hepatit viral B dup expunerea acut prin contactul mucoaselor cu snge HBS +, terapia unor toxiinfecii i intoxicaii: difterie, tetanos, botulism, muctur de erpi veninoi. IV. PATOGENITATEA MICROORGANISMELOR SI PROCESUL INFECTIOS Omul a fost expus ntotdeauna contaminrii cu microorgansime i ca urmare a dezvoltat de-a lungul evoluiei sale mecansime de aprare antiinfecioas care s limiteze numrul microbilor i s favorizeze eliminarea lor din organism. La rndul lor, unele microorganisme au elaborat diverse strategii prin care depesc mecanismele de aprare ale gazdei, fiind capabile s produc infecii. Patogenitatea este un proces complex i multifactorial, care cuprinde totalitatea mecanismelor biochimice prin care microorganismele produc infecii. Ea este dependent att de microorganism ct i de gazda n care acesta ptrunde. n timp ce unele microorganisme (patogene) produc n mod obinuit infecii la indivizii neimunizai dar cu rezistena natural intact, altele (oportuniste) produc infecii doar la indivizi cu barierele aprrii naturale compromise. Virulena este gradul de patogenitate a unei tulpini n cadrul speciei. Spre deosebire de patogenitate, care este un caracter de specie, virulena este un caracter de tulpin. De exemplu, n cadrul speciei Corynebacterium diphteriae exist specii toxigene virulente i netoxigene, deci nepatogene. Chiar i ntre tulpinile toxigene exist o diferen n ceea ce privete cantitatea de toxin secretat. S-a observat c tulpinile de bacil Koch izolate de la pacieni din India sunt mai virulente pentru cobai dect cele izolate de la pacienii din Anglia. De asemenea, patogenitatea tulpinilor de pneumococ pentru oricelul alb variaz n funcie de cantitatea materialului capsular. Exemplele sunt nenumrate. Virulena unei tulpini microbiene se apreciaz prin comparaie cu o tulpin standard a crei virulen este cunoscuti se exprim prin DLM (doza letal minim) sau DL50 (doz letal medie). Doza letal minim este numrul total de germeni necesari sau cantitatea de toxin necesar pentru a omor toate animalele dintr-un lot experimental, iar DL50 numrul de germeni sau cantitatea de toxin necesar pentru a omor 50% dintr-un lot de animale experimentale. Pentru a produce o infecie, microorgansimele trebuie s parcurg, n general, dar nu n mod obligatoriu, urmtoarele etape: ataarea i ptrunderea n organismul gazd; invadarea local sau general a organismului; multiplicarea n organismul gazd i secreia unor factori de patogenitate. Pentru unele microorgansime, ca, de pild, Vibrio cholerae, Bordetella pertussis (agentul etiologic al tusei convulsive), ataarea de mucoasa digestiv, respectiv, respiratorie reprezint destinaia final. De aici ele vor aciona asupra celulelor epiteliale sau vor secreta toxine cu aciune nociv asupra celulelor nvecinate sau situate la distan. Dac am mpri bacteriile dup capacitatea de invazie a organismului, la un capt s-ar afla bacteriile toxigene, care se multiplic discret la poarta de intrare, iar toxina, secretat i apoi vehiculat de snge n organsim, este responsabil de apariia bolii. Este cazul bacilului difteric i bacilului tetanic care produc infecia prin multiplicarea lor la poarta de intrare fr a invada organismul. Mai mult, bacilul botulinic, care i secret toxina numai n condiii de anaerobioz, la 30C (n conservele alimentare), nici nu ptrunde n organism, boala fiind o intoxicaie ce se produce prin consumul alimentelor conservate.

40

La cellalt capt se afl bacteriile invazive pentru care ataarea constituie un prim pas n penetrarea mai adnc a esuturilor sterile. Ajunse aici, se vor multiplica, vor secreta diver i factori de patogenitate, rezultatul fiind infecia. Astfel de bacterii sunt, de pild, bacilul crbunos care produce ntotdeauna o infecie generalizat, cocobacilul ciumei, pneumococul etc. La aceste dou categorii se adaug bacteriile sensibilizante, care prin infecie sensibilizeaz organismul. Acesta va rspunde prin reacii imunopatologice ce i sunt nocive i genereaz leziuni. Cel mai bun exemplu n acest sens este bacilul tuberculos. O bacterie poate fi n acelai timp invaziv, toxigen i sensibilizant, ca, de exemplu, Streptococcus pyogenes, dotat cu enzime invazive, cu capacitatea de a secreta eritrotoxina (responsabil de apariia scarlatinei) i de a produce prin mecanism alergic cardita reumatismal, reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita acut etc. IV.1. FACTORI DE PATRUNDERE SI ADEREN Organismul uman are multiple posibiliti prin care se opune ptrunderii agenilor infectioi. Totui, o serie de microorganisme reuesc s evite aceste bariere sau profit de situaii deosebite care le permit ptrunderea n organism. Astfel, o leziune traumatic care ntrerupe integritatea pielii, principala barier extern antiinfecioas, creeaz condiii de ptrundere pentru germeni care se gsesc n mod normal pe tegumente (S. aureus, Pseudomonas aeruginosa). Unele microorganisme ptrund prin nepturile unor insecte ( Plasmodium vivax, Borrelia burgerdorfi, Yersinia pestis) sau prin muctura unui animal (virusul rabic), iar altele sunt introduse n organism n timpul unor acte medicale, cum sunt injeciile, transfuziile (virusurile hepatitice, virusul SIDA etc.), operaii pe cordul deschis (S.epidermidis) etc. Leptospirele, care sunt bacterii spiralate, pot ptrunde chiar i prin pielea intact datorit unor micri de nurubare. Alte ci de ptrundere pentru agenii infectioi sunt calea digestiv, respiratorie, urogenital i conjunctival. Ele sunt prevzute cu diverse mecanisme de clearance a particulelor strine (lacrimi, mucus, micrile cililor vibratili etc.) care se opun aderenei microbilor. Microorganismele care reuesc s ptrund pe aceste ci dispun de mecanisme speciale de aderen, ce depesc mecanismele rezistenei naturale. Prima relaie care se stabilete ntre microorganismul infectant i gazda sa este ataarea microorganismului de suprafaa celulelor. Aderena microbilor de organismul gazd presupune prezena unei sau mai multor adezine microbiene prezente pe peretele bacterian i un receptor pe celula eucariot. Adezinele bacteriene sunt fimbriile i adezinele nefimbiale. IV.2. FACTORI DE INVAZIE MICROBIAN Diseminarea bacteriilor n organsim se poate face pe mai multe ci: din aproape n aproape, prin intermediul unor exoenzime i a unor elemente structurale ale bacteriilor; prin endocitoz i translocare; pe cale sanghin sau/i limfatic. IV.2.1. Exoenzime Bacteriile secret numerose exoenzime dintre care o parte, agresinele, faciliteaz invazia n esuturi. Astfel: hialuronidaza, sau factorul de difuziune este o enzim ce hidrolizeaz acidul hialuronic din substana fundamental a esutului conjunctiv permind ptrunderea prin esut a unor bacterii ca, de pild: Streptococcus pyogenes, S.aureus i Clostridium welchii; 41

 coagulaza, enzim asemntoare trombinei este produs de toate tulpinile de S.aureus. Ea protejeaz stafilococii, pe de o parte prin formarea unor bariere de fibrin n jurul stafilococilor i a leziunilor produse ce acetia iar, pe de alt parte prin inactivarea unor substane bactericide prezente n serul sanguin; fibrinolizina secretat, de exemplu, de Streptococcus pyogenes i S.aureus favorizeaz difuzarea infeciei prin lizarea fibrinei ce se formeaz n jurul leziunilor produse de bacteriile respective; enzimele hidrolitice (lipaze, proteaze, nucleaze) sunt secretate de toate speciile bacteriene indiferent de patogenitatea lor. Nu toate sunt implicate n patogenitate, dar unele dintre ele joac un rol n virulen ca, de pild, colagenaza produs de Cl.welchii, care este implicat n patogeneza gangrenei gazoase, neuraminidaza prezent la multe bacterii i virusuri. Aceasta din urm hidrolizeaz mucoproteinele de pe suprafaa celulelor, expunndu-le atacului; enzimele citolitice cum sunt hemolizinele i leucocidinele. Astfel, de pild, Streptococcus pyogenes secret streptolizina O cu aciune litic asupra hematiilor ce provin de la diverse specii animale. Invazivitatea bacteriilor nu este un proces pe deplin lmurit. Pe lng exoenzimele amintite, un rol important l au unele componentele de nveli ale bacteriilor ca, de pild, capsula (Streptococcus pneumoniae, Bacillus anthracis), unele proteine de suprafa (proteina M a streptococului betahemolitic de grup A) etc. Aceste componente protejeaz bacteriile de nglobare de ctre fagocite. IV.2.2. Endocitoza i translocarea Unele bacterii au un habitat extracelular fiind astfel mai accesibile mecanismelor de aprare antiinfecioas a organismului pe cnd altele se nmulesc n interiorul celulelelor avnd deci un habitat intracelular. Dintre acestea o parte au un habitat facultativ intracelular (bacilul Koch, Brucella etc.) iar altele un habitat obligatoriu intracelular (Chlamydia trachmomatis). Habitatul intracelular plaseaz bacteriile ntr-un mediu bogat n substane nutritive, le scutete de competiia cu alte microorgansime i n acelai timp le protejeaz de rspunsul imun. Cele mai invazive bacterii sunt cele cu habitat intracelular deoarece supravieuirea lor n diverse celule i mai ales n fagocite favorizeaz diseminarea lor n organism. Astfel odat ptrunse n celule fagocitare, bacteriile ajung prin intermediul acestora la ganglionii limfatici iar apoi n circulaia general. La adpostul fagocitelor, unii germeni pot trece bariera hematoencefalic. Ptrunderea bacteriilor n celula gazd se face prin endocitoz. O serie de bacterii ptrund n celule doar temporar, pentru a fi apoi ejectate. Acest proces se numete translocare. Microorgansimele cel mai bine studiate ce invadeaz celulele organismului gazd prin translocare sunt cele din genul Salmonella, Shigella, Yersinia, Escherichia coli i Bordetella. Shigella ptrunde n organism pe cale fecal-oral i invadeaz celulele epiteliale ale mucoasei colice producnd inflamaie i leziuni tisulare. Invazia acestor celule presupune participarea microfilamentelor din citoplasma celulei gazd i a metabolismului bacterian. Shigella este internalizat n cadrul unei incluzii formate din membrana celular i care este lizat imediat dup endocitarea ei de ctre celula gazd. Bacteriile sunt eliberate n citoplasm din aceste incluzii sub aciunea unei enzime litice care se aseaman cu hemolizinele. Dup ce shigelele se gsesc libere n citoplasm, ele blocheaz desfurarea metabolismului celular i se multiplic rapid. Urmeaz distrugerea celulei gazd i infectarea celulelor invecinate. Salmonelele sunt translocate de celulele epiteliale ale mucoasei intestinale spre straturile mai profunde. Ele sunt endocitate tot sub forma unor vacuole, care nu sunt lizate, ci rmn intacte n interiorul celulelor. Vacuolele vor fi ejectate la polul bazal al epiteliului intestinal. Cel mai frecvent sunt invadate celulele epiteliului intestinal ale ileonului terminal i celuele M ale plcilor lui Peyer.

42

IV. 3. TOXINE BACTERIENE Toxinele bacteriene sunt substane solubile cu efect toxic asupra organismului. Ele se mpart n exotoxine, pe care bacteriile le secret n mediul nconjurtor ca un produs al metabolismului propriu, i endotoxine, care fac parte din structura peretelui celular la bacteriiile gram-negative i sunt eliberate n mediu numai dup moartea bacteriei. IV.3.1. Exotoxine Exotoxinele bacteriene sunt proteine biologic active cu o toxicitate de regul foarte ridicat. Unele dintre ele sunt cele mai puternice otrvuri cunoscute. Exotoxinele sunt puternic imunogene i se transform prin nvechire i sub aciunea formolului n derivai imunogeni, dar netoxici, numite anatoxine. Fiind netoxice, dar imunogene, anatoxinele constituie baza vaccinrii mpotriva bolilor produse de bacterii toxigene (tetanos, difterie). Unele bacterii, ca, de pild, baciul difteric, tetanic, botulinic, holeric, au ca singur factor de patogenitate toxigeneza, iar tabloul clinic este caracteristic toxinei respective. Dup aciunea lor, exotoxinele se mpart n: toxine care blocheaz sinteza proteinelor celulare. Aici se ncadreaz toxina difteric, rspunztoare n totalitate de simptomatologia din difterie. O singur molecul de toxin difteric este suficient pentru a omor celula n care a ptruns; neurotoxine. Din aceast categorie fac parte cele mai puternice exotoxine, exotoxina tetanic i exotoxina botulinic. Exotoxina tetanic provoac paralizia spastic a musculaturii striate prin inhibarea eliberrii inhibitorilor sinaptici ai transmiterii nervoase. Moartea se produce prin paralizia muchilor respiratori. Toxina botulinic, pe de alt parte, produce paralizia flasc a musculaturii netede, moartea survenind tot prin paralizia muchilor respiratori; toxine ce modifi metabolismul celulei. Aceste toxine nu duc la moartea celulei, ci la modificarea unei funcii ale acesteia. Le amintim pe cele care cresc nivelul de AMP ciclic: toxina holeric, toxina termolabil a E.coli, toxina produs de Bordetella pertussis etc. IV.3.2. Endotoxine Endotoxina este lipopolizahardul (LPZ) din membrana extern a peretelui celular al bacteriilor gram-negative i joac un rol important n patogenia infeciilor produse de aceste microorgansime. Ea este cartea de vizit a bacteriilor gram-negative. Efectele endotoxinei. Ea se elibereaz numai dup distrugerea bacteriilor. n cantiti mici produce reacii de alarm benefice organismului, cum sunt: febra, activarea complementului pe cale alternativ, activarea macrofagelor i stimularea limfocitelor B. n cantiti mari, ns, produce ocul endotoxic ce poate evolua fatal. Reaciile de alarm febra. Endotoxina acioneaz ca un pirogen atunci cnd n esuturi apare un numr suficient de mare de bacterii gram-negative care s le permit contactul cu circula ia sanguin. 100 ng de endotoxin injectate iv. induc febra, ceea ce corespunde unui numr de aproximativ 10 milioane de bacterii. Endotoxina determin reacia febril prin aciunea ei asupra macrofagelor care vor secreta pirogeni endogeni (interleukina I, Tumor Necrosis Factor); activarea complementului. Endotoxina activeaz direct complementul pe cale alternativ, ceea ce favorizeaz liza bacteriilor i chemotaxia fagocitelor n focarul infecios. activarea macrofagelor. Sub aciunea endotoxinei, macrofagele vor secreta enzime lizozomale n cantiti crescute, intensificndu-i fagocitoza. S-a constatat, de asemenea, c macrofagele, activate de endotoxin, sunt capabile s distrug unele celule tumorale. Acest aspect, legat de tratamentul anticanceros, este foarte studiat n prezent; 43

 stimularea limfocitelor B. Interleukina I secretat de macrofagele activate de endotoxin induce proliferarea limfocitelor B. Din acest considerent, endotoxina este considerat un imunomodelator. ocul endotoxic. Reaciile descrise anterior fac parte din rezistena antiinfecioas. n situaia cnd depesc anumite limite, ele devin foarte nocive organismului. Acest aspect se ntlnete uneori n septicemiile cu bacili gram-negativi, cnd n organism se elibereaz cantit i mari de endotoxini se produce ocul endotoxic. Acesta se caracterizeaz prin hipotensiune, coagulare intravascular diseminat, evoluia fiind grav. ocul endotoxic poate aprea i n cazul administrrii unor perfuzii n care endotoxina provine de la bacili gram negativi omori prin sterilizare. Deci, perfuziile trebuie s fie lipsite total de germeni pentru a exclude posibilitatea existenei endotoxinei. IV.4. MECANISME DE ELUDARE A REZISTENEI ANTIINFECIOASE Se apreciaz c fiecare dintre noi face n timpul vieii cel puin 150 de infecii, mai mult sau mai puin evidente clinic. Producerea lor dovedete c imuntatea antiinfecioas a organismului nu constituie o barier impermeabil pentru microorganisme, care sunt capabile s dezvolte diferite mecanisme prin care s ocoleasc aceast aprare. Microorganismele patogene nu sunt accidente ale evoluiei, ci rezultatul adaptrii lor la condiiile de via pe care le ofer organismul pe care l paraziteaz. Apariia unor infecii pn nu de mult necunoscute, ca, de pild, boala legionarilor, SIDA, sindromulocului toxic, diareea hemoragic produs de virusul Ebola etc., dovedesc adaptabilitatea deosebit a microorganismelor i capacitatea lor de a exploata orice bre n rezistena antiinfecioas a organismului. Aceast adaptabilitate se opune aprrii antiinfecioase naturale reprezentate n principal de complement i fagocitozi aprrii dobndite care este imunitatea umoral i celular. V. PATOGENITATEA SI PUTEREA PATOGENA Procesul infecios este rezultatul interaciunii a dou componente: agentul infecios infectant cu factorii si de patogenitate i organismul cu mijloacele sale de aprare. Se poate afirma c fiecare infecie este o ntrecere ntre viteza de multiplicare a microorganismelor i cea de mobilizare a mecanismelor de aprare antiinfecioas la care se adaug influena factorilor de mediu. V.1. PATOGENIA INFECIILOR n orice infecie au loc urmtoarele evenimente: contaminarea (ntlnirea cu agentul infecios), ptrunderea i multiplicarea n organismul gazd prin eludarea rezistenei antiinfecioase, producerea injuriilor morfologice i funcionale, care se datoreaz n parte aciunii directe a agentului infecios i n mod paradoxal, cel mai frecvent, reaciilor de aprare ale organismului, deznodmntul infeciei, care poate fi vindecarea cu sau fr sechele, exitusul sau coexistena pe timp ndelungat a celor doi parteneri ai infeciei: agentul infecios i organismul. n majoritatea infeciilor, evenimentele descrise mai sus se petrec consecutiv, ntr-o perioad limitat de timp. n infeciile produse de germenii condiionat i accidental patogeni, ce provin din flora normal a organismului, contaminarea, ptrunderea i chiar i colonizarea (multiplicarea la locul de intrare) se petrec cu mult timp nainte ca infecia s se declaneze.

44

Durata intervalului pn la producerea acesteia depinde n mare msur de statusul imunitar ale gazdei care poate permite sau nu producerea unei infecii cu aceti germeni. Aceste etape sunt nsoite de mecanismele de aprare antiinfecioas ale gazdei, ceea ce deosebete agenii infecioi fiind maniera n care sunt capabili s eludeze aceste mecanisme. V.1.1. Contaminarea Prima ntlnire a organismului cu microbii se produce n momentul naterii, ftul ducnd o via intrauterin steril din punct de vedere microbiologic. El este aprat de membranele fetale iar placenta permite ptrunderea unui numr foarte redus de microorgansime din circulaia mamei, cum sunt, de pild, unele virusuri (rubeolic, rujeolos, citomegalic, HIV etc.), bacterii (Treponema pallidum) i unii parazii (Toxoplasma gondi). n timpul naterii nou-nscutul vine n contact cu microorganismele prezente n canalul vaginal i pe pielea mamei. El nu este expus acestei contaminri total neprotejat ci motenete de la mam, pe cale sanguin, un repertoriu bogat de anticorpi la care se adaug cei din colostrul i laptele matern. Acetia i asigur o protecie relativ fa de infecii pn cnd va ncepe s-i dezvolte propriile mecansime de aprare antiinfecioas. Din microorgansimele cu care organismul vine n contact pe parcursul existenei sale, o parte vor dispare de pe suprafaa organismului, o parte vor coloniza pielea i mucoasele i doar o mic parte vor produce infecii propriu-zise. Contaminarea poate fi endo i exogen. Infeciile exogene sunt cele care rezult n urma contactului cu agentul infecios din mediul nconjurtor. Agenii infecioi pot contamina organismul n cele mai variate mprejurri: pe cale alimentar, respiratorie, contact sexual, manevre medicale, promiscuitatea cu animalele, mucturile de insecte etc. Modul de contaminare sugereaz aproape ntotdeauna i posibilitile de prevenire nespecifice ale infeciei. n infeciile exogene produse de germenii nalt patogeni, timpul care trece de la contaminare pn la apariia simptomatologiei clinice este n general bine definit (perioada de incubaie). Infeciile endogene rezult n urma contaminrii cu germeni de pe suprafaa mucoaselor i a pielii. Aceste microorgansime produc infecii dac traverseaz barierele anatomice i ptrund n esuturi. Astfel, bacilul coli face parte din flora normal a intestinului, dar dac ptrunde n cile urinare, va determina apariia unei infecii la acest nivel. Pe de alt parte, ageni infecioi din flora normal a organismului, care nu produc infecii la individul sntos, le vor produce la indivizi cu deficiene imune (supui unui tratament imunosupresor, cu deficiene imune genetice, cu deficiene imune dobndite). n ambele situaii contaminarea are loc cu mult nainte de producerea infeciei propriuzise. V.1.2. Ptrunderea Microorganismele ptrund n organismul gazd: n zone anatomice care sunt n relaie direct cu exteriorul , fr traversarea barierelor epiteliale, cum sunt tubul digestiv, cile respiratorii, cile urinare, cile genitale, conjunctiva etc. Astfel de microorgansime sunt, de pild, Vibrio cholerae (holera), Bordetella pertussis (tusea convulsiv), Corynebacterium diphteriae, Escherichia coli (infeciile urinare) etc., n esuturile profunde cu trecerea microorganismelor prin barierele anatomice reprezentate de piele i mucoase. Unele microorganisme pot trece direct prin pielea intact cum sunt leptospirele i unii viermi, ca, de exemplu, filariile, iar altele pot traversa epiteliul mucoasei respiratorii, digestive, a tractului genitourinar i conjunctiva, direct n snge sau n esuturile profunde prin leziuni traumatice, muctura unor animale (virusul rabic, Pasteurella multocida), nepturile unor insecte (Plasmodium falciarum) sau prin diverse acte medicale efectuate fr respectarea normelor de asepsie (HIV, virusul hepatitei B, rickettsii etc.).

45

V.1.3. Multiplicarea Numrul de microorgansime care ptrund n organism (mrimea inoculului) este n mod obinuit prea mic pentru a produce simptome. Agenii infecioi trebuie s nving mecanismele de aprare antiinfecioas ale gazdei i s se nmuleasc la un nivel corespunztor pentru ca prezena lor n organism s se fac simit. n general, microorganismele se multiplic mai ncet in vivo dect in vitro, tocmai din cauza reaciilor de aprare pe care le declaneaz. Intervalul care trece de la ptrunderea agenului infecios pn la apariia simptomatologiei clinice se numete perioad de incubaie. Un aspect foarte important, determinant n evoluia infeciei, este sediul multiplicrii microorgansimelor: extra- sau intracelular. Microorgansimele cu habitat extraclelular sunt supuse aciunii complementului, lizozimului, anticorpilor, fagocitozei etc., pe cnd cele cu habitat intracelular sunt protejate de aceti factori, nmulirea lor fiind protejat. Eliminarea lor din organism se face prin distrugerea celulelor n care se afl, ceea ce atrage dup sine producerea unor leziuni tisulare. V.1.4. Localizarea infeciei Un proces infecios poate fi localizat atunci cnd germenii se multiplic ntr-o zon relativ limitat a organismului, ca, de pild, un abces sau furuncul. Infecia se poate propaga de la poarta de intrare prin continguitate din aproape n aproape i prin diseminare la distan pe cale sanguin sau/i limfatic. n cel din urm caz rezult infecia sistemic sau generalizat. Dintr-un proces infecios localizat, germenii pot fi vehiculai de snge sau limf la diferite organe iniiind o localizare secundar. Un aspect particular al diseminrii microbilor n organism este transportul mediat celular i translocarea. Transportul mediat celular este modalitatea pe care o folosesc microorganismele care rezist digestiei intracelulare a fagocitelor (de exemplu, chlamydiile, gonococii etc.). Ele se vor nmuli n aceste celule i vor fi vehiculate la distan. Translocarea este proprietatea unor germeni de a traversa un epiteliu pentru a ajunge n circulaie (de exemplu, bacilul tific este translocat de ctre celulele epiteliale ale mucoasei digestive i ajunge n circulaie). Prezena bacteriilor n snge se numete bacteriemie iar multiplicarea lor n snge septicemie. Toxemia este prezena n snge a unei toxine secretate sau eliberate de microb fie n afara organismului (toxina botulinic prezent n conserve), fie n organism (endotoxina bacteriilor gram-negative cnd se produce o liz masiv a acestora n snge). V.2. ETAPELE EVOLUTIVE ALE INFECIEI Infeciile au n general urmtoarele etape evolutive: perioada de incubaie este intervalul de timp care trece de la ptrunderea microbului n organism pn la apariia primelor simptome. Durata ei depinde att de microorganism ct i de rezistena organismului. n funcie de durata medie a perioadei de incubaie deosebim boli cu perioad de incubaie scurt de 1-7 zile (toxinfecii alimentare, meningite, difterie, gonoree etc.), cu incubaie medie de 8-21 de zile (febra tifoid, tetanos etc.) i cu incubaie lung de zeci de zile (hepatita B, 60-180 de zile) i foarte lung de ani de zile (tuberculoz, SIDA, lepr etc.). Bolile infecioase ciclice (cu evoluie regulat), ca de pild rujeola, rubeola, varicela, variola etc., au o perioad fix de incubaie. debutul bolii reprezint apariia primelor simptome i poate fi brusc sau insidios. perioada de stare. n aceast perioad se manifest semnele clinice i paraclinice caracteristice bolii.

46

 perioada de convalescen n care se refac leziuni i se restabilesc funciile perturbate. Aceast perioada este important deoarece acum pot apare recderi, complicaii sau cronicizarea infeciei. n cazul unei evoluii favorabile se produce vindecarea cu sau fr sechele. n cazuri nefavorabile, boala evolueaz spre exitus sau spre cronicizare. V.3. EFECTELE NOCIVE ALE INFECIEI V.3.1. Alterri organice i funcionale datorate agenilor infecioi Alterri mecanice. Obstruciile mecanice se datoreaz reaciei inflamatorii a gazdei ca rspuns la prezena microorganismului. Orice organ tubular poate fi obstruat n anumite infecii, uneori cu urmri nefaste. Este cunoscut obstrucia cilor respiratorii care se poate produce n difterie. Ptrunderea germenilor dintr-o infecie a urechii medii la meninge poate duce la dilatarea ventriculilor cerebrali prin obstruarea circulaiei LCR. Alterrile mecanice sunt mai frecvente n infeciile parazitare. Dac agenii infecioi au dimensiuni mari i sunt n numr suficient, ei pot obstruciona unele ci anatomice vitale. Astfel, Ascaris lumbricoides, un vierme intestinal cu o lungime de 15-35 cm i un diametru de 0,5 cm, poate obstrua un canalicul biliar, iar dac se gsete n numr mare produce un ghem care obstrueaz tubul digestiv. Distrugere celular. Efectul distruciei celulare depinde de celulele implicate, de numrul lor i de viteza cu care se evolueaz infecia. Uneori, efectul distrugerii celulare este evident macroscopic ca, de pild, n gangrena gazoas. Bacteriile distrug celulele prin toxinele pe care le secret i care sunt otrvuri foarte puternice. Acestea acioneaz fie n apropierea porii de intrare ( Shigella asupra celulelor epiteliului intestinal), fie la distan de locul unde sunt produse ( Corynebacterium diphteriae). La aciunea toxinelor se mai adaug cea a enzimelor hemolitice i leucolitice. Virusurile cu efect citopatogen produc liza celulelor n care se nmulesc. Astfel, virusul poliomielitic distruge neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei, ceea ce poate duce la paralizii motorii definitive. Alterri farmacodinamice ale metabolismului. Unele infecii evolueaz fr leziuni celulare. Cu toate acestea ele pot fi foarte grave, ca, de exemplu, tetanosul, botulismul i holera, cauzate de toxinele bacteriilor respective prin alterarea metabolismului celular. Toxina tetanic modific metabolismul celulelor motoare ducnd la paralizii spastice, iar cea botulinic interfereaz eliberarea de acetilcolin la nivelul sinapselor colinergice rezultatul fiind paralizia flasc. n ambele cazuri moartea se produce prin paralizia muchilor respiratori. Toxina holeric crete nivelul de AMP-ciclic n celulele epiteliului intestinal, ceea ce are ca rezultat eliminarea unor cantiti mari de ap n intestin cu producerea consecutiv a diareei. Moartea survine prin deshidratare. V.3.2. Alterri datorate reaciilor de aprare antiinfecioas De cele mai multe ori simptomele infeciilor nu sunt produse numai de microorganismul infectant, ci i de reaciile gazdei. Puroiul. Cea mai frecvent consecin a inflamaiei este puroiul, care const dintr-un amestec de leucocite vii i distruse, bacterii i un exudat. El rezult n urma migrrii rapide a leucocitelor polimorfonucleare neutrofile (PMN) n focarul infecios, stimulate de substane chemotactice produse chiar de bacterii dar i de esuturi sau PMN. Dup distrugerea lor, leucocitele elibereaz n jur hidrolaze puternice din granulaiile lizozomale. Aceste enzime lezeaz esuturile nvecinate, extinznd zona afectat. Abcesul. Cnd puroiul se constituie ntr-o colecie, vorbim de un abces. De exemplu, furunculul se produce prin obstrucia unei glande sebacee, ceea ce ofer stafilococului auriu, prezent n mod normal pe piele, oportunitatea de a se nmuli eficient i de a produce infecia. 47

Localizarea unui abces este esenial pentru prognostic. Astfel, furunculele cutanate sunt dureroase, dar prognosticul nu este grav n general, pe cnd localizarea unui abces la nivel cerebral este fatal. Pacienii cu deficiene genetice ale funciilor leucocitare sufer de infecii purulente recurente, neatintingnd vrsta adolescenei chiar i n condiiile unui tratament corect cu antibiotice. Reacia de faz acut. Prezena bacteriilor n esuturi elicit o reacie generalizat cunoscut sub denumirea de rspuns de faz acut i care este un mecanism al rezistenei antiinfeciose naturale. Dac intensitatea acestei reacii depsete nivelul fiziologic, ea determin tulburri foarte grave. Bacteriile induc secreia IL-1 care acioneaz asupra centrului termoreglrii, rezultatul fiind febra. IL-1 stimuleaz, de asemenea, sinteza unor substane numite prostaglandine care i ele acioneaz asupra centrului termoreglrii i sunt responsabile de starea general de disconfort pe care o resimim n timpul unei infecii. Endotoxinele bacteriilor gram-negative pot induce i ele rspunsul de faz acut. n doze mici, endotoxinele produc febr i mobilizeaz unele mecansime de aprare antiinfecioas. n cantiti mari, ele induc ocul endotoxic i coagularea intravascular diseminat. Rspunsul imun la infecii este umoral i celular i n anumite condiii poate avea un efect nociv asupra organismului. Rspunsul umoral. Infecia induce formarea de anticorpi specifici. n circulaie i n esuturi anticorpii se combin cu agenii infecioi sau cu unele produse ale acestora (toxine, enzime etc.). Aceste complexe antigen-anticorp vor induce, n mod normal, un rspuns inflamator prin intermediul sistemului complement n scopul eliminrii agenilor nfectioi sau a neutralizrii produilor lor toxici. Rspunsul umoral nu are ntotdeauna un efect protector. La persoane cu predispoziie alergic este posibil sensibilizarea organismului fa de anumite antigene bacteriene ceea ce duce la instalarea unor stri de hipersensibilitate mediate umoral. Astfel, de pild, sunt foarte bine cunoscute mecanismele umorale prin care se produc complicaiile alergice poststreptococice cum sunt cardita reumatismal i glomerulonefrita acut. Rspunsul celular mediat de limfocitele T citotoxice, K, NK i macrofage poate depi n intensitate limitele fiziologice fiind asociat cu inflamaia cronic. Acest aspect se ntlnete mai frecvent n infeciile cu germeni cu habitat predominent intracelular (tuberculoz, lepr) i virusuri. Se poate, ns, afirma c leziunile induse de reaciile rezistenei antiinfecioase sunt un pre care merit a fi pltit, deoarece disfunconalitatea sistemului imun are urmri catastrofale. Stau mrturie miile de bolnavi de AIDS. V.4. MANIFESTRILE CLINICE ALE INFECIEI Manifestrile clinice ale infeciei sunt multiple, fiind influenate de o serie de variabile, cum sunt factorii genetici ai gazdei i ai agenilor infecioi, doza infectant, calea de ptrundere, factorii de patogenitate ai microbilor , rezistena antiinfecioas a gazdei, considerente anatomice, factorii de mediu i de ali factori pn n prezent necunoscui. Unele infecii au, n general, acelai tablou clinic la majoritatea indivizilor (holer, cium, dizenterie, rabie etc.). Alteori, evoluia este diferit n funcie de rezistena individului i patogenitatea agentului infecios. Astfel, la unii indivizi infecia poate fi urmat de starea de boal, deci evolueaz cu manifestri clinice, iar la cei la care organismul este capabil s-i mobilizeze rapid i eficient mijloacele de aprare, meninnd multiplicarea agenilor infecioi la un prag sczut, de o infecie inaparent, care va determina doar modificri imunologice, decelabile prin teste de laborator. ntre aceste dou extreme exist diferite nuane care pot fi reprezentate sub forma unui iceberg. 48

Un exemplu ilustrativ este infecia cu virus poliomielitic. La majoritatea populaiei infectaia este inaparent, iar la un mic procentaj (2/500) evolueaz ca boal infecioas major n urma creia rezult paralizii musculare definitive. Dup aspectul evolutiv, infeciile sunt acute, cronice, latente i lente. Infeciile acute evolueaz ntr-un timp limitat, rezultatul fiind n general vindecarea. Exemple de infecii acute sunt boile infecto-contagioase ale copilriei (rujeol, varicel, rubeol, oreion etc.). n infeciile cronice agentul patogen acioneaz timp ndelungat n organism. Ele rezult fie din cronicizarea unei infecii acute (hepatita B), fie n urma infeciei cu germeni care dau boli cu evoluie cronic (tuberculoz, sifilis, lepr etc.). Infeciile latente sunt infecii n care agentul infecios se gsete n organism pentru o perioad ndelungat, se nmuleste intermitent i produce recidive (infecia herpetic). Infeciile lente afecteaz ncet i progresiv sistemul nervos central. Unele sunt de natur viral, ca, de exemplu, panencefalita subacut sclerozant produs de virusul rujeolic. Altele ca, de exemplu, encefalopatia Jacob-Creutzfeldt, au o etiologie infecioas neclar. Se presupune c ar fi produse de prioni. V.5. NOIUNI DE EPIDEMIOLOGIE A INFECIILOR Epidemiologia bolilor infecioase se ocup cu studiul apariiei, etiologiei, rspndirii i profilaxiei acestora. n funcie de spaiu i timp, infeciile apar: sporadic: cazuri izolate necorelate n timp i spaiu; epidemic: cazuri numeroase ce apar ntr-un timp scurt i ntr-o zon geografic limitat (holer, febr tifoid, cium); pandemic: cazuri foarte numeroase ntr-o perioad de timp fr limite geografice (pandemiile de grip, SIDA); endemic: cazuri relativ frecvente, limitate n spaiu i nelimitate n timp. Noiunile cele mai importante legate de epidemiologia infeciilor sunt: morbiditatea: numrul de mbolnviri noi la un numr dat de locuitori (10.000, 100.000); incidena: numrul de mbolnviri noi ntr-o perioad dat de timp; prevalena: numr de infecii la un moment dat ntr-o colectivitate; mortalitate: numrul deceselor printr-o anumit infecie raportat la un anumit numr de locuitori; letalitate: numrul de decese raportat la numrul de persoane infectate; index de manifestare: numrul de boli clinic aparente raportat la numrul total de persoane infectate. V.5.1. Rezervorul de germeni Sursa sau rezervorul de germeni poate fi un organism viu sau un obiect neanimat care permite supravieuirea sau chiar multiplicarea acestora. Rezervorul uman. Principalul rezervor viu de germeni este organismul uman. Orice bolnav care are o infecie este un purttor de germeni patogeni. Importani sunt, ns, purttorii sntoi care reprezint surse oculte de infecie pentru persoanele din jurul lor. Aceast stare se produce la persoane la care germenii se multiplic la poarta de intrare fr s produc manifestri clinice i nici imunologice (purttorii de streptococi beta-hemolitici de grupA). Mecanismul prin care microbii colonizeaz organismul fr s-l afecteze este nc neclar. Nu trebuie confundat starea de purttor sntos cu cea de purttor aparent sntos la care semnele clinice sunt minime sau absente, dar sunt prezente semnele biologie i imunologice (purttori de virus hepatitic B).

49

Rezervorul uman de germeni joac un rol important n rspndirea multor infecii, cum sunt infeciile streptococice, febra tifoid, difteria, gonoreea, sifilisul, poliomielita, hepatita, SIDA etc. Rezervorul animal. Att animalele slbatice ct i cele domestice pot constitui sursa multor infecii. Bolile comune omului i animalelor se numesc antropozoonoze. Transmiterea poate avea loc prin contactul direct cu animalul infectat, prin contactul cu unele produse animale (piei, blnuri - crbune pumonar), consumul de carne infectat (crbune intestinal), muctura animalelor (rabie), neptura unor insecte (malaria) etc. Rezervoarele neanimate. Cele dou mari rezervoare neaminate sunt apa i solul. Astfel, solul este sursa infeciilor produse de unii fungii patogeni, precum i de sporii bacteriilor strict anaerobe (spori de bacil tetanic i botulinic). Apa se contamineaz de la materiile fecale ale omului i animalelor. V.5.2. Transmiterea agenilor infecioi Agenii infecioi se transmit n general prin 4 modaliti: Transmiterea direct a agentului infecios este posibil de la omul bolnav la cel sntos prin: contact direct prin atingere (rujeol, varicel, variol etc.), srut (mononuleoz infecioas, hepatita B), contact sexual (sifilis, gonoree, SIDA etc.), contact indirect prin obiecte care au venit n contact cu bolnavul, ca, de pild, batiste, lenjerie, vesel, termometre, seringi infectate etc., prin picturile lui Pflgge pe care bolnavul le rspndete n timpul strnutului i a tusei (virusurile gripale, paragripale etc.). Transmiterea prin vehiculi obinuii se refer la transmiterea agenilor infectioi pe cale hidric (salmonelle, shigelle), alimentar (botulism, toxiinfecii alimentare), prin snge (hepatita B, citomegalia, SIDA) etc. Transmiterea prin vectori. Cei mai importani vectori sunt artropodele. Unele dintre ele, ca de pild mutele, sunt vectori mecanici care transport agenii infecioi dintr-un loc n altul. Vectorii biologici sunt cei care particip activ la transmiterea agentului infectios. Astfel, unele artropode inger agentul infecios n timp ce sug sngele persoanei infectate (de pild, narul anofel, care transmite malaria), gzduind o parte a ciclului evolutiv al acestuia i transmindu-l prin neptur altei persoane. V.5.3. Profilaxia bolilor infecioase Dat fiind c profilaxia bolilor infecioase are consecine economice importante i este mplicat n sfera particular a fiecrui individ, se impune reglementarea legal a msurilor ce se aplic. La baza acestor msuri st raportarea infeciilor la centrele de referin, cum sunt la noi n ar Centrele de Igien i Sntate Public, care la rndul lor le transmit la OMS. Msurile profilactice au ca principal scop ntreruperea transmiterii ageniilor etiologici ai unei infecii. Aceste msuri sunt: nespecifice, care presupun izolarea sursei de infecie, deci a bolnavului i instituirea la nevoie a carantinelor. Carantinarea nseamn izolarea bolnavilor i a persoanelor care vin n contact direct cu acetia pe o perioad egal cu incubaia bolii respective i se aplic la anumite infecii, cum sunt holera, ciuma, febrele hemoragice (V. Ebola) etc. La aceste msuri se adaug cele de dezinfecie i sterilizare, specifice, care constau n imunizare activ (vaccinare), imunizare pasiv prin seroterapie i chimioprofilaxie.

50

V.6. INFECIA NOSOCOMIAL Infecia nosocomial (hospitalism, infecie interioar, infecie intraspitaliceasc) este o infecie pe care o persoan o contracteaz n cursul spitalizrii. Agenii etiologici ai acestor infecii fac parte, n general, din flora condiionat patogen, fiind denumii i germeni oportuniti. Cel mai des sunt implicate bacterii care, n spital, devin multirezistente la antibiotice i i cresc virulena. Speciile mai frecvent ntlnite sunt E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, S.aureus, stafilococi coagulazo negativi etc. Acestea pot produce infecii urinare, infecii ale plgilor postoperatorii, infecii ale tractului respirator inferior, septicemii etc. Sursa de germeni poate fi endogen, din propria flor, sau exogen, cnd provine de la personalul medical sau mediul nconjurtor. Este cunoscut portajul ridicat de S.aureus la personalul din spital. Infeciile nosocomiale se pot produce i ca urmare a unor manevre medicale invazive, cum sunt bronhoscopiile, cistoscopiile, cateterismele, respiraia asistat etc. De asemenea, unele soluii medicamentoase se pot infecta cu germeni multirezisteni, ca, de pild, colirele care se contamineaz foarte uor cu bacil piocianic. Tulpinile microbiene izolate n spitale sunt un indicator valoros al respectrii regulilor de igien, iar rezistena lor la antibiotice reflect n mod direct competena personalului medical n chimioterapia antiinfecioas. V.7. PRINCIPII DE DIAGNOSTIC A INFECIILOR Diagnosticul unei infecii presupune identificarea agentului etiologic. De corectitudinea diagnosticului depinde evoluia clinic a infeciei i ansa de vindecare a bolnavului. n lipsa unui diagnostic etiologic, tratamentul antiinfecios va fi empiric, ceea ce va avea ca urmare: o evoluie trenant a infeciei, scderea ansei unui diagnostic etiologic corect dup administrarea empiric de antibiotice, expunea nemotivat a pacientului la efectele toxice ale antibioticelor. Diagnosticul de laborator al unei infecii presupune: 1. Diagnosticul bacteriologic ce const n esen din examenul direct al produsului patologic pe preparate colorate, izolarea germenilor pe medii de cultur i identificarea lor pe baza caracterelor culturale, biochimice, antigenice etc. Examenul microscopic al produselor este foarte important deoarece prezena celulelor inflamatoare (leucocite) confirm diagnosticul de infecie. Interpetarea rezultatelor obinute att prin examinarea direct ct i prin cultur trebuie s in cont de zona anatomic din care s-a recoltat produsul, de flora normal prezent, deoarece n multe infecii, mai ales n cele produse de germeni condiionat patogeni, implicaia etiologic a acestora este dificil. Astfel, de exemplu, izolarea salmonelelor din materiile fecale are ntotdeauna o semnificaie patologic, pe cnd a bacilului coli care face parte din materiile fecale, doar n anumite situaii. Examenul direct i izolarea germenilor n vederea diagnosticului se face nainte de administrarea de antibiotice. 2. Diagnosticul serologic pune n eviden anticorpii fa de un anumit microb. Se efectueaz atunci cnd agentul etiologic bnuit nu se cultiv sau se cultiv greu (de exemplu, n sifilis, hepatit, SIDA etc.) i determin un rspuns umoral interpretabil. Att n diagnosticul bacteriologic ct mai ales n cel serologic se utilizeaz o serie de tehnici imunologice, cum sunt reaciile de aglutinare, precipitare, de fixare a complementului, imunofluorescena, imunodifuzia, Elisa, radioimunodozare, Western-Blot). Cu ajutorul lor se pun n eviden: 51

 anticorpi fa de agentul etiologic (sifilis, SIDA, febra tifoid, infecii cu Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia prowazeki, Legionella pneumophyla etc.), antigene prezente n organism produse de agenii infecioi cauzali (antigenul HBs, Hbe n hepatita viral B, Chlamydia trachomatis n secreiile genitale etc.). Datele obinute de laboratorul de bacteriologie i imunologie trebuie coroborate ntotdeauna cu cele obinute de medicul clinician care cunoate istoricul bolii, contextul n care s-a produs, elemente care ne ajut n alegerea cii optime de diagnostic i tratament.

52

I. A. VIRUSOLOGIE GENERAL 1. DEFINIIE Virusologia sau inframicrobiologia este tiina care se ocup cu studiul virusurilor sau al inframicrobilor i cu afeciunile provocate de acetia. In anul 1892, Ivanovski a descoperit primul virus, agentul cauzal al mozaicului tutunului. In urmtoarele decenii au fost descoperite numeroase alte virusuri care provoac importante mbolnviri la om cum sunt: variola, rabia, poliomielita, hepatita viral, gripa, SIDA etc. Virusurile constituie un grup aparte, VIRA, microorganisme lipsite de organizare celular i care se deosebesc fundamental de organismele eucariote sau procariote. 2. CARACTERELE GENERALE ALE VIRUSURILOR Virusurile sau inframicrobii sunt germeni extrem de mici, puin evoluai, situate pe primele trepte ale vieii. Aceste forme primitive de via au o organizare rudimentar, incomplet, astfel c nu-i pot realiza un metabolism propriu, multiplicarea lor fiind legat de parazitarea obligatorie a celulelor vii. Virusurile au urmtoarele particulariti: Sunt particule de dimensiuni foarte mici (10-300 m). Pentru acest motiv, n marea lor majoritate, nu pot fi puse in evidenta decat cu ajutorul microscopul electronic. Poseda un singur tip de acid nucleic (ADN sau ARN). Sunt filtrabile si ultrafiltrabile. Pe baza acestui caracter virusurile pot fi separate de bacterii. Sunt paraziti intracelulari obligatorii. Virusurile nu pot fi cultivate pe mediile de cultura folosite in mod obisnuit in bacteriologie. Inmultirea virusurilor se face prin replicare; Sunt specifice; fiecare virus provoaca o anumit boal. Produc incluzii in celulele parazitare. Prezenta acestor incluzii nucleare, citoplasmatice, sau concomitent n nucleu i citoplasm, n anumite esuturi, uureaz diagnosticul de laborator al unor viroze deoarece sunt caracteristice. Fiecare virus prezint o structura antigenica specific. Omul i animalele infectate cu un anumit virus produc anticorpi specifici iar imunitatea dobndit este solid i de lung durat. Tehnicile de serologie utilizate n diagnosticul de laborator al virozelor detecteaz aceti anticorpi. Virusurile sunt, n general, insensibile la antibioticile uzuale i la unele substane chimice care distrug bacteriile. 3. CLASIFICAREA VIRUSURILOR I A VIROZELOR Pentru diferenierea principalelor familii, genuri i specii de virusuri trebuie s se in seama de mai multe criterii: acidul nucleic din genomul viral (ADN sau ARN), mrimea particulei virale, prezena sau absena nveliului viral, numrul de capsomere, comportamentul fa de anumii ageni chimici i n primul rnd fa de eter, afinitatea pentru o anumit gazd, organ sau aparat anatomic, aspectul clinic al bolii etc. In interiorul fiecrui grup (gen) subclasificarea speciilor se bazeaz pe diferene antigenice care permit identificarea a numeroase tipuri.

53

In funcie de gazda parazitat virusurile pot fi patogene pentru anumite animale vertebrate sau nevertebrate, virusuri patogene pentru plante i virusuri patogene pentru bacterii (bacteriofagii). Virusurile patogene pentru om i eventual pentru unele animale sunt obiectul de studiu al virusologiei medicale. Dintre familiile de virusuri patogene pentru animale, grupate n funcie de compoziia genomului, menionm cteva care produc viroze umane: virusuri ADN: Papovavirus (negi), Adenovirus (adenoviroze), Herpesvirus (herpesul i zona zoster), Poxvirus (variola i vaccinia). virusuri ARN: Picornavirus (poliomielita, enteroviroze etc.), Togavirus (arbovirozele), Arenavirus (choriomeningita limfocitar, febrile hemoragice sudamericane etc.), Coronavirus (infecii respiratorii), Orthomixovirus (gripa), Retrovirus (SIDA) etc. La acestea se mai adaug o nou categorie de ageni infecioi neconvenionali, prionii, de dimensiuni subvirale care produc boli transmisibile degenerative, cu "evoluie lent", encefalopatii spongiforme subacute (Kuru, Creutzfeld-Jacob, Alzheimer). Prionii denumii anterior protovirine sau virusuri latente sunt o adevrat enigm a biologiei moderne deoarece sunt constituii exclusiv din proteine neavnd n compoziia lor acizi nucleici - suportul ereditar nelipsit pe ntreaga scar biologic. Prionii sunt de fapt alctuii dintr-o "protein infecioas" i sunt foarte rezisteni la mijloacele clasice de sterilizare inclusiv la orice procedeu care degradeaz i inactiveaz acizii nucleici (nucleaze, cldur, radiaii ionizante etc.). Dup aspectul clinic al bolii, virozele se pot ncadra n dou mari categorii: Infecii virotice generalizate. In cursul acestor mbolnviri, virusul se rspndete pe cale sanguin n tot organismul i poate determina erupii caracteristice pe piele i mucoase, n acest grup sunt cuprinse: variola, rujeola, rubeola, varicela. Infecii cu localizare primar n anumite organe pentru care virusul respectiv are afinitate. Rspndirea virusurilor se face pe cale sanguin, pe calea nervilor periferici sau pe amndou cile. Din acest grup fac parte: infecii ale sistemului nervos central: poliomielita, turbarea; infecii ale aparatului respirator: gripa, guturaiul; infecii localizate pe piele i mucoase: herpesul, negii, zona zoster; infecii ale ficatului: hepatita epidemic; infecii ale glandelor salivare: parotidita epidemic, infecii ale ganglionilor limfatici: limfogranulomatoza venerian. 4. MORFOLOGIA, STRUCTURA I COMPOZIIA CHIMIC A VIRUSURILOR Virionii reprezint unitatea virulent, agentul cauzal al unei viroze, tot aa cum o bacterie reprezint agentul cauzal al unei boli bacteriene. Forma virusurilor este variat. Ea a fost determinat cu ajutorul microscopului electronic, n general, corpusculii elementari sau virionii se pot prezenta sub urmtoarele forme: form sferic sau sferoidal: virusul poliomielitic, virusul gripal; form prismatic-patrulater: virusul vaccinai, variolic etc. form de spermatozoid: bacterofagi; form filamentoas sau de bastona: virusurile plantelor (de exemplu, virusul mozaicului tutunului). Structura intern a corpusculului elementar viral 54

La o particul viral se distinge, n general, o poriune central mai dens, opac la fluxul electronic, care a fost denumit nucleoid, i o poriune extern mai puin dens, sub forma unei capsule denumit capsid. Nucleoidul este format dintr-un acid nucleic (acid ribonucleic sau acid dezoxiribonucleic), iar capsid este de natur proteic, n structura capsidei moleculele de protein se grupeaz n capsomere. Aceasta este schema structurii virusurilor simple, cum sunt: virusul poliomielitic, virusul febrei aftoase etc. Virusurile mai complexe au, n plus, o membran de natur lipoproteic sau glucidolipoproteic. Att acidul nucleic, ct i moleculele de protein din structura capsomerelor, se prezint ntr-un aranjament strict specific fiecrui virus n parte. Bacteriofagii, dei pstreaz n linii generale structura virusurilor, au totui o form caracteristic, n general, un fag are un cap i o coad. Capul de form sferic, alungit sau de prism hexagonal prezint o poriune central mai dens, alctuit din acid dezoxiribonucleic i capsida format din capsomere. Coada este format dintr-un cilindru axial rigid nvelit ntr-un manon contractil i o plac terminal prin care bacteriofagii se fixeaz pe celula-gazd (bacteria).

Fig. 1. Bacteriofag

Fig. 2. Virusul gripal

Compoziia chimic a virusurilor In compoziia chimic a virusurilor se intalnesc, elemente de baz care sunt aproape nelipsite din oricare celul vie: proteine, acizi nucleici, lipide, hidrati de carbon. Virusurile cele mai simple sunt constituite numai din protein i un acid nucleic. Astfel, virusul poliomielitic este constituit din proteina si acid ribonucleic, iar bacteriofagii, din protein si acid dezoxiribonucleic. Virusurile mai complexe, cum este virusul gripal, au genomul viral protejat de un nveli constituit dintr-o ptur intern proteica i o patura externa lipoproteica. Proteinele virale fac parte din structura capsidei dar exist i proteine cu rol enzimatic. 5. CULTIVAREA I MODUL DE MULTIPLICARE A VIRUSURILOR

55

Pentru stabilirea diagnosticului unei viroze sunt necesare izolarea i identificarea agentului patogen n produsele patologice recoltate de la bolnav sau de la cadavru. Cultivarea lor este posibil dac sunt inoculate ntr-o gazd receptiv reprezentat de: culturi de celule oua embrionate animale de laborator. Multiplicarea virusurilor Virusurile se multiplic ntr-un mod cu totul diferit fa de bacterii. Aceste microorganisme se autoreproduc folosind mecanismele celulare din interiorul celulei vii, de unde iau hrana, enzimele i energia necesar multiplicrii. Adsorbia este faza de adeziune i fixare a particulei virale la celula-gazda. Aceast etap este obligatorie pentru a se produce infecia n condiii naturale. Orice factor care mpiedic adsorbia mpiedic n realitate i infecia. Ptrunderea virusului n interiorul celulei-gazd. In celul poate ptrunde virusul n ntregime sau numai acidul nucleic cuplat cu o mic parte din capsul. Faza de eclips este denumit astfel, deoarece virusul ptruns n celul se dezintegreaz n acid nucleic i protein i nu poate fi pus n eviden. Faza de multiplicare activ este aceea n care acidul nucleic i, separat, capsida i alte componente ale virusului adult se multiplic pentru ca, n cele din urm, aceste elemente s se cupleze i s formeze particule virale complexe. Faza de eliberare. Virusul astfel format poate prsi celula treptat, pe msura formrii sale sau se acumuleaz i produce explozia celulei-gazd, eliberndu-se i infectnd alte celule. Metode de cultivare a virusurilor Obinerea unor rezultate optime n diagnosticul de laborator al unei viroze depinde ntr-o mare msur de corectitudinea recoltrii produselor patologice incriminate. Tehnicile de recoltare sunt, n general, similare celor utilizate n diagnosticul bacteriozelor, dar metodele de cultivare ale virusurilor sunt complet diferite. CULTIVAREA VIRUSURILOR PE ANIMALE DE LABORATOR Animalele de laborator utilizate n mod curent n diagnosticul de laborator virusologie sunt: oarecele alb, obolanul, cobaiul, iepurele, hamsterul, cocoul i maimua. CULTIVAREA VIRUSURILOR PE OU EMBRIONATE esuturile i lichidele embrionare constituie medii de cultivare excelente pentru microorganisme. Embrionul de gin este utilizat cel mai frecvent n acest scop. Se folosesc ou fecundate, proaspete, cu coaja alb. Pentru dezvoltarea embrionilor, oule sunt plasate n incubatoare speciale cu temperatur reglabil. Examinarea embrionilor se face la ntuneric, prin transiluminare cu ajutorul ovoscopului. Toate operaiile (crearea de orificii sau de ferestre n cochilie, inocularea, nchiderea orificiilor, recoltarea produselor patologice etc.) sunt efectuate n condiii de perfect sterilitate. Inainte de inoculare oule sunt examinate ovoscopic pentru controlul: viabilitii i al poziiei embrionului, dup care se marcheaz cu un creion limitele camerei de aer i punctele de inoculare. Embrionul este scos ntr-o cutie Petri i examinat pentru depistarea unor eventuale modificri patologice ale organelor i ale esuturilor. CULTIVAREA VIRUSURILOR PE CULTURI DE CELULE

56

Aceast metod se bazeaz pe faptul c unele celule sau esuturi desprinse dintr-un organism pot supravieui i se pot multiplica dac sunt meninute n medii de cultur convenabile. Celulele cultivate n serie pot deveni tulpini celulare (linii celulare) cu caractere particulare bine precizate i care se pot pastra nealterate in pasaje timp de ani de zile. In general culturile de celule pot fi de origine uman sau animal provenind din esuturi normale (embrionare sau adulte) sau neoplazice. Pe o perioad de cteva zile sau sptmni pot fi obinute i utilizate culturi de organ care i menin structura original. Obinerea elementelor celulare necesare cultivrii virusurilor se face prin dispersarea celulelor cu mijloace mecanice sau chimice. Procedeele mecanice nu desfac bine celulele i nu duc la obinerea unor straturi monocelulare uniforme. Cu ajutorul tehnicii culturilor de celule se poate obine izolarea virusurilor din produsele patologice i identificarea acestora cu ajutorul serurilor de referin, determinarea anticorpilor serici din sngele bolnavilor sau a purttorilor, prepararea unor antigene virale necesare preparrii unor vaccinuri, a antigenelor de diagnostic etc. 6. ACIUNEA UNOR AGENI FIZICI I CHIMICI ASUPRA VIRUSURILOR In general, n afara organismului, n condiiile obinuite ale mediului ambiant majoritatea virusurilor sunt inactive n cteva ore. Variaiile de temperatur. Cldura are o aciune nefavorabil asupra virusurilor. Marea lor majoritate sunt inactivate la 60C n decurs de 30 min. Exist ns i virusuri mai rezistente, cum sunt cele hepatitice, fapt ce impune o sterilizare corect a seringilor i instrumentarului utilizate n clinica uman pentru a evita transmiterea bolii de la omul bolnav sau purttor la ali indivizi. Temperatura sczut are o aciune de conservare asupra virusurilor: congelarea la -20 i mai ales la -70 conserv aceste microorganisme luni i chiar ani de zile. Virusurile nu posed forme de rezisten similare sporilor de la bacterii. Uscarea rapid poate conserva virulena virusurilor. Cnd uscarea se face lent se produce de obicei o atenuare a patogenitii acestora. Radiaiile ultraviolete au o aciune nociv asupra virusurilor. Prin acest procedeu se practic sterilizarea boxelor n care se lucreaz cu inframiocrobi. Cnd expunerea virusurilor la radiaiile ultraviolete este de scurt durat, se poate produce o atenuare a virulenei acestora, putndu-se obine vaccinuri cu o bun imunogenitate. Radiaiile infraroii nu par s aib vreo aciune asupra virusurilor. Ultrasunetele inactiveaz unele virusuri cum sunt: virusul vaccinal al turbrii poliomielitei etc. Variaiile pH-ului. pH-ul optim pentru conservarea virusurilor este 7,2. In general virusurile rezist la pH-ul situat ntre 5 i 9. Aciditatea sau alcalinitatea care depete aceste limite inactiveaz i altereaz corpusculii virali. Glicerina are o aciune de distrugere a bacteriilor i a unor virusuri (psitacoz, ornitoz). Totui majoritatea virusurilor (poliomielitic, rabic, vaccinal etc.) pot fi pstrate n soluie de glicerina 50% timp de mai muli ani. In cursul conservrii, patogenitatea virusurilor diminueaz, dar capacitatea antigenic se pstreaz. Eterul inactiveaz i distruge virusurile care au n constituia lor lipide (gripal, herpetic etc.) pe care le dizolv. Alte virusuri (poliomielitic, Coxsakie etc.) sunt nsa rezistente. Cloroformul, dezoxicolatul de sodiu inactiveaz virusul gripal dar nu are aciune asupra enterovirusurilor. Bila i saponina inactiveaz unele virusuri (herpetic, vaccinal, gripal) dar nu acioneaz asupra altora (virusul poliomielitic). 57

Spunul obinuit i detergenii au n general o aciune puternic de inactivare i distrugere a virusurilor. Ionii metalelor grele (de exemplu Ag++) inactiveaz virusul rabic, poliomielitic etc. fr a le altera capacitatea imunogen. S-a ncercat astfel s se obin vaccin antirabic cu o nalt putere imunogen. Coloranii vitali (albastru de toluidin, rou neutru etc.) inactiveaz virusurile prin combinare cu acidul nucleic. Antisepticele. Substane oxidante (apa oxigenat, permanganatul de potasiu, hipocloriii) au o puternic aciune virulicid. Formolul i fenolul, n comparaie cu activitatea bactericid a substanelor oxidante, acioneaz i ele asupra virusurilor, dar mai lent i ntr-o msur mai redus. Formolul este folosit la prepararea vaccinurilor inactivate. Sulfamidele i antibioticele nu acioneaz asupra virusurilor. Fac excepie unele virusuri mari (ornitoz, psitacoz, limfogranulomatoz venerian) care sunt sensibile la tetraciclin. INTERFEREN. INTERFERONI Existena fenomenului de interferen a fost demonstrat att experimental ct i n natur. Prin interferen se nelege fenomenul prin care un virus de suprainfecie este mpiedicat s ptrund sau s se multiplice ntr-o celula care este deja infectata cu alt virus Virusul impiedicat poart numele de virus exclus in timp ce virusul infectat existent se numeste virus interferent. In fenomenul de interferen virusul iniial modific receptorii celulei gazd sau cile metabolice care devin astfel inaccesibile virusului urmtor. De asemenea primul virus stimuleaza celula infectata sa sintetizeze interferoni care impiedica replicarea celui de-al doilea virus. Interferonii constituie o clasa speciala de proteine antivirale, netoxice, acidostabile (pH 2,0) sensibile la tripsina, termorezistente (50-70 grade) i care nu sedimenteaz la numrul de turaii al ultracentrifugarii la care se depun particulele virale. Exist dou tipuri de interferoni, diferii din punct de vedere fzico-chimic, i imunologic: interferonul standard de tip I, citokina, sintetizat de celule altele decat leucocitele si interferon leucocitar, de tip II, limfokina, sintetizat de limfocitele T imune. innd cont de particularitile fizico-chimice i biologice ale virusurilor, n diagnosticul de laborator al virozelor se folosesc metode proprii specifice, adesea complet diferit de cele utilizate n diagnosticul bacteriozelor. I. B. VIRUSOLOGIE SPECIAL 1. VIRUSURILE GRIPALE Gripa este o boal infectioas acuta caracterizat clinic prin manifestri severe ale aparatului respirator printr-o contagiozitate mare cu producerea de valuri epidemice care periodic, la intervale de 20-40 ani, se extind pe ntreg globul sub form de pandemii. Gripa este produs de virusul gripal (Myxovirus influenzae) cu genomul constituit din ARN, facnd parte din genul Influenza-virus, familia Orthomyoviridae. Virionul gripal are o form sferic, uneori filamentoas, cu diametrul de aprox. 100 m. La suprafata sa se gsesc mici proeminene flamentoase alctuite din glicoproteine care constituiesc hemaglutinina i respectiv neuraminidaza, ambele avnd un rol important in activitatea biologica a virusului (infectivitate, efecte toxice). Acestea sunt implantate ntr-un nveli lipidic al particulei virale care la rndul su este plasat pe o matrice proteic. In interiorul

58

acesteia se afl nucleocapsida constituit din nucleoprotein conectat la 8 fragmente de ARN. Antigenul nucleocapsidic confer virusului gripal specificitate de tip (A, B, C). Hemaglutinina asigur absorbia virusului pe hematii i pe celulele ciliate ale aparatului respirator. Aglutinarea se produce prin interaciunea dintre hemaglutinin i receptorii specifici de pe hematii. Fenomenul este mpiedicat de anticorpii specifici (principiul reactiei de inhibare a hemaglutinrii). Neuraminidaza este o enzim care permite eliberarea particulelor virale din celule, jucnd astfel un rol important n gradul de infeciozitate al tulpinii respective. Hemaglutinina i neuraminidaza sunt glicoproteine cu specificitate antigenic, ele conferind virusurilor gripale specificitate de subtip i de variant. Astzi sunt cunoscute 3 tipuri de virus gripal - A, B i C - care difer ntre ele prin structura nucleoproteinei interne i a antigenelor proteice de suprafa. In tipul de virus gripal A se pot ntlni 3 subtipuri de hemaglutinina (H1, H2, H3) i dou subtipuri de neuraminidaza (N1, N2), n diverse combinaii. Aceast complexitate a structurii antigenice poate explica apariia unor variaii antigenice majore la virusul gripal de tip A (recombinri genetice, mutaii etc.), care, surprinznd populaia fr o imunitate corespunztoare, a provocat marile pandemii cunoscute. Virusul gripal de tip B are o structur mai unitar. La aceasta nu apar dect variaii antigenice minore far implicaii epidemiologice importante. Virusul gripal tip C nu prezint variaii antigenice. Fiecare tulpin de virus gripal este codificat astfel: tipul antigenic de ribonucleoprotein (A, B, C); ara sau localitatea n care a fost izolat; numrul de ordine al tulpinii, anul n care a fost izolat pentru prima dat i, n parantez, simbolurile structurii antigenice ale subtipului de hemaglutinin i ale subtipului de neuraminidaz. De exemplu, marea pandemie de grip asiatic din 1957-1958 care a afectat 1/3 din populaia globului a fost provocat de tulpina de virus gripal Al/Singapore/l/57(H2N2). Virusul gripal poate fi conservat timp de cteva sptmni la 0-+4C. Puterea sa infecioas este distrus prin nclzire timp de cteva minute la 56C, prin radiaii cu U.V. sau tratament cu eter, formol, fenol. Hemaglutinina i antigenele fixatoare de complement sunt mai rezistente la agenii fizici i chimici dect particula viral. Patogenie. Virusul gripal ptrunde n organism prin intermediul aerosolilor i afecteaz mucoasa cilor respiratorii. Neuraminidaza scade vscozitatea stratului mucos expunnd astfel receptori de la suprafata celulelor la patrunderea virusului gripal care produce leziuni distructive urmate de descuamarea celulelor ciliate, infiltrate cu celule mononucleare i edem submucos. Cnd procesul afecteaz i parenchimul pulmonar, apar leziuni de tip interstiial. Starea toxic general (febr, astenie, dureri musculare) nsoete de regula sindromul gripal dar viremia apare in cazul cand organismul este complet lipsit de aprare. Decesele si cazurile grave se intlnesc n special la copiii cu afeciuni pulmonare sau cardiovasculare cronice. Unele animale de laborator (dihor, oarece) sunt sensibile la infecia gripal dar, in practic, cultivarea virusului se face pe oul de gin embrionat prin inoculare n cavitatea amniotic. Diagnostic de laborator Diagnosticul clinic de grip nu poate fi realizat n afara perioadelor epidemice, deoarece numeroase alte infecii acute respiratorii se manifest n mod asemntor. Certitudinea unui diagnostic corect este dat de laborator prin izolarea i identificarea virusului gripal din spltur nazal, secreii nazale sau faringiene, sput. Titrurile de virus n aceste produse patologice sunt cu att mai nalte cu ct sunt recoltate mai aproape de debutul bolii (1-3 zile).

59

Identificarea specific a virusului gripal poate fi determinat cu antiseruri specifice prin testul de hamaglutinoinhibare. Diagnosticul rapid al infeciei gripale se poate face prin detectarea virusurilor cu ajutorul testului de imunofluorescen n celulele epiteliale ale tractului respirator sau prin detectarea acestora in secretii prin testul ELISA sau prin determinarea fluorometric a neuraminidazei in aceste secretii. Diagnosticul serologic al infeciei gripale este de o importan primordiala pentru investigaiile epidemiologice sau pentru confirmarea etiologic a unui diagnostic clinic prezumtiv, n aceste situaii se observ o cretere semnificativ a anticorpilor antivirali (de cel puin 4 ori) n probele de ser recoltate la debutul bolii i n convalescen, dup 2-4 sptmni. In acest scop este util cercetarea curbei anticorpilor seroneutralizani, dar testul este greoi i scump. Mai ieftin i mai simplu este testul de hemaglutinoinhibare care are o sensibilitate aproape egal cu testul de neutralizare, mai ales dac serurile sunt n prealabil tratate pentru ndeprtarea inhibitorilor nespecifici ai hemaglutinrii virusurilor. Epidemiologia gripei. Transmiterea gripei de la un om la altul se realizeaz direct prin picturi din secreia nazofaringian i, mai rar, indirect prin intermediul obiectelor proaspt contaminate cu secreii infectante. Contagiozitatea este mare, transmiterea agentului patogen facndu-se rapid, mai ales n colectiviti, n numai cateva sptmni gripa se poate propaga n numeroase ri i continente. Receptivitatea fa de grip este general putnd afecta toate grupele de vrst. Imunitatea n grip este specific pentru tipul de virus gripal care a produs-o. In convalescen apar n snge anticorpi specifici fa de antigenul nucleocapsidic i fa de antigenele de nveli ale virusului, anti-hemaglutin i anti-neuraminidaz. Rezistena fa de boal este dat, n principal de anticorpii fa de hemaglutinin care au capacitatea de a neutraliza virusul gripal. Profilaxia specific se poate realiza prin vaccinarea antigripal cu vaccinuri integrale inactivate (mono sau polivalente) sau preparate numai din subuniti ale particulei virale (hemaglutinin, neuraminidaz), sau cu vaccinuri cu virus viu atenuat. De asemenea, pentru prevenirea gripei se pot utiliza i unele chimioterapeutice cu aciune antigripal (amantadina). Ca msuri generale n caz de epidemie menionm: izolarea bolnavilor la domiciliu sau n spital pe durata bolii acute; limitarea circulaiei persoanelor expuse; educaie sanitar etc. De asemenea orice apariie epidemic a bolii se anun i pe plan internaional la OMS iar tulpinile izolate se trimit la Centrele naionale i internaionale; se instituie supravegherea mersului epidemiei prin examene serologice de mas i se prepar vaccinuri antigripale corespunztoare. 2. VIRUSUL RUJEOLEI Rujeola este o boala acuta infecioasa, extrem de contagioasa provocata de virusul rujeolic. Din punct de vedere clinic boala se caracterizeaza prin manifestri catarale respiratorii, un enantem bucal si o eruptie maculo-papuloasa particular. Virusul rujeolic face parte din familia Paramixoviridae, genul Morbillivirus. Este un virus cu diametru de 140 m. Este format dintr-o nucleocapsida cu ARN i un nvelis constituit din lipide, glicoproteine si polipeptide. Antigenul care particip la RFC este prezent in nucleocapsida iar nfectivitatea, capacitatea de hemaglutinare i hemoliza in de stratul extern. Exist un singur tip antigenic. Virusul rujeolic este inactivat prin caldura (o or la 56C) radiaii U.V., formol. Patogenie. Virusul ptrunde in organism pe cale respiratorie prin mucoasa nazofaringiana si conjunctivala. Se multiplic in esuturile limfoide dup care se rspandeste pe 60

cale sanguina in tot organismul. In formele severe de boala apar fenomene de imunosupresie cu scderea numarului de limfocite T si B. Imunitatea dobandita dupa boal dureaz practic toata viaa. Diagnosticul de laborator. Diagnosticul rujeolei se pune destul de uor dac avem date epidemiologice (sezon rece, mediu epidemic) si o simptomatologie clinica caracteristica (catar ocular i al cailor aeriene superioare, enantem, erupie maculo-papuloasa). Reactiile serologice care permit un diagnostic de laborator sigur sunt: reacia de hemaglutinoinhibare, RFC, reactia de neutralizare, ELISA i imunofluorescenta. Epidemiologie. Rujeola este o boala endemo-epidemica care apare in valuri epidemice la intervale de 2-3 ani. Sursa de infectie este constituita exclusiv de omul bolnav. Transmiterea bolii se face in general direct, pe cale aerogena prin picaturile din secretia nazofaringiana i numai rareori indirect prin intermediul unor obiecte recent contaminate de bolnav. Receptivitatea la boala este general dar, dupa imbolnavire, imunitatea este puternica si dureaza toat viaa. Profilaxia bolii se bazeaza pe o imunizare activa, sistematica a ntregii populatii infantile. In acest scop se utilizeaza un vaccin rujeolic viu atenuat care se administreaza intr-o singura doz pe cale parenterala. Pentru protecie, in cazuri speciale se pot utiliza si imunoglobine umane specifice antirujeola. 3. ENTEROVIRUSURILE Enterovirusurile - grup de virusuri care se multiplica in tubul digestiv. 3. 1. VIRUSURILE POLIOMIELITEI Poliomielita este o boal infecioas acut i transmisibil provocat de virusul poliomielitic. Numai un procentaj foarte redus, sub 1% din indivizii infectai cu virusul poliomielitic fac boala clinic manifestat prin paralizii provocate de distrugerea unor neuroni motori centrali. Virusul poliomielitic face parte din familia Picornarividae, genul Enterovirus. Este un virus ARN, de dimensiuni foarte mici (28m), cu o capsid format din 60 capsomere. Deoarece nu are lipide in capsida sa, virusul poliomielitic ca i alte enterovirusuri, este rezistent la eter, etanol si diferiti detergeni. Este sensibil la U.V. formol i cloramina.

61

Fig. 3. Virusul poliomielitic Virusul poliomielitic are trei tipuri: l, 2, 3. Acestea sunt antigenic distincte i nu dau imunitate ncruciat. Virusul poliomielitic este patogen pentru om i maimue. Tipul 2 este patogen i pentru oarecele nou-nascut. Toate cele 3 tipuri de virus poliomielitic pot fi cultivate pe culturi celulare (rinichi de maimuta, HeLa etc.) producnd efecte citopatice caracteristice ce pot fi neutralizate cu seruri imune specifice de tip. Patogenitate. Virusul ptrunde n organism pe cale oral prin mucoasa orofaringian i a tractului respirator superior. Aici, probabil n celulele sistemului reticuloendotelial, se produce prima multiplicare dup care prin intermediul secretiilor orale ptrunde n tubul digestiv. Din stomac, trece nealterat, nefiind afectat de aciditatea gastric, in intestinul subtire unde urmeaza o noua faz de multiplicare. Majoritatea cazurilor se opresc n aceast faz clinic inaparent. Cnd nsa bariera intestinal este depit se produce stadiul de viremie. In acest stadiu virusul poliomielitic poate fi neutralizat de anticorpii specifici circulani i evoluia bolii este jugulat sau dimpotriv virusul poate invada sistemul nervos central si apare boala clinic. Virusul poliomielitic traverseaz bariera hematomeningeala sau trece prin sinapsa mioneurala i prin cilindroaxoni si maduva si ajunge la creier. In sistemul nervos central, virusul se multiplica in celulele nervoase, n special n neuronii motori pe care i distruge. In funcie de numrul neuronilor afectai i de localizarea acestora se produc pareze sau paralizii ce pot fi uneori urmate i de contracturi spastice. Dagnosticul de laborator. Diagnosticul de certitudine se bazeaz pe izolarea i tipajul virusului poliomielitic la care se adaug testele serologice. Pentru izolarea virusului poliomielitic se iau probe din spalaturi nazofaringiene, din materii fecale, L.C.R. sau esut nervos (portiuni de mduva spinrii i din creier) recoltat la necropsie. In primele dou sptmni de boal virusul este gasit intr-o mare proporie n aceste produse patologice. Fragmentele de esut nervos pot fi examinate i din punct de vedere histopatologic. Inainte de a fi inoculate pe culturi de celule probele trebuie decontaminate de bacterii prin tratare cu antibiotice (penicilin + streptomicin). Virusul poliomielitic produce efecte citopatice caracteristice. Pentru ca virusul poliomielitic s fie identificat i tipizat se practic neutralizarea specific a acestor efecte citopatice cu seruri antipoliomielitice monospecifice de tip l, 2 i 3. Ca teste serologice se folosesc R.F.C. i testul de neutralizare. Pentru aceste teste se recolteaz seruri-perechi, la nceputul bolii i dup 2-3 sptmni.

62

Diagnosticul se consider pozitiv cnd titrul anticorpilor neutralizai sau fixatori de complement cresc de cel puin 4 ori de la o prob la alta. Epidemiologie. Poliomielita este rspndit pe ntreg globul. Rezervorul de virus este omul bolnav sau purttorii sntoi de virus. Agentul patogen se transmite pe cale focal-oral sau pe cale aerogena, prin contact direct interuman sau indirect prin intermediul alimentelor, apei si obiectelor contaminate, a mutelor etc. Imunitatea dobndit este solid i de lung durata. Profilaxia bolii se face prin mijloace nespecifice ce se impun n cazul bolilor cu poart de intrare digestiv sau aeriana, precum i prin mijloace specifice vaccinul poliomielitic trivalent inactivat prin formol, administrat parenteral sau vaccin cu virus viu atenuat administrabil pe cale oral. 4. VIRUSUL RABIC Rabia sau turbarea este o encefalomielita acut comun omului si unor specii de animale. Boala este provocata de virusul rabic care este transmis de la animalul bolnav la om aproape exclusiv prin muscaturi. Evoluia clinic a turbrii este rapid iar sfaritul este totdeauna letal. Virusul rabic face parte din familia Rhabdoviridae. El are in general o forma cilindric, cu aspect de obuz, lung de 120 m, si un diametru de 60-80 m. Acidul nucleic ARN este inclus ntr-o nucleocapsida nconjurata de o membran in constituia creia se afla si lipide. Virusul este sensibil la eter, cloroform si aceton precum si la radiaii U.V. dar este destul de rezistent in mediul ambiant. Poate supravietui timp de cateva sptamani la temperaturi mai scazute si poate fi conservat in glicerina. Virusul rabic poate fi cultivat prin inoculare intracerebral la animale cu sange cald (oarece, iepure, cobai, hamster etc.), pe culturi de esuturi sau pe ou embrionate.

63

Fig. 4. Structura virusului rabic Patogenie. Virusul rabic, introdus n organism pe cale cutanata (muscatur, nepatura, plaga) se propaga prin nervii periferici spre sisternul nervos central, se multiplic provocand o encefalita acuta, totdeauna mortala. Microscopic se constata infiltratii cu mononucleare, perivasculare si perineuronale insotite de fenomene de degenerescenta. In neuroni apar incluzii intracitoplasmatice acidofile sferice sau alungite, caracteristice encefalitei rabice denumite corpusculii Babe-Negri. De asemenea, apar leziuni degenerative in maduva spinarii, glandele salivare si lacrimale i in pancreas. Incubatia bolii este variabila, de la 7-8 zile la cateva luni sau chiar ani. n faza de debut apar cefalee, indispozitie si alte fenomene neuropsihice. Boala poate mbrca forma furioas cu hidrofobie, agitatie, halucinaii, crize spasmodice sau forma paralitic cu parestezii, somnolen i paralizii. Moarte survine de regul dup cateva zile, cel mult 10 zile de la debutul bolii, cu insuficiena respiratorie si circulatorie. Tratament. Turbarea la om, odata aparuta, este totdeauna fatala si, de aceea, tratamentul se adreseaza persoanelor suspecte a fi infectate cu virus rabic si are drept scop blocarea si neutralizarea agentului patogen la poarta de intrare pentru a impiedica declansarea bolii. Tratamentul local trebuie instituit imediat si el const din toaleta plgii, splare abundent a locului cu ap i spun, aplicarea unor antiseptice locale si infiltraii locale cu ser antirabic. Dac este necesara o sutura a plagii, aceasta nu va fi efectuat inainte de 48 de ore. Tratamentul specific cu vaccin antirabic si ser antirabic va fi aplicat cat mai prompt. 64

Diagnosticul de laborator. Se poate face un diagnostic macroscopic prin evidentierea leziunilor de meningoencefalita. Examenul microscopic se executa pe preparate din materialul nervos recoltat din zonele de elecie si expus pe lame sub forma de frotiuri confectionate prin impresiuni sau etalare sau prin cupe histologice. Se poate face si un diagnostic histopatologic sau prin metoda anticorpilor fluorescenti. Epidemiologie. Rezervorul de virus este constituit din speciile de animale cu sange cald care, fara exceptie, sunt susceptibile de a se imbolnavi de turbare si de a transmite virusul existent in saliva in special prin muscatura. Deoarece in tara noastra rabia este transmisa la om in primul rand prin muscatura de caine, se recomanda vaccinarea si tinerea sub supraveghere a acestor animale. 5. VIRUSURILE HEPATITICE Hepatitele virale acute sunt boli specific umane ce se manifest prin fenomene general infecioase digestive i hepatice, nsoite sau nu de icter. Ele sunt provocate din cte se cunoate pn n prezent de cel puin cinci virusuri hepatotrope, patogene pentru om: VHA, VHB, VHC, VHD i VHE. Virusul hepatitic A (VHA) este un virus ARN de dimensiuni mici (27 m), sferic i face parte din familia Picornaviridae, genul Enterovirus. Principalul su antigen este Ag HA iar anticorpii corespunztori sunt anti-HA, IgG i IgM. Hepatita viral A este n general o boal uoar, fr manifestri extrahepatice i adeseori anticteric i asimptomatic. Rezervorul de virus A este constituit din bolnavi cu icter sau asimptomatici. Agentul patogen este excretat prin fecale iar transmiterea se face aproape exclusiv pe fecal-oral, prin contact direct sau indirect prin intermediul alimentelor sau a apei contaminate. Receptivitate la boal este general, iar imunitate specific este solid i durabil. Profilaxia bolii se face prin izolarea bolnavilor i controlul contraciilor, educaie sanitar, protecia apei i alimentelor, controlul igienico-sanitar al colectivitilor i localitilor. Profilaxia specific se poate face, pe cazuri individuale, cu gamma globulin normal. Virusul hepatitic B (VHB) este un virus ADN de form sferic, cu diametrul de 42 m i face parte din familia Hepadnaviridae, genul Hepadnavirus. Principalele sale antigene sunt: AgHBc (antigenul central al VHB) i Ag Hbe (antigen legat de antigenul central). Ag HBs constituie nveliul extern al virusului Hepatitei B i are o structur complex lipoglicoproteic. El conine un determinant antigenic comun care poate fi cuplat n diverse combinaii cu cte o pereche de subdeterminane antigenice y, w, r i d. Ag HBs apare n sngele bolnavilor nainte de debutul clinic al hepatitei astfel c depistarea sa servete la diagnosticarea bolii. Anticorpii anti Ag Hbs apar n convalescen i prezena lor semnific vindecarea bolii. Componenta central (nucleocapsida virionului) este alctuit din capsid, ADNpolimeraz i genomul viral. Capsid, compus din 180 capsomere conine un polipeptid i formeaz antigenul central al virusului hepatitic (AgHBc). El este decelat n celulele hepatice dar este absent n snge.

65

Fig. 5. Virusul Hepatic B Anticorpii anti-Ag HBc sunt anticorpi specifici IgM i prezena lor indic o infecie sigur. Ei dispar odat cu vindecarea bolii. Antigenul Hbe este un polipeptid solubil care apare n sngele bolnavilor de timpuriu, odat cu Ag HBs. Cnd evoluia bolii este favorabil, dup o lun de la apariia icterului, apar i anticorpi anti HBc. Genomul VHB este componenta esenial a nucleocapsidei. El const dintr-un ADN circular, parial bicatenar. Virusul hepatitic C (VHC) este virusul posttransfuzional non A, non B care se tansmite prin snge i derivate de snge. Anticorpii corespunztori anti AgHC apar in convalescen sau n hepatita cronic.

Fig. 6. Structura virusului Hepatic C Virusul hepatitic Delta (VHD) - agentul etiologic al hepatitei virale delta, apare ca o suprainfecie la bolnavii cu hepatit viral B, agravnd mersul bolii. Existena acestui tip de infecie condiionat se explic prin faptul c virusul delta este un virus defectiv care nu se poate replica dect n prezena virusului B. Anticorpii anti-Delta sunt anticorpi IgM i IgG i pot fi depistai ca de altfel i antigenul prin teste serologice specifice. Virusul hepatitic E (VHE) este virusul hepatitic non A, non B, transmis pe cale enteral. Apariia anticorpilor anti-VHE denot instalarea unei imuniti mpotriva hepatitei E. 66

Diagnosticul de laborator al hepatitei virale In diagnosticul orientativ al hepatitelor virale de un real folos sunt datele epidemiologice, datele clinice i mai ales rezultatele unor teste nespecifice hetematologice (leucograma, VSH) sau biochimice (TGP - transaminaza glutamicpiruvic, TGO - transaminaza glutamicoxalacetic, fosfataza alcalin, testele de disproteinemie etc.). Diagnosticul de certitudine al acestor afeciuni nu poate fi obinut dect dup efectuarea unor examene de laborator care au ca obiectiv identificarea antigenelor virale specifice i a anticorpilor corespunztori n diverse produse patologice recoltate de la bolnavi (snge, fecale, bil, urin etc.). Exist mai multe probe de laborator pentru acest scop dar, n prezent, sunt preferate testele RIA (radioimunologic) i ELISA (Enzimologic) pentru specificitate i rapiditate. Epidemiologie. Principalul rezervor de virus este omul bolnav i purttorii cronici i asimptomatici care, n unele regiuni reprezint ntre 10-20% din populaie. Principalele ci de transmitere a agentului patogen sunt calea oral (VHA i VHE), n special prin intermediul alimentelor i a apei contaminate, i calea parenteral (VHB, VHC i VHD), prin transfuzii de snge sau derivate de snge contaminat, utilizarea unor seringi nesterilizate sau incorect sterilizate, folosirea instrumentarului stomatologic sau chirurgical la mai muli pacieni fr sterilizare etc. Receptivitatea la boal este general iar imunitate dobndit fa de un anumit tip de virus hepatitic este solid i durabil. Profilaxie. Depistarea precoce a bolnavilor i izolarea lor precum i o evident corect a contacilor i a purttorilor de virus cu aplicarea unor msuri adecvate constituie obiective importante n combaterea hepatitei virale. Prevenirea transmiterii virusurilor hepatitice prin inoculare se face prin controlul corect al sngelui destinat transfuziilor, folosirea unor seringi de unic ntrebuinare i a instrumentarului stomatologic de investigare sau chirurgical corect sterilizate. Prevenirea transmiterii virusurilor pe cale oral se face n primul rnd prin luarea unor msuri de ordin igienic pentru protecia alimentelor i a apei potabile dar i msuri generale de educaie sanitar i igien individual. In stadiul actual protejarea n mas fa de VHB, n special a copiilor i a grupelor expuse unui risc crescut de contaminare se face prin vaccinare specific cu preparate obinute din plasma purttorilor de AgHBs sau cu vaccinul hepatitic ADN recombinat preparat din Ag HBs produs de celule de drojdie de bere n care a fost inserat prin inginerie genetic gena subtipului a d w al VHB. De asemenea, n prezent sunt pe cale de realizare i alte vaccinuri mpotriva celorlalte tipuri de virus, n special contra VHA. Un anumit grad de protecie poate fi obinut i cu gammaglobulin normal care ns trebuie aplicat selectiv. 6. VIRUSURILE HERPETICE. VIRUSUL VARICELA-ZONA Acestea sunt principalele virusuri din familia Herpesviridae care sunt patogene pentru om. Ele provoac infecfiile herpetice, Zona-zoster si Varicela. Dimensiunile virusurilor din aceast familie variaz ntre 150-200m si au urmatoarea structura: un nucleoid care contine ADN, bicatenar, linear, nfasurat n jurul unei bobine proteice, o capsida icosaedrica formata din 162 capsomere, tegumentul cu o structur fibrilar, probabil de origine proteic, n jurul capsidei si inveliul constituit dintr-o foaie lipidic dubla n care sunt inserate spicule proteice si glicoproteice. Multiplicarea viral ncepe prin adsorbie (atasarea virusului la receptorii membranei citoplasmatice a celulei), patrundere n celul si decapsidare (capsida este eliberat in citoplasm si degradat de enzimele lizozomale iar nucleoidul patrunde n nucleu) urmat de sinteza acizilor nucleici si a proteinelor virale, ncapsidare, nvelire, eliberarea virusului matur pe calea reticulului endoplasmic al celulei.

67

6. 1. VIRUSURILE HERPETICE (Virusul herpes simplex sau herpes virus hominis) Exist dou tipuri de virus herpetic (V.H.): V.H., tipul I care produce herpesul nazal, bucal si ocular si care se transmite prin saliva si V.H. tipul II care produce herpesul genital ce se transmite prin raport sexual. Uneori pot apare forme clinice severe (encefalita herpetica, kerato-conjunctivite, etc.) provocate n special de virusul herpetic tip I. Diagnosticul de laborator al infecfiilor herpetice se face prin cercetarea virusului herpetic si prin titrarea anticorpilor antiherpetici. Pentru punerea in evidenta a virusului se recolteaza lichid vezicular, saliva, secreii oculare sau genitale, tesut cerebral etc. Pe culturile de celule produc un efect citopatic n 24-48 ore. Celulele infectate contin o incluzie intranuclear eozinofila cu marginalizarea cromatinei si disparitia nucleului. Identificarea se face prin imunofluorescena sau sero-neutralizare. Pentru a se preciza tipul de virus herpetic se utilizeaza tehnici de identificare folosind mai ales anticorpi monoclonali (imunofluorescenta, ELISA). Titrarea anticorpilor se face n caz de prim-infectie prin seroconversie (RFC, ELISA, imunofluorescenta etc.) pe probe duble de ser recoltate la debut si dupa 3 saptamani. Testul este considerat pozitiv daca titrul anticorpilor a crescut de cel puin 4 ori. 6. 2. VIRUSUL VARICELA-ZONA SAU HERPES-ZOSTER Acelasi virus provoaca varicela cand acesta infecteaza pentru prima data un individ si zona, sau zona-zoster cand el este reactivat. Nu se cunoaste decat un singur tip antigenic de virus varicela-zona. Rezervorul de virus este strict uman. Varicela este o boala eruptiva, o infecie foarte contagioasa care provoaca in sezonul rece epidemii, mai ales la copiii de 2-6 ani. Virusul se transmite pe cale aerogena mai ales prin tuse sau stranut si prin contact direct. Dupa vindecare se instaleaza o imunitate durabila dar virusul poate persista ani de zile n ganglionii radacinilor rahidiene posterioare sub forma unor infectii latente. In anumite imprejurari (iradieri, tratamente, varsta etc.) are loc o reactivare: virusul ncepe sa se multiplice, infectia se propaga de-a lungul fibrelor nervoase senzitive pana la piele, producand o reactie inflamatorie a acestor radacini rahidiene si vezicule cutanate care contin particule virale. Aceasta reinfecie endogena determinata de acelasi virus care provoaca varicela se manifesta clinic prin boala cunoscuta sub denumirile de zona sau zona-zoster sau herpes zoster. Diagnosticul de laborator consta in depistarea virusului sau a antigenelor virale si n titrarea anticorpilor. Depistarea virusului varicela-zona sau a antigenelor virale se face prin microscopie electronica, imunofluorescenta asupra celulelor de la baza veziculelor sau a lichidului veziculelor si izolarea virusului din lichid vezicular pe culturi de celule (fibroblaste embrionare umane sau celule renale de maimuta) pe care apare efectul citopatic. Titrarea anticorpilor este utila numai pentru infecia primara (varicela) deoarece in cazul zonei zoster fiind vorba de o reinfectie endogena bolnavul posed un titru inalt de anticorpi. In caz de varicela titrarea anticorpilor se face pe o proba de ser recoltata cat mai precoce si se compara cu titrul obtinut n cea de a doua proba de ser recoltata 2-4 saptamani mai tarziu. In acest scop se utilizeaza R.F.C., ELISA, reacia de imunofluorescena indirecta etc. Pentru prevenirea varicelei, in cazuri speciale se pot administra imunoglobuline umane obtinute din serul convalescentilor sau se poate administra un vaccin viu atenuat.

68

7. VIRUSUL IMUNODEFICIENTEI UMANE SIDA (AIDS = Acquired Immune Deficiency Syndrom) constituie cel de-al patrulea stadiu si ultimul, al evolutiei infeciei cu virusul imunodeficientei umane HIV = Human Immunodeficiency Virus), ce se caracterizeaza prin depresie imuna majora, acutizarea infeciilor virale, bacteriene, parazitare, fungice si a tumorilor cu evolutie invariabila spre deces n cel mult 2 ani si mai putin de 1 an la copii. Etiologia bolii a fost stabilita de francezul Luc Montagner (1983) si americanul Robert Gallo (1984). Virusul imunodeficientei umane (HIV) face parte din clasa Retrovirusurilor, a caror denumire decurge din faptul ca la aceste virusuri ARN poseda o enzim (reverstranscriptaza) capabila sa transforme ARN-ul n ADN. Exista doua tipuri: HIV-1 si HIV-2. Virusul are un diametru de 100 m. La suprafaa prezinta un nvelis glicoproteic lipidic. Partea centrala este alcatuita din proteine, ARN viral si reverstranscriptaza. Tulburarile raspunsului imun n infecia cu HIV deriva din distrugerea selectiva a limfocitelor T4, care joaca un rol principal n reglarea imunitaii.

Fig. 7. Structura Virusului imunodeficientei umane (schematic) Replicarea (multiplicarea viral) Replicarea virusurilor parcurge urmtoarele etape: Recunoaterea celulei gazd Adsorbia (ataarea) virusului de celula gazd Penetrarea virusului n celula gazd Decapsidarea virusului Sinteza macromolecular Eliberarea virionilor progeni din celula gazd.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

69

Fig. 8. Replicarea Vireusului HIV 70

Diagnosticul etilogic al SIDA necesita detectarea anticorpilor faa de virus sau structurile sale antigenice si/sau detectarea virusului sau a antigenelor virale. In acest scop se utilizeaza o serie de teste de laborator care: detecteaza anticorpii anti-HIV si anticorpii neutralizanti; detecteaza antigenele virale, ARN-ul viral; permit izolarea virusului. In practica, testul serologic ELISA (Enzyme-Linked Imaunoabsorbant Assay) este cel mai frecvent utilizat. El foloseste ca antigen lizatul viral total si pune n evidenta anticorpii specifici din serul de cercetat. Acest test nu este suficient de specific, putand da rezultate fals pozitive sau fals negative, deoarece antigenul brut menionat conine si fraciuni antigenice ale liniei celulare pe care a fost cultivat virusul. Fiind insa un test rapid i relativ ieftin, testul ELISA este n prezent foarte utilizat in controlul sangelui si al preparatelor de sange, precum i pentru controlul grupelor de risc. Confirmarea, insa, a cazurilor individuale de infecie detectate prin textul ELISA este acceptata numai dupa obinerea unui nou rezultat pozitiv cu o alta trusa ELISA, de concepie diferita si efectuarea unui test de confirmare: Western Blot, imunofluorescena sau imunoprecipitare. Dintre acestea din urma, cel mai utilizat este testul Western Blot. Acest test se bazaz pe punerea in contact a serului de cercetat cu antigene HIV purificate, separate prin electroforez, transferate pe hrtie de nitroceluloza, si incubate. Anticorpii care se fixeaz pe polipeptidele virale separate prin electroforeza sunt pui in evident printr-o nou incubare cu anticorpi antigammaglobulina umana, conjugai cu o enzima marker, care va aciona pe un strat enzimatic. Serurile in care au fost detectati anticorpi sferici pentru componentele virale cunoscute (centrale sau de invelis) sunt considerate pozitive. De menionat c serurile cu anticorpi nespecifici dau reacii negative. In general, rezultatele explorarilor de laborator pot confirma sau infirma diagnosticul de SIDA, dar in unele situaii pot fi neconcludente. Sunt neconcludente rezultatele testelor de laborator atunci cand s-au obinut rezultate pozitive in mod repetat cu un test ELISA, dar acestea sunt negative sau neconcludente prin testul Western Blot, imunofluorescena, culturi sau detectare de antigene. De asemenea, sunt neconcludente rezultatele in situaia in care serul unui copil mai mic de 15 luni nascut dintr-o mama seropozitiva este in mod repetat pozitiv la testul ELISA si chiar prin testul Western Blot, dar nu prezinta tulburari imunitare sau are un rezultat negativ pentru antigene sau culturi. Epidemiologia infeciei cu virusul imunodeficientei umane Pe baza ultimelor date cunoscute de O.M.S., raspandirea infectiei cu HIV se accelereaza in mod dramatic, astfel ca, spre sfarsitul anului 1991, numarul persoanelor infectate se ridica la circa 10 milioane de oameni. La sfarsitul acestui mileniu numarul acestora este de 15-20 milioane, urmand ca in urmatorii zece ani sa se inregistreze aproximativ 3 milioane de decese in rndul femeilor si copiilor, daca masurile de prevenire i cele terapeutice nu vor inregistra salturi spectaculoase. In tara noastra, la sfarsitul lunii decembrie 1992, erau inregistrate 2235 cazuri de SIDA, din care 1300 la sexul masculin. In grupa de varsta pana la un an au fost inregistrate 471 de cazuri, respectiv 21,1%. S-a constatat ca la aduli calea de transmitere este predominant heterosexuala, o statistica aratnd c, in 50% din cazuri, imbolnavirea se datoreaz contactelor cu parteneri multipli, iar in 22% contactelor cu partener pozitiv. Sursa de infecie este reprezentata de omul infectat, boala evoluand cronic si invariabil catre deces. Principalele cai de transmitere a infectiei sunt: a) inoculate de sange prin: transfuzii de sange sau preparate de sange;

71

 inepaturi cu acul, plagi deschise, expunerea mucoaselor la contactul cu sange; infecii cu ace si/sau seringi nesterilizate. b) sexuala: homosexuala; heterosexuala. c) de la mama infectat la fat. Transmiaterea infeciei prin inepaturi de insecte, saliva, utilizarea in comun a unor tacamuri sau vesela nu a fost demonstrata. Receptivitatea la infectie nu este suficient de bine cunoscuta. Tratamentul. SIDA nu beneficiaz pn in prezent de o medicaie eficace. Prevenirea si combaterea infectiei cu HIV Tinand cont ca la ora actuala nu exista o terapie antivirala eficace si nu dispunem de un vaccin specific anti-SIDA, atenia cadrelor sanitare se va indrepta in mod special asupra masurilor generale de prevenire si combatere a bolii. Astfel: Vor fi incadrate intr-un sistem organizat de supraveghere epidemiologic grupele cu risc cunoscut de infectare si de transmitere a infectiei. Din aceasta categoric fac parte: contacii sexuali ai cazurilor de SIDA si ai celor HIV pozitivi asimptomatici, identificati prin ancheta epidemiologica; persoanele cu comportameant sexual modificat (homosexuali, prostituate); persoanele cu boli transmisibile sexual, aflate in evidenta seciilor dermato-venerice; persoanele care vin din tari straine cu risc de infecie crescut. Se vor efectua anchete epidemiologice sistematice. Se va face testarea clinico-epidemiologica si serologica a donatorilor de sange, gravidelor si tinerilor nainte de casatorie. De asemenea, vor fi initiate aciuni de educaie sanitara in special in licee i alte instituii de tineret. 8. VIRUSUL PAPILLOMA UMAN Virusul Papilloma Uman este un virus comun (frecvent intalnit) care cauzeaza anomalii ale celulelor sau tumori la nivelul pielii. HPV poate determina modificari ale tesuturilor de la nivelul membrelor superioare si inferioare, corzilor vocale, gurii si organelor genitale. Pana acum au fost identificate mai mult de 60 de tipuri de HPV, fiecare tip infectand o anumita parte a corpului. In continuare ne vom referi la implicatiile lui ginecologice.

72

Fig. 9. Virusul Papilloma Virusul Papilloma Uman este important deoarece modificarile tesuturilor determinate de anumite tipuri de HPV se pot transforma in cancere ale organelor genitale feminine. Diagnosticarea si tratamentul adecvat ale acestor modificari pot preveni cancerele. HPV poate creste in cervix (orificiul de deschidere al uterului), vagin, vulva (labiile vaginului), uretra (orificiul urinar) si anus (orificiul prin care se termina intestinul gros). HPV determina doua tipuri de modificari tisulare: condiloame (negi); displazii (tesuturi precanceroase). Medicii depisteaza prezenta acestor modificari tisulare prin examinarea vulvei si vaginului si prin examenul Papanicolau. Condiloamele (negii genitali) sunt niste tumori asemanatoare negilor, localizate in aria genitala, cel mai frecvent la exteriorul vulvei. De obicei, sunt nedureroase, dar pot determina prurit (mancarimi), arsuri sau sangerari usoare. Pot fi localizate, de asemenea, in jurul uretrei sau anusului. Cele din interiorul vaginului sau de pe cervix, de obicei sunt plate si sunt descoperite prin intermediul examenului Papanicolau. Prin displazie se intelege prezenta unor celule anormale la nivelul pielii. Displazia nu este similara cancerului dar se poate transforma in cancer dupa mai multi ani daca nu este tratata. Prin tratament, displazia este vindecata, astfel ca posibilitatea transformarii in cancer dispare. Singurul mod de a depista displazia este examenul Papanicolau sau biopsia (prelevarea si examinarea unei parti de tesut). Displazia poate fi evaluata cu ajutorul colposcopiei, dar diagnosticul final este pus prin biopsie. Este localizata cel mai frecvent la nivelul cervixului, dar poate apare, de asemenea, la nivelul vaginului si vulvei. Diagnostic Condiloamele sunt diagnosticate simplu, prin examinare clinica. Singurul mod de a depista displazia este examenul Papanicolau sau biopsia (prelevarea si examinarea unei parti de tesut). Displazia poate fi evaluata cu ajutorul colposcopiei, dar diagnosticul final este pus prin biopsie. Este localizata cel mai frecvent la nivelul cervixului, dar poate apare, de asemenea, la nivelul vaginului si vulvei. Screeningul pentru infectia HPV se face prin testul Papanicolau. Cand acesta releva modificari caracteristice ale celulelor cervicale, se indica in continuare testarea HPV. Testul pentru HPV consta in determinarea ADN-HPV intr-o proba recoltata de la nivelul colului uterin

73

(asemanator testului Papanicolau). Prin acesta se determina prezenta infectiei HPV si se determina tipurile de virus implicate in infectie. Pana in prezent nu a fost implementat un test HPV pentru barbati. Mod de transmitere In momentul de fata se stiu foarte putine despre cum sau cand ne putem infecta cu HPV. Transmiterea se face indeosebi prin contact sexual cu o persoana infectata. Femeile pot fi expuse infectiei cu HPV si sa nu prezinte displazie sau condiloame timp de multi ani. Femeile si barbatii pot fi, de asemenea, infectati cu HPV fara sa stie acest lucru, neprezentand nici un fel de semn sau simptom. Prevenire Pentru a reduce riscul de transmitere si contaminare cu virusul HPV se recomanda: reducerea numarului de parteneri sexuali; evitarea partenerilor sexuali care au avut un numar mare de parteneri sexuali; utilizarea prezervativului (prezervativul asigura protectie impotriva majoritatii bolilor cu transmitere sexuala; insa nu poate asigura o protectie 100% impotriva HPV, deoarece nu impiedica in totalitate contactul cu pielea la nivel genital); evitarea contactului sexual cu parteneri care prezinta condiloame vizibile la nivel genital; efectuarea regulata a testului Papanicolau, in cazul femeilor si incurajarea sotiilor sau prietenelor in acest sens, in cazul barbatilor; vaccinarea impotriva HPV, recomandata femeilor inainte de inceperea vietii sexuale. Vaccinarea HPV Recent a fost introdus si in tara noastra vaccinul impotriva infectiei cu anumite tipuri de HPV, comercializat sub numele de Silgard (sau Gardasil). Vaccinul nu trateaza infectia HPV, condiloamele aparute sau leziunile cervicale deja existente. Acesta este doar un vaccin care poate ajuta la protectia impotriva infectiei cauzata de HPV tipurile: 6, 11, 16 si 18. HPV tipurile 16 si 18 au fost incriminate in 70% dintre cazurile de cancer iar tipurile 6 si 11 au fost incriminate in 90% dintre verucile genitale. Vaccinul nu poate asigura protectia 100% in toate cazurile si nu poate preveni alte tipuri de cancer cervical sau infectia cu alte tipuri de HPV decat a cele continute in vaccin. Administrare: se adm 3 injectii in 6 luni. Schema standard recomandata este 0-2-6 luni: prima doza; a doua doza la 2 luni de la prima doza; a treia doza la 6 luni de la prima doza. In principiu, a doua doza trebuie administrata la cel putin o luna dupa prima doza; cea de-a treia la cel putin 3 luni dupa a doua doza si toate cele 3 doze trebuie sa se administreze in decursul a maxim 1 an. Se administreaza intramuscular, in regiunea deltoida a bratului sau in portiunea superioara antero-laterala a coapsei. Este recomandat persoanelor de sex feminin cu varsta intre 9 si 26 ani, care nu si-au inceput viata sexuala sau care nu au intrat inca in contact cu tipurile 6,11,16,18 de HPV. Nu este recomandat inaintea varstei de 9 ani, deoarece nu se cunosc suficiente date despre imunogenitatea, siguranta si eficienta administrarii sale la copii. De asemenea, nu exista suficiente studii privind administrarea la gravide, ceea ce-l face nerecomandabil in timpul sarcinii. In cazul infectiei cu virusul HPV, mai pot exista beneficii de pe urma vaccinarii in cazul in care nu sunt prezente inca toate cele 4 tipuri de HPV. Nu se cunoaste inca durata protectiei dupa vaccinare, deoarece studiile sunt inca in curs de desfasurare. Vaccinarea impotriva HPV nu poate inlocui controalele periodice prin test Papanicolau. 74

II. A. MORFOLOGIA I STRUCTURA BACTERIILOR Def. BACTERIILE - sunt microorganisme unicelulare, procariote, cu nucleu primitiv (fr membran proprie, constituit dintr-o singur molecul de acid dezoxiribonucleic), lipsite de aparat mitotic, mitocondrii, reticul endoplasmatic si aparat Golgi. Cele mai multe bacterii prezinta un perete propriu, rigid, constituit din peptidoglican (care este un polizaharid), specific celulei bacteriene. A.1. MORFOLOGIA BACTERIILOR A.1.1. Dimensiuni Lumea bacterian este populat de entiti microscopice ce nu pot fi vzute cu ochiul liber. Dimensiunile sunt att de reduse, nct un volum de 1cm poate cuprinde 1012 bacterii cu o greutate de aproximativ 1g, iar ntr-un mediu lichid limpede sunt necesare cel puin 1-10 milioane de bacterii pentru a produce o turbiditate sesizabil macroscopic. n intestinul nostru sunt prezente n jur de 10-100 de trilioane de bacterii, numrul lor depind cu mult cel al propriilor noastre celule. Dimensiunea bacteriilor se exprim n micrometri (1=10-3 mm), variaiile fiind n funcie de specie, form, mediu i vrsta culturii. n general, este cuprins ntre 1-10. Cele mai mici bacterii sunt cele din genul Mycoplasma, cu diametrul de 0,3-0,8, pe cnd cele mai mari ca, de pild, spirochetele ajung pn la o lungime de 15-20. Formele filamentoase, cum sunt actinomicetele, pot atinge o lungime pn la 500. Aprecierea dimensiunii, a formei i aezrii bacteriilor sunt posibile la microscopul optic, iar a detaliilor morfologice i structurale numai prin microscopie electronic. A.1.2. Form n raport cu forma lor deosebim 4 categorii de bacterii: rotunde (cocii), alungite (bacili), ncurbate (spirili, spirochete, vibrioni) i filamentoase (actinomycetele). cocii sunt bacterii rotunde (genul Staphylococcus), ovalare (genul Streptococcus), lanceolate (specia Streptococcus pneumoniae), reniforme (genul Neisseria) cu de 0,8 - 1;

75

 bacilii sunt bacterii cu form alungit de bastona cu dimensiuni ntre 1,5 - 10. La bacili este important examinarea extremitilor, aspectul acestora avnd rol n identificarea lor. Astfel, bacilii pot prezenta capetele rotunjite (familia Enterobacteriaceae), tiate drept (Bacillus anthracis - bacilul crbunos), mciucate (Corynebacterium diphteriae - bacilul difteric), n form de suveic (Fusobacterium); cocobacilii sunt bacterii uor alungite, fiind forme intermediare ntre coci i bacili (Yersinia pestis, Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae); vibrionii sunt bacterii ncurbate n form de virgul (Vibrio cholerae); spirilii sunt bacterii spiralate avnd 1-2 spire rigide (Spirillum volutans); spirochetele sunt bacterii spiralate cu corpul flexibil avnd 12-20 de spire (Treponema pallidum), foarte multe spire strnse (Leptospira) sau 2-3 spire (Borrelia): actinomicetele sunt bacterii foarte asemntoare fungilor i formeaz filamente sau hife lungi i ramificate care se rup, rezultnd forme bacilare (Actinomyces). A.1.3. Aezare Bacteriile sunt organisme unicelulare, procariote care se multiplic prin diviziune direct. La unele specii, dup diviziune urmeaz separarea complet a celulelor fiice, rezultnd bacterii izolate. La alte specii, dup diviziune, celulele fiice rmn legate ntre ele, grupndu-se n mod caracteristic datorit unei substane vscoase dispus fie pericelular, fie localizat n anumite regiuni determinnd diferite tipuri de aezare a celulelor. Aezarea bacteriilor permite uneori recunoaterea genului, sau chiar a speciei, prin examinarea la microscopul optic a preparatelor colorate efectuate din culturi, sau direct din produsul recoltat de la pacient. Cocii se aaz: n grmezi sau asemntor unei ciorchini de struguri ca, de exemplu, germenii din genul Staphylococcus; n tetrade (cte patru) la genul Micrococcus; n baloturi de cte 8 coci orientai n cele 3 direcii ale spaiului la genul Sarcina; n lanuri (streptococci) la genul Streptococcus; n diplo, (cte doi), ca dou flcri de lumnare care se unesc prin bazele lor, la specia Streptococcus pneumoniae; n diplo, ca dou boabe de cafea care se privesc fa n fa prin concavitile lor ca, de pild, la Neisseria gonorrhoeae (gonococ) i Neisseria meningitidis (meningococ); izolai, care nu sunt de interes medical. Bacilii se aaz: cel mai ades izolai i n poziii ntmpltoare unul fa de cellalt ca, de exemplu, majoritatea bacililor gram-negativi; grupai cte doi (diplobacili) sau n lanuri scurte ca, de exemplu, genul Klebsiella; dispui n lanuri (streptobacili) ca bacilii din genul Bacillus (bacilul crbunos); dispui n mod caracteristic sub forma unor majuscule sau litere chinezeti cum sunt bacilii difterici (Corynebacterium diphteriae); n palisad, ca scndurile unui gard (bacilii difterimorfi). A.2. STRUCTURA CELULEI BACTERIENE Unitatea morfofuncional a bacteriilor este celula, un complex autoorganizat de molecule organice care schimb energie cu mediul nconjurtor i este capabil s-i regleze n mod autonom funciile vitale. Bacteriile au o structur foarte complex, fiind alctuite din componente obligatorii, prezente la toate speciile bacteriene (nucleu, citoplasm, membran citoplasmatic, mezozomi,

76

perete celular) i componente facultative ce se gsesc doar la unele specii (capsul, flageli, fimbrii, spor).

Fig. 10. Structura celulei bacteriene A.2.1. Componentele obligatorii A.2.1.1. Nucleul bacterian Este un nucleoid sau echivalent nuclear, cu o structur primitiv n comparaie cu nucleul celulelor eucariote i reprezint 2% din greutatea uscat a bacteriei. Nucleoidul este format dintr-o molecul circular de ADN, organizat sub forma unui cromozom haploid care este n contact direct cu citoplasma datorit lipsei membrane nucleare. Molecula de ADN dublu spiralat este la rndul ei suprahelicat n jurul unui miez de ARN, dispoziie necesar funcionalitii materialului nuclear. n mod obinuit, nucleoidul este situat n centrul celulei bacteriene i poate fi legat de membrana citoplasmatic prin intermediul mezozomilor. Funcia nucleului bacterian const n depozitarea informaiei genetice necesar autoreplicrii, organizrii structurale i funcionale a celulei bacteriene, deci a caracterelor ce definesc specia. n afar de ADN cromozomial, la unele bacterii sunt prezente molecule circulare mici, extracromozomiale de ADN care se numesc plasmide i care se replic independent de cromozomul bacterian. A.2.1.2. Citoplasma Situat ntre materialul nuclear i faa intern a membranei citoplasmatice, citoplasma este un sistem coloidal alctuit din 80% ap, n care se gsete o cantitate mare de molecule organice, ioni anorganici, enzime, ARN (de transport, mesager i ribozomial), vacuole i incluzii. Este lipsit de organitele celulare prezente la celulele eucariote cum sunt reticulul endoplasmatic, aparatul Golgi, mitocondriile, centrul celular, ergastoplasma. La microscopul optic citoplasma apare omogen, amorf, iar la cel electronic fin granulat datorit unui numr mare de ribozomi. Se apreciaz c o celul bacterian are 20.000 de ribozomi ce conin 80-90% din ARN-ul citoplasmatic. Ribozomii sunt structuri sferice cu diametru de aproximativ 180nm i constanta de sedimentare de 70S. Din punct de vedere chimic sunt alctuii din 65-70% ARN i 30-35% proteine. Ribozomii reprezint sediul sintezelor proteice din celul. Incluziile citoplasmatice, descrise la unele specii bacteriene, sunt formaiuni structurale inerte, temporare, de diferite dimensiuni, variind n funcie de specia bacterian i 77

condiiile de mediu. Compoziia lor chimic este diferit, ele putnd fi de glicogen sau amidon (la unii bacilii aerobi sporulai), lipide (la genul Bacillus), polimetafosfai (sau incluziile de volutin descrise mai nti la Spirillum volutans i apoi de Babe i Ernst la bacilii difterici) etc. Incluziile sunt structuri legate de activitatea metabolic a celulei bacteriene i reprezint un material de rezerv care poate fi folosit ca surs de energie. A.2.1.3. Membrana citoplasmatic Este o membran fin (6,5-7nm), elastic, lipsit de rezisten mecanic ce mrginete la exterior citoplasma bacteriilor i o separ de peretele celular. Pe seciune apare trilaminat, fiind alctuit din dou straturi fosfolipidice dispuse cu prile hidrofobe fa n fa. Printre moleculele fosfolipidice se gsesc molecule proteice, situate fie la nivelul unuia dintre cele dou straturi fosfolipidice, fie le traverseaz fiind expuse la ambele fee ale membranei. Aceast structur dinamic, fluid, temporar i reversibil n funcie de factorii de mediu este o structur n mozaic, modelul ei fiind descris n 1972 de Singer i Nicholson. Funciile membranei citoplasmatice: este o membran cu permeabilitate selectiv, ndeplinind funcia de barier osmotic ce regleaz schimburile celulei bacteriene, n ambele sensuri cu mediul nconjurtor. Permeabilitatea selectiv a membranei citoplasmatice permite realizarea n interiorul celulei, pentru unele substane, concentraii de 105 ori mai mari dect n afara celulei, secret numeroase enzime hidrolitice ce se elibereaz n mediul nconjurtor unde scindeaz substratul nutritiv n uniti absorbabile, unele proteine legate de membrana citoplasmatic joac rolul de chemoreceptori, ndeplinete rolul mitocondriilor de la celulele eucariote, fiind sediul enzimelor lanului respirator i al fosforilrii oxidative, deci centrul energogenezei celulare, este sediul sintezei acizilor grai, a fosfolipidelor, este implicat n sinteza peretelui celular, al polizaharidelor capsulare, participnd activ la creterea i diviziunea celulei bacteriene, la formarea sporului bacterian, constituie o posibil int pentru aciunea unor chimioterapice ca, de pild, polimixinele. A.2.1.4. Mezozomii Sunt structuri membranare care se formeaz prin invaginarea membranei citoplasmatice sub form de buzunar sau n deget de mnu, prezente la bacteriile gram-pozitive i ocazional la cele gram-negative. Ei nu formeaz n citoplasm caviti inerte, ci deschise spre spaiul periplasmic (spaiul dintre membrana citoplasmatic i peretele celular) i sunt n contact direct cu materialul nuclear. Dup morfologia lor, mezozomii sunt lamelari, veziculari i tubulari, iar dispoziia lor n celula bacterian poate fi septal, periferic i nuclear. Funciile mezozomilor: particip la replicarea cromozomului bacterian i diviziunea celular, particip la reaciile de fosforilare oxidativ i oxidoreducere, dar n msur mai mic dect membrana celular, sediul unor enzime hidrolitice care ndeplinesc rolul enzimelor lizozomale de la celulele eucariote, sinteza i secreia unor exoenzime, ca de exemplu penicilinaza sau cefalosporinaza, sinteza peretelui celular i formarea sporului bacterian. A.2.1.5. Peretele celular Component celular obligatorie care nconjoar membrana citoplasmatic, peretele celular este o structur rigid, specific bacteriilor. El este format dintr-un strat bazal, asemntor la toate bacteriile i un strat al structurilor superficiale, foarte difereniat, n funcie de care bacteriile manifest caractere tinctoriale diferite: bacterii gram-pozitive, gram-negative i acido-alcoolorezistente. Structura stratului bazal. Peptidoglicanul sau mureina este structura chimic responsabil de rigiditatea peretelui celular i care asigur forma i rezistena mecanic a 78

bacteriei. Prezent la toate bacteriile, el const dintr-un schelet, format din molecule lungi paralele polizaharidice de N-acetil-glucozamin i acid N-acetil-muramic. Moleculele de acid N-acetil-muramic din lanurile vecine sunt legate ntre ele prin puni polipeptidice, transversale, a cror structur difer la bacteriile gram-pozitive de cele gram-negative i chiar de la specie la specie. Menionm c acidul diaminopimelic i acidul N-acetil-muramic sunt componente care nu au fost gsite n natur dect la bacterii. Structura stratului structurilor speciale. Deosebim 3 tipuri de structuri speciale: gram-pozitiv, gram-negativ i acido-alcoolorezistent. La bacteriile gram-pozitive, peptidoglicanul reprezint 50-90% din greutatea uscat a peretelui celular, are o grosime de 15-30 nm i conine pn la 200 de lanuri paralele de murein. Stratul structurilor speciale este redus i alctuit din polimeri hidrosolubili care sunt acizii theicoici: acidul ribitoltheicoic i gliceroltheicoic. Acetia pot ptrunde pn la membrana citoplasmatic legndu-se covalent de aceast - acizii theicoici de membran sau numai pn la perete - acizi theicoici de perete. Ei reprezint antigenele de supafa ale bacteriilor grampozitive. Peretele celular al bacteriilor gram-pozitive este sensibil la aciunea lizozimului care rupe legturile dintre acidul N-acetil muramic i N-acetilglucozamin i a penicilinei care nhib sinteza peptidoglicanului. La bacteriile gram-negative, peptidoglicanul are o grosime de 4-5nm, reprezentnd numai 10% din greutatea uscat a bacteriei. Stratul superficial este ns mult mai complex dect la bacteriile gram-pozitive fiind alctuit dintr-o membran extern, lipoproteine i lipopolizaharidul de perete. Membrana extern este format dintr-un strat dublu fosfolipoproteic ce cuprinde o cantitate foarte mare de molecule proteice. Aceste proteine, bine definite la majoritatea speciilor bacteriene, sunt denumite Omp (outer membrane proteins) sau Momp (major outer membrane proteins). Membrana extern se leag de protoplast prin intermediul unei lipoproteine i a proteinei speciale (OmpA) din membrana extern. Proteinele specifice au funcii de transport pentru anumite substane, unele dintre ele fiind i receptori pentru bacteriofagi. Proteinele de suprafa pot avea la unele bacterii rol n patogenitate, ca de exemplu cele 7 proteine de suprafa al shigellelor care le asigur invazivitatea. Deasupra membranei externe a bacililor gram-negativi se afl lipopolizaharidul de perete (LPZ) sau endotoxina bacililor gram-negativi. Aceasta este alctuit din: lipidul A care are o structur particular, fiind format din uniti dizaharidice de glucozamin, legate de beta-hidroxiacizi grai cu 10-16 atomi de carbon fixai direct de membrana extern, miezul sau core, numit i antigen R, comun tuturor bacteriilor gram-negative i care include 2 zaharuri caracteristice: acidul keto-deoxyoctanoic i o heptoz. uniti monozaharidice repetitive (15-40) care sunt specifice de specie i tip i constituie antigenul O al bacteriilor gram-negative. LPZ este o toxin termolabil, care se elibereaz n mediul nconjurtor de ctre bacteriile gram-negative numai dup liza lor i foarte reactiv n organismul gazd. Astfel, lipidul A produce febr, activeaz mecanismele aprrii antiinfecioase i n exces produce ocul endotoxic cu evoluie grav, chiar fatal. Spaiul periplasmic. Sistemul structural dublu al peretelui celular la bacteriile gramnegative creeaz un compartiment ce se ntinde de la membrana celular pn la membrana extern, numit spaiu periplasmic. El conine peptidoglicanul i un gel care favorizeaz nutriia bacteriei prin coninutul n enzime degradative ca, de pild, fosfataze, nucleaze, proteaze etc. Tot aici sunt prezente enzimele de inactivare ale unor antibiotice cum sunt beta-lactamazele i cefalosporinazele. 79

Bacteriile acido-alcoolorezistente de interes medical sunt bacilul tuberculos i bacilul leprei a cror perete celular se aseamn cu cel al bacteriilor gram-pozitive. Structurile speciale conin acid micolic i o cear ce confer acestor bacterii caractere tinctoriale deosebite i rezisten crescut la factorii de mediu. Astfel dac, dup o nclzire de scurt durat ce topete cerurile, un colorant ptrunde n celula bacterian, decolorarea acesteia sub aciunea acizilor sau alcoolilor nu se mai produce ca la alte bacterii. Acest caracter se numete acido-alcoolorezisten. Bacteriile acido-acoolo-rezistente se coloreaz foarte slab cu coloraia gram, evidenierea lor fcndu-se la cald prin tehnica Ziehl-Neelsen. Bacterii cu perete alterat sau formele L. Sunt bacterii cu stratul bazal viciat sub aciunea unor factori din mediu ca, de exemplu, lizozimul i penicilina, care lizeaz, respectiv mpiedic sinteza peptidoglicanului. Bacteriile lipsite total de perete celular se numesc protoplati i provin din rndul bacteriilor gram-pozitive, iar cele cu perete parial lezat, sferoplati din bacteriile gram-negative, care i pierd mai greu peretele. Formele L sunt foarte sensibile la variaiile osmotice, putnd supravieui numai n condiii speciale de osmolaritate, dar sunt foarte rezistente la antibioticele beta-lactamice. Dac factorii nocivi dispar din mediu, formele L se pot transforma n bacterii normale prin resinteza peretelui celular. Unele teorii mai vechi susin c formele L pot ntreine i croniciza o infecie, dar dovezile n acest sens lipsesc. Funciile peretelui celular: asigur forma, rezistena mecanic i osmotic a bacteriei; asigur protecia membranei citoplasmatice fa de presiunea intern a celulei bacteriene, care este foarte mare: 5-6 atm la E. coli, 20-30 atm. la S. aureus; regleaz traficul molecular de perete n ambele sensuri, deci schimbul de substane dintre bacterie i mediul nconjurtor, fiind permeabil pentru molecule cu o GM mai mic de 10.000 daltoni i cu un diametru mai mic de 1nm; stocheaz unele enzime n spaiul periplasmic la bacteriile gram-negative ce vor fi eliberate dup necesiti, spre deosebire de bacteriile gram-pozitive care i elimin enzimele direct n mediul extern; prezint receptori pentru bacteriofagi1; este sediul antigenelor de suprafa, fiind deci implicat n rspunsul imun al macroorganismului; este sediul unor factori de patogenitate; are rol n diviziunea bacterian i n procesul de sporulare. A.2.2. Componente bacteriene neobligatorii A.2.2.1. Capsula Majoritatea bacteriilor patogene i comensale sunt capabile s produc in vivo un material de nveli extracelular. Capsula este un nveli compact, intim legat de celula bacterian, cu o lime de cel puin 0,2m. Este vizibil pe preparatele uzuale sau n coloraiile negative sub forma unui halou clar ce nconjoar bacteria. Din punct de vedere chimic, capsula tuturor bacteriilor de interes medical este de natur polizaharidic (Streptococcus pneuomoniae, Klebsiella etc.) cu excepia capsulei bacilului crbunos care este polipeptidic. Capsula are rol n rezistena bacteriilor fa de fagocitoz, fiind astfel un factor de virulen. Variantele encapsulate ale acelorai specii sunt nepatogene. De exemplu, Streptococcus pneumonie, capsulat, produce la oarecele alb de laborator o septicemie mortal, pe cnd varinata necapsulat nu este patogen. Capsula este o structur cu proprieti antigenice specifice (antigenele K) care permit diferenierea unor serotipuri n cadrul speciei. La unele bacterii s-au mai evideniat i alte structuri de nveli, cum sunt: 80

Microcapsula este o structur discret cu o grosime sub 0,2m care nu se evideniaz la microscopul optic, ci numai prin metode imunologice sau electronomicroscopice (Neisseria gonorrhoeae). Ea constituie un factor de virulen. Stratul mucos, glicocalixul este un strat amorf i vscos ce nvelete bacteria. El este format din lanuri lungi de polizaharide, cum sunt levanii i dextranii, cu rol major n adezivitatea bacteriilor de suprafee. Astfel, de pild, Streptococcus mutans produce cantiti mari de dextran i levan prin intermediul crora se ataeaz de suprafaa diniilor contribuind la formarea cariilor i a plcii dentare. Un alt exemplu este Pseudomonas aeruginosa, care secret un strat mucos dens care i crete rezistena la antibiotice. Funciile capsulei: este un factor de aderen i colonizare a bacteriile pe suprafee; protejeaz bacteriile de diferii ageni antibacterieni din mediu cum sunt: bacteriofagii, colicinele, complementul, lizozimul sau alte enzime bacteriolitice; protejeaz bacteriile de aciunea fagocitelor, fiind deci un factor de virulen; reprezint sediul antigenelor capsulare, importante n identificarea acestor bacterii. A.2.2.2. Cilii sau flagelii bacterieni Sunt apendici filamentoi ai speciilor bacteriene mobile, cu originea n citoplasma bacterian, i servesc ca organe de locomoie. Ei sunt prezeni mai ales la bacili (Enterobacteriaceae) dar i la unii coci (enterococ). Cilii sunt structuri helicoidale, cu dimensiunea n general mai mare dect cea a celulei bacteriene creia i aparin (2-15/2-20 nm) i se evideniaz microscopic prin coloraii speciale. Dispoziia i numrul cililor sunt caracteristice speciei. S-au descris bacterii atriche (fr cili), monotriche - cu un cil polar (Vibro cholerae), lofotriche - cu un smoc de cili situat la unul din polii bacteriei - (Pseudomonas fluorescens), amfitriche - cu cilii situai la ambii poli ai bacteriei (la genul Spirillum) i peritriche - cu cilii dispui pe ntreaga suprafa a bacteriei (Salmonella, E. Coli, Proteus etc.). Structura cililor este tubular, ei fiind formai dintr-o protein contractil, flagelina, sub form polimerizat. Mobilitatea i direcia micrii cililor pot fi influenate de concentraia unor substane din mediu (chimiotactism pozitiv sau negativ) i de temperatur. A.2.2.3. Pilii bacterieni Numeroase specii bacteriene gram-negative au pe suprafaa lor lor nite apendici filamentoi, rigizi, mai scuri dect flagelii, n numr mare (100-500/celul) i cu dispoziie n general peritrich. Ei se evideniaz numai prin microscopie electronic. Din punct de vedere chimic sunt polimeri proteici de pilin, dispui helicoidal ntr-o structur tubular. Natura proteic a pililor le confer proprieti antigenice. Din punct de vedere funcional, pilii se mpart n: sex pili - codificai de formaiunile genetice extracromozomiale (plasmide) i care prezint o importan deosebit n transferul de material genetic ntre bacterii. Sunt prezeni mai ales la bacteriile gram-negative (Enterobacteriaceae, Pseudomonas), pili comuni sau pili de aderen (fimbrii), n numr mare, codificai cromozomial, i care servesc bacteriilor la fixarea ferm de mediul de cultur sau de celulele pe care se afl. Ei constituie, deci, un factor important de virulen (de exemplu la gonococ). n afar de aderen, pilii comuni mai au i proprieti antifagocitare. Ambele categorii de pili prezint antigene specifice piliare i pot fi receptori pentru bacteriofagi. A.2.2.4. Sporii Unele bacterii se transform n spori, care sunt forme primitive de difereniere celular, cu rezisten crescut la factorii de mediu i care apar endocelular n condiii nefavorabile de via. Sporogeneza se ntlnete numai la 3 genuri de bacterii gram-pozitive, Clostridium i Bacillus care sunt bacili i Sporosarcina care sunt coci.

81

Sporii nu sunt forme de nmulire ale bacteriilor. Dintr-o bacterie vegetativ se formeaz un singur spor, care n condiii favorabile de via va da natere unei singure celule bacteriene. Forma sporului poate fi rotund sau oval. Diametrul sporilor este mai mic la bacilii sporulai aerobi, nedepind diametrul bacteriei (genul Bacillus), pe cnd la genul anaerob Clostridium, sporul are un diamentrul mai mare dect bacteria, producnd deformarea acesteia. Acest caracter al sporului se numete caracter clostridial i este important n identificarea bacililor gram-pozitiv anaerobi. Poziia sporului bacterian constituie un caracter taxonomic. Poate fi central, ca la bacilul crbunos (Bacillus anthracis), subterminal, ca la B.cereus, sau terminal, ca bacilul tetanic (Cl.tetani). n coloraiile obinuite sporul apare ca o zon incolor n corpul bacterian. El se evideniaz ns prin coloraii speciale, la cald, care permeabilizeaz nveliurile sporale pentru colorani (coloraia Mller). Pe preparatele native ntre lam i lamel efectuate din culturi, sporii apar ca nite formaiuni rotunde, refringente. Ultrastructura i compoziia chimic a sporilor asigur acestora o mare rezisten la agenii fizici i chimici, ceea ce face ca ei s fie considerai forme de rezistena ale bacteriilor. De importan deosebit pentru medicin este rezistena sporilor la cldur, de care trebuie s se in cont la sterilizare. Sporularea. Este un proces ce se declaneaz n condiii nefavorabie de via, cnd bacteriile sunt lipsite de surse nutritive. Ea presupune formarea unor structuri noi i dispariia altor structuri caracteristice formei vegetative ale bacteriei. Din punct de vedere morfologic, sporularea ncepe prin condensarea la un capt al celulei a materialului nuclear. Acesta va fi separat de un sept ce provine din invaginarea membranei citoplasmatice. Septul crete, se desprinde de membrana citoplasmatic i formeaz n jurul materialului nuclear o membran dubl a crei fee care se privesc sunt cele ce sintetizeaz peretele bacterian. Acesta este stadiul de prespor. Cele dou lamele ale membranei presporale vor sintetiza nveliurile sporale: peretele sporal i cortexul situate ntre cele dou lamele ale membranei presporale i o tunic proteic i exosporiumul n afara membranei presporale. Structura sporului variaz de la specie la specie, dar organizarea general se aseamn. De la interior spre exterior, sporul este format din: core sau protoplastul sporal, format din materialul nuclear inconjurat de membrana citoplasmatic. Aici este depozitat DNA i o substan care are rol n rezistena sporului la cldur - dipicolinatul de Ca, care nu s-a mai evideniat nicieri n natur, cortexul intern sau peretele sporal format din peptidoglican i care este peretele celular primordial, membrana extern sau cortexul sporal, care este stratul cel mai gros al sporului i care conine i el un peptidoglican, cu o structur particular, foarte sensibil la lizozim. Autoliza acestui strat este momentul cheie n transformarea sporului n forma vegetativ, tunica proteic este format din proteine chitinoase cu numeroase legturi disulfitice. Ea este impermeabil, fiind responsabil de rezistena sporilor la unele dezinfectante, exosporiumul este prezent numai la unii spori i conine lipoproteine i zaharide. Germinarea sporului. n condiii de mediu favorabile, sporul germineaz i va da natere unei bacterii vegetative identice cu aceea n care s-a format. Germinarea are loc n 3 etape: Activarea sporului. Se produce cnd acesta ntlnete condiii favorabile de via, dar i un factor care s lezeze nveliul sporal (mecanic sau chimic ca, de exemplu, lizozimul, compui cu grupri sulfhidrilice libere etc.). Iniierea este declanat de un mediu nutritiv bogat.

82

Dezvoltarea sporului. Protoplastul sporal se transform n bacterie vegetativ, care trece printr-o perioad metabolic activ de refacere a constituenilor celulari normali i a echipamentului enzimatic complet. A.3. COMPOZITIA CHIMICA A BACTERIILOR Bacteriile sunt constituite din substane organice, sruri minerale i ap. Apa reprezint 75-85% din greutatea bacteriei, cu rol n facilitarea activitaii enzimatice i desfurarea reaciilor metabolice. Srurile minerale reprezint 2-3% si sunt P, K, Na, Ca, S, Cl, Fe cu rol n schimbul de substane dintre celula bacterian i mediu, n reglarea presiunei osmotice, a pH-ului. Substanele organice sunt proteinele, glucidele, lipidele. - proteinele - reprezint 50% i se gsesc sub form de complexe glucidoproteice, lipidoproteice, glucidolipidoproteice. ADN-ul, ARN-ul si enzimele bacteriene au rol in transmiterea caracterelor ereditare, realizarea metabolismului i existena celulei bacteriene. - glucidele - reprezinta 25%, se prezinta sub forma de monozaharide, dizaharide, polizaharide cu rol in constituia unor structuri bbacteriene si energetice. - lipidele - reprezint 1-20%, iau parte la formarea membranei citoplasmatice, a peretelui celular bacterian si a unor granulaii din citoplasm.

A.4. INMULITEA BACTERIILOR A.4.1. Inmulire bacteriilor in vitro Bacteriile se inmulesc prin diviziune direct. Bacilii transversal, iar cocii dup unul sau mai multe planuri perpendiculare succesive. Intervalul de timp dintre dou diviziuni este cuprins ntre 20-30 minute. Exist specii de bacterii la care intervalul este mai mic, dupa nou minute ins unele bacterii, bacilul tuberculos se divide odat la 18 ore.

83

Fig. 11. Diviziune direct Etapele multiplicrii bacteriilor pe medii de cultur # faza de laten (sau lag, cretere zero) este etapa de adaptare a bacteriei la mediul de cultur, iar acestea nu se multiplic. # faza de cretere logaritmic (exponenial) numrul bacteriilor crete in proporie geometric. # faza staionar dup ce au atins un nivel maxim, bacteriile nu se mai multiplic, numrul lor rmnnd acelai. # faza de declin bacteriile imbtrnesc iar viabilitatea lor scade treptat.

Fig. 12. Curba inmulirii bacteriilor in vitro A.4.2. Inmulire bacteriilor in organism Urmrind curba de multiplicare a bacteriilor ntr-un mediu limitat, putem deduce c dup ptrunderea n organism a unui numr mic de microbi, se poate produce o infecie. Un astfel de exemplu este meningita, n care meningococul se nmulete foarte rapid punnd viaa pacientului n pericol dac nu se intervine cu un tratament antiinfecios. n organism, creterea i multiplicarea bacteriilor este diferit de multiplicarea in vitro, fiind stresat de necesiti nutritive (prin competiie cu flora normal) i prin mecanismele de aprare antiinfecioas. Condiiile pe care microorganismele le ntlnesc n organism le selecteaz pe acelea care cresc n anumite limite de temperatur, osmolaritate i pH. Agenii infecioi pe care i gsim numai n organismele infectate vor supravieui in vitro numai n condiiile de temperatur, osmolaritate i pH apropiate organismului nostru. Microorganismele care au i alt habitat dect omul cresc n limite mai largi, necesitile nutritive ale unui microb reflectnd, n general, habitatul lui. Astfel, gonococii, care triesc aproape numai n organismul uman, au pretenii nutritive mai mari necesitnd pentru cultivarea in vitro medii speciale, pe cnd E. coli, Pseudomonas aeruginosa i alte specii, care supravieuiesc frecvent n mediul nconjurtor, numai medii minimale. La aspectele menionate se adaug habitatul n organism al agenilor infecioi. Astfel, bacteriile cu habitat extracelular sunt expuse aciunii anticorpilor, complementului, fagocitozei, spre deosebire de bacteriile ce se nmulesc intracelular i care sunt protejate de aciunea acestor factorii i scap uneori supravegherii imunologice. Bacteriile dezvolt mecanisme adaptative care s ocoleasc barierele ce se opun nmulirii lor. Precizm c si n condi iile n care multiplicarea bacteriilor este oprit, simpla lor prezen n organism poate constitui un permanent stimul imunologic cu urmri benefice sau dimpotriv, duntoare. II. B. BACTERIOLOGIE SPECIALA 84

COCII PATOGENI 1. COCII GRAM-POZITIVI 1. 1. STAFILOCOCUL Germenii din genul Staphylococcus sunt coci Gram-pozitivi, dispusi n grmezi neregulate, aerobi facultativ anaerobi, imobili, nesporulai.

Fig. 13. Staphylococcus aureus Colonizeaz nrile si colonul de unde poate contamina tegumentul. Exist starea de purttori sntosi de Staphylococcus aureus fiind ntlnit mai ales portajul nazal, n propoie de 10-40% n colectiviti si pn la 40-70% n spital. Rezervorul principal de infecie este reprezentat de mamifere si psri care contamineaz mediul. Suportul material al transmiterii este reprezentat de sol, nisip marin, apa de mare si apa dulce, plante, fructe, alimente, mbrcminte, mobilier, covoare, praful si aerul din ncperi. Stafilococii sunt rezisteni fa de condiiile din mediul extern. Rezist n culturi, la frigider cteva luni; n puroi uscat 2-3 luni. Sunt relativ rezisteni la antiseptice si dezinfectante (30 la alcool 70; 10 la fenol 2%), la radiaii gamma, la aciunea coloranilor (violet de genian, fuxina acid, verde malachit etc.). Pot fi distrusi n 60 minute la temperatura de 60C, sunt sensibili la bacteriofagi, la radiaiile UV. Urmtoarele produse au efect bacteriostatic asupra tulpinilor de stafilococ: suc de lmie, mr, ananas, caise, piersici, ciocolat, cacao. Stafilococii sunt DEOSEBIT DE REZISTENI LA ANTIBIOTICE! Peste 95% din stafilococi sunt rezisteni la penicilin. Tulpinile de stafilococi rezistente la meticilin (oxacilin) sunt tulpini polirezistente exterioriznd rezisten concomitent fa de cefalosporine, eritromicin, clindamicin. Sunt nc sensibili la vancomicin desi n unele ri (Frana) au fost semnalate deja tulpini rezistente si fa de acest antibiotic de rezerv. Patogenitate. Stafilococii aurii sunt patogeni prin virulen si/sau toxinogenez elementele de natur antigenic legate sau nu de corpul bacterian, amintite anterior, constituind de fapt si factori de patogenitate ai germenului. Adezina de suprafa a tulpinilor de S.saprophyticus este o lactozamin care se leag de un receptor oligozaharidic aflat pe suprafaa celulelor uroepiteliale. S.epidermidis, cauza principal a infeciilor de protez si datoreaz afinitatea fa de materialul din care sunt confecionate aceste proteze. 85

PROCESUL INFECIOS STAFILOCOCIC Stafilococul auriu este implicat mai frecvent n infecii ale tegumentelor si mucoaselor cu potenial de generalizare si cu formare de puroi (infecii supurative). Datorit prezenei unor adezine, a acidului lipoteichoic si a proteinei A stafilococul auriu ader la mucoase, epitelii, endotelii dup care se multiplic, elaboreaz si elibereaz enzimele si/sau toxinele amintite anterior, cu apariia unor sindroame caracteristice. Stafilococul auriu, germen oportunist, poate deveni patogen fie prin multiplicare si invazivitate cauznd procese infecioase de tip invaziv, fie prin multiplicare si toxigenitate cauznd toxiinfecii. PROCES INFECIOS DE TIP INVAZIV: Foliculita infecia foliculului pilos; Furuncul abces n jurul foliculului pilos; Carbuncul (furuncul antracoid) extinderea infeciei la mai multe uniti pilosebacee si la esutul celular subcutanat; Hidrosadenit infecia glandei sudoripare; Panariiu infecie peri- sau subunghial; Mastit infecia glandei mamare; Impetigo infecie a epidermei, mai ales la copii mici, localizat pe fa sau pe membre; Infecii ale plgilor chirurgicale, muscate, tiate; Angina stafilococic ce se poate complica cu otite, mastoidite, sinusite etc.; Infecii urinare, uretrit, cistit, pielonefrit; Anexite, infecii uterine post-abortum; Bacteriemie, septicemie, focare septicemice metastatice aprute n urma diseminrii de la nivelul focarului de infecie primar cu constituirea de metastaze septicemice viscerale: pulmonar pleurezie, pneumonie; renal; osos, articular - osteomielita, artrite septice; meningo-cerebral; aparat cardio-vascular; endocard endocardita stafilococic (mortalitate 50%); pericard, endoteliu vascular. Deosebit de periculoas este infecia stafilococic cu localizare nasogenian (stafilococia malign a feei) din cauza riscului de apariie a tromboflebitei faciale cu extindere endocranian prin intermediul sinusului cavernos; TOXIINFECII DE ETIOLOGIE STAFILOCOCIC Toxiinfecia alimentar stafilococic. Se datoreaz ingestiei enterotoxinei termorezistente (rezist 30 minute la 100C) elaborat n aliment de tulpini enterotoxigene de Staphylococcus aureus. Este suficient o cantitate foarte mic de enterotoxin pentru a declansa simptomele. Sursa de stafilococ o reprezint omul (furuncul, sinusit, rar portaj asimptomatic) si animalul cu mastit, furunculoz. Alimentele mai frecvent incriminate sunt: lactate, carne, ou, peste, produse de patiserie, maioneze etc. Debutul este brusc, dup o laten de 1-3 ore (3-6 ore), fr febr, cu colici abdominale, greuri, vrsturi, diaree apoas. Refacerea este spontan si complet n 1-2 zile prin eliminarea toxinei din organism. Leziuni de natur toxic cutanate: - sindromul pielii oprite stafilococice, cunoscut si sub denumirea de boala exfoliativ generalizat (boala Ritter), este necroza de origine toxic (toxina exfoliativ) a epidermului. Apare iniial eritem perioral care se extinde apoi la tot corpul. Apariia bulelor mari cu lichid clar este urmat de ruperea straturilor superficiale ale epidermei. Vindecarea are loc la intervale de 10 zile de la apariia anticorpilor protectori. 86

- Impetigo bulos este forma localizat a bolii Ritter. - Sindrom de soc toxic stafilococic (STTS): hipertermie, hipotensiune, vrsturi, diaree, mialgii, conjunctivit, insuficien hepatic si renal acut, rash scarlatiniform descuamarea tegumentelor palmare si plantare, stare de soc. Iniial apariia acestui sindrom a fost legat de utilizarea tampoanelor intravaginale ca mai apoi s se identifice si dup infecii ale plgilor chirurgicale, dup osteomielite, abcese, pneumonii stafilococice postgripale etc. Diagnostic de laborator. Produsul de examinat variaz n raport cu sindromul clinic: puroi, sput, materii fecale, probe de alimente, snge, urin etc. Din prelevatele necontaminate se realizeaz frotiuri colorate Gram si examinate la microscopul optic. Imunitatea este asigurat de anticorpi antistafilococici specifici formai fa de produsii extracelulari si fa de antigenele legate de corpul bacterian. Titrul anticorpilor este sczut si lipseste corelaia ntre cantitatea de anticorpi din ser si starea de imunitate sau receptivitate a organismului. Titrul de anticorpi nu influeneaz evoluia spre vindecare a pacientului. Dintre persoanele vaccinate cu vaccin anti-stafilococic (anatoxin, vaccin polivalent, autovaccin) doar 50% dezvolt o rezisten imun specific. Tratament. n infeciile minore nu este necesar antibioterapia sistemic fiind suficient drenajul chirurgical al leziunii, aplicaii topice cu acid fusidic, bacitracin etc. Pentru purttorii asimptomatici de Staphylococcus aureus care lucreaz n domeniul sanitar, de alimentaie, n colectiviti de copii este indicat aplicarea n cavitatea nazal anterioar a pomezilor antistafilococice de tipul MUPIROCIN pentru a prentmpina rspndirea stafilococului patogen n anturajul lor. n infeciile severe este necesar antibioterapia condus dup antibiogram cu doze mari de antibiotic pentru a asigura concentraia bactericid a antibioticului n focar naintea selectrii de clone rezistente. Epidemiologie. Rezervorul de infecie este constituit de omul bolnav sau de purttorul sntos de Staphylococcus aureus. Transmiterea se realizeaz: - Direct prin picturi nazo-faringiene; - Indirect prin aer, praf, obiecte, mn, insecte. Poate ptrunde n organism pe orice cale, n funcie de poarta de intrare constituindu-se si patologia specific. Profilaxia: - General msuri de strict asepsie, antisepsie, igien individual, aplicarea msurilor de decontaminare, dezinfecie si sterilizare n unitile sanitare. - Special eradicarea portajului nazal de Staphylococcus aureus a personalului sanitar si a pacienilor spitalizai, cu precdere n seciile de risc: terapie intensiv, chirurgie cardiovascular, sli de operaie, de pansamente etc. - Specific imunizarea activ cu anatoxin stafilococic, vaccin antistafilococic polivalent, autovaccin ce confer un anumit grad de protecie la aproximativ 50% din cei imunizai. 1. 2. STREPTOCOCUL (STREPTOCOCCUS SP.) Streptococul face parte din familia Streptococcaceae, genul Streptococcus, i cuprinde mai multe specii, unele patogene, altele saproflte. Foarte rspndit n natur, este ntlnit pe tegumente i n cavitile naturale ale omului i ale animalelor. Germenii sunt sferici sau uor ovalari. Sunt dispui uneori n diplo, ns mai frecvent n lanuri a cror lungime este n funcie de specie. Sunt nesporulai, imobili, Gram-pozitivi. In condiii defavorabile de mediu i n culturile vechi i pot pierde afinitatea pentru coloraia Gram.

87

Fig. 14. Streptococcus sp. Clasificarea streptococilor, dup modul cum se comport pe mediu cu snge, n patru categorii: streptocolii beta-hemolitici, care produc o zon de hemoliz total, bine delimitat; streptococii alfa-hemolitici sau viridans, care prezint o zon de hemoliz verzuie; streptococii alfa-prim-hemolitici, care produc o zon de hemoliz incomplet, unele hematii rmnnd intacte; streptococii gamma, care sunt nehemolitici i, de cele mai multe ori, de origine animal. Streptococii sunt n general aerobi, dar exist i tulpini anaerobe. Indiferent de specie, streptococii sunt distrui la 60C n 60 min. Apa oxigenat, sublimatul, fenolul, tinctura de iod, ca i unii detergeni omoar streptococii destul de repede. Toate speciile, cu excepia enterococului, sunt sensibile la sulfamide. Streptococul betahemolitic este foarte sensibil la penicilin. Structura antigenic. Pe baza unei fraciuni specifice - un polizaharid -streptococii se mpart n 17 grupe, notate de la A la S (lipsesc I i J), grupe care pot fi identificate cu ajutorul unei reacii de precipitare. Streptococii patogeni pentru om fac parte din grupa A. Patogenitate. Streptococii care prezint capacitatea patogen cea mai marcat sunt cei piogeni. Patogenitatea lor este conferit de virulen i toxigenez. Streptococii elaboreaz multipli factori toxici. In acest cadru trebuie amintit toxina eritrogen, numit i toxina scarlatinoas sau toxina Dick, care, inoculat intradermic la indivizi sensibili, provoac apariia erupiei cutanate caracteristice din scarlatina. Un alt factor toxic care trebuie reinut este streptolizina O, factor care manifesta aciune litic asupra hematiilor. Streptolizina O este antigenic, antistreptolizinele O putnd fi puse n eviden n diferite afeciuni streptococice. Boala la om. Streptococii determin numeroase i foarte variate afeciuni: impetigo, erizipel, adenite, angine (de ex. cea scarlatinoasa), faringite, sinuzite, pleurezii, peritonite, bronhopneumonii, pericardite, endocardite, artrite, abcese, flegmoane, flebite, infecii urinare, septicemii. Tratamentul, n afar de antibiotice i chimioterapice, se ntrebuineaz vaccinoterapia sau seroterapia cu ser antitoxic. In cazul streptococilor hemolitici din grupul A, penicilina va fi suficient. Imunitatea. Imunitatea antistreptococic este de natur antimicrobian i antitoxic. Cea antimicrobian este specific de tip. Datorit faptului c sunt mai multe tipuri de streptococi, se explic posibilitatea ca indivizii s fac repetate infecii streptococice. Imunitatea antitoxic este durabil, fapt demonstrat de observaia c 95% dintre scarlatinoi nu fac boala 88

dect o dat. Aceast imunitate se poate cpta i natural, prin contacte repetate cu cantiti mici de germeni, sau artificial, prin administrare de anatoxin. Epidemiologie. Epidemiologia infeciilor cu streptococi vizeaz n primul rnd scarlatin i angina streptococic, boli frecvent ntlnite n regiunile temperate ale globului, unde afecteaz n special copiii. Ambele afeciuni sunt ntlnite n numr redus n tot timpul anului, dar frecvena mare este n sezonul rece, cnd se creeaz condiii favorizante, i mai ales n colectiviti. Sursa de infecie este reprezentat de: bolnavii de scarlatin tipic, ce sunt infecioi nc din perioada de incubaie. Nu trebuie neglijai convalescenii cu complicaii: rinite, otite, adenite supurate, care prin numrul mare de streptococi, eliminai aproape n cultur pur, reprezint importante surse de infecie; bolnavii cu amigdalite i faringite streptococice al cror numr n mediul epidemic este foarte mare; purttorii sntoi i cei cu infecii inaparente, al cror procent variaz ntre 5 i 20%; Epidemiile de scarlatin apar n valuri, la intervale cam de 7 ani, interval explicat de creterea n aceast perioad a numrului de copii receptivi. 1. 3. PNEUMOCOCUL (STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE) Pneumocoeul este considerat n prezent o specie a genului Strptococcus, cu semnificaie patogenic pentru om. Pneumocoeul populeaz aproape constant cile respiratorii superioare ale omului i ale animalelor, pentru care germenul are un tropism deosebit. El face parte din flora saprofit normal a mucoasei tractusului respirator superior, 20% pn la 70% dintre persoanele normale putnd fi purttori nazofaringieni temporari sau permaneni de pneumococ. In anumite condiii prielnice el i poate exalta virulena, devenind patogen i fiind capabil s provoace infecii acute i, mai rar, cronice, ale mucoaselor respiratorii i ale seroaselor umane. Animalele purttoare de pneumococ sunt: cinii, pisicile, caii, vieii, cobaii, obolanii i maimuele. In produsele patologice i n culturile proaspt izolate din infecii, pneumococii au o form caracteristic de coci ovalari, lanceolai (n form de flacr de lumnare), sunt dispui caracteristic n diplo- sau n lanuri scurte, privindu-se prin capetele mai bombate. Sunt Grampozitivi, nesporulai, iar variantele virulente posed capsul.

Fig. pneumoniae

15.

Streptococcus

Formele "R" (rough) de pneumococi sunt degradate, nu posed capsul, sunt avirulente, frecvent ntlnite pe mucoasele respiratorii i, uneori, pierd proprietatea de a reine violetul de 89

genian, aprnd colorai n rou-violaceu. Capsula nu se coloreaz prin coloraiile obinuite i se prezint ca un halou alb refringent n jurul cocilor colorai. n culturile de laborator, forma pneumococilor este mai puin tipic, de coci mai rotunjii, cu tendina de aezare n lanuri (relativ scurte), iar capsula mai puin evident. Temperatura optim de dezvoltare este de 37C, iar pH-ul optim al mediilor 7,6-7,8. Pneumococii sunt microbi aerobi, facultativ anaerobi. Pneumococii, ca i streptococii viridans, elaboreaz o enzim cu aciune hemolitic de tip a (viridans). Rezistena la ageni fizici, chimici i biologici. Pneumococii sunt puin rezisteni la aciunea luminii, a uscciunii i a frigului. Germenii mor n 10 min la 52C. Sunt foarte sensibili la toate antisepticele. Pneumococii sunt sensibili la aciunea sulfamidelor, a penicilinei i a majoritii antibioticelor cu spectru larg de aciune. Structura antigenic. Dintre numeroasele antigene descrise la pneumococi, polizaharidul capsular sau substana solubil specific (SSS) este cel mai important antigen, care confer specificitatea serologic i virulena pneumococilor. n baza acestor antigene capsulare au fost descrise iniial tipurile clasice de pneumococ I, II i III i grupul IV heterogen, iar astzi numrul serotipurilor a ajuns la peste 80. Cu ajutorul serurilor antipneumococice specifice de tip, germenii sunt identificai prin reacii de aglutinare i mai ales prin reacia de umflare a capsulei (fenomemil Neufeld). Patogenitate. Pneumococii sunt bacterii tipic virulente n prezena capsulei care inhib fagocitoza; germenii mai elaboreaz enzime (hialuronidaza) care le asigur invazivitatea dar nu produc toxine propriu-zise. In mod obinuit, pneumococul se comport ca un microorganism condiionat patogen i devine patogen numai n anumite condiii favorizante, morbiditatea prin infecii pneumococice fiind mai mare la copii i btrni. Pneumococii particip frecvent ca bacterii asociate n infecii respiratorii mixte acute i cronice, ca: traheobronitele cronice bronhopneumoniile, abcesele pulmonare. Infeciile pneumococice apar, de obicei, dup afeciuni care scad rezistena normal a mucoaselor cilor respiratorii, dup boli ca: virozele respiratorii, rujeola, tuberculoza etc. pneumococul este principalul agent etiologic al pneumoniei acute care afecteaz, mai ales, adulii. El mai poate produce bronhopneumonii, otite, mastoidite, sinuzite, pleurezii, meningite etc., n special la copii. Imunitatea, fie dobndit prin boal, fie prin starea de purttor rinofaringian, fie prin vaccinare este specific de tip i se datorete anticorpilor anti-SSS; imunitatea se traduce prin prezena n snge a precipitinelor, a aglutininelor specifice care favorizeaz fagocitoza germenilor. Tratamentul. Pneumococii sunt sensibili la majoritatea sulfamidelor i a antibioticelor, nainte de era antibioticelor, n infeciile pneumococice se aplica tratamentul cu ser antipneumococic. Ulterior, tratamentul s-a fcut cu sulfamide i ser specific, apoi cu antibiotice, mai ales cu penicilin. Astzi, la nevoie, n cazurile grave, cnd apar rezistene la sulfamide i antibiotice, se recurge la asociaii de antibiotice, la seroterapie i vaccinoterapie. Epidemiologie. Pneumoniile bacteriene sunt produse, n proporie de aproximativ 4/5, de ctre pneumococ. n cursul vieii, peste jumtate din populaia uman este la un moment dat purttoare de pneumococi viruleni. Transmiterea germenilor se face pe cale respiratorie. Boala este endemic i ea se declaneaz cnd rezistena natural a individului scade i apar condiii favorizante pentru dezvoltarea pneumococului. Factorii favoriznd sunt constituii de bolile infecioase provocate de ali ageni patogeni, n special de virusuri, inhalarea unor gaze iritante ccare lezeaz mucoasa respiratorie, intoxicaia alcoolic care diminueaz fagocitoza i reflexul de tuse, malnutriia i debilitatea general. Populaia receptiv poate fi protejat prin imunizare cu un vaccin preparat din polizaharidele specifice, dar valoarea practic a vaccinrii este redus. Prevenirea bolii se poate face mai degrab prin combaterea i evitarea factorilor predispozani, mai ales pentru copii i btrni.

90

2. COCII GRAM-NEGATIVI (GENUL NEISSERIA) Meningococul i gonococul sunt cele dou specii de Neisseria strict pentru om. n afara acestora, unele specii de Neisseria considerate saprofite pot produce ocazional la om infecii cu caracter sporadic. 2. 1. MENINGOCOCUL (NEISSEERIA MENINGITIDIS) Principala boal produs de meningococ este meningita cerebrospinal meningococic (MCSM). Germenul nu este ntlnit n natur n stare liber. El se gsete numai la omul bolnav i n secreiile nazofaringiene ale persoanelor purttoare de meningococ. Meningococii sunt coci Gram-negativi, sferici, ovalari, imobili, nesporulai care, n special n produsele patologice, se prezint sub forma caracteristic de diplococi cu aspect de boabe de cafea care se privesc prin feele lor turtite.

Neisseria meningitidis este un germene aerob, care nu se cultiv dect la o temperatur optim (35-38C) i la un pH optim (7,2-7,4). Rezistena la ageni fizici, chimici i biologici. Meningococii sunt germeni extrem de sensibili la variaii de temperatur i de pH. Lumina solar, frigul i uscciunea i omoar rapid. Culturile, lsate la temperatura laboratorului mor repede, n mare msur datorit autolizinelor secretate de germen. Sunt foarte sensibili la aciunea antisepticelor, sublimatul l%o omorndu-i instantaneu: de asemenea, sunt sensibili la aciunea sulfonamidelor i antibioticelor, penicilina fiind antibioticul de elecie n tratamentul infeciilor meningococice. Structura anatigenic. Numeroasele studii imunochimice i imunobiologice ale substanelor antigenice extrase din meningococi au dus la stabilirea clasificrii internaionale actuale a meningococilor, care cuprinde urmtoarele tipuri serologice: A, B, C, D, x, y, z. Substana specific de tip este de natur polizaharidic. Meningococii de tip A, C i y au o structur antigenic omogen, iar serotipul A posed proprieti imunizante mai marcante, n timp ce meningococii de tip B sunt heterogeni i mai slab imunogeni. Patogenitate. La purttorii sntoi de meningococ, germenul populeaz mucoasa rinofaringian, fr a produce leziuni locale sau complicaii. Dintre infeciile cauzate de meningococ, meningita cerebrospinal epidemic (MCSE) este boala cea mai important, n conceptul actual, MCSM este considerat ca o complicaie accidental a meningocociilor n general; acestea sunt boli infecioase strict umane, transmise pe cale respiratorie, a cror expresie clinic obinuit este rinofaringita, care precede, obligatoriu, localizarea meningee. Infecia meningococic se poate disemina pe cale limfatic sau sanguin, producnd meningita sau alte localizri la distan pe seroase (articulare, pleurale, endocardice, pericardice), constnd din reacii congestive serofibrinoase "sau purulente. La nivelul tegumentelor, meningococii pot produce erupii eritematoase, peteiale (hemoragice) sau 91

pustuloase. Patogenitatea pare s fie legat de tipul serologic de meningococ. Serotipul A se izoleaz n timpul epidemiilor majore de MCSM; s-a demonstrat de asemenea c serotipurile A i C pot forma capsul, devenind astfel mai virulente. Meningococii de tip B nu formeaz capsul i sunt izolai mai mult n perioadele interepidemice. Tipul D este foarte rar ntlnit, iar tipurile x, y i z sunt izolate mai mult de la cazuri sporadice de infecii meningococice. n afar de virulen, patogenitatea meningococilor se manifest i prin producerea de endotoxin, oarecele inoculat intraperitoneal cu tulpini recent izolate de meningococ moare prin intoxicaie endotoxic. Imunitatea antimeningococic este de tip umoral i se datorete anticorpilor serici (bacteriolizine, opsonine, aglutinine, precipitine, anticorpi fixatori de complement). Rezistenta la infeciile meningococice pare a fi specific de tip; ea poate fi obinut cu ajutorul unor vaccinuri antimeningococice eficace care conin polizaharidul specific. Tratamentul infeciilor meningococice se face prin administrare de antibiotice (de obicei, penicilin) i sulfamide, iar n cazurile grave se asociaz seroterapia cu ser terapeutic antimeningococic polivalent preparat pe cal n meningococemiile grave, serul este injectat intramuscular i chiar intravenos, n MCSM, serul se administreaz intrarahidian. Epidemiologie. Meningita meningococic survine n valuri epidemice, ntre aceste valuri epidemice apar cazuri sporadice. Boala se transmite pe cale aerian. Infeciile meningococice apar mai ales n colectiviti nchise: ambarcaii maritime, internate, coli, case de copii. Rezervorul de infecie l reprezint purttorii nazofaringieni de meningococ, iar factorul de aglomerare favorizeaz transmiterea i exacerbarea virulenei agentului patogen pe circuitul receptivilor, fiind afectate cu precdere anumite grupe de vrst: copii mici ntre 0 i 5 ani, adolescenii i btrnii. Sezonul rece, oboseala fizic, virulena intrinsec a microbului invadator, capacitatea imunogen slab a gazdei infectate, precum i o situaie economic i igienico-sanaitar precare sunt factori favorizani pentru apariia mbolnvirilor. Epidemiile pot fi prevenite prin imunizri n mas cu un vaccin polizaharidic specific, prin sterilizarea purttorilor cu sulfamide sau antibiotice, precum i prin combaterea i evitarea factorilor favorizani, n primul rnd aglomeraiile. 2. 2. GONOCOCUL (NEISSERIA GONORRHOEAE) Neisseria gonorrhoeae sau gonococul este agentul patogen al gonoreei sau al blenoragiei, cea de-a doua boal veneric bacterian major, dup sifilis. Este o specie microbian strict patogen pentru om, care atac cu predilecie mucoasele genitourinare. Gonococul paraziteaz omul, fiind gsit pe mucoasa uretral, endocervical, vaginal, rectal, iar la bolnavii cronici insuficient tratai, germenii se cantoneaz n glandele anexe aparatului urogenital, unde pot persista timp ndelungat. Sunt coci Gram-negativi, reniformi, nesporulai, aezai cte doi (diplococi), semnnd cu dou boabe de cafea ce se privesc prin feele lor turtite. Pot prezenta o microcapsul n culturile tinere, proaspt izolate, n exsudatele (puroiul) din supuraiile acute, morfologia microscopic este tipic, de diplococi Gram-negativi extracelulari i intracelulari-fagocitai de leucocitele polimorfonucleare.

92

Gonococul este un germene aerob, facultativ anaerob, foarte exigent care nu se cultiv pe medii simple. Pentru dezvoltare necesit medii mbogite cu ser, plasm, lichid de ascit, snge defibrinat, hemoglobina sau extract globular, glucoza, autolizat de drojdie de bere. Izolarea din produsele patologice i cultivarea gonococului nu se pot obine dect prin incubare n aerobioz; creterea optim are loc la pH 7,4 i la temperatura de 36-37C. Rezistena la ageni fizici, chimici i biologici. La temperatura ambianta gonococii sunt puin rezisteni, la uscciune i lumin; nu supravieuiesc dect 2-3 ore, att in secreii ct i n culturi. Nu rezist la +4C, de aceea culturile sunt pstrate vii circa 30-40 zile la termostat sub strat protector de ulei de parafin care mpiedic acidifierea. Cldura i antisepticele i omoar rapid. Gonococii sunt, in general, sensibili la penicilin i antibioticele cu spectru larg. Trebuie menionat c n funcie de tulpinile circulante, se constat astzi grade variate de sensibilitate la penicilin i rezisten la unele antibiotice uzuale (streptomicin, kanamicin), ceea ce impune folosirea unor doze terapeutice de penicilin de zeci de ori mai mari dect la nceputurile erei antibioticelor. Structura antigenic. Folosirea tehnicilor cu anticorpi fluoresceni a permis evidenierea unui antigen solubil, capsular K, de natur polizaharidic, specific de specie, prezent la culturile tinere, virulente, de gonococ. A fost pus n eviden i o endotoxin de natur lipopolizaharidic "gonotoxin", care produce starea de sensibilizare alergic constant n infeciile cronice i care se pare c ar avea rol n invazia celular. Patogenitate. Patogenitatea gonococului se manifest prin virulen, care ine de prezena antigenului capsular. La brbat, gonoreea, se manifest, la nceput, ca o uretrit acut anterioar cu eliminare de puroi prin uretr dar: netratat, infecia; se extinde la uretr posterioar i, apoi, la: organele anexe tractusului urogenital. La femeie se produce, mai nti, inflamaia colului uterin (endocervicita), nsoit de eliminarea unei secreii mucopurlente prin vagin, iar apoi infecia se poate extinde din aproape n aproape, producnd inflamaia mucoasei uterine (endometrita), a trompelor (salpingita) i a mucoasei rectale (rectita). Foarte frecvent, infecia gonococic la femeie se cronicizeaz, datorit netratrii sau unui tratament insuficient. Ocazional, microbul poate infecta mucoasa conjunctival a nou-nscutului, genernd oftalmia gonococic i poate provoca vulvovaginita acut gonococic la fetie. Mai rar, gonococul produce infecii generalizate pe cale sanguin cu diseminri pe seroase, genernd artrit, endocardit, meningit. Mai frecvente sunt complicaiile locale ale aparatului urogenital: cistita i pielita, prostatita la brbat, endometrita i salpingita la femeie. 93

Imunitatea. Infecia gonococic evolueaz de cele mai multe ori, ca o afeciune local; ea nu produce o stare de rezisten specific, reinfeciile fiind posibile. Tratamentul. Se face prin administrarea de antibiotice i sulfamide n doze adecvate i trebuie s fie individualizat n funcie de antibiogram. Vaccinul antigonococic se recomand n formele cronice. Epidemiologie. Blenoragia este o boal transmis pe cale venerian. Sursa de ifecie este reprezentat de omul bolnav i, n primul rnd, de femeia cu gonoree cronic asimptomatic. Principalele mijloace de prevenire a mbolnvirilor constau n depistarea activ a blenoragiei, prin controale periodice bacteriologice, mai ales la femei i executarea unui examen de laborator complet n toate cazurile n care exista suspiciunea unei infecii gonococice, inclusiv aplicarea unui tratament corect n funcie de datele furnizate de antibiogram, pentru a mpiedica cronicizarea bolii. Oftalmia gonococic a nou-nscutului poate fi prevenit prin instilarea n conjunctiv a unei soluii bactericide cu nitrat de argint 1% sau cu penicilin, dar mai ales prin diagnosticarea i tratamentul corect al gravidelor.

94

95

BACILII PATOGENI 1. ENTEROBACTERIACEAE Fam. Enterobacteriaceae 1. 1. Bacilul coli (Escherichia coli) E. coli face parte din fam. Enterobacteriaceae (deci este o enterobacterie), se gaseste peste tot in natura, in aer, in apa, pe pamant. In caz de boala bacteria poate fi pusa in evidenta in sange, urina, puroi. Bacilul coli este un germene G -, lungimea = 2-3microni, grosimea = 0,5microni, prezinta cili (sunt mobili), nu formeaza spori. Colibacilii sunt aerobi, facultativ anaerobi.

Fig. Escherichia coli

19.

Sunt omorati prin incalzire la 60 de grade, in timp de 40-60 minute, sunt sensibili la cloramina, fenol, formol, sublimat, streptomicina, cloramfenicol, sulfamide, dar nu sunt afectati de penicilina. Au o structura antigenica complexa; prezinta 3 antigene notate: O, H si K. Patogenitatea multi colibacili nu sunt patogeni, insa virulenta si toxicitatea celor patogeni este data de antigenul K si de unele toxine (enterotoxina, neurotoxina) si de producerea hemolizei si a dermonecrozei. Boala la om unele tulpini dau nastere la diferite afectiuni locale sau generale: boli ale aparatului genitourinar, infectii intestinale, endocardite, meningite, septicemii. Infectiile urinare bacilul coli este cel mai frecvent agent patogen intalnit in infectiile urinare spontane sau care apar dupa utilizarea de sonde sau a unor instrumente de exploatare a aparatului urinar. Infectiile intestinale sunt provocate de: 1) B. coli zis enteropatogen care produce gastroenterita la noul nascut ce se propaga rapid si produce o mortalitate ridicata. 2) B. coli enteroinvasivare capacitatea de a invada celulele epiteliale ale colonului unde se inmulteste si produce reactii inflamatoare si ulceratii localizate. 3) B. coli enterotoxigen produce diareea copiilor din tarile calde. Puterea lor patogena este legata de prezenta pililor (rol de factor de colonizare care le permite sa adere la celulele 96

intestinului subtire), de multiplicare si de producerea de toxine termolabile si termostabile care deregleaza mecanismul normal de excretie/absorbtie a acestor celule intestinale. 4) B. coli enterohemoragic care provoaca o dearee hemoragica. Tratament antibiotice si sulfamide, se poate prepara un autovaccin din tulpina izolata de la bolnav, tratamentul cu bacteriofagi, aplicat local. Diagnosticul de laborator consta in izolarea si identificarea germenilor din produsele patologice (urina, materii fecale, sange). Epidemiologie bacteria populeaza intestinul uman inca de la nastere. Sursa de infectie poate fi reprezentata de bolnavi si de purtatorii de bacili patogeni. Intrarea germenilor in organism se face pe cale digestiva. 1. 2. Genul Salmonella Salmonella se intalneste la pacientii bolnavi sau la purtatorii sanatosi, la mamifere, pasari, reptile, in sol, ape si alimente. Bacilii sunt mobili, lungime de 2-3microni, grosime 0,6 microni, sunt aerobi, facultativ anaerobi, G -, se dezvolta la 37 grade Celsius, pH-ul cuprins intre 7,2 - 7,4, sunt distrusi prin incalzire la 56-60 grade Celsius in decurs de o ora, sunt sensibili la acid fenic 5%, sublimat 1%, care le omoara in 20-30 min., sunt in general sensibili la antibiotice, si la unele sulfamide.

Fig. 20. Salmonella sp. La germenii din genul Salmonella se intalnesc antigene somatice O, flagelar H si de invelis Vi. Toate salmonelele sunt patogene, la om prezentandu-se 2 forme importante: boli septicemice - care sunt grave cu mortalitate apreciabila, cum sunt febra tifoida (b. tific), febrele paratifoide A, B si C (b. paratific A, B si C); diagnosticul de laborator bacteriologic constituie diagnosticul de certitudine (din sange, maduva oaselor, materii fecale, urina, bila, exudate din petele lenticulare;

97

 boli localizate - mai ales la nivelul tub. digestiv (toxiinfectii alimentare), sunt raspandite pe tot Globul, transmiterea se face prin alimente infectate (carne, oua, lapte), apa potabila, intermediul obiectelor folosite si contaminate de bolnav sau purtator, ajutorul insectelor (mustelor). Tratament in formele septicemice tratamentul se face cu antibiotice, au aparut numeroase tipuri de Salmonella rezistente la antibioticele uzuale (cloramfenicol, streptomicina, tetraciclina). Imunitatea in general se dobandeste. 1. 3. Bacilul dizenteric Produce dizenteria bacilara, bacilul se gaseste in materiile fecale ale bolnavilor si ale purtatorilor, alimente contaminate, ape poluate. Bacil G -, imobil, aerobi, facultativ anaerobi, sunt distrusi de fenol, sublimat, sunt semsibili la sulfamide, streptomicina, cloramfenicol, insensibili la penicilina. Poseda antigen notat: H. Patogenitate - produc toxine care actioneaza asupra tubului digestiv si a sistemului nervos. Boala la om dizenteria bacilara se manifesta prin febra, frisoane, dureri abdominale, diaree cu scaune mucoase, purulente si sanguinolente. Boala se localizeaza pe intestinul gros unde se produce o inflamatie a peretelui si ulceratii ale mucoasei intestinale. Tratament sulfamide si antibiotice (streptomicina, cloramfenicol), se utilizeaza si ser antidizenteric polivalent. Diagnosticul de laborator se bazeaza pe izolarea si identificarea germenilor patogeni in materiile fecale ale bolnavului, in alimente, apa contaminata. Epidemiologie este o boala digestiva umana, pusa pe seama lipsei de igiena in general. 2. GENUL MYCOBACTERIUM 2. 1. Bacilul tuberculozei sau bacilul Koch Tuberculoza este o boala infectioasa provocata de bacteria Mycobacterium tuberculosis, numita si bacilul Koch. Forma cea mai frecventa de tuberculoza ataca plamanii (tuberculoza pulmonara), unde bacteriile distrug tesuturile si creeaza cavitati. In tuberculoza extrepulmonara, bacteriile ataca alte regiuni ale corpului oase, rinichii, ganglionii limfatici, meningele si sistemul nervos central. Exista si tuberculoza diseminata, in care bacteriile se raspandesc prin sistemul sangvin si ataca intreg organismul. Bacilii sunt subtiri, uneori ramificati, imobili, aerobi se dezvolta la 37 grade Celsius, pH-ul 7,4, sunt foarte rezistenti, rezista la temperaturi de 70 grade Celsius peste 7 ore, mor la UV, fenol 5%, tricrezol 2%, rezistenta totala la majoritatea antibioticelor, sensibili la streptomicina, cicloserina.

98

Fig. 21 Colonii de Mycobacterium tuberculosis Patogenitatea pare a fi legata de prezenta unei substante numita cord-factor. Boala este mult mai sever la pacienii imunosupresai. Tuberculoza poate imbraca diverse forme: - meningita TBC; - tuberculoza renala; - peritonita TBC; - pericardita TBC; - TBC ganglionara; - TBC osoasa si articulara; - TBC gastrointestinala; - TBC hepatica. Imunitatea - poate fi obtinuta prin germeni vii atenuati, vaccinare. Tratamentul hidrazida acidului izonicotinic (H.I.N.), streptomicina, acidul paraaminosalicilic (P.A.S.), etionamida, kanamicina, ciclosterina, etanbutolul, rifampicina. Diagnosticul de laborator - produsele patologice recoltate sunt: sputa, lichidul pleural, urina, LCR, aspiratele de mduv osoas, fragmentele de ganglioni. Examenul direct const fie, n examinarea frotiurilor, colorate Ziehl-Neelsen, fie direct din produsul ca atare, fie dup o prealabil omogenizare i concentrare a acestuia cu NaOH. Bacilii apar sub form de bastonae subiri, curbai, de culoare roie, dispui sub form de grmezi sau mperechiai caracteristic n unghi, rar izolai. Testul ELISA detecteaz antigenele specifice n LCR. Profilaxia - reprezinta baza tratamentului. Ea presupune conditii de lucru conform stasurilor din Normele republicane de protectia muncii care prevad reducerea sau nlocuirea bioxidului de siliciu, prin introducerea unor metode perfectionate de lucru (perforajul umed, sablajul cu nisip umed, masuri de izolare, de etanseizare sau ermetizare a proceselor de productie). Profilaxia se bazeaza si pe examenul obligatoriu la angajare, controale periodice preventive, etc. si n special, pe ndepartarea din mediul de lucru a bolnavilor depistati n stadii precoce. 99

Epidemiologie - sursa de infecie este reprezentata de bolnavii cu tuberculoz pulmonar deschis, activ; cei cu TBC extrapulmonar sunt contagioi numai dac prezint cale de eliminare. Transmiterea: contact direct, prelungit cu bolnavul (intrafamilial); aerian, prin picturi sau nuclei de pictur; prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate, insuficient prelucrate termic; prin obiecte contaminate cu secreii (sput), provenite de la bolnavi cu leziuni deschise (rar). 2. 2. Bacilul lepros (Mycobacterium leprae) = boala lui Hansen. Boala infectioasa cronica ce se caracterizeaza printr-o atingere a pielii, mucoaselor si nervilor. Lepra este inca o boala frecventa in regiunile intertropicale ale Africii, Asiei, Oceaniei si Americii Latine. Este o boala endemica, adica o boala care face in permanenta un numar mare de victime. Afectiunea este cauzata de o bacterie in forma de bastonas, bacilul lui Hansen sau Mycobacterium leprae. Contagiunea nu este posibila decat in unele forme de lepra (lepra lepromatoasa); ea se face pornind de la secretiile nazale sau de la plagile cutanate ale unui bolnav, care contamineaza pielea sau mucoasele (mucoasa respiratorie) unui subiect sanatos.

Fig. leprae

22.

Mycobacterium

Evolutia leprei este foarte lenta si se intinde pe mai multi ani. Primele leziuni sunt mici pete depigmentate, in general albe, cu diametrul de cativa milimetri, unde pielea este insensibila si nu transpira. Boala ia apoi fie o forma numita tuberculoida, fie o forma zisa lepromatoasa, sau chiar o forma intermediara. Lepra tuberculoida, cea mai frecventa, se intalneste la subiectii care au mijloace de aparare imunitara relativ eficace. Ea lezeaza mai ales nervii, indeosebi in regiunile cotului, gambei sau gatului, si acestia devin palpabili sub forma unor cordoane groase regulate sau avand portiuni cu umflaturi si strangulatii. Evolutia se face catre o extindere a leziunilor, o deshidratare progresiva a pielii, alterari ale muschilor si nervilor care duc la mal perforant plantar (ulceratii), retractii ale tendoanelor si aponevrozelor picioarelor si mainilor. Lepra lepromatoasa, cea mai grava, se intalneste la subiectii cu mijloace de aparare imunitara insuficiente. Ea se traduce prin aparitia de leproame, noduli de culoare rosie-bruna durerosi, care sangereaza sub piele si sunt suficient de numerosi pentru a fi mutilanti. Fata, atunci cand este atinsa de astfel de leziuni, se numeste leonina (amintind de un leu). Leproamelor li se asociaza o rinita inflamatorie foarte contagioasa care poate antrena o prabusire a cartilagiilor, atingeri ale ochilor, gurii si viscerelor, o febra si o insemnata oboseala generala. 100

Tratament - Lepra este tratata prin administrarea de sulfone; totusi, deoarece au aparut numeroase fenomene de rezistenta la acest medicament in ultimii ani, actualmente se face apel la alte produse (sulfamide, rifampicina, dofazimina). Tratamentul trebuie sa fie urmat vreme indelungata, intre 6 luni si 2 ani, chiar si mai mult in formele evoluate. El duce la vindecarea formelor debutante si impiedica evolutia formelor grave. 3. BACILUL DIFTERIC (Corynebacterium diphteriae) Bacilul se localizeaza pe mucoasa rinofaringiana. Forma bacilului este de bastonas, aspect de haltera, lungimea = 2-6microni, grosimea = 0,5microni, sunt G +, imobili, aerobi, facultativ anaerobi, temperatura optima 37 grade Celsius, pH-ul cuprins intre 7,4 - 7,6. Bacilul produce cistinaza (enzima) care descompune cisteina, rezista la uscaciune, antisepticele uzuale il distrug in cateva minute, este sensibil la eritromicina, penicilina, cloramfenicol, tetraciclina, bacteriofagi specifici.

Fig. diphteriae

23.

Corynebacterium

Patogenitate in functie de localizarea microbului, la om se cunosc mai multe forme de difterie: cea mai frecventa este angina sau amigdalita difterica; urmata de rinita difterica; si crupul sau laringita difterica. Perioada de incubatie este de 2 - 6 zile, dar simptomele pot s apar uneori dup un interval de sase zile. Tabloul clinic depinde de localizarea si intensitatea procesului difteric. Forma laringian este grav; forma nazal este mai putin sever, dar cu posibilitate de cronicizare. Numeroase cazuri sunt subestimate, deoarece infectia se poate manifesta si n forme inaparente. n angina si laringita difteric primele simptome sunt durerea n gt, pierderea apetitului (anorexie), febra moderat. Dup 2 - 3 zile se formeaz false membrane alb-sidefii, aderente, care cuprind tot faringele, sngernde la ncercarea de a le ndeprta. Evolutia poate fi spre vindecare sau deces n urmtoarele zile. n forma cutanat, leziunile sunt dureroase. Orice leziune cutanat cronic poate fi infectat cu bacilul difteric. Complicatiile se datoreaz mai ales toxinei difterice, care difuzeaz n organism, determinnd fenomene toxice la distant, afectnd mai ales inima (miocardit) si sistemul nervos. n forma respiratorie, boala e mortal n 5 10 % din cazuri. Imunitatea se obtine in urma bolii sau a vaccinarii cu anatoxina difterica.

101

Tratament ser antitoxic antidifteric, antibiotice (eritromicina, penicilina, cloramfenicol, tetraciclina). Diagnosticul de laborator - urmrete confirmarea diagnosticului clinic de boal i a strii de purttor prin izolarea i identificarea bacilului difteric din produsele patologice i evidenierea potenialului toxigen. Produse patologice: localizarea cea mai frecvent a falselor membrane o ntlnim la nivelul amigdalelor i a faringelui. De aici, din straturile profunde ale depozitului se va recolta secreie cu mai multe tampoane faringiene (3 tampoane). Pentru purttori se va recolta secreie nazal cu tampoane flexibile de alginat, cu care se poate ptrunde pn pe pereii posteriori ai nazofaringelui. Epidemiologie - izvorul de infecie este bolnavul cu form tipic, contagios nainte de debutul clinic, timp de 10-30 zile, uneori n convalescen pn la 3 luni (2-3% dintre bolnavi), bolnavul cu form atipic, de obicei adult, purttorii aparent sntoi (1-5% din populaie), faringieni, nazali; sunt de obicei persoane cu infecii ale cilor respiratorii superioare. 4. VIBRIONUL HOLERIC (Vibrio comma) Vibrionii holerici pot fi izolati de la omul bolnav sau purtator, din apele poluate, pamant sau obiecte contaminate. Are forma de bastonas usor curbat, lug de 2-3 microni, gros de 0,5 microni, prezinta un singur cil la unul din capete, necapsular, nesporulat, pH-ul optim de dezvoltare cuprins intre 8,0 - 9,0 (alcalin), temperatura optima 37 grade Celsius, este aerob.

Fig. 24. Vibrio comma Sunt distrusi de radiatiile solare in cateva ore, de radiatiile UV in 30 - 40 min., prin incalzire la 50 grade Celsius intr-o ora si foarte rapid prin fierbere. Este sensibil la substante antiseptice obisnuite, sublimat, formol, fenol, cloramina, la antibiotice ca tetraciclina, streptomicina, dar rezistenti la penicilina. Vibrionii au 2 antigene principale: antigenul somatic O care este specific, pe baza lui vibrionii au fost impartiti in 2 grupe: vibrioni holerigeni hemolitici (Inaba, Ogawa, Hycojima) si vibrioni nehemolitici (El Tor, Celebes) antigenul flagelar H. Patogenitatea - holera este o boala infectioasa specifica omului care se manifesta prin dureri abdominale, diaree, varsaturi, o deshidratare rapida si o stare de intoxicatie profunda. Scaunele bolnavilor, in numar foarte mare, contin fragmente de mucoasa intestinala si un numar mare de vibrioni holerici.

102

Imunitatea se dobandeste in urma bolii sau a vaccinarii dar pentru o perioada scurta de timp. Tratament antibiotice. Diagnosticul de laborator se recolteaza produsele patologice: materii fecale din scaunul emis de bolnav, lichid de varsatura (n cazurile de suspiciune n care nu a aparut scaunul), dupa care se izoleaza si se identifica germenele din produsele patologice. Epidemiologie epidemiile de holera izbucnesc brusc, se respandesc rapid, dand nastere la pandemii persistente. Izvorul de infectie este reprezentat de omul bolnav si de purtatorul sanatos. 5. BACILUL CARBUNOS (Bacillus anthracis) Bacterie G +, forma de bastonas, imobil, sporulat, aerob, facultativ anaerob.

Fig. 25. Structura Bacillus anthracis Temperatura optima 35-37 grade Celsius, pHul 7,2-7,4, este omorat in 30min. la 55 grade Celsius, sporii mor prin fierbere timp de 10 min. si prin autoclavare la 120 grade Celsius. Razele solare ii distrug in 12 ore, sublimatul coroziv solutie, fenolul 5%, cloramina 5%, hidratul de sodiu 5%, clorura de var 5%, formolul 1-2% ii distrug rapid, este sensibil la actiunea sulfamidelor si a antibioticelor (penicilina, cloramfenicol, tetraciclina, streptomicina). Structura antigenica antigenul capsular al bacilului carbunos este specific si responsabil de virulenta germenului si este de natura polipeptidica. Polipeptidul glutamic capsular este puternic imunogen si responsabil de inducerea anticopilor. Patogenitatea bacilul elaboreaza o toxina care se gaseste in exsudate, in lichidul de edem din pustula maligna carbunoasa si in mediile lichide de cultura. Cauza mortii prin carbune se datoreste septicemiei care provoaca blocarea capilarelor sangvine, dar si toxinei care produce stare de soc; sangele este rosu-inchis sau brun-negricios fapt pentru care boala a luat denumirea de carbune. Oamenii pot dezvolta patru tipuri de infectii cu antrax: antrax cutanat, printr-o leziune a pielii; antrax gastrointestinal, prin ingestia de alimente contaminate; 103

antrax orofaringian (regiunea posterioara a cavitatii bucale), prin ingestie de alimente contaminate; antrax respirator (pulmonar), prin inhalarea sporilor. Dintre cele patru forme antraxul respirator duce la deces cel mai frecvent. Imunitatea dobandita prin imbolnavire este de lunga durata, sau prin vaccinare. Tratamentul antibiotice, sulfamide, ser anticarbunos. Diagnosticul de laborator - medicii diagnosticheaza antraxul cand Bacillus anthracis este identificat intr-o cultura din sange, lichid spinal, leziuni tegumentare sau fluide din tractul respirator. Se poate face si o biopsie din tegumentele ulcerate pentru a diagnostica antraxul cutanat. O radiografie toracica poate gasi o hiperinflatie a campurilor pulmonare in etajul mijlociu si lichid (pleurezie exudativa) intre foitele ce separa plamanii de peretele toracic. O tomografie computerizata poate observa aceste modificari si hemoragiile ganglionilor limfatici din mediastin. Epidemiologie antraxul este o zoonoza pe care o intalnim la om in mod accidental. Izvorul de infectie pentru om este reprezentat de animalele bolnave de antrax. 6. BACTERII ANAEROBE SPORULATE 6. 1. Bacilul tetanic (Clostridium tetani) Bacilul produce toxiinfectia tetanica, are forma de bastonas, G +, anaerob, in cursul infectie ramane cantonat la poarta de intrare, in plaga, si elaboreaza o exotoxina care trece in organism, intoxica sistemul nervos si produce boala care are o mortalitate ridicata.

Fig. 26. tetani

Clostridium

Diagnosticul de laborator izolarea si identificarea bacilului tetanic sunt dificile. Se recolteaza tesuturi sau puroi din plagi, portiuni din cordonul ombilical la nou-nascuti, pansamente contaminate. Imunitatea se poate dobandi prin vaccinare. Tratament antibiotice, vaccin impotriva toxinei (anatoxina tetanica).

104

Epidemiologie tetanosul nu este o boala contagioasa decat in conditii favorizante speciale. Sporii bacilului se gasesc in mod normal in intestinul omului si animalelor, de unde sunt eliminati prin fecale in mediu. Tetanosul se produce prin implantarea si dezvoltarea sporilor in plagi traumatice, chirurgicale, plagi uterine dupa avort sau dupa nastere etc. 6. 2. Bacilul botulinic (Clostridium botulinum) Botulismul este o boal paralitic amenintoare pentru via produs de neurotoxina elaborat de Clostridium botulinum; se poate produce prin intoxicaie cu alimente cu toxin botulinic preformat, ca botulism al plgilor, toxina fiind produs de bacteria care contamineaz plgi traumatice sau ca botulism al copiilor, bacilul existnd la nivelul tractului gastro-intestinal. Bacil anaerob, Gram pozitiv, sunt 6 tipuri de la A la F; cel mai frecvent produc boala la om tipurile A, B i E, secret o exotoxin foarte puternic care este distrus prin fierbere n 10 minute sau prin autoclavare n 3 minute. Sporii sunt foarte rezisteni, fiind distrui prin fierbere n 5-6 ore i prin autoclavare n 30 minute.

Fig. botulinum

27.

Clostridium

Diagnosticul de laborator - confirm suspiciunea clinic i urmrete evidenierea toxinei botulinice n ser, materii fecale, coninut gastric, vrsturi i mai rar a bacilului botulinic n materiile fecale. 6. 3. Bacilii gangrenei gazoase Gangrena gazoas este o infectie acut determinat de bacterii din genul Clostridia, caracterizat clinic prin mionecroz extensiv, rapid progresiv, nsotit de semne toxice generale, cu evolutie grav.

105

Fig. 28. Clostridium perfringens Speciile care pot determina gangren gazoas sunt: Clostridia perfringens prezent n 80% din culturile pozitive, C. septicum, C. novyi, C. sordelli, C. histolyticum, C. fallax, C. bifermentas specii care produc toxine. n patogenia gangrenei gazoase, cel mai important rol l are fosfolipaza C (alfa toxina), care lizeaz lecitina din membrana eritrocitar si trombocitar. Diagnosticul de laborator - se face prin: evidentierea clostridiilor pe frotiul gram este, n context clinic tipic, suficient. Izolarea germenilor se poate obtine din: secretiile plgii, snge (hemoculturi pozitive n 15-20% cazuri). Cultivarea se face pe medii anaerobe. Tratament - in gangrena gazoas ca si n alte infectii cu germeni anaerobi tratamentul este complex. Epidemiologie - Gangrena gazoas este de obicei o complicatie a plgilor traumatice sau chirurgicale. Studii epidemiologice au artat c 20-80% din plgile traumatice sunt contaminate cu clostridii, dar gangrena gazoas este mult mai rar. Acest fapt sugereaz c exist o serie de factori favorizanti implicati n producerea bolii, si anume: hipoxie tisular, prezenta unui corp strin, tulburri circulatorii, asocierea unei alte infectii bacteriene. Afectiunile vasculare care se pot complica cu gangren gazoas sunt: ulcere diabetice la nivelul membrelor inferioare, escare, arsuri. Sursa de infectie n gangrena gazoas este controversat. Clostridiile sunt bacterii care se gsesc n sol, praf, alimente, haine, aer, inclusiv n slile de operatie. Cea mai mare concentratie exist n intestin. Tulpinile intestinale par s fie mai virulente dect cele telurice, astfel c sursa endogen pare s fie mai important. 7. GENUL HELICOBACTER Microorganismele din acest gen sunt bacili spiralai, Gram negativi, cu 4-6 flageli la un pol si sunt microaerofili. Pe baza acestor caractere au fost ncadrai la nceput n genul Campylobacter. Mai recent, studii de taxonomie molecular au pledat pentru ncadrarea lor ntrun gen nou, genul Helicobacter. Germenii din genul Helicobacter au ca habitat natural omul si animalele care le gzduiesc n: - stomac: H. pylori, H. heilmanni, H. nemestrinae, H. acinonyx, H. mustelae, H. felis, H. bizzozeronnii etc; - intestin: H.cinaedi, H.fenneliae, H.canis, H.hepaticus, H.pullorum, H.bilis, H.muridarum etc. 7. 1. HELICOBACTER PYLORI

106

H. pylori colonizeaz mucoasa gastric, ndeosebi zona antral, fiind deosebit de bine adaptat la condiiile ostile oferite de stomac. Odat stabilit in stomac poate persista o lung perioad de timp, chiar toat viaa. Poate disprea spontan odat cu instalarea gastritei atrofice ce determin dispariia receptorilor specifici. Sunt bacterii Gram negative, ncurbate sau spiralate, prezentnd 4-6 flageli localiza i la un pol. La microscopul electronic pot avea forma literei S sau pot fi cocoide.

Fig. 29. Helicobacter pylori Pentru cultivare se utilizeaz o gam larg de medii care trebuie suplimentate cu snge 10% si ageni antimicrobieni pentru a preveni contaminarea fungic si bacterian. Plcile se incubeaz la 37C, n microaerofilie (CO2 10%, N 85%, O2 5%), peste 7 zile, cu prima citire la 3 zile. H. pylori produce colonii de tip S, translucide, de 1-2 mm. Sunt bacterii care cresc n condiii de microaerofilie, au metabolism respirator, nu cresc la 25C, sunt oxidazo pozitive si nu descompun zaharurile. Principala caracteristic biochimic este producerea de ureaz n cantiti mari, descompunnd ureea din mediu n 5-20 de minute. Testul ureazei este astfel principalul test screening n diagnostic. H. pylori are o rezisten sczut n mediul extern, dar este rezistent la pH-ul acid din stomac. Structura antigenic. H. pylori prezint ase structuri antigenice: ureaza, proteinele de oc termic (HSP B), lipoproteina 20, DnaK, metionin-sulfoxid-reductaza A si o protein cu greutatea de 28 kDa bogat n cistein. Imunitatea. mpotriva bacteriei organismul secret IgA si IgG. La majoritatea persoanelor infectate, datorit alterrii mucoasei gastrice, IgA reprezint un mecanism de aprare ineficient. De asemenea datorit localizrii extracelulare a bacteriei, la suprafaa celulei epiteliale, spre cavitatea stomacului, bacteria este ferit de aciunea IgG. Lipopolizaharidele din structura H. pylori determin producerea de autoanticorpi care vor determina si apoi accentua atrofia mucoasei gastrice. Acest eveniment se asociaz cu scderea titrului IgG. Prezena H. pylori pe suprafaa mucoasei gastrice se nsoeste de prezena unui infiltrat inflamator format din limfocite, plasmocite, macrofage, polimorfonucleare. Patogenitatea. Factorii de patogenitate sunt reprezentai de enzimele si citotoxinele pe care le secret bacteria. Acestea sunt:

107

- ureaza asigur supravieuirea bacteriei n mediul acid al stomacului prin neutralizarea aciditii gastrice, stimuleaz chemotaxia neutrofilelor si producerea de citokine inflamatorii; - fosfolipaza A si proteaza diger mucusul; - proteina socului termic creste activitatea ureazei; - factori de colonizare, adezine care mediaz legarea la celula gazd; - flagelii care asigur penetrarea n mucusul gastric protejnd bacteria de pH-ul acid; - citotoxinele. Citotoxinele sunt de dou tipuri: vacuolizant si asociat genei A. Citotoxina vacuolizant determin apariia de vacuole n celulele mucoasei. Secreia ei este codificat de gena Vac A. Din motive necunoscute, 60% dintre tulpini nu secret aceast citotoxin. Citotoxina asociat genei A determin celulele gastrice s secrete factori chemotactici pentru neutrofile. Producerea ei este codificat de gena Cag A. 40% dintre tulpini nu secret aceast toxin. Boala la om. Cu toate c ulcerul gastric si gastrita cronic sunt afeciunile cele mai studiate n legtur cu infecia cauzat de Helicobacter pylori, aceast bacterie pare a fi implicat si n afeciuni extragastrice: limfom gastric tip MALTomas (mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas), coronarite, reflux gastroesofagian, anemie feripriv, boli dermatologice si reumatice. La gazda susceptibil, Helicobacter pylori cauzeaz gastrit cronic activ care poate duce la boal ulceroas gastric sau duodenal, cancer gastric, limfom MALTomas. Normal mucoasa gastric nu este colonizat cu bacterii, pH-ul acid distrugnd bacteriile ajunse la acest nivel. Cu toate acestea H. pylori este capabil s colonizeze mucoasa gastric, mai ales cea antral. Trei factori fac posibil colonizarea stomacului: - producerea de ureaz n cantitate mare. Ureaza hidrolizeaz ureea cu eliberare de amoniac care tamponeaz pH-ul acid; - forma spiralat si flagelii care permit traversarea stratului de mucus cu localizarea bacteriei la nivelul celulelor mucoasei gastrice unde pH-ul este neutru; - prezena de adezine care realizeaz legarea specific de celulele epiteliului gastric. La persoanele receptive, dup un scurt episod de gastrit acut, infecia cu H. pylori determin constant o inflamaie cronic a mucoasei gastrice, care creste semnificativ riscul apariiei ulcerului gastro-duodenal, a cancerului gastric si a limfomului gastric. Gastrita cronic activ este caracterizat de prezena unui infiltrat inflamator bogat al mucoasei alctuit din neutrofile, limfocite B si T, macrofage si mastocite. Uneori n lamina propria se constituie foliculi limfoizi care prin dimensiunea lor pot proemina spre lumenul gastric. De notat c bacteria nu invadeaz mucoasa gastric. Contactul dintre bacterie si epiteliu determin eliberare de citokine care accentueaz infiltratul inflamator. Infecia cu H. pylori este probabil cea mai frecvent si persistent infecie din lume afectnd aproximativ jumtate din populaia globului. Dintre persoanele infectate doar o mic parte au infecie simptomatic sau dezvolt ulcer si cancer gastric. Acest fapt este datorat variabilitii exprimrii genelor ce codific citotoxinele, rezultnd astfel tulpini circulante cu virulen diferit. Deci n patogenia acestor boli gastroduodenale, prezena H. pylori este necesar dar nu suficient. Fr s se gseasc o explicaie concret, s-a demonstrat c aceast bacterie este implicat n producerea altor boli ca: reflux gastroesofagian, anemie feripriv, boli dermatologice, boli reumatice. Diagnostic de laborator. Posibilitile de diagnostic sunt multiple, descriindu-se metode invazive ce permit evidenierea direct a H. pylori de la nivelul biopsiilor de mucoas gastric si metode neinvazive, indirecte. Metodele invazive presupun efectuarea unei gastroscopii cu recoltarea mai multor fragmente de mucoas gastric. Prezena bacteriei n sucul gastric este rar ntlnit, astfel nct examinarea acestui produs nu este util. 108

Conservarea probelor recoltate se face la 4C pentru maximum 4 ore. Dac se depseste acest interval se folosesc medii de transport n care proba poate fi meninut maximum 24 de ore. Din fragmentul recoltat se efectueaz testul ureazei, microscopie direct si cultivarea bacteriei. Testul ureazei const n decelarea ureazei produse de H. pylori prin plasarea fragmentului bioptic ntr-un mediu cu uree si rosu fenol ca indicator de pH. Ionii de amoniu rezultai din hidroliza ureei alcalinizeaz mediul si determin virarea culorii indicatorului. Testul se citeste la 30 minute, o or, 3 ore si 24 de ore. Specificitatea testului este de aproape 100% cnd virarea indicatorului este urmrit pn la 4 ore. Cnd pozitivitatea testului este apreciat la 24 de ore pot fi nregistrate rezultate fals pozitive, mai ales la pacienii cu aclorhidie a cror mucoas gastric poate fi colonizat cu bacterii de origine orofaringian productoare de ureaz (stafilococi, Proteus, Klebsiella). Pentru efectuarea testului pot fi folosite teste comerciale sau medii preparate n laborator. Microscopia evideniaz H. pylori prin examinarea frotiului efectuat din fragmentul bioptic colorat Gram sau pe seciune histologic colorat Giemsa. H. pylori poate fi recunoscut dup forma caracteristic de bacili ncurbai n form de virgul sau lund aspectul de litera S, uneori spiralai, prezeni n stratul de mucus juxtaepitelial, n cripte sau atasai de suprafaa celulelor epiteliale gastrice. Sensibilitatea examenului microscopic depinde de experiena examinatorului, fiind considerat superioar testului ureazei. Specificitatea examinrii nu este absolut deoarece la nivelul mucoasei gastrice se mai pot ntlni germeni din genul Campylobacter care au o morfologie asemntoare. Metodele neinvazive sunt tehnici indirecte care nu necesit examinarea endoscopic greu de suportat de ctre bolnav. Sunt descrise testul respirator cu uree marcat si diagnosticul serologic. Testul respirator cu uree marcat se bazeaz pe prezena ureazei n stomac, atunci cnd H. pylori colonizeaz mucoasa gastric. Testul const n administrarea unei soluii de uree marcat cu 13C (neradioactiv) sau 14C (radioactiv), care sub aciunea ureazei va elibera CO2 marcat ce se va absorbi n circulaie, apoi va fi eliminat prin plmni, putnd fi astfel detectat si cuantificat n aerul expirat. Diagnosticul serologic evideniaz prezena anticorpilor specifici, de tip Ig G. Tehnicile folosite sunt imunoenzimatice (ELISA) care au o specificitate bun, n funcie de natura antigenului folosit. n general specificitatea este de 85-95%, si sensibilitatea de 80-95%. Folosirea acestor teste este indicat doar n diagnosticul infecilor acute. Folosirea lor n evaluarea eficienei tratamentului nu este indicat deoarece titrul anticorpilor poate rmne crescut chiar si 6 luni de la eradicarea infeciei. Se mai pot folosi si tehnici de latexaglutinare, iar studii mai recente au dezvoltat o metod calitativ Western-Blot. Detectarea antigenelor H. pylori n materiile fecale este un test rapid imunocromatografic folosind anticorpi monoclonali. Are o specificitate nalt de 98% si sensibilitate de 94%. Testul se poate folosi n stadiile iniiale ale infeciei, dar are valoare si n aprecierea eficienei tratamentului. Metoda este recent introdus n uz. Tratament. Se vor trata doar pacienii care au infecia diagnosticat sigur. Se foloseste o tripl asociere: inhibitori de pomp de protoni (omeprazol), amoxicilin si macrolide (claritromicin), timp de 10-14 zile. O alt schem acceptat este tot o tripl asociere de subsalicilat de bismut, metronidazol si tetraciclin. O problem serioas o reprezint rezistena bacteriei la macrolide, determinat de mutaii punctiforme ale ADN-ului bacterian. Nu este necesar respectarea unui regim alimentar deosebit pe durata tratamentului. Epidemiologie. Sursa de infecie este reprezentat de om, calea de transmitere fiind cea fecal-oral si oral-oral. Pentru transmiterea infeciei este necesar un contact strns, afirmaie susinut de apariia infeciilor n colectiviti familiale si parafamiliale si de rezistena 109

sczut a bacteriei n mediul extern. Nu a fost demonstrat nici un caz de transmitere direct de la animal la om, dar recent s-a dovedit c H. pylori poate coloniza mucoasa gastric la pisici. Receptivitatea este general, considerndu-se c infecia cu H. pylori este cea mai frecvent infecie de pe glob. Nu exist diferee ntre frecvena infeciei n rile dezvoltate si cele n curs de dezvoltare, doar c n rile n curs de dezvoltare infecia apare de la vrste mai mici. Datorit riscului degenerrii infecei cu H. pylori n ulcer gastro-duodenal sau cancer gastric, o infecie diagnosticat trebuie ntotdeauna tratat, iar pacientul trebuie avertizat n privina acestui risc. 7.2. HELICOBACTER HEILMANNII Investigarea curent a biopsiilor gastrice pentru infecia cu H. pylori a dus la descoperirea unei alte bacterii spiralate. Descris pentru prima dat n 1987 este denumit ini ial Gastrospirillum hominis, pentru ca ulterior s fie inclus n genul Helicobacter ca Helicobacter heilmannii. Prevalena infeciei este mult mai sczut, comparativ cu H. pylori, fiind apreciat la 0,25-1,9% din persoanele care au efectuat gastroscopie. Forma spiralat, flagelii multiplii bipolari si producerea de ureaz i permit bacteriei s colonizeze mucoasa gastric. Colonizarea este urmat de apariia unei gastrite cronice active. Infecia este suspectat de a fi o zoonoz, deoarece bacterii necultivabile cu caractere morfologice si structurale asemntoare au fost puse n eviden la cini, pisici, porci. Diagnosticul etiologic este exclusiv microscopic prin recunoasterea bacteriei pe frotiul efectuat din fragmentul de biopsie gastric colorat cu fucsin Gram. H. heilmannii se prezint sub forma unor bacili spiralai, cu 4-8 spire strnse, regulate, dispusi mai ales n grupuri n stratul de mucus, la distan de celulele epiteliului gastric. Testul ureazei preformate este inconstant pozitiv, deoarece enzima este produs n cantitate mai mic.

110

TOXIINFECTIILE ALIMENTARE GENERALITATI Intoxicatia alimentara (toxiinfectia alimentara) este o afectiune datorata consumului de alimente sau bauturi contaminate cu microorganisme patogene precum bacteriile (ex.: salmonele, shigele, bacilul coli, proteus, stafilococi, streptococi, germeni aerobi si anaerobi formatori de spori). Alimentele pot fi contaminate prin urmatoarele metode: - pe parcursul procesului de preparare. In mod normal organele si tesuturile animale pot fi colonizate de diferite tipuri de microorganisme (in special la nivelul intestinelor), astfel acestea pot contamina persoana care manevreaza carnea; - pe parcursul cresterii si anume in cazul fructelor si legumelor, care pot fi contaminate mai ales daca sunt folosite ingrasamintele naturale sau daca este folosita irigatia cu apa dintr-o sursa contaminata; - in timpul procesului de preparare al alimentelor si anume in cazul persoanelor care sunt purtatoare a unui tip de microorganism (de exemplu stafilococ) sau in cazul persoanelor bolnave, care de asemenea pot contamina alimentul; - prin contaminare din mediul inconjurator, cu microorganisme patogene care se pot gasi in praf, pamant, apa. Dintre aceste microorganisme amintim Cryptosporidium parvum (un parazit), Clostridium botulinum (bacterie care provoaca botulismul) sau Clostridium perfringens (o bacterie care in cazuri grave poate provoca diaree sanghinolenta). CAUZE Toxiinfectia alimentara este o afectiune cauzata de ingestia unor alimente sau bauturi contaminate cu microorganisme patogene precum bacteriile, virusurile sau parazitii. Dintre infectiile care pot fi dobandite prin contactul sau ingestia unor alimente infestate amintim Toxoplasmoza si Listerioza, care sunt extrem de periculoase mai ales in randul femeilor insarcinate (pentru ca pot provoca avort spontan sau pot determina malformatii congenitale grave, uneori incompatibile cu viata). FACTORII DE RISC Persoanele care au un risc crescut de a dezvolta intoxicatii alimentare, sunt: - femeile insarcinate; - copiii mici (sugarii, prescolarii); - varstnicii (frecvent peste 65 ani); - persoane cu sistem imunitar compromis (persoane cu boli cronice, precum diabetul zaharat sau persoane cu infectie HIV-SIDA). Factorii responsabili de cresterea riscului de a dezvolta toxiinfectii alimentare, sunt: - consumul unor alimente sau bauturi nepasteurizate, lapte nepasteurizat (nefiert), produse din lapte nepasteurizat precum branza sau smantana; - consumul carnii insuficient preparate (carnat crud, friptura in sange), peste sau pui infestat, scoici, melci sau moluste contaminate si insuficient preparate; - consumul unor alimente sau bauturi contaminate odata cu procesare sau prepararea lor; - calatoriile sau vacantele in tari in curs de dezvoltare; 111

- persoanele care lucreaza in abatoare, pescarii sau in domeniul sanitar. SIMPTOME Simptomele gastro-intestinale sunt principalele semne care apar in intoxicatia alimentara. Primul simptom ca apare este de obicei, diareea. Alte simptome pot include greata, varsaturile si durerea abdominala (crampele intestinale). Timpul necesar pentru aparitia simptomelor, severitatea acestora precum si durata acestora, depind de mai multi factori si anume: tipul microorganismului care a determinat infectia, varsta pacientului si starea generala de sanatate. Persoanele cel mai frecvent afectate de toxiinfectii alimentare sunt copiii si varstnicii. Simptomele acestora pot dura mai mult si chiar si infectiile care in mod normal nu sunt grave, in aceste cazuri pot fi uneori fatale. Acest lucru este valabil de asemenea si in cazul femeilor insarcinate, in cazul persoanelor cu imunosupresie si in cazul celor cu boli cronice asociate. Nu toate toxiinfectiile alimentare au aceste simptome "clasice" si anume diaree, greata, varsaturi si crampe intestinale. Unele intoxicatii alimentare au alte simptome mult mai grave: - intoxicatia alimentara cu Clostridium botulinum, bacterie care provoaca botulismul si care contine o neurotoxina capabila sa provoace paralizie nervoasa si musculara. Simptomele apar la aproximativ 18-36 ore de la infectie si includ slabiciunea generalizata si vederea dubla. Paralizia progreseaza din regiunea capului (nervii cranieni) si cuprinde apoi intreg corpul; - toxoplasmoza, o infectie produsa de un parazit, Toxoplasma gondi, nu are de obicei simptome sau are doar simptome minore precum cele aparute in raceala. Uneori se pot identifica adenopatii (inflamatia ganglionilor limfatici), dureri si crampe musculare, care pot dura de la cateva zile la cateva saptamani. Toxoplasmoza este extrem de grava daca apare la femeile insarcinate, pentru ca poate afecta fetusul; - listerioza, este o boala infectioasa care poate provoca febra, dureri musculare si cateodata greata si diaree. Daca infectia se raspandeste la nivelul sistemului nervos si in special la nivelul creierului, apar simptome precum cefaleea (durerea de cap), redoarea de ceafa (intepenirea cefei cu durere accentuata la mobilizarea acestui segment), confuzie, pierderea echilibrului sau chiar convulsii. Femeile insarcinate cu listerioza pot prezenta simptome usoare pseudogripale (asemanatoare celor din virozele respiratorii) dar in anumite cazuri pot provoca leziuni la nivelul placentei si fatului cu avort spontan sau infectia nou-nascutului; - toxiinfectia alimentara cu E. coli O157:H7 (tulpina inalt patogena, extrem de agresiva) poate provoca o infectie grava cu complicatii sangvine si renale severe si apar mai frecvent in randul copiilor sub 5 ani precum si a persoanelor cu varste peste 65 ani; - salmoneloza, este o toxiinfectie alimentara cu diaree severa care uneori poate dura mai mult de o saptamana si necesita de asemenea spitalizare. Simptome gastro-intestinale precum diareea, greata sau varsaturile pot aparea si in cazul infectiei cu unele microorganisme din mediul inconjurator si nu neaparat din alimente. Acesti agenti patogeni se raspandesc prin contact interpersonal (de la om la om) sau prin apa contaminata. DIAGNOSTIC Din moment ce majoritatea toxiinfectiilor alimentare se vindeca de la sine, fara a necesita un tratament medicamentos, nu este necesar un consult medical. Medicul poate formula diagnosticul de toxiinfectie alimentara pe baza istoricului medical, al simptomelor si examenului clinic general. Este important ca pacientul sa relateze ce alimente a consumat si daca si ceilalti membrii ai familiei sau anturajului au dezvoltat simptome asemanatoare. De cele mai multe ori sunt efectuate urmatoarele teste si investigatii: - coprocultura, poate fi ceruta de medic in cazul in care este suspectata ingestia unor alimente contaminate bacterian (virusurile si parazitii care pot de asemenea determina toxiinfectii 112

alimentare, nu cresc in cultura) si care provoaca simptome grave cu o evolutie severa a bolii. Expertii recomanda efectuarea unei coproculturi in cazurile de intoxicatie alimentara cu diaree cu durata mai mare de o zi, mai ales daca aceasta este insotita de febra, scaun sanghinolent, deshidratare severa sau in cazul in care pacientul a efectuat de curand un tratament antibiotic, a fost internat in spital sau are grija de un copil mic; - examenul microscopic al scaunului, poate identifica parazitul responsabil de intoxicatia alimentara cu giardia; - teste de sange (hemoleucograma completa si biochimia sangelui) sunt utile in determinarea etiologiei intoxicatiei alimentare (virale sau bacteriene) sau in cazul evaluarii severitatii sindromului de deshidratare; - teste pentru toxoplasmoza (anticorpii antitoxoplasma), in cazul persoanelor cu sistem imun deficitar (in special cele cu infectie HIV-SIDA) sau in cazul femeilor insarcinate, unde exista suspiciunea expunerii la parazit (pisica este purtator al acestui parazit si poate contamina direct femeia insarcinata). TRATAMENT In majoritatea cazurilor simptomele intoxicatiei alimentare dispar in cateva zile (2-3 zile) fara aparitia unor complicatii, astfel ca nu este necesar nici un tratament medicamentos. Este suficient controlul adecvat al simptomelor precum diareea si evitarea aparitiei complicatiilor, fara a fi necesar un tratament antibiotic. Deshidratarea cauzata de diareea severa este principala complicatie care poate aparea. De asemenea sunt necesare 2-3 zile pana la atenuarea sau disparitia simptomelor si mai multe zile pana la aparitia unui scaun de consistenta normala. Scopul principal al tratamentului este inlocuirea lichidelor si electrolitilor pierduti prin diaree sau varsaturi. Daca deshidratarea este severa si reechilibrarea hidroelectrolitica nu poate fi realizata la domiciliu, este recomandata internarea in spital cu efectuarea tratamentului parenteral (administrarea hidroelectrolitilor pe cale venoasa). Pentru a preveni deshidratarea severa este recomandat consumul unor siropuri rehidratante, pentru fiecare scaun diareic este indicat consumul unui pahar mare de astfel de sirop. Trebuie evitate bauturile energizante, carbogazoase si sucurile din fructe care contin prea mult zahar si prea putini electroliti. In cazurile mai putin grave sunt folosite bauturi preparate in casa, precum ceaiurile indulcite, compoturile proaspete sau zeama de legume. Odata cu imbunatatirea starii generale, se poate incepe dieta de tranzitie cu banane, orez, sos de mere (compot de mere proaspat), paine prajita sau biscuiti. Trebuie evitate alimentele condimentate (irita tractul gastrointestinal), fructele proaspete, alcoolul, cafeaua pentru primele 2 zile de dieta si produsele lactate pentru primele 3 zile de la disparitia simptomelor. Medicatia antidiareica nu este de obicei recomandata in tratamentul intoxicatiilor alimentare, pentru ca se stopeaza astfel mecanismul de curatire a intestinului de microorganismele patogene, precum si de toxinele acestora, cu inrautatirea diareei si celorlalte simptome. Antidiareicele sunt folosite doar in cazul recomandarii medicului. De asemenea, antibioticele nu sunt recomandate decat in cazul in care infectia a depasit intestinul si afecteaza alte tesuturi si organe. Tratamentul medicamentos este insa obligatoriu in cazul femeilor insarcinate care sunt diagnosticate cu toxoplasmoza si listerioza. Botulismul este o boala infectioasa extrem de grava si necesita tratament medical de urgenta, care include de obicei: - administrarea de antitoxina botulinica in primele 72 ore de la aparitia simptomelor; - ventilatie mecanica (toxina botulinica produce paralizia musculaturii respiratorii, aparand astfel insuficienta respiratorie)

113

Tratamentul infectiei cu E.coli (subtipul O157:H7) consta de obicei in combaterea complicatiilor precum deshidratarea severa cauzata de diaree. Este obligatorie spitalizarea in cazul in care apar complicatii sangvine si renale severe precum anemia sau insuficenta renala acuta. Tratamenetul infectiei cu E.coli subtipul O157:H7, consta in urmatoarele: - monitorizare hidroelectrolitica; - dializa, care este un procedeu prin care este curatat sangele de produsi toxici rezultati din procesul infectios. Majoritatea pacientilor cu insuficenta renala datorata infectiei cu E.coli necesita dializa renala. Trasfuzia sangvina este folosita in ameliorarea anemiei, crescand astfel oxigenarea tesuturilor si organelor. Majoritatea adultilor sanatosi isi revin intr-un interval de 5 pana la 10 zile dupa infectia cu E.coli O157:H7, fara necesitatea unui tratament medicamentos. Nu sunt recomandate medicamentele antidiareeice si nici antibioticele. In cazul femeilor insarcinate, toxiinfectile alimentare pot fi mai grave iar infectia cu toxoplasmoza si listerioza pot fi extrem de periculoase pentru fetus, tratamentul medicamentos fiind obligatoriu. Nou-nascutii, copii mici, femeile insarcinate, varstnicii precum si persoanele cu sistem imun deficitar au un risc crescut de a dezvolta intoxicatii alimentare si complicatii severe. Aceste persoane trebuie sa apeleze la ajutor medical de specialitate in cazul in care suspecteaza o astfel de infectie. Femeile insarcinate trebuie sa consulte mereu un specialist in cazul in care au fost expuse la un agent patogen care poate determina intoxicatie alimentara pentru ca acesta se poate trasnsmite cu usurinta la fetus. Tratamentul medicamentos este rar folosit in toxiinfectiile alimentare, antibioticele sunt folosite doar in cazurile severe. Botulismul necesita ca si tratament administrarea de antitoxina botulinica precum si monitorizarea atenta a complicatilor posibile. Listerioza poate fi grava mai ales daca apare la femeile insarcinate pentru ca poate provoca moartea fatului. In acest caz este de asemenea obligatoriu tratamentul antibiotic. Toxoplasmoza este de asemenea grava in cazul femeilor insarcinate si este tratata cu spiramicina, un medicament cu afinitate mare pentru placenta. PROFILAXIE Toxiinfectiile alimentare se pot preveni prin prepararea atenta a alimentelor. Este importanta spalarea mainilor ori de cate ori este preparata mancarea. De asemenea, este importanta preparea alimentelor la temperaturi suficient de inalte pentru a distruge microorganismele patogene precum si refrigerarea acestora in conditii optime. O atentie sporita este necesara in prepararea si consumul alimentelor perisabile precum: ouale, carnea, pestele, scoicile, laptele si produsele lactate. Femeile insarcinate si persoanele cu imunosupresie trebuie sa fie de asemenea atente la alimentele pe care le consuma pentru ca in aceste cazuri pot aparea complicatii severe. Pentru a evita aparitia toxiinfectilor alimentare sunt recomandate urmatoarele masuri: - atentie sporita in momentul efectuarii cumparaturilor. Nu este recomandat ca produsele din carne sa fie asezate langa celalalte produse achizitionate. In cazul produselor perisabile este recomandata refrigerarea cat mai precoce a acestora; - preparea atenta a alimentelor necesita spalarea mainilor inaintea manevrarii alimentelor; - nu este recomandata utilizarea acelorasi recipiente pentru pastrarea si taierea carnii crude cat si pentru prepararea legumelor si fructelor care vor fi consumate nepreparate termic. De asemenea, este recomandata dezinfectia ustensilelor folosite pentru taierea carnii crude dupa fiecare utilizare (cu solutii clorinate); - pastrarea corecta a alimentelor (in frigider la temperaturi mai mici sau egale de 4 grade Celsius) precum si reancalzirea alimentelor deja preparate la temperaturi mai mari de 74 grade 114

Celsius. Alimentele precum hamburgerii (carnea tocata este deseori contaminata cu E. coli), pestele consumat crud (sushi), scoicile si alte moluste trebuie consumate cand sunt proaspete; - citirea cu atentie a instructiunilor de pe etichetele produselor alimentare, pentru ca acestea contin informatii despre pastrarea si prepararea corecta. GENUL BRUCELLA Germenii din genul Brucella produc bruceloza, boala infecioasa, comuna omului si animalelor (antropozoonoza). Aceasta boala este raspandita pe intreg globul pamantesc. La noi in tara primele cazuri de bruceloza umana au fost semnalate de Combiescu in anul 1930. Brucelele sunt intalnite pretutindeni pe glob la animale domestice (bovine, caprine, ovine, porcine) sau salbatice (iepuri, sobolani) bolnave de bruceloza sau purtatoare de germeni si la omul bolnav. Germenii pot fi izolati din sange, lapte, urina, fecale si din numeroase organe (splina, ficat, ganglioni) dar mai ales din placenta in caz de avort infectios la animale. Caractere morfologice. Germenii din genul Brucella sunt bacili scurti sau cocobacili, de dimensiuni mici, grosi de 0,5 si lungi de 0,5 -1,5 , imobili, nesporulati, izolati sau formand gramezi neregulate. In organism, germenii se gasesc mai ales intracelular, G-. Cresterea brucelelor se face in conditii optime la 37C, la un pH ce variaza in functie de specie intre 6,6 - 7,4. Rezistenta la agenti fizici, chimici si biologici. Gemenii din genul Brucella pot supravietui timp destul de indelungat in afara organismului daca sunt incorporati intr-un substrat organic si au conditii de temperatura, pH, de umiditate favorabile. Caldura si radiatiile ultraviolete inactiveaza culturile de Brucella. Ca substante dezinfectante se utilizeaza cu succes fenol sau formol 1%, sublimat 1%, lapte de var 15-20%, cloramina 0,25%, detergenti alcool etilic de 70 - 90. Brucelele sunt de asemenea sensibile "in vitro" la unele antibiotice (aureomicina, cloramfenicolul). Structura antigenica. Brucelele au o structura antigenica complexa. Antigenele specifice sunt fie antigene de suprafata situate la nivelul peretelui bacterian, fie antigene de profunzime citoplasmatice. Boala la om. Se poate manifesta sub forma acuta sau cronica, uneori inaparenta clinic. Dupa perioada de incubate variabila intre 7-21 zile, se instaleaza perioada de stare cu septicemie si aparitia unor leziuni bruceloase (granuloame specifice) in mai toate organele. La inceputul fazei acute febra este continua apoi devine ondulanta alternand cu perioade de afebritate. Bolnavul prezinta o marcata stare de oboseala, dureri articulare, transpiratii si tulburari accentuate din cauza afectarii diverselor organe; ficat, plamani, splina, uter etc. Dupa cronicizare boala poate dura ani de zile cu acutizari periodice. Tratament tetraciclina si streptomicina, iar in formele septicemice si in cazurile toxice grave se va asocia si corticoterapia. Imunitatea dobandita prin boala sau vaccinare se manifesta sub diverse forme si imbraca aspecte complexe, partial insuficient elucidate. Diagnosticul de laborator Diagnosticul bacteriologic se bazeaza pe izolarea si identificarea germenilor din diverse produse patologice recoltate de la om si animale sau din unele produse alimentare. De la omul bolnav se recolteaza: sange, maduva osoasa, urina, lapte si eventual lichid cefalo-rahidian, lichid articular, bila, fecale, puroi, secretii genitale, placenta, tesuturi fetale, ganglioni si fragmente de organe de la cadavre. Diagnosticul serologic se bazeaza pe aparitia de anticorpi in serul bolnavilor de 115

bruceloza. Bruceloza este o boala alergizanta. Epidemiologie. Bruceloza umana are ca sursa de infectie animalul bolnav (bovine, porcine, caprine, ovine). Caile cele mai frecvente de transmitere a bolii de la animal la om sunt calea digestiva, calea cutanata si conjunctiva, calea aerogena si inoculare accidentala. GENUL TREPONEMA Specia reprezentativa acestui gen este Treponema pallidum, agentul etiologic al sifilisului. Germenul se gaseste, la omul bolnav, in ancrul primar, gomele sifilitice, ganglionii limfatici, peretii vaselor cerebrale, aortei etc. De asemenea, se intalneste in placenta mamei sifilitice sau in organele fatului sifilitic, mai ales in ficat. Caractere morfologice. Treponemele sunt germeni spiralati, care prezinta miscari de rotatie, de flexiune si de translatie.

Fig. 30. Treponema pallidum Rezistenfa la agentii fizici, chimici si biologici. Treponemele sunt foarte sensibile la caldura, la substance antiseptice, la solutiile arsenicale si mercuriale, precum si la unele antibiotice, dintre care penicilina trebuie mentionata in primul rand. Boala la om. Transmiterea bolii se face aproape exclusiv prin contactul sexual (boala venerica). Dupa infectare, la 10-40 de zile (in medie 3 saptamani), apare ancrul de inoculare (o leziune inflamatorie ulcerata). Uneori, acest sancru poate lipsi. ancrul de inoculare se vindeca fara tratament, dar infecfia isi continua cursul - trecand in faza secundara caracterizata prin aparitia unor leziuni cutanate (rozeole sifilitice) si ale mucoaselor. Si aceste leziuni dispar fara tratament, dar, dupa cateva luni, apar gomele sifilitice (sifilisul tertiar) si, ulterior, dupa ani de zile, apar semnele sifilisului nervos. Imunitate. Omul vindecat de sifilis capata o rezistenta destul de marcata fata de Treponema pallidum, dar nu definitiva. In serul bolnavilor de sifilis pot fi pusi in evidenta anticorpi specifici. Tratamentul sifilisului se poate face cu ajutorul unor substante chimice complexe care cuprind: arsen, bismut, mercur etc. In prezent, s-a renuntat, in parte, la aceste medicamente care pot da nastere la accidente si se utilizeaza pe scara larga si cu mult succes penicilina. Treponema pallidum este, de asemenea, sensibila la aureomicina si cloramfenicol. Diagnosticul de laborator al sifilisului comporta punerea in evidenta a Treponemei pallidum in produsele patologice recoltate de la bolnav (diagnosticul bacteriologic) 116

sau a modificarilor produse de acest agent patogen in serul bolnavului respectiv (diagnosticul serologic). Diagnosticul bacteriologic. Treponema pallidum poate fi pusa in evidenta in leziunile sifilitice. Epidemiologie. Sifilisul este o boala venerrica, avand ca izvor de infectie omul bolnav. Transmiterea se face de egula, prin raport sexual si numai cu totul exceptional prin lenjerie, vesela utilizaata in comun. Profilaxia. Depistarea cat mai precoce a bolnavilor de sifilis este una din masurile de baza in prevenirea si combaterea acestei boli. Dintre metodele de depistare activa, cele mai utilizate sunt examenele serologice. GENUL LEPTOSPIRA Leptospirele sunt microorganisme spiralate, patogene pentru om si pentru animal. Bolile provocate de leptospire poarta numele de leptospiroze.

Fig. 31. Leptospira sp. Leptospirele sunt intalnite in natura mai ales in apele raurilor, in piscine, lacuri, pot fi, de asemenea, gasite la rozatoarele salbatice si animalele domestice Leptospirele se localizeaza, mai ales, in rinichi, de unde se elimina prin urina in mediul exterior si infecteaza apa si unele alimente prin intermediul carora pot imbolnavi omul. Caractere morfologice. In preparatele proaspete, leptospirele nu pot fi vazute decat la microscopul pe fond intunecat. Ele pot fi insa usor de examinat la microscopul obisnuit, daca sunt supuse unor coloratii speciale. Leptospirele colorate Giemsa se prezinta sub forma unor filamente fine, ondulate. Leptospirele patogene sunt rapid distruse de uscaciune, lumina solara, ultraviolete, substante acide, bila, suc gastric. De asemenea, sunt sensibile la penicilina, streptomicina si tetraciclina, dar insensibile la sulfamide si cloramfenicol. Totusi, leptospirele pot trai cateva ore pana la cateva zile sau saptamani in apa, in unele alimente sau in organele unor animale infectate. Boala la om. Impartirea leptospirelor in boli icterice, grave, si boli anicterice, usoare, se bazeaza mai mult pe semnele clinice. Unele leptospire provoaca o boala cu febra, icter, hemoragii si leziuni renale, hepatice etc., in timp ce alte leptospire dau boli mai usoare, cu febra si semne de iritatie meningeala. Imunitate. Un bolnav de leptospiroza icterohemoragica capata dupa vindecare o 117

imunitate destul de solida si durabila. Tratamentul specific. Sarurile arsenicale si bismutice sunt medicamente eficace in tratamentul leptospirelor, dar in prezent, se utilizeaza antibiotice ca penicilina si tetraciclina. Diagnosticul de laborator al leptospirozelor poate fi facut atat prin izolarea si identificarea germenului in produsele patologice, cat si prin punerea in evidenta in serul sanguin a unor anticorpi specifici. Diagnosticul bacteriologic. In primele 7-8 zile de la debutul bolii se va incerca punerea in evidenta a leptospirelor in sange, lichid cefalorahidian si eventual, in organe. In saptamana a doua incep sa apara anticorpii, iar leptospirele dispar din circulatie, localizandu-se in organe si, in primul rand, in rinichi, de unde incep sa fie eliminate prin urina. Urina proaspat recoltata este centrifugata, iar sedimentul este cercetat intre lama si lamela, pe fond intunecat. Diagnosticul serologic. Aparida anticorpilor in serul bolnavilor din saptamana a doua de boala face posibil diagnosticul serologic al leptospirelor (ELISA etc.). Epidemiologie. Leptospirozele sunt boli care au ca punct de plecare animalele salbatice (in special rozatoare), dar care au o extindere mare si printre animalele domestice. Acestea raman purtatoare de germeni o perioada de timp si constituie principalul izvor de infectie pentru om. Transmiterea bolii la om poate fi directa, prin contactul cu animalele bolnave ori purtatoare, sau indirecta, prin intermediul apei sau al alimentelor infectate. RICKETTSIILE Rickettsiile sunt microorganisme care se situeaza la granita dintre bacterii si virusuri. Ele se aseamana cu bacteriile prin dimensiuni, morfologie, compozitie chimica, organizare celulara interna si multiplicare prin diviziune directa. Rickettsiile se multiplica numai in tesuturi vii, ca si virusurile.

Fig. 32. Rickettsia sp. Unele rickettsii sunt patogene pentru om, provocand boli febrile numite rickettsioze. Aceste boli se recunosc, de obicei, datorita unor eruptii petesiale caracteristice pe pielea bolnavilor. Rickettsiozele, cu exceptia tifosului exantematic, sunt boli care se transmit de la animale la om. Rezervorul infectiei este constituit de omul bolnav, rozatoare, mamifere domestice si salbatice, capuse etc. Transmiterea agentului patogen se face prin intermediul unor vectori: tifosul exantematic este transmis de paduche, febra butunoasa este transmisa de capusa etc. In transmiterea febrei Q nu este necesara interventia unui vector, contaminarea facandu-se direct pe cale aerogena. Rickettsiozele cele mai frecvent intalnite sunt: tifosul exantematic epidemic de paduche; 118

 tifosul exantematic epidemic sau murin; febra butunoasa mediteraneana sau tifosul de capusa; febra Q, care este o rickettsioza pulmonara; febra de Wolhynia sau febra de tranee. Caractere morfologice. Forma si structura rickettsiilor se aseamana foarte mult cu aceea a bacteriilor. Morfologia acestor germeni este destul de polimorfa, putand imbraca forma unor coci sau mai adesea a unor cocobacili de dimensiuni foarte mici. Sunt germeni imobili, nesporulati, Gram-negativi. Rezistenta. Uscarea favorizeaza mentinerea indelungata, pe mai multi ani, a rickettsiilor in stare viabila si virulenta. Caldura are o actiune nefavorabila aspra rickettsiilor: fierberea distruge acesti germeni, iar incalzirea la 50C le inactiveaza in decurs de 30 min. Temperatura scazuta sub 0C nu conserva rickettsiile decat cateva zile. Glicerina, fenolul, albastrul de metilen si bila au un efect de distrugere a rickettsiilor. Structura antigenica a rickettsiilor. Au fost puse in evidenta doua componente antigenice mai importante: antigenele corpusculare care sunt utilizate in reactiile serologice si antigenele solubile care au proprietati imunogene. Rickettsiile au o activitate toxica si hemolitica. Imunitatea in rickettsioze. Dupa boala se instaleaza, de obicei, o rezistenta solida fata de infectarile ulterioare. In unele cazuri, germenii raman in stare latenta in organismul infectat si pot produce recaderi dupa mai multi ani. In serul persoanelor care au trecut prin boala sau al animalelor infectate apar anticorpi ce sunt utilizati in diagnosticul de laborator al rickettsiozelor. Tratamentul. In prezent, tratamentul rickettsiilor se utilizeaza cu succes antibiotice cu spectru larg de actiune. Diagnosticul de laborator. Izolarea rickettsiilor se face numai in laboratoare bine amenajate. Germenii sunt cautati in sangele bolnavilor in perioada febrila, in cheagul sanguin, in fragmente de placenta, urina etc., precum si in insectele vectoare (paduchi, capuse), care sunt, in prealabil, dezinfectate cu eter, triturate in mojar si suspensionate in solutie salina fiziologica. Inocularea la animate. Deoarece rickettsiile nu cresc pe mediile de cultura uzuale, produsele vor fi inoculate la animate de laborator (cobai, joarece), in sacul vitelin al oului embrionat sau pe culturi de celule. Pentru punerea in evidenta a germenilor se folosesc colorajii speciale (de exemplu, coloratia Giemsa). In diagnosticul de laborator al rickettsiozelor se folosesc reactii serologice, in care serul bolnavului este pus in contact cu un antigen rickettsian (reactia de fixare a complementului). Epidemiologie. Epidemiologia rickeettsiozelor este strans legata de artropodele care transmit agentii infectanti. Paduchele de corp si de cap se infecteaza sugand sange de la omul bolnav. Dupa un interval de timp de 4-8 zile, paduchii pot transmite boala la omul sanatos prin inepare sau prin depunerea materiilor fecale bogate in ricketsii, pe pielea lezata prin scarpinare. Alte rickettsioze pot fi transmise si prin intermedml puricelui (tifosul murin), al capuelor (febra butunoasa) etc, Profilaxia. Principala cale de intrerupere a intregului mecanism de transmitere a unei rickettsioze este distrugerea insectelor: paduchi, purici, capuse etc.

119

III. MICOLOGIE 1. NOIUNI GENERALE Micozele sunt boli provocate de ciuperci parazite (parazii criptogramici sau parazii micotici), iar micologia este stiina care se ocupa cu studiul acestor ciuperci si cu tulburarile pe care le produc in organismul invadat. Micozele sunt raspandite pe intreaga suprafata a globului pamantesc, insa distribuia diferitelor specii este, in general, limitata la anumite regiuni. Intre microorganisme ciupercile formeaza un grup aparte, cu caracteristici care le fac sa ocupe un loc special, insuficient precizat. 1.1. MORFOLOGIA In general, orice ciuperca tipica este formata din doua pari distincte: - o parte vegetativa, numita tal, care asigura cresterea ciupercii, alcatuita din filamente miceliene sau hife, mai mult sau mai puin lungi, adesea anastomozate intre ele, care nu sunt altceva decat celule cu un coninut protoplastic variabil si cu o membrana rezistenta care se dezvolta in toate sensurile;

- o parte de rezistenta si reproducere, denumita spor, care ia nastere din tal si este reprezentata de elemente de forma dreptunghiulara sau rotunjita, de marime variabila. 1.2. INMULIREA Reproducerea si raspandirea la ciuperci se pot face, in general, dupa doua mari tipuri: - inmultirea perfect (sexuat) reprezinta tipul de inmultire in care doua elemente sexuate se vor contopi dnd natere la ou (zigot) sau ascospor; 120

- inmultirea imperfect (asexuata) este realizata atunci cand sporul se va forma pe un filament micelian direct, fara un proces prealabil de conjugare. 1.3. NUTRIIA Ciupercile, fiind lipsite de clorofila, nu pot descompune dioxidul de carbon pentru a extrage carbonul necesar sintetizrii substantelor nutritive. Din acest motiv, ele ori sunt legate de un substrat organic in descompunere pe care se dezvolta (saprofite), ori traiesc pe substante vii pe seama carora se hranesc (parazite). Deseori, ele produc fermeni ce patrund in mediul in care se dezvolta, transformand substantele din mediu in elemente nutritive pe care le vor absorbi in protoplasma lor. Intrucat ciupercile sunt lipsite de clorofila, ele nu au nevoie de lumina pentru a se dezvolta. Acest fapt le usureaza viaa parazitara, deoarece le permite sa traiasca si in profunzimea tesutului gazdei. 1.4. TOXINELE Ciupercile parazite produc substante care sunt, in general, toxice pentru organismul pe seama caruia se dezvolta. Unele substante toxice, numite toxine, difuzeaza din corpul gazdei in timpul vieii parazitului (exotoxine), in timp ce altele raman localizate in protoplasma, ciupercii i sunt puse in libertate numai dupa distrugerea ei (endotoxine). Dintre aceste substante sunt si unele care pot fi folositoare omului. Astfel, unele ciuperci nepatogene produc in mediul in care se dezvolta substane care opresc dezvoltarea unor bacterii patogene. Aceste substance sunt antibiotice, i exemplul clasic este reprezentat de ciupercile din genul Penicillium din care se extrage penicilina. 1.5. ROLUL PATOGEN AL CIUPERCILOR Odata patrunse n organismul unei gazde, ciupercile si manifest actiunea lor vatamatoare n felurite modalitai. Astfel, de exemplu, o ciuperca din genul Aspergillus patrunsa in caile respiratorii va acoperi mucoasele bronhiilor cu o reea fina - miceliul. Se va bloca, astfel funcional suprafaa destinata schimburilor gazoase, iar prin dezvoltarea sa exagerata parazitul va putea astupa chiar si bronhiolele. La aceasta aciune mecanica se adauga aciunea toxic, reprezentata de iritaia si inflamaia esuturilor produse de toxinele pe care le elibereaza ciuperca n timpul cresterii si o aciune necrotic, reprezentata de distrugerea esuturilor prin aciunea fermentilor pe care parazitul i pune in libertate la locul de dezvoltare. In raport cu localizarea in corpul omenesc, bolile pe care le produc ciupercile micozele - pot fi mparfite in alte doua mari categorii: micoze superficiale si micoze profunde. Micozele superficiale afecteaza cu precadere straturile superficiale ale pielii si fanerelor si reprezinta un grup de boli cu larga raspandire, ocupnd primul loc in micologie. Faptul ca ele se localizeaza aproape n exclusivitate la nivelul pielii sau al fanerelor (peri si unghii) a fcut sa li se atribuie si denumirea de dermatomicoze. Micozele profunde sunt acelea care afecteaza esutul celular subcutanat, muschii, oasele i chiar viscerele, dar care din punct de vedere al raspndirii sunt cu mult mai pu in frecvent ntalnite n raport cu primele. Tot in grupa micozelor profunde intra si candidozele boli provocate de ciuperci din grupul Candida. 2. TRICOFIIA Tricofiia este o boala parazitara produsa de ciuperci parazite din familia tricofitonilor (Trichophyton violaceum, Trichophyton crateriformis, Tricophyton gzupseum .a.). Acestea se localizeaza fie pe pielea capului, dand leziuni uscate numite tondanta tricofitic, fie n barba adulilor, provocand leziuni izolate de foliculit supurant, numite sicozis tricofitic, folicul confluent sau kerionul brbii.

121

Pe restul pielii corpului tricofitonii realizeaza leziuni cu caracter eritemoscuamos, cunoscute sub numele de herpesul circinat, iar la unghii apar leziuni cunoscute sub numele de onicomicoze tricojitice. Dintre toate formele, tricofiia uscat - tondanta tricofitic - este afectiunea cea mai frecventa si cea mai contagioasa. Apare in timpul copilariei, numai pna la varsta de 15-16 ani, dupa care, de regul, se vindeca spontan, nepersistand decat in rare cazuri la aduli. Celelalte forme sunt mai frecvente la adulti si necesit un tratament medical sustinut. Epidemiologie. Sursa de infecie n aceasta boala parazitar este reprezentata de om, ca si de o serie de animale (caine, pisica, cal, vac, soarece) de la care omul sanatos se infesteaz prin scuame, fragmente de par sau de unghii, ca si prin secretiile leziunilor supurative. Unele specii de tricofitoni au o rezistena mare la conditiile de mediu nconjurtor, rezistnd ani de zile n scuame, peri sau crote, care apoi pot infecta omul sanatos. Din aceasta cauza infectia, pe langa transmiterea directa, se mai poate realiza si indirect, prin diverse obiecte contaminate (cciuli, epci, plrii, piepteni, instrumente de frizerie, lenjerie de corp, de pat etc.). Aspectul clinic a bolii deosebeste tricofitia uscata de tricofitia inflamatorie. - Tricofiia uscata. In aceasta boala, suprafata pielii este presarata cu leziuni ovale sau rotunde, de 0,5-4 cm diametru, n numar variabil, izolate sau confluente, acoperite cu scuame uscate sau grase. Perii sunt friabili, majoritate rupi la 1-2 mm de la emergen a lor, iar altii ndoii. Pe placardul lezional se pot observa si rare fire de par intacte. - Tricofiia inflamatori. Boala de origine animala, se localizeaza pe pielea capului sau a feei n regiunile acoperite cu par. Se prezinta uneori sub forma unui, placard unic, de obicei rotund, usor proeminent, presarat cu pustule foliculare, cu marginile bine delimitate si oarecurn n panta, cu un diametru de 1-5 cm si numai rareori mai mare. Diagnosticul bolii se face clinic, dup simptomatologia aratata si cu ajutorul laboratorului, prin examenul perilor sau al scuamelor recoltate din leziuni prin examen la microscop, se evideniaza prezena parazitului. Tratamentul difer n raport cu localizarea. - In localizrile pe pielea capului, tratamentul const n roentgenepilaie, urmata de badijonri cu alcool iodat si salicilat de sodiu pna la cresterea parului. Se mai pot utiliza griseofulvina, griseofulvina M i clotrimazolul. - Localizarile pe pielea glabr sunt tratate cu badijonari cu alcool iodat si salicilat de sodiu sau cu colorani de tipul violetului de geniana. Profilaxia si combaterea bolii se bazeaza pe depistarea si tratamentul imediat al formelor incipiente de boala, controlul copiilor la primirea in colectivitate i controlul lor periodic. Rufria de pat si corp, hainele, plriile, cciuliele, obiectele de toaleta ale bolnavilor vor fi dezinfectate riguros, iar in frizerii se va introduce dezinfectia corecta a instrumentelor si a parului tuns. 3. FAVUSUL Favusul este o boala parazitara produsa de Achorion schoenleini, care se dezvolta in profunzimea pielii capului, distrugand firul de par. Boala netratata persista foarte mult timp, lasand in pielea capului cicatrici cu alopecie (pierderea parului) definitiva, ntinse si inestetice. In stratul cornos al epidermului, unde se dezvolta, parazitul se gaseste sub forma de spori si micelii, parazitul invadeaza si firul de par. Epidemiologie. Transmiterea bolii se face direct de la omul bolnav la omul sanatos, mai rar de la unele animale (cal, caine), care pot fi infectate cu acelasi parazit, sau indirect, prin intermediul hainelor si al obiectelor de toaleta infectate. Boala se dezvolta mai mult la copiii subnutrii, care traiesc in conditii de igiena deficitara, si mai rar la adulti. In ordinea frecvenei, parazitul se localizeaza pe pielea capului, pe pielea glabr si la unghii. 122

Aspectul clinic al bolii imbraca patru forme obisnuile: forma cu godeuri, forma pitiriazic, forma impetiginoas si forma alopecic, la care se adauga o forma mai rara: forma papiracee. Diagnosticul bolii se face dupa caracteristicile leziunilor si prin examen de laborator care consta in examenul microscopic al parului parazitat prin care se evidentiaza prezena parazitului. Tratamentul bolii si masurile de prevenire i combatere sunt asemanatoare cu cele aplicate in tricofiie. 4. MICROSPORIA Microsporia este o alta boala parazitara frecventa si contagioasa la copii, localizata pe pielea capului sau pielea glabr, produsa de obicei de Microsporon audouini si, uneori, de Microsporon ferrugineum. Boala dureaza mai muli ani la copii si se vindeca, ca si tricofiia, la pubertate. Sursa de infecie pentru omul sanatos este reprezentata de om si unele animale (cal, pisica, cine) infestate, care elimina paraziti odata cu firele de par ce cad de la nivelul leziunilor. Epidemiologie. Transmiterea bolii se face atat direct de la omul sau animalul bolnav, cat si indirect, prin intermediul obiectelor si al rufelor contaminate. Aspectul clinic. Afeciunea se prezinta in general sub forma de placarde mai mari ca in tricofiie, dar mai putine la numar, variind ca marime intre 2-5 cm diametru. Aceste placarde sunt acoperite, de regul, cu scuame mai mult sau mai puin abundente, de culoare cenusie, cu aspect de tre. Pe suprafaa placardelor firele de par sunt rupte la nlimea de 3-6 mm de la emergena lor, ca si cum ar fi fost tunse cu masina. Microscopia parii neproase este mai rar; ea apare sub forma placilor eritemoscuamoase neregulate, ovale sau rotunde, usor ridicate pe margini si adancite n centru. Diagnosticul se pune pe baza aspectului leziunilor, ca si in laborator, unde, la examenul microscopic al perilor din leziuni, poate fl evidentiat parazitul. Tratamentul este asemnator cu cel mentionat pentru tricofiie. Profilaxia bolii se bazeaz pe aceleasi principii de depistare si izolare a bolnavului, dezinfecia riguroasa a hainelor, parului, obiectelor de toalet, lenjeriei de corp si pat, anchete epidemiologice pentru stabilirea sursei de infecie intre oameni sau animale (pisici in special) si dezinfecia instrumentarului folosit n frizerii. 5. EPIDERMOFIIA Epidermofiiile constituie un grup de afeciuni cutanate superficiale, produse de paraziii criptogamici care ptrund n derm. Invadeaz stratul cornos, fara a ataca nsa firul de par. Din acest grup fac parte: epidermofiia inghinal, epidermofiia interdigitala a mainilor i picioarelor, pitiriazisul versicolor i eritrasma. 5.1. EPIDERMOFIIA INGHINALA I INTERDIGITALA Este o dermatomicoz superficial contagioasa, ntalnita mai mult la aduli, produs de un parazit criptogram - Epidermophyton inguinale. Transmiterea bolii se face, de obicei, prin raport sexual, dar poate fi realizata si indirect, prin obiecte contaminate. Aspectul clinic este reprezentat de leziuni care apar sub plica inghinal, pe faa superioara i intern a coapselor, de obicei pe o singur parte (de obicei stnga la barbai), de unde se ntinde la scrot si penis i la vulv. In regiunea inghinal, leziunea iniiala este constituita din pete rosiatice de marimea unui bob de porumb, usor scuamoase si pruringinoase. Aceste pete roiatice se dezvolta rapid, se unesc dnd nastere la placarde mari cu margini circinate, policiclice, usor reliefate, rosii i scuamoase, care contrasteaz net cu centrul lor mai 123

palid, uneori brun sau rosu palid. Ele sunt acoperite cu mici cruste (leziuni de grataj), deoarece afeciunea este nsoita de prurit. Din regiunea inghinala, indirect sau direct, acest parazit poate ajunge sa fie inoculat ntre degete, infecia ntinzandu-se treptat la toate spaiile interdigitale. Diagnosticul se face prin aspectul leziunilor, completat cu examenul microscopic al scuamelor n care se evideniaza parazitul, sau prin culturi. 5.2. ERITRASMA Eritrasma este o epidermicoz care se ntalneste mai mult la aduli, mai rar la femei si niciodata la copii. Este localizata de cele mai multe ori n regiunea inghinala si produs de un parazit Microsporon minutissimum. Aspectul clinic. Leziunile n aceasta boala parazitara apar la nceput sub forma unor pete rosii de mrimea unui bob de linte, n zona inghinala. Ele se maresc lent i formeaza un placard ovalar cu centrul bine precizat i cu un diametru de 4-10 cm. Pe masura ce se extinde placardul, culoarea leziunii devine bruna, apoi cafenie, cu scuame fine pe o suprafa neteda fara vezicule. In caz de transpiraie n regiunile inoculate, scuamele se macereaz, lasand sub ele s apara o suprafa rosie eczematizat, care devine n acest caz moderat pruriginoas. Afeciunea persist n acest stadiu timp ndelungat, dar n unele cazuri poate invada coapsele (faa interna si superioara), regiunea perianal, organele genitale si chiar plica submamara ori zona axilara. Diagnosticul se face prin examinarea la microscop a scuamelor raclate de la Suprafaa placardului, evideniind grupe de spori mici si rotunzi, alaturi de filamente sinuoase, ramificate. 5.3. PITIRIASIS VERSICOLOR Aceasta afectiune este o epidermomicoza destul de frecvent ntalnita n care infecia se limiteaza la stratul cornos al pielii. Boala are o evoluie cronica, deseori recidivant, si este produsa de un parazit criptogamic numit Micosporon furfur. Are o contagiozitate redusa, remarcndu-se cazuri n care soia si sotul nu se infesteaza unul de la altul. S-ar parea ca exista o predispoziie a terenului (transpiraia), care ar favoriza infecia. Aspectul clinic. Leziunile sunt constituite din pete mai mici sau mai mari (gmlie de ac, bob de linte) izolate sau conflund in placi de marimi variabile, de culoare galben-nchis pana la bruna, cu scuame foarte fine, care se detaseaza cand suprafaa leziunii este zgriat. Localizarile mai frecvente sunt pe torace, abdomen, brae si flancuri. Afectiunea nepruriginoas este ntalnita in special la adolescenti. Exista mai multe varietati clinice: forma punctiforma, in plci sau leziuni ntinse. O forma mult discutata este asa-zisa forma "acromiant", care apare mai frecvent la persoanele supuse radiaiilor solare sau ultraviolete. In aceste cazuri, petele albicioase, care raman ca o coloratur normal a pielii faa de pigmentarea din jur, se explica prin oprirea actiunii razelor solare de catre depozitul scuamos. Aceasta, dupa ce se descuameaza, lasa in urma sa pete albicioase, avand forma exacta a placilor de Pitiriazis versicolor, care le-au precedat. Diagnosticul consta in evidentierea parazitului prin examenul microscopic al scuamelor. Tratamentul epidermofitiilor consta in pansamente umede, reci, cu rezorcin 1-2% sau acid boric 2-4% in formele inflamatorii ale epidermofiiei interdigitale si plantare, pomezi antimicotice in formele uscate si badijonari zilnice cu alcool iodat in Pitiriasis versicolor, la care se adauga griseofulvina M sau Clotrimazol. In toate epidermofiiile, pentru a se evita recaderile, tratamentul va trebui continuat un oarecare timp si dupa vindecare, i completat in toate cazurile cu dezinfecia periodica a rufriei de pat si de corp. 6. CANDIDOZA SI ACTINOMICOZA 124

In afara de micozele cutanate superficiale se mai intalnesc la noi in fara i unele micoze profunde, cu sediul in derm si hipoderm, sau alte micoze ale mucoaselor. Acestea, spre deosebire de micozele superficiale, constitute un grup de afectiuni cu un prognostic mai grav. Dintre aceste micoze, mai frecvent intalnite sunt candidoza si actinomicoza. 6.1. CANDIDOZA Aceasta este o boala parazitara produsa prin localizarea unei ciuperci, Candida albicans, mai frecvent pe mucoasa bucala sau pe alte mucoase, realizand infectia cunoscuta sub numele de "mrgritrel". Parazitul se prezinta sub forma unui inveli membranos, alb sau cenusiu, care acopera treptat mucoasa gurii, a faringelui, a esofagului. Aceasta falsa membrana, groasa de 1-2 mm, nu adera in profunzimea stratului mucoasei de care se detaeaz cu uurina. La examenul microscopic, aceasta falsa membrana apare formata din filamente cilindrice, simple sau ramificate, de 3-5, lime si 50-600 lungime, formate din celule asezate cap la cap. Intre aceste filamente miceliene, sau la extremitatea unora dintre ele, se observa celule sferice sau ovoide de 5-7 diametru, foarte refringente, care sunt clamidosporii caracteristici genului Candida. Epidemiologie. Transmiterea bolii se face direct de la omul bolnav la omul sntos, prin intermediul veselei, sau de la unele animale infestate, in special bovine. Boala este raspandita pe intreaga suprafata a globului, apariia ei fiind favorizata de factorul "teren" reprezentat de antibioterapie intensa, atrepsie. Aspectul clinic este reprezentat de o stomatit la inceput eritematoas, pentru ca in urmatoarele 3-4 zile sa se observe prezena unor depozite albicioase, la baza limbii, apoi pe mucoasa obrazului, bolta palatina si gingii, numita si margaritarel sau muguet. Tratamentele cu antibiotice creeaza un teren favorabil dezvoltarii acestei ciuperci, care poate fi in aceste cazuri generalizata, invadand intregul organism. Localizarile cele mai frecvente sunt in tubul digestiv, vagin si aparatul respirator, in mod special in plamani. Diagnosticul se face in laborator, evidentiind parazitul din falsele mucoase sau zone perlate, prin examen microscopic direct sau prin culturi pe medii specifice. Tratamentul bolii se face prin splturi cu substane alcaline, tinnd seama ca ciuperca se dezvolta in mediu acid, badijonari cu glicerina boraxata, antifungice de tip Micostatin, Nipafungin, Stamicin sau Amphotericin ori 5-Fluorocitozin. Prevenirea bolii se face evitand contactul cu persoanele infectate si acordand o atentie deosebita in aplicarea tratamentelor prelungite cu antibiotice. 6.2. ACTINOMICOZA Actinomicoza este o boala parazitara data de localizarea in pielea regiunii cervicofacial, a mainii, a piciorului, a unei ciuperci din genul Actinomyces. Parazitul izolat din leziuni se prezinta sub forma unor mici granulatii de aspect si culoare variabila, galben-alb, formate central dintr-un miceliu fin si des ce se intretaie in toate direciile. La periferie prezinta o coroana de elemente dilatate, asezate radial, care nu sunt altceva, decat o hipertrofie a hifelor miceliene. Ciuperca traieste saprofita in pamnt, in apa, dar mai ales pe vegetale: graune de cereale, frunze, fructe in putrefacie etc. Formele clinice, mai frecvent cutanate, provocate de acest parazit, sunt reprezentate de localizarile in regiunea cervicofacial sau la maini si picioare, unde iau numele de "mana sau piciorul de Madura". Actinomicoza cutanata cervicofaciala este caracterizata prin prezena unor nodoziti cu sediul in hipoderm, de marime variabila (gmlie de ac - nuca), mobile pe planurile profunde, care cu timpul se agraveaza, dnd nastere unor ulceraii din ce in ce mai mari, cu margini 125

dezlipite si suprafa vegetant. Starea general a bolnavului nu este alterata dect in forme avansate de boal. - Piciorul i mna de Madura (micetom) reprezinta o afeciune rar intalnita in ara noastra, fiind mai frecventa in rile calde. Este caracterizata prin apariia unor nodozitai multiple, care se extind in placarde de aspect tumoral, ulceroase si dureroase la presiune. Epidemiologie. Transmiterea la om se face prin: - ptrunderea directa in piele a parazitului la nivelul unei mici soluii de continuitate (zgrieturi), mai ales la picioarele persoanelor care umbl descule; - prin afectarea mucoasei bucale faringiene, in urma mestecrii graunelor de cereale parazitate; - prin introducerea parazitului in tubul digestiv odata cu alimentele infectate, de unde, pornind pin mucoasa intestinala lezata, va determina pe cale sanguin metastaze viscerale, osoase sau cutanate. Diagnosticul este precizat in laborator, evideniind prezenta parazitului in produsele recoltate din zonele ulcerate sau prin biopsia nodulilor. Tratamentul se face: general, prin administrare de iodura de potasiu, preparate arsenobenzenice, vaccin antiactinomicotic, antifungice de tip Amphotericin, 5-Fluorocitozin sau Clotrimazol si local, prin electroterapie. Prevenirea bolii consta in evitarea consumrii de alimente - fructe insuficient spalate, igiena personala si diagnosticul precoce al elementelor nodulare ale pielii.

126

IV. NOTIUNI GENERALE DE PARAZITOLOGIE PARAZITISM SI RELATIILE PARAZIT GAZDA In secolele trecute, parazitii erau priviti ca o grupa de vietuitoare cu totul izolata si se atribuia aparitiei lor un sens misterios, socotindu-i ca "generatii spontane" Odata cu includerea parazitilor in sistemul general al lumii animale, a aparut necesitatea de a se defini parazitii si stiinta care se ocupa cu studiul lor. Parazitologia este stiinta care se ocupa cu studiul morfologiei si biologiei parazitilor, precizand relatiile care se stabilesc ntre paraziti si gazdele lor. Prin obiectul sau, parazitologia este o ramura a biologiei generale. Ca si multe alte vietuitoare, si organismul uman poate gazdui numerosi paraziti. Studiul acestor paraziti, al tulburarilor produse de ei in organismul uman parazitat epidemiologia, terapia si combaterea lor constituie, in ansamblu, parazitologia medicala. Pentru a putea intelege ce reprezinta parazitologia, trebuie precizat, in primul rand, ce reprezinta un parazit si ce se intelege prin parazitism: - parazitul este o fiinta de natura vegetala sau animala care traieste temporar sau definitiv pe seama altei fiinte vegetale sau animale, deseori producandu-i tulburari evidente; - parazitismul reprezinta un mod de viata in care o fiinta foloseste in parte sau in totalitate ca mediu necesar vietii sale o alta fiinta. In felul acesta, parazitismul ar reprezenta o asociatie biologica particulara intre doi factori, in care unul ofera locuinta si hrana si reprezinta organismul-gazda, iar celalalt este cel care foloseste organismul-gazda pentru a trai, si reprezinta parazitul. - gazda este, deci, fiinta pe seama careia traieste parazitul, iar parazitul, fiinta care traieste pe seama gazdei. Vietuitoarele astazi parazite nu au fost insa dintotdeauna parazite. Ele descind filogenic din fiinte ce duceau in trecut o viata libera si care, ajunse accidental in organismele astazi gazda, s-au adaptat la noi conditii de viata. Astfel, parazitul, la nceput accidental, s-a adancit treptat in forme variate, transformandu-se in parazitism obligatoriu. Putem deosebi mai multe tipuri de relatii care se stabilesc ntre indivizii unor specii diferite. Astfel: - Saprofitismul reprezinta primul pas spre viata parazitara. Saprofitele se impart in saprofite propriu-zise (bacterii, ciuperci s.a.) si saprozoice organisme care se dezvolta pe substante de descompunere (larvele diferitelor specii de muste). - Comensalismul reprezinta un mod de viata a doua fiinte in care una trage foloase (prisos de hrana, protectie, locuinta) de pe urma celei de-a doua (gazda), care nu este cu nimic vatamata. - Mutualismul reprezinta o asociatie biologica mai stransa intre doua fiinte deoarece in acest caz ambii indivizi isi aduc servicii reciproce. - Simbioza reprezinta o asociatie biologica mai stransa intre doua fiinte, deoarece in acest caz ambii indivizi isi aduc servicii reciproce. Simbioza reprezinta raportul biologic cel mai strans intre doi indivizi, care in acest caz vor alcatui o adevarata unitate biologica. - Parazitismul adevarat este caracterizat prin faptul ca gazda sufera din cauza parazitului, care se hraneste si se dezvolta pe seama sa. Acesta "ataca" lent, dar continuu, gazda, sfarsind deseori prin a o distruge.

127

Pe langa parazitii obisnuiti, care traiesc pe seama unui organism-gazda, exista cazuri in care parazitii bine hraniti si bogati in substante nutritive de rezerva devin, la randul lor, surse pentru obtinerea hranei pentru alti paraziti mai mici. Acesti paraziti ai parazitilor se numesc hiperparaziti. Relatiile ce se stabilesc intre o gazda si un parazit pot fi, in general de 3 tipuri: - actiunea parazitului asupra gazdei poate depasi puterea de aparare a gazdei, care se imbolnaveste si poate muri; - actiunea parazitului asupra gazdei este mai redusa in raport cu capacitatea de aparare a acesteia, care ramane sanatoasa, rezistand agresiunii parazitare, - actiunea parazitului asupra gazdei este slaba si, treptat, organismul-gazda elimina parazitul. IV. A. PROTOZOOLOGIE CARACTERE GENERALE Increngatura protozoarelor cuprinde fiinte al caror corp este format dintr-o singura celula, iar protozoologia constituie capitolul din zoologie care studiaza morfologia si biologia acestor organisme unicelulare. In cazul parazitologiei medicale, protozoologia studiaza numai protozoarele parazite ale organismului uman, preocupandu-se in mod deosebit de imbolnavirile pe care acestea le produc, mijloacele de diagnosticare, prevenire si combatere a lor. Asa cum s-a aratat, protozoarele sunt fiinte al caror organism este constituit dintr-o singura celula, avand toate functiile necesare existentei si perpetuarii speciei. Aceasta celula, care reprezinta protozoarul, este formata dintr-o masa protoplasmatica, un nucleu, o membrana de invelis si, uneori, atunci cand miscarea sa nu este amoeboida, organite speciale pentru locomotie - flageli sau cili. Prezenta sau absenta la unele protozoare a altor numeroase organite diferentiaza clasele in care sunt grupati acesti paraziti. Cele mai multe dintre protozoare traiesc liber in special in apa colectata din mediul inconjurator. In conditii de umiditate si temperatura convenabile, cand toate functiile acestui organism unicelular se desfasoara normal, protozoarul imbraca asa-numita forma vegetativa, care indeplineste functiile principale vitale, asimilarea, dezasimilarea, inmultirea. Cand din diferite cauze exterioare aceasta forma vegetativa ajunge in conditii de viata nefavorabile (uscaciune, temperatura scazuta etc,), forma vegetativa isi protejeaza corpul cu o membrana mai rezistenta de invelis, se transforma in forma chistica. In interior, isi aduna rezerve nutritive si due o viata latenta pana in momentul in care se intalnesc din nou conditii prielnice de viata. Atunci isi reiau forma de viata vegetativa. Din protozoarele libere, in decursul timpului, unele s-au adaptat partial sau total la una din mai multe gazde animale, devenind protozoare parazite. Acestea se raspandesc de la o gazda la alta, uneori direct prin forme vegetative eliminate de gazda bolnava odata cu secretiile sau excretiile sale, sau prin forme chistice care ajung in mediul inconjurator, apa, sol, legume. Din secretiile omului bolnav sau din apa infestata cu forme chistice se poate imbolnavi omul sanatos. Alte protozoare, care se raspdndesc indirect, au nevoie de o gazda intermediara pentru a trece din organismul-gazda infectat intr-un alt organism sanatos. Acestea nu se mai inchisteaza, insa deseori gazda intermediara reprezinta o etapa obligatorie in ciclul evolutiv al protozoarului. Protozoarele importante din punct de vedere medical sunt separate in patru mari clase. 1. CLASA RHIZOPODE Clasa rhizopodelor reuneste acele protozoare cu corp lipsit de membrana celulara, care emit pseudopode cu ajutorul carora se deplaseaza si se inglobeaza particulele alimentare. 128

Rhizopodele parazite ale organismului uman fac parte din ordinul amibelor si pot imbraca atat forma vegetativa, cat si forma chistica. Se inmultesc prin diviziune directa binara in viata vegetativa si prin diviziune multipla in formele chistice.

AMIBELE Amibele care paraziteaza organismul uman fac parte din patru genuri, cele mai importante in parazitologia medicala fiind amibele din genul Entamoeba, cu specia Entamoeba histolytica, care produce dizenteria amibiana. Amiba este o fiinta microscopica cu corpul format dintr-o singura celula. Forma corpului este necontenit modificata prin producerea de pseudopode (false picioare), reprezentate de prelungiri temporare ale protoplasmei cu ajutorul carora animalul se misca si se hraneste. Acest parazit unicelular are corpul format din nucleu si protoplasma.

Fig. 34. Entamoeba histolytica Protoplasma, la o amiba este de doua feluri: o patura de protoplasma externa, hialina, numita si ectoplasma (ecto = in afara) si un strat de protoplasma centrala, granulata, numit endoplasma (endo = inauntru). Nucleul se gaseste in endoplasma, fara insa a avea o pozitie stabila, din cauza necontenitelor miscari de forma ale corpului amibei in cursul deplasarii. Nucleul unei amibe este format dintr-o membrana nucleara, cu mici gramezi de cromatina dispuse pe fata sa interna si dintr-o masa de cromatina centrala. - Hranirea unei amibe se face tot prin pseudopode: un pseudopod venind in contact cu o particula alimentara o inconjoara din toate partile si se inchide in spatele ei, incluzand-o in masa protoplasmei. Se constituie, astfel, o vacuola denumita "vacuola digestiva" , in care secretiiie elaborate de protoplasma (endoplasma) se aduna, digerand particula de hrana inglobata, asimiland in citoplasma substantele nutritive si lasand in vacuola resturile nedigerabile. Vacuola digestiva devine, astfel, o vacuola excretoare, din care resturile nedigerate sunt eliminate la exterior. - Respiratia amibei se face pe toata suprafata corpului, iar apa necesara vietii este absorbita din mediul inconjurator. - Inmultirea se face prin diviziune directa, iar in conditii nefavorabile amibele se inchisteaza formandu-si un invelis care le izoleaza de mediul inconjurator. 129

In interiorul chistului parazitul traieste o viata latenta in asteptarea conditiilor favorabile pentru viata in forma vegetativa. Tot in interiorul chistului nucleul se divide de doua ori, rezultand 4 sau 8 nuclei, iar cand chistul va ajunge in tubul digestiv al unei noi gazde se va rupe si din el vor iesi un numar corespunzatori de amibe mici care vor relua ciclul biologic.

DIZENTERIA AMIBIANA Entamoeba histolytica este un parazit al intestinului gros al omului, care produce boala denumita dizenterie amibiana. Caracterele morfologice ale parazitului. Forma vegetativa a acestei amibe masoara, in medie 30-40 are o ectoplasma refingenta, net delimitata de o endoplasma abundenta. Ectoplasma elaboreaza pseudopodele care confera amibei o mobilitate accentuata, asigurand deplasarea parazitului, de regula intr-o singura directie. In intestin, forma vegetativa de Entamoeba histolytica se poate gasi in doua stadii: forma minuta, nepatogena si forma magna patogena. Forma chistica. Chisturile se produc numai din forma minuta. Chistul format este rotund, invelit cu o membrana dubla. In interior contine 4 nuclei. Ciclul biologic al parazitului este simplu: purtatorul elimina o data cu fecalele chisturi care, ajunse, de exemplu, in apa, vor putea fi ingerate de om, care se va imbolnavi. Raspandirea geografica. Boala este raspandita cu precadere in zonele tropicale, insa in ultimii ani incep sa fie semnalate din ce in ce mai numeroase cazuri si in zone cu climat temperat. Patogenia. Amibele ataca peretele intestinal pe care il distrug, patrund in submucoasa, unde se inmultesc masiv, formand o punga cu puroi in profunzimea peretelui intestinal. Prin activarea amibelor care distrug mereu tesuturile din peretele abcesului, punga se mareste formand o ulceratie intinsa in suprafata si profunda, care se intinde continuu, putand produce multiple perforatii intestinale. Aspectul clinic este al unei diarei mucosanguinolente de 5-6 scaune pe zi, insotite de dureri de defecatie, tenesme, febra. Bolnavul prezinta o stare de intoxicate si deshidatare din ce in ce mai grava. Pot surveni complicatii ca: perforatii intestinale, abcese la distanta - de cele mai deseori in ficat sau chiar in plaman, care agraveaza evolutia bolii si deseori pun in pericol viata bolnavului. Epidemiologie. Omul poate fi considerat drept cel mai important rezervor de parazit, dar in transmiterea bolii mai pot fi incriminate si unele animale, cainele si pisica, si unele insecte: musca sau gsndacul de bucatarie, ultimele avand numai rol de vector mecanic. Transmiterea bolii se realizeaza indirect prin apa sau alimentele poluate, iar calea de patrundere a parazitului este digestiva. Incubatia variaza intre 2 saptamani si 3luni, amibiaza afectand in mod egal toate grupele de virsta. Boala este raspandita cu precadere in zonele tropicale, insa in ultimii ani sunt semnalate din ce in ce mai multe cazuri indigene in regiuni cu climat temperat. Diagnosticul de laborator se bazeaza pe. - evidentierea formelor vegetative din scaune diareice proaspete, examinat imediat dupa emisie la 37C; - evidentiereaformei chistice caracteristica in fecalele purtatorilor sanatosi prin examen coproparazitologic; - coproculturi pe mediul Simici. Tratamentul se face cu Emetina sau cu medicamente de tip Metronidazol. Profilaxia bolii cuprinde masuri pentru depistarea tuturor purtatorilor, care vor fi izolati si tratati pana la sterilizare, deoarece acestia, in special purtatorii sanatosi reprezinta cea 130

mai importanta sursa de imprastiere a bolii. Paralel se iau masuri pentru dezinfectia permanenta a closetelor, a surselor de apa, consumarea de apa fiarta in zonele epidemice, spalarea atenta a legumelor si fructelor, igiena personala in special a mainilor si dezmustizarea, mustele vehiculand chisturile de la latrina in casa.

2. CLASA FLAGELATE Flagelatele grupeaza protozoare care folosesc pentru deplasare unul sau mai multi flageli in diferite zone ale corpului, care se reproduc asexuat, au corpul oriental astfel incat deosebim o zona anterioara si una posterioara si doi nuclei, un nucleu mare pentru functii vegetative si un nucleu mai mic asezat, de regula, in zona anterioara, cu functii de miscare. Modul de hrana la flagelate difera considerabil de modul de hrana al rhizopodelor. La flagelate particulele alimentare sunt aduse, de regula, prin curentii creati de flageli la nivelul unui orificiu citostomal, asezat in zona anterioara a corpului parazitului, pe unde hrana este introdusa in masa citoplasmatica spre a fi digerata. Reproducerea la acesti paraziti se face prin diviziune directa binara longitudinala si cu mult mai rar prin diviziune multipla. Dintre flagelatele patogene pentru om, cele care paraziteaza tubul digestiv sau aparatul urogenital folosesc o singura gazda (paraziti monoxeni) in ciclul lor evolutiv. Cu exceptia trichomonadinelor, prezinta forme chistice de rezistenta la conditiile nefavorabile de mediu. Alte flagelate patogene pentru om prezinta un grad de parazitism mai accentuat, evoluand in sangele sau tesuturile organismului uman care le gazduieste. Ele nu pot parasi aceste tesuturi si transmiterea lor este asigurata prin intermediul unei a doua gazde nevertebrate, care ia parazitii de la omul bolnav si ii inoculeaza omului sanatos. Acesti paraziti sunt numiti "digenetici". TRICHOMONAZA Trichomonas vaginalis este cel mai patogen dintre cele trei specii care paraziteaza organismul uman. Parazitul este ovalar sau piriform, lung de 10-30 prezentand 3 pana la 5 flageli liberi si o membrana ondulata care depaseste extremitatea posterioara a corpului parazitului. Are un nucleu oval, asezat mai mult spre polul anterior, un chinetoplast, loc de insertie al flagelilor, un axostil si o coasta de intarire a corpului. Ca si celelalte doua specii parazite ale organismului uman, nici Trichomnas vaginalis nu poseda sau, mai exact, nu i s-au descris inca forme chistice, transmiterea realizandu-se direct prin forme vegetative de la omul bolnav la omul sanatos, prin raport sexual.

131

Fig. 35. Trichomonas vaginalis Parazitul se localizeaza, de regula, la femei in cavitatea vaginala, de unde poate invada secundar aparatul urinar. Considerata in zilele noastre ca o boala venerica, trichomonaza vaginala se transmite de la femei la barbat, unde parazitul se cantoneaza in prostata si de unde va fi eliminat odata cu lichidul prostatic, reinfectand femeia. Rolul patogen al parazitului consta in iritatia puternica a mucoaselor, deoarece ataca celulele epiteliului vaginal pentru a utiliza glicogenul ce il contin. Leziunile produse sunt la inceput superficiale, apoi profunde, realizand ulceratii si zone echimotice mai frecvente in fundul de sac posterior al cavitatii vaginale, dar care pot cuprinde uneori intreaga mucoasa vaginala, colul uterin, apoi vezica urinara. Femeia bolnava prezinta o secretie vaginala alba, spumoasa, destul de abundenta, cu prurit si arsuri vaginale, iar in cazul invadarii uretrei si tulburari de mictiune. In raport cu tuIburarile pe care le produce parazitui in aparatul urogenital la femei, infectia la barbat este in cele mai multe cazuri fara manifestari clinice. Epidemiologie. Omul este singurul transmitator al bolii. Transmisiunea se realizeaza direct pe cale veneriana (prin contact sexual) si mai rar indirect prin intermediul obiectelor contaminate. Incubatia bolii este scurta, de 3-7 zile, iar boala este raspandita pe intregul glob cu o frecventa mai ridicata la grupa de varsta 18-35 ani, pentru ambele sexe. Diagnosticul bolii, de suspiciune prin manifestarile clinice, este precizat de laborator prin evidentierea parazitului in secretia bolnavului. Metodele de diagnostic atat pentru femeie, cat si pentru barbat, sunt: - examenul direct intre lama si lamela a secretiei emulsionate cu ser fiziologic cald (37C), efectuat imediat dupa recoltare, in care se evidentiaza parazitii cu usurinta, prin miscarile lor caracteristice; - examenul secretiei colorate dupa metoda May-Griinwald-Giemsa; - examenul prin culturi pe medii artificiale care permite, cu cel mai ridicat coeficient de certitudine, precizarea diagnosticului. Tratamentul bolii consta in administrarea concomitenta de medicamente, atat sotului, cat si sotiei, sub control medical, completat cu controale de laborator dupa cel mult doua cicluri menstruale la femeie si la o luna la barbat. Dintre medicamentele cu cea mai mare eficienta fac parte produsele de tip Metronidazol sau Tinidazol. Profilaxia bolii, pe langa aspectele legate de transmiterea veneriana, mai trebuie sa cuprinda o buna igiena personala.

132

GIARDIOZA Din genul Giardia, in parazitologia medicala ne intereseaza specia Giardia intestinalis, cunoscuta sub numele de Lamblia intestinalis.

Fig. 36. Lamblia intestinalis Acest parazit localizat in intestinal subtire al omului, isi desavarseste ciclul evolutiv in cele doua forme cunoscute pentru protozoare - forma vegetativa si forma de chist. Forma vegetativa (trofozoit) este piriforma, cu o lungime de 10-12 si o latime de 810 . Aceasta forma vegetativa a parazitului prezinta 2 nuclei mari asezati in partea anterioara a corpului si 8 blefaroplasti dispusi in 4 perechi din care pornesc acelasi numar de flageli . Mobilitatea parazitului este asigurata prin miscarile necontenite ale celor 4 perechi de flageli. Inmultirea se realizeaza prin diviziune binara, longitudinala, atat in stadiul vegetativ, cat si dupa inchistare, iar hrana se face prin osmoza pe intreaga suprafata a corpului parazitului. Formele chistice, ovoidale, masoara 10-13 in lungime si 7-8 , in latime, sunt invelite cu o membrana fina, dubla, prin transparenta careia se observa continutul: 4 nuclei si un manunchi de flageli care formeaza o dunga oblica in interiorul chistului, element caracteristic pentru identificare la examenul microscopic. Localizarea obisnuita a parazitului este duodenul si jejunul in al caror lumen parazitul traieste in stadiu vegetativ. In zona ileocecala, parazitul se inchisteaza si in aceasta forma este eliminat odata cu fecalele purtatorului la exterior. Formele chistice, spre deosebire de formele vegetative care se distrug repede in mediul inconjurator, sunt deosebit de rezistente, ramanand infectante, in medie, 60 de zile, iar daca raman constant in umezeala supravietuiesc mai multe luni. Ele sunt distruse in scurt timp la 60C. Patogenie. Odata patruns in tubul digestiv al omului parazitul se multiplica rapid, ajungand la proportii de 1 milion de paraziti pe cm2 de mucoasa intestinala. Impiedica buna functionare si in special procesul obisnuit de resorbtie a substantelor nutritive. Acesti paraziti patrund si in profunzimea peretelui intestinal, provocand importante tulburari, asociind infectiei cu Lamblia si diverse infectii microbiene. Pe langa intestinul subtire, parazitii mai invadeaza deseori si caile biliare. Boala pe care o produce localizarea acestui flagelat in tubul digestiv al omului se manifesta, clinic, prin aparitia unei diarei cu caracter cronic, insotita de dureri abdominale difuze, care alterneaza in timp cu perioade de constipatie. Epidemiologie. Omul este cel mai important transmitator al bolii. Transmisia se realizeaza atat direct prin contact cu omul bolnav, cat si indirect prin intermediul apei, al 133

legumelor si fructelor infestate. Incubatia bolii este de 8-10 zile, iar raspandirea este pe intregul glob. Frecventa mai ridicata a bolii este semnalata in colectivitatile de copii. Diagnosticul clinic este de probabilitate, pe baza simptomatologiei clinice, iar diagnosticul de certitudine, de laborator, prin evidentierea parazitului. In fecale, in cursul examenului coproparazitologic, se evidentiaza formele chistice. De asemenea, cunoscuta fiind posibilitatea contaminarii directe, se mai recomanda ca la depistarea unui caz de boala sa se controleze intreaga colectivitate sau familia in care a fost un caz de lambliaza. Tratamentul lambliazei se face cu preparate de tip Metronidazol si Tinidazol. 3. CLASA SPOROZOARE Clasa Sporozoare cuprinde protozoarele caracterizate prin: - faptul ca cel putin o parte din viata lor sunt paraziti intracelulari, - modul particular de inmultire, care cuprinde generatii asexuate (schizogonice) si sexuate (sporogonice). Ciclul asexuat sau schizogonia consta in fragmentarea elementului parazitar primitiv in elemente parazitare secundare mai mici care vor parazita noi celule ale organismului aceleiasi gazde, iar ciclul sexuat, denumit si sporogonie, cuprinde formarea elementelor parazitare cu sexe separate (masculi si femele), din fuziunea carora rezulta un ou sau spor, de unde si numele de sporozoare, adica de fiinte care se inmultesc prin spori. In felul acesta, ciclul asexuat reprezinta un element de multiplicare a parazitului la aceeasi gazda, in timp ce ciclul sexuat, dand nastere la sporii cu sporoziti in interior, va asigura posibilitatile de transmitere a parazitului de la o gazda la alta, de regula prin intermediul unui vector. MALARIA Este o boala infectioasa cu caracter epidemic, determinata de patrunderea in organismul uman, prin intepatura infectanta a tantarului Anofel, a unui protozoar din genul Plasmodium. Boala este caracterizata clinic prin accese febrile intermitente, splenomegalie si anemie secundara. Malaria este o boala epidemica raspandita pe o foarte mare suprafata a globului, fiind endemica in zilele noastre, in special in zonele tropicale si unele zone subtropicale, unde apar inca numeroase cazuri de o gravitate deosebita. Astfel, statisticile Organizatiei Mondiale a Sanatatii arata ca in India si Africa se mai inregistreaza inca anual cele mai multe cazuri de paludism, cu o mortalitate destul de ridicata In tara noastra, in stransa colaborare cu celelalte tari europene cu endemie palustra, sau desfasurat etapele unui program sistematic de combatere si eradicare, fapt care a facut ca in prezent, la noi, malaria sa fie complet eradicata. Succesul combaterii si lichidarii acestei boli epidemice, prin munca neobosita a cadrelor medico-sanitare, se datoreste atat bunei organizari sanitare, cat si cercetarilor stiintifice. Evolutia malariei prezinta urmatoarele stadii: -Perioada de invazie. Paludismul incepe printr-o prima perioada febrila cu febra continua - care dureaza cateva zile (perioada de invazie), la care se adauga starea generala de rau, dureri de cap, uneori diaree, varsaturi. Dupa cateva zile incep sa apara frisoane (bolnavul simte un frig puternic). Dupa catva timp senzatia de frig inceteaza, fiind inlocuita cu un val de caldura, temperatura corpului creste rapid, atingand valori de 30-40C. Dupa un numar de ore aceasta faza febrila cedeaza, bolnavul transpira abundent si starea generala se imbunatateste. In felul acesta, evolutia accesului, care dureaza cateva ore, este impartita in trei perioade clasice: frison, febra, transpiratie abundenta.

134

- Perioada de stare. Accesul febril se produce totdeauna in momentul ruperii hematiei de catre rozeta si invadarea noilor hematii de catre merozoitii liberati in sange. Cum ruperea rozetelor se produce la 4 zile pentru Plasmodium malariae, accesele febrile vor aparea la aceleasi intervale. Dupa un numar variabil de 10-15 accese, intervalele dintre starile febrile devin din ce in ce mai lungi, apare apoi o perioada de liniste aparenta de 2-3 saptamani, dupa care urmeaza: - Perioada recaderilor precoce cand reapar accese febrile pe o perioada de 2 luni, cu pauze mai lungi intre ele, si apoi: - Perioada recaderilor tardive, la 7-8 luni de la atacul primar, de regula, in primavara anului urmator. Prin intermediul recaderilor tardive, noile generatii de anofeli din anul respectiv au posibilitatea de a se infecta, asigurand astfel perpetuarea malariei de la un an la celalalt. Durata totala a unei infectii paludice este limitata in timp, dar variabila in raport cu speciile de hematozoar. Astfel, durata medie a infectiei pentru Plasmodium malariae 3-5 pana la 20-30 ani. Formele clinice. Paludismul poate evolua in mai multe forme clinice, deosebind formele cerebrale, forme hemoglobinurice si forme pernicioase. Epidemiologie. Omul este rezervorul parazit, dar transmisiunea bolii nu se realizeaza decat prin intermediul anofelului vector. Perioada de incubate a bolii variaza intre 11 si 21 de zile, in raport cu specia de Plasmodium, iar raspandirea bolii este, in prezent mai mare in zonele tropicale si subtropicale. In zonele cu clima temperata se inregistreaza mai frecvent cazuri de malarie "de import" din zonele endemice. Diagnosticul bolii se face pe baza simptomatologiei clinice completata cu examenul sangelui - frotiu intins si in picatura groasa, recoltat in acces si colorat prin metoda MayGrunwald-Giemsa. Tratamentul malariei se face in prezent cu medicamente din grupul diaminopirimidinelor - Pirimethamin, din grupul amino-4-chinoleinelor - Chloroquina si din grupul amino-8-chinoleinelor - Primaquina, diferentiindu-se un tratament schizontocid si un tratament gametocid. Se mai foloseste si tratamentul profilactic aplicat persoanelor sanatoase care se deplaseaza in zone endemice de malarie. Profilaxia pentru combaterea bolii. In tara noastra, malaria a fost complet lichidata din anul 1963. Pentru a preintampina insa reintroducerea bolii prin bolnavi care vin din tarile endemice, se iau in prezent masuri de control si depistare activa a tuturor bolnavilor suspecti, malaria fiind introdusa intre bolile cu declarare obligatorie. TOXOPLASMOZA Genul Toxoplasma cuprinde mai multe specii de paraziti, din care specia Toxoplasma gondii prezinta importanta deosebita in parazitologia medicala. Toxoplasma gondii este un protozoar din clasa sporozoarelor, unicelular, cu o forma a corpului usor alungita, unul din capete fiind rotunjit, iar celalalt mai ascutit. Parazitul masoara 68 in lungime, prezinta un nucleu mai mare, mai apropiat de polul rotunjit si masa protoplasmatica. Parazitul se inmulteste prin diviziune binara, dar este cunoscuta si inmulfirea prin schizogonie. Ciclul evolutiv. Omul, ca si aproape toate animalele cu sange cald, reprezinta organisme-gazda pentru toxoplasme, insa manifestarile clinice si evolutia bolii difera de la o specie la alta. Modul de transmitere se cunoaste mai precis din anul 1970, data cand s-a demonstrat rolul pisicii in transmiterea bolii. Animalele infectate realizeaza in intestinul lor un ciclul schizogonic, din care rezulta forme chistice ce se elimina prin fecale.

135

Patogenie. Patrunderea toxoplasmelor in ganglioni si in diferite tesuturi ale organismului-gazda uman produce reactii inflamatorii in aproape toate organele, dar localizarea de predilectie a parazitului este in encefal, unde leziunile sunt mai frecvente in cortex, in nucleii subcorticali sau in retina. Forme clinice. Boala produsa de parazit se numeste toxoplasmoza. Din punct de vedere clinic, deosebim doua forme: toxoplasmoza dobandita si toxoplasmoza congenitala. - Toxoplasmoza dobandita poate imbraca o forma acuta cu miocardita, encefalita, hepatita, pneumonie interstitiala si o forma subacuta cu hidrocefalie, convulsii, tulburari oculare (corioretina, retinita), in care fenomenele clinice sunt, in general, date de localizarile cerebrale. - Toxoplasmoza congenitala, prin gravitatea sa, constituie forma esentiala de boala, in care infectia este transmisa de la mama la fat prin trecerea parazitilor transplacentar. Epidemiologie. Toxoplasmoza este o zoonoza in care pisica este principalul transmitator. Formele chistice ale parazitului eliminate odata cu fecalele de acest animal sunt infectante pentru om si alte animale. Boala se mai poate transmite si direct de la mama la fat pe cale transplacentara (toxoplasmoza congenitala) si indirect prin consumul de carne de animal infectat si insuficient prelucrata termic. Perioada de incubatie a bolii este foarte lunga, iar raspandirea sa este pe intregul glob la toate grupele de varsta. Diagnostic. Numai laboratorul poate stabili un diagnostic de certitudine prin evidentierea parazitului din ganglioni, lichid cefalorahidian, sau inoculand aceste produse la animale receptive: soarece, hamster auriu, cobai. Testele imunologice ca intradermo-reactia, reactia de imunofluorescenta si, recent, testul imunoenzimatic (ELISA) cu antigene specifice sunt folosite tot mai mult in precizarea diagnosticului. Tratamentul se face cu un produs antipaludic, pirimetamina si sulfamide sau cu antibiotice de tip Spiramicin, Rovamicine. Profilaxia. Se recomanda evitarea contactului cu animale domestice, in special cu pisici, respectarea normelor de igiena in crescatoriile de animale, precum si evitarea consumarii carnii insuficient prelucrata termic. 4. CLASA INFUZORI (CILIATE) Aceasta clasa grupeaza protozoarele mari si superior organizate, care in stadiul vegetativ au corpul in parte sau in totalitate acoperit cu cili vibratili, un nucleu mare, numit "macronucleu" si un nucleu mic cu un rol reproducator, numit "micronucleu". Reproducerea la infuzori se face printr-un orificiu - citostom, iar excretia printr-un orificiu posterior numit citoproct. Chisturile se formeaza la acesti paraziti in momentul in care formele vegetative ajung in conditii nefavorabile, iar criteriul de clasificare al ciliatelor este reprezentat de asezarea cililor vibratili pe suprafata formei vegetative. In parazitologia medicala, o singura specie prezinta importanta deosebita: Balantidium coli, care produce dizenteria balantidiana. Morfalogia. Parazitul Balantidium coli este un infuzor cu corpul in forma unui bob de fasole, lung de 60-200 . Forma corpului este usor ovoida, fiind mai ascutit la extremitatea anterioara. Pe fata ventrala, incepand de la polul anterior si pana aproape la mijlocul corpului, se vede o depresiune, un fel de sant, larg, putin oblic, care reprezinta regiunea bucala, numita "peristom" . In fundul acestui sant, la capatul sau posterior, se gaseste orificiul bucal propriu-zis, numit "citostom". Intreaga suprafata a corpului parazitar este acoperita cu siruri longitudinale de cili vibratili, care in jurul regiunii peristomului sunt mai mari, creand prin miscarile lor curenti in lichidul in care traieste parazitul si aducand la orificiul citostomului particulele alimentare.

136

Corpul parazitului, invelit cu o membrana fina, este format din doua tipuri de protoplasma - ectoplasma si endoplasma - precum si doi nuclei. Din acesti doi nuclei unul, voluminos, numit "macronucleu", este recurbat in forma de potcoava si are rol vegetativ. Cel de-al doilea nucleu, mult mai mic, este numit "micronucleu" si este asezat, in general, in concavitatea macronucleului. Acest nucleu are rol in reproducere. Endoplasma conyine, ca si la celelalte protozoare, vacuole digestive, excretoare si o vacuola mare pulsatila. Miscarea parazitului este realizata cu ajutorul cililor de pe suprafata corpului. Reproducerea acestui parazit se face prin diviziune directa, iar pentru a se regenera dupa mai multe diviziuni, in viata parazitului intervine si inmultirea prin conjugare. Formele chistice mari (50-80 ) au o forma de para, sunt deosebit de rezistente la conditiile nefavorabile pe care le intalnesc in mediul inconjurator si asigura transmiterea de la o gazda la alta. BALANTIDIOZA Patogenie. Balantidium coli traieste, de regula, in intestinul gros al omului, ca si al porcului, hranindu-se cu flora microbiana variata pe care o gaseste. In unele imprejurari devine agresiv, invadand peretele intestinal si producand ulceratii si chiar perforatii intestinale. Tulburarile clinice sunt asemanatoare cu ale unei colite, in sensul ca in scurt timp dupa infectie apare o diaree cu caracter progresiv, care in 5-6 saptamani ajunge la 8-9 scaune pe zi. Scaunele sunt pastoase, cu vadit caracter de putrefactie si striuri de sange. Ele sunt insotite de tenesme, dureri abdominale, alterarea starii generale si eozinofilie in sangele periferic. Complicatiile bolii constau in perforatii intestinale, reactii peritoneale sau chiar abcese hepatice. Epidemiologie. Balantidioza este o zoonoza in care transmisiunea bolii se face direct de la porc la om. Boala este mai frecvent intalnita la ingrijitorii din crescatoriile de porcine, ca si la muncitorii care prelucreaza intestine de porc. Transmiterea bolii se face: - direct, prin intermediul mainilor nespalate, pe care au ajuns formele chistice; - indirect, prin alimentele contaminate cu forme chistice. Rolul mustelor este, de asemenea, important in transmiterea indirecta, aceste insecte avand rolul de a transporta formele chistice. Calea de patrundere este digestiva, iar localizarea - in intestinul gros. Diagnosticul bolii se face prin examen coproparazitologic, care evidentiaza formele chistice ale parazitului si mai rar formele vegetative. Prognosticul bolii este in raport direct cu masivitatea infectiei. In strainatate s-au mentionat uneori procente ridicate de mortalitate, care ajung pana la 14-15% din cazurile de infectie. Tratamentul bolii este dificil si nu dispunem inca de un medicament specific. Sunt utilizate in prezent: derivatele arsenicale Difetarson (Bemarsal), iar dintre antibiotice paramomicina asociata cu Metronidazol. Profilaxia bolii cuprinde depistarea purtatorilor umani si lichidarea rezervoarelor de parazit la animale, completata cu evitarea poluarii solului cu dejecte, evitarea contactului cu animale infectate, masuri de igiena personala, igiena alimentara si combaterea mustelor, care pot transporta formele chistice. IV. B. HELMINTOLOGIE Dintre viermi, viermii plati (plathelminti) si viermii cilindrici (nemathelniinti) intereseaza patologia medicala. 1. SUBINCRENGATURA PLATHELMINTI 137

Viermii din aceasta subincrengatura se caracterizeaza prin: - turtire dorsoventrala; - simetrie bilaterala; - lipsa cavitatii generale; - lipsa, in general, a tubului digestiv; - sexe neseparate - hermafroditi. 1. 1. TREMATODELE Clasa Trematoda cuprinde viermii plathelmiti cu corpul nesegmentat, turtit, dorsoventral, cu forma caracteristica de frunza plata. Trematodele prezinta: - ca organ de fixare ventuze cu o musculatura puternica, dintre care o ventuza situata perioral; - organele genitale dezvoltate; cei mai multi viermi din aceasta clasa sunt hermafroditi; - oul prezinta un capacel numit opercul. Sunt paraziti permanenti, dezvoltarea facandu-se prin gazde intermediare. Infectiile produse de viemiii apartinand clasei Trematoda sunt relativ rar intalnite, observandu-se mai frecvent la animale. Trematodul cu interes pentru tara noastra este Fasciola hepatica (Distomum hepaticum).

FASCIOLOZA Fascioloza este boala parazitara grava, relativ rara la om, frecventa la animale cornute; este provocata de Distomum hepaticum care, localizat in caile biliare, determina tulburari hepatice grave. Morfologia parazitului. Parazitul adult are forma unei frunze cu o lungime de 1,5-3 cm si o latime de 1-1,5 cm. Prezinta doua ventuze: una dispusa anterior, ventuza bucoanala , a doua dispusa ventral, in treimea anterioara . Ca sa poata incapea in canalele biliare, parazitul se intoarce in corrnet, in asa fel ca fata dorsala pe care se gaseste ventuza cu care se fixeaza in canale sa fie in afara. Cu ajutorul celor doua ventuze se fixeaza in canale hepatice. Tubul digestiv este incomplet, prevazut cu o singura deschidere - orificiul bucoanal. El prezinta numeroase ramificatii laterale infundate. Aparatul reproducer. Fasciola hepatica este un vierme hermafrodit avand aparatul reproducator mascul compus din doi testiculi tubulari foarte ramificati si cel femel compus dintr-o glanda germigena (ovar) ramificata si doua glande vitelogene. Ouale de Fasciola hepatica sunt mari, 140/80 , de forma ovoidala. Coaja lor este subtire si prezinta la unul din capete un mic capacel. Ouale nu sunt embrionate in momentul eliminarii, in interiorul lor gasindu-se o masa vitelina care inconjoara celula-ou si pe seama careia se va dezvolta embrionul. Ciclul biologic. Ouale eliminate de viermi in canalele biliare ajung in intestin si de aici, o data cu fecalele, in mediul extern. Pentru embrionarea lor este obligatoriu ca ele sa ajunga in mediu acvatic. Temperatura optima de dezvoltare este de 20-25C. In ou se dezvolta o larva alungita, prevazuta cu numerosi cili, numita miracidium. Miracidium, inotand liber si intalnind gazda intermediara, care este un melc de apa din genul Lymnea, patrunde prin orificiul respirator (pneumostom) al molustei si ajunge in camera pulmonara, unde miracidul evolueaza si se transforma intr-o formatiune de forma unui sac, plin cu celule embrionare, numit sporocist. In sporocist se vor dezvolta ulterior rediile, care reprezinta al doilea stadiu larvar. Rediile sunt alungite, au un tub digestiv rudimentar si anterior un orificiu pe unde se vor elibera viitoarele forme larvare. Rediile contin in interior si 138

numeroase celule germinative din care vor rezulta redii-fiice sau cercari, daca conditiile de temperatura o permit. Cercarul, de dimensiuni pana la 1 mm, are o forma asemanatoare unui mormoloc de broasca; corpul este format dintr-o portiune discoidala pe care se observa o ventuza bucala, un tub digestiv rudimentar si o ventuza ventrala. Portiunea posterioara alungita are rol in locomotie. Cercarii parasesc gazda-molusca, inoata liber si se fixeaza pe vegetatia din apa, inchistandu-se. Evolutia parazitului de la ou la cercar dureaza in total 2-3 luni. Epidemiologie. Fascioloza este o zoonoza. Omul se poate infecta band apa din surse necontrolate, care contin cercari liberi, sau prin consumarea de legume din gradinile de pe marginea baltilor poluate cu forme inchistate. In intestin, cercarii sunt eliberati de membrana lor chistica si isi fac drum catre canalele biliare ale ficatului. Aici se vor dezvolta si, odata ajunsi la maturitate, vor elimina oua, care trec in intestin si de aici, prin fecale, ajung in mediul extern. Boala se intalneste la om in regiunile in care este raspandita la ovine si bovine. Este o boala grava, manifestata prin tulburari ale functiei hepatice, mergand deseori la ciroza hepatica. Diagnosticul de laborator. Diagnosticul de certitudine il da punerea in evidenta a oualor de paraziti in fecale si in bila, prin metoda de concentrare Telemann. Profilaxia. Profilaxia fasciolozei umane este legata de profilaxia fasciolozei animale. Se vor cauta sa se depisteze si trateze animalele bolnave si se va evita poluarea apelor cu dejectiile acestora. Se vor lua masuri de protectie individuala ale populatiei, prin evitarea consumarii apei din balti, a zarzavaturilor crude udate cu apa din baltile infestate. Tratamentul fasciolozei se face in spital, cu medicamente de tip 2-dihidroemetina, continuat cu Entobex, hexaclorparaxilol, utilizat in fosta URSS, si mai recent tratamentul cu Praziquantel (Biltricid). Bolnavul trebuie urmarit timp de 2 ani dupa aplicarea tratamentului, pentru a se depista din timp recaderile bolii. 1. 2. CESTODELE Cuprinde viermi plathelminti, cu corpul alcatuit dintr-un numar mai mare sau mai mic de segmente, dispuse cap la cap. Fiecare segment isi are organizarea genitala hermafrodita completa si poate da nastere la oua. Ca organe de fixare prezinta ventuze sau una sau mai multe coroane de carlige. Hranirea se realizeaza prin osmoza pe toata suprafata corpului. In ciclul lor de dezvoltare se intalneste o gazda intermediara. TENIAZELE Din genul Taenia se vor studia doua specii parazite la om: Taenia solium si Taenia saginata. Taenia solium, datorita faptului ca poseda la extremitatea anterioara a scolexului sau o coroana dubla de carlige se numeste si tenia armata, iar Taenia saginata, fiind lipsita de coroane de carlige, se numeste si "tenia nearmata" (Taenia inennis). Taenia saginata Morfologia parazitului. Este un cestod lung de 6-8 m, de culoare albicioasa. Corpul este format din segmente. Anterior, corpul este subtire, aproape filiform, se lateste treptat catre extremitatea posterioara, ajungand, la segmentele batrane, la latimea de 1 cm. Corpul este alcatuit din trei portiuni: capul sau scolexul, gatul, strobila. Scolexul sau capul are o, marime de 1-2 mm, este alungit, prevazut lateral cu patru ventuze ovalare, iar la centrul scolexului se afla o depresiune pigmentata, simuland a cincea ventuza radiara. Gatul se gaseste in continuarea scolexului de care este diferentiat. Are o lungime de 24 cm si este uniform, nesegmentat. Posterior prezinta striatii transversale, care reprezinta limitele viitoarelor segmente.

139

Strobila este lantul de segmente (proglote) in numar de 1000 - 1500 de segmente. Proglotele se formeaza in lungimea gatului. Varsta lor este, deci, in functie de pozitia pe care o au in strobila. Proglotele tinere au organele reproducatoare inca nedezvoltate. Proglotele mai departate de gat, adulte sunt dreptunghiulare sau patrate si au organele reproducatoare dezvoltate. Ultimele proglote sunt batrane . Acestea sunt de 4-5 ori mai lungi decat late, au organele reproducatoare atrofiate, ramanand doar uterul hipertrofiat plin cu oua. Oul are forma ovalara, cu contur neregulat. El este alcatuit dintr-o masa vitelina care inconjura un embrion sferic, oval, cu o talie de 35-50/20-30 , o coaja groasa caracteristica, striata, iar in interior un embrion cu 6 carlige embrion hexacant. Cisticercul este larva de tenie dezvoltata din embrionul hexacant in muschii gazdei intermediare. In raport cu spatiul ocupat intre fibrele musculare, el are o forma generala ovoida, este albicios si are dimensiunea sub 1 cm. Taenia solium Taenia soilium este asemanatoare cu Taenia saginata cu unele caractere morfologice specifice care o deosebesc relativ usor de cealalta. Taenia solium este mai scurta, si anume, are 3-5 m, fata de 6-8 m la Taenia saginata. Scolexul este mic, de 1 mm, si prezinta 4 ventuze, un rostru apical cu o dubla coroana de carlige de fixare. Strobila este fina, transparenta. Proglotele batrane sunt de 2-3 ori mai lungi decat late (mai putin alungite decat la prima tenie, la care sunt de 4-5 ori mai lungi decat late). Uterul prezinta 8-10 ramificatii laterale fata de 20 cate exista la Taenia sanginata. Embrionul este rotund, de 30-40 diametru, si prezinta o invelitoare groasa striata. Ciclul biologic. Tenia nu depune oua. Uterul neavand comunicare cu exteriorul, analizele coprologice, la un purtator de tenie, pot iesi negative. Numai cand proglotele batrane desprinse se degradeaza in regiunea rectala, ouale pot fi gasite in fecale. Proglotele batrane pline cu oua desprinse de strobila se elimina; cele de Taenia sanginata se elimina odata cu materiile fecale sau intre scaune, deoarece, avand o musculatura puternica, forteaza sfincterul anal (eliminare activa). Proglotele de Taenia solium se desprind in grup de 3-4 odata, iar portiunea de strobila desprinsa este eliminata numai impreuna cu materiile fecale (eliminare pasiva). Embrioforii de tenie, odata ajunsi pe sol, pot fi ingerati de taurine cu iarba in cazul Taeniei sanginata, sau de porcine pentru Taenia solium. In intestinul gazdei intermediare coaja striata este digerata de sucurile gastrice intestinale, iar embrioforii hexacanti, pusi in libertate, traverseaza peretele intestinal, trec in circulatia generala si se opresc in muschi, unde se transforma in larve veziculare cisticerci. Acestia poarta numele dupa gazda naturala, Cisticercus bovis pentru Taenia saginata si Cisticercus cellulosae pentru Taenia solium. Localizarea preferentiala pentru Taenia sanginata sunt muschii masticatori si pericardul, iar pentru Taenia solium, muschii gatului, ai pieptului si muschii limbii. Rolul patogen. Formele larvare ale teniilor - cisticercii - sunt ingerati prin consumare de carne de vita sau de porc parazitara, insuficient tratata termic. In intestin, scolecsii eliberati se fixeaza pe mucoasa intestinala si in 2-3 luni se dezvolta viermele adult. Boala este cunoscuta sub numele de teniaza si se manifesta printr-o simptornatologie digestiva, nervoasa si semne generale, necaracteristice. Tulburarile digestive apar sub forma de dureri abdominale, greata, varsaturi, tulburari ale poftei de mancare, constipatie sau diaree, scadere in greutate. Prin faptul ca parazitul absoarbe o parte din hrana organismului, aceasta actiune spoliatoare este resimtita in functie de rezistenta organismului-gazda. Taenia solium poate parazita omul si in forma larvara, provocand asa-numita cisticercoza. In acest caz se poate produce o autoinfectare endogena de la tenia adulta proprie, 140

prin patrunderea proglotelor in stomac, ca urmare a miscarilor antiperistaltice intestinale. Localizarea cisticercilor la om este de obicei in ochi sau in creier, cu prognostic foarte rezervat pentru bolnav. Epidemiologia. Izvorul de infestare a teniazei este omul purtator de tenie, care poate raspandi in mediul extern proglote cu oua. Infectarea gazdelor intermediare cu embriofori din mediul extern se face astfel: vitele cornute mari se infecteaza cu Taenia sanginata prin iarba sau prin apa poluata cu oua de tenie, porcinele se infecteaza cu Taenia solium prin ingerarea de proglote, datorita impurificarii solului cu fecale depuse in afara latrinelor. Infectarea omului, gazda definitiva, se face prin consumarea carnii de cornute sau porcine, insuficient prelucrata termic, care contine forme larvare (cisticercii) ale acestor tenii. Incubatia bolii: 1-3 luni. Diagnosticul de laborator se face prin examenul macroscopic si microscopic al materiilor fecale. Examenul macroscopic pune in evidenta fragmente din strobila sau proglote izolate. Examenul microscopic poate pune in evidenta embrioforii (embrionul hexacant si structura cojii) prin metoda de concentrare Teleman. Diagnosticul de laborator al cisticercozei se adreseaza examenului unor materiale recoltate prin biopsie musculara. Se observ scolexul cu cele patru ventuze, iar la Taenia sollium se vad, in plus, cele doua coroane de carlige. Profilaxia. In profilaxia teniazei se va evita consumarea de carne necontrolata de serviciul veterinar. Carnea se va consuma bine fiarta sau fripta. Folosirea corecta a latrinelor, dezmustizarea, dezinfectia latrinelor, vor avea ca obiect evitarea poluarii mediului inconjurator cu embrioforii parazitului. Taenia echinococcus Hidatiodoza sau chistul hidatic este o boala provocata de dezvoltarea in organismul uman a formei larvare a Taeniei echinococcus. Gazdele obisnuite ale Taeniei echinococcus in stadiul adult sunt: cainele, pisica, lupul, vulpea. Stadiul larvar sau chistul hidatic se intalneste in mod accidental in circuit, infectarea dand chisturile hidatice cu diverse localizari, mai frecvente in plamani si ficat. Morfologia parazitului. Taenia echinococcus este un cestod foarte mic, avand 3-6 mm. Scolexul prezinta patru ventuze si o coroana dubla de carlige. Gatul este foarte scurt. Strobila este formata din 3-4 proglote ovalare. Ultimul proglot este batran si are uterul plin cu oua. Acest segment se va desprinde si se va elimina cu materiile fecale. Ouale sau embrioforii au o talie de 25-30 m, forma ovalara si prezinta in interior un embrion hexacant, care are un invelis gros, striat. Forma larvara chistul hidatic sau hidatida. Odata oul ingerat de gazda intermediara sau de om, se pune in libertate embrionul hexacant, care traverseaza peretele intestinal si, prin circulatia generala, poate ajunge in diferite organe, indeosebi in ficat si plamani. Aici embrionul se veziculeaza si se dezvolta, putand ajunge in 1-3 ani de marimea unui cap de copil. Aceasta forma larvara se numeste chist hidatic. Chistul hidatic este alcatuit dintr-o membrana cuticulara, o membrana proligera sau germinativa si un lichid hidatic, care contine nisip hidatic. Chistul formeaza si vezicule-fiice, cu o structura asemanatoare cu cea a hidatidei mama. Veziculele-fiice se formeaza in interiorul chistului sau in exterior. Veziculele-fiice si scolecsii veziculati sunt raspunzatori de hidaidoza secundara, care apare ca urmare a ruperii unui chist hidatic primitiv. Ciclul biologic. Cainele si pisica sunt gazdele obisnuite ale teniei adulte la care, insa, boala trece neobservata. Animalele parazite elimina proglote cu oua, care sunt ingerate de o gazda intermediara (ovine, taurine). In intestin se pune in libertate embrionul, care ajunge pe cale sanguina in ficat sau in plamani, unde se vor dezvolta larvele sub forma de chisturi hidatice. 141

Acesta, consumate de pisica sau de caine, odata cu organele respective, se vor infecta cu protoscolecsi, care se vor dezvolta, devenind tenii adulte. Mecanismul de infectare. Omul se infecteaza cu oua de Taenia echinococcus din contactul cu cainele bolnav, care elimina proglotele batrane de tenie, cu oua sau prin consumare de alimente infectate cu oua. Boala produsa de prezenta larvei de Taenia echinococcus in organismul omului se numeste hidatidoza si, de cele mai multe ori, se localizeaza in ficat si in plamani. Chistul hidatic se poate rupe spontan, mai rar, sau mai frecvent in urma unui traumatism si continutul sau revarsat in cavitatea peritoneala sau pleurala formeaza hidatide noi, realizand o forma grava de boala - "hidatidoza secundara". Epidemiologia. Hidatidoza este o zoonoza. Omul se poate infecta direct de la animalele purtatoare de tenie (canide) sau, indirect, prin lana oilor murdarita cu fecale de caine, precum si prin alimente sau apa contaminate. Boala este frecventa in regiunile de crestere a animalelor, in randurile crescatorilor de animale. Profilaxia. Se vor depista si trata cainii purtatori de tenie. Se extermina cainii vagabonzi. Viscerele de cornute care contin chisturi hidatice nu vor fi date ca hrana cainilor. Diagnosticul de laborator al hiatidozei umane se bazeaza pe examenul imunobiologic, punerea in evidenta a anticorpilor specifici in serul bolnavului (organismului parazitat) cu ajutorul testelor cutanate (intradermoreactia Casoni), reactia de imunofluorescenta si, recent, prin testul imunoenzimatic (ELISA) cu antigene specifice. Tratamentul este reprezentat de extirparea chistului hidatic pe cale chirurgicala. In prezent se incearca tratamente medicale cu Mebendazol (Vermox), alaturi de alte medicamente (Albendazole). BOTRIOCEFALOZA Botriocefaloza este o boala parazitara datorata prezentei in tubul digestiv al omului a botriocefalului adult. Morfologia parazitului. Este cel mai mare cestod al omului, masurand in medie, 5-10 m, putand ajunge uneori la 15 m. Scolexul este ovalar, de 2-3 mm marime lipsit de rostru, de ventuze si de carlige. Prezinta doua santuri longitudinale numite botridii, cu ajutorul carora botriocefalul se va prinde de mucoasa intestinala. Gatul lung si subtire, este urmat de strobila. Strobila este formata dintr-un numar foarte mare de proglote (3000 - 4000). Proglotele de botriocefal sunt mult mai late decat lungi. Pe linia mediana se afla uterul plin cu oua. Uterul prezinta un orificiu care comunica cu lumenul intestinal al gazdei si prin care sunt eliminate in mod continuu ouale, pe masura ce acestea se formeaza. Din acest motiv, proglotele batrane de botriocefal nu sunt pline cu oua, ca ale Taeniei sanginata sau Taeniei soliuin. Oul este mare, 74x45 , si prezinta la unul din poli un mic capacel numit opercul. Spre deosebire de ouale celorlalte cestode studiate, nu sunt embrionate in momentul eliminarii lor. In ou se observa o masa vitelina (nutritiva) granulara. Ciclui biologic. Pentru ca embrionarea oualor sa aiba loc, acestea trebuie sa ajunga in mediul acvatic. Embrionarea lor are loc in intervalul de 3-5 saptamani, in functie de temperatura apei. Odata format, embrionul paraseste oul impingand operculul si ajunge liber in apa. Aceasta prima forma larvara, care este un embrion hexacant numit coracidium sau oncosfera ciliata, prezinta la exterior o membrana ciliata cu ajutorul careia poate inota liber in apa. Inghitita de un crustaceu mic - Cyclops strenuus sau Daptomus graclis - isi pierde cilii, strabate peretele tubului digestiv al crustaceului, ajunge in cavitatea lui generala si incepe sa creasca. Se transforma in doua-trei saptamani intr-o larva procercoida. Daca crustaceul este inghitit de un peste rapitor: stiuca, biban sau mihalt, procercoidul traverseaza peretele tubului digestiv al pestelui si se fixeaza in musculatura sau in organe, in special in ovare (icre), unde se transforms in larva plerocercoida de 1-2 cm lungime. Aceasta 142

larva are un aspect vermiform, la care se schiteaza botridiile. Larva plerocercoida este ingerata de om sau de animale, odata cu carnea sau icrele de peste. Larva plerocercoida se fixeaza pe peretele intestinal si se transfonna in botriocefal adult, inchizandu-se in felul acesta ciclui de evolutie al viermelui. Rolul patogen. Ca si la teniaze, simptomatplogia botriocefalozei poate imbraca aspecte multiple, ca de exemplu: - tulburari digestive cu modificari ale apetitului, tulburari dispeptice, ca greata, varsaturi, dureri abdominale; - tulburari nervoase, ca cefalee, ameteli, iritabililate, scaderea puterii de munca. Epidemiologie. Izvorul de infectie il constitute omul si animalele dornestice (cainele, pisica, porcul) sau salbatice (vulpea, ursul). Focarele de botriocefaloza sunt raspandite in jurul bazinelor mari de apa, unde populatia este o mare consumatoare de peste. Omul se infecteaza prin ingerarea pestelui, care nu a fost bine prelucrat termic, sau prin icre insuficient prelucrate (plerocercoizii mor in solutii foarte sarate sau acide). Diagnosticul de laborator este usor de stabilit prin evidentierea oualor in fecale deoarece parazitul elimina ouale direct in intestin. Tratamentul teniazelor si al botriocefalozei se face cu Niclosamid sau Praziquantel, numai sub supraveghere medicala. HIMENOLEPIDOZA Himenolepidoza este o boala parazitara destul de frecventa mai ales la copii, datorita prezentei in tubul digestiv al omului a helmintului Hymenolepis nana. Morfologia parazitului. Hymenolepis nana este cel mai mic cestod al omului, avand talia de 2-4 cm, fiind cunoscut sub numele de tenia mica. Are un scolex prevazut cu patru ventuze, iar in regiunea apicala se afla o fundatura in care se gaseste invaginat un rostru scurt, gros, retractil, cu un rand de carlige. Gatul scurt este urmat de un numar mare de proglote mai mult late decat lungi. Proglotele batrane prezinta organele reproducatoare atrofiate, ramanand doar uterul dezvoltat plin cu oua. Aceste segmente imbatranite se distrug chiar in intestin, iar ouale eliberate se vor gasi in numar mare in fecalele celor parazitati. Oul este oval, de talie mare (50-60 ), prezinta un dublu invelis . Cel extern este foarte subtire si transparent. Inauntrul lui se gaseste un al doilea invelis, tot oval, avand la cei doi poli doua proeminente, semanand astfel cu o lamaie. Din proeminente se desprind 4-6 flageli, care ocupa spatiul dintre cele doua invelisuri. In interiorul acestui invelis se gaseste embrionul cu sase carlige (embrion hexacant). Ciclul biologic. Ouale puse in libertate in intestin sunt eliminate in exterior odata cu fecalele. Hymenolepis nana este un cestod monoxen, adica, spre deosebire de alti viermi studiati, nu are nevoie de o gazda intermediara pentru dezvoltarea lui, atat in forma larvara, cat si ca adult. Ouale sunt introduse in tubul digestiv al omului unde embrionii eliberati (oncosferele) patrund intr-o vilozitate intestinala si se transforma, in doua pana la patru zile, intr-o larva numita cistercoid. Dupa trei zile, cistercoidul creste destul de mare pentru a rupe vilozitatile intestinale in care s-a dezvoltat si revine in intestin, unde se prinde cu scolexul de peretele intestinal, cu ajutorul ventuzelor si carligelor lui si in 10-12 zile parazitul ajunge adult. Efectul patogen este reprezentat de: - tulburari digestive, dureri abdominale, tranzit intestinal modificat, diminuarea poftei de mancare; - tulburari nervoase datorita toxinelor parazitului; bolnavii au tulburari auditive mai ales vizuale; - modificari in starea generala a bolnavului: bolnavii se plang de dureri de cap, de ameteli; unii copii invata greu, au o atentie difuza, retin greu lectiile, sunt apatici si fara putere.

143

Epidemiologia. Datorita faptului ca purtatorii de Hymenolepis nana raspandesc oua gata embrionate, exista posililitatea infectarii celor din jur prin transmisiune directa. Boala este raspandita pe intregul glob, cu frecventa mai ridicata in colectivitatile de copii. Diagnosticul de laborator se face prin punerea in evidenta a oualor de Hymenolepis nana, prin examen coprologic direct sau prin metoda de concentrare Willys. TratamentuI teniazelor se face cu Niclosamid (Yomesan s.a.) in serii repetate sub control de laborator. 2. INGRENGATURA NEMATHELMINTI 2. 1. NEMATODELE Parazitii din aceasta clasa se caracterizeaza prin: - forma cilindrica alungita, ascutita la cele doua extremitati; - simetrie bilaterala; - corp nesegmentat; - tub digestiv, in majoritatea cazurilor complet, alcatuit din esofag, intestin si rect; esofagul poate fi de tip strongiloid, atunci cand prezinta o singura umflatura sau de tip rabditoid, cand prezinta doua umflaturi despartite printr-o gatuitura; - sexe separate; - corp acoperit cu o cuticula formata din chitina. 2.1.1. TRICHINELLIDELE Trichinella spiralis Trichinella spiralis este un nematod mic. Femela, de 3-4 mm, are culoarea alba si o forma cilindroconica, cu extremitatea anterioara mai subtire, iar cea posterioara mai ingrosata si terminate in unghi obtuz. Masculul este mai mic, lung de 1,5-2 mm si prezinta partea posterioara latita. Ciclul evolutiv. Adultul se localizeaza la nivelul portiunii terminale a intestinului subtire unde se si acupleaza. Femelele sunt vivipare. Ele patrund in grosimea peretelui intestinal unde vor depune larvele, lungi de 9-100 si groase de 6 . Aceste larve, urmand calea sanguina, se raspandesc in organism, sfarsind prin a se localiza, de obicei, in muschii intercostali, masticatori, ai limbii, in muschii globilor oculari, in regiunea din apropierea tendoanelor. In acesti muschi, larva patrunde in interiorul fibrelor musculare pe care le lezeaza. Rezulta o formatie ovoida, de 500 x 1250 , cu axul mare in lungul fibrelor, cu peretele stratificat, care se numeste chist de trichina. In interiorul acestui chist se gascste o larva cilindrica, ascutita la extremitati. Aceasta fiind lunga de 1 mm, se rasuceste in spirala in interiorul chistului, de unde si numele. Ingerarea de carne infectata de catre o noua gazda va duce la eliberarea larvelor, care ajungand in intestin vor incepe un nou ciclu biologic. Se remarca faptul ca parazitul nu are o evolutie libera in afara organismului, ca adultii si larvele paraziteaza aceeasi gazda. TRICHINOZA Rolul patogen. Boala, cunoscuta sub numele de trichinoza, prezinta mai multe perioade, corespunzatoare fazelor de evolutie a parazitului. - Perioada I corespunde parazitozei intestinale si se caracterizeaza printr-un catar intestinal provocat de iritatiile mecanice ale parazitilor sau de toxinele ce se elibereaza din larvele inchistate. Temperatura incepe sa creasca, pentru ca la sfarsitul primei saptamani sa ajunga la 40C. In aceasta perioada intervin dureri abdominale, greturi, varsaturi, diaree. 144

- Perioada a II-a, de raspandire a larvelor in organism, se caracterizeaza prin febra in platou, dureri reumatoide, edem facial si in special palpebral foarte accentuat. Bolnavii acuza, datorita localizarilor musculare ale larvelor, jena la inspiratie, masticatie, deglutitie. Din cauza actiunii toxinelor parazitului este prezenta stare de adinamie ce se accentueaza progresiv. - Perioada a III-a, de inchistare a larvelor in muschi, se caracterizeaza printr-o intoxicatie din ce in ce mai marcata ce poate duce la moartea bolnavului. Daca, insa, bolnavul rezista pana la a 7-a saptamana de boala, perioada la care ingrosarea peretelui chistic este suficienta ca sa-1 izoleze de organism, atunci el poate fi socotit in afara pericolului. Fenomenele clinice cedeaza treptat, ramanand insa prezente pentru multa vreme durerile musculare. In chisturile calcificate, larvele pot trai multa vreme. S-au citat cazuri in care au trait pana la 24 de ani. Prognosticul in trichinoza este rezervat, fiind in functie de masivitatea parazitarii si rezistenta individului. Epidemiologie. Trichinoza este zoonoza. Rolul principal de rezervor de Trichinella in natura il au sobolanii care, devorandu-se intre ei, permanentizeaza acest rezervor. Cadavrele rozatoarelor parazite, frecvent intalnite langa crescatoriile de porci, sunt mancate de acestia. Ajunse in intestinul porcului larvele se dechisteaza si urmeaza ciclul evolutiv cunoscut, pentru ca, in final, sa se ajunga la larvele inchistate in muschii acestuia. Omul se imbolnaveste consumand carne de porc infectata cu Trichinella, carne necontrolata prin examenul trichinoscopic obligatoriu in cazul sacrificarilor de animale la abatoare sau la domiciliu si efectuat de organele sanitar-veterinare, care nesupusa tratamentului termic corect, care sa asigure distrugerea larvelor. Diagnosticul de laborator. Confirmarea cazurilor se face prin teste cutanate, prin examen serologic (reactia de precipitare circumlarvara), imunofluorescenta si prin testul ELISA cu antigene specifice. Tratament. Pana astazi nu exista un tratament specific in aceasta parazitoza. In faza intestinala se utilizeaza Piperazina si, recent, Mebendazolul sau Fluobendazolul. In perioada de diseminare se folosesc cu bune rezultate tratamentul cu corticosteroizi sub protectie de antibiotice, vitamino- si calciterapie cu Thiabendazol, ca medicament specific (Mintezol). Profilaxie. In primul rand se vor lua masurile necesare care sa duca la prevenirea infectarii porcilor. In acest sens se va duce o lupta continua contra sobolanilor din preajma crescatorilor de porci, prin deratizari sistematice, cu strangerea si incinerarea tuturor cadavrelor. Va fi interzisa consumarea carnii de porc provenita din taieri clandestine. Orice taiere, chiar in afara abatorului, va fi obligatoriu controlata de organele sanitar-veterinare prin examen trichinoscopic. Carnea consumata va fi bine fiarta. Trichocephalus dispar Trichocephalus dispar sau Trichiuris trichiura este un nematod de marime medie, cu extremitatea anterioara foarte subtire si cu cea posterioara mai groasa. Masculul masoara 3-4 cm lungime. Posterior, este recurbat in forma de carja. Raportul dintre partea anterioara si cea posterioara este 3/2. Femela, de 4-5 cm lungime, are acelasi aspect ca al masculului, insa cu extremitatea posterioara dreapta si terminata in unghi obtuz. Raportul dintre cele doua parti este 2/1. Orificiul bucal situat la partea anterioara este mic si inconjurat de trei buze sutiri. Esofagul este de tip strongiloid. Trichocephalus se infige cu partea anterioara in grosimea peretelui intestinal, intre vilozitatile acestuia, pe care-1 "insaileaza". Se hraneste cu sange din vasele de la acest nivel, insa prin reintoarcerea extremitatii bucale in lumcnul intestinal se poate hrani si cu produsele de digestie ale gazdei.

145

Ciclul evolutiv. In regiunea cecala, locul de electie pe care-l paraziteaza, adultii se acupleaza. Femela depune in lumenul intestinal, unul cate unul, ouale care, odata cu materiile fecale, ajung in mediul exterior. Ouale au o forma asemanatoare unei lamai, datorita celor doua proeminente de la cei doi poli. Sunt mari de 50 x 20 au un invelis, neted si culoarea in general bruna. In mediul extern, dupa o perioada de timp, conditionata de umiditate si temperatura, ouale embrioneaza. Ouale embrionate, introduse in tubul intestinal pe cale bucala, elibereaza larvele. Aceste larve se introduc in peretele intestinal pentru o perioada de adaptare care dureaza trei zile. Dupa adaptare larvele revin in intestin, se indreapta spre regiunea cecala, unde se maturizeaza si reiau ciclul. Rolul patogen. Este unul din parazitii frecvent intalniti la noi. Boala pe care o provoaca se numeste trichocefaloza. Simptomatologia este in functie de intensitatea parazitarii. Poate trece neobservata, fiind uneori asimptomatica, sau poate prezenta tulburari gastrointestinale, sanguine si nervoase. Epidemiologie. Rezervorul trichocefalozei umane este omul. Mediul extern, prin conditiile de umiditate si temperatura, favorizeaza embrionarea oualor. Limitele de temperatura intre care se poate produce embrionarea sunt de la 15 pana la 37C. Ouale ajung sa fie raspandite pe suprafete intinse, prin apele de irigare, cand acestea contin si ape menajere provenite din conducta de canalizare a oraselor, sau prin intrebuintarea reziduurilor fecaloide la ingrasatul terenurilor de cultura. De pe sol, prin intermediul zarzavaturilor, al fructelor, mainilor murdare etc., ouale parazitului pot ajunge in tubul intestinal al omului (transmisiune indirecta mediata prin sol). Boala este raspandita pe o mare parte a globului, fiind mult mai frecventa in zone tropicale, subtropicale si, uneori, in unele zone cu clima temperata. Incidenta este mai ridicata la copii. Tratament. Se administreaza Mebendazol (Vermox). Profilaxie. Trichocephalus este un geohelmint. Transmiterea directa a bolii nu este posibila, deoarece ouale eliminate nu sunt infectante decat dupa embrionare, care are loc pe sol. Se va pune un deosebit accent pe educatia sanitara, in special acolo unde se constata deficiente pe linia deprinderilor igienice. Mainile vor fi spalate cat mai des si, mai ales, dupa miscarile ce duc la contact cu solul. Fructele si zarzavaturile nu vor fi consumate decat dupa spalare la un curent de apa si inmuiere in apa fiarta. Diagnosticul de laborator. Se va face prin punerea in evidenta a oualor in maferiile fecale la examenul direct, sau utilizand metode de concentrare. 2.1.2. ASCARIDIDELE Ascaris lumbricoides Ascaridul este un nematod de culoare alba-galbuie, uneori roz, cu capetele ascutite. Este cel mai lung vierme cilindric al omului. Masculul rmasoara 15-20 cm lungime, iar femela 20-25 cm. La extremitatea anterioara prezinta orificiul bucal inconjurat de trei buze proeminente si dintate. Extremitatea posterioara a parazitului este dreapta la femela si recurbata in forma de carja la mascul. Are un tub digestiv complet, reprezentat de un esofag de tip strongiloid, care se deschide intr-un intestin ce se desfasoara pe axul corpului spre extreinitatea posterioara, unde dilatandu-se formeaza rectul. Acesta se deschide prin orificiul anal, care este situat subterminal, la mascul in concavitatea carjei. Ciclu evolutiv. Femela depune zilnic 200 000 oua ovale, galbene-brune, de 60-70 x 40-60 , cu un invelis dublu, unul extern de natura albuminoasa, mai gros, cu aspect mamelonat, caracteristic, si unul chitinos. 146

Aceste oua nu sunt embrionate in momentul eliminarii. In mediul extern ouale fecundate se vor embriona, in functie de temperatura si umiditate, intr-o perioada de 40 de zile. In interiorul oului embrionat ia nastere o larva cu aspect vermiform, de 250 mobila. Larva naparleste in interiorul oului, si din acest moment oul devine infectant pentru om. Ingerat de om odata cu alimentele, in general cu fructe sau zarzavaturi nespalate sau cu apa, ajunge in intestinul acestuia, unde sub influenta sucurilor intestinale, isi pierde invelisurile si se pune astfel in libertate larva. Larva, nefiind adaptata conditilor pe care i le ofera cavitatea intestinaia, strabate peretele intestinal si, pe calea venei porte, ajunge la ficat, unde ramane timp de aproximativ 4 zile si creste pana la 400 . Prin venele suprahepatice larva trece in vena cava si apoi prin mica circulatie ajunge la nivelul capilarelor alveolelor pulmonare unde face un alt popas de 5-7 zile. Aici continua sa creasca, ajungand la 1000 . Larva perforeaza peretele alveolei si ajunge in lumenul ei. Cu ajutorul cililor vibratili ai celulelor epiteliale ce tapeteaza arborele respirator, larvele ajung in cavitatea bucala. Unele din ele sunt eliminate cu sputa, iar altele, inghitite, ajung din nou in intestin. Drumul acesta este cunoscut sub numele de ciclu perienteric. In intestinul subtire, larvele devenite adulte se vor acupla. Dupa 2-3 luni, femelele vor incepe sa depuna oua. Rolul patogen. Boala, numita ascaridoza, se face cunoscuta printr-o serie de tulburari clinice caracteristice celor doua faze: larvara si adulta. In prima faza, cand are loc trecerea larvelor prin plamani, se declanseaza o pneumonie "ascaridiana" a carei gravitate este in functie de numarul parazitilor. In faza a doua, intestinala, sunt caracteristice durerile abdominale, insotite de greata, sialoree, balonari, modificari de apetit, tulburari de tranzit, cefalee, ameteli, prurit nazal si anal, anemic. Epidemiologie. Omul purtator de ascarizi este singurul rezervor al ascaridozei umane. Prin ouale eliminate cu materiile fecale, parazitoza este raspandita in mediul inconjurator, defecarea pe sol reprezentand cel mai important moment al poluarii lui. Contagiunea directa nu este posibila, numai cea mediata prin sol. Boala are frecventa ridicata in zonele tropicale, subtropicale si cu clima temperata. Incidenta este mai ridicata la copii. Tratament. Piperazina este medicamentul cel mai intrebuintat in tara noastra alaturi de Levamisol (Decaris) sau Mebendazol (Vermox). Profilaxie. Avand in vedere rezistenta oualor de ascarizi in mediul extern si numarul mare al acestora in materiile fecale, se impune ca prima masura de profilaxie folosirea de closete igienice si inactivarea dejectelor bolnavului cu apa fierbinte. Se va duce o intensa activitate de educatie sanitara pentru a arata modul de infectare, necesitatea spalarii mainilor murdare, necesitatea spalarii cu apa curenta si apoi clocotita, inainte de consum, a fructelor si zarzavaturilor care se consuma crude si in special a celor care au fost cultivate pe terenuri irigate sau ingrasate cu reziduuri fecaloide. Diagnosticul de laborator. Se va face examenul microscopic al materiilor fecale prin una din metodele de concentrare. Ouale vor fi usor recunoscute datorita caracterelor morfologice. 2.1.3. OXYURIDELE Oxyuris vermicularis Oxiurul este un nematod mic. Femela masoara pana la 1 cm. Extremitatea posterioara este subtire, ascutita si dreapta, spre deosebire de mascul, de numai 0,3-0,5 cm, si la care extremitatea posterioara este curbata in forma de carja. 147

Ciclul evolutiv. Oxiurul traieste ca adult in cecum. El este singurul vierme cilindric la care femela nu depune ouale pe masura ce acestea se formeaza, ci le tine pe toate in uter, care se dilata considerabil. O femela contine in jur de 10 000 de oua. Ouale au forma ovala, asimetrica, cu o fata plana si una convexa, avand dimensiuni cuprinse intre 50-55 x 20-25 . Culoarea este alba, usor cenusie, transparenta. Ouale embrioneaza in uter. Embrionul, cu o portiune ovoida mare si o codita recurbata, seamana cu un mormoloc de broasca si, de aceea, se numeste embrion griniform. In momentul in care toate ouale au fost embrionate, femela se indreapta catre orificiul anal si depune in jurul orificiului si in pliurile anale toate ouale. Migrarea catre orificiul anal se face, de obicei, seara, cand bolnavul se culca, si se caracterizeaza printr-un prurit anal si perianal greu de suportat. Dupa depunerea oualor, femela moare in cateva minute. Embrionul griniform se transforma intr-un interval de cateva ore intr-o larva vermiforma, lunga de 140 , care se indoaie in interiorul oului. Din acest moment oul devine infectant. Introdusa din nou in tubul intestinal, prin intermediul mainilor nespalate, larva va fi eliberata sub actiunea sucurilor gastrice si, continuandu-si drumul, se va dezvolta in prima parte a intestinului subtire, unde adultii se acupleaza si trec apoi in colon, reluand astfel ciclul. Rolul patogen. Pe langa durerile abdominale si tulburarile de tranzit caracteristice enterocolitei provocate de iritatia locala, intalnim greturi si totdeauna pruritul anal chinuitor, provocat de mobilizarea parazitilor in aceasta regiune. Ca o consecinta a acestui prurit sunt prezente tulburari nervoase, bolnavii neputandu-se odihni. Trebuie semnalat in mod deosebit rolul acestui parazit in provocarea apendicitei. Epidemiologie. Sursa de infectie este reprezentata de omul bolnav. Oua1e, depuse in regiunea perianala si care in cateva ore devin infectante, sunt luate in timpul gratajului pe maini si in special sub unghii si apoi introduse in gura, sau pe alimente, de copiii care isi sug degetele sau nu se spala pe maini inainte de a manca (transmisiune directa). Boala este raspandita pe intregul glob, cu frecventa mai ridicta in colectivitatile de copii. Diagnosticul de laborator. De cele mai multe ori, bolnavul recolteaza parazitul de pe suprafata bolului fecal si atunci identificarea este facuta macro- si in special microscopic. Examenele coprologice, chiar cele prin metode de concentrare, dau adesea rezultate negative, intrucat femela, nedepunand oua in cavitatea intestinala, acestea nu vor fi gasite decat exceptional, prin strivirea unei femele, la aceste examene. Pentru a avea rezultate pozitive, va trebui sa dam atentie locului unde aceste oua sunt depuse - pliurilor perianale. Ouale vor fi recoltate din acest loc cu o bagheta de sticla al carui capat se inveleste intr-o foita de celofan, fie cu o pelicula de colodiu. In laborator foita sau coloidul se sectioneaza, se intinde pe o lama si se transforma intrun preparat proaspat cu ajutorul unei picaturi de glicerina si a unei lamele. Preparatul se examineaza la microscop. Tratament. Oxiuroza se poate trata cu derivati de piperazina (Nematocton), cu pamoat de pirviniu (Vermigal), cu pamoat de pyrantel (Combantrin) sau cu Mebendazol (Vermox), asociate cu tratament local al regiunii perianale. Profilaxie. Lupta va fi incununata de succes daca, tinand seama de marea contagiozitate, odata cu tratarea bolnavului vor fi tratati toti membrii familiei. Bolnavul va fi instruit sa respecte regulile de igiena personala, pentru a impiedica atat raspandirea, cat si autoinfestarea. 2.1.4. ANKYLOSTOMIDELE Ankylostoma duodenale

148

Ankylostoma duodenale este un nematod mic, care reprezinta la partea anterioara o formatiune ovala, chitinoasa, capsula bucala, cu care parazitul se prinde de mucoasa intestinala. Masculul masoara pana la 1 cm. Prezinta la partea posterioara punga copulatoare. Femela, mai lunga, avand pana la 3 cm, se termina posterior cu un varf ascutit. Ciclul evolutiv. Ankylostoma duodenale se localizeaza in duoden si in portiunea initiala a jejunului. Acuplarea parazitilor are loc in intestin si dureaza mai multe zile. O femela poate depune in 24 h pana la 10 000 de oua. Acestea sunt eliminate in intestin, pe rand, si de aici in mediul extern odata cu materiile fecale. Au o forma ovalara, un invelis simplu si subtire, culoare alba-transparenta si masoara 60 x 40 . In interiorul oului se distinge un inceput de segmentare sub forma a 2-8 blastomere. In intestinul gazdei, din cauza unor conditii nefavorabile reprezentate de temperatura prea ridicata, lipsa de oxigen si existenta unor gaze, segmentarea nu poate continua. Numai mediul extern poate oferi oului conditiile necesare dezvoltarii: temperatura intre 14 si 37, umiditate, oxigen si obscuritate. In aceste conditii, segmentarea continua cu o rapiditate care-i permite ca in 24 h sa formeze embrionul. Acest embrion perforeaza coaja subtire a oului. Este primul stadiu larvar care are esofagul rabditoid. Larvele pot sa aiba esofagul de tip strongiloid, atunci cand prezinta o singura umflatura, sau de tip rabditoid, cand prezinta doua umflaturi despartite printr-o gatuitura. Dupa 3 zile naparleste din nou, rezultand al doilea stadiu larvar, cu esofagul de tip strongiloid. Acesta va naparli din nou dupa alte 2 zile, dar pastreaza camasa de naparlire, fapt pentru care se numeste larva strongiloida inchistata sau larva de stadiul III. In acest stadiu masoara 500 si este infectanta. Rezistenta ei este deosebita, putand trai cateva luni fara sa se hraneasca. Prezinta o serie de tropisme: - geotropism negativ: larvele au tendinta de a se ridica pe suporturi departandu-se de pamant; - higrotropism pozitiv: larvele se indreapta spre locuri umede; - termotropism pozitiv: larvele se indreapta spre locuri calde; - histotropism pozitiv: larvele au tendinta de a patrunde in tesuturi. Datorita acestuia din urma, patrunde in organismul cu care vine in contact prin piele. Aceasta patrundere se face foarte repede, in 3-4 min. Prin circulatie, sau direct prin tesutul conjunctiv, ajung la plamani, de unde, pe calea ascendenta a arborelui respirator si apoi descendent, pe calea digestiva, se localizeaza in intestin unde, dezvoltandu-si capsula bucala, se fixeaza si se transforma in adult. Ciclul perienteric dureaza aproximativ 10 zile. Rolul patogen. Boala provocata de acest parazit de numeste ankylostomiuza. Manifestable clinice sunt in raport cu intensitatea parazitarii. Se realizeaza, in primul rand, o anemie hipocroma progresiva datorita consumului de sange, adultul fiind hematofag, si sangerarilor ulterioare ale plagilor datorita unor substante eliberate de parazit. Bolnavii acuza dureri abdominale, greata, tulburari de tranzit. In scaun se pune intotdeauna in evidenta sange digerat. Epidemiologie. Rezervorul este reprezentat de omul infectat. Ouale incep sa fie eliminate la 45 de zile de la infectare. Fecalele bolnavului raspandite pe sol vor polua si contribui la intretinerea infectarilor. Conditiile favorabile ca: umezeala, oxigenul si temperatura intre 14 si 37C permit evolutia oului intr-un timp destul de scurt, ajungandu-se la stadiul de larva infectanta, proprietate pe care o poate pastra pana la 120 de zile. Larvele patrund in organism prin pielea mainilor, picioarelor sau a trunchiului.

149

Boala este endemica in zone tropicale si subtropicale. In trecut, prezenta bolii a fost semnalata si la noi, in unele regiuni miniere, dar printr-un complex de masuri aplicate de Ministerul Sanatatii boala este in prezent complet eradicata. Diagnosticul de laborator. Examenul coproparazitologic direct sau dupa concentrare pune cu usurinta in evidenta ouale de Ankylostoma, a caror identificare, in general, nu comporta dificultati. Tratament. Se administreaza un derivat de bephenium, cunoscut sub denumirea de alcopar sau Naftamon, Levamisol asociat cu Mintezol sau pamoat de pyrantel, alaturi de tratamentul anemiei pe care o produce parazitul cu preparate ce contin fier. Profilaxie. Avand in vedere gravitatea ankylostomiazei, se cer o serie de masuri profilactice ce trebuie aplicate cu competent si seriozitate si orientare pe trei directii: 1) Impotriva rezervomlui. Prin examene coproparazitologice sistematic facute, vor trebui depistati si tratati bolnavii si purtatorii inaparenti. 2) Impotriva raspandirii bolii. Se vor utiliza closete igienice. 3) Protectia masei receptive. Se va lucra numai cu imbracaminte de protectie in zone endemice (cizme, salopeta etc.). 2.1.5. RHABDITIDELE Strongyloides stercoralis Strongyloides stercoralis este un nematod foarte mic, care prezinta generatii ce paraziteaza portiunile superioare ale intestinului subtire, in grosimea caruia stau adancite; alte generatii duc o viata libera, in mediul extern, la suprafafa solului. Aceste doua forme (intestinala si in afara gazdei) se deosebesc atat de mult ca mod de organizare si marime, incat s-a crezut ca sunt doi paraziti distincti. Femela alungita, filiforma, cu extremitate anterioara subtire, are un orificiu cu trei buze nedistincte. Esofagul este strongiloid. Cele doua utere contin cate 4-5 oua. Forma libera este mai mica, avand numai 1,5 mm si are esofagul de tip rabditoid. Uterele prezinta 30-40 de oua. Masculul, care nu se deosebeste in cele doua forme, are numai 0,7 mm si prezinta extremitatea posterioara ascutita terminal si indoita in forma de carja. Ciclul evolutiv. In intestin, femela depune oua ovoide, de 50-60 x 30-35 , cu un invelis subtire si transparent, care permite ca in interior sa se vada o larva rabditoida, bine dezvoltata. Aceasta larva, de 200-300 , se elibereaza din ou si trece in cavitatea intestinala de unde, odata cu materiile fecale, ajunge in mediul extern unde poate evolua pe doua cai: directa sau indirecta. Pe cale directa, lavrele pe suprafata solului se hranesc, se dezvolta si se transforma in adulti. Acestia se vor acupla si apoi femelele vor depune ouale ce masoara 70-75 , din care uneori vor iesi larve chiar in uter. Sunt larve rabditoide ce ulterior vor deveni o noua generatie adulta. Situatia se repeta indefinit in conditiile unui mediu favorabil. In conditii nefavorabile, larvele se vor transforma in larve strongiloide sau filariforme, foarte fine, alungite, care sunt infectante pentru om. Sunt destul de rezistente si pe pamantul umed pot supravietui mai multe saptamani. In momentul in care vin in contact cu tegumentele unei gazde, patrund si pe calea vaselor sanguine sau, strabatand tesutul conjunctiv, ajung in alveolele pulmonare, de unde, pe calea ascendenta a cailor respiratorii si descendenta digestiva, ajung pana la nivelul intestinului. Aici femela fecundata se ingroapa in peretele intestinal, depune oua si ciclul se repeta.

150

Pe calea indirecta are loc o evolutie mai simpla: larva rabditoida, eliminata in exterior cu materiile fecale, naparleste si se transforma in larva infestanta strongiloida, libera pe sol, care apoi va patrunde pe cale bucala sau cutanata in organismul gazdei unde se transforma in adult. Nu se cunosc cauzele care fac ca evolutia sa se desfasoare pe calea directa sau indirecta. Timpul scurs din momentul infectarii pana la eliminarea larvelor rabditoide este de 3-4 saptamani. Rolul patogen. Atunci cand infectarea este masiva, apar tulburari evidente ce pot fi sistematizate astfel: - cutanate: consecinta toxinelor si inocularilor bactertene, elemente papulare, tulicariene, dermatite; - gastrointestinale (in faza a treia a bolii): fenomene de enterita ulceroasa, dureri abdominale, in special in hipocondrul drept, greturi, varsaturi. Epidemiologie. Sursa de infectare este reprezentata de omul bolnav in ale carui fecale se gasesc larve infectante. Patrunderea in organism se poate face atat pe cale cutanata, cat si bucala, cu apa sau alimente, in special prin fructele si zarzavaturile infestate. In general, raspandirea bolii este legata de poluarea solului cu dejectele omului. Diagnosticul de laborator. Diagnosticul parazitologic poate fi pus prin examenul bilei obtinute prin tubaj duodenal, ca si al materiilor fecale facut imediat dupa eliminare, sau prin metoda coproculturii pe carbune In care se identifica larvele rabditoide. Tratamentul este reprezentat de utilizarea derivatiilor de Thiabendazol, Mebendazol sau pamoat de pirviniu. Profilaxia se asigura prin tratamentul celor parazitati si inactivarea dejectelor acestora. Se vor respecta regulile de igiena pentru a preveni autoinfectarea, evitarea mersului cu picioarele goale pe terenurile pe care se pot gasi larve infectante.

RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE PENTRU EXAMENE DE LABORATOR RECOLTAREA SI TRANSPORTUL PRODUSELOR PATOLOGICE Rezultatele corecte ale unui examen microbiologic depind ntr-o mare masura de modul de recoltare a produselor patologice, de conditiile in care acestea sunt transportate si conservate pana la efectuarea examenului. In cursul operatiunilor de recoltare a probelor trebuie respectate cateva reguli generale. Astfel: - materialele (flacoanele, eprubetele, acele, seringile, pensele, spatulele etc.) necesare recoltarii trebuie n prealabil sterilizate prin agenti fizici. Substantele chimice trebuie evitate deoarece urme de substantte antibacteriene pot mpiedica dezvoltarea ulterioara a microorganismelor si falsifica astfel rezultatele; - cand se urmareste izolarea unui agent microbian este indicat ca, pe cat posibil, recoltarea produselor sa se faca inainte de administrarea unui tratament local sau general ca antiseptice, antibiotice sau chimioterapice; - recoltarea trebuie executata de medic sau sub directa indrumare si controlul acestuia, astfel ncat pe langa corectitudinea executiei sa se preleveze o cantitate optima din produsele patologice cele mai caracteristice si cu maximum de semnificatie etiologica; 151

- prelevarea produsului patologic trebuie sa se faca n momentul optim, n functie de evolutia clinica a bolii astfel ncat produsul respectiv sa contina o cantitate maxima din agentul patogen; - operatiunea de recoltare se va face, n conditii riguroase de asepsie, pentru a se evita contaminarea produsului cu agentii microbieni fara semnificatie clinica; - o atentie deosebita trebuie acordata etichetarii (identitatea produsului) recipientelor cu produse recoltate si atasarii unei fise complete care trebuie sa cuprinda pe langa datele personale ale bolnavului (nume, prenume, varsta, ocupatie etc.) inclusiv adresa, si urmatoarele: institutia (care a efectuat recoltarea), data recoltarii (ziua si ora), produsul recoltat, diagnosticul clinic, examenul solicitat, tratamentul cu antibiotice, chimioterapice, alte informatii (antecedente vaccinale etc,), semnatura medicului. Transportul probelor patologice trebuie de asemenea sa aiba n vedere respectarea unor reguli de ordin general dintre care mentionam - o ambalare corecta, cu nchidere ermetica, astfel ncat sa evite spargerea sau deschiderea recipientului si contaminarea personalului, n timpul transportului pana la laborator; - luarea unor masuri de protejare a materialului patogen (refrigerare, lichide conservante, medii speciale de transport etc.) si expedierea rapida a produsului eventual prin curier special, niciodata prin posta; - cand este posibil, pentru rapiditate, examenul de laborator se va ncepe chiar la locul recoltarii prin insamantari directe pe medii de mbogatire, de cultivare etc.; - pentru obtinerea unor rezultate cat mai bune, examenul produselor recoltate trebuie sa inceapa in cel mai scurt timp de la data receptionarii acestora in laborator. Tehnica de recoltare a unor produse biologice patologice 1. Recoltarea sangelui pentru examene microbiologice In infectiile generalizate, bacteriile patogene produc o stare septicemica, cu evolutie clinica grava. In astfel de situatii examenul microbiologic al sangelui devine indispensabil. Exista unele situatii in care patrunderea germenilor in sange este pasagera (bacteriemia). Aceasta survine la persoane cu rezistenta scazuta la infectii (diabet, ciroza, iradieri etc.) si adesea nu este insotita de fenomene clinice evidente. Investigatia bacteriologica a sangelui se poate face prin examen microscopic direct, prin hemoculturi sau in anumite situatii prin inocularea sangelui la animale de laborator. Examenul microscopic direct al sangelui poate da rezultate pozitive cand concentratia in germeni este suficient de mare (peste 10.000 germeni/ml sange). Recoltarea se face din pulpa degetului inelar prin intepare cu un ac steril, dupa o prealabila aseptizare. Se ndeparteaza prima picatura de sange cu vata sterila dupa care se recolteaza picatura urmatoare. In functie de scopul urmarit sangele va fi depus pe o lama sub forma de picatura groasa sau va fi etalat sub forma de frotiu. Lama, numerotata, pentru identificare, este trimisa la laborator pentru colorare si examinare. Examenul microscopic al sangelui proaspat sau al plasmei pe fond intunecat este posibil in prima saptamana de boala in febra recurenta, leptospiroze, septicemie carbunoasa, si ofera informatii rapide dar rezultatele pozitive sunt rare. Hemocultura este metoda cea mai importanta si cea mai utilizata in examenul bacteriologic al sangelui. Aceasta metoda consta din insamantarea sangelui pe medii de cultura artificiale, in vederea izolarii si identificarii agentului cauzal. Recoltarea sangelui pentru hemocultura se face, de regula, prin punctie venoasa dar sangele poate fi obtinut si prin punctie arteriala sau chiar din maduva osoaa (medulocultura), mai ales cand hemocultura din sangele venos ramane sterila.

152

Momentul cel mai potrivit pentru recoltare este cu aproximativ o ora nainte de aparitia frisonului sau acresterii temperaturii, deoarece atunci numarul de germeniti in sange este maxim. In unele boli infectioase cu bacteriemie obligatorie (febra tifoida, bruceloza), sansele cele mai mari de obtinere a unor rezultate pozitive sunt in primele 7-14 zile de la debut. De asemenea, hemoculturile trebuie facute inainte de a se incepe tratamentul cu antibiotice sau, daca acest lucru nu a fost posibil, recoltarea sangelui se va face inainte de administrarea unei noi doze de antibiotice. La nevoie se va neutraliza actiunea inhibitoare a medicamentelor administrate prin introducerea unor substante in mediile de cultura: acid paraminobenzoic 1/100 000 impotriva sulfamidelor, penicilinaza 1/100 impotriva Penicilinei, cisteina 5-6 mg pentru a neutraliza 100 mg Streptomicina si sulfat de magneziu 100 mg pentru 1 ml de sange. Adaugarea de polianetol sulfonat de sodiu in concentratie de 0,025% are un efect anticoagulant, antifagocitar si inhibitor al unor antibiotice. Inactivarea actiunii bacteriene naturale a sangelui si chiar a medicamentelor antimicrobiene se realizeaza in general, in mod satisfacator, prin simpla dilutie a sangelui in mediul de cultura, intr-o proportie minima de 10%. Recoltarea sangelui, aproximativ 10-20 ml, se face n mod curent din vena plicii cotului, dupa o prealabila antiseptizare a regiunii cu alcool sau cu tinctura de iod. In acest scop se foloseste fie o seringa preferabil de tip luer de 10-20 ml, fie un set de transfer adaptat la un balon cu medii de cultura. In acest din urma caz se realizeaza hemocultura in circuit inchis cu insamantarea directa si imediata, care evita contaminarea produsului cu germeni nepatogeni din aer sau de pe tegumente. Toate materialele utilizate pentru hemoculturi trebuie sa fie perfect sterile, iar tehnica de recoltare si insamantare a sangelui trebuie executata cu deosebita grija, pentru a se evita suprainfectarea. Inocularea sangelui la animale de laborator este necesara in cazuri speciale. Sangele trebuie inoculat la animale, in oul embrionat sau pe culturi de celule, imediat dupa recoltare sau, daca acest lucru nu este posibil, trebuie facut necoagulabil prin defibrinare cu perle de sticla sau prin folosirea unor substante anticoagulante. 2. Recoltarea secretiitor purulente Puroiul este un exsudat bogat in leucocite, in mare parte alterate, cu o cantitate mai mare sau mai mica de fibrina si germeni. Aspectul puroiului difera in functie de natura microbului care a provocat infectia si care imprima diferite caracteristici, ce vor constitui informatii pretioase pentru diagnostic. De cele mai multe ori puroiul este rezultatul unei prezente microbiene, supuratie septica. Sunt totusi situatii n care puroiul este consecinta unei iritati provocate de diferite substante chimice iritante prin constitutia lor supuratie aseptica. Pentru a putea determina natura etiologica a procesului supurativ sunt necesare izolarea si identificarea germenilor. Recoltarea puroiului se face prin punctie, aspiratie sau prelevare cu ansa ori cu tampoane sterile. Puroiul poate fi recoltat dintr-o colectie nchisa: pustula, furuncul, flegmon sau dintr-o leziune deschisa. In primul caz, recoltarea se va face dupa o riguroasa aseptizare a locului cu iod. Daca leziunea este foarte superficial (cazul pustulei sau a furunculului) se puncfioneaza si se recolteaza cu o pipeta Pasteur. Cand este mai profunda (cazul abcesului) recoltarea se va face

153

cu o seringa prevazuta cu un ac lung si gros, iar cand este inabordabila pe aceasta cale, recoltarea are loc in urma unei incizii facute ntr-un serviciu de chirurgie. Atunci cand este vorba de o plaga deschisa, recoltarea se face cu pipeta Pasteur, cu ansa sau cu tamponul. Este bine ca recoltarea sa fie practicata inainte de instituirea tratamentului. Caracterele macroscopice ale puroiului recoltat permit orientarea catre un anumit germen deoarece. - stafilococul produce un puroi cremos, vascos; - streptococul, un puroi serofibrinos, clar, mai putin vascos; - meningogocul, un puroi vascos, cu reflexe verzui; - piocianicul, un puroi de culoare albastra; - bacilul Koch, un puroi fluent si putin fibrinos; - germeni anaerobi produc un puroi seros, tulbure, degajand un miros putred. 3. Recoltarea secretiilor uretrale si vaginale Uretra persoanelor sanatoase, exceptand portiunea anterioara unde se pot gasi specii bacteriene saprofite, nu contine flora microbiana. Aparitia unei secretii uretrale trebuie considerata un proces patologic infectios. Recoltarea secretie uretrale la barbat se face dimineata, nainte de mictiune, din meatul urinar, cu o ansa sterilizata prin flambare sau cu un tampon de vata steril. In infectiile cronice, cand secretia este absenta se recurge la masaj de prostata. La femei, de regula, odata cu recoltarea secretiei uretrale se recolteaza si secretii vulvovaginale. In mod normal secretia vaginala este un transudat al mucoasei vaginale care contine celule epiteliare de descuamare si unii germeni saprofiti variabili in functie de varsta si starea fiziologica a femeii. De la pubertate si pana la menopauza cavitatea vaginala a femeii sanatoase este populata cu bacili lactici care prin scindarea glicogenului cu formare de acid lactic, creeaza un pH local scazut care mpirdica dezvoltarea bacteriilor patogene. De la femeie, recoltarea secretiilor muco-purulente se face preferabil dupa 10 zile de la debutul ciclului menstrual, din orificiul colului uterin, orificiul glandelor Bartholin si uretra, cu ajutorul unei anse sterilizate prin flambare si racita, sau cu tampoane subtiri de vata sterile. Pentru o recoltare corecta din colul uterin trebuie utilizate valvele. Adeseori sunt necesare recoltari concomitente din rect. La fetite, recoltarea secretiilor vulvo-vaginale se face cu ansa. In caz de suspiciune de difterie, se recolteaza obligatoriu si exsudat nazofaringian. 4. Recoltarea exsudatului nuzo-faringian si amigdalian Cavitatile nazala si bucofaringiana sunt populate n mod normal de numeroase specii bacteriene saprofite. In cazuri patologice nsa aici se cantoneaza si se dezvolta unele bacterii sau virusuri care pot produce mbolnaviri grave: bacilul difterie, meningococul, stafilococul, streptococul hemolitic etc. cu prezenta unor exsudate specifice (angina difterica de exemplu). Recoltarea exsudatelor se face cu ajutorul unor tampoane de vata nehidrofila sterilizate si protejate prin mentinerea lor in eprubete de sticla sterile. Recoltarea se face dimineata, pe nemancate sau la cel putin 3-4 ore dupa masa. De regula se utilizeaza cel putin doua tampoane: unul pentru exsudatul amigdalofaringian si altul pentru exsudatul nazal. Bolnavul este asezat pe un scaun cu fata spre o sursa de lumina. Se foloseste un apasator de limba steril (la nevoie sterilizat prin flambare) care, dupa utilizare este introdus ntro solutie de sublimat l%o sau hipermanganat de potasiu 2%o. Dupa evidentierea peretelui 154

posterior al faringelui, a amigdalelor si pilierilor, se sterg cu un tampon secretiile, falsele membrane si punctele albe de pe amigdale. Se recomanda ca persoana care executa recoltarea sa nu stea direct in fata bolnavului, ci lateral pentru a evita sa fie contaminat cu picaturile declansate de tuse sau stranut. Recoltarea exsudatului nazal se va face cu ajutorul unui tampon de vata sterila cu tija subtire, cu aceleasi precautiuni mentionate mai sus. n unele situatii, cand se presupune o infectie virala, prelevarea secretiei nazofaringiene se face sub forma de spalatura nazo-faringiana. Aceasta se executa cu ajutorul unei seringi de 10 ml la care se adapteaza un tub de cauciuc, ambele sterile, prin care se introduce in una din fosele nazale ale bolnavului circa 10 ml solutie salina fiziologica (ClNa 8,5%o). Ulterior aceasta este recoltata din gura cu o placa Petri sterila si transferata intr-un tub steril n care se adauga cate 1 ml din solutia de Penicilina (2000 Ul/ml) si Streptomicina (200 g/ml) pentru protejarea virusurilor. 5. Recoltarea sputei In cazul unor afectiuni ale aparatului respirator, elementele patologice care apar sunt eliminate prin sputa. Sputa este recoltata de preferinta, pentru a se obtine secretiile acumulate, in cursul noptii. Dupa o gargara cu ser fiziologic steril, bolnavul este invitat sa tuseasca si sa expectoreze intr-o placa Petri sau alt recipient curat, preferabil sterilizat prin caldura. n cazuri speciale, secretia bronsica se va recolta prin aspirare in cursul bronhoscopiei iar la copiii mici, care nu expectoreaza, sputa se va recolta prin spalatura gastrica. Sputa recoltata trebuie introdusa in lucru intr-un interval de timp cat mai scurt, de maximum 2 ore. In caz contrar va fi pastrata in frigider (+4C). In tuberculoza pulmonara, se examineaza sputa recoltata in decurs de 24 ore. 6. Recoltarea lichidului cefalorahidian In general, lichidul cefalorahidian se obtine prin punctie rahidiana. Aceasta se executa, cu luarea unor masuri de asepsie riguroasa, similare acelora mentionate la recoltarea sangelui prin hemoculturi. Bolnavul este culcat lateral, cu coloana vertebrala flectata pentru a se crea spatiul necesar introducerii acului. Se aseptizeaza cu alcool si tinctura de iod, regiunea dorsolombara a nivelului vertebrelor L4-L5 si se introduce un ac steril de 8 cm, cu mandrenul adaptat, pana in spatiul subarahnoidian. Se scoate mandrenul, se colecteaza 5-8 ml lichid intr-o eprubeta sterila dupa care se inchide steril eprubeta si se trimite la laborator. Dupa recoltare bolnavul va sta in continuare culcat, fara perna, cel putin 1-2 ore. 7 . Recoltarea urinii Recoltarea urinii se face nainte de administrarea de antibiotice sau chimioterapice. La barbati, se recomanda ca bolnavul sa-si faca toaleta glandului cu apa calda si sapun. Primele jeturi de urina, fiind contaminate cu flora microbiana saprofita, sunt indepartate; in continuare, se recolteaza 20-30 ml urina in recipiente cu dop steril (flacoane cu gat larg, borcane etc.). La bolnavii cu retentie urinara, recoltarea se poate face prin sondaj vezical sau prin punctie suprapubiana. Explorarea fiecarui rinichi in parte este posibila prin recoltarea separata a urinei din fiecare ureter in cursul cistoscopiei. La copiii mici recoltarea se poate face in pungi speciale de plastic.

155

La femei urina se recolteaza din mijlocul jetului, dupa o prealabila toaleta locala urmata de tamponarea meatului urinar cu ser fiziologic steril. Recoltarea se face ntr-un flacon de sticla cu gatul larg, steril. Recoltarea sterila cu sonda se face numai in spitale si numai in cazuri exceptionale. Pentru cercetarea bacilului Koch se recolteaza aproximativ 1 l urina, in flacoane sterile, amestec din urina eliminata in 24 ore. In acest interval probele recoltate se pastreaza la +4C. Cand examenul se face in scopul depistarii unei infectii gonococice sau cu trichomonas, atunci se recolteaza si se prelucreaza separat primul jet de urina. Urina recoltata este transportata imediat la laborator pentru examinare. Urina lasata la temperatura laboratorului mai mult de 2 ore de la recoltare nu mai poate fi utilizata pentru examene bacteriologice corecte. In anumite cazuri, bolnavul trebuie pregatit in mod special inainte de recoltare. Pentru cultivarea leptospirelor, este necesara alcalinizarea urinei prin administrare de bicarbonat de sodiu. Astfel, se schimba pH-ul obisnuit al urinii care omoara rapid leptospirele. 8. Recoltarea materiilor fecale pentru coproculturi Flora microbiana prezenta in materiile fecale este foarte complexa. Ea variaza mult in functie de varsta si alimentatie. Speciile bacteriene patogene pentru aparatul digestiv sunt, de asemenea, numeroase. In plus, chiar si unii germeni care populeaza intestinul omului sanatos, cum sunt b.proteus, b.piocianic, stafilococul si altii pot produce afectiuni grave in anumite situatii, in care se modifica echilibrul biologic al florei bacteriene normale. Izolarea si identificarea unui agent etiologic existent in materiile fecale sunt posibile prin efectuarea unor coproculturi sistematice. Acestea trebuie repetate dupa vindecarea clinica a bolnavului, pentru a depista la timp un eventual purtator de germeni. Materiile fecale sunt recoltate in recipiente speciale numite coprocultoare. Coproculturile sunt obligatorii in diagnosticul: holerei, salmonelozelor, dizenteriei bacilare, enterocolitelor provocate de bacilul coli, tuberculozei intestinale etc. Pentru examenul bacteriologic, la bolnavii in perioada de stare, din scaunul emis spontan, defecat in vase sterile, se recolteaza in recipiente de plastic sterile tip, cu ajutorul unei lingurite fixata de obicei la capac. Se aleg portiunile din scaun cu mucus si eventual urme de sange; cand acestea lipsesc se recolteaza boluri de fecale din 2-3 locuri diferite. Cand se solicita un examen microbiologic si parazitologic complet, cantifetea de fecale trebuie sa fie de minimum 5 gr. Daca scaunul este lichid, recoltorul tip va fi umplut pe jumatate. La fostii bolnavi, purtatori, nespitalizati, scaunul este provocat prin purgativ salin (amestec de sulfat de Na si Mg cate 15 gr., dizolvate n 250 ml apa). Pentru controlul bacilului tific si a infectiei cu E. hystolitica prelevarea se face timp de 3 zile consecutiv, dupa o administrare unica de purgativ. Defecarea se face n vase sterile din care se recolteaza n recipiente sterile tip. Tehnici speciale de recoltare: Pentru dizenteria bacilara, prelevarea se face cu ajutorul sondei Nelaton nr. 16-18, n toate cazurile de dizenterie acuta, sau cronica, pentru depistarea purtatorilor etc. Sonda, sterilizata prin fierbere, se umezeste cu solutie fiziologica sterila, nainte de introducerea n rect. La adulat se introduce 15-20 cm, la copii 10-12 cm, in colonul sigmoid. Produsul recoltat se suspenda n 2 ml solutie NaCl 8,5%o sterila sau lichid conservant care se gaseste ntr-un tub cu nchidere ermetica. Pentru febra tifoida si holera, cand examinarea nu se poate face imediat, materiile fecale se introduc intr-un lichid conservant.

156

Pentru virusuri, depistarea excretorilor se face prin prelevarea fecalelor cu tampoane de vata (identice celor nazofaringiene) care se pregatesc n laborator, sterile, n tuburi cu 2 ml solutie Hanks cu 5% clorura de magneziu si antibiotice (500 U Penicilina + 500 micrograme Streptomicina/ml). Pentru parazitii intestinali, cu exceptia recoltelor pentru diagnosticul infectiilor cu E.hystolitica, proba de fecale se recolteaza n general din scaunul emis spontat fara utilizare de laxative sau purgative. Din fecalele emise intr-un vas curat se recolteaza cu ajutorul linguritei care insoteste recoltorul, din diferite locuri o cantitate de aproximativ 5 gr., prelevand in special mucozitatile si zonele de sange ale scaunului. Macroelementele suspecte ca reprezinta paraziti sau fragmente parazitare sunt recoltate separat in vase de sticla, corespunzatoare (borcane nchise ermetic sau cristalizatoare cu capac slefuit) n solutie 10% formol n parti egale cu cantitatea de fecale. Pentru oxiuri, prelevarea se face cu ajutorul unei baghete de sticla, care are una din extremitati introdusa intr-un dop de cauciuc, iar la cealalta extremitate are un patrat de celofan cu laturile de 2 cm, fixat pe benzi elastice. Produsul este prelevat plimband acest tampon prin pliurile regiunii perianale (raclaj perianal). 9. Recoltarea bilei Tehnica recoltarii (tubajul duodenal). Recoltarea se face dimineata, pe nemancate dupa ce bolnavul si clateste gura cu solutie cloruro-sodica sterila. Se introduce sonda Einhorn pana la diviziunea 45. Apoi se culca bolnavul pe partea dreapta si, foarte mincet, se introduce sonda pana la diviziunea 65. In acest moment se face controlul radiologic pentru a se verifica pozitia intraduodenaia a sondei Daca sonda are o pozitie corecta se adapteaza seringa si se introduce o solutie coleretic-colagoga de sulfat de magneziu sau sulfat de sodiu 15 gr. dizolvate in 30 ml. apa. Se asteapta cateva minute si se aspira cu seringa pana ce apare bila B (galbena) din care se recolteaza aproximativ 10-20ml. 10. Scuamele cutanate (fire de par, vezicule, unghii) Tehnica prelevarii. Scuamele se preleveaza de la periferia leziunii prin raclare cu chiureta, sau cu marginea unei lame de sticla sau varful unui bisturiu si se aduna pe o lama. Din vezicule, bule, se preleveaza, dupa inteparea cu acul de disociere, lichid cu pipeta Pasteur si doua-trei fragmente de perete vezicular, taiat forfecuta de la marginea leziunii, care sunt introduse tntr-un tub, asezat ntre lame. Din unghii, se taie mici portiuni din locul leziunii, cu forfecuta, iar cu laneta si cu acul de disociere se recolteza fata profunda a unghiei. Probele se pun intre lame cu tuburi mici.

157

INFECTIILE NOSOCOMIALE DEF. Infectiile nosocomiale - infectiile intraspitalicesti. O definitie general acceptata pentru infectiile nosocomiale (Nosocomial vine din grecescul nosos - boala si komeion - a ingriji) este acea infectie contactata pe perioada internarii in spital, care nu a fost prezenta in stadiu de incubatie in momentul internarii, doar daca infectia nu este legata de o internare anterioara. Am putea afirma ca, adesea, infectiile nosocomiale se datoreaza progresului medical. Pe masura avansarii tehnologiilor medicale, varietatea procedurilor la care pacientii sunt supusi a crescut, crescand totodata si riscul infectiilor. Interventiile care favorizeaza infectiile nosocomiale: administrarea medicatiei pe cale endovenoasa cateterele urinare protezele cardiovasculare protezele ortopedice tehnicile sofisticate de suport vital transplantul de organe si oase terapia imunosupresoare 158

 chemoterapia din cancer. Infectiile nosocomiale au existat din momentul in care s-au infiintat spitalele, dar atentia nu a fost focalizata asupra lor decat pe la mijlocul secolului al XIX-lea. Pana la introducerea sulfonamidelor si a antibioticelor, cele mai importante forme de infectii dobandite in spital ramaneau cele care urmau operatiilor si nasterilor. Pentru o vreme, principala cauza era Streptococul beta-hemolitic, iar introducerea sulfonamidelor si a penicilinei coincide cu reducerea importanta a cazurilor de infectii nosocomiale cu acest germen. In anii 1950 si inceputul anilor 1960, Stafilococul auriu devenea patogenul numarul 1 care afecta plagile postoperator. Ulterior, bacili gram-negativi enterici au devenit cauza majora a infectiilor nosocomiale. In spitalele de pediatrie si mai ales in maternitati, S. epidermidis 1 din 2.000 de pacienti internati intr-un spital decedeaza in urma unei infectii contactate in mediul spitalicesc. S. aureus, streptococul de grup B si enterococii sunt principalii responsabili pentru producerea infectiilor nosocomiale. Folosirea antibioticelor cu spectru larg a favorizat aparitia bacteriilor si a fungilor cu rezistenta multipla. Epidemiologie In Statele Unite ale Americii, intre 2 si 6% din pacientii internati in spitale dezvolta o infectie nosocomiala. Rata infectarii variaza considerabil, in functie de eficienta metodelor de supraveghere si de natura spitalului. Spitalele comunitare au o incidenta mai mica a infectiilor nosocomiale decat spitalele supraspecializate, probabil datorita numarului mai mare de bolnavi in stare grava si a tratamentelor mai agresive aplicate. Prin comparatie, la copii se intalnesc infectiile nosocomiale mai putin decat la adulti. Cele mai inalte rate se gasesc la copii cu varsta sub un an, iar dintre acestia in sectiile de terapie intensiva din maternitati se inregistreaza cele mai multe cazuri. Riscul de infectie din maternitati creste o data cu scaderea greutatii la nastere. Prematurii cu greutati intre 500 si 1.000g sunt cei mai predispusi, iar de retinut este faptul ca nu exista mari deosebiri in functie de sex. Patogenii implicati: Cele mai multe surse indica stafilococii, streptococii si bacilii gram-negativi ca fiind responsabili pentru majoritatea infectiilor nosocomiale. Infectiile nosocomiale pot fi cauzate de orice microorganism potential patogen (bacterie, virus, fung sau protozor). Adesea, flora endogena a bolnavului poate sta la originea acestor infectii. Un studiu recent, realizat de Institutul de Sanatate Publica din Bucuresti, a aratat ca prevederile Ordinului nr. 984/1994 al Ministerului Sanatatii, privind normele de supraveghere, prevenire si control al infectiilor nosocomiale, nu sunt cunoscute in unitatile sanitare din Romania si, ca atare, nu sunt aplicate in practica de zi cu zi. In majoritatea cazurilor, aceste imbolnaviri din spital nu apar in foile de observatii si sunt diagnosticate dupa schemele clasice, de rutina, neadaptate reglementarilor legale. Factori precum terapia antibiotica, testele si terapiile invazive pot cauza alterarea florei endogene pe durata spitalizarii pacientului. In maternitati, stafilococii coagulazo-negativi se afla pe primul loc, mai ales ca o cauza a septicemiilor. Streptococii de grup B, enterococii si S. aureus sunt, de asemenea, un grup important de patogeni. Germenii gram-negativi cei mai intalniti sunt: Escherichia coli, Enterobacter sp. si Klebsiella pneumoniae. Rezistenta antimicrobiana este deja obisnuita la bacteriile dobandite in spital. Tulpinile de S. Aureus rezistent la toate -lactamazele au fost denumite meticilino-rezistente. Vancomicina a devenit antibioticul de electie in spitalele cu rezistenta cunoscuta la -lactamaze. Rezistenta antibiotica a devenit extrem de raspandita si in cazul bacililor gram-negativi. Folosirea de antibiotice la pacientii colonizati determina selectarea unor tulpini rezistente, care ar putea cauza infectie semnificativa clinic. Un exemplu este colita cauzata de Clostridium difficile la pacienti la care flora normala a fost suprimata cu antibiotice. La pacientii imunocompromisi, fungii si virusurile (in special citomegalvirus si herpes virus) sunt patogeni implicati in generarea infectiilor nosocomiale. 159

Modalitati de transmitere: Cele mai multe infectii nosocomiale sunt autohtone (derivate de la flora endogena a pacientilor), dar transmiterea de la un pacient la altul se poate produce. Infectia incrucisata poate sa aiba loc prin transmitere directa (prin contact sau pe cale aeriana) sau pe cale indirecta (persoana-obiectpersoana ori obiect-persoana). Contactul indirect se produce prin intermediul mainilor personalului din spitale si reprezinta, de departe, cea mai raspandita modalitate. Lantul transmiterii poate fi intrerupt printr-o spalare adecvata a mainilor. Principalele tipuri de infectii nosocomiale: 1. Infectiile tractului urinar - sunt cele mai raspandite infectii nosocomiale, ocupand aproximativ 40% din total, desi, in termeni de costuri si durata de internare, sunt mai putin grave decat pneumoniile sau septicemiile, in special in sectiile de pediatrie. Aceste infectii survin ca urmare a manipularii tractului urinar prin executarea diverselor proceduri: dilatare uretrala, cistoscopie, nefroscopie, pielografie retrograda si, cel mai adesea, cateterizarea urinara. Aceste infectii exista in spitale; important este ca ele sa fie raportate la timp, pentru a se lua masuri si pentru a nu afecta pacientii. Pentru cei mai multi dintre pacientii care necesita drenaj vezical pe termen lung, cateterizarea intermitenta, de mai multe ori pe zi, este preferabila cateterizarii continue, din cauza frecventei complicatiilor septice. Agentii care cauzeaza infectiile variaza foarte mult, in functie de istoricul infectiei, folosirea instrumentarului sau tratament. Deoarece infectia incrucisata intre pacientii cateterizati este putin frecventa, se pare ca vinovata este institutia spitaliceasca. Marea majoritate a infectiilor urinare nosocomiale este generata de Enterobactericeae, enterococi, Pseudomonas. Singurele metode de reducere a riscului de infectie prin cateterizare sunt inserarea unui cateter steril in conditii de asepsie si mentinerea unui sistem de drenaj steril. Inserarea de catetere impregnate cu antibiotice sau toaleta zilnica meatala nu sunt considerate metode eficiente de prevenire a infectiilor nosocomiale. 2. Infectiile plagilor - cele mai multe survin la 3-7 zile de la interventia chirurgicala. Infectiile care survin in primele 24-48 de ore de la operatie sunt cauzate de streptococii din grupul A si de Clostridium sp. Infectiile stafilococile apar, de obicei, la 4-6 zile de la interventie, iar cele cauzate de bacilii gram-negativi, la o saptamana sau mai mult. Pana la 75% din infectiile plagilor nu sunt detectate decat dupa externare. Cel mai important factor care influenteaza rata infectiilor plagilor este starea de sanatate a victimei si modul in care s-a desfasurat operatia. Prelungirea timpului operator peste necesarul obisnuit este, de asemenea, un factor de risc pentru infectarea plagii. 3. Infectiile respiratorii infectiile bacteriene respiratorii survin la 0,5-5% din pacientii internati. Ca incidenta, in cadrul infectiilor nosocomiale, se situeaza pe locul 3, dar, din cauza severitatii lor, mortalitatea prin infectii respiratorii depaseste mortalitatea prin alte infectii. Factorii predispozanti ai infectiilor respiratorii nosocomiale includ varsta (foarte mica sau foarte inaintata), tulburari ale starii de constienta, igiena dentara deficitara, boli de fond severe, durata spitalizarii, anestezia generala, intubatie endotraheala, traheostomie. Factori de risc pentru infectiile nosocomiale: Varsta; Alterarea microflorei normale a gazdei hospitalismul, terapia antibiotica; Intreruperea barierelor anatomice - cateterizarea urinara, proceduri chirurgicale, intubare, canule vasculare, arsuri si traumatisme; Implantarea de corpuri straine - catetere vasculare, proteze vasculare si valvulare, sunturi vasculare, sunturi ale lichidului cerebrospinal, material de sutura chirurgical, traumatisme;

160

Tulburari circulatorii si metabolice - diabet zaharat, insuficienta renala si hemodializa, necroza tisulara sau rana, ischemie locala, insuficienta cardiaca congestiva; Alterari specifice si nespecifice ale raspunsului imun - terapie imunosupresoare; Reducerea functiei sistemului reticulo-endotelial; Reducerea imunitatii umorale; Reducerea imunitatii mediate celular; Reducerea functiei fagocitelor; SIDA. Infectiile nosocomiale reprezinta o sursa importanta de morbiditate, mortalitate si cost in sectia ATI. Cele mai frecvente infectii sunt: pneumonia; infectiile legate de cateterismele venoase periferice, venoase centrale, arteriale periferice si arteriale pulmonare; infectiile urinare - legate de cateterism vezical, obstructie a tractului urinar; infectii fungice legate de antibioterapie cu spectru larg, fie pe teren debilitat (neoplazie, diabet, alcoolism etc.), fie concomitent cu un tratament cu steroizi administrat parenteral; sinuzite: legate de cateterism, nasocongestie sau traumatism facial; ventriculita, meningita; antibioterapie asociata colitei: suspectata la bolnavii ce dezvolta un episod diareic in sectia de terapie intensiva Sighella. Teste diagnostice: Testele diagnostice care se recomanda in cazul suspiciunii de infectie nosocomiala in sectia de terapie intesiva sunt: examene radiologice pulmonare; culturi obtinute prin bronhoscopie si lavaj bronhoalveolar; culturi din segmentul intracutanat al cateterului (daca cresc mai mult de 15 colonii, se impune scoaterea cateterului pentru a preintampina bacteriemia); bacteriuria, piuria, sumar de urina pentru decelarea urosepsisului; infectii fungice prin hemoculturi, uroculturi; evidientierea Clostridium difficile in cazul asocierii antibioterapie-colita la bolnavii ce acuza diaree. Tratamentul empiric antibiotic trebuie rezervat pacientilor cu soc septic, instabilitate cardiovasculara, acidoza metabolica. Se recomanda antibioterapie tintita, conform antibiogramei: hemoculturi, uroculturi, schimbarea cateterelor venoase sau arteriale in cazul testelor pozitive, monitorizarea de rutina a infectiilor urinare. Se trateaza sinuzitele prin descongestionare, spray nazal, antibioterapie, drenaj. Ca tratament, se recomanda vancomicina in asociere cu metronidazolul si bacitracina pentru sindromul antibiotic asociat colitei. Concluzii 1) Infectiile nosocomiale sunt acele infectii contactate in spital; 2) Surse de infectie flora indigena a pacientului, alti pacienti, personalul medical, mediul; 3) Factorii favorizanti: utilizarea materialelor si instrumentelor insuficient sterilizate sau nesterilizate; dezvoltarea unor tulpini de bacterii si fungi patogene; scaderea rezistentei antiinfectioase a pacientilor (cei supusi la tratamente imunosupresoare, cu afectiuni alergizante, cu arsuri); sectiile de ATI; hemodializa.

161

4) Conditii predispozante: cateter urinar, corpi straini (canule i.v., proteze organice), chirurgie, arsuri, splenectomie, diabet zaharat, sindroame mieloproliferatice, alcoolism, terapie cortizonica. 5) Agentii etiologici implicati in declansarea infectiilor nosocomiale: stafilococii, pneumococii, bacilii enterici Gram-negativi, Pseudomonas si germenii anaerobi.

ENTOMOLOGIE Agenii vectori sunt reprezentai, din punct de vedere ecologic, de organisme biotice care asigur transportul dintr-un loc n altul al diferiilor ageni patogeni, dar din punct de vedere biologic, ei sunt implicai n ciclul evolutiv al acestora din urm, constituind o verig indispensabil n lanul de transmitere a bolilor. Prin urmare, agenii vectori nu constituie numai cele mai eficiente mijloace de difuzie spaial a agenilor patogeni, ci i gazdele lor intermediare obligatorii deoarece n organismul lor se desfoar principalele faze biologice de evoluie ale agenilor patogeni. ARTROPODELE Artropodele reprezint cea mai vast i dinamic categorie de ageni-vectori din toat sistematica zoologic deoarece multitudinea speciilor sale componente vehiculeaz agenii patogeni pe tot globul, contribuind n mod semnificativ la extinderea spaial a principalelor tipuri de boli infecioase (Tabel 2 ). 162

Tabel 1. Vectorii principalilor ageni infecioi Virui Rickettsii Bacterii 1. ARBO-virui 1. R. prowazecki 1. Pasteurella (tifosul pestis - boli febrile epidemic) (pesta) - meningite aseptice - encefalite - febre hemoragice - altele 2. R. mooseri (tifosul murin) 3. R. tsutsugamushi (tifosul de lstri) 4. R. ricketsiae (febra ptat a Munilor Stncoi) 5. R. conori (febra butonoas) Vectori 1. nari Flebotomi Cpue 1. Pduchele 2. Purice 3. Trombicula 4,5. Cpue 1. Purice 2. Pduche 3. Flebotomi (Lutzomya) Protozoare 1. Plasmodium malariae (malaria) Metazoare 1. W. Bancrofti B. malay (filarioze limfatice) 2. O. volvulus (oncocercoza) 3. Loa-Loa (loaiaza)

2. Borrelia 2. T. Gambiense recurrentis (febra recurent) T. rhodesiense (boala somnului 3. Bartonella african) baciliformis (bartoneloza) 3. T. cruzi (boala Chagas) 4. Leishmania donovani (boala Kala-azar) L. tropica (leishmanioza cutanat) 1. nari anofeli 2. Glossina 3. Reduviide 4. Flebotomi

1. nari - Anophelus - Culex - Aedes - Mansonia 2. Simulium 3. Chrysops

Dispersia spaial a artropodelor patogene se realizeaz att prin mijloace active, avnd eficien maxim la speciile de insecte migratoare cu zbor rapid (ca n cazul narilor care pot cltori pn la 3-6 km sau al mutelor domestice care se deplaseaz pe distane de peste 20 km, n funcie de specie), ct i pe cale pasiv, cu ajutorul curenilor de aer (ca n cazul specific al arahnidelor care, pe aceast cale, pot parcurge uneori distane de pn la 5 km). n plus, insectele se mai pot disemina la distan i prin intermediul altor gazde-intermediare, de tipul animalelor sau omului (foreza), care, deplasndu-se prin mijloace proprii sau mecanice de transport, favorizeaz rapida i extinsa lor dispersie spaial (n acest sens fiind binecunoscut faptul c unele specii de nari sau mute supravieuiesc chiar i n condiiile unei cltorii de 50 minute cu avionul, la o altitudine de peste 10.000 m). Tabel 2. Principalele tipuri de ageni-vectori artropode Genul / Specia Familia Ordin Boala transmis

163

1.Insecte - nari Anophellus Aedes Culex Mansonia - Flebotomi - Simulium

Culicidae Psichodidae Simuliidae Muscidae Muscidae Tabanidae

Diptera Diptera Diptera Diptera Diptera Diptera Diptera Anoplura Hemiptera

Malaria, filarioze, arboviroze, febra galben, denga Febra papataci, bartoneloza, leishmanioza visceral i cutanat Oncocercoza Tripanosomiaza african (boala somnului) Vector mecanic pentru diferii ageni patogeni Filarioza Loa-loa

- Glossina Ceratopogonidae (musca e-e) (musca domestic) Pediculus - Tabanus (Chrysops) - Culicoide (musculie neptoare) - Pediculus (Pduche) -Rhodnius (Triatoma) - Pulex (purice) 2. Arachnide -Rhipicephalus sanguineus - Ornithodorus Moubata -Trombicula Leptotrombidium Reduviidae Pulicidae

Siphonaptera Filarioza Tifosul exantematic, febra recurent Boala Chagas Pesta

Ixodidae Argasidae Trombiculidae

Acarina Acarina Acarina

Febra butonoas Tifosul de cpue, febra recurent de capu Ricketsioza scrub (tifosul de lstri)

La destinaie, agenii-vectori folosesc mai multe mijloace de transmitere, n spaiul din jurul lor, a germenilor patogeni pe care i-au gzduit i transportat n interiorul organismului lor. Astfel, transmiterea activ (de natur biologic) poate fi ciclic, produs fie prin multiplicarea agentului patogen n organismul vectorului (ca n cazul plasmodiului malaric din organismul narului anofel femel; babesiei transmis de unele specii de cpue sau tripanosomei cruzi gzduit de triatomele care produc boala Chagas), fie fr multiplicarea agentului patogen (ca n cazul unor specii de filarii transportate de nari) sau aciclic, produs prin multiplicarea ocazional a agenilor patogeni n organismele artropodelor (ca n cazul Pasteurellei pestis gzduit de puricele Xenopsylla cheopis sau cel al unor specii de ricketsii, 164

transmise de anumite cpue). La rndul su, transmiterea pasiv (de natur mecanic) a agenilor patogeni se refer la contaminarea indirect a apei, hranei i pielii omului cu secreiile sau excreiile agenilor-vectori (ca n cazul mutei domestice care transmite numeroase specii de enterobacterii, virioni holerici, enterovirui i ou de parazii) sau cu unele produse de ngurgitare (ca n cazul pduchelui), precum i la contaminarea direct, prin nepturile insectelor hematofage (de tipul tabanidelor care transmit protozoarele Tripanosoma cruzi) sau prin multiplicarea exagerat a agenilor patogeni pe pielea uman (ca n cazul cpuelor infecioase R. ricketsii). Totui, dintre cele dou ci de transmitere a agenilor patogeni, cea biologic pare s fie cea mai sigur i mai frecvent deoarece, presupunnd existena unui mediu preferenial, capacitatea de infeciozitate a agentului vector nu se diminueaz n timp, ca n cazul celei mecanice, a crei probabilitate patogenetic este maxim numai timp de 15 minute, urmnd ca n circa 60 de minute de la contaminare, germenii patogeni s dispar cu desvrire, anihilnd riscul infeciei. Cu toate acestea, mecanismele transmiterii vectoriale a agenilor infecioi par s depind mai degrab de condiiile environmentale specifice ale anumitor regiuni geografice dect de relaiile biologice existente ntre cele dou tipuri de specii patogene iniiale i intermediare deoarece artropodele-vectori sunt organisme poikiloterme, ceea ce nseamn c tiparul ntregii lor evoluii biologice i distribuii spaiale este determinat de valoarea i regimul critic al temperaturii i umezelii aerului. n acest sens, pragurile reactivitii termice ale insectelor, arat c dezvoltarea i multiplicarea viguroas a agenilor patogeni i vectoriali nu se pot desfura dect n condiiile optimului termic dintre valorile de 25 i 30C. La temperaturi mai ridicate ale aerului, este posibil ca ritmul transformrilor biologice ale insectelor s se accelereze att de mult nct acesta s se desincronizeze fa de ciclul evolutiv al agenilor patogeni pe care-i gzduiesc, determinnd anularea puterii lor infectante normale. Dimpotriv, dac temperatura aerului scade sub limita critic a pragului optim, atunci insectele-vectori cad n stare de stupoare i laten fiziologic sau hibernare astfel nct agenii patogeni din organismele lor vor fi anihilai cu mult timp nainte de termenul biologic necesar completei lor dezvoltri patogenice. De aceea, efectele patogene ale artropodelor vectori se amplific n regiunile tropicale cu clim permanent cald i umed, sau n anotimpul cald al regiunilor temperate, determinnd conturarea unui adevrat climat de contaminare n sine. n plus, majoritatea speciilor de ageni-vectori reclam existena unui anumit tip de habitat pentru a-i putea exercita efectele patogene, ceea ce nseamn c bolile transmise prin intermediul lor prezint o distribuie areal specific (ca n cazul bolilor tropicale, de exemplu). Dintre toate tipurile de artropode patogene, cele din clasa Insectelor prezint, ns, cea mai mare importan medical, nu numai pentru faptul c includ un mare numr de specii hematofage, ci i pentru c ndeplinesc un rol dublu, de ageni vectori i ageni generatori de boli i/sau disconfort, n acelai timp. - narii, care fac parte din ordinul Diptera, familia Culicidae, subfamilia Anophelinae cuprind peste 3000 de specii rspndite n ntreaga lume, de mare importan pentru sntatea public fiind cele incluse n genurile Anopheles, Aedes, Culex i Mansonia care transmit boli infecioase de tipul malariei, febrei galbene, dengi, filariozei sau encefalitei virale. La toate aceste specii de insecte, masculul nu reprezint un agent vector n sine, ci numai femela adult care, fiind obligatoriu hematofag i dotat cu un aparat bucal special adaptat acestui scop, neap omul i animalele pentru a se hrni, cu predilecie n zori i n amurg, favoriznd implantarea agenilor infecioi n locuri indemne. Durata de via a femelei-nar variaz de la 1-2 luni n timpul verii, pn la 6 luni n timpul iernii cnd hiberneaz, iar n acest interval de timp ea poate depune pn la 600 de ou, rspndite pe o distan de 3-16 km la suprafaa apelor stttoare, pe solurile umede sau n locurile umbrite. Femelele-nar din genul Anopheles, care conin un numr de 60 de specii, sunt nu numai cele mai agresive, ele deinnd rolul de vectori obligatorii al malariei i filariozei, ci i cele mai prolifice, ciclul lor biologic complet putndu-se 165

desfura n mai puin de 10 zile n mediul cald al inuturilor tropical-umed, unde frecvena lor este foarte mare. n schimb, femelele-nar din genul Aedes, care cuprinde peste 500 de specii, dei prefer aceleai zone tropicale i subtropicale umede, nu numai c au o arie de transmitere vectorial mai redus, deoarece zborul lor nu se efectueaz pe distane mai mari de cteva sute de metri, dar necesit i un ciclu mai lung de evoluie biologic, asigurnd dezvoltarea i transportul viruilor febrei galbene i dengi. Spre deosebire de aceste dou genuri de nari, care sunt predominant exofile (adaptate la condiiile de via din mediul extern), genul Culex, care cuprinde aproape 300 de specii cu rspndire cosmopolit, manifest preferine endofile, fiind adaptat mai mult la viaa de interior, motiv pentru care indivizii si nu constituie numai ageni-vectori ai unor organisme patogene care cauzeaz afeciuni severe de tipul filariozelor sau encefalitelor virale din regiunile tropicale i subtropicale, ci i suprtoare surse de disconfort din cauza dureroaselor nepturi pe care le produc (ca n cazul speciei Culex pipiens din regiunile temperate, care atac tot timpul zilei i nopii). - Flebotomii, aparinnd ordinului Diptera, familiei Psichodidae, genului Phlebotomus, sunt insecte minuscule i fragile, cu aspect de nari mici; dimensiunile lor reduse (1,5-4 mm) permindu-le s ptrund cu uurin n orice spaiu greu accesibil. Ca i n cazul narilor, doar flebotomul-femel este hematofag, favoriznd transmiterea sanguin a agenilor patogeni ai febrei papataci, leishmaniozei viscerale i cutanate sau bartonelozei. Fiind slabi zburtori (aria lor de zbor nedepind 200-300 de metri) ei atac omul n mod silenios, de preferin n locurile n care pielea este mai delicat i mai intens pigmentat (coate, genunchi), n special ziua cnd cerul este nnorat sau noaptea, pe ntuneric. nepturile produse de flebotomi sunt dureroase i pruriginoase, iar dac frecvena lor este foarte mare, atunci edemele dezvoltate n jurul acestora se extind cutanat, producnd ria flebotomic (harrara). Spre deosebire de nari, care prefer umezeala, flebotomii abund n regiunile tropicale i subtropiale uscate, dar unele specii triesc i n pdurile umede ale Americii de Sud, prefernd locurile umbrite i adpostite de pe malul rurilor. Cele mai importante focare environmentale de flebotomi sunt cele din jurul Mediteranei sau sudul Asiei, unde acetia acioneaz pn la altitudinea de 2000 de metri, lipsind cu desvrire din Africa i America de Nord. - Musculiele negre din ordinul Diptera, familia Simulidae, genul Simulium, cuprind peste 600 de specii rspndite n ntreaga lume, dar numai speciile S. damnosum i S. neavei din Africa sau S. ochraceum din Mexic i America Central constituie ageni-vectori pentru filaria Onchocerca volvulus, rspunztoare de apariia i dezvoltarea oncocercozei. Musculiele Simulium sunt mici i negricioase, cu corpul scurt i gros; femelele lor hematofage fiind special adaptate pentru transmiterea, prin inoculare sanguin, a filariilor patogene pe care le transport i gzduiesc pentru un interval de maxim 30 de zile, ct dureaz ciclul lor biologic. Spre deosebire de nari i flebotomi care prezint tendine de strict localizare spaial n zonele tropicale i subtropicale, musculiele Simulium se extind din regiunile tropicale calde pn n cele temperate i subpolare reci, nmulindu-se peste msur n anotimpurile marcate de abundente cderi de precipitaii care provoac ample inundaii. neptura produs de acestea ncepe s doar mai trziu, odat cu apariia edemelor locale i leziunilor confluente, putndu-se calma numai prin aplicarea unor pansamente alcaline. - Musculiele neptoare, din ordinul Diptera, familia Culicoide, sunt insecte minuscule, asemntoare flebotomilor i simuliilor, care triesc ascunse n vegetaia culturilor tropicale (unele specii fiind adaptate i la mediul deertic) atacnd fr zgomot, n roiuri mari, ndeosebi seara i dimineaa. neptura musculielor femele, care sunt hematofage, este cu att mai dureroas i pruriginoas cu ct ea se produce ntr-o zon mai sensibil a corpului omenesc (cu predilecie la ochi i urechi sau pe frunte i gt). Culicoidele sunt foarte rspndite n zonele tropicale de plantaii din Africa, America de Sud i insulele Antile unde, n perioada mai-august, atac oamenii i animalele, transmind germeni microbieni (ca P. tularensis), filarii sau virui ai encefalitei.

166

- Mutele incluse n ordinul Diptera cuprind mai multe familii importante din punct de vedere medical, unele fiind hematofage, ca n cazul Tabanidelor, iar altele fiind doar generatoare de disconfort, ca n cazul majoritii Muscidelor. Familia Muscidae conine cel puin patru specii-vector importante: Glossina, Stomoxys, Musca domestica i Calliphora. Glossina sau musca e-e este o specie exclusiv african care joac un rol deosebit de important n patologia uman, prin transmiterea tripanosomelor care produc boala somnului. Ambele sexe ale acestei specii diurne sunt hematofage, fiind dotate cu trompe orizontale care introduc n tegument un mare numr de tripanosome ce se dezvolt ciclic n organismul lor adult n timp de numai cteva sptmni, astfel nct Glossina vectoare rmne infectant toata viaa. Chiar i n zona sa endemic din Africa central, musca e-e prezint o distribuie spaial destul de neuniform, ea rspndindu-se ntre 15 latitudine nordic i 20 latitudine sudic, n funcie de gradul de uscciune al solului nisipos pe care i depune oule, sau al prezenei gazdelor favorabile finale, cu sngele crora se hrnete (n acest sens menionnd, de exemplu, c aria de rspndire a turmelor de vite este limitat de prezena acestei mute-vector e-e, care le poate transmite nagana, o afeciune asemntoare bolii somnului la om). Stomoxys sau musca neptoare de cas, are un aspect analog mutei domestice, dar posed o tromp mai dur, care provoac nepturi dureroase, localizate cu predilecie la glezne. Dei produce mult disconfort, aceasta nu devine agent-vector dect accidental, producnd miaze destul de grave. Musca domestic este o specie cosmopolit, nehematofag, al crei ciclu biologic de evoluie nu dureaz mai mult de 10-14 zile, n care poate transmite un mare numr de ageni patogeni: bacterii (Salmonella, Shigella), virui (polio sau enterovirui), parazii (amibe sau ou de helmini). Dei rolul su patogen principal este cel de vector mecanic, totui, larvele sale pot produce i unele miaze, cu diverse localizri. Calliphora este o musc de dimensiuni medii, ale crei larve pot ptrunde n tegumentul uman, declannd infecii secundare. Familia Tabanide cuprinde dou specii hematofage principale: Tabanus i Chrysops. Tabanus sau tunul este o musc mare i voluminoas (cu un corp de cca. 30 mm lungime), care triete pe puni i n pduri i a crei femel hematofag atac silenios omul i animalele, producnd infecii purulente. Tunii sunt specii prdtoare tipice, schimbnd mai multe gazde pentru a-i procura substanele organice de care au nevoie pentru a se hrni dar, uneori, pot deveni i vectori mecanici ai B. anthracis sau P. tularensis. Chrysops (dimidiata sau silaceea) sunt tabanide vectori ai filariozei Loa loa ; aceste insecte fiind decelate numai n regiunile Africii centrale i de Vest, unde apare i afeciunea respectiv. - Pduchii, care fac parte din ordinul Anoplura, familia Pediculidae, genul Pediculus, sunt insecte cosmopolite, avnd corpul turtit n sens dorso-ventral, fr aripi, dar dotate cu un dezvoltat aparat bucal adaptat pentru nepturile hematofage pe care le produc gazdelor umane sau animale pe care paraziteaz. Dintre numeroasele specii de Pediculus existente, doar una singur prezint importan medical deoarece transmite ricketsiile tifosului exantematic sau bacteriile febrei recurente i a celei de 5 zile. Astfel, Pediculus humanus humanus, sau pduchele de corp, cu dimensiuni de maximum 3 mm, se dezvolt n numai 9 zile din oule depuse pe lenjeria de corp, n condiii igienico-sanitare deficitare. Trecnd uor de la o gazd la alta, acesta favorizeaz transmiterea mai multor ageni patogeni, i n special a Ricketsiei prowazecki care genereaz tifosul exantematic, fie prin depunerea dejeciilor sale infectante pe tegumentul victimei, fie prin strivirea propriu-zis a insectei pe pielea uman; germenii patogeni astfel eliberai ptrunznd, prin leziunile cutanate, n hipoderm, unde declaneaz febra recurent. De obicei, speciile de Pediculus humanus sunt permanent infectante dup neparea unei persoane bolnave de tifos exantematic deoarece ricketsiile ingerate odat cu doza de snge supt, invadeaz celulele tubului su digestiv unde, prin 167

multiplicare repetat la intervale de cte 7 zile, se elimin ciclic, prin excrementele sale. Spre deosebire de acesta, Pediculus humanus capitis, sau pduchele de cap, joac un rol de vector mai puin important, el genernd doar o accentuat stare de disconfort i, uneori, pediculoze, prin nepturi repetate i infecii suprapuse. - Purecii, inclui n ordinul Siphonaptera, familia Pulicidae, genul Pulex, reprezint importani ageni-rezervor i vector ai pestei bubonice ( P. pestis) i tifosului murin. Dintre diferitele tipuri de pureci, speciile Xenopsylla cheopis i X. braziliensis rmn ns cele mai importante, deoarece ele asigur transmiterea epizootic a pestei de la obolani la om sau de la un om la altul. Xenopsylla cheopis, sau puricele obolanului tropical, este o insect minuscul (2-6 mm), de culoare brun-rocat, fr aripi, care paraziteaz pe unele specii de psri i mamifere, cu sngele crora se hrnete. Acesta are o rspndire mondial, dar durata ciclului su de evoluie biologic depinde de valoarea temperaturii aerului, favorabil dezvoltrii larvelor sale. Dimpotriv, specia Xenopsylla braziliensis este o insect vector care se ntlnete numai n Africa Central (Uganda i Kenya), ca i specia Tunga penetrans, din zonele tropicale i subtropicale ale Africii i, mai rar, Americii, care este ns deosebit de periculoas deoarece femelele sale fecundate pot ptrunde n esuturile celulare subcutanate, producnd inflamaii locale (miaze), care adesea se suprainfecteaz, degenernd n plgi purulente. - Gndacii, din ordinul Hemiptera, familia Reduviidae, genurile Rhodnius, Panstrongilus i Triatoma, cuprind mai multe specii patogene localizate cu predilecie n America de Sud, unde transmit Tripanosoma cruzi, agentul infecios al bolii Chagas. Dintre acestea, Rhodnius prolixus, sau gndacul asasin, este cel mai mare i cel mai vorace; n timpul atacurilor sale hematofage nocturne producnd nepturi dureroase i persistente. Larvele i nimfele sale nu sunt infectante; n schimb, formele adulte, care triesc n vizuinile animalelor (i mai ales n cele ale roztorului Armadillo din Brazilia) sau crpturile zidurilor, sunt deosebit de agresive, eliminnd tripanosomele odat cu sngele pe care-l absorb de la gazda infectat. - Cpuele, din ordinul Acarina, au o rspndire general pe glob deoarece se adapteaz foarte uor la orice fel de condiii de mediu, dar numai cele din familiile Ixodidae, Argasidae i Trombiculidae prezint importan vectorial. Astfel, Ixodidele, care prezint un accentuat dimorfism sexual, se gsesc n zonele tropicale i temperate; ciclul lor evolutiv cu durate de 100 de zile pn la 4 ani depinznd nemijlocit de valoarea i regimul temperaturii aerului care favorizeaz eclozarea ciclic a oulor i transformarea larvelor lor hexapode active n nimfe octopode i apoi, n aduli. Spre deosebire de acestea, Argasidele (i n special genul Ornithodorus, specia moubata) au un slab dimorfism sexual i nu se dezvolt dect printr-o singur generaie, transmind infecia asimilat prin neptura hematofag numai pe cale ereditar. Din punct de vedere patologic, cpuele constituie nu numai importante surse de germeni patogeni, cu rol etiologic n numeroase arboviroze i encefalite, ci i eficieni ageni-vectori ai unor rickettsioze (din care febra Q i febra butonoas sunt cele mai rspndite boli transmise de ele) sau parazitoze (ca n cazul babesiozei). n plus, cpuele intens parazitare pot produce i anemii severe deoarece ixovo-toxina pe care saliva acestora o conine, poate fi uor transmis victimei n timpul nepturii hematofage. De asemenea, prin aciunea lor direct, cpuele pot produce i unele paralizii neuromusculare, singura metod de combatere constnd n ndeprtarea lor de pe tegument cu ajutorul unor soluii de benzen, eter, toluen sau tinctur de iod. - Sarcoptidele, din ordinul Acarina, familia Sarcoptidae, genul Sarcoptes, reprezint specii parazite ale omului (Sarcoptes scabiae hominis) sau animalelor (variantele canis i suis) care produc scabia. Parazitul adult femel este singurul care transmite infecia deoarece, spre deosebire de cel mascul care rmne numai pe suprafaa epiteliului cutanat, acesta i sap, cu ajutorul mandibulei, galerii intradermice n care i depune oule i-i dezvolt ciclul biologic de evoluie. n plus, aceste femele parazite pot ptrunde chiar i sub stratul cornos al epidermei, desprinzndu-l de cel mucos de dedesubt i invadnd glandele sebacee adiacente, unde secret o substan salivar toxic rspunztoare de apariia pruritului. 168

De obicei, boala n sine (scabia) debuteaz abia dup 8-10 zile de la contaminare, manifestndu-se prin dezvoltarea pruritului nocturn (care se exacerbeaz la cldura din timpul zilei) i leziunilor veziculoase localizate pe feele laterale ale degetelor, coatelor, axilelor etc. n aceste situaii, msurile de igien individuale i colective sunt fundamentale, tratamentul medicamentos paraziticid aplicndu-se pn la regresia fenomenului infecios, n vederea evitrii recderilor. Aa cum am artat deja, artropodele din clasa Insectelor sau Arachnidelor nu constituie numai eficieni ageni-vectori ai unor importani ageni infectioi (virui, ricketsii, bacterii, protozoare, metazoare etc.), ci reprezint ele nsele organisme exoparazite, care triesc i se dezvolt pe suprafaa epiteliului cutanat, producnd diverse dermatite, sau endoparazite, care-i formeaz galerii intradermice, producnd scabia, ca n cazul sarcopterelor Sarcoptes scabiae hominis, sau miaza, ca n cazul muscidelor Wohlfartia, Callitroga, Chrysomya, Cordilobia i Dermatobia. (Miazele sunt infecii intradermice produse prin prezena i dezvoltarea larvelor de mute n organismul uman sau animal i, dup localizarea lor pot fi: cutanate externe, manifestate prin apariia, pe suprafaa pielii, a edemelor pustulare sau viscerale interne, trdate de existena larvelor infectante n tracturile respirator, digestiv sau genitourinar). De altfel, majoritatea artropodelor patogene pot fi obligatoriu parazitare fie pe toat durata vieii lor (ca n cazul anoplurelor sau cimicidelor), fie numai n unele faze ale ciclului lor biologic de evoluie (ca n cazul narilor, flebotomilor, simuliilor, etc.).

BIBLIOGRAFIE 1. CIUFECU E.S. Compendiu de Virusologie Medicala, Editura Fundatiei Romnia de Mine, Bucuresti, 1995; 2. DUMITRU BUIUC Microbiologie Medicala, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1992; 3. EUGENIA DUCA, MIHAI DUCA, GEORGE FURTUNESCU Microbiologia medicala, Editura Didactica si Pedagogica Bucuresti, 1979;

169

4. GHEORGHE DIMACHE, DAN PANAITESCU Microbiologie si Parazitologie Medicala, Editura Uranus, Bucuresti, 1994; 5. GHEORGHE DIMACHE, DAN PANAITESCU Bacteriologie, Virusologie si Parazitologie Medicala, Editura Carol Davila, Bucuresti, 2004; 6. MARIAN JELEA Microbiologie general Note de curs, CEPA II; 7. MONICA MOLDOVEANU Virusologie, Bacteriologie si Parazitologie Pentru Asistenti Medicali, Editura ALL, Bucuresti, 2012; 8. NICOLETA IONAC Mic Tratat de Geografie Medicala, Editura Universitatii din Bucuresti, 2000; 9. SCHAFFLER A., ALTEKRUGER J. Microbiologie Medicala si Imunologie, Editura All, Bucuresti, 1994; 10. STAVRI N. Curs de Microbiologie Farmaceutica, Lito, UMF Iasi, 1985; 11. ZARNEA G. Tratat de Microbiologie Generala, Vol. I, II si III, Editura Academiei Romne, Bucuresti, 1984, 1986, 1990.

170