Fundamentos Basicos de Vmni

FUNDAMENTOS BSICOS DE
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

EN MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
GRUPO DE VENTILACIN NO INVASIVA DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (SEMES)
FUNDAMENTOS BSICOS DE VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

GRUPO DE VENTILACIN NO INVASIVA DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (SEMES)
I. INTRODUCCIN La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) se refiere a cualquier modalidad de soporte ventilatorio que no emplee la intubacin endotraqueal para ventilar al paciente. La aplicacin de presin positiva en la va area de forma no invasiva data de 1930, cuando Alvan Barach demostr que la presin positiva continua en la va area (CPAP) era til en el tratamiento del edema agudo de pulmn. La interfase entre el paciente y el ventilador es una mscara nasal, facial o similar. Un aspecto importante, antes de adentrarnos en la explicacin de la VMNI, es qu entendemos por fallo respiratorio. ste viene definido por la incapacidad para mantener un adecuado intercambio de gases, pudiendo ser esto constatado en el anlisis de una muestra de gases arteriales. El fallo respiratorio hipoxmico, tipo I, se define por una PaO2 < 60 mmHg, respirando aire ambiente, con una PaCO2 normal. El fallo respiratorio hipercpnico, tipo II, se define por una PaO2 < 60 mmHg acompaado de una PaCO2 > 45 mmHg. El fallo respiratorio puede ser agudo, crnico o crnico agudizado. Esta distincin es particularmente importante en el fallo respiratorio tipo II: Fallo respiratorio agudo hipercpnico: el paciente no tendr antecedentes de patologa respiratoria y el estudio de gases sanguneos arteriales mostrar una PaCO2 elevada, pH bajo y bicarbonato normal. Fallo respiratorio hipercpnico crnico: el paciente tiene antecedentes de patologa crnica respiratoria. Los gases arteriales mostrarn una PaCO2 elevada, pH normal y bicarbonato elevado. Fallo respiratorio hipercpnico crnico agudizado: deterioro agudo de un paciente con fallo respiratorio crnico previo. En la gasometra arterial encontraremos una PaCO2 elevada, un pH bajo y bicarbonato elevado.
II. MODOS VENTILATORIOS EN VENTILACION MECANICA NO INVASIVA GENERALIDADES. Cmo respiramos?. Nosotros respiramos contrayendo la musculatura inspiratoria (diafragma y msculos accesorios) y como consecuencia creamos una presin negativa a la presin atmosfrica en la pleura (P=Patm-Ppl). Esta diferencia de presin P genera flujo de aire desde el exterior hacia nuestros alveolos. Este flujo tiene que vencer unas resistencias resistivas en la va area y unas resistencias elsticas para expandir el pulmn. Para ello nos ayuda nuestra caja torcica. La Capacidad Residual Funcional es la suma del volumen residual ms el volumen de reserva espiratorio. En ese punto, de reposo (al final de la espiracin), iniciamos el volumen corriente Cuando por cualquier circunstancia se modifican las fuerzas resistivas o elsticas el sistema respiratorio tiene que funcionar en desequilibrio necesitando generar ms presiones para
FUNDAMENTOS BSICOS DE VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS. Grupo de Ventilacin no Invasiva de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias. (SEMES).
obtener el mismo volumen. En estos casos la aplicacin de presin positiva en va area nos acerca a la CRF donde las fuerzas se hallarn en equilibrio y el trabajo respiratorio ser menor. Por ello necesitamos aplicar presin positiva en la va area. Y aqu comienza en problema ante la enorme diversidad de siglas de modos ventilatorios distintos. MODOS VENTILATORIOS: En VMNI de Urgencias se utilizan con mas frecuencia los siguientes modos ventilatorios: CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) PSV (Pressure Support Ventilation) BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) PAV (Proportional Assist Ventilation) 1. CPAP: La aplicacin no invasiva de una presin positiva se remonta a la dcada de los treinta, cuando Barach y cols. demostraron que en el tratamiento del edema agudo de pulmn poda utilizarse una presin positiva contnua en las vas respiratorias (CPAP). Pero fue Gregory en 1971 quien le d nombre y describe inicialmente aplicndola en distres respiratorio del recien nacido. Poco despus Civetta y Falke describen sus ventajas en el adulto con insuficiencia respiratoria aguda en 1972. De los mencionados es el modo ventilatorio mas antiguo. El ms utilizado, por su sencillez de aplicacin, en pacientes con hipoxemia. Consiste en aplicar una presin contnua en la va area en centmetros de agua sobre la presin atmosfrica y dejar al paciente respirar espontneamente. La CPAP no se debe confundir con otros conceptos parecidos. La EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure), que se ver ms adelante, aplicada de forma aislada administrara presin solo durante la espiracin, mientras que en la CPAP, la presin positiva se aplicara durante todo el ciclo respiratorio. Bsicamente, el sistema de flujo continuo que emplearon es igual a los utilizados en la actualidad: Una fuente de oxgeno y aire que proporciona un dbito gaseoso suficiente para las demandas inspiratorias del paciente, un mezclador, una bolsa reservorio de 5L y un tubo espiratorio sumergido en una botella de agua para generar la presin positiva deseada. La Presin positiva continua en la va area (CPAP) fue diseada para elevar la presin en la va area (Paw) por encima de la presin atmosfrica y as aumentar el volumen pulmonar y la oxigenacin. Una presin positiva constante en la va area administrada durante todo el ciclo respiratorio durante la respiracin espontnea. Se propuso para disminuir el gradiente de presin entre la boca y el alveolo en pacientes con atrapamiento areo. Se dise para ayudar a la respiracin espontnea en pacientes que conservan intacto el drive inspiratorio. PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS DE LA VMNI-CPAP EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXEMICA. Es el modo ventilatorio inicialmente descrito y actualmente el ms frecuente utilizado en el tratamiento de pacientes con hipoxemia. Pueden determinarse los siguientes efectos en la mejora del control de la hipoxemia. A. EFECTOS SOBRE LA OXIGENACION Y VENTILACION. La CPAP se aplica en pacientes con fallo respiratorio agudo para corregir hipoxemia. Permite un mayor aporte de oxgeno durante la inspiracin que otros mtodos de oxgenacin suplementaria. Aumenta la presin media de la va area. 3
Puede mejorar la ventilacin en areas pulmonares colapsadas. El reclutamiento del pulmn infraventilado (Se denomina reclutamiento alveolar al aumento de la CRF secundaria a la ventilacin de alveolos previamente colapsados), es parecido al aportado por la PEEP (Positive End Expiratory Pressure) en los pacientes ventilados mediante intubacin endotraqueal, (La aplicacin de presin positiva al final de la espiracin asociada a ventilacin con presin positiva en pacientes intubados se denomina PEEP). La CPAP descarga la musculatura respiratoria y reduce el trabajo respiratorio.
La utilizacin de la VMNI-CPAP se apoya sobre el hecho de que el cierre progresivo de los alvolos, y el shunt alveolo-capilar ocurren esencialmente al final de la espiracin, cuando la capacidad residual funcional (CRF), y la presin transpulmonar es baja. La aplicacin de una presin positiva mantenida al finalizar de la espiracin (PEEP), permite: Reducir el grado de colapso alveolar. Apertura de los alvolos parcialmente colapsados. Mejora consecuentemente la oxigenacin, especialmente en pacientes que no mejoraron inicialmente con tratamiento inicial con oxigenoterapia a alto flujo OAF.
La presin positiva provoca un aumento de la capacidad residual funcional (CRF), estabilizacin de alvolos ya abiertos, y apertura de las unidades alveolares parcialmente colapsadas. Debe considerarse como un fenmeno dependiente del factor tiempo, y del nivel de presin positiva clnicamente eficaz aplicado. El reclutamiento alveolar, descrito en el apartado anterior, es uno de los objetivos principales de la utilizacin del modo CPAP en VMNI, tanto a nivel extra hospitalario (transporte sanitario), Urgencias Emergencias, y Unidades de Cuidados Crticos. Su aplicacin bsicamente permite aumentar el nmero de alvolos disponibles, tiles para el intercambio de gases, adems de una mejora de la compliance pulmonar. B. EFECTOS HEMODINAMICOS: La redistribucin del agua extrapulmonar pulmonar es el mejor mecanismo por el que la CPAP mejora la funcin pulmonar. En presencia de edema pulmonar cardiognico, o no cardiognico, mejora la oxigenacin y la funcin pulmonar gracias a los efectos de distribucin del agua pulmonar. As disminuye el fluido intraalveolar favoreciendo el paso de lquido al espacio intersticial perialveolar (entre el alveolo y el capilar donde se produce el intercambio gaseoso) y de ah a zonas intersticiales peribronquiales y perihiliares que durante el aumento de la presin alveolar ofrecen menos resistencia siendo ms distensibles. De esta forma mejora la oxigenacin, la compliance pulmonar y la relacin ventilacin perfusin. El corazn funciona como una cmara de presin dentro de otra cmara de presin. El aumento de la presin intratorcica comprime la vena cava y reduce el retorno venoso. La distensin alveolar comprime los vasos alveolares con el aumento consecuente de las resistencias vasculares pulmonares y la postcarga del ventrculo derecho. El aumento de la presin en el VD empuja al septum interventricular que junto al aumento existente de la presin yuxtacardiaca del VI reduce la distensibilidad del VI. La postcarga del VI aumenta como consecuencia del efecto de la presin intratorcica en los vasos sanguneos intratorcicos. Puesto que los pacientes estn en respiracin espontanea, la presin media intratorcica es menor y en consecuencia da lugar a una menor disminucin del retorno venoso y del gasto cardiaco que los inducidos por ventilacin mecnica a presin positiva.
En resumen: Retorno venoso Precarga VD RVP Postcarga VD Vol VD Presin Yuxtac VI Compliance VI Precarga VI Postcarga VI La presin positiva con VMNI y modo CPAP aumenta la presin intratorcica, y presin pleural, lo que se traduce en una disminucin potencial del retorno venoso, precarga de ambos ventrculos y gasto cardiaco (CO). Sobre el gasto cardiaco, los efectos son derivados de una disminucin del volumen de eyeccin sistlico del ventrculo izquierdo, presin de llenado y del volumen tele-diastlico. La pre-carga ventricular, y el gasto sistlico del ventrculo izquierdo disminuyen por el descenso del retorno venoso. En pacientes con edema pulmonar cardiognico y baja fraccin de eyeccin ventricular izquierda o derecha pueden ser ms evidentes estas alteraciones hemodinmicas, y ser motivo de empleo de frmacos vasoactivos y/ o modificacin de los niveles de presin o modo ventilatorio. La repercusin extra cardiotorcica de este potencial deterioro hemodinmico es ms susceptible en rganos con limitada o dependiente perfusin arterial sistmica, especialmente en rganos y sistemas con flujo capilar elevado, a nivel renal producen una reduccin del flujo sanguneo renal y filtracin glomerular. C. EFECTOS ESPECIFICOS SOBRE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS: Los efectos sobre los msculos respiratorios (diafragma, msculos accesorios, esternocleidomastoideo), han sido descritos en estudios fisiolgicos en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica restrictiva con VMNI (insuficiencia neuromuscular, patologa de caja torcica, cifoscoliosis). Los mecanismos de accin de la VMNI actan al reducir el trabajo de los msculos respiratorios inspiratorios-espiratorios, mejorar el patrn respiratorio (actividad registrada por los msculos respiratorios por electromiografa de superficie), frecuencia respiratoria, volmenes tidal, curvas de flujo, presin en vas areas, mejorando los signos de fatiga muscular al incrementar el nivel de presin positiva. Estos efectos alcanzados, son pues, proporcionales al nivel de presin positiva aplicada, y grado de sincronizacin del paciente-respirador alcanzado. La valoracin clnica determina la evaluacin del grado de control de estos parmetros, nivel de presin, tipo de interfase, modo ventilatorio, y tiempo de aplicacin y retirada de la ventilacin mecnica no invasiva. La CPAP descarga la musculatura respiratoria y reduce el trabajo respiratorio, aunque en pacientes con atrapamiento areo por obstruccin de la va area cualquier incremento en el volumen pulmonar podra provocar efectos adversos en la funcin de la musculatura inspiratoria. En los fallos respiratorios debido a EPOC reagudizado, la anulacin de la PEEP intrnseca mediante la aplicacin de CPAP puede reducir el trabajo respiratorio reduciendo la frecuencia respiratoria y aumentando la respiracin alveolar con el descenso consecuente de la PCO2. Aunque estos efectos podran considerarse resultado de la asistencia respiratoria, la CPAP convencionalmente no se considera un soporte respiratorio y su principal indicacin es la correccin de la Hipoxemia.
En pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a edema pulmonar cardiognico, el trabajo respiratorio, esta aumentado en base a una reduccin de la compliance, y un incremento de la resistencia de la va area y junto a una reduccin del aporte de oxgeno a los msculos respiratorios. El grado de descenso de la compliance est correlacionado con el grado de deterioro del intercambio de gases (hipoxemia/hipercapnia). En pacientes con isquemia miocrdica, donde existe un incremento de las demandas de oxigeno con una reduccin en la capacidad de aporte, se produce un crculo vicioso: aumento de la demanda de oxigeno-aumento de la actividad de los msculos respiratorios - aumento de la isquemia cardiaca - fatiga muscular. Existe adems una correlacin con el grado de disnea y la actividad de los msculos inspiratorios y espiratorios. Consecuentemente, el grado de fatiga muscular respiracin abdominal, grado de actividad de msculos accesorios, y finalmente hipoxemia con hipercapnia, es un hecho clnico final en pacientes con edema pulmonar cardiognico. Los msculos respiratorios en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, pueden tener un patrn de afectacin aguda (edema pulmonar, neumona) por fenmenos de afectacin directa o indirecta de mediadores spticos o con caractersticas crnicas con deterioro en las reagudizaciones, como ocurre en el EPOC reagudizado por fenmenos de miopatia crnica ( esteroides, desnutricin). En un aspecto temporal, podra clasificarse el proceso de fatiga muscular en agudo (minutos, horas) o subagudo (das, semanas) o crnico (meses, aos). Esta clasificacin de afectacin temporal de los msculos respiratorios, es til desde el punto de vista clnico en varios aspectos: Metodolgicos: Definir estrategia metodologa adecuada de los msculos respiratorios y mecanismos de fatiga implicados en VMNI. Periodos de desconexin a la VMNI, cuando se decide la retirada, para evitar fenmenos de retirada ineficaz. Necesidad de niveles de presin aplicado. El grado de deterioro de la musculatura respiratoria y severidad de la fatiga muscular, son determinantes de los niveles de presin aplicada. Su optimizacin viene determinada por la respuesta y objetivos definidos al considerar el empleo de la VMNI en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica.
Organizativos-asistenciales de la VMNI: Establecer y clasificar qu pacientes pueden requerir tratamiento tras la fase aguda, especialmente en pacientes con insuficiencia crnica restrictivos, neuromusculares, etc. Pacientes en los que se emplea VMNI tras weaning difcil en los que predomina un disbalance importante entre las demandas musculares.
PARAMETROS QUE PODEMOS PAUTAR: Presin, sensibilidad, presin negativa (en los de vlvula de demanda), flujo basal y diferencial en los de flujo continuo o los disparados por flujo. TIPOS DE APLICACIN: Hasta hace relativamente poco tiempo se han utilizado dos tipos principales de sistemas de CPAP. Uno utilizaba una vlvula de demanda que necesitaba abrirse para administrar gas al paciente. Esta vlvula de demanda es abierta mediante trigger de presin o de flujo. Otro sistema especialmente diseado utiliza un circuito externo en el que circula de forma continua,
gas presurizado a alto flujo desde el cual el paciente puede inspirar de forma espontnea. La ventaja del primer sistema es la mayor monitorizacin por parte del respirador pero a costa de un mayor trabajo respiratorio para abrir la vlvula de demanda.. El sistema de flujo continuo fue incorporado a diferentes respiradores con la idea de combinar las ventajas de los sistemas previos. As mediante un flujo constante ajustable de gas circulando por un circuito externo el respirador era capaz de medir el flujo tanto en la fase inspiratoria como en la espiratoria y calcular la diferencia entre ambas lo que le permita saber en que fase del ciclo respiratorio se encontraba y ajustar el flujo administrado. 2. MODO VENTILATORIO DE DOBLE NIVEL DE PRESION. MODO BIPAP. PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS: En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica, los efectos de la EPAP (Expiratory positive Airway Pressure) o del modo CPAP, fueron ms investigados como se ha determinado en el apartado anterior., que los estudios realizados por la aplicacin de ayuda inspiratoria (PSV) o (IPAP) o doble nivel de presin (BIPAP) combinado con un nivel de EPAP variable. Similar al anlisis del modo CPAP, pueden considerarse los siguientes efectos o acciones: A. MODO BIPAP EFECTOS SOBRE LA OXIGENACION-VENTILACION: Bsicamente los respiradores actuales utilizados en BIPAP constan de una turbina que al girar aporta un flujo de aire contnuo hasta alcanzar un nivel de presin en la tubuladura. La presin ser controlada por una vlvula que permite modificar las distintas presiones en inspiracin y espiracin y que nosotros podremos graduar. Este flujo (flujo total) se repartir entre el administrado al paciente (flujo paciente) el perdido por fugas perimascarilla (flujo fugas) y el que se pierde por el orificio (flujo orificio). En inspiracin la vlvula de presin permanecer cerrada, abriendose para permitir la espiracin hasta los niveles deseados de EPAP. El respirador pide un chequeo inicial para calcular el flujo orificio y compensar las fugas esperadas. El doble nivel de presin o modo BIPAP consiste en un sistema presumtrico donde nosotros pautamos la presin y el volumen depende del paciente. A la presin alcanzada durante la inspiracin o inspiratory positive airway pressure se le denomina IPAP. A la presin pautada durante la espiracin o expiratory positive airway pressure se le denomina EPAP. La presin de soporte (PSV) ser la diferencial entre la IPAP y la EPAP. Diseccion de un ciclo respiratorio: Tras un tiempo prudencial de espiracin no se deja espirar por debajo de la EPAP pero cuando el respirador detecta una caida de presin brusca y suficiente por debajo de la EPAP o un flujo inspiratorio lo suficientemente fuerte corta la espiracin y comienza un nuevo ciclo. A esto se le llama Trigger y puede ser por presin o por flujo. Cuando el respirador no administra una inspiracin tras un esfuerzo inspiratorio del paciente se ha producido un fallo de trigger que desemboca en disincrona y trabajo respiratorio desaprovechado. En algunas ocasiones de gran envergadura. Esto puede ser motivo de desadaptacin del paciente a ventilacin mecnica, fallo en el destete, etc. El flujo es inicialmente suficiente hasta alcanzar la presin pautada en inspiracin (IPAP) que es constante durante toda la inspiracin. Al llegar al nivel de presin pautada el flujo se hace desacelerado para mantener constante dicha presin inspiratoria. Cuando el flujo desciende hasta el 25% del inicial (flujo pico) se produce el CICLADO o paso de inspiracin a espiracin.
En los obstructivos se alarga la espiracin tardndose en decrecer el flujo hasta el 25% del flujo pico produciendose un fallo en el ciclado. Para ello los respiradores modernos poseen una limitacin de tiempo mximo para el ciclado (ciclado por tiempo). En los restrictivos ocurre lo contrario reduciendose el tiempo inspiratorio. Para ello se puede pautar un tiempo mnimo inspiratorio durante el cual no se produce el ciclado aunque se alcance el nivel de flujo. Disponible en los nuevos respiradores. Otra causa de fallo de ciclado pueden ser las fugas que alargaran la inspiracin de forma ininterrumpida. El ciclado por tiempo puede minimizar este problema. B. EFECTOS SOBRE LA OXIGENACION-VENTILACION. Durante la ventilacin mecnica a presin positiva, el nivel de la presin media en la va area (PMVA), es el principal determinante de la oxigenacin arterial. Puede ser determinada por la siguiente formula: IPAP x Ti/Ttot + EPAP x Te/Tot, donde Ti, Te y Ttot son los tiempos inspiratorios, espiratorios y total del ciclo respiratorio. Por lo tanto el agregar IPAP a la EPAP preestablecida, va a incrementar proporcionalmente la presin media en la va area y se incrementara la oxigenacin arterial. La aplicacin de IPAP generara un aumento del volumen tidal (VT), que permitira mejorar la ventilacin, mientras que el administrar EPAP o CPAP reclutara alvolos previamente colapsados, y evitara fenmeno de desreclutamiento (como se describe en el modo CPAP), que se expresara en una mejora del intercambio de gases, por descenso de la presin arterial de dixido de carbono (PaCO2) y aumento de la presin arterial de oxgeno (PaO2) y saturacin arterial de oxgeno. Meduri y colaboradores determinaron que la ventilacin minuto (VE), volumen corriente (VT), hipercapnia (PaCO2) e ndice PaO2/FiO2 fueron similares, durante la ventilacin controlada programada por volumen y ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) con mascarilla facial despus de la extubacin, por lo tanto este estudio sugiere que los efectos fisiolgicos pueden ser similares en ambas modalidades, en mejorar la oxigenacin y desciende el trabajo de los msculos respiratorios. 3. MODO PRESION DE SOPORTE. Mtodo de Ventilacin limitada por presin y ciclada por flujo, en la cual cada inspiracin debe ser disparada por el paciente, venciendo con su esfuerzo inspiratorio el nivel de trigger establecido. En VMNI se denomina presin de soporte (PSV) a la diferencia entre IPAP y EPAP. Cuando esta diferencia es cero, estamos ventilando en CPAP. Cuando la EPAP es cero, estamos ventilando en PSV pura. En un Ciclo volumtrico lo que pautamos es el Volumen y la presin depende de las caractersticas fisiopatolgicas del paciente. En un ciclo Presumtrico lo que pautamos es la presin y el volumen depender de las caractersticas fisiopatolgicas del paciente. La presin de soporte, por tanto, ser la diferencial entre la IPAP y la EPAP. CARACTERSTICAS: Presin de soporte. (MacIntyre 1986). El flujo es desacelerado y servocontrolado.. El trigger es por presin o flujo. (Mnimo que evite autociclado) El ciclado es por flujo. Limitada por presin. Paw Cte. Frecuencia controlada por paciente. Volumen dependiente de la mecnica del Sistema respiratorio. Sincrona. Disminuye Wob.
PARAMETROS QUE PODEMOS PAUTAR: Nivel de presin. Frecuencia mnima. Trigger inspiratorio. Trigger espiratorio o ciclado. Velocidad de presurizacin (Rampa). Lmite de tiempo inspiratorio. FiO2. Alarmas sobre parmetros monitorizados.
4. MODO VENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL (PAV). La relacin entre el esfuerzo inspiratorio y el aporte de volumen es anormal en pacientes ventilados con insuficiencia respiratoria.Todos los modos respiratorios aplicados aumentan la ventilacin independientemente del esfuerzo respiratorio realizado por el paciente. La PAV es un modo ventilatorio en el que el respirador amplifica el esfuerzo inspiratorio del paciente controlando los otros aspectos del ciclo respiratorio como el VT, duracin del ciclo y patrones de flujo. En PSV o en BIPAP la presin ser constante en cada diclo e idntica entre los distintos ciclos. En PAV la presin cambiar de ciclo a ciclo, variable segn las necesidades. FUNDAMENTOS. Para obtener flujo en una inspiracin normal es necesario crear una diferencia de presin entre la presin atmosfrica y la presin alveolar venciendo resistencias viscoelsticas (Pel) y resistivas (Raw). Para ello la actividad de los msculos respiratorios (Pmusc) se contraponen a las mencionadas fuerzas. Es a partir de esta relacin entre presin muscular y presin en va area cuando aparece la idea de que un sistema ventilatorio artificial que hiciera variar la Paw proporcionalmente al flujo y al volumen, conseguira reducir la Pmusc requerida al mnimo. CONCEPTOS FISIOPATOLOGICOS. En el pulmn enfermo se produce un aumento de la elastancia (mas presin por cada unidad de volumen) as como un aumento de las resistencias (Mas diferencias de presiones para el mismo flujo) lo que requiere una mayor contraccin muscular, mas tiempo y esfuerzo del paciente para obtener el mismo flujo, que se traduce en un excesivo trabajo respiratorio con disfuncin de la musculatura respiratoria, inadecuada ventilacin alveolar e hipoxia grave. VENTAJAS. Mejora el control ventilatorio. No necesidad de modificar ajustes. No lmite en grado de asistencia. Mayor confort.
INCONVENIENTES. No se adapta a los cambios en mecnica del sistema respiratorio. Elastancia. Relacin no linear con las resistencias. Auto-PEEP. Sobreasistencia. Cuando la ganancia es superior a la elastancia y resistencia del paciente.
III. INTERFASES. DEFINICIN DE INTERFASE Entendemos por interfase el sistema mediante el cual aplicamos la tubuladura del ventilador al paciente, facilitando as la entrada del gas presurizado en la va area durante la VMNI. Se han propuesto diferentes tipos de interfase para su utilizacin en VMNI: mascarilla nasal, mascarilla facial (u oro-nasal), mascarilla facial total, olivas (pillow) nasales, pipeta bucal, y sistemas Helmet. Dentro de cada uno de estos tipos existen, a su vez, mltiples modelos comerciales. La correcta eleccin de una adecuada interfase pacienteventilador es esencial para el xito de la VMNI, tal y como ha sido demostrado en pacientes hipercpnicos estables, en los que el uso de diversas interfases produjo diferencias significativas en el descenso de la PCO2 y en el volumen minuto obtenido, hecho que no se observ con los diferentes modos ventilatorios empleados. El confort del paciente durante la VMNI es un factor clave para el xito de sta, y viene determinado en gran medida por la interfase utilizada. En varios estudios la intolerancia a la interfase ha sido descrita como una de las principales causas de fracaso de la VMNI, mientras que una buena adaptacin del paciente a sta se ha relacionado con una respuesta favorable. Para conseguir la tolerancia y el confort del paciente tambin es imprescindible contar con personal adecuadamente formado y entrenado en la aplicacin de la tcnica. Se ha conseguido disminuir la tasa de intolerancia a la VMNI mediante programas de formacin y entrenamiento del personal implicado, mientras que la severidad o el tipo de insuficiencia respiratoria no parecen influir sobre esta tasa. Una adecuada metodologa de inicio (explicacin, posicin, ajuste) y una correcta seleccin de la interfase son mecanismos que mejoran la tolerancia a la tcnica. INTERFASE IDEAL No existe por el momento una interfase ideal universal, variando entre los distintos pacientes e incluso para un mismo paciente en diversos momentos evolutivos de la aplicacin de la VMNI. Se necesitan mejoras en el diseo de las interfases que aumenten el confort y reduzcan las complicaciones, y que, en consecuencia, permitan disminuir la tasa de intolerancia y de fracasos de la VMNI. Existen una serie de caractersticas idneas, hacia las que deberan dirigirse los nuevos modelos de interfase que vayan apareciendo: Escasas fugas, incluso con altas presiones. Estable, permitiendo los movimientos del paciente. Poco traumtica sobre la piel. Poco distensible, estructura no deformable. Ligera. Poco espacio muerto. Poca resistencia al flujo del gas. Sin ltex. Reutilizable (fcil de limpiar) y duradera. Diversos tamaos. Mecanismo anti-asfixia. Permite interaccin con el medio. Econmica. Buen sellado sobre la piel, sin requerir excesiva tensin. Adaptador para sonda naso-gstrica.
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La interfase lleva asociado un sistema de fijacin, que tambin debe cumplir unos requisitos: Estable. Fcil de colocar y quitar. Transpirable. Diferentes tamaos. Ligero. Poco traumtico, agradable al contacto. Reutilizable. Antes de describir los diferentes tipos de interfase, hay que mencionar dos aspectos que van a ser claves a la hora de seleccionar un tipo u otro: las FUGAS, y las LESIONES CUTANEAS. FUGAS Por definicin, en la VMNI carecemos de aislamiento y proteccin de la va area. Debido a esto, parte del flujo de gas suministrado por el ventilador no llega a la va area del paciente, producindose las FUGAS. Las fugas tienen varios efectos nocivos sobre la eficacia de la VMNI, siendo los ms evidentes la disminucin de la ventilacin alveolar efectiva, la ausencia del apoyo deseado a los msculos respiratorios y la interferencia en el ciclado del respirador, pudiendo dar lugar a asincrona paciente-ventilador. Son una de las principales causas de fracaso de la tcnica. En el paciente agudizado son de especial importancia las fugas ORALES. A ellas se debe el que las mascarillas nasales (las mejor toleradas y empleadas habitualmente en la ventilacin domiciliaria crnica y en el Sndrome de Apnea del Sueo) tengan poco papel en el fracaso respiratorio agudo. En esta situacin, los pacientes, con gran trabajo respiratorio y poco colaboradores, tienen habitualmente una respiracin bucal, producindose una elevada fuga oral que hace inefectiva la VMNI y dificulta la sincronizacin. Por otro lado, el paso de un alto flujo de aire por la orofaringe, produce una gran sequedad mucosa a dicho nivel, disminuyendo la tolerancia a la VMNI. Tambin existen las fugas PERIMASCARILLA, que se producen en la zona de contacto entre la mascarilla y la piel. Dependen en gran medida de una correcta eleccin del tamao de la mascarilla y una adecuada fijacin. Adems del impacto sobre la efectividad de la VMNI, pueden ser tambin responsables de problemas de asincrona y de tolerancia, especialmente si el flujo de aire que fuga se dirige hacia el ojo, originando conjuntivitis. LESIONES CUTNEAS Son debidas a la presin mantenida de las zonas de contacto de la interfase sobre la piel del paciente. En ocasiones pueden llegar a producirse autnticas lceras cutneas, siendo la zona afectada con mayor frecuencia el puente nasal, donde la piel es muy fina, se apoya directamente sobre el hueso y toda la fuerza de traccin del arns se ejerce sobre una superficie muy pequea. Estas lesiones pueden obligar a suspender la VMNI. Son ms frecuentes en pacientes que usan la VMNI de forma crnica, o por lo menos prolongada ms de 48-72h, pero tambin pueden aparecer precozmente, incluso en las primeras 12 h. En pacientes agudizados es habitual que la duracin de la VNI no sea tan larga como para llegar a ocasionar estas lceras, pero se recomienda prevenir la aparicin de estas lesiones, cubriendo la zona de contacto con sistemas de proteccin cutnea local (Comfeel, DuoDerm, Hydrocoll o similares). Otra estrategia preventiva que se puede emplear es alternar diversas interfases, con distintos puntos de apoyo cada modelo, sobre todo en los casos en los que la VMNI se prolongue.
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Los factores que influyen en la aparicin de lesiones cutneas durante la VMNI son: La correcta higiene y conservacin de las mascarillas. La tensin del sistema de fijacin. Debe ser firme pero sin apretar excesivamente. Una exagerada tensin, con la finalidad de eliminar al mximo las fugas perimascarilla, facilitar la aparicin de lesiones y ser perjudicial para el xito de la tcnica. Es preferible transigir con una fuga tolerable, que no comprometa la ventilacin ni la sincronizacin con el ventilador, y evitar lesiones cutneas que imposibiliten seguir con la VMNI. El material de la mascarilla; ms importante en la VMNI crnica. La calidad de la piel del paciente; los ancianos, con la piel ms fina, o los pacientes malnutridos tienen ms posibilidades de desarrollar lesiones. La colocacin correctamente alineada, que implica una adecuada distribucin de la presin. El tamao adecuado de la mascarilla; una mascarilla demasiado grande obliga a una sujecin excesivamente firme para que no haya fugas. Se eligir el menor tamao posible que resulte confortable al paciente. En los ltimos aos se estn comercializando sistemas alternativos a las clsicas mascarillas, que apenas presentan problemas de lesiones cutneas, como pueden ser la mascarilla facial total, el Helmet o las olivas nasales. TIPOS DE INTERFASE Clsicamente han sido dos los tipos de interfase utilizados: nasales y oro-nasales o faciales. Posteriormente han ido apareciendo sistemas alternativos para superar los problemas que presentan los modelos tradicionales. No existen trabajos que realmente hayan probado de forma concluyente que un sistema sea superior a otro o que el xito de la VMNI dependa de una u otra interfase. Es posible que un mismo paciente requiera diversos tipos de interfase en su evolucin. 1. MASCARILLAS NASALES Estas mascarillas se caracterizan por abarcar nicamente el contorno nasal del paciente, desde el borde superior del labio superior hasta el puente nasal. Tienen un armazn rgido triangularcnico, de material plstico transparente, y posteriormente una estructura blanda que puede ser de diversos materiales y que forma un sello de aire sobre la piel del paciente. En la parte superior tienen un sistema de almohadillado o espaciador, para adaptarse correctamente a la anatoma de la zona y evitar en lo posible la aparicin de lceras cutneas. Son las que se utilizan para tratamientos crnicos domiciliarios en pacientes con Insuficiencia Respiratoria Hipercpnica y, sobre todo, en el Sndrome de Apnea del Sueo. La alta prevalencia de esta patologa ha ocasionado un gran desarrollo de estas mascarillas, de las que existen multitud de modelos comerciales. Tambin se han empleado mascarillas nasales confeccionadas artesanalmente a medida para cada paciente, pero cada vez tienen un menor papel (especialmente en agudizaciones), debido a la gran variedad y calidad de los productos comerciales. Los modelos clsicos (ej Contour, Respironics; Mirage, Resmed...) son de policarbonato, y el sellado lo realizan mediante una estructura de silicona. En los ltimos aos se estn empleando materiales ms caros, de mejor calidad y ms confortables, que minimizan las lesiones cutneas, como gel de silicona (Gold Seal, Respironics) o incluso gel termomoldeable (Profile Light, Respironics) que se adapta a la cara del paciente tras un proceso de calentamiento-enfriamiento. Debido a su coste, estos materiales no se suelen emplear en una situacin aguda, y se reservan para tratamientos crnicos domiciliarios.
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Existen tambin mini mascarillas nasales, que se caracterizan por un volumen muy reducido y que engloban nicamente la nariz del paciente, sin extenderse al labio superior ni hacia el puente nasal. Minimizan la claustrofobia e incluso permiten llevar gafas. Apenas existe experiencia con estas mascarillas en situaciones de Insuficiencia Respiratoria Aguda. Las mascarillas nasales tienen una serie de ventajas con respecto a las oro-nasales: Ms confortables y mejor aceptadas por el paciente. Menor espacio muerto (aproximadamente 100 cc de media, para un tamao mediano). Menos superficie de contacto con la cara (y por tanto menos fugas peri-mascarilla). Permiten la comunicacin verbal, la eliminacin de secreciones bronquiales y el vmito. Sin embargo todas estas ventajas se ven anuladas por su gran limitacin para el uso en agudizaciones: las FUGAS ORALES. Los enfermos agudizados, disneicos, poco colaboradores y frecuentemente con alteracin del nivel de conciencia, tienden a un patrn de respiracin bucal. Se produce una gran fuga oral que compromete el xito de la VMNI al disminuir el volumen minuto alveolar efectivo, no dar reposo a los msculos respiratorios y generar asincrona paciente-ventilador. Existen factores anatmicos como el edentulismo que tambin favorecen la fuga oral. Se ha demostrado que la incapacidad de minimizar la fuga oral, ya sea por el patrn respiratorio bucal, por edentulismo o por exceso de secreciones, predice el fracaso de la VMNI nasal. Otro factor que limita su uso en un contexto de fracaso respiratorio agudo es el elevado flujo que se requiere en las agudizaciones y que produce a su paso por las fosas nasales, un aumento de la resistencia nasal, dificultando la ventilacin. Problemas anatmicos a nivel nasal (desviacin tabique, plipos, sinusitis etc...) pueden tambin imposibilitar la ventilacin nasal, porque producen una gran resistencia al paso del gas. En general se considera que una resistencia nasal >5 cm/l/seg hace ineficiente el uso de este tipo de interfases. Pese a todo esto, en el nico ensayo clnico comparativo nasal versus oro-nasal en fracaso respiratorio agudo, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a mejora de signos vitales, mejora gasomtrica, necesidad de intubacin o mortalidad. La tasa de intolerancia a la interfase fue mayor en las nasales, debido a las fugas orales. Esto implica que una de las principales ventajas tericas de las nasales (confort) desaparece en el contexto de una agudizacin. Por el contrario, en pacientes hipercpnicos estables (estudio en el que tambin se comparaban las olivas nasales), se ha visto que las mascarillas nasales consiguen un peor manejo del volumen minuto y menor descenso de la PaCO2 que las faciales, aunque son mejor toleradas en situaciones de estabilidad. En cualquier caso, no existe evidencia firme que nos avale la superioridad de un tipo de interfase sobre otro. Las bases tericas fisiopatolgicas y los datos que se disponen hasta ahora apoyan el concepto de que las oro-nasales son preferibles en una situacin aguda. Las nasales pueden ser idneas en casos muy seleccionados, menos graves, con buen nivel de conciencia y capacidad de colaboracin. Otra posible indicacin de estas interfases es la VMNI prolongada, en la que los modelos arriba mencionados son mal tolerados.
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2. MASCARILLAS ORO-NASALES (O FACIALES) Preferimos emplear el trmino oro-nasal para as distinguirlas claramente de la facial total, que ser descrita ms adelante. Su diseo y estructura es similar a lo descrito para las nasales, pero cubriendo tanto nariz como boca del paciente. Son las que con ms frecuencia se han empleado para la VMNI en fase aguda. Su mayor ventaja es que superan el problema de las fugas orales, y adems tampoco se ven comprometidas por las elevadas resistencias nasales. Sin embargo presentan mayor espacio muerto (250 cc para el tamao mediano) y mayores fugas perimascarilla (sobre todo en pacientes edentleos), generan ms claustrofobia, imposibilitan la expectoracin, y aumentan el riego de aspiracin en caso de vmitos (aunque algunos modelos incorporan sistemas de seguridad que permiten una retirada inmediata en caso necesario). Esta ltima posibilidad debe ser especialmente tenida en cuenta si usamos presiones mayores de 20 cm H2O, que abren el cardias. Son muy poco recomendables para la VNI crnica, por mala tolerancia a largo plazo. Al hablar de las mascarillas nasales ya se han comentado los resultados de los estudios en los que se han comparado ambos modelos, tanto en fracaso respiratorio agudo, como en pacientes hipercpnicos estables. 3. MASCARILLA FACIAL TOTAL Aunque ya fue presentada por el grupo de Criner en 1994, es en los ltimos aos cuando se est difundiendo su uso. Se dise con la intencin de superar los problemas de tolerancia y lesiones cutneas de las oro-nasales, manteniendo las ventajas ya descritas en el apartado anterior. Abarca todo el permetro facial del paciente, sellndolo mediante una fina membrana laxa, sin ningn contacto directo de estructuras rgidas con la piel de la cara del paciente. Presentan un sellado muy bueno, sin apenas fugas peri-mascarilla, incluso con una sujecin bastante tolerante. Si se coloca bien, no debe haber puntos de contacto con la cara, y por tanto no produce lesiones cutneas. En contra de lo que pudiera parecer, los pacientes la notan ms confortable, menos claustrofbica y la toleran mejor que las oro-nasales. Como puntos negativos hay que mencionar el mayor espacio muerto (que puede generar importantes problemas de asincrona, adems de favorecer el rebreathing), el peligro de aspiracin en caso de vmitos y la imposibilidad de expectorar. 4. OLIVAS NASALES Consisten en 2 pequeas piezas de goma o material siliconado, que se introducen directamente en las fosas nasales. El circuito continua por encima del tabique nasal siguiendo la lnea media hacia le regin posterior de la cabeza. Hay poca experiencia con su uso en VMNI en agudizaciones. Se han empleado mucho ms para el tratamiento crnico con CPAP en el Sndrome de Apnea del Sueo. En pacientes hipercpnicos estables han demostrado disminuir la PaCO2 en mayor medida que la mascarilla nasal. Tienen como principales ventajas el mnimo espacio muerto, la ausencia de lesiones cutneas faciales (ya que no apoyan sobre la cara) y la poca sensacin de claustrofobia que generan. Permiten incluso portar gafas y la lectura. Presentan los mismos problemas que la mascarilla nasal (fugas orales, edentulismo, problemas anatmicos), as como una sujecin menos estable. 5. PIPETAS BUCALES: Se han usado clsicamente para ventilacin crnica diurna de enfermos neuromusculares. En estos casos se usan modelos tipo pipeta de nebulizador que permiten un uso intermitente, y que puede combinarse con la ingesta, comunicacin etc... El propio paciente lleva la pipeta anclada a la silla de ruedas y la introduce en la boca segn sus necesidades. Estos sistemas no son vlidos para su uso nocturno o en fracaso respiratorio agudo. En estas situaciones se emplean otros modelos, con boquilla tipo lip-seal, que incluye un sello de material siliconado
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alrededor de la boquilla, para proporcionar un ajuste hermtico, y que es sujetada por un arns. Es necesario adems cerrar las fosas nasales del paciente con tapones de algodn. Evidentemente, no permiten un uso a demanda de las necesidades ventilatorias del paciente. Se han empleado fundamentalmente en enfermos neuromusculares, pero en general existe poca experiencia en agudizaciones. Presentan problemas importantes de hipersalivacin y deformidades orales (uso crnico). 6. SISTEMA HELMET Consiste en un casco transparente de PVC que engloba la totalidad de la cabeza del paciente, sin ningn contacto directo con la piel de la cara. Es sujetado por dos cintas que se cruzan por debajo de las axilas y se unen a sendos ganchos situados anterior y posteriormente en un anillo rgido en la porcin inferior del Helmet. Este mismo anillo integra las conexiones para la tubuladura del ventilador y por su parte interna une el Helmet con una membrana laxa fenestrada, por la cual se introduce la cabeza del paciente. Al presurizar el sistema, esta membrana sella el Helmet en torno al cuello y hombros del paciente, evitando las fugas. Est generando enorme inters fundamentalmente en el tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria Hipoxmica con CPAP. Los primeros estudios muestran mejor tolerancia, menos complicaciones locales y la posibilidad de un tratamiento ms prolongado que la mascarilla oronasal. Tiene por el momento menor papel en el fracaso hipercpnico, en el que parece ser menos efectivo que sta (correccin de la acidosis y descenso de la hipercapnia ms lentos). Permite una gran interaccin del paciente con el medio: hablar, leer, toser e incluso alimentacin a travs de sonda naso-gstrica (que cuenta con una conexin especfica para su paso en el anillo rgido). Facilita una mejor relacin entre el paciente y el personal mdico. No hay problemas de fugas (si se ha elegido el tamao adecuado) ni de lesiones cutneas ni conjuntivitis, es bien tolerado y apenas precisa colaboracin por parte del paciente, ni se ve inutilizado por anomalas crneo-faciales. Tiene como principales inconvenientes el ruido (aunque se van aadiendo dispositivos ideados para minimizarlo) y la elevada temperatura que se generan en su interior, el elevado espacio muerto (superior a 10 litros, con la cabeza del paciente dentro), problemas de desincronizacin paciente-ventilador y la posibilidad de claustrofobia. Se han descrito lesiones de odo medio, as como lesiones nerviosas y vasculares de EESS (por los arneses de fijacin). CONEXIN CON EL VENTILADOR Dependiendo del tipo de equipo que utilizemos empleemos, la tubuladura que conecta el ventilador a la interfase puede ser de doble rama (inspiratoria y espiratoria) o de una sola rama. Si es doble (ventiladores clsicos de UVI por ejemplo), las interfases que usemos no deben tener orificio espiratorio, ya que todo el aire exhalado es desviado por la rama espiratoria del circuito, y un orificio en la mascarilla solo nos ocasionara una mayor fuga. Sin embargo los equipos diseados especficamente para VMNI tienen un circuito con un solo tubo que ejerce de rama inspiratoria y espiratoria. En este caso, ya sea en la propia mascarilla (la facial total por ejemplo, a ambos lados de la conexin para el circuito), o ya sea en el circuito (integrada de fbrica o acoplando una pieza especfica), debe haber una salida espiratoria para el aire exhalado por el paciente. Lo ideal es que esta salida se encuentre lo ms cerca posible del paciente, para minimizar la reinhalacin de CO2. Se ha demostrado menor reinhalacin de CO2 con una mascarilla oro-nasal con el puerto espiratorio integrado en ella, que con el puerto espiratorio en el circuito; a su vez ambas posibilidades producen menos reinhalacin que la mascarilla facial total (debido a su elevado espacio muerto). Existen comercializadas conexiones espiratorias con un mecanismo anti-reflujo especfico para disminuir esta posibilidad de reinhalacin (vlvula Plateau). En pacientes con VMNI domiciliaria 15
crnica, esta vlvula no parece tener grandes ventajas sobre los dispositivos espiratorios tradicionales. Puede ser de ms utilidad en situaciones agudas. Algunas mascarillas diseadas para VNI solo sirven para sistemas de flujo continuo, ya que presentan una vlvula que en caso de no haber flujo, cierra el circuito y abre una salida para que el paciente respire aire ambiente. No sirven por tanto para sistemas de flujo a demanda. Uso de broncodilatadores asociados a VMNI Muchos pacientes con VMNI (EPOC reagudizados fundamentalemente) precisan adems seguir con tratamiento broncodilatador. Cuando el paciente ha pasado la fase crtica, se deben aprovechar momentos de descanso de la VMNI para nebulizar los frmacos. Pero inicialmente, no se debe suspender el apoyo ventilatorio, siendo necesario simultanear la VMNI con el tratamiento convencional. Con algunos frmacos, podemos recurrir a la va parenteral, pero tambin es posible seguir empleando la ms recomendable va inhalada. Para ello se inserta entre mascarilla y tubuladura, un tubo en T en el que se acople el depsito de nebulizacin o el cartucho MDI del broncodilatador. Hay que accionar el cartucho coincidiendo con el inicio de la inspiracin del paciente. La dosis que llega a va area distal es muy errtica y difcilmente cuantificable, pero permite un efecto broncodilatador. No existe una dosificacin concreta recomendada en esta situacin. Oxigenoterapia Lo ideal es disponer de equipos que proporcionen una FiO2 regulable (BIPAP VISION...), pero muchas veces trabajamos con sistemas que funcionan con aire ambiente. En este caso, para enriquecer la mezcla gaseosa con oxgeno, se conecta un tubo de oxgeno a unas tomas que muchos modelos de mascarilla llevan incluidas y que tambin pueden servir para la monitorizacin de las presiones. Otros sistemas llevan la toma de oxgeno incorporada a la tubuladura, o requieren que se acople un tubo en T a sta (algunos puertos espiratorios llevan incluida una toma para oxgeno, de forma que una misma pieza cumple las dos funciones). Tericamente sera aconsejable aadir el oxgeno lo ms prximo posible al equipo, de forma que el circuito haga funcin de reservorio. RECOMENDACIONES PRACTICAS Pese a la ausencia de evidencia firme en este sentido, las opciones ms recomendables inicialmente para tratar una situacin aguda son las mascarillas oronasal y la facial total. En los pacientes en los que se prolongue la ventilacin, hay que intentar pasar a mascarilla nasal. Un pequeo porcentaje de casos podran usar esta interfase de inicio. Los sistemas Helmet probablemente vayan ganando importancia, sobre todo en el fracaso respiratorio hipoxmico. En la eleccin del tipo de interfase hay que tener en cuenta: o o o o o o o La severidad del cuadro clnico. El nivel de conciencia y grado de cooperacin. La posibilidad de fugas orales. Edad. Factores anatmicos: edentulismo, obstruccin nasal, alteraciones craneofaciales, calidad de la piel (estado nutricional)... La tolerancia y comodidad del paciente con la interfase elegida. La sincronizacin paciente-ventilador.
Usar el tamao adecuado: una interfase muy pequea ser mal tolerada por incomodidad; una muy grande tendr ms fugas, requerir apretar ms el arns y producir lesiones cutneas. 16
Un mismo paciente puede beneficiarse de usar distintos tipos de interfase en diversos estados evolutivos de la reagudizacin. (Por ejemplo para evitar lesiones cutneas, o ante una mejora que posibilite pasar a mascarilla nasal). Debemos disponer de un mnimo abanico de posibilidades diferentes y estar bien familiarizados con las que tengamos a nuestra disposicin. La sujecin de la interfase debe ser adecuada: ni muy laxa, ni muy apretada. Adems debe estar colocada simtrica y sin producir incomodidad. El confort del paciente con la interfase es esencial para el xito de la VMNI. IV. INDICACIONES DE LA VMNI Nos centraremos en los dos cuadros en los que se han obtenido los mejores resultados con el empleo de la VMNI: Edema agudo de pulmn cardiognico y EPOC agudizado. Otras indicaciones como el fallo respiratorio agudo secundario a neumona, trauma torcico, sndrome de distrs respiratorio agudo, enfermos inmunocomprometidos, constituyen indicaciones, en pacientes adecuadamente seleccionados, para el empleo de VMNI, aunque existe disparidad en los resultados obtenidos, por lo que no los vamos a comentar. V. BIPAP EN EL PACIENTE EPOC EN EL REA URGENCIAS. La ventilacin no invasiva (VNI) modalidad BIPAP con mscara facial, se utiliza desde hace algunos aos, en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, en los pacientes con enfermedad obstructiva crnica (EPOC), al estar demostrada su utilidad en la reduccin del esfuerzo ventilatorio. Los estudios realizados, han demostrado que la VNI es una alternativa a la intubacin endotraqueal en las situaciones de hipercapnia, con una mayor supervivencia, escasas complicaciones, mayor confort y disminucin de costos. CONCEPTO DE EPOC Obstruccin crnica y poco reversible del flujo areo (disminucin FEV1 y de la relacin FEV1/FVC) como respuesta inflamatoria anmala de la va area frente al humo del tabaco. CONCEPTO DE HIPOXIA HSTICA (HIPOXEMIA) Aporte de oxgeno a los tejidos insuficiente, en esta situacin, la obtencin de energa mediante la produccin de ATP, no puede efectuarse por mecanismos aerobios a travs de la respiracin mitocondrial. Tipos de hipoxemia: 1. -Circulatoria: dficit regional o sistmico del flujo sanguneo. Ej. : Shock o fallo orgnico mltiple por sepsis. 2. -Anmica: dficit cuantitativo o cualitativo de la hemoglobina. Ej. : Hemoglobinopatas o intoxicacin por CO. 3. -Disxica: utilizacin inadecuada de oxgeno por las mitocondrias. Ej. : Intoxicacin por cianuro.
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4. -Hipoxmica: se produce por diferentes mecanismos patognicos, pero en la clnica diaria pueden coexistir varios mecanismos dentro de un mismo cuadro clnico: 4.1. - Hipoventilacin alveolar 4.2. - Transtorno de la difusin alveolocapilar de oxgeno 4.3. - Alteraciones de la relacin ventilacin-perfusin (V/Q): 4.3.1. - Areas en las que una parte considerable de la perfusin se distribuye en unidades alveolares mal ventiladas. 4.3.2. - Shunt intrapulmonar. 4.3.3. - Areas en que un porcentaje variable de la ventilacin alveolar se sita en unidades escasamente perfundidas. 4.3.4. - Espacio muerto. PAPEL DE LA VNI EN EL EPOC - Agudizacin / insuficiencia respiratoria hipercpnica (hipoventilacin): -disminucin trabajo respiratorio -especial mecnica respiratoria -ventilacin ineficaz - Situaciones que cursan con shunt pulmonar (relacin V/Q) Concepto de IPAP y EPAP. -IPAP (Presin inspiratoria positiva en la va area): -Aumento de la presin media en la va area -Volumen Tidal e intercambio gaseoso -Frecuencia respiratoria -Actividad diafragmtica -EPAP (Presin espiratoria positiva en la va area) -Reclutamiento alveolos hipoventilados -Mejora del intercambio gaseoso -EPAP + IPAP -Mejora del intercambio gaseoso -Reduccin del trabajo respiratorio -Mayor confort para el paciente INDICACIONES EPOC que ingresaron en UCI con insuficiencia respiratoria hipercpnica grave que a pesar del tratamiento convencional (American Thoracic Society 1995), persista acidosis respiratoria severa. Insuficiencia respiratoria hipercpnica grave: Por criterios gasomtricos: pH < 7.33, pCO2 > 55 mmHg y CO3H2 > 30 mmHg
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Por criterios clnicos: disnea progresiva FR > 30 x y/o utilizacin musculatura accesoria o incoordinacin toraco-abdominal CONTRAINDICACIONES Criterios mayores IET Brochard: paro respiratorio; gasping con nivel conciencia; agitacin psicomotriz que imposibilita tratamiento; FC < 50 por min + nivel conciencia; inestabilidad hemodinmica y TAS < 70 mmHg. DISPOSITIVOS 1.- BIPAP S/T-D (20-30) Respironics Inc, modalidad S (espontnea) todos los ciclos ventilatorios son desencadenados por el esfuerzo inspiratorio del paciente. - Parmetros inicio BIPAP: IPAP 8-12 cm H2O y EPAP 2-3 cm H2O que fueron ajustadas hasta conseguir VT > 400 ml y FiO2 para mantener Sat O2 90% pulsioximetra. eras - Se mantuvo forma continua 1 8 h y fue retirada 3 veces/ da coincidiendo con las comidas. - Parmetros retirada BIPAP: normalizacin del pH. 2.- Mscara facial Spectrum desechable de tres tamaos. 3.- Sistema de sujecin con arns de gorra (Respironics). 4.- Parches protectores nasal y frontal tipo Algoplaque para prevenir lesiones por abrasin. Resultados Muestra = 207 pacientes Edad media = 67.9 10.7 aos (rango: 40-89 aos) Hombres = 74.9 % (155 pacientes) Antecedentes: 24.4% (50 pacientes): portadores de O2 domiciliario 32.2% (65 pacientes): haban sido tratados con BIPAP en UCIAS 11.9% (24 pacientes): haban sido VM en UCI
Equilibrio cido-base y FR seriada: Flujo O2 (l/min) 1.61.7 3.51.5 3.31.1 3.21.1 3.10.9 PH 7.310.05 7.270.04 7.310.05 7.330.06 7.370.04 paO2 (mmHg) 52.0315 62.2217 69.1617 72.9520 70.7114 paCO2 (mmHg) 68.4912 (42-140) 77.8813 (51-130) 69.0213 (40-131) 66.6812 (41-105) 59.8710 (34-115) CO3H2 (mmol/l) 33.614.9 35.044.4 34.675.1 34.334.8 34.514.3 O2 Sat (%) 77.9212 85.948.4 90.655 92.333.5 92.483.8 FR (x) 33.377 31.495 27.215 25.774 22.6813
Llegada UCI Inicio BIPAP 6-12 horas 24 horas Final BIPAP
Tiempo instauracin BIPAP desde la llegada a UCI: 7.56 8.5 h Duracin media BIPAP = 35.05 21 h (rango:1-130 h) Estancia media hospitalaria = 14.8 9.4 das
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Complicaciones mascarilla facial: - Intolerancia a la mascarilla por disconfortabilidad = 5.79 % (12 pacientes) No requirieron otras medidas. - Incidencia de lesiones en piel: - lceras nasales = 6.7 % (14 pacientes) - Abrasin nasal = 5.7 % (12 pacientes) - Abrasin frontal = 4.3 % (9 pacientes) - lcera frontal = 0.4 % (1 paciente) La BIPAP no fue efectiva = 8,69 % (18 pacientes): Requirieron VM: 4.3 % (13 pacientes) de la muestra que fueron trasladados a la UCI: 6 pacientes con NEH 5 pacientes con infeccin bronquial 1 paciente con ICI 1 paciente sin causa de descompensacin conocida No se instaur VM: 2.4 % (5 pacientes) porque su situacin respiratoria basal no aconsejaba medidas agresivas. Mortalidad de la muestra total al alta hospitalaria = 6.2% - Pacientes patologas potencialmente recuperables: 1.44% (3 pacientes que fallecieron en la UCI) - Pacientes enfermedad crnica muy evolucionada: 4.8 % (10 pacientes = 5 en SOU y 5 en UH por nueva agudizacin) Conclusiones EPOC con insuficiencia respiratoria hipercpnica grave, la combinacin IPAP + EPAP normaliza el pH y PaCO2. Normalizacin pH < 48 h y signos encefalopata evitan necesidad IET morbilidad y n ingresos UCI mejor relacin coste-beneficio. Fracasos BIPAP: - Proporcin de IET y VM = resto de series publicadas - ndice de mortalidad = ms bajo
En nuestra experiencia, cuatro son los aspectos bsicos para el xito de la utilizacin de la BIPAP en UCIS: 1.- Criterios de seleccin del paciente (trastorno ventilatorio) 2.- Protocolizacin estricta de la aplicacin, uso y monitorizacin de la tcnica 3.- Seguimiento evolutivo del paciente valorando datos clnicos (FR, FC, TAS, VT, Sat O2 pulsioximetra y escala encefalopata) y analticos (pH y PaCO2 por equilibrio venoso) 4.- Retirada de la BIPAP al normalizarse el pH
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VI. VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN EL EDEMA AGUDO DE PULMN CARDIOGNICO El trmino ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) se aplica a la administracin de soporte ventilatorio sin intubar al paciente. Las primeras experiencias con VMNI y presin positiva provienen de los aos treinta, cuando se utiliz en pacientes con edema agudo de pulmn (EAP). Posteriormente desechada, no es hasta la dcada de los ochenta cuando se vuelve a utilizar, en la modalidad de presin positiva continua en la va area (CPAP), en los pacientes con apnea del sueo. El objetivo principal de la VMNI es prevenir la intubacin traqueal (IOT), no sustituirla, ya que sta conlleva una serie de riesgos tanto al inicio (aspiracin, traumatismos, hipotensin, arritmias), como durante la ventilacin (por la incapacidad de toser y expectorar que favorece la neumona nosocomial) y tras la extubacin (disfona, edema de laringe, granuloma, etc). En la prctica, la clave del xito en la aplicacin de la VMNI pasa por conseguir una buena adaptacin de la mascarilla que permita mantener presiones positivas sin fugas significativas. La VMNI aadida al tratamiento mdico convencional beneficia a los pacientes en EAP al mejorar el intercambio de gases y disminuir la necesidad de IOT. De las modalidades de VMNI existentes, es la CPAP el modo que ms se ha utilizado en el tratamiento de esta patologa. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS En el EAP se produce un incremento del agua pulmonar extravascular y de la resistencia de la va area, reduccin en la distensibilidad y en el volumen pulmonar. Es frecuente observar en estos pacientes fatiga muscular y retencin de anhdrido carbnico (CO2). La fatiga muscular se debe al aumento del trabajo respiratorio como consecuencia del incremento de la resistencia de la va area (por edema bronquial) y disminucin de la distensibilidad pulmonar por el acmulo de lquido en el intersticio del pulmn. Los msculos inspiratorios, bajo estas condiciones, generan grandes oscilaciones negativas de presin pleural, provocando aumento de la presin transmural (diferencia de la presin intracavitaria menos la presin intratorcica) del ventrculo izquierdo, es decir, de la poscarga ventricular, as como incremento del retorno venoso con empeoramiento de la congestin pulmonar. La reduccin del gasto cardiaco que se produce compromete el aporte de oxgeno a los msculos respiratorios, generando un desequilibrio entre aporte de energa y demanda que conduce a la situacin de fatiga muscular. La dificultad respiratoria observada en el EAP no est directamente relacionada con la hipoxemia, y no puede ser revertida si solamente administramos oxgeno. En el fallo respiratorio agudo hipoxmico se produce colapso de la va area que determina alteraciones de relacin VA/Q y shunt. La hipoxemia resultante la podemos tratar aumentando la FiO2 que estamos administrando al paciente (no corregir la hipoxemia debida a shunt) o reclutando alvolos mediante la aplicacin de una presin positiva (IPAP, CPAP-PEEP). International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283291
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EFECTOS DE LOS DIFERENTES MODOS DE VMNI APLICADOS EN EL EAP CPAP El colapso de la va area aparece cuando la presin transpulmonar cae por debajo de la presin de cierre, hecho observado en aquellas patologas que alteran el surfactante o que disminuyen la distensibilidad del pulmn, y cuando la presin transpulmonar aplicada durante la inspiracin es incapaz de superar la presin crtica de apertura de la va area. La consecuencia es hipoxemia por alteracin de la relacin ventilacin / perfusin (VA/Q) o por efecto shunt. La administracin de oxgeno, por s sola, logra mejorar la hipoxemia slo en las unidades con alteracin de la relacin VA/Q, pero no lo consigue cuando hay shunt. En estos casos slo mejoraremos la oxigenacin reclutando alvolos colapsados con la aplicacin de presin positiva en la va area. La CPAP, aunque no asiste activamente la inspiracin, se utiliza en ciertas formas de fallo respiratorio agudo como es el caso del EAP cardiognico. Establece en la va area una presin positiva constante tanto durante la inspiracin como la espiracin, por medio de la cual aumenta la capacidad residual funcional (CRF) y se reclutan alvolos previamente colapsados o pobremente ventilados, disminuyendo el grado de shunt y mejorando la oxigenacin. El incremento de CRF aumenta la distensibilidad del pulmn y disminuye el trabajo elstico. Adems, al disminuir la presin transmural de ventrculo izquierdo, puede reducir la poscarga e incrementar el gasto cardiaco. Las presiones utilizadas oscilan entre 5 y 12,5 cmH2O. La CPAP consiste en el establecimiento en la va area de una presin positiva sobre la que el paciente respira espontneamente.
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Los sistemas utilizados para aplicar CPAP pueden ser mecnicos, con vlvula de demanda, o sistemas no mecnicos de flujo continuo. Independientemente del sistema escogido, es importante que administre un flujo lo suficientemente elevado como para suplir la demanda de flujo del paciente con EAP y fallo respiratorio agudo, el cual puede respirar con tasas de flujo inspiratorio muy altas. Es importante, as mismo, que la presin se mantenga constante durante todo el ciclo respiratorio, permitindose oscilaciones de 2 cmH2O. Deflexiones superiores a 2 cmH2O durante la inspiracin implican trabajo impuesto al paciente por flujo escaso, mientras que elevaciones superiores a 2 cmH2O durante la espiracin traducen resistencia excesiva al flujo espiratorio de la vlvula de PEEP y trabajo espiratorio impuesto al paciente. VENTILACIN NO INVASIVA CON PRESIN DE SOPORTE (NIPSV O BIPAP) Mediante la presin de soporte (PS) se administra un flujo de gas en la va area del paciente, asistiendo la inspiracin, hasta alcanzar el nivel de presin seleccionado por el operador, manteniendo la entrega de flujo hasta que ste alcanza un 25% del flujo pico inicial, momento en que se detiene el aporte de flujo y se permite la espiracin del paciente. De esta forma el paciente regula, respiracin a respiracin, el tiempo inspiratorio, lo que permite una mejor interaccin paciente-ventilador. El esfuerzo inspiratorio del paciente es captado por el ventilador (trigger) iniciando la entrega de gas. El ciclado a espiracin se produce, como se ha comentado, al alcanzarse un tanto por ciento del flujo pico inicial o un nivel preestablecido de flujo. El modo PS permite al paciente controlar la duracin del tiempo inspiratorio y la frecuencia respiratoria, permitiendo una adecuada sincronizacin con el ventilador y una reduccin del trabajo respiratorio. Si a la PS se aade PEEP se est ventilando con dos niveles de presin, y a la ventaja de la asistencia inspiratoria se aaden los beneficios de la PEEP. El modo BIPAP tiene una presin durante la inspiracin (IPAP) y otra durante la espiracin (EPAP). La diferencia entre ambas, IPAP menos EPAP, es la presin de soporte. Es conveniente recalcar que los cambios en la EPAP sin modificar la IPAP, variarn la PS. Los equipos porttiles de BIPAP tienen la desventaja de utilizar un solo tubo para la inspiracin y espiracin, lo que puede producir reinhalacin de CO2. Este efecto puede ser minimizado con un nivel correcto de EPAP (3-5 cmH2O) o empleando vlvulas espiratorias diseadas para evitar la reinhalacin de CO2, si bien en pacientes excesivamente taquipneicos la EPAP comentada puede ser insuficiente para prevenirla.
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La BIPAP puede mejora la ventilacin y los signos vitales ms rpidamente que la CPAP sola y adems puede reducir el trabajo respiratorio con mayor grado de eficacia, si bien, en la actualidad, no existen trabajos que demuestren claramente la superioridad de la BIPAP sobre la CPAP en el EAP cardiognico. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE VMNI EN EAP Los pacientes deben ser seleccionados cuidadosamente, estando indicada la VMNI en los siguientes casos: Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones Uso de musculatura accesoria Paradoja abdominal PaCO2 > 45 mmHg o pH < 7,35 Cociente PaO2/FiO2 < 200 Las contraindicaciones, o criterios de no inclusin son: Parada respiratoria Inestabilidad hemodinmica (presin arterial sistlica < 90 mmHg a pesar de adecuada reposicin con fluidos o inotropos), isquemia miocrdica o arritmias no controladas Imposibilidad para proteger la va area Secreciones respiratorias excesivas Paciente agitado y poco colaborador Trauma facial, quemaduras, ciruga o defecto anatmico que interfiera con el ajuste de la mascarilla
ESTUDIOS DE VMNI EN EL EAP En una revisin sistemtica, Pang y col concluyen que el uso de la CPAP en el EAP cardiognico aplicada con mscara facial disminuye la necesidad de IOT y se observa una tendencia, aunque no significativa, a una menor mortalidad intrahospitalaria. Lin y col randomizaron 100 pacientes con EAP a recibir CPAP ms tratamiento convencional frente a oxigenoterapia. El tratamiento con CPAP se asoci a mejora significativa del ndice de volumen sistlico, frecuencia cardiaca, saturacin arterial de oxgeno y menor tasa de IOT que el grupo de oxigenoterapia ms tratamiento convencional.
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En un reciente estudio multicntrico llevado a cabo en el servicio de urgencias en pacientes de ms de 75 aos de edad, LHer y col randomizan 89 pacientes a tratamiento con CPAP o terapia con oxgeno ms tratamiento convencional. El estudio fue suspendido al comprobarse una disminucin significativa de la mortalidad en las primeras 48 horas en el grupo CPAP (11 muertes en el grupo oxigenoterapia frente a 3 en el grupo CPAP; p<0,017). A la hora de tratamiento los pacientes del grupo CPAP tenan un cociente PaO2/FiO2 ms elevado que el grupo de oxigenoterapia sola (30614 frente a 19985; p<0,001). La frecuencia respiratoria y cardiaca fueron significativamente ms bajas en el grupo CPAP a la hora de tratamiento (p<0,001 y p<0,004). Las complicaciones graves (necesidad de IOT y muerte en las primeras 48 horas) fueron significativamente inferiores en el grupo CPAP (p<0,002). Sin embargo, al evaluarse la mortalidad global de los pacientes de ambos grupos, no se encontraron diferencias significativas. Los autores del estudio concluyen que el empleo de CPAP con mscara facial mejora la supervivencia precoz (primeras 48 horas) en los pacientes ancianos atendidos por EAP en el servicio de urgencias hospitalario y mejora los parmetros clnicos y de intercambio de gases de forma precoz, aunque la falta de beneficios sostenidos pueden hacer disminuir el entusiasmo al recomendar rutinariamente el empleo de la CPAP. Nava y col, en un estudio multicntrico, randomizan 130 pacientes atendidos en el departamento de emergencias a tratamiento con NIPSV (65 pacientes) frente a oxigenoterapia, ms tratamiento mdico convencional. Se evaluaron la necesidad de IOT, mortalidad hospitalaria y cambios en variables fisiolgicas. La necesidad de IOT disminuy de manera significativa en el subgrupo de pacientes con hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) tratados con NIPSV (9 de 31 en el grupo estndar frente a 2 de 33 en el grupo NIPSV; p<0,015). No hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad. Se encontr una mejora precoz, significativa, en la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, escala de disnea y presin arterial en el grupo NIPSV. No se observaron diferencias entre ambos grupos en la estancia hospitalaria, incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) o complicaciones infecciosas y no infecciosas. Mehta y col comparan, en un estudio prospectivo y randomizado, la BIPAP y la CPAP con mscara nasal en el EAP cardiognico. 13 pacientes fueron randomizados a recibir CPAP y 14 a recibir BIPAP. A ambos grupos se aadi tratamiento mdico estndar. A los 30 minutos de tratamiento se produjo una mejora significativa en la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presin arterial, PaCO2, pH y escala de disnea en el grupo BIPAP. Slo la frecuencia respiratoria mejor significativamente en el grupo CPAP. La aparicin de IAM fue ms elevada en el grupo BIPAP (71%) que en el grupo CPAP (31%), por lo que el estudio fue detenido. Los autores atribuyen esta mayor incidencia de IAM en el grupo BIPAP al mayor incremento de la presin intratorcica con el empleo de la BIPAP y, consecuentemente, menor presin de perfusin coronaria. Nava opina sobre este trabajo que los equipos utilizados por Mehta en su estudio no estaban dotados de los sofisticados sistemas de trigger espiratorio disponibles en la actualidad, por lo que la fuga area, cuando estaba presente, prolongaba excesivamente el tiempo inspiratorio, con el consiguiente incremento en la presin intratorcica. Adems, haba ms pacientes con dolor torcico en el grupo BIPAP que en el de CPAP al comienzo del estudio, por lo que se puede especular que la isquemia miocrdica precediera, y no siguiera, al empleo de la VMNI. En este sentido, Massip y col no encuentran diferencias en la aparicin de IAM entre el grupo que ellos tratan con NIPSV y el de oxigenoterapia y tratamiento convencional. Estos autores recuerdan que el incremento de la presin intratorcica en enfermos con disfuncin ventricular izquierda y presin de enclavamiento elevada, como es el caso de los pacientes con EAP cardiognico, es beneficiosa, ya que mejora la poscarga y aumenta el ndice de volumen sistlico. Nosotros mismos (observacin personal) en dos pacientes ingresados en nuestra unidad de medicina intensiva por IAM en situacin de shock cardiognico, utilizamos CPAP con mscara facial. Los dos pacientes tenan una presin arterial sistlica de 90-95 mmHg, medida invasivamente y con apoyo de aminas vasoactivas, presin de enclavamiento elevada y saturacin de oxgeno de 83% y 85% mientras respiraban con ventimask al 50%. Tras aplicar
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CPAP con mscara facial observamos disminucin de las presiones pulmonares, de la presin de enclavamiento, aumento de la presin arterial (110 mmHg y 123 mmHg), disminucin de la frecuencia respiratoria, de la frecuencia cardiaca y mejora de la saturacin arterial de oxgeno en ambos pacientes. GUAS DE USO CLNICO DE LA VNI-CPAP EN EL EAP CARDIOGNICO Los objetivos de la aplicacin de CPAP son: Conseguir una SpO2 > 90% con una FiO2 < 0,5 Frecuencia respiratoria < 25 respiraciones / minuto Desaparicin de la disnea y actividad de msculos accesorios respiratorios Confort
Iniciaremos la CPAP en 5 cmH2O e iremos incrementndola de 2,5 a 5 cmH2O hasta conseguir los objetivos indicados. Suprimiremos la CPAP cuando: Se haya controlado el factor desencadenante No exista disnea La frecuencia respiratoria sea < 30 respiraciones / minuto La PaO2 sea > 75 mmHg con una FiO2 de 0,5 sin ventilacin mecnica.
Para ello, iremos disminuyendo la presin positiva de 2,5 a 5 cmH2O comprobando que se mantiene una SaO2 > 90% con FiO2 < 0,5 A modo de resumen, proponemos el siguiente algoritmo de actuacin ante el paciente con EAP cardiognico
EAP cardiognico
Presenta FR > 25 , PaO2/FiO2<200, asincrona toracoabdominal, msculos accesorios?
SI
NO Iniciar tratamiento mdico mximo y valorar a los 30 minutos
PaCO2<45
PaCO2>45
CPAP
NIPSV (BIPAP)
Tiene indicacin, tras 30 minutos de tratamiento, de VNI?
Continuar tratamiento mdico
NO
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VII. SELECCIN DE LOS PACIENTES PARA EL EMPLEO DE VMNI Criterios de inclusin: A.- Sntomas y signos derivados de dificultad respiratoria Disnea moderada a severa, aumento de la disnea basal y Frecuencia respiratoria > 24 respiraciones por minuto, uso de musculatura accesoria, respiracin paradjica B.- Anomalas en el intercambio de gases PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35, o PaO2/FiO2 < 200 Criterios de exclusin: Parada respiratoria Inestabilidad hemodinmica (hipotensin < 90 mmHg que no responde a la reposicin adecuada de fluidos intravenosos, isquemia miocrdica no controlada o arritmias)* Incapacidad para proteger la va area* Secreciones respiratorias excesivas* Paciente agitado, en coma o no colaborador* Neumotrax no drenado* Obstruccin intestinal* Trauma facial, quemadura o ciruga sobre la cara, tracto gastrointestinal superior, o cualquier anomala anatmica que interfiera con el ajuste correcto de la interfase*
*Debemos tener en cuenta que la VMNI puede ser utilizada en estos casos si es la nica alternativa que podemos, o debemos, ofrecer al paciente. VIII. EFECTOS HOSPITALARIA SOBRE LA MORTALIDAD, NECESIDAD DE IOT Y ESTANCIA
Hemos analizado los efectos de la VMNI y hemos visto que mejora el intercambio de gases y disminuye el trabajo respiratorio de los pacientes que se presentan con fallo respiratorio agudo de cualquier etiologa. La pregunta que debemos hacernos es esta mejora del intercambio de gases y trabajo respiratorio se traduce en una menor mortalidad, necesidad de intubacin (IOT) y ventilacin invasiva y una menor estancia hospitalaria? Mehta y Hill, opinan que la evidencia apoya esta hiptesis, es decir, que la VMNI disminuye la morbimortalidad, la necesidad de IOT y ventilacin mecnica invasiva y la estancia hospitalaria, si bien esto slo se cumple en el subgrupo de pacientes con EPOC agudizado. Delclaux y cols, en un estudio randomizado y controlado efectuado sobre 123 pacientes con fallo respiratorio agudo hipoxmico no hipercpnico de diversa etiologa (lesin pulmonar aguda por neumona, sndrome de aspiracin, SIRS, enfermedad cardiaca, etc), comparan tratamiento con oxigenoterapia con CPAP administrada con mscara facial. Aunque encuentran una mejora inicial de la oxigenacin en el grupo tratado con CPAP, no observan diferencias entre ambos grupos en cuanto a la necesidad de intubacin traqueal, mortalidad ni estancia hospitalaria. Adems, el grupo CPAP mostr ms resultados adversos. Estos autores, al comparar sus resultados con otros estudios en pacientes con EAP, como el de Bersten y cols que informan de una mejora de los parmetros de oxigenacin en el grupo tratado con CPAP as como de una menor necesidad de IOT, si bien estos autores incluan pacientes con fallo hipercpnico, plantean que el paciente con EAP exclusivamente hipoxmico responde de manera diferente por dos razones: porque la enfermedad responder, de manera espontnea, favorablemente con tratamiento mdico, o porque la evolucin del EAP pueda ser similar a un 27
cuadro de lesin pulmonar aguda cuando el edema es desencadenado por una causa no cardiaca. En este sentido, Domenighetti y cols, en un estudio prospectivo observacional, compara el efecto de la VMNI en dos grupos de pacientes con fallo respiratorio agudo, uno de ellos por neumona severa de la comunidad y el otro con EAP cardiognico, en el que fueron excluidos los pacientes con EPOC. Aunque en ambos grupos la mejora inicial de la oxigenacin fue similar, el resultado final fue diferente dependiendo de la patologa de base. As en el grupo con EAP hubo una reduccin claramente superior en evitar la IOT al compararla con el grupo de neumona de la comunidad. En un estudio multicntrico, randomizado y controlado, efectuado en planta de hospitalizacin sobre 236 pacientes con EPOC agudizado, Plant y cols, observan una reduccin de la necesidad de intubacin y de la mortalidad hospitalaria en el grupo de pacientes tratados con VMNI. Hilbert et al, en un estudio randomizado efectuado sobre 52 pacientes inmunocomprometidos con infiltrados pulmonares, fiebre y fallo respiratorio agudo hipoxmico, informan de una reduccin significativa de la necesidad de IOT y mortalidad, en UCI y en el hospital, en el grupo tratado con VMNI (PSV ms PEEP). En un reciente estudio randomizado y controlado en 43 pacientes ventilados mecnicamente en los que 3 das consecutivos de weaning (destete de ventilacin mecnica) no consiguieron su objetivo, fueron randomizados a extubacin y VMNI o continuacin con ventilacin mecnica convencional. El grupo tratado con VMNI present una menor duracin del soporte ventilatorio, estancia en UCI y hospital, menor incidencia de neumona nosocomial y shock sptico y una mayor supervivencia al compararlos con el grupo tratado con weaning convencional. Antonelli et al, comparan la VMNI con la ventilacin mecnica convencional en un grupo de pacientes con fallo respiratorio agudo hipoxmico. Encuentran similares resultados en cuanto a mejora del intercambio de gases en ambos grupos, pero el grupo tratado con VMNI present menos complicaciones infecciosas y tuvo una menor estancia en UCI. Keenan et al, en un metanlisis, concluye que la VMNI se asocia a una reduccin significativa de la mortalidad y de la necesidad de IOT en el grupo de enfermos con EPOC agudizados, encontrando una tendencia, aunque no significativa, a reducir mortalidad y necesidad de IOT en el grupo de fallo respiratorio hipoxmico . Pang concluye que el uso de la CPAP en el EAP cardiognico reduce la tasa de IOT y se observa, con su uso, una tendencia a reducir la mortalidad. Por ltimo, Peter et al, en un reciente metanlisis, muestra resultados similares, con reduccin de mortalidad, necesidad de IOT y estancia hospitalaria con el uso de VMNI en el tratamiento del fallo respiratorio agudo, si bien, este resultado es especialmente significativo en el subgrupo de EPOC agudizado. IX. METODOLOGA DE APLICACIN Una vez sentada la indicacin de VMNI y seleccionado correctamente el paciente, pasamos a describir brevemente cmo iniciar y retirar la VMNI. Modo BIPAP: La IPAP se fija inicialmente en 8-12 cmH2O y la EPAP en 3-5 cmH2O. Gradualmente vamos incrementando la IPAP hasta obtener un volumen corriente (Vt) de 7 ml/kg de peso, valorando mejora de la disnea y disminucin de la frecuencia respiratoria y signos de fatiga muscular. La 28
EPAP, en pacientes con EPOC agudizado, no debe ser superior a 6 cmH2O. Aadimos oxgeno hasta obtener una SpO2 > 90%. La VMNI se debe mantener de forma continua las primeras 24 horas. Posteriormente se evala la situacin clnica del paciente durante periodos de desconexin de una hora, en los que se suministra oxgeno. Se considera una respuesta favorable si observamos una frecuencia respiratoria por debajo de 25 respiraciones por minuto y la SpO2 se mantiene con oxigenoterapia por encima del 90%. Entonces se administra la VMNI de manera discontinua durante periodos de 3 horas durante el da (intercalado con periodos de descanso) y durante 6 horas durante la noche. Se retira definitivamente la VMNI si comprobamos que se mantiene una frecuencia respiratoria < 25 respiraciones por minuto, PaO2 > 80 mmHg y PaCO2 < 45 o pH > 7,35, sin necesidad de soporte ventilatorio. Modo CPAP Los objetivos son conseguir una SpO2 > 90% con una FiO2 < 0,5, frecuencia respiratoria < 25 respiraciones por minuto y disminuir la sensacin de disnea y la actividad de los msculos accesorios respiratorios. Comenzaremos por una CPAP de 5 cmH2O e iremos incrementando de 2,5 a 5 cmH2O hasta alcanzar los objetivos previos. Retiraremos la CPAP cuando: Se haya controlado el factor desencadenante No exista disnea La frecuencia respiratoria sea < 30 respiraciones por minuto La PaO2 sea > 75 mmHg con una FiO2 de 0,5 sin soporte ventilatorio
Para ello, iremos disminuyendo la presin positiva de 2,5 a 5 cmH2O comprobando que se mantiene una SpO2 > 90% con una FiO2 < 0,5. Intubaremos al paciente si presenta: Disnea extrema Paciente que no coopera Fatiga muscular Desarrollo de causa que contraindique la VMNI (ver criterios de exclusin) Intolerancia a la mascarilla / problemas de interfase Incapacidad para controlar las secreciones
X. MONITORIZACIN. CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE CRTICO CON VMNI. La instauracin de la VNI no es un procedimiento fcil ni simple. De hecho, uno de los motivos por el que pueden observarse un alto nmero de fracasos teraputicos al comienzo de la implantacin de esta modalidad ventilatoria en una Unidad de Urgencias, es el tiempo importante que consume tanto de enfermera como del personal mdico, quitando incluso tiempo de atencin a otros enfermos. Es por esto que se recomienda y llega a ser casi imprescindible, un programa de formacin continuo entre el personal de urgencias, para que el sistema sea eficaz, conocer bien el ventilador que se maneja as como las dificultades tcnicas y complicaciones que puedan presentarse. Es as mismo conveniente que exista un equipo entrenado y especializado en este procedimiento que se encargue del paciente sobre todo en las primeras horas de instauracin de la VNI.
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A. SELECCIN DEL PACIENTE - Debe estar alerta y cooperador. - Estabilidad hemodinmica. - No necesidad de intubacin orotraqueal (parada respiratoria, necesidad de aislamiento de vas areas, necesidad de aspirar gran cantidad de secreciones...) - Que no exista trauma facial. B. INTERFASE PACIENTE-VENTILADOR: ELECCION DE LA MASCARILLA Al igual que en la ventilacin mecnica convencional, uno de los puntos fundamentales para el xito de la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) es la interfase paciente ventilador; su correcta eleccin, uso y adaptacin al paciente, va a incidir positivamente en esta tcnica, jugando un papel tan determinante como el del ventilador en la efectividad de la VMNI y por otro lado es a su vez el elemento de esta tcnica, que mas problemas corrientes presenta. Al hablar de interfase en VMNI nos vamos a referir fundamentalmente a las mascarillas, incluyendo dentro de este concepto todo artilugio dispuesto entre el paciente y el respirador, tales como arneses, filtros antibacterianos, vlvulas de PEEP, vlvulas antirebreathing, etc. Desde el inicio de esta tcnica, una gran variedad de mascarillas con diferentes modelos, tamaos, formas y composiciones, se encuentran a disposicin de los profesionales, en busca de la mascarilla perfecta, de aquella que se adaptara mejor al paciente, que provocara menos disconfort, menos efectos secundarios, etc.
C. POSICIN DEL PACIENTE Aunque hay pocos estudios que han remarcado la posicin ptima que debe tener un paciente en VNI, parece ms coveniente mantenerlo semiincorporado (al menos el cabecero de la cama > 45). Con esto se minimiza el riesgo de aspiracin e incluso puede hacer la VNI ms efectiva (consiguindose en esa posicin un mayor volumen corriente ). Evitar flexin de la cabeza sobre eje torcico y su hiperextensin. D. CUIDADOS PREVIOS A LA CONEXIN. - Comprobado el funcionamiento y conexiones del ventilador, realizando prueba y fijando limites de las alarmas; se recomienda nunca apagarla sin antes averiguar la causa que la activo. -Conectar las tubuladuras, el filtro antibacteriano y la mascarilla facial, la cual tiene que ser transparente para poder ver si el paciente vomita o tiene secreciones que no termina por expulsar y revisar el funcionamiento de la vlvula antiasfixia de la mascara. -Comprobar el funcionamiento del monitor de constantes estableciendo lmites y prueba de alarmas. -El aspirador de secreciones tiene que estar montado, comprobado y con sondas de aspiracin de varios tamaos a mano. - La intervencin y cuidados de enfermera que se deben realizar se establecen explicndole el procedimiento al paciente para aumentar su colaboracin, colocndolo en posicin de fowler o semifowler, monitorizando sus constantes vitales (frecuencia respiratoria, saturacin en sangre de oxigeno, frecuencia cardiaca y tensin arterial), posteriormente se elige el tamao adecuado de la mascarilla facial y se realiza el ajuste manual inicialmente para evitar fugas en la medida de lo posible y disminuir su ansiedad; se coloca el arns de gorra para evitar los desplazamientos de la mascara. 30
- Toma continuamente los signos vitales y los evala. - Extrae muestra de sangre; gasometra venosa, la valora y evala comparndola con las previas e informando de sus variaciones para que se tomen las medidas necesarias; venosa porque su extraccin es menos traumtica para el paciente - Evala la funcin respiratoria buscando datos de deterioro respiratorio; como aumento de frecuencia respiratoria, aumento del trabajo respiratorio o aumento de su disnea. - Realizar la higiene e ingesta del paciente en los periodos de descanso; siempre y cuando la situacin clnica del paciente lo permita; aprovechando estos momentos tambin para proporcionar fisioterapia respiratoria. - Se aspirarn las secreciones si lo precisa, siempre y cuando el no pueda expulsarlas por si mismo. - Se vigilarn datos de distensin abdominal y en caso necesario se canalizar una sonda nasogastrica. - Intentar asegurar una adaptacin eficaz y sincrnica paciente - ventilador, ya sea utilizando medicacin pautada para disminuir su sensacin de disnea, ansiedad o realizando una comunicacin verbal y no verbal con el paciente. E. ACTITUD TRAS LA CONEXIN Las primeras horas son fundamentales para el xito de esta tcnica. La mejor respuesta a este tipo de ventilacin es la disminucin de la sensacin de disnea, la disminucin de la frecuencia respiratoria por debajo de 25 r.p.m., disminucin del trabajo respiratorio y la mejora de los valores gasomtricos en sangre. Se valorar de forma continuada: 1. PATRN RESPIRATORIO -Seguimiento peridico F. Respiratoria ,ritmo respiratorio(profundidad y simetra) - Grado de oxigenacin por medio pulxiosimetro o gasometra (si criterios) -Utilizacin de musculatura accesoria o fatiga muscular -Respiracin paradjica -Vigilancia de hipoxemia, hipercapnia, cianosis -Control presin va area -Control flujo, volumen y fugas - Grado de sincronizacin paciente- respirador -Aspirar secreciones (s lo precisa) -S mascarilla facial: *Vigilar sensacin de claustrofobia, dar tiempo a adaptarse *Humedecer mucosas *Evitar fugas que no deben ser dos veces vol/min del paciente *Almohadillado mascarilla tipo hidrocoloide, para evitar erosiones o 0 0 -colocar cama elevada 30 -45 -90 , logrando que su potencial de ventilacin sea el mximo posible. -Evitar flexin de la cabeza sobre eje torcico y su hiperextensin. -No retirar prtesis dentales 2. PATRN HEMODINAMICO -Seguimiento peridico T.arterial , F. Cardaca y Temperatura. -Monitorizacin electrocardiogrfica (si lo precisa) -Vigilar aparicin de dolor torcico. -Protocolo de RCP(si criterios)
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-Protocolo puncin venosa -Protocolo de cuidados de catteres venosos y/o arteriales. -Administracin tratamiento(perfusiones, frmacos efectos segundarios, y alergias) 3-PATRN NEUROLOGICO -Glasgow coma score -Grado de somnolencia. -Grado de ansiedad. -Grado de tolerancia / colaboracin. Es fundamental y primordial la colaboracin del paciente, el entrenamiento, experiencia y disponibilidad del personal de enfermera encargado de la vigilancia de este tipo de pacientes. Es fundamental la presencia a pie de cama del mdico o enfermera familiarizado con este sistema ventilatorio en las primeras horas para ajustar correctamente la mscara y parmetros del respirador a los objetivos marcados. Esto va a determinar el xito o fracaso de la tcnica. Habitualmente, la disnea y disconfort del paciente se alivian relativamente en poco tiempo tras instaurar una correcta VNI, pero, al contrario que cuando se intuba y se seda a un paciente, la mejora de la gasometra puede no ser tan rpida, y la correccin de la acidosis e hipercapnia puede requerir varias horas de VNI con varios ajustes de la mascarilla y/o de los parmetros. A pesar de que algunos autores han referido un importante consumo de tiempo por parte de enfermera o fisioterapeutas , otros piensan que despus de los primeros 30-60 minutos de una VPPNI no complicada, no se requiere observacin continua a pie de cama .
XI. DURACIN DEL TRATAMIENTO En un principio, si se consigue buena adaptacin y adecuados Vt, FR y gases arteriales, se debe mantener la VNI de forma continua durante unas horas. Cuntas?, bien esto va a depender fundamentalmente de la gravedad del paciente. Si se aplica en etapas precoces del fallo respiratorio, generalmente se pueden hacer interrupciones de 5-15 min. Despus de un periodo inicial de 3-6 horas. Si el fallo respiratorio es ms severo, debe ser tratado al menos durante 12-24 h. de forma continua. La retirada de la VNI puede ser, as mismo, gradual (con periodos cada vez ms cortos de VNI) o definitiva, dependiendo de la evolucin clnica y gasomtrica del paciente.
XII. VENTAJAS E INCONVENIENTES VENTAJAS Comparada con mtodos invasivos (intubacin orotraqueal), tiene las siguientes ventajas: 1.- Permite aplicacin de forma intermitente. 2.- Fcil de retirar y fcil de reinstaurar en caso de que se precise. 3.- Mayor confort del paciente. Permite que el mismo paciente busque la mejor posicin de la mascarilla, o que se la pueda retirar para toser y espectorar. As mismo, puede hablar, retirando temporalmente la mascarilla. Evita el dolor o disconfort derivado del tubo orotraqueal, as como la ansiedad por no poder hablar. 4.- Reduce la necesidad de sedacin. El paciente permanece alerta. 5.- Reduce la necesidad de colocar sondas nasogstricas.
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6.- Reduce el trabajo resistivo impuesto por el tubo endotraqueal. 7.- Evita complicaciones del tubo endotraqueal: Traumas y daos en hipofaringe, laringe y trquea. Intubaciones selectivas de un bronquio principal. Aspiraciones. Preserva la funcin barrera de la epiglotis as como el aclaramiento mucociliar. Infecciones nosocomiales. Complicaciones postextubacin: Disfona, estridor, estenosis traqueales... 8.- Puede reducir la incidencia de atrofia de la musculatura respiratoria inducida por la ventilacin mecnica. 9.- Se puede instaurar en estadios relativamente precoces de la insuficiencia respiratoria, al contrario que la intubacin orotraqueal, que en muchas veces se pospone hasta situaciones avanzadas de fallo respiratorio, en ocasiones llegando a la parada respiratoria, con el riesgo aadido que esto supone. As pues, al menos en teora, la VNI podra reducir retrasos en ciertas actuaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente. 10.- Reduce el tiempo de estancia hospitalaria e intra-UCI. INCONVENIENTES 1. Debidos al paciente - Incorrecta posicin de la cabeza en la cama, a 45 - No haber explicado al paciente la modalidad de ventilacin y sus inconvenientes - No lograr el confort del paciente - No aplicar profilaxis de herida en punto de presin del puente nasal y en otros puntos de presin - La aparicin de nauseas y/o vmitos - La aparicin de distensin abdominal - La aparicin de Disnea - La aparicin de ansiedad y/o claustrofobia en el paciente - No fijar correctamente la mscara a la cara del paciente 2. Debidos a la Tcnica - Mala eleccin del tamao de la mascara - Mala conexin de la mascara al respirador - No iniciar la CPAP con 0 mmHg - La saturacin de Oxigeno del paciente menor de 90%. 3. Debidos al respirador - No encender el ventilador - No esperar a la total sincrona paciente con ventilador - No lograr un Vol. Tidal expirado mayor de 7 ml/Kgr. - No lograr una Frec. Respiratoria menor de 25 resp. /min. - No lograr FiO2 menor del 60% 4. Debidos a la seleccin de los pacientes - Paciente ha de estar alerta - Paciente ha de ser colaborador - Paciente ha de estar hemodinmicamente estable - Paciente no precisa IOT para proteger la va area ni para remover secreciones excesivas - Paciente no presenta trauma facial para fijar la mascara correctamente 33
XIII. CONTRAINDICACIONES - Incapacidad para tolerar la mascara debido al disconfort y/o dolor - Incapacidad para mantener el intercambio gaseoso - Disnea - Necesidad de intubacin orotraqueal para proteger la va area permeable (riesgo broncoaspiracin). - Inestabilidad hemodinmica - Inestabilidad electrocardiogrfica con evidencia de isquemia - Inestabilidad electrocardiogrfica por evidencias de arritmias ventriculares - Paro cardiaco - Paro respiratorio - G.S.C. menor de 10 y/o APACHE leve. - No colabora el paciente - Claustrofobia del paciente - Hemorragia disgestiva de vas altas - Ciruga facial - Trauma facial - Deformidad facial XIV. PROBLEMAS PRACTICOS - No asegurar la mascara a la cara del paciente - No dejar al menos dos dedos de espacio entre la cabeza y la fijacin - No tener fugas del respirador (bucales) - No tener desconexin del respirador - No estar sin batera y/o energa del respirador - No aspirar las secreciones del paciente - No corregir acodamientos de la va area - No chequear la maquina previa a la conexin con el paciente - No conocer el funcionamiento del ventilador 10 - No revisar las reservas de oxigeno durante el transporte XV. COMPLICACIONES En general, el ndice de complicaciones no es excesvamente elevado, en torno al 15%, y no suelen ser graves: 1.- Lesiones en piel, sobre todo a nivel nasal, que puede llevar incluso a necrosis. 2.- Distensin gstrica. 3.- Pneumona. 4.- Conjuntivitis. 5.- Neumotrax. La lesin en piel y necrosis de la misma, es la complicacin ms frecuente de la VPPNI (en torno al 10%) . Existen protectores que se ponen en las zonas de mayor presin (habitualmente en el puente de la nariz) con el nimo de minimizar esta complicacin, que puede aparecer incluso a los pocos minutos de instaurar la VNI. En un estudio se ha visto que el desarrollo de necrosis de piel no est influenciado por la duracin de la VPPNI, edad, tipo de fallo respiratorio, nivel de presin aplicada ni niveles de albmina. La distensin gstrica es tambin una complicacin rara (<2%).
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Las complicaciones en pediatra, adems de las anteriores, seran: -Derivadas del flujo de aire: congestin y sequedad nasal, epistaxis, - Derivadas de las fugas: dolor de odos, senos, otitis; sinusitis, irritacin conjuntival y lcera corneal. - Otras: hipotensin, hipoplasia del maxilar superior.
XVI. FRACASO DE LA VMNI A. CRITERIOS PARA SUSPENDER LA VMNI 1.- Intolerancia a la mascarilla por disconfort o dolor. 2.- Disnea persistente. 3.- Imposibilidad de mejorar la gasometra. Acidosis o hipoxemia severas. 4.- Necesidad de intubacin (parada respiratoria, necesidad de aspirar secreciones o necesidad de aislar la va area) 5.- Inestabilidad hemodinmica o electrocardiogrfica. 6.- Encefalopata hipercpnica cuyo estado mental no mejora en los primeros minutos de aplicacin de la VNI. B. PREDICTORES DE XITO En la mayora de los trabajos que estudian pacientes con fallo hipercpnico tratados con VNI no pueden predecir el fracaso de la VNI (falta de respuesta de la gasometra arterial y necesidad de intubacin) en cuanto a la severidad de la enfermedad de base (FEV1) ni los valores de la GSA previos a la VNI . Otros dos estudios en EPOC con FRA observaron valores ms elevados de pCO2 al inicio de la VNI en los que fracas la VNI, as como mayor tasa de intubacin en los que la causa del FRA era pneumonia o insuficiencia cardiaca. Sin embargo, la mejora de la pCO2 y el pH despus de la primera hora de VNI nos va a identificar los pacientes en los que obtendremos ms xito e incluso los que van a necesitar menos horas de soporte ventilatorio .
XVII. CPAP EN EL EDEMA AGUDO DE PULMN EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS PREHOSPITALARIAS Con la CPAP optimizamos la ventilacin del paciente en IRA hipoxmica, sin invadir su va area. Si aplicamos CPAP en el mbito prehospitalario, ganaremos tiempo al aplicarse en el primer nivel asistencial, de la manera ms precoz posible y ello redundar en beneficio del paciente. OBJETIVOS DE LA VMNI EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS PREHOSPITALARIAS. Si se realiza una correcta seleccin de los pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) hipoxmica, en los que no exista contraindicacin de uso de la CPAP, conseguiremos: 1. Mayor beneficio del paciente, al aplicarse con ms precocidad una terapia til 2. Disminucin de pacientes intubados con VM en el rea de Urgencias. 3. Disminucin de pacientes potencialmente subsidiarios de prolongada estancia intubados con VM en UCIs (traqueostomas, neumonas, etc).
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Debe implicarse a cualquier punto de Asistencia Urgente Prehospitalaria: - Dispositivos de Urgencias y Emergencias de Atencin Primaria. - Equipos de Emergencias 061. Y garantizar una continuidad en dicha terapia mediante - Consenso en cuanto a criterios de aplicacin de VNI con el rea de Urgencias, Neumologa, Cardiologa, Pediatra y UCI de nuestro Centro Hospitalario de referencia. - Dotacin de dispositivos de VNI de los puntos donde realizamos la transferencia de pacientes. Si fracasa la VNI se deber realizar IOT y Ventilacin Mecnica en cualquiera de los puntos. Hasta hace poco, en nuestro nivel asistencial , an disponiendo de dispositivos capaces de aplicar CPAP y mascarillas, apenas la llegamos a aplicar en el 30 % de los casos en los que sera til, recurriendo a la IOT. Lo que tenemos que tener claro es que nuestro tiempo de contacto con el paciente en el mbito prehospitalario es pequeo y es por ello por lo que en nuestro mbito asistencial no debemos tener ms objetivo que : Evitar la IOT en esos primeros momentos, conseguiendo una buena adaptacin sin esperar rpida mejora clnico-gasomtrica. EVIDENCIAS EN ESPAA SOBRE LA EFICACIA DE VNI EN MBITO PREHOSPITALARIO. Los estudios realizados con VNI en nuestro pas son muy escasos. Mas, G. y cols. Centro Hospitalario Cardiolgico de Manresa (PROYECTO FIS 99/0415) Se incluyeron 56 pacientes con IRA (FR > 28 rpm sat. O2 < 92%). Se distribuyen aleatoriamente en dos grupos: a. Tratamiento mdico convencional (TMC) b. TMC + VNI Se diferencian pacientes con EPOC reagudizado EAP. De los ingresados en UCI los que recibieron VNI prehospitalaria precisaron menos dias de ingreso en UCI (0.8-1.8 / 1.6-7 dias). De los que iniciaron VNI prehospitalaria la duracin de esta terapia fue menor (0.1-2.9 / 1.221.4 horas), tanto en EPOC como en EAP. Los estudios realizados en las AMBULANCIAS MEDICALIZADAS de Talavera (Toledo) y presentados en el Congreso Nacional de SEMES 2001 (Cdiz) realizados con BiPAP son muy alentadores. En la comunicacin presentada en el Congreso de SEMES 2004 en Marbella por F. Ayuso, G. Jimnez y cols. Anlisis del uso de ventilacin no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda asistidos por los equipos de emergencia 061 de Crdoba, se observan los primeros datos recogidos por el 061 de Crdoba cuando se iniciaba en su uso (enero a junio de 2003). Aparece el dato de que el 41 % de los EAP con criterio de aplicacin de VNI no se beneficiaba de esta tcnica. En el trabajo se concluye que el uso de la VNI sigue estando muy limitado tanto fuera como dentro del hospital. Los autores piensan que es ms por desconocimiento y dudas en su manejo y seleccin de pacientes, por lo que vemos de gran necesidad el realizar puestas al da y recomendaciones que universalicen su uso. Los datos recogidos en ltimas fechas y con los que se est preparando un estudio reflejan un gran optimismo. Tras la realizacin de sesiones clnicas en las que se instruy a los facultativos
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del servicio en VNI, se sustrajo que el 85 % de pacientes con EAP sometidos a CPAP mejor y no precis IOT, que sin la VNI podra haberla precisado. CONDICIONES DEL PACIENTE CON EAP SOMETIDO A VNI EN NIVEL PREHOSPITALARIO - Ausencia de contraindicaciones para aplicar VNI. - Presencia de respiracin espontnea. - Paciente con nivel de conciencia suficiente que le permita expectorar y toser. - IRA hipoxmica establecida que no responde inicialmente a tratamiento convencional * FR > 25 * Sat. < 90 % tras aplicarse FiO2 > 0.5 PACIENTES QUE SE BENEFICIAN PREHOSPITALARIAS DE VNI EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS
1. Patologa potencialmente recuperable. 2. Situacin basal desaconseja medidas agresivas. 3. Enfermedad crnica muy evolucionada. Es FUNDAMENTAL: Identificar precozmente el fracaso de la VNI y realizar de inmediato intubacin orotraqueal (IOT) apoyada con Ventilacin Mecnica Controlada (VMC). y CUIDADO !!! en un 20 % de casos existe una buena respuesta inicial y un episodio posterior de IRA que suele terminar en IOT. Es por ello por lo que precisa de estrecha vigilancia, para lo que es vital un personal de enfermera perfectamente entrenado. XVIII. TIPOS DE DISPOSITIVOS TILES EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS A. EL VENTILADOR HISTRICAMENTE MS ACCESIBLE ES EL OXILOG 2000: - Includo en el carrozado de la mayora de UVIs mviles - Se encuentra en muchas de las Areas de Urgencias - El paciente debe ser capaz de producir presin negativa durante la inspiracin mnima de 2 mbar. - Proporciona posibilidad de IPPV, SIMV/CPAP con la posibilidad de PEEP. - Se ajusta con PEEP el valor de pres. positiva. Colocando la FR a cero. FiO2 siempre de 1. - Sistema de alarma de presin en la va area. - Si la respiracin espontnea es insuficiente pasar a SIMV IPPV/SIPPV. - Tamao y peso poco adecuados, dependiente de bateras. - Autonoma con acumulador cargado de 6 horas. Actualmente la casa DRAGER dispone del OXILOG 3000 con altas prestaciones en ventilacin mecnica convencional y no invasiva. B. DISPOSITIVOS BIPAP 1 ). BiPAP Harmony BiPAP Synchrony - Ms ligeros (2,6 k) y ms fcil manejo. Existe un kit de emergencias. - Ms cmodo y verstil (29 x 18 x 14 cm). - Posibilidad de altos flujos (> 80 lt/m) - IPAP (4-30 cm de H2O). EPEP (4-15 cm de H2O). FR 4-30 rpm - T inspiratorio 0.5-3 seg
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- Trigger inspiratorio y espiratorio automtico. - Compensacin automtica de fugas. - Batera externa / sistema monitorizacin carga. Autonoma a plena carga 90 min 2) .KnightStar 330 Ventilador Bi-Level - 1.23 k. 21 x 14 x 9.5 cm. Muy ligero y verstil. Muy silencioso - CPAP, I/E y A/C. - Rango de presiones 3-30 cm H2O. - Funcin de rampa con presin ajustable de inicio de rampa. - Visualizacin de FR, Vt, P, V fugas y relacin I:E. C. UN DISPOSITIVO MUY VERSTIL ES LA CPAP BOUSSIGNAC Sistema abierto que permite comunicacin con el entorno. Sistema abierto que impide intoxicacin de CO2 Ligero. El nivel de presin solo depende del flujo de gases. Conectable a mscara y a TOT. Manmetro incorporado. Los gases penetran a gran velocidad creando una vlvula virtual. Es un nuevo sistema basado en la utilizacin de una vlvula de PEEP virtual que genera una presin continua por el efecto jet producido al inyectar un flujo de gas en el interior de un cilindro a travs de 4 microcanales existentes en su pared, crendose en su interior un efecto de diafragma por presin positiva al igual que el originado por una turbina en el interior de un tnel. No es necesario adaptar ningn otro dispositivo si se desea modificar el nivel de presin; bastar con variar la cantidad de gases inyectados. A mayor cantidad de gas inyectado, mayor nivel de CPAP. El set de CPAP de Boussignac comprende Una CPAP Boussignac, dispositivo que se conecta a una mascarilla facial por su racor macho de 22 mm, quedando la parte superior (dentada) abierta al aire libre. Este dispositivo comprende dos conexiones laterales de Luer-lock hembra: o La conexin superior o proximal (translcida incolora) permite: El control de la presin de la CPAP (para ello, utilizar el manmetro). Un aporte complementario de oxgeno en el caso de que el gas administrado al paciente por la conexin proximal, sea aire no enriquecido con oxgeno. Monitorizacin de CO2.
Un conector CPAP con un racor Luer-lock macho para conectar con la conexin superior (translcida verde) de la CPAP y una conexin flexible para la conexin del rotmetro (aire u oxgeno).
La FiO2 debe ser monitorizada con pulsioxmetro; sin embargo, puede realizarse una estimacin del flujo de oxgeno en litros para administrar una FiO2 deseada, utilizando la siguiente frmula: Flujo de oxgeno = [(litros de aire inyectado x 0,21) FiO2 deseada] / 1 FiO2 deseada Ventajas de la CPAP de Boussignac-Vygon: Dispositivo de manejo simple Presenta un espacio muerto y un volumen sumamente bajo 38
Es un sistema abierto que permite al paciente toser y comunicarse, lo que contribuye a reducir el estrs La vlvula virtual (no mecnica como en otros dispositivos de CPAP), permite reducir el trabajo respiratorio del paciente Permite pasar una sonda de aspiracin o efectuar una broncoscopia bajo CPAP La conexin a la fuente gaseosa se hace con la ayuda de un simple prolongador La regulacin de la presin se efecta aumentando o disminuyendo el caudal de aporte de gas inyectado En caso de masaje cardiaco en presencia de una fuente de oxgeno, la CPAP evita la utilizacin de un baln autohinchable (Amb), obturando intermitentemente el lado dentado (parte superior) del dispositivo Tiene un consumo de aire o de oxgeno reducido El paciente puede inspirar del aire exterior Bajo coste
En Espaa se han realizado estudios con el JET de BOUSSIGNAC en la UCI del Hospital General Yage de Burgos y en La Fundacin Hospital de Alcorcn (Madrid) con muy buenos resultados en edema agudo de pulmn cardiognico. En los Equipos de Emergencias de EPES 061 de la Junta de Andaluca actualmente usamos la CPAP de Bousignac. D. DISPOSITIVO DE WHISPERFLOW-CARADYNE El sistema whisperflow-caradyne suministra una presin positiva continua en la va area durante todo el ciclo de la respiracin. Es un sistema concebido para utilizarse en pacientes con respiracin espontnea. Dispone de dos tipos de generadores de flujo: 1. Generador variable: permite variar el valor de FiO2 del 28 al 100%. Es el tipo de generador utilizado en el mbito de cuidados intensivos. 2. Generador de flujo fijo: suministra una FiO2 del 28 al 33%, dependiendo del flujo y de la vlvula de CPAP utilizada. Es el sistema utilizado generalmente en Emergencias. El sistema CPAP whisperflow es un dispositivo venturi de precisin que utiliza un suministro de oxgeno junto con aire de entrada para generar un flujo de salida. Puede generar flujos de ms de 150 L/minuto al 28% de FiO2. Las vlvulas de CPAP del whisperflow utilizan muelles de fuerza constante (un tipo de umbral de resistencia) para mantener la presin positiva establecida a velocidades de flujo de 10 a 150 L/minuto.
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XIX. ALGORITMO DE ACTUACIN CON VMNI EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS
IRA HIPOXMICA FR > 25 rpm / Sat. < 90 % con FiO2 > 0.5
NO
SI
TRATAMIENTO CONVENCIONAL NO
CONTRAINDICACIONES
SI
INICIAR VNI
INTUBACIN OROTRAQUEAL
Tras 60 min. Valoracin Clnica y Gasomtrica
MEJORIA
DETERIORO
PROSEGUIR TRATAMIENTO
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XX. BIBLIOGRAFA 1. Esquinas A., Blasco J., Hatlestad D. Ventilacin No Invasiva en Emergencias, Urgencias y Transporte Sanitario. Editorial Alhulia. 2003. 2. Artacho R, Garcia de la Cruz JI, Panadero JA, Jurado A, Degayon H y Guerrero A. Ventilacin no invasiva. Utilidad clnica en urgencias y emergencias. Emergencias 2000; 12: 328-36. 3. Herrera M, Pino E. Manejo de la via area. En Iniciacin a la Ventilacin mecnica. Puntos clave. Edika Med. Barcelona. 1997. 29-39. 4. Blasco J, Ortega FJ, Lucena F. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. Editorial Alhulia. Granada. 1999. 387-99. 5. Artacho Ruz R., Ayuso Baptista F., Berlango Jimnez, A. Ventilacin No Invasiva. Protocolos de Actuacin en Medicina de Urgencias. Jimnez Murillo L. Ed. Harcourt. 3 Edicin. 2003. En imprenta. 6. Esquinas Rodrguez, A.; Gonzlez Daz, G.; Serrano Simn JM.; Conti G.; Antonelli M.; Boussignac G. Ventilacin No Invasiva en Urgencias y Emergencias. Fundamentos Bsicos de Anestesia y Reanimacin en Medicina de Urgencias y Emergencias. Ed. Aran. 2003. En imprenta. 7. Meduri GU, Turner RE, Abou-Shala N, Wunderink R, Tolley E. Noninvasive positive pressure ventilation via face mask. First-line intervention in patients with acute hipercapnic and hipoxemic respiratory failure. Chest 1999; 109: 179-93. 8. Wayne MA, Delbridge TR, Ornato JP, Swor R y Blackwell T. Concepts and application of prehospital ventilation. Presentada en la Turtle Creek Conference II; 2000 March. Dallas, Texas. USA. 9. Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M, De Blasi RA, Vivino G et al. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998; 339: 429-35. 10. American College of Chest Physicians. Concensus Conference: Mechanical Ventilation. Chest 1993; 104:1883-1959. 11. Bochard L. Pressure support ventilation. En: Principles and Practice of Mechanical Ventilation. Editado por MJ Tobin. McGraw Hill. New York,1994. 12. Critical Care handbook of the Massachussets General Hospital, 3rd ed, 2001. 13. Esquinas Torres, A., Blasco J., Hatlestad Ventilacin Mecnica no Invasiva en Emergencias, Urgencias y Transporte Sanitario. Editorial Alhulia, 2003 14. Ayuso Baptista, F. Fundamentos e Indicaciones de la Ventilacin No Invasiva en Urgencias y Emergencias. Ponencia del XIV Congreso de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES-Galicia). Octubre 2003. 15. Mehta S, Hill N. Noninvasive Ventilation. State of the Art. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 540-577. 16. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. BTS Guideline. Thorax 2002; 57: 192211. 17. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283-291. 18. LHer E. Noninvasive mechanical ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Current Opinion in Critical Care 2003; 9: 67-71. 19. Liesching T, Kwok H, Hill N. Acute Applications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Chest 2003; 124: 699-713 20. Antonelli M, Conti G, Pelosi P, Gregoretti C, Pennisi MA, Costa R, Severgnini P, Chiaranda M, Proietti R. New treatment of acute hypoxemic respiratory failure: noninvasive pressure support ventilation delivered by helmet A pilot controlled trial. Crit Care Med 2002; 30 (3): 602-608 21. Naughton MT, Arman MA, Hara K, Floras JS, Bradley D. Effect of continuous positive airway pressure on intrathoracic and left ventricular transmural pressures in patients with congestive heart failure. Circulation 1995; 91: 1725-1731 22. Jaber S, Fodil R, Carlucci A, Boussarsar M, Pigeot J, Lemaire F, Harf A, Lofaso F, Isabey D, Brochard L. Noninvasive ventilation with helium-oxygen in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1191-1200
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23. Meduri GU, Tuner R, Abou-Shala N, Wunderink R, Tolley E. Noninvasive positive pressure ventilation via face mask. First-line intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure. Chest 1996; 109: 179-193 24. Carrie Z, Gottfried SB, Levy RD. Ventilatory muscle support in respiratory failure with nasal positive pressure ventilation. Chest 1990; 97: 150-158. 25. Delclaux C, LHer E, Alberti C, Mancebo J, Abrough F, Conti G, Ghuerin C, Schortgen F, Lefort Y, Antonelli M, Lepage E, Lemaire F, Brochard L. Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a face mask: A randomized controlled trial. JAMA 2000; 284(18): 2352-2360 26. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med 1991; 325: 1825-1830 27. Domenighetti G, Gayer R, Gentilini R. Noninvasive pressure support ventilation in nonCOPD patients with acute cardiogenic pulmonary edema and severe community-acquired pneumonia: acute effects and outcome. Intensive Care Med 2002; 28: 1226-1232 28. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory ward: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 1931-1935 29. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J, Cardinaud JP. Noninvasive ventilation in immunosppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 344: 481-487 30. Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzalez G, Carrillo A, Rodriguez-Roisin R, Torres A. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure. A randomised controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 70-76 31. Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M, De Blasi RA, Vivino G, Gasparetto A, Meduri GU. A comparison of noninvasive positive pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998; 339: 429-435 32. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: A meta-analysis. Crit Care Med 1997; 25(10): 1685-1692 33. Pang D, Keenan SP, Cook DJ, Sibbald WJ. The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Chest 1998; 114 (4): 1185-1192 34. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Warn D. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure: a meta-analysis update. Crit Care Med 2002; 30: 555-562 35. Wysocki M, Tric L, Wolff MA, Millet H, Herman B. Noninvasive presure support ventilation in patient with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional therapy. Chest 1995; 107 (3): 761-768 36. Artacho R, Guerrero A, Rodrguez M, Serrano JM. Sistemas de ventilacin con presin positiva continua en va area (CPAP) no mecnicos. En: Esquinas A, Blasco J, Hatlestad D, eds. Ventilacin Mecnica No Invasiva en Emergencias, Urgencias y Transporte Sanitario. Editorial Alhulia Granada. 2003. 249-282.
Este documento ha sido elaborado por miembros del grupo de Ventilacin No Invasiva de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES):
Antonio Esquinas Rodrguez. Mdico Intensivista del Hospital Morales Messeger. Murcia. Jos Lora Martnez. Mdico Urgencias Hospital Juan Canalejo. La Corua. Rafael Artacho Ruz. Mdico Intensivista. Hospital de Montilla. Crdoba. Jos Antonio Minaya. Garca. Mdico Coordinador Urgencias 061. Las Palmas de Gran Canaria. Fernando Ayuso Baptista. Mdico Emergencista. EPES 061. Crdoba. Valentn Cabriada Nuo. Neumlogo. Mdico Urgencias. Hospital de Cruces. Bilbao. Miguel Salguero Piedras. Mdico Urgencias Hospital Carlos Haya. Mlaga.
Juan Gutierrez Cebollada. Hospital Universitario del Mar. Barcelona.
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FUNDAMENTOS BSICOS DE

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

GRUPO DE VENTILACIN NO INVASIVA DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (SEMES)

FUNDAMENTOS BSICOS DE VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Llegada UCI Inicio BIPAP 6-12 horas 24 horas Final BIPAP

Presenta FR > 25 , PaO2/FiO2<200, asincrona toracoabdominal, msculos accesorios?

NO Iniciar tratamiento mdico mximo y valorar a los 30 minutos

Tiene indicacin, tras 30 minutos de tratamiento, de VNI?

Continuar tratamiento mdico

XIX. ALGORITMO DE ACTUACIN CON VMNI EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Tras 60 min. Valoracin Clnica y Gasomtrica

Juan Gutierrez Cebollada. Hospital Universitario del Mar. Barcelona.

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