Malaria Las causas del aumento de malaria en la opinin de los doctores pea y Carvajal de la red de sociedades cientficas y medicas

de vzla se deben: Al cambio climatico A la movilidad de las personas a las zonas endmicas Fallas del sistema publico de salud, en las q estn:

1. Falta de comunidades epidemiolgicas 2. Insuficiencia de personal con informacin en malaria 3. Incumplimiento de la adminitracion y dosificacin de los tratamientos farmacolgicos 4. Falla de asignacin de recursos para impulsar los proyectos Y en el estudio por el dr oscar moya: El problema de la malaria es ocupacional asociada a la minera y q cuando no se controle el desorden y la corrupcin vinculada con la extraccin de oro en forma ilegal la malaria seguir Fisiopatologa Ciclo del plasmodium Un mosquito anopheles hembra q es la q lo transmite, en la q se produce la maduracin del parasito, a traves de todo el tubo digestivo para volver a las glndulas salivales con la forma infectante, ese mosquito infectado inyecto los esporozoitos a una persona q fue al area endmica y q nunk le haba dado malaria A la semana en el hgado se produce el ciclo exoeritrocitico o heptico donde en los hepatocitos ocurren 2 fenomenos: 1. El latente: en el q el hepatocito tiene los parasitos dormidos, q son los hipnozoitos, desps del tratamiento quedan ellos latentes con plasmodium vivax, es por eso q meses despus de haberse curado el episodio puede haber regudescencia sin haber ido al area endmica, es importante porq se les debe advertir al px q independientemente del buen tratamiento puede volver a adquirir la infeccin y q en cualquier aparicin de fiebre se le hace gota gruesa para ver si es regudescencia 2. Por otra parte en el hgado en el hepatocito se produce la maduracin de las formas infectantes q rompen ese hepatocito y se produce la invasin en el torrente sanguneo de los globulos rojos(gr) por los merozoitos q son los q salen del hgado Diferencias importantes entre P.falciparum y P.vivax

p.v no invade todos los gr solo invade los jvenes p.f invade todos los gr tanto jvenes como viejos

Esto da diferencias en cuanto a q las infeciones por p.f son masivas porq se manejan mas gr q cuando ataca p.v, por lo tanto es mas severa por falciparum y menos por vivax Despus de infectados los gr se producen las diferentes formas de maduracin: primero se ven los anillos, luego los trofozoitos y dsps los esquizontes q es donde se ha multiplicado y dividido el parasito entre 34 y 40 formas nuevas y explota el ezquizonte q libera merozoitos y se mantiene el ciclo porq ellos siguen infectando gr, es importante esa explosin porq explica la fisiopatologa y clnica porq al romperse comienza la clnica de la infeccin malarica De acuerdo al momento del ciclo de vida del parasito hay una ligandina en el parasito y clulas receptoras en el hospedero: Entonces cuando nos referamos a la entrada del esporozoito al hepatocito la ligandina del parasito es la protena circunesporoitica, en esta fase es q se esta trabajando la vacuna antiesporozoitica q bloquea la entrada del esporozoito al hepatocito, pero no se ha tenido el xito q se espera y el receptor del hospedero es proteoglicano, heparan sulfato, protenas relacionadas a lipoprotenas de baja densidad luego es la citoadherencia del glbulo rojo parasitado por p.falciparum muy importante porq ese gr se hace mas adherente al endotelio vascular y esto sucede porq la ligandina del parasito es la protena 1 de la membrana del eritrocito parasitado q tiene variantes y en el humano serian las moleculas de adherencia q estn en el endotelio vascular la trombospontina, protena cd36, molculas de adherencia como: icam 1 y elam 1 estas son las mismas de la ateroesclerosis, infarto etc porq lo adhieren sobre todo en la pequea circulacin, produciendo trombosis En un px con paludismo los niveles de citoquinas como factor de necrosis tumoral alfa aumentan mucho, y este aumento hace q la expresin de adherencia aumente y no hay escapatoria esos gr, se adhieren al endotelio y producen obstruccion microvascular esto describe fisiopatologicamente el comienzo de la enfermedad malarica Enfermedad malarica por falciparum: es una enfermedad producida por microobstruccion a nivel de los rganos: La fiebre se produce por la asociacin entre ruptura del esquizonte y el paroxismo febril, los monocitos van a liberar pirogenos endgenos en respuesta a su induccin y se produce vasodilatacin acentuada cuando hay fiebre importante 40, 40,5 La malaria complicada se refiere a la producida por falciparum y produce: hipoglicemia menor de 40 mg/dl anemia severa menos de 7 gr/dl edema pulmonar, sindrome de distres respirtorio agudo

acidosis metabolica malaria cerebral

la q se produce por vivax, es benigna entre comillas La anemia se produce por un mecanismo multifactorial complejo: la ruptura de gr mayor en falciparum, anemia severa, remocin de eritrocitos infectados por fagocitosis y secuestro esplecnico, aparte del estrs oxidativo q altera la capacidad de deformarse y poder pasar por los canaliculos y trabeculas circulares, se torna rigido y colabora a la obstruccion, el FNT alfa inhibe la produccin de eritropoyetina crea resistencia a su accin y aumenta la eritrofagocitosis el edema pulmonar y el sindrome de disstres respiratorio agudo es comn en la de adultos por falciparum rara en nios, no se asocia a derrame pleural y aparece despus de otras manifestaciones de malaria grave, ojo cuando el px se esta recuperando de la terapia antimalarica se puede presentar esta complicacion q es mortal si no se tiene un centro de cuidados intensivos, el SDRA esta asociado a acidosis, infecciones pulmonares bacterianas secundarias, sepsis, neumona por aspiracin y cambios en patrn respiratorio, cuadro severo y mortal, en RX se ve el infiltrado blanco y luego todo el pulmon blanco, hay edema intersticial y difusin del aire bloqueada, por eso hay q dar ventilacin mecnica positiva Acidosis metabolica; la anemia y el secuestro esplecnico o en microcirculacion, hipovolemia, la ingesta de acido , insuficiencia renal y disminucin del flujo heptica todo lleva a la acidosis malaria cerebral; es grave lleva al 20% de las muertes por malaria complicada por falciparum: los hallazgos histopatolgicos comunes son: intenso secuestro de parasitos en la microvasculatura cerebral q es tan sensible, hay hemorragia e infiltrado leucocitario perivascular, en tecnicas de citobioquimica hay activacin endotelial por el aumento FNTalfa el es tan responsable de las complicaiones por falciparun q en el estudio de graus y colaboradores ese estudio se hizo en nios africanos en Malawi, a todos los nios con malaria cerebral se le median los niveles de FNTalfa y se correlacionaba con mortalidad: cuando los niveles sean menores de 100 la mortalidad era baja de 4% en la medida q aumentaba de 100 a 500picogr/ml la mortalidad aumentaba a 17% cuando era mayor de 500 picogram/ml mortalidad de 42%

La importancia de la citoadherencia activando los receptores de adhesin y aun mas en la malaria cerebral, entonces hay aumento de fntalfa y oxido ntrico, aumenta excrecin de icam1 al final se produce obstruccin microvascular con isquemia distal, aqu se ve el cerebro con microhemorragias difusas Resumen de fisiopatologa de la malaria citoadherencia del gr parasitado por falciparum, la presencia de rosetas y la disminucin de la deformacion del gr parasitado lleva a la obstruccion microvascular, q lleva a malaria cerebral y

acidosis metabolica, la hipovolemia muy propia de px con malaria es por vomito, fiebre, sudoracin, diarrea y deja de comer La destruccin de gr parasitados, la supresin de medula osea, disminucin de nutrientes y las infecciones llevan a anemia severa q lleva a acidosis metabolica, o a distres respiratoria Hay una correlacion entre cerebro y pulmon y vemos como en el cerebro las citoquinas inflamatorias si hay hipoglicemia e hiperpirexia hay mayor grado de dao cerebral y en el pulmon infecciones, sepsis y broncoaspiracion aumenta el dao Diferencia de p.f y p.v la de vivax es debilitante prolongada pero rara vez fatal sus complicaciones son: lesin pulmonar aguda, ruptura esplnica por esplenomegalia, observaciones locales en el ruiz y paez en infecciones graves por vivax se ha detectado q han muerto por malaria cerebral y DSRA, la supresin medular de la lnea eritroide y hemolisis implicados en anemia y la baja mortalidad es por la predileccin de gr jvenes solamente, no hay secuestro microvascular de gr, no hay efecto de citoquinas y se aumenta la deformidad de gr en vz de disminuir clnica tiene periodo de incubacin de 1 a 3 semanas o de 8 a 25 dias depende: del estado inmunolgico de la persona: si es nueva con infeccin malarica se presentara mas rpido y mas severo, en una persona q ya ha sido infectada por este, ser mas lento y menos severo y se ve como si fuera gripe si da varias veces hay muchos anticuerpos q atenan la progresin de la enfermedad la especie ya vimos mas severo falciparum q vivax la cantidad de esporozoitos q inyectan los mosquitos si el paciente tomaba o no quimioprofilaxis acorta el periodo de incubacin

El problema con el diagnostico es q al comienzo los datos son indiferenciados, no orientan solo a malaria sino muchas enfermedades infecciosas del trpico se parecen mucho La malaria no complicada se presenta como una enfermedad febril indiferenciada con prdromo de 1 o 2 dias, sntomas inespecficos, malestar general, cefalea, mialgia, fatiga todo eso se puede presentar en leptospirosis, fiebre tifoidea, etc El patrn clsico es la triada caracteristica o paroxismo malarico: 1. escalofrio solemne 2. fiebre elevada 3. sudoracin profusa

A veces no se presenta as, puede tener palidez por la vasoconstriccin para ganar temperatura central, cianosis peribucal, en el periodo frio cuando se desva la circulacin a la parte central, fase caliente en fiebre elevada y desfervescencia El estudio en 160 pacientes se vio q hay 100% fiebre y cefalea, dsps debilidad sudoracin 91% insomnio artralgia diarrea en menos porcentaje La fiebre puede ser cclica; cada 48-72h mas horas explica mas especies parasitarias y tambien de la sincrona de la replicacion del parasito, las subpoblaciones del parasito pueden producir varios patrones, cundo es 1 solo parasito el q produce la picadura puede haber una fiebre sincronizada es decir cada 2 dias o cada 3 dias dependiendo de la especie, pero si son muchos mosquitos q picaron hay superposicin de los ciclos y puede haber fiebre continua o irregular La exposicin en regiones endmicas es alerta y siempre se debe buscar malaria, este donde este todo px con fiebre el primer diagnostico q se debe hacer es malaria y practicar gota gruesa, tambien en pacientes drogadictos q comparten jeringas En aquellas personas que han recibido transfusiones de sangre; esas son las 3 situaciones: picada, compartir jeringas (drogadictos parenterales y ser receptor de transfusiones de sangre) en estos casos hay que estar alertas porque el posible diagnostico es malaria. Desde el punto de vista de examen fsico vamos a encontrar elementos importantes como: esplenomegalia moderada, hepatomegalia dolorosa, el paciente va a tener icteria, puede haber urticaria, eritema, petequias, congestion conjuntival, en fondo de ojo puede haber vasoespasmo retiniano, en pulmonar podemos encontrar estertores y raramente signos de consolidacin; en el examen neurolgico puede estar todo normal o si hay toco cerebral podemos encontrar cualquier cosa (desde coma hasta convulsiones). Entonces hablando de la fisiopatologa de cada sntoma y signo la fiebre es sincronizada es causada por la ruptura del esquizonte maduro, salen los trofozoitos a la sangre, el sistema inmune los reconoce y se producen los pirgenos endgenos que hacen que se desencadene la fiebre y luego esos trofozoitos vuelven a invadir otros globulos rojos y formar otros esquizontes, en esta etapa cesa la fiebre ya que el parasito evade al sistema inmune, y luego ocurre la maduracin de estos equizontes liberando nuevos trofozoitos repitindose el ciclo por eso es una fiebre sincronizada. Esto produce la fiebre terciaria (o malaria terciaria) es una fiebre que aparece cada 3er dia, el px esta 2 dias sin fiebre y al tercero empieza la fiebre. En el paludismo se puede producir cualquier sntoma , sin embargo la OMS define los sntomas y signos presentes en una malaria grave: la prostacion tanto en nio como en adulto denotan que hay una malaria grave, compromiso de la conciencia grave en adultos y mas grave en los nios, distres respiratorio es mas grave en los nios, convulsiones si se presentan es mas grave en el nio, ictericia de presentarse es mas grave en

el adulto, anemias severa, hipoglicemia, hiperlactasemia que de presentarse estas 3 ultimas son mas graves en el nio, la insuficiencia renal aguda es grave en el adulto. Tambin la OMS defini el valor pronostico de estas mismas manifestaciones para los pacientes: la prostracion no tiene mucho valor como pronostico, el estado de conciencia (compromiso) si nos habla de mal pronostico en nios, El SDRA es mal pronostico en adultos y nios, el shock, edema pulmonar, sangramiento anormal es de mal pronostico en nio y adultos, la hipoglicemia, acidosis e hiperlactasemia grave en ambos, convulsones repetidas (mas de 3 en 24 horas). Malaria cerebral en px con compromiso cerebral, deben ser tratados con la mayor urgencia! Desde el punto de vista de exmenes de laboratorio: funcionalismo renal creatinina es mayor de 3 mg es mal pronostico, acidosis con biscarbonato menor de 15, icteria con bilirrubina mayor de 2.5, hiperlactasemia con un lactato mayor de de 45, hipoglicemia (la glicemia es el primer examen que debemos pedir a un px con malaria, porque hay que cuidarse de la hipoglicemia que causara dao cerebral por falta de combustible para esas clulas). Elevacin de transaminasa, alteraciones hematolgicas dadas por anemia. El diagnostico de laboratorio el diagnostico se basa en gota gruesa y frotis de sangre perifrica con la gota gruesa se demuestra solo la presencia del parasito, mientras que en la gota gruesa permite identificar que especie de parasito (el frotis es el que da la especie) en vivax el glbulo rojo aumenta de tamao. Todo paciente con fiebre se hace gota gruesa! Tratamiento vemos la artemisina o artemisinina que es una planta usada desde hace mil aos para tratar el paludismo, la usaban en te. Hoy en dia tenemos productos derivados de esta planta fabricados en tableta como: los artesunato, artemeter. Aja pero como se trata? Tratamiento en geral: una vez diagnosticado el paciente lo primero que se debe hacer es hidratar al paciente, suministrar concentrados globulares (siempre y cuando los laboratorios indiquen anemia) y cuando este en valores adecuados se debe iniciar el tratamiento con las drogas antimalaricas de acuerdo a la especie (se debe tener cuidado ya que estas drogas atacaran los globulos rojos infectados y pueden agravar el estado de anemia del paciente llegando a ser mortal, por eso se debe transfundir primero), se debe dar un aporte nutricional adecuado al paciente, si esta en falla renal se debe dar terapia de reemplazo renal con dilisis o hemodilisis, o ventilacin mecnica si hay SDRA, todo va a depender de cmo encontremos al paciente. Y se debe transferir al paciente a un centro hospitalario de alto nivel!

Y se debe usar en cuanto a las drogas antimalaricas, el agente adecaudo, a dosis optima y por via parenteral. Se debe prevenir o detectar las complicaciones como: hipotencion o hipoglicemia, corregir el desequilibrio hidroelectrolito y acido bsico, se debe dar adecuado cuidados de enfermera y evitar tratamientos dainos como los esteroides y la heparina que pueden agravar el cuadro. Hay que pesar al paciente porque los medicamentos se dan en mg/kg de peso para pode cumplir con la dosis teraputica. Se deben mantener las vas areas permeables acostando al paciente en decbito lateral para evitar broncoaspiracion. Tomar muestra de sangre para gota gruesa, hematologa, proteinuria, urea, creatinina; e iniciar infusin intravenosa de quinina, quinidina o cloroquina si es una malaria grave. Hay que hacer una evaluacin rpida del estado de hidratacin, corregir y tratar el estado de hipoglicemia e hipovolemia, medir el flujo de orina sobre todo si el paciente esta en coma se debe colocar una sonda o si esta conciente con que recoga la orina y la almacene en frascos se pueden medir. El esquema de hidratacin del paciente para las primeras 8 horas debe incluir drogas antimalaricas, repaso de glucosa, y trasnfuciones de sangre para no quedar un estado de hiperhidratacion en el paciente. Y se debe colocar un catter venoso central para medir la presin venosa centra y que no nos pasemos de mas. Hay que controlar la temperatura rectal, si es mayor de 39 agua se debe frotar al paciente con agua tibia a travs de esponjas, o usando antipirticos endovenoso como la dipirona, hibuprofeno. Si hay sntomas neurolgico se debe indicar puncion lumbar en busca de parasitos, se debe hacer dx diferencial con otras endemias como denge, leptospirosis, fiebre amarilla. Se debe ver si hay necesidad de dar otros medicamentos como los antibiticos, anticonvulsivantes, y si el hematocrito esta menor de 31% debemos colocar concentrado sanguneo antes de comenzar la terapia anti malarica ya que cuando comencemos la terapia la misma producir ruptura de los globulos rojos que puede agravar el estado del paciente. El paciente con paludismo puede presentar 2 situaciones: paludismo no complicado y el paludismo por plasmodio falciparum complicado. El no complicado es causado frecuentemente por P. vivax pero tambin el falciparum puede causar paludismo no complicado. Venezuela se encuentra en area endmica de paludismo en donde hay resistencia a la cloroquina, y las sulfadoxinas; que son drogas antimalaricas mas utilizadas y mas econmica. Antes se usaba la quinina con los ojos cerrados cuando se trataba paludismo por plasmadio falciparum pero hoy en dia no esta recomendada ya que se demostr que la quinina tiene un 30 % de falla para el tratamiento de la malaria por P. falciparum a raz de esto se cambio las pautas de tratamiento en Venezuela, estas son las pautas:

Primer lugar la malaria no complicada por Plasmodio vivax se trata con una combinacin de cloroquina y primaquina; la dosis de cloroquina es de 25 mg x kg de peso el primer dia, 10 mg x kg de peso el 2do dia y 5 mg xkg de peso el 3er dia y se comienza con primaquina 0.25mg x kg de peso durante 14 dias. Asi se trata el paludismo por plasmodium vivax. Malaria por plasmodium falciparum tiene 3 lineas detratamiento: la primera lnea es con artesunato + mefloquina y primaquina; el artesunato se da por 3 dias que se da 4 mg x kg de peso cada dia por 3 dias la mefloquina se comienza al 2do dia con 15 mg x kg de peso y el tercer dia 10mg x kg de peso se da una sola dosis en ayuna. 2da lnea se da artemisinina 4 tabletas cada 12 hora por 3 dias esta lnea esta prohibida para mujeres embarazadas y lactantes! Tercera lnea para plasmodium falciparum se da quinina por 7 dias, forticiclina por 7 dias y primaquina por 1 dia. Quinina 10 mg x kg cada 8 hora ( endovenosa al comienzo luego cuando hay tolerancia oral se da por via oral), forticiclina 4 mg x kg de peso en una dosis nica diaria y la primaquina 1 solo dia 0.25 mg x kg de peso; este mismo de 3era lnea tiene otra opcin combinando la quinina (a la misma dosis) con clindamicina por 7 dias a 5 mg x kg de peso cada 8 horas via oral la quinina es de 3era lnea por lo del 30 % del riesgo de falla teraputica se usa si no se tiene la primera o la 2da lnea. Malaria en embarazadas o lactantes si la px esta en primer trimestre: se debe dar quinina mas clindamicina, si esta en el 2do o 3er trimestre ah se puede usar el artesunato mas mefloquina porque? Porque estos medicamentos sobre todo la mefloquina tienen riesgo de alterar la formacin del feto. Terapia para malaria por P. malariae primaquina 0.5 mg x kg de peso por 7 dias.