Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas

Seccin V Endoscopia teraputica

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INTRODUCCIN

Seccin V

Preparacin de la endoscopia, prevencin y tratamiento de las complicaciones

M.A. Simn Marco y J.D. Morillas Sainz

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La endoscopia digestiva se ha convertido en una prueba diagnstica de primera lnea y se ha consolidado como un tratamiento eficaz en numerosas enfermedades digestivas: hemorragia digestiva alta por lesiones ppticas, estenosis del tubo digestivo, extraccin de clculos en coldoco, tratamiento paliativo de tumores digestivos, etc. Sin embargo, no est exenta de complicaciones. Para minimizarlas es necesario realizar los procedimientos con una buena preparacin del paciente y con indicaciones correctas.

VALORACIN PREVIA
Antes de la exploracin el mdico endoscopista debe revaluar el caso en lo referente a la indicacin, comprobar que no existan contraindicaciones y que el paciente haya recibido la informacin precisa y firmado el consentimiento. La explicacin de la exploracin con los beneficios y riesgos es fundamental para contribuir a su xito. El documento de consentimiento informado debe ajustarse a las normas legales y ticas de cada hospital y del pas. En l debe constar de forma expresa: una breve explicacin de la exploracin, riesgos generales y personales de la exploracin y alternativas a la exploracin que se va a realizar. La Sociedad Espaola de Endoscopia Digestiva (SEED) ha elaborado unos modelos de consentimiento informado para ser utilizados en la prctica diaria. La realizacin de determinadas pruebas previas a la endoscopia como estudio de coagulacin, radiologa de trax, electrocardiograma, hemograma o pruebas bioqumicas no son estrictamente necesarias en poblacin sana dada la baja prevalencia de alteraciones, aunque se suelen solicitar para una mayor seguridad. Sin embargo, se deben solicitar en funcin de la historia clnica y la exploracin fsica del paciente. As el estudio de coagulacin y el hemograma son necesarios cuando se vaya a realizar cualquier procedimiento de teraputica endoscpica o cuando existe hemorragia activa, antecedentes de episodios hemorrgicos, toma de frmacos anticoagulantes o antibiticos de forma prolongada, obstruccin biliar, historia de sangrado anormal, enfermedad heptica, malabsorcin intestinal o enfermedades asociadas a coagulopatas, por ejemplo leucemia.

V. Endoscopia teraputica

PROFILAXIS ANTIBITICA EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA (tabla 39-1)

Durante los procedimientos endoscpicos puede existir translocacin bacteriana de la flora microbiana endgena hacia el torrente sanguneo debido al dao de la mucosa durante el procedimiento, pudiendo producir infeccin a distancia como la endocarditis bacteriana o infecciones a nivel local, como la colangitis. Pero la incidencia de bacteriemia tras una endoscopia digestiva es muy inferior a la que se produce en situaciones cotidianas como el cepillado de dientes. Aunque la profilaxis antibitica en endoscopia digestiva se utiliza con mucha frecuencia, la evidencia cientfica no siempre la avala. Recientemente se han modificado de forma sustancial las actitudes de profilaxis de la endocarditis bacteriana basndose en el escaso riesgo existente tras los procedimientos endoscpicos. De forma generalizada no se recomienda administrar antibitico profilctico, independientemente del tipo de exploracin endoscpica, para evitar la endocarditis bacte-

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Tabla 39-1 Profilaxis antibitica Tipo de paciente

Cualquier patologa cardaca

Procedimiento
Cualquier procedimiento

Recomendacin
No recomendado

Alto riesgo de endocarditis bacteriana Infeccin activa por enterococo Recomendado Vlvulas protsicas (colangitis) y CPRE Historia de endocarditis Shunt pulmonar Prtesis vasculares < 1 ao Enfermedades congnitas cianticas  Trasplante cardaco con enfermedad valvular Obstruccin va biliar no drenada Seudoquistes pancreticos Lesiones slidas tracto GI superior Lesiones slidas tracto GI inferior Lesiones qusticas en aparato digestivo y mediastino CPRE CPRE USE-PAAF USE-PAAF USE-PAAF USE-PAAF Recomendado Recomendado No recomendado No hay datos Recomendado Recomendado, desde ingreso Sin datos No recomendado

Cirrosis y HDA Todos procedimientos y todos pacientes Pacientes inmunosuprimidos Dilatacin endoscpica, esclerosis de varices EDA, colonoscopia con o sin biopsia, polipectoma, ligadura de varices Todos los pacientes Prtesis vasculares y dispositivos no valvulares cardiovasculares Prtesis articulares GEP Cualquier procedimiento Cualquier procedimiento

Recomendado No recomendado No recomendado

CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; USE: ultrasonografa endoscpica; PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina; GI: gastrointestinal; HDA: hemorragia digestiva alta; EDA: endoscopia digestiva alta; GEP: gastrostoma endoscpica percutnea.

Preparacin de la endoscopia, prevencin y tratamiento de las complicaciones

riana, ya que los casos son anecdticos y no hay datos que apoyen un nexo de unin entre el procedimiento endoscpico y la endocarditis bacteriana. De hecho, slo se han registrado 15 casos de endocarditis sobre millones de endoscopias. Sin embargo, en los pacientes de alto riesgo para desarrollar endocarditis bacteriana (tabla 39-1) si presentan infeccin gastrointestinal establecida, en especial colangitis, y se les realiza procedimientos como la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es razonable que el tratamiento antibitico incluya frmacos que sean sensibles al enterococo por ser el nico germen capaz de producir endocarditis: por ejemplo, amoxicilina 2 g p.o. o ampicilina 2 g i.v. 1 h antes del procedimiento y continuar 5-7 das despus. En caso de alergia a cualquiera de ellos se usar vancomicina 1 g i.v. antes de la exploracin. La administracin de 1 g de cefazolina i.v. 30 min antes de realizar una gastrostoma endoscpica percutnea (GEP) disminuye el riesgo de infeccin de forma significativa. En los pacientes con obstruccin biliar o seudoquistes pancreticos se debe realizar profilaxis antibitica antes de realizar una CPRE. Se pueden utilizar 2 g de ampicilina i.v. + 1,5 g/kg de gentamicina i.v. 30 min antes o cualquier antibitico de amplio espectro. En caso de alergia a penicilina utilizar 1 g de vancomicina i.v. Si el procedimiento no logra drenar la obstruccin biliar, se continuar con el tratamiento antibitico. En los casos de CPRE sin obstruccin biliar no es necesaria la administracin de antibiticos. Los pacientes con lesiones qusticas del tracto digestivo, incluido el pncreas, tienen un riesgo de desarrollar infeccin del 14% cuando se realiza una ultrasonografa endoscpica (USE) con puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF), por lo que es recomendable administrar quinolonas, p.ej. 500 mg de ciprofloxacino antes del procedimiento y continuarlo durante 3-5 das. En los pacientes con lesiones slidas de tracto digestivo superior no es necesaria la profilaxis previa y no existen datos para aconsejarlo o no en lesiones perirrectales. En este caso el mdico endoscopista puede decidirlo de forma individual. En los pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva, independientemente del procedimiento, se realizar profilaxis con 400 mg/da de norfloxacino oral durante 7 das comenzando en el momento del ingreso. Si el paciente presenta datos de insuficiencia hepatocelular: ascitis, encefalopata, bilirrubina total > 3 mg% o malnutricin ceftriaxona 1 g/24 h i.v. durante 7 das es ms eficaz.

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ENDOSCOPIA DIGESTIVA EN PACIENTES CON ALTERACIONES DE LA COAGULACIN SANGUNEA Endoscopia programada en pacientes que toman anticoagulacin
La decisin de suspender el tratamiento anticoagulante depende del riesgo de sangrado del procedimiento endoscpico y del riesgo de sufrir un episodio tromboemblico al suspender la anticoagulacin (tablas 39-2 y 39-3). En procedimientos endoscpicos de bajo riesgo de sangrado no es necesario modificar la pauta de anticoagulacin. Sin embargo, en exploraciones de alto riesgo de sangrado la actitud depende del riesgo de enfermedad tromboemblica. Si es de bajo riesgo de sangrado se suspender warfarina 3-5 das antes de la exploracin reanudndose 12 h despus del procedimiento excepto en los casos de esfinterotoma endoscpica, ya que existe riesgo de sangrado posterior a la intervencin y hay que demorar su reintroduccin entre 3-5 das. Si el riesgo de enfermedad tromboemblica es alto, adems de suspender warfarina, hay que administrar heparina de bajo peso molecular para mantener el cociente internacional normalizado (INR) en rango teraputico. Seis horas antes del procedimiento

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Tabla 39-2 Anticoagulacin y endoscopia. Riesgo de sangrado segn el procedimiento endoscpico Riesgo alto Riesgo bajo

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Polipectoma Gastroscopia y colonoscopia diagnstica con o sin biopsia Esfinterotoma biliar o pancretica CPRE sin esfinterotoma Dilatacin neumtica o con bujas Ecoendoscopia sin puncin Gastrostoma percutnea Enteroscopia diagnstica asistida con baln Enteroscopia teraputica asistida con baln Cpsula endoscpica USE-PAAF Colocacin de prtesis metlicas sin dilatacin Tratamientos endoscpicos hemostticos Ablacin tumoral Cistogastrostoma Tratamiento de varices esofgicas
CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; USE: ultrasonografa endoscpica; PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina.

Tabla 39-3 Anticoagulacin y endoscopia. Riesgo tromboemblico Enfermedad alto riesgo Enfermedad bajo riesgo

Fibrilacin auricular con enfermedad valvular cardaca, Fibrilacin auricular no complicada prtesis valvulares, insuficiencia cardaca congestiva, o paroxstica raccin de eyeccin < 35%, historia previa de evento tromboemblico, hipertensin arterial, diabetes o edad > 75 aos Vlvula mitral mecnica Cualquier vlvula mecnica con eventos tromboemblicos previos Stent coronario < 1 ao Sndrome coronario agudo Infarto agudo de miocardio con maniobras de desobstruccin coronaria sin stent Vlvulas biolgicas Vlvula artica mecnica Trombosis venosa profunda

se suspender la heparina y se comprobara que el INR es inferior a 1,4 UI. Tras el procedimiento se iniciar su administracin 12 h despus. Aunque no est bien establecido, en el caso de realizar esfinterotoma endoscpica o polipectoma de base amplia se demorara su introduccin al menos 24 h excepto que el riesgo de enfermedad tromboemblica exceda al de hemorragia.

Procedimientos endoscpicos en pacientes con toma de AINE, cido acetilsaliclico y antiplaquetarios

La toma previa de cido acetilsaliclico (AAS) y/o AINE no aumenta el riesgo de sangrado significativo tras un procedimiento de alto o bajo riesgo, por lo que no es nece-

Preparacin de la endoscopia, prevencin y tratamiento de las complicaciones

saria su interrupcin. En algunos procedimientos de alto riesgo el endoscopista puede decidir la suspensin de AAS o AINE durante 5-7 das. En los pacientes que toman clopidogrel o ticoplidina la actitud depender del tipo de procedimiento: en aquellos de bajo riesgo de sangrado no es necesario suspenderlo. Por el contrario, en los de alto riesgo de sangrado se debe suspender entre 7-10 das antes. Si el riesgo tromboemblico que indic la toma de clopidogrel es elevado, por ejemplo sndrome coronario agudo o stent vascular reciente, se debe considerar posponer el procedimiento endoscpico electivo hasta que haya disminuido dicho riesgo. En los casos de suspensin se aconseja aadir AAS a dosis bajas en el perodo periendoscpico. La reintroduccin de clopidogrel o ticoplidina depende del procedimiento realizado y el riesgo tromboemblico, no existiendo consenso al respecto.

Endoscopia en enfermedades adquiridas de la coagulacin

Para realizar un procedimiento endoscpico de riesgo en pacientes con cirrosis es necesario que el INR est entre 1,4 y 1,7 UI. La correccin de los trastornos de coagulacin se puede llevar a cabo con plasma fresco, vitamina K o factor VII recombinante. En los pacientes que presentan trombocitopenia la actitud depende del tipo de procedimiento. En los procedimientos de riesgo alto es necesario que la cifra de plaquetas sea superior a 50.000/l pudiendo realizar exploraciones endoscpicas de bajo riesgo en pacientes con plaquetas > 20.000/l.

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COMPLICACIONES EN ENDOSCOPIA
Aunque la endoscopia digestiva es un procedimiento seguro y eficaz, no est exenta de complicaciones que en algunos casos pueden ser muy graves. El progreso de los mtodos teraputicos endoscpicos, el aumento de las sedaciones y la realizacin de exploraciones urgentes y en pacientes mayores y con elevada comorbilidad son factores que incrementan el riesgo de padecer complicaciones importantes (cardiopulmonares, hemorragia y perforacin). La mayora de las complicaciones graves e incluso mortales se deben a causas cardiopulmonares relacionadas con la sedoanalgesia.

Complicaciones de la endoscopia digestiva alta

Aunque existen pocos estudios prospectivos de calidad, se considera que el porcentaje de complicaciones es muy bajo (0,13%), con un ndice de mortalidad del 0,004%. Las principales complicaciones graves son cardiopulmonares y relacionadas con la sedoanalgesia (vase el Captulo 40), perforacin, sangrado y de tipo infeccioso. Tambin se han descrito efectos menores y transitorios, tales como: dolor abdominal autolimitado, fiebre, vmitos, distensin abdominal, dificultad deglutoria y flebitis perifrica.

Complicaciones infecciosas
El porcentaje de bacteriemias descrito durante la endoscopia digestiva alta (EDA) es variable pero muy bajo, 4,4% y el riesgo de padecer endocarditis bacteriana es extremadamente bajo, incluso cuando se realizan maniobras teraputicas como la dilatacin de estenosis esofgicas y la esclerosis de varices esofgicas.

V. Endoscopia teraputica

Perforacin
Su incidencia es del 0,03% y se asocia a una morbimortalidad elevada. Es ms frecuente en el esfago cervical y se relaciona con la presencia de divertculo de Zenker, estenosis, tumores y osteofitos anteriores. La dilatacin de la estenosis por custicos (17%), acalasia, extraccin de cuerpos extraos y el tratamiento de tumores implica un riesgo elevado de perforacin. El tratamiento de eleccin es la ciruga aunque, en perforaciones pequeas, detectadas precozmente y sin complicaciones reseables en la tomografa computarizada (TC), puede plantearse tratamiento mdico, colocacin de endoprtesis metlica autoexpandible cubierta de forma transitoria o sellado endoscpico con fibrina.

Hemorragia 474
El riesgo de sufrir esta complicacin es muy bajo en la EDA diagnstica y casi siempre se asocia con coagulopatas.

Complicaciones de la esclerosis de varices esofgicas

La esclerosis de varices comporta un riesgo mayor de complicaciones: aspiracin (5%), perforacin (2-5%), lceras esofgicas (50-70%), sangrado por las lceras (6%), estenosis esofgicas tardas (2-20%) y una mortalidad del 1-5%. La colocacin de prtesis metlicas o plsticas por va endoscpica representa un mtodo paliativo en el caso de tumores estenosantes del tracto digestivo y comportan un ndice de mortalidad del 3-5% y un elevado porcentaje de complicaciones (14-27%).

Complicaciones de la gastrostoma endoscpica percutnea

La GEP permite la colocacin de una sonda de alimentacin a travs de una gastrostoma percutnea. El porcentaje de complicaciones es muy variable, aunque la mayora de ellas se consideran menores. La mortalidad inmediata es inferior al 2% y casi siempre secundaria a la sedacin. El ndice de mortalidad a los 30 das vara entre un 8 y un 26%, siendo la aspiracin pulmonar la causa principal. Los principales factores de riesgo descritos son: edad avanzada, sexo masculino, presencia de infeccin activa, enfermedades crnicas y antecedentes de aspiracin. Es aconsejable la profilaxis antibitica con cefazolina. En la tabla 39-4 se resean las principales complicaciones de la GEP .

Complicaciones de la ultrasonografa endoscpica

La USE diagnstica es una tcnica segura con una tasa de complicaciones inferior al 0,5%, la mayora de ellas relacionadas con la sedacin/anestesia y con la dilatacin de tumores esofgicos muy estenosantes que pueden provocar perforacin (0,07%). Los ecoendoscopios lineales permiten practicar punciones, aspirar colecciones o inyectar sustancias bajo visin directa. Las principales complicaciones de la USE-PAAF son infeccin, hemorragia o pancreatitis leve. La incidencia de bacteriemia es menor del 6%, aunque en pacientes con quistes pancreticos el riesgo puede ser mayor. Por ello, en estos casos debe realizarse profilaxis antibitica. La neurlisis del plexo celaco guiada por USE es una opcin teraputica til en pacientes con cncer de pncreas que aquejan dolor intratable;

Preparacin de la endoscopia, prevencin y tratamiento de las complicaciones

Tabla 39-4 Principales complicaciones de la gastrostoma endoscpica percutnea

Complicaciones menores (13-43%): Infeccin de la herida Prdidas alrededor del estoma leo paraltico transitorio Dolor abdominal Fiebre autolimitada Hematoma de la pared abdominal Obstruccin y deterioro de la sonda Complicaciones graves (0,4-8,4%): Broncoaspiracin (0,7-2%) Peritonitis (0-1,2%) Hemorragia 0,2%) Fascitis necrosante Aparicin de fstulas gastroclicas Necrosis isqumica de la mucosa gstrica Impactacin del tope interno de la sonda (sndrome buried bumper)

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puede producir: aumento del dolor (9 %) de forma transitoria, hipotensin ortosttica (20%) y diarrea transitoria (4-15%).

Complicaciones de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

La CPRE es la tcnica endoscpica que se asocia a un porcentaje mayor de complicaciones, ya que precisa en muchos casos sedacin profunda, emplea con frecuencia mtodos teraputicos y suele tener una duracin prolongada. El porcentaje global de complicaciones es del 14%, de las cuales el 3% se consideran graves con una mortalidad inherente a la tcnica del 1%. La morbimortalidad diferida a los 30 das se aproxima al 5-6%. La realizacin de la tcnica en pacientes mayores de 80 aos no se asocia a un porcentaje mayor de complicaciones. El riesgo de bacteriemia relacionada con la CPRE es del 15% y se debe indicar profilaxis antibitica a los pacientes con obstruccin biliar o seudoquistes pancreticos. Otros factores asociados a mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas e infecciosas son: pacientes con cirrosis, dificultad en la canulacin de la papila, tcnicas de precorte y la imposibilidad de extraer los clculos del conducto biliar.  Pancreatitis (1-7%). Es la complicacin ms frecuente. Los principales factores de riesgo son: disfuncin del esfnter de Oddi, sexo femenino, historia previa de pancreatitis tras CPRE y cifras normales de bilirrubina. El uso de guas para la cateterizacin disminuye la frecuencia de pancreatitis, as como el uso de prtesis plsticas en pncreas cuando se va a realizar una tcnica de precorte.  Hemorragia (1%). Casi siempre se relaciona con la esfinterotoma de precorte, divertculos duodenales, coagulopatas y escasa experiencia del explorador.  Perforacin (1%). Las papilotomas de precorte, los divertculos periampulares y la corta experiencia del endoscopista son los principales factores predisponentes. En la mayora de los casos se solucionan con medidas conservadoras.

V. Endoscopia teraputica

 Colangitis (1,4%). Los principales factores de riesgo son: drenaje incompleto de la va biliar tras la CPRE, colestasis previa; tumores del tracto biliar y obstruccin de prtesis biliares. En estos casos es necesario continuar con el antibitico tras la exploracin.  Cardiopulmonares (2,3%). Constituyen la principal causa de muerte y suelen asociarse a la sedoanalgesia.  Colecistitis (0,2%). Es ms frecuente en pacientes diabticos con vescula in situ.

Complicaciones de la colonoscopia
La colonoscopia se asocia a un ndice reseable de complicaciones (0,2%), sobre todo cuando se aplican mtodos teraputicos. A pesar de utilizar una tcnica cuidadosa tiene una mortalidad del 0,07%. En conjunto, se estima que se produce una complicacin grave (perforacin o hemorragia) en 1 de cada 500 colonoscopias. Las complicaciones ms frecuentes son: reacciones adversas a los frmacos, sobre todo hipoxemia, hemorragia y perforacin. La experiencia del endoscopista, la cuidadosa realizacin de la tcnica y la adecuada monitorizacin del paciente son factores que previenen los riesgos inherentes a la tcnica. Se considera contraindicada en pacientes con infarto de miocardio y diverticulitis aguda reciente.  Perforacin. Las principales causas son mecnicas y por electrocauterio. Son factores predisponentes: la dificultad para explorar el sigma y transverso, el sexo femenino, la falta de experiencia del mdico y la extirpacin de lesiones en ciego y colon ascendente. El porcentaje descrito oscila entre 0,1 y 0,3% y es ligeramente mayor en las polipectomas.  Hemorragia (0,2-0,6%). El riesgo es ms elevado en el caso de polipectomas y sobre todo con la extirpacin de plipos mayores de 2 cm. El sangrado puede detectarse durante la exploracin o de forma diferida. En la mayora de las ocasiones se soluciona con procedimientos endoscpicos.

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Complicaciones de la polipectoma endoscpica

Un 0,5-1,2% de los pacientes presentan sndrome tras polipectoma que aparece en el transcurso de las 12 h siguientes a la tcnica, aunque puede presentarse 4-5 das despus. Est provocado por una quemadura transmural que no llega a perforar la pared del colon y cursa con dolor abdominal, fiebre y leucocitosis y es ms frecuente tras la reseccin de plipos ssiles mayores de 2 cm. Habitualmente remite con tratamiento conservador. Es importante diferenciarlo de una perforacin franca mediante TC abdominal. El sangrado inmediato se detecta en el 1,5% de los casos (0,3-6,1%) y es ms frecuente tras la extirpacin de plipos ssiles y de ms de 2 cm de tamao. En alrededor del 2% de los pacientes el sangrado ocurre entre 5-7 das despus. La presentacin tarda es ms comn en pacientes mayores, con plipos ssiles de ms de 2 cm y localizados en el colon derecho. Esta complicacin puede prevenirse mediante: inyeccin de adrenalina 1:10.000 y/o suero salino en la base o pedculo del plipo antes de su extirpacin, electrofulguracin con argn o hemoclips en plipos de grueso pedculo. Los mismos procedimientos se utilizan para el tratamiento de la hemorragia tras polipectoma. Si se realiza mucosectoma las complicaciones son mayores: 2% de hemorragia y 1,2% de perforacin.

Preparacin de la endoscopia, prevencin y tratamiento de las complicaciones

Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR) Recomendaciones teraputicas
No es necesaria la realizacin de estudios analticos y/o radiolgicos previos a la endoscopia digestiva Los pacientes con obstruccin biliar deben recibir antibiticos profilcticos antes de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica Si tras la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica no se resuelve la obstruccin se debe continuar la administracin de antibiticos Antes de realizar una gastrostoma endoscpica percutnea todos los pacientes deben ser tratados con antibiticos Los pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva alta deben recibir profilaxis antibitica No es necesaria la profilaxis para la endocarditis bacteriana en ningn procedimiento endoscpico En pacientes con alto riesgo de endocarditis que presentan infeccin activa, p. ej colangitis, la profilaxis antibitica est indicada cuando se les realiza colangiopancreatografa retrgrada endoscpica La toma previa de AINE o cido acetilsaliclico no aumenta el riesgo de sangrado endoscpico En pacientes en tratamiento con clopidogrel y si se realiza una endoscopia de alto riesgo, es necesario suspenderlo 7-10 das antes

EC
1c 3b 5 1b 1a 1b 3

GR
A B D A A A B

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4 2a

C B

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
ASGE guideline: complications of colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2003;57:441-45. ASGE guideline: complications of EUS. Gastrointest Endosc. 2005;61:8-12. ASGE guideline: complications of upper GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2002;55:784-93. ASGE guideline: complications of ERCP . Gastrointest Endosc. 2003; 57:633-8. ASGE Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc. 2009;70:1060-70. ASGE. Antibiotic prophylasis por GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2008;67:791-98. ASGE. Position statement on routine laboratory testing before endoscopic procedures. Gastrointest Endosc. 2008;68:827-32. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis. Guidelinesfron the American Heart Asoociation. Circulation. 2007;116:1736-54. Gonzalez-Huix F, Figa M, Huertas C. Criterios de calidad que deben exigirse en la indicacin y realizacin de la colonoscopia. Gastroenterol Hepatol. 2010;33:33-42.

V. Endoscopia teraputica

PUNTOS DE INCERTIDUMBRE  Debera determinarse si se suspende o no clopidogrel o tioclopidina en procedimientos invasivos.  Sera necesario establecer la utilidad de los clips hemostticos para prevenir el sangrado en polipectoma.  Debera plantearse cul es la profilaxis de la pancreatitis posterior a la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.

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