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INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR
CAUSAS DE DESCOMPENSACIÓN
Además de los mencionados, existen otros, que no son comunes como factores
precipitantes de descompensación en el paciente asintomático, pero que sí lo son en
pacientes sintomáticos compensados.
− El uso inadecuado de diuréticos, la ausencia de evacuación intestinal regular o la
diarrea y el ejercicio físico exagerado, desencadenan con frecuencia Encefalopatía
portosistémica.
− Con alguna frecuencia, una peritonitis espontanea del cirrótico se manifiesta solo por
la aparición de una encefalopatía portosistémica.
− El consumo de sodio, a menudo es causa de desarrollo o mantención de ascitis.
− La aparición de una hemorragia digestiva es tanto una forma de presentación de la
enfermedad hepática, como un factor precipitante de descompensación. En un 50% de
los casos ésta es por ruptura de várices esofágicas. En ocasiones el paciente no se
percata de ella por presentarse sin hematemésis: el hallazgo de melena puede ser
equivocadamente interpretado por el enfermo.
− También es necesario considerar el desarrollo de un cáncer hepático o de una
trombosis portal. La aparición de un cáncer hepático primitivo es más frecuente en
portadores de un daño hepático crónico, particularmente en quienes desarrollan una
hepatitis crónica y/o una cirrosis secundaria a una etiología viral.
Como consecuencia de la acción de variadas noxas (tóxicos, drogas, virus, etc.) que actúan
en forma persistentes y sobrepasan la capacidad hepática de defensa y reparación, se
produce una respuesta bastante homogénea, caracterizada por regeneración celular
desordenada y producción de inflamación y fibrosis.
Esta perpetuación del daño y de la reacción hepática producen una paulatina disminución
de la masa hepatocelular y una progresiva distorsión anatómica y funcional. El resultado
final es la cirrosis, desde el punto de vista anatómico y la insuficiencia hepática crónica,
desde el punto de vista funcional.
2. compromiso progresivo,
TIPOS DE DHC:
1. Hepatitis crónica: Hay una daño hepatocelular delimitado pero persistente y una
reacción inflamatoria crónica del hígado. Su expresión clínica puede ser mínima o
nula, en episodios recurrentes, o permanente. La HC avanza progresivamente a la
cirrosis y las manifestaciones de ambas pueden superponenrse.
2. Cirrosis: Alteración difusa del hígado con fibrosis y formación de nódulos, ambos
fenómenos derivados de necrosis e inflamación previos. Su expresión clínica deriva
de la insuficiencia hepatocelular y de la hipertensión portal. Ambas se combinan de
manera variable y pueden superponerse a otras manifestaciones propias de la
enfermedad causal.
Actividad del proceso patológico: Se habla de DHC activo o inactivo. Esto se refiere a la
existencia o no de necrosis actual y actividad inflamatoria.
Capacidad funcional:
2. DHC descompensado: La reserva funcional está disminuída por debajo del nivel
crítico y hay manifestaciones de insuficiencia hepatocelular. Se expresan además las
secuelas de la distorsión circulatoria del hígado.
Clasificación morfológica: Su utilidad clínica es dudosa. Tiene poco valor etiológico y
pronóstico.
Las formas de presentación son variadas, de acuerdo a las distintas combinaciones de las
manifestaciones de insuficiencia hepática y de hipertensión portal. En el paciente
asintomático, el diagnóstico puede efectuarse por hallazgos al examen físico o chequeos de
laboratorio.
La progresión del DHC puede ser retardada, pero más difícilmente detenida. En la mayoría
de los casos, el margen de acción terapéutica está reducido al manejo de las
complicaciones, con especial énfasis en la detección y de factores reversibles que producen
descompensación.
El paciente con DHC es muy frágil, con alteraciones múltiples, pero que debe ser
enfrentado con una visión global.
Insuficiencia Hepatocelular
Se origina por reducción de la masa hepatocitaria, por el mal estado de al menos parte de
las células remanentes y por la alteraciones de las condiciones de intercambio de las células
con la sangre, que causan la distorsión de la estructura y la circulación.
Los marcadores de actividad funcional más útiles son algunos productos de la síntesis
hepática (albúmina, colesterol, protrombina) o la acumulación en la sangre de substancias
normalmente transportadas a la bilis (bilirrubina, ácidos biliares).
Hipertensión Portal
La hipertensión portal induce el desarrollo de una circulación colateral entre los sistemas de
la vena porta y de la vena cava, aumenta el tamaño del bazo y es un determinante
fundamental de la formación de ascitis.
Existen otras causas de hipertensión portal además de la cirrosis. Sus consecuencias son
similares, pero su pronóstico es más favorable, ya que generalmente la función hepática
está inacta o poco alterada.
Resistencia aumentada:
• Las células estrelladas (pericitos contráctiles) juegan un papel clave como efector
del aumento de la resistencia, mientras la célula endotelial recibe y trasmite
mensajes a la célula estrellada.
• Las substancias vasoactivas más importantes son la endotelina (sintetizada por las
células endoteliales), que produce vasoconstricción y el ON (producida por células
endoteliales y hepatocitos), que inhibe la contracción.
Los trastornos funcionales presentes en la cirrosis pueden ser consecuencia de: disfunción
de la célula endotelial, contractibilidad aumentada de la célula estrellada, deficiencia en la
producción de ON y aumento de la producción de ET.
• Los motivos más frecuentes de consulta, son la ictericia siempre acompañada de coluria y
la ascitis.
• La presencia de ascitis habitualmente está precedida por distensión abdominal y
frecuentemente se asocia a edema de extremidades inferiores.
Sus elementos más característicos son la astenia y fatigabilidad fácil. Existe pérdida de
masas musculares por disminución de la síntesis proteica. Se agregan anorexia e
inadecuados hábitos dietarios, lo que aumenta la malnutrición.
Fiebre (de rutina debe buscarse una infección como causa en el cirrótico):
Alrededor de 1/3 de los cirróticos, presenta fiebre de hasta 38º C, que no dice relación
con una infección, debe ser atribuída a la enfermedad hepática en sí y las citokinas
podrían ser las responsables. Tambien la posibilidad de infecciones, está aumentada
por:
a) Aumento de la permeabilidad intestinal secundaria a la hipertensión portal.
b) Presencia de shunts porto sistémicos, que permiten las bacteremias.
c) Disminución de actividad funcional de las células del sistema reticuloendotelial.
d) Reducción en plasma de niveles de fibronectina y opsoninas.
Fetor hepático
• Es un olor particular, descrito a veces como agridulce (olor a ratón) que se observa en el
daño hepático crónico importante, especialmente cuando hay gran circulación colateral. Su
origen es presumiblemente gastrointestinal, ya que disminuye con la evacuación intestinal o
con el cambio de flora. Se ha detectado la presencia de mercaptanos en orina de pacientes
con fetor. Puede derivar de la metionina, cuyo proceso de demetilación está inhibido en el
daño hepático crónico.
Ictericia
Ictericia en un cirrótico.
• En el daño hepático crónico, cuando está presente en forma importante, habla de mal
pronóstico porque indica actividad inflamatoria difusa o un daño estructural severo. A
menudo la ictericia es inicialmente mínima, porque en estos pacientes existe un balance
entre necrosis y regeneración y la capacidad hepática de transporte está sólo parcialmente
afectada. Es mucho más común observar la presencia de coluria. El acortamiento de la
sobrevida del glóbulo rojo, agrega un factor hemolítico.
Vasodilatación
Palma hepática.
Contractura de Dupuytren.
La retracción de los tendones flexores palmares impide la extensión completa de los dedos.
La hipertensión portal induce el desarrollo de una circulación colateral entre los sistemas de
la vena porta y de la vena cava, aumenta el tamaño del bazo y es un determinante
fundamental de la formación de ascitis.
Existen otras causas de hipertensión portal además de la cirrosis. Sus consecuencias son
similares, pero su pronóstico es más favorable, ya que generalmente la función hepática
está inacta o poco alterada.
Resistencia aumentada:
• Las células estrelladas (pericitos contráctiles) juegan un papel clave como efector
del aumento de la resistencia, mientras la célula endotelial recibe y trasmite
mensajes a la célula estrellada.
• Las substancias vasoactivas más importantes son la endotelina (sintetizada por las
células endoteliales), que produce vasoconstricción y el ON (producida por células
endoteliales y hepatocitos), que inhibe la contracción.
Los trastornos funcionales presentes en la cirrosis pueden ser consecuencia de: disfunción
de la célula endotelial, contractibilidad aumentada de la célula estrellada, deficiencia en la
producción de ON y aumento de la producción de ET.
B.- ASCITIS
El trastorno de la función renal más característico de los pacientes cirróticos con ascitis es
la retención de sodio. La importancia de esta alteración en la patogenia de la ascitis queda
demostrada por el hecho de que la ascitis puede desaparecer en algunos pacientes
simplemente reduciendo la cantidad de sodio en la dieta o bien, en otros, aumentando la
excreción renal de sodio mediante la administración de diuréticos. Por el contrario, un
excesivo aporte de sodio en la dieta o la supresión del tratamiento diurético pueden
ocasionar la reaparición de la ascitis.
En la cirrosis hepática con ascitis suele existir también una alteración de la capacidad renal
de excretar agua. Las consecuencias clínicas de esta anomalía son un aumento de la
cantidad total de agua corporal y, en casos extremos, hiponatremia dilucional. En las
personas sanas, el contenido de agua corporal se mantiene estable a pesar de las variaciones
diarias en la ingesta de líquidos, de forma que cualquier aumento en la ingesta de agua se
sigue rápidamente de un aumento de la excreción de agua libre, evitando así la dilución del
medio interno y el desarrollo de hiponatremia.
Por tanto, una concentración plasmática de sodio normal en un paciente con cirrosis y
ascitis no es sinónimo de capacidad normal de excretar agua. Por último, en algunos
pacientes el trastorno es tan intenso que son incapaces de eliminar el agua que ingieren de
forma normal con la dieta y presentan hiponatremia e hiposmolaridad espontáneas. La
hiponatremia se denomina dilucional puesto que ocurre en el contexto de un aumento de la
cantidad de agua corporal. La hiponatremia también es paradójica, dado que se asocia a
retención de sodio y aumento de la cantidad total de sodio existente en el organismo. Por
estos motivos, la hiponatremia dilucional de la cirrosis debe tratarse mediante restricción
acuosa.
El trastorno de la función renal más grave de la cirrosis con ascitis es la insuficiencia renal
funcional, también denominada síndrome hepatorrenal. Este síndrome aparece en general
en pacientes con enfermedad hepática avanzada y se caracteriza por el desarrollo de
azoemia (aumento de la concentración sérica de BUN y creatinina) y oliguria en ausencia
de causas conocidas que justifiquen el desarrollo de insuficiencia renal.
El aumento del flujo portal puede explicar, al menos en parte, por qué la presión portal se
mantiene elevado a pesar del desarrollo de circulación colateral. El mecanismo o los
mecanismos responsables de esta vasodilatación arterial no se conocen, pero es posible que
se relacionen con un aumento de los niveles de sustancias con acción vasodilatadora.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Encefalopatía aguda. Puede aparecer en el curso de una necrosis hepática masiva (véase
Insuficiencia hepática aguda grave) o, con mayor frecuencia, en forma de brotes agudos en
la cirrosis hepática. El cuadro suele iniciarse con cambios de la personalidad, a los que
siguen trastornos y cambios bruscos en el humor, con iras repentinas y euforias
injustificadas; con frecuencia se asocian trastornos del sueño, con somnolencia diurna e
insomnio nocturno. La disminución de la capacidad intelectual(pérdida de memoria y de
capacidad de concentración) y la desorientación temporospacial son circunstancias
frecuentes que presagian una desintegración, en la que no faltan trastornos del
comportamiento con actitudes en ocasiones grotescas (lavarse las manos en la sopa, orinar
en lugares inapropiados). En otras ocasiones, el cuadro psiquiátrico toma un cariz
esquizoide, con síndrome paranoico, hipomaníaco, alucinatorio o megalomaníaco, quizá de
comienzo brusco, pero con evolución crónica. A menudo se observa que un episodio
transitorio de agravación está claramente desencadenado por un aumento en el aporte
proteico de la dieta.
Entre los signos neurológicos, el flapping tremor o temblor aleteante es el más frecuente
(89%) y característico. Para su exploración se indica al paciente que coloque las manos en
hiperflexión dorsal, con los dedos abiertos, posición en la que se observan movimientos
irregulares y desordenados de flexión y extensión en las articulaciones de la muñeca y
metacarpofalángicas. Estos movimientos responden a pérdidas momentáneas del tono
postural, con incapacidad de mantener la actitud (asterixis) y no deben confundirse con un
temblor de cualquier otra naturaleza. El flapping puede también observarse en los pies, en
la lengua y, en casos extremos, en cualquier otro músculo sometido a tensión.
Este signo, aunque muy característico, no es patognomónico de encefalopatía hepática, ya
que puede observarse también en las encefalopatías anóxica (cor pulmonale, policitemia) y
urémica. El 40% de los casos presentan, además, el signo de la rueda dentada y otras
manifestaciones extrapiramidales. La hiperreflexia y el signo de Babinski unilateral o
bilateral son también frecuentes, sobre todo este último, en la fase de coma.
Signos muy característicos son la disgrafía y la apraxia de construcción, que se exploran
haciendo escribir y dibujar o construir figuras geométricas con palillos (estrellas de 5
puntas) al paciente. Las pruebas semicuantitativas de rastreo y conexión de números o de
números y letras alternados se han mostrado útiles en el estudio seriado de los pacientes
con encefalopatía hepática. Otros signos neurológicos, como parkinsonismos, síndromes
focales, crisis convulsivas y paraplejía espástica (encefalomielopatía) son más propios de la
encefalopatía crónica.
SÍNDROME HEPATOPULMONAR
Las manifestaciones clínicas del SHP representan una combinación de síntomas y signos
que reflejan tanto las alteraciones hepáticas como pulmonares. En forma habitual los
pacientes presentan inicialmente los síntomas de enfermedad hepática, sin embargo se
considera que alrededor del 20% de ellos la disnea puede ser el primer síntoma. Esta se
acompaña con frecuencia de platipnea, un incremento de la disnea al ponerse de pie con
mejoría al acostarse, y de ortodeoxia, definida como el deterioro de la oxigenación arterial
inducido por el ortostatismo. Estos dos fenómenos se basan fundamentalmente por una
mayor perfusión de las bases pulmonares en la posición de pie, siendo precisamente esta
zona la que presenta mayor grado de vasodilatación.
En la actualidad no se conoce con exactitud la historia natural de este síndrome una vez que
ha sido diagnosticado. Sin embargo se conoce que el pronóstico es grave, lentamente
progresivo y aunque la causa de muerte suele estar relacionada a la enfermedad hepática, la
calidad de vida de estos pacientes se ve notablemente empeorada por los trastornos
respiratorios. Se considera que el trasplante hepático, en casos bien seleccionados, puede
lograr la completa resolución de este síndrome.
PATOGÉNESIS
En los últimos años, observaciones clínicas y experimentales han implicado al óxido nítrico
en la patogénesis del síndrome hepatopulmonar. Considerando que los cambios a nivel
pulmonar pueden formar parte de las alteraciones hemodinámicas, sistémicas y esplácnicas
que se observan en la hipertensión portal, se ha sugerido que la vasodilatación pulmonar
puede ser el resultado de un aumento de sustancias vasodilatadoras y/o una disminución de
la reactividad vascular a vasoconstrictores endógenos. En este sentido, en un modelo
animal de síndrome hepatopulmonar, se ha observado que existe un aumento de la
producción de óxido nítrico. Recientemente, y confirmando estos hallazgos, hemos
demostrado que el aumento de óxido nítrico que se observa en este modelo experimental
está en relación al incremento de la expresión de la sintasa inducible, como consecuencia,
probablemente del aumento de los niveles circulantes de citoquinas y endotoxinas.
Asimismo, en un estudio realizado en pacientes con cirrosis hepática y síndrome
hepatopulmonar, se ha observado una correlación entre el óxido nítrico exhalado y las
alteraciones gasométricas. Estos resultados sugieren que el óxido nítrico puede jugar un
papel importante en la fisiopatogenia del síndrome hepatopulmonar. En este sentido,
existen evidencias que el óxido nítrico puede inducir a la heme-oxigenasa y de esta forma
incrementar los niveles de monóxido de carbono, activando los canales de calcio en la
vasculatura pulmonar, contribuyendo a la vasodilatación pulmonar.
Por último, existe otro grupo de agente vasoactivo que influye en la resistencia vascular, la
endotelina, cuya liberación en un modelo experimental de síndrome hepatopulmonar,
estimula la vasculatura pulmonar endotelial a través de la óxido nítrico sintasa, produciendo
un incremento en el número de receptores de endotelinas llevando a vasodilatación
intrapulmonar.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
SÍNDROME HEPATORRENAL
El síndrome hepatorrenal (SHR) es una condición clínica que ocurre en pacientes con
enfermedad epática avanzada, insuficiencia hepática e hipertensión portal, caracterizado
por un deterioro de la función renal, una intensa alteración de la circulación arterial y
activación de los sistemas vasoactivos endógenos. En el riñón existe una notoria
vasoconstricción renal que da lugar a una reducción intensa del filtrado glomerular (FG),
mientras que en la circulación extrarrenal hay un predominio de vasodilatación arterial, la
cual resulta en una disminución de las resistencias vasculares sistémicas e hipotensión
arterial. Aunque el SHR ocurre de forma predominante en la cirrosis avanzada, puede
también observarse en otras enfermedades hepáticas crónicas asociadas con insuficiencia
hepática grave e hipertensión portal, como la hepatitis alcohólica, y en la insuficiencia
hepática aguda.
El SHR es una complicación común en pacientes con cirrosis, con una incidencia próxima a
un 10% en pacientes hospitalizados con ascitis. Las manifestaciones clínicas de los
pacientes con SHR incluyen una combinación de signos y síntomas relacionados con la
insuficiencia hepática, renal y circulatoria.
Se produce en pacientes con ascitis masiva, que mueren por una insuficiencia renal
rápidamente progresiva. Se manifiesta por el aumento de creatinina en sangre, y la
disminución de la diuresis.
Las alteraciones que se hallan son de origen funcional pues no se evidencia alteración
orgánica.
Se caracteriza por una vasoconstricción severa de la arteria renal, la orina es hiponatremica;
y debido a que no hay déficit de volumen intravascular, el trastorno no responde a la
hidratación con SSF.
CARCINOMA HEPATOCELULAR
Por último, la probabilidad de que un paciente cirrótico desarrolle un CHC a los 5 años de
seguimiento es del 20%. Por tanto, la valoración clínico-pronóstica de los pacientes con
cirrosis y su seguimiento debería incluir un despistaje sistemático de esta neoplasia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dependerán tanto del grado de reserva funcional de la cirrosis hepática de base, como del
estadio evolutivo del tumor
Cuanto más avanzada se halle la enfermedad y a medida que esta progresa, el cuadro
clínico es mas abigarrado :
Dolor abdominal
Síndrome constitucional
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
La detección de una imagen focal en un paciente con cirrosis hepática obliga a descartar la
implantación tumoral.
En este sentido, debe remarcarse que mas del 75% de los nódulos entre 1 y 3 cm detectados
mediante US en pacientes cirróticos corresponden a un CHC y que la única posibilidad de
aplicar tratamientos con finalidad radical estriba en confirmar el diagnostico en esta fase
evolutiva.
Se atribuye a: