Drogadio - o uso de substncias psicoativas por adolescentes

Sob a categoria diagnstica do Cdigo Internacional de Doenas CID 10 "Transtornos mentais e comportamentais associados com o uso de substncias psicoativas", esto compreendidas as situaes de intoxicao aguda, uso prejudicial, sndrome de dependncia, sndrome de abstinncia e sndrome de abstinncia com delirium, os quais so definidos como de relevncia clnica, sendo que a expresso " problemas associados ao uso de substncias psicoativas" mais ampla, e inclui eventos e condies que no apresentam necessariamente uma relevncia clnica". (NOTA:81 Glossrio de lcool e Drogas, Secretria Nacional Antidrogas, 2004, pg. 125.) Segundo o Protocolo de critrios para tratamento de crianas e adolescentes com problemas devido ao uso de substncias psicoativas da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, "o abuso de substncias psicoativas mais prevalente em jovens do que em adultos, porm ao contrrio dos adultos, dificilmente apresentam sintomas fsicos de dependncia, como tolerncia e sintomas de abstinncia. Adolescentes que chegam aos centros de tratamento diferem dos adultos quanto ao tempo e intensidade do uso de substncias, bem como dos tipos de prejuzos causados pelo consumo. Com menos tempo de uso, tanto os problemas fsicos e psicolgicos quanto a deteriorao das funes sociais, so menores do que nos adultos." Apesar disso, importante lembrar que adolescentes apresentam uma progresso mais rpida da fase da experimentao at o abuso de drogas (NOTA:82 Stewart e Brown,1995 e Semlitz e Gold,1986, apud "Tratamento Psiquitrico de Adolescentes Usurios de Drogas", Sandra Scivoletto, captulo IV, So Paulo Rocco, 2001, pgina 67.) e que, segundo levantamento do CEBRID (NOTA:83 Levantamento domiciliar sobre uso de drogas psicotrpicas - Obid Observatrio Brasileiro de Informaes sobre Drogas - site: www.obid.senad.gov.br) , 2002, na faixa de 12 17 anos, a dependncia atinge 6,9% dos garotos e 3,5% das meninas, estando o uso abusivo e a dependncia associados a muitos comportamentos de risco (como homicdios, acidentes de trnsito, suicdios, exposio s DST e Aids) e s co-morbidades, como causa ou conseqncia de psicopatologias. A respeito desta ltima conjugao, vale registrar o alerta de SRGIO PAULO RAMOS e ANGELA MYNARSKI PLASS(NOTA:84 SCIVOLETTO, Sandra "Tratamento Psiquitrico de Adolescentes

Usurios de Drogas", in Dependncia Qumica - novos modelos de tratamento - So Paulo, Rocco, 2001, pgina 70.) : "Sobre a questo da comorbidade em dependncia qumica, apenas sublinhamos a necessidade de cautela uma vez que o consumo crnico de drogas pode, em si, gerar qualquer quadro psiquitrico. Por isso, recomenda-se, ao longo do tratamento, um perodo de observao de trs a seis meses de comprovada abstinncia, antes de poder-se fechar um diagnstico de transtorno de humor, de ansiedade, ou mesmo de personalidade." (NOTA:85 SCIVOLETTO,, Sandra "Tratamento Psiquitrico de Adolescentes Usurios de Drogas", in Dependncia Qumica - novos modelos de tratamento - So Paulo, Rocco, 2001, pgina 70.) (sic) (destacamos) Pois bem, tratando-se de indivduos em fase peculiar de desenvolvimento, tambm os tratamentos voltados para adolescentes devem considerar as particularidades e reconhecer as caractersticas singulares dessa faixa etria, sem o que as intervenes teraputicas tendem ao inevitvel fracasso. Como precisamente pontua SANDRA SCIVOLETTO (NOTA:86 SCIVOLETTO, Sandra "Tratamento Psiquitrico de Adolescentes Usurios de Drogas", in Dependncia Qumica - novos modelos de tratamento - So Paulo, Rocco, 2001.) , " indiscutvel a necessidade de programas de tratamento especialmente desenvolvidos para faixas etrias mais jovens, uma vez que as necessidades desta populao so diferentes das dos adultos. Eles parecem estar mais preocupados com fatos presentes, como vida familiar, escola ou amigos, do que com possveis comprometimentos fsicos ou psquicos que as drogas possam vir a acarretar". (destacamos) De grande importncia tambm para trabalhar com adolescentes, a constatao de que, para eles, a percepo do tempo extremamente relativa e diferente dos adultos, sabemos, todos ns, at por experincia prpria, que, na adolescncia, um acontecimento ocorrido h um ms atrs visto como um passado longnquo ("j era"), e a semana seguinte pode representar para ele um futuro to longnquo quanto a prpria "eternidade". Essa caracterstica, pode explicar a sensao perceptvel nos jovens de que o risco da morte ilusrio, pois sua ocorrncia natural (velhice) se encontra extremamente fora e afastada do tempo em que vivem. Assim, segundo a citada autora, uma criteriosa avaliao inicial

mdica e psicossocial, o exame clnico completo,juntamente com o neurolgico, exames laboratoriais e uma avaliao da famlia e seu contexto social, so fundamentais para que se identifique qual o tratamento mais adequado em cada caso e se elabore um projeto teraputico individual capaz de, comprometendo o paciente e sua famlia, tornar o mais claro possvel os objetivos a serem alcanados, a forma de atingi-los e o papel de cada um. Ao lado dessa avaliao inicial, o tratamento deve contemplar revises peridicas, necessrias correta identificao de possveis co-morbidades, visto que a regra a coexistncia de outros transtornos mentais associados ao abuso ou dependncia de drogas na populao adolescente, at porque, conforme esclarece, "estima-se que 89% dos adolescentes com problemas com drogas tenham pelo menos outro diagnstico psiquitrico associado (Kaminer, 1994)." (NOTA:87 SCIVOLETTO, Sandra "Tratamento Psiquitrico de Adolescentes Usurios de Drogas", in Dependncia Qumica - novos modelos de tratamento So Paulo, Rocco, 2001.) Em sendo cada indivduo um ser nico, assim como mpar sua famlia e a realidade por ele vivenciada, embora sejam variados os ambientes scio-econmicos que coexistam at dentro de uma mesma cidade, preciso termos em mente que devero ser mltiplas as opes de tratamento, devendo-se buscar, sempre, aquela alternativa que possa melhor atender o ser humano envolvido, razo pela qual os programas de atendimento devero ser sempre multidisciplinares. A multidisciplinariedade, cabe anotar, nada mais que o dilogo entre as disciplinas, ou seja, a comunicao e a conjugao dos saberes de diferentes reas em prol de um objetivo comum. Outrossim, diante das percepes da autora j citada, preciso "ganhar" o adolescente, procurando estabelecer, atravs da forma preparada de "acolhida especializada e sensibilizada com a problemtica", um vnculo de confiana com a equipe, que permitir enfrentar as mentiras muitas vezes criadas, as resistncias e as comuns recadas. Concluindo, tratando-se de uma questo essencialmente de sade, o abuso ou dependncia de substncias qumicas devem receber encaminhamentos apropriados na perspectiva do direito sade, no podendo o operador do direito eleger sozinho, sem critrios tcnicos, o encaminhamento mais adequado, sob pena de, mesmo

a ttulo de proteo, romper com toda a lgica de cuidado e ateno integral e ferir princpios a que deveria ferrenhamente defender, quando tiver sob sua responsabilidade, justamente, decidir sobre o destino desses jovens. Insista-se: Apesar da incapacidade civil, crianas e adolescente so sujeitos de direito vida, liberdade, igualdade, sade, etc., isto , so sujeitos DIGNIDADE. Como vasos comunicantes, o profissional da sade no poder tambm desconsiderar os aspectos jurdicos diferenciados que ensejam a teraputica dos adolescentes, sobretudo no que se refere ao uso abusivo de substncias psicoativas, na medida em que a garantia ao direito sade no se esgota apenas no conhecimento tcnico sobre a "doena" e o tratamento de sade do paciente, mas deve ser olhada tambm como um fato que produz efeitos no mundo jurdico, da porque qualquer tratamento dever seguir, inarredavelmente, as diretrizes da Doutrina da Proteo Integral, a ser mensurada em todas as circunstncias a serem consideradas para cada indivduo, e, para tanto, dever buscar o constante auxlio de equipe multidisciplinar. Assim, para nortear esse conhecimento bsico e especializado que entrelaa o direito e as outras cincias envolvidas, passa-se a identificar dois grandes campos de incidncia de situaes de crianas e adolescentes usurios abusivos ou dependentes de substncias (lcitas ou ilcitas), a gerar anlises jurdicas diferenciadas: a) o abuso ou dependncia de substncias psicoativas (lcitas ou ilcitas) como fator de risco pessoal e/ou social por crianas e adolescentes em geral; b) o abuso ou dependncia de substncias psicoativas (lcitas ou ilcitas) como fator de risco pessoal e/ou social por crianas e adolescentes em conflito com a lei (ou seja, que praticaram algum tipo de ato infracional, diretamente ligado ou no ao uso de substncias). a) O abuso ou dependncia de substncias psicoativas como fator de risco pessoal e/ou social por crianas e adolescentes em geral: No primeiro caso, dos adolescentes que no possuam qualquer procedimento para apurao de ato infracional, a interveno em sade mental, quando necessria, em relao ao abuso ou dependncia de substncias ter, exclusivamente, natureza protetiva, ou seja, poder ensejar a aplicao das medidas de proteo previstas no ECA a crianas e adolescentes e/ou sua

famlia (artigos 101 e 129), sob a perspectiva, exclusiva, da garantia aodireito sade. b) o abuso ou dependncia de substncias psicoativas como fator de risco pessoal e/ou social por adolescentes em conflito com a lei, ou seja, que praticaram algum tipo de ato infracional, diretamente ligado ou no ao uso de substncias. (NOTA:88 Quanto ao ato infracional praticado por criana (menor at 12 anos incompletos), as medidas que podero ser aplicadas sero apenas as de cunho protetivo, previstas no artigo 101 do ECA, vedada a aplicao de medidas socioeducativas privativas de liberdade, motivo pelo qual, com maior razo, tambm o internamento teraputico dever ser a ltima opo, em casos extremos e devidamente fundamentados, sempre, sob o aspecto da necessidade de sade.) possvel que a conduta conflitante com a lei praticada pelo adolescente usurio ou dependente de droga (lcita ou ilcita) esteja relacionada ao abuso ou vcio (como, por exemplo, o envolvimento com o trfico, um furto ou roubo para comprar drogas, homicdios ou leses corporais praticadas em estado de embriaguez, etc.), ou, ainda, se d em razo de comportamentos infracionais dissociados totalmente desse contexto (por ex: infraes no relacionadas diretamente ao contexto da droga ou do lcool). A prtica de ato infracional pode caracterizar, por si s, a situao de risco da criana ou do adolescente na grande maioria dos casos, visto que se portar em conflito com a lei, revela, essencialmente, uma situao de risco pessoal e social. Essa conduta infracional poder ensejar, por parte da autoridade competente, a aplicao de medidas protetivase/ou medidas socieducativas, de forma isolada ou cumulativa, conforme o exame de cada caso concreto (artigo 99 e 113 do ECA). No que diz respeito s medidas de proteo aplicveis a crianas ou adolescentes que praticaram atos ditos infracionais, conforme anteriormente comentado neste estudo, podem ser tanto as de carter geral, como as de cunho especfico, ou seja, visando o tratamento de sade propriamente dito (artigo 101, IV e V, do ECA). Quanto s medidas socioeducativas aplicveis aos adolescentes em conflito com a lei, h que se distinguir aquelas que estabelecem o seu cumprimento em meio aberto, daquelas que ensejam o seu

cumprimento em meio fechado. Ao adolescente em conflito com a lei, a que foram aplicadas medidas socioeducativas em meio aberto,independente da gravidade da infrao cometida , se houver necessidade de aplicao de medidas de proteo(artigo 101, IV e V), indicadas em razo do abuso ou dependncia de substncias psicoativas (lcitas ou ilcitas), o encaminhamento jurdico e o atendimento do adolescente quanto a esta especfica questo de sade, no difere,em nada, de todo aquele aplicvel ao adolescente que no praticou qualquer ato infracional. (NOTA:89 Exceto que, quando da sua execuo, o comportamento infracional dever ser levado em conta pela equipe de teraputica para fins de um melhor planejamento do seu plano individual teraputico.) Observa-se que, de acordo com a legislao de sade mental j citada, a internao somente ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes, portanto, j efetivamente tentados. Em decorrncia direta do que foi exposto, como no h nenhuma medida socioeducativa restritiva de liberdade aplicada, no se poder, sob o fundamento da prtica de ato infracional e/ou do uso abusivo/dependncia de substncia psicoativa, restringir a liberdade do adolescente, ainda que visando a recuperao de sua sade,exceto, se este for o nico e melhor recurso teraputico indicado em laudo mdico circunstanciado. Fora dessa hiptese, mesmo sendo o adolescente infrator usurio/dependente de substncias psicoativas, otratamento, assim como a medida socioeducativa, devero ser executados em meio aberto, em equipamentos que no restrinjam, involuntariamente, a sua liberdade de ir e vir ( ambulatrios, CAPs, comunidades teraputicas, hospital-dia, etc. ) e que pressupem sua livre adeso. Porm, possvel que seja aplicado ao adolescente em conflito com a lei a medida socieducativa de internao, ou seja, privativa de liberdade, e que este tenha, tambm, comprometimento relacionado ao abuso/dependncia de substncias psicoativas, o que deve ser apreciado de forma especfica, na seqncia, at porque, esta a hiptese que vem ocorrendo com maior incidncia, j que o uso abusivo de drogas, sobretudo para a manuteno do vcio, est muito relacionado a prtica de infraes graves ou reiteradas por parte dos adolescentes que so atendidos pelo sistema socioeducativo.

Neste caso, da internao socioeducativa, o tratamento deve ser assegurado ao interno de acordo com a sua necessidade de sade e no em relao sua condio de privao de liberdade ou o seu comportamento infracional. Isto porque, a internao socioeducativa e a internao como recurso teraputico, embora possuam a mesma caracterstica da conteno fsica em um ambiente fechado, no possuem os mesmos pressupostos jurdicos, nem iguais objetivos. Assim, ainda que esteja privado de liberdade em um estabelecimento de internao socioeducativa, poder o adolescente infrator receber a ateno teraputica de que necessite diferenciada da assistncia teraputica do internamento (psiquitrico), como por exemplo, poder freqentar programas teraputicos existentes na prpria unidade ou na rede de assistncia externa, como CAPs, ambulatrios, grupos teraputicos, enfim, recursos existentes na comunidade, desde que devidamente abalizada a sua participao no meio externo pelo mdico e demais integrantes da equipe multidisciplinar. Por outro lado, possvel que o recurso teraputico indicado seja o da prpria internao em leito psiquitrico, quando, neste caso, poder o atendimento se dar em local prprio existente na mesma unidade socioeducativa ou em leito psiquitrico em hospital integral ou geral, fora do sistema socioeducativo. Ambas as internaes (socioeducativa e psiquitrica), por terem causas legais e objetivos diferentes, podero tambm ser diferenciadas quanto ao prazo de durao. Nesse ponto, h que se abrir um novo parntese para enfatizar que a internao teraputica, segundo o artigo 6 da Lei n 10.216/01, depender sempre de um ato mdico (laudo), cujo profissional ter o poder e a responsabilidade (penal, civil e tica) de decidir previamente quanto ao seu cabimento e tempo de durao. A determinao jurisdicional da internao psiquitrica, tem lugar somente nos casos em que, diante do laudo mdico circunstanciado, haja a necessidade desta interveno coercitiva para assegurar a sua execuo em prol do paciente quando esta providncia no estiver sendo assegurada ao paciente, ou seja, quando o direito ao tratamento de sade estiver sendo descurado, por circunstncias atribuveis aos Poder Pblico, famlia ou prpria parte, de forma injustificada . A internao socioeducativa, como medida que priva o adolescente de sua liberdade , por sua vez, da exclusiva atribuio

jurisdicional, e se d dentro dos parmetros legais previstos pelo Estatuto da Criana e do Adolescente quanto s hipteses de incidncia e prazo mximo de durao, observadas as revises peridicas. Quando coincidirem, parcial ou integralmente, no tempo (e at mesmo no espao fsico) a serem cumpridas concomitantemente pelo adolescente, no perdero, ainda assim, o carter de independncia quanto aos fundamentos de aplicao e de extino de cada uma delas, que devem ser vistos pelos respectivos responsveis, dentro da sua respectiva esfera de competncia tcnica e legal. Portanto, assim como ao Juzo da Infncia e da Juventude descabe determinar ou encerrar um internamento teraputico em desacordo com o entendimento do mdico responsvel pelo tratamento do paciente (infrator ou no), ao mdico de um adolescente infrator vedado indicar a internao teraputica em razo da conduta infracional praticada por seu paciente, por mais grave que esta seja, quando cabveis outras formas de tratamento menos gravosa. Assim, voltando ao tema da internao teraputica fora do sistema socioeducativo, muito embora, como recurso de assistncia psiquitrica o adolescente deva receber o mesmo tratamento disposto aos outros pacientes adolescentes em geral, inclusive, sob o aspecto do direto OPINIO e do ACESSO JUSTIA, haver alguns aspectos de diferenciao que so imprescindveis para que a processo socioeducativo no seja desconsiderado, visto que este previsto na tica, no meramente punitiva, mas pedaggica, em outras palavras: de que o adolescente dele necessita. Assim, a internao teraputica do adolescente internado em cumprimento de medida socioeducativa quando se der em unidade hospitalar situada fora do prprio sistema socioeducativo, reclamar, sempre que necessrio, o acompanhamento de educador social, j que, estabelecimentos de sade no so locais para cumprimento de medidas socioeducativas em meio fechado, e profissionais de sade, em geral, no possuem preparo especfico para resguardar a segurana do custodiado, nem o dever profissional de exercerem este papel quando no contratados no contexto socioeducativo. Outrossim, devem ser assegurados, igualmente, os procedimentos de segurana capazes de evitar fugas, cujos conhecimentos so prprios dos agentes scio-educadores.

Lembra-se que a Lei 10.216/01 estabelece que o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, dever do Estado, em instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais (artigo 3). Por outro lado, a Lei n 8069/90 (ECA), em seu artigo 112, pargrafo 3, determina que os adolescentes portadores de deficincia ou de doena mental (leia-se: transtornos mentais) recebero tratamento individual e especializado, em local adequado s suas condies. Isso quer dizer que, para cada situao, dever haver, por parte do Estado, a "melhor" resposta adequada, o que significa que dever o Poder Pblico, com prioridade infncia e juventude, criar polticas pblicas especficas a essa clientela , especialmente na rea da sade, a qual esteja preparada para lidar com as caractersticas prprias dessa faixa etria e que seja capaz de oferecer diversificadas modalidades de ateno e tratamento, o que, como sabemos, no constitui a realidade existente em nosso pas, vez que no h, ainda, uma rede de ateno sade mental infanto-juvenil completa e estruturada. Em outras palavras, significa que as polticas pblicas devero atender, de forma multidisciplinar e integral (envolvendo toda a rede de assistncia) todas as hipteses de tratamento aos jovens com transtornos mentais que necessitem dos diversos recursos teraputicos hoje utilizados, tais como o tratamento de emergncia (crises, surtos) em leitos de hospitais gerais ou integrais, devidamente preparados para receber esse pblico; o tratamento em ambulatrios e CAPS (i e ad) capacitados para esse atendimento especializado; atendimento em hospitais-dia; em leitos psiquitricos em hospitais ou clnicas especializadas; e em leitos psiquitricos montados dentro das unidades de internao socioeducativas quando este procedimento for necessrio em razo das circunstncias concretamente consideradas, a serem criados ou adaptados, enfim, uma rede completa de assistncia capaz de viabilizar aos profissionais de Sade e do Direito optarem pela adequada forma de tratamento, segundo o critrio do "melhor interesse" do jovem paciente padecente de algum tipo de transtorno mental, sem acrescentar sobre a sua condio, o sofrimento do descaso ou da injustia. Cumpre registrar, ainda, que a Portaria 340 de 14 de julho de

2004, da Secretaria de Ateno Sade do Governo Federal, considerando a Portaria Interministerial n 1.426, de 14 de julho de 2004, do Ministrio da Sade, Secretaria Especial de Direitos Humanos e Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres, procura estabelecer as diretrizes para a implantao e implementao da ateno sade de adolescentes em conflito com a lei, em regime de internao e internao provisria, em unidades masculinas e femininas, estando ainda, no entanto, em fase de construo a poltica para a sua efetiva implantao e implementao.