Gastrostoma endoscopic tehnica montrii - tehnica nutritiei M. Beuran, I. Grintescu, R. Albu, G.

Constantinescu

I. Generalitti Gastrostoma endoscopic este dispozitiv utilizat pe larg n procedeele de baz ale nutritiei moderne. Foarte utilizat n trile cu medicin avansat si cu sigurant subutilizat n Romania Gastrostoma endoscopic este un procedeu alternativ, din punct de vedere tehnic, al gastrostomei chirurgicale. PEG-ul este acronimul de la Percutaneous Endoscopic Gastrostomy. Desi a fost efectuat pentru prima dat n 1980 de Gauderer, Ponsky, si Izant si desi n lume este efectuat de rutin (74.000 de PEG-uri n SUA n 1996 si 150.000 n 1999). Exist centre spitalicesti n SUA n care montarea gastrostomei endoscopice este a doua indicatie de endoscopie digestiv superioar. PEG are urmtoarele avantaje fat de gastro-stoma chirurgical: timp scurt pentru procedur, eliminarea anesteziei generale, scderea incidentei complicatiilor, raport bun cost/ eficient. Montarea PEG se soldeaz cu succes la 95% din cazuri. II. Indicatii de montare a PEG-ului Pacientii cu un tub digestiv intact din punct de vedere functional dar care au diverse boli ce i fac s se alimenteze insuficient. Indicatia cea mai frecvent din punct de vedere medical sunt pacientii cu: A.V.C boala Alzheimer encefalopatia anoxic neoplasme ale orofaringelui, laringelui, si esofagului fistula eso-traheal traumatisme craniene severe tumori cerebrale boala Parkinson coreea Huntington, scleroza lateral amiotrofic. boli debilitante strile vegetative PEG - ca metod de decompresiune a stomacului n situatiile cu obstructie gastro-intestinal cronic: - n neoplasmele de ovar cu carcinomatoza peritoneal - ca metod de drenaj biliar de lung durat - pentru scurtcircuitarea tubului digestiv superior - pacienti cu volvulus gastric neoperabili - la care gastrostoma fixeaz peretele gastric la peretele abdominal. Mai trebuie cunoscut c: Indicatia de montare a unui PEG are n vedere nutritia pe termen lung pe termen scurt si mediu nu este vreo evident c PEG-ul determin cresterea duratei de supravietuire fat de sonda nazogastic NB ! - toate studiile efectuate pan acum arat faptul c PEG-urile dau mai putine complicatii a la long decat sonda nazogastric de alimentare indicatia de montare a PEG-ului trebuie individualizat III. Contraindicatii A. Absolute 1. Imposibilitatea transiluminrii (contraindicatia se anuleaz dac exist posibilitatea ghidrii ecografice sau ecoendoscopice) 2. Ascita masiv (se poate surmonta prin evacuarea ei) 3. Sepsis/ Infectii severe active. 4. Obstructii esofagiene

5. Peritonit/ dializ peritoneal 6. Stenoza pilorica/ esofagiana/ stenoza faringiana 7. Coagulopatii sau trombocitopenii severe - necorectabile 8. Infectii ale peretelui abdominal 9. Cand sunt alte contraindicatii ale endos-copiei digestive superioare. B. Contraindicatii relative 1. Ascit 2. Obezitatea morbid 3. Ulcerul gastric activ 4. Prezenta varicelor gastrice 5. Gastropatia portal-hipertensiv 6. Tumori gastrice 7. Sindrom aderential foarte exprimat 8. Edem subcutanat masiv 9. Splenomegalia gigant 10. Fistula nalt de intestin subtire 11. Candidioza esofagian sever - netratabil IV. Tehnic - exist 3 tehnici tehnica pull tehnica push tehnica intoducer V. Complicatii Complicatii majore apar n medie la 1 - 4% si determin o mortalitate de 25% din care 90% sunt peritonite si aspiratie. Complicatii usoare apar la 4-13% Mortalitatea legat de procedur este de cca 0,5 - 1%. Mortalitatea la 30 de zile dup insertia PEG-ului este de 16% si este legat de boala subiacent. Complicatiile sunt considerate: Majore 1 - 7 Minore 8 - 12 1. Aspiratia bronhopulmonar 2. Fistula gastrocolic 3. Hemoragia 4. Peritonita 5. Migrarea tubului (extern, intern, obstructia intestinal) 6. Dilatatia acut gastric 7. Fasciita necrozant 8. Leakage-ul 9. Infectia local 10. Pneumoperitoneul 11. Emfizemul subcutanat benign 12. Colmatarea sondei VI. Tehnica montrii In principiu toate kitt-urile pentru gastro-stome contin o trus complet, steril, nsotit de

manual de utilizare. Trusa are 3 componente majore: 1. dispozitivul propriu-zis al gastrostomei (conducta de alimentare ce are la un capt discul intern - bumperul si la cellalt lasoul de extragere) 2. adaptoarele / reductiile care conecteaz conducta de plastic la dispozitivele de nutritie 3. instrumente necesare efecturii procedurii (at tractoare, nas, trocar, foarfec, bisturiu, pensa de extractie, sering, ac, dezinfectant, campuri sterile) Timpii de montare La pacientul la care dorim montarea unui PEG practicm mai ntai o endoscopie digestiv superioar. Verificm absenta leziunilor care contra-indic procedura, se evalueaz permeabilitatea tubului digestiv, inclusiv segmentul doi al duodenului. Tot cu aceast ocazie se poate evalua trans-iluminarea (aparitia luminii endoscopului n aria de proiectie gastric a tegumentului de pe fata anterioar a abdomenului) dar si impresiunea digital a operatorului vizibil distinct la explorarea endoscopic la nivelul fetei anterioare gastrice. Din motive de costuri, dup ce s-a efectuat aceast prim evaluare endoscopic, se monteaz masa steril, se deschide pachetul steril cu kitt-ul de gastrostom si operatorii se mbrac steril si cu mnusi chirurgicale. Se reintroduce endoscopul si se pozitioneaz n zona unde se produce cea mai bun transiluminare. Se insufl aer n continuu pentru ca peretele anterior gastric s aib contact complet cu structurile anatomice ale peretelui abdominal ocazie cu care intentionm si deplasarea altor organe care s-ar putea interpune ntre stomac si peretele abdominal. Optional, cu un marcant/ pix se noteaza pe tegument locul maxim de trans- iluminare. Se dezinfecteaz tegumentul cu iod/ betadin, si cu seringa steril se anesteziaz cu xilin 1-2 % toate straturile anatomice pan cand acul este vizualizat de endoscopul din interiorul stomacului. Se completeaz analgosedarea intravenoas si cu bisturiul se efectueaz o incizie de 3-5 mm la tegument. Se introduce apoi trocarul pan n cavitatea gastric pan ce varful este vizualizat distinct endoscopic. Trusa este prevzut si cu o pies de plastic tubular care introdus la captul trocarului deschide o valv antireflux. Prin aceast pies de plastic (care este numit "nas" n limbajul comun) se introduce o at chirurgical care se desfsoar de pe un minimosor - ata tractoare. Cand ata tractoare apare prin canalul trocarului n cavitatea gastric este prins cu pens/ans de polipectomie, basket, inserat prin canalul endos-copului si extras odat cu acesta. La polul bucal ata tractoare este legat de lasoul dispozitivului de gastrostom si se practic o tractiune invers de la locul de insertie extern la peretele abdominal. Dat fiind c tubulatura dispozitivului este mai groas decat trocarul, atunci cand va fi extras la tegument este de preferat ca incizia initiat s mai fie lrgit nc unu-doi milimetri. In acest moment tubul gastrostomei este la tegument si discul intern lipit de peretele intern gastric, fr presiune mare, evitandu-se riscul de necroz creeat de o tractiune excesiv. Se monteaz dispozitivele de sigurant care tin gastrostoma n pozitie, se monteaz reductiile la tubulatur si se verific endoscopic pozitia discului intern. Cu o sering cu ser/ apa se verific permeabilitatea tubulaturii. Dat fiind c dispozitivul este nou pentru pacient si pentru faptul c acesta poate avea la nceput reactii imprevizibile, tubul extern al gastrostomei trebuie protejat cu un pansament. VII. Schimbarea sondei. Demontarea sondei Schimbarea sondei este necesar dac apar deteriorri, sau lekage-uri incorectabile. Este bine de efectuat dup 2 sptmani de la montarea ei si se foloseste acelasi traiect prin utilizarea unui ghid.

Demontarea Clasic se face la vedere, endoscopic, utilizand ansa de polipectomie sau forceps. Exist tipuri de PEG care se extrag prin exterior - discul intern pretandu-se la o manevr de rotire / nclinare ce permite extragerea lui extern. VIII. Recomandri pentru utilizarea PEG-ului Inceputul alimentatiei la 6-12 ore de la montarea gastrostomei Sunt autori care ncep la 3 ore Clasic se ncepea la 24 de ore La nceput se testeaz toleranta digestiv cu infuzia pe sonda de 50 ml ap. Precautii Observati semnele de infectie local-edem, infiltrarea, roseata tegumentului din jurul inciziei - contactati medicul Observati - dureri abdominale, great, vrsturi, diaree Intotdeauna puneti capacul la PEG si adaptoarele dac nu au fost folosite Aveti grij ca tubul s fie mentinut n pozitie fix - veti urmri linia de reper Nu ntepati sau clampati cateterul de alimentare Procedura de alimentare Controlati dac tubul este n pozitie bun Dac apar - senzatie de slbiciune, fosfene, transpiratii, tahicardie, se opreste alimen-tarea si se contacteaz medicul Pacientul trebuie s stea la 60 grade n timpul alimentrii si 60 minute dup/ pacientii trebuie s stea tot timpul cu capul la 30 grade sau mai mult Presiunea mare aplicat asupra tubului poate s determine necroza tegumentar Metode de nutritie eficiente 1. Metoda pompei - pacientul este hrnit cu mici cantitti de lichid n flux constant 2. Metoda bolusului - se foloseste o sering cu care se injecteaz cantittile prescrise Tubul de alimentare va fi splat cu 30 - 50ml de ap la fiecare 8 ore/ dac nu sunt contraindicatii - diaree/vom. 1. Metoda infuziei continue - cu formule gata preparate si cu ajutorul clamei se regleaz astfel ncat s fie un flux mediu/ nainte de terminarea substantei din recipient se adaug 60 ml de ap/ e important s nu intre aer n stomac/ va provoca disconfort Se va verifica de fiecare dat punerea capacelor la sfarsitul alimentrii. 2. Metoda bolusului cea mai folosit Se vor administra 200-600 ml/zi/ de 4-8 ori Alimentarea intragastric ncepe la 6 - 12 ore dup montarea peg Reactii adverse - plenitudine abdominal / crampe/ diaree/great/ In general primul bolus este asociat cu great si disconfort abdominal/ de aceea prima administrare se va face cu cel mai mic volum si cea mai mic infuzie - 30 - 60 ml Dup fiecare injectare de alimente se injecteaz 60 ml ap Medicamentele se administreaza tot dizolvate n ap Spalarea PEG-ului Necesare - ap / spun / vat Se foloseste ap si eventual spun pentru curtarea zonei din jurul insertiei tubului si apoi se clteste cu ap.

Atentie la semnele de infectie local. IX. Experienta Spitalului de Urgent Floreasca De la nceput echip mixt chirurg, gastro-enterolog, anestezist. Ratiunea echipelor mixte de lucru nu rezid n complexitatea manoperei ci n necesitatea de a acoperi specialitti care s se implice n furnizarea si ngrijirea ulterioar a pacientilor, eventual rezolvarea unor complicatii. Prima montare n decembrie 1998. Intre prima si a doua au trecut 7 luni. In total 33 de gastrostome (n majoritate Fresenius dar si Wilson Cook atat tipul push cat si pull) - 32 metoda pull - 1 metoda push. La unul din pacienti s-au montat 2 gastro-stome la interval de 9 luni Prima montare a durat 45 de minute. Timpul mediu de montare pentru ultimile 20 de cazuri - 15 minute n total Pacientii au venit de pe urmtoarele Sectii: STI-politraum, Neurochirurgie, Neurologie, Chirurgie, Gastroenterologie Conditii tehnice de desfsurare - la 70% din bolnavi montarea s-a produs n laboratorul de endoscopie si restul de 30% n STI - unde bolnavul era sub ngrijire anterioar. - La pacientii neintubati sedarea a fost simpl, cu Dormicum sau Propofol sub controlul pulsoximetrului - In toate cazurile montarea a fost ncununat de succes; diferenta fat de datele din literatur se datoreaz selectionrii unor bolnavi cu indicatii si conditii anatomice optime. Complicatii Fr incidente n timpul montrii. Cea mai frecvent complicatie - aspiratia la 25% din cazuri. Cauza cea mai frecvent - defectul de ngrijire determinat de inexperienta general pentru aceast metod. Migrarea extern a dispozitivului n 10% din cazuri - cauza cea mai frecvent extargerea accidental de ctre pacientul agitat. Leakage-ul pe lang tub la 3 cazuri. Durata de folosire 2 sptmani - 14 luni Probleme cu utilizarea gastrostomelor 1. ngrijirea de ctre personalul mediu si pacient (curtenia, mentinerea pozitiei bolnavului) 2. nutritia la domiciliu - probleme legate nu de alimentare ci de dificultatea de procurare a alimentelor specializate 3. pacientii din alte orase decat Bucuresti 4. inertia unei investitii minime de ctre centrele spitalicesti