Circuito Abierto, Semicerrado y Cerrado Flujos Bajos En Anestesia Regresando a los Orgenes?

Dr. Sergio Octavio Granados Tinajero. Colegio de Anestesilogos de Tijuana Puerto Peasco, Sonora, Mxico, Enero del 2006. grana2ts@telnor.net En las etapas que nos atreveramos a sealar como de inicio de la anestesia inhalatoria, con el empleo de vapores anestsicos altamente explosivos, nuestros queridos maestros tuvieron por necesidad que realizar sus anestesias empleando frecuentemente el circuito cerrado. Posteriormente, con el advenimiento de anestsicos no explosivos y de gran potencia, aparecen en el horizonte anestesiolgico dos situaciones diferentes, por una parte al emplear vaporizadores del tipo del Venri-Trol y de la Caldera de Cobre con los que se haca necesario diluir las pequeas cantidades de flujo de gas de arrastre que salan de las cmaras de vaporizacin (pequeos volmenes pero con altas concentraciones de vapores de anestsico), con grandes cantidades de flujo de gas fresco para hacer las diluciones adecuadas y acordes con las necesidades de la anestesia clnica. Esta situacin es la nica explicacin lgica para el empleo, por facilidad de clculos de flujos altos de gas fresco, y que conservara el calificativo de razonable, si tuviramos que seguir trabajando como hace algunas dcadas. Por otra parte, al emplear anestsicos no inflamables, ya no se tena que conservar aislado del resto del ambiente del quirfano a los vapores anestsicos que se administraban en exceso o que eran exhalados por el paciente, lo que contribuy en alto grado a generar contaminacin por residuos de gases anestsicos en nuestro ambiente de trabajo, hasta niveles insospechados constituyndose incluso en un importante rengln de riesgos profesionales, situacin que aunque ya no se le presta demasiada atencin, en realidad en la mayora de nuestros quirfanos no se ha resuelto. Concomitantemente con la introduccin de nuevos y ms potentes anestsicos, se introdujeron los vaporizadores denominados grupalmente como de derivacin variable, los cuales si bien introducan algunos mecanismos de termo, baro y flujocompensacin, su efectividad nunca fue al 100% sobretodo en lo que a flujocompensacin se refiere, con lo que su eficiencia casi siempre era dependiente de flujo, de manera tal que cuando un anestesilogo con cierto grado de conciencia ecolgica y que conoca mejor el comportamiento de los anestsicos inhalados optaba por bajar los flujos de gas fresco, tena que recurrir a algunas modificaciones para poder hacer eficaz su tcnica de administracin de anestsicos inhalados con flujos bajos, modificaciones que hasta el advenimiento del monitoreo de gases anestsicos, resultaban solamente empricas.

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S recordamos, la mayora o la totalidad de los vaporizadores disponibles para su empleo en clnica anestsiolgica actual, estn limitados para poder descargar como lmite mximo el triple de la Concentracin Alveolar Mnima (CAM), lo que los hace ineficientes ante las necesidades de altas concentraciones de vapor de anestsico en las primeras fases de la anestesia inhalatoria (entrada a plano), cuando se emplean con flujos bajos. Existen varias formas para lograr incrementos rpidos en las concentraciones de vapores anestsicos que llegan los alvolos del paciente, a pesar del empleo de flujos bajos, algunas de ellas se citan a continuacin: 1) Colocacin del vaporizador dentro del circuito, disminuyendo de esta manera la influencia que el flujo de gas fresco tiene sobre la vaporizacin del agente inhalado. Esta opcin no es recomendable ya que si no se est familiarizado con esta manera de colocacin del vaporizador, se pueden alcanzar altas concentraciones con las consecuencias lgicas en el paciente, por lo que se hara imperioso monitorizar los niveles inspirados y espirados de anestsico por el paciente. 2) Aumentar los lmites de descarga de los vaporizadores, mantenindolos instalados fuera del circuito como estamos acostumbrados. Con esta opcin se hace tambin necesario monitorizar los niveles inspirados y espirados del anestsico por el paciente. 3) El diseo y empleo de sistemas de inyeccin de alta precisin del anestsico inhalado dentro del circuito respiratorio del paciente, independientes del flujo de gas fresco. Esta opcin tambin hace obligado el monitoreo de los niveles inspirados y espirados de anestsico por el paciente. 4) La administracin por medio de inyeccin manual del anestsico inhalado en su forma lquida dentro del circuito respiratorio, acorde con las cantidades precisas que el paciente requiere para mantener niveles arteriales constantes del anestsico para establecer y mantener la anestesia clnica empleando el circuito cerrado, con flujos de oxgeno apegados al consumo metablico de ste. Esta opcin si se realiza en condiciones ideales tambin requerira del monitoreo de los niveles inspirados y espirados de anestsico por el paciente. Desde hace ya algunos aos, algunas casas comerciales se han preocupado por desarrollar diferentes mecanismos para mejorar la vaporizacin de los anestsicos voltiles, algunas han recurrido a sistemas de inyeccin electrnica de cantidades precisas de anestsicos dentro del circuito anestsico. Otras han mejorado los sistemas de termo y flujocompensacin, para hacer ms eficientes a los vaporizadores a pesar de su empleo con flujos bajos de gas fresco. A pesar de ello, en nuestro medio seguimos enfrentando algunas limitaciones si tratamos de trabajar nuestra anestesia inhalatoria con flujos bajos, por citar un ejemplo, si estamos trabajando con vaporizadores contemporneos como los Fluotec Mark II y Mark III, o incluso los Ohmeda Tec 4 que no ofrecen una adecuada flujocompensacin al usarlos con flujos bajos, y s se cuenta con el
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monitoreo de gases anestsicos inhalados y exhalados por el paciente, observaremos que su eficiencia depende del flujo de gas fresco. A estas alturas del curso y del desarrollo del tema, nos plantearemos las siguientes preguntas: Qu flujos de gas fresco pueden utilizarse en un circuito circular?, y Qu se debe considerar como Flujos Bajos? De esta manera debemos plantear, que un circuito circular se puede utilizar como un circuito cerrado como un circuito de reinhalacin total, reinhalacin parcial o de no reinhalacin dependiendo siempre de la cantidad del flujo de gas fresco seleccionado (flujo de gas fresco acorde con el consumo metablico de oxgeno, mnimo, bajo, o alto). Circuito cerrado: Este sistema, descrito originalmente por Waters y Sword, requiere del suministro de un volumen de agente anestsico y de gas fresco de arrastre (oxgeno) apegados a la captacin del paciente. Flujos mnimos: Introducido por Virtue en 1974, utilizando un flujo de gas fresco de 0.5 l/min. Flujos bajos: Descrito inicialmente por Foldes en 1952, utilizando un flujo de gas fresco de 1 l/min. Es bajo esta denominacin en donde ms se abusa de catalogar los flujos usados, ya que segn algunos autores, consideran seguir utilizando flujos bajos, empleando hasta 3 l/min de gas fresco. Flujos altos: Cualquier flujo de gas fresco superior a los 3 l/min, en donde por ejemplo, se recicle menos del 40% de los gases inhalados y la relacin entre las concentraciones inhaladas por el paciente y las fijadas en el dial del vaporizador del agente se aproxime a 1. Cules son los factores que influyen sobre las concentraciones de gases y vapores anestsicos en el circuito? Para la prctica de la anestesia utilizando flujos bajos es esencial saber como controlar eficazmente las concentraciones de gases y agente anestsico dentro del circuito. Los factores que influyen en la composicin de los gases inhalados y exhalados en un circuito circular son: El flujo de gases frescos El flujo proporcional de cada gas fresco (s es que se emplea xido nitroso) La concentracin fijada en el dial del vaporizador para el agente voltil El grado de eficiencia de la flujocompensacin del vaporizador empleado La captacin y distribucin de agente y de gases por el paciente La constante de tiempo del sistema que vara de acuerdo con el volumen del sistema. Si bien los primeros tres factores son controlados por el anestesilogo, resulta muy difcil examinar cada uno de manera aislada, ya que interactan e
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influyen sobre lo que el paciente inhala. Aunque la composicin de gases y de agente anestsico suministradas al circuito estn determinadas por los valores fijados en los flujmetros y el dial del vaporizador, lo que el paciente en realidad inhala puede ser muy diferente a lo suministrado tericamente al circuito, como se ver al desarrollar el tema de monitoreo de los gases anestsicos en este mismo curso. Se puede examinar la interaccin de los primeros tres factores, analizando la composicin de los gases del circuito en un sistema de reinhalacin y de no reinhalacin. Segn se indic anteriormente, el sistema circular puede funcionar como de reinhalacin o como de no reinhalacin dependiendo del flujo de gas fresco seleccionado. En un sistema de no reinhalacin empleando flujos de gas fresco superiores a la ventilacin minuto del paciente, la mezcla de gases que el paciente inhala est directamente determinada por la concentracin de agente fijada en el vaporizador y las concentraciones proporcionales de gases suministradas por el flujo de gas fresco (s se utiliza xido nitroso). Esencialmente lo que el anestesilogo suministra al sistema es exactamente lo que el paciente inhala porque la mezcla es siempre fresca. No hay reinhalacin de gas previamente exhalado debido al alto grado de barrido. S se emplea el sistema circular como sistema de reinhalacin, esto es con flujo de gases frescos inferiores a la ventilacin minuto del paciente, la situacin es muy distinta, ya que entre menor sea el flujo de gas fresco, se barrer menor cantidad de gas dentro del circuito. De manera tal, que el flujo de gases frescos determinar el grado de reinhalacin, y en ltima instancia la composicin de los gases inhalados por el paciente. Cuanto menor sea el flujo de gases frescos, sern mayores la reinhalacin y la mezcla de las concentraciones fijadas de gases frescos y agente voltil efectuada por los gases exhalados y reciclados. En consecuencia, en un sistema de reinhalacin, la concentracin inspirada puede ser muy diferente al valor fijado en flujmetros y vaporizador, especialmente s se trata de un sistema cerrado. Como ya se seal, el flujo de gases frescos influye sobre el grado de reinhalacin y, por consiguiente es un factor importante que determina la composicin de los gases y del agente anestsico inhalados por el paciente. De manera que si empleamos el circuito permitiendo la reinhalacin con flujos de gases frescos bajos, si el flujo de gas fresco (FGF) es menor que el volumen de ventilacin minuto (Vmin), el gas reciclado retorna al paciente y provoca que la concentracin inhalada por el paciente caiga por debajo de la fijada en el vaporizador. Cuanto menor sea el FGF, mayor ser la diferencia entre la concentracin inhalada y el valor indicado en el vaporizador. Pudiendo
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considerarse que los gases reciclados diluyen las concentraciones de FGF del agente. El grado de dilucin aumenta al reducirse el FGF. En consecuencia, a FGF de 1 l/min, la concentracin inspirada del agente voltil ser siempre inferior al valor indicado en el dial del vaporizador, a menos que recientemente se haya reducido el valor del dial del vaporizador o este se haya cerrado. Hay que sealar que estas relaciones entre las concentraciones fijadas en flujmetros y el dial del vaporizador, tienen un comportamiento diferente con el uso de desflurano. Cmo influyen la captacin y distribucin en el paciente en las concentraciones del agente inhalada y exhalada? Dado que el paciente capta anestsico voltil, la concentracin del agente exhalado o Alveolar (FA) y, por consiguiente la concentracin de agente reciclado es inferior a la descargada (FD) por el vaporizador, disminuyendo la fraccin inhalada (FI). Independientemente del agente, al comenzar la anestesia, la captacin por el paciente es alta. Por lo tanto, la diferencia entre las concentraciones de agente voltil inhaladas y exhaladas es inicialmente grande. Al comenzar la anestesia, la mayora compensa esta etapa de alta captacin suministrando una concentracin de agente mayor de lo realmente necesario en los alvolos, tcnica a la que se hace referencia comnmente como sobrepresin. En general, al cabo de 10 minutos, la captacin diminuye al comenzar a equilibrarse las presiones parciales en los alvolos, la sangre y los tejidos con abundante perfusin, entre ellos el cerebro. En este tiempo, las concentraciones inhaladas y exhaladas, aunque continan siendo diferentes, acortan su brecha de diferencia. Cmo afecta la velocidad de captacin el coeficiente de solubilidad sangre/gas del agente utilizado? El coeficiente de solubilidad sangre/gas de un agente voltil determina la rapidez con que se desarrolla la concentracin alveolar porque determina la cantidad de anestsico que ser captado por la sangre. Los agentes menos solubles desarrollan una concentracin alveolar que se aproxima a la inhalada de forma relativamente rpida. Los agentes ms solubles muestran un aumento en la concentracin alveolar con mayor lentitud debido a su mayor captacin en la sangre. En consecuencia, un agente relativamente soluble como el halotano presentar una concentracin alveolar menor con respecto a la inhalada, en comparacin con un agente de baja solubilidad como el desflurano. La Constante de Tiempo del Circuito. Es otro de los factores que influyen en la velocidad de captacin del anestsico administrado al paciente a travs del circuito anestsico, habitualmente no lo tenemos en mente, pero como veremos es fundamental para entender la administracin de los anestsicos voltiles, sobre todo cuando se utilizan flujos bajos. Se define como el tiempo requerido para lograr un cambio del 63% en la composicin de los gases inhalados del circuito, y se puede determinar dividiendo
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la capacidad del circuito entre el flujo de gas que pasa por l. En este caso la constante de tiempo se define como el volumen del circuito anestsico dividido entre el volumen del flujo total de gases frescos menos la captacin de la mezcla por el paciente. Cuanto mayor sea el volumen del circuito, ms tiempo llevar cambiar las concentraciones inhaladas. Sin embargo, a flujos muy altos de gases frescos, los cambios ocurrirn con mayor rapidez. A bajos flujos, los cambios requerirn mayor tiempo. Una alta captacin por parte del paciente tambin tender a demorar la respuesta a los cambios en la concentracin fijada, aumentando la constante de tiempo del circuito. Si se cuenta con el monitor de gases anestsicos se puede observar con facilidad la rapidez real de estos cambios. Administracin de la anestesia con flujos bajos, sin monitoreo de gases anestsicos. Despus de la induccin con un agente intravenoso, se requiere un periodo inicial de altos flujos y de altas concentraciones en el dial del vaporizador, por los siguientes motivos: Para mantener una alta concentracin inhalada de agente durante esta etapa de alta captacin en la sangre y los tejidos (sobrepresin). Durante esta etapa los gases reciclados contienen concentraciones muy bajas de agente anestsico, lo cual diluir mucho la concentracin del agente en el gas fresco. Esto significa que si se utilizan FGF < 3 l/min durante la induccin, no se podr lograr una concentracin inhalada adecuada, ni siquiera recurriendo a la apertura del dial del vaporizador a sus valores mximos. Adems, este inicio con flujos altos nos ayuda a desnitrogenar al paciente, y a llenar el volumen del circuito con agente y gas fresco. Si bien las tcnicas aplicada pueden variar, algunos sugieren un periodo inicial de 5 minutos a altos flujos, tales como 6 l/min, utilizando un sistema circular o bien un sistema de no absorcin. Este periodo es seguido de 5 minutos adicionales con el sistema circular a 3 l/min, manteniendo la misma apertura del dial del vaporizador. Aproximadamente a los 10 minutos de iniciada la anestesia, el FGF se reduce a 1 l/min. En este momento comienza a producirse el equilibrio entre las presiones parciales en los alvolos, la sangre y el cerebro. La captacin del agente se ha aminorado e incluso a flujos bajos, la descarga del vaporizador puede acercarse ahora a la captacin del paciente. La reduccin del FGF a 1 l/min a los 10 minutos coincide con el final de la etapa de sobrepresin. Esto significa frecuentemente que no se requiere cambiar el valor del dial del vaporizador en este momento porque la concentracin inhalada del agente voltil se reducir al disminuir el FGF. Como con la tcnica habitual de administracin de la anestesia inhalada con FGF mayores, las modificaciones en la apertura del dial del vaporizador, en
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tanto no se cuente con el monitor de gases anestsicos, se basarn en el juicio clnico. Con todos los agentes anestsicos voltiles, las concentraciones inhaladas del agente se regulan a fin de lograr la profundidad anestsica correcta para cada paciente e intervencin. Los valores especficos de la concentracin del agente voltil no son tan importantes como las necesidades clnicas. Cmo lograr aumentos y disminuciones graduales en las concentraciones inhaladas de agente anestsico? Durante el mantenimiento de la anestesia, seguramente ser necesario cambiar la concentracin inhalada del agente. Para esto, el anestesilogo debe modificar dos variables a fin de cambiar la concentracin inhalada del agente voltil en el sistema circular: el valor de apertura del dial del vaporizador y el FGF. A un FGF de 1 l/min, una modificacin en la apertura del dial del vaporizador ocasiona un cambio lento en la concentracin inhalada debido al gran efecto de dilucin de los gases reciclados, requirindose de algunos minutos hasta lograrse un nuevo equilibrio. Este mtodo facilita una transicin suave entre diferentes profundidades de anestesia. Sin embargo, en ocasiones se requiere de un cambio rpido en las concentraciones de agente inhalado y exhalado. Esto se logra muy fcilmente cambiando el FGF y manteniendo la apertura del dial del vaporizador en el mismo valor de apertura. S el FGF se aumenta rpidamente a un flujo ms alto, por ejemplo a 6 l/min, el sistema se comporta como un circuito de no reinhalacin. Los gases frescos ya no se diluyen y la concentracin inhalada aumenta rpidamente hacia el valor fijado en el dial del vaporizador. De este modo, el aumento del FGF produce una concentracin ms alta con mayor rapidez de lo que cabra esperar a travs de la simple mezcla de gases en el circuito. Hay periodos ocasionales de estrs durante un procedimiento en los que se requiere un aumento incluso ms rpido en las concentraciones inhaladas y exhaladas del agente. En tales situaciones, se puede aumentar tanto el FGF como la apertura del dial del vaporizador durante un periodo limitado a fin de tener sobrepresin en el circuito y en el paciente. Todos estos conceptos son validos en general para halotano, enflurano, isoflurano y sevoflurano, sin embargo, si se trata de desflurano, debido a su bajo coeficiente de solubilidad sangre gas, y a la alta eficiencia de su vaporizador, la administracin de este agente con bajos flujos es ms fcil de conseguir, variando solamente el FGF, sin que tenga demasiada importancia la apertura del dial del vaporizador dentro del rango de anestesia clnicamente til. Si se cuenta con el monitor de gases anestsicos, se recomienda iniciar la anestesia, durante los primeros 15 minutos con un FGF de 4 L/min, hasta conseguir que la lectura de la concentracin espirada de anestsico sea discretamente superior a la CAM deseada. De esta manera despus de los 15 minutos de la fase de induccin con un FGF de 4 L/min y una concentracin de isoflurano en gas fresco de 1.5 vol.%, el FGF puede irse reduciendo a 2.0, 1.0,
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0.5 L/min, mientras se compensa aumentando la apertura del dial del vaporizador por ejemplo, a 2.5 vol% al llegar al medio litro de FGF, con lo que muy probablemente lograremos mantener una lectura de concentracin espirada de isoflurano de aproximadamente 0.9% si es que estamos administrando concomitantemente xido nitroso. Todos estos ajustes entre el FGF y la apertura del dial del vaporizador dependern de la eficiencia del vaporizador de acuerdo con sus mecanismos de compensacin, de la CAM deseada y su relacin con la lectura de concentracin espirada, y del grado de reduccin del FGF. Por las razones antes citadas, al disponer de otros sistemas ms eficientes de vaporizacin, y del monitoreo de gases anestsicos en el paciente, observando una conducta anestesiolgica ms comprometida ecolgicamente, entendiendo que no tenemos porque seguir desperdiciando recursos y comprometiendo nuestra salud es que la razn nos gua a regresar a los orgenes de la prctica de la anestesia inhalada.

ANESTESIA CUANTITATIVA EN CIRCUITO CERRADO.

Si iniciramos esta apartado con la pregunta Deben calcularse y por ende, administrarse los anestsicos voltiles de acuerdo al peso del paciente?, seguramente que la respuesta hasta antes de leer las siguientes lneas, o de haber tenido conocimiento previo de esta tcnica de administracin de los anestsicos inhalatorios ser negativa. Sin embargo, en funcin de la razn, los anestsicos voltiles no tienen porque escapar a esta forma de clculo de su dosis, sobre todo si prcticamente para todos los dems frmacos que utilizamos en nuestra prctica anestesiolgica, calculamos las dosis requeridas en funcin del peso del paciente. Este es el principio fundamental en el que se basa esta forma de clculo y administracin de los anestsicos voltiles en circuito cerrado, no utilizando el vaporizador convencional (vaporizador fuera del circuito), en su lugar, se administra el anestsico lquido dentro del circuito anestsico, a travs de una vlvula instalada entre la manguera del circuito y la rama espiratoria de este (vaporizador dentro del circuito, ver figura 1), administrando el anestsico en dosis previamente calculadas para cada paciente en funcin de su peso, y en tiempos preestablecidos acordes con la cintica de captacin de cada anestsico voltil que se haya elegido para su administracin. El circuito cerrado es una forma de administracin de anestesia inhalatoria que ha cado en desuso en la prctica anestesiolgica actual, debido al advenimiento de potentes anestsicos no explosivos, usando vaporizadores que

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no garantizan las dosis de salida precisada a flujos bajos, por lo que el circuito cerrado ha terminado siendo relegado.

Figura 1. Vaporizador Universal

Las aparentes desventajas del circuito cerrado, siempre han sido, y siguen siendo exageradas por los detractores de su uso. Sin embargo, resulta irrefutable, el que mediante el uso del circuito cerrado, se conservan adecuadamente el calor y la humedad de las vas respiratorias del paciente, se disminuye ostensiblemente la contaminacin ambiental en el quirfano por residuos de gases anestsicos y secundariamente se minimiza la liberacin de hidrocarbonos fluorados, que deterioran la capa de ozono; otra ventaja es la reduccin en los costos de operacin al disminuir la cantidad de oxgeno y anestsicos inhalados empleados, que bajo las condiciones actuales de trabajo, terminan siendo desperdiciados y arrojados al ambiente. Por otra parte, el uso de esta tcnica nos obliga, a algo que al parecer nos cuesta mucho trabajo a la mayora de los anestesilogos: entender cabalmente lo que sucede con los anestsicos que les administramos a nuestros pacientes. CALCULO DEL CONSUMO METABOLICO DE OXIGENO. La primera diferencia con la que nos topamos al emplear esta tcnica, es que se tiene que utilizar un flujo de oxgeno que no se determina caprichosamente de acuerdo a las preferencias infundadas de cada anestesilogo, sino que se apega muy estrechamente a la cantidad calculada como correspondiente al consumo metablico de este gas. Desde 1942, Brody demostr la existencia de una correlacin logartmica lineal entre el consumo de oxgeno y el peso de los mamferos, independientemente de su tamao (desde un ratn de 30 gr. hasta un elefante de 8 000 kg.). De modo tal que el consumo de oxgeno es una funcin exponencial del peso corporal, que cuando es expresado en ml / minuto es igual a (10) (Kg3/4). Esta funcin resulta ser un excelente predictor del consumo de oxgeno en condiciones basales, y resulta simplemente de la elevacin del peso en kilos del paciente a la tercera potencia y posteriormente obtener su raz cuarta,
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o directamente si se puede, elevando el peso en kilos al exponencial 0.75, y posteriormente multiplicndolo por el factor 10. Si seguimos un ejemplo para un paciente de 100 kg: 1000.75 = 100 3/4 = raz cuarta de 100 x 100 x 100 = raz cuarta de 1 000 000 = raz cuadrada de 1 000 = 31.6 (nmero de Brody para este paciente de 100 Kg) El nmero de Brody es la base del esquema de Brody, el cual se desarrolla como sigue: # de Brody X 10 = Consumo metablico de Oxgeno en ml / min. Consumo de Oxgeno en ml / min. X 0.8 = produccin de CO2 en ml / min. # de Brody X 2 = Gasto Cardiaco en dl / min. # de Brody X 5 = Requerimientos basales de lquidos en ml / hora. De modo tal que para nuestro paciente hipottico del ejemplo anterior, de 100 kg, con un nmero de Brody de 31.6, al multiplicarlo por 10 obtenemos 316 que es el consumo metablico de oxgeno en ml /min., por lo que con administrarle 350 ml/min. de oxgeno en circuito cerrado, estaremos cubriendo sus requerimientos basales, y si partimos de esta base, resulta totalmente irracional e injustificado administrar los 2 o hasta 4 litros / min. que por costumbre y sin ninguna base vemos utilizar reflejando solamente un exceso equivalente de ignorancia. De este mismo nmero de Brody, 31.6, al multiplicarlo por 2, se puede obtener un gasto cardiaco aproximado de 63.2 dl / min.. Los requerimientos basales de lquidos en ml / hora sern 158 (31.6 X 5). La produccin de CO2 ser de 252.8 ml/ min. (316 X 0.8), lo cual equivale a 15.16 litros/ hora; y ya que 100 grs. de cal sodada absorben 20 litros de CO2, si se tienen 500 grs. de cal sodada en cada canastilla, se tiene un amplio margen de seguridad en lo que se refiere a la absorcin de CO2. Es importante sealar la necesidad de realizar un minucioso chequeo de nuestra mquina para detectar posibles fugas, ya que por pequeas que estas fueran, prcticamente nos imposibilitaran la realizacin de la tcnica. Adems, hay que lograr una adecuada desnitrogenacin de la capacidad funcional residual del paciente, lo cual se logra mediante la ventilacin pulmonar con oxgeno a 4 litros/min. durante 5 minutos, antes de proceder a cerrar el circuito y ajustar la administracin de oxgeno al consumo metablico. CUANTO ANESTESICO ADMINISTRAR? La Concentracin Alveolar Mnima (CAM) se ha establecido como medida de potencia anestsica desde 1965 en que Eger la defini como la concentracin alveolar mnima (que mantenida por 15 a 20 minutos, para permitir el equilibrio con el cerebro) que es requerida para evitar el movimiento en el 50 % de los pacientes expuestos a una incisin abdominal. La seleccin del 50 % de los pacientes fue
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fortuita ya que en la anestesia inhalatoria clnica, la mayora de los pacientes son sometidos a concentraciones alveolares de 1.3 veces la CAM (Factor CAM) para conseguir una Dosis Efectiva en el 95% (DE95).

CAM (DE50) FACTOR CAM (DE95)

Cuando se desee lograr la anestesia con el empleo exclusivo del anestsico voltil tendremos que aumentar en un tercio la CAM, esto se logra multiplicando la CAM x 1.3, ya que si decidimos balancear nuestra anestesia con anestsicos intravenosos (narcticos), se pretender cubrir la mitad de los requerimientos anestsicos con el narctico y la otra mitad con los voltiles, por lo que para efecto de nuestro clculo de factor CAM, multiplicaremos la CAM por 0.65 (1.3/2). De manera que si proseguimos con el ejercicio eligiendo utilizando exclusivamente el anestsico inhalado, emplearemos el factor 1.3 para multiplicarlo por la CAM. Anestsico HALOTANO ENFLURANO ISOFLURANO SEVOFLURANO DESFLURANO CAM % (v/v) 0.75 1.7 1.3 2.0 6.6 S/G 2.3 1.9 1.48 0.7 0.42 Presin de vapor 242 180 250 170 669

Esta metodologa de administracin de anestsicos inhalados se fundamenta en tratar de mantener concentraciones arteriales lo ms constantes posibles. Para ello, el clculo de la dosis unitaria (la dosis de anestsico que deber administrarse en tiempos antes preestablecidos acordes con la cintica del anestsico en cuestin, con la intencin de lograr mantener concentraciones arteriales constantes), se basa en los factores que influencian la captacin del agente anestsico, tales como el nivel de anestesia deseado (factor CAM), el gasto cardiaco y el coeficiente de solubilidad sangre/gas ( S/G) y la presin de vapor a temperatura ambiente del agente en uso. De esta forma, la frmula general para el clculo de la dosis es:

1.3 (CAM) x Coef. De Sol. S/Gas x Gasto Cardiaco (dl/min)

Cantidad de vapor producida al evaporarse 1 ml de anestsico lquido

Ya que los S/G igualan o equiparan los valores de las concentraciones de vapor entre las fases de gas y de sangre, y ya que es de esperarse que el equilibrio se alcanzar en un alvolo normal, la concentracin de anestsico en
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sangre sistmica arterial (Ca) puede ser calculada a partir de la concentracin alveolar (CA), suponiendo que se excluyen los cortocircuitos intrapulmonares.

CONCENTRACION ALVEOLAR (CA) CA = Factor CAM = ml de vapor / dl.

Transporte Sanguneo de los Anestsicos y su Captacin y Almacenamiento Tisular: La concentracin arterial (Ca) de anestsico y el gasto cardiaco (Q) determinan la velocidad con la que los tejidos son saturados por molculas de anestsico. El producto de estos dos factores CaQ, est influenciado por los coeficientes de solubilidad sangre/gas y representa la cantidad de anestsico descargada a los tejidos en cada minuto, de modo que:

Concentracin Arterial (Ca)

Gasto Cardiaco (Q)

Ca Q = f CAM x S/G x Q
Para efectos de clculo de la dosis de cebamiento, hay que considerar el volumen del sistema ventilatorio, que es la suma del volumen del circuito anestsico, ms la capacidad residual funcional del paciente. Durante la anestesia, para la mayora de los adultos, el volumen ventilatorio o volumen del sistema es de alrededor de 10 litros o 100 decilitros, de esta manera se puede establecer que:

Volumen del Sistema = Volumen del Circuito Anestsico + CRF

Cebamiento ventilatorio = Volumen del Sistema x Concentracin alveolar deseada = Volumen del Sistema x CA deseada = Volumen del Sistema x f CAM = 100 x f CAM Cebamiento Arterial: La cantidad de anestsico necesaria para cebar el compartimiento arterial es el producto de la concentracin arterial deseada por la cantidad de sangre circulante a travs de los pulmones durante el primer minuto de anestesia, o gasto cardiaco. Por lo que:

Cebamiento Arterial = Concentracin Arterial Deseada x Q

= f CAM x S/G x Q = Ca x Q

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Como ya se haba sealado, la dosis de cebamiento total esta conformada por la suma del cebamiento ventilatorio y del arterial, por lo que: Dosis de Cebamiento = Cebamiento Ventilatorio + Cebamiento Arterial = Ca Q + Volumen del Sistema x f CAM = Ca Q + 100 x f CAM La dosis de cebamiento es introducida una sola vez al inicio de la anestesia y la concentracin arterial se mantendr constante mediante la descarga subsecuente dentro del circuito de la cantidad de agente que sea captado por todos los tejidos en el cuerpo. Por ejemplo, la dosis de cebamiento en un paciente hipottico de 100 kg que recibir Halotano, donde f = 1.3, CAM = 0.75, Volumen del Sistema 100 dl Q = 2 (Kg3/4) = 63.25 dl Dosis de cebamiento = (Cebamiento Ventilatorio) + (Cebamiento Arterial) = (100 x f CAM) + (Ca x Q) = (100 x f CAM) + (f CAM x S/G x Q) = (100 x 1.3 x 0.75) + (1.3 x 0.75 x 2.4 x 63.25) = 97.5 + 148 = 245.5 ml de vapor de Halotano ml de vapor de Halotano / 242 (presin de vapor del Halotano) 245.5 / 242 = 1.01 ml de Halotano Lquido. La cantidad de vapor de halotano que llega a todos los tejidos perfundidos en el cuerpo cada minuto, es la concentracin arterial por el gasto cardiaco, o la cantidad arterial circulante por minuto (CaQ). Ca Q = Ca x Q = f CAM x S/G x Q = 1.3 x 0.75 x 2.4 x 63.25 (pac. de 100 Kg) = 148 ml de vapor de halotano / min. = 0.61 ml de halotano lquido. Si se mantiene una concentracin arterial constante (que es el principio en el cual se basa esta metodologa), los rganos corporales acumularn vapor o gas anestsico de una manera predecible, de manera que resulta vlido establecer que: La dosis acumulada de vapor de Halotano en el paciente hipottico de 100 kg, en el minuto 100 de anestesia, es de 2 960 ml de vapor, y ya que la relacin es lineal, 296 ml se acumulan durante cada raz cuadrada del intervalo.

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El momento de aplicacin por ejemplo de la dosis nmero 10, equivale a sacarle la raz cuadrada al tiempo de anestesia que corresponde al minuto100. De manera que se puede establecer que: Dosis Acumulada = 296 t1/2 = 2 (148) t1/2 = 2 (148) t en ml de vapor = 2 (148) x 10 = 2 960 ml de vapor. = 2 Ca Q x t1/2 = 2 x f CAM x S/G x Q t1/2 = 2 Ca Q x t en ml de vapor En la ecuacin anterior, el valor 296 es factorizado a 2 (148) con la intencin de enfatizar la importancia de la concentracin arterial por el gasto cardiaco, que es la cantidad de anestsico descargada por la sangre arterial por minuto a los tejidos. El compartimiento de sangre arterial descarga 148 ml de vapor de halotano por minuto. Por lo que la dosis acumulativa corporal total en cualquier momento del procedimiento anestsico es igual a: 2 Ca Q x t en ml de vapor Dosis Acumulada al minuto 1 = 2 Ca Q x 11/2 = 2 Ca Q x 1 Dosis Unitaria = 2 Ca Q La velocidad con la que un anestsico inhalado es captado por todo el cuerpo puede ser matemticamente derivada por la diferencial de la dosis acumulada. En general: d (2k t 1/2) / d t = k t -1/2 En el caso especfico del halotano, k = 148 y representa la concentracin arterial por el gasto cardiaco (Ca Q), por lo tanto, la velocidad de captacin (Q an) para el halotano es: Qan = d (2 x 148 t 1/2) / d t = 1 /2 (2 x 148 t - 1/2) = 148 t -1/2 = 148 t en ml. de vapor por minuto. La dosis acumulada se puede calcular a partir de la velocidad de captacin, ya que la dosis acumulada para cualquier momento o tiempo t es una cantidad igual al doble de la descarga arterial minuto multiplicada por la raz cuadrada de ese momento o tiempo. Por lo tanto: Dosis Acumulada = 2 Ca Q x t 1/2 = 2 x f CAM x S/G x Q t 1/2

= 2 Ca Q x t en ml. de vapor

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As como la ecuacin de velocidad de captacin puede ser derivada a partir de la diferencial de la dosis acumulada, tambin podemos obtener la dosis acumulada por la operacin matemtica inversa, la ecuacin de integral de la captacin: Integral de la Velocidad de Captacin = Dosis Acumulada.

0t Ca Q t-1/2 dt = 2 Ca Q x t1/2 + c
En funcin a toda la sustentacin que nos permiten los clculos anteriores, se pueden establecer los siguientes ejemplos: Clculos para un paciente de 100 Kg Manejado con Halotano: Descarga arterial minuto = Ca Q = f CAM x S/G x Q = 1.3 x 0.75 x 2.4 x 63.25 = 148 ml de vapor de Halotano/min = 0.61 ml de Halotano lquido / min Qan = Ca Qt-1/2 = 148 / t en ml de vapor Dosis de Cebamiento = Ca Q + 100 f CAM = 148 + 100 (1.3 x 0.75) = 246 ml de vapor 246/242 = 1.01 ml de Halotano lquido Dosis Unitaria = 2 Ca Q = 296 ml de vapor 296 / 242 = 1.2 ml Halotano lquido Dosis Acumulada = 2 Ca Q t1/2 = 296 x t en ml de vapor/min.

Clculos para un paciente de 100 Kg. Manejado con Enflurano Descarga Arterial Minuto = Ca Q = f CAM x S/G x Q = 1.3 x 1.7 x 1.9 x 63.25 Ca Q = 265.6 ml de vapor de Enflurano / min
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265.6 / 180 = 1.47 ml de Enflurano lquido Qan = Ca Q t-1/2 = 265.6 / t en ml de vapor / min. Dosis de Cebamiento = Ca Q + 100 f CAM = 265.6 + 100 (1.3 x 1.7) = 487 ml de vapor 487/180 = 2.7 ml de Enflurano lquido Dosis Unitaria = 2 Ca Q = 531 ml de vapor 531 / 180 = 2.9 ml de Enflurano lquido Dosis Acumulada = 2 Ca Q t1/2 = 531 x t en ml de vapor

Cuando Administrar el Anestsico? Integral de la Velocidad de Captacin = Dosis Acumulada.

0t Ca Q t-1/2 dt = 2 Ca Q x t1/2 + c
Si bien la respuesta a la pregunta anterior, se obtiene a travs de la integral de la velocidad de captacin, para hacerlo ms accesible aceptaremos que tanto estudios empricos, como los clculos matemticos han demostrado que una ecuacin de saturacin exponencial puede predecir la velocidad con la que el cuerpo capta un anestsico inhalatorio. As se ha observado que la velocidad de captacin disminuye a lo largo del paso del tiempo de exposicin al anestsico, por lo que podemos establecer que:

La tasa de captacin de un anestsico inhalado es inversamente proporcional a tiempo

y que : La dosis acumulada es proporcional a tiempo O expresado de otra manera, el nmero de dosis acumulativa del anestsico es directamente proporcional a la raz cuadrada del tiempo de aplicacin de la dosis. De modo tal que las dosis del anestsico son inyectadas a travs de una vlvula, en un tubo que funciona como vaporizador universal, y que se coloca entre la manguera y la vlvula espiratoria, a intervalos que corresponden al cuadrado del nmero de la dosis. En el tiempo correspondiente a la dosis 0 hay que administrar una dosis de cebamiento tanto del circuito respiratorio, como del compartimiento arterial del paciente. # de Dosis # de 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

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Dosis2
= minuto de aplicacin

16

25

36

49

64

81

100

121

Intervalo en minutos

11

13

15

17

19

21

Despus de la detallada descripcin de los clculos, considerada as por necesidad, para lograr hacer lo ms entendible y fundamentado posible del porque de las dosis, las cosas son ms sencillas de lo que hasta aqu ha parecido. Simplemente, despus de realizar la desnitrogenacin de nuestro paciente, cosa que normalmente se logra durante la ventilacin realizada desde la induccin, aplicacin del relajante muscular, hasta llegar a la intubacin de la trquea. Una vez realizada la intubacin, se infla el globo de la sonda para evitar fugas, se ajusta el flujmetro del oxgeno a la cifra calculada como consumo metablico, que en nuestro paciente hipottico de todo nuestro ejercicio es de 316 ml / min., por lo que podemos fijar el flujmetro del oxgeno entre este valor y los 350 ml /min, tratando de mantener nuestra bolsa reservorio llena a de su capacidad. Acto seguido, procedemos a cerrar prcticamente la vlvula de rebosamiento (APL), cerrando nuestro circuito anestsico con el ventilatorio del paciente, aislndolos completamente de nuestro ambiente. En este momento se administra la dosis de cebamiento, que se calcul para halotano en este paciente de 100 kg. en 1.01 ml, ms la dosis calculada como unitaria 1.2 ml de halotano lquido, lo que hacen aproximadamente 2.2 ml de dosis aplicable de manera nica en el minuto 0, al inici de nuestra anestesia (como puede observarse, en trminos generales, la dosis de cebamiento es prcticamente igual a la dosis unitaria, por lo que de manera prctica se puede obviar todo el clculo de la dosis de cebamiento y simplemente al inicio de la anestesia se aplica el doble de la dosis calculada como unitaria). Posteriormente y de acuerdo a la tabla de tiempos ya descrita, se administra la dosis 1, y a partir de este momento solamente la dosis calculada como unitaria (1.2 ml de halotano lquido) se aplicar al minuto 1 de anestesia (ya que por ser la dosis # 1, al elevarse al cuadrado el nmero de la dosis 1 x 1), que en este caso coincide tambin con 1 minuto despus de haber administrado la dosis 0. La dosis 2 (2 x 2) se administrar al minuto 4 (tambin 1.2 ml de halotano lquido), y as sucesivamente, de la misma manera, siguiendo la secuencia de elevar al cuadrado el nmero de la dosis para obtener el minuto en el que se deber aplicar, contado a partir del tiempo y/o dosis cero de nuestro procedimiento. A pesar de lograr una induccin mucho ms rpida y efectiva que cuando se juega a dar anestesias con el vaporizador, la saturacin cerebral suficiente (plano anestsico) para permitir el inicio de la ciruga, se logra alrededor del minuto 16 de anestesia (dosis nmero 4).
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TERMINACIN DE LA ANESTESIA: Si por ejemplo, en el minuto 81 (novena dosis) se observa que es posible que la ciruga se termine alrededor del minuto 100, se suspende la dosis que normalmente se aplicara en el minuto 81, lo cual resulta en concentraciones suficientes dentro del circuito cerrado, para mantener la anestesia por los 20 a 30 minutos restantes, para terminar la ciruga, o si se considera necesario, de acuerdo a la valoracin individual del caso, se puede dar una dosis fraccionada adicional, para poder terminar la ciruga. Ajustes semejantes pueden hacerse a las dosis calculadas si se hace necesario, lo que si resulta fundamental, es respetar el esquema de tiempos de aplicacin de las dosis unitarias, todo ello con la intencin de lograr concentraciones arteriales deseables y constantes. En espera de poder discutir con ustedes todas las dudas que este en apariencia complicado material genere, por lo que les sugiero hacer varios ejercicios con pacientes hipotticos con varios anestsicos, por lo que ser imprescindible que cada uno de ustedes cuente con una calculadora con la que estn familiarizados, ya que si bien se repasarn rpidamente los conceptos antes vertidos, lo ideal ser reservar el poco tiempo de que dispone la exposicin para hacer ejercicios y aclarar dudas, lo ms recomendable sera poder demostrar su utilidad durante algunos procedimientos anestsicos de los que ustedes estn acostumbrados a realizar diariamente, ya que es en el terreno prctico donde todo conocimiento puede demostrar su utilidad terica; me despido de ustedes, ofrecindoles la posibilidad de comunicacin constante. 1. 2. 3. 4. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Lowe HJ, Ernest EA. The Quantitative Practice of Anesthesia. Baltimore: Williams & Wilkins. 1981. Granados-Tinajero S, Canto-Snchez L. Contaminacin por Anestsicos Halogenados durante el uso de tres circuitos anestsicos. Rev Mex Anest 1986;5:73-78 Granados-Tinajero S. Circuito Cerrado. Anestesia Cuantitativa. Anestesia en Mxico. 1994;4: S-52-S-54. Granados-Tinajero S. Taller de Circuito Cerrado. Anestesia Cuantitativa. Memorias del Curso de Actualizacin Anestesia y Sistema Respiratorio, Ciruga de Cabeza y Cuello que por convenio entre la Federacin Mexicana de Anestesiologa y la Fundacin Europea de Enseanza en Anestesiologa, se celebr en Guadalajara, Mxico. Febrero del 2000, pg 92-99. Low Flow Anaesthesia, The Theory and practice of Low Flow, Minimal Flow and Closed System Anaesthesia. Baum J.A., Nunn G.. ButterworthHeinemann, 1996.

5.

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6. Eisenkraft J.B., Raemer D.B. Monitoring gases in the anesthesia delivery system, en Anesthesia Equipment Principles and Applications, 200-220. Mosby 1993. 7. Ponz L., Mas-Marfany J., Matn-Larrauri R. Anestesia con Bajos Flujos. Anestesia con Circuito Cerrado. En Tratado de Anestesia y Reanimacin. Editado por Luis M. Torres, Editorial Arn, Madrid 2001, II Tomo, pginas 1719-1746.

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