1.

HISTORIA CLNICA

I.- ANAMNESIS 1. Fecha de admisin al Servicio: 26 / 03 / 2013 2. Fecha de elaboracin de la Historia Clnica: 26/ 03 /2013 HC: N 1224058 cama 12 A. Informante: Paciente 3. FILIACIN: Nombres y Apellidos: Salom Andrade Prez. Edad: 60 aos Sexo: Femenino Raza: Mestiza Domicilio actual: Esperanza alta # 264. 4. MOLESTIA PRINCIPAL: Hematemesis 5. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: 1 ao Forma de inicio: brusco

Curso: progresivo

Paciente mujer de 60 aos con diagnstico de artrosis hace 4 aos con tratamiento sintomtico con ibuprofeno 1-2 tab (500 mg), cuando hay dolor y dependiendo de la intensidad. 1.a.a.i. paciente refiere presentar dolor urente en epigastrio de moderada intensidad con un EVA (5/10), que aliviaba con la ingesta de anticido (milanta). 15.d.a.i. el dolor aumenta (7/10), y se acompaa de reflujo gstrico acido con eructos frecuentes, sin presencia de melena. 2.d.a.i. el dolor urente en el epigastrio se mantiene y se agregan deposiciones negruzcas malolientes. Al ingreso. Paciente refiere que se levanta de dormir aproximadamente a las 6:00 am presenta nuseas y dolor en epigastrio con las mismas caractersticas antes mencionadas, a las 11:00 am las nuseas y el dolor aumentan en frecuencia e intensidad, agregndose 2 episodios de vmitos con sangre de color brillante con un volumen aproximado de un litro entre los dos episodios, es por eso que decide acudir a emergencia del Hospital Vctor Lazarte Echegaray. FUNCIONES BIOLOGICAS: -Apetito: disminuido -Sed: disminuida -Sueo: Alterado -Deposiciones: 2v/da, negruzcas malolientes -Orina: Normal. -Peso: normal

ANTECEDENTES: Dx de artrosis hace aproximadamente 4 aos

EXAMEN FSICO: Funciones vitales: T: 36.5 C FC: 110x FR: 20 x P.A: 90/60 mmhg

Apreciacin general: Paciente despierta, OTEP en MREG, REN, REH, ventilacin espontnea, en decbito dorsal. Piel y anexos: Piel plida +/+++, llenado capilar > 2s. TCSC: sin edemas. Aparato Respiratorio: MV presentes en ambos hemitorax, expansin pulmonar simtrica. Aparato Cardiovascular: RCRR, no soplos Abdomen: Regin epigstrica de abdomen doloroso a la palpacin profunda. EXAMENES AUXILIARES: -Hemograma: leucocitos 5 800 mm3 (0-78-2-0-0-0-20) -Hematocrito: 25 % -Creatinina: 1.1 mg/dl -Glucemia: 95 mg/dl -Endoscopia digestiva alta: Gastritis antral crnica severa y ulcera gstrica en el canal pilrico. PROBLEMAS DE SALUD: 1. Hemorragia digestiva alta 2. Dolor en epigastrio urente 3. Uso crnico de AINES. 4. Artrosis

HIPTESIS DIAGNSTICAS : Ulcera pptica secundaria a AINEs y H. pylori

OBJETIVOS TERAPEUTICOS Estabilizacin hemodinmica: presin arterial Detener el sangrado de la ulcera Cicatrizacin de la lesin ulcerosa Aliviar el dolor en hipogastrio Disminuir secrecin crnica aumentada de cido gstrico Detectar y erradicar probable agente infeccioso: H. pylori

INDICACIONES 1.- HOSPITALIZACION 2.- Reposos en cama, cabecera en 30 3. NPO 3.- CFV c/4h 4.- BHE 5.- NaCl al 9% x 1000 cc, 45 gts/min 6.-NaCl al 9 % x 1000 cc EV en 30 min c/8h Omeprazol 40 mg (2 amp) 7.- dimenhidrato 50 mg EV SS .Hb, Hto. Evolucin: Se estabiliza funciones vitales de l a p a c i e n t e : F C : 8 4 l a t / m i n P . A : 110/70 FR: 18 T 36.8C., ya no vuelve a presentar hematemesis ni melena, aunque an persiste leve dolor en epigastrio. Al 2 da se le cambia el omeprazol 40mg (2amp) a cada 12 horas. 4 das luego de su ingreso se le cambia a omeprazol por va oral 1tab 20mg / 12horas y adems se le agrega sucralfato 10ml c/8horas va oral y sulfato ferroso.