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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I.-EPIDEMIOLOGA

a mortalidad de los nios hospitalizados se estima que es de 1-2 %. Se estima que la infeccin por VSR causa 50.000 80.000, hospitalizaciones cada ao en nios menores de 1 ao. La bronquiolitis es mas frecuente en varones, en los nios que no han recibido lactancia materna y en los que viven con muchas personas. Los miembros mayores de la familia suelen ser la fuente de la infeccin, aunque solo desarrollen sntomas respiratorios leves. Las manifestaciones clnicas de las enfermedades respiratorias de vas bajas (ERVB) presentes en los lactantes pueden ser mnimas en los nios mayores, ya que toleran mejor el edema bronquiolar. El origen de la infeccin viral suele estar en algn familiar que padece una enfermedad respiratoria poco importante. Los nios mayores y los adultos toleran el edema bronquiolar mejor que los lactantes y no presentan el cuadro clnico de la bronquiolitis aunque las vas ms pequeas de su aparato respiratorio estn infectadas por un virus. Los lactantes cuyas madres fuman cigarrillos, el contacto con otros nios y la asistencia a guarderas son factores ms importantes en el desarrollo de bronquiolitis. Otros factores de riesgo son medio urbano, vivienda desfavorable, hacinamiento y antecedentes de patologa respiratoria neonatal y bajo peso al nacer. A nivel mundial, la bronquiolitis aguda es la infeccin respiratoria baja ms frecuente durante la infancia. Ocurre en aproximadamente el 10% de todos los lactantes durante su primer ao de vida. Es una de las principales causas de admisin hospitalaria y uno de los principales motivos de consulta en las unidades de urgencias peditricas. Aproximadamente el 2% de los casos requieren hospitalizacin y la mayor parte de los pacientes internados estn representados por lactantes entre 2 y 6 meses de edad. El VSR se considera, a nivel mundial, uno de los principales agentes causales de infecciones severas del tracto respiratorio inferior en nios y personas mayores de 60 aos. En pases tropicales las epidemias anuales debidas a este virus se presentan durante la poca de lluvias, mientras que en pases templados los picos de incidencia se encuentran durante el invierno y desaparecen durante el verano. Segn estimaciones de la OPS, la mortalidad por IRA en menores de 5 aos (incluye influenza, neumona, bronquitis y bronquiolitis) va desde 16 muertes por cada 100 000 en. Entre los factores que determinan esta situacin estn el bajo peso al nacer, la malnutricin, la polucin atmosfrica, las inadecuadas condiciones de atencin mdica y de salud, los bajos niveles de inmunizacin e insuficiente disponibilidad de antimicrobianos.
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En el Per la Bronquiolitis es la infeccin respiratoria ms frecuente durante la lactancia y causa de una morbilidad significativa y una mortalidad menor al 1%, en Bronquiolitis moderada a grave oscila entre 1% a 7% y se incrementa a un 30%, en los grupos de riesgo; con una incidencia de 11.4 por 100 nios al ao en el primer ao y con un descenso de 6 por 100 nios al ao en el segundo ao de vida. El incremento del Asma y el Sndrome de Obstruccin Bronquial (SOB) son problemas de Salud Pblica, que afectan aproximadamente al 10% de la poblacin, y es posible su control principalmente en la niez. Es la enfermedad crnica ms frecuente en la edad peditrica, en la ciudad de Lima alcanza una prevalencia de 15 a 22% en los menores de 15 aos. II.- DEFINICIN

a bronquiolitis aguda es una enfermedad frecuente de la va respiratoria baja en lactantes y se debe a la obstruccin de origen inflamatorio de las vas respiratorias de menor calibre (bronquiolos). Casi todos los nios se han infectado alguna vez antes de cumplir los 2 aos, pero la enfermedad es mas grave en los lactantes de 1 3 meses. La bronquiolitis es estacional y experimenta un incremento de actividad en el invierno y al principio de la primavera.

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III.- ETIOLOGIA

s predominantemente vrica, su evolucin es autolimitada. En la actualidad no se duda acerca del papel que tienen algunos virus en su patogenia. Entre los virus aislados del trato respiratorio superior se encuentran en orden de frecuencia, el virus sincitial respiratorio (RSV), adenovirus, virus parainfluenza, herpes, virus hominis y rinovirus. Para Chnok y colaboradores, el 42% de las bronquiolitis en lactantes menores de 6 meses se producen por el virus sincitial respiratorio. La etiologa vrica explicara el carcter epidmico de esta enfermedad en pocas fras del ao, especialmente en la iniciacin del invierno y comienzo de la primavera. El estudio de la secrecin nasofarngea realizado por H.W.Sell ha sealado tambin al Haemophilus influenzae como agente etiolgico, puesto que se han obtenido cultivos positivos de la secreciones y elevacin de los anticuerpos sanguneos para este germen. Pero P.S. Gardner esta en desacuerdo con la etologa bacteriana de la bronquiolitis y cree que esta seria mas bien excepcional. VRS tiene un claro predominio estacional, de noviembre a marzo y afecta a ms de dos tercios de lactantes en el primer ao de vida y a ms del 95% a los 2 aos de edad; desarrollan enfermedad de vas bajas aproximadamente un 30 % de ellos, un 1% precisan ingreso hospitalario y algo menos del 0,1% fallecen. Las epidemias de VRS originan incrementos importantes de hospitalizacin por afectacin respiratoria de vas bajas, incluyendo bronquiolitis, bronquitis y neumonas. El parainfluenza produce epidemias en otoo y primavera, comnmente antes y despus de las epidemias por VRS. En adelante al referirnos a la bronquiolitis la consideraremos relacionada con el VRS.

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Estructura del Virus respiratorio sincitial y el virus parainfluenza

IV. FISIOPATOLOGA

o todos los lactantes infectados sufren una ERVB. Parece que los factores anatmicos e inmunolgicos del husped desempean un papel importante en la gravedad del sndrome clnico. Los lactantes que tengan unas vas respiratorias de menor calibre o una menor funcin pulmonar tendrn una evolucin mas grave. Adems, la infeccin por VSR induce una respuesta inmunitaria compleja. Los virus infectan las clulas epiteliales del epitelio bronquiolar y se replican. Se inicia la produccin de mediadores proinflamatorios, hipersecrecin mucosa, fuga de plasma, reclutamiento y activacin de clulas inflamatorias, llevando la la destruccin de las clulas epiteliales y producindose una hiperrespuesta en la va area.Los eosinofilos se degranulan y liberan la protena catinica de los eosinfilos, que es citotxica para el epitelio de la va respiratoria. Las clulas infectadas producen citocinas proinflamatorias y quimocinas, como interleucina l (IL-1), factor de necrosis tumoral alfa (FNT-a), IL-6 e IL-8. Estos mediadores activan y reclutan otras clulas en la va area y en los tejidos adyacentes, como son macrfagos, neutrfilos, eosinfilos y linfocitos T. Se produce necrosis de las clulas ciliadas, proliferacin de las clulas no-ciliadas, alteracin del aclaracin mucociliar, aumento e la secrecin mucosa, descamacin, infiltracin inflamatoria peribronquial, edema submucosos congestin vascular. Esta reaccin inflamatoria, respuesta a la infeccin, se interpreta como un exceso de respuesta T-helper-2 y/o una deficiente
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respuesta T-helper-1, como expresan las relaciones IL4/interfern gamma e IL10/IL12 elevadas. La liberacin de anticuerpos de tipo IgE puede relacionarse con la aparicin de sibilancias. Otros mediadores que participan en la etiopatologia de la inflamacin de la via respiratoria son las quimiocinas, como la interlucina 8 (IL-8), la protena inflamatoria de los macrfagos(MIP) 1 alfa y RANTES(del ingles regulated on Activation.Normal T cell. Expressed and Secreted).Los lactantes con una infeccin por VSR que sufren sibilancias tienen altos niveles de interfern Y y leucotrienos en las vas respiratorias. Adems, las alteraciones en la regulacin de las protenas A y B del surfactante pueden exacerbar una funcin pulmonar anmala en los lactantes con bronquiolitis .Estos hallazgos sugiere que existe una compleja disregulacin celular como causa de sndrome clnico. El resultado final es la obstruccin de los bronquiolos, con edema, moco y restos celulares. Un engrosamiento mnimo de la pared del bronquiolo afecta de forma significativa al flujo de aire, porque la resistencia es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio de la va bronquiolar. La resistencia de las vas respiratorias distales aumenta durante la inspiracin y la espiracin, porque el radio de la va respiratoria es menor durante la espiracin, pero se produce un mecanismo de vlvula por la obstruccin, con el consiguiente atrapamiento del aire e hiperinsuflacin. Cuando la obstruccin es completa y se reabsorbe el aire atrapado, el nio desarrollara atelectasias. Estos procesos celulares y patolgicos alteran el intercambio normal de gases. La hipoxemia es una consecuencia del desequilibrio ventilacin/perfusin en las fases inciales del proceso. Cuando la enfermedad se agrava, aparece hipercapnia.

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V.-MANIFESTACIONES CLNICAS a mayora de los lactantes afectados tiene antecedentes de exposicin a alguna enfermedad respiratoria poco importante de otro nio mayor o de un adulto en la semana que precede al comienzo de la enfermedad. En la mayora de los casos, primero el lactante tiene una infeccin de las vas respiratorias altas que cursa con secreciones nasales y estornudos. Estos sntomas pueden acompaarse de poco apetito y fiebre de 38.5 39C, aunque la temperatura puede ser desde subnormal hasta muy elevada. El desarrollo gradual de la dificultad respiratoria se caracteriza por paroxismos de tos, sibilancias, disnea e irritabilidad. En los casos leves, los sntomas desaparecen en 1 a 3 das. En los pacientes mas grave, los sntomas pueden aparecer en pocas horas, y la evolucin es prolongada. La gravedad del cuadro respiratorio hace perentoria la hospitalizacin del nio.

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En la inspeccin el lactante presenta un estado de extrema gravedad, est plido o con un leve tinte ciantico, especialmente en la regin peribucal y nasal; el quejido es audible al odo desnudo en cada respiracin. El aleteo nasal es intenso y el empleo de los msculos accesorios de la respiracin produce retracciones intercostales y subcostales, que son superficiales debido a la persistente sobredistensin de los pulmones por el aire atrapado. En el examen fsico segmentario se aprecian signos de un sndrome de hiperinsuflacin pulmonar generalizado de mayor intensidad que en las bronconeumonas. Adems del sndrome de hiperinsuflacin, es necesario destacar algunos hechos semiolgicos que se observan en forma particular en la bronquiolitis. El murmullo vesicular se encuentra casi abolido en las regiones dorsales del trax, auscultndose muy disminuido tambin en las regiones anteriores. La fase espiratoria de la ventilacin pulmonar esta prolongada y habitualmente se oyen sibilancias. En la mayor parte de los casos graves, los ruidos apenas son audibles cuando la obstruccin bronquiolar es casi completa. No es frecuente auscultar crepitaciones, cuya frecuencia debe hacer pensar en una bronconeumona lobulillar que este complicando el cuadro. A la palpacin se percibe pseudohepatomegalia y esplenomegalia por descenso del diafragma producido por el aumento del contenido areo del pulmn. Si se agrava o persiste la incapacidad ventilatoria pueden agregarse sntomas de insuficiencia respiratoria: Alteraciones del sueo y del sensorio Excitacin Letargo Depresin- coma Cianosis peribucal, subungueal, generalizado Sntomas cardiovasculares (taquicardia, extrasstoles, bradicardia).

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5.1.- CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA BRONQUIOLITIS ESCALA WOOD-DOWNES MODIFICADA

Interpretacin de la escala: a) Afectacin leve: 0 a 3 puntos. b) Afectacin moderada: 4 - 5 puntos. c) Afectacin grave: 6 ms puntos.

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VI.- DIAGNOSTICO

os apoyaremos en el cuadro clnico , en el diagnstico etiolgico la exploracin radiogrfica, el recuento y formulas leucocitarios y diagnstico diferencial.

6.1.- La exploracin fsica: Este examen revela a un lactante plido con un leve tinte ciantico. Presencia de taquipnea y a menudo con dificultad respiratoria extrema. Se observa aleteo nasal, empleo de los msculos accesorios. Se percibe el sndrome de hiperinsuflacin. La fase espiratoria esta prolongada y finalmente de oyen sibilancias. Se puede palpar rganos como el hgado y el bazo por debajo del reborde costal evidenciando el descenso del diafragma.

6.2.- La exploracin radiogrfica: Demuestra la hiperinsuflacin pulmonar y el aumento del dimetro anteroposterior del trax en la radiografa. En un 30% de los pacientes existen reas de consolidacin dispersas causadas por las atelectasias secundarias a la obstruccin o a la inflamacin de los alvolos. Al principio no puede excluirse una bronconeumona bacteriana por los datos radiogrficos exclusivamente.

6.3.-Diagnstico etiolgico: La forma ms rpida (2 horas) y simple es la deteccin del VRS en moco nasal por inmunofluorescencia directa. Los virus tambin pueden aislarse en las secreciones nasofaringeas con la tcnica de deteccin de los antgenos (ELISA) o por cultivo. Las pruebas serolgicas son poco sensibles. 6.3.- El recuento y la formula leucocitarios: Estos datos suelen estar dentro de los lmites normales. No suele encontrarse la linfopenia que acompaa habitualmente a muchas enfermedades virales.

6.4.-Diagnstico Diferencial: La enfermedad que ms se confunde con la bronquiolitis aguda y asma. Estos dos cuadros pueden ser indistinguibles en el primer episodio, pero la aparicin de episodios de sibilancias repetidos, la ausencia de prodomos virales y la presencia de antecedentes familiares de atopia o asma apoyan el diagnostico de asma.
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Otros procesos que se pueden confundir con una bronquiolitis en el lactante ms pequeo son los cuerpos extraos en la trquea, la traqueo o broncomalacia, los anillos vasculares, la insuficiencia cardiaca congestiva, la fibrosis qustica o la tos ferina. Muchos pacientes que mantienen el cuadro esperado, o que recidivan se incluyen en bronquioltico. A continuacin citaremos las enfermedades que bronquiolitis pero en las cuales, la evolucin replantear el diagnstico. Son las siguientes: obstructivo durante ms tiempo de lo el diagnstico genrico de sndrome se pueden presentar en el lactante como atpica o la recurrencia nos obligan a

CONDICIN Forma de comienzo Dificultad respiratoria Tos Fiebres Sndrome de hiperinsuflacin Signos auscultatorios mas destacados Respuesta a la cmara de O2 Aspecto radiolgico predominante

BRIONQUIOLITIS brusco +++ +++ De subnormal - alta generalizado M.V. muy disminuidos o abolidos Espectacular Signos de hiperinsuflacin pulmonar generalizados

BRONCONEUMONA CON SIND. HIPERINSUFLACION Lentamente progresiva + + +Predomina en un hemitrax Estertores consonantes de mediana y pequea burbuja Mejora parcial Idem, pero predominante en un pulmn o lbulo.

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VII.- TRATAMIENTO: OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Mantener una adecuada hidratacin y oxigenacin. Los lactantes con dificultad respiratoria deben ser hospitalizados; el tratamiento es de soporte. Cuando tenga hipoxemia, el nio debe recibir oxgeno humidificado frio humidificado fri para aliviar la hipoxemia y disminuir las perdidas insensibles de agua debidas a la taquipnea; estas medidas alivian la disnea y la cianosis y mitigan la ansiedad y la agitacin. La alimentacin debe ser liquida y fraccionada segn la apetencia del lactante; si existe deshidratacin es necesario instalar hidratacin parenteral con soluciones diluidas que contengan ms o menos 35 mEq/l de sodio. Esta misma solucin puede ser aprovechada para administrar bicarbonato cuando hay acidosis metablica moderada y grave. El lactante suele encontrarse menos molesto si permanece en posicin semifowler con un ngulo de 30 40 grados o con la cabeza y el trax ligeramente elevados de modo que el cuello est algo extendido. Se debe evitar los sedantes, porque pueden deprimir el impulso respiratorio. En resumen, la hidratacin y oxigenacin se mantiene mediante estas medidas generales: El lactante se puede sentir ms cmodo si se le sienta con la cabeza y el trax elevados formando un ngulo de 30 con el cuello extendido. Administrar lquidos frecuentemente , en pequeas cantidades Desobstruccin de la va area mediante suero y aspiracin No est indicada la fisioterapia respiratoria. Hay evidencia de NO efecto.

FRMACOS La gran mayora de los enfermos responde a este tratamiento, pero otro grupo mucho ms pequeo necesita las medidas adicionales como el uso de frmacos. Los beta2 agonistas inhalados: No han demostrado ser eficaces, en el tratamiento de la bronquiolitis. Producen una pequea mejora en la escala de sntomas de poca repercusin clnica, no mejoran la SatO2, ni la frecuencia respiratoria, no disminuyen la tasa de ingresos ni los das de estancia en el hospital.
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Los beta2-agonistas tienen efectos secundarios, aumento de la frecuencia cardiaca, temblor, palidez, vmitos, y desaturacin de O2, pero con una cada media no significativa. La adrenalina inhalada: ha demostrado mayor eficacia que el placebo y los beta2 agonistas en la mejora inmediata (60 minutos) de la escala de sntomas y el estado general en nios no ingresados. No se ha evidenciado disminucin de la tasa de ingresos. En nios hospitalizados la adrenalina nebulizada no es mejor que el salbutamol o el placebo en disminuir el tiempo de hospitalizacin, la Sat 02 y la dificultad respiratoria. Los efectos secundarios de la adrenalina son similares al salbutamol Los corticoides sistmicos: (metilprednisolona, dexametasona) No alteran el curso de la enfermedad ni disminuyen el nmero de ingresos. Los corticoides inhalados: (budesonida, fluticasona) no son tiles en el tratamiento de la bronquiolitis. El uso de antibiticos: Es otro aspecto controvertido del tratamiento de la bronquiolitis. Algunos autores estiman que no deben usarse por la etiologa virica de esta enfermedad. Sin embargo, otros autores estiman que la bronquiolitis no es una afeccin exclusivamente virica y se basan en los resultados de los cultivos de la secrecin traqueal uqe se ha observado crecimiento de haemophilus influenzae. Estos autores recomiendan tetraciclina o ampicilina. No se recomienda el uso de antibiticos hasta que no se llegue a un acuerdo definitivo acerca de los agentes etiolgicos.

RIBAVIRINA Es un nuclesido sinttico con actividad frente al VRS que desde 1985 se ha podido usar para tratar las infecciones por el VSR. En varios ensayos teraputicos controlados donde se ha tratado con este agente a pacientes de alto riesgo se ha comprobado la mejora de oxigenacin y descenso de la diseminacin del virus consiguindose altas concentraciones en el interior de los bronquios sin efectos sistmicos adversos. Puede administrarse en pacientes de alto riesgo, aunque diversos ensayos han observado un efecto dudoso de este frmaco en la reduccin de la gravedad. Se puede administrar en nios con ventilacin mecnica, los cuales pueden reducir la severidad y duracin de la enfermedad. Para que este tratamiento sea efectivo, debe ser administrado en las etapas inciales de la
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enfermedad. Otro factor a tener en cuenta es el posible efecto teratgeno que produce en las gestantes del personal sanitario. VIII.- COMPLICACINES

a complicacin ms frecuente es la atelectasia por obstruccin intrnseca (secreciones) de bronquios pequeos. La deshidratacin puede ser secundaria a la incapacidad del nio para beber y tambin por la mayor prdida de agua por los pulmones a causa de la taquipnea. La infeccin bacteriana, es poco frecuente. Las roturas parenquimatosas con neumotrax, neumomediastino, enfisema intersticial y subcutneo, constituyen una rareza y son de extrema gravedad. La complicacin ms comn de la bronquiolitis es una infeccin de odo, que ocurre en alrededor del 20% de los bebs. Una complicacin poco comn es la pulmona bacterial. Slo el 1% 2% de los nios con bronquiolitis tienen que ser internados en un hospital.

Otras complicaciones Infeccin secundaria como neumona Insuficiencia respiratoria Enfermedad obstructiva de las vas respiratorias, como asma, que se presenta en la vida adulta. Todava no se conoce la relacin que existe entre la infeccin por el VRS y el desarrollo futuro de asma.

AGUDAS Deshidratacin Dificultad respiratoria con periodos de apnea Insuficiencia respiratoria


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CRONICAS Bronquiolitis causada por VSR Asma: Los datos no son del todo concluyentes, pero algunos estudios han demostrado una fuerte asociacin entre bronquiolitis causada por el VSR y el subsecuente desarrollo de asma. Bronquiolitis por Adenovirus Bronquiolitis obliterante (bronquiolitis crnica) Sndrome de hiperlucidez pulmonar unilateral

IX.- PREVENCIN:
1. MEDIDAS HIGINICAS

os nios con bronquiolitis son la principal fuente de transmisin de la enfermedad, especialmente durante los primeros das cuando tienen fiebre y sntomas de catarro como la tos y los estornudos. Las secreciones de la boca y la nariz pueden ser contagiosas durante una semana o ms. Se sabe que distancias de 2 metros pueden ser protectoras. El virus sobrevive unas 7 horas en las superficies y 1-2 horas en los tejidos Las medidas preventivas ms importantes incluyen no exponer al humo del tabaco, evitar ambientes como la guardera en pocas tempranas de la vida y lavado de manos sobre todo durante la poca epidmica. A nivel hospitalario se recomienda el lavado minucioso de manos, el uso de mascarillas y batas, el reagrupamiento de los enfermos y la limitacin de visitas externas Ser preciso evitar el contacto con las personas que tengan algn foco respiratorio infeccioso, sobre todo, durante el perodo de lactancia. Para ello, es recomendable evitar los sitios donde se acumule mucha gente. Si el beb asiste a la guardera, nos tendremos que cerciorar de que los cuidadores se lavan convenientemente las manos y con la frecuencia adecuada; ya que, esta es una de las vas ms comunes transmisin de la enfermedad. En nuestro hogar, nos tenemos que acostumbrar a
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lavarnos las manos con frecuencia. As mismo, no nos las llevaremos a la boca o nariz, tampoco estornudaremos o toseremos cerca del beb. La calidad del aire cumple un rol fundamental en la prevencin de estas enfermedades. Por eso, se recomienda mantener los ambientes ventilados y evitar tanto las situaciones de hacinamiento como el uso de braseros y el humo del cigarrillo, sobre todo si hay un beb en la casa. La condicin de fumadores pasivos implica una lesin de las vas respiratorias que vuelve ms vulnerables a los nios frente a un eventual contagio. Adems, el amamantamiento exclusivo hasta los seis meses ofrece mayor inmunidad y, si bien un beb amamantado no est exento de contraer una infeccin respiratoria, el cuadro revestir menor gravedad si se respet el perodo de lactancia materna (de 6 meses en forma exclusiva y hasta los 2 aos como complemento de otros alimentos).

2.- ADMINISTRACIN DE ANTICUERPOS MONOCLONALES El palivizumab, un anticuerpo monoclonal frente a la protena F de VSR que se administra por va IM mensualmente de Noviembre a Marzo; es eficaz para prevenir la enfermedad grave por VSR en los lactantes de alto riesgo: 1. Prematuros de 28-32 semanas de gestacin y menos de seis meses antes de Noviembre 2. Prematuros de menos de 28 semanas y 12 meses de edad 3. Nios menores de dos aos y displasia broncopulmonar moderada-severa 4. Nios menores de seis meses y cardiopata congnita con compromiso hemodinmico. El palizumab no interfiere con el calendario vacunal

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INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

1. Control de signos vitales 2. Colocar al nio en posicin adecuada para mantener la cabeza en extensin (semifowler) 3. Suficiente oferta de lquidos por boca (mantener hidratacin). 4. Mantener la lactancia materna siempre que sea posible. 5. Hidratacin parenteral, si el nio presenta algn signo d e deshidratacin 6. Aspiracin de secreciones nasales, si es necesario 7. Oxgeno por cnula nasal (bigotera) o mascarilla en los nios que presentan saturacin de O2 94 o menor. 8. Broncodilatadores segn prescripcin. 9. administracin de ribavirina segn prescripcin. 10. Consideracin de corticoides segn prescripcin. 11. Consideracin de antibiticos segn prescripcin.

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