Clnica de las esquizofrenias no sistemticas Las esquizofrenias sistemticas y no sistemticas nada tienen que ver entre s en su esencia.

El nombre comn slo puede justificarse por la tradicin, pues a partir de Kraepelin y Bleuler nos hemos acostumbrado a incluir en el concepto de "esquizofrenia" todas las psicosis endgenas que conducen hacia un defecto. Las vinculaciones interiores de la esquizofrenia no sistemtica corren en un grado mucho ms alto hacia las psicosis cicloides que hacia las esquizofrenias sistemticas. El parentesco se acenta sobre todo por el hecho de que a cada una de estas formas curables corresponde una esquizofrenia no sistemtica; de la psicosis de angustiafelicidad surge una relacin con la parafrenia afectiva; de la psicosis de la motilidad con la catatona peridica; de la psicosis confusional con la catafasia. Con frecuencia es difcil lograr aqu un diagnstico diferencial. En cambio es raro tener dificultad para decidirse entre una esquizofrenia sistemtica y una no sistemtica. No slo el cuadro sintomtico, sino tambin el curso es completamente diferente aqu. Las formas sistemticas progresan insidiosamente, mientras que las no sistemticas remiten en gran parte o incluso son claramente peridicas. Una catatona peridica puede manifestar tantos ataques como una enfermedad manaco-depresiva. Tambin la bipolaridad es tan caracterstica de la esquizofrenia no sistemtica como de las psicosis cicloides. Parafrenia afectiva Entre las parafrenias descriptas por Kraepelin se encuentra una parafrenia sistemtica, que se caracteriza por el hecho de que un sndrome que al principio es de referencia se convierte paulatinamente en un grave estado con percepciones engaosas, recuerdos engaosos e ideas de grandeza. La parafrenia afectiva tiene claras relaciones con este cuadro patolgico, que en mi modo de expresin por supuesto no puede denominarse "sistemtico". De acuerdo con mi modo de expresin, "sistemtico" debe sealar sistemas cerebrales. Kraepelin en cambio tiene en vista una sistematizacin de las imgenes delirantes que encontramos en la parafrenia afectiva. Si slo tomamos en cuenta los casos ms leves, la parafrenia afectiva responde tambin a la psicosis de referencia progresiva de Kleist. Sin embargo, no debemos dirigir la mirada slo a lo delirante: ms bien es de particular significacin la perturbacin del afecto. Por medio de esa perturbacin se establece la relacin sealada con la psicosis de angustia-felicidad; en ella se encuentra, incluso en los estados crnicos, el centro de gravedad del diagnstico. El afecto patolgico que Specht (1901) descubri en la paranoia es decisivo para la parafrenia afectiva, mientras que en otras formas de la esquizofrenia paranoide apenas si juega un rol. Al comienzo la perturbacin del afecto aparece con frecuencia en forma muy masiva. El cuadro de la enfermedad puede estar dominado por una angustia grave, ligada a ideas delirantes, tal como lo hemos visto en la psicosis de angustia. Las ideas de referencia y las percepciones engaosas le dan un contenido a la angustia. Sin embargo, la mayora de las veces no es posible efectuar una separacin entre la formacin de ideas y la angustia. Las ideas de referencia pueden tener en s algo ilgico, tal vez absurdo, y sealan as el comienzo de un defecto. Las percepciones engaosas pueden contener al principio no slo amenazas o deshonras, sino tambin simples insultos o informaciones indiferentes. En lo hipocondraco la alucinacin hipocondraca, referida al mundo exterior, reemplaza el temor simple o la pseudosensacin simple. Hemos conocido

tambin una actitud de duda en la psicosis de angustia, pero el pronstico resulta perturbado cuando los enfermos estn convencidos de que su cuerpo padece influencias desde el exterior. Cuanto ms grande es la angustia, tanto ms podemos pensar que es el origen de la anormalidad de las ideas; pero si la anormalidad de las ideas es considerable a pesar de la levedad de la angustia, debemos suponer no una psicosis de angustia, sino una parafrenia afectiva. Por otro lado la parafrenia puede comenzar con un estado extsico, de manera que se producen confusiones con la psicosis de felicidad. Cuando los enfermos alucinan apariciones o llamados divinos, esto no significa un pronstico desfavorable. Tambin las ideas de referencia en el sentido del xtasis son propias de la psicosis de felicidad. En cambio el comienzo de la parafrenia afectiva se muestra porque las percepciones engaosas pierden su relacin con el xtasis y las ideas de referencia toman una forma ilgica. La afectividad de la parafrenia afectiva se modifica en el transcurso del proceso. La angustia se convierte paulatinamente en irritacin; en consecuencia, las ideas de referencia dejan de tener un contenido angustioso para contener tergiversaciones irritadas y hostiles de los acontecimientos del medio. Se puede hablar de un sndrome de referencia irritado al que con frecuencia, aunque no necesariamente, se agregan otras ideas anormales y percepciones engaosas. Se producen tambin desarrollos donde desde un comienzo hay ms una irritacin que una angustia. Si al principio el afecto era extsico, puede seguir movindose en esa direccin, pero disminuye su profundidad, mientras que aumenta la formacin de ideas. El carcter expansivo de las ideas, del que hablaremos enseguida, puede vincularse con una tonalidad extsica, pero como fenmeno de defecto se encuentra con frecuencia tambin en las formas angustiosas o irritadas. Igual que en la psicosis de angustia-felicidad, en la parafrenia afectiva ocurre que los dos polos afectivos se alternan: consecuentemente se mezclan tambin las ideas extsicas con las de una sndrome de referencia angustioso-irritado. A medida que progresa, el cuadro de estado deja de depender de la direccin que ha tomado el afecto al comienzo. A decir verdad, con frecuencia encontramos durante todo el curso el predominio de un estado de humor desagradado-irritado o alegre-elevado, pero las ideas patolgicas son en esos estados avanzados tanto aqu como all fantsticas. Las percepciones engaosas pueden aparecer ahora masivamente en todos los mbitos; los enfermos son acosados por voces y sensaciones fsicas; tambin pueden producirse manifestaciones pticas. Las alucinaciones olfativas y gustativas no son raras. Las personas del medio reciben nombres y posiciones incomprensibles para las personas normales, puesto que objetivamente no hay ninguna relacin entre la persona real y la persona supuesta. Con frecuencia se nombran personalidades en altas posiciones y conocidas en general. Luego encontramos en estos estados avanzados ideas de grandeza. Se agregan a menudo falsos recuerdos. Todo esto indica que a la perturbacin del afecto se le ha agregado una modificacin profunda que perjudica sobre todo la capacidad de pensar lgicamente. En un cuadro tan fantstico parece que tenemos ante nosotros lo que ms adelante conoceremos en detalle al estudiar la parafrenia fantstica, dentro de las esquizofrenias sistemticas. Y sin embargo siempre es posible trazar los lmites. Kraepelin opinaba que en los casos que denominaba "parafrnicos", la personalidad total se mantena mejor que en las otras esquizofrenias. Esto es vlido para la parafrenia afectiva en los estados leves, pero apenas si vale en los casos graves. Los enfermos pueden volverse muy torpes; luego pierden el inters en todo y son indiferentes en

cuanto a su estada en la Clnica. Ya no se puede hablar de una personalidad conservada. Sin embargo, es correcto que las parafrenias afectivas llegan ms tarde que la mayora de las dems esquizofrenias y con frecuencia no llegan en absoluto a estas graves condiciones de destruccin de la personalidad. Sin embargo, es ms importante otro aspecto: lo que importa no es si la vida afectiva que constituye en primera lnea el fundamento de lo que denominamos "personalidad" se ha mantenido bien o mal, sino la relacin del afecto con los contenidos anormales. As como las ideas al principio tienen un carcter angustioso o extsico, mantienen en la parafrenia afectiva incluso en los cuadros fantsticos un trasfondo afectivo. Aunque los enfermos sean torpes, siempre expresan sus ideas con afecto. Si no lo reconocemos de inmediato, slo necesitamos contradecir al enfermo y observaremos enseguida el crecimiento del afecto. Entonces los enfermos pueden hablar irritados de las supuestas persecuciones que sufren y entusiasmados de su autoelevacin. De esta manera reconocemos que el afecto patolgico tambin ahora es el que da sentido a la enfermedad, aunque la naturaleza fantstica de las ideas pruebe tambin que los defectos incluyen el pensamiento. Esta manifestacin en primer plano del afecto en las ideas me justifica para hablar de una parafrenia afectiva. Puesto que las excitaciones del sentimiento estn disminuidas en circunstancias normales, pero en relacin con las ideas saltan siempre de la misma manera, tenemos la impresin de una afectividad petrificada y que marcha por un solo carril, no de una afectividad capaz de modular. Los enfermos se diferencian muy claramente de los esquizofrnicos sistemticos fantsticos por el modo en que expresan sus ideas. Las exponen sin una participacin afectiva profunda de su mundo interior patolgico; exponen sus ideas de grandeza casi con el mismo tono que sus ideas de persecucin. Y si los contradecimos, los enfermos entran tal vez en un arrebato algo superficial, pero nunca se produce una excitacin profunda. Por eso la mayora de las veces podemos hacer bromas sin inconvenientes sobre la formacin fantstica de sus ideas: en los parafrnicos afectivos obtenemos reacciones de una leve irritacin, igual que en un paranoide, con el que, como veremos en seguida, estn emparentados. La irritabilidad de la parafrenia afectiva disminuye tambin por medio de un moderno tratamiento psicofarmacolgico. Los enfermos slo en parte estn dispuestos a aceptar la contradiccin; si la aceptan, ocurre con una tensin interior que se reconoce con claridad. A menudo niegan ms tarde haber afirmado las ideas delirantes que realmente afirmaron antes. Tambin esto seala un afecto interior. Pero puesto que se ha reducido gracias a la medicacin, no surge inconteniblemente, aunque todava existe en la medida suficiente como para impedir que las ideas sean puestas en duda por medio de una discusin. La mentira hace imposible una conversacin. Sin embargo, en trminos generales hay que reconocer que la moderna terapia medicamentosa dificulta el diagnstico de la parafrenia afectiva ms que en el caso de las otras psicosis endgenas. La medicacin apaga el afecto y hace retroceder precisamente el sntoma ms importante de la enfermedad, desde el punto de vista del diagnstico diferencial. Lo que marca la diferencia entre la parafrenia afectiva en un estado fantstico, dejando de lado la afectividad, y una forma sistemtica de carcter fantstico, puede cambiar. Raras veces los contenidos paranoides que encontramos en los enfermos sistemticos son todos inequvocos. Tal vez se produzcan percepciones engaosas, pero no demasiado formadas o que slo afectan un mbito del sentido, tal vez el acstico, mientras que no podemos probar sensaciones. O las ideas delirantes de este o aquel tipo

retroceden visiblemente, en el cuadro total, frente a las percepciones engaosas. O un sntoma se encuentra en primer plano mientras que los dems rasgos slo se insinan. Por medio de estas particularidades del cuadro alucinatorio-paranoide podemos por lo general encontrar los lmites respecto de la forma sistemtica, pero lo decisivo es siempre la conducta del afecto. Los grados graves del defecto son mucho ms frecuentes en las mujeres que en los hombres. Entre varias psicosis en una familia, a menudo el enfermo varn es simplemente paranoide, mientras que la mujer enferma es fantstica. No puedo determinar si es posible interpretar esto desde el punto de vista de la psicologa, ya sea porque la razn masculina con su tendencia lgica ms fuerte ofrece resistencia durante ms tiempo o porque el proceso en s se detiene antes. La parafrenia afectiva es en trminos generales ms frecuente en las mujeres. En la totalidad, la formacin fantstica de los sntomas se alcanza aproximadamente en un tercio de los casos de parafrenia afectiva. En el segundo tercio el desarrollo de la enfermedad se detiene en el paso del sndrome de referencia al cuadro fantstico. Por ms pronunciados y cambiantes que sean los sntomas individuales en la formacin fantstica, cualquier rasgo fantstico puede proporcionar una indicacin en ese sentido, antes de que se haya producido ese desarrollo. Finalmente, en el ltimo tercio la parafrenia afectiva se detiene en el estado de un cuadro paranoide simple. Puede quedar entonces un sndrome de referencia irritado como estado duradero o tambin cuando el estado de nimo fundamental es ms elevado un delirio de grandeza crnico. Si el desarrollo de la enfermedad se detiene antes, puede surgir un delirio de persecucin o un delirio de grandeza con una estructura sistemtica, o sea el cuadro de una paranoia en el sentido de Kraepelin. Puesto que la perturbacin del afecto de la parafrenia puede orientarse hacia los dos polos, el desarrollo del delirio puede producirse fcilmente en ambas direcciones, de manera que con frecuencia existe al mismo tiempo un delirio de persecucin y un delirio de grandeza. En forma caracterstica, el delirio de grandeza en la paranoia de Kraepelin suele poseer una coloracin extsica, pues los enfermos se manifiestan preferentemente como profetas o sanadores milagrosos, tal como lo encontramos en la parafrenia afectiva. En consecuencia creo que los casos de paranoia de Kraepelin pertenecen a la parafrenia afectiva. Las otras formas esquizofrnicas no producen esos cuadros; en la parafrenia afectiva en cambio observamos todas las transiciones desde las formas fantsticas hasta las ms leves, que si las consideramos aisladamente no parecen esquizofrenias seguras. Esta comprobacin result de manera particularmente inequvoca en el caso de la familia Stot, que describ con sus 18 parafrenias afectivas (Leonhard, 1950). De todos modos no entran en este concepto las formas psicopticas de la paranoia, es decir, los desarrollos simples a partir de una constitucin psicoptica a los que pertenecen la mayora de los casos de delirio querulante. La doble direccin de la construccin delirante que observamos en la estado de la paranoia es igualmente caracterstica de los estados posteriores de la parafrenia afectiva. En el desarrollo de la enfermedad, que ha progresado en sentido fantstico, encontramos casi siempre juntas ideas de grandeza e ideas de persecucin. Desde ya que algunos enfermos llegan ms fcilmente a esos estados tardos con irritacin, mientras que otros lo hacen con entusiasmo, si hacemos hablar sus contenidos fantsticos.

La diversidad de los cuadros sintomticos en el transcurso del desarrollo de una parafrenia afectiva muestra ya el carcter no sistemtico de esta enfermedad. Obtenemos la confirmacin por el hecho de que no pocas veces se han mezclado rasgos de las formas psicticas emparentadas. Los sntomas confusionales no slo se mezclan con el sndrome de angustia paranoide de los estados agudos, sino tambin y no raras veces con los estados finales. Entonces surgen parafrenias con confusin, que por eso nos hacen recordar la catafasia. En el marco de la parafrenia afectiva se producen tambin rasgos catatnicos. Luego no son raros los enfermos que por el impulso a hablar y la fuga de ideas poseen en s algo de manaco, y no slo en ataques agudos, sino tambin en el estado final. Los sntomas melanclicos en cambio slo son frecuentes en los ataques agudos; en el estado final ya no se los encuentra. Frente a las esquizofrenias sistemticas no slo encontramos la similitud ya nombrada con la forma fantstica, sino que en ocasiones encontramos tambin una coloracin confabulatoria. El curso de la parafrenia afectiva es en parte crnico, en parte remitente. Voy a ilustrar el cuadro preferentemente por medio de casos con carga; en primer lugar presento un caso con un leve defecto.
Caso 50. Luise Kin, nacida en 1888, enferm en 1922; crey que haba cometido un delito, que era buscada por la polica y que sera guillotinada. Fue internada en la Clnica de Frankfurt y aqu relat que la gente haba actuado de una manera rara respecto de ella, que le haban gritado insultos, que haban aludido a ella en los diarios, que era probable que un seor la haya observado durante un acto de onanismo. Adems de angustiada estaba malhumorada y senta rechazo. Fue llevada a un hogar y en 1923 internada de nuevo en la Clnica. Tambin ahora esperaba una sentencia de muerte porque se haba comportado de manera deshonesta; afirmaba que la observaban, que la saludaban de manera rara, etctera. Ahora estaba claramente irritada. Durante 1924 permaneci en la Clnica y trabaj en una oficina; era diligente, pero sin iniciativa. En 1925 estaba a veces irritada, relacionaba consigo observaciones inofensivas, quera presentarse ante el tribunal. Ahora fue trasladada a la Clnica H. Aqu sigui expresando sus ideas de referencia y que sus enemigos eran la polica y el tribunal. Afirmaba que tena "muchas pruebas secretas". Se excitaba cuando hablaba de sus ideas, pero en caso contrario era amable, aunque algo apagada. En 1926 estuvo varias veces deprimida, pero trabaj en una oficina. Fue cuidada por una familia. En 1928 regres a la Clnica, pues haba lanzado muchos insultos, pero al poco tiempo fue cuidada por otra familia. Puesto que la mayora de las veces estaba insatisfecha, pero adems era impertinente y arrogante, en 1930 fue internada definitivamente en la Clnica. Aqu, en los aos que siguieron, estuvo la mayora de las veces amable, pero ante la menor oportunidad se senta ofendida y se excitaba. Luego se supo que segua con sus viejas ideas de referencia: que la casa haba sido rodeada, que haba sido constituido el tribunal por la causa de onanismo y que haba sido pronunciada su sentencia de muerte. En 1938 dijo que era una vulgaridad de la polica el que la hubieran enviado durante aos a la Clnica en vez de interrogarla de inmediato por la acusacin. Adems, los cambiantes acontecimientos diarios daban ocasin a interpretaciones paranoides. La enferma deca que le daban una comida mala, que la acusaban de quedarse en la cama por pereza, etctera. "Cada da una impertinencia diferente". En 1939, cuando la examin junto con Schwab, haba que dirigirle las preguntas con mucho cuidado, porque enseguida se irritaba. La paciente relataba acerca de las supuestas persecuciones: "pura irona, burla y desprecio", o "impertinencias y vulgaridades". Deca por ejemplo que las enfermeras se rascaban la cabeza de una manera que llamaba la atencin y que le decan muchas cosas "indirectamente". Segua afirmando que estaban a punto de juzgarla y de condenarla a muerte. Un hermano, Rudolf Kin, nacido en 1879, enferm en 1912 y fue internado en la Clnica de Frankfurt. Estaba angustiado, temblaba, deca que los jesuitas lo perseguan, que una voz le haba anunciado la desgracia. Luego una voz le haba dicho que era el salvador de la humanidad. A veces gritaba con fuerza pidiendo ayuda, a veces se quedaba acostado en la cama, rgido. Despus de tranquilizarse un poco fue dado de alta, pero tres meses despus fue internado de nuevo, porque en su casa haba demolido una habitacin. Ahora hablaba en forma suave y afectada, y fue trasladado a la Clnica H. Aqu tom en 1913 actitudes militares; afirm que le haban dado ropa equivocada; era muy ampuloso. En 1914 estaba irritado, lanzaba golpes; al estar irritado contraa los hombros y tena un modo de expresin defectuoso. Afirmaba por ejemplo: "No estoy para gastar mi riqueza", y exiga sus "derechos". A veces gritaba irritado contra la pared: "Imbciles!". La historia clnica menciona continuamente los insultos con las voces, una agresividad y expresiones del habla sorprendentes. Una vez afirm: "Reclamo mis derechos espirituales totales sobre mis pensamientos. Lo que digo es cultura. Estoy totalmente en la orientacin". En 1915 comenz a sacudir la cabeza, lo que tal vez era una defensa contra las falsas sensaciones. En 1916, adems de sacudir la cabeza, realizaba movimientos bruscos con los brazos. Una vez afirm: "Mis pensamientos son alto alemn, pero los pensamientos respecto del alta son ingls, francs, bajo alemn". Deca que su sobrino haba estado all y le haba metido un pensamiento ingls, francs y alemn. Lanzaba insultos con frecuencia y tambin le gritaba furioso al mdico. Muri de un infarto. Una hermana, Therese Ju, nacida en 1885, cambi en 1932; relat acerca de un to supuestamente rico en Norteamrica. Poco a poco sus ideas se fueron haciendo ms fantsticas. Afirmaba que Hitler era un hermanastro de su marido, que sus hijos llegaran a ser grandes hombres, que un primo era el "guardin principal de Alemania", que su esposo haba creado el trabajo de servicio para que las jvenes fueran educadas moralmente. A pesar de ese estado, Ju permaneci al principio en su casa. Sin embargo, en 1941 se excitaba con frecuencia, hablaba "en xtasis" y por eso fue internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu relat que su marido y Adolf Hitler ya haban estado juntos en 1890 en la frontera con Holanda, y que conoca a Hitler de nio. Un tal Dr. K., como miembro de una banda organizada, haba perpetrado ya ataques contra su madre. "Le mostraron a mi madre la matriz para que tuviera ms hijos". Hablaba con mucho afecto, se entusiasmaba y se volva casi extsica cuando se

refera a los grandes hechos que deca que sus familiares haban realizado con Hitler. En la sala llam la atencin su carcter arrogante. Cinco semanas despus fue trasladada a la Clnica W. y all sigui fantstica y paranoide.

En la paciente la parafrenia afectiva progres en lo esencial slo hasta alcanzar el estado de un cuadro simplemente paranoide. La ideacin delirante qued como puramente persecutoria, despus que un estado angustioso hubo introducido la psicosis. La enferma interpretaba continuamente los acontecimientos del medio en una tesitura irritada y los relacion consigo, de manera que se dio el sndrome de referencia irascible. En forma notable surgi el indicio de una sistematizacin. De su estado angustioso la enferma tom el temor de ser llevada ante un tribunal por onanismo, y lo traslad a su delirio de persecucin; cada vez estaba ms excitada y afirmaba ms que queran juzgarla. Su permanencia en la Clnica la llev de vuelta y de manera permanente a la supuesta acusacin. Su hermana tena un cuadro fantstico con rasgos confabulatorios. Faltaron las sensaciones engaosas. En su hermano aparecieron tambin rasgos fantsticos. Adems tena sntomas catafsicos y mostraba rasgos de la otra esquizofrenia no sistemtica. Lo que mantiene juntas las psicosis a pesar del cuadro diferente es el afecto, que se uni a las ideas patolgicas. La paciente y su hermano se irritaban profundamente cuando exponan sus malestares, y su hermana se volva casi esttica en sus relatos. Igual que la paciente anterior, pero de una manera diferente, la paciente que sigue ofrece un cuadro leve de parafrenia afectiva. Aqu se produjo una sistematizacin que en la paciente anterior slo se insinu.
Caso 51. Antonie Daf, nacida en 1874, haba sido desde siempre sensible y desconfiada. En 1907 crey que le haban enviado personas para obtener informacin. Crea que en el teatro popular, que entonces frecuentaba, el director la miraba continuamente durante la representacin. Tambin toda una serie de percepciones raras la afirm en la sospecha de que la gente del teatro popular estaba tramando algo contra ella. Crea que los espectadores del teatro la fastidiaban intencionalmente, porque trataban de ocupar su lugar, y que en determinados pasajes la mujer del director la miraba siempre. Por eso comenz a odiar a esa mujer. Escribi cartas al director y acus a la mujer de serle infiel con un abogado judo, que al parecer haba visto juntos en una fotografa. Slo en 1912 fue internada en la Clnica M. Aqu relat lo siguiente: "S., el director del teatro, la saludaba de una manera llamativa, y luego pareca que se pona a escribir en su palco y que quera darle la seal para que ella tambin le escribiera. El director la miraba siempre cuando actuaba o cuando saludaba despus de actuar. Por eso observ que cada vez se interesaba ms en ella. Una vez, cuando lo mir, el director se excit tanto que debi secarse la transpiracin. Mientras tanto la mujer del director la miraba fijamente desde su palco. El director no siempre estaba presente en el teatro, pero cuando lo estaba, el teatro era mucho ms bello. La seora S. trataba de alejar a su esposo de la paciente, y por eso en lo posible se sentaba delante de l. Por esa razn el director mir a la paciente una vez con tristeza mortal. Luego S. comenz a publicar avisos en el diario que tenan relacin con ella. Los reconoca por la belleza del diseo. Para ver siempre a S. iba con tanta frecuencia al teatro, que no le alcanzaba el dinero que ganaba con masajes y bordados. Sus ingresos se reducan tambin a causa de las molestias a las que aparentemente estaba expuesta. Venan seores que no tenan dinero o se rean de ella o se desvestan en seguida, todo para herirla. Al principio no saba cmo se producan esas molestias. Pero como en el teatro la gente la miraba tambin en las pausas y se empujaba, se dio cuenta de que las cosas se originaban en S. Por eso le escriba continuamente para que pusiera fin a la situacin. Un seor la segua siempre. La paciente escribi a S., y el que la segua desapareci. Por eso supo que haba actuado por encargo de S. Puesto que S. no responda a sus numerosas cartas, pero la invitaba a visitarlo mediante los avisos, fue a verlo una vez en su oficina. Pero S. se alej de ella, como si fuera veneno. Puesto que sigui escribiendo, fue denunciada a la polica y debi prometer que no escribira ms. Dado que no pudo mantener esa promesa, fue llevada al mdico oficial, que le explic que S. crea que estaba mal de la cabeza. A pesar de eso, S. segua envindole mensajes mediante los avisos, de manera que la paciente supuso que S. la amaba sin lmites. S. haba insinuado tambin que quera divorciarse. Pero puesto que no quera divorciarse a causa de su hijo, la paciente crey que tena la obligacin de informarle que ese hijo no era suyo. Lo haba visto una vez en el palco y lo haba encontrado muy parecido al abogado K., en cuya casa trabajaba como ama de llaves su amiga. Ms tarde haba visto una fotografa del abogado con la seora S." Despus de stas sus ltimas afirmaciones fue internada por la polica en la Clnica K. Aqu le llam la atencin un olor extrao. Tambin en su casa haba notado olores extraos. Catorce das ms tarde fue trasladada a la Clnica E. Aqu protest contra la internacin y le escribi a S. pidindole que la liberara. Fue dada de alta 4 meses ms tarde. En 1926 fue internada en la Clnica S. a causa de malestar estomacal. Aqu afirm que el director S. la amaba desde haca muchos aos y que quera casarse con ella, pero sus familiares se lo impedan. La paciente fue trasladada a la seccin psiquitrica. Aqu afirm que despus del alta de 1912 le pareci que las celebraciones catlicas haban dejado de ser dignas. Por eso le haba escrito al cardenal, que corrigi lo que estaba mal. Dijo que gracias a su intervencin haba sido elegido un cardenal alemn, despus que hubo fallecido el ltimo. En 1917 se le comunic que S. estaba en Weimar, pero la paciente afirm que era mentira, porque siempre que iba al teatro, S. interpretaba algn papel. "Todos los guardias que lo rodean le informan cuando ella va al teatro, y entonces S. acta para ella, porque la ama". Deca tambin que S. vena a menudo a su casa como mensajero o vendedor ambulante, y que ella no lo reconoca y slo ms tarde se daba cuenta de que era l. Tambin la visitaba con otros disfraces. Por lo dems se entenda con ella mediante avisos en los diarios, como antes. Por ltimo le pareci que la cosa se alargaba demasiado, de manera que escribi enrgicamente, pero recibi a cambio avisos inamistosos. Entonces exigi un resarcimiento por los aos perdidos, se dirigi a todos lados, hasta el ministro de Justicia, pero en todas partes fue rechazada. Mientras tanto el director S. estaba decidido a casarse, pero esperaba todava un reconocimiento para ella, para que tuviera el mismo nivel social. El Papa se haba alegrado tanto por las propuestas que haba

hecho respecto de la Iglesia, que quiso otorgarle el reconocimiento. Pero esa carta haba sido interceptada por el cardenal B. Desde 1918 sabe que hasta Dios quiere que se le haga justicia. En esa ocasin Daf menciona que al comienzo de su perturbacin, es decir aproximadamente en 1907, haba sido influida telepticamente. Dijo que en 1923 la haban envenenado. Haba recibido de parte de una familia, en la que subalquilaba, algo en la comida, por cuyo efecto se haba vuelto fea y deforme. Daf relataba vivazmente y con un afecto adecuado y algo de humor. Si se le observaba la falta de verosimilitud de su relato, se pona de mal humor y deca: "Usted dice tonteras", y dejaba de relatar. Se neg a irse a su casa y aceptar un trabajo: ms bien quera casarse de una vez por todas con el seor S. Fue trasladada a la Clnica E. Aqu quiso hacer responsable a la Clnica por una enfermedad de la articulacin de la mueca. Si iba al teatro, siempre crea reconocer al seor S. representando algn papel. Lo vea tambin en las personas que pasaban por su ventana, y lo oa hablar por la radio. A Daf le gustaba discutir; represent los intereses de otros enfermos. Aproximadamente a partir de 1935 ocupa el lugar del director S. el actor de cine Hans Albers, con quien quiere casarse ahora. Una vez Daf mencion que haban irradiado sobre sus nervios "ultrarrayos"; otra vez dijo haber visto en la iglesia una cruz. Escriba todos los domingos a "su Hans Albers", pero por lo dems era diligente. Cuando la examin en 1939 junto con B. Schultz (Schultz y Leonhard, 1940), mantena sus ideas. Result que al pensar en Hans Albers en realidad estaba pensando slo en el director S. Afirm que le haban dicho que el director haba fallecido, pero en realidad haba sido Hans Albers. A pesar de que Daf tena ahora 65 aos, todava quera casarse con l, porque "era el verdadero amor". Si ella se senta infeliz, S. anunciara el programa en la radio, para que Daf supiera que S. existe. Daf estuvo vivaz, conversadora, abierta durante el dilogo, se desviaba con facilidad, aunque sin mostrar una fuga de ideas clara. Los gestos y la mmica eran naturales. El estado de humor era bueno; se alegraba con la idea de que el seor S. vendra pronto para liberarla. No pudimos comprobar un debilitamiento afectivo: su manera de ser tena algo de hipomanaco en s. Varios de sus familiares eran enfermos mentales. Pude obtener ms datos slo de parte de un hermano de la madre, Mathias Halb, nacido en 1840. Fue internado en la Clnica M., pero haca ya 6 aos que estaba enfermo. "La enfermedad comenz con una confusin mental total, que a veces terminaba en locura, de manera que su mujer tena que apartarse de su camino". En la Clnica tuvo excitaciones, con el vaso de noche rompi una ventana y trat de escapar. Por lo general tena la mirada vaca, indiferente. Si se le hacan preguntas, responda confusamente. Muchas veces debi ser aislado a causa de "excitacin frentica". Permaneci as los aos siguientes. La Historia Clnica dice en 1875: "Imbecilidad; se queda sentado todo el da en un banco, con expresin imbcil, casi sonriente, totalmente tranquilo, aptico e indiferente. Si se le hacen preguntas no contesta o dice en voz baja cosas incomprensibles". En los aos siguientes la Historia Clnica informa continuamente que desgarraba la ropa y las sbanas. En 1878 fue trasladado a su casa, en el estado terminal de una tuberculosis pulmonar.

En el caso de la paciente Daf, descripta con todo detalle, podemos hablar de una autntica paranoia en el sentido de Kraepelin. Por mi parte no podra aportar nada que pudiera contradecir ese diagnstico. Si Daf en los aos de su vejez reemplaz al director S. con Hans Albers, se entiende suficientemente desde el punto de vista psicolgico. Cuando S. falleci, tal como lo supo ella, debi buscar un reemplazante. Lo que llama la atencin es el hecho de que crea ver a S. en diferentes disfraces, pero eso no ocurra bajo la forma de una falso reconocimiento, sino que Daf llegaba siempre ms tarde a la idea de que el visitante poda ser S. Desde ya que las ideas eran bien fantsticas, pues Daf espera un reconocimiento personal del papa y cree que el cardenal no lo permite y ha interceptado la carta. Pero lo mismo vemos en los paranoicos. No quisiera extraer ninguna significacin del hecho de que ocasionalmente se habla de sensaciones olfativas. Puesto que Daf, tal como lo reconoci, tuvo desde siempre una nariz muy sensible, no se trata aqu de verdaderas alucinaciones, sino de falsas interpretaciones de verdaderas sensaciones olfativas. Por lo dems, nunca hubo alucinaciones. Lo que Daf ofreci en el curso de una enfermedad de dcadas fue el cuadro de un delirio sistemtico con la afectividad, la actividad y la inteligencia conservadas, es decir, se conserv la totalidad de la personali dad. Por lo tanto se cumplen los criterios que ofrece Kraepelin para su paranoia. La sistematizacin en torno al director S. se conserva desde el principio al fin. Cuando la enferma comenz con planes de reforma religiosa, pareci al principio que iba a comenzar un nuevo delirio. Es posible que en ese momento haya padecido una leve vacilacin extsica que condicion esa direccin. Pero la ubicacin en el viejo sistema delirante se hizo con mucha rapidez. Como recompensa por sus propuestas, Daf esper un reconocimiento de los dignatarios eclesisticos que le dara el nivel social necesario para casarse con el seor S. De manera que la coherencia se conserv aqu tambin. En su totalidad el delirio es ms expansivo que persecutorio, pues arriba de todo est la creencia de ser amada por S., que en su nivel social estaba muy por encima de ella. Pero las ideas de persecucin de ninguna manera fueron condicionadas secundariamente por

la falta de xito: ms bien las autorreferencias y las falsas interpretaciones muestran que el delirio de persecucin tiene una significacin patolgica propia. El hecho de que semejante cuadro patolgico pertenezca a la parafrenia afectiva, que por otro lado crea graves cuadros fantsticos, surge de que estn presentes todos los pasajes de los casos ms leves a los ms graves. Es frecuente tambin que los pasajes se encuentren dentro de la misma familia. La mencionada familia Stot contena varios cuadros que respondan o por lo menos se parecan ampliamente a la paranoia de Kraepelin, adems de casos de psicosis referencial irritada y crnica, y por ltimo formaciones notablemente fantsticas. La catatona en los familiares de la paciente Daf no tiene relacin nosolgica con la psicosis de la misma familia. Puesto que varios familiares de Daf eran enfermos mentales, se podra pensar que en la familia haba una catatona peridica como segundo componente, que muestra una fuerte carga con psicosis. De los 18 esquizofrnicos en la familia Stot hubo 3 que yo mismo denomin "catatnicos". Pero ahora slo hablara de rasgos catatnicos, pues en sus vacilaciones entre excitacin e inhibicin reconocemos continuamente en los pacientes vacilaciones depresivas, angustiosas, de coloracin manaca y extsicas. Si los casos de paranoia pura en el marco de la parafrenia afectiva son raros, debemos pensar que la paranoia en trminos generales representa una enfermedad extraordinariamente rara. Si sobre todo apenas la observamos en las mujeres, eso responde al hecho de que la parafrenia afectiva se inclina en las mujeres a formas ms graves que en los hombres y con frecuencia progresa hacia cuadros fantsticos. Si en una parafrenia afectiva se llega a una sistematizacin, no deben presentarse entretanto ataques agudos. Las vacilaciones ms profundas hacia uno u otro lado destruyen la coherencia, pues siempre aportan algo nuevo. Al comienzo de sus ideas religiosas Daf tuvo tal vez una vacilacin extsica, pero careca de profundidad. El delirio ertico respondi a decir verdad a un sentimiento de felicidad parecido, pero no tuvo vacilacin. En contraste con la parafrenia leve en la paciente descripta, presento ahora una formacin marcadamente fantstica.
Caso 52. Berta Dieh, nacida en 1872, escribi ya en 1900 una carta injuriosa a una mujer de quien crea que se burlaba de ella. Ms tarde siguieron otras acusaciones frecuentes del mismo tipo, que tenan su origen en ideas de referencia. Los fenmenos patolgicos graves aparecieron slo en 1929: la enferma crey entonces que sera eliminada por sus familiares. En 1930 escribi unacarta a la polica, donde entre otras cosas pidi informacin acerca de "si era cierto que el presidente del Reich, von Hindenburg, me haba anotado en los libros de la iglesia y tambin en el registro civil como su esposa, y en qu fecha ocurri". A causa de eso fue internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu exigi el alta inmediata y se remiti al hijo de Hindenburg. Acus a su esposo de tener relaciones con su sobrina y otras mujeres. Dijo que Hindenburg la haba declarado aos atrs como su prometida y que los nietos de Hindenburg haban cometido incesto con sus familiares. Afirm que aos atrs haba conocido a la reina de Holanda. Dieh fue trasladada 4 semanas ms tarde a la Clnica H. Aqu tuvo pseudosensaciones fsicas y afirm que tena cncer en la boca. Estaba irritada, golpe a la enfermera, dio nombres falsos al mdico y afirm que Hindenburg estaba en prisin preventiva. En 1931 insultaba mucho. En 1932 afirm que la Clnica era un burdel, que las mujeres eran explotadas con fines sexuales y que en la comida haba veneno. Amenaz con ejecutar al mdico. En 1933 declar que Hindenburg quera desprenderse de ella y haba prometido a los mdicos 10.000 marcos si la asesinaban. En 1934 afirm que haba contrado una "enfermedad de los hongos" en las facciones a causa del atentado de un dentista de Frankfurt. En 1935 el diario Beobachtungsposten le deca continuamente algo, por ejemplo que iba a ser asesinada. En 1936 tena terribles dolores a causa de la comida envenenada. En 1937 vio a su esposo en la Clnica, tuvo sensaciones olfativas y querulaba por su alta. En 1938 se quejaba constantemente por los "venenos". En 1939 insultaba mucho. En 1940 la examin junto con Schwab. Dieh relat acerca de un supuesto encuentro con el emperador Guillermo II; confunda a las personas del medio, crea que estaba rodeada de prncipes que al parecer haban sido encerrados en la Clnica. Inform acerca de voces que venan desde arriba y sobre muchas sensaciones que en parte describi en forma fantstica. As, por ejemplo, afirmaba que las flatulencias eran producidas por las glndulas de la cabeza. Desarroll mucho afecto, defendi con vehemencia sus derechos a ser dada de alta, se senta herida si no la dejaban expresarse, rompa en lgrimas cuando se deca algo sobre sus expresiones y se negaba a seguir hablando si la ignoraban y ofendan de esa manera.

Una hermana, Friederike Ma, nacida en 1871, fue internada de 1905 en la Clnica A., despus de haber molestado a un seor con declaraciones amorosas. Al ser internada estaba alegre, afirm que se senta como un pez en el agua, sostena conversaciones erticas, lloraba e informaba sobre ideas de referencia. Deca que los clientes de su negocio la haban molestado intencionalmente porque siempre tenan deseos diferentes y no compraban nada. El estado de humor cambiaba ampliamente, pero por lo general era alegre, aunque entremedio pasajeramente depresivo. Firmaba con el nombre de su amante y agregaba: "Esposa de millonario". Entretanto insultaba mucho y afirmaba que la molestaban intencionalmente. En 1906 se mantuvo en su delirio amoroso e insultaba a los mdicos como "pillos de la Direccin". En 1907 escribi una carta al emperador para que la sacara de all y crey que le daban veneno y que estaba hipnotizada. En 1908 estaba enemistada contra el medio. En 1909 se llam "princesa Luise Friederike aus Pfalz-Zweibrcken beim Rhein und Meisenheim". Se quejaba mucho de malestares fsicos. En 1910 pregunt en una carta acerca de su "tesoro", es decir, su supuesto novio de antes. En 1912 era reservada e insultaba mucho. Afirmaba que le haban robado dinero. En 1913 exigi la presencia de su supuesto esposo y escribi una carta a la esposa del emperador tratndola como "querida cuada". En 1914 escribi al emperador y lo denomin "su hermano". Durante los aos siguientes fue reservada y estuvo irritada; en 1920 tuvo una actitud ms amistosa y se crey la hermana del emperador. En 1921 estaba otra vez ms irritada, y afirm que el mdico teja intrigas contra ella. Se defenda con expresiones obscenas contra supuestos atropellos sexuales. Se denominaba a s misma "princesa de Prusia" y estaba irritada y arrogante. En ese estado fue trasladada en 1922 a su casa. Ms tarde fue internada en una institucin que no llevaba Historia Clnica y muri all.

La paciente lleg a un cuadro fantstico despus de tener durante largos aos un sndrome de referencia. Encontramos por lo tanto el desarrollo caracterstico de la parafrenia afectiva. Varios rasgos del estado fantstico nos permiten reconocer la diferencia frente a las parafrenias fantsticas del grupo sistemtico. Es as que faltan las ideas absurdas con imposibilidades fsicas. Ms importante es la conducta de la afectividad. La paciente era extraordinariamente sensible, rompa en lgrimas si sus ideas no se tomaban con la suficiente seriedad y se negaba a seguir hablando. Pero el afecto estaba relacionado slo con su mundo de ideas delirantes; por lo dems estaba muy embotada, se acomodaba con indiferencia a su vida en la Clnica y slo manifestaba un inters esencial en sus ideas delirantes. La consideracin de la familia confirma la existencia de la parafrenia afectiva. La hermana de la paciente ofreca una cuadro paranoide con ideas de persecucin y delirios amorosos. Ms tarde el desarrollo fantstico se insinu en la falta de medida de sus ideas. Los rasgos angustiosos y extsicos se insinuaron varias veces en los casos descriptos hasta ahora, pero en el caso siguiente aparecen con toda nitidez. Adems el paciente muestra rasgos que recuerdan la catafasia.
Caso 53. Josef Ho, nacido en 1892, enferm en 1933 y fue internado en la seccin psiquitrica de la Clnica S. Estaba angustiado y manifestaba numerosas ideas de referencia. Deca que lo haban espiado, que los amigos se haban reunido y haban hablado sobre l; afirmaba que le haban hecho sentir de manera indirecta que entre l y su mujer haba algo que estaba mal; entre otras cosas, lo haba deducido de un movimiento de la mano de un colega. Deca que la polica ferroviaria haba diseminado al parecer rumores sobre l, pues una vez un polica ferroviario lo haba sealado y haba dicho: "ste est por perder su trabajo". Deca que era probable que perdera su profesin y sera castigado, y que por esa razn se haba excitado tanto que haba querido quitarse la vida (2 intentos de suicidio). Afirmaba que tambin en la sala aparentemente se hablaba mal de l y se lo culpaba de haber cometido una gran falta contra el secreto profesional. En los das siguientes se torn muy irritado y agredi a los pacientes por los que se crea perjudicado. Ahora escuchaba de da y de noche voces que le anunciaban el alta. Luego volvi a sufrir un grave estado de angustia, se tir de cabeza contra una ventana y se produjo heridas cortantes. Diez semanas despus de la internacin fue trasladado a la Clnica E. Aqu estaba muy angustiado, escuchaba voces que le decan que haba sido condenado a muerte por el tribunal del Reich. Ese estado dur 3 meses; luego el enfermo se tranquiliz un poco, pero segua alucinando. Fue dado de alta contra el parecer del mdico. Medio ao ms tarde fue internado en la Clnica Psiquitrica M. Nuevamente estaba depresivo, expresaba ideas de referencia y escuchaba voces que lo culpaban. Fue trasladado a la Clnica E. Aqu estuvo todava medio ao con angustia, luego se torn extsico. Se senta como un "hombre de Dios" y deca que haba sido enviado por Cristo. Deca que tambin estaba dispuesto a ofrendar su vida como apstol y mrtir. Escuchaba ahora tambin la voz de Dios. Este estado dur algunos meses; luego Ho estuvo irritado otra vez, insultaba a las voces y manifestaba un "habla confusa". En 1935 estaba irritado, tena ideas de referencia, se haba vuelto agresivo. En 1936 estaba irritable, opona resistencia, crea que la comida estaba envenenada. En 1937 lo perseguan voces que lo insultaban. Sus estados de irritacin se interrumpan continuamente por una actitud ms libre y amabilidad. En 1938 las voces lo acusaron de provocar un aborto. En relacin con esto estuvo irritado con frecuencia. Luego volvi a ser amable. En 1939 estaba irritado y alucinaba. Cuando lo examin en 1939 con B. Schulz, estaba algo pattico, exhiba una autoestima elevada, crea que haba sido elegido por Dios y que escuchaba la voz de Dios. Pero reconoci que tambin escuchaba otras voces. Sus palabras a menudo eran muy poco claras, y tampoco se lo poda fijar con preguntas. En la prueba experimental mostr una grave perturbacin de la palabra. (Cajn y canasta) "Cajn, depende si es cuadrado, de madera, si todo es 6 por 6 igual 36, llegamos a 150 hasta 300 decimales". (Se le repite la pregunta). "Es una pregunta, es una cosa nueva, tambin se podra decir, cul es la diferencia entre una mesa y una silla". (Mesa y silla) "Lo otro es cuadrado, otras mesas son redondas, as como la silla, diversas sillas y bancos, hacen distintos pensamientos, no puede decir con qu tiene que ver". (Escalera y escalera de mano) "Escalera, cuando subo por una escalera, pienso en los escalones o en el Monte de los Olivos, una escalera de mano por ejemplo para meditar en el Monte de los Olivos". (Proverbio: "Ninguna rosa sin espinas") "S, rosa, conozco las rosas, se necesitan diferentes rosas para el altar de gradas, para el altar elevado, rosas sin espinas".

Un hermano, Alois Ho, nacido en 1882, fue internado en 1936 en la Seccin Psiquitrica del Hospital S. Padeci durante algn tiempo sentimientos de inferioridad, tena temores angustiosos, muchas veces no se animaba a comer. A la noche se quedaba durante horas restregando el botn del cuello en el brazo. Tambin haba hecho 2 intentos de suicidio. Explic que frotaba el botn porque pensaba que en l haba transpiracin. Todas sus cosas tenan que ser muy ordenadas. Adems era irritable y sensible. Dijo que en la oficina un superior lo haba maltratado. Estaba angustiado, pero no ofreca ninguna psicosis grave y 8 das despus fue dado de alta con el diagnstico de "reaccin anormal".

En el caso del hermano de este paciente se trata posiblemente de una psicosis parafrnica leve. La angustia y la irritabilidad coinciden con los cuadros que ofreci el enfermo. En ste la parafrenia afectiva coincidi con vacilaciones angustiosas y extsicas graves, una irritabilidad y un estado paranoico-alucinatorio. Adems haba una perturbacin del pensamiento que recordaba una catafasia. Hemos visto adiciones catafsicas ms arriba, en el hermano de la paciente 50 (Luise Kin). Hay superposiciones entre las tres esquizofrenias no sistemticas. Raras veces se llega a una situacin en la que no se puede determinar el diagnstico diferencial. El curso en el paciente Ho fue remitiendo junto con las vacilaciones afectivas. Sumario La parafrenia afectiva transcurre remitiendo o insidiosamente, para lo cual por lo general presenta primero un sndrome de referencia. Por otro lado se encuentran con frecuencia al comienzo y no raras veces en el correr del desarrollo posterior vacilaciones afectivas en el sentido de angustia o xtasis. Los afectos coinciden siempre con una formacin patolgica de ideas. En la angustia se encuentran autorreferencias, con frecuencia tambin alucinaciones; en el xtasis igualmente pseudopercepciones, pero sobre todo ideas de felicidad. Al comienzo puede ser difcil la diferenciacin con una psicosis de angustia-felicidad leve, pero por lo general pronto se reconoce que las ideas delirantes y los engaos de los sentidos no derivan de la angustia y del xtasis, sino que se hacen ilgicos. Las pseudosensaciones fsicas, que en los enfermos de la psicosis de angustia-felicidad se originan esencialmente en su estado anormal, tienen con frecuencia en la parafrenia afectiva desde un principio un carcter alucinatorio en el sentido de una influencia exterior. Frecuentemente las vacilaciones afectivas estn unidas a una irritabilidad que con preferencia se desarrolla a partir de la angustia. Luego encontramos un sndrome de referencia irritado que contiene ms interpretaciones inamistosas del medio que angustiosas. La parafrenia afectiva puede mantenerse en ese estado por un tiempo ilimitado. Tambin pueden mantenerse como estado duradero leves depresiones extsicas y crear un delirio de grandeza crnico. Con ms frecuencia aun la enfermedad se modifica patolgicamente en ambas direcciones, de manera que hay ideas de persecucin y de grandeza al mismo tiempo. Con frecuencia se insina una sistematizacin de las ideas delirantes; en ocasiones es marcada, de manera que surge un cuadro en el sentido de la paranoia de Kraepelin. Con frecuencia la parafrenia afectiva no se detiene en este estado, sino que progresa. Lo ilgico, que puede insinuarse en el comienzo, aparece con una nitidez cada vez mayor en la formacin delirante, de manera que por ltimo slo surgen formaciones fantsticas con ideas de grandeza, falsos recuerdos, falso reconocimiento de personas, ideas absurdas y percepciones engaosas en todos los mbitos de los sentidos. Raras veces estos rasgos son simultneamente tan marcados como en la forma sistemtica de la esquizofrenia fantstica. Algunos pueden faltar, mientras que otros pasan de manera anormalmente grave a un primer plano. Lo decisivo para el diagnstico es la conducta del afecto. Mientras que las parafrenias fantsticas del grupo sistemtico no tienen una ligazn profunda con su mundo delirante de manera que los enfermos relatan sin

afecto sobre l, en la parafrenia afectiva siempre hay un enraizamiento afectivo de las ideas delirantes. Los enfermos hablan por un lado con irritacin o con orgullo. En consecuencia tambin en una formacin absurda de ideas se mantiene el afecto paranoico. En cambio los parafrnicos afectivos pueden volverse embotados independientemente de su mundo delirante.
Catafasia (esquizofasia) El cuadro patolgico de la catafasia comprende la esquizofasia, tal como la describi por un lado Kraepelin y por otro Kleist. Kraepelin destac una grave confusin de las expresiones del habla junto a un obrar comprensible. Kleist otorg mayor valor a la existencia de nuevas construcciones de palabras y confusiones entre los trminos, que en la descripcin de Kraepelin aparecen menos. Mis propias concepciones se acercaron en un principio ms a Kraepelin, pues ste describi un cuadro patolgico muy cerrado, como se ve siempre. Sin embargo, es seguro que su descripcin es demasiado estrecha. Adems aprend de mis investigaciones familiares, que dieron un margen de variaciones notable en el cuadro de estado y me llamaron la atencin sobre los errores del habla en el sentido de Kleist. Llegu a la delimitacin definitiva del cuadro patolgico gracias a que tambin pude reconocer y describir la forma inhibida de la enfermedad (Leonhard, 1961). Mi colaborador Otremba (1963) confirm ambas formaciones por medio de casos impresionantes. Puesto que la denominacin de esquizofasia pona el acento esencialmente en la formacin excitada, eleg el concepto de la catafasia, por medio del cual se seala la supresin de las funciones del habla tanto en los estados excitados como inhibidos. Por medio de la extensin hacia los dos polos la catafasia encuentra la plena conexin con las otras dos esquizofrenias no sistemticas, pues tanto en la parafrenia afectiva como en la catatona peridica encontramos la tendencia a expresarse hacia dos polos. El paralelo se completa en la medida en que tambin en la catafasia en el estado final puede acentuarse en parte uno u otro polo durante la enfermedad, en parte podemos tener el sndrome de defecto sin acento polar. No creo que en la catafasia el habla sea independiente del pensamiento, como opinaron Kraepelin y Kleist; ms bien es posible probar siempre una perturbacin del pensamiento. Cuando los enfermos se comportan en forma comprensible durante las tareas diarias, eso no quiere decir mucho, pues en las actividades habituales apenas si es necesaria una actividad del pensamiento. Casi siempre depende ms de la afectividad y de la actividad, que de hecho pueden estar muy bien conservadas. Veo como el sntoma central de la catafasia una perturbacin del pensamiento que compromete notablemente el habla. Con ello resulta una relacin con la psicosis confusional. Hemos visto que la parafrenia afectiva est relacionada con la psicosis de angustia-felicidad; vamos a confrontar la catatona peridica con la psicosis de la motilidad. De la misma manera podemos contemplar, sobre la base de la perturbacin del pensamiento, la psicosis confusional desde la catafasia. Al principio podemos tener dificultad para establecer el diagnstico diferencial entre estas dos enfermedades. Tambin en la catafasia encontramos excitaciones confusas y estados de inhibicin desorientada. Sin embargo, reconocemos en la excitacin, por lo general desde temprano, la perturbacin cada vez ms profunda del pensamiento, que parte de una incoherencia y contiene desvos lgicos. Por otro lado encontramos en la inhibicin, ms all de la desorientacin, un embotamiento de la disposicin a reaccionar. En la forma excitada de la catafasia el cuadro es dominado por una compulsin a hablar confusamente. En los casos graves el cuadro patolgico es impresionante. Los enfermos hablan vivazmente, se dirigen al examinador, parecen querer contarle cosas interesantes, pero no se les entiende una sola palabra. Es como si hablaran un idioma desconocido. Surgen continuamente palabras y conceptos nuevos cuya relacin mutua no reconocemos, y tampoco la relacin con lo que se dijo antes. Por regla general tambin queda perturbado el orden gramatical. Los enfermos comienzan las frases, pero no las terminan. Las declinaciones y la conjugacin son errneas; un sustantivo aparece inesperadamente en caso genitivo en vez de nominativo, un verbo en infinitivo cuando lo esperbamos en tercera persona. Tampoco

podemos saber qu palabras componen una oracin, es decir, escuchamos un discurso fluido y no sabemos dnde termina una oracin y dnde comienza la siguiente. A menudo, cuando leemos una transcripcin taquigrfica podemos colocar la coma y el punto en cualquier lugar. Por un lado vemos estas formas de catafasia en los estados terminales graves, por otro en los ataques excitados. Estos ltimos son comparables con las fases excitadas de la psicosis confusional, pero la mayora de las veces son mucho ms paralgicos. En varios de mis casos me llam la atencin una gran uniformidad de las expresiones del habla en los ataques agudos. Las mismas palabras podan aparecer una y otra vez en diferentes combinaciones, en su mayor parte carentes de sentido. Al principio pens en una mezcla con el cuadro de la catatona peridica, donde son frecuentes las iteraciones; pero parece que una uniformidad que llega casi hasta la verbigeracin puede representar un sntoma propio de la catafasia. Tal vez se mezclen aqu de alguna forma la excitacin y la inhibicin del pensamiento. Los enfermos a los que me refiero no ofrecan por lo dems nada catatnico. Cuando la confusin es expresin de un ataque agudo, los enfermos no estn capacitados para una actividad coherente. En el estado de defecto en cambio se comportan de manera ordenada, a pesar de su habla confusa, y realizan de manera comprensiva las actividades que se les proponen. Sin embargo, no debemos exagerar el contraste: slo se trata de trabajos sencillos. A menudo los enfermos pueden ser ilgicos en el obrar. Uno de mis pacientes, que quise presentar en una clase, no obr de conformidad con la situacin, sino que se acost de manera inesperada en el piso del aula. En otra ocasin se desnud en la sala de exmenes, a pesar de que de acuerdo con la situacin tendra que haberse dado cuenta de que no se iba a realizar una revisin fsica. Debemos comparar el obrar relativamente comprensible con otro hecho, que corresponde igualmente, en forma muy esencial, a la catafasia. A partir de contenidos concretos los pacientes pueden hablar en forma mucho ms ordenada que cuando hablan libremente. Cuando refieren algo sobre los acontecimientos del da, lo hacen por lo general de manera correcta. Parece como si el pensamiento fuera capaz todava de un orden suficiente cuando es excitado concretamente por las vivencias inmediatas del da. De manera que tenemos ante nosotros un rasgo caracterstico de la perturbacin catafsica del pensamiento. El mismo enfermo, que hace un instante ofreci respuestas ordenadas, puede hablar a continuacin en forma completamente confusa. A partir de la forma ms grave de catafasia excitada existen todo tipo de pasajes a modificaciones leves e incipientes. Segn el grado de perturbacin podemos llevar conversaciones ms breves o ms largas antes de que aparezcan giros ilgicos. En la conversacin sencilla a menudo la perturbacin se manifiesta slo aqu y all en modos de expresin algo inusuales. Luego podemos poner en claro el fenmeno planteando a los enfermos preguntas de inteligencia, por ejemplo haciendo que expliquen diferencias o refranes. Cuando les planteamos esas tareas de pensamiento, el orden lgico comienza a fallar mucho antes que en las conversaciones sencillas. Luego, las respuestas muestran con frecuencia que el trabajo intelectual en s se puso en movimiento correctamente, es decir, reconocemos a partir de las respuestas que los pacientes tenan la solucin en su interior, pero al mismo tiempo se producen desvos en una falsa direccin. Muchas veces tenemos tambin la impresin real de que el pensamiento slo se desvi en la formulacin del habla. No deberamos dejar de hacer este examen psquico-experimental que no debemos considerar falsamente como un examen de inteligencia si sospechamos una psicosis endgena, pues en todas las formas es importante determinar si existe una perturbacin formal del pensamiento y de qu tipo es. Yo mismo me he construido un esquema fijo y que planteo en cada caso: 6 preguntas sobre diferencias con conceptos concretos (cajn/canasta, escalera/escalera de mano, arroyo/laguna, montaa/cadena montaosa, rbol/arbusto, nio/enano), 3 preguntas sobre diferencias con conceptos abstractos (error/mentira, avaro/ahorrativo, prestar/regalar),

6 preguntas sobre productividad con formacin de oraciones a partir de 3 conceptos (nio/pradera/flores, campo/cazador/liebre, sol/cortina/habitacin, jinete/caballo/zanja, automvil/curva/rbol, campesino/cosecha/lluvia), 7 refranes. Si el paciente no ha escuchado an estos ltimos, no tiene importancia, pues un paciente sano en ese caso ofrecer a pesar de todo pensamientos razonables o simplemente explicar que no puede ofrecer ningn significado. Lo mismo ocurre cuando un paciente no puede responder a una pregunta por falta de inteligencia. En cambio, en una perturbacin formal del pensamiento los pacientes expresarn pensamientos ilgicos. Reproduzco algunas respuestas donde se puede demostrar por medio del examen experimental una grave perturbacin con confusin, deformacin de palabras y construccin de trminos nuevos, as como una falla gramatical. Caso (Cajn y canasta) "Tienen otras propiedades en su terminacin". (Escalera y escalera de mano) "Hay que ponerlas en los propsitos". (Arroyo y laguna) "El arroyo tiene un ramal". (rbol y arbusto) "La salida del rbol y del arbusto es la misma". Otro paciente: "El arbusto es una planta perenne, una planta cerrada en s". (Nio y enano) "Un enano es un factor estable, un nio es un factor que transige". (Ahorrativo y avaro) "Un ahorrativo es un hombre que anda tranquilo, y un avaro es una manera de aspecto falso". A esta ltima pregunta respondi el paciente anterior: "Un hombre avaro es un hombre refinado, un hombre ahorrativo es un hombre suficiente". Respecto del refrn "La manzana no cae lejos del tronco" dice uno: "Tapar la manzana, para que no llegue a otros hombres, sin que la compren o la adquieran". El otro dice: "Al hombre le cae la herencia del padre y de la madre, no cae lejos". Las respuestas de un tercer paciente, con sus breves formulaciones, en las que a pesar del habla que llama la atencin reconocemos una solucin vlida en cuanto al pensamiento, son particularmente impresionantes: (Cajn y canasta) "Una canasta es un objeto cuadrado". (Escalera y escalera de mano) "La escalera es un paso". (Arroyo y laguna) "Una laguna es un estar quieto". (Montaa y cadena montaosa) "Una montaa es una subida nica". (Error y mentira) "El error es cubrir un material". Es posible que en esta ltima respuesta el paciente tenga la idea de que en el error, al contrario de la mentira, hay algo oculto, es decir, desconocido. Si la catafasia aparece bajo la forma de una inhibicin del pensamiento, las expresiones del habla fallan cada vez ms, de manera que ahora tampoco se pueden comprobar desvos del pensamiento. Si tenemos una forma inhibida grave de la catafasia, los enfermos dejan de hablar. El diagnstico y el diagnstico diferencial es entonces muy difcil: lo que importa ahora es determinar la delimitacin con el estupor confuso de la psicosis confusional. En primer plano se encuentra, igual que all, el mutismo, mientras que los movimientos reactivos simples se conservan. Sin embargo, la expresin facial del enfermo muestra no slo la confusin de la psicosis confusional inhibida, sino que al mismo tiempo podemos reconocer un vaco o tambin embotamiento de la expresin. Los enfermos no siguen los acontecimientos del medio con una inseguridad interior, un cuestionamiento interior, sino que la mayora de las veces no los siguen en absoluto: estn embotados y replegados en s mismos. Tambin me sorprendi una forma de dirigir la atencin que no me pareci lgica, sino que tena en s algo de forzado. Si le hablaba a los enfermos, stos, en vez de dar una respuesta, comenzaban a mirar fijamente al examinador. Si me haca a un lado, me seguan con la mirada. En cambio, si yo los miraba fijamente, los enfermos no cambiaban su actitud: ambos nos mirbamos fijamente. En esa ocasin algunos mostraban una expresin facial donde se contraan las

cejas, es decir, la expresin que adopta el hombre cuando quiere concentrarse interiormente en algo. Algunos enfermos tenan esa expresin facial como actitud constante. Probablemente es una consecuencia de la inhibicin del pensamiento, que obliga a los pacientes a un esfuerzo de pensamiento ms grande. Sin embargo, el vaco y el embotamiento en la expresin se mantiene en esos pacientes, pues persiste uniformemente, sin modulacin. Por lo tanto no existe un verdadero pensar. Los enfermos, a pesar de su conducta mutista, no tienen nada de catatnico. La psicomotricidad en sentido estricto no se ha modificado: los pacientes slo se mueven lentamente. As como el mutismo de la psicosis confusional inhibida no corresponde a la acinesia de la psicosis de la motilidad, el mutismo de la catafasia tampoco representa un estupor catatnico. Podemos probar adems que en ese estado no slo hay una inhibicin sino tambin una perturbacin lgica del pensamiento, si los enfermos estuporosos pueden decir algunas palabras, que entonces pueden ser totalmente incomprensibles. Particularmente impresionante para la perturbacin del pensamiento en el estupor fue para m una paciente que pude observar durante aos. Durante algunos perodos de tiempo desarrollaba una compulsin a hablar en la que era completamente incomprensible, y en otros perodos de tiempo se mantena estuporosa con la expresin embotada caracterstica de la catafasia inhibida. Sin embargo, a menudo produca desde el mutismo, en forma inesperada, algunas expresiones totalmente confusas. Se poda ver que la perturbacin del pensamiento se mantena en el estupor. Si describo en forma separada los estados excitados e inhibidos de la catafasia, reproduzco cuadros que se observan con frecuencia. Sin embargo, como estado de defecto simple debemos considerar una configuracin que se encuentra en el centro, donde no hay ni impulso a hablar ni pobreza del habla, y a pesar de eso la perturbacin del pensamiento y del habla domina el cuadro. En un principio la afectividad aparece bien conservada si conversamos con los pacientes sobre cosas indiferentes. La mayora de las veces son amables, abiertos y dirigen sus palabras con gusto a las personas del medio. Sin embargo, esa actitud libre oculta el hecho de que les faltan impulsos emocionales ms profundos. A menudo podemos tener, en razn de su forma de dirigir la atencin tranquila y aplanada, la sospecha de una catafasia, a pesar de que no hayamos encontrado todava la perturbacin del pensamiento y del habla, que no necesariamente aparece con las primeras palabras. Gracias a esa impasibilidad los catafsicos se diferencian en forma impresionante de los parafrnicos afectivos, en los que, incluso cuando no hay irritacin, reconocemos una cierta tensin afectiva. No encontramos el estado de humor alegre en todos los casos: tambin aparece una actitud ms bien malhumorada. Pero entonces existe tambin el aplanamiento. Adems, la forma de dirigir la atencin amable y tranquila corresponde slo a las formas ms excitadas de catafasia. La actividad en las formas ms excitadas es la mayora de las veces buena. Los enfermos no esperan que se les imponga una tarea, sino que se buscan una ocupacin por s mismos. Pero a medida que el cuadro se traslada hacia el estado inhibido, a medida que la pobreza del habla reemplaza la locuacidad, ms se embota la actividad junto con la afectividad. Para los estados inhibidos de la catafasia son caractersticas las ideas de referencia, que aqu posiblemente tienen un fundamento parecido al de la psicosis confusional inhibida, cuya "pariente malvada" es la catafasia. Si las ideas de referencia se encuentran durante largo tiempo en el primer plano de una psicosis, no slo debemos pensar en una parafrenia afectiva. El hecho de que esas ideas sean en general ms raras en la catafasia que en la parafrenia afectiva se debe posiblemente al aplanamiento del afecto, que se opone a la formacin de ideas. En la forma excitada de la catafasia podemos encontrar confabulaciones, que por lo general tienen una nota expansiva. Los enfermos pueden informar que viajaron por todo el mundo, que vivieron situaciones sensacionales, que pertenecen a la realeza, que fueron cambiados cuando nios, etctera. Un paciente deca que haba luchado ya en la Primera Guerra Mundial con

aviones atmicos, que haba expulsado a los norteamericanos del Mediterrneo y luego establecido plantaciones de algodn en frica. Otro paciente haca alarde de haber paseado como Jess durante media hora sobre el lago Genezareth. No debemos pensar que se trata de una superposicin con la formacin delirante de los parafrnicos afectivos. Encontramos las confabulaciones slo en los catafsicos vivaces y alegres, que no tienen nada de tenso en s. Es posible que surjan porque en el pensamiento excitado y confuso aparecen fantasas que son retenidas por un afecto que va desde alegre hasta extsico. Los cuadros caractersticos de la catafasia pueden obtener una coloracin particular por medio de rasgos de las otras esquizofrenias no sistemticas y tambin de las psicosis cicloides. Aparecen sntomas catatnicos autnticos bajo la forma de una agitacin paracintica de los movimientos y tambin bajo la forma de estados acinticos con rigidez. Incluso son muy frecuentes al principio las vacilaciones afectivas en el sentido de la psicosis de angustiafelicidad o de la parafrenia afectiva, es decir, angustia y xtasis con la correspondiente formacin de ideas. El curso de la catafasia es parecido al de la parafrenia afectiva. Son frecuentes los casos que progresan sigilosamente as como los casos que remiten. No son raras las remisiones donde los enfermos recuperan la capacidad para trabajar. Con el propsito de ejemplificar, reproduzco la versin taquigrfica que tom a un catafsico excitado. Muestra los grados ms altos de perturbacin del pensamiento y del habla, sobre todo en el aspecto gramatical. El trmino "dictador" en la primera frase apareci porque le ped al paciente que me dictara: Caso "No siempre quiero hacer de dictador, ya era la tercera vez que haba sido despedido de la fbrica de pinturas Hchst, devolv tambin el men que no haba sido reintegrado. Veo mucho dinero y voy tras l. Gracias a su capacidad de gran industria estaba bien, tena 2 billetes. El alemn del Este exige 100 millones de marcos, propietario de un horno de ladrillos. Maestro Luzius debemos pagar aqu, perdemos con frecuencia. Eso sera separacin. El patrimonio, el patrimonio extranjero pierde mucho, pregntale a la imprenta Wagner, 10 peniques en pequeo y tal vez 30 aos. A dos abonados les resulta muy difcil. Tengo a seores aqu, de raza pura, lobo en la exposicin, pierde el dinero para los gastos hogareos. El examen a causa de la raza y la mano de mujer sera tambin un animal seorial. Estoy en la casa desde hace un ao, vacunado a la izquierda y a la derecha, y el que no es un comehombres, es mayor de 30 aos. Pero esto a menudo es diferente, cuando est alimentado pobremente, el resto de la gente est insatisfecha. Tampoco ahora sabra qu pasa. Quiero decir que a las 4 hay por ltimo papas sin pelar en vez de pan. He dicho que si lo oculto y lo necesitamos, entonces s donde est. As no puedo servir la otra olla, dice l, se llama Arnold (otro paciente que trabaja en la limpieza de la cocina). No podra hacer ninguna declaracin, o sea que todava est aqu seis semanas y un intento de fuga, o sea que seran tres semanas aqu, eso sera tiempo. Es slo que tiene su domicilio aqu. En las fbricas de pintura Hchst la gente fue engaada, tiene malas camas o mquinas vacas. El que viaja mucho es cada vez ms tonto. As es. Mucha gente no quiere un billete en la altura. Yo tampoco le doy importancia al marco de oro en la altura. Cuatro mil millones de marcos de oro del ministro de la guerra, para 2 y 3 no alcanza. Si debe ser comprado, uno por lo menos la altura. S, no s de qu se trata aqu, no lo s para nada, con quin estoy aqu. El gobierno de la cruz gamada tiene mercancas de la cruz roja. ste era mendigo, no necesita arriesgarse a gobernar. Quiero decir que tambin tiene su cuaderno de notas, ha realizado su escrito. Tom el distrito 16, stos le quitaron tambin su escudo a Napolen, la cervecera Blum. Pequeo y grande tambin contra hombres altos. La gente tiene malos animales, en la calle. Esto es frecuente, uno dice que se trata de Arnold. Luther permiti, puede dormir en la sala. Si los ojos se cerraran a causa de los hombres altos. Necesita usted tres mquinas altas para tranquilizarse, entonces est ocupado. Siempre dije que si hay 2 mquinas altas, puedo tener mi colocacin. No, debera ser all. Recib de inmediato una ducha y no sal desnudo. A menudo quieren animales a causa de los animales de la ducha. A menudo son pauelos para frotar. El animal vive con nosotros. se es el refrn, que viene libre". (A

quin se refiere?) "El perro que est enfermo y que ser operado. Calentar semejante comida de perro es difcil". Tres hermanos enfermos ofrecieron en diferente distribucin todos los sntomas esenciales de la catafasia: una confusin grave, por otro lado estupores, luego estados angustiosos en ataques agudos con ideas de referencia y estados extsicos con ideas de felicidad. Las confabulaciones por lo menos se insinuaron. Caso 54. Johannes Vog, nacido en 1880, enferm en 1924 y fue internado en la Clnica de Frankfurt. Estaba muy angustiado y adems confuso. Le pareca que todas las cosas haban cambiado, que la gente tena ojos raros, que hablaban sobre l y que en el diario se escriba sobre l. Adems se senta influenciado e hipnotizado. A veces estaba muy angustiado, se lamentaba y retorca las manos. Fue dado de alta 8 meses despus, pero volvi pronto y nuevamente estaba confuso y angustiado. Ahora escuchaba tambin voces: "Dos voces se disputan mi cabeza". Se quejaba en forma montona y explic una vez que se senta como si fuera el centro del mundo. A menudo estaba confuso en sus expresiones; por ejemplo afirmaba: "Ay, seor profesor, slo tengo una cosa en el centro, yo y mi familia". Tambin en el examen experimental ofreca respuestas absurdas. (Proverbio: "El que le cava un pozo a otros, cae en l") "Eso es algo, quisiera decir, all han actuado fuerzas dobles". Fue trasladado a la Clnica H.; tambin all estuvo confuso y deca cosas sin sentido. Escap en 1926 y fue internado de nuevo en la Clnica de Frankfurt. Tambin ahora le pareca que todo era raro. Hablaba acerca de insinuaciones y alusiones, tena ideas de referencia y escuchaba voces. Trasladado a la Clnica H., volvi a escapar; fue internado de nuevo en la Clnica de Frankfurt y ahora estaba muy confundido. Senta que sufra influencias en el cuerpo, escuchaba voces y afirmaba: "Me bast un gesto para que el mundo se detuviera. He detenido la lluvia". En la Clnica y en los aos siguientes se describe continuamente que Vog, con gestos y un estado de humor alegre produca un habla completamente confusa. Por ejemplo expres una vez en 1935: "No, comprendo que las cosas se pondrn en orden de inmediato cuando est afuera, que la familia es el concepto de todos los conceptos. Firmes en la fidelidad, se dice. Me han dicho que se sera el truco del amigo del teatro, de Caruso". A pesar de la confusin, Vog se ocupaba ordenadamente en las actividades de la Clnica. Cuando en 1939 lo examin junto con Meyer, Vog se dirigi a nosotros con expresin y gestos vivaces y habl como si tuviera algo importante que decirnos. De hecho no se pudo entender nada. (Por qu est aqu?) "La enfermera lo exigi, no podan bastarse a s mismos ante el error en el nuevo orden mundial, los animales estaban todos hechizados. Queremos alabarnos con nuevos meses". (Qu quiere decir eso?) "El asunto privado, el matrimonio razonable, la familia, nuestras historias reciben por la derecha". (Qu es eso?) "Pensar o ser, ser o no ser... Walter Hauch, lo embromaron, le hicieron una gran broma. Alfabticamente se dice 25, 172. Con la D no es as. Se la hicieron con la D, tendran que haberse disuelto, el fondo, el cereal, la primavera. Los aviadores se embroman siempre..." (Cajn y canasta) "Redondo y cuadrado; tambin hay canastas grandes y altas para la ropa, son los chistes del vino en botella dentro de una canasta". (rbol y arbusto) "El rbol es ms prctico que el arbusto". (Nio y enano) "sa es una comparacin tan tonta, el nio, los que se asombran, es decir, la inteligencia del pensamiento y del ser". (Proverbio: "La necesidad quiebra el acero") "sas son cosas desordenadas; eso era, creo, la cra de caballos, vacas y cerdos, todo eso no estaba en orden". Un hermano, Jakob Vog, nacido en 1878, enferm en 1912 y fue internado en la Clnica K. Exteriorizaba ideas de grandeza, se deca capitn y poseedor de grandes latifundios. Por lo general estaba alegre, pero entretanto irritado. Las ideas de grandeza se mantuvieron en los aos siguientes, tambin los estados de mal humor. Sin embargo, el enfermo se ocupaba diligentemente en el mbito de la Clnica. A veces se producan hechos absurdos. As, por ejemplo, una vez se alej de la Clnica y quiso comprar vacas y un caballo. Adems se informa acerca de un "habla confusa". A partir de 1918 dejaron de aparecer oscilaciones en el estado de nimo; las ideas de grandeza se mantuvieron. En 1922 se informa que manifestaba sus ideas de una manera totalmente confusa. En 1923 quiso comprarle un perro a un campesino. En 1924 se informa que no era posible ponerse de acuerdo con el enfermo, que apenas si contestaba correctamente a las preguntas ms sencillas, y a menudo deca las cosas ms extraas. En los aos siguientes se informa que en ocasiones hubo un estado de humor irritado. Pero por lo general estaba "contento y era inofensivo", aunque totalmente confuso. En 1930 se dice que era "levemente manaco", "dice cosas absurdas y a veces deja entrever

alguna idea de grandeza". Tambin se informa que oa voces con frecuencia. En una ocasin se puso entender a partir de sus expresiones confusas que consideraba suyos los caballos de la finca. En los aos siguientes no cambi; sigui siendo diligente, pero al mismo tiempo tan confuso, que era imposible entenderse con l. Un segundo hermano, Heinrich Vog, nacido en 1893, enferm en 1921; se torn extsico, afirmaba que se le haba aparecido un ngel y que el mundo pecador deba convertirse. Dios llevara a Alemania a la victoria. Fue internado en la Clnica K. y explic que tena 4 dragones en su casa y que deba acuchillarlos. En la Historia Clnica se lo denomina "manaco", con estados confusionales y de excitacin. Luego sigui un estado depresivo con inhibicin, que se profundiz hasta llegar al estupor. Despus de algunas semanas sigui otra vez una excitacin con visiones religiosas y confusin. El enfermo oa tambin voces que venan del techo. Despus que la confusin alcanz un grado tal que no era posible entenderse con el enfermo, se lleg nuevamente a un estupor. En adelante el estado comenz a cambiar constantemente, las fases duraban de semanas a meses; entretanto se llegaba tambin a un cambio brusco de una da para el otro. En la cima del estupor el paciente quedaba acostado inmvil en la cama, no deca una palabra, miraba rgidamente hacia adelante. Luego informaba ocasionalmente acerca de vivencias extsicas que haba tenido durante el estupor, por ejemplo que se le haba aparecido Dios. Por lo dems lo extsico apenas si se menciona despus de 1925; las excitaciones coincidan siempre con una fuerte confusin; en 1926 se las denomina una vez "levemente manacas". El estado de nimo ya no era extsico, sino amable y alegre. Una vez incluso sonri para s en medio del estupor. A partir de 1928 se habla de excitaciones catatnicas, pero tambin se destaca la grave confusin. En 1928 se pudieron entender una vez ms ideas de salvacin que surgan de las palabras confusas. A partir de 1931 Vog se volva con frecuencia violento en medio de la excitacin. En el estupor surgan fenmenos negativistas. Aproximadamente a partir de esa poca, tambin en momentos tranquilos, hablaba en forma confusa. Ahora ya no se poda distinguir con tanta claridad las fases excitadas de las inhibidas: ambas slo alcanzaban grados leves, pero Vog pareca cada vez ms embotado. A partir de 1937 haca muecas en medio del estupor y lanzaba pellizcos a su alrededor. Sus palabras confusas se producan ahora como monlogos. En los aos siguientes se mantuvo embotado, inaccesible, negativo; en ocasiones murmuraba solo y a menudo gritaba y provocaba molestias durante corto tiempo, ms bajo la forma de excitaciones impulsivas que bajo la forma de fases de larga duracin. Todava se poda reconocer los estados de estupor: ahora tenan un carcter marcadamente acintico. El enfermo, por ejemplo, se quedaba acostado en la cama con la cabeza erguida y haca muecas. A partir de ese momento se lo denomina "catatnico". El paciente era un catafsico excitado. Lo mismo vale, en lo esencial, para su hermano Jakob. Al principio surgieron aqu ideas de grandeza. En esas ideas y en su locuacidad produca tambin a menudo el efecto, como se informa en la Historia Clnica, de un "manaco leve". En el hermano Heinrich, que al principio estaba extsico, reconocemos un rasgo de la psicosis de angustia-felicidad. Tambin a l se lo denomina "manaco". En el desarrollo ulterior de la enfermedad cambiaba mucho ms que sus hermanos. En sus excitaciones estaba confuso; sus inhibiciones llegaban hasta el estupor. Mientras que aqu podemos suponer una catafasia con curso peridico, al final parece haber rasgos catatnicos autnticos, pues se quedaba acostado con la cabeza erguida y haca muecas. Parece que se produjo la superposicin de dos esquizofrenias no sistemticas: signos catatnicos que se asentaron sobre una catafasia inhibida. Las confabulaciones, que en los tres hermanos descriptos no eran muy evidentes, aparecen con mayor nitidez en el paciente siguiente: Caso 55. Adolf Roth, nacido en 1880, al parecer padeca desde antes estados anormales con ideas de referencia. Enferm ms seriamente en 1930 y vio a Dios sobre una nube. "A partir de ese momento supe todo; saba cmo surgen los volcanes, poda predecir los accidentes, las inundaciones, las catstrofes naturales. Desde el momento en que poda saber todo por medio de la inspiracin de Dios, escrib cartas de advertencia a todo el mundo, para prevenir a los hombres". Roth hablaba entusiasmado de su llamamiento y adopt la actitud de un predicador. A menudo se producan errores de pensamiento y del habla. (Isla?) "Una masa que puede encontrarse en los ros y en partes inmviles". (Radio?) "Un invento relacionado con los

impulsos de la naturaleza". (El cuadro de Binet Paisaje desde la ventana) "Quiere hacer una broma, quiere que las mujeres se asusten". Roth explic: "El hombre debe volver a vivir segn la moda antigua, sin ferrocarril, como en la poca de Cristo, pero eso no puede ser por la invencin de la electricidad". Fue trasladado a la Clnica H. Aqu sigui hablando confusamente, con invencin de nuevos trminos. Al principio se mantuvo el estado de nimo elevado; luego, despus de algunos meses apareci un estado levemente depresivo con inhibicin, que se extingui de inmediato. En 1936 Roth cambi: en parte estaba de buen humor, en parte malhumorado. Mientras correga sus ideas, se mantuvo la perturbacin del pensamiento. (Proverbio: "Las mentiras tienen piernas cortas") "Las mentiras son cosas que no producen nada perfecto y suponen que la verdad puede producir algo perfecto, en vez de las mentiras con piernas cortas. Esto no es una cosa por la mitad ni algo completo, por medio de la verdad no hay piernas cortas. Pero por la verdad tambin puede haber piernas cortas. No puedo pensar as. Slo ms tarde se me ocurren las cosas". Roth escap y fue internado nuevamente en la Clnica de Frankfurt. Inform acerca de visiones y voces nocturnas y fue trasladado de nuevo a la Clnica H. Volvi a escaparse y en razn de las siguientes fugas altern con frecuencia entre las dos clnicas. En parte estaba deprimido y expresaba ideas de referencia, en parte estaba extsico. En 1937, respondiendo a una encuesta, enumera sus cualidades: "Fabricante especializado en aviones y zepelines de juguete, independiente". En una carta desea ser considerado "no un chapucero en la construccin de aviones, sino un hombre hbil". Luego explica: "Ahora estoy pensando en el alta y en la realizacin de trabajos diferentes al trabajo en los aviones". Se ocupaba mucho de invenciones, construa modelos, escriba esquelas confusas y manifestaba sus ideas de grandeza tambin en las pocas tranquilas. En 1939 se escap definitivamente de la Clnica. Un hermano de su padre, Franz Roth, nacido en 1849, era un alcohlico que sufri dos estados de delirio alcohlico y que en su alcoholismo tambin padeca ataques epilpticos. Despus de haber sido tratado en su adiccin qued hipomanaco: por ejemplo a los 78 aos iba todava a bailar. Desde 1906 hasta 1931 estuvo internado en la Clnica W., con interrupciones. De tiempo en tiempo se produca un aumento de su excitacin, de manera que se poda hablar de leves manas. Entonces era inusualmente diligente, locuaz, deca tonteras, rea, haca todo tipo de bromas y malas pasadas. Luego volva a tranquilizarse y a hacerse ms razonable. Muri en la Clnica de una apopleja. Es de suponer que el hermano del padre tambin tena predisposicin a la catafasia, que en el paciente se present en forma tan grave. Luego es seguro que sus oscilaciones manacas no eran independientes de eso. Afirm precisamente que las psicosis cicloides en cierto sentido se apartan gradualmente de la enfermedad manaco-depresiva, es decir, muestran una perturbacin ms profunda. Ahora hay que poner en consonancia el hecho de que incluso una esquizofrenia no sistemtica con un curso inusualmente leve parece una oscilacin manaca. Dos de los hermanos Vog produjeron en un estado leve tambin el efecto de una mana. En el caso de los pacientes ni el estado de la excitacin ni el de la inhibicin fue muy profundo. En lo esencial, la perturbacin del pensamiento se mostr continuamente como el sntoma principal de la catafasia, de manera que el paciente sufra en trminos generales una catafasia, es decir, sin una excitacin clara y sin una inhibicin clara. Adems se le agreg una inclinacin a las confabulaciones en una actitud bsica extsica. Sumario La catafasia aparece bajo dos configuraciones: una excitada y una inhibida. La catafasia excitada se destaca por un impulso a hablar confuso; en los casos graves las expresiones del habla se tornan incomprensibles. Pero la mayora de las veces los enfermos son ordenados en sus conductas, su actividad se mantiene bien, mientras que la afectividad se aplana. En el estado inhibido la catafasia se destaca, en los casos graves, por un mutismo; en los casos leves por el laconismo. La perturbacin del pensamiento de la catafasia, su perturbacin central, permite reconocer un vnculo con la perturbacin de la psicosis confusional, pero en la excitacin va esencialmente ms all de una simple incoherencia, y en la inhibicin va ms all de una simple inhibicin del pensamiento. Encontramos en la catafasia excitada una grave perturbacin lgica que comprende tambin el elemento del habla y coincide con equvocos de

palabras, construccin de trminos nuevos y un orden gramatical defectuoso. En la catafasia inhibida tambin encontramos errores lgicos: sobre todo se produce aqu una inhibicin del pensamiento, que igual que la psicosis confusional, conduce a un estupor. En el juego expresivo facial reconocemos tambin un embotamiento interior. Adems los enfermos, en vez de responder, se inclinan a fijar la mirada en el examinador. En la catafasia excitada encontramos con frecuencia confabulaciones, y en la forma inhibida, ideas de referencia. Junto a la catafasia excitada e inhibida hay casos que a pesar de una perturbacin grave del pensamiento y del habla no son locuaces ni lacnicos, de manera que slo muestran el sntoma de defecto central de la enfermedad. Es frecuente que se mezclen con la catafasia, tal como lo vimos en la parafrenia afectiva, rasgos de las dems esquizofrenias no sistemticas, por ejemplo de las psicosis cicloides. Con gran frecuencia encontramos oscilaciones angustiosas y extsicas del afecto. En la catafasia el curso puede ser progresivo-insidioso, pero es ms frecuente que encontremos remisiones, incluso una periodicidad. Catatona peridica La catatona peridica, que he delimitado como forma independiente con una fuerte carga (Leonhard, 1942), tiene en comn con las psicosis polimorfas fsicas, ms aun que la parafrenia afectiva y la catafasia, la bipolaridad. Sus ataques presentan excitaciones e inhibiciones psicomotoras que se alternan con frecuencia. Vemos hipercinesias y acinesias del mismo tipo, tal como las conocemos en la psicosis de la motilidad, y vemos tambin cuadros que se asemejan ms al estupor confusional o a la confusin excitada. Son ms raros los estados angustiosos y extsicos, pero tambin se producen. Luego hay una mezcla de sntomas que hasta ahora no hemos visto. Las psicosis cicloides eran al mismo tiempo y en la misma rea siempre inhibidas o excitadas, pero no ambas a la vez. Nunca encontramos que un enfermo mostrara por su actitud rgida la acinesia, y al mismo tiempo una agitacin hipercintica de las extremidades. En cambio, con frecuencia podemos observar algo parecido en la catatona peridica. En semejante disgregacin de los sntomas ya no podemos hablar de un estado mixto: ms bien se muestra all que la perturbacin va ms all de lo gradual. Ya no se trata de una excitacin o de la inhibicin de un mbito psquico, sino ms bien de una modificacin cualitativa que conduce simultneamente a procesos excitados e inhibidos. De esa manera se insina el proceso destructivo de la catatona peridica, que falta en la psicosis de la motilidad, a pesar de varias semejanzas. Sin embargo, debemos conceder que las catatonas en sus primeros ataques pueden ser tan parecidas a las psicosis de la motilidad, que podemos equivocarnos en el diagnstico. Si no tenemos una hipercinesia pura y tampoco una acinesia pura, sino que junto al aumento de los impulsos motores se produce en otro sentido una inhibicin de la psicomotricidad, llegamos a una uniformidad. Los enfermos que en su actitud y en sus movimientos tienen en s algo rgido, es decir, muestran rasgos acinticos, son uniformes, aunque muestran la presencia simultnea de una agitacin de los movimientos. De esa manera, las estereotipias y las iteraciones se convierten en sntomas importantes de la catatona peridica. La unin de sntomas hipercinticos y acinticos puede mostrarse de manera tal que los enfermos se quedan rgidos en la cama pero golpean iterativamente con un brazo, o se quedan en medio de la sala con expresin facial rgida y actitud rgida y se mueven con el torso, o tienen una pose rgida mientras que el rostro realiza muecas. El cuadro se traslada ms hacia la acinesia cuando de tiempo en tiempo surge de la actitud rgida un movimiento determinado, por ejemplo caminar brevemente con pasos cortos y rpidos. La hipercinesia puede retroceder ms aun cuando el impulso motriz slo lleva a determinadas posturas que no se modifican. De esa manera se producen estereotipias de la actitud, tambin muy caractersticas de la catatona peridica. Es igualmente caracterstico cuando a la acinesia se le aaden acciones impulsivas. Los enfermos acinticos pueden salir repentinamente de la cama, correr por la sala, derribar objetos, volverse agresivos o gritar inesperadamente, para retornar de inmediato a su actitud rgida. Luego, a la acinesia se le puede asociar una resistencia "impulsiva", donde el estmulo

exterior conduce a un impulso contrario. Ese negativismo, como fenmeno concomitante de una acinesia es particularmente caracterstico de la catatona peridica. En las psicosis de la motilidad se producen contratensiones que surgen de una defensa angustiosa. No pasamos por alto la angustia, que se manifiesta en la mmica, de manera que no suponemos un negativismo. En los cuadros descriptos hasta ahora la acinesia estaba en primer plano, mientras que los fenmenos hipercinticos se acumulaban encima. Pero es posible que predomine la hipercinesia: entonces los rasgos acinticos determinan slo los resultados de los movimientos. stos reciben as algo rgido, incoherente; no se producen de manera rpida y graciosa, no fluyen. Por lo tanto el juego motriz es ahora paracintico. Reconocemos que se trata realmente de mezclas acinticas por el hecho de que las partes del cuerpo que en un momento determinado no muestran ningn movimiento, ofrecen un rigidez manifiesta. Cuando se mueven las extremidades, en ese momento el rostro puede estar rgido. Cuando el rostro muestra movimientos, los brazos pueden estar rgidos. Cuando se producen movimientos en el rostro y en las extremidades, podemos reconocer simultneamente una rigidez en el cuerpo. Al mismo tiempo los movimientos pierden el carcter expresivo. Los movimientos mmicos y gestuales poseen por lo general, tal como lo he demostrado en otro lugar (Leonhard, 1976b), una forma fijada rigurosamente. Cualquier desvo, por pequeo que sea, los destruye. En consecuencia se pierde de inmediato su carcter, cuando los movimientos se han modificado en su recorrido interior. La motricidad expresiva contribuye en s a la hipercinesia de los catatnicos peridicos; fundamentalmente la hipercinesia catatnica se apodera tambin de la motricidad expresiva y reactiva, es decir, de las formas de movimiento que se producen sin una impulsin muy alta de la voluntad, pero no podemos reconocer la expresin en razn de su transcurso perturbado. En los movimientos reactivos la perturbacin tiene un efecto menor; cuando los enfermos se ocupan de sus camas, se suben a las sillas, se lanzan hacia las puertas, a decir verdad todo esto ocurre tambin en el recorrido rgido del movimiento, pero reconocemos su carcter reactivo. Los movimientos del rostro en cambio carecen de contenido, o sea que aparecen como muecas; los movimientos de los brazos que surgen de los gestos aparecen como indeterminados. Se pueden agregar movimientos primitivos: golpes, empujones, giros, que ya no son ni expresivos ni reactivos. En el rostro y en el cuerpo pueden agregarse contracciones que contribuyen a otorgarle a la motricidad una configuracin paracintica. Fue muy notable la coincidencia de sntomas hipercinticos y acinticos en dos enfermos. Durante el examen se produjo un continuo cambio entre los estados opuestos. Los pacientes se quedaban sentados rgidamente durante un breve perodo de tiempo, es decir, unos minutos, y no se movan. Luego comenzaban a moverse, tambin por algunos minutos, en una agitacin violenta en la que hacan muecas, con numerosas iteraciones en el cuerpo y numerosos movimientos de la cabeza y del tronco. El juego de movimientos estaba burdamente distorsionado. Era como si esos pacientes realizaran fases acinticas e hipercinticas en tiempos sumamente breves. La mezcla se mantiene tambin en el estado de defecto, que se desarrolla en forma creciente con las tandas. Junto a una disminucin de los impulsos encontramos tambin de alguna manera un aumento de los impulsos. Las que permanecen ms son las muecas, que al contrario de las hipercinesias medicamentosas, afectan ms la mitad superior del rostro. Se agrega una contraccin aqu y all en el cuerpo. Ocasionalmente observamos que los pacientes se toman y restregan las manos iterativamente. Con ms frecuencia constatamos un obrar impulsivo. Los enfermos se levantan repentinamente durante el examen y dirigen su atencin a un acontecimiento cualquiera del medio. Luego muchos se inclinan a responder impulsivamente y sin pensar; no sopesan las ideas, sino que dicen directamente lo que se les ocurre en el momento. Esto nos recuerda el habla elusiva. No es necesario que ante esas respuestas incoherentes pensemos en un rasgo catafsico. Los catafsicos suelen responder a las preguntas y hablar sobre ellas, aunque de una manera totalmente confusa. Los catatnicos en cambio responden elusivamente con una expresin sin sentido y luego se callan. A menudo simplemente repiten una palabra de la pregunta. Luego es posible que aparezca una impulsividad del habla, de manera tal que los enfermos realicen inmediatamente observaciones

que no esperamos segn la situacin. Entonces se ponen a relatar; a pesar de eso reconocemos la pobreza de sus pulsiones, pues hablan dbilmente. Las excitaciones repentinas de los catatnicos peridicos, que los hacen salir de una actitud tranquila, podran deberse tambin a una disposicin impulsiva. Adems, la grave agresividad que se produce all nos permite reconocer tensiones afectivas violentas. Encontraremos las excitaciones agresivas con una forma parecida en la catatona negativista del grupo sistemtico, aunque en un cuadro total diferente. Las perturbaciones afectivas se producen tambin en la catatona peridica bajo la forma de angustia y xtasis. La angustia puede dominar totalmente los ataques agudos, incluso durante un perodo de tiempo. Slo ms tarde pude conocer una reaccin impulsiva de tipo particular. Los catatnicos peridicos, que por lo general no necesitan llamar la atencin en cuanto a la mmica, irrumpen ocasionalmente, sin motivo o por un motivo insuficiente, en una risa exagerada. Puede ser una risa ruidosa, pero ms frecuentemente tiene una expresin sonora dbil; se le agrega una risa exagerada del rostro y a veces una contraccin de todo el cuerpo. En ocasiones podemos decir, con total correccin: "Los enfermos se retuercen de la risa". Nos recuerdan una risa forzada. Por eso, al principio pens en el efecto de algn medicamento, pero deb convencerme de que el fenmeno se produce tambin sin medicacin; incluso se puede observar, aunque en forma moderada, en los familiares de los enfermos, considerados sanos. Pudimos observar que el padre "sano" de un catatnico peridico ofreca un informe acompandolo con una risa constante e inapropiada. En otra ocasin conversamos con un enfermo y escuchamos en el fondo las risas inapropiadas y continuas de su hermano, que a decir verdad tambin haba estado en tratamiento psiquitrico, pero ahora era considerado sano. Cuanto mayor es la cantidad de ataques padecidos, ms claramente se advierte el defecto. Por lo dems, los fenmenos residuales permanentes son con frecuencia pequeos en la catatona peridica; tambin despus de muchos ataques no es necesario que sean de alto grado. Por otro lado, en algunos casos la enfermedad progresa hacia residuos graves. Las acinesias parecen llegar ms profundamente y dejar un defecto con mayor rapidez que las hipercinesias. El estado de pobreza de pulsiones, que caracteriza sobre todo la condicin final, surge tambin de los ataques hipercinticos. En los defectos ms leves encontramos slo una cierta inmovilizacin. Las pulsiones se reducen, los movimientos se ponen en marcha con una cierta dificultad y transcurren con alguna lentitud. La afectividad queda aplanada. Tambin queda una lentificacin del pensamiento, a la que se agregan los cortocircuitos ya mencionados. A partir de estos estados leves hay todo tipo de pasajes a los cuadros graves, incluso a los ms graves. Por ltimo, la pobreza de impulsos puede convertirse en un embotamiento gravsimo, de manera que los enfermos deben ser apoyados incluso para realizar las acciones ms primitivas. En todos los grados del defecto puede encontrarse una irritabilidad que carece de vnculo con las ideas, como en la parafrenia afectiva, y por lo tanto es impredecible en sus descargas. A causa de su irritabilidad impulsiva con agresividad, los catatnicos peridicos son contenidos por lo general con medicacin tranquilizadora permanente. De esa manera se destaca notablemente, a mi entender, junto a la pobreza de los impulsos, la pobreza del afecto. A decir verdad, con la reduccin de la iniciativa coincide siempre un cierto aplanamiento de la afectividad, pero bajo el efecto de la medicacin este ltimo aparece particularmente molesto. Cuando los enfermos responden con tanta indiferencia, sin decir nada, sin modular, pueden recordarnos a los hebefrnicos. A causa de esto se nos hace difcil el diagnstico diferencial, pues a veces se nos indica agregar al cuadro de estado el curso. Aqu no encontramos entonces ningn parentesco con una hebefrenia, sino el curso peridico con hipercinesias y acinesias, as como casi siempre con las excitaciones impulsivas, aunque bajo la medicacin sean ms moderadas. En mi exposicin he destacado hasta ahora los sntomas especficos decisivos para el diagnstico. A menudo encontramos desviaciones de este cuadro. Sobre todo en los primeros ataques, en los que todava no hay defectos claros, los ataques hipercinticos y acinticos pueden ser muy parecidos a los de una psicosis de la motilidad. Tambin se producen cuadros

de las otras psicosis cicloides, de manera que surgen estados incoherentes-excitados, confusos-estuporosos, angustiosos y extsicos. Luego encontramos rasgos de la catafasia y de la parafrenia afectiva. Las perturbaciones del pensamiento, las ideas delirantes y las sensaciones engaosas pueden hacernos recordar esas esquizofrenias emparentadas. En lo que sigue presentar algunos casos de la Clnica de Frankfurt, en cuya familias se ha producido tambin un caso de psicosis endgena. Sin embargo, no recibieron un tratamiento neurolptico, de manera que los cuadros pueden ser observados sin falseamientos. Caso 56. Lina Wei, nacida en 1892, se excit repentinamente en 1921: gema, gritaba, se pona furiosa, insultaba, quera lanzarse desde la ventana, cantaba cnticos religiosos y fue internada en la Clnica Neurolgica de Frankfurt. Aqu corra por la sala, cantaba slabas incomprensibles, haca inclinaciones con la cabeza a un ritmo acompasado, se revolva el cabello, bata palmas, se tomaba de todo lo que estaba a su alrededor; tambin vaci su cama, hizo un agujero en el colchn y se acost en una postura extraa. En el bao gesticulaba con los brazos y las piernas y lanzaba insultos estereotipados. No ofreca ninguna respuesta. Como alternacin con esa excitacin, se torn acintica, se quedaba acostada en la cama totalmente rgida, no produca ningn sonido, pero mantena posiciones complicadas, la cabeza a un lado y hacia atrs, las piernas abiertas, mientras los dedos y las manos realizaban movimientos juguetones. Despus de las excitaciones aparecan siempre actitudes rgidas, a la manera de las estatuas, donde la paciente en parte haca muecas. Durante ciertos perodos de tiempo repeta, en una actitud que por lo general era acintica, las mismas frases durante horas. Tres meses despus fue trasladada a la Clnica E. Aqu fue impulsiva y violenta, luego volvi a provocar la "impresin de una excitacin manaca, aunque con confusin". Luego se tranquiliz, pareca embotada y fue dada de alta. En su casa sola estar de mal humor y paranoica contra su marido. En 1928 se agrav su desconfianza, de manera que tuvo que ser internada otra vez en la Clnica. Aqu afirm que su marido tena dos hijos extramatrimoniales, que estaba casado secretamente con otra y que viajaba con ella en avin. Deca que su marido tena un olor raro a vino y cigarros, adems de viruela en el rostro. Deca que la gente hablaba sobre ella, que en la oficina de su marido los empleados haban realizado unos movimientos de danza raros. Durante el examen se acost repentinamente en la camilla y qued rgida, sin reacciones. Por lo general era cambiante, a veces estaba confusa y angustiada, a veces estaba rgidamente acintica, a veces excitada y locuaz. Continuamente surgan expresiones confusas y por lo general completamente incomprensibles: "Todo est verde por el veneno, astilla verde"; "Ahora viene la cesrea"; "Me succionaron toda la sangre"; "Ah sale la reina Luisa"; "Aqu ya se quema todo". Dos meses despus fue internada en la Clnica E. Aqu se mostr mutista y negativista, se quedaba sentada rgida, mantena la cabeza hundida. Durante las posturas rgidas ejecutaba movimientos corporales extraos y haca muecas. Dada de alta a pesar del consejo mdico contrario, durante los aos siguientes en su casa se mostr pendenciera y celosa. En 1940 volvi a sufrir una grave excitacin y fue internada otra vez en la Clnica. Aqu insultaba con un tono de salmodia y manifestaba ideas de referencia. Tuvo una fiebre alta que fue diagnosticada como angina. Al mismo tiempo era completamente inaccesible, se quedaba rgida en la cama, pero se restregaba iterativamente el vientre y sacuda continuamente la cabeza. Falleci de debilidad circulatoria. En la autopsia se encontr un hematoma subdural, que probablemente padeci en su casa, cuando estaba irritada. La hermana de la paciente, Johann Uff, nacida en 1878, comenz a escuchar voces en 1926, deca que tena relaciones con el perro y con su hijo, y que deba ser ejecutada. Fue internada en la Clnica Neurolgica de Frankfurt y tambin aqu se quej de las numerosas voces. Se quedaba sentada inmvil con los dedos entrelazados y la boca abierta y slo ofreca respuestas con vacilacin. Entretanto estaba excitada y angustiada, lloraba y temblaba. Las quejas sobre las voces se repetan continuamente. Cinco semanas despus fue trasladada a la Clnica E., donde se quejaba y lamentaba con voz suave. Fue dada de alta una vez que comenz a sentirse ms libre. En su casa dej de ocuparse de las tareas hogareas, dejaba las cosas abandonadas, ensuciaba y echaba a perder todo. Estaba "embotada, careca de inters y era flemtica". Ocasionalmente haca cosas absurdas, quemaba cosas, serruch los adornos de los muebles y escuchaba voces con frecuencia. Falleci en 1936 en un accidente (cada desde la ventana).

Las hermanas presentadas muestran cun variado puede ser el cuadro de la catatona peridica. La paciente ofreci en su segunda internacin, durante algn tiempo, un sndrome de referencia con ideas muy extraas. Lo que la destaca sobre todo como catatnica peridica es la mezcla de sntomas acinticos e hipercinticos. Por ejemplo se quedaba acostada muy rgida, pero en posiciones complejas, o haca muecas o repeta en su acinesia las mismas frases durante horas. En la hipercinesia, al principio, la deformacin de los movimientos y la falta de un carcter expresivo nos permiten reconocer el contrario de una psicosis de la motilidad. En el caso de su hermana, el estado acintico nos indica una catatona peridica; sin embargo, durante algn tiempo nos ofreci el cuadro de una psicosis de angustia, aunque con un nmero inusual de alucinaciones. Por ltimo encontramos un estado de defecto embotado en el sentido de la catatona peridica. En la paciente siguiente y su hermana se observa la superposicin de los sntomas provenientes de los dos polos, sobre todo por las excitaciones impulsivas. Caso 57. Pauline Ha, nacida en 1905, ya haba llamado la atencin a los 1415 aos, pues olvidaba todo y hablaba consigo misma. En 1923 volvi a enfermar, se quedaba en su casa y no sala ms a la calle. Luego, por el contrario, se torn vivaz y hablaba mucho. Luego volvi a ser anormalmente callada y fue internada, en 1924, en la Clnica K. Aqu pareci muy retrada, hablaba lentamente y se quedaba en un mismo lugar sin hacer nada. Luego estuvo ms libre y pudo ser dada de alta. En 1934, en ocasin de un examen, estaba casi estuporosa y ofreca respuestas sin sentido; en 1939 estaba excitada, insultaba a los extraos que crea que estaban en su casa y explic que senta olor a paales. Fue internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu al principio estuvo irritada y arrogante, ms tarde acintica con un rasgo angustioso. Con frecuencia hablaba con un susurro. Adems, de tanto en tanto gritaba con voz penetrante algo que repeta estereotipadamente, por ejemplo "Pertenezco a mi madre" o "No soy tonta". Ocho semanas despus estuvo ms libre y pudo ser dada de alta. Un ao despus estuvo otra vez excitada en su casa, lanzaba insultos repentinamente de noche y fue internada de nuevo en la Clnica. Aqu se mostr pobre en movimientos, pero siempre gritaba algo con voz penetrante. En los intentos de influenciacin se resista negativistamente. Tres meses despus fue llevada de vuelta a su casa. En 1944 molestaba a la gente en la calle: al parecer quera salir a pasear con ellos y por eso fue llevada a la Clnica por un seor. Aqu hablaba vivazmente y deca que haba sido abordada en la calle por seores. Acompaaba sus palabras con gestos estereotipados de las manos. En el examen de inteligencia ofreci respuestas ilgicas. (Arroyo y laguna) "Hay una laguna de pasteles y hay una laguna donde nadan los patos". (Error y mentira) "Ah se puede ver un certificado". (?) "No hace falta mentir, se puede decir la verdad". (Proverbio: "El hambre es el mejor cocinero") "El que no ha vivido en el extranjero debe acostumbrarse". (Construir una frase con "cazador", "liebre" y "campo") "El cazador caza una liebre". (Campo!) "Debo construir 3 palabras..." La paciente no puede seguir, mira desorientada a su alrededor. Ha sigui en parte agitada, corra por la sala, se precipitaba angustiada hacia las puertas, mostraba a menudo una verborragia confusa, y en parte volva a quedarse inmvil en la cama, pero entremedio saltaba repentinamente, corra por la sala y luego se quedaba quieta, confusa. Adems de tanto en tanto lanzaba un grito penetrante. Se enferm de diarrea y su cuerpo comenz a declinar. Muri en 1946. No fue posible realizar una autopsia. Una hermana, Elisabeth Ha, nacida en 1910, cambi en 1931. Cavilaba mucho, crea estar enferma de los pulmones, crea que haba veneno en la comida, afirmaba que la gente en la calle la saludaba de manera extraa y que en el diario se escriba sobre ella. Fue internada en 1932 en la Clnica de Frankfurt y tambin aqu encontr todo extrao. Para ella era como si quisieran sugerirle algo, como si hablaran sobre ella. Estaba muy confundida: "He intentado encontrar un sentido". Le pareca que el prroco era su padre y que quera tomarla "como propia". En la oficina la gente iba y vena de una manera extraa, todo estaba relacionado con ella. Deca que las enfermeras se haban puesto de acuerdo para "perjudicarla en algo", que el mdico estaba disfrazado. Crea que era el punto de atencin de mucha gente. La paciente era lbil en el afecto y peda estereotipadamente que le dieran el alta. Cuatro semanas ms tarde fue llevada de nuevo a su casa. All se quedaba sentada indiferente y sin hacer nada, luego volvi a referir todas las cosas a s y por eso en 1933 fue llevada de nuevo a la Clnica. Aqu miraba sorprendida a su alrededor. Todo le pareca extrao; senta que le haba cambiado el rostro: una vez era gris, luego otra vez blanco, luego anormalmente ancho. En todas las cosas

vea una referencia. Estaba dbil, inhibida, luego volva a correr irregularmente por la sala. Su desorientacin aument: deca que todo haba vuelto a cambiar, que el mdico haba cambiado, que tena ojos diferentes. Ahora escuchaba voces. Dos semanas despus de su internacin fue trasladada a la Clnica W. Aqu se quedaba sentada inmvil con el rostro como una mscara. Luego saltaba repentinamente y gritaba: "No quiero hacerle dao". En la prueba de inteligencia ofreci respuestas desviadas: (Avaro y ahorrativo) "Slo puedo decirle que avaro es ms corto que ahorrativo, o sea el trmino avaro". En 1934 se torn excitada, saltaba por la sala, lanzaba golpes a otros enfermos y hablaba incoherentemente. En 1935 se qued la mayor parte del tiempo en la cama, acintica, pero entretanto siempre volva a ser impulsiva y excitada, beba el agua de la baera y de la palangana del retrete. Muri en 1935 entre decubitus, diarreas y vmitos. La paciente era en gran parte acintica y negativista. Sobre todo mostraba de manera impresionante, igual que su hermana, las excitaciones impulsivas a partir de una actitud tranquila. En la Historia Clnica se dice por ejemplo que la enferma estaba inmvil en la cama, pero entretanto saltaba inesperadamente, corra por la sala y luego se quedaba inmvil. La hermana se quedaba inmvil con un rostro como una mscara, pero luego saltaba repentinamente y gritaba. Luego es notable la perturbacin del pensamiento de la paciente. No podemos determinar hasta qu punto hablaba impulsivamente, sin pensar, hasta dnde haba un rasgo catafsico. En la hermana es notable el sndrome de referencia y significacin. Aqu obtenemos la confirmacin de que los estados inhibidos de la catatona peridica pueden parecerse al cuadro de la psicosis confusional inhibida. Pero a este diagnstico se opone el hecho de que a pesar de que la inhibicin era leve, las ideas se destacaban por su riqueza. El paciente que sigue muestra junto con sus numerosos familiares enfermos varias formaciones especiales, pero siempre el sndrome central de la catatona peridica con la mezcla de fenmenos acinticos e hipercinticos. La acumulacin de casos de enfermedad en la familia es caracterstica de la catatona peridica. Caso 58. Wilhelm Mn, nacido en 1898, enferm en 1915 y mostr en la Clnica de Frankfurt cmo estirar el cuerpo de un modo particular. Fue llevado a la Clnica H. y aqu estuvo durante varios meses excitado, luego se torn estuporoso. En 1917 recuper el orden y se le concedi una licencia. En 1920 volvi a la Clnica y estuvo acintico. Volvi a la Clnica H. All estuvo inhibido, pero entremedio lanzaba insultos. En 1921 estuvo en la Clnica con las mismas caractersticas, en 1922 estuvo amable, en 1923 otra vez estuporoso, pero asuma posturas extraas, haca muecas y se ensuciaba. Despert repentinamente de su estupor, pero al poco tiempo retorn a l. En 1924 tena un estado de nimo elevado y era pendenciero. En 1926 estuvo muy inhibido, pero haca muecas y susurraba para s. En los aos siguientes se produjeron cambios parecidos. Estaba en parte inhibido, pero haca muecas y movimientos estereotipados, en parte estaba equilibrado. En 1932 tena adems excitaciones con verborragia confusa y fuertes alucinaciones. En sus buenos momentos quedaba embotado. En 1937, cuando lo examin con Schwab, estaba acintico, se quedaba sentado con la cabeza inclinada hacia adelante y tena una expresin facial vaca. Mostraba flexibilitas cerea con rigidez de la postura. A pesar de ese estado acintico mostraba una verborragia que se destacaba por su elevada uniformidad: "Oh s, s, s, hermoso jardn, s, s, bonito jardn, s, ah s, s, s, entend perfectamente, s, dictar, as como est el doctor, tambin as, s, s, s, s, ah s, all tambin hay nombres,, s, Mn, Willi, s, s, correcto, se escribir eso, Willi, s, o Wille, s estimado seor, s amablemente, ah s, todo ser registrado, s, s, s, Willi, nombre, s, Willi Mn, s, s, s, s, Willi s, Willi s, Willi, uno habla tan bien, s, si uno considera la vida, s, s, ah s". El hermano Adolf Mn, nacido en 1901, crea en 1919 que la gente lo miraba de manera extraa y expresaba ideas de pecado. Fue internado en la Clnica de Frankfurt y aqu pas el tiempo quejndose. Fue dado de alta 4 meses despus, recuper la salud, slo que estaba algo excitado. En 1928 volvi a enfermar, se torn intranquilo, escuchaba voces. Regres a la Clnica y mostr aqu una verborragia incoherente con asociaciones sonoras, pero tambin muchas desviaciones del habla. Luego estuvo estuporoso durante algn tiempo con posturas rgidas. Trasladado a la Clnica H., estuvo all, en 1928, puerilmente alegre y locuaz. En 1929 estuvo embotado y tonto, y se ensuciaba con excrementos, a menudo estaba excitado y confundido. En 1930 estuvo embotado y se ensuciaba; en 1931 ocurri lo mismo. En 1932 le

quitaba la cama a otros enfermos; en 1933 gritaba mucho, se pona violento y rompa sus cosas. En 1934 se comport de la misma manera; en 1935 se describe que estaba alegremente excitado y "totalmente confuso". Muri ese mismo ao por debilidad cardaca y prdida de las fuerzas. La hermana Anna Mn, nacida en 1899, enferm en 1918 y fue llevada a la Clnica de Frankfurt. Aqu estuvo excitada, confundida, bailaba, rea y lloraba. Cinco meses despus fue dada de alta, mostr en su casa un "comportamiento impredecible" y tuvo un hijo extramatrimonial. En 1920 fue recibida en la Clnica K. y aqu se la describe como pueril, grosera y embotada. Fue trasladada a la Clnica H. Aqu estuvo en 1921 muda, se ensuciaba el rostro con excrementos, rompa la ropa de cama. En 1922 se ocultaba bajo las sbanas, pero saltaba de repente y atropellaba las personas que encontraba a su paso. Mostraba actitudes estereotipadas, por ejemplo la mano izquierda en la boca. Tambin en 1923 destrua cosas y se ensuciaba y muri de debilidad cardaca. La hija del hermanastro de la madre del paciente, nacida en 1891, estuvo desde 1915 en la Clnica B. Pareca embelesada religiosamente y slo hablaba lentamente. Luego se torn angustiada y escuchaba la voz del demonio. En 1916 fue acintica, pero tena excitaciones impulsivas. En los aos siguientes alternaba entre esos estados preponderantemente acinticos y excitaciones confusas. A partir de 1928 fue por lo general negativista, autista debajo de las sbanas; adems se ensuciaba y tena excitaciones impulsivas. Un hijo de la hermana del paciente, nacido en 1915, se torn desconfiado, fue llevado a la Clnica de Frankfurt y aqu era parco en palabras, arrogante, lento, dbil y pobre en afecto. Antes, por el contrario, haba tenido grandes aspiraciones. Fue dado de alta. Los fenmenos depresivos desaparecieron, pero, tal como result de un examen practicado 3 aos despus, qued pobre en impulsos y afectivamente aplanado. Aqu el paciente ofreci todos los sntomas que podemos esperar en una catatona peridica. En un curso peridica, la mayor parte del tiempo era acintico e hipercintico simultneamente. Son de particular inters las uniformidades del habla. Se escuch en forma estereotipada o iterativa una serie de palabras sin sentido. En su mayor parte se trataba de partculas expletivas, que permiten reconocer que no tena contenidos a su disposicin. Es evidente que haba una impulsividad del habla a pesar de la acinesia continua. Tanto en el caso del paciente como en el del hermano, las excitaciones recordaban en parte las psicosis confusionales. La hermana ofreci especialmente estados graves con negativismo, excitaciones agresivas, destrucciones y gran suciedad. Los tres, igual que la prima, progresaron hacia estados de embotamiento. En cambio, el sobrino del paciente slo tuvo un estado de defecto dbil, que por lo dems tom forma slo despus del primer ataque, aparentemente leve. Con esto he descripto la catatona peridica en su cuadro sintomtico y en su curso. Si bien en el cuadro sintomtico existen ciertas relaciones entre ella y la psicosis de la motilidad, no hay en cambio ningn parentesco entre la catatona peridica y las formas sistemticas de la catatona. Esto se ver con toda claridad una vez que haya expuesto las formas sistemticas, pero la sola descripcin de la catatona peridica y de su cuadro familiar ya es instructiva en ese sentido. Encontramos continuamente el curso peridico y la inclinacin hacia los dos polos, por lo general en ataques agudos y violentos de la enfermedad. Casi nunca surgi un cuadro que hiciera pensar en una esquizofrenia insidiosa. No hay aqu transiciones. Por eso es lamentable que tanto la catatona peridica como la parafrenia afectiva y la catafasia sean incluidas dentro de las formas sistemticas bajo el concepto de la esquizofrenia. En la medida en que logremos un diagnstico preciso, el trmino "esquizofrenia" ser cada vez ms intil. La delimitacin de la catatona peridica respecto de otras esquizofrenias se nos facilita enormemente por el hecho de que la carga de esta psicosis es inusualmente alta. Slo esta comprobacin muestra su posicin particular, tal como veremos con mayor detalle aun en las estadsticas. Sumario

La catatona peridica se desarrolla en estados hipercinticos y acinticos. Pero stos raramente se dan en forma pura: por lo general se mezclan sntomas pertenecientes al otro polo. La hipercinesia obtiene una cierta rigidez a causa de la mezcla de rasgos acinticos. Los movimientos son rgidos y bruscos, se pierde la armona natural. A causa de esa modificacin de los recorridos se pierde tambin su sentido original. Los movimientos reactivos en parte no se reconocen como tales; los movimientos expresivos pierden ms aun su contenido de sentido. Los gestos se convierten en movimientos indeterminados, los gestos faciales en muecas. A causa de estos rasgos, que modifican los movimientos en contra de los movimientos naturales, la excitacin de las catatonas peridicas se convierte en paracintica. Ms claramente aun reconocemos el efecto del polo contrario en la acinesia. A pesar de una rigidez general de la actitud y de la mmica, se puede producir un movimiento sin sentido de una extremidad, que entonces por lo general se hace uniforme, en parte estereotipado, en parte incluso iterativo. De esa manera se producen tambin estereotipias de la actitud, donde a pesar del empobrecimiento del movimiento, el paciente adopta activamente determinadas posturas. Los rasgos hipercinticos se mezclan de otra manera con la acinesia cuando el paciente produce acciones impulsivas, por lo general agresivas, a partir de la pobreza de movimientos. Luego muchos pacientes con impulsos pobres producen irrupciones repentinas de risa exagerada. Tambin una actitud negativista seala en la acinesia la mezcla de una tendencia motora. Despus de los ataques catatnicos agudos se llega regularmente a remisiones. Los estados hipercinticos tienen incluso un pronstico relativamente favorable, pues aun despus de varios ataques de la enfermedad, en ocasiones slo quedan defectos leves. Despus de las acinesias se llega ms rpido a defectos permanentes. Si los defectos son de tipo leve, se muestran en una inmovilizacin general, preponderantemente psicomotriz, pero que afecta tambin la afectividad. En los casos graves se puede hablar de un embotamiento. En todo caso puede quedar una irritabilidad que lleva fcilmente a las agresiones. Incluso en el estado final vemos juntos la mayora de las veces sntomas de los dos polos de la enfermedad. Junto a la pobreza de pulsiones encontramos muecas, acciones impulsivas y tambin una impulsividad del habla, de la que puede surgir un habla desviada. En los casos leves, la enfermedad puede imitar transitoriamente el cuadro de una psicosis de la motilidad. En el cuadro de estado pueden presentarse tambin relaciones con otras psicosis fsicas polimorfas, as como con las otras dos esquizofrenias no sistemticas.

Clnica de las esquizofrenias sistemticas Las esquizofrenias sistemticas se diferencian de las no sistemticas fundamentalmente por la agudeza de sus sntomas. Mientras que en la catatona peridica, en la catafasia y en la parafrenia afectiva debimos sealar continuamente el polimorfismo sintomatolgico, que no permita trazar lmites precisos, en las formas sistemticas encontramos cuadros firmemente delimitados. Parece haber aqu un cierto paralelo con lo que observamos en las psicosis fsicas. Junto a las formas polimrficas tenamos all las formas puras con su sintomatologa firme. El paralelismo surge del hecho de que son tomadas las reas de funciones descriptas tanto de las formas fsicas puras como de las esquizofrenias sistemticas, de cuyos lmites resultan tambin los lmites firmes de las psicosis. No debemos suponer mayor familiaridad, pues se trata all de cambios totalmente sanables, mientras que aqu son defectos permanentes. Las reas de funciones tomadas aqu y all no slo son diferentes, sino tambin de tipo completamente distinto. En las depresiones y euforias puras se trata, igual que en la enfermedad manaco-depresiva, de una enfermedad en el mbito de la psiquis del timo, prxima al mbito vegetativo nervioso. En la esquizofrenia en cambio son tomadas reas que sirven a decursos del pensamiento y de la voluntad ms elevados. Tampoco en las hebefrenias con su aplanamiento afectivo hay que pensar en una perturbacin de la psiquis del timo: se ha modificado aqu un nivel ms elevado de la afectividad, mientras que se mantiene el tipo ms corporal de los sentidos con sus procesos impulsivos. Tal

como he probado en otro lugar con la mayor precisin (Leonhard, 1970a), en las esquizofrenias se han modificado las funciones de la psiquis humana ms elevadas, tal vez las ms jvenes desde el punto de vista de la filogentica. Puesto que la psiquis humana superior est extraordinariamente diferenciada, deberemos suponer que aqu interviene un gran nmero de funciones. Si es posible mostrar que pueden enfermar por separado a causa de enfermedades de defecto, como son las esquizofrenias, est prxima la idea de ver en ellas algo parecido a los sistemas neurolgicos, que tambin representan unidades de funciones. Debemos suponer esto tanto ms cuanto el sistema nervioso total se compone de "sistemas", es decir, uniones de clulas con las correspondientes fibras nerviosas. Por eso creo que las esquizofrenias se basan en enfermedades del sistema, tal como lo supuso Kleist desde siempre. Sin embargo, limito esta concepcin, que Kleist extendi a todo el grupo de enfermedades, a las esquizofrenias sistemticas. Debo separar de all las formas no sistemticas o, como las denomin antes, "atpicas", como configuradas de manera totalmente diferente. Aqu las reas funcionales son afectadas selectivamente, pero la causa de la enfermedad se encuentra fuera de las reas funcionales y por lo tanto puede afectar tambin otras reas. En la esquizofrenia sistemtica en cambio hay que buscar el proceso de la enfermedad primero en el sistema afectado. Encontramos los cuadros de estado sistemticos-esquizofrnicos, que se diferencian claramente unos de otros, en el estado final de la enfermedad. En los estados ms tempranos se mezclan por lo general sntomas accesorios del estado del proceso. Los estados depresivos con coloracin angustiosa o eufrica, las autorreferencias, las sensaciones engaosas pueden caracterizar el comienzo de todas las formas de esquizofrenia, y son al parecer la expresin de un efecto no especfico del proceso. Tambin juegan un rol las reacciones comprensibles desde el punto de vista psicolgico en base al comienzo de la enfermedad mental, sentido subjetivamente. Aqu corresponden las vivencias de catstrofes. Cada esquizofrenia interviene centralmente en la personalidad; no debemos sorprendernos si la personalidad, conservada todava al principio, reacciona de diferentes maneras, sobre todo con depresiones e ideas explicativas, a la irrupcin patolgica. Pero a menudo los sndromes de defecto se encuentran ya en primer plano con fuerza creciente desde el principio y posibilitan el diagnstico preciso, aun cuando sean gradualmente leves. Incluso se puede seguir los cuadros especficos hasta el mbito de las esquizofrenias latentes, que todava no son gravemente psicticas, tal como pude demostrar junto con Faust (Faust, 1953). Por lo tanto, los cuadros sintomticos que voy a describir valen no slo para los estados de defecto, aun cuando aparezcan all en forma grave, como voy a exponer. Por lo general reconocemos que se trata de formas del grupo sistemtico por el comienzo insidioso, pobre en sntomas de proceso. No me ocupar de los sntomas de proceso porque contribuyen poco a la diferenciacin de las formas individuales. Pero los encontraremos con frecuencia en las historias clnicas presentadas. Esquizofrenias sistemticas simples En la mayora de los casos es afectado slo uno de los sistemas psquicos. Las formas de la enfermedad que resultan de all constituyen los sntomas bsicos en los que transcurren las esquizofrenias sistemticas. Tendran una gran significacin incluso si se discutiera su dependencia de determinados sistemas. Pues probaran siempre que el sistema nervioso no enferma en estas esquizofrenias en una mezcla arbitraria de

sntomas aislados, sino en grupos de sndromes rigurosos, tal como lo expresa C. Schneider, aunque con un sentido diferente. En lo que sigue voy a documentar la descripcin sobre todo con las historias clnicas de los casos afectados con psicosis. En relacin con la carga menor de las esquizofrenias sistemticas no son muchas, pero son suficientes, pues los casos se parecen tanto entre s, que las historias clnicas, por lo menos en lo que respecta a la condicin final, apenas si se diferencian. He realizado mi clasificacin primero con los estados de defecto de la Clnica Gabersee, como muestra mi libro sobre los "cuadros patolgicos de las esquizofrenias de defecto". Cuando me traslad a Frankfurt, aprend mucho por medio de Kleist en cuanto a la clasificacin de las esquizofrenias. Por otra parte, Kleist reconoci mi divisin entre formas "atpicas", es decir, no sistemticas, y formas "tpicas", es decir sistemticas. La separacin del grupo no sistemtico permiti una precisin mucho mayor de la descripcin. Se trata siempre y esto hay que acentuarlo de uniones de sntomas. Admito una esquizofrenia fonmica no porque los fonemas estn en el primer plano del cuadro, sino slo cuando se trata de una forma determinada de voces y cuando se agregan una afectividad y una perturbacin del pensamiento caractersticas. La esquizofrenia fonmica y la hipocondraca se diferencian a decir verdad en la presencia o ausencia de sensaciones corporales, pero es igualmente fundamental el hecho de que el estado de nimo bsico en las dos formas es diferente. Una catatona parafmica no resulta slo del hecho de que los enfermos ofrecen respuestas elusivas, sino que al mismo tiempo deben ser pobres en impulsos, autistas y su mmica debe ser particularmente inexpresiva. La delimitacin de la forma individual se determina por el hecho de que siempre debe haber una unin firme de sntomas antes de que podamos establecer el diagnstico. Esto es lo que se va a dar en las formas que describir.

Clnica de las formas catatnicas

La naturaleza sistemtica de la enfermedad se destaca la mayora de las veces en las catatonas. Hay aqu formas muy "perifricas" que recuerdan las enfermedades neurolgicas, por ejemplo la corea y el temblor con rigidez. Encontramos aqu y all sntomas parecidos, pero en la catatona todo est un grado ms arriba que en las enfermedades neurolgicas. Esto habla extraordinariamente a favor de la naturaleza sistemtica de las catatonas. En la corea y en el temblor con rigidez (cualquiera que sea su etiologa) han enfermado determinados sistemas del sistema nervioso. En las catatonas "perifricas" parecen haber sido afectados los sistemas de conexin hacia arriba, es decir, sistemas que no slo tienen una significacin neurolgica, sino tambin psquica. Tambin la oposicin de los sndromes habla extraordinariamente a favor de un origen sistemtico, pues continuamente encontramos en el sistema nervioso que una funcin se asegura por medio de un par de sistemas cuyas partes se equilibran mutuamente. Reconocemos el antagonismo tambin en las restantes catatonas, que no aparecen tan perifricamente, sobre todo en la catatona negativista y procintica; por lo tanto es seguro que no se trata de algo casual. En las hebefrenias encontraremos algo parecido, y podemos suponerlo en las parafrenias.

Catatona paracintica
La denominacin de catatona paracintica proviene de Kleist, pero Kleist incluy all no slo los casos de tipo sistemtico, que describir a continuacin, sino las catatonas

generales, donde las paracinesias se encontraban en el primer plano del cuadro. Puesto que en estos casos se trat la mayora de las veces de enfermedades agudas, aparecan en su mayor parte catatonas peridicas cuya hipercinesia puede ser marcadamente paracintica, como vimos. La forma sistemtica, que originariamente denomin "payasesca" ofrece los movimientos paracinticos no en el marco de una excitacin aguda: las paracinesias se instalan ms bien de una manera tan progresiva y tan inadvertida en un comienzo, que al principio debemos estar muy atentos si no queremos pasarlas por alto. Pero puesto que he descripto suficientemente la catatona peridica como tal, de manera que se considerar una excitacin paracintica aguda en general slo como una de sus formas de manifestacin, puedo limitar la denominacin de la catatona paracintica a la forma sistemtica. Tambin Kraepelin conoca esta forma de enfermedad; pues describe bajo la denominacin de "necedad manerstica" la condicin final de una catatona paracintica. La imagen del enfermo que brinca confirma segn la actitud corporal la forma paracintica. Al comienzo de la enfermedad no debemos pensar en el cuadro de una agitacin paracintica grave, pues pasaremos por alto las modificaciones leves. Las muecas fugaces, un estremecimiento de los hombros, ligeros retorcimientos de los brazos, del tronco, un leve balanceo del cuerpo y otros movimientos semejantes no necesitan ser ms marcados que en una persona normal turbada. Cuando aparecen esas paracinesias fugaces, aunque nada indique por el comportamiento normal que hay una turbacin, es ms fundada la sospecha de una forma sistemtica de la catatona paracintica que si inmediatamente despus del comienzo de la enfermedad se manifiestan graves paracinesias. A menudo nos aseguraremos el diagnstico en esos casos incipientes por el tipo de las expresiones del habla, que son repentinas y saltantes, tal como las describiremos ms adelante. Incluso despus de largos aos de enfermedad el cuadro puede ser leve. Un observador meticuloso no pasar por alto ahora la paracinesias, pero tambin en estos casos es frecuente que no se mencionen en las historias clnicas. Ahora son ms frecuentes en el rostro los movimientos parecidos a las muecas pero que en realidad son deformaciones. Aqu la comisura de los labios se corre hacia un lado, la mejilla se levanta, aqu un ojo se contrae levemente, all la frente se estremece brevemente, etctera. La mano hace un movimiento, los dedos se abren fugazmente, los hombros se adelantan ligeramente, el tronco se inclina un poco, una pierna se levanta del piso por un instante, etctera. A menudo los movimientos parecen tener un sentido, por ejemplo tomar un objeto o dirigir la cabeza hacia un lugar. Pero tampoco entonces es natural el recorrido de los movimientos. Tampoco pasaremos por alto la totalidad de la perturbacin paracintica incluso en su forma leve si la conocemos en su forma grave, que se alcanza en el estado final. Ahora el cuadro es muy impresionante, pero, a pesar de las apariencias, difcil de describir, pues las historias clnicas a menudo no van ms all de la utilizacin de trminos generales como "manerstico" o "extravagante", de manera que segn las historias clnicas no advertimos que se trata de una grave catatona paracintica. Incluso la motricidad involuntaria de los pacientes se ha modificado. Transcurre bruscamente, le falta la fluidez de un juego de movimientos normal. A causa de los movimientos involuntarios intermedios, que ahora carecen de finalidad, los movimientos siguen desfigurndose. Se destacan ms cuando los enfermos se excitan. Con una excitacin suficiente puede presentarse una agitacin paracintica vivaz de los movimientos. Por

un lado se trata all de movimientos reactivos. Los enfermos se dirigen con sus movimientos bruscos a todas las cosas, miran en todos los rincones, toman de un modo sorprendentemente sinuoso todos los objetos y los manipulan; hablan a las cosas que ven, pero no bajo la forma de una verdadera toma de posicin, sino con observaciones breves para nombrarlas o determinarlas. Tambin pueden correr impulsivamente por la sala, excitados tal vez por la entrada del mdico o la agitacin de otro enfermo, etctera. Cuando pasan a un ambiente nuevo que los absorbe, los movimientos reactivos predominan. En cambio, en el ambiente al que estn habituados se acentan ms bien los movimientos pseudoexpresivos. Son stos sobre todo los que despiertan la impresin de lo payasesco. Aparecen los movimientos de amenaza, las seas, los gestos de sorpresa, enamoramiento, superioridad y muchos otros, y son reproducidos deformados. Participan tanto las muecas como los gestos. Sobre todo las primeras indican los ms diversos estados del sentimiento. Es frecuente una sonrisa que en razn de su deformacin paracintica parece ms una mueca. Hasta cierto grado las muecas, de acuerdo con su tipo, dependen de la disposicin afectiva original de los enfermos. Pero la coherencia puede perderse ampliamente. Podemos reconocer la perturbacin del desarrollo del movimiento tambin por las exteriorizaciones del habla, a las cuales falta toda redondez, toda modulacin. Las palabras son emitidas de manera sorprendentemente rpida, intermitentemente. Despus de cada breve frase aparece una pausa; luego, como en un nuevo borbotn, viene la siguiente. De acuerdo con su construccin, las paracinesias se componen en parte en forma parecida a las acciones arbitrarias: slo muestran un tipo torpe de ejecucin; en parte son de naturaleza ms simple: se asemejan a los movimientos coreticos. Tal vez en este ltimo caso se trate de fragmentos de movimientos pseudoexpresivos. Una salida del brazo, un ligero levantamiento de los hombros, un movimiento de la cabeza, un balanceo del tronco y muchos otros movimientos se asemejan a la corea, pero no se producen tan fugazmente, y sobre todo no vuelven tan rpido al punto de descanso. Un movimiento se dispara de manera inesperada, se detiene un instante, a menudo petrificado durante un breve tiempo, y luego es reemplazado por otro movimiento, tambin entrecortado. Sobre todo las muecas de la catatona payasesca recuerdan la corea de Huntington. No siempre es necesario que representen algn estado de nimo determinado: ms bien se producen numerosas deformaciones del rostro detrs de las cuales no podemos reconocer un contenido. Con esto he descripto la catatona paracintica preponderantemente en una forma muy grave, para que su conformacin se destaque con toda nitidez. Cuanto ms tiempo dura el defecto, ms uniforme se hace el juego de movimientos. Las que menos riqueza de variaciones pierden son las paracinesias sencillas, que recuerdan la corea, pero que en todo caso no son muy claras. Las que ms pierden son las secuencias de movimientos pseudoexpresivas y todas las complejas. Si observamos a los enfermos una sola vez en un examen, pueden parecer falsamente ricos en variaciones. Las series de movimientos tienen en cada enfermo un carcter individual y son nuevas para el observador en el primer examen, mientras que observaciones ms extensas nos permiten reconocer que en el mismo enfermo se presentan siempre las mismas secuencias de movimientos, e incluso muchas tienen el carcter de estereotipias. Para acentuar ese carcter particular, podemos hablar de extravagancias, pues se

diferencian de las estereotipias y manerismos de otros catatnicos precisamente por lo extravagante de la forma del movimiento. Presento a continuacin algunos ejemplos. Una enferma toma la cuchara slo con las puntas de los dedos y la lleva a la boca con un movimiento manerstico. Otra saluda al mdico en cada visita con una mueca llena de sorpresa y agrega gestos uniformes. Otra se pavonea frente al mdico con una actitud grotesca y muecas exageradas. Otra trata de escapar con gruidos y todo tipo de contorsiones por la puerta que se abre. Otra hace reverencias peculiares. Otra sonre continuamente mientras las manos sufren una agitacin paracintica. Un enfermo emite sonidos inarticulados mientras hace muecas. Otro brinca siguiendo las marcas del piso. Otro realiza, antes de salir por la puerta, todo tipo de inclinaciones y contorsiones. Otro salta de tiempo en tiempo de un pie al otro. Otro se dirige a las tareas externas corriendo varios metros hacia la izquierda, luego varios metros hacia la derecha. Otro arroja cada tanto la zapatilla del pie y luego la recoge. Podemos denominar esa maneras en parte "no maneras", pues es posible ocultarlas por medio de un trabajo teraputico adecuado. Pero entonces la enfermedad lleva a otras formas de uniformidad paracintica. Nada cambia en el cuadro caracterstico. Es posible que la incapacidad de emitir palabras si no es en forma intermitente dependa del hecho de que los enfermos slo construyen frases breves, adems por lo general de tipo no gramatical. Es muy caracterstica la siguiente expresin emitida por un catatnico payasesco en medio de la excitacin, acerca de otro enfermo: "El hombre debe irse! La voy a matar! No quiero verlo ms! El cuchillo aqu! Hay que matar! No me dejen agradar! No me es igual! All hay hombres! Fuera, fuera!" Desde el punto de vista del contenido las expresiones de los enfermos se presentan de diferentes maneras. Junto a observaciones correctas en plena coherencia con la situacin, se encuentran observaciones impulsivas que parecen sin sentido. Por ejemplo, esos enfermos me han preguntado en forma inesperada y fuera de contexto: "Tiene usted un perro? Anda en bicicleta? Viene hoy como testaferro? Estuvo en el Phbus o en el Caf Viena?" Un enfermo me salud con la observacin: "Las batallas de la guerra mundial!" Tenemos la impresin de que los enfermos siguen impulsos del habla desordenados. En muchos enfermos las exteriorizaciones del habla son frecuentes; otros en cambio hablan poco. Es algo que parece depender de las inclinaciones individuales. No es posible determinar, partiendo de esas exteriorizaciones, hasta qu punto est deteriorado el pensamiento. Lo que ms llama la atencin son los saltos bruscos de un tema a otro; por eso podramos denominar apropiadamente esa cualidad "brusquedad del pensamiento". En el fondo la perturbacin de la capacidad de pensamiento lgica no es importante, pues los enfermos comprenden perfectamente bien lo que ocurre a su alrededor, como lo prueban las observaciones concretas que intercalan con frecuencia. Estn muy bien orientados acerca de todo; las novedades no se les escapan. En las preguntas de inteligencia tambin pueden saltar de tema, pero por lo general ofrecen respuestas tiles. Es esencial la comprobacin de que tambin en las expresiones por escrito aparece la inclinacin por las frases breves, que slo en parte se pueden relacionar, dada la dificultosa articulacin. Es posible que los pensamientos cambien con la misma impulsividad y rapidez de los movimientos paracinticos. En la segunda mitad de la siguiente carta de una catatnica payasesca se destaca muy bien la brusquedad de la marcha del pensamiento en las breves formulaciones del habla:

"Querida seora madre. Muchas gracias por el amable paquete y la carta. Ya se ha acostumbrado a Munich? Yo tambin quisiera viajar alguna vez all, pues Munich es una bella ciudad. Muchos saludos para usted; quisiera volver a casa. Muchos saludos a los parientes y amigos. Cmo le va? Espero que bien. W. me dio muy amablemente manteca y pan, y estoy satisfecha. Cmo le va a Karl en su nuevo puesto? Espero poder ver algn da la fbrica nueva. Es lindo embarcarse. Si regresa, le agradecer que me visite. Traiga muchas cosas, vstase bien. El dinero est en la Clnica, tanto como quiera. Saludos a pap y mam. Estoy preocupada siempre. Adems vengan con auto, caballo y coche. Y principalmente tengan un poco de paciencia con los enfermos. Y cundo viaja usted, seor? Espero que pronto. Muchos saludos y hasta volver a vernos en 10 semanas. Felices Pascuas. Primavera. Hasta pronto. Envenme la carta. Traigan el paquete y algo ms. O con Berln o con la casa de reposo Nazareth? Que tal recorrer Berln con el auto? Algo as. Nunca hil. Adems hacia el centro de la ciudad o un viaje al exterior. Lo ms importante es dormir lo necesario. Saludos de Luise M. He recibido visita. Luise y todo lo dems sigue igual. Vuestra Elsa".

En cuanto al afecto, los catatnicos payasescos todava vibran bien. Las enfermas muestran a menudo un erotismo vivaz, que a consecuencia de la desinhibicin general de la motricidad expresiva suele parecer crudo. Los enfermos estn mejor conectados con sus familiares que todos los dems catatnicos: por una visita pueden mostrar la alegra ms vivaz. El afecto general suele ser despreocupado-satisfecho, pero pueden aparecer tambin estados de mal humor e irritacin. Todos los movimientos afectivos son exteriorizados con una fuerza anormal por los paracinticos expresivos. En su vida volitiva los enfermos son tan saltarines como en el pensamiento y en el habla. Comienzan un montn de cosas, se interesan por todo, pero terminan muy pocas cosas y no pueden ser empleados en la realizacin de tareas constantes. En la catatona paracintica faltan los engaos de los sentidos y las ideas delirantes. Los casos con carga son en la catatona paracintica relativamente ms frecuentes, ms frecuentes incluso que en las otras formas. En ediciones anteriores de la serie de investigaciones de Frankfurt he presentado todos los casos con carga, pues en las esquizofrenias sistemticas se trata de probar que cuando aparecen varias veces en una misma familia, ofrecen siempre el mismo cuadro. Ahora slo puedo elegir una familia.

Caso 59. Friedrich Dob, nacido en 1890, hijo del propietario de una fbrica, enferm en 1909, cuando se estaba formando en el extranjero. Se excit, comenz a hablar en voz alta en el teatro y afirm que su vecino tena la cabeza de un diablo. En los das siguientes fue mucho a la iglesia, afirm haber visto vivo a Cristo, haber luchado con el diablo y haber logrado la victoria. Luego volvi a sentirse angustiado y observado. Fue llevado de regreso a su pas y el 26 de junio de 1909 fue internado en el Sanatorio N. Aqu acompaaba cada una de sus palabras con una sonrisa socarrona. Afirmaba que se le haba presentado el diablo bajo la figura de un perro. Por lo dems, llamaba poco la atencin. Una vez apareci muy angustiado: dijo que haba visto arder el techo y tener cruces en la mano. La mayora de las veces mostraba poco inters y sonrea de manera estereotipada. A menudo deca "todo tipo de cosas sin sentido, acerca de la guerra, etctera". El 13 de agosto de 1909 fue dado de alta. En su casa estuvo la mayor parte del tiempo alegre y quera hacer bromas. El 2 de noviembre de 1909 fue internado en la Clnica Psiquitrica M. Aqu relataba satisfecho y sonriente acerca de sus fracasos en la escuela y haca chistes. El 15 de noviembre fue internado nuevamente en el Sanatorio N. Aqu sigui haciendo chistes, pero entretanto tambin estaba irritado. Molestaba a los dems enfermos con su conducta grosera. Si se le dirigan preguntas, con frecuencia ofreca respuestas sin sentido. Llamaron la atencin sus acciones impulsivas. El 15 de febrero de 1910 fue dado de alta otra vez. En su casa deca muchas "tonteras". El 8 de julio de 1910 volvi a la Clnica Psiquitrica M. Haca chistes, rea y lanzaba salivazos a su alrededor despreocupadamente. Fue dado de alta en septiembre. En su casa tuvo muchos deseos. En enero de 1911 fue internado otra vez. Tena una sonrisa necia, divagaba constantemente y haca muecas al hablar. "Sus movimientos no carecan de un

cierto manerismo". Su comportamiento era muy "necio". Deca muchos discursos, intervena en cada palabra, pero por lo general produca "un sin sentido florido". En marzo se dice que su modo de expresin es extravagante, excntrico; su habla trastornada. En mayo fue dado de alta de nuevo. En su casa estuvo en parte excitado, hablaba acerca de voces y en agosto fue internado de nuevo. Quiso fumar durante el examen y pidi un certificado para la licencia de conductor. Siempre tena la "sonrisa necia", que "apareca repentina y forzadamente". El 17 de noviembre de 1911 ingres en la Clnica E. Aqu habl de visiones, dijo haber visto su propia alma en espritu, pero no era claro si se trataba de una broma. En 1912 estuvo irritado con mayor frecuencia y afirm que era el conejillo de Indias de los malos espritus. En 1913 habl de voces y corrientes elctricas. En 1914 cavaba agujeros en la tierra, porque deca que all estaba "Stimmhansel". Pero es posible que haya bromeado en relacin con las expresiones de otro enfermo. En parte se quedaba sentado, sin realizar ninguna actividad, en parte estaba levemente excitado y haca "todo tipo de movimientos sin sentido", que por lo general repeta durante horas. Al mismo tiempo hablaba mucho. En 1915 segua haciendo "movimientos manersticos"; en caso contrario estaba embotado. Ms adelante, en razn de la Primera Guerra Mundial, la historia clnica de este paciente se hace muy escueta. En 1917 haca muecas y hablaba consigo mismo. A veces estaba excitado, lanzaba insultos "confusos" y se pona violento. En 1918 mostraba actitudes extravagantes y levantaba las cejas hacia la altura. En 1919 intent ahorcar a un enfermero y lanzaba terribles insultos. A menudo rengueaba de una manera notable o tena una mano en el bolsillo del pantaln, mientras sostena la otra atrs, en pronacin extrema. Le quitaba la comida a otros enfermos. En 1920, al saludar haca movimientos llamativos con las piernas y gestos con los brazos a su alrededor. En 1921 se coma todo lo que estuviera a su alcance. En 1922 estaba "gravemente manerstico, haca muecas muy deformadas" y estaba aturdido. El estado de nimo bsico era necio y alegre. En 1923 y 1924 estuvo "invariablemente necio". En 1926 se dice que sus movimientos eran "particularmente manersticos". En 1928 se dice lo mismo. En 1929 era "necio, alegre, lleno de muecas y gesticulaciones estereotipadas". En los aos siguientes se menciona continuamente su motricidad manerstica con muecas y gesticulaciones. Se dice que en caso contrario estaba embotado y sonrea neciamente. En 1939 lo examin junto con B. Schulz, con el siguiente resultado: agitacin paracintica continua, repeticin de las mismas secuencias de movimientos. Algunos de ellos son: se toca la boca con la mano izquierda, que sostiene torcida de una manera particular; se lame los dedos con la lengua. Durante un tiempo hace el mismo movimiento con la mano derecha. Una segunda secuencia de movimientos se relaciona en parte con la recin descripta y consiste en que se balancea con el tronco hacia adelante y hacia atrs, de manera que se levanta ligeramente de la silla. Otros movimientos: movimientos giratorios de recorrido antinatural de la mano izquierda, que en parte se unen a una leve elevacin del antebrazo izquierdo; una inclinacin de la cabeza y al mismo tiempo una sonrisa exagerada y desfigurada a la que se agregan a menudo los sonidos estereotipados "s, s". Muchos otros movimientos se mezclan de diferente manera entre estas formas estereotipadas. Tambin cambian segn el tema que se haya tocado, y reproducen en su mayor parte una puesta de atencin hacia afuera bajo movimientos expresivos exagerados. Es as que el paciente mira con una expresin facial de interrogacin y sorpresa hacia un lado segn uno de los cuadros, o escucha con una expresin exagerada de admiracin lo que el mdico lee de su historia clnica. Luego vuelve a hacer un gesto despectivo con un movimiento de la mano y vuelve a expresar desprecio con una mueca. Lo que aparece con ms frecuencia, por lo general simultneamente con otras exteriorizaciones mmicas, es la sonrisa exagerada. Si lo excitamos ms, su sonrisa

se convierte en una sonrisa irnica exagerada. El juego expresivo se produce de manera desmaada y desfigurada, de manera que de la totalidad surge un cuadro sorprendente. Las exteriorizaciones del habla son siempre breves, casi siempre no gramaticales. A menudo no llega a terminar una palabra, tropieza entremedio y agrega un sonido inarticulado. La sucesin de sonidos es siempre entrecortada, nunca acelerada. En cuanto al contenido, las respuestas son la mayora de las veces incompletas, a menudo saltarinas. (Nio y enano) "El nio es pequeo y el enano tambin es pequeo". (Cul es la diferencia?) "Que a uno le gusta". Un hermano, Alfons Dob, nacido en 1888, comerciante, tuvo dificultades desde siempre para relacionarse; tampoco pudo relacionarse con mujeres; compraba lo que se le ocurra en el momento, por ejemplo una vez compr 50 postales. A menudo hablaba mucho, sin que se le pudiera seguir el hilo. "Aqu y all haca movimientos rpidos sin sentido y saludaba en la calle a gente que no conoca, por la sencilla razn de que le produca placer". Puesto que cada vez llamaba ms la atencin, sus familiares lo internaron el 12 de abril de 1913 en la Clnica Psiquitrica M. Aqu deca "cosas absurdas en un estilo adornado". Si se le hacan preguntas, al principio responda correctamente, pero luego se iba del tema. Deca que sus familiares queran envenenarlo y haban instigado a su padre. Dob estaba la mayor parte del tiempo en un estado de necedad y alegra, pero a menudo tambin irritado y lloroso. En cuanto a las expresiones del habla era afectado, por ejemplo: "El conocimiento de s mismo es un medio que conduce a un mejoramiento". Surgan tambin nuevas construcciones de palabras que ms bien parecan bromas: "materialismo ideal", "magntico-terico", "Dichtik" en vez de "Dickicht". El 6 de octubre de 1914 fue trasladado a la Clnica E. Aqu estaba despreocupado y alegre, afectado en el habla y manerstico y ceremonioso en los movimientos. A causa de la Primera Guerra Mundial la historia clnica apenas si contiene alguna anotacin. Dob muri en 1918 de una inflamacin pulmonar. Una hermana, Marie Dob, nacida en 1892, haba sido al principio una joven silenciosa y tranquila que lea mucho. A partir de los 16 aos comenz a cambiar: se torn desconfiada, pendenciera y adems incontenible: tuvo un hijo extramatrimonial. El 20 de junio de 1922 fue internada en la Clnica Psiquitrica M. La historia clnica dice: "El diagnstico no es fcil, pues es evidente que faltan las seales de una enfermedad esquizofrnica (ideas delirantes y alucinaciones)". Pero al mismo tiempo se escribi en la historia clnica lo siguiente: "La enferma habla de una manera sorprendentemente precipitada, comienza una frase y no la termina. Hace muecas continuamente con los ojos y las cejas. Re de manera necia y torpe. Habla ampulosamente y ofrece siempre una respuesta elusiva; se interrumpe en la mitad de una frase y comienza algo nuevo". Fue dada de alta el 22 de julio de 1922. En su casa no pudo comportarse y tena muchas amistades masculinas. El 24 de octubre de 1926 fue internada de nuevo. La historia clnica dice ahora: "Habla a los tropezones, separa las palabras y las partes de la frase por medio de pausas sin respiracin. Nunca termina una frase, siempre comienza de nuevo, para volver a callar repentinamente". La historia clnica se refiere al habla ahora como "manerstica y brusca". Adems hay referencias cada vez ms frecuentes a sus muecas, a una risa necia, a su "pathos teatral manerstico" y un lamerse los labios que se ha vuelto estereotipado. Toda su persona se ha vuelto antinatural, rgida-alegre, manerstica. El 12 de noviembre de 1926 se produce el traslado a la Clnica H. Aqu sigui afectada y desordenada y fue dada de alta el 21 de noviembre de 1926. Desde el 7 de octubre de 1931 hasta el 6 de julio de 1932 estuvo de nuevo en la Clnica. Esta vez la

historia clnica se refiere a gestos vivaces y mucha mmica, pero tambin a su habla manerstica y a la marcha inconstante de su pensamiento. Otra hermana, Josefine Dob, nacida en 1899, fue internada el 2 de agosto de 1916 en la Clnica E., despus de haberse tornado angustiosa en su casa y haber hablado de manera confusa. En la Clnica hablaba a los tropezones, la mayor parte del tiempo estaba tranquila, pero entretanto tambin algo excitada. El 15 de abril de 1917 fue dada de alta. El 17 de agosto de 1917 fue internada de nuevo, pues haba comenzado a comprar cosas intiles y a coquetear con hombres. En la Clnica era erticamente agresiva, en parte tambin estaba irritada y era violenta. El 15 de diciembre de 1918 fue dada de alta. Veinte aos ms tarde la paciente fue examinada en la Clnica Psiquitrica M., pues deba ser puesta bajo tutela porque malgastaba el dinero y era dbil mental. Haba gastado dinero en cosas intiles; se haba escapado de asilos en los que aparentemente haba residido durante aos y haba entablado relaciones erticas. Un mdico escribe 6 aos antes de ese examen que la paciente sigue cualquier ocurrencia repentina, viaja de manera totalmente inesperada a Starnberg para aplicarse all irradiaciones. Dice ms adelante: "Puesto que deba poseer todo lo que imaginaba, tena una enorme cantidad de juguetes y baratijas por las cuales pagaba cualquier precio. Una vez anduvo por la ciudad con un extrao gorro de dormir". En el examen se dice: "Es difcil exponer el estado psquico. Es posible que Dob no llame la atencin en un breve encuentro, a pesar de que es notable su modo de presentarse. Todos sus movimientos tienen algo de torpe, su presentacin es de algn modo desmaada, y a veces es imposible pasar por alto un cierto manerismo de algunos movimientos con los que acompaa sus palabras, as como ligeras muecas". Ms adelante se dice: "Es as que sus ideas en cuanto a su futuro personal tienen el alcance de un da para otro. Los impulsos que la llevaran a lograr sus propsitos faltan por completo". Sus excitaciones afectivas son denominadas "bruscas, explosivas, inesperadas". Sobre la expresin del habla se dice, una vez que se ha advertido su debilidad para concentrarse: "Lo que dice recibe adems una coloracin particular por el manerismo de su expresin, que a menudo se convierte en un lenguaje que anda a las zancadas con una sustantivacin de todos los verbos". Por ltimo se menciona un desmantelamiento del pensamiento. Respecto de la madre de Dob se dice en una de las historias clnicas de sus hijos: "La madre habla manerstica y ampulosamente, no llega a la esencia de la cosa, no puede decir nada correctamente, produce una impresin de debilidad, se alaba a s misma continuamente, hace muecas".

El paciente Dob ofrece un claro cuadro de catatona paracintica. Parece haber padecido al comienzo estados extsicos y angustiosos leves, pero luego el cuadro se manifiesta ms y ms claro. Desde un principio juega un gran rol la risa necia, la cual desde un comienzo es denominada "forzada" y se menciona junto con muecas. Al realizar mi examen la risa todava exista y mostraba la forma paracintica que seguramente le era propia desde antes. La alegra, que es frecuentemente mencionada, se dedujo en gran parte de la risa, pero seguramente no es indicadora de un estado de nimo alegre permanente, sino ms bien puede ser la expresin de la paracinesia de estados de humor alegres momentneos. De todos modos el estado de nimo bsico parece haber sido despreocupado-satisfecho, tal como se encuentra con frecuencia en la catatona paracintica. Luego, llaman la atencin en Dob desde el comienzo las acciones impulsivas, que se producen como reaccin a acontecimientos exteriores. Tampoco

escapa a la observacin el "manerismo" de los movimientos. A ello se agregan las respuestas disgresivas y sin sentido que ofreca Dob. Por eso quisiera suponer que ya desde un principio exista el cuadro de una catatona paracintica, aunque slo en su forma leve, tal como la he descripto ms arriba para los casos incipientes. Ms adelante la paracinesia se describe en forma cada vez ms clara en los "movimientos sin sentido", en los "movimientos manersticos", en las "posiciones excntricas", etctera. El hermano, Alfons Dob, lamentablemente no fue observado durante mucho tiempo, pero a pesar de eso encontramos elementos claros de catatona paracintica. Su habla afectada, su forma de comportarse manerstica y ceremoniosa, sus movimientos sin sentido muestran la perturbacin. A ello se agregan los saltos del pensamiento y los juegos de palabras, que he encontrado en numerosos catatnicos paracinticos, los que se explican posiblemente por el pensamiento saltarn, que lleva a todo tipo de ocurrencias, as como por la inclinacin a la alegra. Tambin el paciente anterior haca bromas. Tanto en l como en Alfons se describe la accin impulsiva sobre la base de estmulos casuales, de origen externo. Puesto que adems se describe una cierta excitacin motora, mientras faltan por completo los fenmenos paranoides, no tengo dudas de que tambin en la enfermedad de Alfons Dob tengo ante m una catatona paracintica. Tambin en el caso de la hermana Maria se trata de una catatona paracintica. Se describe aqu de una manera particularmente caracterstica el habla, la precipitacin, la brusquedad, que en los catatnicos paracinticos puede llevar hasta la falla de la articulacin. Adems se menciona el manerismo de toda su motricidad. Dira que, puesto que lo paracintico se reconoce claramente a partir de la Historia Clnica, es seguro que estaba presente; puedo decir por experiencia que en la descripcin de las Historias Clnicas aun una clara agitacin paracintica est limitada a unas pocas observaciones sobre un comportamiento afectado y manerstico, en contraste con los fenmenos paranoides, a los que generalmente se les presta ms atencin. Puesto que no se encontraron en la enferma fenmenos paranoides, al principio se dud incluso de la enfermedad esquizofrnica, a pesar de que ya se haban nombrado las paracinesias y el cambio de la personalidad era inequvoco. En el caso de la hermana Josefine lo paracintico se describe de manera tambin inequvoca en los movimientos manersticos y en las muecas. Puesto que se agregan aqu saltos en la marcha del pensamiento, que se denominan "interrupcin del pensamiento", y acciones impulsivas basadas en impresiones del momento, y puesto que hay una cierta excitacin motora pero faltan los fenmenos paranoides, me considero con razones para suponer aqu tambin una catatona paracintica de tipo leve. Destaco en particular la impulsividad ertica de esta enferma, as como la de su hermana Maria, pues por lo general el erotismo es irrefrenable en las mujeres catatnicas de tipo paracintico. Por lo tanto la familia Dob constituye una unidad en cuanto a su enfermedad. En el caso del primer paciente, Friedrich Dob, como en los tres hermanos, tengo buenas razones para suponer una catatona paracintica. En todo el curso progresa insidiosamente. En ninguno de los hermanos encuentro algo que se salga del marco de la catatona paracintica. La gran acumulacin de enfermedades en una serie de hermanos es muy llamativa. Se explica ms bien por el hecho de que tanto de parte de la madre como del padre hay una carga. Es posible que la madre haya sufrido una catatona paracintica

leve, pues en las observaciones que sobre ella se mencionan ms arriba parece volver a encontrarse la motricidad paracintica y el pensamiento desconectado. Sumario La hipercinesia de la catatona paracintica, la cual al comienzo a menudo se manifiesta slo si se la estimula, obtiene su forma caracterstica del tipo de recorrido de los movimientos. Las acciones voluntarias se realizan de manera antinatural y entrecortada, y ms aun los movimientos involuntarios se realizan en forma brusca. Falta la unin fluida entre los recorridos: un movimiento comienza, se puede detener por un instante, y luego el siguiente comienza repentinamente. El recorrido motor es entrecortado y est como transformado, aunque no exista una aceleracin de los movimientos individuales. En cuanto al contenido, los movimientos involuntarios representan sobre todo movimientos reactivos y expresivos desfigurados, donde el rostro participa vivamente haciendo muecas. Movimientos ms simples recuerdan la corea. En el estado defectual las paracinesias pueden continuar siendo variadas, ciertas formas se repiten como gestos bizarros. La particular perturbacin del recorrido de los movimientos se manifiesta tambin en las expresiones del habla. Las palabras se emiten entrecortadamente, como en accesos; la mayora de las veces slo se construyen frases breves que no siguen las reglas de la gramtica. Tanto en las expresiones habladas como en las escritas de los enfermos encontramos en parte afirmaciones correctas, y en parte observaciones bruscas que pueden carecer totalmente de sentido. Entre mis pacientes he encontrado con relativa frecuencia casos secundarios en las familias; la mayora de las veces se manifestaron como catatonas paracinticas.

Catatona manerstica
Anteriormente he denominado "rgida" a la catatona manerstica, pues en esa poca part de casos muy graves y todava no conoca la significacin que posean los manerismos para esa forma. A decir verdad, la motricidad tiene algo de rgido, aun en los casos ms leves, pero al pensar en el concepto de una catatona rgida pensamos demasiado en las formas acinticas, con las que no deben confundirse. Lo que Kleist denomina "catatona estereotipada o manerstica" corresponde a esta subforma tpica de mi clasificacin. En cambio su forma acintica debe considerarse en lo esencial dentro de la catatona peridica. En los casos graves la rigidez domina la mayora de las veces el cuadro; en los casos leves e incipientes en cambio se destacan con fuerza los manerismos. En un principio pueden recordarnos las acciones compulsivas. Entonces es particularmente importante prestar atencin a la motricidad para no pasar por alto la catatona incipiente. Emma Faust (1953) describi con la denominacin de "neurosis compulsiva" a familiares de catatonas manersticas que todava no haban sido reconocidos como catatnicos, pero segn el cuadro familiar deban considerarse catatonas manersticas latentes.
Mis enfermos mostraron, entre otros, los siguientes manerismos: ponerse de rodillas, tocar el suelo, tocar a otros enfermos, torcer el cuerpo antes de pasar por una puerta, sostener la cuchara de una manera particular, dejar el tenedor entre dos bocados, juntar objetos sin valor, quitar las piedras y papeles de la vereda, evitar ciertos alimentos o negarse a comer hasta tener que ser alimentado con la sonda, mutismo eventualmente reemplazado por un lenguaje de signos.

Los manerismos perduran si la rigidez no avanza demasiado. En caso contrario aparecen como "omisiones" estereotipadas, difciles de distinguir de la pobreza general de movimientos. Junto a los "movimientos manersticos" juegan siempre un rol las "omisiones manersticas", sobre todo bajo la forma de la negacin a alimentarse, del mutismo, de quedarse de pie en un determinado lugar. Tambin en los graves estados finales, en los que los enfermos apenas se mueven, juegan un rol las omisiones amaneradas. Por lo tanto se pueden impedir esos graves estados finales por medio de una terapia ocupacional continua. La movilidad, la cual los enfermos desarrollan continuamente, se conserva preservada aun cuando estn rgidos. Entonces para cada tarea del da hay una determinada secuencia de acciones; todo otro movimiento falta. Por as decir, la accin total de un da se ha petrificado. Si la secuencia fija de movimientos es interrumpida desde afuera, no es reemplazada por otros movimientos, sino que la accin se interrumpe totalmente. Cuando a una enferma que estaba bajo mi observacin se le impidi, al recoger su comida, venir desde el lado contrario del que venan los dems enfermos, como haca desde haca muchos aos, se qued parada y no hizo absolutamente nada. La particular rigidez de estos catatnicos, en base a la cual los denomin antes, viene menos de una falla en la motricidad voluntaria, que de una falla en los movimientos involuntarios, sobre todo de los movimientos expresivos. Si un hombre se queda totalmente inmvil, pero en una actitud natural, no est rgido; en cambio s puede estarlo otro a pesar de un movimiento voluntario momentneo si los recorridos en vez de ser fluidos son duros y como "de madera". Conocemos estos fenmenos desde el parkinsonismo, la "rigidez con temblor", con el que he comparado la catatona rgida. Es posible la delimitacin respecto de una rigidez neurolgica, que hoy vemos con tanta frecuencia en razn del tratamiento neurolptico, pues en la catatona slo se encuentra afectada la motricidad expresiva, mientras que los movimientos voluntarios transcurren en un tempo normal. Desde ya que hay que observar que no podemos determinar la rigidez catatnica si se le agrega un claro parkinsonismo. Los catatnicos manersticos se quedan parados en forma sorprendentemente rgida, caminan con pasos particularmente bruscos. A decir verdad, al caminar los brazos se mueven para adelante y para atrs, pero les falta un acomodamiento ms fino, de manera que parecen "de madera". Tambin al hablar les falta una modulacin ms fina: no hablan pasando de una voz ms baja a otra ms alta, ms aguda o ms grave, ms rpida o ms lenta, segn como lo exija la expresin del contenido de lo que se dice, sino que el habla fluye montona, sin que la velocidad promedio del recorrido o la intensidad promedio sea anormal. A ello se agrega un empobrecimiento mmico. No encontramos los finos movimientos del rostro que ejecuta el hombre sano incluso en las conversaciones indiferentes. El tono de los msculos faciales cambia; pues a causa de la rigidez el rostro se diferencia tambin del rostro totalmente sereno del hombre normal. A pesar de que todos estos rasgos descriptos slo son leves y la motricidad voluntaria corre todava sin impedimentos, es posible suponer con seguridad una catatona rgida si podemos probar manerismos simultneos. Al progresar la catatona, la espontaneidad se limita cada vez ms. Pero los perjuicios ms graves se producen si no se cuida a tiempo por medio de una terapia de trabajo que estn allanadas las formas de movimiento ms importantes. Sin embargo, tambin a pesar de una terapia de trabajo continua se llega a que los enfermos dejen de hablar, a que no puedan realizar ms que algunas tareas simples y a que en cuanto dejan de ser

estimulados se queden parados en algn lugar como cubos de madera y no realicen ningn movimiento. Tambin en los enfermos muy pobres en movimientos se producen en ocasiones acciones impulsivas. Esos catatnicos pueden aplicar inesperadamente una bofetada a otro enfermo. Por medio de una observacin ms precisa podemos comprobar la mayora de las veces que los pacientes se vuelven agresivos cuando se sienten perturbados en la ejecucin de un manerismo. Los catatnicos manersticos mantienen relativamente bien preservado el afecto. A decir verdad, tambin en los casos leves padecen la falta de una toma de posiciones afectiva respecto de los acontecimientos, porque a menudo estn involucrados enteramente en sus manerismos. Esa situacin empeora en la medida en que crece el empobrecimiento de los movimientos. Sin embargo, aun en los casos graves podemos observar profundos cambios afectivos, por ejemplo si decimos algo imprudente acerca de su enfermedad el paciente se sentir herido. El pensamiento no parece perturbado en los casos ms leves; en los graves el rendimiento intelectual mengua un poco, tal vez porque el pensamiento tambin se encuentra inhibido. No aparecen perturbaciones paralgicas. Si son conducidos adecuadamente, los enfermos son capaces de realizar un trabajo intelectual. En los estados graves, donde los enfermos no hablan, tambin elaboran de manera sensata los acontecimientos que se producen a su alrededor. Esto lo reconocemos en la adecuada reaccin facial, que refleja la situacin. A pesar de la rigidez, que se apodera tambin de la mmica, la expresin sigue siendo comprensible para el examinador. Un rasgo leve en el rostro nos permite reconocer con seguridad la tristeza, la contrariedad, etctera. Lo que ms me llama la atencin es la sonrisa, la cual no pierde el sentido y aparece en relacin con lo que se hace se dice, tiene un carcter comprensible y a veces parece pcara, por lo que me atrevera a decir que en su interior el enfermo comprende ms cosas que las que exterioriza. En lo que sigue presento un caso de la serie de investigaciones de Frankfurt:

Caso 60. Viktoria Nied, nacida en 1891, haca varios aos que estaba enferma cuando vino a tratarse por primera vez en nuestra Clnica. En 1929 escribi cartas al Ministerio de Bienestar Social en las que hablaba de s misma en tercera persona e informaba acerca de vivencias fantsticas. Deca que la polica quera quitarle la pensin y que se haba sentido como si alguien le hubiera puesto un hacha en el pecho. Deca que alguien haba mamado tres veces de su pecho, que un seor se haba parado frente a ella desnudo y le haba vaciado el estmago. Afirmaba que tena relaciones sexuales en las que senta como que le desgarraban el cuerpo, como si dentro de ella tuviera el cuerpo de un hombre. Deca que dos hombres haban sido atados juntos y colgados del ano, que albergaba diferentes animales en el vientre, que el mdico tena gatos en el cuerpo. Deca que dos mdicos haban sido atados juntos y arrojados al patio de un juzgado. En 1930 Nied fue internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu habl de experimentos e hizo alusiones misteriosas. Explic en forma estereo tipada: "La seora Nied desea ser dada de alta". Fue trasladada a la Clnica W. y aqu sigui mostrando la misma forma de hablar. Durante un tiempo dej de comer y de hablar y slo se haca entender por medio de afirmaciones y negaciones con la cabeza. A menudo se quedaba inmvil en medio de la sala con los ojos cerrados. En 1931 se aliment slo con galletitas y leche y por ltimo debi ser alimentada con la sonda. Por lo general se quedaba en el mismo lugar

con los ojos cerrados. Expresaba sus deseos nicamente por escrito. En 1932 mostr una actitud rgida estereotipada y mantena los ojos cerrados. A menudo alcanzaba al mdico una hoja escrita que contena quejas estereotipadas, por ejemplo que "era una persona confirmada bajo juramento", que las persecuciones deban interrumpirse. En 1933 se pona frente a la ventana en actitud estereotipada, con la mirada ausente y las manos en la cintura. En 1934 se orinaba todas las noches en la cama y no responda si se le hacan reproches, pero haca el gesto de escribir. Ahora inclinaba estereotipadamente la cabeza hacia un lado y la sostena con la mano. En 1935 mostr el siguiente movimiento estereotipado: se restregaba la mejilla izquierda varias veces, apoyaba el mentn y emita algunos sonidos sibilantes. A la noche ensuciaba regularmente la habitacin con orina. En 1936 mostr una actitud catatnica: la mano izquierda presionando el rostro. Preferentemente caminaba hacia atrs con los ojos cerrados. Su manerismo con los sonidos sibilantes se mantuvo. En 1937 se le ense a realizar trabajos de costura. Responda a las preguntas por escrito, correctamente. En cambio sus expresiones escritas espontneas carecan de sentido. En 1939 la examin junto con Schwab. En 1940 la paciente muri de enteritis. El examen de 1939 dio los siguientes resultados: no dice una sola palabra, siempre mantiene la misma actitud, la mano izquierda apoyada en la mejilla, la derecha oculta detrs del delantal. Tampoco se sienta. Retrocede si la apremiamos, sacude vigorosamente la cabeza. Si seguimos apremindola, muestra una expresin facial torturada y de rechazo. Segn los informes de las enfermeras no dice una sola palabra, pero entiende todo y responde por escrito. Escribe con la mano en el aire o en la pared. En la sala se queda sentada siempre en la misma posicin, pero por lo dems se comporta de manera razonable y provee a sus necesidades independientemente. Una hermana, Johanna Kon, nacida en 1887, tena al principio muy buen humor y buenos certificados en la escuela y como mucama. Durante la Primera Guerra Mundial sufra de angustia durante la noche. A partir de 1918 comenz a llamar la atencin en forma indudable. Ocasionalmente vea en los hombres a su padrastro fallecido. En 1923 se excito repentinamente y quiso arrojar a sus hijos por la ventana. Por eso fue internada el 16 de julio de 1923 en la Clnica Estatal A. Aqu apenas si ofreca respuestas concretas, y explicaba estereotipadamente: "Una no se conoce ms". Ms tarde agregaba a todas las respuestas la expresin "Lo creo". Hablaba con cierta lentitud, mostraba catalepsia y una "resistencia leve y suave" en los movimientos pasivos. Fue trasladada a la Clnica K. Aqu estuvo aptica y afirmaba que oa a sus hijos. Fue retirada el 28 de septiembre de 1923, contra el parecer del mdico. En su casa pasaba ocasionalmente por crisis de lgrimas y mostraba celos. En 1925 se excit y comenz a romper los vidrios de las ventanas. Fue internada de nuevo en la Clnica A. Aqu no hablaba o por lo menos se bloqueaba largamente antes de ofrecer una respuesta; pareca depresiva o indiferente. Pocos das despus fue retirada de nuevo, pero en su casa volvi a excitarse y por eso fue internada otra vez 10 das ms tarde. Estaba deprimida, se rea sin fundamento y pareca bloqueada. Fue trasladada a la Clnica K. Aqu ofreca informacin reticentemente, inclinaba siempre la cabeza hacia un costado; pareca carente de afecto y embotada. Seis semanas ms tarde fue retirada otra vez. Cuatro meses despus fue internada nuevamente en la Clnica A., luego de haberse excitado otra vez en su casa. De nuevo estaba "bloqueada", apenas responda, tena una "conducta antinatural, extravagante", se acostaba al revs en la cama y arrojaba el pijama debajo. Fue trasladada a la Clnica K. Aqu fue negativa y responda estereotipadamente: "No me quedar aqu, no me dejar encerrar". Una vez afirm que

una noche su marido haba sido cambiado por otra persona. En 1926 estaba inhibida, no responda, no quera levantarse de la cama. En enero de 1927 fue dada de alta, pero en marzo fue internada de nuevo en la Clnica A. Aqu mostr una conducta torpe y extravagante, y fue trasladada a la Clnica K. Aqu se neg totalmente a alimentarse, de manera que tuvo que ser alimentada por medio de una sonda. Tragaba de repente varias rebanadas de pan y luego volva a estar embotada. Salivaba en las manos y en el suelo. En 1928 no responda a las preguntas, sino asenta o negaba con la cabeza. En 1929 haca ocasionalmente observaciones torpes, y por lo dems estaba muda. En 1930 estaba "llena de extravagancias", no responda, miraba rgidamente delante de s. En 1931 estaba muda, pero haca lo que se le peda. Con frecuencia sonrea "pcaramente". Mostraba manerismos durante la comida, quera tener un plato determinado o rechazaba la comida para luego sacar pan del cubo de desperdicios. En 1932 volvi a sus excentricidades. Por ejemplo no tomaba la vajilla directamente de la mano de la enfermera, sino que haba que depositarla primero en el suelo. Tambin haca muecas. En 1933 sonrea con frecuencia y tena "muchas excentricidades". En 1934 mostraba construcciones manersticas de frases, por ejemplo en una carta: "Una puede pensar en todas las cosas que se le recomiendan, si es el salario de su voluntad". En 1935 hablaba con frecuencia para s. En 1936 era aplicada y sonrea torpemente. En 1937 mostr muchas cosas invertidas, se lavaba con los trapos de la limpieza y limpiaba con su ropa el piso. Ocult varios de sus utensilios. Su habla era extravagante y elusiva. En 1938 era extravagante y mostraba manerismos en el trabajo de la casa. En 1939 y 1940 estaba igual. Durante la comida estaba irritada. En 1941 cay vctima de la cruel "eutanasia".

La paciente Nied mostraba una forma grave de catatona manerstica. Haba adoptado desde haca aos actitudes estereotipadas; su actitud era rgida e inmvil, por lo general no hablaba, en algunas pocas tampoco coma, de manera que deba ser alimentada por medio de la sonda. En el estado final sus movimientos consistieron en manerismos o en una ocupacin uniforme cuya realizacin se estimulaba. La pobreza de movimientos estaba condicionada por los manerismos. Es as que se mantena completamente muda, a pesar de que poda hacerse entender por escrito. La asociacin de la rigidez con el amaneramiento es una prueba de esta catatona. Llaman la atencin los fenmenos fantsticos que ofreca antes de su internacin en la Clnica. Por lo general no suelen aparecer en una catatona manerstica. Se podra pensar en una combinacin con una catatona hipofmica, en cuyo comienzo son frecuentes los fenmenos fantstico-confabulatorios. Pero puesto que la enferma no manifest en la Clnica nada parecido, a pesar de haber escrito sobre eso poco tiempo antes, me parece ms verosmil que se haya tratado slo de fantasas erticas que la paciente ampliaba manersticamente. Es posible reconocer tendencias sdicas y masoquistas con figuras toscas. Su fuerte actitud ertica fue especialmente mencionada en la Historia Clnica. Tambin su hermana tena una catatona manerstica. Al principio las excitaciones llamaban un poco la atencin, pero se producan en su casa y estaban condicionadas reactivamente. Adems parecen deberse en parte a una irritacin menstrual. Por lo dems se describen estereotipias a las que se agrega la pobreza de movimientos con las "interrupciones". Igual que su hermana, tuvo ms tarde el manerismo de no hablar, pero se haca entender por medio de movimientos de la cabeza. Ms tarde, cuando se le dieron ocupaciones, su actividad estaba llena de manerismos. Es notable tambin la

sonrisa "picara", caracterstica de la catatona rgida. Supongo en consecuencia que las dos hermanas padecan la misma forma de catatona sistemtica. Sumario En la catatona manerstica se produce un creciente empobrecimiento de la motricidad involuntaria, de manera que resulta una rigidez en la actitud y en el movimiento. A ello se agregan amaneramientos que al comienzo se destacan ms que la rigidez. En el curso del desarrollo la motricidad se limita cada vez ms hacia las formas de movimiento conservadas estereotipadamente; las tareas de todo el da pueden fijarse manersticamente. El empobrecimiento de los movimientos se hace ms grande aun cuando los "movimientos manersticos" retroceden y comienzan a dominar los "manerismos de omisin". Entonces puede producirse un empobrecimiento particularmente grave de los movimientos, hasta el punto de que los enfermos se pueden encontrar siempre en el mismo lugar con actitud y expresin facial rgidas. Una terapia ocupacional adecuada impide estos estados graves, pues las formas de movimiento que se ejercitan durante largo tiempo se conservan.

Catatona proscintica
En la catatona proscintica hay una relacin anormal con los movimientos automticos que se producen reactivamente como respuesta a un estmulo exterior. Vemos que los enfermos prestan atencin a los acontecimientos exteriores, se ponen a manosear objetos y realizan movimientos de acompaamiento o nos dan repetidamente la mano cuando se la ofrecemos, todo de manera llamativa. Luego es caracterstica de estos catatnicos la "murmuracin". Cuando los enfermos todava prestan atencin y no tienen la marcada falta de iniciativa que luego les es propia, podemos pasar por alto que se trata de catatnicos. Encontramos tal vez algunas ideas de referencia que por lo dems son propias tambin de las esquizofrenias incipientes, y podemos creer que tenemos ante nosotros una forma paranoide. La manipulacin de objetos falta todava en este estado, el habla por lo general ya es algo suave, pero todava se puede entender. En cambio ya en esta poca pueden existir en forma caracterstica los sntomas de dar la mano repetidamente y los movimientos acompaantes. Por eso no debemos pasar por alto los exmenes correspondientes. En el curso del desarrollo ulterior la iniciativa se reduce cada vez ms, de manera que podemos reconocer la catatona por la pobreza de impulsos. El lenguaje se hace ms suave. Se agrega el manoseo de objetos. El cuadro total en el estado final es muy caracterstico. Los enfermos prestan atencin si se les habla. Nos dirigen la mirada si les hablamos, miran al examinador directamente a la cara y no se cansan de mirarlo todas las veces que ste se ocupa de ellos. Pero el rostro muestra poca expresin, a pesar de que se puede reconocer casi siempre una cierta amistosidad y con frecuencia inters. Por lo general simultneamente con la atencin se producen tambin expresiones del habla. Los enfermos comienzan a mover los labios y a emitir sonidos en un murmullo. Con mayor o menor intensidad dicen algo que por lo general no se entiende; hablan con pausas breves mientras nos ocupemos de ellos. Si se callan, por lo general es suficiente un leve asentimiento, una mirada estimuladora para que el murmullo vuelva a producirse. No susurran, sino que hablan con un sonido muy suave, o sea un murmullo. Cuando muestran inters en el rostro, al principio podemos llegar a suponer que quieren comunicarnos algo. Pero no pueden comunicarnos nada. Si escuchamos con mucha

atencin, podemos llegar a entender lo suficiente como para hacernos una idea del contenido. Encontramos entonces repeticiones de algn giro en formulaciones breves que en parte tienen relacin con los acontecimientos del medio, y en parte parecen sin sentido. A menudo siguen una secuencia simplemente iterativa, y a menudo tambin se alternan con expresiones del mismo tipo. Del murmullo de un enfermo pude entender por ejemplo la siguiente verbigeracin: "Los cuadros robados de las mujeres, los cuadros robados de las mujeres deben volver a la prisin, los cuadros robados..." Otro paciente verbigeraba: "Tiene usted un delantal, delantal, tiene usted un delantal, tiene usted...?" Si la enfermedad no comenz mucho tiempo atrs, podemos entender mucho ms, sobre todo si estimulamos y alentamos un poco a los enfermos. En un caso as he tomado la siguiente versin taquigrfica, que permite reconocer claramente las repeticiones: (Edad?) "Cuatro aos ms joven que mi hermana, cuatro aos ms joven que mi hermana, s, cuatro aos ms joven que mi hermana". (Siga!) "Que siga? Qu ms? Si soy cuatro aos ms joven que mi hermana, cuatro aos ms joven que mi hermana, y ahora qu? Y ahora qu es estar mal? Estar mal, ir a la cama, est usted tambin mal? Y ahora, y ahora?" (Cundo naci?) "Cundo naci, cundo naci, cundo naci?" (Usted!) "Yo no nac, yo no nac, yo no nac, y qu?" (Cmo se llama su madre?) "Yo no nac, yo no nac, yo no nac". (Cmo se llama su madre?) "Ella no naci, ella no naci". (Cmo se llama su hermana?) "No va a la escuela, es tonta cuando corre hacia los muchachones en la escuela, es tonta, es tonta, es tonta, no ha nacido, no existe". Mientras las murmuraciones con las voces se producen de manera tal que los enfermos miran hacia un lado u otro con expresin facial distrada, los proscinticos dirigen la mirada siempre hacia el examinador, como si tuvieran algo que decirle. El murmullo aumenta de intensidad con las preguntas, mientras que las murmuraciones alucinatorias son ms marcadas cuando no hay perturbaciones externas. De manera que no hay dificultad para establecer la diferencia. Mientras que la murmuracin de los enfermos se produce por lo general a consecuencia de una leve estimulacin, el manoseo de objetos se produce slo despus de una excitacin ms fuerte. Consiste en que el enfermo se apodera de los objetos que estn al alcance de su mano y comienza a manosearlos; los da vuelta en las manos o manosea un botn, las ropas o las hebras de lana, etctera. Cuando el sntoma es claro, lo que no ocurre en todos los casos, la mejor forma de comprobarlo es poner frente al enfermo diferentes objetos sin decirle nada. Al poco tiempo el enfermo comienza a manosearlos. En ocasiones el manoseo es tan marcado, que nos hace recordar a los enfermos de Alzheimer. Si sospechamos una catatona proscintica, es posible confirmar el diagnstico por medio de pruebas adecuadas o excluirlo. Si le ofrecemos la mano al enfermo, el enfermo la estrecha. La primera vez esto no nos llama la atencin, pues los pacientes estn dispuestos a dar la mano. Pero podemos darles la mano 10 o 20 veces seguidas, y nos la estrechan sin cansarse. Podemos preguntarles: "Por qu hace eso? No ve que no quiero darle la mano?" Podemos indicarles que no nos estrechen la mano. As podemos lograr que se produzca una vacilacin temporaria, pero es suficiente una palabra de distraccin para que los enfermos vuelvan a darnos la mano repetidas veces, sin cansarse. Por ltimo se produce una cierta reduccin del movimiento si el intento se

repite muchas veces. Mientras que al principio los enfermos toman toda la mano del examinador, luego slo la tocan levemente. Por lo dems no cambia nada en el recorrido; despus de 20 o 30 repeticiones el gesto no es esencialmente ms vacilante que la primera vez. Si tocamos las manos de un paciente que tiene los ojos vendados, no se produce el gesto de respuesta. Eso confirma que no tiene nada que ver con un reflejo de aprehensin. Los catatnicos no retienen la mano, como sera el caso de un reflejo de aprehensin. No debemos hablar de un reflejo sino slo de un recorrido automtico del movimiento. La mejor manera de reconocerlo es despertar en el enfermo tendencias contrarias. Si les decimos en forma insistente que no deben estrecharnos la mano cada vez que se la ofrecemos, podemos desatar una ambitendencia. Es posible que no nos estrechen la mano, pero no es que simplemente dejen de estrecharla, sino que sostienen la mano de una manera evidentemente contrada, apoyada en el cuerpo u oculta detrs. Si ahora les volvemos a tender la mano, reconocemos que hay dos tendencias simultneas. Por un lado la mano es sostenida contrada y por otro hace el movimiento de estrechar nuestra mano, en cuanto distraemos al enfermo de su intencin de no estrecharnos la mano dicindole algunas palabras. Por medio de esa conducta podemos ver cmo la voluntad superior puede reprimir el movimiento, aunque slo sea pasajeramente. El movimiento de acompaamiento de la catatona proscintica complementa el gesto de estrechar la mano. Si tomamos por abajo el brazo del enfermo y ejercemos una leve presin hacia arriba, el brazo comienza a elevarse activamente de inmediato. Por medio de un toque tan leve podemos llevar el brazo a cualquier posicin, incluso una posicin incmoda, sin que movamos el brazo del paciente. Ms bien el movimiento es realizado totalmente por el paciente. Podemos realizar esta prueba con cualquier miembro del cuerpo. Por ejemplo, si tocamos la pantorrilla de un enfermo sentado, la pierna se eleva hasta donde es posible. Si ejercemos una leve presin sobre la frente, la cabeza retrocede. Una vez que la cabeza ha alcanzado el punto de extensin ms lejano, si la leve presin sobre la frente contina, el tronco sigue retrocediendo hasta que el enfermo amenaza con caerse de espaldas. Si ejercemos una leve presin sobre la nuca, el enfermo se inclina hacia adelante hasta que las manos tocan el suelo despus de haber doblado las rodillas. Si presionamos en cambio levemente el hombro, se produce un movimiento de torsin. De esta manera podemos provocar movimientos de torsin continuos sobre el propio eje con slo una ligera presin en el hombro del paciente, que se tuerce con sus propias fuerzas. Si provocamos a los enfermos por medio de observaciones para que dejen de hacer esos movimientos notables, los movimientos se interrumpen durante un breve tiempo, como en el gesto de estrecharnos la mano, pero en cuanto decimos una palabra de distraccin y volvemos a tocarles el cuerpo, los movimientos comienzan de nuevo. En todo caso debemos dar sugestiones contrarias para el asentimiento del enfermo a los estmulos del mdico no se confunda con los sntomas. Es seguro que el movimiento de acompaamiento y el gesto de estrechar la mano tienen el mismo fundamento; podemos comprenderlos bajo el trmino de dar la mano automticamente. Si bien este sntoma es impresionante, lamentablemente me equivoqu al pensar que slo se encontraba en la catatona proscintica, pues lo descubr tarde en el marco de mis investigaciones y ya no pude verificar su existencia en otras catatonas. En mi serie de investigaciones de Berln repar esa falta y comprob que se encuentra tambin, aunque con un fundamento diferente, en la catatona negativista, que

se opone a la catatona proscintica. Aparece tambin en las otras dos catatonas que todava voy a describir, aunque en forma menos marcada. El dar la mano automticamente es adecuado para un diagnstico diferencial slo en referencia a la catatona paracintica y manerstica en las que no se encuentra. A decir verdad, por medio de un mtodo parecido podemos motivar a los catatnicos paracinticos para que realicen semejantes movimientos, pero no nos estrechan la mano y no hacen movimientos de acompaamiento, sino que configuran el sntoma con todo tipo de movimientos intermedios como si fuera un juego. Tampoco he encontrado el impulso automtico en la catatona peridica. A decir verdad, aqu los enfermos nos estrechan repetida y gustosamente la mano y tambin se dejan motivar para realizar movimientos de acompaamiento; pero en cuanto les aclaramos que deben dejar de hacerlo, dejan de estrechar la mano y ejercen una resistencia a la presin sobre sus hombros. En cambio podemos ordenarles a los catatnicos proscinticos todas las veces que queramos que no nos estrechen la mano y que no se dejen torcer el tronco, y lo nico que conseguiremos es una breve interrupcin de la actitud. A partir de las expresiones del habla en voz baja de los catatnicos proscinticos no es posible deducir hasta qu punto est perturbado el pensamiento, pues esas expresiones slo representan un automatismo motor. As como los estmulos exteriores llevan al manoseo de objetos, el gesto de estrechar la mano y los movimientos acompaantes, los estmulos exteriores que estimulan a los enfermos a hablar llevan a movimientos automticos del habla, aunque stos carezcan de contenido. Tal vez es por esta razn que se repite con tanta frecuencia, a la manera de una verbigeracin, el mismo contenido. Tambin la baja intensidad del habla nos indica que slo se trata de un movimiento automtico detrs del cual no hay una voluntad ni un pensamiento activo. Seguramente el pensamiento est mejor conservado de lo que se podra deducir a partir de la verbigeracin. Si logramos mantener a los enfermos ocupados, se comportan de una manera relativamente razonable. A veces ofrecen una respuesta independiente de la murmuracin; en ese caso la respuesta suele tener sentido. En los estados tempranos de la enfermedad por lo general podemos conversar con los enfermos en forma concreta. A decir verdad, su produccin de pensamiento en las pruebas de inteligencia resulta disminuida, pero no podemos comprobar procesos ilgicos. Incluso en las verbigeraciones murmuradas puede haber respuestas llenas de sentido. Por lo general la frase que constituye una verdadera respuesta es dicha con un poco ms de volumen, incluso en los estados ms tardos. En una de mis pacientes se podan reconocer de manera impresionante los dos tipos de habla. La enferma ofreca una respuesta razonable con una intensidad de voz suficiente, pero entre las respuestas segua murmurando a la manera de una verbigeracin, por ejemplo repeta 20 veces "Dnde est pues el carnicero?" A pesar de su disposicin anormal para el movimiento, los catatnicos proscinticos son pobres en movimientos cuando se trata de realizar una accin razonable. Su iniciativa, es decir, su impulso voluntario superior, ha disminuido. Sin estmulos, pasan el da embotados. Sin embargo se los puede emplear bien en la realizacin de trabajos uniformes: los ejecutan del modo automtico propio de sus movimientos. Una de mis pacientes senta predileccin por planchar; sin embargo haba que vigilarla porque olvidaba a menudo correr la prenda y segua planchando siempre sobre el mismo lugar. En cuanto al afecto, los enfermos estn embotados y no es posible reconocer en ellos excitaciones del afecto ms profundas. Su aplanamiento muestra regularmente la nota

particular de una satisfaccin despreocupada, que se opone en forma impresionante a la irritacin frecuente de los catatnicos negativistas. Son raras las excitaciones en el estado de defecto de la catatona proscintica, pero se producen bajo la forma de breves insultos o golpes. Parece que su fundamento son estados de mal humor que interrumpen la normal satisfaccin. En los estados agudos la agitacin proscintica de los movimientos puede elevarse hasta llegar a una ligera excitacin: los enfermos corren por la sala, manosean todo, se suben a las sillas, molestan a otros enfermos, tratan de escaparse por la puerta, etctera. Se puede reconocer el carcter proscintico de los fenmenos de agitacin en la creciente atencin a los acontecimientos del medio. En lo que sigue presentamos a un enfermo con carga psictica: Caso 61. Martin Ile, nacido en 1890, fue tratado por primera vez en una Clnica en 1918, pero al parecer su psiquis ya haba cambiado en forma gradual en los aos anteriores. Ya en 1913 haba expresado ideas hipocondracas e intentado un suicidio. A pesar de eso particip en la guerra. En 1917 llam la atencin al alejarse del cuartel a una distancia no permitida. En la prisin vea figuras y escuchaba voces que hablaban desde su propio pecho. Al ser examinado por los mdicos militares estaba embotado y mostr ecopraxia y flexibilitas cerea. En marzo de 1918 fue internado en la Clnica H. Aqu se mostr embotado y carente de inters. Ms tarde insultaba y quera hacerse operar porque deca que tena algo en el estmago, un abejorro o una tenia. Rompi sus zapatos y arroj su ropa por la ventana. En 1919 estaba embotado y slo ofreca respuestas breves. En 1920 sola correr sin motivo hacia la ventana o rea en forma tonta y ensuciaba su cama con excrementos. Si se le hacan preguntas, responda con breves respuestas concretas. En 1921 se dejaba sacar la comida. En 1922 se ensuciaba con orina. En 1923 estaba embotado y sola hablar a media voz consigo mismo. En 1924 adoptaba posturas extravagantes; otro paciente se entretena hacindole realizar ejercicios gimnsticos, que ejecutaba automticamente. Caminaba de un lado para el otro restregndose las manos y murmurando. A menudo tambin gritaba. En 1925 defecaba en los pantalones. En 1926 hablaba para s y haca pldoras con excrementos. En 1927 y 1928 estaba embotado y si se le hacan preguntas slo hablaba para s. En 1929 "murmuraba todo tipo de cosas ininteligibles". En 1930 no daba ninguna respuesta, sino slo hablaba en voz baja para s. Si se lo presionaba con preguntas, saltaba de la cama y corra hacia la ventana. En 1932 ofreca una respuesta correcta a las preguntas sencillas, pero "con una voz montona, apenas audible". Se frotaba continuamente los dedos de una mano con los dedos de la otra. En los aos siguientes se lo describe otra vez como embotado, inaccesible y mutista. En 1939 lo examin junto con B. Schultz. Ile no responda a ninguna pregunta. Despus de insistir mucho dio por lo menos sus nombres y la ciudad de su nacimiento; esta ltima cuando en realidad se le haba preguntado su fecha de nacimiento. En vez de una respuesta produca algunos sonidos murmurados, en parte slo con la forma de un "hm, hm". Si se lo excitaba un poco ms, comenzaba a hacer cosas con las manos, las frotaba en forma iterativa o las limpiaba en el saco o se frotaba en el muslo o se pinzaba aqu o all. Si se lo dejaba en paz, se tranquilizaba y por ltimo se quedaba sentado casi sin hacer ningn movimiento; slo miraba aqu y all. El comienzo del dictado era suficiente para provocar de nuevo todo tipo de movimientos con los dedos y las manos. Si se le hablaba, levantaba siempre la mirada, prestaba atencin, mostraba en el rostro

un cierto inters, pero a pesar de todo tena una expresin facial muy vaca. El gesto de estrechar la mano era muy pronunciado. Si le dbamos la mano, responda todas las veces dndonos la suya. En los movimientos pasivos era suficiente la presin ms leve para provocar un movimiento acompaante. Si le dbamos la orden, se pona de pie y se sentaba repetidas veces. Una hermana del paciente era enferma mental, pero no pude conseguir la Historia Clnica. En cambio consegu la de su primo (hijo del hermano de su padre). Max Ile, nacido en 1896, se desarroll normalmente, pero era poco vivaz. En 1918 realiz, sin razn evidente, un intento de suicidio; en el tiempo siguiente al parecer no volvi a llamar la atencin. Slo en 1928 se torn claramente anormal. Hablaba ahora acerca de voces y se senta perseguido. Rompi una vidriera y fue internado en la Clnica E. Aqu ofreca informacin con una voz suave y montona; mantena el rostro inmvil y no mostraba ninguna iniciativa. Su estado de nimo era en parte alegre y en parte angustioso. Fue dado de alta tres meses despus y pocas semanas ms tarde fue internado de nuevo, luego de haber roto en su casa la puerta de una alacena. En la Clnica volvi a hablar de persecuciones y quera fundar un partido poltico. Tena una manera de ser amistosa pero forzada y una mirada rgida. Si se le dirigan preguntas, se explayaba con frases banales y hablaba con voz muy suave. Luego la Historia Clnica dice: "Cuando habla apenas abre la boca". En 1929 mova los ojos agitadamente de un lado para otro y ofreca respuestas evasivas. Fue dado de alta y en 1931 fue internado otra vez. Esta vez tena una "sonrisa congelada" y corra incansablemente por los pasillos. En 1932 habl varias veces de su "urgencia sexual" y solicit ayuda. Deca que su enfermedad haba surgido por la falta de relaciones sexuales. Las manifestaciones eran estereotipadas y producidas con una voz "suave, algo misteriosa". En 1933 se irritaba con frecuencia y deca que a menudo le haban inspirado ideas extraas. Tena poca mmica y hablaba en voz baja. En 1934 era obediente y se mostraba humilde. Saludaba al mdico con una inclinacin y lo mirada con expectativa, pero no tena nada que decirle. En 1935 volva a irritarse con frecuencia. En 1936 lanzaba frecuentes insultos. En 1937 y 1938 careca de iniciativa y hablaba poco. En 1941 se ocup un poco en el trenzado de canastos, pero por lo dems estaba "muy rgido y tirante". Tambin en los aos siguientes se ocup con trabajos sencillos y en la Historia Clnica se dice que estaba embotado. En 1946 estaba embotado y no mostraba inters; muri de una tuberculosis pulmonar. En el caso del paciente Ile la descripcin de los primeros aos de la enfermedad es poco abundante. El hecho de que a pesar de su enfermedad haya podido participar en la guerra se explica por la buena docilidad de los catatnicos proscinticos. Lo catatnico, tal como lo explicamos ms arriba, se manifiesta poco en el comienzo. En 1918, cuando rompi sus zapatos y tir su ropa por la ventana, es posible que se haya tratado de fenmenos de agitacin proscintica. Ms tarde se describen repetidas veces los movimientos de frotacin y manipulacin de objetos. Posiblemente la inquietud explique tambin la fabricacin de pldoras con excrementos, lo que seala al mismo tiempo el grave embotamiento. A partir de 1923 se menciona continuamente un habla a media voz. En 1924 se describe una influenciabilidad anormal, ya que otro paciente le haca realizar ejercicios fsicos. De acuerdo con mi examen de 1939 Ile ofreca todos los rasgos de una catatona proscintica. Manoseaba objetos, prestaba atencin, mostraba movimientos acompaantes y daba la mano.

Tambin en el caso de su primo el comienzo de la enfermedad fue igualmente insidioso, de manera que durante largo tiempo no recibi tratamiento en ninguna Clnica. Luego, a lo largo de toda su Historia Clnica podemos comprobar que hablaba con una voz particularmente suave. Cuando no estaba irritado, era dcil y humilde. Al mismo tiempo estaba embotado y careca de iniciativa. Ante tal unin de sntomas es de suponer una catatona proscintica como en el caso de Martin Ile, aun cuando ,ocasionalmente se mencionen sntomas paranoides.

Sumario
Los catatnicos proscinticos se dirigen a quien les habla con una expresin facial que a pesar de su vaco mmico muestra un cierto inters en el examen. Al mismo tiempo o tambin despus de una cierta estimulacin, los enfermos comienzan a emitir una murmuracin incomprensible, que si la escuchamos atentamente, resulta ser una verbigeracin de frases aisladas. En la fase incipiente del estado de la enfermedad el habla es a media voz, pero todava se puede comprender bien. El enfermo puede ofrecer todava respuestas razonables, aunque con numerosas repeticiones. Si los excitamos, los pacientes comienzan a tomar y manipular objetos, a tironearse de la ropa, a frotarse la piel, etctera. Por medio de un experimento adecuado se puede comprobar un cierto impulso automtico. Los enfermos estrechan la mano que se les tiende, tantas veces como se les tienda, incansablemente. Por medio de una leve presin en algn lugar del cuerpo se los puede estimular a que acompaen el movimiento y de esa manera es posible llevarlos a que adopten cualquier postura. Si se les oponen contrasugestiones, los enfermos dejan de dar la mano y de acompaar el movimiento temporalmente, pero en cuanto se produce una interrupcin de la atencin, vuelven automticamente a la situacin anterior. La iniciativa de los catatnicos proscinticos es muy limitada, de manera que en su conducta total, a pesar de su disposicin motora, aparecen como muy pobres en movimientos. Pero si se los motiva intensamente, trabajan muy bien. La afectividad est muy aplanada, por lo general toma la forma de una satisfaccin despreocupada. Sin embargo, algunos enfermos se irritan y pueden descargarse con insultos y agresiones. No es posible examinar el pensamiento en los estados finales, donde los pacientes slo murmuran verbigeraciones. Cuando los enfermos todava ofrecen respuestas, comprobamos que por lo general son incompletas, aunque sin ser ilgicas.

Catatona negativista
A la catatona proscintica, preponderantemente asentidora se le enfrenta la catatona negativista, preponderantemente negadora. El sntoma esencial de esta forma de enfermedad, delimitada tanto por Kraepelin como por Kleist, es, como lo dice su nombre, el negativismo. Por lo general se hace notar ya en los casos leves e incipientes. Los enfermos ofrecen todava respuestas correctas y realizan las tareas que se les encomiendan, pero por su manera de obrar reconocemos que hay una oposicin. Tal vez cuando el mdico hace preguntas concretas, el enfermo le presta atencin, pero su mirada se dirige a un lado, sin participar. A menudo se aprecia la postura caracterstica, donde la cabeza mira en una direccin diferente a la que correspondera por la posicin del cuerpo. Cuando el enfermo est irritado, el negativismo se hace ms evidente. Los estados de irritacin pueden presentarse tempranamente, y por sus caractersticas impulsivas y bruscas hablan a favor de una catatona negativista.

Si el negativismo no es reforzado en un momento dado por un estado de nimo irritado, no es necesariamente acompaado por toscos signos de rechazo. En su forma pura representa menos una resistencia que una simple omisin. Si nos dirigimos a los enfermos, slo nos miran fugazmente o no levantan la vista; si les damos la mano parecen no advertirlo; si simplemente les tomamos la mano, nos dejan hacer sin participar y sin reaccionar. Si les encomendamos una tarea, por lo general no la cumplen. Si les hacemos una pregunta, por lo general no contestan. En esas circunstancias la expresin facial puede aparecer inmvil. Pero por lo general desde un principio, cuanto ms nos ocupamos del enfermo, por lo general desde el principio, la conducta puede sufrir la influencia de un estado de nimo claramente irritado. Slo entonces aparecen los signos toscos de la resistencia. Si nos dirigimos entonces al enfermo, ste se da vuelta; si le damos la mano, retira la suya; si a pesar de eso insistimos en tomarla, el enfermo nos la retira bruscamente. Al mismo tiempo es posible que el paciente lance insultos, se escape o haga ademanes para atacar. En esas circunstancias la expresin facial muestra la irritacin. Es caracterstica una expresin dura e inamistosa que precede a las reacciones ms toscas. El juego mmico no es antinatural, aunque en su totalidad parece poco vivaz. A menudo los enfermos tambin sonren, con alguna timidez si nos ocupamos de ellos. La sonrisa es la expresin de que no se identifican totalmente con su negativismo. Tambin podemos provocar esa resistencia interior si nos esforzamos por llevar al enfermo a un estado de buen humor. Si somos muy amables con ellos, por ejemplo si les decimos un pequeo cumplido a las mujeres, es posible que se pongan de buen humor, siempre que en ese mismo momento no estn irritadas. Los enfermos no pierden as su negativismo, pero se resisten ahora con su sonrisa tmida tan caracterstica, que en cierto modo pide disculpas por la resistencia. La sonrisa y la conducta ambivalentes son mejor prueba de la catatona negativista que una sencilla resistencia, que tambin puede provocarse por medio de una simple irritacin. El negativismo aparece muy disminuido en la ambitendencia. Los enfermos nos dirigen ahora ms la mirada y se dan vuelta en forma menos marcada; si bien antes no decan una sola palabra, ahora en cambio es posible que nos digan por lo menos sus datos personales. No he vuelto a ver enfermos con la forma tosca de resistencia que he descripto. Parece que los pacientes a partir de los cuales comenc este estudio se encontraban en una tensin permanente de la cual pasaban muy rpidamente a la irritacin. Es posible que haya tenido que ver all un tratamiento inadecuado, como veremos de inmediato, cuando hable de las excitaciones negativistas. Por otro lado podra ser que el tratamiento neurolptico haya logrado que los enfermos sean ms accesibles. Todos mis pacientes negativistas de la serie de Berln ofrecen respuestas, aunque slo sean monosilbicas y por lo general de rechazo. No es difcil preguntarles sus datos personales; por lo general responden tambin correctamente a cuestiones de la vida diaria. Slo cuando se les plantean preguntas que no son fciles de responder o se los presiona con preguntas, se resisten claramente. Entonces dejan de responder o dicen: "No s". La sonrisa ambivalente se confirm tambin en mis observaciones posteriores. Por lo general es significativa la postura de los enfermos. Suelen estar sentados algo torcidos; la orientacin del tronco es diferente a la orientacin de las piernas, y la cabeza a su vez tiene otra orientacin; adems es frecuente que uno de los hombros est levantado. Es posible que esa postura resulte de que los movimientos realizados siempre quedan a medio camino en razn del negativismo. Los enfermos se dirigen a quien les

habla, pero slo por la mitad, tal vez con la cabeza, mientras que el cuerpo se queda donde estaba; o el cuerpo se vuelve mientras que las piernas se quedan donde estaban. Adems es seguro que los acontecimientos del medio provocan diversos movimientos reflejos como por ejemplo el de prestar atencin, pero el negativismo los detiene a medio camino. Es posible que el impulso automtico, sobre el que voy a hablar enseguida, y el negativismo se opongan aqu. Hasta aqu se justifica la denominacin "negativista". Pero de manera particular comprobamos un sndrome que fue descripto en la catatona proscintica, pero que en la catatona negativista advert slo en mis pacientes de Berln. A pesar del negativismo, los enfermos tienen inclinacin a una disposicin anormal del movimiento: el dar la mano automticamente. Pueden darnos la mano incansablemente y acompaar el movimiento si ejercemos una leve presin contra su cuerpo, aun si se lo prohibimos. Es difcil de entender cmo dos catatonas opuestas como la proscintica y la negativista puedan tener la misma disposicin motora. Slo es posible sealar sutiles diferencias. En los enfermos proscinticos el movimiento acompaante se acomoda ms estrechamente a las excitaciones exteriores; el movimiento se detiene cuando se detiene la presin exterior. En cambio los catatnicos negativistas por lo general siguen movindose; si ejercemos por ejemplo una leve presin en un hombro, realizan un movimiento de torsin completo. A menudo no siguen la excitacin en forma inmediata, es decir, no se dan vuelta, a pesar de que ejercemos presin sobre un costado superior del tronco, sino que dan algunos pasitos cortos hacia adelante. Por lo tanto la presin tiene ms un efecto de disolucin que de desatar un movimiento de acomodacin. El movimiento acompaante tampoco es tan completo. Si ejercemos una leve presin en la nuca, la cabeza se dirige de inmediato hacia adelante, pero el cuerpo se queda rgido, mientras que los enfermos proscinticos siguen inclinndose, por lo general hasta un punto tal que doblan las rodillas y tocan el piso con las manos. Luego, no podemos realizar el experimento en los catatnicos negativistas sin ms ni ms: cuanto ms tiempo tocamos y presionamos su cuerpo, ms se irritan y dejan de reaccionar. Finalmente se produce una resistencia, de manera que si aumentamos la presin, tampoco logramos un movimiento. En los catatnicos proscinticos esto no ocurre: mantienen su disposicin sin importarles cuntas veces hacemos el experimento. Sin embargo, es seguro que la gnesis del sndrome es diferente en las dos catatonas, a pesar de su parecido exterior. Parece que en los catatnicos proscinticos hay una dificultad para resistir a los estmulos que vienen del exterior, mientras que en la catatona negativista, a consecuencia de la tosca prdida de la motricidad voluntaria, es posible que se exciten anormalmente mecanismos motores ms profundos. Esto lo confirmamos particularmente cuando los enfermos siguen movindose despus de un nico y breve impulso inicial. Tambin el hecho de que en las dos catatonas pobres en impulsos que todava voy a describir la catatona parafmica y la hipofmica se observe un impulso automtico, nos indica que se excitan inespecficamente mecanismos ms profundos. Cuando al describir el negativismo dijimos que los enfermos tal vez no nos dan la mano cuando los saludamos dndoles la nuestra, esto no est en contradiccin con su gesto de dar la mano. En situaciones naturales, por ejemplo cuando queremos saludarlos al pasar, no levantan la mirada y tampoco nos ofrecen la mano. Las cosas cambian un poco cuando les extendemos la mano demostrativamente y volvemos a extenderla una y otra vez. En este caso el estmulo exterior es inmediato. Luego hay que pensar que los enfermos se orientan ms hacia lo exterior durante las situaciones de examen que cuando se quedan embotados en un rincn y no son

estimulados por nada exterior hasta el momento en que se los saluda. Aqu es donde se hace valer la omisin negativista: la accin automtica no es excitada lo suficiente. Con el impulso automtico estn emparentadas la ecopraxia, la ecolalia y la catalepsia. Estos sntomas pueden aparecer en distintas catatonas, cuando la iniciativa superior se ha empobrecido mucho. Dependen tambin de que el enfermo considere el estmulo exterior como una exigencia para imitar un movimiento, repetir una palabra o mantener un miembro levantado en una posicin dada. Por eso, para un diagnstico diferencial de las catatonas no es posible utilizar estos sntomas. En el caso del impulso automtico excluimos los componentes subjetivos impartiendo expresamente sugestiones contrarias, es decir, exigimos u ordenamos continuamente que no nos den la mano o que no giren el tronco. Cuando exigimos a los catatnicos negativistas que realicen una accin que no quieren, los pacientes se irritan cada vez ms y no pocas veces llegan, si insistimos, a una excitacin negativista. Por ejemplo una enferma no quiere ir al jardn; tratar de convencerla no sirve para nada, pues se da vuelta mientras lanza insultos. Si la tomamos de la mano para conducirla, se nos escapa. Si intentamos llevarla con la ayuda de algunas enfermeras, irrumpe la excitacin. La paciente se defiende con todas las fuerzas, trata de sacarse de encima a las enfermeras, lanza golpes con los brazos, tira patadas, araa, muerde, insulta, etctera. Esas excitaciones negativistas pueden aparecer tambin con las ocasiones ms insignificantes. Incluso se puede perder la relacin con la resistencia, pues aparecen esas excitaciones violentas sin una causa exterior reconocible. Los pacientes corren repentinamente por la sala, voltean cosas, atropellan a otros pacientes, rompen ventanas, etctera. En la Historia Clnica de una enferma se dice: "Tira la comida, ataca a una paciente tranquila que no tiene nada que ver, lanza una bofetada a la enfermera, desgarra el delantal". Si los enfermos no tropiezan con una resistencia, las excitaciones se apagan por lo general rpidamente; las excitaciones se distinguen por su violencia, inclinacin a la agresividad y corta duracin; pero no siempre contienen una irritacin: otros estmulos afectivos pueden ser los dominantes. Los enfermos pueden ponerse a cantar, saltar, batir palmas, moverse en crculo, dar volteretas. Son descargas motoras producidas por estados de nimo de cualquier tipo. A menudo las excitaciones son tan breves, que habra que denominarlas mejor acciones impulsivas. Los enfermos gritan de repente, lanzan una bofetada inesperada, rompen rpidamente una ventana y de inmediato vuelven a la conducta tranquila: es lo que encontramos no pocas veces en la catatona negativista. En los hombres las excitaciones son por lo general menos intensas, pero ms peligrosas por la agresividad. El recorrido de los movimientos es rpido, repentino. En la catatona negativista por lo general la motricidad no es armoniosa; en la excitacin se vuelve brusca, torpe. Sin embargo, no se producen deformaciones claras. Si los enfermos son sometidos a un tratamiento neurolptico, se mueven con mayor lentitud, aunque es posible reconocer la falta de armona de su motricidad. Las excitaciones se hacen ms apagadas, pero a pesar de la medicacin siguen producindose. Tambin se mantiene la inclinacin a la agresividad, en el caso de que no se haya elegido una medicacin en dosis muy altas. El mejoramiento es gradual. No vemos en el tratamiento neurolptico irrupciones de violencia como las que hemos descripto.

En los catatnicos negativistas se ha perdido ampliamente la afectividad en el sentido de una vida interior. Encontramos todava un inters primitivo que se extiende a la alimentacin y en la medida de lo posible, al erotismo. Por lo general le quitan la comida a otros pacientes y la engullen vidamente. No existe una iniciativa que vaya ms all de los impulsos; la perturbacin del pensamiento parece poca. Cuando los enfermos acceden a responder preguntas de inteligencia sencillas, podemos encontrarlas incompletas, pero no hay grandes paralogias. De las catatnicas negativistas de la serie de investigacin de Frankfurt haba una que tena otros casos en la familia. La presento ahora: Caso 62. Emilie Au, nacida en 1890, haba sido sensible, tomaba todo con dificultad y no era alegre como los otros. En mayo de 1911 enferm psquicamente y fue internada de inmediato en la Clnica Neurolgica M. Pens que haba sido conducida aqu para casarse; el Salvador la haba solicitado. Se quedaba sentada inmvil y si se le planteaban preguntas, responda estereotipadamente: "He jurado a mi amado amor y fidelidad eterna". Mostr persistencia en la conducta y en parte tambin ecolalia y obediencia automtica. A menudo se rea en forma inesperada, pero no daba informacin sobre los motivos. Se masturbaba sin sentir vergenza. Cinco semanas ms tarde fue trasladada a la Clnica D. Aqu no dijo una sola palabra, pero rea a menudo de manera inesperada. Cuando el mdico intent examinarla fsicamente, le arranc el estetoscopio de la mano. Luego comenz a excitarse, corra por la sala, gritaba, rea, bata palmas. Esa condicin se repiti: la enferma alborotaba en el jardn, intent tener una relacin ertica con otra paciente a la que tom por un hombre y se puso varias veces agresiva. Luego volvi a tranquilizarse, se hizo arrogante, dej de hablar, se escapaba si alguien le diriga la palabra, rea sola. A principios de 1912 se hizo ms razonable y pudo ser llevada a su casa. Pudo ser mantenida 3 aos. No se sabe ningn detalle acerca de su estado. En 1915 volvi a cambiar, esta vez ms gravemente, y fue internada otra vez en la Clnica D. No daba respuestas, miraba fijamente, pero a menudo tambin se rea de manera inesperada. Entretanto corra por lo general hacia la puerta y la golpeaba. En 1916 se acostaba la mayora de las veces en el piso, no se dejaba convencer y nunca daba una respuesta. Entretanto se irritaba continuamente, aunque por poco tiempo, gritaba, aullaba, golpeaba contra las puertas y corra por la sala. En 1917 tena una actitud de rechazo, pasaba la mayor parte del tiempo bajo las sbanas, miraba hoscamente y no daba ninguna respuesta. De tanto en tanto lanzaba insultos y golpeaba a otros enfermos. En 1918 tambin pasaba la mayor parte del tiempo bajo las sbanas y "vegetaba embotada". Entretanto alborotaba, desgarraba la ropa de cama y trataba de volcar la mesa. En 1919 y 1920 se quedaba la mayor parte del tiempo en cuclillas sobre el piso, embotada, no responda nunca, pero entretanto volva a gritar y se pona violenta. En 1921 las excitaciones fueron ms frecuentes, pero slo eran breves y acompaadas de agresividad. En 1922 atacaba brutalmente. Una vez, sin motivo exterior, salt repentinamente, golpe con todas las fuerzas contra las puertas, derrib un pesado banco de roble y arranc la tapa de una mesa. Otras veces maltrataba a otras pacientes o atacaba sin motivo a la enfermera. En 1923 y 1924 debi ser aislada con frecuencia debido a su violencia. Cuando estaba tranquila era totalmente inaccesible. En 1925 arm una batalla en su celda contra su jergn de paja, que revolva continuamente al mismo tiempo que profera insultos. En 1926 y 1927 merodeaba en cuclillas en actitud estereotipada y tena inclinacin por las agresiones impulsivas. En 1928 se sentaba a menudo a la mesa, bajo la influencia de la terapia ocupacional, pero mantena sus estados de excitacin con gritos y agresividad. En 1929 los estados de excitacin no

eran tan graves como antes. En 1930 pudo realizar trabajos de tejido, pero sola romper las agujas. En las comidas se mostraba muy inapetente. De tanto en tanto se volva agresiva. Mantuvo su conducta tambin en los aos siguientes. En 1933 rompi una ventana. En 1934 se levantaba la pollera cuando estaba excitada. Tambin se ensuciaba con orina. En 1939 la examin con B. Schultz. La paciente inclinaba la cabeza hacia adelante, pero al mismo tiempo la mantena girada hacia un costado y tena los brazos pegados en forma algo crispada contra el cuerpo. Miraba con hostilidad y no responda a las preguntas. Si queramos tomarle la mano, la arrancaba lanzando insultos y trataba de alejarse. Luego se ri una vez en forma inesperada. Cuando intentamos acercarnos a ella con palabras amables, la resistencia se redujo visiblemente; la enferma sonri tmidamente, dej de retroceder, pero no accedi a nada ms. En esa poca yo no conoca todava el sndrome del impulso automtico. Un primo de segundo grado, Georg Brum, nacido en 1886, fue internado en 1906 en la Clnica M. con el siguiente certificado: "Es seguro que B. padece desde hace dos aos de dementia praecox, en la que se alternan perodos de tranquilidad aptica total con perodos de excitacin y movimientos impulsivos. Desde hace unos das se encuentra en un grave estado de excitacin como nunca antes; rompe todas las cosas, las ventanas, la vajilla, las herramientas, agrede a la gente; ayer mordi a un hermano en el brazo..." En la Clnica estaba embotado, pero sonrea si alguien le hablaba, aunque no responda a ninguna pregunta. Si alguien se ocupaba de l, retroceda. Por lo general mantena la cabeza hundida entre los hombros y adems, como dice expresamente la Historia Clnica, "girada hacia un costado". A menudo haca movimientos bruscos con el cuerpo. En 1907 se negaba a todo, ofreca resistencia a los movimientos pasivos, daba vuelta la cabeza cuando alguien le hablaba. La mayor parte del tiempo la pasaba con los hombros levantados y sonriendo tmidamente. Fue llevado de regreso a su casa, sin sanar. La paciente Au tena una catatona negativista caracterstica. Al comienzo haba mezclados sntomas que ya no se encontraban en el estado final, pero entonces ya dominaban el cuadro los sntomas de esa forma de enfermedad. Cuando la examin, Au era negativista y estaba levemente irritada. Sin embargo logr producir una ambitendencia, aunque slo fuera como insinuacin. Lamentablemente su primo Brum fue poco descripto, pero de manera tan caracterstica, que no quisiera dudar de la existencia de una catatona negativista. Se describen tpicamente tanto el rechazo como las excitaciones impulsivas. La descripcin del grave estado de excitacin en su casa es particularmente caracterstica. En la Clnica no se produjeron esos estados, pero se producan en algunos momentos movimientos bruscos del cuerpo que respondan a esas condiciones impulsivas. En la Clnica se describe con toda claridad la actitud caracterstica de la catatona negativista. El paciente mostr tambin la sonrisa confundida, que aqu es llamada "tmida o tonta".

Sumario
La catatona negativista se caracteriza por una resistencia. Cuando no se agrega ninguna irritacin, no es necesario que aparezcan toscos signos de rechazo: el negativismo se manifiesta entonces preponderantemente por omisiones. Si se presiona a los enfermos, stos se ponen cada vez de peor humor y con ello aumenta el rechazo: retiran la mano que queremos tomar, se escabullen, lanzan sonidos involuntarios, salen corriendo o

tambin se vuelven agresivos. Si queremos combatir la resistencia con severidad, se desata fcilmente una excitacin negativista que puede llegar a ser muy violenta. Tambin sin causa exterior se producen en los enfermos estados de excitacin que por lo general son breves y violentos. Toda la motricidad tiene algo de impulsivo y por eso parece brusca y rgida. La postura de los enfermos suele ser particularmente contorsionada. Junto con el alto grado de empobrecimiento de la motricidad voluntaria se llega a una excitabilidad anormal de mecanismos motores ms profundos, de manera que surge una automaticidad impulsiva. No se llega a reconocer en los catatnicos negativistas una actividad y afectividad superiores; mantienen en cambio una impulsividad vivaz que se manifiesta en la forma vida de alimentarse y en las inclinaciones erticas. El pensamiento no est muy perturbado Catatona parafmica Si he denominado "parafmica" a esta forma particular de catatona, ocasionalmente algunos han interpretado mal el trmino, en el sentido de que se supona en los enfermos una disposicin a hablar. Pero la disposicin de los enfermos los lleva a hablar slo cuando llega el estmulo correspondiente desde afuera. Los enfermos no tienen una disposicin espontnea. Por el contrario, por s mismos no hablan casi nada. Slo en los estados iniciales, cuando la falta de iniciativa todava es pequea, se puede observar ocasionalmente una leve compulsin a hablar. Las respuestas que ofrecen voluntariamente a las preguntas tampoco llevan a una compulsin a hablar, sino que por lo general son breves, e incluso la mayora de las veces no siguen las reglas de la gramtica. Lo anormal en lo parafmico no es la compulsin a hablar, sino la particular disposicin a ofrecer una respuesta prematura. Las respuestas sin sentido, que caracterizan a esta catatona, aparecen por lo general ya en los comienzos de la enfermedad. Sin embargo, en esa poca se encuentran diseminadas en medio de muchas respuestas lgicas. A menudo las respuestas incorrectas no tienen nada de irracional en s, sino que no dicen nada, no son pensadas. Hay que prestar atencin a esto si queremos reconocer la catatona parafmica ya en su comienzo. El autismo, sobre el que todava vamos a hablar, suele ser evidente ya en el comienzo. Muchas respuestas son concretas tambin en los estados finales de la catatona parafmica. Si comenzamos con las preguntas ms simples, por ejemplo nos informamos acerca de los datos personales, puede que no haya nada que nos llame la atencin. Pero cuanto ms preguntamos, tanto ms incorrectas se vuelven las respuestas. Por ejemplo, si le preguntamos a un enfermo que ha dado correctamente sus datos personales, la duracin de su internacin, obtendremos la mayora de las veces una respuesta absurda o por lo menos muy indeterminada, como por ejemplo: "Hace mucho tiempo". Si queremos datos ms precisos, lograremos pocas veces nuestro objetivo; ms bien suele producirse un habla elusiva de aspecto negativista que puede llevar por ejemplo a la afirmacin de que el enfermo hace 80 aos que est internado, a pesar de que haya dicho antes correctamente que su edad era de 50 aos. Tanto las respuestas de carcter general como las completamente elusivas son caractersticas de la catatona parafmica. Algunos enfermos ofrecen slo respuestas

indeterminadas o falsas; otros ofrecen muchas correctas. Lo ms probable es que las respuestas sean imprecisas y carentes de sentido cuando tocamos temas que les desagradan a los enfermos. Por eso apenas si podemos conocer correctamente la duracin de la internacin en los pacientes ms antiguos. A menudo tambin es posible provocar el habla elusiva preguntando en forma breve y muy concreta. Los enfermos responden entonces en forma igualmente rpida y al mismo tiempo sin sentido. Tambin en las dems ocasiones las respuestas no slo no son pensadas interiormente, sino que los pacientes suelen darlas con extrema rapidez, en cuanto hemos puesto en movimiento a los enfermos por medio de un juego de pregunta-respuesta. Al principio las manifestaciones del habla pueden ser vacilantes. Esto se explica seguramente por la pobreza general de impulsos de estos enfermos, de la que todava hablaremos y que seguramente es responsable tambin de que no digan nada por s mismos. En las Historias Clnicas se los suele denominar "mutistas", pero es porque no se les han hecho preguntas, que los enfermos hubieran contestado al principio con vacilacin, pero luego con rapidez. A continuacin reproduzco un dilogo con una catatnica parafmica de la Clnica Gabersee:
(De dnde es usted?) Da su lugar de nacimiento correctamente. (Dnde vivi la ltima vez?) "Aqu en Gabersee". (Antes?) "En mi casa". (Dnde?) "Con mi familia, en mi casa". (Dnde era eso?) "En mi casa". (En qu lugar?) "Gabersee". (En qu lugar vivi antes?) "Antes? No puedo acordarme tan rpido". (Cundo naci?) La respuesta es correcta. (Cundo vino a Gabersee?) "Hace 3 aos, 3 o 4 aos". En realidad vino hace 10 aos. (En qu ao vino?) "No lo s". (Aproximadamente?) "1908". Cuntos aos son entonces?) "Son muchos aos". (Cuntos?) "Cuatro". (Desde 1908?) "S". (Qu ao es ahora? "1900". En realidad es el ao 1934. (Qu ao fue el ao pasado?) "Tambin 1900". (Hace dos aos?) "Tambin". (Siempre 1900?) "S".

Lo que tenemos aqu es un habla elusiva. Las respuestas dadas no parecen surgir de una voluntad negativa activa, sino que los enfermos por lo general parecen lanzar simplemente lo primero que se les ocurre. Precisamente solemos tener esa impresin en las respuestas generales, no siempre incorrectas. El hecho de que los enfermos digan lo primero que les viene a la mente se debe a que las preguntas ms simples, cuya respuesta correcta aparece de inmediato en el pensamiento, por lo general son respondidas correctamente, mientras que una voluntad negativa se delatara tanto en las respuestas simples como en las difciles. Pero luego parece que los enfermos se niegan a responder, pues cuanto ms los presionamos, ms incorrectamente responden. Obsrvese en el dilogo tomado taquigrficamente y reproducido ms arriba hasta qu punto fue imposible conocer el ltimo lugar en el que vivi la enferma, cmo la paciente respondi elusivamente una y otra vez a esa pregunta. Otra caracterstica del habla elusiva de estos catatnicos no aparece en el ejemplo dado. A menudo las respuestas son tan absurdas, que no podemos pensar en respuestas voluntariamente falsas. En muchas expresiones no entendemos cmo se pudo llegar a semejante contenido. Esto se comprender si enfrentamos a las expresiones de la enferma anterior las expresiones totalmente carentes de sentido de otra paciente de la Clnica de Gabersee:
(Cmo le va?) "Bien". (Qu hace siempre?) "No hay nada en el corzo". (Qu quiere decir eso?) "No lo puedo reconocer". (Dnde realiz tareas hoy?) "En Feldfrsten". (Qu es eso?) "En la tabla". (En la tabla?) "S". (Ya comi?) "S". (Qu comi?) "Techo de velas". (Techo de velas?) "S". (Qu tal le gust?) "Bien". (Qu suele comer?) "Sbado". (Qu da de la semana es hoy?) "Estircol". (Qu fecha?) "88, 83". (Estacin?) "Hermana Ludwila". (En qu ao la admitieron aqu?) "No lo s, en el 45". (En qu ao naci?) "Ya no lo s". (Qu planes tiene para el futuro?) "En un barrio con calles de obreros". (Qu quiere hacer all?) "No, no lo s". (De dnde es?) "En el barrio de Ludwila". (Qu es eso?) "En Bohemia". (Usted es de Bohemia?) "S". (Dnde naci?) "En Beln". (Dnde queda eso?) "En el establo". (Acaso es Jess?) "S, a veces". (Est casada?) "S". (Con quin?) "Incluso en el precio". (Cmo se llama su esposo?) "Ludwila". (Para usted todo se llama Ludwila?) "S". (Tiene hijos?) "No". (Sin embargo tiene un hijo!) "No lo conozco". (Dnde estamos?) "En la calle Ludwil". (Dnde estuvo antes?) "Antes estaba tambin en mi casa, eso mismo y Staufen". (Vivi con su esposo?) "No conozco a nadie, nunca me cas". (No se cas?) "No". (S!) "No, nunca me cas". (Pero usted acaba de decirlo!) "No estuve casada".

(Cmo era su nombre de soltera?) "Ludwila". (Qu ms?) "Eso es todo". (Cmo se llama ahora?) "Schmidt". (La primera respuesta correcta!)

A partir de esta versin taquigrficas se puede reconocer que en gran parte faltaba la voluntad para dar respuestas correctas. Cuando otras pacientes presentes se rean de las llamativas respuestas, la enferma se irrit y slo entonces pareci perder la buena voluntad; pero lo notable es que en ningn momento hizo el intento de negarse a responder, sino que al estar irritada lanzaba las respuestas ms rpido que antes. Luego se puede reconocer en esta versin taquigrfica que la enferma deca lo primero que se le ocurra, sin que le importara si tena algo que ver con la pregunta. Cuando responda con "s" o con "no", la respuesta no tena un fundamento concreto, sino que dependa de que en la entonacin de la pregunta tuviera preponderancia el "s" o el "no". En una enferma que examin con Schwab podamos inclinar la respuesta en un sentido o en otro. Si le preguntbamos qu le gustaba ms, alemn o francs, responda "francs"; pero si preguntbamos "francs" o "alemn", obtenamos "alemn" como respuesta, porque ahora esa palabra estaba al final de la oracin y por eso resaltaba ms. Lo mismo ocurre en los "s" y "no" cambiantes de las respuestas de la enferma de ms arriba. Kleist denomina "ecolgicas" las respuestas que simplemente se limitan a repetir la pregunta con un cambio en la forma. Esas respuestas "ecolgicas" son frecuentes en la catatona parafmica. Luego es posible reconocer la inmediatez de las respuestas de la versin taquigrfica por la constante repeticin del nombre "Ludwila". Esas repeticiones son tambin muy caractersticas para el cuadro de esta enfermedad. "Ludwila" era el nombre de una hermana de una orden que aos atrs haba trabajado en la Clnica. Tal vez haya contenido alguna carga afectiva para la enferma. Sin embargo, es seguro que ese nombre apareca continuamente porque despus de la primera aparicin ya estaba preparado y se ofreca cuando no apareca ninguna otra respuesta. Encontramos esta caracterstica regularmente en los catatnicos parafmicos y podemos hablar casi de perseveracin, aunque tenga un origen totalmente diferente al de la perseveracin de los enfermos orgnicos. El hecho de que los enfermos digan de inmediato lo primero que se les cruza por la mente surge de las expresiones estimuladas por una asociacin exterior. En ese sentido pudo haber surgido la observacin de que Beln est en el establo. Lo que parece estar ms all de una respuesta elusiva inmediata son las respuestas incomprensibles como "En Feldfrsten", "Barrio de Ludwila", "Nada en el corzo". A pesar de su extraeza son igualmente caractersticas de los catatnicos parafmicos. Para explicarlas debemos subrayar que nunca sabemos qu recuerdos pasaban por el pensamiento de los enfermos, de los cuales haba un fragmento preparado, cuando una pregunta estimul el habla. Cuando por casualidad haba a disposicin varios conceptos, podran brotar simultneamente y producir falsas composiciones de palabras. De contaminaciones slo podemos hablar en forma condicional, pues no se trata de pensamientos, sino slo de palabras sin sentido. Lo agramtico que poseen muchas respuestas se puede explicar en el sentido de que el impulso del habla recoge lo que est preparado, sin poder ordenarlo primero. Tambin la brevedad de las respuestas, como se comprueba la mayora de las veces, habla a favor de que acta un impulso que se agota rpidamente. Creo por consiguiente que en el fondo del habla elusiva de la catatona parafmica hay una inmediatez particular segn la cual despus de una pregunta no se pone en actividad el pensamiento para proporcionar la respuesta, sino que hace or lo que casualmente estaba a su alcance. Esta solucin es facilitada tambin por la actitud exterior de los enfermos. Una vez que hemos superado su pobreza de iniciativas, las respuestas se

suceden con tanta rapidez que no hay tiempo para una preparacin del pensamiento. Es lo mismo si la respuesta es fcil o difcil, si exige pensar o no. Tambin a preguntas muy difciles o sin sentido, por ejemplo sobre la cantidad de estrellas o de granos de arena en el mar, obtenemos respuestas donde los pacientes dicen un nmero cualquiera, por lo general un nmero pequeo, ya que los nmeros pequeos estn ms al alcance que los nmeros grandes. De esta manera se entiende que en su mayor parte las respuestas simples sean respondidas correctamente; aqu la respuesta correcta est tan al alcance, que es disparada por la pregunta sin que intervenga el pensamiento. En el caso de que tambin las respuestas simples sean respondidas incorrectamente, se pueden precisar por lo general fundamentos afectivos. En cuanto los enfermos comienzan a hablar elusivamente, de una manera negativista, se trata por lo general de preguntas que les resultan penosas. Es seguro que aqu la represin consciente o inconsciente se ocupa de que lo desagradable no est al alcance. Una vez que ha sido dada una respuesta falsa, es raro que obtengamos la respuesta correcta continuando con el interrogatorio. Tambin aqu reconocemos claramente el rechazo afectivo, que no quiere reconocer que lo que se dijo una vez es falso. Si retrotraemos el habla elusiva parafmica a un cortocircuito del pensamiento, resulta un paralelo con otra subforma catatnica. En la catatona proscintica vimos cmo los estmulos que vienen del exterior se convierten con anormal facilidad en los movimientos correspondientes. Por lo tanto las acciones parecen ser excitadas con la misma inmediatez que las respuestas en la catatona parafmica. Por lo tanto hay dos catatonas con cortocircuito: aqu est en la accin, all en el habla o en el pensamiento. Hemos visto hasta ahora cmo es posible reconocer en las catatonas las oposiciones, por ejemplo entre la catatona proscintica y la negativista. Se agrega ahora el hecho de que las formas que estn del mismo lado tienen entre ellas algo de parentesco. En la forma parafmica y en la proscintica encontramos de manera emparentada una facilitacin de los recorridos de la voluntad. Podemos comprobar lo mismo en la catatona paracintica. Del otro lado encontramos el impedimento tanto en la catatona manerstica como en la negativista. Podremos comprobar lo mismo en la catatona hipofmica. Estas oposiciones sealan insistentemente que tenemos aqu enfermedades especficas de mbitos de funciones especficos. Si observamos con todo detalle la notable habla elusiva, tal como lo hemos hecho aqu, queda claro que nos enfrentamos con un fenmeno que representa algo muy especfico y que no se produce en otro lugar. Sera totalmente equivocado extraer conclusiones de las expresiones de los catatnicos parafmicos en el sentido de un tipo de perturbacin "esquizofrnica" del pensamiento. Hasta ahora se ha hecho esto con frecuencia, se ha investigado la perturbacin del pensamiento de uno u otro esquizofrnico y se ha trasladado falsamente el resultado a la esquizofrenia en general. En el cuadro del habla elusiva se trata exclusivamente de una perturbacin de la catatona parafmica. No es seguro que podamos hablar all de una perturbacin del pensamiento en sentido estricto, pues al parecer los enfermos no piensan para nada antes de hablar. En consecuencia la perturbacin se encuentra ms en el mbito de los recorridos de la voluntad y se muestra as como catatnica. Apenas si podemos juzgar cmo es el pensamiento de los enfermos. En los trabajos sencillos de la Clnica se comportan ordenadamente, de manera que no podemos obtener aqu ningn punto firme a favor de una grave perturbacin del pensamiento.

Otros sntomas prueban tambin la pertenencia de esta forma de enfermedad al grupo de las catatonas. Sin que surjan verdaderas anomalas de la actitud, los enfermos muestran una notable rigidez de la psicomotricidad. Cuando hablan les faltan los gestos que por lo menos deberan insinuarse en una situacin normal, y el rostro se mantiene notablemente inexpresivo; no reproduce nada de lo que reproduce un rostro normal: slo es como una mscara. No se trata de una rigidez mmica como en la catatona manerstica o en los estados metencefalticos, sino de una falta de expresin. Los enfermos pueden rer y sin embargo no sabemos si su estado de nimo es de risa. Pueden ofrecer respuestas que podramos considerar intencionalmente falsas, y sin embargo en su juego facial no hay nada que indique su voluntad negativa. La expresin facial siempre es incomprensible, extraa, impenetrable. Sobre todo parece faltar la expresin de los ojos, mientras que en la metencefalitis los ojos pueden conservar algo de expresin. La falta de expresin mmica de la catatona parafmica llama tanto ms la atencin cuanto los enfermos por lo general prestan atencin al interrogador y lo miran en el rostro. Surge as un particular contraste entre una accesibilidad puramente exterior que se expresa tambin en la disposicin a hablar, y una inaccesibilidad en el orden afectivo. La relacin entre las personas, que sin duda alguna depende estrechamente de las expresiones mmica inconscientes, en ninguna otra esquizofrenia est tan marcadamente perturbada como en sta. De manera particular, los enfermos prestan atencin slo cuando les hacemos preguntas. En caso contrario carecen de una disposicin pronta frente al medio, sino que parecen no preocuparse por nada, como si nada los tocara. No se renen con otros enfermos, no hablan con ellos si no son interrogados. De acuerdo con su actitud exterior, no se interesan para nada por la visita del mdico. Se mantienen con una falta total de participacin si hablamos a su lado con otros enfermos. Slo cuando les dirigimos la palabra parece despertar su inters. De esa manera surge a su vez un contraste particular. A pesar de que prestan atencin cuando se les habla, los enfermos encarnan lo que denominamos "autismo", de una manera casi clsica. Por ejemplo, la enferma a la que pertenece la segunda versin taquigrfica reproducida ms arriba, caminaba de un lado al otro de la sala, no miraba a la izquierda ni a la derecha, tampoco levantaba la vista si alguien se le cruzaba en el camino, sino que lo evitaba mecnicamente y segua su paso. Cuando comenzaba la distribucin de la comida y todo el mundo en la sala se pona de pie, la enferma ocupaba su lugar en la fila sin preocuparse para nada de la actividad, hasta que era llamada a comer. El autismo recuerda lo que vamos a encontrar en la hebefrenia, que denomino "autista", slo que falta all el contraste con el gesto de prestar atencin inmediata cuando se les habla. Ya en la falta de inters autista parece manifestarse una notable falta de iniciativa. La vida volitiva normal, y la vida afectiva tambin normal, que apenas puede separarse de la anterior, parece haber sido ampliamente desmantelada. En el estado final nunca tenemos la sensacin de que los enfermos estn ligados con fuerza a algo; nunca preguntan por sus familiares, nunca expresan deseos o emprenden algo por iniciativa propia. Las tareas cotidianas a las que estn habituados son realizadas mecnicamente; cumplen los trabajos sencillos que se les encomiendan, pero nunca hacen nada por iniciativa propia. Tal como lo hemos sealado repetidas veces, nunca dicen nada de s mismos. A pesar de que muchas cosas quedan ocultas detrs del autismo, es seguro que el desmantelamiento de la vida volitiva y afectiva es muy grande en esta catatona.

En la catatona parafmica se producen excitaciones, pero son poco caractersticas. Los enfermos lanzan a menudo insultos en el vaco y parecen escuchar voces. Pero nunca se dejan llevar por su excitacin, como lo veremos en la catatona hipofmica, sino que generalmente se dejan apaciguar con palabras. En ocasiones se producen agresiones al medio, aparentemente como resultado de impresiones engaosas. En algunos enfermos no se producen para nada las excitaciones. No podemos conocer ms detalles sobre las falsas sensaciones o sobre las ideas alucinatorias de parte de los enfermos. Una enferma en la Clnica de Gabersee me deca con frecuencia que yo era su hijo, pero no hubo forma de saber si se trataba de una idea delirante o de un habla elusiva. Las falsas sensaciones y las ideas delirantes no juegan un rol importante, pues tambin en los estados iniciales de la enfermedad hay pocas seales de eso. Entre mis catatnicos parafmicos hay uno que sufre la carga de una psicosis. Lo presento a continuacin:
Caso 63. Rudolf St, nacido en 1887, estudiante de derecho, al principio no llamaba la atencin, le gustaban tambin las reuniones sociales y pas con facilidad por la escuela secundaria. A partir de 1909 cambi gradualmente, fracas en el estudio, se torn silencioso y pensativo, caminaba de un lado a otro en su habitacin y responda con irritacin. En 1911 quiso dormir con la sirvienta, rompi una ventana y fue internado en la Clnica Psiquitrica M. Aqu se mantuvo rgido como una estatua, tena el rostro como una mscara y manifest catalepsia y ecopraxia. Si se le hacan preguntas, contestaba con monoslabos. Se dejaba convencer de todo y responda con preferencia con un "s". Fue trasladado a la Clnica E. Aqu rea con frecuencia para s mismo y corra por todos los rincones de la sala. En 1912 la Historia Clnica lo denomina "mutista". Slo en 1914 volvemos a encontrar una entrada en dicha Historia Clnica. St responda ahora con frecuencia y ocasionalmente se rea para s mismo. En 1915 responda a menudo correctamente, haca muecas y hablaba consigo mismo. La entrada siguiente se encuentra en 1919. St se quedaba ahora en la cama y era inaccesible. En 1920 no hablaba casi nada y en ocasiones se ensuciaba. En 1921 se pona a manosear los botones de su ropa. En 1922 se desgarraba con frecuencia la camisa. En 1922, a raz de sus recorridas estereotipadas por el jardn, se le produjeron ampollas en los pies. En 1923 se ocultaba, estuporoso, bajo las sbanas. En 1924 arrojaba repetidamente la vajilla en la sala. Mantuvo con el mdico el siguiente dilogo: (Cmo le va?) "Gracias, bien". (Qu lugar es ste?) "Bellevue". (Fecha?) "27 de julio de 1918". Respuesta correcta: 27 de julio de 1924. (Le gusta?) "S". (Le gustara volver a salir?) "No". (Cmo se siente de nimo?) "Bien". En 1925 la Historia Clnica dice de l que no participa y que est atontado. En 1926 y 1927 estaba estuporoso, en parte excitado y agresivo contra los enfermeros. En 1928 pasaba la mayor parte del tiempo en la cama. En 1929 corra en medio de alucinaciones y haciendo muecas por la sala. En los aos siguientes se lo describe como aptico, autista, ocasionalmente excitado y violento. En 1938 se mostraba tonto, se ensuciaba y rea si alguien le diriga la palabra. En 1939 lo examin junto con B. Schultz. Responda rpidamente a las preguntas, pero siempre en forma muy breve, y en parte eludiendo las cuestiones. Aun cuando se le planteaba una pregunta sin sentido, tena a mano una respuesta. En todas las expresiones su juego facial segua siendo el mismo, vaco. La frente estaba contrada con arrugas uniformes, las manos plegadas contra el cuerpo. La mano levantada se mantena breve tiempo; por medio de gestos muy ostentosos se poda provocar algo de ecopraxia. El dilogo se desarroll de la siguiente forma: (Hace cunto tiempo que est aqu?) "Hace mucho tiempo". (Cuntos aos tiene?) "Treinta aos". (Qu fecha es hoy?) "1937". (Qu edad tiene?) "28". (Antes dijo 30!) "De acuerdo". (Cun antigua es la Clnica?) "Hace mucho tiempo". (Hace cunto tiempo que existe el mundo?) "Hace mucho ya". (Cuntas estrellas hay en el cielo?) "Todas". (Cuntas?) "Dos". (Cuntos soles hay?) "Tres". (Cuntas lunas?) "No hay ninguna". (Cajn y canasta) "El cajn es pequeo". (rbol y arbusto) "Arbustos, matorrales". (Nio y enano) "Enano es correcto". (Proverbio: "La necesidad quiebra el acero") "Que la necesidad se come el acero". (Proverbio: "No hay rosas sin espinas") "Rosa, eso es catlico". (Proverbio: "El amanecer lleva oro en la boca") "Buenos das, amanecer". Un hermano, Friedrich St, nacido en 1886, estudiante de derecho, antes era tranquilo y trabajador, y pas sin dificultad por la escuela secundaria. En 1908 se torn aptico, no coma nada, se senta hipnotizado, escuchaba voces. Por eso fue internado en la Clnica Psiquitrica M. Aqu se mantuvo totalmente rgido, adoptaba posturas forzadas, ofreca flexibilitas cerea y rea a menudo sin motivo. Se quejaba de escuchar voces que lo insultaban. Se anot el siguiente dilogo: (Dnde estamos?) "En la Clnica de Ojos". (Por qu?) "Porque padezco de los ojos". (Por qu est tan deprimido?) "Porque debo concentrar mi fuerza de voluntad en los ojos". (Por qu?) "Porque me duele, y no puedo aguantar el dolor". (Qu da es hoy?) "No lo s". (Ao, mes?) "No lo s". El paciente respondi al saludo del mdico con la siguiente observacin: "No vamos a seguir jugando, no quiero seguir siendo estudiante de la corporacin". Ms tarde explic: "Pienso en el medio". (Y a qu resultado lleg?) "Al crculo vicioso". Entretanto el enfermo se excit y comenz a declamar en voz alta; en otra oportunidad saltaba estereotipadamente en la cama. Fue trasladado a la Clnica E. Aqu fue en 1909 negativista, casi no responda, sonrea pcaramente. Tena excitaciones frecuentes, gritaba, cantaba, pataleaba y se pona violento. A menudo se golpeaba a s mismo con los puos en la cabeza. En 1910 se quedaba la mayor parte del tiempo bajo las sbanas y emita un gruido particular. Cuando sala de la cama, corra con un paso caracterstico por la sala. En 1911 lanzaba en ocasiones sonidos inarticulados y haca muecas. Sus pasos eran particularmente bamboleantes y entrecortados. En 1913 sola hablar a media voz para s mismo y miraba para otro lado si alguien le hablaba. En 1914 molestaba con gritos, cantos y corridas por la sala. Tambin se pona violento. En 1915 estuvo en parte alegre y hablaba mucho con una sonrisa necia. En 1916 hablaba consigo mismo. En 1918 se ensuciaba, hablaba consigo mismo y le gustaba aplicarle un golpe desde atrs al enfermero. Los aos siguientes estuvo por lo general tranquilo pero embotado, y se ensuciaba. En 1924 caminaba sin descanso de un lado para el otro y desgarraba sus ropas. En 1925 rea y haca muecas y no deca nada. En 1926 estaba mutista, rea neciamente y sola cantar a media voz para s mismo. En los aos siguientes la Historia Clnica lo denomina siempre "embotado". En 1931 adoptaba una actitud flccida y sola rer. En 1933 hablaba ocasionalmente consigo mismo. En los aos siguientes estuvo embotado, se ensuciaba y no deca nada. En 1937 no responda, y si se le exiga que mostrara la lengua, slo abra la boca un poco. En 1939 estaba encorvado y dejaba colgar las manos flccidas. En 1940 muri de una neumona.

El paciente St tena de tiempo en tiempo excitaciones que posiblemente hayan sido condicionadas alucinatoriamente. Por lo dems la Historia Clnica dice muy poco.

Lamentablemente es lo que encontramos en la mayora de las catatonas parafmicas. Por lo general los mdicos no hablan con estos catatnicos autistas; lo que llama la atencin en ellos es el embotamiento y las excitaciones que aparecen ocasionalmente. Slo en 1924 se reproduce un breve dilogo que permite suponer de inmediato la catatona parafmica; pues adems de algunas observaciones generales el enfermo afirm que se encontraba en Bellevue y que el ao era 1918. Cuando lo examin, ofreca en todos los aspectos el cuadro de la catatona parafmica. Su hermano tambin es descripto como embotado y con excitaciones ocasionales. Pero adems se encuentran rasgos que sealan en otra direccin. El enfermo apareca negativista, se ocultaba la mayor parte del tiempo bajo las sbanas. Sus excitaciones tampoco parecen simplemente alucinatorias, sino que coincidan con cantos y gritos inarticulados. A ello se agregaba una agresividad impulsiva. De manera que encontramos los rasgos que fueron descriptos ms arriba al tratar la catatona negativista. El paso entrecortado seala tal vez la motricidad desgarbada de este enfermo. A ello se agrega la "risa necia", que posiblemente representa la risa ambivalente de la catatona negativista. Sin embargo, el caso no se esclarece slo con una catatona negativista, pues los negativistas no estn tan embotados como este enfermo; tampoco hablan solos consigo mismo, lo que indicara falsas sensaciones. En cambio tenemos ante nosotros rasgos que se encuentran tambin en el hermano con catatona parafmica. Por suerte, por lo menos al comienzo se han reproducido literalmente algunas expresiones del enfermo. Muestran una indudable habla elusiva, pues el paciente afirma estar en la Clnica de Ojos y habla sin sentido acerca de un circulus vitiosus, probablemente porque la pregunta contiene el trmino Schluss (cierre), emparentada con circulus por el sonido. Hemos visto ya de qu manera esas asociaciones completamente exteriores pueden determinar el contenido del habla elusiva. Es muy caracterstica del habla elusiva la respuesta totalmente carente de sentido al saludo del mdico: "No vamos a seguir jugando, no quiero seguir siendo estudiante de la corporacin". Por lo tanto creo que el hermano del paciente sufra una catatona combinada negativista-parafmica. En consecuencia la relacin con la forma de la enfermedad del hermano se da por medio de uno de los componentes. Sumario El sntoma esencial de la catatona parafmica lo constituye el habla elusiva. Los enfermos suelen dar todava una respuesta correcta a las preguntas ms simples e indiferentes. Sin embargo, cuanto ms difciles y cargadas de afecto son las preguntas, ms seguro es que stas sean respondidas elusivamente. El anlisis detallado da como resultado la existencia de un particular cortocircuito en el habla, por lo que las respuestas no son preparadas en el pensamiento, sino que el paciente dice ms o menos lo que casualmente tiene ms a mano. A menudo vuelven las palabras dichas momentos antes, pero en pasajes completamente incorrectos, de manera que por lo menos surge el cuadro exterior de una perseveracin. Con frecuencia son las asociaciones exteriores completamente casuales, a veces tambin sonoras, las que determinan el contenido de la respuesta. A menudo los enfermos expresan tambin palabras totalmente incomprensibles que tal vez se produzcan porque tienen a mano contenidos casuales diferentes que se unen de manera incorrecta. A veces podemos comprobarlo porque se crean neologismos. Cada pregunta lleva a un breve impulso del habla que se agota de inmediato, de manera que la mayora de las respuestas son muy breves. Por lo general el paciente no construye frases largas, sino que lanza algunas palabras sin orden

gramatical. Sin embargo, los pacientes responden a todas las preguntas, cualquiera que sean. Con ello se confirma la parafemia anormal. En cambio nunca hay un impulso para hablar. Si dejamos a los enfermos solos, por lo general no hablan, de manera que se los suele denominar "mutistas". La iniciativa superior de los enfermos se ha apagado ampliamente, as como la afectividad superior. La motricidad tiene algo de forzado en s. La mmica es particularmente vaca, no dice nada, de manera que tampoco le dice nada al examinador sobre los procesos interiores de los enfermos. La insuficiencia se acenta adems por un marcado autismo, pues los enfermos jams parecen preocuparse por su medio, en la medida en que no son estimulados para expresarse inmediatamente por medio del habla.
Catatona hipofmica La catatona hipofmica se opone a la forma parafmica pues las exteriorizaciones del habla se producen con particular indolencia, y en los estados finales por lo general desaparecen por completo. En ocasiones he denominado tambin "distrada" a esta forma, pues la distraccin es muy distintiva. Igual que la forma parafmica, la catatona hipofmica muestra una falta de iniciativa. En la catatona que Kleist denomin "pobre en impulsos" estaban contenidas la catatona parafmica, la hipofmica y en parte la forma proscintica de mi clasificacin. Kraepelin incluye en la "imbecilidad negativista" el cambio, caracterstico de nuestras catatonas, de actitud parca en palabras y excitacin del habla con falsas sensaciones. En los estados finales los enfermos son por lo general tan poco accesibles, que no podemos saber nada sobre su vida interior. Con frecuencia ofrecen ya en el comienzo el cuadro de una pereza e inaccesibilidad general. En otros casos los pacientes hablan ms en los estados iniciales y no es infrecuente que expongan ideas fantsticas. Un enfermo relat que se haba comprometido con la hija del emperador y que reciba del Landtag (Dieta) 50 mil marcos por autos, tranvas y telfonos magnticos. Deca que haba hecho desfilar a los militares, y que una vez haba tenido jvenes demonios en el pecho. Otro paciente afirm que haba viajado en una nave espacial al planeta Jpiter y haba arrojado meteoros a la Tierra. Una enferma relat que haba sido besada elctricamente repetidas veces, que la haban embarazado y le haban introducido en el cuerpo ratones y un perro. Deca que haba viajado a Munich para que le sacaran todo y que haba retorcido la antena, pero a pesar de eso no haba logrado tranquilizarse. Los informes poseen un carcter confabulatorio, pero es posible que no representen confabulaciones primarias, sino reproducciones de vivencias alucinatorias. Esto se insina por el hecho de que la catatona hipofmica, como veremos, representa una forma de enfermedad marcadamente alucinatoria. Tambin encontramos diseminadas en las confabulaciones informes sobre voces y sensaciones corporales. Pero los relatos recuerdan sobre todo vivencias onricas y podran estar condicionados por alucinaciones escnicas visuales. Con frecuencia tienen una coloracin expansiva. Es posible que jueguen tambin un rol en los estados finales de los enfermos, pero no se pueden comprobar por la inaccesibilidad general. Si no podemos saber nada sobre confabulaciones, a pesar de eso podemos reconocer por lo general desde un principio que los enfermos alucinan. Su expresin facial distrada, dirigida hacia adentro, puede ser determinante para el diagnstico desde un principio. Esto vale sobre todo cuando los enfermos hablan poco desde el comienzo. Cuando la enfermedad progresa, todos los enfermos se vuelven inaccesibles y alcanzan en el estado final el cuadro caracterstico. Si intentamos comunicarnos con los enfermos, stos nos miran con algo de pereza, pero por lo general no contestan. Tambin si les preguntamos repetidas veces, por lo general no dan ninguna respuesta o una respuesta que no dice nada. A veces parece como que se disponen a hablar, pero se traban antes de que les llegue a los labios el primer sonido. Sin embargo, si en vez de ceder preguntamos insistentemente, lograremos la

mayora de las veces una respuesta, por lo menos el nombre o el lugar de nacimiento. Esto muestra que los enfermos no se niegan a hablar por negativismo; ms bien parece que el habla se logra con una extraordinaria pereza y slo con un estmulo intenso. Sorprendentemente, los enfermos hablan sin inhibicin cuando est excitados, como veremos ms adelante. Con menor fuerza que las expresiones del habla, pero con claridad suficiente, las reacciones de los enfermos tienen algo de perezoso en s. Para empezar, levantan la cabeza lentamente si les dirigimos la palabra. De la misma manera, cumplen con retraso las tareas que se les encomiendan, pero correctamente si se las planteamos con la insistencia suficiente. Fuera de esta pereza, los movimientos se desarrollan normalmente; no se reconocen tendencias contrarias como en la catatona negativista. La pereza psicomotriz se complementa con una pereza mmica. La expresin facial es vaca. Pero contiene algo en s que es particularmente importante para el diagnstico de la catatona distrada. A pesar de que el rostro muestra poco movimiento, tiene sin embargo una expresin determinada, que surge sobre todo de los ojos. Los enfermos nos miran con ojos algo desorientados y vacos cuando les preguntamos algo. Antes de que se hayan dado vuelta por completo, la mirada se ha vuelto a desviar. Pasa perezosamente de un lado a otro y se detiene entretanto apuntando a direcciones en las que no hay nada importante que ver. Comprobamos todo esto si nos ocupamos con los enfermos, es decir cuando stos deben dirigirse objetivamente al examinador. Por el juego mmico reconocemos que la atencin de los enfermos no se instala en el examinador y tampoco en el medio, sino que est distrada porque se dirige continuamente hacia el interior. Esa expresin facial distrada, que puede reconocerse ya en el comienzo de la enfermedad, nos indica la direccin correcta cuando las alucinaciones de los enfermos no consisten en dilogos con voces. Pero por lo general el caso es ste. Mientras la expresin facial delata la direccin de la atencin hacia adentro, los labios se mueven susurrando. A veces slo se ve el movimiento de los labios, a veces escuchamos el susurro, a veces los enfermos emiten palabras claras, e incluso gritos, como veremos todava en la excitacin. Tambin cuando se trata de un susurro audible no es posible confundirlo con el murmullo del catatnico proscintico, si prestamos una adecuada atencin. No se trata de un murmullo donde el enfermo se dirige a nosotros, sino de un susurro con una expresin facial distrada. Parece tratarse de una alucinacin continua, pues los enfermos ofrecen siempre el cuadro de la distraccin. Si observamos esta actitud, estamos dispuestos a considerar la pereza del habla como expresin de que los enfermos no estn presentes cuando se les hacen preguntas, y que no escuchan para nada lo que se les pregunta. Se explicara as el hecho de que ocasionalmente ofrecen respuestas breves que parecen casuales, para dejar de reaccionar de inmediato y mirar distrados a un lado. Al mismo tiempo reconocemos aqu una vez ms la oposicin con la catatona parafmica. En sta la atencin se vuelve de inmediato a la pregunta y lleva precipitadamente a la reaccin; en la catatona distrada los enfermos no nos prestan atencin y la reaccin se retrasa o falta por completo. La distraccin aparece de manera particularmente impresionante junto con las alucinaciones en las excitaciones, que aparecen de tiempo en tiempo en la catatona distrada. En los estados iniciales de la enfermedad las excitaciones pueden llevar a agresiones al medio, que se relacionara con las alucinaciones; en los estados finales los enfermos se excitan consigo mismo y sus falsas sensaciones. Se apartan y hablan o lanzan insultos al vaco, es decir, de manera inequvoca contra las voces. A ello se agregan gesticulaciones y movimientos del rostro que tambin se pueden reconocer como reacciones vivaces frente a voces con contenido afectivo. Los movimientos del rostro son amenazantes, despectivos o inamistosos. Esas excitaciones pueden producirse cada par de semanas y durar uno o ms das. En otros casos, sobre todo en los enfermos masculinos, el cambio entre tranquilidad y excitacin es menos claro; ms bien el dilogo con las voces se eleva entretanto a un habla en voz alta, sin que podamos decir realmente que se trata de una excitacin. Tambin puede ocurrir que los

enfermos griten de tanto en tanto algunas palabras y luego vuelvan a tranquilizarse por algn tiempo. En todas esas formas las excitaciones son caractersticas, se descargan siempre con palabras, a pesar de que se trata de una catatona de habla perezosa. De esta manera parece confirmarse que la dificultad de las exteriorizaciones del habla se vinculan con el hecho de que los enfermos estn distrados siempre para adentro y por lo tanto no comprenden las preguntas. Cuando se excitan desde adentro, all donde se dirige su atencin, las expresiones del habla pueden ser fluidas. En sus ataques alucinatorios los enfermos hablan rpidamente. Tampoco son perezosos en el resto de sus movimientos durante la excitacin alucinatoria, sino por ejemplo dan patadas en el suelo como reaccin a las voces, golpean contra la pared, amenazan, gesticulan, todo rpidamente. Lamentablemente, la mayora de las veces no se puede comprender qu es lo que gritan los enfermos durante su excitacin, pues por lo general se trata de palabras confusas. Sin embargo, por regla general es posible comprender el contenido hasta un punto tal como para probar la relacin con ilusiones sensoriales. Presento a continuacin la versin taquigrfica de la excitacin de una paciente: "Eso est bien, si no los golpear. Si a cada aprendiz... (re) ...o los golpear... No lo quisiera. No puedo temer a Dios ni a ningn demonio, no s lo que es... No s qu deberan darme de comer. Eso es lo que hago. Crees que entrego gratis mi cora zn... Ahora digo yo, ahora quiero mi tranquilidad. Si vuelvo a escuchar algo... Si N. tiene que bajar de nuevo hasta aqu. No voy a viajar intilmente a lo de P. Ahora quisiera opinar... quisiera mi sopa de pan y mi tranquilidad, si no lo derribo de un golpe... Ustedes me sacan todo... si me hacen tan rebelde... Que creen en realidad, cun pobre construyen a un hombre, soy una nia pobre... qu creen en realidad?..." Las pausas intercaladas en las frases permiten determinar los puntos donde los enfermos reciben nuevos llamados. De todos modos, las pausas no son claras en todos los casos. Se pueden observar enfermos que lanzan insultos durante largo tiempo, es decir, no tienen tiempo para alucinar entretanto. Pero a partir de esas expresiones se puede deducir tambin que se oponen a las ilusiones sensoriales. No est claro si los enfermos reaccionan a alucinaciones previas y no permiten que su supuesto oponente tome la palabra o si pueden hablar y alucinar al mismo tiempo. La versin taquigrfica siguiente muestra con gran claridad en cuanto al contenido la relacin con ilusiones sensoriales, a pesar de que la enferma hablaba casi sin pausas. Los vacos slo indican los lugares en los que no pude entender nada: "No quiero tanto a Hans... ella tiene un nio de l, que es... En lo de Haselberger ya no ramos nios... El chico ni siquiera tiene una camisa... La hermana tiene ojos agrandados... Que sepas que los zapatos me pertenecen y que tambin tengo un vestido... El hombre habla sin ton ni son, estoy condenada a muerte. Por qu no podemos dormir? Nunca trabajaste bien como zapatero... No tengo catarro de pecho... Quisiera frazadas calientes, no es cierto?... que t siempre acusas a los nios..." No afirmamos que las alucinaciones sean lo primario para las excitaciones. Esto es rebatido por el hecho de que los enfermos alucinan casi continuamente y slo se excitan durante algn tiempo. Son relevantes sin duda alguna para la aparicin de un estado de excitacin los procesos ubicados en la psicomotricidad. Las catatonas acompaadas por una prdida de los movimientos se inclinan en trminos generales hacia excitaciones transitorias donde tal vez se descarga la energa acumulada de alguna manera por la inhibicin o el encierro. Esto lo encontramos de la manera ms impresionante en la catatona negativista, pero tambin en la forma hipofmica. Las excitaciones ms leves que encontramos en la catatona parafmica y proscintica podran entenderse tambin como un movimiento opuesto al empobrecimiento general de la iniciativa. Las excitaciones de la catatona negativista e hipofmica son comparables en cuanto a la fuerza, pero no en cuanto a su tipo particular. En la catatona negativista se trata de ataques por lo general breves y repentinos que se dirigen preferentemente contra el medio; en la catatona hipofmica en cambio encontramos siempre formas del habla pura que se producen sin relacin con el medio. Cuando se llega a la agresividad, sta

slo se da incluida en la excitacin del habla. Ms tarde encontraremos todava entre las formas paranoides una forma de excitacin emparentada, concretamente en la esquizofrenia incoherente. No podemos conocer ms detalles sobre la naturaleza de las alucinaciones de parte de los catatnicos distrados, pues no responden a las preguntas que les planteamos sobre ese aspecto. En los estados iniciales hablan sobre voces, sensaciones y fenmenos pticos, pero en su mayor parte slo como alusiones indeterminadas. Como vimos, los relatos confabulatorios al principio sealan con frecuencia vivencias pticas. Es posible que los enfermos no slo vean sino que tambin oigan a las personas con las que se ocupan alucinatoriamente. Una indicacin de eso podra ser el hecho de que en medio de la excitacin miran fijamente durante algn tiempo en una misma direccin. De los insultos que lanzan las mujeres se podra deducir a menudo que se sienten sexualmente molestas. Un enfermo masculino tena evidentemente sensaciones gustativas y olfativas, pues salivaba a menudo y una vez exclam: "Siempre estas manchas de betn!" Es as que en el estado final todas las formas de ilusiones sensoriales juegan un rol, pero las voces se encuentran en primer plano; pues lo que se reconoce siempre son precisamente los dilogos alucinatorios de los enfermos. La postura de los enfermos muestra aspectos claramente llamativos. Preferentemente se sientan esto lo encontramos en particular en las mujeres con la espalda encorvada e inclinada levemente hacia adelante. Pero la postura no tiene nada de rgido en s; por eso nos recuerda la postura de los parkinsonianos. El juego mmico est ampliamente empobrecido, pero tampoco muestra rigidez. Falta una vez ms la expresin anmica, tal como lo encontramos en la catatona parafmica. Sin embargo, en la insuficiencia general de la forma hipofmica la pobreza de expresin del juego mmico tiene un efecto menos notable que en la catatona parafmica. La iniciativa superior est totalmente apagada. Los enfermos pueden realizar tareas simples en forma continuada, pero si no se los estimula apenas se mueven, salvo que se encuentren en medio de una excitacin alucinatoria. Tambin el recorrido de los movimientos es perezoso, tal vez porque la atencin se dirige slo parcialmente a los acontecimientos exteriores que llevan a la actividad. Los enfermos muestran una afectividad slo en las excitaciones, en las que con frecuencia lanzan insultos y gritan muy irritados. En caso contrario no muestran ningn movimiento afectivo. Es difcil decir algo concreto sobre la perturbacin del pensamiento de la catatona hipofmica. Cuando los enfermos todava ofrecen informacin, las respuestas pueden ser ordenadas si las preguntas son simples. Sin embargo, con frecuencia llaman la atencin ciertas interrupciones en la marcha del pensamiento. En el estado final slo obtenemos respuestas cuando los enfermos se encuentran en medio de una cierta excitacin, o sea cuando estn ms distrados por las ilusiones sensoriales que lo usual. Por lo tanto las expresiones no deben considerarse en su mayor parte como respuestas, sino que son motivadas desde adentro. De todos modos es muy notable la amplia falta de coherencia de las expresiones. En una ocasin mantuve el siguiente dilogo con una enferma levemente excitada: (Cmo se llama usted?) "Mara". (Qu ms?) "S, hm, madre de los dolores". (Cul es su apellido?) "No es cierto, no, no". (Cundo naci?) "S, no lo s, qu piensan pues ustedes? Acabo de saludar". (Dnde naci?) "No". (Dnde fue a la escuela?) "Eso lo habra conseguido gratis. Qu es lo que hacen? Totalmente pequeo". (Dnde fue a la escuela?) "Ella me regal mi primer idioma. Ah viene mi madre. S. Si voy de nuevo all, a las seis y cuarto todava no. As son las enfermedades". (Qu edad tiene?) "Entonces lo abre desde atrs. Es publicidad con los grandes. S, hace poco se ri. Yo slo dije: no es jueves o algo por el estilo. No sirve quedarse sentada, es mejor ir a la cama". (Cmo le va?) "Hm, hm, en esta ocasin a la cama. No quisiera toda la mano. Por lo tanto tomen lo que tengo, lo dems la dama lo recibir regalado. Ella tambin puede esperar. Si eso no cansa tanto. Cmo sali de all? No es cierto? Hay que tener tanto cuidado?" Comprobaremos que el ejemplo nos permite observar ms ilusiones sensoriales de los

enfermos que la perturbacin del pensamiento; reconocemos una y otra vez de qu manera la enferma responde a las falsas sensaciones y no a las preguntas. A pesar de esto es de suponer que la incoherencia total de las respuestas refleja tambin la incoherencia del pensamiento. Si escuchamos a los enfermos durante largo tiempo, no slo percibimos la falta de relacin con las preguntas planteadas, sino tambin la falta de relacin de las expresiones entre s. Los temas parecen cambiar continuamente, por lo tanto el pensamiento parece ser tambin incoherente en s mismo. La objecin de que precisamente las ilusiones sensoriales cambian de tema continuamente no es vlida, ya que stas por su tipo y curso dependen sin duda del tipo de pensamiento y su perturbacin. Creo por lo tanto que la perturbacin del pensamiento de la catatona hipofmica se caracteriza sobre todo por su incoherencia. Me apoya el hecho de que la esquizofrenia incoherente con el predominio de esta forma de perturbacin del pensamiento tiene tambin muchas semejanzas en el tipo de alucinacin con la catatona distrada. Caso 64. Therese Geig, nacida en 1873, ya antes de su primera internacin en una Clnica era desconfiada, caprichosa, irritable y vulgar. En 1902 afirm que escuchaba voces que salan de la tubera del horno y de las paredes. Ms tarde crey que tena un cable en la cabeza. Una vez habl acerca de un misterio universal y por eso fue a visitar al obispo. A ello se agregaron ideas hipocondracas: Geig deca que ya no poda ir de cuerpo, que la sangre se le haba espesado, que los huesos se le haban hinchado. En 1904 fue internada en la Clnica B. La paciente se quedaba sentada apticamente, murmuraba para s embotada y haba que sacarle las palabras una por una. Deca que haca 3 aos que no iba de cuerpo y que su pulso no marchaba ms. En 1905 estuvo embotada y afirm que la maltrataban como a una sirvienta. Entretanto se excitaba una y otra vez, y profera insultos. A menudo se pona gritando de rodillas y se restregaba las manos. Reconoci que escuchaba voces que la llamaban "puerca" o "sucia". A menudo tambin hablaba consigo misma. En 1906 alternaba entre actitudes embotadas, mutistas y excitaciones con insultos, gesticulaciones y muecas. Afirmaba que la gente la atacaba y la atropellaba. En 1907 sola quedarse hablando y gesticulando en los rincones. Fue llevada a su casa y afirm, al dejar la Clnica, que no conoca a su madre. En su casa se excitaba a menudo y ocasionalmente era internada en una institucin donde no se llevaba una Historia Clnica. En 1911 fue internada en la Clnica Psiquitrica M. Aqu no habl en absoluto, a menudo murmuraba para s y ofreca resistencia. A veces jugaba con los dedos y se golpeaba el pecho. Fue trasladada a la Clnica K. Aqu estuvo embotada, sonrea si alguien le diriga la palabra y no responda. Luego entr en una excitacin donde lanz continuos insultos. En 1912 agreda a otros enfermos al excitarse. En 1913 no respondi jams a las preguntas y a veces se excitaba. Durante los aos siguientes estuvo embotada, no responda, pero sola rer de repente y lanzar gruidos. En 1918 no reaccionaba si alguien le diriga la palabra, murmuraba para s y entre palabras restregaba las manos en las sbanas. Entretanto estaba excitada y lanzaba insultos: "Cerdo, cerdo, cerdo", etctera. En 1919 susurraba y sonrea para s. En 1920 lanzaba de tiempo en tiempo violentos insultos; en caso contrario gesticulaba y susurraba para s con frecuencia. A menudo agreda a otros enfermos. Tambin en los aos siguientes estuvo embotada, pero hablaba con frecuencia consigo misma y de tiempo en tiempo gritaba insultos violentos. Aproximadamente a partir de 1927 las excitaciones se hacen ms raras; sin embargo la Historia Clnica seala que susurraba para s con frecuencia y adems gesticulaba y rea. A partir de 1930 las gesticulaciones, que aparecen estereotipadas, se mencionan con ms frecuencia que los susurros. En 1931 de tiempo en tiempo gritaba, insultaba, gesticulaba y haca muecas. En 1933 murmuraba para s y chasqueaba con los dedos. En 1934 chasqueaba continuamente con los dedos, sacaba la lengua y haca muecas. En 1937 murmuraba confusamente para s y adems se rea. En 1939 la examin junto con B. Schultz. La enferma no responda, sino miraba sonriendo y susurrando para s. Si enfatizbamos una pregunta para reforzarla, nos miraba fugazmente, pero de inmediato volva a ocuparse de s misma. Acompaaba los movimientos de los labios con distintas exteriorizaciones mmicas: miraba repentinamente hacia un lado y murmuraba algo con una mueca levemente irritada, o miraba distrada de un lado a otro. Una vez sac la lengua con una mueca involuntaria. Entretanto golpeaba continuamente con una mano sobre la otra. Despus de preguntarle

enrgicamente dio su apellido. Por ltimo pudimos saber tambin su nombre; por lo dems no pudimos obtener ninguna otra respuesta. Una hermana de su madre, Maria Ml, nacida en 1843, enferm en 1874, despus de dar a luz y haber perdido a su marido de muerte repentina. Ml se torn cada vez ms depresiva, se crey abandonada por Dios y culpable de todo. Fue internada en la Clnica M., pero se escap al da siguiente y se la mantuvo en su casa encerrada durante un ao y medio. Estaba muy excitada, quera matar a todo el mundo, desgarraba la ropa, alborotaba, gritaba, se golpeaba la cabeza contra la pared y estaba sucia. Por ltimo san y dej de llamar la atencin. Slo en 1893 volvi a enfermar. Crea que sus nietos eran demonios y se torn peligrosa. Por eso fue internada en la Clnica H. Aqu expres que las cosas haban dejado de tener sentido para ella, que todo estaba por desaparecer. Luego relat que se le haba aparecido un enviado de Dios. Deca que poda salvar el mundo rezando y que su rango era inmediatamente inferior a la Madre de Dios. Deca que sin embargo no le haba entregado al enviado de Dios la firma requerida, y por eso ahora estaba todo perdido y ella tena la culpa de todas las desgracias. Deca que el Espritu Santo acababa de desaparecer, que Dios Padre y Dios Hijo estaban enfermos, que el mundo desaparecera a ms tardar en 6 o 7 aos y Dios volvera a hundirse en el mar del infinito. La enferma estaba desesperada, lloraba y rezaba mucho. En 1894 mantena sus ideas. Se consideraba la destructora del mundo. Cuando se hablaba con ella, estallaba en lamentos y sentimientos de culpa. A fines de 1895 el estado de nimo cambi; ahora la enferma estaba feliz, solemne y locuaz, y afirm que se le haba aparecido el Nio Jess y le haba anunciado que todo haba sido perdonado, tambin ella. Nadie estaba condenado, el mundo se haba vuelto a redimir, era una gran felicidad. En enero de 1896 sola arrodillarse en actitud extsica y afirmaba con gestos de arrobamiento que vea afuera una multitud de ngeles protectores. A los pocos das el estado de nimo volvi a cambiar. La enferma estaba otra vez angustiada, gritaba, se lamentaba, peda que la dejaran morir. Corra lamentndose por la sala y exclamaba que haba destruido el cielo. Intent ahorcarse con su bufanda y peda constantemente que tuvieran piedad con ella. En febrero dej de hablar casi por completo, se mantuvo tranquila y afirm resignada que ya estaba muerta. Hasta mayo permaneci casi muda. Luego estuvo algunos das ms libre, para finalmente volver a expresar ms ideas angustiosas. Deca que las estrellas caeran del cielo, que llovera sin parar hasta que todos se ahogaran. En agosto rezaba todo el da. Luego fue recuperndose progresivamente. Hasta enero de 1897 la Historia Clnica informa slo acerca de una infeccin pulmonar que fue superada por la enferma. Al parecer la enferma llamaba tan poco la atencin, que no haba nada que informar. Luego la Historia Clnica dice que la enferma se torn jovial, locuaz, amigable y agradecida y fue dada de alta. La paciente Geig no est bien descripta en el comienzo de su enfermedad. Sin embargo se mencionan voces desde muy temprano. A ello se agregan quejas hipocondracas que tal vez hayan sido condicionadas por sensaciones fsicas. Por lo dems, Geig ofreci ya desde el comienzo de su tratamiento en la Clnica, segn todas las apariencias, el cuadro caracterstico de una catatona hipofmica. Alucinaba continuamente, gesticulaba y haca muecas para s y tena de tiempo en tiempo excitaciones en las que lanzaba insultos a sus voces. Durante un tiempo fue tambin agresiva en sus estados de excitacin. Ms tarde las excitaciones retroceden claramente y slo se reconoce la ocupacin en parte ms tranquila y en parte tambin ms vivaz con las voces. Cuando la examin, ofreca el cuadro caracterstico de la catatona hipofmica. Llamaba algo la atencin el golpeteo estereotipado de las manos, que tambin se menciona en la Historia Clnica. Es posible que slo se trate de una forma de defensa contra las ilusiones sensoriales, afinada notablemente. Puesto que los catatnicos hipofmicos gesticulan mucho en sus estados alucinatorios, no nos sorprende que se haya afinado mucho una forma de movimiento que se vuelve contra las voces. En el caso de su ta el cuadro es completamente diferente. Ml enferm por primera vez al dar a luz con un estado depresivo y luego excitado y san aproximadamente un ao y medio ms tarde. Falta una descripcin ms detallada de la psicosis; la conducta agresiva, autoagresiva y sucia fue creada seguramente por el hecho de que la paciente fue mantenida encerrada. Ml enferm por segunda vez 19 aos ms tarde y ofreci ahora un cuadro angustioso que se alternaba con otro extsico con ideas de redencin.

Tambin las ideas de desvalorizacin de las pocas de angustia tenan una coloracin religiosa. Por lo tanto se ha dado el cuadro de una psicosis de angustia-felicidad. Despus que la enfermedad se hubo extendido con vacilaciones durante ms de tres aos, la enferma recuper la salud. Por lo tanto el diagnstico de una psicosis de angustia-felicidad benigna se confirma tambin segn el curso. En consecuencia falta la posibilidad de establecer una relacin con la psicosis de la primera paciente. Sumario Los catatnicos hipofmicos ofrecen respuestas perezosas en los estados iniciales de la enfermedad; en los estados finales no ofrecen casi ninguna. En vez de eso miran distradamente de un lado a otro y con frecuencia mueven los labios susurrando. De tanto en tanto se excitan con mayor fuerza durante un breve tiempo. Entonces hablan en voz alta consigo mismo o padecen excitaciones marcadas donde lanzan insultos en el vaco, es decir, visiblemente contra voces, y gesticulan. En los estados iniciales los informes de los enfermos confirman que sufren numerosas alucinaciones. Adems producen en ese tiempo numerosas confabulaciones fantsticas que probablemente juegan un rol tambin en el estado final, pero que no se pueden comprobar a causa de la inaccesibilidad de los enfermos. Los catatnicos hipofmicos no slo se ven lentificados en el mbito del habla, sino tambin en las dems reacciones. Pero puesto que por otro lado hablan mucho durante las excitaciones y muestran una motricidad vivaz, es de suponer que sus reacciones perezosas se explican por su continua distraccin, por la cual apenas prestaran atencin a los estmulos que vienen del exterior. La iniciativa est apagada en los enfermos; slo se puede reconocer un impulso propio contra las ilusiones sensoriales. Tambin el afecto slo puede reconocerse en los enfrentamientos excitados con las voces. Es difcil juzgar el pensamiento de los catatnicos hipofmicos, ya que son inaccesibles, pero parece caracterizarse sobre todo por la incoherencia. Cuadro familiar de las catatonas sistemticas Es conveniente repasar una vez ms el cuadro familiar completo de las catatonas sistemticas. En primer lugar los casos de Frankfurt: si pude constatar con una cierta verosimilitud una psicosis en la familia, la psicosis tena la mayora de las veces la misma forma o se combinaba con la misma forma. Esto vale particularmente para el parentesco estrecho, es decir, para los hermanos. Las pocas psicosis de los padres no fueron descriptas con el suficiente detalle. Pude presentar al hermano del paciente St, que padeca una catatona parafmica que posiblemente era parafmica-negativista combinada. Luego pude presentar a la hermana de la paciente manerstica Nied, tambin con una forma manerstica, y por ltimo tres hermanos paracinticos del paciente paracintico Dod. Luego, un catatnico tambin paracintico tena una hermano que segn la Historia Clnica tambin era catatnico paracintico. Me falta la Historia Clnica de la hermana de un enfermo proscintico. En ningn caso tuve motivos para suponer en uno de los hermanos una catatona de tipo diferente a la del paciente principal o incluso una esquizofrenia de tipo no catatnico. Tambin pude considerar en parte las psicosis de los parientes lejanos como las mismas formas de los pacientes principales. Pude considerar a los parientes del paciente proscintico Ile tambin como proscinticos y a los parientes de la paciente negativista Au tambin como negativistas. Como excepcin se encontr en una pariente de la paciente hipofmica Geig una psicosis de angustia-felicidad; en la pariente de una paciente manerstica un cuadro patolgico fantstico; en la pariente de una paciente paracintica una catatona peridica. Presento luego las psicosis que se encontraron en los parientes en mi serie de

investigaciones de Berln. Un paciente negativista tiene un hermano enfermo que segn un examen personal tambin es catatnico negativista. Un segundo paciente negativista tiene una hermana enferma que segn un examen personal tambin es catatnica-negativista. Una paciente proscintica tiene una madre enferma que en la Historia Clnica se describe como paranoide, de manera que no se puede reconocer ninguna relacin con la psicosis de la paciente mencionada en primer trmino. Un paciente parafmico tiene un abuelo materno (padre de la madre) enfermo, que segn un examen personal muestra una parafrenia confabulatoria. Es el nico paciente en cuya familia encontr una parafrenia sistemtica junto a una catatona sistemtica. Una paciente parafmica tiene una ta enferma que sufri una psicosis de angustia en el climaterio y que muri de una myodegeneratio cordis. No se puede reconocer una relacin con la psicosis de la paciente principal. Una paciente hipofmica tiene una madre enferma en la que segn la Historia Clnica es de suponer tambin una catatona hipofmica. Una paciente hipofmica tiene una abuela materna (madre de la madre) enferma mental que nunca fue tratada en una Clnica. Una paciente manerstica tiene una ta abuela (hermana de la madre del padre) enferma que estuvo repetidamente internada en clnicas neurolgicas. No se pudo encontrar una Historia Clnica. Segn la descripcin de sus familiares, padeca de sntomas compulsivos, de manera que se puede pensar en una relacin con la catatona manerstica de la paciente principal. Un catatnico manerstico tiene un hermano enfermo, que segn exmenes personales tambin es catatnico manerstico. Una paciente manerstica tiene una hermana enferma que estuvo internada dos veces en una Clnica Psiquitrica. Tena presin alta y tomaba mucho; no es seguro que sufriera de una psicosis endgena. Un paciente paracintico tiene dos hermanos enfermos que estuvieron internados repetidas veces en una Clnica. Pudimos examinar a uno que tambin padece una catatona paracintica. Una paciente paracintica tiene una hermana enferma que segn un examen personal sufre tambin una catatona paracintica. Un paciente paracintico tiene un padre enfermo que segn un examen personal padece tambin de una catatona paracintica. Un paciente paracintico tiene una prima (hija del hermano de la madre) enferma que era psictica peridica y sanaba siempre. No se puede reconocer una relacin con la enfermedad de la paciente principal. Un paciente paracintico tiene una madre enferma que segn un examen personal sufre una catafasia. No se pudo comprobar una relacin con la psicosis de la paciente principal.

Por lo tanto aqu tambin se demuestra que en los parientes de los enfermos encontramos la mayora de las veces la misma forma de esquizofrenia. Igual que en mis primeras investigaciones, la catatona paracintica result, entre las formas sistemticas, la que posea la mayor carga de psicosis. Hay un segundo elemento a considerar en la catatona paracintica. No pocas veces encontramos en los parientes sanos una motricidad que llama la atencin, que parece paracintica y recuerda la enfermedad paracintica. Si ms arriba se habl de "esquizofrnicos latentes", podemos decir lo mismo, de manera muy particular, respecto de la catatona paracintica. De todos modos es cuestionable si esa expresin vale ms para la catatona paracintica que para otras formas; tal vez sea ms fcil reconocer la paracinesis "latente" que otras manifestaciones esquizofrnicas. Por lo dems, en ocasiones encontr la rigidez de la catatona manerstica slo en los parientes sanos. Presento los casos donde encontr una motricidad paracintica entre los parientes de un catatnico paracintico. Con esto no quiero decir que considero enfermas a esas personas, sino quiero sealar slo una disposicin existente. Tres padres y dos madres tenan una motricidad no armoniosa con gestos y movimientos desgarbados. A menudo presentaban tambin diferentes temblores en el cuerpo. La mmica tena en parte el efecto casi de una mueca, la sonrisa tena en s algo de desfigurado. Lo mismo se encontr en dos hermanas, dos nietos y un sobrino segundo de catatnicos paracinticos. De las dos madres, una mostraba realmente una catatona paracintica leve. Haba tenido hijos con cuatro hombres diferentes; haba estado casado con dos de los hombres. No se ocupaba de su hijo enfermo y ni siquiera saba la direccin de otro de sus hijos. Cuando la vimos, estaba en agitacin continua con movimientos en todo el cuerpo. Se levantaba bruscamente de la silla y volva a sentarse, varias veces, sin motivo aparente. Los movimientos del rostro parecan ms deformaciones que gestos. Sin embargo, nunca haba tenido manifestaciones serias de la enfermedad y actualmente se ocupa bien de su marido y de sus dos ltimos hijos. Segn estos hallazgos en las familias de los enfermos debo considerar probado que las catatonas sistemticas tienen como fundamento disposiciones especficas que siempre llevan a sus cuadros propios, ya sea que aparezcan puros o en combinacin con otras formas. Sin embargo, las disposiciones solas raramente condicionan una enfermedad manifiesta. Esto se ver en detalle al considerar la rareza de las psicosis en los parentescos de las esquizofrenias sistemticas. Debe agregarse una causa exterior, la que todava nos ocupar mucho.