ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Urgencias oftalmolgicas.

URGENCIAS OFTALMOLGICAS Ruth Hernndez Agujetas M Dolores lvarez Daz Ivn Basanta Caldern

OJO ROJO Resulta importante identificar: 1. Reaccin conjuntival. Ver captulo anatoma ojo. 2. Reaccin ciliar. Ver captulo anatoma ojo. 3. Reaccin mixta. Comparte caractersticas de las dos previas. Diagnstico diferencial del ojo rojo
HIPEREMIA CONJUNTIVAL LOCALIZADA Molestia ocular Agudeza visual normal Pupilas isocricas normorreactivas Exploracin corneal normal Blanquea con fenilefrina EPIESCLERITIS Dolor ocular Disminucin agudeza visual Pupilas isocricas normorreactivas Exploracin corneal normal No blanquea con fenilefrina ESCLERITIS Secrecin molesta sin dolor Fotofobia ++ Agudeza visual normal Pupilas isocricas normorreactivas Exploracin corneal normal CONJUNTIVITIS

DIFUSA

HIPEREMIA CILIAR (I) Disminucin agudeza visual Pupilas isocricas normorreactivas Alteracin corneal, disminucin transparencia Tincin con fluorescena positiva QUERATITIS Disminucin agudeza visual Pupila mitica e irregular (sinequias) Cornea alterada: precipitados (tyndall +) Tincin fluorescena negativa UVETIS ANTERIOR AFECTACIN CORNEAL POR TRAUMATISMOS Y AGENTES EXTERNOS contina

Asocia FOTOFOBIA Y DOLOR OCULAR

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HIPEREMIA CILIAR (II) Disminucin agudeza visual Midriasis arreflctica Aumento del tono ocular Alteracin corneal (disminucin transparencia por edema) Tincin fluorescena positiva o negativa. Hay edema corneal endotelial, el epitelio puede estar normal. GLAUCOMA AGUDO

Asocia DOLOR OCULAR INTENSO, CEFALEA, NAUSEAS Y VMITOS, HALOS ALREDEDOR DE LAS LUCES.

1.INYECCIN CONJUNTIVAL 1.1. CONJUNTIVITIS AGUDA Proceso muy frecuente de comienzo gradual. Se clasifican en distintos tipos, que presentan diferentes signos a la exploracin y comparten la misma clnica, que consiste en sensacin de cuerpo extrao o arenilla, fotofobia, aumento de lagrimeo y secreccin, con preservacin de la agudeza visual, salvo algunas excepciones. Conjuntivitis bacteriana: Se presenta como hiperemia conjuntival, secreccin en fondos de saco y legaas. Es muy caracterstica la dificultad para despegar los prpados por la maana. Suele ser de inicio unilateral, aunque puede diseminarse al otro ojo. Asocia papilas tarsales. Es indolora y no afecta la visin. Tratamiento: lavar con suero a chorro si hay mucha secrecin, colirio AINE/6h y colirio antibitico de amplio espectro/4-6h durante 7 das. Revisin por su Mdico de Familia en 48 horas. Si en 3 das no mejora deber ser revisado por Oftalmlogo. Imagen 14.

Imagen 14. Conjuntivitis purulenta aguda.

Conjuntivitis vrica: suelen ser de inicio bilateral. Se subdivide en: -Adenovrica: se presenta con disminucin de agudeza visual importante, hiperemia conjuntival intensa, folculos tarsales, mo-

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co en fondo de saco, infiltrados corneales subepiteliales y adenopata preauricular. Imagen 15.

Imagen 15. Conjuntivitis adenovrica.

-Queratoconjuntivitis epidmica: a lo anterior se aaden edema palpebral, petequias conjuntivales, queratitis y posibles pseudomembranas (si es por Adenovirus 8 o 19). Asocia reaccin ciliar como manifestacin de afectacin corneal. Imagen 16 y 17

Imagen 16 :folculos y petequias

I Imagen 17: Depsitos subepiteliales . Conjuntivitis adenovrica

Tratamiento en ambos casos: colirio AINE/6h, lgrimas artificiales a demanda y control evolutivo por su Mdico de Familia en las prximas 48 horas. Si la agudeza visual no mejora con 48 horas de tratamiento debe ser valorado por oftalmlogo.
En ambos casos es necesario advertir de la alta contagiosidad (instruyendo en medidas higinicas personales) y del empeoramiento progresivo durante los tres o cuatro primeros das, pese al tratamiento correcto, para iniciar una mejora paulatina despus durando el proceso hasta 7-10 das.

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-Queratoconjuntivitis por virus Herpes simple: se presenta con hiperemia conjuntival y lcera dendrtica (fluorotest +) dolorosa. Asocia reaccin ciliar, como manifestacin de la afectacin corneal por la lcera dendrtica. Tratamiento: Aciclovir tpico 5 veces/da, colirio AINE/6h, colirio tropicamida 1 gota/8h y lgrimas artificiales a demanda. Control por su Oftalmlogo en el plazo de 48h. Nunca utilizar corticoides. Imagen 18 y 19.

Imagen 18: Tincin con fluorescena

Imagen 19: Fluorescena y luz azul

-Herpes zoster: puede presentar lcera corneal (fluorotest +) y vesculas en borde palpebral. Asocia reaccin ciliar como manifestacin de la afectacin corneal. La afectacin ocular sigue las mismas pautas de tratamiento que en el herpes simple. Control por su Oftalmlogo en el plazo de 48h. Conjuntivitis alrgicas: es una respuesta alrgica conjuntival. Cursa con reaccin conjuntival difusa, quemosis (ojo sonrosado) y edema palpebral. Asocia papilas en conjuntiva tarsal, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo y fotofobia. Tratamiento: diclofenaco colirio/6h y antihistamnico colirio 5 veces/da. Seguimiento por Mdico de Familia. Puede tardar hasta 7 das en mejorar tras el tratamiento. Imagen 20.

Imagen 20. Conuntivitis alrgica.

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Conjuntivitis seca: motivo de consulta muy frecuente, especialmente en pacientes de edad avanzada. Sus causas son diversas e incluyen envejecimiento, causas farmacolgicas, parlisis facial, blefaritis, entre otras. Cursan con picor ocular, quemazn o sensacin de arenilla. Clnicamente apreciaremos reaccin conjuntival poco intensa y difusa, sobre todo en reas no cubiertas por los prpados. El tratamiento consiste en lgrimas artificiales de forma continuada junto con medidas higinicas como evitar las corrientes de aire, la sequedad y polucin ambiental, as como la fijacin visual prolongada.

1.2.ALTERACIONES DE LA ESCLERA Epiescleritis: hiperemia conjuntival focal nodular unilateral (frecuentemente en regin temporal). Es un proceso benigno. Suele darse en adultos jvenes. Asintomtico o con leves molestias (lagrimeo, sensibilidad local) a diferencia de la escleritis, que asocia dolor ocular. No evoluciona a escleritis. Blanquea con fenilefrina. Tratamiento: colirio AINE/6h (diclofenaco). Si respuesta pobre a AINES, se puede iniciar tratamiento con corticoides oftlmicos. Se remitir a su Mdico de Familia. Si no hay mejora en 48 horas, remitir para valoracin por Oftalmlogo. Imagen 21.

Imagen 21. Episcleritis.

Escleritis: 50% de los casos bilateral. Mujeres de edad ms avanzada. Asociado a enfermedades reumticas, puede ser su forma de presentacin. Es mucho ms sintomtica que la episcleritis. Cursa con dolor, fotofobia, color rojo-azulado y a veces zonas de necrosis avascular grisceas. Reaccin mixta cilioconjuntival.

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Para el diagnstico diferencial es til la instilacin de una gota de fenilefrina, que blanquea los vasos conjuntivales y episclerales, mientras que los esclerales permanecen iguales. As en la episcleritis la hiperemia se desvanece con fenilefrina, mientras que en la escleritis no lo hace.

Tratamiento: colirio corticoide y colirio AINE/6h, incluso oral si no cede dolor. Control por su Oftalmlogo en las prximas 48 horas, para ajuste de dosis de corticoterapia. Si dudas diagnsticas se remitir de modo urgente a oftalmologa. Imagen 22.

Imagen 22. Escleritis ojo dcho.

1.3.CONJUNTIVITIS CRNICA Es un cuadro que cursa con sensacin de cuerpo extrao, hiperemia conjuntival, molestia inespecfica de larga evolucin y folculos tarsales. Podra complicarse haciendo dermatitis eczematoide, triquiasis, telangiectasias marginales, lesiones lmbicas gelatinosas, flictenulosis o lceras corneales marginales. Tratamiento: igual que las conjuntivitis agudas bacterianas. Insistir en la peticin de cita preferente en consultas de Oftalmologa. 2.INYECCIN CILIAR O MIXTA 2.1. GLAUCOMA AGUDO Manifestaciones clnicas 1. Dolor ocular intenso. 2. Hiperemia mixta cilioconjuntival. 3. Disminucin agudeza visual. 4. Visin de halos alrededor de las luces. 5. Cefalea, nuseas, vmitos. 6. Extrema dureza a la palpacin del globo ocular. 7. Reaccin ciliar o mixta.

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Midriasis media arreactiva (fundamental para el diagnstico diferencial con la uvetis, donde la pupila es mitica). 9. Edema corneal (prdida de transparencia corneal con dificultad para apreciar los detalles del iris). 10. Tensin ocular elevada (>30-35mm de Hg). Imagen 23.

8.

Imagen 23. Glaucoma agudo; reacccin cilioconjuntival, midriasis mdica, edema corneal.

Tratamiento El paciente debe ser derivado para valoracin urgente por Oftalmologa. Si se dispone de medios, se puede intentar disminuir la tensin ocular (TO) con manitol o inhibidores de anhidrasa carbnica, vo o iv, colirios de AINE e hipotensores oculares (ver captulo vademcum oftalmolgico). Si se administran diurticos no se debe olvidar controlar la tensin arterial. 2.2.UVEITIS ANTERIOR (IRITIS O IRIDOCICLITIS) (Imagen 10 y 24)

Imagen 10. Hipopion

Imagen 24. Depsitos endoteliales

Manifestaciones clnicas 1. Dolor ocular de intensidad variable, suele asociar fotofobia. El dolor ocular no responde a la administracin de midriticos.

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2. 3. 4. 5. 6. 7.

Disminucin agudeza visual: a menudo descrita como sensacin de visin borrosa o niebla. Reaccin ciliar o mixta. Miosis arreflxica o dbil reactiva (reaccin ms lenta que ojo sano). Precipitados corneales: a la exploracin con linterna se pueden ver precipitados finos que le dan a la crnea un aspecto sucio. Hipopion: depsito de material inflamatorio en cmara anterior. Sinequias en iris: pupila muestra margen irregular.

Hallazgos con lmpara de hendidura. - Con lmpara de hendidura se pueden apreciar depsitos corneales de diverso tamao localizados preferentemente en zona inferior de la cornea - Turbidez en cmara anterior por presencia de material inflamatorio (Tindall +). El fenmeno de Tindall requiere lmpara de hendidura, para visualizar material inflamatorio flotando en el humor acuoso o clulas depositadas sobre el endotelio corneal. - Con linterna simple, se pueden ver precipitados finos en crnea que le dan a sta un aspecto sucio.

8.

Puede asociar cefalea, sobre todo retroorbitaria y periorbitaria. La TO cursa con cifras bajas, salvo en las uveitis hipertensivas.

Tratamiento El paciente debe ser derivado para valoracin urgente por Oftalmologa. 2.3. QUERATITIS Y LCERA CORNEAL Suele cursar con fotofobia, disminucin ms o menos notable de la agudeza visual, lagrimeo, inyeccin conjuntival y sensacin de arenilla o dolor ocular en relacin al grado de afectacin. Es fundamental la tincin con fluorescena para determinar solucin de continuidad. lcera vrica-herpes oftlmico (ver apartado queratoconjuntivitis). Queratitis y lcera por agentes externos: traumatismos, lentes de contacto, agentes fsicos o qumicos. (ver apartado traumatismo ocular.). lcera bacteriana: requiere valoracin urgente por Oftalmlogo. En las urgencias de Atencin Primaria, pensaremos en ella ante la exclusin de las otras causas (exposicin agente externos, aspecto dendrtico,), adems suelen asociar sntomas/signos de gravedad. (Imagen 25)

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Imagen 25. Ulcera bacteriana.

Sntomas/signos de gravedad/complicacin ante lcera corneal: - Dolor intenso - Reaccin de bordes (inflamacin) - Hipopion - Perforacin En estos casos se requiere valoracin urgente por oftalmlogo SIGNOS DE ALARMA ANTE UN OJO ROJO En cualquiera de los siguientes casos, el paciente debe ser valorado de forma urgente por oftalmlogo. Disminucin aguda de la agudeza visual. Dolor ocular (diferente de sensacin de arenilla o cuerpo extrao). Anomalas pupilares. Alteraciones de la morfologa (sinequias, miosis, midriasis). Alteraciones de la dinmica pupilar. Alteraciones del reflejo fotomotor. Alteraciones de la transparencia/brillo de la crnea o de la cmara anterior.

ALTERACIONES AGUDAS DE LA AGUDEZA VISUAL En una primera aproximacin diagnstica, debemos determinar si la disminucin sbita de la agudeza visual se acompaa o no de alteraciones en la exploracin ocular. Con alteraciones de la exploracin ocular (suelen asociar dolor): -Glaucoma agudo. (Ver apartado ojo rojo). -Uvetis anterior. (Ver apartado ojo rojo). -Queratitis. (Ver apartado ojo rojo). -Endoftalmitis: infeccin del globo ocular. Debe existir una puerta de entrada (ciruga previa, lcera, perforacin corneal, traumatismo,...). La va hematgena puede producir infecciones intraoculares pero son ms raras, se producen a travs de la coroides y cursan sin dolor a veces. La clnica consiste en dolor del ojo afecto con prdida de visin. En cmara anterior pueden apare-

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cer hipopion, fibrina en rea pupilar, organizacin vtrea. Segn el tipo de germen el dolor ser ms o menos intenso. Se debe derivar a oftalmloga urgente para la toma de cultivos, pues es fundamental para el tratamiento. Imagen 26.

Imagen 26. Endoftalmitis

Sin alteraciones de la exploracin ocular externa: -Oclusin arteria central de la retina. -Toda alteracin vascular que afecte a la mcula. -Hemorragia vtrea masiva. -Neuritis ptica aguda. -Desprendimiento de retina con afectacin macular. Estas 5 condiciones requieren valoracin urgente por Oftalmlgo.

Puede encontrarse disminucin menor de la agudeza visual en el contexto de lceras corneales, conjuntivitis adenovricas, trombosis de rama venosa sin afectacin macular, embolia de rama arterial sin afectacin macular, hiphema, hemorragia vtrea, y desprendimiento de retina que no afecta mcula. En estos casos el tratamiento depender de la patologa de base.

VISIN DE MOSCAS VOLANTES Con fosfenos: El paciente describe la presencia, en su campo visual, de una imagen puntiforme y negra junto con algo similar a flashes de luz. Debemos pensar en desprendimiento de retina. Requiere revisin urgente por oftalmlogo. Sin fosfenos: la sintomatologa descrita por el paciente consiste en la aparicin sbita, en su campo visual, de un punto negro, pequeo, unilateral y oscilante que inicialmente acompaa los movimientos oculares, pero rpidamente regresa a su posicin inicial. No se altera la agudeza visual ni se acompaa de dolor ni

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otra sintomatologa. Hay varios procesos que cursan con esta clnica: -Desprendimiento vtreo posterior: en fondo de ojo se ve imagen ms o menos puntiforme de color negro. -Hemorragia vtrea pequea: en fondo de ojo se ve pequea zona roja secundaria al sangrado, que se reabsorber paulatinamente. - Uveitis posterior: asocia otros signos clnicos. (Ver captulo ojo rojo ciliar). En cualquiera de los 3 casos, la conducta es la misma: requieren valoracin por Oftalmlogo en el plazo de 24 horas. DOLOR OCULAR NO TRAUMTICO Debe diferenciarse el dolor ocular de la molestia ocular o sensacin de arenilla. El dolor ocular verdadero suele irradiarse por la primera rama del trigmino. Puede presentarse dolor ocular, generalmente acompandose de otros sntomas oftalmolgicos, en los siguientes casos: Glaucoma agudo (ver captulo ojo rojo ciliar). Uvetis anterior (ver captulo ojo rojo ciliar). Queratitis y lcera corneal (ver captulo ojo rojo ciliar). Endoftalmitis (ver captulo alteraciones agudeza visual). CUERPOS EXTRAOS Y LACERACIONES CORNEALES Cuerpos extraos: la presencia de cuerpos extraos conjuntivales, corneales o esclerales cursa con molestia en cada parpadeo, y con sensacin de arenilla, no con dolor como tal. Siempre que se encuentren en crnea o esclera debemos valorar su profundidad, descartando perforacin ocular (Seidell -) antes de proceder a su extraccin.

IMAGEN 7: Seidell (+)

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-Tratamiento de los cuerpos extraos conjuntivales y corneales: extraer con aguja de insulina o esponjeta previa anestesia tpica. Colirio antibitico/4h, colirio AINE/6h y lgrimas artificiales a demanda. Actualmente no indica parche ocular primeras 24 horas. Valoracin por su Mdico de Familia en 48 horas. Si no mejora en 3 das remisin a Oftalmlogo. Nunca administrar colirio de corticoide. Imagen 3.

IMAGEN 3: cuerpo extrao corneal.

Visin con lmpara de hendidura

Laceraciones corneales: se tratan del mismo modo que los cuerpos extraos corneales. Las laceraciones y abrasiones de origen orgnico tienen potencial mictico y no se deben ocluir. Las abrasiones causadas por uso de lentes de contacto blandos tienen riesgo de infectarse por Pseudomonas y tampoco se deben cubrir. En estos casos se recomiendan colirios con quinolonas. Cuerpos extraos esclerales: implica perforacin conjuntival. Tratamiento: igual que la extraccin de cuerpos extraos corneales. Es importante confirmar que no queda lesin color marrn residual, pues esto significara exposicin de coroides, que requiere sutura por Oftalmlogo con carcter de urgencia. Imagen27

Imagen 27. Laceracin de esclera con herniacin de coroides.

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AFECCIONES OCULARES POR AGENTES EXTERNOS Traumatismos: ver imagen 28.

Imagen 28. Esquema traumatismos oculares.

-Laceracin y abrasin corneal o conjuntival: ver apartado previo. -Hemorragia subconjuntival: los vasos frgiles de la conjuntiva se rompen por traumatismos, picos repentinos de presin en maniobra de Valsalva (tos, estornudos, vmitos,), hipertensin arterial o de manera espontnea sin una causa manifiesta. Pueden ser secundarias a traumatismo de vecindad (frontal, fractura de base de crneo o hemorragias orbitarias). Si la sangre procede del prpado aparece justo despus del golpe, pero si procede de zonas vecinas aparece en 24-48h. En caso de hemorragias subconjuntivales postraumticas de pequeo tamao no asociadas a otras lesiones (evaluar integridad crnea), no es necesario administrar tratamiento y la hemorragia casi siempre desaparece en un lapso de dos semanas. Las hemorragias subconjuntivales masivas postraumticas requieren valoracin hospitalaria para descartar lesiones asociadas. -Heridas palpebrales: lo fundamental a la hora de tratar es una buena limpieza y desinfeccin (cepillado con Betadine diluido en

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suero fisiolgico) bajo anestesia (bloqueo). Se pondr profilaxis antitetnica (vacuna y/o gammaglobulina). Requieren valoracin y reparacin por Oftalmlogo en todos los casos, salvo que se trate de una laceracin superficial. -Perforacin de globo ocular: en la exploracin podemos encontrar herniaciones del contenido ocular, desviaciones pupilares, hipotensin,... Remitir al Oftalmlogo urgente. Pondremos profilaxis antitetnica (vacuna y/o gammaglobulina), limpiaremos con suero fisiolgico y derivaremos al hospital urgente donde se realizar TAC para descartar cuerpo extrao intraocular. Agentes qumicos (quemadura por cidos y lcalis): lo bsico y principal es hacer lavado con suero fisiolgico a chorro durante 30 minutos como mnimo, sin olvidar los fondos de saco. Valoraremos la extensin de la quemadura, fundamentalmente la afectacin del limbo esclerocorneal (rea a partir de la cual se regenera el epitelio corneal). Debe remitirse a urgencias de Oftalmologa, aunque si la afectacin es menor del 50% de la extensin corneal, el manejo inicial puede asumirse ambulatoriamente desde atencin primaria, aplicando AINE tpico/6h y profilaxis antibitica tpica/6h y control por Oftalmlogo en las siguientes 24h. En casos de afectacin extensa, durante el traslado es conveniente administrar bolo iv de corticoides (metilprednisolona, 1mg/kg de peso iv). Agentes fsicos: -Lentes de contacto: en portadores habituales no es infrecuente encontrar pequeas lceras corneales (secundarias al roce de la lentilla porque est rota), queratitis (tambin por roce e irritacin secundaria) o conjuntivitis inmune papilar gigante (tpico de lentillas blandas, se ven papilas muy grandes en conjuntiva palpebral). Tratamiento: retirar lentillas, colirio AINE/6h y colirio antibitico de amplio espectro/6h. Control por oftalmlgo en 24 horas. -Queratitis fotolumnica, del soldador, txica,...: se produce lesin del epitelio corneal, que tie con fluorescena apareciendo un punteado corneal. La anestesia tpica, administrada nicamente durante nuestra asistencia, calmar el dolor que puede llegar a ser incapacitante. Tratamiento: AINE tpico, analgesia vo y revisin por Oftalmlogo en 24h. Nunca pautaremos corticoterapia tpica domiciliaria por el riesgo de infeccin por herpes. Si el pa-

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ciente est muy afectado se derivar vara valoracin urgente por oftalmlogo. ALTERACIONES DE LOS PRPADOS Blefaritis: es una inflamacin palpebral que se acompaa de calor local y molestia con cada parpadeo, por el roce del prpado con la crnea. Asocia sensacin de cuerpo extrao, deseo de frotar los ojos, enrojecimiento del borde palpebral con irregularidades del borde libre. Aparecen escamas en la base de las pestaas, perdiendo las mismas (madariasis) cuando el proceso se cronifica (Imagen 29). Tratamiento: -Higiene local: es fundamental la motivacin del paciente, que debe aplicar compresas calientes durante 15 min. 3 veces al da y la limpieza de las costras dos veces al da con bastoncillos empapados en champ infantil suave durante 10 das) -Pomada antibitica de eritromicina 3 o 4 veces/da y colirio AINE/6h. -Si no hay buena evolucin se remitir de forma ordinaria a consultas externas de Oftalmologa. Slo en los casos en que se detecten complicaciones (lcera corneal, queratitis) se requiere valoracin por Oftalmlogo en las prximas 24 horas.

Imagen 29 Blefaritis escamosa

Blefaritis eritematosa

Madariasis y atrofia del bode palpebral

Orzuelo: es la inflamacin aguda de una glndula palpebral. Cursa con dolor agudo, rubor, calor e inflamacin intensa palpebral. Tratamiento: colirio AINE/6h, pomada antibitica de gentamicina 3 veces/da y calor hmedo local para que drene (medida ms importante, paos calentados con la plancha 4 veces al da). Si es muy intenso pueden darse antibiticos vo (amoxicilina/clavulnico 875/8h) y AINE vo Se indica remisin a Oftalmlogo en caso de cronificacin o chalazion. Imagen 30.

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Imagen 30. Orzuelo Meibomitis: es la inflamacin aguda de la glndula de Meibomio. Cursa con sensacin de cuerpo extrao. Se observan en el borde palpebral pequeas vesculas de contenido acuoso. Tratamiento con colirio AINE/6h y limpieza con bastoncillo. Ser remitido al Oftalmlogo slo si persisten sntomas tras 7 das de tratamiento. Imagen 31

Imagen 31. Glndulas de Meibomio inflamadas

Chalazion: es la inflamacin crnica de una glndula de Meibomio. Aparece en borde interno del prpado un ndulo rojizo indoloro. A veces desaparecen solos. Se puede intentar infiltracin local de triancinolona. Si no mejora en 2 meses, tras la infiltracin, se remitirn con carcter ordinario a Oftalmlogo para ciruga o para infiltracin con corticoides si sta no se haba realizado. Dacriocistitis aguda: es la inflamacin aguda del saco lagrimal. Su origen es la obstruccin crnica de la va lagrimal. Cursa con dolor intenso, rubor, calor e inflamacin intensa en el canto interno de la hendidura palpebral. Se aprecia fluctuacin a la palpacin aumentando la intensidad del dolor de forma importante. Tratamiento: antibiticos vo (amoxicilina-clav 875/8h) y AINE vo.

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Puede intentarse drenar absceso con aguja gruesa. Se derivar a consulta de O.ftalmlogo en 7 das. Si hay mucha afectacin se deriva urgente a Oftalmlogo para drenaje quirrgico. Imagen 32.

Imagen 32. Dacriocistitis

Celulitis periorbitaria/Celulitis preseptal: la celulitis preseptal es una celulitis superficial periocular que no ha pasado del tabique orbitario. Los prpados se encuentran edematosos, calientes e hipermicos. El ojo no se lesiona, por lo que se conserva tanto la agudeza visual como las reacciones pupilares y la motilidad ocular. El germen causal habitual es el S. aureus. Ante estos datos es fundamental descartar infeccin de la rbita (celulitis orbitaria o postseptal). Tratamiento: la celulitis preseptal puede ser tratada ambulatoriamente con antibiticos (cefuroxima axetilo o amoxicilina-clavulnico, utilizndose macrlidos como la claritromicina en casos alrgicos a penicilina) durante 10 das, asociados a analgsicos y AINES. Si se produce empeoramiento evolutivo del cuadro o no hay mejora en primeras 12-24 horas, sern remitidos al oftalmlogo para valoracin urgente. La celulitis preseptal en nios habitualmente requiere ingreso hospitalario. Imagen 33.

Imagen 33. Celulitis periorbitaria

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La presencia de proptosis, dolor ocular que empeora con los movimientos oculares, inyeccin conjuntival, quemosis, fiebre o malestar general son signos de sospecha de celulitis orbitaria postseptal que requiere remisin hospitalaria en menos de 6 horas, realizacin de TAC, ingreso y antibioterapia IV

Vesculas herpticas: decartar queratitis herptica o lceras dendrticas con fluorotest. La afectacin de la primera rama del trigmino (oftlmica) y especialmente las nasociliares, suponen lesin ocular en el 50% de los casos. Si hay vesculas en la punta de la nariz o dentro, siempre hay afectacin ocular. Si no las hay no se excluye afectacin ocular, pero si existe suele ser ms leve. Ectropion: el borde palpebral est rotado hacia fuera. Suele aparecer lagrimeo continuo y a veces reaccin eccematosa secundaria que exagera el proceso. Si queda expuesta la crnea hay riesgo de que se lesione. Tratamiento definitivo: oftalmlogo mediante ciruga de reconstruccin palpebral. Si hubiera exposicin corneal procederemos al cierre mecnico del prpado con tiras adhesivas y usaremos pomadas epitelizantes y lubricantes. Imagen 34.

Imagen 34. Ectropion.

Entropion: el borde palpebral (inferior, principalmente) est rotado hacia dentro, quedando las pestaas en contacto con el ojo, pudiendo producir queratitis y lceras. Tratamiento definitivo: oftalmlogo mediante ciruga de reconstruccin palpebral. Temporalmente puede servir traccin mecnica con un esparadrapo desde el borde palpebral a la mejilla. Si hubiese afectacin corneal aplicaremos colirio AINE/6h y pomada epitelizante 3 ve-

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ces/da. Si no hay secreccin conjuntival no se requieren colirios antibiticos. Imagen 35.

Imagen 35. Entropin.

Triquiasis: malposicin de las pestaas que puede ocasionar molestia ocular. Deben retirarse las pestaas afectadas y remitir con carcter preferente a oftalmlogo para realizar tratamiento definitivo. Cicatrices: su importacia radica en la posibilidad de lesionar la crnea, produciendo queratitis y lceras corneales por roce directo o secundarias a exposicin corneal por eversin palpebral.

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