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La sociedad psiquitrica avanzada

FraiK^oise Castel, Robert Castel, Anne Lovell

La sociedad psiquitrica avanzada

El modelo norteamericano

EDITORIAL ANAGRAMA
BARCELONA

Titulo de la edicin original; La socit psychiatrique avance. Le modele amricain Editions Grasset et Frasquelle Pars, 1979

Traduccin; Nuria Prez de Lara

Feriada; Julio Vivas

EDITORIAL ANAGRAMA, 1980 Calle de la Cruz, 44 Barcelona-34 ISBN: 84-339-1420-0 Depsito Legal: B. 30324 - 1980 Printed in Spain Grficas Diamante - Zamora, 83 - Barcelona-18

PREFACIO

Amrica, segn la experiencia que de ella tengo, es la nica nacin del mundo que se encuentra, para bien o para mal, claramente y sin compromisos en el siglo veinte. A. Alvarez, Under Pressure, 1965

El envite de los tres autores de este libro es llegar a conjugar, en la unidad de una escritura, unas posiciones habitualmente separadas por la divisin social del trabajo, los avatares de la historia o las limitaciones de la geografa: la teora y la prctica, la denuncia y la constatacin, la familiaridad personal y el distanciamiento cultural. Y, para ello, poner en marcha un mtodo cuyo modelo debera encontrarse al lado de la etnologa o, mejor an, de una inversin de la posicin etnolgica tradicional. Qu es ser etnlogo? Hacerse familiar a otra cultura conservando esa facultad de maravillarse que tiene la posicin de extranjero: dialctica de la proximidad y de la distancia. Pero el distanciamiento, en la situacin etnolgica clsica, se acrecenta por un desnivel entre las dos sociedades, al pertenecer el observador a la cultura dominante y disponer por ello de un cdigo de interpretacin superior. El que investiga los Estados Unidos se encuentra en una situacin paradgica que rara vez sus informadores le remiten; se trata del hecho de que los indgenas ocupan, la mayora de las veces, la posicin dominante y de que es el observador quien, poco ms o menos, tiene el papel de primitivo. Y esto vale tanto para la medicina mental como, ms ampliamente, para todas las tcnicas de manipulacin de los hombres. Reconozcmoslo de entrada: desde hace ms de medio siglo la mayora de las grandes innovaciones en este campo nos llegan de los Estados Unidos, donde stas han alcanzado su ms importante desarrollo; es en Estados Unidos donde encontramos, hoy en da, la ms amplia gama de dispositivos de control de los trastornos psquicos, de la desviacin y de la marginalidad. Es posible, al intentar un balance de tales prcticas, ocupar al mismo tiempo la posicin del interpretador y la del subdesarroUado? Mirando a aquellos que lo han intentado ya, la cosa no parece fcil. O bien unos constatan la vergenza de

su retraso cultural, importando precipitadamente las ltimas tcnicas y las ltimas recetas made in USA (vase, por ejemplo, el reciente desarrollo en Francia de los grupos, en donde los prestigios de la espontaneidad californiana cubren hoy en da fructuosas operaciones comerciales); o bien se crispan sobre las buenas tradiciones de su pereza intelectual para no ver en todo lo que viene de Estados Unidos ms que productos envilecidos de nuestras maravillas de aqu. (As, por ejemplo, la actitud de los psicoanalistas franceses que interpretan todas sus diferencias tericas y prcticas con sus lejanos colegas como otros tantos signos de la debilidad intelectual o del compromiso poltico de estos ltimos.) Admiracin fascinada o desprecio aristocrtico, imitacin servil o etnocentrismo satisfecho, rendicin sin condiciones o arrogancia intelectual. Sin embargo, tales actitudes son ms fciles de denunciar que de superarlas en la prctica. Precisamente por habernos sentido tentados por alguna de ellas, hemos tenido que tomar ciertas precauciones. Por un lado, este libro es el balance de un regreso de Amrica. Periplo de casi un ao, que dos de nosotros realizamos a partir de tres puntos de residencia: San Francisco, Nueva York y Boston; inventario, voluntariamente escrupuloso, del amplio abanico de las instituciones oficiales y paralelas, psiquitricas y parapsiquitricas; largas discusiones con administradores ms o menos responsables, profesionales ms o menos ortodoxos, contestatarios ms o menos radicales; numerosas entrevistas grabadas al magnetofn; experimentacin personal de algunas nuevas tcnicas; acumulacin, en sus fuentes, de una documentacin estadstica y bibliogrfica considerable, etc. Al regreso nos dominaba la perplejidad. Todas esas informaciones, esas impresiones, esas hiptesis verificadas y modificadas da a da, eran mucho y eran poco. Hacer un diario de viaje? Nunca habamos experimentado la tentacin de escribir nuestras memorias. Si se trataba de intentar un balance ms sistemtico, tampoco una estancia, por rica que pudiera haber sido, justificaba semejante presuncin frente a un sistema que no habamos hecho ms que abordar. Por otra parte, las experiencias ms interesantes no son necesariamente las que sirven para hacer los libros; regresos de China o de cualquier otra parte existen ya demasiados. Nos habramos resignado con que nuestra deriva ayudara tan slo a comprender mejor la situacin actual de Francia aunque slo fuera para romper el admirable galocentrismo que caracteriza aqu la percepcin de la medicina mental norteamericana. Si las cosas han tomado un curso diferente, ha sido porque pareci posible integrar a esta posicin de exterioridad la familiaridad aportada por una implicacin personal en la estructura social referida. Una de las autoras, norteamericana, fund una free clinic en 1970 y a continuacin, como miembro del comit directivo del Louisiana Center for the Public Interest, particip en las tentativas de transformacin prctica de los hospitales psiquitricos y de las crceles que desarrollaron, tanto en Louisiana

como en el resto de los Estados Unidos, como prolongacin de las luchas por los derechos civiles de los aos sesenta. Adems, durante un ao trabaj con Franco Basaglia en Parma, estaba perfectamente informada de la problemtica europea, y proyectaba un estudio comparativo sobre las experiencias alternativas italianas y norteamericanas*en psiquiatra. La complementariedad de nuestras situaciones permita, o al menos as lo creamos, intentar mostrarnos a la vez implicados y distantes, objetivos y crticos, escrupulosos y parciales al permitirnos la alternancia del cruce de las miradas, un desapego no desenvuelto, una familiaridad no etnocntrica. Evidentemente se trata de un ideal; el lector juzgar en qu medida lo hemos alcanzado. Nuestro proyecto es a la vez limitado y portador de una ambicin muy precisa. No pretende ser un balance exhaustivo completo de todas las realizaciones de la medicina mental norteamericana. Pero quiere franquear un modelo de interpretacin que haga inteligibles sus caractersticas especficas: la diversidad de su organizacin, la pluralidad de sus servicios, la complementariedad de sus realizaciones, la sistemtica de su funcionamiento de conjunto. 1) Diversidad de las situaciones. En primer lugar, es la resultante de la estructura descentralizada del poder en la sociedad norteamericana, que deja una amplia autonoma a las instancias locales; depende tambin de los tipos tan particulares de relaciones que se han tejido entre las instituciones pblicas y los servicios privados y que componen la poltica de la asistencia. Sera una tarea casi infinita si quisiramos tener en cuenta todas las particularidades de cada una de las situaciones locales. No existe una medida comn ni para la calidad de los servicios prestados ni para el nmero de sujetos que toma a su cargo, por ejemplo, un sector urbano de la costa este o una zona rural del sur, o entre los barrios exclusivamente poblados por la middle class y los ghettos subproletarizados del corazn de las grandes metrpolis. Pero propondremos algunos hilos conductores que aporten algunos puntos de referencia a travs de semejante complejo: las grandes tendencias de la evolucin de la problemtica de la asistencia y el cuadro administrativo y poltico que estructura esta organizacin abierta. Una de las lagunas de este trabajo podra deberse al hecho de que, con la excepcin de Louisiana, los contactos ms personales se establecieron en los Estados avanzados (California, Nueva York, Massachusetts) que no son, hay que decirlo, los ms exactamente representativos de la Norteamrica media. Pero en ellos se encuentra el mximo de posibilidades de captar los mecanismos ms nuevos y, adems, hemos tenido siempre buen cuidado de confrontar nuestros datos con la documentacin central del National Institute of Mental Health y con la literatura general sobre la cuestin.

2) Pluralidad de los servicios. Aparte esa diversidad geogrfica, la medicina mental norteamericana est marcada por la pluralidad de servicios que dispensa. A decir verdad, ofrece a la observacin la ms amplia gama de instituciones y de tcnicas, que atraen hacia su rbita unos pblicos ms numerosos y diversificados que en cualquier otra parte que pudiramos proponernos. Aqu un establecimiento que funciona segn las ms represivas normas del siglo xix; a su lado, y a veces incluso en la misma institucin, una experiencia sorprendente por su liberalismo. Constantes innovaciones, como esa proliferacin contempornea de grupos que ponen el acento sobre la expansin de la personalidad, coexisten con la reafirmacin de mtodos de inspiracin absolutamente contraria, como son las investigaciones biolgicas o el cctel medicamentoso. Primera exigencia: hacer justicia a esta riqueza describiendo el completo abanico de los servicios, desde las formas ms clsicas de intervencin psiquitrica (el encierro y las tcnicas duras) hasta los dispositivos de control ms sutiles (la instalacin in vivo, en el tejido social ordinario, de mecanismos reguladores funcionando con pura psicologa). El plan de la obra responde a ese deseo, describiendo por orden de su aparicin histrica las principales piezas de este conjunto, desde el asilo a las nuevas terapias pretendidamente libres de las antiguas constricciones normalizadoras. 3) Complementariedad de las realizaciones. Pese a esta diversidad de las formas de organizacin y a esta heterogeneidad de las experiencias, cada una de ellas toma su lugar en un conjunto y extrae su inteligibilidad de las relaciones que mantiene con todas las dems. Hay que hablar ms que de formaciones arcaicas y de innovaciones up to date (excepto por el hecho de que la cronologa de su aparicin no es tampoco indiferente), de una serie de respuestas simultneamente posibles, en las que cada una corresponde a un nivel especfico de intervencin. As, contrariamente a lo que frecuentemente se piensa, ej hospital psiquitrico no es en absoluto un elemento superado del paisaje psiquitrico norteamericano. Ha perdido, ciertamente, su importancia cuantitativa y no ocupa ya la posicin casi de monopolio que en otro tiempo ocup. Sin embargo, alejando su accin de poblaciones que en otro tiempo le pertenecieron, ha encontrado ms bien su verdadera vocacin, para la cual es insustituible. Sigue ocupando su lugar y sigue cumpliendo su papel mientras que una parte de las tareas que antes asuma, dentro de una relativa indiferenciacin, se cubre ahora en otros lugares (en el Community Mental Health Center, por ejemplo). Ms alejados todava de su antigua jurisdiccin, se han abierto nuevos espacios teraputicos que responden a indicaciones desconocidas en la edad de oro del alienismo. Pero ms que a una constante renovacin de las situaciones por las ms recientes innovaciones, a lo que asistimos es a una ampliacin del abaico de respuestas, a la vez encajonadas las 8

unas dentro de las otras segn su orden de aparicin y estrictamente contemporneas en su actual articulacin. 4) Sistematicidad del funcionamiento. El examen de las caractersticas de las poblaciones referidas puede proporcionarnos, creemos, un hilo conductor para captar el funcionamiento sistemtico de este conjunto diversificado. Tras este paisaje constantemente renovado de instituciones, de mviles fronteras, como un carrusel en estallido de iniciativas, hay que descubrir un mercado con sus reglas de intercambio, toda una circulacin de los hombres distribuidos en unos cuadros precisos, en funcin de los problemas sociales que se pretende plantean. Lo que rige la transformacin de las estructuras institucionales, de los mtodos de enfoque y de los modelos tericos, es la ampliacin de los pblicos hacia los que apunta. La nueva delimitacin de los problemas, el nuevo despliegue de competencias, todas estas crisis de adaptacin actuales de la medicina mental americana han sido desencadenadas, tal como veremos, por la aparicin de nuevas poblaciones que en otros tiempos se le escapaban. Esta afluencia ha transformado a la vez los dispositivos prcticos y la problemtica terica de la asistencia mdica. Por ejemplo, a mitad Q los aos sesenta, el drop out de la juventud lanza a las carreteras a m.ilares de adolescentes sin recursos, con sus sueos y su confusin, y coge a contrapelo las instituciones tradicionales de asistencia. Resultado de ello es un nuevo tipo de establecimientos (las free clinics), el refuerzo de ciertas tcnicas como el consejo {counseling) y las discusiones de grupo con detrimento del esquema mdico clsico, la utilizacin de la competencia de no-profesionales que, por su formacin menos tcnica y su contacto menos jerrquico, son ms clidos que el personal mdico tradicional. En definitiva, es toda la relacin entre lo normal y lo patolgico lo que se modifica: las dificultades de la vida, es decir, del desarrollo de la personalidad {growth), se hacen objeto de la psicoterapia y no slo el simple restablecimiento de la salud. Algo as como el psicoanlisis, pero con muy distintas tcnicas y muy distinto pblico. Cambio esencial, pues, que habr que valorar por s mismo. Pero que habr que interpretar tambin como el establecimiento de nuevos eslabones en el abanico del conjunto de los servicios. Poblaciones que no tenan, lugar en otras partes (ni lo suficientemente perturbadas o socialmente desamparadas como para necesitar un hospital psiquitrico, ni tan ricas como para entrar en el psicoanlisis, ni tan integradas como para elegir un grupo de encuentro privado) quedan prendidas ahora en ese nuevo elemento del dispositivo. Con todas las posibilidades, evidentemente, de caer o de promocionar en un momento dado dentro de la gama institucional disponible. Cuanto ms amplia es y cada da lo es ms, ms grandes son las posibilidades de que a cada problema detectado como socialmente preocupante corresponda otro concreto tipo de asistencia que

capte a un nuevo pblico. La jurisdiccin completa de la medicina mental es ese continuo flujo de las poblaciones asistidas; su unidad real es la diversidad de tareas que asume en est* abanico. As, pues, la pluralidad de las soluciones y la unidad de la funcin es lo que vamos a intentar desentraar a lo largo de este trabajo analizando cada pieza del dispositivo, por ella misma y segn su finalidad en el conjunto. Estas son las hiptesis que han inspirado estos anlisis y ste el cuadro que ha ordenado su exposicin. Con un doble objetivo: dar cuenta de lo que sucede en otros lugares, pero tambin poner en guardia contra lo que puede suceder aqu. Objetividad y toma de partido, decamos, porque el envite es de importancia. Es un hecho evidente que los Estados Unidos son el pas en donde la medicina mental y sus formaciones anejas psicoanlisis, higiene mental, tecnologa de los grupos, terapia conductual, counseling, etc. han penetrado ms profundamente en la trama del tejido social. Es intil suponer que tales desarrollos anticipan mecnicamente nuestro porvenir. Pero, al mismo tiempo, tambin es cierto que todas las sociedades modernas van a la caza de nuevos modos de lucha contra la marginalidad y la desviacin y elaboran con vistas a ello tecnologas especficas. El consenso no es ya un dato espontneo de la conciencia social (si es posible pensar que alguna vez lo haya podido ser). Se hace cada da ms una tarea explcita, es decir, un proyecto poltico que moviliza a sus planificadores, sus administradores, sus investigadores y sus ejecutores. En esta empresa, que consiste en que la integracin del individuo en un orden social sea un problema tcnico, es decir, instrumentalizable por unas tecnologas adecuadas, preparadas por unos especialistas del trabajo sobre el hombre, los Estados Unidos han jugado desde principios de siglo y juegan todava hoy un papel de pioneros. Los tcnicos norteamericanos han abierto nuevas fronteras al control y a la normalizacin de los hombres. A partir de ah, lo que importa no es tanto saber si tal o cual receta ser importada o no, como el construir la lgica de una transformacin por la cual el hombre se convierte, en todas las sociedades industriales avanzadas, en blanco de tecnologas manipuladoras. Tanto para los que desearan conocerlas como para aquellos que quieren guardarse de ellas. Por esto, el sueo norteamericano de la salud mental no es un lejano fantasma que maravilla nuestra curiosidad. Si sabemos reconocerlo como una especie de modelo, en parte ya dibujado para nosotros, quiz sepamos evitar que se convierta en la pesadilla de nuestras vigilias.

Este trabajo debe tanto a tan numerosas personas, responsables oficiales, profesionales y amigos buscados para la informacin y para el placer, que es imposible expresarles nuestra gratitud de otra manera que no sea 10

colectiva. Sin embargc, hagamos una excepcin para Mony El Ka'im, que generosamente puso a nuestra disposicin a la vez su experiencia de dos aos de prctica en el Sud-Bronx y su documentacin personal. Nuestra gratitud especial tambin para los profesores John Clausen, Bogdan Denitch y Stanley Hoffman por haber permitido el mnimo indispensable de insercin institucional en los departamentos de Sociologa de las Universidades de Berkeley, Columbia y Harvard.

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Primera Parte Una resistible ascensin

A primera vista, el ritmo de implantacin de un sistema de asistencia a los enfermos mentales en el continente americano es comparable al de Europa. Su padre fundador es Benjamin Rush, cuya tarea se une en la leyenda a la de Pinel o a la de Tucke: la construccin sistemtica de una red de establecimientos especiales o asilos a partir de 1820; una edad de oro del tratamiento moral y del humanismo filantrpico, que a medida que avanza el siglo xix se degrada por el abarrotamiento de los servicios y las concepciones pesimistas sobre la posibilidad de curacin de las enfermedades mentales, etc. El siglo xx queda marcado por estas dos revoluciones en la historia de la medicina mental, representadas por el esplendor psicoanaltico que sucedi a la visita de Freud a los Estados Unidos en 1909 y el desarrollo de una psiquiatra comunitaria en los aos sesenta, fruto de la alianza entre una administracin iluminada (el presidente Kennedy impulsa personalmente la reforma) y una psiquiatra ya adulta. Sin lugar a dudas, no todo es falso en este resumen panormico de la historia de la psiquiatra norteamericana vista por los profesionales y sus portavoces. Pero hay que mirarla desde ms cerca: los profesionales, como los individuos, eligen su memoria, y lo que de su pasado recuerdan no es inocente respecto al presente. La historia de la psiquiatra norteamericana no es ni la repeticin de la europea ni la anticipacin de su porvenir. Pero ha trabado una relacin particular entre lo mdico y lo poltico, lo privado y lo pblico, lo local y lo central, significativamente diferente de la que se produce en Europa en general y en Francia en particular. (jCul es el alcance de las caractersticas especficas de esta situacin? En primer lugar, si bien el proceso por el que se impuso un sistema psiquitrico pblico parece semejante en los Estados Unidos y en Europa, sin embargo, en Amrica tard ms en imponerse (fenmeno de importa13

cin) y, sobre todo, nunca conquist una posicin de monopolio absoluto (mayor resistencia de las instancias locales y de las instituciones privadas respecto de la poltica unificadora del Estado) (Cap. I). Se comprende entonces mejor el desarrollo precoz de una proliferacin de iniciativas paralelas en relacin al sistema pblico, estableciendo en todas direcciones relaciones giles y diversas con el sector privado, las instituciones no psiquitricas, las finalidades no mdicas. Si en el siglo Xix los Estados Unidos tienden a imitar el modelo manicomial europea, a partir de los inicios del xx aparecen una serie de innovaciones que van a darles un papel piloto en el perodo posterior (Cap. II). Una tal diversidad plantea problemas de coordinacin y de relacin con una autoridad central. Tras la Segunda Guerra Mundial, el poder federal interviene en la problemtica de la salud mental. Pero esa tentativa de retomar las riendas no consigue, sin embargo, hacer tabla rasa con la situacin anterior. La organizacin norteamericana supera, al menos en parte, ciertas oposiciones que en otros lugares han obstaculizado el desarrollo de la psiquiatra (privado-pblico, burocrtico-alternativo, planificaciones centralizadoras-experiencias piloto, tecnocratizacin-innovacin, etc.). A partir de los aos sesenta, inicia una gama completa de modalidades de intervencin, que inicia la tendencia de la medicina mental hacia la comunidad de vida (Cap. III).

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CAPITULO I EL TRIUNFO DE LO PEOR

Difciles comienzos Todava en 1820, el Estado de Virginia era el nico que posea su asilo pblico de alienados, creado en 1773. Existan, sin embargo, sobre todo en las grandes ciudades de la costa Este como Nueva York y Boston, algunos establecimientos privados especialmente consagrados a los alienados, la mayora de ellos fundados sobre el modelo cuquero del departamento de York en Inglaterra. El Hospital Pennsylvania de Filadelfia, aunque haya sido y siga siendo un hospital general, haba sido el primero desde 1752 en admitir a tratamiento a los alienados. En l fue donde Benjamin Rush, notable gran mdico, firmante de la Declaracin de Independencia y padre fundador de la psiquiatra norteamericana, haba comenzado a ejercer a partir de 1783 una prctica especial para con los alienados, que iba a servir de base a sus Medical Inquires and Observations upon the Diseases of the Mind (1812), primer tratado americano de patologa, mental y el nico hasta 1883. A partir de 1820 asistimos a un relativo desarrollo de los hospitales mentales estatales, sistema pblico de asistencia que toma a su cargo el tratamiento de los alienados indigentes. Paralelamente, continan las fundaciones de pequeos establecimientos privados especialmente dedicados a los alienados. En 1844, los trece primeros directores de establecimientos pblicos y privados para alienados crean la Association of Medical Superintendants of American Institutions for Insane, que en 1893 se convertir en la American Medico-psychological Association y en 1923 en la American Psychiatric Association, que hoy en da cuenta con cerca de veinte mil miembros. La asociacin empieza de inmediato a editar el American Journal of Insanity, que sigue publicndose hasta nuestros das (a partir 15

de 1921 bajo el nombre de American Journal of Psychiatry). El establishment psiquitrico queda as constituido desde mediados del siglo xix. Posee su personal especializado, sus propios medios de expresin y, sobre todo, su espacio especfico de prcticas, el manicomio. Es la poca en que la literatura filantrpica expresa un gran entusiasmo por el tratamiento de los alienados. Tratamiento moral y culto de la curabilidad: las estadsticas de los diferentes directores de hospitales rivalizan en optimismo con porcentajes de curacin que se acercan con frecuencia al 90 %. Es tambin la poca de la epopeya de Dorothy Dix, personaje tpico de la filantropa norteamericana, cuyo retrato se impone en la hagiografa psiquitrica de ultramar, entre el de Benjamin Rush y el de Clifford Beers (cf. infra Cap. II). Dorothy Dix es una apacible jubilada de la enseanza (a los 40 aos, por razones de salud), cuando su buena reputacin y su piedad protestante hacen que se la reclame, en 1841, para realizar un curso dominical en una crcel de mujeres. All descubre con horror a alienadas que son tratadas como vulgares presas. Y, peor an, los alienados pueblan tambin en gran nmero las almshouses, o casas de caridad, en donde son amontonados vagabundos indigentes, ciegos, tullidos, enfermos, ancianos, hurfanos, nios abandonados y locos. Dorothy Dix emprende inmediatamente una verdadera cruzada, recorriendo incansable las crceles y las almshouses, primero de su Estado, Massachusetts, luego las de los diferentes Estados de la Unin, denunciando por todas partes el escndalo de la presencia de enfermos mentales mezclados con otros reclusos y movilizando la opinin para conseguir la creacin de establecimientos especiales. Cuando abandona sus actividades filantrpicas en 1881, superados los ochenta aos, ha impulsado la construccin y la renovacin de manicomios en una veintena de Estados, sin hablar de sus intervenciones en Escocia, en Italia y en Alemania, hasta donde llev tambin su campaa. Sin embargo, a pesar del entusiasmo con que ciertos historiadores americanos describen esta edad de oro-del alienismo en los Estados Unidos en pleno siglo XIX, la implantacin del sistema ha sido bastante superficial. Los manicomios, sin duda bastante numerosos, tienen una capacidad de acogida irrisoria con relacin a la poblacin afectada. Por su parte, la Asociacin de los Superintendentes (mdicos-directores) impone con fuerza una capacidad mxima de 250 camas por establecimiento. En 1860, veintiocho de los treinta y tres Estados de la Unin poseen al menos un asilo de alienados, pero para una poblacin de 31.443.322 de habitantes y un nmero de alienados estimado en 24.042, no hay ms que 8.500 plazas, incluso contando las que les son reservadas en los hospitales ordinarios.'
1. Estos datos, al igual que muchos otros, han sido extrados de The Mentally ill in America, Nueva York, 1938, que da una buena descripcin de la situacin en el siglo XIX. Se puede consultar tambin: Norman Dain, Concepts of Insanity in the

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Una relacin del Senado de Nueva York de 1856 seala que, para un nmero de 2.123 alienados en el Estado, slo 293 son tratados en el Utica State Asylum. La mayora de los dems se encuentran en las crceles, en los correccionales para jvenes, y sobre todo en las almshouses (cuando Dorothy Dix realiz su visita en 1845, cont slo en las almshouses del Estado de Nueva York 1.345). Evidentemente, un nmero mucho mayor escapa a cualquier acogimiento institucional. A pesar de todo, el Estado de Nueva York es, junto con el de Massachusetts, el ms avanzado, con mucho, en esa implantacin de la nueva poltica. Alrededor de un alienado ingresado (en institucin pblica o privada) por cada cien alienados censados: se puede comparar esta situacin con la de Francia en la misma poca, en que, para una poblacin del mismo orden, haba ms de 30.000 plazas disponibles en los establecimientos pblicos, y en la que los psiquiatras se quejaban amargamente de que un alienado de cada dos (contra diez por uno en Estados Unidos) no pudiera ser atendido. Esta conquista del mundo de la locura por la medicina a mediados del siglo XIX, que la hagiografa psiquitrica describe como una epopeya, no ha sido ms que una fina pelcula de innovaciones modernas en la superficie de las prcticas sociales respecto de la desviacin, la pobreza y la enfermedad, organizadas sobre muy distintas bases. Pero slo en raras ocasiones es significativa una interpretacin en trminos de simples retrasos o arcasmos. Ms bien habra que ver, en estos modestos resultados de la implantacin de una psiquiatra pblica en pleno siglo xix, los efectos de una estructura administrativa y poltica propia en los Estados Unidos, que ha condicionado y condiciona todava en gran medida toda la organizacin de la asistencia.

La psiquiatra

en la asistencia

El modelo federal sobre el que est construida la nacin americana, hace que los Estados (States) no representen ms que un estadio intermedio en el proceso de la centralizacin del poder. Por una parte, en Nueva Inglaterra el Estado se ha construido a partir de un agregado de ciudades y de condados que se beneficiaron inicialmente de una amplia autonoma en lugar de ser la unidad administrativa de base cuyos ncleos locales de poder seran subdivisiones. Por otra parte, la conquista de un poder federal
United States, 1789-1865, New Brunswick, 1964; Gerald N. Gtob, The State and the Mentally 111, A History of Worcester State Hospital, Chaptel Hill, 1965; David J. Rothman, The Discovery of the Asylum, Boston, 1971. Para una ilustracin de la tendencia a leer la historia tan slo para justificar la poltica actual, cf. Ruth B. Caplan, Psychiatry and the Community in the XlXth Century in America, Nueva York, 1969. 17

independiente ha sido mucho ms tarda y difcil todava.^ Este doble aspecto fundamental de Ja sociedad norteamericana comporta dos series de consecuencias que han pesado sobre el destino de la psiquiatra en los Estados Unidos y, con ella, en la organizacin de la asistencia en general: La preeminencia de los poderes locales. En Europa, y en Francia en particular, la nocin de establecimiento especial, es decir, especialmente dedicado a los alienados, se impuso muy pronto a partir de Pinel y fue firmemente consagrada por la ley de 1838. En los Estados Utiidos el manicomio se separ con dificultad del sistema de las almshouses. A principios del siglo xix la frmula de las almshouses, es decir, del encierro de los indigentes y de los individuos incapaces de subvenir a sus necesidades (nios abandonados, ancianos sin domicilio, invlidos...) no representa en absoluto un arcasmo, como sucede en Europa. En el viejo continente, la solucin del gran encierro de los pobres se haba impuesto en gran escala a partir del siglo xvii. Pero la Crtica de la filosofa de las Luces y del espritu revolucionario han hecho de l un smbolo aborrecible del absolutismo real. A principios del siglo XIX, filntropos y reformadores sociales investigan otras frmulas de asistencia, que situarn a los indigentes en el cuadro social ordinario sobre la base de la definicin de un domicilio de auxilio." En los Estados Unidos, al contrario, el almshouse parece una solucin nueva y progresista porque quiere romper con el antiguo sistema del perodo colonial, donde los pobres estaban obligados a ser tutelados directamente en y por la comunidad. Ser tutelados, es decir, eliminados o eludidos: acompaados casi siempre a los lmites de la comunidad para ser all abandonados a su suerte o adjudicados en una especie de subastas pblicas o granjeros que adquiran todos los derechos de explotacin de su 2. La jerarqua administrativa es la siguiente; la municipalidad (city o township), el condado (county), el Estado (State), el gobierno federal (federal government). La preponderancia a otorgar tanto a las instancias locales como al poder central representa uno de los retos fundamentales de la vida poltica norteamericana y una lnea de separacin esencial entre republicanos y demcratas. Tiene una implicacin sobre la poltica asistencial en general y sobre la poltica psiquitrica en particular: esquemticamente, las opciones universalistas y centralizadas han sido adoptadas por las administraciones demcratas contra la defensa de las especificidades locales y de las relaciones de clientela, cara a los republicanos. 3. Sin duda, la ley fundamental sobre los pobres de 1835 en Inglaterra vuelve a situar la workhouse en el centro del dispositivo asistencial. Pero se trata de ima reaccin malthusiana a la legislacin precedente, el Speenhamland Act de 1795, que confera una asignacin a todos los indigentes domiciliados (J. R. Poynter, Society and pauperism, English Ideas on Poor Relief, 1795-1834, Londres, 1969). Tambin en Francia la administracin napolenica se empea en restituir su honor a la institucin de los depots de mendicit, pero con muy poco xito. Sobre la transformacin de la problemtica de la asistencia en Francia a principios del siglo xix, cf. Robert Castel, L'ordre psychiatrique, Pars, 1976, Cap. 3. 18

fuerza de trabajo. O en el mejor de los casos, ser parsimoniosamente asistidos a domicilio segn el humor de los proveedores y bajo el control de los diferentes ministros del culto.^ Frente a estos expedientes tradicionales, la idea de construir para los pobres un sistema nuevo y completo de asistencia apareci como la consigna clave de la filantropa, que fue aplicada con entusiasmo. A finales de la poca colonial existan ya algunas almshouses en las grandes ciudades de la costa Este, y a partir de 1820 (al mismo tiempo, por tanto, que los manicomios) se implantan sistemticamente. Desde 1855, 51 de los 55 condados del Estado de Nueva York cuentan al menos con una; en el Estado de Massachusetts suman al menos 180. En la misma poca dichas instituciones drenan los dos tercios de todos los fondos dedicados a la asistencia.' Por qu tanto xito? Porque las almshouses concillan las dos caractersticas mayores de la asistencia en Estados Unidos: su moralismo y la preponderancia de los poderes locales en la distribucin de las ayudas. El moralismo: En nuestro pas tan favorecido, en donde el trabajo es tan considerado y bien pagado y en donde los medios de subsistencia son tan fciles de obtener y tan poco costosos, la pobreza no existe ni debe existir {need not and ougth not to exist)." En este contexto, si hay pobres pues la paradoja hace que sigan existiendo y sean incluso numerosos no puede ser ms que por su culpa: Los datos oficiales muestran cuan grande es la parte de pauperismo que, tanto en la ciudad como en el Estado, se debe a la pereza, la intemperancia y otros vicios.' Si el consenso respecto de las almshouses es total, ello es debido a que esa maravillosa institucin auna, segn palabras de uno de sus promotores, la correccin del vicioso y la asistencia del pobre.' Es la segregacin del indigente y su estigmatizacin a travs de la ayuda que recibe. Sin duda, apenas en funcionamiento, el sistema mostrar su defecto. Las almshouses no han sido nunca otra cosa que horribles lugares de encierro y hacinamiento. Desde la primera mitad del siglo xix se multiplican los testimonios abrumadores resf>ecto de una institucin que, en lugar de suprimir la miseria y el vicio, potencia sus efectos.' Pero la sospecha respecto
4. Para la descripcin de las prcticas asistenciales de la poca, ver dos importantes documentos, a la vez como balance de la situacin y exposicin de las ideas reformadoras que inspirarn la creacin del sistema de las almshouses: Joseph Quincy, Report of the Massachusetts General Court Committee on Paupers Low, Albany, 1821, y John V. N. Yates, Report of the Relief and Settlement of the Poor in the State of New York, Nueva York, 1824. 5. C. David J. Rothman, The Discovery of the Asylum, op. cit.. Cap. VIII. 6. New York Almshouse Commissioner, Annual Report for 1847, Nueva York, 1848, pg. 6. 7. New York Association for Improving the Condition of the Poor, Thirteen Annual Report, Nueva York, 1856, pg. 36. 8. J. Quincy, Report of the General Court Committee, op. cit., pg. 30. 9. David J. Rothman, The Discovery of the Asylum, op. cit.. Cap. VIII. 19

de los pobres es tan rande, el temor de que se sirvan de las ayudas para mantener sus vicios en lugar de sentirse obligados a disciplinarse est tan extendido, que ni siquiera el fracaso evidente de las almshouses inspira, en el siglo xix, la bsqueda de un sistema distinto. Todava en 1891, un responsable de la asistencia poda declarar ante la Conferencia Nacional de los Trabajadores sociales: El dbil, el perezoso y el simulador son los que reclaman ayuda a domicilio, y para ellos hemos previsto el hospital, la casa de trabajo y la crcel.'" Pero las almshouses satisfacen tambin la segunda exigencia de la poltica norteamericana de asistencia: asegurar el control de la comunidad sobre la distribucin de las ayudas. Si la promocin de las almshouses es recomendada por la administracin de los Estados (los States Boards of Charities), su creacin y financiacin corre a cargo de los municipios y condados. Por otra parte, algunos rechazarn el sistema en nombre de la autonoma absoluta de las colectividades locales." Pero incluso cuando se ha generalizado, la frmula salva en lo que puede la esencia de la preeminencia de los poderes locales. De hecho, representa un compromiso entre la antigua concepcin privada y caritativa de la asistencia, que sigue siendo un ideal, aunque en el siglo xix parezca ya demasiado aleatoria para subsistir como tal, y una concepcin pblica de la asistencia que podra caer en el peligro de otorgar a los pobres un derecho a la ayuda vigorosamente rechazado. El pobre, educado por el Estado en la mendicidad, se volver contra el Estado, que no reconocer su exigencia de ayuda fundamentada sobre unos derechos naturales. En un riesgo que no corre la caridad personal y voluntaria, que es un favor y no una obligacin legal, y puede en cualquier momento interrumpirse y no cuando la demanda est hecha en nombre de un derecho.'^ No hay duda de que este ideal de una dependencia personalizada, por la que la atribucin de cualquier- ayuda vendra dada en medida de la plasticidad moral del demandante, es irrealizable. Toda la historia de la asistencia, tanto en los Estados Unidos como en otras partes, est marcada por la creciente importancia que adquieren las agencias oficiales y pblicas de distribucin de ayudas en relacin al papel tradicional de las
10. Levi L. Barbour, Argument against Public Outdoor Relief, Proceedings of the 18th National Conference of Charity and Correction, Indianapolis, pg. 42. 11. La ciudad de Ghent responde a la invitacin de construir una casa para sus pobres: No nos oponemos en absoluto a esta medida... Deseamos conservar nuestros actuales privilegios, es decir, socorrer a nuestros pobres a nuestra manera y no asociarnos a otras ciudades o al condado. {Citado por A. Deutsch, The Mentally III in America, op. cit., pg. 126.) 12. C. R. Henderson, Public Outdoor Relief, Proceedings of the 18th National Conference of Charity and Correction, op. cit., 1871.

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agencias locales y privadas. Pero, en los Estados Unidos dicha evolucin ha sido ms tarda y nunca ha alcanzado su fin: el reconocimiento de un derecho a la asistencia tal como se desprende de las legislaciones europeas a partir de finales del siglo xix. Cuando la Gran Depresin de los aos treinta exija una primera intervencin masiva del poder federal, la situacin de la asistencia ser extraordinariamente compleja y confusa. En cada Estado, centenares de agencias de distribucin de ayudas, pblicas o privadas, entrelazan sus redes en una multitud de circuitos ramificados sobre las connivencias del vecindaje, la participacin en los grupos tnicos y religiosos, las relaciones de clientela con las sociedades filantrpicas, las asociaciones parroquiales, las burocracias polticas locales." En este caso no se trata tampoco de reminiscencias. Sin duda, las dos grandes crisis de la sociedad norteamericana en el siglo xx, la de los aos treinta y la de los aos sesenta, conducirn al poder federal al intento de colapsar esta estructura atomizada (cf. Cap. III). Pero los resultados sern cuando menos ambiguos. Unas veces ser el poder federal quien cortar las ayudas en cuanto desaparezca la crisis, otras, l mismo se ver atrapado por las redes locales de asistencia y su poltica paternalista. Individualizar los casos, atomizar a los pobres, multiplicar las instancias dispensadoras: la poltica norteamericana de asistencia se ha encarnizado en la negacin de una condicin de asistidos, que implicara el franco reconocimiento de la pobreza como problema social y poltico en detrimento de su tratamiento psicologizante y moralizante.''' Concretmonos a un ejemplo tpico en el campo de la salud, sobre el que volveremos ms adelante: los Estados Unidos, primera sociedad industrial avanzada, no poseen ni siquiera hoy en da un sistema nacional de seguro de enfermedad. Hacer de la locura un asunto de Estado no era pues tarea fcil. Era ir contra corriente en este sistema dominante de la asistencia. Sin embargo, los alienados fueron la primera categora de dependientes que se vieron con el estatuto pblico de asistidos en la mano, porque la calificacin de enfermedad otorgada a la locura permiti una mayor elasticidad a esa carcasa moralizadora que inspiraba toda esta poltica. Tratndose de enfermos, no era el vicio o la indolencia lo que les haca dependientes como en los dems casos de indigencia. Para colmo, el hecho de que fueran peligrosos o considerados como tales, haca conveniente el que no se les dejara vagar por ah. Pero este reconocimiento de la plena responsabilidad de los Estados respecto del tratamiento de los alienados tard en imponerse y cost una serie de luchas contra los poderes locales. Para que dicho principio sea plenamente admitido en el Estado de Nueva York, habr que esperar a
13. Cf. Josephine C. Brown, Public Relief, 1929-1939, Nueva York, 1940. 14. Sobre la poltica asistencia! en los Estados Unidos, ver Robert Castel, La guerra la pauvret aux Etats-Unis: le statut de la misere dans une socit d'abondance, Actes de la Recherche en Sciences Sociales, 19 de enero de 1978. 21

la New York Care Act de 1890, que exige el tratamiento de todos los dementes en los hospitales pblicos (con el traslado obligatorio desde las almshouses) y la distribucin del territorio del Estado en distritos en torno a un State Mental Hospital (llegar a haber 22 en el Estado de Nueva York). Los dems Estados seguirn con ms o menos desgana." En este caso todava se trata ms bien del texto de la ley que de prcticas reales. Una encuesta de 1908 mostraba que un 18 por ciento de los pacientes de los manicomios de Nueva York eran ingresados previamente en las prisiones, a modo de primera admisin. Todava en 1937, Albert Deutsch denuncia la presencia de numerosos alienados en las crceles, las almshouses y las colonias agrcolas, en donde se encuentran incluso enfermos encadenados a los rboles. La exclusin del poder federal representa la segunda gran caracterstica de la poltica de asistencia en los Estados Unidos. Si la psiquiatra pblica norteamericana no ha ocupado nunca una posicin de franco monopolio, ello ha sido debido a que su relacin con las estructuras administrativas de los diversos Estados no ha bastado para asegurar su plena independencia respecto de las influencias locales. La disparidad de polticas as lo atestigua: si los Estados de la costa Este y ms tarde California pudieron imponer una lnea ms o menos coherente de asistencia pblica a los alienados, no sucedi lo mismo en ios Estados conservadores, en particular en los del Sur, donde el poder poltico mismo est bajo la dependencia de los intereses locales. Estas disparidades se reflejan en las estadsticas, que muestran unas considerables diferencias en los ndices de asistencia con relacin a la poblacin. En los Estados conservadores los alienados se mantuvieron en circuitos ms tradicionales y menos costosos de asistencia, y el sistema de los hospitales de Estado se implant mucho peor y ms tardamente. Por esta razn, los negros no plantearon problemas especficos a la psiquiatra ms que en fechas muy recientes, tras su xodo masivo del Sur; sin embargo, los emigrados los plantearon desde un principio, desarraigados como lo estaban en las ciudades. Esta dependencia en relacin a la poltica particular de los Estados aparece tambin a travs de un cierto nmero de incidentes significativos. As, existe en los Estados Unidos toda una literatura profesional sobre la dependencia del personal de los asilos en relacin a los azares de las polticas locales. En 1893, por ejemplo, el director del Illinois Eastern Hos15. Una frmula distinta, llamada sistema de Wisconsin, se ha mantenido en algunos Estados hasta una fecha reciente: los enfermos crnicos son atendidos en hospitales de condado, mientras que el Estado crea los hospitales para agudos. Hay que aadir que la Asociacin de directores se ha opuesto siempre con firmeza a la separacin de los agudos y de los crnicos. Un intento en este sentido en Nueva York, la Williard Act de 1865, que fundaba el WiUiard Asylum para los crnicos retirados de las almshouses, tuvo que ser retirado bajo la presin de aqulla. 22

pital de Kankee se ve obligado a dimitir bajo la presin del gobierno, con el que est polticamente en desacuerdo. La situacin es tan grave como para que en 1894 la American Medico-psychological Association cree una comisin sobre la relacin entre las instituciones de Estado y los poderes polticos y denuncie la corrupcin y la falta de principios que comprometen a nuestras instituciones pblicas en el torbellino de las luchas polticas y que hacen atribuir las funciones de miembros de las comisiones administrativas, de directores mdicos o de personal subalterno en recompensa por servicios partidistas." Corrupcin, sin lugar a dudas, de las costumbres polticas norteamericanas en general. Pero, tambin, ndice de la fragilidad de un sistema psiquitrico cuyo carcter de servido pblico no acaba nunca de imponerse. Dorothy Dix, cuya filantropa no era del todo ingenua, haba comprendido la necesidad, para el triunfo de su propio programa, de enlazar claramente las prcticas psiquitricas con el poder central, por lo que haba vuelto sus ojos hacia Washington. Tras laboriosas transacciones obtuvo del Congreso la asignacin de terrenos federales para la fundacin de manicomios pblicos. No obstante, en el ltimo momento el presidente Pierce pone su veto a la decisin de las cmaras (1854). En su exposicin de motivos subraya claramente la oposicin entre las dos polticas asistenciales: Si el Congreso tiene el poder de atribuir unos fondos para los alienados indigentes ms aU de los lmites de este distrito [Columbia, sobre la cual el Congreso ejerce una jurisdiccin especial de Estado], tendr el mismo poder sobre los indigentes no alienados, con lo cual transfiere al gobierno federal la carga de todos los pobres de todos los Estados. En nombre de la independencia de los Estados, Pierce defiende de hecho una concepcin local y, en la medida de lo posible, privada, de la asistencia. Si el Congreso tomara esa decisin, los manantiales de caridad se agotaran en sus fuentes y numerosos Estados, en lugar de hacer ellos mismos el esfuerzo de satisfacer las necesidades de sus propios administrados, podran ceder a la tentacin que empuja a los Estados como a los individuos a convertirse en humildes mendigos de los tesoros federales, invirtiendo as la autntica relacin que los vincula a la Unin." Evidentemente, se trata de poltica, en el sentido ms fuerte de la palabra. Ciertos historiadores americanos deploran a veces el veto de Pierce como una ocasin fallida de establecer, en pleno siglo xix, una organizacin unificada de la psiquiatra. Sin embargo, tal decisin es coherente
16. Citado por A. Deutsch, The Mentally III in America, op. cit., pg. 205. 17. Ibid., pig. 179.

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con toda la poltica norteamericana de asistencia. Prueba de eUo es que habr que esperar al discurso de Kennedy de 1963, impulsando la creacin de los Community Mental Health Centers, para que el poder federal vuelva sobre el veto de Pierce y tome directamente a su cargo una parte de la asistencia a los enfermos mentales. Pero, en un siglo, se habrn producido profundas transformaciones en la psiquiatra y fuera de ella. Es una cosa muy distinta hacer de la psiquiatra, prcticamente en sus orgenes, una expresin del poder de Estado, a querer someterla tardamente al poder central, despus de que ha seguido muy distintos caminos y entablado diversas alianzas.

La imposible autonoma Un sistema psiquitrico saca su fuerza de su capacidad para organizar un cierto nmero de elementos en apariencia heterogneos en un conjunto coherente cuya articulacin define una poltica global: un dispositivo institucional (por ejemplo, el manicomio), una tecnologa de intervencin (por ejemplo, el tratamiento moral), un cdigo terico (por ejemplo, las nosologas clsicas), un personal especializado (por ejemplo, los mdicos-jefe de los hospitales psiquitricos). Cuando esta estructura compleja est verdaderamente unificada, encuentra su expresin en una legislacin que da al enfermo mental un estatuto jurdico y civil. Se establecen divisiones claras entre el orden psiquitrico y los dems aparatos de poder, en particular la justicia y la administracin central. Sin galocentrismo alguno, podramos decir que en el siglo xix en Francia dicha organizacin ya ha tomado plena forma: la famosa ley del 30 de junio de 1838 sirvi de modelo a la mayora de las dems organizaciones europeas. Por esta ley, las prcticas psiquitricas, progresivamente elaboradas en una sucesin de pasos tambaleantes desde Pinel, se encontraban vinculadas a la administracin central. La psiquiatra se -aposentaba en el seno de los aparatos centralizados de poder, se converta en una instancia pblica, especializada en la gestin de la locura, junto a otras administraciones emanadas de un mandato oficial. Sus representantes se convertan en una especie de funcionarios de autoridad, bajo la responsabilidad de los prefectos y tomando parte en algunos asp>ectos del poder del Estado." Nada de esto, o en cualquier caso nada tan claro, en los Estados Unidos. Acabamos de verlo: la psiquiatra norteamericana se ha visto atrapada en el juego complejo de una jerarqua de poderes diferentes. Por ltimo, se ha visto ligada a la estructura administrativa de los Estados. Pero, por una parte, no posee ms que una autonoma limitada en
18. Sobre la gnesis de este sistema en Francia, cf. Robert Castel, L'Ordre psychiatrique, op. cit.

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relacin a las instancias locales. Por otra, la pluralidad de los Estados y la diversidad de sus polticas ha impedido la unificacin definitiva de la funcin psiquitrica. La legislacin americana (o la ausencia de legislacin nica) respecto de los enfermos mentales es a la vez el efecto y el ndice ms claro de esta falta de sistematicidad. En el pas del habeas corpus ha habido que esperar hasta 1867 para que un Estado (el de Illinois) dictara una primera legislacin especial que regulara las modalidades de admisin en los asilos. En principio, la libertad de cada uno queda garantizada, precisamente, por el habeas corpus; pero, de hecho, segn los trminos de una sentencia de la Corte suprema de Massachusetts de 1845, sentando jurisprudencia en la materia, se admite que el derecho de retener a un alienado se basa en esa gran ley de la humanidad que hace necesario encerrar a aquellos que, en el sentido amplio, podran ser peligrosos para s mismos y para los dems. Y la necesidad que fundamenta la ley, fundamenta tambin sus lmites... La detencin puede prolongarse por tanto tiempo como se crea necesario." Ausencia de los compromisos polticos que en Europa, y sobre todo en Francia, determinaron esta cuestin y la cargaron con la herencia de las luchas contra el absolutismo real, para hacer de la ley de 1838 un extraordinario monumento de juridismo. En los Estados Unidos, los grandes principios por una parte (el habeas corpus), el cinismo por otra, reemplazaron la imponente masa de reflexiones poltico-jurdicas que, en Europa, desembocaron en la elaboracin de un estatuto completo del alienado. Resultado de ello es que el ingreso en los primeros manicomios americanos pudiera hacerse con extraordinaria facilidad. En este sentido se han encontrado papeles con la firma de Benjamin Rush del tipo: James Proul es un paciente cuyo lugar est en el Pennsylvania Hospital... y, efectivamente, aqul era su lugar .^ Tales prcticas no parece que plantearan extraordinarios casos de conciencia, excepto de vez en cuando algn recurso de habeas corpus ante los tribunales. Fue precisamente una expaciente internada equivocadamente, segn ella, de 1860 a 1863, a peticin de su marido y con la firma de un mdico, la que, tras su liberacin, lanz una vigorosa campaa de la que surgir la primera legislacin especial sobre los alienados, el Personal liberty bill del Estado de Illinois en 1867: un paciente no puede ser retenido a la fuerza ms que tras un proceso ante jurado. Lo cual, respecto de la ley de 1838, no es una disposicin que reconozca el poder psiquitrico sino ms bien su limitacin. Esta ley de 1867 no ser generalizada como tal, sino que marca el ini19. Citado en Samuel J. Brakel, Ronald S. Rock, The Mentally Disabled and the Law (ed. revisada), Chicago, 1971, pg. 17. 20. Citado en A. Deutsch, The Mentally III in America, op. cit., pg. 421. 25

CO de una evolucin que desemboca en un proceso de legislaciones diferentes segn los Estados. Los internamientos libres {voluntary admissions) aparecieron tardamente en el siglo xx y, durante mucho tiempo, no han afectado ms que a una minora de enfermos: un 5 % de los hospitalizados en 1933, alrededor de un 20 % en 1960. Hasta una fecha muy reciente, la inmensa mayora de los pacientes se encontraban internados por medio de procedimientos coercitivos del involutary commitment, equivalente ms o menos a nuestro ingreso de oficio. Este se divide hoy en da en ingresos de urgencia {emergency commitment) y en ingresos no-urgentes {non emergency commitment). El primero se hace con certificado mdico y permite retener a la persona en el hospital durante 3, 10 30 das, segn los Estados. Los ingresos involuntarios no urgentes, del mismo modo que la prolongacin de las admisiones urgentes ms all del plazo reglamentario, suponen un procedimiento especial que puede ser segn los Estados: la decisin de un juez por recomendacin de una comisin especial cuya composicin vara, pero que, en general, la componen una mayora de mdicos; la decisin directa de una comisin especialmente habilitada (con idntica advertencia respecto de su composicin); el juicio emitido tras un proceso ante jurado; la decisin de un juez en audiencia." Los criterios considerados para decidir un internamiento son variables. El enfermo mental debe ser peligroso para s mismo o para los dems (en 29 Estados); incapaz de asumir l mismo sus necesidades fsicas (en 15 Estados); exigir un tratamiento o una hospitalizacin (en 29 Estados, la mitad de los cuales requieren que la persona sea reconocida mentalmente incompetente para decidir por s misma sobre su tratamiento); necesitar el internamiento para su bienestar y para el de los dems (en 7 Estados).^ Esta complejidad est en el origen de un abuso de intervenciones procesales as como de numerosas luchas de mspiracin legalista que han tenido un importante impacto para la transformacin del sistema psiquitrico norteamericano (cf. Cap. IV). Pero no se trata aqu de saber si tales legislaciones son mejores o peores que sus homologas europeas, si ofrecen ms o menos garantas, etc. El empirismo y la diversidad pueden presentar ventajas. Sin embargo, sobre este problema que afecta a los derechos fundamentales, es muy significativo que no se haya realizado un reparto claro entre los diferentes poderes (administrativo, judicial y mdico) susceptibles de obstaculizar la libertad individual. El enfermo mental ha planteado en Estados Unidos, como en otros lugares, problemas de derecho que han
21. Para un anlisis histrico de la evolucin de esta legislacin, cf. Samuel J. Brakel, Ronald S. Rock, The Mentally Disabled and the Law, op. cit.; sobre el estado actual de la cuestin, c. Edward P. Scoott, Civil Commitment Status in the Courts Today, Papers' Victories and Hard Realities, Washington, 1976. 22. Cf. Developments in the Law: Civil Commitment of the Mentally 111, 87 Harvard Law Review, 1.190, 1974. 26

sido empricamente resueltos de una manera ms o menos satisfactoria (ms bien menos que ms). Pero no le ha sido otorgado, como en Francia, un verdadero estatuto que le diferencie respecto de las legislaciones ordinarias. La magistratura de la medicina mental no ha sido inequvocamente reconocida. Si bien es cierto que la legislacin no ha hecho ms que ratificar a nivel del derecho las prcticas sociales dominantes, el estatuto de los enfermos mentales en la legislacin norteamericana expresa a las claras la dificultad que ha tenido la psiquiatra para conquistar su autonoma. El ncleo duro Diversos obstculos, ligados principalmente a la debilidad del poder central, explican un cierto retraso y una cierta fragilidad, con relacin a Francia, en la implantacin de la psiquiatra pblica en los Estados Unidos. Son expresivos tambin de una paradoja de su historia interna: precisamente en el momento en que la psiquiatra est mdicamente ms desacreditada, es cuando tiene una verdadera incidencia social. Lo hemos dicho ya: el entusiasmo y el proselitismo psiquitrico de mediados del siglo xix fueron de corta duracin y correspondan a un estadio de mnimo desarrollo de las prcticas psiquitricas reales. Por otra parte, la situacin se degrad muy pronto. La guerra de Secesin (18611865) trastorn, en principio, el equilibrio social de la Repblica, puso en crisis las comunidades locales tradicionales, principalmente en el Sur, y arrastr una migracin interna hacia las ciudades. Acto seguido, el movimiento se acelera con la inmigracin extranjera, que alcanza un umbral crtico para las posibilidades de asimilacin del melting pot norteamericano. De 1860 a 1900, catorce millones de inmigrantes llegan a Estados Unidos en busca de fortuna; es decir, una media anual de 350.000 personas. De pronto, en los aos setenta se produce una depresin econmica que da lugar a tres millones de parados. La revuelta obrera se hace or, las milicias armadas e incluso las tropas federales son reclamadas para acallar a los amotinados. Por otra parte, vienen de Europa las malas costumbres y las ideas subversivas, a la vez que ponen en peligro a la sociedad americana, cuyas condiciones originarias de fundacin son cada vez ms mitificadas. El darwinismo social, sntesis del liberalismo econmico y de la teora darwiniana de la lucha por la vida y de la seleccin de los mejor dotados, es la filosofa de la poca. Puesto que la sociedad es una selva, son los ms fuertes los que pueden defenderse. Se inicia entonces un proyecto de saneamiento generalizado de la sociedad norteamericana, dentro del cual la psiquiatra no representa, en principio, ms que un elemento de menor importancia: represin despiadada del movimiento obrero en sus tendencias revolucionarias, caza de brujas de los elementos subversivos, y parti27

cularmente de los anarquistas, entre los inmigrantes, encierro en las almshouses de los ms desarraigados, nacimiento del Organized Charity Movement que desarrolla una tcnica de tutelaje sistemtico de las clases pobres y representa el origen histrico del trabajo social en los Estados Unidos (cf. Cap. II). Un solo ejemplo de los efectos de esta musculosa caridad. En 1853 un joven y enrgico pastor de Nueva York funda la New York Children's Aid Society (Sociedad neoyorquina de ayuda a la infancia). Pero pronto se da cuenta de que el verdadero problema est en purgar la ciudad {draining the city, segn sus propias palabras) de los nios errantes considerados peligrosos para el orden pblico. Pone a punto un verdadero sistema de deportacin por el cual, en 25 aos, 50.000 nios exclusivamente de la ciudad de Nueva York sern deportados hacia el Oeste (emigrant parties) y abandonados a la discrecin de granjeros o industriales. Este movimiento es el que los historiadores norteamericanos de la asistencia colocan en los orgenes del Child Welfare, es decir, de la asistencia a la infancia desgraciada. En cuanto a la psiquiatra, la evolucin se hace a una escala ms modesta pero en el mismo sentido. La dbil capacidad de los manicomios hace que se vean inmediatamente desbordados por los nuevos flujos de emigrantes y desarraigados: hacinamiento y miseria. Para mayor gravedad, pronto se rompe el consenso filantrpico que fundamentaba el tratamiento moral. En efecto, el tratamiento moral supone que el paciente pueda reintegrar los valores del orden social de los que la enfermedad le ha excluido provisionalmente. Por otra parte, el recrudecimiento de las luchas sociales y, sobre todo, la llegada masiva de inmigrantes procedentes de culturas inferiores a las de los primeros americanos, e indiferentes a los valores de la clase media, desencaden en la sociedad norteamericana una verdadera ola de racismo de la que los alienistas no estaban libres. El enfermo deja de ser un representante de la humanidad desamparada para simbolizar los ms inquietantes caracteres de una cultura extranjera. El director mdico del manicomio de Worcester expresa claramente esta actitud respecto de los irlandeses: Su apetito de bebidas estimulantes... y su profundo amor por su pas natal... son en ellos causas frecuentes de locura. Los de nuestra clase no conseguimos tanto xito en los tratamientos como entre la verdadera poblacin de los de Nueva Inglaterra. Es difcil conseguir su confianza, pues parecen recelosos de nuestras intenciones.'" Esta actitud negativa se acentuar todava ms cuando los focos de emigracin se desplacen hacia la Europa central y meridional, recibiendo flu23. Citado por D. Rothman, op. cit., pg. 284. 28

jos de emigrantes an ms lejanos de los modelos de la American Way of Life. Cuando la barrera de clase, al igual que la barrera de nacionalidad, rompe el principio de la endogamia cultural que fundamenta cualquier relacin psicoteraputica, el pronstico es por dems sombro: Cuando los enfermos, en lugar de proceder, al menos en parte, de un medio inteligente y cultivado, proceden principalmente de una clase sin refinamiento ni cultura y ni siquiera estn civilizados, entonces el hospital no tiene ms remedio que degenerar.^* De hecho, ambos defectos se acumulan a menudo, y emigrantes y miserables se convierten en mayora en los manicomios durante la segunda mitad del siglo xix. No hay que asombrarse, pues, si, en los aos setenta, encontramos juicios abusivos sobre la ineficacia de los hospitales en la consecucin de sus fines/' Al mismo tiempo, la evolucin de las concepciones mdicas en el sentido organicista no alienta al optimismo de los pronsticos. Tras la guerra de Secesin, los porcentajes de curacin en las estadsticas bajan de manera espectacular. Pronto se pone en duda el principio mismo del aislamiento, axioma bsico de la terapia alienista: La brutal ruptura de los lazos familiares y sociales es especialmente traumatizante... En cierta medida, cualquier tipo de hospital es de algn modo negativo... Hay que mantener al enfermo mental todo el tiempo que sea posible sin peligro en la propia casa.^' El mismo autor (uno de los primeros neurlogos) afirma tambin, desde los aos ochenta, que la medicina es perfectamente capaz de tratar la locura como cualquier otra enfermedad y que, en muchos casos, el encierro no slo es intil, sino nefasto." Precoz descrdito de todas las esperanzas puestas a principios de siglo en la sntesis manicomial. El entusiasmo de los promotores haba ido demasiado lejos. Muy pronto, la Association of Medical Superintendants se convierte en un grupo corporativista comprometido en la exclusiva defensa de sus tradiciones y privilegios, invocando la edad de oro de la profesin para rechazar con mayor fuerza cualquier innovacin. La vida cotidiana en los manicomios norteamericanos parece superar con mucho en rutina y en crueldad a la que se observa por los mismos aos en Europa. La situacin deba ser lo suficientemente escandalosa como para que un alienista ingls pudiera escribir, en absoluta confraternidad, en el respetable Lancet del 13 de noviembre de 1857:
24. Ibid., pg. 285. 25. Ibid., pg. 268. 26. William A. Hammond, The Non Asylum Treatment of the Insane, Nueva York, 1879, pg. 14. 27. Ibid., pg. 227. 29

Nuestros amigos de ultramar no han llegado a dominar todava los principios fundamentales de un sistema curativo. Adolecen de un viejo terrorismo matizado de mezquina tirana. Recurren a medios de contencin. Utilizan el horrible suplicio de la ducha como mtodo punitivo, cosa que est prohibida incluso en las crceles. Y, lo que es peor, si hacemos caso de los rumores que nos llegan, abandonan el cuidado de sus enfermos a simples guardianes, mientras ellos dedican toda su energa a embellecer sus vastas mansiones. Aislados entre sus enfermos, que pertenecen a las capas ms desfavorecidas de la sociedad, sin medios ni prestigio, sin relacin alguna con la investigacin mdica, la credibilidad de estos profesionales es prcticamente nula. Parece que tal constatacin no se hizo esperar en los propios Estados Unidos, como manifiesta con hermosa franqueza uno de los lderes de la nueva y dinmica especialidad de la neurologa, Weir S. Mitchell en el congreso anual de 1894: Habis sido los primeros especialistas, pero nunca os habis metido de lleno. Es fcil comprender cmo ha sido, Habis empezado a vivir aparte, y continuis hacindolo an hoy. Vuestro hospital no es nuestro hospital. Vuestro camino no es nuestro camino. No tenis que afrontar crticas desconsideradas; en vuestros servicios no estis ni precedidos ni seguidos por hbiles rivales, ni tampoco observados por alumnos competentes recin salidos de las escuelas.^* A pesar de este contexto poco estimulante, se ha impuesto el principio de la responsabilidad de los Estados en el tutelaje de los alienados. Fue a partir de dicho principio que el sistema manicomial se desarroll de manera constante y espectacular. Como ya hemos dicho, a finales de la edad de oro, en 1860, no haba ms que unos 8.500 alienados hospitalizados. Eran ya 17.735 en 1870, 40.942 en 1880, 74.028 en 1890, 187.791 en 1910, 267.617 en 1923, 337.573 en 1931, 480.471 en 1941." La cifra rcord se alcanzar en 1955: 558.000. En vano buscaramos, para explicar tal progresin, los signos de un crecimiento sustancial del potencial cientfico de la psiquiatra norteamericana. As lo evidencia un estudio profundo llevado recientemente a cabo: nicamente las fluctuaciones de la economa se pueden relacionar con las oscilaciones de los porcentajes de la poblacin manicomial. Las peripecias econmicas y la poltica respecto de 28. Weir S. Mitchell, Fiftieth Anniversary Address, Transactions of the American Medico-Psychological Association, 1894, pg. 116. 29. Cf. Horatio M. PoUock, Development of Statistics on Mental Disease in the United States in the Past Century, American Journal of Psychiatry, vol. 102, 1 de julio de 1945. 30. Harvey Brenner, Mental Illness and the Economy, Harvard, 1973. Basado en las estadsticas de los manicomios del Estado de Nueva York entre 1841 y 1967, el estudio muestra que la poblacin hospitalizada crece durante los perodos de depre-

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los emigrados han modelado en Estados Unidos el paisaje psiquitrico. Hecho que confirma, si fuera necesario, la falta de autonoma de la medicina mental tanto en su historia como en las condiciones sociopolticas llamadas exteriores, que estructuran de hecho su organizacin interna. Todo sucede, pues, como si la funcin social del manicomio se hubiera realizado disocindose cada vez ms de su racionalizacin teraputica. Los administradores continan impulsando la creacin de hospitales psiquitricos, mientras que cada vez se hace ms evidente que stos son ineficaces para curar. La sobrecarga de los servicios no ha hecho ms que agravarse (en algunos Estados es casi el doble el nmero de los enfermos al de la capacidad disponible). El gigantismo de las nuevas construcciones (hasta 10.000 camas), su alejamiento de las comunidades a las que atiende, hacen de ellos exclusivamente lugares de vigilancia y de exclusin. La implantacin de los establecimientos es cnicamente negociada por las autoridades polticas locales en funcin de las ventajas que ello puede procurar a la regin. Junto a tales compromisos, su funcin teraputica parece ser la menor de sus preocupaciones: inadecuacin y subcualificacin del personal, mdicos absorbidos por las tareas administrativas, escasos enfermeros para algunas tareas tcnicas, y para lo dems, residentes o guardianes sin formacin asegurando la gestin masiva de los enfermos segn imperativos disciplinarios o econmicos. A decir verdad, los alienistas norteamericanos han sido los menos mdicos de entre los mdicos, y los lugares en los que han practicado son los menos teraputicos de los hospitales. De semejante herencia quedan, hoy en da, algo ms que huellas. Al visitar estas instituciones, sorprende mucho la cantidad de mdicos extranjeros que estn ejerciendo en ellas. Fueron reclutados, aunque apenas chapurrearan la lengua de sus enfermos (a los que, por otra parte, hablan bien poco), para aquellos lugares en los que se hace indispensable una cierta cobertura mdica y que los mdicos norteamericanos pertenecientes a la selectivsima American Medical Association (equivalente, en todo, a nuestro Ordre des medecins) no podran ocupar dada la baja retribucin y el nulo prestigio. Los manicomios no fueron ni son nicamente ghettos para los enfermos, sino tambin para el personal mdico. Tambin ste casi siempre elige tales instituciones slo como ltimo recurso, cuando se le cierran todas las dems puertas. En el captulo siguiente veremos la confirmacin de que las principales innovaciones de la medicina mental se han producido fuera del sistema manicomial (al contrario de lo que a menudo ha sucedido en Francia) y han sido inspiradas por los profesionales formados fuera de los cuadros de esta psiqatra pblica.
sin y disminuye en los resurgimientos con independencia de lo que pueda suceder en el seno de la psiquiatra misma. Estas oscilaciones peridicas evidentemente no invalidan el crecimiento constante del nmero de hospitalizados hasta 1956. Respecto de las razones de la inversin de la tendencia despus de 1956, cf. Cap. VI.

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Las caractersticas de esta estructura han sido descritas en mltiples ocasiones: lgubres lugares de encierro donde se cura poco y se muere mucho (40.000 defunciones por ao hacia los aos 50); enfermos repartidos por los servicios segn su grado de agitacin o de docilidad, su nivel de autonoma corporal, su aptitud para producir un trabajo til a la institucin; poder desorbitado del director mdico sobre la organizacin de la vida interna y sobre el mantenimiento o las salidas del enfermo, etc. Todava en 1970 un testimonio describe as la situacin cotidiana de 5.000 enfermos en un hospital psiquitrico del Sur, en Alabama: Los dormitorios parecen hangares que no permiten intimidad alguna a los enfermos. Rara vez los aseos estn separados. Estos factores deshumanizantes degradan la imagen que el enfermo tiene de s mismo. Tambin contribuyen a crear estas condiciones psicolgicas deprimentes los tristes vestidos que se dan a los pacientes, el carcter no teraputico del trabajo que se les impone, y los humillantes procedimientos de admisin, que les da la impresin de que el hospital es una crcel o una casa de locos.'" Un ndice que no engaa respecto de la funcin carcelaria de tales instituciones es la proporcin de ingresos libres {voluntary admissions) en relacin a los ingresos de oficio (involuntary admissions), que es mucho menor que en Europa.^^ Sin duda este cuadro deber ser parcialmente reactualizado (cf. Cap. IV). Evidentemente, tampoco esta situacin norteamericana es tpicamente original ni por el proceso progresivo cuyo apogeo, en 1955, ser el de 558.000 individuos hospitalizados, ni tampoco en cuanto a las estructuras internas de dichos establecimientos, que hacen de ellos instituciones totalitarias. Cuando Erving Goffman establecer este concepto en 1961, su anlisis ser igualmente vlido, poco ms o menos, para los manicomios europeos." Es decir, que no existe una verdadera especificidad del funcionamiento interno de los manicomios norteamericanos ni de la funcin social primordial que ellos asumen: dar una cobertura mdica a la exclusin de ciertas categoras de indeseables. Las estadsticas sobre las que volveremos en el captulo IV muestran que, en los Estados Unidos, como en todas partes, la principal poblacin de los hospitales psiquitricos est compuesta por todos aquellos que, adems de una enfermedad (de estabilidad a menudo problemtica), acumulan uno o varios dficits sociales: aislamiento, pobreza, incultura, vejez, abandono, etc. Pero, si bien la psiquiatra norteamericana no ha inventado nada res31. The Wyatt Case: Implementation of a Judical Decree Ordering Institutional Change, Yale Law Journal, vol. 84, 1.338, 1975, pg. 1.347. 32. Cf. Samuel J. Brakel, Ronald S. Rock, The MentaHy Disabled and the Law, op. cit. 33. Erving Goffman, Asylums. Hay traduccin al castellano.

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pecto del sistema manicomial, lo que s ha hecho ha sido endurecer su lgica. Al mismo tiempo, al experimentar mayores dificultades para imponer su autonoma a causa de una concepcin dominante de la asistencia reticente respecto de la intervencin de las autoridades centrales, ha tenido que permitir muy pronto el desarrollo de otros dispositivos que han situado a nuevos pblicos en la rbita del tutelaje psiquitrico. Las conflictivas y a la vez cmplices relaciones entre esas diversas estructuras van a tejer la compleja configuracin de la actual organizacin psiquitrica norteamericana.

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CAPITULO II LA ERA PROGRESISTA

En Francia, el orden manicomial impuso muy pronto (al menos desde 1838) su hegemona a la vez sobre las antiguas modalidades de tutelaje de la locura (religiones, familiares, municipales, etc.) y sobre otras posibilidades de tratamiento mdico (extrahospitalarias, por ejemplo), cuya preponderancia ha impedido durante largo tiempo que se desarrollara. Incluso las crticas de la estructura manicomial han venido principalmente desde su interior. La mayora de los reformadores franceses han sido mdicos del cuerpo de los hospitales psiquitricos. Y, por ltimo, la gran reforma institucional moderna de la psiquiatra francesa, la poltica de sector ha sido concebida, llevada a fuerza de brazos y realizada esencialmente por su ala ms dinmica. Como ya hemos visto, no sucedi lo mismo en Estados Unidos, y esta diferencia fundamental nos dar luz sobre una gran cantidad de datos de otro modo incomprensibles. Los principales ncleos de innovacin psiquitrica sern ajenos al sistema hospitalario estatal, tanto si se trata de instituciones mdicas prestigiosas como las escuelas de medicina, como si se trata, en el otro extremo del abanico, de sectores completamente marginales en relacin a la profesin como, hoy en da, los diferentes tipos de grupos ms o menos teraputicos. As, mientras que en Francia la fuerza de la organizacin de la psiquiatra pblica ha bloqueado el desarrollo de la mayora de las iniciativas y movilizado casi todas las energas, incluso las de aquellos que queran combatirla, en los Estados Unidos su relativa debilidad ha permitido que muy pronto se pusieran en marcha otros dispositivos que no extraen su sentido principal de la relacin que mantienen con la forma manicomial. Tales iniciativas van a inscribirse en primer lugar en unas estructuras institucionales dbiles, poco o nada coordinadas entre ellas, pero que formarn por ello mismo una red difusa y envolvente. 34

No estarn, o lo estarn de una manera muy ligera, ligadas al aparato de Estado, pero absorbern la demanda de amplios sectores de la sociedad civil. Sin mitificar las fisuras ni buscar principios absolutos, descubrimos primero con extraeza que en los dos primeros decenios del siglo xx, y ms exactamente alrededor de 1910, algo esencial se ha producido en Estados Unidos. Todo sucede como si la sociedad norteamericana, que hasta el momento haba imitado ms o menos a la europea, se hubiera puesto a innovar, en cualquier caso, en el dominio de la manipulacin de los hombres. Asistimos entonces a una serie impresionante de iniciativas aparentemente sin relacin entre ellas pero en cuyos orgenes, sin embargo, aparecen las mismas personas. Su accin, todava confusa al principio, dibuja el mapa de un nuevo modo de gestin del hombre.

Un nuevo clima mdico Hemos sealado ya que el primer ataque sistemtico contra el alienismo haba sido dirigido por la neurologa, nueva especialidad nacida tras la guerra de Secesin y que se haba desarrollado muy deprisa, sobre todo en las grandes ciudades de la costa Este. El Journal of Nervous and Mental Diseases fue lanzado en 1874 y la American Neurological Association se cre en 1875. En principio, los neurlogos hacen gala de una fuerte agresividad respecto de los psiquiatras. La New York Neurological Society llegar incluso a nombrar una comisin sobre los abusos en los manicomios. Se puede seguir la violencia de la polmica comparando las publicaciones del Journal of Insanity y el Journal of Nervous and Mental Diseases durante los aos ochenta y noventa. Lo que enfrenta las dos tendencias es, en primer lugar, un concepto distinto de la enfermedad mental, como lo expresan los mismos ttulos de las revistas: la insanity es la locura, marcando unas tcnicas especficas centradas en el aislamiento; la mental disease es una enfermedad del cerebro, reclamando un tratamiento mdico cientfico. Pero se trata tambin de la diferencia de las clientelas y de los lugares de prctica. Los nuevos especialistas estn instalados en las grandes ciudades, ejercen en los hospitales ordinarios y en las escuelas de medicina y tienen, al mismo tiempo, clientela privada. Mitchell, por ejemplo, que dirigi el ataque contra los alienistas (cf. Cap. anterior), est instalado en Filadelfia, donde recibe ricas histricas llegadas de todas partes de los Estados Unidos (donde la histeria tambin comienza a estar de moda en esa poca). Implantacin urbana, pertenencia a la gran burguesa, formacin en las universidades prestigiosas de la Costa Este, ejercicio en las instituciones ms vivas y clientela privada para los neurlogos -mientras que los alienistas han surgido con frecuencia de la burguesa de las pequeas ciudades, tienen un nivel modesto de 35

formacin mdica y uatan masas incultas en los manicomios rurales superpoblados.' La crisis del somatic style, es decir, del organicismo, que llega a los Estados Unidos a finales del siglo, impide, sin embargo, que los neurlogos saquen pleno partido de sus ventajas. Los resultados de las investigaciones sobre las lesiones del cerebro se muestran decepcionantes, las clasificaciones basadas sobre la estructura del sistema nervioso arbitrarias, abstractas e incapaces de dar cuenta de la complejidad de la patologa mental. Correlativamente, aumenta el inters por las psicoterapias. Varias tendencias compiten en las postrimeras del siglo xix. Ciertas escuelas como la de Janet gozan en Estados Unidos de una amplia audiencia y ste es invitado tres aos antes que Freud;^ otras, teidas de religiosidad y hostiles a los profesionales, como el Emmanuel Movement animado por el reverendo E. Worcester, alcanza su apogeo hacia 1908-1909 antes de ser destronado por el psicoanlisis... Bergson es el filsofo europeo de moda. El hipnotismo, la sugestin, diversas formas de consejo {counseling) y de apoyo (help) se practican corrientemente. Las preocupaciones relativas a la infancia, a la sexualidad, a la familia, aparecen en psicologa; as Stanley Hall, profesor de la Clark University que, no por casualidad, va a invitar muy pronto a Freud. Un estudio sobre la proporcin relativa de las causas psquicas y somticas atribuidas a los trastornos psquicos muestra que la tendencia se invierte en el primer decenio del siglo xx; mientras que en el siglo xix haba sido cada vez ms organicista, el siglo xx se convierte en el del feeling, de los sentimientos y de las relaciones.^ Y ello no es nicamente cierto en el contenido de las publicaciones cientficas. Existen ya revistas especializadas en psicoterapia como la Psychotherapy: a Course of reading in Sound Psychology, Sound Medicine and Sound Religion lanzada en 1908 y cuyo ttulo es ya un programa (Psicoterapia: lecturas de sana psicologa, sana medicina y sana religin). La prensa femenina est particularmente infiltrada de estas corrientes; ese es un ttulo de un artculo del Good House Keeping (La Buena Ama de Casa) de agosto de 1907: Vulvase hermosa gracias al pensamiento {Become beautiful by thought)' Estamos
1. Cf. Natham G. Hale, Freud and the Americans, the Beginning of Psychoanalysis in the United States, 1876-1917, Nueva York, 1971. Aparte de todo lo que concierne al psicoanlisis propiamente dicho, Hale se extiende en un anlisis detallado del contexto mdico y social de la poca en el que nos inspiramos ampliamente. 2. Freud era prcticamente desconocido antes de su visita en 1909. Los lugares mismos a los que Janet y Freud fueron invitados marcan la diferencia de prestigios: una universidad modernista pero marginal, la Clark University para Fteud; la inauguracin de los nuevos edificios de la Harvard Medical School, unas conferencias en Cornell y en Columbia, es decir las tres grandes escuelas de medicina de la costa Este para Janet. 3. Abraham Myerson, Some Trends of Psychiatry, American journal of Psychiatry, 100, abril 1944. 4. N. G. Hale, op. cit., pg. 232.

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ya lejos, antes de 1910, de la hegemona prctica y terica del alienismo sobre el dominio de la psicopatologa. En tal contexto aparecer un cierto nmero de innovaciones. Se trata, en primer lugar, de un nuevo tipo de instituciones mdicas que asocian la investigacin y la enseanza al tratamiento, y gracias a las cuales un nmero creciente de enfermos mentales ser^n tratados fuera del marco manicomial. Los Psychopathic Hospitals. Existan en los hospitales de ciertas ciudades (Bellevue en Nueva York, desde 1879) unas salas en donde los alienados eran retenidos y observados antes de ser trasladados al manicomio. A principios del siglo xx se empiezan a dar en ellas tratamientos (en el Pavilion F del hospital de Albany desde 1902), luego a crear con todas ellas hospitales psicopticos que aseguran los cuidados intensivos, la investigacin y la enseanza (el de la Universidad de Michigan, en Ann Abor, en 1906) y se abren consultas externas (la de Boston en 1912). Los institutos psiquitricos. A finales del siglo xix, ciertos hospitales psiquitricos, para responder al desafo de la neurologa, abren unos laboratorios que, en su primera poca, se contentan con practicar autopsias. Pero otros, en particular el de Nueva York a partir de 1902, organizan departamentos clnicos cuyo trabajo est centrado sobre la investigacin; abandonan las autopsias en provecho de los estudios de los casos y atraen hacia la psicopatologa a un tipo de estudiantes de perfil muy distinto al de los alienistas. Los servicios psiquitricos de los hospitales generales. Ciertos hospitales privados de grandes ciudades, como el Mont Sinai de Nueva York, abren un servicio psiquitrico en el que acogen a un nuevo tipo de pacientes, de patologa ms ligera, y los tratan intensivamente, prestos a desembarazarse de sus fracasos envindolos al hospital psiquitrico estatal. Atraen tambin a mdicos diferentes a los que repugna la prctica manicomial, tanto a causa de los bajos salarios como de la atmsfera cientficamente poco atractiva que en ellos reina. En estos servicios, los jvenes mdicos perfeccionan su formacin permaneciendo en los circuitos de intercambios intelectuales a la espera de obtener un puesto de enseanza o abrir una consulta privada. Estas instituciones al margen del sistema manicomial son, al principio, poco numerosas y cuantitativamente poco importantes. Pero su dinamismo se opone a la prctica de los hospitales psiquitricos ahogados por los enfermos crnicos. Estas innovan a nivel de las estructuras (consultas externas y pronto servicios posthospitalarios y servicios para nios) mtodos de enseanza e investigacin. Mejor que un anlisis estadstico, por lo dems imposible, la panormica de la carrera de Adolphe Meyer, que se convertir en la figura preponderante de la psiquiatra norteamericana hasta
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los aos treinta, nos dar una idea de estas redes de intercambio entre todo lo que se hace de nuevo contemporneamente. Adolphe Meyer, suizo de cultura alemana formado en el Burgholzli de Zurich, emigr a los Estados Unidos en 1892, a los veinticinco aos. La solidez de su formacin europea hace de l el primer patologista que obtiene un puesto en un laboratorio de hospital psiquitrico, primero en Illinois, luego en Worcester, en el corazn de los ncleos culturales activos de Nueva Inglaterra. Abre desinteresadamente un curso en la Clark University, y se vincula a la intelligentsia modernista, cuyos cabezas de fila son los psiclogos Stanley Hall y William James, el filsofo John Dewey, Charles Pierce, George Mead, etc. En 1902, Meyer se convierte en director del Pathological Institute de Nueva York (que en 1908 ser el Psychiatric Institute), al que reorganiza en departamento clnico y didctico. En 1913 es nombrado director, desde su creacin, de la Henry Phipps Psychiatric Clinic de la escuela de medicina de Baltimore, que llegar a ser el hospital psiquitrico ms dinmico de los Estados Unidos. Elabora un programa de enseanza y de investigacin que servir de modelo a las dems escuelas de medicina durante los veinticinco aos siguientes. Adolphe Meyer no lo invent todo, pero estuvo en todo. El psicoanlisis: en la foto conmemorativa de la visita de Freud a la Clark University en 1909 aparece en la primera fila, a la izquierda de Jung; es miembro fundador de la American Psichoanalytic Association en 1911. Trabajo social: la mujer de Meyer es la primera social worker (trabajadora social) en psiquiatra al iniciarse esta especialidad, que va a establecer un puente entre la prctica tradicional de la psiquiatra y el trabajo en la comunidad. Movimiento de higiene mental: en 1909, el mismo Meyer sugiere al antiguo enfermo Clifford Beer bautizar con este nombre un movimiento centrado en la prevencin de las enfermedades mentales y que inmediatamnte experimentar un extraordinario auge. Encontraremos tambin a Adolphe Meyer algo ms tarde, en otras corrientes, pero no se trata aqu de recorrer toda su carrera (fue tambin el terapeuta de Zelda Fitzgerald). Simplemente, se sospecha ya a travs de este ejemplo, que se est instalando una red paralela que no por casualidad cuenta con un representante que no es un alienista sino alguien un poco psiquiatra, un poco psicoanalista, un poco trabajador social, un poco higienista: una nueva figura portadora de un rico porvenir.

5. Morton Prince, Clinical and Experimental Studies in Personality, Cambridge, 1929, pg. 10.

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El diluvio psicoanalitico Todo el mundo conoce la ancdota. En 1909, mientras el barco atracaba en el muelle del Nuevo Mundo, Freud confa a Jung que son portadores de la peste. La "epidemia, efectivamente, se desencaden, aunque no fuera la que Freud se tema. En 1911 existan ya dos sociedades americanas de psicoanlisis, la New York Psychoanalytic Society y la American Psychoanalitic Association, fundada en Baltimore. Morton Prince, volviendo en 1929 a sus inicios entusiastas, resumir su sentido con una imagen: La psicologa freudiana ha inundado el terreno de la psicologa y de la psiquiatra como un mar de fondo, y nosotros hemos quedado varados como conchas sobre la arena en la marea baja.^ Qu es lo que Freud vendi con tanto xito? Dos cosas esencialmente. La una se refiere sobre todo al equilibrio interno de la medicina; la otra implica una relacin con la sociedad norteamericana en general. 1) El psicoanlisis aport una solucin o al menos propuso una respuesta elitista a una crisis interna de la medicina psiquitrica. A principios de siglo, como dijimos, el alienismo est desacreditado, la neurologa perdiendo puestos, y varios modelos de inspiracin psicoteraputica ms o menos serios estn compitiendo por su sucesin. Pero ninguno ofrece un esquema de conjunto para integrar unas preocupaciones que llevan a la vez al adulto y al nio, al individuo y a la familia, al alma y al sexo. Ninguno tiene a la vez la seriedad de la garanta mdica y la apertura a las preocupaciones ms nuevas y ms completas. Como advierte todo el mundo, en los Estados Unidos el psicoanlisis ha sido y sigue siendo notablemente medicaKzado. Falta an por saber exactamente de qu tipo de medicina y de qu tipo de mdicos se trata. La composicin del grupo de los primeros adeptos a la causa es clarificadora al respecto. De tres personalidades prestigiosas, dos tendrn sobre todo un papel de cobertura, pues nunca han utilizado el psicoanlisis como tcnica: Adolphe Meyer, en vas de ser la figura dominante de la psiquiatra norteamericana, y Stanley Hall, profesor de psicologa de la Clark University, pionero de las investigaciones sobre la infancia en Estados Unidos, que parece haber tenido una actitud ambivalente respecto de Freud, quiz porque se sinti desposedo por l de su funcin de precursor. La conversin de Putmann, profesor en la escuela de medicina de Harvard y uno de los neurlogos americanos ms en boga, ser la nica completa: ser el nico analista norteamericano verdaderamente respetado por Freud y cubrir con su honorabilidad un agrupamiento ms bien heterogneo.'
6. Ernest Jones, que emigr al Canad en 1908 (tambin l como profesor de psiquiatra, en la Universidad de Toronto), jug un papel preponderante en el momento de la implantacin del psicoanlisis en los Estados Unidos. Sin embargo, alrgico a las costumbres del Nuevo Mundo, en 1912 regres a la Gran Bretaa.

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El resto del grupo, en efecto, est casi completamente compuesto por jvenes mdicos que, en su mayora, ejercen sin haber adquirido posturas definitivas, en las escuelas de medicina o en las clnicas de hospitales generales. Los quince primeros miembros de la New York Psychoanalytic Society son todos mdicos; diez de ellos ejercen o han ejercido una funcin en el Psychopathic Institute de Nueva York, donde Meyer impuso su impronta. Salen de las mejores escuelas o han sido formados en el extranjero (9 nacieron fuera de los Estados Unidos; de ellos, 7 son israeles). La mayora de entre ellos ocuparan puestos de enseanza, se dedicaran a la clientela privada o, algo ms tarde, animaran clnicas prestigiosas como la Menninger Foundation de Topeka, o Chestnuts Lodge, cerca de Washington.' Se trata, pues, claramente de una especie de vanguardia muy tpica y que, en principio, no tiene nada que ver con la psiquiatra manicomial. Una sola excepcin: William A. White, que desde el principio se impone como uno de los lderes del movimiento, es el director mdico del St. Elizabeth's Hospital de Washington, el nico manicomio federal, con 6.000 camas. Desde 1917 White plantea la posibilidad de aplicar el psicoanlisis a gran escala en los hospitales psiquitricos.' Pero para calibrar exactamente el impacto prctico de tales intenciones, hay que recordar que fue en este mismo hospital, en el que el psicoanlisis se haba implantado al ms alto nivel desde 1912, donde Erving Goffman realiz en 1959 la encuesta que dio lugar a Asylums^ la ms dura acusacin contra las instituciones totalitarias. Habr que esperar a finales de los aos treinta y a una segunda oleada de implantacin, debido a la emigracin a los Estados Unidos de numerosos psicoanalistas europeos, para que el psicoanlisis pierda esa posicin perifrica en relacin al ncleo de la prctica psiquitrica y se convierta en la tcnica de formacin de las nuevas generaciones de psiquiatras que destacarn a partir de la Segunda Guerra Mundial. Hasta ese momento, no ha ganado todava la partida en los medios profesionales y la mayora de los psiquiatras y neurlogos continuarn negndole durante largo tiempo todo valor cientfico. Donde el psicoanlisis progresa, es en la marginalidad, en algunos casos prestigiosa: en las ms importantes escuelas de medicina, Harvard, Johns Hopkins, Cornell, se dieron cursos de psicoanlisis. Es un xito especfico, limitado y de hecho muy elitista, el que cosech entre los mdicos ese primer psicoanlisis.
7. Respecto de los hechos, adems de N. G. Hale, op. cit., ver tambin C. P. Oberndorf, An History of Psychoanalysis in America, Nueva York, 1953. Oberndorf, uno de los primeros conversos, fue analizado por Freud en Viena antes de convertirse en uno de los lderes representativos del movimiento norteamericano. 8. WiUiam A. White, Psychoanalytic Tendancies, American ]ournal of Insanity, abril 1917. 9. Erving Goffman, Asylums, op. cit.

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2) Pero ms que respuesta a una crisis de la medicina, el psicoanlisis fue una respuesta a una crisis de las costumbres americanas, en particular de los modelos tradicionales de sexualidad de la American civilized morality heredados de la rigidez moral de los inicios de la Repblica. Es lo que le dio su xito mundano. La nueva doctrina seduce de entrada a la intelligentsia en rebelin contra el New England puritanism, el conformismo moral de la buena sociedad de la costa Este. Es dicha intelligentsia la que controla la prensa iluminada, el New York Times, la New Republic, Vanity Fair, etc. Uno de sus periodistas define perfectamente esas indicaciones nuevas del psicoanlisis, mostrando hasta qu punto las expectativas de esa capa cultivada de las clases medias difieren, en sus necesidades, de los pacientes clsicos de la psiquiatra. El psicoanlisis est llamado a remediar la ineptitud para esperar en el trabajo unos resultados en relacin con los esfuerzos desplegados, la insatisfaccin en las relaciones personales y el sentimiento de no poder agarrarse a las reahdades de la vida.'" Se trata ya, recogiendo la expresin de Ch. Kadushin, de esa red de los amigos de la psicoterapia" (cf. Cap. VIII), a la vez soporte de clase del psicoanlisis y, sobre todo, vehculo de su difusin en toda la sociedad como muro de contencin psicologizante. En efecto, en principio, la nueva doctrina psicologiza a ultranza, imponiendo sin matices su lectura unilateral de los acontecimientos polticos y sociales. Ya el 24 de marzo de 1912 aparece en el New York Times un artculo de Morton Prince, redactor-jefe del Journal of Abnormal Psychology y futuro fundador de la famosa escuela de psicologa de Boston, titulado Roosevelt analizado por la nueva psicologa. El lder del Progressive Party, candidato a la presidencia, es presentado all como un caso de distorsin del proceso mental consciente bajo la presin de deseos inconscientes.'^ El psicoanlisis sirve tambin, de inmediato, de soporte publicitario, suministrando por ejemplo argumentos a una gran campaa para incitar a las mujeres a fumar. Se infiltra en los medios de comunicacin, en la vida literaria, en el cine. En 1925 la Metro-Goldwin-Mayer se pone en contacto con Karl Abraham para realizar una superproduccin sobre Freud y el inconsciente. Abraham se siente tentado, pero las negociaciones no culminan en acuerdo. Es sobre todo a travs de estas vas, aparentemente extraas a la medicina, como el psicoanlisis deposit en el tejido social norteamericano unas tramas de interpretacin y unos modelos manipulatorios que desplazaron el centro de gravedad de las intervenciones tradicionalmente vinculadas a la medicina mental. As, pues, resulta algo precipitado hacer caer
10. Floyd Dell, Speaking of Psychoanalysis, the New Boom for Dinner Table Conversation, Vanity Fair, die. 1915, cit. por N. G. Hale, op. cit., pg. 404. 11. Charles Kadushin, Why People goes to Psychiatrist?, Nueva York, 1969. 12. N. G. Hale, op. cit., pg. 415. 41

la responsabilidad de su destino norteamericano en el hecho de que hubiera sido colonizado por la medicina. Dejaremos de lado aqu la cuestin, ideolgica si las hay, de saber de qu psicoanlisis se trata (traicionado, recuperado, etc.), o al contrario, lcidamente consciente de sus verdaderas funciones sociales." Una sola cosa es cierta: que el psicoanlisis fue integrado en un momento decisivo de la transformacin de la sociedad norteamericana como nueva tecnologa de la relacin. Como veremos, trabaj codo con codo con otras innovaciones perifricas al ncleo de la medicina mental (la higiene mental, el trabajo social, la asistencia a la infancia, la ciencia del management, etc.), para forjar los instrumentos de la manipulacin psicolgica sofisticada que, por otta parte, caracterizar a la sociedad norteamericana.

El Movimiento de higiene mental En 1908, Clifford Beers publica A mind that Found Itself (traducido al francs en 1951 con un prefacio de Andr Maurois)," que iba a conocer un xito extraordinario. Beers, antiguo psiquiatrizado, explica los aos de tratamiento que pas sucesivamente en una clnica privada, una fundacin benfica y un hospital del Estado. Sin embargo, no se trata de una nueva historia de secuestro arbitrario: Beers reconoce haber estado seriamente enfermo. Pero escribe su libro teniendo en mente el modelo de La cabana del to Tom, para llamar la atencin sobre la inhumanidad de los tratamientos psiquitricos y lanzar un gran movimiento popular en favor de los enfermos mentales. Su genialidad radica en que, en lugar de repetir sus infortunios contentndose con denunciar la condicin manicomial, pone el acento en la necesidad de evitar en lo posible el paso por el
13. Sin embargo, habra mucho que decir teniendo en cuenta el fcil menosprecio con que los psicoanalistas europeos, y sobre todo los franceses, consideran a sus colegas norteamericanos, cuando por nuestra parte hemos podido constatar personalmente la lucidez y la modestia de muchos de ellos. Pero, como mnimo, hay que recordar dos o tres hechos: que en sus conferencias en la Clark University, Freud abri l mismo el camino a las desviaciones en el sentido del didactismo, el moralismo, el optimismo, etc., que a menudo se le reprocha al psicoanlisis norteamericano; que fue bajo estas insistentes presiones que se crearon las sociedades norteamericanas de psicoanlisis, a pesar de las reticencias de los mdicos norteamericanos que no deseaban comprometerse demasiado. Recordaremos tambin (o nos enteraremos) que Freud mismo estaba tan motivado para jugar la baza del modernismo del Nuevo Mundo contra las oposiciones tradicionales con que chocaba en Europa, que durante el otoo de 1921 tuvo simultneamente en anlisis, en su casa de Viena, a cinco miembros de la New York Psychanalytic Society (es decir, que pasaba casi la mitad de su tiempo en la formacin de los mdicos norteamericanos). 14. Clifford Beers, Esprit perdu, esprit retrouv, Pars, 1951.

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hospital, suscitando una poltica de educacin del pblico y de desarrollo de formas de intervencin menos invalidantes. Beers recibe inmediatamente el apoyo del ala dinmica de la psicologa y de la psiquiatra con William James y Adolphe Meyer a la cabeza. Bajo el consejo de Meyer funda en 1909 el National Committee for Mental Hygiene. Los estatutos de la asociacin insisten en la idea de una prevencin a travs de la educacin del pblico, la investigacin y la divulgacin de los conocimientos relativos a todas las formas de trastornos psquicos, la coordinacin de todos los medios existentes, pblicos y privados: Trabajar en la proteccin de la salud mental de la poblacin; ayudar a elevar el nivel de atenciones haca los que estn al borde de sufrir trastornos psquicos y hacia los que estn realmente alienados; promover el estudio de los trastornos mentales bajo todas sus formas y en todas sus relaciones, y difundir los conocimientos respecto de sus causas, su tratamiento y su prevencin; recoger de todas las fuentes posibles los datos vlidos sobre las condiciones y los mtodos pata superar los trastornos mentales; buscar la ayuda del gobierno federal siempre que parezca deseable; coordinar la accin de los servicios existentes y ayudar a crear en cada Estado de la Unin tina Sociedad de higiene mental sobre el modelo de la ya existente en Connecticut, pero independiente de ella.'' Tras unos principios difciles, esta asociacin, que no tena ningn carcter pblico, asegura su mantenimiento por la filantropa privada y por fundaciones como la Rockefeller. De entrada, los estudios publicados superan el marco de la alienacin mental stricto sensu. As, la primera encuesta, llevada a cabo en 1913 en una escuela de Baltimore, muestra que un diez por ciento de los nios escolarizados tendran necesidad de un apoyo psiquitrico. Investigaciones piloto se llevaron a cabo en la famosa crcel de Sing-Sing. Desembocarn en la apertura de unidades psiquitricas en los tribunales de menores y en las crceles. La guerra da un nuevo impulso al movimiento. Se cre una unidad neuropsiquitrica destinada tanto a seleccionar a los reclutas (habr 72.000 casos de reformas por trastornos mentales), para tratar los trastornos psquicos en el frente, y para preparar la readaptacin de los soldados perturbados a su regreso al bogar. El doctor Salmon, director mdico del Movimiento desde 1912, est al frente de la unidad psiquitrica del cuerpo expedicionario en Europa. Las neurosis de guerra constituyen un nuevo terreno de observaciones, que revela las relaciones entre los trastornos psquicos y las condiciones concretas de existencia. Pero es sobre todo en el tratamiento de las dificultades asociadas al regreso del frente donde el Movimiento de higiene mental da pruebas de
15. Origin, Objects and Plans of the National Committee for Mental Hygiene, Publication n." 1, Nueva York, 1912, pg. 2. 43

su utilidad. No existe ninguna institucin ni ningn tipo de especialistas preparados para afrontar esa tarea. El Movimiento pone en marcha todos sus recursos frente a ese problema. Propone a los trabajadores sociales una formacin especial. Con esta finalidad se funda la primera escuela de social work, el Smith College cerca de Boston, y pronto le seguir la New York School of Social Work. Dichas escuelas pronto superarn la limitacin de su primer objetivo y formarn centenares de especialistas psiquitricos orientados hacia lo social; principalmente conferirn a toda la corriente del trabajo social la ideologa que le faltaba (cf. infra pgs. 52-54). Despus de la guerra, el Movimiento de higiene mental acenta su desarrollo en relacin al sector clsico psiquitrico. Se interesa en particular por los problemas de la infancia, y ocupa un lugar preponderante en el Child Guidance Mouvement que se desarrolla considerablemente a partir de los aos veinte (cf. infra pg. 49). Va regia para desarrollar futuros casi infinitos: no slo aparece un nuevo tipo de instituciones (los dispensarios para nios, que son centros de deteccin ms que de tratamientos), sino que, como dice uno de los miembros del movimiento, estas consultas tratan no slo al nio en quien se manifiesta el problema, sino tambin a la familia, la escuela, los lugares de recreo y los dems factores y personas implicadas que contribuyen a crear el problema y que lo pueden expresar a travs de sus disfuncionamientos." Justicia, ejrcito, escuela, familia, pero tambin industria. Si se trata no tanto de diagnosticar y de curar enfermedades propiamente dichas cuanto de apreciar el potencial de una personalidad y sus aptitudes para efectuar sus tareas cotidianas de manera satisfactoria, estos descubrimientos pueden tener el mejor de los usos para la seleccin de personal, su afeccin a los puestos que le darn el mximo de satisfaccin y asegurar a la vez el mejor funcionamiento de la empresa. Es el principio del inters por esa manipulacin del factor humano en las empresas, sobre cuyas funciones es intil extenderse de momento. As lo manifiesta uno de los primeros especialistas que trabap en estos campos: A medida que nuestro trabajo avanzaba, se haca cada vez ms claro para nosotros que las principales condiciones implicadas en el fracaso (de los obreros eran personales y constitucionales; que se refera a la economa de los obreros mismos ms que a los azares de una suerte contraria o a horribles condiciones de trabajo, o a la situacin econmica general o a otros factores del mismo tipo."
16. George S. Stevenson, The Child Guidance Clinic: Its Aims, Growth and Methods, Proceedings of the First International Congress on Mental Hygiene, I I , Nueva York, 1932, pg. 215. 17. V. V. Anderson, The Contribution of Mental Hygiene to Industry, Proceedings of the First International Congress of Mental Hygiene, op. cit., pg. 698. Hay que sealar que ese texto fue aplaudido por los miembros del Congreso de higiene mental en Washington, en 1930, ao de la gran crisis.

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De este modo, el Movimiento de higiene mental se aleja cada vez ms de la psiquiatra pesada, de sus formas clsicas de institucionalizacin y de sus modalidades de intervencin propiamente mdicas, para imponer la presencia activa de un nuevo tipo de especialistas en todos los ncleos de la vida social. Es el paso de una problemtica de la enfermedad mental a una problemtica de la salud mental, puerta abierta a todas las manipulaciones mdico-psicologizantes. Adolphe Meyer (otra vez) resume as esas grandes ambiciones: La higiene mental como filosofa de la prevencin es un ideal y un principio conductor para trabajar dentro de lo posible con los valores de la vida, ms que en la diferenciacin entre lo normal y lo patolgico...'' Para la conjuncin de la higiene mental y el psicoanlisis se produjo un fenmeno decisivo: el desprendimiento de la medicina de la idea de enfermedad y su pretensin de tener que intervenir en los problemas de la salud. Tal proyecto supera incluso la prevencin: apunta a reforzar la salud por tcnicas mdicas o psicolgicas. Sin duda alguna, no es por azar que el primero en enunciar claramente ese programa sea, segn parece, William A. White, que, como Meyer, es psiquiatra, psicoanalista e higienista. Vale la pena citar un poco ampliamente su discurso inaugural en el primer Congreso Mundial de Higiene Mental que l preside: La higiene mental es, por este solo punto de vista, mucho ms importante de lo que nunca lo fue, y su significado parece ser el de operar un cambio gradual de la simple prevencin de la enfermedad mental, que es un programa negativo, a la actitud positiva que consiste en intentar encontrar las vas y los medios para que las gentes vivan su vida lo mejor posible. La medicina se ha planteado desde antiguo como ideales la liberacin de la enfermedad y el alejamiento de la muerte. Es hora de remplazarlos por ideales de vida, de realizacin verdadera y creadora. El arte de vivir debe remplazar la evitacin de la muerte como objetivo primordial, y si algn da se consigue en una medida significativa, nos daremos cuenta de que as hemos conseguido mejor evitar la muerte 18. A. Meyer, The Organisation of Community Facilities for Prevention, Care and Treatment of Nervous and Mental Diseases, Proceedings of the First International Congress of Mental Hygiene, op, cit. Notemos que esta corriente de pensamiento tuvo una influencia directa y rpida en Francia, y que sedujo al mismo sector modernista de la profesin psiquitrica. Fuera de este contexto, no se puede comprender nada de la obra de Edouard Toulouse, ni de la de Heuyer. La Sociedad de Higiene Mental francesa (que presida Toulouse) fue la segunda filial internacional del movimiento norteamericano fundada desde 1921 (tan slo Canad precedi a Francia). El segundo Congreso Internacional de Higiene Mental se realiz en Pars en 1937, bajo la presidencia de Edouard Toulouse. 45

que con el antiguo mtodo que haca de ese objetivo particular su finalidad principal. La salud es un concepto positivo y no negativo."

La psiquiatrizacin

de la infancia

La conjuncin de la implantacin del psicoanlisis y de la higiene mental ha desembocado tambin en un desarrollo espectacular de las intervenciones sobre la infancia. No se trata sin embargo de una innovacin debida a la llegada al mercado de esas nuevas tcnicas, sino al hecho de que ellas han procurado unos instrumentos nuevos, necesarios para la solucin de un problema que se planteaba ya. En 1909, en efecto, es decir en el ao en que tanto el psicoanlisis como la higiene mental hacan su primera entrada, se organiza en Washington, por invitacin del presidente Roosevelt, una conferencia de la Casa Blanca sobre la atencin a la infancia, calificada de histrica por los historiadores de la asistencia, y que dos aos ms tarde dar lugar a la creacin de la oficina federal para la infancia (US Children's Bureau), que coordinar e impulsar la asistencia a la infancia en toda la Unin, en particular bajo su aspecto mdico. La psiquiatra ser a la vez una parte y el elemento motor de este movimiento general de medicalizacin de la infancia. Tambin en 1909 se cre el Juveniis Psychopathic Institute de Chicago, fundacin privada asociada al Tribunal de menores de Chicago. W. Healey, su director y un pionero en la materia, constata tras una encuesta llevada a cabo en 1908 que entonces no existe nada satisfactorio para nios.^ En el siglo xix el problema del nio anormal quedaba asimilado al del idiota. Por aquel entonces solamente existan algunos barrios especiales o algunas instituciones consagradas a los nios idiotas o imbciles, en donde se intentaba darles un mnimo de educacin. No fue casualidad que las nuevas preocupaciones psiquitricas respecto de la infancia partieran de una 'reflexin sobre la delincuencia juvenil: el joven delincuente pone de manifiesto una nueva dimensin de la patologa, que no es reductible al tipo de deficiencia que caracteriza al idiota o la debilidad."^' El Psychopathic Hospital de Boston (1912) cuenta muy pronto, en su servicio extrahospitalarlo, con una seccin para las jvenes en liber19. William A. White, The Origin, Growth and Significance of the Menta! Hygiene Movement, Proceedings of the First International Congress of Mental Hygiene, op. cit., pg. 530. 20. William Healey, Twenty-Five Years of Child Guidance: an Approusial Studies from the Institute for juvenile Researches, Chicago, Serie C, n." 256. 21. En el mismo momento el problema del retraso asociado al de la degeneracin surge como cuestin crucial. Pero de este modo se busca una solucin distinta, la eugenesia (cf. infra, pg. 54-58). 46

tad condicional.^ Tal como hemos visto, en la misma poca el Movimiento de higiene mental lanza encuestas sobre los problemas de la delincuencia, de la psiquiatra y de la infancia. En 1917, Healey funda en Boston el importante Judge Baker Foundation, servicio para nios delincuentes que abrir numerosas filiales, los Judge Baker Guidance Centers. En su obra terica, Healey insiste sobre los factores mentales de la conducta delincuente." El movimiento toma un nuevo impulso despus de la guerra, con la creacin de las Child Guidance Clinics. Ya en 1919, el Estado de Massachusetts promulga una ley imponiendo el examen sistemtico de todos los nios cuyo retraso escolar llegue a tres aos. La cuestin se desliga as de la delincuencia, sin reducirla, sin embargo, a la vieja problemtica del retraso. Es el descubrimiento del nio con problemas cuyos trastornos de la personalidad empiezan a ser tratados en las nuevas consultas, sobre todo extrahospitalarias, que se orientan as hacia la distribucin de servicios de un tipo nuevo, incluyendo el consejo familiar. Los centros no van dirigidos tanto a los trastornos psiquitricos caracterizados, como a unos sujetos mal ajustados que, sin embargo, permanecen dentro de los lmites de la normalidad." Stevenson enumera as los desrdenes del comportamiento que exigen una intervencin: accesos de ira, robos, tendencia a permanecer encerrado en s mismo, faltas injustificadas a la escuela, agitaciones y terrores." Ms adelante, el vocabulario se har progresivamente psicoanaltico. Por el modo como se implantaron algunas de estas instituciones, algunas de ellas anticipan una relacin con la comunidad, que se sistematizar con el movimiento de los Community Mental Health Centers (cf. Cap. V). Algunos de los programas, tanto si son impulsados por un organismo estatal como por el Movimiento de higiene mental o, incluso, por fundaciones privadas, como la Judge Baker Foundation, lanzan las llamadas clnicas de demostracin; un equipo cualificado pasa algunos meses en una ciudad, abre un servicio, forma en el lugar personal indgena. Si la experiencia prospera, el equipo se desplaza a otra parte, dejando el centro en funcionamiento en esa comunidad. Otros programas estn centrados en la formacin, como el Institute for Child Guidance, que funcion en Nueva York desde 1926 a 1932, tratando 3.600 casos, pero sobre todo formando, en oleadas sucesivas, 366 psiquiatras, psiclogos y trabajadores sociales especializados en los problemas de la infancia. En 1939 se contaba con 776 centros psiquitricos de tratamientos ambulatorios para nios en el conjunto de los Estados Unidos, bajo diversos
22. Lawson G. Lowey, Psychiatry for Children, History of the Development, American Journal of Psychiatry, 1944, n. 101. 23. WiUiam Healey, The Individual Delinquent, 1915. 24. Lawson G. Lowey, loc. cit., pg. 385. 25. George S. Stevenson, loc. cit., pg. 215.

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nombres: Child Guidr.nce Clinics, Child Guidance Bureaus, Institutes for Juvenile Research, etc., y con distintos modos de financiacin y de control extremadamente variados, pblicos y privados. Menos de un tercio de todos ellos estaban exclusivamente consagrados a la infancia, los dems contaban con un servicio infantil entre una gama de otras diversas actividades. Pero, no obstante, representaban entre un tercio y la mitad del conjunto de centros ambulatorios psiquitricos de los Estados Unidos. De este modo, sin que se hubiera definido una verdadera poltica centralizada, se haba implantado una red completa de servicios consagrados a la infancia en todo el territorio antes ya de la Segunda Guerra Mundial.

La psicologizacin del trabajo social Otra consecuencia de los efectos del psicoanlisis y de la higiene mental fue la difusin del trabajo social como profesionalizacin de las antiguas prcticas de asistencia, o, mejor dicho, su reinterpretacin en un sentido exclusivamente psicologizante. En efecto, tampoco aqu las nuevas tcnicas crearon la funcin, sino que la transformaron profundamente, tanto cuantitativa como cualitativamente. El desarrollo del social work tiene sus races en la tradicin de la caridad y de la filantropa. Teniendo en cuenta el contexto religioso norteamericano y el rechazo a considerar la pobreza un problema social y poltico, esta herencia explica la preponderancia permanente de las conductas paternalistas y moralizadoras. Sin embargo, a finales del siglo xix y en los primeros aos del xx aparece una nueva doble tendencia, a la profesionalizacin y a la politizacin. La profesionalizacin es el resultado del esfuerzo de coordinacin impuesto al ejercicio de las antiguas prcticas caritativas de las diversas Charities Organisation Societies. Mientras la asistencia pblica permanece centrada principalmente sobre el sistema de las almshouses, las asociaciones privadas de inspiracin religiosa que gestionan la parte ms importante de la asistencia domiciliaria empiezan a reagruparse y a racionalizar sus procedimientos de intervencin. Esta tendencia a la caridad cientfica (scientific charity) pone en un primer plano la investigacin sobre nuevas tcnicas de evaluacin de los pobres. Tal como dice uno de los promotores del movimiento: La ley fundamental de su funcionamiento se reduce a una sola palabra: examinenlo [investigate). Su divisa es: ninguna ayuda (exceptuados los casos graves de desesperacin o de riesgo mortal inminente) sin un examen previo y profundo.''' El case work es la tcnica que corresponde a dicha exigencia: la atribucin de las ayudas depender de
26. Reverend S. H. Gurteen, A Handbook of Charity Organisation, Buffalo, 1879. Citado en W. I. Ttattner, From Poor Law to Welfare State, Nueva York, 1974, pg, 87.

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una cuidadosa investigacin del caso asistido. Sin embargo, ello supone la existencia de un personal competente, capaz de aplicar tales tcnicas. A partir de finales del siglo xix, el papel de los representantes del antiguo paternalismo caritativo declina o se limita a posiciones honorficas, para dejar lugar a nuevos especialistas del trabajo social. Volviendo sobre el tema de la enfermedad mental, a partir de los aos 1904-1906 aparecen en Nueva York las primeras asistentes sociales encargadas de seguir atendiendo a los enfermos despus de su hospitalizacin. El movimiento toma una cierta extensin con la creacin de servicios hospitalarios fuera de los manicomios, como el Boston Psychopathic Hospital y la Phipps Clinic de Baltimore. Ya en 1913, una de las citadas asistentes sociales, Mary Jarrett, pone en marcha un programa de formacin para el trabajo social psiquitrico y, segn un autor, desde 1915 todos los hospitales psiquitricos del Estado de Massachusetts dispusieron de los servicios de, al menos, un trabajador social." Paralelamente a esta profesionazacin, se pone de manifiesto una cierta reaccin contra la ideologa moralizante de sus principios. Un profesional pone el acento sobre lo que l llama todava una caridad preventiva, pero es un modo de afirmar la necesidad de actuar sobre el medio social, en lugar de atenerse a la apreciacin de las deficiencias morales o de mrito de los asistidos. Un comit, nacido del National Committee for Social Work de 1909, presenta una plataforma que recorta las principales reivindicaciones del programa que el Progressive Party de Theodore Roosevelt presentar en 1912 (y con el cual ser derrotado): salario mnimo, seguro de enfermedad, jornada de ocho horas, condiciones decentes de alojamiento... Estos aos estn igualmente marcados por el desarrollo del Settlement House Movement: grupos de jvenes de clase media instalndose en los barrios extremos, que desarrollarn una prctica de asistencia con miras a la mejora de las condiciones de habitat, a la ayuda material, e incluso a la lucha por la dignidad (entre ellos se encuentran los primeros militantes por la igualdad de los negros, as como numerosas feministas.) Tales prcticas rompen con la tradicin de los visitadores de pobres. En 1910 existen casi cuatrocientas comunidades de este tipo."' No se llega al punto de que tales corrientes sean mayoritarias en la profesin, que permanece zarandeada entre dos tendencias contradictorias, reflejadas en el libro de Mary Richmond, Social Diagnosis, publicado en 1917, buena sntesis de las preocupaciones del trabajo social de la poca. El trabajo social tiene como finaUdad el desarrollo de la personalidad a travs de las adaptaciones conscientemente efectuadas, individuo a individuo, entre el hombre y su medio." Vemos la ambigedad que refleja la expre27. Cf. Hannah Curtis, Social Services in Retrospect and Outlook, Btdletin of Massachusetts Department of Mental Diseases, 18, 1934. 28. Walter I. Trattner, op. cit.. Cap. VIll. 29. Mary E. Richmond, Social Diagnosis. Nueva York, 1917, 49

sin misma de social case work, que designa ia tcnica por excelencia preconizada para dicho trabajo. Por una parte, una propensin a las interpretaciones individualizantes pero que, por otra, no se refiere con buena conciencia a los antiguos cdigos religiosos y morales. AI mismo tiempo, el nacimiento de una toma de conciencia de la influencia del medio social en la dependencia del asistido. Por esta razn, en los aos precedentes a la Primera Guerra Mundial aparecen grandes estudios, como el Pittsburg Survey de Paul Kellog, que analizan las condiciones materiales (paro, falta de higiene, habitat miserable, bajos salarios, etc.) de la miseria en las zonas industriales. Lo que Kathleen Woodroofe llama el diluvio psiquitrico,"' debido a la coincidencia del xito de la higiene social y del psicoanlisis, interviene en este contexto y pondr fin a la ambigedad. En el fondo, el trabajo social, bamboleado entre interpretaciones generales sociales y juicios moralizantes sobre la psicologa de los pobres, no dispona de una tecnologa especfica. La psicologa nueva le va a conferir una, que recibir de inmediato una entusiasta acogida. El case work social tena fama de psicologa humana operativa y no tena para alimentarse ms que las migajas de la psicologa acadmica. Las doctrinas de la higiene mental y de la nueva psicologa (el psicoanlisis) llegarn a punto para colmar una necesidad sentida desde haca largo tiempo." La deficiencia moral se convierte as en inadaptacin psicolgica o inestabilidad emocional: al menos se cree poder as actuar directamente sobre ella, gracias a las tcnicas psicomdicas de que se dispone, pero a condicin de poner entre parntesis los factores sociales y polticos de la miseria. El doctor Salmon, director mdico del Movimiento de higiene mental, dir que toda la atencin debe ir dirigida al individuo para empezar, para acabar y durante todo el tiempo."" En 1930, iniciada ya la gran depresin, Miriam Van Walters, presidenta de la Asociacin, proclamar todava: La verdadera fuente de la accin est en la naturaleza interior del hombre, de donde la inutilidad de todos los programas oficiales y. en particular, de los que dependen del

30. Kathleen Woodroofe, From Charity lo Social Work tn England and USA, Londres, 1962 (es e! ttulo del Cap. VI). 31. Jessie Taft, Progress in Social Case Work, Proceedings of the National Conference of Social Work, 1923, pg. 339. Sera necesario un estudio especial para analizar las relaciones entre estos dos vectores de la psicologizacin, la higiene mental y la nueva psicologa psicoanaltica. De hecho han actuado conjuntamente, propagados por los mismos lderes. Sin embargo, el vocabulario de la higiene mental, ms popular, se impuso primero. Fue sobre todo a partir de finales de ios aos veinte cuando se extendieron en la literatura asistencial los trminos tcnicamente psicoanalticos. 32. Thomas W. Salmon, Some of the Tasks of Organised Work in Mental Hygiene, Proceedings of the 47th National Conference of Social Work, Nueva Orleans, 1920, pg. 65. 50

Estado." En suma, el problema no est en ayudar al parado a encontrar trabajo, sino en dilucidar las razones psicolgicas que le han hecho perder el suyo y le impiden encontrar otro. No podemos dejar de relacionar estas declaraciones con las de los representantes del capitalismo triunfante y del individualismo exacerbado de esa misma poca. As, por ejemplo, el presidente de la National Association of Manufacturers es decir, el presidente de la patronal norteamericana declara, en ese mismo ao de crisis, que intentar eliminar el paro y la pobreza no es una funcin que legtimamente concierna al gobierno, porque la pobreza es el producto del paro voluntario, de la imprevisin, de diversos pecados, enfermedades y otras desgracias."" Bien es cierto que en esta era progresista la confianza en las virtudes del capitalismo es de rigor. En octubre de 1928, Herbert Hoover terminaba as la campaa presidencial que iba a provocar su eleccin un ao antes de que estallara la gran crisis: Nuestra experiencia americana es materia de bienestar social. Ha alcanzado un nivel de xito sin comparacin en el mundo. Nunca antes la humanidad haba estado ms cerca de lograr la supresin de la pobreza y del miedo a la necesidad.'' Pero tambin aqu vemos la relacin entre esa ideologa poltica y aqulla, profesionalista, que lleva a la medicalizacin de todos los problemas. El nuevo tipo de servicio que se requiere del trabajo social en general el case work por encima de la lnea de pobreza, como dice excelentemente un trabajador social en 1 9 1 8 " va a la par con la intervencin mdico-psicolgica, por encima de la lnea de la franca patologa. Del mismo modo que el psiquiatra y sus asociados dejan de ser exclusivamente unos especialistas de intervenciones limitadas en ciertos dominios francamente caracterizados de la patologa, los responsables de la asistencia dejan de pensarse prioritariamente como los dispensadores de bienes materiales que intervienen puntualmente ante la miseria. Unos y otros son especialistas de un desajuste psicolgico que se despliega en una rica variedad de formas, sobre la base de la eliminacin de las dimensiones sociales y polticas de la miseria material o psquica. En la doble tendencia que 33. Miriam Van Waters, Presidential Address: Philosophical Trends in Modern Social Works, Proceedings of the 57th National Congress oi Social Work, Boston, 1930. 34. Presidential Address, Proceedings of the 25th Annual Meeting of the National Association of Manufacturers oi USA. Nueva York, 1930. Citado en K. Woodroofe, op. cit., pg. 134. 35. Herbert Hoover. Citado en H. ,S. Commager led). Documents oi American History, Nueva York, 1958, 11, pg. 405. 36. Agnes Murray, Case Work above the Poverty Line, Proceedings of the 45th National Congress of Social Work. Kansas Citv, 1918. 51

se esbozaba a finales Jel siglo xix (a la profesionalizacin y a la politizacin), la primera ocult y elimin a la segunda. Hay que reconocer que fueron la psicologa y la psicopatologa las que dieron un nuevo cdigo de interpretacin y unas nuevas tecnologas de intervencin a la profesin del trabajo social. Con ello procuraban un fundamento cientfico a la posicin atribuida al problema de la pobreza en e! discurso justificador de la riqueza: la pobreza como fenmeno social y poltico propiamente dicho no existe, slo hay pobres, es decir, individuos que llevan en s mismos la razn ltima de su miseria. Desplazamiento de la antigua problemtica moral y religiosa, pero en la misma lnea. Se trata siempre de censurar a la vctima, es decir de imputar a aqul que est desposedo las razones que tiene para carecer de aquello de lo que es excluido. De este modo, el diluvio psiquitrico se incorpor sin solucin de continuidad a la buena conciencia de los servicios tradicionales. Cuando llega la crisis de los aos treinta, el movimiento est acabado, y son los profesionales as formados (o deformados) por quince aos de higiene mental y de psicoanlisis los que ocuparn las posiciones de responsabilidad en el sistema pblico de asistencia. A decir verdad, la asistencia en Estados Unidos no se ha librado nunca de este diluvio. El sistema del "Welfare, esa administracin tpicamente americana de la dependencia de los pobres, funciona tambin sobre el par burocratizacin-psicologizacin de los servivicios." Habr que esperar prcticamente a los aos sesenta para ver aparecer un nuevo tipo de trabajadores sociales, formados en las luchas por los derechos cvicos ms que en las diferentes escuelas de psicoterapia. De todos modos seguirn siendo muy minoritarios.

La eugenesia Recordemos que a partir de 1850 empieza a flaquear la confianza en las virtudes del manicomio. Hacia finales de siglo, la importacin de las teoras de la degeneracin y la acentuacin de la importancia de los factores hereditarios en la etiologa de la enfermedad mental parecen dar garanta cientfica al creciente pesimismo que suscita la degradacin de las condiciones de la vida manicomial. En 1900, el redescubrimiento de las leyes de Mendel parece dar una seriedad definitiva a los trabajos sobre la herencia. As, a lo largo de la segunda mitad del siglo xrx el tema de la deficiencia psquica y de su carcter incurable y hereditario se impone de una manera cada vez ms insistente. Se inician estudios de genealogas familiares, que siguen la persistencia o la acentuacin de las taras de generacin en generacin. Se manifiestan tambin inquietudes prcticas sobre la ma37. Cf. William Ryam, hlaming ihe Victim, Nueva York, 1972. 38. Cf, Robert Castel, La guerre a !a pauvret aux Etats-Unis: le statut de la tnisre dans une socit d'abondance. loe. cil. 52

era de tratar este problema, a las que los temas de moda del darwinismo social dan una nueva gravedad: la sociedad, al igual que la naturaleza, est poblada de ineptos que, sin embargo, en la vida social no son pura y simplemente eliminados por la seleccin natural. Cmo deshacerse de ellos? El final del siglo ve abrirse las primeras instituciones exclusivamente consagradas a los feeble-minded, o retrasados, trmino genrico para la deficiencia mental que abarca las categoras de idiocia, imbecilidad y debilidad. Sin embargo, ser la introduccin de los tests en la panoplia de las tcnicas psicolgicas la que dar a esta cuestin de los feeble-minded la dimensin de problema nacional y, a decir verdad, la que har de ellos verdaderos enemigos pblicos Nmero Uno." El trabajo de Binet y Simon fue traducido en 1908 (tres aos despus de su aparicin en Francia, cosa que no suele suceder a menudo). Adaptado por Terman, fue universalmente adoptado. La psicologa utilitarista, que se representa la economa del espritu como la de una mquina, dispone por otra parte de un instrumento para detectar los funcionamientos disconformes con su concepcin unilateral de la racionalidad. Los resultados son catastrficos. En un primer tiempo, las estimaciones ms moderadas evalan el nmero de retrasados en un diez o un quince por ciento de la poblacin de los Estados Unidos. La aplicacin de los tests a los reclutas durante la guerra arroja incluso un 47 por ciento de resultados por debajo de la media. Haciendo la extrapolacin al conjunto de la poblacin de los Estados Unidos, nos encontramos con 50 millones de dbiles mentales! Incluso cuando esos porcentajes son rectificados y disminuidos, el problema sigue siendo trgico a causa de todas las connotaciones peyorativas ligadas a la nocin y que implican mucho ms que la simple deficiencia intelectual. La amenaza de los retrasados se convierte en la vergenza universal, compartida por la prensa y los entendidos. Para dar una pequea muestra de esta histeria: Los retrasados forman una clase de parsitos y de rapaces incapaces de bastarse a s mismos y de ocuparse de sus propios asuntos. Causan innumerables molestias en casa y constituyen una amenaza y un peligro para la comunidad. Las mujeres son casi siempre inmorales y frecuentemente transmiten enfermedades venreas o dan a luz hijos tan tarados como ellas... Todos los retrasados, y sobre todo los grandes idiotas, son criminales en potencia que no esperan ms que la ocasin y el entorno propicios pata dar libre curso a sus tendencias criminales.*'
39. Sobre estos aspectos, cf. Stanley Davies, Social Control of the Peeble-Minded, Nueva York, 1923; y A. Deutsch, 'The Mentally III in America, op. cit., Caps. XVI y XVII. 40. Walter E. Ftrnald, The Burden of Feeble-Minded, journal of PsychoAsthenics, 1913, 17, pfis. 90-91.

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Se multiplican las encuestan que descubren porcentajes de ms de un 50 por ciento de dbiles mentales entre los criminales, los vagabundos, las prostitutas, etc S, ^;cmo desembarazarse de ellos? La primera solucin que se plantea es institucional: el encierro de por vida. De hecho, en 1904 haba 14.347 deficientes de este tipo en instituciones. Sern 20.731 en 1920; 42,954 en 1923; alrededor de 80.000 en 1935. Sin embargo, las estimaciones ms moderadas cifraban este grupo en centenas de miles de personas v ello plantea pronto el hecho de que tal solucin no puede responder a la amplitud del problema. Incluso la versin de las colonias agrcolas, en la que se piensa por aquel entonces para sustituir los manicomios, se queda corta ante tan inmensas necesidades. Se trata de una accin preventiva que al cabo de dos o tres generaciones deber obtener una cifra razonable, de donde la panacea de la eugenesia, o mejor dicho de la esterilizacin: impedir a los deficientes que se reproduzcan. En 1883, Francis Galton, primo de Darwin, haba definido as la eugenesia: Los estudios reahzados por servicios bajo el control de la sociedad, para mej'orar o alterar las caractersticas raciales, fsicas o mentales, de las generaciones futuras. En principio, la eugenesia no comporta necesariamente intervenciones mutilantes, podra muy bien consistir en acciones para mejorar el entorno, etc. Sin embargo, los excesos del nacismo no representaron una excepcin sino un paso extremo: la eugenesia siempre ha ido preferentemente asociada a las tcnicas de supresin de las taras hereditarias, cuya inspiracin racista es evidente. No fue distinto en los Estados Unidos. La esterilizacin de los retrasados, as como a m e nudo de los enfermos mentales incurables, asesinos, violadores e incluso simples ladrones apareci como la respuesta ms racional y ms econmica. Hay que aadir al dossier de la psiquiatra norteamericana que el presidente de la American Medico-Psychological Association (la organizacin profesional representativa de la psiquiatra americana), hablando con toda su autoridad, recomendaba oficialmente esta solucin: Que se realizara una curacin radical de los males que comporta la existencia de una clase de deficientes si todos los dbiles de espritu, todos los alienados incurables y todos los epilpticos, todos los imbciles, todos los criminales reincidentes, todos los que manifiestamente sufren de una carencia de la voluntad y todos los borrachos empedernidos fueran esterilizados, es una propuesta evidente en s misma. Por estos medios podramos, casi, si no absolutamente, suprimir en uno o dos decenios la reproduccin de los deficientes psquicos con tanta seguridad como la de que podramos suprimir la viruela si todas las personas del mundo fueran eficazmente vacunadas.^'

41. Carlos F. Mac Donald, Presidential Address, American journal of Insanity, julio 1914, pg. 9. 54

Con tan irrefutables garantas no sorprende que la esterilizacin se haya convertido en la tcnica autorizada para la restauracin de la Ley y el Orden. El Estado de Michigan es el primero, en 1907, en promulgar una ley ordenando la esterilizacin obligatoria de los criminales confirmados, idiotas, imbciles y violadores. La obra cumbre represiva en la materia sin duda se alcanza en Missouri en 1923 (Missouri State Legislature, House Bill n. 290); Cuando alguien sea convicto de asesinato (excepto bajo un impulso pasional), de violacin, de robo en los caminos, de robo de gallinas, de uso de explosivos o de robo de automvil, el juez instructor del caso designar inmediatamente un mdico competente residente en la regin donde el delito fue cometido, para realizar sobre el condenado la operacin llamada vasectoma o salpingectoma, con vistas a esterilizarlo, pata que el poder de procrear le sea negado para siempre.^ Tierna Amrica! La elaboracin de estas leyes desencadena largas batallas jurdicas, pues son atacadas como contrarias a la Constitucin, en particular a la octava enmienda que condena los castigos crueles o inhabituales (cruel and unusual punishments). Sin embargo, en 1927 la Corte suprema de los Estados Unidos, en sesin de apelacin, dicta una clebre sentencia. Juzga legal la esterilizacin de una mujer cuya familia engendraba retrasados a lo largo de tres generaciones. El presidente justifica el decreto con la siguiente frmula: El principio que justifica la vacunacin obligatoria es suficientemente extensivo como para incluir la seccin de las trompas de Falopio... Tres generaciones de imbciles son suficientes." Quedaba abierta la va a la aplicacin de la esterilizacin obligatoria en amplsima escala. Sin embargo, tambin es justo decir que siempre fue relativamente limitada. Si bien todos los Estados se dotaron de una legislacin sobre la esterilizacin, nicamente fueron dos o tres de ellos los que la utilizaron como recurso sistemtico. Por ello, hasta 1944 se haba procedido oficialmente a 41.928 esterilizaciones en el conjunto del territorio de los Estados Unidos (segn parece, apenas un tercio de los retrasados y ms de la mitad de enfermos mentales considerados incurables),
42. Si la esterilizacin por un simple robo de gallina parece especialmente chocante, hay que saber que era un delito tpicamente atribuido a los negros. 43. Citado en S. J. Brakel, R. S. Rock, The Mentally Disabled and the Law, op. cit. 44. Es difcil de calcular el nmero de esterilizaciones que se pudieron realizar antes del paso de las leyes o fuera de su marco, a causa del poder absoluto de los directores de los manicomios. Pero se sabe, por ejemplo, que el doctor H. C. Sharp, pionero en la materia e inventor de la vasectoma, realiz desde finales del siglo xix varios cientos de esterilizaciones ilegales en el Indiana State Reformatory. 55

de las cuales 16.332 se efectuaron en California." Una cierta reticencia de la opinin (especialmente la oposicin de los catlicos) y de crecientes dudas sobre los fundamentos cientficos de la operacin * frenaron a buen seguro el movimiento. Tambin hubo argumentos de inspiracin opuesta, como el temor a que la posibilidad de relaciones sexuales sin la sanciii de la procreacin acrecentara las enfermedades venreas y la inmoralidad. Sea como fuera, en la realidad esta gran esperanza preventiva desemboc en un fracaso y, hoy en da, aunque las leyes no hayan sido abolidas, su aplicacin choca con una oposicin cada vez ms concreta." No hay que olvidar, sin embargo, que esa lnea dura de la intervencin preventiva es algo muy distinto a la herencia superada de un lejano pasado. A propsito de la relacin entre psiquiatra y justicia veremos (cf. Cap. VI) que el sueo tecnicista de la aseptizacin del mal moral es todava una lnea de fuerza de la psiquiatra norteamericana contempornea.

Los tiempos modernos Por qu sucedieron tantas cosas en Estados Unidos alrededor de 1910 en los dominios conexos de la psicologa, la asistencia, la higiene, la psiquiatra, la organizacin de las relaciones en la industria, etc.? Para responder a esta cuestin habra que emprender un anlisis poltico y social en profundidad fuera de lugar aqu de este perodo al que los historiadores americanos dieron el nombre de progressive era, la era progresista. Podemos tan slo arriesgar una hiptesis limitada al acercamiento de dos o tres grandes tendencias de la sociedad norteamericana de la poca. Este perodo de extraordinario desarrollo de la produccin, de las riquezas materiales, de las innovaciones tcnicas, etc., es tambin un perodo en que se impone, en todos los dominios de la existencia, una concepcin propiamente capitalista de la racionalidad. La vida entera se hace objeto de una apreciacin cuantitativa, todos los resultados son mensurables en trminos de xito o fracaso cifrabies. El taylorismo {The principies of
45. Cf. Clarence G, J. Gamble, Sterilization Programs for the Phophylactic Control of Mental Diseases and Mental Deficiency, American Journal of Psychiatry, vol, 102, n. 3, nov. 1945. 46. La justificacin cientfica de la esterilizacin se basa, efectivamente, en dos asertos que cada vez ms han tomado forma de postulados: 1) el diagnstico de defectos incurables es cientficamente indudable, 2) el carcter hereditario de su transmisin lo es tambin. 47. Comparar al respecto las dos versiones (1961 y 1971) de The Mentally Disabled and the Law, op. cit., redactadas bajo la responsabilidad del foro de los abogados norteamericanos. La primera subraya las dificultades de una aplicacin objetiva de la legislacin en la materia, mientras que la segunda toma partido contra su principio, En 1963 se habra procedido a 476 esterilizaciones involuntarias en los Estados Unidos. (Cf. Nicholas N. Kittrie, The Right to be Different, Baltimore, 1970, pg. 360.)

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Scientific Management de Taylor apareci en 1911) representa el punto extremo, pero tambin el ideal de esta tendencia: la misma temporalidad humana se identifica con lo que eUa puede significar y valer en la lgica de la productividad. En relacin a ese ideal tecnicista de una plasticidad total de la naturaleza psquica, segn el cual las exigencias de la manipulacin de las cosas dominaran completamente la existencia de los hombres, existen sin embargo en la sociedad norteamericana bolsas de opacidad. En especial, llegan a esa tierra prometida hordas medio embrutecidas, portadoras de todas las taras del Viejo Mundo, que deben encajar en el molde americano. Integrarse o ser destruido, son las nicas posibilidades. Lo que se ha llamado el melting pot americano funciona de hecho como un tamiz que doblega a los ms plsticos a las nuevas exigencias y rechaza a los dems. Pero, qu supone en este caso rechazar? Para los que muestran una radical heterogeneidad en relacin a lo que de ellos se requiere, existen esos bajos fondos sociales que son los ghettos de la miseria y de la delincuencia, las crceles, las almshouses, los manicomios con la variante preventiva de la esterilizacin. Solucin dura administrada por medio de tecnologas burdas que afectan, temporal o definitivamente, a los sujetos que estn en abierta ruptura con el sistema de nuevos valores. Pero tambin existen, ocupando cada vez mayor espacio en relacin a esas figuras brutales de la exclusin, las tcnicas ms sutiles de inclusin, el aprendizaje manipulatorio de la plasticidad a las normas. Sin duda alguna, es lo que toda sociedad intenta conseguir. Pero en aquella poca la sociedad norteamericana empieza a ser capaz de orquestarlo tcnicamente, racionalmente, y de ah el descubrimiento de una nueva funcin psi que es la instrumentalizacin, aplicada al hombre, de la racionalidad tcnicoproductivista. Es dicha funcin la que se despliega a travs de la invencin de esas nuevas tecnologas ms giles y de esas nuevas instituciones ms sofisticadas que acabamos de revisar. Estas ofrecen una gama completa de frmulas inditas de aprendizaje y de reparacin en funcin de unas poblaciones cada vez ms diversificadas; no slo de aquellas que estn claramente enfermas o son francamente delincuentes, sino que estn en funcin, cada vez ms, de aquellas para las que la adaptacin a la racionalidad unidimensional de la sociedad norteamericana causa problema. A la vez, el obrero que no consigue ser nicamente rentable, el nio cuya socializacin se presenta imperfecta, el adulto cuya dificultad para vivir traiciona una falta de eficacia social, etc. Lo ms sorprendente es ver hasta qu punto estas tcnicas han funcionado conjuntamente desde esos aos 1910 y se han mostrado intercambiables, complementarias o superponibles. No quisiramos ser ni injustos ni caricaturescos. Pero esa simultaneidad de datos, esa polivalencia de los lugares, esa circulacin de los hombres significan algo muy distinto al encuentro aleatorio de series independientes. Por ejemplo, hemos empezado 57

a captar la coherencia de la carrera polifactica de un Adolphe Meyer, de un William A. White. Podramos tambin hablar del doctor Southard, director del Psychopathic Institute de Boston, en donde l asocia clnica, enseanza e investigacin y abre un nuevo tipo de servicios para nios. Es tambin el primer presidente de la American Medico-Psychologic Association, que no es un director de manicomio. Adems es propagandista de la higiene mental en la industria, co-autor, con una asistenta social, del manual de trabajo social que es autoridad desde 1920, etc. Lo mismo diramos de Salmon, de Puttman, de Brill, etc. Hay encuentros an ms sorprendentes como el coqueteo desde sus inicios entre el psicoanlisis y el behaviorismo. La ola de behaviorismo data tambin de los aos 1910, al igual que la del taylorismo y la psicologa social;"' todas las tcnicas de la manipulacin del hombre se dan la mano en esa encrucijada. Desde 1910, Watson fue iniciado en el psicoanlisis por Meyer en la Johns Hopkins University de Baltimore. Inmediatamente queda convencido de la verdad de las obras de Freudi> y emprende la reinterpretacin de los que l considera los descubrimientos fundamentales del psicoanlisis en su propio sistema (los intentos de sntesis de psicoanlisis y behaviorismo no datan, como estamos viendo, de hoy en da)." Ms an: el padre del behaviorismo sugiere que toda persona capaz de ocupar un alto cargo debe ser obligatoriamente psicoanalizada!'" Ms all de las plidas metforas de la recuperacin, tan caras a los psicoanalistas, existen fuertes evidencias que nos maravillaran de haber podido resistir todava hoy. En este caso la evidencia es la siguiente; psicoanlisis y behaviorismo han sido cmplices y han funcionado conjuntamente porque uno y otro postulan una cierta plasticidad del hombre (absoluta en el caso del behaviorismo, relativa en el caso del psicoanlisis, pero no es casual que sea ste el que se imponga cada vez ms en Estados Unidos como contribucin a una psicologa del Yo ms que como tcnica de exploracin de los procesos primarios)."' Uno y otro, al igual que el Movimiento de higiene mental y toda la corriente de la prevencin, presentan una alternativa al organi48. The Journal of Abnormal Psychology and Social Psychology se fund en abril de 1921. Los problemas ms importantes a los que se propone dedicarse son los problemas de la socializacin, es decir, en el sentido amplio, de la conformidad de la conducta del individuo en el orden social (Editorial Announcement, n. 1, abril 1921). 49. John B. Watson, Behavior and the Concept of Mental Disease, Journal of Philosophy, Psychology and Scientific Methods, 13, 1916, pg. 390. 50. John B. Watson, The Psychology of Wish-Fulfil nient, Scientific Monthly, 3, nov. 1916, citado en N. J. Hale, op. cit., pg. 355. 51. Esta complicidad no excluye, evidentemente, ni la polmica ni la competencia entre doctrinas. Sucedi que Watson mont una experiencia de condicionamiento sobre un nio de once meses para refutar la teora freudiana de la fobia (cf. Jones Cover, Elimination of Children's Fear, Journal of Experimental Psychology, 1924, 7). Pero fue precisamente para criticar lo que quedaba de endgeno y de original en la interpretacin psicoanaltica y sustituirlo por una explicacin en trminos de puto condicionamiento extemo.

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cismo, a las teoras de lo innato, a las concepciones de la herencia que mantenan la poltica del encierro o de la esterilizacin de los indeseables. Psicoanlisis y behaviorismo plantean, pues, medios semejantes para salir de los callejones sin salida en los que podan caer las tcnicas que obligaban a marginar completamente o a invalidar definitivamente a poblaciones cada vez ms extensas de ineducables. Las nuevas tecnologas, por el contrario, plantean soluciones ms ligeras, menos costosas, y susceptibles de infinitas aplicaciones. Por otra parte, se puede esperar la modificacin de las tendencias asocales y de los comportamientos indeseables sin separar a los sujetos en tratamiento de su entorno ordinario. El lugar de la intervencin se desplaza. Abandona los establecimientos especiales, las antiguas fortalezas de la segregacin. Deja tambin de necesitar ser ordenado o controlado por una jurisdiccin especial como la justicia en el caso de la esterilizacin. El especialista competente, armado de una tcnica neutra puede, por otra parte, desplazarse al lugar mismo de emergencia del desorden, a las familias, a la escuela, a la fbrica, etc. La interpretacin que nosotros planteamos no es la de que todas estas tcnicas sean estrictamente equivalentes o abstractamente intercambiables. William White, por ejemplo, psiquiatra, psicoanalista y propagandista de la higiene mental, se opuso a la esterilizacin de los retrasados con argumentos de inspiracin muy psicoanah'tica, denunciando la repercusin inconsciente de los atentados a la integridad fsica. Es el signo de una oposicin entre una tendencia dura de las tecnologas de control psiquiatra manicomial, taylorismo, eugenismo y, ms adelante, psicociruga, ccteles medicamentosos, etc. y una tendencia ms blanda higiene mental, psicoanlisis, psicoterapias diversas, grupos de encuentro y todas las amables tcnicas de liberacin colectiva y de expansin de la personalidad. Hemos empezado a ver cmo se dibujaba dicho antagonismo y podremos seguir sus tensiones hasta la poca contempornea. Sin embargo, hay que comprender sobre todo que se produce ah una bipolarizacin en el seno de un mismo sistema, que funciona como tal (sistemticamente) a travs de respuestas especficas (diferencialmente) segn el tipo de problema a revolver, la urgencia de la solucin a aportar, la coyuntura social e institucional en la cual se impone, las caractersticas propias de las poblaciones a tutelar, etc. La ms antigua formulacin que hemos encontrado, demostrativa de la existencia de un tal sistema, data de 1919. Es de E. E. Southard, cuya estratgica posicin en la poca hemos sealado ya. En su Presidencial Address al congreso anual de la American Medico-Psychological Association, celebra el hecho de que un hombre nuevo como l, formado por otros canales y experto en otras tcnicas, haya sido llamado a la cabeza de la vieja corporacin de los directores de manicomios, fundada en 1844: Estn ustedes de acuerdo conmigo en decir que el pensamiento atne59

ricano, equilibrado como siempre por las aportaciones europeas, contiene los inmortales fundamentos de la higiene mental de la nacin, de la raza y de la persona? Y no podemos regocijarnos, en tanto que psiquiatras, de estar pronto mejor armados que nadie por nuestra educacin, nuestra formacin y nuestra experiencia, para penetrar los misterios aparentes de la anarqua, la violencia, la tendencia a la destruccin, la paranoia, tanto si tales impulsos aparecen en los capitalistas como entre los lderes obreros, en las universidades como en los barrios populares, en el Congreso o bajo los puentes? Los psiquiatras deben llevar sus facultades analticas, su optimismo inveterado y su comprobada determinacin no slo al crculo estrecho de las enfermedades caracterizadas, sino como antao Segun a la educacin, como William James al terreno de las costumbres, como Isaac Ray al campo del derecho y, sobre todo, a la economa y a la industria. Saludo a los aos venideros como aos de exaltacin para los psiquiatras.'^

52. E. E. Southard, Cross-sections of Mental Hygiene, 1844-1869-1894, American Journal of Insanity, oct, 1919, pgs. 110-111.

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CAPITULO III LA TERCERA REVOLUCIN PSIQUITRICA

Muy al contrario de lo que parece expresar una opinin extendida, el xodo masivo de las prcticas psiquitricas fuera del manicomio no es un fenmeno reciente. Es anterior a la Segunda Guerra Mundial. No slo desde los aos treinta existen centenares de instituciones pblicas y privadas que toman a su cargo decenas de miles de adultos y nios fuera del marco del hospital psiquitrico, sino que, sobre todo, ha nacido una nueva concepcin del trabajo psiquitrico mucho ms centrada sobre la prevencin del trastorno psquico que sobre la intervencin posterior para reducirlo. El trabajador de la salud mental ha dejado de esperar que acudan a l unos sujetos que no tienen adonde ir. Est instalado en el corazn de la comunidad y dignifica otras instituciones en las que ocupa funciones de consejero, seleccionador, orientador, etc. Una obra de 1934, Mental Hygiene in the Community, construye un inventario ya impresionante de todas estas prcticas.' Esquemticamente, podramos decir que existe como un doble sistema: uno oficial y otro paralelo; o uno pblico, ligado a la administracin de los Estados, y otro privado, impulsado por iniciativas locales. Pero esa dicotoma es demasiado rgida, y precisamente uno de los objetivos de este anlisis es el de relativizarla. Por ejemplo, el Movimiento de higiene mental, nacido de una iniciativa privada, ha gozado de una audiencia nacional que no la tienen las administraciones pblicas de los Estados. Las
1. Gara Bassett, Mental Hygiene in the Community, Nueva York, 1934. Ver el ndice de los captulos, que muestra iiasta qu punto la intervencin psiquitrica ha desbordado ya su antigua inscripcin en el establecimiento especial: medicina, servicios sociales, justicia y delincuencia, educacin de los padres, de los nios en edad preescolar, de los enseantes, de los ministros del culto, industria, diversiones, instituciones y servicios psiquitricos. 61

consultas para nios unas veces se abren bajo la gida de un grupo privado local o de una asociacin filantrpica, otras veces de una administracin municipal u hospitalaria, o de unos responsables de la asistencia mdica a nivel estatal. El personal de estas instituciones puede ser financiado a horario completo o ms frecuentemente a tiempo limitado, por la duracin de un contrato o muy raras veces permanente, con fondos diversos, pblicos o privados, etc. Adems, la diversidad de las estructuras administrativas no excluye colaboraciones en ocasiones sorprendentes. Un ejemplo tpicamente norteamericano de estas relaciones: al principio de la Segunda Guerra Mundial los psiquiatras militares, poco numerosos, no pueden asumir la tarea de examinar a todos los llamados a filas. El Mental Health Committee de Nueva York, organismo privado, propone movilizar a sus trabajadores sociales para investigar en las familias, en los lugares de trabajo, en las escuelas, hospitales, tribunales, etc de donde vienen los reclutas, y enviar a la autoridad militar un informe sobre aquellos cuya historia vital pueda inhabilitarlos para el servicio de las armas. Pronto setecientos trabajadores sociales han examinado 19.000 casos mensuales en el Estado de Nueva York. Dicho servicio es considerado tan eficaz, que en octubre de 1943 se hace extensivo a escala nacional." No hay que dramatizar, por lo tanto, sobre los efectos del pluralismo de las estructuras psiquitricas. La ausencia de una planificacin de conjunto queda compensada en parte por la buena voluntad de los diferentes tipos de agentes; es decir, de hecho, por su comn adhesin a los valores de la sociedad norteamericana. Es ese conformismo generalizado el que cimenta el sistema y le da su agilidad: all donde un representante oficial no encuentra su lugar, puede introducirse el empleado de un servicio privado, en la mejor de las tradiciones filantrpicas. Pero semejante organizacin comporta tambin sus carencias. En ciertas circunstancias se hace sentir la falta de un aparato directamente vinculado al poder central y con respuestas inmediatas para sus requerimientos. En el pasado esa necesidad de una intervencin federal apareci en dos o tres sectores limitados. Tras la Segunda Guerra Mundial se hace cada vez ms insistente, a medida que se va produciendo una nueva estrategia federal de la asistencia en general, hasta romper con la poltica anterior de laisser-faire cara a las instancias locales. A partir de este momento, la voluntad de intervencin directa del gobierno federal se convierte en un dato esencial de la situacin psiquitrica norteamericana. Precisamente esta voluntad poltica mucho ms que la evolucin interna de los conocimientos psiquitricos es la que viene reestructurando el campo de la medicina mental en los Estados Unidos desde hace treinta aos.

2. Cf. Waiter I. Trattner, From Poor Law lo Welfare Slate, op. cil. 62

El evangelismo psiquitrico Nada desmiente mejor la representacin ideolgica de una poltica psiquitrica al servicio de las necesidades de los usuarios que el examen de los objetivos que sta se ha ido planteando sucesivamente en los Estados Unidos. La primera intervencin de un servicio federal en las cuestiones psiquitricas afect a los inmigrantes. En 1905 el doctor Salmon (que en 1912 ser director mdico del Movimiento de higiene mental) crea en Ellis Islarid, en donde atracan los barcos llegados de Europa, un servicio psiquitrico dependiente del Public Health Service, el servicio pblico de la salud. El objetivo es claro: detectar a aquellos que sufren trastornos psquicos antes de que intenten su integracin al melting pot americano.^ La importancia de dicho examen obliga a que deba ser confiado a unos funcionarios con autoridad que, al igual que los de la polica o los de la aduana, representen los intereses de la nacin norteamericana misma. En la Primera Guerra Mundial se presenta una segunda necesidad nacional de psiquiatra. En 1918 el general Pershing, comandante en jefe del cuerpo expedicionario en Europa, enva a Washington el siguiente telegrama: La proporcin de trastornos mentales entre las tropas de refuerzo recientemente llegadas muestra la importancia y la urgencia de que los servicios de reclutamiento desarrollan esfuerzos continuados para eliminar, antes de su salida de los Estados Unidos, a aquellos que sean mentalmente ineptos.* De nuevo encontramos aqu al doctor Salmon, convertido en el nterin en jefe del servicio psiquitrico del cuerpo expedicionario en Europa. Asigna un psiquiatra a cada divisin, con la consigna de tratar al mximo los trastornos psquicos en la zona de combate, con el fin de reenviar inmediatamente a los soldados al frente. Pero tanto en los Estados Unidos como en el frente faltan los medios para aplicar dicha poltica. Ser sobre todo en la ayuda para afrontar los problemas que plantean los soldados desmovilizados donde la intervencin psiquitrica presentar una cierta eficacia gracias a la colaboracin del Movimiento de higiene mental. Pero con el retorno a la normalidad, dicho inters se difumina y la Primera Guerra Mundial tendr a la postre poco efecto sobre la organizacin general de la psiquiatra norteamericana.'
3. Cf. Haven Emerson, A Tribute to Dr. Thomas W. Salmon, Proceedings of the First International Congress of Mental Hygiene, Nueva York, 1933. 4. Citado por W. I. Trattner, op. cit. 5. Sin embargo, la Veteran Administration se cre despus de la guerra. Se trata de hospitales generales y psiquitricos consagrados exclusivamente al tratamiento de antiguos soldados. Pero en psiquiatra su estructura difiere poco de la de los hospitales de Estado (cf. Cap. IV).

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Tercer episodio: \:. droga. En 1929 se aprueba una ley federal sobre el encierro [confinement) y el tratamiento de los toxicmanos, por la cual se crea en el seno del Departamento de Salud Pblica una divisin de narcticos para administrar dos hospitales especiales (el US Narcotic Farm de Lexington, Kentucky, en 1935, y Forth Worth, en Texas, inaugurado en 1938) y se efectan investigaciones sobre las drogas. Como pronto se evidencia, en buena lgica mdica, que las principales causas de la toxicomana son psquicas, el servicio de drogas se convierte, desde 1930, en la Divisin de higiene mental. Se dedica a los problemas de la droga pero tambin a los de la criminalidad, delincuencia e inmigracin. Es el ncleo administrativo del que surgir despus de la guerra el National Institute of Mental Health, que tendr un papel fundamental. A partir de 1936 el director de la divisin (un psiquiatra) quiere crear un instituto neuropsiquitrico nacional con servicios de investigacin y de tratamiento. El proyecto, ya bastante avanzado, queda interrumpido con la guerra. Pero existe ya el embrin de un organismo cuya tarea es administrar, a nivel nacional, ciertos problemas que afectan a la enfermedad mental y a la desviacin. Cuarto episodio, y cuantitativamente el ms importante: la Segunda Guerra Mundial. Se plantean los mismos problemas que en 1917, pero a otra escala: 15 millones de exmenes de incorporacin, 1.875.000 rechazos por causas neuropsiquitricas (12 % de los llamados y 39 % de todas las causas de rechazo); entre los reclutas aceptados, 387.000 sern reformados por causas neuropsiquitricas, es decir, el 37 % de todas las causas de reforma. Cerca de una cuarta parte de las evacuaciones de las zonas de combate lo han sido por causas psquicas." La guerra hace tomar conciencia de la amplitud del problema psiquitrico, pero tambin del hecho de que nuevas formas de intervencin, decididas y puestas en prctica sobre el terreno, pueden ser ms eficaces que largos tratamientos institucionales. Sin duda, tambin esta vez faltan los medios, y las soluciones se improvisan da a da. Esta vez, sin embargo, la leccin no ser balda. Ya en la guerra de Corea el porcentaje de evacuacin de las zonas de combate por trastornos psquicos desciende al 6 por ciento, e incluso a un uno por ciento en un cuerpo de lite como el de los Marines. Entre estas dos guerras se ha desarrollado una psiquiatra militar capaz de tratar la mayora de los trastornos psquicos sobre el terreno y reenviar inmediatamente a los soldados a la lnea de fuego. La psiquiatra se muestra til y eficaz si se le pone precio. Asume un servicio de inters nacional, que hay que organizar a escala nacionalmente. No slo en el ejrcito y por las excepcionales circunstancias de la guerra. Extrapoladas al conjunto de la poblacin, las cifras anteriores significan 6. Cf. David Mechanic, Mental Health and Social Policy, 1969; Robert H. Felix,
Mental lllnes, Progress and Prospects, Nueva York, 1967. 64

que un norteamericano de cada diez padece trastornos psquicos bastante graves para invalidar seriamente su potencial, al menos en circunstancias crticas. Por otra parte, en relacin a esas exigencias, si no nuevas, al menos recientemente evidenciadas, el sistema de los hospitales de Estado parece insuficiente y anticuado; el funcionamiento del sistema paralelo, ms gil, sigue siendo aleatorio y mal sincronizado. Es necesario poner en marcha una reforma de conjunto que garantice la satisfaccin de esas nuevas necesidades para un servicio pblico. Al final de la guerra se forma el Group For Advancement of Psychiatry, que rene sobre todo a jvenes psiquiatras reformadores, muchos de los cuales sirvieron en el ejrcito y estaban decididos a aplicar su experiencia de guerra al campo civil. El grupo toma como lder al psicoanalista William Menninger, que junto con su hermano Karl dirige la clebre Menninger Foundation, uno de los principales lugares de difusin del psicoanlisis en los Estados Unidos.' William Menninger fue durante la guerra el jefe del servicio psiquitrico del ejrcito de tierra. En el grupo estn tambin Francis Braceland, antiguo jefe del servicio psiquitrico de la Armada, futuro presidente de la American Psychiatric Association y futuro redactor-jefe del American Journal of Psychiatry; Jack Ewalt, consultor del US Air Force durante la guerra, futuro presidente de la Joint Comission of Mental Illness, cuya importancia veremos ms adelante; Robert Felix, formado antes de la guerra en la divisin federal de higiene mental, futuro director del National Institute of Mental Illness y verdadero jefe de orquesta de la implantacin de una psiquiatra comunitaria bajo los auspicios del gobierno federal. Alrededor de este ncleo se agrupan jvenes psiquiatras modernistas, adeptos al psicoanlisis y decididos a promover estas nuevas ideas en Estados Unidos: una psiquiatra concebida como servicio pblico. Dicho grupo establecer una alianza con los administradores y el personal poltico intelectual de Washington y con algunos filntropos activos y muy introducidos en el ambiente poltico. Formarn lo que sus enemigos bautizaron irnicamente como el sindicato de la salud de Washington, un grupo de presin coherente y hbil cuya continuada accin desembocar en 1963 en la promulgacin del Community Mental Health Centers Act." La primera etapa en esta estrategia la marca Robert Felix, quien, colo7. Esta alianza entre el psicoanlisis y los intereses militares no es excepcional. As, por ejemplo, la fundacin Menninger de Topeka (Glorado), que trabaja en estrecha colaboracin con la Universidad de Colorado en Denver, no slo hizo de esta regin uno de los principales focos de innovacin psiquitrica y psicoanaltica desde 1920. En Topeka se encuentra actualmente la clnica psiquitrica del Mando Estratgico de las Fuerzas Areas. En consecuencia, el programa de formacin del personal responsable de la utilizacin del armamento nuclear 'ha sido elaborado en estrecha colaboracin con una de las clnicas psicoanalticas ms clebres de los Estados Unidos. 8. Cf. Henry A. Foley, Community Mental Health Legislation, Lexington, 1975; cf. tambin Robert H. Connery (ed.), Politics of Mental Health, Nueva York, 1968.

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cado a la cabeza de la Divisin de higiene mental (nico organismo psiquitrico federal) desde 1944, negocia con dos parlamentarios demcratas, el senador Hill y el representante Forgaty, el depsito de un proyecto de ley. La National Mental Health Act es votada, sin oposicin, en 1946. No afecta a las estructuras dominantes de la organizacin psiquitrica pblica (el sistema de los hospitales estatales), pero distribuye fondos federales para la investigacin, la formacin de nuevo personal psiquitrico y el financiamiento de nuevos servicios, casi siempre clnicos, es decir consultas externas especializadas en la deteccin, la prevencin y el tratamiento intensivo. El discurso de Albert Deutsch ante la comisin del Senado resume el espritu del proyecto: El tratamiento de los psicticos en institucin ha pasado a ser responsabilidad de los Estados. As debe permanecer. Pero la tarea de buscar dispositivos preventivos y de aplicarlos es una responsabilidad nacional.' Esta ley crea el National Institute of Mental Health para la realizacin de esta poltica. Acontecimiento esencial: bajo la direccin de Felix, el National Institute impulsar casi todas las innovaciones que han transformado la panormica de la psiquiatra norteamericana contempornea, al menos en su versin pblica. Abierto con un montante modestsimo de 15.000 dlares, dispone ya en I960 de 400.000. Asegura la financiacin de clnicas y de algunas experiencias vinculadas a los servicios universitarios o a establecimientos privados (el sistema de los hospitales psiquitricos no qued prcticamente afectado). Pero lo esencial de su poltica pone el acento sobre la formacin o promocin del personal, y desarrolla una investigacin en todos los planos, desde la actualizacin de nuevos medicamentos hasta las encuestas sobre las componentes sociales de la enfermedad. Se crea una bolsa de crditos para todos aquellos que quieran especializarse en enfermedades mentales. Son muchos los que aprovechan esta oportunidad, ya sea por conviccin ya por oportunismo, a veces con ambas motivaciones a la vez," Esta es la razn, dicho sea de paso, de la constitucin precoz de una sociologa psiquitrica en los Estados Unidos.'" 9. US Congress, Senate Committee on Education and Labor, Hearings on S. 1160, National Neuro-psychiatric Institute, Act, 79th Congress, 2nd Session, 1946, pag. 107. 10. Y la explicacin de su dependencia, con pocas excepciones (Goffman, por ejemplo) en relacin a la ideologa que subyace a esta poltica reformadora. El especialista de las ciencias sociales ha sido Uamado como el auxiUar de los administradores y de los profesionales de la salud mental. Esta intervencin tuvo unos efectos que .se pueden calificar globalmente de progresistas, en la medida en que se trataba de criticar, de reformar una organizacin arcaica y de buscar nuevos medios de hacer una nueva psiquiatra. Pero no tuvo autoridad alguna a nivel de la definicin de los objetivos y se guard mucho de ponerlos en cuestin. Ser mucho ms tarde cuando aparecer una crtica ms radical del monopolio de los profesionales y de la significacin poltica de sus estrategias. 66

Mientras que a finales de la Segunda Guerra Mundial la enfermedad mental era todava objeto de ostracismo, desde 1960 se convirti en sujeto de inters pblico a juzgar por el nmero de publicaciones, encuestas, debates, artculos de prensa, que le fueron consagrados. En esa poca el National Institute financi ms de 3.000 proyectos de investigacin y tambin ms de 1.500 programas de enseanza. Por otra parte, mientras que durante la guerra haba alrededor de tres mil psiquiatras en los Estados Unidos, en 1964 llegarn a ser 17.000 (durante este perodo el aumento de personal sanitario en general fue slo del 30 95). Aparte de la formacin de psiquiatras y, en menor grado, de personal psiquitrico auxiliar, muchos miles de mdicos internistas se beneficiaron de una formacin complementaria en psiquiatra. A travs de esta accin masiva, y a menudo rpida, el psicoanlisis refuerza su hegemona: la tecnologa de las relaciones que ste inspira parece fundamentar la especificidad de la intervencin psiquitrica en el campo de la medicina. Con esta estrategia, se franquea una nueva etapa abierta con la aprobacin de la Mental Health Act de 1955. Tambin aqu se trata de una operacin de apariencia modesta y limitada. Se crea una comisin nacional de investigacin que debe dar cuenta al Congreso de la situacin psiquitrica del pas y proponer reformas globales (Joint Commission on Mental Illness and Health). Segn los trminos de la ley, el objetivo es proporcionar un anlisis y una reevaluacin objetiva y completa, de toda la nacin, de los problemas humanos y econmicos planteados por la enfermedad mental." La comisin est compuesta en principio por representantes de todas las asociaciones (treinta y seis) afectadas por los problemas de la salud mental. De hecho, los portavoces acreditados de los profesionales de la salud y de las burocracias de la asistencia tienen una clara preeminencia, flanqueados por algunas asociaciones ms o menos representativas de usuarios, para acreditar la ficcin de que son consultados todos los sectores de opinin.'^ Apoyados sobre una amplia serie de encuestas, la comisin publica su informe en 1960. Se trata de la famosa Action for Mental Health, que quiere ser a la vez diagnstico de la situacin presente y batera de remedios que aportar. Sus recomendaciones no son precisamente ejemplos de ambigedad (cf. infra). Sin embargo, se dibuja un cierto consenso, que pone en tela de juicio la organizacin de los hospitales de
11. Public Law 182, 84th Congress, Irst Session, 28 de julio de 1955. 12. As ha sido cmo la American Legion no slo figura en la lista sino que ha financiado la publicacin del informe final, Action or Mental Health. Maniobra buscada por el presidente de la Comisin, Jack Ewalt, para cortar tal como l mismo lo explic, la imputacin de complot comunista que, en los Estados Unidos, se relaciona tan fcilmente con las iniciativas que tienden a reforzar el servicio pblico y, especialmente, la intervencin federal. Estas habilidades tcticas no pueden, sin embargo, ocupar el lugar de la consulta democrtica a la base que los responsables de la Cxjmmission pretenden, todava hoy, haber realizado.

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Estado, considerada arcaica, y que desarrolla un nuevo tipo de servicios vinculados a la comunidad. Tercera etapa. Tras su eleccin, el presidente Kennedy nombra un comit encargado de preparar una nueva legislacin de conjunto sobre la base de estos trabajos. Paralelamente, un grupo animado por la hermana del presidente, Eunice Shriver, elabora un proyecto de asistencia y prevencin de la deficiencia psquica {mental retardation). El 5 de febrero de 1963 Kennedy pronuncia ante el Congreso un discurso especialmente consagrado a estos dos problemas (es la primera vez en la historia que un presidente se pronuncia solemnemente sobre tales cuestiones). Propone un programa nacional de salud mental que inaugura un enfoque totalmente nuevo de los cuidados al enfermo mental... En el centro del nuevo programa de salud mental se encuentra la concepcin de una gama completa de cuidados en la comunidad. Contentarse con aadir fondos federales que perpeten instituciones ya caducas, no producira ninguna diferencia de envergadura. Necesitamos un nuevo tipo de servicios de salud, que site de nuevo la asistencia psiquitrica en la corriente principal de la medicina americana. Recomiendo, pues, al Congreso que autorice la atribucin de fondos a los Estados para la construccin de centros comunitarios completos de salud mental (Comprehensive Community Mental Health Centers)." Se emprende inmediatamente el proceso legislativo y el Congreso aprueba la Community Mental Health Center and Retardation Act unos meses ms tarde. La oposicin conjunta de la American Medical Association y del partido republicano consigue limitar la participacin federal a la construccin de centros, mientras que la propuesta inicial comportaba tambin una financiacin federal del personal. Habr que esperar la culpabilidad colectiva tras el asesinato de Kennedy y la eleccin de un nuevo Congreso dominado masivamente por los demcratas para que la administracin Johnson pueda, en 1965, cempletar la ley con una disposicin relativa a la financiacin del personal. Sin embargo, a partir de 1963 la nocin de centro comunitario de salud mental (Community Mental Health Center) queda netamente delimitada y situada en el centro del dispositivo. Un CMHC debe proporcionar como mnimo cinco tipos de servicios: servicios de hospitalizacin, servicios de tratamiento ambulatorio, servicios de urgencia, servicios de hospitalizacin parcial y servicios de consejo a otros organismos sociales y de educacin de la poblacin (Community Consultation and Education)." Al
13. J. F. Kennedy, Message from the President of the United States Relative to Mental Illness and Mental Retardation, 5 de febrero de 1963, 88th Congress, House of Representative, Document n." 58, pg. 4. 14. Hay otros cinco servicios facultativos, pero recomendados; servicios de diagnstico especializado, de pre-admisiones, de readaptacin, de post-cura para los pacien-

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firmar el acta el 31 de octubre de 1963, el presidente Kennedy expresa las esperanzas de transformacin profunda del sistema psiquitrico que l cree promover: Gjn esta legislacin, las instituciones psiquitricas de vigilancia sern sustituidas por centros teraputicos. En uno o dos decenios ser posible reducir a la mitad o ms el nmero de pacientes que se encuentran ahora en hospitales. Esta nueva ley nos confiere el arma necesaria para realizar tal operacin.'^ As podran resumirse ios principales episodios de la tercera revolucin psiquitrica que tras la de Pinel y la de Freud ha arrancado al alienado de su condicin de excluido para hacer de l un enfermo con todas sus consecuencias, tratado en y por la comunidad. Por regla geiieral, incluso recientemente, los comentaristas norteamericanos ensalzan el humanismo de tales disposiciones. Ven en ellas la consecuencia del desarrollo del saber psiquitrico, los progresos de la tolerancia social respecto de los enfermos mentales, y la generosidad de una administracin iluminada por el liderazgo de un presidente distinto a los dems, J. F. Kennedy." Es ms que probable que tales transformaciones hayan sido orquestadas por un grupo de promotores dinmicos y que pueda incluso encontrarse una explicacin psicosociolgica a su xito. Un anlisis de este tipo ha sido varias veces esbozado ante nosotros por iniciadores o ejecutantes de dicha poltica. El crculo de bostonianos liberales y cultivados a que perteneca el mismo Kennedy (un presidente que lea los informes que se le pasaban, nos deca con nostalgia, en tiempos de Nixon, el antiguo presidente de la Joint Commission) jug un papel preponderante. Kennedy estaba tambin personalmente afectado por estas cuestiones por razones familiares. La personalidad de Robert Felix, lder carismtico y eficaz, incansable promotor de una causa nica, fue tambin decisiva., Pero, tras esta coyuntura, cul fue la relacin de fuerzas que posibilit dicho xito? En otras circunstancias y con distintos actores, existe, sin embargo, una sorprendente analoga con lo que sucedi en la misma poca en Francia en el momento de definicin de la llamada poltica de sector. En ambos casos, asistimos a una alianza entre el ala dinmica de la profesin psiquitrica y unos administradores modernistas. En ambos casos, esta
tes que provienen de los hospitales psiquitricos del Estado, y servicios de investigacin y de formacin del personal. Sobre el funcionamiento concreto de estos servicios ver el Cap. V. 15. John F. Kennedy, Remarks as He Signed into Law Mental Health-Retardation Bill S. 1576, "White House, 31 de octubre de 1963. 16. Ver por ejemplo Robert H. Felix, Mental Illness, Progress and Prospects, Nueva York, 1967; Richard H. Williams, Perspectives in the Field of Mental Health, Washington, 1972.

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conjuncin desemboca en una ley o una circular ministerial, es decir, que el poder de Estado ratifica y toma a su cargo los trminos del compromiso. Ms all de singularidades anecdticas y de dierencias, por lo dems no despreciables, existe una lgica de la transformacin moderna de la problemtica psiquitrica. Cules son, en cada uno de los campos el profesional y el administrativo los intereses y las fuerzas que se potencian para concluir en una decisin poltica? Cul es la coyuntura social e histrica que hace deseable dicha poltica a los ojos de aquellos que tienen el poder de decisin (en este caso la administracin demcrata)?

Unos profesionales dinmicos El xito de un grupo de psiquiatras norteamericanos orientados cara al servicio pblico es, a primera vista, una anomala. En Estados Unidos, ms que en otras partes, el profesionalismo mdico ha sido siempre, sin duda alguna, un poderoso factor de conservadurismo social. La American Medical Association (el equivalente de l'Ordre des Mdecins en Francia) se ha aliado constantemente a las fuerzas ms conservadoras cada vez que se intua una amenaza de intervencin del poder federal. La mejor prueba de esta adhesin incondicional a la libre empresa [free enterprise system) es la constancia y el encarnizamiento de sus tomas de posicin contra los proyectos de un seguro nacional de enfermedad. A las propuestas del Progressive Party de Theodore Roosevelt desde 1908 o a las del perodo del New Deal o a los esfuerzos de la administracin Truman, la Asociacin ha respondido siempre con campaas histricas, financiadas por cheques de guerra [war checks) previamente deducidos de cada uno de sus miembros. En nombre de la lucha contra la medicina socializada o el complot comunista (argumento particularmente conmovedor en la poca de MacCarthy) dicha Asociacin es la principal responsable del hecho de que, de todos los pases industriales avanzados, los Estados Unidos posean el sistema de seguro mdico ms deficiente. Todava en 1965, es decir despus de la promulgacin de la Ley Kennedy, el estamento mdico movilizar toda su energa para obstaculizar la aprobacin de disposiciones tan limitadas como el Medicare (cobertura parcial de los gastos mdicos para las personas de ms de 65 aos de edad) y el Medicaid (para los indigentes). Y, todava hoy, esta posicin no ha variado mucho frente a los ms avanzados y mltiples proyectos de seguro social, verdadero monstruo marino de la poltica interior norteamericana." 17. Cuando el 95 Congreso interrumpi sus trabajos en 1976, haba una docena de propuestas de seguridad y salud en discusin. Sobre la poltica de la American Medical Association frente a los proyectos de una seguridad, ver Theodore R. Marmor, The Politics of Medicare, Londres, 1970. Hay que aadir que, adems del Medicare y el Medicaid, se asiste al desarrollo de sistemas de pago previo que cubren a todo 70

Este conservadurismo exacerbado va de la mano con el malthusianismo de que siempre ha hecho gala la American Medical Association en la organizacin interna de la profesin. En 1970 haba un 70 % de mujeres empleadas en los servicios .sanitarios, pero slo un 7 % eran mdicos, sin duda el ms bajo porcentaje de todos los pases desarrollados. Los mdicos de color no representaban entonces ms que un 2 un 3 % del total de los mdicos norteamericanos. Los criterios de seleccin en las escuelas de medicina son tales, que numerosos estudiantes van a realizar sus estudios al extranjero. Y, a la inversa, tal como hemos visto, ciertas instituciones pblicas se ven obligadas a reclutar mdicos extranjeros para ocupar puestos menospreciados. Bien es verdad que tras la Segunda Guerra Mundial el poder de la American Medical Association tiende a disminuir a medida ^ue un nmero creciente de prcticas mdicas se va desarrollando en medios hospitalarios (a partir de 1970 slo la mitad de los mdicos en ejercicio " desarrollan una medicina de clientela, y slo un 29 % de esta cifra se refiere a asuntos mdicos) y ello, para ser parcialmente remplazada por estos potentes grupos de presin que son la American Hospital Association y la American Association of Medical Schools. Estn dominados por los grandes conjuntos hospitalarios y los centros universitarios deseosos de acrecentar su propio beneficio y su propio prestigio con la organizacin de una investigacin de vanguardia y una enseanza elitista. No es a causa de su poder que tales grupos escapan al free enterprise system y representan a los servicios pblicos. Antes al contrario, tal organizacin es la responsable de la paradoja que caracteriza a toda la medicina norteamericana: por una parte, medios materiales importantes, profesionales altamente cualificados, la tecnologa sin duda ms avanzada del mundo; y, por otra parte, una distribucin desigual e inhumana de los servicios, que hace de la enfermedad una pesadilla para decenas de millones de americanos y no slo para los ms pobres. Tres millones de americanos salen cada da en busca de cuidados mdicos. Algunos los encuentran y otros no; algunos reciben ayuda y otros no. Aproximadamente veinte millones ms de americanos deberan
d personal de una gran empresa o de un conjunto de empresas, de administraciones, etc. {Health Maintenance Organizations). Pero ningn sistema de conjunto se ha realizado todava, aunque esta vez la administracin Carter parece' decidida a imponer Iguno. 18. Estas evaluaciones son aproximativas, en la medida en que la asociacin prctica-privada/prctica-hospitalatia y ia prctica a tiempo parcial en varias instituciones (iiblicas o privadas son regla en Estados Unidos. Incluso en las estructuras pblicas como las Community Mental Health Centers, equivalentes de nuestros servicios de cctor, slo un 42 % de psiquiatras trabajan a pleno tiempo y algunos mdicos privados que pueden participar en las actividades del Centro a cambio de cierta remuneracin. 71

emprender la misma bsqueda cotidiana, pero, o bien estn demasiado enfermos, o no son lo bastante ricos o no tienen el suficiente desparpajo para intentarlo siquiera. Los obstculos son enormes. En primer lugar las atenciones mdicas son raras y caras. Estn peligrosamente fragmentadas y, a menudo, dispensadas en xm contexto de misterio e irresponsabilizacin. En muchos casos slo se obtienen al precio de humillaciones, situaciones de dependencia y de agresiones corporales. Es mucho lo que se arriesga salud, vida, belleza, equilibrio psquico y el riesgo es cada vez mayor. Las posibilidades de conseguirlo son pocas y cada vez se reducen ms." La poltica de estos imperios la hacen los grandes patrones mdicos, los representantes de las compaas de seguros y de las industrias asociadas al desarrollo hospitalario y los delegados de las antiguas asociaciones filantrpicas, que, a menudo, han sido el origen de la fundacin de las instituciones. Su bsqueda de la hegemona realiza una figura en segundo grado del antiguo corporativismo mdico, ms dinmica y ms eficaz, pero cuyos efectos sociales tienen el mismo sentido. Siempre se ha opuesto en particular a la organizacin de una medicina centrada en el cliente y que ofreciera sus servicios a todos. En este sentido se enfrent a los esfuerzos federales de los aos sesenta por desplegar sus servicios entre la colectividad y favorecer al conjunto de la poblacin la aplicacin de los descubrimientos mdicos (cf. infra). Todas las tentativas nacionales de los ltimos aos por una planificacin de la salud (Comprehensive Health Planning Act), una redefinicin de las prioridades entre la enseanza, la investigacin y la prctica (Regional Medical Program Act), un control y una estandarizacin del ejercicio de la profesin (Professional Standards Review Organization y Health Systems Agencies) han fracasado o han sido renterpretados segn los intereses de la corporacin. Es sorprendente que esta medicina organizada haya parecido garantizar una empresa de apariencia progresista de reorganizacin del aparato psiquitrico. De hecho, el proceso es ms complicado de lo que parece. Hubo a la vez alianza de los mdicos sobre intereses profesionales y, en una segunda etapa, superacin del estricto profesionalismo por una voluntad poltica inspirada por la administracin demcrata. El sector psiquitrico ha sido siempre el eslabn dbil del sistema mdico. Los directores de hospitales, marginados desde haca largo tiempo
19. Report from the Health Policy Advisory Center (Health-PAC), The American Health Empire, Nueva York, 1971, pgs. 3-4. Ms en general sobre el sistema de salud mental norteamericano consultar los notables anlisis crticos del Health-PAC que aparecen en boletines bimensuales (Health-PAC, 17 Murray Street, Nueva York), as como los trabajos de algunos socilogos que no se han contentado con abrazar la ideologa mdica oficial; Egon Bittner, Marc Field, Elliot Freidson, Wolf V. Heydebrand, Elliot Mischler, Anselm Strauss, Eugen Zola...

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por su posicin perifrica y su poca credibilidad cientfica, no intervienen prcticamente en el debate de los aos cincuenta, que sin embargo les afecta en primer plano. Cuando despierten ser ya demasiado tarde. Del mismo modo, la prctica propiamente privada de la psiquiatra est todava relativamente poco desarrollada cuando se desencadena el proceso en los aos cincuenta. Sus representantes no constituyen pues una fuerza de presin considerable. En el campo de la medicina mental, las verdaderas posiciones de prestigio y de poder estn ocupadas por el personal de los servicios universitarios o de hospitales generales y de las grandes clnicas privadas de inspiracin psicoanaltica de Washington, MacLean cerca de Boston, Hillside cerca de Nueva York... La experiencia de Francia muestra tambin que, en una situacin de transicin, un grupo dinmico puede asegurarse el liderazgo de la profesin, sobre todo si puede rentabilizar un capital poltico acumulado durante la guerra o la resistencia. En Francia, el ala progresista del cuadro de los hospitales psiquitricos domina el aparato sindical y controla el rgano Information Psychiatrique en 1945. En los Estados Unidos el Group for Advancement of Psychiatry se asegura la preeminencia en la American Psychiatric Association, seccin de la American Medical Association, y en el American journal of Psychiatry, desplazando a los tradicionales miembros del Comit para la salvaguarda de los estndares mdicos en psiquiatra." Pero si tales operaciones pueden realizarse, ello se debe a que tienen un fuerte componente profesionalista: proponen un programa de transformacin de la psiquiatra que da a sus agentes, tanto tiempo apartados del progreso, los medios para marchar del brazo de su siglo. Tal fue, como hemos visto, la poltica del National Institute of Mental Health. Moviliz todos los resortes disponibles para formar verdaderos especialistas, forjar nuevas tecnologas, experimentar estructuras institucionales ms giles. Con su accin se haca posible reincorporar al seno de la medicina cientfica una disciplina que se le haba escapado o, mejor an, que nunca se le haba realmente incorporado. Haciendo el balance de su accin, Felix evocar la evolucin de los dos ltimos decenios, que no slo han hecho, de la psiquiatra una parte de la medicina sino que la han situado en su misma entraa.^' Si hay consenso en el seno de la Joint Commission, ste se forma sobre dicha orientacin profesionalista. El objetivo de una reforma de la psiquiatra es romper con los antiguos arcasmos ligados a la estructura manico20. Cf. Harry C. Salomon, The American Psychiatric Association in Relation to American Psychiatry, American Journal of Psychiatry, julio 1958. En Francia, ver Robert Castel, Genese et ambiguits de la notion de secteur, Sociologij du Travail, cncro 1975. La nica diferencia, aunque esencial, es que en Francia ha sido una parte del personal de los hospitales psiquitricos la que ha tomado la cabeza del movimiento de transformacin. 21. Robert H. Felix, Mental Illness, Progress and Prospects, op. cit., pg. 82.

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mial y dar pie a un enfoque verdaderamente mdico de la enfermedad mental, gracias a un saber renovado, dispensado en instituciones modernizadas y servidas por un personal cualificado. Se trata, pues, de una comunin en una especie de utopa profesionalista a la que ningn especialista en este campo puede dejar de adherirse: fundamenta de un modo muy distinto su prctica, legitima sus privilegios y acrecienta su poder. De hecho, antes mismo de que estalle una crisis sobre el terreno (cf. Cap, V), dicha unanimidad encubra diferencias no formuladas en cuanto a los medios a emplear para servir a esta voluntad de aggiornamento. La Joint Comission recomendaba a la vez la modernizacin y la humanizacin de los hospitales de Estado y la creacin de centros colectivos que pudieran asegurar el tratamiento de los enfermos mentales en las proximidades de su domicilio. La definicin de dichas clnicas segua siendo muy restrictiva: Servicios de salud mental colectivos (Community Mental Health Clinics) para nios y adultos, funcionando como servicios de hospitales generales o de hospitales psiquitricos o integrados a la organizacin de la asistencia a nivel del Estado o de la regin, o a ttulo de servicios independientes, son una pieza esencial del dispositivo que tiende a reducir la duracin y la frecuencia de las hospitalizaciones de numerosos pacientes afectados por graves enfermedades mentales. Por esta razn un programa nacional de salud mental debe tener como objetivo la instalacin de un servicio como el citado, completamente equipado y funcionando a pleno tiempo, para 50.000 habitantes. Desplegaremos los mayores esfuerzos para estimular al mayor nmero de psiquiatras privados a consagrar una parte importante de su actividad a tales servicios comunitarios, tanto como terapeutas como consejeros (consultants)P Propuestas muy eclcticas, en efecto. La implantacin del sector en Francia muestra tambin que se pueden unificar, al precio de tal eclecticismo, todas las tendencias de la profesin, con la excepcin de los integristas: se mantiene el hospital como centro del dispositivo, pretendiendo modernizarlo y humanizarlo; "se le aaden servicios extrahospitalarios, dispensarios, consultas; se llama a la colaboracin a los mdicos del sector privado, etc. De este modo, cada uno desde su lugar puede beneficiarse de la reforma y declararse soHdario. Las revoluciones psiquitricas son a menudo el descubrimiento de arreglos felices (al menos en teora) que evitan el tener que elegir y cambiar profundamente. Sin embargo, entre el informe de la Joint Commission y la promtJgacin de la Community Mental Health Center Act, se ha producido rm deslizamiento esencial. Se ha tomado una opcin ms radical: montar paralelamente un nuevo sistema comunitario autnomo, cuyo objetivo a largo plazo es sustituir completamente el de los hospitales de Estado. La nocin 22. Joint Commission on Mental Illness and Health, Action for Mentd Heath, Nueva York, 1961, pag. XIV. 74

de Community Mental Health Center (CMHC) sustituye a la de Community Mental Health Clinic. La clinic funcionaba todava en simbiosis con el hospital: era, a fin de cuentas, su servicio extrahospitalario. El centro es una estructura autnoma que dispone de una completa dotacin de servicios. Paralelamente, se abandona el proyecto de inyectar directamente fondos federales para la reforma de los hospitales de Estado, y todos los recursos de la nueva poltica se consagrarn a la creacin de los centros. As queda previsto que dos mil CMHC establecidos sobre la base de una distribucin geogrfica sectorial (catchment area) correspondiente a parcelas de poblacin de 75.000 a 200.000 habitantes sustituirn completamente el sistema manicomial. Pero las razones de este cambio de objetivos no son solamente tcnicas. Fue preparado por el comit ministerial nombrado por Kennedy. En dicho comit, los hombres del presidente reinterpretaron las propuestas de los burcratas del National Institute en su propia estrategia," rompiendo la unanimidad de los profesionales. En el nterin el problema se haba convertido en un reto poltico. Desde julio de 1960, el modelo comunitario de la reestructuracin de la psiquiatra haba sido integrado a la plataforma del Partido demcrata en la Convencin de Los Angeles." En su discurso de febrero de 1963, el mismo Kennedy opt definitivamente por una de las dos opciones que el informe de la Joint Commission permita. Como deca su portavoz ms directo, el special assistant del Departamento de salud, educacin y asistencia (Health, Education and Welfare), ante la comisin de la Cmara de representantes encargada de preparar el proyecto de ley: La base del programa del presidente est en desplazar el lugar de tratamiento de la enfermedad mental de los hospitales psiquitricos de Estado a los Community Mental Health Centers.^ Nos queda todava por aclarar de qu modo esta opcin por un modelo mdico es, al mismo tiempo, la opcin por una estrategia poltica. La tecnologa mdica actualizada por los reformadores psiquitricos ms audaces apareci como un medio de luchar contra los factores de desestabilizacin de la sociedad norteamericana, en el marco de una poltica nueva, frente a los sectores marginales, que la administracin demcrata prepara en ese mismo momento. Pero para captar la importancia de dicha opcin
23. Para esta interpretacin ver Henry A. Foley, Community Mental Health Legislation, op. cit. (1975), que sin embargo nicamente se atiene a las dimensiones administrativas y financieras del problema. 24. Plank adopted in Platform of Democratic Party. Citado en Henry A. Foley, op. cit., pg. 31. 25. Ponencia de BoisfeuUet Jones, Hearings 'before the Sub-Committee of the (xjmmittee on Foreing Commerce, House of Representatives, 88th Congress, 1st Session, 10 dc Julio de 1963. 75

debe sitursela en el iro que a principios de los aos sesenta toma la poltica americana de asistencia.

Una nueva estrategia federal La poltica norteamericana de asistencia se ha caracterizado durante largo tiempo por la preponderancia de las ayudas dispensadas por agencias locales y privadas en detrimento de las intervenciones pblicas y centralizadas (cf. Cap. II). La colonizacin del trabajo social por unos esquemas de interpretacin psiquitrico-psicoanalticos en los aos veinte permaneca an en esta propensin a tratar los casos individuales aisladamente. La tendencia general de la poltica de la asistencia norteamericana consiste en gestionar las deficiencias personales antes que en asumir los factores sociales de la miseria. Por ello, siempre ha establecido relaciones de complicidad con las ideologas individualizantes, moralizantes primero, psicologizantes luego. La crisis econmica de los aos treinta parece, sin embargo, introducir una ruptura en esta problemtica. Por primera vez el poder federal interviene masivamente para corregir los desequilibrios sociales y los peligros de subversin poltica derivados de la crisis. Toda la poltica del New Deal se caracteriza esencialmente por la distribucin de ayudas directas (Federal Emergency Relief Act) y por un programa de grandes trabajos (Works Progress Administration Act), unas y otros financiados con fondos federales. Medidas espectaculares: se ha asistido hasta a 20 millones de personas y se ha movilizado la dcima parte de la renta nacional. Tambin medidas eficaces: han permitido a los Estados Unidos, bien o mal, salir de la crisis y tomar un nuevo rumbo sobre la va del imperialismo triunfante. La Segunda Guerra Mundial dar su impulso definitivo a este nuevo rumbo, pero antes incluso de que se inicie, la situacin est ya restablecida. Sin embargo, mirndolo" con mayor atencin, las disposiciones del Ne\v Deal resultaron a la vez limitadas y provisionales. Afectaron a los indigentes accidentales, esencialmente a una poblacin integrada ya en la produccin pero a la que la debacle econmica pona en dificultades. Una vez superada la crisis, dichas medidas fueron revocadas y las cosas reemprendieron su curso normal en el mejor de los mundos capitalistas. Evidentemente, no era cuestin de atacar directamente los factores estructurales de la miseria y de la desigualdad racial. Sin embargo, otra serie de medidas iban dirigidas a unas poblaciones diferentes cuyas deficiencias las apartaban de los beneficios de una sociedad de la abundancia. Se encuentran resumidas en la Social Security Act de 1935. De cualquier modo, se quedaron en algo realmente modesto. La administracin demcrata no pudo imponer una cobertura mdica gratuita ni siquiera para los ancianos. Excepcin hecha de un seguro de paro y un seguro de ancianidad 76

aadidos por la enmienda de 1942 (aunque ambos afectan a poblaciones ya integradas en el mercado de trabajo) por la Social Security Act, tan slo los ciegos, ciertos ancianos y deficientes, y los nios necesitados se benefician obligatoriamente del socorro pblico. Dichas disposiciones formarn el entramado de toda la asistencia durante unos treinta aos. Toda la poltica del welfare se vincular especialmente a este socorro de los nios necesitados {dependent children). Las familias necesitadas, sobre todo aquellas en que el padre est ausente, muerto o desaparecido, se beneficiarn de una ayuda variable segn los Estados. Tan slo un determinado y muy estricto nmero de pobres deben ser socorridos: las familias deshechas y sin recursos, siempre tras haber dado pruebas de sus carencias y de su miseria frente a las burocracias asistenciales que desarrollan las ms humillantes tcnicas de comprobacin, control y manipulacin de las necesidades." Aparte algunas enmiendas a la Social Security Act de 1935, que sera aburrido analizar aqu, y un ligero aumento del nmero de beneficiarios y del volumen de las ayudas, el contenido de la asistencia permaneci prcticamente igual hasta principios de los aos sesenta. Se esboza entonces una nueva ofensiva federal. Est marcada por la toma de conciencia del potencial subversivo y de la importancia poltica de las minoras tnicas y, especialmente, de los negros. Potencial subversivo: estallan revueltas que parecen hacer tambalear las bases de la sociedad norteamericana en casi todas las grandes metrpolis. Importancia poltica: los negros expulsados del Sur por la modernizacin de la agricultura se instalan en el corazn de los ghettos de las grandes ciudades y estn en posicin de arbitraje electoral en varios grandes Estados del Este, del Nordeste y de California. Kennedy, recordmoslo, derrot a Nixon por muy escasa diferencia. Control los mandatos de varios Estados como Ohio por algunos millares de votos, gracias a la mayora obtenida en los ghettos." Otra Amrica, olvidada en los discursos justificativos de la riqueza del perodo precedente, se impone bruscamente a la atencin.^' Polticos, profesionales de la informacin y especialistas en ciencias sociales se movilizan en busca de soluciones nuevas. La pobreza deja de ser una supervivencia mental en una sociedad de abundancia ^' para pasar a ser un reto social fundamental cuyos peligros hay que conjurar. La pobreza, es decir,
26. Sobre el espritu del Welfare, ver Frances F. Piven, A. Cloward, Regulating the Poor, Nueva York, 1971; Robert Castel, La guerre la pauvret aux Etats-Unis: le statut de la misere dans une socit d'abondance, loe. cit. El film de Fred Wiseman, Welfare, describe admirablemente estas prcticas. 27. Ver Frances F. Piven, A. Cloward, Regulating the Poor, op. cit., y The Politics of Turmoil, Nueva York, 1976. 28. Michael Harrington, The Other America, Nueva York, 1962. 29. En 1958, John Galbraith escriba (The Affluent Society) que en los Estados Unidos la pobreza no puede ser presentada como una plaga universal o comn. Es ms bien una supervivencia mental (more nearly an afterthought).

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no slo la falta de recursos, sino una condicin de privacin en la cual el paro, el habitat miserable, la segregacin racial, la enfermedad fsica y el desequilibrio psquico potencian con mucha frecuencia sus efectos destructores. Destructores para los que los padecen, pero tambin peligrosos para aquellos que tendran que enfrentarse a la revuelta que podran provocar. Desde su llegada al poder, la administracin demcrata lanza una serie de medidas en funcin de un doble objetivo: ayudar a las poblaciones excluidas de los beneficios de la sociedad norteamericana y subversivas porque no tienen razn alguna para compartir sus valores; asegurar un mejor control de sus reacciones. En trminos de redistribucin de las rentas, los esfuerzos siguen siendo modestos, ya que en 1965, el ao ms caliente en lo que se refiere a la guerra incondicional a la pobreza decretada por la administracin Johnson, se otorg a cada pobre una suma media suplementaria de 95 dlares. Sin embargo, el modo como se realizan las intervenciones y se gestionan las ayudas asegura una presencia de los organismos oficiales y de los representantes del poder en el corazn de las zonas esencialmente urbanas antes absolutamente abandonadas. El abanico de estas medidas, que se abre con la Juvenile Delinquency and Youth Offense Control Act de 1961 y se despliega a lo largo de los aos sesenta, es impresionante. Pero mucho ms notoria que el nmero y la diversidad de las disposiciones tomadas lo es la unidad de la estrategia que subyace bajo todas ellas. El objetivo principal son los ghettos de la miseria crnica y de la desesperacin, donde la violencia aflora diariamente y donde retumba sordamente la revuelta. El medio para ello es la movilizacin de un nuevo tipo de profesionales o de voluntarios que crean nuevas instituciones situadas en el seno de los sectores a controlar. La meta, obtener la participacin de la comvmidad misma apoyndose en los lderes de las minoras para desbloquear a situacin y canalizar su activismo en el sentido de las reformas previstas. La iniciativa y el dinero proceden de Washington y se proponen salir al paso de las agencias tradicionales de asistencia y los servicios municipales sospechosos de querer mantener el statu quo. En la batera de las disposiciones promulgadas, las que afectan a la salud y a la delincuencia no ocupan un lugar despreciable: 1961, Juvenile Delinquency and Youth Offense Control Act; 1963, Community Mental Health Center Act; 1965, Medicare y Medicaid, enmiendas al Social Security Act de 1935; 1966, Regional Medical Program Act, y Comprehensive Health Planning Act; 1968, Safe Streets and Omnibus Crime Act... i^s nposible entrar aqu en los detalles de sus modalidades y de sus interacciones; intil tambin postular una homogeneidad completa de sus efectos. Sin embargo, no dudamos de que surgieran de una misma voluntad poltica, desplegaran una misma estrategia, concertada y pluralista a la vez, fueran dirigidas al mismo tipo de poblaciones, y conspiraran para la reali78

zacin de un mismo objetivo. As lo expresan dos de los mejores observadores de este perodo, del que fueron tambin actores: Poco importa saber si los fondos fueron destinados a la prevencin de la delincuencia, la salud mental, la lucha contra la pobreza o la renovacin urbana: en las calles de los ghettos, muchas de las caractersticas de estos programas se parecen notablemente.^ El Community Mental Health Center tiene su lugar en toda esta panoplia. Como todos los dems nuevos servicios sociales, directamente inspirado y financiado por Washington, se implanta prioritariamente en las zonas urbanas desheredadas. Los decretos de aplicacin del Acta de 1963, que proponen a los Estados la preparacin de un plan para la creacin progresiva de los CMHC, piden que se considere en primer lugar la frecuencia de las enfermedades mentales y de los trastornos emocionales y la proporcin de las personas de pocos recursos, porcentajes de parados y malas condiciones de vivienda." Por otra parte, ms de la mitad de los nuevos centros se construiran eti los ghettos, y si dicha proporcin no fue mayor, ello fue debido a que, contrariamente a los deseos de la administracin federal, ciertos responsables locales consiguieron sacar partido de las nuevas disposiciones incluso si se movan en sectores menos desheredados." En este contexto, la prctica de tales servicios etiquetados de mdicos no es ni podra ser estrictamente mdica. Ms exactamente, est inspirada en un modelo mdico particular, preparado por los tericos de la prevencin, y que supera ampliamente el esquema psiquitrico clsico de reparacin, como lo llamaba Goffman," es decir, limitado a la restauracin de los trastornos individuales declarados y calificados de claramente patolgicos. A partir de los aos veinte la idea de prevencin se desarroll considerablemente a travs de los programas tan vagos como ambiciosos de preservacin y de desarrollo de la salud del pueblo americano. El fallo principal de esta ideologa estaba en la falta de tecnologas precisas, de instituciones especficas y de personal ad hoc para instrumentalizar esta voluntad mdica de intervencin generalizada. Se puede interpretar el Community Mental Health Center como un instrumento al servicio de este fin. Efectivamente, en el seno de la profesin mdica fue la tendencia de los militantes de la prevencin la que apoy el movimiento de los CMHC:

30. F. F. Piven, R. A. Cloward, Regulating the Poor, op. cit., pg. 261. 31. Code of Federal Regulation, Tittle 42, Public Health, Part. 54204, Washington, enero 1971, pg. 110. 32. Ver Franklin D. Chu, Sharland Trotter, The Madness Establishment, Nueva York, 1974. Para mayores precisiones sobre estos puntos, ver Cap. V. 33. Ver. E. Goffman, Asylums, op. cit., Cap. IV.

El objetivo principal de esta estructura es poner el acento sobre los servicios extrahospitalarios que, en la comunidad, se refieren a la prevencin primaria.^ El personal del centro se desplazar por todos los servicios comunitarios no psiquitricos, educativos, sociales, mdicos en los que pueda desarrollar una accin pteventiva.^^ Pero, quin no ve que esas nuevas fronteras de la intervencin mdica son casi indisociables de la accin social? Actuar cara a la prevencin primaria supone un dominio efectivo de los procesos de decisin, es decir, una intervencin de tipo poltico. Implicacin explcitamente manifestada por otro de los tericos de esta corriente: El psiquiatra debe realmente ser un personaje poltico en el mejor sentido de la palabra. Debe ejercer una funcin de control del entorno que el hombre ha creado.>/' Inmerso en la comunidad gracias al Community Mental Health Center, el psiquiatra puede, efectivamente, realizar esta funcin sobre todo en los sectores ms marginados de la sociedad en donde tanto hay que controlar. Crisis urbana? Si podemos ganarnos a los alcaldes y a la poblacin afectada por la crisis de las ciudades ayudndoles en los graves problemas a que deben hacer frente, ellos empezarn a servirse de nosotros y nosotros podremos ayudar a promover los cambios necesarios. Sugiero que empecemos a tomarlos como clientes. No podemos esperar a que ellos vengan a solicitar nuestros servicios, porque no estn an maduros para dirigirnos sus peticiones. Debemos empezar comprometindonos desde ahora y ayudndoles en los graves compromisos a que se enfrentan.^ La inmoralidad del subproletariado y los gastos que ocasiona a los servicios de asistencia? En ciertos Estados la distribucin de dichos subsidios (la ayuda a los nios dependientes, es decir, lo esencial de los crditos del Welfare) est conformada, en los casos de madres solteras, para disuadirlas de tener otros embarazos ilegtimos. Los especialistas de la salud mental son llamados a consulta para ayudar a los legisladores y a las autoridades del Welfare para mejorar la atmsfera moral de las casas en que viven los nios y para influenciar a las madres para que se casen y den as a sus hijos un seguro sostn.^' 34. La prevencin primaria es la accin de modificar los factores que hacen patolgica o patgena a una comunidad. Ver Gerald Caplan, Principies of Preventive Psychiatry, Nueva York, 1964; e infra, Cap. V. 35. Gerald Caplan, An Approach to Community Mental Health, Londres, 1961, pg. 238. 36. Leonard J. Duhl (ed.), The Urban Condition, Nueva York, 1963, pg. 73. 37. Leonard J. Duhl, Psychiatry and the Urban Poor, en W. Ryan (ed.), Distress in the City, Cleveland, 1969, pg. 118. 38. Gerald Caplan, Principles of Preventive Psychiatry, op. cit., pg. 59.

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Podramos multiplicar los ejemplos. Quiz la expresin ms sinttica de esta concepcin poltico-mdica venga dada por este texto de Caplan: El especialista de la salud mental ofrece sus servicios {offers consultation) a los legisladores y a los administradores y colabora con los dems ciudadanos para estimular a los servicios gubernamentales a cambiar las leyes y los reglamentos. La accin social incluye los esfuerzos para modificar las actitudes generales y el comportamiento de los miembros de la comunidad para la comunicacin a travs del sistema escolar y de los medios de difusin, as como por la interaccin de los profesionales y de los comits de usuarios.^' Esta es la ideologa subyacente bajo la psiquiatra comunitaria. Los profesionales que en ella se han comprometido militaban por una causa que no slo era la de procurar los cuidados mdicos a aquellos que carecan de ellos. Sin duda era cuestin de romper con el aislamiento del hospital psiquitrico y tambin con la estrecha especifidad de los esquemas mdicos o asistenciales tradicionales, con el fin de ofrecer nuevos servicios en el mismo lugar de emergencia de los trastornos psquicos o sociales; ayudar a los ms desgraciados y a veces incluso aliarse con ellos contra las ms viejas burocracias municipales defensoras del statu quo; apoyarse en la voluntad reformadora de Washington para remover ciertas estructuras locales. Pero era tambin cuestin de ayudar a canalizar las manifestaciones ms explosivas de la revuelta. Habr, como veremos, riesgos de desbordamiento. Algunos psiquiatras se sentirn tentados de cambiar de bando y trocar la competencia tcnica por activismo militante: rebaba. Uno de los idelogos del National Lrstitute of Ivlental Health seala muy claramente los lmites impuestos a este intervencionismo: Como individuos, los profesionales pueden o no ser militantes polticos. Pero el campo (de la medicina mental) en tanto que tal no debe verse implicado en rupturas radicales de las relaciones de poder o en cambios drsticos de la estructura o del funcionamiento de la sociedad. Puede sentirse profundamente implicado en la programacin de la vida colectiva [community planning) en cuya realizacin el programa de la salud mental tiene parte importante. No debe estar implicado en aventuras tales como el derrocamiento de un gobierno o el cambio de la Constitucin. En este pas aceptar el marco global de una sociedad democrtica como punto de partida desde el cual los profesionales de la salud mental pueden aportar su particular contribucin.*' Toda la poltica social de los aos sesenta impulsada por la administracin federal demcrata se nutre de esta ambigedad. La psiquiatra co39. Ibid., pg. 56. 40. Richard H. Williams, Perspectives in the Field of Mental Health, op. cit., pg. 6. 81

munitaria ha funcionado como un elemento de la estrategia de la community participation, es decir, que est inscrita en las tentativas de devolucin de un cierto poder a la base; ha intentado, a veces, implicar a los ciudadanos en el control de los servicios (los Community Boards, cf. Cap. V); ha promovido nuevos agentes que aseguraran la movilidad social de algunos miembros de las comunidades minoritarias (los paraprofesionales, ibid.). Por ltimo, su equvoco es exactamente el mismo que caracteriza toda la poltica feleral de los aos sesenta. Por una parte, en ciertas zonas, los programas federales favorecieron a veces la toma de conciencia poltica de las minoras tnicas, ciertos conflictos han destruido posiciones adquiridas a oivel local, y ciertos grupos han podido arrancar sobre el terreno concesiones que no estaban previstas a nivel federal. Sin embargo, por otra parte, esta estrategia no ha funcionado mal respecto de los objetivos de la poltica interior norteamericana. Neutraliz, quiz provisionalmente, la violencia ms explosiva de los ghettos. Asegur la promocin a los cuadros del sistema de ciertos lderes de barrios que tomaron el relevo de las burocracias municipales y de los antiguos servicios locales, mientras que la condicin fimdamental de pobres quedaba prcticamente intacta. Esta perspectiva aclara cul era el tipo de alianza entre unos profesionales de la salud mental y unos administradores iluminados, alianza fundamental en todos los grandes vuelcos de la poltica psiquitrica. No se trata de reducir a esta psiquiatra nueva a una mera instrumentalizacin de intereses directamente polticos. El Community Mental Health Center representa tambin un intento de renovacin del aparato psiquitrico tradicional y de resolucin de sus contradicciones internas. El sistema psiquitrico de los aos sesenta es catico y exige una reorganizacin. Pero por medio de su racionalizacin ofrece un nuevo instrumento a los administradores y a los hombres polticos cuya tarea es la de gestionar la enfermedad mental y, ms ampliamente, la de controlar a las poblaciones con problemas. Siempre es as como se reconoce un modelo tcnico de intervencin psiquitrica, es decir, como se impone socialmente. La tecnologa actualizada por Pinel y sus sucesores fue retomada por los legisladores de 1838 para servir de base a la reestructuracin de la problemtica sociopoltica de la administracin de la locura en la nueva sociedad burguesa. Del mismo modo, el trabajo del National Institute of Mental Health hizo emerger un cierto nmero de concepciones y de tcnicas de dominio de los trastornos psquicos que se han inscrito en una ms amplia estrategia con objeto de estabilizar las zonas de fragilidad de la sociedad norteamericana. A cada cual su conveniencia: para los responsables administrativos y polticos se refuerza su dispositivo de control y de vigilancia; para los profesionales de la salud mental se agilizan sus modelos de intervencin y se extiende su jurisdiccin sobre nuevos dominios:

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El Community Mental Health Center creado por esta ley (de 1963) expresa la ampliacin del sistema de las concepciones de la salud mental, llegando a incluir unas preocupaciones que no conciernen a la enfermedad mental, pero contina dependiendo de ia psiquiatra en tanto que sta sigue siendo la disciplina dominante en tales centros.''' Queda por preguntarnos cmo ha funcionado en la realidad este programa de modernizacin y de expansin de la medicina mental. Tanto si se trata de la literatura programtica cuyos extractos acabamos de leer, como si se trata de los discursos de los responsables del National Institute of Mental Health recogidos en los despachos de "Washington, hemos quedado constantemente sorprendidos por la enorme distancia que existe entre este evangelismo psiquitrico y las prcticas reales sobre el terreno. Volvamos a los datos. La transformacin de las antiguas instituciones y la implantacin de las nuevas, el estatuto concreto del enfermo mental en la sociedad norteamericana contempornea, pueden interpretarse como la aplicacin de esta utopa reformadora?

41. Leonard J. Duhl, Robert L. Leopold, Mental Illness and Urban Policy, 1969. pis. 11. 83

Segunda Parte Un sueo americano

Un fenmeno masivo parece dominar toda la historia de la medicina mental norteamericana hasta los aos cincuenta: el aumento inexorable del nmero de internados, de 8.500 en 1860 a 558.000 en 1955. Este crecimiento no es absolutamente explicable por el de la poblacin: se pas de un porcentaje de 0,27 hospitalizados por mil habitantes a 3,5 aproximadamente. Ciertos acontecimientos, en primer lugar las guerras, bloquean provisionalmente el proceso. Pero en cuanto la situacin regresa a la normalidad, reemprende su marcha irreversible. De pronto, bruscamente, la curva se estabiliza, luego se ondula. Tal fenmeno no es exclusivo de los Estados Unidos. A partir de 1952 en Francia, y de 1954 en Gran Bretaa, se observa la misma disminucin de la proporcin de internamientos. Pero fue en Estados Unidos donde adquiri una forma ms masiva y brutal; no haba ms que 452.000 hospitalizados en 1966 y 193.000 en 1975, es decir 0,9 por mil habitantes y una disminucin de 65,5 por ciento en veinte aos, de 57,5 por ciento en diez aos. Paralelamente, en el orden de los discursos sobre la enfermedad mental, se pasa de la apologa del aislamiento teraputico del siglo xix (sin encierro, no haba curacin) a la afirmacin no menos dogmtica de la superioridad del tratamiento en la comunidad: Una idea triunfa cuando ha llegado su hora. La institucionalizacin como medio de resolver los problemas de categoras especficas de poblacin parece una solucin superada. Tanto si se trata de personas de edad avanzada, de deficientes intelectuales o afectivos, como de delincuentes, de alcohlicos o toxicmanos, el origen y la solucin del problema residen en la comunidad; movilizando la buena voluntad, el deseo de hacerse til, las capacidades de comprensin que se encuentran en cualquier vecin85

darlo, desvelaremos el desafo que cada vmo de estos grupos nos plantea y, al mismo tiempo, disminuiremos el coste econmico de su encierro en instituciones especficas.' Se da respuesta as a dos evidencias: en los Estados Unidos el manicomio ha muerto o, al menos, es necesario su fallecimiento; la comunidad se mostrar capaz de responsabilizarse del enfermo mental y de todos los desviados en su propio medio de vida.' Un retorno a los hechos invita, sin embargo, a una mayor prudencia. Algunos de los hospitales psiquitricos que se cerraron despus de 1960, luego reabrieron sus puertas: haba 307 hospitales piloto en 1967, 334 en 1973, 313 en 1975. En el Estado de Nueva York, por ejemplo, un solo hospital fue cerrado en 1972 y luego, en 1973, se abrieron cuatro nuevos servicios hospitalarios, con una capacidad de 1,200 camas.^ Si bien el nmero de enfermos presentes en los hospitales haba disminuido claramente, en un momento dado, el nmero de admisiones en el transcurso de un ao haba, sin embargo, aumentado considerablemente: 375.000 en 1975 contra 178.000 en 1955, es decir, ms del doble.' Por otra parte, no es cierto que una cierta disminucin de la importancia cuantitativa del hospital en el conjunto de dispositivos de lucha contra las enfermedades mentales corresponde a un cambio global de actitud respecto de los usuarios (o vctimas) del sistema psiquitrico. El examen del proceso de reduccin del nmero de internados (bajo qu tipo de presiones se inici, a qu precio financiero y humano y con qu resultados concretos para los pacientes liberados) nos reserva algunas sorpresas. En fin, en el espritu de los reformadores de los aos cincuenta, poner fin al encierro masivo de los enfermos mentales era preparar, para todos los usuarios virtuales o potenciales de la medicina mental, nuevos dispositivos de integracin reorganizados en torno a un centro comunitario, el Community Mental Health Center. En 1964 Bertram S. Brown, director adjunto del National Institute "of Mental Health, defina as el espritu de esta nueva psiquiatra: Todos los servicios de salud mental deben estar abiertos a las personas de la comunidad ricos o pobres, jvenes y viejos, habitantes estables
1. Benedict S. Alper, Foreword, en Y. Bakal (ed.), Closing Correctional Institutions, Lexington, 1973. 2. La creencia en una desinstitucionalizacin generalizada no es propia del campo de la enfermedad mental, sino que aparece tambin en la literatura consagrada a las crceles y a la infancia delincuente. Cf. Andrew T. Scull, Decarceration, Community Treatment and the Deviant, Nueva Jersey, 1977. 3. Cf. Milton Greenblatt, Erving Glazier, The Phasing out Mental Hospitals in the United States, American Journal of Psychiatry, 132, 1975. 4. Cf. Louise Lander, The Mental Health Con Game, Health PAC Bulletin, Nueva York, julio-agosto 1975. 86

o pasajeros, los que estn bien pero se sienten curiosos o sienten la necesidad de instruirse y los enfermos ligeramente neurticos o gravemente psicticos, los casos de enfermedades crnicas tanto como los agudos. Todos forman parte de la comunidad v un Community Mental Health Center completo debe ofrecer sus servicios a todos para ser merecedor de este nombre. [Debe tambin descubrir] las necesidades particulares de ciertos grupos problemticos [ . . . ] , los alcohlicos, las personas de edad avanzada, los jvenes delincuentes, [interesarse por] la pobreza, el paro, el chabolismo y todos los elementos del estado econmico [de las gentes]; por ltimo, en este marco, la consideracin de un enfermo mental como un individuo singular debe completarse siempre por un inters por la comunidad misma .^ Qu ha sucedido, quince aos despus, con tamaa promesa?

5. Bertram S. Brown, Harry P. Cain, The Many Meaning of Comprehensive: underlying Issues in Implementing the Community Mental Health Center Program, American Journal of Orthopsychiatry, 34, 5, octubre 1964.

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CAPITULO IV EL NUEVO ORDEN MANICOMIAL

U cambio de rumbo Efectivamente, en 1955 haba 558.000 internados en los hospitales psiquitricos de los Estados Unidos; en 1975 no haba ms que 193.000. No se trata tan slo de cifras absolutas, sino tambin en relacin al conjunto de las estructuras psiquitricas en donde el hospital estatal ha perdido importancia. Tenemos el testimonio de la distribucin de los tratamientos ' a dieciocho aos vista (cf. Cuadro I). Mientras que en 1955 la mitad del total de intervenciones psiquitricas se haca en el hospital estatal, dicha proporcin baj al 12 por ciento en 1973. El discurso triunfante de las instancias oficiales interpreta de buen grado este fenmeno como una consecuencia directa del nuevo y audaz enfoque de la enfermedad mental definido en el discurso del presidente Kennedy. Stanley Yolles, el sucesor de Felix en la direccin del National Institute of Mental Health, declara ante el Congreso en 1969: En gran parte gracias al impulso de los Community Mental Health Centers, hemos asistido a una notable reduccin del nmero de pacientes de los hospitales psiquitricos en Estados Unidos. Ahora prevemos que dicha poblacin, en lugar de reducirse a la mitad durante el decenio 1963-1973, la veremos reducida en dos terceras partes gracias a estos

1. Episodios de tratamiento = nmero de pacientes en tratamiento el 1." de enero, ms nmero de admisiones ai ao. 2. Citado en Franklin D. Chu y Sharland Trotter, The Madness Establishment, Nueva York, 1974, pg. 29,

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Cuadro I: Distribucin de los episodios de tratamiento en las instituciones psiquitricas en 1955 y en 1973^
1965: 1700000

SMH

>v C(/ "4 008 ftNS;ViV^>

S.M.H.: V.A.: H.P.: H.G.: T.A.: C.M.H.C.:

State Mental Hospitals Hospitales de la Veteran Administration Hospitales privados Hospitales generales Tratamiento ambulatorio Community iVIental Health Centers

(Los centros residenciales de tratamiento (RTC) para nios estn incluidos en los hospitales privados) 3. Cuadro elaborado segn el National Institute of Mental Health, Statistical note, n." 127, febrero de 1976.
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Segn ello, la nueva psiquiatra habra triunfado sobre la antigua poltica segregativa y tomara a su cargo, dentro de la comunidad, a los que, en otro tiempo, hubieran sido internados. Pero ello es interpretar las cifras de una manera demasiado optimista o al menos muy parcial. En primer lugar, si nos atenemos a las cifras, est claro que si bien el proceso se acelera despus de 1964, ste sin embargo se inici cerca de diez aos antes de la implantacin real de la nueva poltica federal. Podemos atribuir esta primera ola de desinstitucionalizacin, entre 1956 y 1964, a dos series de factores por otra parte relacionados entre s: el impacto de las crticas a la estructura manicomial y el efecto de un cierto nmero de innovaciones teraputicas que intervinieron despus del final de la Segunda Guerra Mundial. 1) Las primeras denuncias de las condiciones de la vida manicomial datan, como hemos visto, de finales del siglo xix (Cap. I). Fueron popularizadas por primera vez por Clifford Beers y el Movimiento de higiene mental. Pero alcanzan un nuevo umbral a finales de la Segunda Guerra Mundial. La guerra ha abierto una nueva brecha en las tapias del manicomio. Numerosos objetores de conciencia han hecho en ellos su servicio civil y, a su regreso, denuncian su vergenza. Se desarrolla una campaa de prensa animada por Albert Deutsch. En 1947 y 1948 aparecen dos obras que causarn gran impacto en el pblico, The Snakes Pit {El foso de las serpientes) de Mat7 J. Ward," una exinternada, y The Shame of the States {La vergenza de los Estados Unidos), de Albert Deutsch.' Esta crtica pronto queda relegada por otras de inspiracin ms erudita. El ms conocido de estos estudios, y que crear escuela, es Asylums de Erving Goffman," que interpreta el funcionamiento del hospital psiquitrico como el de una institucin totalitaria y rompe con las justificaciones teraputicas que ocultan el verdadero sentido de las prcticas manicomiales. Aparecen otros numerosos anlisis del hospital estatal, ya sean sociolgicos, psicosociolgicos o mdicos,' a veces inspirados y financiados por el propio National Institute of Mental Health, con el expreso fin de denunciar las estructuras arcaicas de la institucin manicomial, su ineficacia teraputica, es decir su intrnseca toxicidad, y de promover una nueva psiquiatra moderna y rentable. Llegan al consenso reflejado por el informe de la Joint Commission. Para los profesionales conscientes y para los
4. Nueva York, 1947. 5. Nueva York, 1948. 6. Erving Goffman, op. cit. 7. Cf. Alfred H. Stanton, Morris S. Schwartz, The Mental Hospital, Nueva York, 1954; Milton Greenblatt, R. York, El. Brown, Front Custodial to Therapeutic Care, Nueva York, 1955; 1. Belknaps, Human Problems of a State Hospital, Nueva York, 1959; William CaudiU, The Psychiatric Hospital as a Small Society, Cambridge, 1958; H. Warren Dunham, S. Kirson Weinberg, The Culture of the State Mental Hospital, Detroit, 1960; A. F. Wessen, The Psychiatric Hospital as a Social System, Springfield, 1964. 90

nuevos especialistas de las ciencias sociales, el hospital psiquitrico estatal, tal como,est organizado, es una estructura superada porque no es funcional, es inefica2, inhumana y cara. Los ms dinmicos de estos profesionales han intentado ya poner en prctica nuevos mtodos de tratamiento que empiecen a transformarlo. 2) Estas tentativas debutan tmidamente, tambin, en la inmediata postguerra. Inspirndose en conceptos psicoanalticos, en experiencias de grupos (Moreno), en modelos ingleses de comunidad teraputica (Maxwell Jones) y algunos servicios de vanguardia, con el ejemplo de ciertas clnicas privadas, intentan experiencias nuevas. Sirvindose de voluntarios para nutrir sus equipos, obtienen en general en un solo pabelln y con pacientes elegidos por su buen pronstico una desaparicin del aislamiento, de la contencin, de los baos y packs continuados, una disminucin del empleo de calmantes (en la poca: barbitricos, bromuro, paraldehido), una mayor implicacin del personal y de los pacientes en la vida institucional, y una consideracin ms individualizada de ciertos enfermos.' Pero estas tentativas siguen siendo muy limitadas y habr que esperar a la llegada de los medicamentos psicotrpicos para que las crticas del orden manicomial y los nuevos mtodos teraputicos encuentren una posibilidad de aplicacin de mayor amplitud en la realidad hospitalaria. La Clorpromacina (Largactil) se comercializa a partir de mayo de 1954 bajo el nombre de Thorazine. Ocho meses ms tarde el medicamento haba sido administrado a ms de dos millones de pacientes. En enero de 1955 el Estado de Nueva York es el primero en adoptar un programa de tratamiento completo con neurolpticos en el conjunto de sus hospitales psiquitricos. Ser tambin uno de los primeros Estados en constatar, a partir de mediados de 1955, una ligera disminucin del nmero de hospitalizados.' En efecto, la reduccin de los trastornos de conducta que aportan los neurolpticos para bien o para mal, es otra cuestin permite, por una parte, una mejora de la vida institucional, por otra un acortamiento considerable del tiempo de estancia de los nuevos ingresos, as como la salida de algunos crnicos. En el seno de la institucin se posibilitan las mltiples tentativas de recreational therapy, group therapy, music therapy, ocupational therapy, dance therapy, aunque no afecten ms que a una minora de pacientes o degeneren rpidamente en ergotherapy para crnicos al servicio del hospital. En el exterior, las salidas ms prontas y ms numerosas bajo tratamiento empiezan a provocar la necesidad de creacin de nuevas formas de post-cura llamadas drug-maintenance clinics, es decir consultas de mantenimiento bajo medicacin. Es la posibilidad para una minora de en8. C. Milton Greenblatt, R. York, E. L. Brown, From Custodial to Therapeutic Care, op. cit. 9. The Introduction of Chlorpromazine, Hospital and Comunity Psychiatric, julio de 1976, pf. 105.

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Cuadro I I : Nmero de pacientes hospitalizados, de admisiones, de salidas y de muertes en los hospitales psiquitricos pblicos de 1950 a 1971 *"

600 000 Enfermos hospitalizados

500 000

400 000

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300 000

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9 bis. Reproducido en F. D, Chu y coi., The Madness Establishment, op. cit., pg. 36. 92

fermos de continuar siendo tratados en su marco de vida; as, en 1966, _fecha aproximada en que un cierto nmero de Community Mental Health Centers empiezan a ser operativos, la poblacin de los hospitales estatales ha sido ya reducida en cerca de un 20 por ciento.

Los nuevos ghettos Pero hay que preguntarse ms de cerca por la funcin que se otorga de buen grado a estas nuevas estructuras en el movimiento actual de desinstitucionalizacin. Sin lugar a dudas, dicha implantacin coincide con una aceleracin considerable del proceso de reduccin del hospital psiquitrico, aproximadamente a partir de 1964 (cf. Cuadro II). En el captulo siguiente veremos, sin embargo, por qu razones el Community Mental Health Center no ha servido de sustituto del manicomio: en la medida en que ha sido eficaz, se ha dirigido en lo esencial a otro tipo de poblacin. Incluso un documento tan oficial como el Report to the Congress del supervisor general de los Estados Unidos lo admite hoy en da, aunque en trminos diplomticos; El programa de los CMHC no ha sido plenamente eficaz para impedir las admisiones innecesarias en los hospitales estatales, prestar asistencia y un tratamiento continuado a las personas salidas de tales establecimientos o desarrollar un sistema coordinado de asistencia a los enfermos mentales,'" Sin embargo, si bien la nueva psiquiatra no ha aportado demasiada ayuda a los enfermos de los hospitales estatales, s ha proporcionado, por su existencia o su programacin, una coartada de oro para todos aquellos que impulsaron una poltica de reduccin de los efectivos de estos hospitales por motivaciones que no tenan nada de humanitario ni de teraputico. Las nuevas filosofas del tratamiento y su financiacin con fondos federales o del Estado sirvieron sobre todo de cobertura a una operacin cuyos motivos reales eran econmicos y polticos. Los datos del problema estn claros: un paciente hospitalizado en un hospital pblico costaba al Estado una media de 20 dlares al da. Cantidad que vena a aumentar los impuestos locales, que tan impopulares hacan a los electos. Este mismo paciente, seguido por un Community Mental Health Center o por cualquier otra estructura extrahospitalaria, cuesta mucho ms barato. Ciertamente, las evaluaciones de los costes de los tratamientos son siempre aleatorios y sujetos a manipulaciones por los
10. Report to the Congress, por el General Comptroller of the United States, -Returning the Mentally Disabled to the Community: Government Needs to do More, Washington, enero de 1977, pg. 67. 93

servicios interesados. Ms difciles son todava en el caso de los servicios extrahospitalarios, cuyas fuentes de financiacin son, con frecuencia, distintas. Sin embargo, podemos tomar como base aproximativa de clculo un documento del Departamento de higiene mental de California, que sita entre 5 y 12 dlares por da, segtin el tipo de servicios, el gasto de un enfermo tratado en la comunidad." Por cada paciente atendido fuera del hospital psiquitrico, el Estado economiza una suma del orden de 3.000 dlares anuales. Las malas lenguas aadiran que la economa es an mayor, ya que el enfermo no es en absoluto atendido lo cual, como vamos a ver, no es de ningn modo una hiptesis de escuela. En cualquier caso, desde 1956 hasta 1974 la parte de gastos de hospitales psiquitricos en el conjunto del presupuesto de los listados disminuy en una media de ms del 50 %, sin contar con el hecho de que la inflacin afect particularmente la asistencia mdica. Dicha proporcin pas, por ejemplo, de un 7,80 % del presupuesto del Estado de Nueva York en 1956 al 3,20 % en 1974, del 2,56 % al 0,86 % en California entre las mismas fechas.'' Podemos aadir tambin que si, en lugar de la inversin de tendencia que se oper hacia 1956, el nmero de hospitalizados hubiera continuado creciendo al ritmo anterior, hoy en da habra ms de medio milln de americanos de ms en los hospitales psiquitricos y en consecuencia un presupuesto de construccin, de gestin, de personal, etc., que los Estados, siempre en situacin financiera difcil, no habran podido asumir. Es un argumento de mucha mayor fuerza que muchas consideraciones humanistas o cientficas. Por otra parte, un paciente bien orientado a su salida puede ser de considerable provecho si es una institucin privada la que lo toma a su cargo. En efecto, aunque muy tmidamente, los progresos de la legislacin .social de Estados Unidos posibilitaron que cierta categora de pobres o ancianos indigentes aportaran su contribucin al big business. De este modo, las asignaciones del Medicaid (ayuda al indigente), si revierten directamente en organizaciones privadas de tutelaje o de retiro {nursing home y care home), pueden constituir fuentes econmicas tanto mayores cuanto que tales establecimientos no respetan las normas tericamente requeridas para obtener un acuerdo con los organismos pblicos asistenciales. Pero fueron sobre todo las prestaciones de recursos en forma de cheques nominales al asistido las que permitieron el nacimiento de una nueva industria con grandes mrgenes de beneficios: se trata de los cheques del Welfare y, desde enero de 1974, de las prestaciones del Security Supplementary Income (asignacin suplementaria de seguridad) del orden de 150 a 200 dlares mensuales concedidas a los indigentes ciegos, invlidos o de
11. Segn el California Department of Mental Hygiene Data, Sacramento, 1971. 12. US Bureau of the Census, State Finance, US Commerce Department, Washington. Citado en Andrew T. Scull, Decarceration, Community 'Treatment and Deviant, op. cit., pg. 146.

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edad avanzada. Como el dinero lo recibe el mismo individuo, supuestamente autnomo, y no la institucin que lo alberga, sta no tiene cuentas que rendir al proveedor de los fondos y nadie puede controlar las condiciones de vida o de asistencia de los expacientes que se considera han elegido libremente su residencia al salir del hospital. As, la salida masiva de los enfermos crnicos de los hospitales psiquitricos, arbitraria, autoritaria, anrquica, inhumana, respondi en gran medida a estos dos tipos de motivaciones: economizar el dinero pblico y aumentar los beneficios privados. El ejemplo extremoso de California ilustra claramente el sentido de tal poltica. Siempre en vanguardia de las innovaciones, este Estado haba ya reducido notablemente la poblacin de sus hospitales psiquitricos cpando en 1966 Ronald Reagan, antigua vedette de la pantalla, notable conservador, fue elegido gobernador del Estado tras una campaa electoral centrada en la promesa de una disminucin drstica de os impuestos. Quiere hacer de este mandato un peldao para la presidencia de los Estados Unidos, candidatura que intentar mantener en 1977. Piensa dar prueba de su capacidad reduciendo el gasto pblico. La disminucin del presupuesto de los hospitales psiquitricos es elemento esencial de esta estrategia. Dos astucias, en primer lugar, para disminuir las admisiones. Por una parte, interesar a las instancias locales en su tratamiento: cada condado (county) recibir del Estado un bono por un 15 % del precio de la jornada en el hospital psiquitrico por cada enfermo que no hospitalice en relacin al contingente terico que se le asigna en funcin de la cifra de su poblacin. Es lo que se llama irreverentemente county-bounty (el botn del condado). Los administradores locales reciben as subvenciones suplementarias por la simple razn de no haber hospitalizado pacientes, independientemente de cualquier indicacin teraputica o del tipo de solucin que se haya adoptado. Por otra parte, hay que facilitar a los directores el rechazo de nuevas admisiones. Reagan firma el LintermanPetris-Short-Act cuyo liberalismo (contiene incluso el edicto de nuevos derechos de los enfermos) exige un examen psiquitrico previo a cualquier hospitalizacin y hace ms complicados los procedimientos que permiten la retencin involuntaria de los pacientes ms de 72 horas. Los directores (que, recordmoslo, dependen directamente de la administracin del Estado) aplican estas nuevas disposiciones al pie de la letra, hasta el punto de que pocos pacientes son admitidos o permanecen contra su voluntad ms all de las 72 horas, sean cuales fueran su estado y la ayuda o carencia de ayuda con que cuenten en el exterior. Pero la mejor manera de economizar es ms an desembarazarse de los crnicos. Es fcil en la medida en que la legislacin norteamericana no pone obstculo alguno a la salida de un enfermo por decisin del director. En cuanto a su nuevo alojamiento, al menos para los pacientes rentables 95

que se benefician de subsidios, tampoco hay problema alguno. Casualmente, el costo de una licencia para que un edificio cualquiera sea reconocido board and care home, es decir, pueda acoger a estos exinternados, es de 10 dlares; casualmente tambin las agencias locales representantes del Medicaid y otras instancias ocupadas de controlar este tipo de establecimientos se hacen, con frecuencia, muy poco exigentes y aceptan todo tipo de pactos con esas nuevas instituciones, incluso cuando stas violan no slo la legislacin vigente para establecimientos mdicos sino incluso las simples reglas de seguridad y de mnimo confort obligatorias para la habitabilidad del inmueble. Los resultados son espectaculares. En seis aos la cifra de hospitalizados baja a la cuarta parte de la cifra inicial: 7.011 en 1917, para pasar a 26.567 en 1966 (se haba partido de un mximo de 37.489 en 1956). Paralelamente florece un nuevo mercado, denunciado en 1976 en un informe muy oficial del Senado." Hoteles y moteles en quiebra e inmuebles decrpitos son comprados y reparados a mnimos precios, otros inmuebles son construidos a menor precio todava, se llegan a utilizar garages en desuso o viejos corrales. Los enfermos salidos del hospital son amontonados, en condiciones de vida semejantes a las de los ghettos, aislados, mal alimentados, sin confort, sin ocupaciones, sin cuidados, sin medios de integracin, a veces atados a sus sillas o encerrados en una habitacin cuando no estn lo bastante tranquilos. No le cuestan ya nada al Estado y benefician con mucho a otros. As, por ejemplo, la Beverly Enterprises, una empresa privada de este tipo, abri 38 hoard-and-care-homes y multiplic sus beneficios por ms de 6,5 en un ao. Por una feliz coincidencia cinco de los directores de esta compaa eran eminentes colaboradores financieros de las campaas electorales de Reagan... Ciertamente ste no pudo llegar al final de esta poltica antipsiquitrica. En 1973 haba programado la desaparicin de todos los hospitales psiquitricos de Estado para 1977, con excepcin de dos servicios de fuerza para los judiciales. Pero los empleados amenazados con el despido reaccionan utilizando todos los escndalos, hasta entonces tolerados, con el fin de conservar su empleo. Una campaa de prensa revela la suerte de los expacientes despedidos de los hospitales, se agarra a los desafueros cometidos por unos enfermos peligrosos a los que se haba negado la admisin o que haban sido dados de baja demasiado pronto, denuncia los beneficios de la nueva industria de los hogares para enfermos exinternados, etc. Se realiza una encuesta por las Cmaras del Estado, las cuales rechazan cualquier nuevo cierre de hospital sin su permiso previo. Reagan se mantiene fuerte en su poltica liberal y pone su veto a tal medida,
13. Special Committee on Aging, United States Senate: Nursing Home Care in the United States: Failure in Public Policy, Washington, 1976. (EI .subttulo es nrny elocuente: La funcin de los hospicios en la asistencia de los enfermos mentales salidos de los hospitales y el nacimiento de un lucrativo negocio.

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pero, por primera vez en 23 aos, el veto de un gobernador de California es anulado por una segunda votacin de las Cmaras. Fracaso final pero no total: la situacin alcanzada en California es la de millares de expacientes, previamente cronificados por el manicomio, sin recursos, expulsados a una vida exterior intolerable. Este ejemplo de California est lejos de ser el nico. En la actualidad numerosos Estados que han seguido precoz e intensamente esta poltica, tienen que frenar un proceso cuyos efectos llegan a ser escandalosos. Los dems, que lo han iniciado ms tarde o lo han llevado ms cuidadosamente, continan el vaciado de los hospitales sin que se hayan creado por ello estructuras sustitutivas adecuadas. Entre los primeros, el Estado de Nueva York lanza en 1963 una operacin cuyo objetivo oficial es sustituir estas instituciones de vigilancia inmensas y alejadas de las ciudades, que son los hospitales de Estado (93.000 hospitalizados en 1955), por unidades de cuidados intensivos ms cntricas. Al mismo tiempo, estructuras ms adecuadas (Community Mental Health Centers para los verdaderos enfermos, nursing homes, es decir hospicios, para los que no necesitan ms que el mantenimiento) deban hacerse cargo de las poblaciones indebidamente internadas hasta entonces en los hospitales psiquitricos. Una modificacin de la ley sobre el internamiento confiere a los mdicos (en consecuencia al director) un mayor poder para decidir la entrada o el encierro de pacientes no voluntarios y para transformar en ingresos libres el estatuto de los pacientes hasta entonces internados. En 1965 el gobernador Rockefeller lleva a la prctica un vasto programa de Community JVlental Health Centers por una parte (150 construcciones previstas) y de centros hospitalarios ms modernos y ms mdicos por otra. Pero se precisa: Si esperamos a que todas las estructuras necesarias estn dispuestas antes de hacer salir a los enfermos, no se producir ningn cambio: no se dejar sentir necesidad alguna." En consecuencia, se sac a los enfermos de los hospitales, pero habr que pensar que no se hizo sentir necesidad alguna, pues las restricciones presupuestarias redujeron los 150 Community Mental Health Centers programados a slo 28 en el ao 1972 (adems, una encuesta muestra que solamente el 17,5 % de sus clientes son enfermos profundos, de los cuales un 5 % son ancianos) y a slo 2.892 las 7.500 camas previstas para su modernizacin (y la mayora de ellas no podan todava funcionar en 1973 por falta de personal). Sin embargo, los hospitales psiquitricos se haban vaciado: 39.000 casos en 1974 en lugar de los 93.000 de 1954. Al igual que en California,
14. Kenneth Slcivank, diputado y director del Mental Health Planning. Citado <Ti The Discharged Chronic Mental Patient, Medical World Neivs. 12 de abril de l')74. pg. 57. 97

los pacientes ms interesantes (financieramente) ocuparon las nuevas y florecientes pensiones {boarding houses). Una gran parte de ellas se abrieron en las playas prximas a Nueva York, como Long Beach y South Beach, lo cual no facilit demasiado la coexistencia con las poblaciones autctonas. Otros fueron llevados en autocares y abandonados cerca de los centros y hoteles del Welfare, en Manhattan. Tales establecimientos se vieron de inmediato desbordados. Los expacientes alojados en las siniestras Single Room Occupancy (habitaciones individuales) de los hoteles del Welfare, as como los que quedaban vagabundeando por las ciudades se pusieron al asedio de los servicios psiquitricos de los hospitales municipales, como el Bellevue Hospital, para obtener con dificultades de vez en cuando la residencia por algunos das en un servicio psiquitrico, en el lugar mismo o en su antiguo hospital, con el fin de romper un poco el aislamiento y el abandono intolerables en que vivan. Vivir en un hotel del Welfare se pega a la piel. Es un lugar increble. No se puede llamar a eso una existencia. Pero lo peor es, simplemente, estar solo, permanecer completamente ignorado. El que as habla es un soltero de 31 aos salido unos meses antes de un hospital psiquitrico del Estado de Nueva York. Explicaba que .se haba hecho admitir en el servicio psiquitrico del hospital de Bellevue cuatro veces en dos meses despus de su salida, simplemente porque yo no poda soportar la falta de contacto con alguien. Prefiero el hospital n mi SRO (Singje Room Occupancy)." Aislamiento y, tambin, hostilidad. Tanto en el mismo Manhattan como en Long Beach, South Beach o en cualquier otra parte, la poblacin soporta mal el sentimiento de inseguridad y la disminucin del nivel de vida del barrio provocada por la presencia de tales ghettos de nuevo estilo y de esos errabundos, inquietantes, raros y en cualquier caso poco vistosos personajes. Campaas de prensa, acciones, juicios dirigidos por las asociaciones de barrio o por los municipios (como South Beach) contra Jos organismos responsables, resultados de encuestas oficiales, quejas de las agencias del Welfare y de los hospitales- municipales desbordados, reivindicaciones de los empleados de los psiquitricos amenazados por el paro, etc., consiguieron, una vez ms, obligar al Estado a frenar esta poltica. Pero ya en la calle, los pacientes siguen en sus miserables cuchitriles, sin contactos ni atenciones, ms o menos explotados por sus hospederos, y la actual indigencia de los presupuestos del Estado y de la ciudad de Nueva York no deja entrever ninguna posibilidad de creacin de estructuras ms adecuadas de asistencia. En muchos otros Estados, aunque los escndalos tuvieran menor resonancia, fueron tanto o ms reales. No se ve nada claro, por ejemplo, cmo 15. Citado por Louise Lander, The Mental Health Con Game, Health PAC,
op. cit., pg. 1.

lo hicieron en Wisconsin donde, gracias a un cambio en su arcaico estatuto de los County Mental Hospitals (hospitales psiquitricos de condado), disminuy su poblacin en un 77 % en 1974, para actuar al mismo tiempo con los 4.300 expacientes que salieron a la calle y darles el alojamiento y la asistencia correcta para readaptarse. Por otra parte, fue en este .Estado donde se detect un hospicio culpable de 136 violaciones al cdigo normativo de dichas instituciones! En Washington D. C , cuando en L967 el National Institute of Mental Health tom a su cargo la administracin del gigantesco St. Elizabeth's Hospital, declar que quera hacer de l un modelo nacional. Efectivamente, al cabo de cuatro aos albergaba dos mi! enfermos menos. Esto, por ejemplo, sucedi porque a lo largo de un ao, de junio del 69 a junio del 70, se transfirieron seiscientos de sus pacientes a unos foster-homes (alojamientos en familias), cerrando los ojos a un informe enviado el 19 de agosto de 1969 a los responsables de dichos alojamientos por un psiquiatra y un capelln que, entre otras cosas, deca: Hemos encontrado varios casos de desnutricin y de mala alimentacin. [.-.] Tres enfermos nos dijeron que tenan que .sacar dinero de su peculio semanal, ya muy limitado, para comprarse alimento pues no tenan suficiente comida. [...] Otro paciente declar que a medioda reciba un pequeo cuenco de sopa, dos galletas y una taza de ponche fro. En algunas casas, los pacientes estn confinados en sus habitaciones casi todo el da, quedando reservada para el hospedero y su familia la sala de estar. Otro problema es la insuficiente proteccin de los pacientes ante la violencia del barrio. Muchos incidentes y agresiones contra enfermos no fueron denunciados ni a la polica ni al hospital."' La mayora de estos nuevos manicomios para expacientes se encuentran, efectivamente, situados en los barrios ms desheredados y en los ghettos en donde cunde la violencia. Cuando se sitan en sectores ms bien, tampoco es mejor. Las familias que han conseguido con gran esfuerzo y sacrificio acceder a barrios ms seguros y respetables, reaccionan con accesos de racismo de nuevo tipo cuando llegan estos nuevos marginados. No tenemos a nuestra disposicin ninguna estadstica para cifrar exactamente a estos excluidos de entre los excluidos. Sin embargo, algunos documentos nos permiten hacernos una idea aproximada. Cuando el hospital psiquitrico de Grafton (Massachusetts) cierra, tras un perodo de no admisin de nuevos enfermos, he aqu lo que sucede oficialmente, veinte meses despus, con los ltimos 641 enfermos crnicos que albergaba; Transferidos a otro SMH, 83; nursing homes, 131; rest homes, 57; apartamentos cooperativos, 2 3 ; residencias colectivas, 26; colocacin en familias, 16. Citado en F. Chu, The Madness Establishment, op. cit., pg. 39. 99

1; vida independiente, 59; Ejrcito de Salvacin, 1; fuera del Estado, 8; defunciones, 52." Es decir, el mayor contingente de salidas representa de hecho una simple transferencia a instituciones del mismo tipo. En cuanto a los 358 enfermos realmente fuera del sistema hospitalario, podemos preguntarnos respecto de la calidad de vida que les tiene reservada cada una de las instituciones de acogida. El porcentaje de defunciones (14 % en veinte meses) dice quiz demasiado al respecto... En cualquier caso, no hay nada en esta historia reciente del vaciado de los hospitales psiquitricos que concretice la ideologa oficial liberal y humanitaria de la liberacin de los enfermos mentales y de su integracin en la comunidad. La libertad de estar enfermo, sin ayuda y aislado, no es libertad. Es un regreso a la Edad Media, cuando los enfermos mentales erraban por las calles y los nios les tiraban piedras." Un nuevo concepto nosogrfico hace su entrada en el vocabulario mdico-sociolgico norteamericano: el transfer trauma. Naci de la observacin de estos crnicos transferidos de los hospitales psiquitricos a los .mini snakes pits, pequeos fosos de serpientes como se llam a las instituciones creadas para acogerlos. Se refiere al estado de intenso sufrimiento psquico y a los accidentes somticos graves, que pueden incluso acarrear la muerte sobrevenida como reaccin ;i un trasplante institucional intolerable. Cuando se habla del fin del manicomio, el nmero, dificilsimo de calcular, de esos expacientes que vegetan en las guarderas privadas, ateridos en los hoteles del Welfare o en los cuchitriles de los ghettos, o errando por las calles, debera aadirse al nmero de los que se encuentran todava en los hospitales. Sin duda alguna, el total se aproximara mucho al de los internados en los manicomios al principio de la operacin, hacia 1960. As fue como el nmero de pensionistas de las nursing homes que el National Institute of Mental Health mismo reconoce afectos de enfermedades mentales pas de 221.721 en 1963 a 426.712 en 1969. El crecimiento es especialmente espectacular para las personas de ms de 65 aos: de 187.675 a 367.586." En 1978 un informe oficial muestra que hoy en da hay ms enfermos mentales crnicos en los hospicios mantenidos por el Medicaid que en los manicomios,"
17. Community Mental Health and the Mental Hospital. Boston, noviembre de 1973, pg. 34. 18. Henry Santiestevan, Desinstitutwnalization. Out of their Beds, and into the Streets, Washington, diciembre de 1976, pg. 44. 19. National Institute of Mental Health, Statistical Note, n." 107. 20. Report to the President, from the President's Commission on Mental Health. Washington, 1978, pg. 24,

100

La situacin 5e hi;'; tan grave, que incluso aquellas instancias que ms haban cubierto el vaciado con sus optimistas racionalizaciones, hoy en da no pueden ya dejarla de lado. En 1974, una comisin oficial de la American Psychiatric Association publicaba, en relacin con la American Hospital Association, estas recomendaciones en forma de velada autocrtica: Al mismo tiempo que seguimos manteniendo los esfuerzos para desarrollar los recursos de la comunidad y conseguir una reduccin simultnea de la poblacin de los hospitales psiquitricos, nos mentimos, actualmente, muy preocupados por la tendencia a eliminar la posibilidad de ofrecer a los enfermos y disminuidos psquicos unas estructuras hospitalarias y de asistencia a largo plazo. [...] Las razones de nuestra inquietud se basan en: 1) la deshumanizacin (de las nuevas estructuras): las presiones para hacer salir a los enfermos de los hospitales sin una previa planificacin desembocan demasiado a menudo en alojamientos con condiciones de vida inferiores e inhumanas; una parte de los enfermos mentales no tienen la capacidad de adaptarse, ni siquiera marginalmente, a la sociedad; 2) el desequilibrio de los servicios: si los centros de higiene mental o los dems servicios de este tipo intentan tomar a su cargo a los enfermos que viven en la comunidad y no deberan, no tienen los medios materiales y humanos para hacerlo, a menos de ponerlos en el lugar de otros pacientes que podran ser ayudados, restringiendo an ms los servicios de un centro de salud mental.'^' Qu bien quedan todas esas cosas dichas en trminos administrativos!

Las luchas legales Estos datos prueban que toda poltica antipsiquitrica no es necesariamente de izquierdas; que la crtica prctica del sistema manicomial ha podido estar inspirada por muy otros motivos que el respeto a los derechos de los enfermos y el deseo de proporcionarles unas condiciones de vida decentes. Sin embargo, la historia reciente de la transformacin del manicomio n Estados Unidos muestra que estas ltimas motivaciones no estn del todo ausentes. Tras las crticas humanistas y profesionalistas de los aos cincuenta y de principios de los sesenta, el perodo contemporneo se ha caracterizado por el desarrollo de luchas legales y polticas que atacaron la organizacin asistencia! dominante, desvelaron los mecanismos ocultos tras las racionalizaciones teraputicas y resquebrajaron la buena conciencia psiquitrica tradicional. Tuvieron como consecuencia, entre otras, la reduccin del nmero de los internados. Pero los lmites de tales crticas y la convergencia de algunas de sus consecuencias con los ataques inspirados por fines cnicamente econmicos invitan a la reflexin. 21. Position Statement on the Need to Maintain Long-term Mental Hospital ('acuities, American Journal on Psychiatry, 131. 6 de junio de 1,974, pg. 745. 101

Para situar estas luchas legales en el movimiento de crtica a la psiquiatra, hay que recordar que el recurso al aparato judicial para contestar el statu quo es una tradicin de la izquierda norteamericana. Desde finales del siglo XIX, personas acusadas en procesos polticos, por ejemplo de anarquistas, haban intentado darle la vuelta a la lgica judicial para hacer del tribunal una tribuna y poner el poder del Estado en el banquillo. Esta tradicin se ha perpetuado hasta hoy. As, por ejemplo, las luchas antinucleares toman fcilmente este cariz legalista. Recordemos tambin el papel jugado por la Corte Suprema de los Estados Unidos en la lucha contra la segregacin en el Sur. Pero, hasta principios de los aos sesenta, los tribunales practicaban una poltica de laisser faire (hands off) frente a las instituciones: los jueces consideraban que se trataba de problemas internos derivados de la poltica administrativa. Fue primero en las prisiones donde se abri brecha respecto de ese problema. En 1961, un grupo de Black Muslims acusa a la administracin penitenciaria de negarles el derecho a practicar su religin: comprarse el Corn, asistir a los oficios, contactar con los ministros del culto, etc. Entre 1961 y 1966, los presos conquistaron otros varios derechos (recibir cartas, consultar a un mdico...) tras un proceso que pona en contradiccin los principios del derecho con la prctica de la institucin penitenciaria. Por fin, en 1970, en el Estado de Arkansas, los presos obtienen una victoria ms global: la sentencia del juez dice que la organizacin de la crcel est en contradiccin con la VIH enmienda de la Constitucin, que prohibe los castigos crueles o inslitos." Se trata aqu de un tipo de recurso judicial muy particular, llamado class action. EI proceso no lo entabla una persona individualmente, pidiendo reparacin a un dao personal, sino que se lleva en nombre y en inters de un nmero indeterminado de personas que comparten la misma situacin. Tiende a popularizar una causa y a hacer valer unos derechos colectivos. Se convierte as en un arma poltica. Varios de estos procesos fueron llevados a cabo o entablados por grupos militantes: asociaciones de consumidores (Ralph Nader), colectivos de asistencia jurdica instituidos en el marco de la guerra a la pobreza, bufetes de jvenes abogados liberales o radicales como los Civil Rights Lawyers. El recurso a la justicia es un medio de agrupar a los aislados y a los oprimidos para hacerles tomar conciencia de su situacin colectiva y permitirles pasar al contraataque. Utilizando el derecho a la palabra, volviendo contra i mismo el legalismo tan arraigado en las costumbres norteamericanas, se ampla su jurisdiccin y se sacan implicaciones concretas que no estaban previstas por los legisladores. Aparte del problema de las crceles, asistimos as a la formulacin de acusaciones contra el monopolio de ciertos servicios pblicos, de escuelas, de servicios de asistencia, de hospitales privados que
22. Holt versus Sarver, 309 F, Sup. 362, D. Arkansas, 1970. 102

reciben subvenciones pblicas sin dispensar los servicios gratuitos establecidos en contrapartida, etc. Los hospitales psiquitricos han sido las ltimas instituciones alcanzadas por esta ola de contestaciones legales. Sin duda, la mstica del saber mdico y la representacin del enfermo mental como individuo. privado de toda autonoma y de todo derecho, les sirvi de proteccin. Pero en 1966 se desencadenan dos procesos que derrumban esta ideologa. El primero (Baxstrom versus Herald) lo protagoniza un preso internado en un servicio psiquitrico de judiciales. La Corte Suprema declara ilegal este internamiento en la medida en que no ha sido ordenado por ninguna jurisdiccin civil competente. Consecuencia; 992 presos detenidos en el mismo hospital especial son trasladados a los hospitales ordinarios.'" El segundo proceso se refiere tambin a un alienado criminal que, al cabo de cuatro aos de hospitalizacin (cuatro veces la pena mxima por tenencia de armas), pide su salida argumentando que, estando en un hospital, hubiera debido ser tratado y curado durante este tiempo. En su sentencia, el juez plantea el principio del derecho al tratamiento: El objetivo del internamiento de oficio es el tratamiento, no el castigo [...] El internamiento supone la necesidad de tratar el estado mental del enfermo [...] Si no hay tratamiento, el hospital se convierte en crcel.*''' Este ltimo asunto es tanto ms significativo cuanto que condena al St. Elizabeth's Hospital de Washington, institucin regida por la jurisdiccin federal y que pretenda dispensar los ms modernos tratamientos, como terapias de grupo y terapias por el medio. Tambin la American Psychiatric Association reacciona vivamente: La administracin de los hospitales psiquitricos, como todas las instituciones humanas, puede ser ms o menos satisfactoria. Una cosa es que grupos de usuarios externos a l aporten una crtica constructiva de lo que deja que desear un servicio psiquitrico, y otra muy distinta el que interpongan juicio contra la gestin profesional del servicio.^ Lo que se planteaba, claro est, era la cuestin del monopolio de los profesionales sobre las cuestiones psiquitricas. Es el personal mdico la autoridad suprema que debe regir, desde sus criterios cientficos, todos los aspectos de la vida institucional? Ms en general, puede una autori23. Hunt Wiley, Operation Baxstrom after one Year, American journal of Psychiatry, 124, 1968. 24. Citado en Linda Mathews, Supreme Court Mulls Mental Care Problems, Suiday Advocate, Baton Rouge, 25 de mayo de 1975, pg. 6. 23. American Psychiatry Association Official Actions, American journal of Psychiatry, 123, 1967. 103

dad exterior a la medicina contradecir a un experto en psiquiatra? El juez que instruye el caso define perfectamente los datos del problema: El desacuerdo con un experto cientfico es siempre una cosa molesta para tm tribunal. Pocos jueces son psiquiatras. Pero tambin pocos son economistas, ingenieros aeronuticos, fsicos atmicos o bilogos. Sin embargo, sean cuales fueran las razones, la mayora de las personas parece aceptar la competencia de un juez para, por ejemplo, examinar las consecuencias de la contaminacin sobre la vida de los peces, mientras que rechazan el mismo tipo de intervencin para apreciar las consecuencias de va tratamiento psiquitrico sobre unas vidas humanas. Difcilmente se podr pretender que estamos ms afectados por un salmn que por im esqu2ofrnico.^ Es significativo, sin embargo, que en los dos primeros casos la justicia haya intervenido a propsito de enfermos que, habiendo cometido un delito, tenan derecho a dirigirse a ella. Pero en 1970 se inicia en Alabama un proceso (Wyatt versus Stkkney) cuya importancia es fundamental, ya que es el primero en extender esta problemtica de las luchas legales a la contestacin frente al tratamiento de enfermos ordinarios en las instituciones psiquitricas ordinarias. Un hospital psiquitrico de Estado es acusado de ofrecer a los enfermos unas condiciones de vida tan deplorables que niegan cualquier posibilidad de tratamiento. En 1971, el caso se extiende a los hospitales psiquitricos vecinos y a una institucin para retrasados {mentally retarded). As es como todo el sistema de la psiquiatra pblica de Alabama se encuentra en el banquillo. Varias asociaciones nacionales como el Mental Health Law Project y el American Civil Liberties Union se unen a la acusacin para denunciar las condiciones de vida de estas instituciones: segregacin racial, hacinamiento, falta de personal, higiene y alimentacin deplorables, ejercicio de ia violencia sobre los enfermos, etc." La Corte ratifica en lo esencial estas acusaciones: Privar a un ciudadano de su libertad con la teora humanitaria de que el encierro es una teraputica vlida, y luego no dispensarle el tratamiento adecuado, viola los principios de la iey.^ El juez define tres tipos de condiciones necesarias para realizar un tratamiento efectivo: medio psicolgica y fsicamente humano, personal cualificado y en nmero suficiente, programas de tratamiento individua26. Citado en Micnael L. Perlin, Walter V. Siggers, The Rol of the Lawyer in Mental Health Advocacy, The Bulletin of the American Academy of Psychiatry and Law, vol. IV, 1976, pg. 208. 27. Cf. The Wyatt Case: Implementation of a Judicial Decree Ordering Institutional Change, Yde Law Journal, col. 84, 1975, pg. 1.338. 28. Ibid., pg. 1.350. 104

lizados. El tribunal .jt .ifecciona una lista de 72 criterios a los que deben responder las instituciones para merecer el nombre de teraputicas, y nombra una comisin especial compuesta esencialmente de no-especialistas (Human Rights Commission) para vigilar la aplicacin de los nuevos criterios. Dicho proceso es ejemplar desde muchos puntos de vista. En primer lugar acaba con el secreto que recubra, bajo las racionalizaciones teraputicas, las prcticas institucionales. En el debate intervinieron los distintos actores de dentro y de fuera de la institucin. As fue como se escuch al gobernador Wallace, bien conocido por sus posiciones segregacionistas, defender la vigilancia de los enfermos... citando a Goffman: Si es cierto que los padres, la polica, los jueces, son los verdaderos usuarios del hospital psiquitrico en tanto que descargan en l sus responsabilidades, la funcin de encierro de la institucin totalitaria est justificada en tanto que servicio pblico.^ El personal hospitalario defendi sus intereses corporativos y su autonoma profesional. Pero, sobre todo, tal como constataba el director de un hospital: Una de las inesperadas consecuencias de la decisin de la Corte fue la de perturbar la administracin hospitalaria reconociendo a unos grupos de presin exteriores como los medios de informacin, los hombres de leyes, las organizaciones de defensa cvica el derecho de influencia sobre las decisiones administrativas.'' Los efectos de este proceso sobre el rgimen interno de las instituciones psiquitricas fueron profundos. Las condiciones de vida de los pacientes se humanizaron, se contrat ms personal y ms cualificado, el precio de la jornada se dobl y los crditos del Departamento de higiene pblica de Alabama se triplicaron. En cuanto al nmero de internados, disminuy de 6.912 a 2.672 entre octubre de 1970 y octubre de 1975 a causa tanto de una poltica ms activa de salidas como de un mayor rigor en la aplicacin de los procesos de admisin. Numerosos Estados promulgaron nuevas leyes respecto de los enfermos mentales, incluyendo clusulas inspiradas en los criterios definidos por Wyatt; derecho a conservar el propio vestuario, a disponer del dinero personal, a rechazar ciertas terapias, etc." Sin embargo, estas transformaciones indudablemente positivas contribuyeron a asegurar la permanencia de la institucin cerrada. Un director de la Community Mental Health Center subraya que las conclusiones del .29. Citado en Wyatt versus Aderholt, US Cotiri of Appeal, 5th Circuit, n." 722694, noviembre de 1974, pg. 721. 30. Harold W. Heller, The Wyatt Standards: An Administrative View point. Hospital and Community Psychiatry, vol 28, n." 5, mayo dc 1977, pg. 363. 31. Cf. Code of Federal Re^ulatwns. 405-1022, 405-1023, 405-1027, 250-2023, Washington, 1973. 105

proceso condujeron a que en Alabama lo esencial de los crditos para la salud mental se invirtiera en las grandes instituciones tradicionales en detrimento de los servicios comunitarios.'^ Estamos tambin en el derecho de preguntarnos por la suerte real reservada a los 4.200 enfermos desinstitucionalizados en cinco aos en Alabama. En cualquier caso, el tribunal no emiti ninguna recomendacin al respecto, contentndose con definir y hacer aplicar unas condiciones de tratimiento real en el seno de las instituciones. Ahora bien, qu puede significar un tratamiento real en este marco? En lo esencial, se trata de racionalizar la gestin institucional de los pacientes. Un trmino que aparece con frecuencia en los debates de este proceso, es el de normalizacin [normalization], que hay que comprender en un sentido a la vez distinto y parecido al de la misma palabra francesa. As, por ejemplo, mantener cerradas la.s puertas de los servicios ser declarado contradictorio con los principios de la normalizacin." El objetivo buscado es, en suma, banalizar la institucin totalitaria para hacer de ella una estructura propia, eficaz, cuyo funcionamiento sea compatible con los principios de la Constitucin norteamericana. La persona integrada en este conjunto aseptizado es tratada de un modo que excluye las diferencias escandalosas en relacin a las instituciones llamadas normales. El paciente vive tan normalmente como sea posible en una institucin que, sin embargo, contina excluyndole de la vida normal. Es el reencuentro con los viejos principios del tratamiento moral imponiendo comportamientos compatibles con las norfnas sociales. Un cierto nmero de adelantos conseguidos en otros procesos van en el mismo sentido. As, en 1973 una institucin para retrasados [mentally retarded) es condenada a pagar retroactivamente un salario a sus pensionados, a los que ha hecho trabajar en beneficio del establecimiento." La decisin sentar jurisprudencia en varios Estados y el ministerio del Trabajo establece en 1975 unos haremos para el pago a los enfermos que trabajan en y para las instituciones. Pero la decisin del juez, que reconoce el valor econmico del trabajo, reconoce tambin su valor teraputico. Todo trabajo, tanto si es efectuado fuera como en el interior de las instituciones, es teraputico en el sentido de que procura la realizacin de s mismo, el medio de ocupar el propio tiempo y de encontrar su camino." As se restaura el honor de la vieja ergoterapia. En tercer lugar, incluso la brecha abierta en el monopolio mdico por la intervencin de la justicia o de los grupos de presin exteriores en la
32. Layton B. Dormn, Community Mental Health Services in Alabama after Wyatt, Hospital and Community Psychiatry, vol. 28, n." 5, mayo de 1977. 33. The Wyatt Case..., loe. cit., pg. 1.380, nota 122. 34. Sounder versus Brennan, 42 USLW 2271, US District Court, 1973. 35. Souder versus Brennan, Impact in the Court, Hospital and Community Psychiatry, vol. 27, n. 2, febrero de 1976, pg- 107. 106

definicin de los criterios de tratamiento no es tan radical como parece en una primera aproximacin. Es significativo que, despus de haber intentado oponerse a la intrusin de estos elementos extraos, la American Psychiatric Association se muestre partidaria del concepto de derecho al tratamiento para tratar de sacar el mayor partido posible de una sancin jurdica de la nocin de tratamiento obligatorio; Por encima de los numerosos problemas que ello plantea, est claro, por razones que se derivan a la vez de la prudencia y de la moral, que los psiquiatras deben tomar la iniciativa en los litigios relativos al derecho al tratamiento. Los psiquiatras deben intentar empujar a los dems profesionales de la salud mental a informar al tribunal con el fin de que sus decisiones satisfagan las necesidades de los enfermos. EUo se puede conseguir participando en los procesos, teniendo en cuenta los errores pasados, y estableciendo unos criterios aplicables y realistas.^ As fue como la American Psychiatric Association lleg a querellarse contra uno de sus miembros en un asunto concerniente al St. Elizabeth's Hospital." Mejor an, esta normalizacin de las prcticas psiquitricas puede ser un medio de normalizar la actitud de los pacientes frente a la psiquiatra. Un conocido psiquiatra argumenta as con ese nuevo reconocimiento del derecho de los enfermos para definir sus deberes, los cuales, en buena lgica psiquitrica, consisten esencialmente en su sumisin a la autoridad mdica, para su bien a la vez que para el de la institucin: Quiz la enumeracin de las responsabilidades de los pacientes debera incluir el hecho de que colaboren en su tratamiento, que no se queden en la cama todo el da cuando son capaces de levantarse, que no agredan a los dems pacientes o miembros del personal, que no vayan sucios.^ Sin duda las enseanzas de las luchas legales no quedan agotadas por lo que aqu exponemos (cf. Cap. V i l ) . Sin embargo, en relacin al problema de la desaparicin o de la continuidad del hospital psiquitrico podemos sacar dos series de conclusiones provisionales. En primer lugar, si las presiones ejercidas por estas luchas han contribuido en una cierta medida al proceso de desinstitucionalizacin, no parecen haber controlado sus efectos mucho mejor de lo que lo hicieron los intentos inspirados en motivos cnicamente econmicos. La aplicacin de las decisiones de justicia aument, efectivamente, el costo de la hospitali36. Alan A. Stone, Recent Mental Health Litigation: A Critical Perspective, American Journal of Psychiatry, 134, 3 de marzo de 1977, pg. 227. 37. Alan A. Stone, The Right to Treatment and the Psychiatric Establishment, Psychiatric Annals, 4, 9 de septiembre de 1974. 38. Milton Greenblatt, The Need for Balancing the Right to Treatment and the Right to Treat, Hospital and Communnifi Psychiatry, vol. 28, n." 5, mayo de 1977, pgs. 382-383. 107

Cuadro III: Nmero de camas hospitalarias y nmero de episodios hospitalarios durante el ao 1973

SMH

CMCH

S.M.H,: State Mental Hospitals V.A.; Hospitales de la Veteran Administration H.P.: Hospitales privados H-G.; Hospitales generales C.M.H.C.: Community Mental Health Centers (los centros residenciales de tratamiento (RTC) estn incluidos en los hospitales privados.)

zacin. Los adminisii \lores intentaron limitar el aumento de los gastos desembarazndose de numerosos enfermos (cf. ia disminucin del efectivo de los hospitales de Alabama, en 4.200 enfermos en cinco aos, es decir, cerca de los dos tercios). Al estar centrados todos los esfuerzos y la casi totalidad de las crticas sobre la institucin hospitalaria, la suerte de los pacientes liberados se abandon a la improvisacin. Es ms importante quizs el hecho de que las incontestables reformas institucionales impuestas por estas luchas han contribuido al aggiornamento del hospital psiquitrico. El manicomio pareca, y as se deca desde haca veinte aos, una estructura caduca por su irracionalidad y por su carcter radicalmente no teraputico, es decir, antiteraputico. El postulado no formulado, subyacente a numerosas luchas legales, pareca ser el de la posibilidad de una reforma de la institucin totalitaria que la baria teraputica si se le dieran los medios. El acento, sin embargo, recaer sobre la cualificacin del personal y sobre la normalizacin del establecimiento. Si el derecho al tratamiento se realiza en la institucin, la existencia de sta queda justificada. As el hospital psiquitrico sale modernizado, racionalizado, es decir, en cierto sentido reforzado de estas luchas. Conclusin distinta pero complementaria de la que hemos sacado de la reduccin del nmero de hospitalizados por motivos econmicos. Hemos visto que si la importancia cuantitativa del hospital psiquitrico haba disminuido, no fue porque unas nuevas estructuras asistenciales ms adecuadas la hubieran hecho intil. Ahora vemos que una parte importante de los esfuerzos actuales de renovacin del aparato psiquitrico norteamericano consisten todava en cortar y recortar esa misma vieja tela de la institucin totalitaria. En lugar de cantar su muerte, ms vale analizar ahora cmo y porqu sigue todava viviendo.

El aggiornamento Efectivamente, dos representaciones, tan ficticia la una como la otra, coexisten respecto del hospital psiquitrico en Estados Unidos, sin que se haya puesto de manifiesto siquiera que ambas son contradictorias; tan pronto se dice que es un moribundo que, simplemente, sobrevive a la espera del fallecimiento de los ltimos crnicos y del desarrollo completo de la nueva psiquiatra para poder desaparecer; como se pretende que su reordenacin, la mejora de sus servicios gracias a las crticas humanistas y profesionales, a las luchas legales y a la aplicacin de las nuevas tcnicas, ha hecho de l un verdadero lugar de tratamiento altamente especializado. De hecho, el hospital de Estado, incluso reducido, contina asumiendo un cierto nmero de funciones, pero la administracin de tratamientos no representa su nica actividad. Cuantitativamente sigue siendo la piedra clave de los servicios de hos109

pitalzacin psiquitrica: en 1974 albergaba ms de los dos tercios de las camas hospitalarias.'' Incluso en episodios de tratamiento est a la cabeza, con ms de un tercio de los episodios hospitalarios (cf. Cuadro III). Ocupa ms de la mitad del conjunto del personal de la salud mental y el 61 % del personal hospitalario" y absorbe ms de un tercio del presupuesto de la salud mental y ms de la mitad del presupuesto hospitalario. Cules son, pues, las funciones que asume hoy en da y que dan cuenta de su pervivencia? En qu es todava irremplazable? Una de las funciones ms importantes del State Mental Hospital sigue siendo la vigilancia de los crnicos. Ms de las tres cuartas partes de las camas estn todava ocupadas por enfermos con ms de un ao de internamiento ms de la mitad con ms de cinco aos, cerca de un tercio con ms de veinte aos. En su gran mayora son los que realmente no se pudieron sacar cuando se hizo el vaciado. El perfil mayoritario del internado de manicomio es el de un hombre o una mujer de ms de cincuenta aos, soltero, viudo o divorciado, con un tiempo de hospitalizacin al menos de cinco aos, extrado de un medio socioeconmico desfavorable, sin recursos y cuyos derechos a las distintas ayudas sociales han sido insuficientes para que una institucin privada los considerara rentables (o bien su comportamiento est demasiado perturbado para dichas instituciones), etiquetado de esquizofrnico a su ingreso (lo cual no quiere decir gran cosa, dada la inflacin de este concepto en Estados Unidos), con un pasado de inadaptacin social, pasivamente dependiente de la vida institucional del hospital y sin ningn vnculo con el exterior y toda posibilidad de recuperarlo. Este contingente de crnicos tiende a disminuir por los fallecimientos y por los esfurezos desplegados para dirigir de entrada al mximo de ancianos a otras estructuras menos caras del tipo nursing homes. Sin embargo, es parcialmente renovada por un diez por ciento de nuevos ingresos que no salen antes de un ao o ms y se institucionalizan, como antao, aunque en menor nmero. Tanto, si son gestionados masivamente en los barrios bajos subequipados como si representan las tres cuartas partes de los pacientes diseminados por todos los pabellones, estos viejos enfermos forman un sedimento que imprime todava carcter manicomial al conjunto del hospital de Estado. Hoy en da, sin embargo, estos establecimientos cubren tambin otras funciones y encontramos en ellos una poblacin nueva cuyos modos de ingreso, caractersticas y carrera psiquitrica no son idnticos a lo que
39. Clculos efectuados segn el National Institute of Mental Health, Statistical note, n." 119, julio de 1975. 40. Segn el National Institute of Mental Health, Statistical note, n." 127, febrero de 1976. 41. Segn NIMH, Statistical note, n. 122, septiembre de 1975. 42. Segn NIMH, Statistical note, n." 125, febrero de 1976. 110

hubieran sido hace diez o veinte aos. nicamente el origen socioeconmico de los usuarios sigue siendo comparable; el hospital de Estado sigue reservado esencialmente para las clases desfavorecidas. Y, al contrario, la edad, el sexo, las causas del internamiento (superficialmente indicadas en ciertos diagnsticos) se han modificado. Si nos atenemos nicamente a los pacientes que entran por primera vez al hospital psiquitrico (y cuya cifra sigue siendo bastante estable, alrededor de 130.000 al ao), encontramos: cifra mucho menor de personas de edad, ya que por razones econmicas muchas de ellas son orientadas de entrada a las nursing homes y otras instituciones similares; muchos ms jvenes de menos de veinticinco aos tres veces ms en 1972 qu en 1955, tanto en cifras absolutas como en porcentajes de todas las primeras admisiones; dos veces ms hombres que mujeres (frente a 125 hombres por cada 100 mujeres en 1955), fenmeno que se hace particularmente notable entre los menores de 15 aos (7 nios por 1 nia); menos sndromes orgnicos cerebrales (los seniles, particularmente, son situados en otros lugares) v menos esquizofrenias y otras psicosis (stos, quiz, se benefician de otro tipo de estructuras ambulatorias); pero, por el contrario, muchos ms alcohlicos, toxicmanos (seis veces ms en 1972 que en 1955), personalidades psicopticas, deprimidos, dbiles, casos patolgicos de infancia y adolescencia. Exceptuando los estados depresivos, stas son las categoras que comprenden una mayora de hombres y de jvenes." En cuanto al total de las admisiones, que ha ascendido a ms del doble desde 1955 (376.000 en 1975 frente a 178.000 en 1955), la diferencia est representada por las readmisiones que forman en 1975 el 65 % de los ingresos. Este es un fenmeno reciente: en 1956 no haba ms que un 27 % de readmisiones, pero en 1966, un 35 %. Cuando se habla de desinstitucionalizacin olvidamos aadir que el fenmeno tiene otra cara, la de una reinstitucionalizacin tanto o ms espectacular. Si se sale mucho ms del hospital psiquitrico tambin se ingresa, y sobre todo se reingresa, mucho ms. Del mismo modo, cuando se pondera la disminucin del tiempo de estancia medio (38 das en 1974 frente a 211 das en 1955), habra que mencionar el gran nmero de pacientes que efectan varias estancias breves a lo largo de un ao. Qu significan estos datos en cuanto a las caractersticas de las nuevas poblaciones que frecuentan el hospital? Se desprenden principalmente tres fenmenos. En primer lugar, la existencia, por otra parte bien conocida, de los revolving door patients (enfermos de torno) remitidos demasiado pronto, como por el mismo torno de la puerta, a las dificultades exteriores sin ninguna salida vlida, sin recursos, sin trabajo, sin cuidados, sin una tutela

43. NIMH, Statistical note, n. 91, septiembre de 1973, y n." 112, marzo de 1975. 111

real, y que intentan rpidamente volver al manicomio por la misma puerta porque ste es ms seguro que la calle, que el hotel del Welfare, o que la crcel. Representan una parte de las vctimas del vaciado intempestivo de los hospitales del Estado \' forman una buena parte del 65 % de las readmisiones anuales. El segundo fenmeno a sealar es el refuerzo de la funcin del hospital del Estado como lugar de tratamiento de los desviados y marginales esencialmente considerados peligrosos, incluso de difcil catalogacin nosogrfica. Son calificados con frecuencia de alcohlicos, toxicmanos o personalidades psicopticas. Una parte de ellos llegan en forma de ingresos voluntarios en busca de un refugio provisional contra la hostilidad del mundo exterior.*' Permanecen poco tiempo en los diversos pabellones de un servicio normal. Otros son internados por ingreso forzoso (muchas veces tras un escndalo, ms o menos conscientes de su peligrosidad cara a entrar y permanecer en un hospital) y son hospitalizados en los pabellones de admisiones, en donde reina un ambiente de violencia y de miedo latentes, testimoniado por las celdas de aislamiento constantemente ocupadas. Una minora no pequea ingresa tras cometer un delito, y segn diversos procedimientos: sujeto juzgado irresponsable a causa de la locura {nol guilty by reason of insanity), ingreso por incapacidad para seguir un proceso (incompetent to stand trial) el sujeto sigue inculpado, pero el proceso queda diferido para observacin o tratamiento, a veces por mucho ms tiempo del marcado por la pena impuesta. En 1972 " este tipo de ingresos representa el 1,2 % del conjunto de las admisiones para los blancos, pero un 6,9 % para los no-blancos, lo cual dice mucho sobre una de las funciones de los actuales hospitales psiquitricos. Por ltimo, hay tambin sujetos trasladados de la crcel durante el tiempo en que cumplen condena. Muchos de estos pacientes, as como los que sin haber pasado por la justicia son considerados demasiado violentos o peligrosos para ser tratados en los servicios normales, son encerrados en los servicios u hospitales para los judiciales [forensic hospitals) o de gran seguridad [high security services), cada vez ms numerosos proporcionalmente. Estos servicios especiales estn particularmente mal equipados, lo que deja entrever que no es para darles cuidados intensivos que se neutraliza a estos enfermos considerados peligrosos: en los diecisis hospitales que les estn exclusivamente consagrados, se dispone solamente de una media de 52 miembros de perso-

44. Cf. Louise Lander, Health PAC, op. ci. 45. Segn la Statistical note, n." 105, dci NIMH, aparecida en mayo de 1974, los sujetos afectados por estas categoras nosogrficas ingresaban voluntariamente, en un porcentaje del 53 al 72 % en 1972, mientras que el nivel global de estos ingresos libres (llamados en los Estados Unidos '<voluntarios) era del 48,6 % para el total de las categoras. 46. NIMH, Statistical noto, n." 105, mayo de 1974,

112

nal tratante de os cuales slo 14 son profesionales" por cada cien pacientes." El tercer fenmeno es el aumento reciente y considerable (150 % en 10 aos) del nmero de nios y de adolescentes que ingresan en el hospital psiquitrico en el momento en que el nmero de adultos disminuye. Si, entre las instituciones para nios, el hospital, en principio, slo se considera indicado para trastornos psiquitricos mayores, cada vez encontramos ms nios y adolescentes que no debieran estar en ellos incluso en funcin de los criterios de la ideologa mdica: de los 16.000 ingresados en 1973, 3.000 estaban calificados de retrasados (que, en Estados Unidos, se supone son tratados en instituciones especiales) y 15.000 mostraban trastornos de la personalidad, reacciones de adaptacin, trastornos del comportamiento.'" A propsito de las dems instituciones para nios, veremos (Cap. IV) qu es lo que recogen con frecuencia tales diagnsticos: dificultades de adaptacin a los valores familiares, escolares y sociales, que no suponen patologa alguna y con cuya gestin la psiquiatra sirve de cobertura. La situacin de estos nios vara mucho segn los establecimientos. Los veinte hospitales de Estado que les estn exclusivamente dedicados y albergan un 20 % de la poblacin de menos de 18 aos ingresada en hospital psiquitrico, ofrecen las mejores tasas de dotacin entre todos los servicios hospitalarios; 174 miembros de personal tratante de los cuales 94 son profesionales por cada 100 hospitalizados en 1974." Los dems nios estn repartidos en los servicios especializados de los hospitales psiquitricos ordinarios, que son muy dispares. Sucede as que en un mismo hospital (por ejemplo el de Creedmore, cerca de Nueva York) se puede visitar un flamante nuevo servicio que disfruta de piscina, salas de juego y deporte lujossimas y que utiliza los ltimos descubrimientos teraputicos, mientras que junto a l los nios ms difciles y ms abandonados estn aparcados en un departamento arcaico y carcelario. Tal como vemos con este ltimo ejemplo, la disparidad entre los establecimientos hace imposible una descripcin exhaustiva de las prcticas y, en particular, de las terapias empleadas y de su exacta dosificacin. Unica47. Los profesionales incluyen: psiquiatras c internos, mdicos, dentistas, psiclogos, trabajadores sociales (social workers, ms numerosos y con una formacin ms tcnica que los asistentes sociales en Francia), enfermeros diplomados, farmacuticos, dietticos, terapeutas especializados (ergoterapeutas, etc.), consejeros, educadores, secretarios mdicos... Los dems miembros del personal son attendants sin cualificacin especial (oficialmente llamados ahora mental health workers, trabajadores de la salud mental), herederos directos de los guardianes de manicomio. 48. N I M H , Statistical note, n." 129, mayo de 1976. 49. NIMH, Statistical note, n," 115. abril de 1975. 50. NIMH, Statistical note, n." 129. mayo de 1976. 113

mente daremos unas anotaciones generales que incluyan a la vez nuestras observaciones personales y la reciente literatura sobre el tema. En primer lugar, dada la permanencia de un fondo importante de crnicos, se ve perpetuada la tradicin manicomial, con su vida propia y sus ajustes secundarios," Muchos pabellones se han quedado arcaicos, subequipados y apenas algo menos hacinados que antes. Por razones de economa se han cerrado gran nmero de pabellones, aunque los enfermos que se han quedado no tienen mucho ms espacio. En consecuencia, en algunos de estos departamentos para crnicos vemos todava escenas dignas de los manicomios del siglo xix. En srdidas salas de estar, apenas amuebladas, los enfermos, pasivos, permanecen sentados; otros rodean la sala una y otra vez y se precipitan sobre los visitantes para pedirles un cigarrillo o que les saquen de all. Aqu una pequea fiesta desoladora, con discos y algunos "pasteles, all un grupo de ancianos que un cuidador trata de animar con un estpido juego de baln; en otra parte, una televisin que los pacientes miran sin verla, pues ni siquiera la existencia de doce programas provoca un conflicto entre ellos. Los relojes de pared no marcan la hora, los peridicos y revistas ya llevan varios meses all. Por todas partes el vaco, la ausencia de vida y de referencias temporales, el aislamiento completo en la promiscuidad, la falta de un mnimo de confort y de atenciones. En efecto, si la dotacin de personal sigue siendo globalmente muy insuficiente en los State Mental Hospitals (en 1974, por cada 100 enfermos presentes hay 57 cuidadores, de los cuales 18 son profesionales), en estos departamentos de crnicos es todava ms grave y los profesionales ni siquiera aparecen. Por el hecho de tal penuria " ya no se trata slo de la cuestin del tratamiento, sino que el reparto de tareas entre personal tratante y enfermos da lugar a todo tipo de abusos de poder, conflictos de autoridad, acumulacin de rencores, manipulaciones y violencias patentes o latentes por una y otra parte. Los testimonios recogidos en el hospital de Bryce (Tuscaloosa, Alabama) cuando el proceso de Wyatt, slo se remontan a unos pocos aos. Aparte de su unanimidad en denunciar las espantosas condiciones materiales, uno de ellos nos informa: Cuatro internados murieron recientemente a causa de la penuria de personal, de la falta de vigilancia y de la violencia de la institucin; uno de ellos muri despus de que otro enfermo, que era el encargado de ayudarle a arreglarse, le dejara durante cinco minutos una manga de riego en el recto; otro por haber sido regado con agua hirviendo por 5L Cf. E. Goffman, Asylums, op. cu., 2' parte. 52. La experiencia demuestra que, teniendo en cuenta las vacaciones y el reparto en tres equipos a lo largo de las veinticuatro horas, 39 attendants a pleno tiempo cada cien hospitalizados, es decir, apenas diez por cada unidad de tratamiento de 25 pacientes, representan de hecho 2 3 presentes por la maana, otros tantos por la tarde y uno por la noche en cada unidad. 114

otro enfermo, otro por haber sido obligado a beber agua jabonosa, y el ltimo por haberse tomado una fuerte dosis de medicamentos que haban sido dejados a su alcance.'' Sin embargo, el empleo de mtodos ms modernos y ms mdicos ha empaado casi por todas partes ese viejo fondo de prctica manicomial, y tanto ms cuando nos referimos a enfermos agudos y no a crnicos. En primer lugar, el uso generoso de medicamentos. Los neurolpticos son administrados en dosis masivas, mucho ms que en Francia, pero evitando el cctel medicamentoso: una dosis de 800 mg de Clorpromacina es algo corriente, pero sin ms droga excepto los correctivos. Los neurolpticos retardados, los antidepresivos, los ansiolticos, parecen tener aproximadamente el mismo uso que en todas partes. En cambio, hay dos productos que tienen fama desde hace mucho tiempo y ms extensas indicaciones que en Europa: las sales de litio para el tratamiento de la psicosis manacodepresiva y la prevencin de sus crisis, pero tambin como sedante de la agresividad en el nio y el adolescente, el tratamiento de todos los accesos depresivos o de agitacin, incluso fuera del cuadro de la locura circular; las anfetaminas para equilibrar a los nios hiperactivos o afectados por un disfuncionamiento cerebral benigno [minimal brain disjunction), categora nosolgica rara pero muy utilizada y que parece atribuir una etiologa orgnica a comportamientos infantiles simplemente molestos (cf. Cap. V I ) . " En cualquier caso, no se observa demasiada desconfianza sistemtica respecto de estas administraciones masivas de medicamentos ni una crtica corriente de la camisola qumica o del medicamento como tratamiento sobre todo sintomtico, ocultando los verdaderos problemas que plantea la enfermedad. En cambio, es de sealar la extremada prudencia, aunque reciente, con que se lleva el manejo de las experimentaciones humanas en el hospital, con el claro objetivo de evitar que se reproduzca el escndalo de los experimentos sobre presos voluntarios que servan de cobayas. Aqu, las experimentaciones con medicamentos estn rigurosamente reglamentadas: dirigidas por investigadores respaldados por un organismo de investigacin, sin vnculo administrativo o financiero con el hospital ni con los laboratorios productores, se realizan sobre enfermos que previamente lo consienten, tras el acuerdo de los familiares, en colaboracin con los

53. The Wyatt Case: Implementation of a Judicial Decree Order Institutional Change, loc. cit., pgs. 1.349-1.350, nota 56. 54. Evidentemente, el empleo de la quimioterapia no est reservado a los hospitales psiquitricos. De hecho, tras la preponderancia de los modelos psicoanalticos a principios de los aos cincuenta, despus de los modelos sociales de los aos sesenta, asistimos actualmente a un retorno forzado de los modelos qumicos y biolgicos que afecta al conjunto de las prcticas psiquitricas, tanto extrahospitalarias como hospitalarias. 115

equipos mdicos responsables, pero sin que el personal objeto de investigacin ms que investigador tenga un papel activo. Los tratamientos de choc convulsivoterapia, insulinoterapia y la psicociruga desde las ms antiguas lobotomas a los mtodos estereotxicos ms refinados representan con la quimioterapia el polo mdico de los tratamientos cientficos. Las estadsticas son an discretas respecto del empleo de estos mtodos y es difcil hacerse una idea exacta de su importancia cuantitativa hoy en da. Las acciones llevadas a cabo por los movimientos de luchas legales y por las asociaciones de expsiquiatrizados (cf. Cap. VII) han impuesto una mayor prudencia en su manejo. La psicociruga, en particular, ha sido el blanco de vivos ataques. Se estima que despus de la Segunda Guerra Mundial fueron efectuadas en los Estados Unidos unas cuarenta mil lobotomas prefrontales, la mayora de ellas en el decenio siguiente a 1945. Despus de campaas de prensa y procesos, a principios de los aos setenta la media anual haba descendido a 400 aproximadamente. Hay que advertir, sin embargo, que recientemente una comisin ha reconocido la legitimidad de tales operaciones, incluidas las realizadas sobre pacientes que no pueden dar su consentimiento, con la condicin de que estn respaldadas por todas las garantas legales." En el otro extremo del arsenal teraputico, el psicoanlisis y las psicoterapias de inspiracin analtica representan el polo psicolgico ms sistematizado y ms antiguo de los tratamientos. Si descartamos un programa de democratizacin del psicoanlisis presentado por William White (cf. Cap. II), ste permaneci completamente excluido de los hospitales de Estado, en su forma pura, por razones obvias: clientela inculta y personal insuficiente. Sin embargo, la preponderancia de las ideas analticas al final de la Segunda Guerra Mundial, el hecho de que una parte importante del personal psiquitrico haya sido formado o perfeccionado bajo esta moda, impusieron el modelo psicoterpico como punto de referencia dominante hasta mitad de los aos cincuenta. El psicoanlisis inspir as, directa o indirectamente, un conjunto de tecnologas de las relaciones que abarcan aproximadamente lo que nosotros llamaramos la psicoterapia institucional: terapias de grupo y terapias por el medio, por la msica, por la danza, el juego, psicodramas, etc. Tales tcnicas han sido ms o menos implantadas segn el carcter ms o menos experimental de los servicios, sin que se pueda jurar que hayan transformado realmente las condiciones de la vida manicomial.
55. National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, Report and Recommendations, Psychosurgery, Department of Health, Education and Welfare, Publicacin n." OS 77-001, Bethesda, 1977. Para una sntesis sobre la cuestin, cf. Herbert J. Vaughn Jr., Psychosurgery and Brain Stimulation in Historical Perspective, en Willard M. Gaylins, Joel S. Meister, Robert C. Neville (eds.), Operating on the Mind, the Psychosurgery Conflict, Nueva York, 1975. 116

Hoy en da, las c&pcranzas del ala modernista de las profesiones mdicas parecen depositarse en una nueva tcnica, la terapia conductual {behavior modification). Sobre una base terica inspirada en los principios del condicionamiento (Pavlov) y del behaviorismo (Thorndike y Watson) se trata de conseguir la extincin de las conductas patolgicas y el refuerzo de las conductas deseadas. Ya no se ambiciona tratar la personalidad global del sujeto enfermo, sino controlar sus sntomas por el viejo uso de las recompensas y los castigos, por otra parte rigurosamente planificado y aplicado con total buena conciencia cientfica. Si la terapia conductual es, sin duda, hoy en da el mtodo de tratamiento ms amplia y ms diversamente utilizado en Estados Unidos (cf. Cap. VIH), ste encuentra una aplicacin especfica en el marco de una institucin cerrada como el hospital psiquitrico. En efecto, el personal puede controlar todas las condiciones del entorno, dispone de una tcnica de simple manejo y, segn se dice, eficaz para normalizar a la vez la vida del establecimiento y el comportamiento de los internados. Una escena entre otras: en la sala de estar de un siniestro pabelln de crnicos, una decena de enfermos sentados alrededor de una mesa juegan a las cartas con dos miembros del personal. Un viejo, de mirada perdida, deja pasar las cartas. Cuando termina la partida, el psiclogo hace circular una bandeja con caramelos. Pero no la presenta a los que no han jugado. En la mirada del anciano enfermo se ha encendido una luz. Dolor, rebelda, incomprensin? La prxima vez jugar, quizs, a las cartas o barrer el suelo y tendr su recompensa. La sistematizacin de estas recetas se llama programa teraputico. En ciertos servicios hay una ficha para cada paciente, que consta de tres columnas. En la primera consta la lista de los sntomas a combatir; en la segunda el inventario de los gastos personales del enfermo, lo que le gusta (cigarrillos, golosinas, televisin, salidas...), lo que teme (faenas, baos...); en la tercera, el programa progresivo y preciso de refuerzo de las conductas deseadas y de eliminacin de los comportamientos indeseables utilizando los datos de la segunda columna contra los de la primera: cada aparicin de un sntoma es anotada con precisin y da lugar a un castigo o a una recompensa estrictamente adaptados a los gustos del sujeto. Se puede sutilizar el mtodo con el empleo de fichas {tokens) intermediarias entre el comportamiento y la consecuencia. Se consiguen o se pierden fichas por cada uno de los actos deseados o indeseables que el responsable del tratamiento ha catalogado. Por ejemplo, se ganan tres fichas por haber barrido la sala de estar o haber discutido sobre sus problemas de una manera constructiva; se pierden dos por haberse levantado demasiado tarde o por haberse quejado del trabajo de equipo. El capital en fichas puede luego ser utilizado a gusto del enfermo para adquirir ciertos privilegios. Es la libertad... Como dicen los que propagan estas teoras y cuya buena conciencia es 117

Cuadro IV: Episodios de tratamiento hospitalario segtn las instituciones en 1946, 1955, 1963, 1973 (nmero de presentes el 1 de enero ms nmero de ingersos en el a o ) *
1946 870 000 1955:1300000

SrAH

SMH

1963:1380000

1973:1665000

SMH

C.M.H.C.

S.M.H.: V.A.: H.P.: H.G.: C.M.H.C.:

State Mental Hospitals Hospitales de la Veteran Administration Hospitales privados Hospitales Generales Community Mental Health Centers

56. Segn Morton Kramer, Historical Tables on Changes in Patterns of Use of Psychiatric Facilities 1946-1971, Biometry Branch, OPPE, NIMH, octubre de 1973, y NIMH, Statistical notes, n." 127, febrero de 1976. 118

infinita, tales mtodos son personalizados, simples, eficaces, y fciles de manejar incluso por un personal poco cualificado. Su empleo generalizado quiz haga realidad el viejo sueo que subyaca ya en la ideologa del tratamiento moral en el siglo xix: manipular completamente el comportamiento cotidiano del sujeto en funcin de las exigencias de la vida institucional definidas por el personal, sobreentendindose que el bien de ste, el del establecimiento y el del paciente son indisociables, puesto que este ltimo, si es un buen enfermo en el hospital, saldr de l normalizado. Entonces, por fin, tendramos derecho a hablar de institucin verdaderamente teraputica y tambin verdaderamente totalitaria. Desgraciadamente, para estos nuevos tecncratas, nosotros no hemos llegado todava ah, exceptuando algunos servicios de vanguardia. El hospital psiquitrico sigue siendo a menudo esa-realidad hbrida en donde unas racionalizaciones teraputicas de inspiracin diversa quimioterapia, electrochoques, psicoterapias variadas, actividades socializantes y manipulacin autoritaria de los sntomas plantean unas coberturas parciales y cojas a las mismas viejas funciones de exclusin, de vigilancia y de normalizacin. Sin embargo, por una* parte se ha racionalizado, modernizado y ha ganado en eficacia. Pero lo ha conseguido redoblando su violencia, ya sea excluyendo despiadadamente a una parte de aqullos a los que el asilo serva de msero refugio, ya sea desplegando nuevas tcnicas que, al mismo tiempo que remueven la inercia manicomial, sacuden a los enfermos como si fueran sonajeros en manos de los modernos planificadores del cientifismo triunfante.

La gestin de los excluidos Si el hospital de Estado sigue siendo la pieza mayor del dispositivo hospitalario psiquitrico para unas poblaciones muy determinadas, ste forma parte de un conjunto donde cada tipo de establecimiento tiene su lugar, su especificidad, su clientela, su modo de intervencin, su historia. El cuadro IV, sobre episodios hospitalarios, que incluye un perodo de cerca de treinta aos, da una primera idea de evolucin de la importancia respectiva de las principales componentes del sistema psiquitrico institucional. Un cuadro comparativo reciente " de su dotacin en personal tratante, y los profesionales con que sta cuenta, nos da un ndice aproximativo de sus respectivos potenciales de tratamiento:

57. Segn el NIMH, Statistical note, n, 129, mayo de 1976, y R. C. Scheerenberger, Ph. D. Madison, Public Residential Services for the Mental Retarded, Wisconsin, 1976. 119

Cuadro V: Personal tratante (equivalente a dedicaran plena) por cada 100 pacientes en enero de 1974 en los distintos tipos de institurones

Tipo de

institucin

total personal tratante 148,8 139,8 114,9 110,2 11,2 67,1 57,1 67

profesionales 81,7 78,8 64,8 54,4 49,7 33,4 18,1 12

Serv. psiq. de los hosp. gen. pb. Hosp. psiq. privado con fines no lucrativos Serv. psiq. de los Hosp. gen. no pb. Hosp. psiq. privado con fines lucrativos Residential Treatment Centers Serv. y ho&p. psiq. de la V.A. Hosp. psiq. de Estado Servicios pblicos para retrasados

Las instituciones psiquitricas de la Veteran Administration Los antiguos combatientes disponan en 1974 de 40.000 camas distribuidas entre 113 establecimientos, de los cuales 27 eran hospitales exclusivamente neuropsiquitricos, y los restantes 86 eran hospitales generales provistos de servicios psiquitricos. Son los nicos servicios hospitalarios psiquitricos (junto con el St. Elizabeth's Hospital de Washington) financiados exclusivamente a nivel federal. La alta proporcin de crnicos crea una atmsfera prxima a la de los hospitales de Estado, con ciertas caractersticas especficas, sin embargo. El sexo exclusivamente masculino de los pacientes, la situacin ms central de los establecimientos en relacin a las grandes aglomeraciones, un nivel de tratamiento de los pacientes un poco ms alto: la penuria en personal cualificado haba sido tan escandalosa antes y sobre todo durante la Segunda Guerra Mundial y las necesidades se haban agudizado tanto, que se realiz un esfuerzo mayor y ms precoz (desde 1946) para engrosar los equipos tratantes." El perfil demogrfico de estos servicios (cf. Cuadro IV) sigue la liquidacin de las escuelas de la Segunda Guerra Mundial y luego el crecimiento de las de la Guerra del Vietnam.

Las instituciones pblicas para retrasados En 1976, 237 establecimientos pblicos albergaban todava 155.000 dbiles profundos de todas las edades (frente a unos 200.000 en los aos 58. Cf. M. Greenblart y coi.. From Custodial to Therapeutic Care, op. cit. 120

cincuenta), con una cr^pacidad de acogida de 10 a 3.000 camas y una presencia mnima de personal cualificado. Herederas de la gran poca en que se buscaba neutralizar a los oligofrnicos con los mnimos gastos, estas estructuras continan, a pesar de las grandes mejoras, asegurando esencialmente la tutela masiva de los ms deficientes y la explotacin de los ms utilizables. Ciertamente, los 135 establecimientos que existan ya en 1965 redujeron ligeramente el nmero de camas (de 1.185 a 1.037) y ms an la cifra de sus residentes (782 de media en 1976), mientras que se abran 102 nuevas entidades con una capacidad media de slo 260 camas. Un nmero.cada vez mayor de estas instituciones intenta obtener una implicacin de las familias y una reinsercin de sus internados, sobre todo aplicando mtodos de modificacin de la conducta que, progresivamente, sustituyen a la antigua ergoterapia al servicio del establecimiento." Pero las condiciones de vida siguen siendo, con frecuencia, las de vastos almacenes (warehouses) deshumanizantes y despersonalizadores. En 1973 se inicia contra una institucin de este tipo un juicio, Souder versus Brenan, que iba a tener una importancia decisiva sobre la evolucin del trabajo en las instituciones psiquitricas. El escndalo estalla a partir del caso de un paciente que trabajaba 66 horas semanales en la cocina por dos dlares al mes. Entonces se saca a la luz un estudio de 1972, donde se pone de manifiesto que una quinta parte de los internados en estos establecimientos trabajaba en tales condiciones. El establecimiento es condenado, invocando la XIII enmienda de la Constitucin norteamericana, que prohibe la esclavitud y la servidumbre involuntaria (peonage). Esta decisin, en principio, obliga a todas las instituciones a pagar a sus internados por el trabajo til que cumplan bajo el control del Ministerio de Trabajo. Sin embargo, podemos dudar de la mejora real de las condiciones de vida en algunos de estos establecimientos. En 1975 se llev a cabo un nuevo proceso en nombre de los 5.000 residentes del Willowbrook Developement Center, la mayor institucin de este tipo, situada en el Estado de Nueva York. La acusacin denuncia: ...cl hacinamiento y la insuficiencia de personal [...], las condiciones inhumanas. Testimonios de los padres han demostrado la falta de proteccin de la seguridad fsica de sus nios y su deterioro ms que su mejora tras su ingreso en Willowbrook.*"

59. R. C. Scheerenberger, Public Residential Services or the Mentally Retarded. Madison, 1976. 60. Citado en NIMH, Mental Health and Law: a System in Transition, Rockvilie, 1975, pg. 128. 121

Los Centros residenciales de tratamiento para nios con trastornos afectivos (Residential Treatment Centers for emotionally disturbed children) En 1966 haba 149 centros para menos de 10.000 nios. En 1974, 340 centros haban tratado alrededor de 30.000 nios (18.000 presentes y 12.000 ingresados)." Cuatido se sabe que tales instituciones son privadas y que, como media, tienen cerca de un lO % de sus camas vacas, que la mayora de los nios son admitidos en ellas por demanda directa de su entorno, para estancias prolongadas y sin examen psiquitrico previo, y que dichos establecimientos estn mal dotados de personal (cf. Cuadro V y comprese con la dotacin de los Hospitales de Estado para nios), se ve que existe una nueva industria que utiliza para su provecho las contradicciones y dificultades generales de la infancia y de la adolescencia en la sociedad norteamericana.*^

Los hospitales psiquitricos privados De los 180 hospitales de este tipo censados en 1975, casi dos tercios tienen fines lucrativos. Despus de 1968 se crearon 35 ms, mientras desaparecan 6 hospitales con fines no lucrativos. Se trata, pues, aqu tambin, de una industria en pleno auge, con un aumento de ms de un tercio en el nmero de ingresos, y del 10 % de presentes en 7 aos. En 1975 fueron tratadas en ellos 120.000 personas y 11.500 residan todava en ellos." Hasta 1965, la mayora de estos hospitales estaban reservados a pacientes con medios suficientes como para permitirse una asistencia privada. A partir de la aplicacin del Medicare para las personas de edad, la poblacin fue progresivamente modificndose y amplindose a capas menos favorecidas. Hay que decir que muchas de estas instituciones dependen exclusivamente, para su supervivencia o sus beneficios, del reembolso de los gastos a travs del seguro de los -pacientes, y la mayora de sus clientes no pueden sobrepasar sin grandes sacrificios financieros el tiempo de estancia previsto: en general 21 das para la Blue Cross, el seguro ms frecuente, y dos meses para el Medicare.
61. Segn Utilization of Psychiatric Facilities by Children: Current Status, Trends, Implications, B. M. Rosen, M. Kramer, S. G. Willner, R. V. Redick, Vublic Health Service Publication, n. 1.868, 1968, y NIMH, Statistical note, n. 130, abril de 1976. 62. Nos atenemos aqu a los establecimientos que figuran en las estadsticas del NIMH (servicios de los hospitales de Estado, establecimientos pblicos para dbiles, y centros residenciales de tratamiento privados). Para tener un cuadro de conjunto de los jvenes norteamericanos institucionalizados en establecimientos en los que se hace difcil establecer una separacin entre lo carcelario y lo mdico, hay que completar estos datos con los del Captulo VI. 63. NIMH, serie A, n. 18, Private Psychiatric Hospitals 1974-197, Washington, 1977. 122

De ello resulta que los tratamientos son elegidos en funcin de su eficacia para obtener una mejora rpida de los sntomas. Por ejemplo, en el Gracie Square Hospital (Nueva York), un equipo altamente especializado administra a lo largo del da series de chocs de todas clases: con o sin anestesia, con o sin curarizantes, prolongados, unilaterales o bilaterales, e incluso medicamentosos (por inhalacin de flurothyl)- El personal justific ante nosotros ese exceso de sismoterapia por las limitaciones de los contratos de las compaas aseguradoras. Las curas por comas insulnicos (chocs hmedos), menos largas, menos costosas y menos peligrosas que las verdaderas curas de Sakel, son tambin de corriente utilizacin. En cuanto a las curas psicoterpicas, no es cuestin de iniciarlas si no est asegurado el reembolso de la estancia durante algunas semanas. En efecto, slo excepcionalmente el mdico inspector de la compaa de seguros da prueba de liberalidad otorgando una prrroga de las estancias a su cargo. Ciertos hospitales privados han escapado durante mucho tiempo a tales contingencias: clientela lo suficientemente rica para soportar largas estancias, financiamientos diversos por organizaciones filantrpicas de origen religioso, convenios ventajosos con servicios pblicos o el prestigio de sus fundadores han permitido a algunos un funcionamiento privilegiado enfermos ms interesantes, largas estancias, grandes medios de personal cualificado que investigaba estos asuntos prestigiosos. Tales establecimientos son clebres: Mac Lean (Boston), Menninger (Topeka), Chestnuts Lodge (Washington), Hillside (Nueva York), etc. Han sido centros de experimentacin y de innovacin, en particular para la adaptacin del psicoanlisis a las instituciones. Pero actualmente estn sufriendo una evolucin que las acerca al rgimen comn. As, Hillside Hospital, financiado en principio por una fundacin israelita, se haba beneficiado a continuacin de un convenio con la ciudad de Nueva York, que tomaba a su cargo estaiicias casi ilimitadas para algunos casos sobresalientes. Cuando esta cobertura se redujo a dos o tres meses, el hospital tuvo que cambiar sus mtodos. A partir de ese momento, su clientela fue ms sectorizada y el trabajo de la institucin ms centrado sobre la vecina comunidad tanto ms de buen grado cuanto que el reconocimiento de sus actividades extrahospitalarias, como las de un Community Mental Health Center, le aportaban dinero federal. La adaptacin parece haberse realizado con sorprendente facilidad. A veces es el mismo personal que hace unos diez aos realizaba tratamientos psicoanalticos clsicos el que hoy desarrolla programas de psicoterapia conductual. Business is business. De este modo, incluso para los ms privilegiados establecimientos es la cuestin financiera la que determina la orientacin teraputica. Lo mismo sucede, a fortiori, en las instituciones menos prestigiosas. El relativo confort que se ofrece en estos establecimientos a una clientela menos pobre que la del Hospital psiquitrico del Estado, se paga con limitaciones a nivel de los tratamientos, ms estrictamente acomodados a su rentabilidad. 123

Los servicios psiquitricos de los hospitales generales Tanto si son pblicos como privados (en Norteamrica los criterios son muy distintos a los nuestros), ligados a un Estado, a una ciudad, a una Universidad, a una fundacin benfica, etc., estos hospitales presentan caractersticas comunes. S el nmero de camas es en ellos relativamente bajo (24.500 en 1974), su turn over cada vez ms rpido ha acrecentado regularmente su clientela. Actualmente absorben cerca de un tercio de los episodios hospitalarios y tratan cerca de medio milln de pacientes al ao. Disponen a menudo de medios financieros ms considerables que las dems entidades hospitalarias, en particular gracias a sus frecuentes vnculos con la Universidad. En consecuencia, monopolizan lo esencial de los importantes crditos dispensados para la investigacin por organismos federales como el National Institute of Mental Health, de los departamentos ministeriales o del ejrcito. Los ms prestigiosos de ellos forman parte de esos verdaderos imperios de la salud (cf. Cap. III) que gestionan ante todo las condiciones de su propia expansin y de su competitividad en relacin a las instituciones rivales. Estn superequipados en personal altamente cualificado. La dbil capacidad de los servicios y las necesidades de la formacin de los estudiantes imponen un funcionamiento filtro que no conserva ms que los pacientes interesantes para la enseanza y la investigacin. Por ltimo, se benefician del prestigio y de las ventajas del establishment mdico universitario, un poco a la manera de los Centros hospitalarios universitarios (CHU) franceses. Pero, al haber realizado tempranamente una acogida del psicoanlisis, al haber constituido tambin pronto unos equipos interdisciplinarios de investigacin, al haber realizado innovaciones desde principios de siglo a nivel de las estructuras institucionales, al abrir servicios de consulta externa y de tratamiento ambulatoria (cf. Cap. II), los establecimientos norteamericanos tienen un funcionamiento ms gil y unas orientaciones tericas menos rgidamente organicistas o neurofisiolgicas. Mientras que los hospitales psiquitricos de Estado vegetaban en su aislamiento, gracias a estos servicios la psiquiatra norteamericana no qued completamente apartada del desarrollo de la medicina. En relacin a Europa, se observa tambin en Estados Unidos una mayor especializacin de las instituciones. No slo de los establecimientos para los pobres y de los establecimientos para los ricos, sino tambin de servicios especiales para los retrasados, los jvenes, los ancianos, los peligrosos y, como veremos, los alcohlicos, los drogadictos y los delincuentes. A partir de una fecha reciente tambin se constata una tendencia a medicalizar de nuevo el funcionamiento del conjunto de estos establecimientos, a menudo por el empleo de tcnicas muy enrgicas como la sobredosis medicamentosa o la aplicacin de los principios de la terapia conductual. Pero nada hay en ello que incite a pensar que se haya acabado 124

con el tratamiento de la enfermedad mental en espacios separados. Refirindonos especficamente al hospital psiquitrico, todo sucede como si alrededor de 1960 se hubiera producido una transformacin semejante a la que permiti el nacimiento de la psiquiatra a principios del siglo xix. La filantropa de la poca haba arrancado un sector de la poblacin del gran encierro clsico, para tratarlo aparte en establecimientos especiales. Gesto que se subdividi en tres operaciones complementarias: eliminar los parsitos, redefinir las categoras que se asumen, reestructurar el viejo hospital general gracias a las nuevas tecnologas mdicas. Se trata precisamente de las tres estrategias que, desde hace veinte aos, estn transformando los hospitales psiquitricos norteamericanos y que continan actuando. Se vacan literalmente de indeseables. Se establece una especializacin ms rigurosa de los tratamientos o del control de ciertos grupos (nios o adolescentes con problemas, adultos violentos, peligrosos, etc.). Se experimentan y se aplican nuevas tcnicas, medicamentosas, psicodinmicas, conductuales, etc. Motivaciones cnicamente econmicas, intereses de gestin, aspiraciones de realizar una mejor psiquiatra y recelo respecto de los locos y los marginales conspiran aqu, sin confundirse, para realizar el aggiornamento de la vieja institucin totalitaria. La nueva racionalidad es la de la economa: el hospital psiquitrico era caro, incluso para asegurar unas condiciones de vida miserables a sus ms desheredados usuarios. Es tambin la de la administracin: esos grandes pabellones superpoblados eran ingobernables. Y tambin la de la ciencia mdica: cmo curar en tales condiciones? Por ltimo, la de la filantropa: la nocin reciente de derecho al tratamiento fue arrancada a los intereses egostas y a las rutinas por una crtica de inspiracin humanista y progresista. Cudruple principio de una modernizacin cuyos efectos son cmplices y que, como dicen los tecncratas, pone fin a los disfuncionamientos y colma los retrasos. Sobre esas bases racionalizadas y con todas las garantas posibles, el manicomio de finales del siglo xx parte hacia una nueva historia en la que no se ve a priori por qu razones debera ser ms corta que la de su homlogo del siglo XIX, hoy en da desacreditado.

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CAPITULO V LAS ILUSIONES D E LA C O M U N I D A D *

La utopa y el

desencanto

Al mito de la desinstitucionalizacin ha respondido el de la responsabilidad colectiva. En 1961, el famoso informe de la Joint Commission on Mental Illness and Health afirma, como algo natural, que: el objetivo del tratamiento moderno de los pacientes afectados de trastornos psquicos graves es hacerles capaces de vivir en la comunidad de manera normal. Para conseguirlo es necesario: 1) preservar al enfermo en la medida de lo posible de los efectos debilitadores de la institucionalizacin; 2) si el estado del paciente exige una hospitalizacin, remitirlo lo antes posible a su domicilio y a la vida de la colectividad; y 3) a continuacin, mantenerlo en la comunidad el mayor tiempo posible.' Si la realizacin de tales objetivos goz de cierta credibilidad durante algn tiempo, es porque stos se apoyaban en un conjunto de reflexiones tericas y de realizaciones experimentales dirigidas por la corriente ms dinmica de la profesin psiquitrica. Durante la Segunda Guerra mundial, un incendio devast un saln de baile de Boston, el Cocoanut Grove, y caus varios centenares de vctimas. Un psiquiatra de Boston, Erich Lindeman, emprendi inmediatamente y de forma intensiva la tarea de ayudar a los supervivientes del siniestro y a las familias de las vctimas a superar y a asumir el traumatismo que acaba* Generalmente, ya en los captulos anteriores, traducimos el community ingls por comunidad, comunitario. 1. Joint Commission on Mental Illness and Health, Action for Mental Health, op. cit., pg. XVII. 126

ban de sufrir. Mientras que la medicina clsica se contenta con curar el cuerpo y que la psiquiatra tradicional atiende las descompensaciones para intervenir de manera individual y reparadora, la amplitud y el carcter inesperado del drama suscitan un nuevo tipo de intervencin. Se trata de responder a una situacin patgena nacida en Ja comunidad, ms que a un trastorno individual; se trata de coger en caliente unas reacciones producidas por una situacin inmediata para evitar que se instalen en forma de trastornos psquicos permanentes.' Nace el concepto de crisis intervention (intervencin en estado de crisis). El estado de crisis es un momento dramtico durante el cual un individuo (o grupo, familia, pareja, etc.) enfrentado a una situacin difcil, la vive como insoluble y para salir de ella no puede recurrir ms que a reacciones irracionales, incontrolables y, con mucha frecuencia, catastrficas. La intervencin de uno o de varios especialistas, particularmente en el hecho de la situacin y de su contexto social, puede ser rpidamente eficaz para evitar tales reacciones, permitir al sujeto valorar de otro modo la situacin, hacer una eleccin racional y asumirla, dando por sobreentendido que un estado de crisis tal, una vez superado, puede representar un elemento positivo para la evolucin del sujeto o del grupo. Pero tales intervenciones exigen, evidentemente, nuevas tcnicas, vinculadas inmediatamente con las situaciones concretas y que economicen la ruptura con la vida social que operaba la institucin en la psiquiatra clsica. En el lmite, invitan a una reconceptualizacin de conjunto de la problemtica psiquitrica, cuyo ejemplo ms perfecto lo tenemos en la teora de la prevencin generalizada de Gerald Caplan.' Caplan distingue tres niveles de intervencin, pero pone el acento cada vez sobre la relacin entre el problema psiquitrico y su implicacin en y por la comunidad. La prevencin primaria intenta modificar los factores que hacen que la comunidad sea patolgica o patgena. Supone el estudio de las caractersticas demogrficas, sociolgicas y psicosociolgicas de la poblacin afectada; el conocimiento profundo del habitat, de los problemas econmicos, del trabajo, del alojamiento, de la escolaridad, de las diversiones, de la religin, de las subculturas; la aproximacin a la vida de los subgrupos, de las instituciones, de los barrios, etc. Intenta determinar las necesidades de la poblacin en cuanto a la calidad de vida, los factores de traumatismos, los grupos que presentan mayores riesgos de trastornos
2. Eric Lindeman, Symptomatology and Management of Acute Grief, American ournal of Psychiatry, 101, 1944. 3. Cf. Principles of Preventive Psychiatry, op. cit. Iniciada en los trabajos de Lindeman, esta teorizacin fue sistematEada sobre todo por Caplan, pero tambin fue prolongada y desarrollada en sus aplicaciones concretas por todo un grupo de autores que fueron los pioneros de la psiquiatra comunitaria de los aos sesenta. Para una bibliografa de los principales trabajos de esta orientacin, ver Bernard L. Bloom, Community Menial Health: A Historical Critical Analysis, Morristown, 1973. 127

mentales. Se plantea el objetivo de definir las necesidades prioritarias y un programa coherente y adaptado de desarrollo de los servicios psiquitricos. Los medios de accin que corresponden a esta nueva estrategia son diversos: consultas a los mediadores individuales o colectivos de la comunidad, para ayudar a analizar las situaciones conflictivas y patgenas y a resolverlas mejor: enseantes, miembros del clero, mltiples agencias sociales (del Welfare, del empleo, del alojamiento) representantes de los barrios, asistentes sociales, organizadores de juventud, centros de diversin, mdicos y agentes de los establecimientos mdicos y paramdicos, policas, magistrados y agentes de las instituciones judiciales, etc.; educacin de la poblacin sobre los problemas de la enfermedad y de la salud mental, pero tambin sobre todo lo relacionado con Ja calidad de la vida, por medio de la organizacin de reuniones, conferencias, debates, proyecciones de pelculas, edicin de folletos, peridicos y pegatinas, amplia utilizacin de los medios locales de informacin; acciones cerca de los que ostentan el poder poltico y administrativo para informarles sobre las necesidades de la colectividad, orientarles incluso presionando en lo posible, en sus decisiones, las cuestiones prioritarias, etc., de acuerdo con la colectividad afectada; por ltimo, accin preventiva directa con aquellas categoras de individuos que se consideraba sometidas a stress, agresiones, dificultades de adaptacin particulares a causa de los acontecimientos o el entorno comunitario: preparacin de escolares negros para su admisin en las escuelas integradas, grupos de discusin con jvenes estudiantes en fase de adaptacin a la Universidad, con la participacin de estudiantes ms veteranos, ayuda psicolgica a hombres que haban enviudado recientemente con la participacin de otros que lo eran desde ms largo tiempo y haban asumido su soledad, etc. Programa ambicioso, como se ve, y que opera una verdadera mutacin de la psiquiatra en el sentido de un nuevo modo de accin social y poltica (cf. Cap. III). A partir de ese psiquiatrismo generalizado sale a la luz un segundo tipo de accin. La prevencin secundaria se plantea un objetivo ms restringido y ms especfico la poblacin de los sujetos ya detectados individualmente como particularmente vulnerables, e intenta evitar su descompensacin por acciones individuales o, con mayor frecuencia, colectivas, ya sean directas o indirectas. De este modo, grupos de apoyo psicolgico intervienen entre los sujetos afectados de enfermedades somticas crnicas invalidantes o angustiantes (diabticos, hipertensos u otros enfermos cardiovasculares, obesos, etc.). Se crean tambin clases especiales en las escuelas para nios frgiles. El equipo psiquitrico acta de dos maneras:'indirectamente, sobre la institucin escolar, apoyando y aconsejando al maestro para una mejor organizacin de los horarios, de los programas, de los mtodos; 128

directamente, aportan..':; en ciertos momentos, en la clase o en el patio, una presencia externa a la escuela que se espera sea clida y tranquilizante para los nios. La prevencin terciaria afecta a unos pacientes definidos de modo ms tradicional. Se trata de impedir las secuelas de un estado patolgico que es claramente invalidante para el sujeto o al menos de limitar sus consecuencias. Entran en esta categora cualquier ayuda para una readaptacin profesional, una bsqueda de alojamiento o una inscripcin en el Welfare de un sujeto que ha presentado un episodio psiquitrico, cualquier accin indirecta para acrecentar la tolerancia del medio, cualquier accin directa, incluso no reparadora pero destinada, por ejemplo, a que el paciente asuma sin desvalorizarse su nuevo estado. Son preventivas, en consecuencia, las relaciones con los organismos de asistencia psiquitrica clsicos (hospitales psiquitricos) para hacerlos menos patgenos para los enfermos, preparar con ellos sus salidas, etc. Son preventivas las intervenciones ante los empresarios y patronos para que acepten a los deficientes o minusvlidos. Preventivos los pasos para ayudar a la reinsercin de tal paciente, pero tambin ciertas entrevistas individuales con l y ciertos contactos con su familia. Preventiva su admisin en una half way bouse (estancias diurnas u hogares de postcura) o en un hogar de rehabilitacin o recuperacin especializado, para evitar el vagabundeo y la inadaptacin que siguen frecuentemente a un estado patolgico agudo o prolongado. Gigantesca extrapolacin quiz, pero en ella estn sin embargo las relaciones con las primeras elaboraciones de Lindeman que le han servido de base. La crisis intervention iniciada tras el incendio del Cocoanut Grove representa una prevencin primaria sobre el conjunto de los individuos que acaban de ser sometidos a un stress; es una prevencin secundaria sobre los sujetos que se han hecho particularmente vulnerables por el hecho de ese traumatismo; y una prevencin terciaria, por ltimo, cara a los ms afectados, para minimizar las consecuencias psicolgicas y sociales de las perturbaciones fsicas o morales padecidas; todo ello suponiendo un conocimiento del contexto social, econmico y cultural de cada sujeto, de cada grupo, de cada familia, para actuar eficazmente. Esta reelaboracin profunda del modelo clsico de la intervencin psiquitrica contena implicaciones revolucionarias, al menos en apariencia, sobre el triple plano de la composicin de los equipos tratantes, de la relacin con los usuarios y de la estructura de los servicios. 1. La formacin clsica dada a los psiquiatras no asegura una competencia lo bastante amplia para tomar a su cargo el conjunto de esos nuevos problemas, cuya solucin supone un conocimiento directo de la poblacin afectada. De ah la integracin al equipo de nuevos miembros elegidos en iincin de su aptitud para expresar las necesidades de la comunidad atendida: amas de casa de clase media o estudiantes voluntarios y, sobre todo, 129

paraprofesionales y no profesionales indgenas (indigeneous non professionnds). Mientras que la primera categora recuerda la de los colaboradores benficos de la tradicin caritativa, estos trabajadores indgenas son a menudo extrados de los grupos ms susceptibles de reclamar los servicios del equipo: representantes de las minoras tnicas, pobres, parados, retirados sin recursos, deficientes fsicos o mentales, antiguos toxicmanos, etc. Aparte del reclutamiento de un personal suplementario con los mnimos costos y del aspecto de lucha contra el paro, se espera que esos nuevos agentes hagan de puente entre los profesionales y sus clientes e inventen nuevos papeles y nuevas funciones gracias a su conocimiento ntimo de los problemas planteados para los usuarios en una comunidad en donde viven cotidianamente. 2. Una segunda estrategia para crear un vnculo orgnico entre el equipo y la colectividad consiste en implicar a representantes del sector atendido en la organizacin y en la gestin de los servicios. La constitucin de comits consultivos de la comunidad {Community Advisory Boards) persigue en esta lgica varios objetivos. Tales representantes pueden informar' ms directamente a la poblacin de los servicios que el centro psiquitrico puede prestar; inversamente, el comit informa al servicio de las verdaderas necesidades y prioridades de la comunidad en materia de salud mental, tal como lo ven los mismos usuarios; compromete a la comunidad en la programacin y gestin del servicio y le da al mismo tiempo los medios de controlar su funcionamiento; aporta un apoyo local poltico, psicolgico y, eventualmente, financiero al servicio.' Ese compromiso de la comunidad en la organizacin de los servicios que necesita queda bastante informal a nivel de los textos, pues se trataba de una medida tomada en un contexto que desborda ampliamente el terreno de la salud mental y remite a toda la ideologa de la community participation ligada al movimiento social de principios de los aos sesenta y, en particular, a los intentos de emancipacin de las minoras tnicas (cf. Cap. III). 3. Para dispensar estos nuevos servicios, es evidente que la estructura monoltica y segregativa del hospital psiquitrico es inadecuada. El Community Mental Health Center es la institucin prevista para hacer operativos estos conceptos. En esta estructura, el servicio de hospitalizacin clsico no representa ms que uno de los cinco servicios bsicos necesarios para obtener la habilitacin de un centro. Adems, el centro debe disponer obligatoriamente de un servicio de cuidados ambulatorios, un servicio de urgencias, unas estructuras de admisin giles (tipo centros de postcura diurnos o nocturnos, half way houses) y, sobre todo, de un servicio de consulta y de educacin de la comunidad. Por aadiduda, para ser verdaderamente completo (comprehensive), un centro debe ofrecer adems cinco
4. Cf. Health PAC, Evaluation of Community Involvement in Community Mental Health Centers, Nueva York, 1972. 130

tipos diferentes de servicios, que los promotores, con un realismo del que quiz ms tarde tuvieran que arrepentirse, dejaron facultativos: diagnstico especializado, rehabilitacin, preadmisin, y postcura para los enfermos salidos de los hospitales del Estado, investigacin y valoracin de las necesidades, formacin y enseanza del personal/ En resumen, el enfoque nuevo y audaz de los problemas de la salud mental consista, en teora, en crear en el conjunto de los Estados Unidos unos servicios pblicos diversificados y accesibles a todos, programados y gestionados con la participacin activa de los usuarios y atendidos por equipos pluridisciplinarios que incluan miembros de la poblacin afectada, instalados en el seno del rea atendida y no centrados en instituciones cerradas, cuya actuacin recae sobre la comunidad ms que sobre los individuos, sobre la prevencin ms que sobre el tratamiento, sobre acciones indirectas ms que sobre un tratamiento directo de los problemas. En realidad, es nada menos que el mundo entero el que constituye un rea de reclutamiento adecuada para la psiquiatra de hoy, y sta no debe amedrentarse ante la amplitud de su tarea.* Hoy en da, sin embargo, quince aos despus de la adopcin de la Community Mental Center Act predomina el desencanto. Una primera cifra ilustra el fracaso cuantitativo del proyecto; de los 2.000 Community Mental Health Centers previstos para 1980, en 1975 slo existan 400; es ms, la gran mayora se haban puesto en funcionamiento entre 1967 y 1972.' La ms reciente evaluacin prev 647 para octubre de 1978." En 1973 tales centros slo tienen a su cargo un 12,5 % de los enfermos hospitalizados y un 28 % de los enfermos en tratamiento ambulatorio. La gran ambicin de los centros, que era la de reemplazar progresivamente el manicomio, fue como si hubiera errado el tiro, pues en la medida relativa en que los hospitales se vaciaron, ello sucedi prcticamente sin relacin alguna, como se ha visto, con la existencia o no de estos servicios comunitarios. Por doquier se hace recaer la responsabilidad de este estado de cosas sobre la poltica de Nixon y de la administracin republicana. Parece ser
5. Public Law, 88-164, ttulo II, Community Mental Health Centers Act, 31 de octubre de 1963. 6. Howard P. Rome, Psychiatry and Forcing Affairs: The Expanding Competence of Psychiatry, American journal of Psychiatry, 125, diciembre de 1968, pg. 729. 7. En junio de 1972 haba 325 en funcionamiento y otros 64 haban depositado sus proyectos y obtenido su habilitacin en Washington, aunque todava no estaban abiertos. 8. Report to the President from the President's Commission on Mental Health, Washington, 1978. 131

que los republicanos cortaron los fondos, tanto para la salud mental como para la asistencia en general, y reorientaron las opciones: La administracin Nixon ejerce un severo control sobre el presupuesto del National Institute of Mental Health y sobre sus prioridades financieras y, segn un conocido proceso, favorece una vez ms los esfuerzos centrados sobre esas poblaciones especiales (toxicmanos, alcohlicos y criminales), que considera las ms peligrosas para la sociedad norteame-

Ciertamente, no todo es falso en tales alegaciones. La guerra a la pobreza en la que se inscriba el movimiento de la psiquiatra comunitaria efectu un tiro demasiado largo y la eleccin de Nixon es a la vez el signo y el instrumento de una nueva poltica de retorno a la ley y al orden {law and order) y de defensa de los privilegios econmicos de las clases medias. Sin embargo, las cosas no son tan sencillas, tanto en el terreno de la salud mental como en el de la pobreza, los marginados o los inadaptados. Para que la oposicin entre la poltica de las dos administraciones sea realmente vlida, hubiera sido necesario que la de los demcratas se caracterizara por una generosidad desinteresada. Como hemos visto (Cap. III), est lejos de ser ste el caso. La Kennedy Act misma se haba quedado demasiado vaga respecto de la obligacin de los nuevos centros psiquitricos de tratar gratuitamente a los indigentes, y dejaba en manos de los servicios facultativos la aceptacin de los clientes de los hospitales estatales. A la inversa, fue bajo el mandato de Nixon cuando se vot la enmienda de 1970 que favoreca a los sectores pobres, y bajo el de Ford se tomaron las nuevas disposiciones de 1975 que tendan a relanzar los movimientos de los Community Mental Health Centers. Esta enmienda de 1975 confirmaba que: los tratamientos en la comunidad constituyen la forma ms eficaz y ms humana para la mayora de los enfermos mentales (y) los fondos federales deben, seguir estando disponibles para abrir nuevos CMHC as como nuevos servicios en los CMHC ya existentes.'" Pero incluso si los cambios desfavorables al movinliento de la psiquiatra comunitaria se hubieran producido a nivel del gobierno federal, no se le podra imputar la responsabilidad global del fracaso de una poltica que supona la coordinacin de varias instancias administrativas y de varios grupos de intereses, a menudo antagnicos. Si el primer impulso deba venir de Washington, ello no supona que se dejara menos iniciativa a las colectividades locales as como gran parte de la responsabilidad financiera.
9, Franklin D. Chu y Sherland Trotter, The Madness Establishment, Nueva York, 1974, pgs 10-11. 10. Public Law 94-63, ttulo III, Community Mental Health Centers, ')4th Congress, S 66, 29 de julio de 1975, pgs. 5-31. 132

Recordemos que los contratos presupuestarios estaban limitados temporalmente, y la participacin federal no haca ms que cebar la bomba de un funcionamiento que deba pasar progresivamente a cargo de las autoridades locales. El gobierno federal no se comprometa ms que a aportar de uno a dos tercios del costo de las construcciones y de los trabajos necesarios (ley de 1963) y a participar en los gastos de funcionamiento y de personal durante los ocho primeros aos siguientes a la apertura de cada centro, segn ima escala descendente que, de un 75 % al principio, bajara a un 30 % al final del contrato (enmienda de 1965). La enmienda de 1970 eleva la participacin para los sectores pobres a una tasa del 90 % al principio y del 70 % al cabo de los ocho aos. Es la teora llamada del seed money (dinero-simiente), que implica que los sectores atendidos encuentren pronto sus propias fuentes de financiacin. Se comprende por ello que ciertas colectividades no hayan querido adquirir tales compromisos financieros ni a medio ni a largo plazo, mientras que otras se lanzaron sobre la ocasin de recibir fondos federales, prestos a desviar el espritu del proyecto no funcionando ms que a cuenta de los honorarios de los clientes o de terceros protectores, con la discriminacin social entre usuarios que ello implica. Se haba dejado efectivamente el mximo de libertad aunque dentro del plan de organizacin a las instancias locales para organizar estos nuevos servicios: determinar la implantacin del centro y la administracin responsable (ciudad, condado, hospital general o psiquitrico, pblico o privado, centro de salud de barrio, asociacin, consorcio de diversas estructuras sanitarias y sociales, pblicas o privadas, etc.), hacer elegir a la poblacin un comit consultivo de la comunidad (Community Advisory Board), designar aquellos de sus miembros que formarn parte del equipo directivo {Board of Directors), establecer contratos de colaboracin con los servicios o mdicos ya instalados, elegir y contratar al personal necesario incluidos los no profesionales del lugar, determinar los acuerdos entre el Estado y la administracin del centro para compartir entre ellos los gastos no cubiertos por los fondos federales y los honorarios dejados por los clientes o sus seguros, etc. Las oficinas regionales del National Institute of Mental Health y los departamentos de salud mental de los Estados no tienen de hecho ms que una funcin estimulante, de coordinacin y de control de la gestin. Pueden imaginarse todos los conflictos posibles. Primero entre los Estados y la administracin federal. Algunos Estados han reaccionado mal ante esta ingerencia de Washington en sus asuntos o no han llegado a ver el inters de una tal inversin financiera; otros han encontrado en el intervencionismo federal un aliado para asegurar un mejor control de sus poblaciones peligrosas (el sur de Bronx en Nueva York por ejemplo, cf. ms abajo) o para permitirles realizar una poltica local de economa y de demagogia electoral (cf. ms arriba el caso de California). Algunos, particular133

mente en el Sur, haban conservado ms que otros las costumbres de una asistencia basada en las redes de clientes o filantrpicas, e integraron con mayor dificultad la idea de un servicio gratuito, centralizado y sistemtico. Por ltimo, algunos Estados haban realizado ellos mismos a lo largo de aos una implantacin de la psiquiatra en la comunidad, ligada a un intento de desinstitucionalizacin. En California, por ejemplo, la Short Doyle Act prevea desde 1954 una participacin del 90 % del Estado para implantar unos centros de asistencia psiquitrica en los condados;" Minnesota participaba en un 50 % en los gastos de los condados para la creacin de dispensarios de salud mental;'' Michigan haba legalizado en 1963, antes de la aprobacin de la Kennedy Act, la existencia de comits de usuarios encargados de organizar centros psiquitricos colectivos," etc. Es evidente que tales Estados estaban mejor preparados para establecer los Community Mental Health Centers que aquellos que no tenan experiencia alguna en la implantacin de servicios colectivos, y que tuvieron que inventarlo todo (o nada). Sin embargo, ms ac de esas directrices federales o estatales, de su coordinacin o, al contrario, de su antagonismo, fue precisamente a nivel local de los condados, de las ciudades, de los barrios, donde se decidi en ltima instancia la existencia o no de los nuevos centros, as como la eleccin de su modo de funcionamiento. Los hechos determinantes fueron la interaccin de los grupos de presin ms o menos afectados por la creacin de un centro y su manera de interpretar el esquema oficial en funcin de sus intereses. Es la libertad que da la sociedad norteamericana, en la cual las limitaciones burocrticas sirven tan a menudo de puntos de apoyo como de obstculos para el juego de la libre empresa. En el corazn de tales interacciones y reinterpretaciones intervenan dos principales grupos de actores: los representantes de la profesin mdica y los de la colectividad. Segn la forma que haya tomado en cada lugar el equilibrio de sus posiciones, casi siempre antagnicas, resulta la configuracin compleja de la implantacin y del funcionamiento de los Community Mental Health Centers de hoy.

El peso del profesionalismo Erich Lindeman, el padre de esta psiquiatra implantada en la comunidad, ha dado su nombre al monumental Lindeman Community Mental 11. California Mental Health Progress, Sacramento, enero de 1967. 12. Minnesota Department o Public Welfare, Minnesota Mental Health-Mental Retardation Program in Perspective, A Comprehensive Summary, enero de 1969. 13. Michigan Public Act, 54, 1963. 134

Health Center de Boston, imponente monstruo cuya construccin y cuyo funcionamiento mdico tradicional descorazonan a las poblaciones desfavorecidas del sector. Los promotores bostonianos del movimiento ven en l el smbolo de la desviacin de sus ideas, recuperadas por el establishment psiquitrico tradicional: innovaciones sin cambio, realizacin de una estructura nueva y ms eficaz para la distribucin de los mismos viejos servicios," este es el desilusionado balance de aquellos que esperaron un cambio radical: Si se escuch a lo largo de los aos sesenta la llamada a la innovacin, tenemos que reconocer claramente que lo que se estimul fue el discurso innovador, mientras que se opona resistencia a la accin innovadora.'^ Pero, quin es ese se y por qu todo esto? Cuando un modelo se recupera por quin.^ no se trata de que era, en s mismo, recuperable? por qu razones? De hecho, este modelo intervencin ante la crisis, prevencin generalizada y sobre todo participacin directa de la comunidad en el funcionamiento y en la definicin de los objetivos de los servicios representa el discurso innovador de un puado de pioneros, animados por el poder en el marco de la guerra a la pobreza, as como por la ideologa viviente en la poca del Black Power y del movimiento por los derechos civiles. El conjunto de los profesionales estn lejos de compartir estas ideas. La Joint Commission, como recordaremos (Cap. III), haba elaborado un compromiso bastante clsico entre los intereses corporativistas de los psiquiatras y la necesidad de modernizar la profesin. La frmula se haba encontrado desequilibrada en un sentido aparentemente ms progresista a causa de los nuevos objetivos de la administracin demcrata. Pero incluso en el texto de la Kennedy Act uno solo de los cinco servicios obligatorios consulta y educacin marca una verdadera ruptura en relacin a los modelos clsicos de intervencin psiquitrica. Estaba, pues, preparada ya la va para que, a nivel de la aplicacin concreta, el peso de la costumbre forzara la voluntad innovadora. Renovar completamente las condiciones del ejercicio de la medicina mental sobre una base comunitaria, era dar un salto en lo desconocido, ante el cual se asustan hasta los ms comprometidos: Los que a duras penas han adquirido, a lo largo de aos y aos, algunos conocimientos sobre el comportamiento y la dinmica personal de los individuos, as como algunos modestos principios para cambiar
14. Chaim Shaton, Community Psychiatry: Strecher Beater of the Social Order?, International journal of Psychiatry, 1969, pg. 318. 15. Antony M. Graziano, Clinical Innovation and the Mental Health Power Structure: a Social Case History, Congreso del Eastern Psychological Association, Washington, abril dc 1968, pg. 2. 1 35

ciertos aspectos limitados del funcionamiento de la persona, deben ahora orientar sus esfuerzos hacia la comprensin y el cambio de capas enteras de la sociedad. Es sta una estremecedora perspectiva." La mayora renunciarn de entrada a transformarse bruscamente en superespecialistas de la economa, de la legislacin, del urbanismo, de la educacin, de la sociologa, etc., o a funcionar con un papel indefinido, respondiendo a las necesidades indefinidas de una clientela indefinida." Adems, mientras ningn otro grupo de presin local se oponga a ello, los psiquiatras, en general poco aficionados a la idea de servicio pblico a causa de todas las tradiciones de la profesin mdica, tienden a no realizar ms que el mnimo estricto de servicios obligatorios para obtener subsidios federales y a no hacer funcionar realmente ms que aquellos que mejor sirvan a sus intereses financieros o a su prestigio personal. La historia del Metropolitan Community Mental Health Center de Minneapolis (Minnesota) es ejemplar a este respecto. En 1964, dos hospitales generales privados, vecinos peto hasta entonces separados, se unen en nombre de su inters comn para crear un servicio psiquitrico hospitalario. El Estado rechaza el transmitir a Washington su dossier para obtener los subsidios bajo el contrato Hill-Burton (subsidios federales para la mejora de los hospitales), pues su proyecto, no lo bastante completo, no corresponde a los planes exigidos en Minnesota. Se vuelven entonces hacia las nuevas posibilidades ofrecidas por la Kennedy Act y unos meses ms tarde obtienen directamente cerca de un milln de dlares para construir un Community Mental Health Center. No habamos comprendido realmente, entonces, lo que era tm CMHC, dice un administrador, lo pensbamos todava en los trminos de un servicio hospitalario [...] Cuando descubrimos que el dinero de los contratos Hill-Bqrton no poda obtenerse para unos servicios puramente hospitalarios, tuvimos que repensarlo todo y aceptar el compromiso de asegurar algo ms que un simple servicio hospitalario." Sin embargo, de hecho, el centro no funciona de un modo demasiado distinto al de un simple servicio hospitalario. En 1968, una lujosa construccin dotada de una cancha de tenis, de una piscina y de muebles caros une los dos hospitales, mientras que del otro lado de la calle un parking de varios pisos y un edificio de despachos mdicos sirven a la clientela privada de los psiquiatras y de los mdicos, casi todos de media jornada
16. Harris B. Peck, Melvin Roman, Seymour R. Kaplan, Community Action Programs and the Comprehensive Mental Health Center, Psychiatric Research Report 21, American Psychiatric Association, abril de 1967, pgs. 103-104. 17. Matthew P. Dumont, The Absurd Healer, Nueva York, 1968, pg. 24. 18. Health PAC, Evaluation of Community Involvevent.-, op. cit., pg. 20.

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como en muchos servicios pblicos. Sin embargo, en 1969 el centro obtiene una participacin regresiva para sus gastos de funcionamiento durante cinco aos. En 1970, todava no satisfechos, los responsables intentan someter el proyecto de un consorcio de servicios de salud mental para el condado entero, lo cual les permitira obtener del Estado 750.000 dlares para el centro. Ese proyecto ha sido rechazado porque los servicios planteados son demasiado tradicionales, hasta el punto de que ninguna participacin ni ninguna actividad de prevencin primaria o secundaria estaban previstas en l. Slo queda por decir que los edificios fueron construidos con fondos federales y que, todava durante muchos aos, una parte de su funcionamiento ser financiado por ellos. Es ms, el centro no respeta ninguna de las reglas federales sobre el control por los usuarios, la descentralizacin y la diversidad de los servicios. Los psiquiatras perciben honorarios y sueldos por jornada, pagados por los pacientes o por sus seguros. Este tipo de funcionamiento de un pseudo-Community Mental Health Center est lejos de ser el nico. Los centros de Mission (en San Francisco), de Turo y de Paule (en Nueva Orleans), de Amarillo (en Texas) y muchos otros, se crearon y se han desarrollado de la misma manera. Un representante del National Institute of Mental Health de Chicago, encargado de controlar tales abusos, ve en ello ms la regla que la excepcin: Desde el momento en que vea usted un hospital general asociado a un Community Mental Health Center, la regla es preguntarse inmediatamente si el servicio psiquitrico hospitalario no ha sido asumido a la vez por psiquiatras privados." Es del todo evidente que tales servicios, montados en nombre del nuevo y audaz enfoque de la psiquiatra definido por el presidente Kennedy, no pueden ser otra cosa que unas estructuras hospitalo-cntricas que funcionan sobre un modelo mdico tradicional en cuanto a las tcnicas de intervencin, a las relaciones con los pacientes, al modo privado de financiacin, e incapaces de caminar a la vanguardia de las necesidades comunitarias. Estos centros estn situados en el interior o muy prximos al hospital general, sea cual fuera su posicin en relacin al rea geogrfica que atienden. El tiempo consagrado por el equipo tratante a la asistencia de los hospitalizados (tres cuartas partes del tiempo de presencia en Minneapolis y en el Mission Center de San Francisco),"" la proporcin de enfermos hospitalizados en relacin al conjunto de los clientes del centro (73 % en Minneapolis, 66 % en Amarillo)," completan la imagen de un servicio
19. Entrevista a Martin Keeley, junio de 1972. Citado en Franklin D. Chu'y Shcrland Trotter, The Madness Establishment, op. cit., pgs. 89-90. 20. Health PAC, Evaluation of Community Involvement in Community Mental Wealth Centers, op. cit., pgs. 22 y 80. 21. F. D. Chu, S. Trotter, op. ctt., pg. 33. 137

esencialmente hospitalario. Tal como ingenuamente dice el administrador de uno de estos centros (Mission, de San Francisco): Dnde podemos ver ms gente? Nuestro objetivo principal es dispensar unos servicios, y los programas extrahospitalarios no son tan eficaces." Respecto a los tratamientos, en semejante contexto se aplica un modelo exclusivamente mdico, muy espontneamente, tanto en los servicios de hospitalizacin como en los de tratamiento ambulatorio. En los primeros, la eleccin de. los enfermos agudos y de buen pronstico, los tratamientos medicamentosos y de choque (1 paciente de cada 7 u 8 recibe electrochoques en Minneapolis) necesitan unos servicios cerrados (12 camas de un total de 50 en Minneapolis)," entindase celdas de aislamiento (en Amarillo, 9 de ellas con medios de contencin). En cuanto a los tratamientos ambulatorios, con gran frecuencia se basan esencialmente en prescripciones medicamentosas para los clientes poco interesantes, que rara vez son visitados, y en el modelo de la entrevista psicoterpica, con citas previas, para los dems. Modelo mdico, y modelo privado igualmente, y ello a muchos niveles. A veces el centro mismo tiene un contrato con los psiquiatras privados del sector para que stos aseguren una gran parte de los casos. Por este sistema, en Burlingame (California) prcticamente todas las acciones directas extrahospitalarias estn aseguradas por los 45 psiquiatras privados y los 45 psiclogos, trabajadores sociales y otros auxiliares, igualmente privados, adscritos al Centro. Cada cliente del Centro tiene tambin su mdico privado, al cual paga una cantidad que le es reembolsada por su seguro o, si no est asegurado, pot el Centro mismo." Pero semejante funcionamiento, si bien se ha podido realizar en una zona residencial, es raramente realizable en las reas de pobreza en donde se encuentran pocos psiquiatras privados, si alguno hay, y donde la poblacin no se presta fcilmente a este tipo de relacin profesionalizada. Por otra parte, sera algo muy poco rentable para una clientela de indigentes sin seguro. Aunque una organizacin de este tipo no constituya la regla, la valorizacin del modelo privado s es corriente: El hecho de que un Community Mental Health Center completo pueda ser realizado por mdicos privados nos da la esperanza de que Jos programas de salud mental puedan ser incluidos en programas de primera clase y de que los enfermos psiquitricos sern tratados como enfermos de primera clase en un plan nacional de salud.^
22. Citado en Health PAC, op. cit., pg. 85. 23. Ibid., pg. 22. 24. Warren T. Vaughan, Donald E. Newman, Alan Levy, Samuel Marty, The Private Practice of Community Psychiatry, American Journal of Psychiatry, 130, 1. de enero de 1973, pgs. 24-27. 25. Ibid., pg. 27. 138

El director del Metropolitan Community Mental Health Center de Minneapolis es todava ms explcito: El modelo de cualquier tratamiento en el Centro de salud mental ser el modelo del psiquiatra privado en su prctica privada." Sin embargo, el sector atendido por el centro de Minneapolis es pobre. De este modo, la eleccin que hacen los profesionales de un modelo privado de asistencia desemboca en una transposicin de los valores dominantes de la clase media en materia de salud mental, de curacin, de modelo de tratamiento y de relacin teraputica, a las poblaciones que ms alejadas de ella estn. En este caso, la psiquiatra clsica, lejos de renovarse en su confrontacin con los desafos de una prctica en un contexto sociopoltico diferente, se impone en su forma ms tradicional de ejercicio a todas las situaciones. La eleccin de los pacientes en funcin de su rentabilidad financiera es otro de los efectos de la preponderancia del modelo privado. Los textos fundadores de los Community Mental Health Centers precisaban muy poco la obligacin de los centros de proveer a bajo precio o gratuitamente un volumen razonable de servicios a las personas incapaces de pagarlos." A menudo ese volumen razonable se ha escogido considerablemente con el uso: Hemos establecido feudos, de tal modo que diversas personas tienen sus pedazos de territorio, a los cuales se supone que atienden. Cules son los mecanismos de regulacin social que controlarn el proceso de distribucin de los servicios? Qu es lo que va a impedir a estos centros funcionar, como lo hacen ciertos hospitales bajo contrato HiU-Burton, exclusivamente en el sector privado? Cmo seguirn siendo pblicos? Me parece evidente que muchos de ellos se estn convirtiendo en instituciones privadas.^ El centro de salud mental Touro Infirmary de Nueva Orleans funciona como un gabinete mdico; la mayora de los enfermos son privados y los indigentes son enviados a los hospitales de Estado o benficos.' En el Metropolitan Community Mental Health Center de Minneapolis se acepta a cualquier enfermo que pueda pagar, sea o no de la zona. Pero un indigente no puede ser atendido ms que en tratamiento ambulatorio y slo si es de la zona. Por ello, ningn enfermo indigente se encuentra
26. Donald Daggett, Planning Community Mental Health Center in a Private Hospital Setting, Consortium Proposal, apndice n. 3. 27. Code of Federal Regulations, ttulo 42, Public Health, part. 54210 (2), 1 de enero de 1971, pg. 114. 28. H. G. Wahittington. Informe de la conferencia de los Community Mental Health Centers, en Raymond M. Glasscote y otros (eds.), The Community Mental Health Center: an Interim Apraisd, Washington, 1969, pg. 44. 29. Entrevista con Katharyn Fritz, junio de 1972. Citado en F. D. Chu, S. Trotter, op. cit., pg. 90. 139

hospitalizado en dicho servicio. Bien es cierto que el precio por jornada en servicio hospitalario vara de 63 a 86 dlares al da, mientras que el coste de la asistencia ambulatoria tan slo es de 15 a 150 dlares al mes." Es evidente que tales centros efectan una discriminacin de hecho en su clientela. No slo el equipo realiza una seleccin en funcin de los elementos sociales y financieros, sino que tambin los usuarios, salvo por una necesidad absoluta, se seleccionan a s mismos. Ya la ubicacin misma del centro, demasiado alejada del barrio, desanima a aquellos que no tienen medios de locomocin personales. La imagen de marca de un establecimiento le viene dada sobre todo por. su conexin con un hospital y ella es la mayora de las veces disuasiva, particularmente para las capas ms desfavorecidas de la poblacin. Por ltimo, tanto por parte de los profesionales como por la de los usuarios, el modelo mdico y privado elimina todas las categoras que piden intervenciones asistenciales ms que de tratamientos, costosas de tiempo, poco valorizantes y que reclaman por parte del equipo un conocimiento del medio que los profesionales no tienen. Los miembros de las minoras raciales, en particular, no encuentran all su lugar: el centro es un bello y rico lugar que no podemos permitirnos dice un indio de Minneapolis; nadie en el equipo es indio ni puede comprender los problemas de los indios. No nos gusta ser maltratados en lugares como el hospital general, donde hay que esperar horas y horas. La gente se muere esperando...; cuando el Movimiento de los indios norteamericanos pidi al centro que les ayudara a mejorar las condiciones de los nios indios en las escuelas de Minneapolis, pensaron que esta demanda no era adecuada." Los pobres, sea cual fuera su etnia, cuando no son excluidos de entrada por razones de dinero, tienen las mismas reacciones de desconfianza y no encuentran en estos centros una respuesta a sus. necesidades, a menudo ms sociales que mdicas. Los jvenes en irremediable ruptura con la familia, con la escuela, con la sociedad, plantean un problema que supera igualmente la competencia mdica. No fue por azar que en los aos sesenta florecieron las free clinics: las estructuras oficiales se haban encontrado desprovistas ante esa nueva clientela (cf. Cap. VII). Los alcohlicos y los toxicmanos fueron absolutamente ignorados, simplemente, como dice el director de una clnica, porque no me interesan nada. Prefiero ofrecer mis servicios a unos enfermos que presentan un inters mdico." Independientemente incluso de las motivaciones financieras, ese inters mdico est particularmente arraigado en los Community Mental Health Centers que dependen de una escuela de medicina o de un centro hospitalario prestigioso, en los que se pone el acento sobre la investigacin y la docencia. Tales servicios ofrecen a menudo una gama ms amplia
30. Health PAC, op. cit., pgs. 33-34. 31. Health PAC, op. cit., pg. 48. 32. Health PAC, op. cit., pg. 85. 140

de servicios, innovan .-. nivel de las tcnicas de intervencin (cf. ms abajo la organizacin de los servicios en el Bronx para la Yeshiva University). Pero para estas instituciones, as como para las que funcionan directamente cara al beneficio, las personas de edad, los deficientes, los crnicos, los que salen del hospital psiquitrico, los que podran no ingresar en l o volver a l, suponen para ser asumidos el montaje de unos servicios pesados y sin inters cientfico. Muy a menudo esa clientela tradicional de los manicomios coincide, desde el punto de vista social, con las mismas capas desfavorecidas que no tienen acceso al centro. Se ha podido aplicar caricaturescamente a los clientes de esos Community Mental Health Centers la sigla inicialmente inventada para designar al usuario privilegiado de los psicoanalistas privados: YARVIS [Young, Attractiv, Rich, Verbal, Intelligent, Sophisticated: joven, seductor, rico, con buena verbalizacin, inteligente y refinado). Exagerado, sin duda, pero que marca una tendencia y que adquiere pleno sentido en relacin a las caractersticas de las poblaciones de los Hospitales de Estado, a los que estas nuevas estructuras deban reemplazar. Sin duda el profesionalismo no es un mal en s mismo. Es ms bien una pendiente. Pendiente de la defensa de un espritu de cuerpo y de unos intereses corporativistas que, entre los ms interesados precisamente, se convierte con facilidad en la bsqueda de sus propios intereses financieros. Pendiente, sobre todo, del paternalismo y de la suficiencia que nacen de la pretensin de ser el nico competente para apreciar aquello que los dems necesitan. Everett Hughes caracteriza de manera excelente esta pretensin de los profesionales. Proclaman conocer mejor que los dems a ciertos sujetos y que saben mejor que sus clientes lo que les trastorna o perturba, a ellos o a sus asuntos." En el seno de las profesiones as entendidas, es sin duda la medicina la que ms lejos ha llegado en lo que Elliott Freidson llama la autonoma profesional, el despliegue de un conjunto de tcnicas que atraviesan la distancia del saber hacer vulgar y de los enfoques populares de la enfermedad y de la salud." Esta propensin lleva a desarrollar preferentemente los servicios ms tcnicos y ms especializados. No todos son intiles. Hemos elegido aqu los casos lmite en que el profesionalismo se caricaturiza a s mismo. Sin embargo, es posible que se deba a los profesionales una mejora cualitativa y cuantitativa de los tratamientos que dispensan, con la condicin de que ciertos contrapoderes vengan a equilibrar su modo de funcionamiento espontneo. Pero no podramos pedirles una aceptacin incondicional del nuevo reparto de responsabilidades que se haba planteado promover la psiquiatra comunitaria.
3i. Everett H. Hugues, Profession, Daedalus, volumen 92, n." 4, otoo de 1963, pg. 656. 34. EUiott Freidson, Professional Dominance, Nueva York, 1970. 141

Las contradicciones de la demanda comunitaria El sentido norteamericano de la palabra community est sobredetermindo. La community participation fue el gran mito de los aos sesenta, pero sus races se sumergen profundamente en la historia y en la sociedad norteamericana: preponderancia de las organizaciones de vecindad sobre los servicios oficiales, funcin de las distintas sectas protestantes cuyo activismo social siempre ha superado ampliamente la funcin estrictamente religiosa, importancia de los reagrupamientos tnicos, tradicin de ayuda mutua y de responsabilizacin de los problemas a nivel local, etc. Los Community Mental Health Centers eran quizs el intento de poner esta nocin cargada y opaca en el corazn de una institucin creada de manera voluntarista y por aadidura creada por el poder ms lejano a la comunidad, el poder federal. A decir verdad, muchas de las ambigedades del movimiento de la psiquiatra comunitaria proceden de !a polisemia de dicho trmino que se presta particularmente a usos ideolgicos. El objetivo de la participacin comunitaria era el contacto con las races {grass roots) de una asociacin concreta de individuos en su medio de vida; lo que la mayora de las veces consigue es un artefacto construido por la lgica burocrtica. La comunidad corresponde en primer lugar a una divisin geogrfica, rea de reclutamiento {catchment area) o sector a cargo de un equipo. Tales sectores deban corresponder a una cifra de poblacin de 75.000 a 200.000 habitantes. Los iniciadores del Community Center Act estn de acuerdo en que tales cifras fueron marcadas de una manera emprica, es decir, en gran medida arbitraria. No hay una razn profunda para dichas cifras... 50.000 pareca una cifra demasiado pequea, 300.000 demasiado grande. Pensamos que de 75.000 a 200.000 era una cifra correcta." Para circunscribir las reas de reclutamiento, las autoridades encargadas de la aplicacin de los decretos, con frecuencia, se esforzaron para tener en cuenta criterios sociales, demogrficos'y culturales, circuitos de intercambio, redes de comunicacin, estructuras formales o informales de socializacin. Pero es ms fcil decir que hacer. La previa implantacin de los servicios mdicos y sociales, cuando existan, jug tambin un papel determinante, pero sta no era necesariamente la adecuada a las necesidades reales de la poblacin. Tambin la implicacin afectiva del conjunto de los habitantes de la comunidad en la vida de un servicio es un mito. En cada sector se han visto afectados principalmente dos grupos sociales. Por una parte aquellos profesionales o profanos {lay people) que se vieron implicados por su trabajo en la distribucin de los servicios de salud mental: personal de sani35. Entrevista al director mdico de la American Psychiatric Association. Citado en F. D. Chu, S. Trotter, op. cit., pg. 73. 142

dad, de educacin o de asistencia, personal intermediario {gatekeepers) entre dichos servicios y los usuarios (policas, miembros del clero o de asociaciones filantrpicas, farmacuticos...)- Por otra parte, los consumidores directos de los servicios de salud mental que, por regla general, sufren el sistema tal cual es. Tericamente, dicho grupo podra incluir a los usuarios potenciales, es decir, en caso lmite, a todo el mundo. De hecho, es evidente que no hay igualdad entre los trabajadores de la salud mental y sus semejantes por una parte, que tienen aproximadamente la misma cultura, la misma funcin, la misma formacin y las mismas perspectivas que ellos, y por otra parte sus pacientes, actuales o virtuales, que adems provienen principalmente de los grupos ms vulnerables y ms desposedos, de grupos cuyo modo de vida y de cultura estn ms,alejados de los valores de los responsables de los centros. La eleccin de interlocutores vlidos se hace pues entre semejantes, tanto ms cuanto que los mismos usuarios comparten a menudo los prejuicios de los profesionales; no van a decirles a los mdicos lo que hay que hacer; por otra parte, ni siquiera ellos mismos saben lo que quieren ni conocen sus propias necesidades. Piensan tambin, sin duda con razn, que su colaboracin sera ficticia, por lo que de entrada desconfan de un nuevo servicio vinculado a unas estructuras cuyp paternalismo con frecuencia han experimentado ya. . De este modo tales diferencias objetivas entre los dos grupos de actores afectados en primer plano distorsionan, cuando no la hacen imposible, la eficacia de la participacin comunitaria en las nuevas estructuras, respecto del triple objetivo que de ella se espera: informacin de la poblacin sobre los servicios que puede esperar del Community Mental Health Center; informacin del equipo psiquitrico sobre los deseos, necesidades y prioridades del sector; compromiso de los usuarios en la organizacin y el control del funcionamiento del Centro. Esta es, esquemticamente, la problemtica de conjunto que parece condenar la participacin comunitaria a quedarse en una frmula para polticos demagogos o para administradores soadores. Sin embargo, en la prctica las interacciones suelen ser ms complejas. Varan en funcin de mltiples factores: el grado de homogeneidad de la colectividad, su distancia etnolgica en relacin a los trabajadores del centro, la historia de la implantacin psiquitrica y la existencia o no-existencia de servicios previos, la actitud de los profesionales, el grado de conciencia social y poltica de los usuarios, la personalidad de los lderes del barrio, la naturaleza de las relaciones de fuerza entre los grupos de presin cuando estalla el conflicto, etc. De lo que se desprende un mosaico de formas de equilibrio de entre las que habr que caracterizar las ms tpicas. Concretamente, las redes informales de comunicacin entre centros de salud mental y colectividad complejas, ambiguas, a menudo contradictorias se expresan a travs de tres mecanismos formales de participacin: el servicio de consul143

ta y de educacin de la comunidad, el funcionamiento de las oficinas consultivas de la comunidad (Community Advisory Boards), la integracin en el equipo de voluntarios, paraprofesionales y trabajadores indgenas de salud mental, 1. Una caracterstica especfica de un Community Mental Health Center es su quinto servicio obligatorio, de "consulta y educacin", que sirve de base a la organizacin de la prevencin e implanta los servicios de salud mental en el sistema de los dems servicios sociales en la colectividad. Esta definicin general figura en cabeza de una nota estadstica del National Institute of Mental Health aparecida en septiembre de 1974."* Pero tras esta prometedora introduccin, la evaluacin cuantitativa y la descripcin cualitativa de los servicios dispensados bajo tal rbrica restringen singularmente su alcance concreto. En febrero de 1973 el conjunto de estos servicios no ocupaba como media ms que un 5,5 % del tiempo de trabaj de los equipos en los 325 Community Mental Health Centers en funcionamiento desde haca ao y medio. Ms an, el tiempo dedicado a la prevencin haba disminuido en relacin al ao anterior. Cerca de la mitad de estas actividades se referan a reuniones con otros equipos a propsito de un caso, menos de un tercio del tiempo era consagrado a discutir proyectos ms globales y menos de un cuarto al desarrollo y a la formacin continua de los equipos consultivos. Las intervenciones cerca de los responsables de las escuelas acaparaban un tercio de estas prestaciones, pero un 3 % afectaba a personas de edad. El resto del tiempo se distribua casi igualitariamente (alrededor de un 10 % para cada rbrica) entre las oficinas de Welfare, los organismos para alcohlicos y toxicmanos, el personal judicial, las dems instituciones de salud mental y las instalaciones mdicas: slo un 15 % de ese escaso tiempo (es decir, menos de un 1 % del tiempo de trabajo total de un equipo) estaba destinado a otros consultantes, algunos de los cuales eran a veces representantes directos de la poblacin (organizaciones de barrios, lderes de comunidades, comits de ciudadanos, asociaciones de usuarios, etc.). Estamos, pues, muy lejos de la prevencin generalizada como nuevo enfoque de los problemas de salud mental. La demanda comunitaria de consejo tcnico y de conciertos, as como la respuesta de los centros, pasan casi exclusivamente por el grupo de colegas, especialistas definidos por su competencia tcnica, y no por los usuarios mismos. Tanto las demandas como las respuestas apuntan prioritariamente a individuos eventualmente patolgicos y no a la comunidad patgena, como una neta preferencia por los nios, segn un extendido concepto de la prevencin como deteccin c intervencin precoz {early intervention) sobre los sujetos en peligro, ms
36. National Institute of Mental Health, Statistical note, n. 108. 144

que como accin sob;; las condiciones generales de vida que provocan tales peligros (cf. Cap. VII). 2. Las oficinas consultivas de la comunidad (Community Advisory Boards) han sido concebidos para constituir una estructura de intercambios de doble sentido: transmitir, e imponer si es necesario, al equipo las necesidades de la poblacin, y difundir por la poblacin los servicios dispensados por el equipo. De este modo, deban expresar el poder real de la comunidad sobre la organizacin, la gestin y el funcionamiento de sus servicios psiquitricos. Su sentido, como el de todas las dems estructuras de participacin colectiva creadas en los aos sesenta, principalmente en el seno de las zonas de pobreza y de los ghettos, les vena de la voluntad proclamada por la administracin federal de restituir la palabra y el poder de decisin a los sectores ms desfavorecidos. De hecho, hemos visto que las motivaciones de esta administracin eran ms complejas: la seduccin de las minoras tnicas con fines electorales, por una parte, y la neutralizacin de los lderes ms peligrosos para su integracin en el sistema, por otra, han sido alguno de los objetivos primordiales de la guerra a la pobreza, en la que la estrategia de implantacin de las Community Mental Health Centers era slo una de las piezas. Algunos no se dejaron engaar. Un barrio negro de Harlem, por ejemplo, rechaz la implantacin de un centro de salud mental, por razones explcitamente polticas, viendo en ello un nuevo rgano de control y de imposicin de los valores y de los modelos de la clase media blanca, incluso -siendo quiz algo ms insidioso todava si eran negros los que la gestionaban y la hacan funcionar. Este anlisis parece tanto ms defendible, en una perspectiva radical, cuanto que la demanda espontnea de las poblaciones ms desprovistas en materia de salud es siempre, en primer lugar, la de unos servicios mdicos tradicionales, dispensados en el seno de unas estructuras clsicas por unos profesionales competentes, portadores de la imagen tpica del mdico, imagen que incluso los profesionales salidos de las minoras afectadas representan de buen grado. Por otra parte, con frecuencia en los sectores en los que la colectividad, en este caso la minora tnica dominante en la zona, organiza y gestiona los centros de salud mental, stos, a menudo ms completos que otros, no son en absoluto revolucionarios ni en su concepcin ni en su funcionamiento. As, por ejemplo, en West Side, barrio populoso de San Francisco, el centro de salud mental es un consorcio que ha reagrupado a diecinueve organismos (agencies) preexistentes. El equipo directivo (board of directors), compuesto de un miembro de cada uno de estos organismos y de un nmero igual de miembros de la oficina consultiva de la comunidad, gestiona y coordina este conjunto de servicios, la mayora de los cuales estaban en funcionamiento antes de la creacin del centro en 1966. En esta rea, reconocida como de pobreza, casi rodos los dirigentes del centro han 145

surgido de las minoras tnicas (negros y asiticos). Los servicios comprenden: para los adultos, servicios de urgencias (con intervencin en estado de crisis, prevencin de suicidio, visitas a domicilio, hospitalizacin temporal urgente), servicios de hospitalizacin para estados agudos, centros de da, hogares nocturnos, centros de alojamiento para estancias cortas o medias, servicio de conexin con el hospital de Estado de Napa-Valley, centros de consulta y atenciones ambulatorias; para los nios, servicios de asistencia hospitalaria y extrahospitalaria, centros de da, servicios de orientacin ms especializados (para padres solteros, por ejemplo); para los toxicomanos, urgencia, acogida y orientacin, consultas, hospitalizacin completa o parcial, centros de metadona (cf. infra), orientacin profesional. Todos estos servicios estn diseminados en veinticinco lugares del sector, por lo que prcticamente estn al alcance de todos. Forman, as, uno de los conjuntos ms completos y ms diversificados que se pueden encontrar en un Conflnunity Menta] Health Center, permaneciendo inscritos en la ms pura tradicin mdica.^' West Side es presentado a menudo como un ejemplo del triunfo de la poltica de los Community Mental Health Centers, y en cierto sentido es justo, por la variedad de servicios que ofrece, por las funciones directrices que asumen unos miembros aparentemente representativos de la zona atendida, por el hecho de que est ampliamente abierto a la poblacin, sin discriminacin alguna. Modelo raro de un equilibrio en la gestin de un centro entre los profesionales y los comits consultivos de usuarios que no ha revolucionado el sistema anterior, pero ha permitido a unas poblaciones que tenan vedado el acceso a unos servicios aparentemente correctos, servirse de eos. En otros casos, incluso cuando la funcin de los comits de usuarios no se queda en lo meramente formal, ello no supone, sin embargo, necesariamente que exprese los intereses del conjunto de la poblacin representada. Se asiste, con frecuencia, a una especie de alianza entre los profesionales por una parte, y por otra los notables y los representantes responsables de los servicios sociales, que se convierte en un funcionamiento autoritario y discriminatorio de los servicios. El Mountain Mental Health Center, de Prestonburg, situado en la regin minera de los Apalaches y que atiende a una poblacin de 135.000 habitantes, es un buen ejemplo de ello. La regin vive esencialmente de las minas de carbn, que emplean cada vez a menos obreros desde la mecanizacin de los aos treinta y la competencia del petrleo en los aos cincuenta y cuyos beneficios abandonan la regin para ir a alimentar las cajas de las sociedades que invierten en regiones ms florecientes. La poblacin es pobre, envejecida, tocada por las enfermedades y los accidentes de 37. Inside West Side, Newsletter of the West Side Community Mental Health Center, septiembre-octubre de 1973. 146

trabajo y por el sndrome del Kentucky oriental, conjunto de mltiples trastornos subjetivos, equivalente al sndrome norteafricano de Francia y absolutamente menospreciado por los mdicos locales, que ven en l meros trastornos simulados para obtener prestaciones sociales. Estos mdicos, raros, concentrados en las ciudades, consagran algunos minutos a los clientes pobres afiliados al Medicaid, les obligan a comprar los medicamentos en sus propias oficinas y, eventualmente, a hacerse hospitalizar en sus propias clnicas con fines lucrativos, exigiendo incluso de los pobres un reglamento de gastos desde su ingreso. Forman parte de la pequea. clase dirigente de la regin juntamente con los ensenantes, los hombres de leyes, los representantes de las administraciones, los agentes de los servicios pblicos. A los ojos de la mayora pobre, estos notables aparecen como dependientes de la direccin de la mina, y a menudo lo son, si no econmicamente, al menos ideolgicamente: varios mdicos y abogados han estado al servicio de la compaa, los elegidos para cargos oficiales han tenido el apoyo de la compaa durante sus campaas, etc. Son ellos exclusivamente los que componen el comit regional de la salud mental que ha creado y organizado el centro. Su objetivo explcito ha sido el de dar una imagen respetable al Community Mental Health Center, de modo que pudiera ser aceptado por las clases medias. De hecho, los servicios son considerados como un programa para los pobres y no son frecuentados por aquellos que pueden ir a otros lugares. Sin embargo, los pobres tampoco pueden contar con l. Se quejan de que los servicios les son inaccesibles, funcionan sobre un modelo autoritario, y no tienen en cuenta sus necesidades y sus quejas. De hecho, en esta rea de pobreza lo esencial de las intervenciones del centro consiste en psicoterapias individuales. A pesar de que un 75 % de los pacientes estn por debajo de la lnea de pobreza, fijado por los expertos gubernamentales en un ingreso mensual de 5.500 dlares para una familia de cuatro personas, y que una parte importante de la patologa que en el centro se trata es de origen evidentemente social, no se hace nada para abordar los problemas desde este punto de vista. La docena de paraprofesionales contratados, para trabajar en su mayora en pequeos equipos ambulatorios en este sector muy disperso, no han obtenido el mnimo de locales necesario para asegurar este servicio de manera satisfactoria. En cambio, se abri una filial del centro en la zona residencial.'* Este tipo de implicacin (o de no-implicacin) de la comunidad no es algo excepcional. Al principio, los notables de un sector toman a su cargo la organizacin de un Community Mental Health Center para imponerle un sello respetable y un funcionamiento normativo. A continuacin pueden poner su confianza en el equipo mdico para perpetuar este modo de actuacin. 38. Segijn Health PAC, op. cit., pgs. 106-141, 147

Pero tambin puede haber conflicto entre el personal de los Community Mental Health Centers por una parte, y los representantes de la comunidad por otra. Esquemticamente, el antagonismo puede tomat dos ormas; o bien la comunidad o los grupos de presin que en su nombre hablan rechazan la implantacin de servicios considerados poco adecuados y peligrosos, o bien agrupaciones dinmicas de usuarios llegan a imponerse con unos mejores servicios frente a unos profesionales recalcitrantes. Las desventuras acontecidas al Community Mental Health Center de Mission, en San Francisco, ilustran el primer tipo de conflicto. El centro cubre un sector particularmente cosmopolita, rea tradicional de acogida de inmigrantes cuyas diferentes nacionalidades rechazan mezclarse y defienden sus culturas de origen. El corazn del sector el distrito de Mission mismo es un rea de pobreza de ghetto, mientras que las zonas perifricas, al este y al oeste, en otros tiempos residenciales, tienen una poblacin ms mezclada. Creado en 1968 por unos psiquiatras del hospital general de San Francisco y centrado sobre dicha institucin particularmente disuasiva para la poblacin del sector, el servicio de salud mental quiso en 1971 intentar una descentralizacin creando dos satlites, uno al este, el otro al oeste. Tal proyecto desencaden una verdadera batalla, cuyos riesgos desbordaron ampliamente el control de las estructuras formales del centro. Los que apoyaban el proyecto parecan sobradamente mayoritarios: el mismo equipo del centro, su gabinete de administracin, los clientes, el personal de otros servicios sociales, los liberales blancos de la clase media, algunos grupos representantes de las minoras, en particular la Mission Coalition Organization, agrupacin de la mayora de las organizaciones de vecinos implicadas en la mejora de las condiciones de vida del ghetto. Los oponentes al proyecto, en cambio, parecan dbiles, compuestos sobre todo de pequeos grupos dispersos de propietarios, de comerciantes y de agentes inmobiliarios. Pero su estrategia estaba perfectamente coordinada por las potentes asociaciones de comerciantes, uno de cuyos lderes, propietario y prestamista de muchos de ellos, ejerca una presin mucho ms que moral: amenazas de aumento de los alquileres, de expulsin, de demora en los pagos de sus deudas, o de boicot a sus comercios si no apoyaban su postura. Ellos mimos tenan tambin fuertes motivos, capaces de encontrar amplia audiencia: no lleg a tanto como dijo la versin oficial como el temor a la mala influencia de los drogados sobre los nios no se haba previsto ningn centro para toxicmanos en los satlites, sino ms bien el temor de devaluacin del barrio y, por lo tanto, del valor comercial de inmuebles y tiendas, si ste quedaba invadido por gentes extraas. Este grupo de presin consigui desencadenar una contramovilizacin y desconcertar a las instancias locales favorables al proyecto. Intervenciones a nivel de las oficinas de los administradores de la ciudad responsables del centro, maniobras bastante srdidas (por ejemplo, denunciar a su obispo 148

a un sacerdote que hHa expresado su opinin favorable a la creacin del satlite) desembocaron en el abandono del proyecto. Se cambi la composicin del gabinete administrativo del Community Mental Health Center para darles mayor representacin a los habitantes moderados de los barrios este y oeste, en detrimento de la poblacin del ghetto. Tales mtodos, a veces parecidos al gangsterismo, sin embargo no habran triunfado si no tuvieran el apoyo de una parte de la poblacin importante. La accin del mismo grupo de presin haba impedido, por otra parte, la apertura de un gabinete de grupo de mdicos negros, de un centro de mantenimiento con metadona para los heroinmanos y de un dispensario para jvenes toxicmanos." Las llamadas a la participacin comunitaria no desembocan siempre en una democracia idlica. Tales problemas parecieron suficientemente preocupantes a los responsables como para que todos los grandes nombres de la psiquiatra comunitaria se citaran recientemente en un congreso cuyo tema fue la intolerancia de las comunidades hacia los enfermos mentales." Tambin se da el caso inverso, es decir, la imposicin por los representantes de la comunidad de un nuevo tipo de servicios, contra el elitismo del establishment mdico. El mejor ejemplo de ello es, sin duda, a causa precisamente del carcter prestigioso del establicimiento, la evolucin del Massachusetts Mental Health Center de Boston. Es el primer hospital de Estado que abri, ya en 191-2, un servicio de asistencia extrahospitalaria y de consulta externa (cf. Cap. II). Tiene tambin el estatuto, nico en Estados Unidos, de ser a la vez un hospital de Estado y un gran servicio psiquitrico universitario, ligado a la prestigiosa Universidad de Harvard. Por ello, si bien acoga a cualquier enfermo mental que lo solicitara, elega a aquellos que conservaba en funcin de su inters para la docencia, enviando a los dems al otro hospital psiquitrico local, a 80 Km de all, y centraba toda su actividad en la investigacin y la formacin de los estudiantes de medicina y de psiquiatra por equipos pluridisciplinares especialmente cualificados. Los gastos de enseanza y de investigacin representaban en 1972 todava un 90 % del presupuesto total. Muchos de sus responsables estuvieron en la vanguardia de las nuevas ideas a finales de los aos cincuenta, formaron parte de la Joint Commission on Mental Illness and Health, y fueron de los primeros en pretender aplicar la nueva poltica comunitaria. Pero lo hicieron con el espritu elitista y cientfico que presidi siempre su prctica; eleccin de los servicios y de los enfermos en funcin del inters que presentaban desde el punto de vista ms estrictamente mdico, desarrollo de las intervenciones ms tecnificadas, indife39. Segn Health PAC, op. cit., pgs. 60-105. 40. Congreso organizado en abril de 1978 por Horizon House Institute for Research and Development en Filadelfia sobre el tema The National Project on Improving Community / Facility Relations. 149

rencia ante los problemas sociales, ante los grupos cuyas dificultades no contribuan a hacer progresar la investigacin, etc. Sin embargo, dichas prcticas se desarrollan en un sector tocado- por la ola hippy a finales de los aos sesenta, en los que existen numerosas asociaciones de residentes dinmicos y politizados. Se aseguran el control del Community Advisory Board y exigen a la vez la apertura de nuevos servicios sin inters cientfico para atender a los viejos y a los dbiles y un nuevo tipo de relacin entre especialistas y usuarios. As es como se oponen a un jefe de servicio extrahospitalario cuya prctica es considerada demasiado tcnica y demasiado burguesa para convenir a una poblacin de marginados, y obtienen su desplazamiento y sustitucin. En 1972, el Estado nombra un nuevo commissioner que apoya a fondo los intentos de democratizacin y entra en conflicto con los profesionales. Cambia las opciones presupuestarias, corta en los servicios de investigacin para financiar servicios exigidos por los usuarios, quiere desarrollar la formacin del personal subalterno y no slo la de los mdicos, etc. Cuando tuvimos acceso a los servicios en 1974, el conflicto estaba abierto. Es muy significativo que algunos de los promotores de la revolucin psiquitrica de 1963 se contaban entre los adversarios ms encarnizados de la nueva orientacin, amenazando con abandonar los servicios si se les continuaba presentando oposicin ante opciones fundamentales. Esta crisis, que hizo tambalear el funcionamiento de uno de los ms prestigiosos establecimientos mdicos de los Estados Unidos, es, sin embargo, muy excepcional. Fue debida a una inesperada alianza entre unos determinados usuarios y un administrador preocupado por realizar al pie de la letra la fraseologa democrtica de la nueva poltica de salud mental, dispuesto a romper con aquellos que consideraba estaban obligados a aplicarla. Otros ejemplos muestran que incluso una real movilizacin de la poblacin no basta para romper el tradicional reparto del poder entre los administradores y el personal mdico. En Filadelfia, por ejemplo, una lucha de varios aos entablada por los usuarios contra el consorcio de la salud mental dominado por la Pennsylvania University, para conseguir una reorientacin de las opciones que tienen ms en cuenta las necesidades de los grupos ms desfavorecidos, acab con un fracaso." Este inventario de los casos tpicos puede dar la impresin de un puzzle. Lo que sucede es que si no queremos simplificar arbitrariamente los datos, es imposible realizar un balance unilateral de los efectos de la participacin comunitaria en la transformacin de la poltica de la salud mental. La nueva configuracin de los servicios dependa cada vez de una relacin de fuerzas local. De ah surge un mosaico de casos particulares, que hemos querido ilustrar con los ms ejemplares. Sin embargo, por regla general, 41. Segn Health PAC, op. cit., pgs. 230-271. 150

debemos ms bien hablar de pseudoparticipacin que de implicacin real de la comunidad en las opiniones decisivas y en el funcionamiento concreto de los servicios. A menudo, la fraseologa de la Community participation ha recubierto, en el mejor de los casos, una adaptacin de dispositivos de intervencin psiquitricos que han quedado dominados por los mismos actores tradicionales. Esta es tambin la conclusin global que habr que sacar de la introduccin de otra disposicin, tomada para aproximar los servicios de salud mental a las poblaciones atendidas, la participacin de los paraprofesionales en el trabajo de los equipos. 3. El primer objetivo oficial del contrato de no profesionales era, en el marco de la guerra contra la pobreza ...ofrecer millones de nuevos empleos a los parados; crear puestos en los servicios sociales que no puedan ser ocupados por mquinas; rehabilitar a los pobres con empleos revalorizantes; ofrecer a los pobres unos servicios nuevos y ms prximos a eUos; alcanzar a aquellos que no podamos tocar; reducir la escasez de personal en los servicios de educacin de salud y de. trabajo social; liberar a los profesionales para funciones ms creadoras de supervisin, de programacin, de formacin.^^ En relacin a estas proclamas, el resultado es ridculo: el 1 de enero de 1974 tan slo 10.800 mental health workers estaban ejerciendo en los 400 Community Mental Health Centers en funcionamiento. Algunos centros se opusieron a acoger a este tipo de trabajadores. En conjunto, representan menos de una tercera parte del personal tratante de las nuevas estructuras."' Incluso aadiendo a aquellos que han sido integrados en otros servicios sociales (es decir el 40 % del total de los no-profesionales " ) , estamos muy lejos de aquellos millones de empleos esperados. El origen tnico de estos nuevos trabajadores, en cambio, est ms de acuerdo con el proyecto de emplear prioritariamente a miembros de las minoras: sobre una muestra de 380 no-profesionales, encontramos menos de un cuarto de norteamericanos blancos por un 46,4 % de negros, 21,7 % de mexicanos y portorriqueos, 3,7 % de indios, 2,8 % de asiticos, 2,6 % de otros orgenes. Igualmente, un 40 % son hombres, mientras que clsicamente, stos son menos numerosos en las profesiones sanitarias. Pero desde el punto de vista cultural, en la misma muestra, un 90 % de los profesionales empleados han terminado los estudios secundarios, y la mitad tienen un diploma universitario. En el plano profesional, menos 42. F. Riessman, hieiv Careers: a Basic Strategy Against Poverty, Nueva York, sin fecha, pg. 1. 43. National Institute of Mental Health, Staffing of Mental Health Facilities. United States, 1974, publicacin n." 76308, ^X'ashington, 1976. 44. Sam Alley, Judith Blanton, A Study of Paraprofessionals in Mental Health, Community Mental Health Journal, vol. 12 (2), 1976, pg. 154, cuadro 2. 151

de una dcima parte no haba trabajado nunca y tan slo un cuarto de entre ellos haban estado inscritos en el Welfare." Los paraprofesionales no se reclutan, pues, en el seno de las capas ms pobres de las minoras tnicas. En efecto, si en la definicin de los no-profesionales se estipula que no tienen necesidad de una formacin previa, los responsables de los equipos los desean cuidadosamente seleccionados y de entre los miembros especialmente dotados de los grupos desfavorecidos.* Muy a menudo aquellos a los que se elige se encuentran con que son los menos representativos de la comunidad y los ms prximos a los criterios de la clase media: El principio que se trasluce es el de que si uno debe colaborar con los miembros de la oposicin, lo mejor es elegir a aquellos que menos problemas le van a crear." Por ltimo, se haba prometido a este personal una formacin progresiva que le permitiera ascender los escalones de la cualificacin hasta llegar por s mismo a un estatuto de profesional. De hecho, falt el dinero, y ms que nada el inters, para que se generalizaran tales programas de enseanza y fueran eficaces. Era quizs algo ingenuo pedirle a un cuerpo constituido que trabajara en pro de su propia desvalorizacin. En cualquier caso, las estancias de formacin terica y prctica, que no fueran la formacin durante la propia tarea, fueron raras, reservadas en ciertos lugares a una lite de los no-profesionales, y centradas en la inculcacin de los valores v de los modelos de Ja respetabilidad burguesa y profesional. nicamente en una mnima medida permitieron ascender algunos escalones de las nuevas carreras y prcticamente nunca dieron acceso a una alta cualificacin. En cuanto a los servicios prestados, si lo que se esperaba de esos nuevos trabajadores era que aseguraran una conexin funcional entre el equipo y la comunidad, es decir, que inventaran nuevas funciones y nuevas tcnicas de intervencin mejor adaptadas a las necesidades de la poblacin, para lo que ms a menudo sirvieron fue para descargar a los profesionales de las tareas ms ingratas y menos cualificadas : anudar los zapatos de los nios, vigilarlos...,"" ayudar ajas gentes a rellenar los formularios oficiales, guiarlos en sus desplazamientos, etc. El puente que se esperaba que ellos tendieran entre el equipo y la comunidad fue de direccin nica; ayud a la culturizacin de las poblaciones desfavorecidas en los valores dominantes, introduciendo entre los ms desviados modelos de conducta respetables:

45. IbuL, pg. 15}. cuadro i. 46. M. B, Smith y N. Hobbs, The Community and the Community Mental Health Centers, American Psychology, 21, pg. O. 47. George Ritzer, ndigcneous Non-Professionals in Community Mental Health Centers: Boon or Boondoggle, en Paul Raman (ed.j. The Sociology of Vsychoterapy. Nueva York, 1974, pg. 225. 48. Riessman, New dveers: A asic Strategy iigamst Poverty, op. cit.. (lp. h''. 152

Se espera del agente familiar que tenga una funcin sutil de modelo para la familia [...]; se le supone un agente de culturizacin en otros trminos, un factor de cambio y un medio de ayudar a la familia para integrarse en la sociedad.*' Es decir, unas veces como Cenicienta encargada de las ms bajas tareas, sin autonoma y sin poder de iniciativa, otras veces prestando un servicio mirado con desconfianza por la poblacin, el no-profesional poda caer a la vez en el menosprecio del equipo y en el de la comunidad, que le acusa de ser un metomentodo, un to Tom, un oportunista o un tirano." A la vez empleado y usuario, fuerza de cambio y parte integrante del sistema, crtico del profesionalismo y aspirante a profesional,^' est atrapado entre tantas contradicciones, que puede acabar completamente paralizado. Un cierto nmero de no-profesionales, sin embargo, ha intentado superar esta situacin a partir de un anlisis poltico. Un informe presentado en 1968 al National Council for New Careers (Convencin Nacional de nuevas carreras) propone a estos nuevos trabajadores un ambicioso programa para atacar a la vez a la economa privada, a la divisin del trabajo y a la burocracia a partir de una crtica radical del profesionalismo: Las profesiones, tal como se practican actualmente, son elitistas y autoritarias por principio y, por ello, antidemocrticas y conservadoras del statu quo en sus consecuencias.^^ La superacin del profesionalismo desembocara en la liberacin de las minoras tnicas y en el control popular. El rgano de los contestatarios, el New Careers Newsletter, resume as en 1969 la posicin del movimiento: Afectado por la creacin de nuevos servicios, por la necesidad de hacer or una nueva voz en el interior del sistema, de encontrar nuevas formas de participacin y ima nueva prctica profesional responsable [...] no quiere poner remiendos en un sistema que es extrao a la comunidad, al pobre, al usuario, al ciudadano.^' El peridico se convierte luego, en 1970, en el New Professional porque:
49. L. J. Crowne, Approaches to ihe Mental Health Manpower Problems: a Review of the Literature, Mental Hygiene, 53, 1969, pg. 182. 50. W. I. Halpern, The Community Mental Health Aid, hiental Hygiene, 53, 1969, pg. 82. 51. A. Garmer, Organizing Paraprofessionals, Socid Policy, 1, septiembre-octubre de 1970, pg, 61. 52. A. Haber, Issues Beyond Consensus, National Council for New Careers Organizing Conference, Detroit, 1968. 53. Citado en George Ritzer, op. cit., pg. 229. 153

A lo largo de los aos, los trabajadores han sido estigmatizados por denominaciones varias, desde paraprofesionales hasta no-profesionales y as sucesivamente. Los nuevos profesionales piensan que su trabajo no es menos crtico de lo que lo es el de los profesionales y, de hecho, se sienten prioritariamente afectados por el hecho de asegurar unos servicios de calidad en sus campos respectivos.^ Es difcil de calibrar la audiencia real de tales aspiraciones en el seno del conjunto de los paraprofesionales. Sin embargo, crticas radicales y proyectos de transformacin revolucionaria de dicha funcin no se han, quedado en lo puramente verbal. La crisis abierta en el hospital Lincoln de Nueva York, en 1969, representa el ejemplo lmite de una accin subversiva dirigida por estos nuevos trabajadores para transformar las condiciones del ejercicio de la psiquiatra. Quiz haya sido la distancia particularmente grande entre las condiciones de vida de la poblacin atendida y los modelos de funcionamiento de un servicio psiquitrico lo que hizo posible que las contradicciones estallaran con tal claridad. El barrio afectado, en el sur de Bronx, es, efectivamente, uno de los ms pobres, no solo de Nueva York sino de todos los Estados Unidos. Un ghetto de mayora portorriquea (70 % ) , en donde hay un 20 % de negros y un 10 % de blancos, todos igualmente mseros en ese paisaje urbano destripado, recorrido por bandas rivales, por el que circulan la violencia y la muerte. En un equipo psiquitrico de unas treinta personas, dos fueron muertas en el espacio de un ao. La polica se desentiende de la violencia privada y slo interviene en caso de revuelta. La agitacin permanente toma un color poltico en los aos sesenta con la aparicin, junto a los gangsters tradicionales, de grupos de militantes politizados. La situacin es ms grave por la rivalidad entre negros y portorriqueos. Tierra privilegiada, pues, para realizar la guerra a la pobreza con todos los trasfondos polticos de la operacin. De hecho, el gobierno federal, el Estado y la municipalidad estn dispuestos a todo tipo de generosidades con aquellos equipos sanitarios o sociales que aceptaran implantarse en semejante marco. En 1963, un grupo de psiquiatras del Colegio de medicina Albert Einstein, vinculado a la prestigiosa Yeshiva University -uno de los importantes centros de implantacin del psicoanlisis, funda los Lincoln Hospital Mental Health Services en el barrio sur, el ms miserable. Animado por psiquiatras progresistas altamente cualificados, financiado por mltiples organismos pblicos y privados que se movilizarn en la guerra a la pobreza, es un modelo de la nueva psiquiatra social, antes incluso de que sta se oficialice. A falta de un verdadero servicio psiquitrico hospitalario (no habr nunca ms que unas pocas camas), el centro incluye unos serv54. Ibid., pg. 231.

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cios de hospitalizacin parcial, unos grupos teraputicos, unos servicios de orientacin profesional, unos centros para toxicmanos, unos servicios de urgencia y de intervencin en estado de crisis. Uno de los servicios ms innovadores es, sin duda alguna, la walk-in.cUnic, que permite a cualquier paciente que llegue sin cita previa ni formalidad ninguna una inmediata y rpida atencin a sus problemas, que un equipo constantemente disponible asume." Adems, relaciones y consultas mltiples con las asociaciones de barrio y dems servicios sociales locales intentan integrar el nuevo centro en la colectividad y ayudar a los ms desfavorecidos a obtener el Welfare, alojamientos, empleos. Desde 1964, el centro haba empleado variosr trabajadores del barrio (en 1979 son ya 70 para un efectivo de 166 personas). Cuidadosamente seleccionados, se benefician, adems de una formacin por su trabajo mismo, de una enseanza terica y prctica seria que les da la posibilidad de acceder a ms elevadas cualificaciones.^' Sin embargo, ser en este centro, desde muchos puntos de vista modlico, donde estallar una grave crisis en marzo de 1969. Era, efectivamente, modlico en cuanto a su organizacin tcnica y sin duda tambin en cuanto a la calidad de los servicios prestados. Pero, en opinin de la poblacin atendida y de sus trabajadores indgenas, conservaba un funcionamiento paternalista, gracias al cual una lite bienintencionada defina cul era el bien del barrio y controlaba todos los centros efectivos de poder. Un panfleto distribuido el 9 de junio de 1968 expresaba esta reivindicacin fundamental: Vamos a ver lo que hacis con eso que pensis que es vuestro servicio. Vosotros, los blancos, os quejis 'de que no respetamos la autoridad, de que no queremos compromisos. Por dios, qu cierto es! Vuestra autoridad es mala y nosotros ya nos hemos comprometido demasiado tiempo. As es que od ahora lo que los trabajadores dicen en voz clara y alta y que mejor harais en escuchar: hemos dejado de ser empleados del servicio, ahora el servicio lo somos nosotros y las gentes de la comunidad.^ Esta amenaza se realizar el 4 de marzo de 1969, con la ocupacin del hospital Lincoln por los paraprofesionales, que nombran a algunos de sus jefes de servicio, excluyen a aquellos que no se unen a su causa y exigen de la administracin un cierto nmero de medidas concretas: readmisin de los trabajadores despedidos, eleccin de un comit de La comunidad dotado de un verdadero poder de decisin, aplicacin de las normas sindicales para que todo el personal sea promocionado en funcin de la anti55. Sobre las walk-in clinics, ver William C. Normand y Ann Pappi, The Walk-in Clinic as Central Intake, texto ciclostilado, Nueva York, s. f. 56. Ver Seymcur R. Kaplan, Melvin Roman, The Organization and Delivery of Mental Hedth Services in the Ghetto: the Lincoln Hospital Experience, Nueva York, 1973. 57. Tell it Like it is, folleto ciclostilado, 9 de junio de 1968. 155

gedad y de la competencia, puesta en marcha de una formacin continua sin obligacin de trabajar al mismo tiempo en el servicio y con acceso a una carrera profesional, reevaluacin y reforma de todos los servicios de los Lincoln Hospital Mental Health Services, informacin real a la comunidad sobre esas estructuras y su funcionamiento. Tras una huelga-ocupacin de quince das y de confusos tratados, casi todas estas exigencias sern ms o menos satisfechas. El Lincoln Community Mental Health Center cambia de nombre y se autonomiza en relacin al hospital y a su departamento de psiquiatra. Es nombrado un nuevo director con el beneplcito del equipo restante y de la comunidad. Esta victoria de los trabajadores indgenas sobre unos profesionales prestigiosos, por ms que haya sido provisoria, no se qued en lo simblico. Uno de los nuevos equipos as formados alrededor de un director administrativo no profesional y de un psiquiatra inmigrado mostrar concretamente las posibilidades de un cambio radical en el trabajo: seleccin de las nuevas contrataciones por el equipo entero, sobre el trabajo, en funcin de sus posibilidades de anlisis y de implicacin ms sociopoltica que tcnica; responsabilizacin sobre los clientes asumida por el o los trabajadores disponibles, sea cual fuera su cualificacin; terapias familiares y de grupo fundamentadas sobre un anlisis global de la situacin, sin reduccin psicologizante; colaboracin con los mdicos paralelos de las minoras, en particular con los mediums de la comunidad portorriquea, con envo recproco de pacientes decididos por el respeto y la mutua confianza; solidaridad con las luchas polticas de los grupos militantes por los derechos de las minoras, etc. Quiz era necesaria una actividad contestataria y subversiva procedente de la comunidad misma que penetrara en el interior del equipo psiquitrico para inventar un funcionamiento Tealmente original de colaboracin con la poblacin: asumir con ella los problemas multidimensionales o el aspecto individual y psicolgico de lo que se ha dado en llamar enfermedad mental, sin pretender ignorarlo y resitundolo en su lugar en el contexto sociopoltico global. Quiz sea necesario tambin operar en un medio en el que la patologa est evidentemente ligada a unas necesidades elementales no satisfechas para que la problemtica subjetiva sea no negada sino relativJzada, al mismo tiempo que queda relativizado el papel de los especialistas en la competencia exclusivamente psicolgica. Sin embargo, existen en Estados Unidos otros ghettos miserables en los que no-profesionales trabajan en los centros de salud mental y en donde nada nuevo ha sucedido. Incluso la experiencia misma de Lincoln ha durado poco. Exceptuando el grupo para toxicmanos, que contina funcionando con los mismos principios (cf. Cap. VI), desde 1975 los servicios se han ido convirtiendo progresivamente en tradicionales. Son demasiados los obstculos para que el movimiento de las nuevas carreras pueda conseguir el cambio radical que sus promotores desean. Hay que tener en cuenta:

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La resistencia de los profesionales, los derechos adquiridos, las polticas y las prcticas sociales racistas, las exigencias comunitarias que exceden a la cohesin del grupo y el hecho de que los no-profesionales pueden satisfacerse con una simple mejora del statu quo.^ En la mayora de los casos, el no-profesional malpagado, asignado a tareas subalternas y sin posibilidades de promocin interna, en el mejor de los casos ha servido para difundir una psiquiatra pobre entre los pobres. Sucedneo de la participacin colectiva, ha sido tambin el rehn de las poblaciones desfavorecidas en el seno del equipo psiquitrico, mientras que el servicio continuaba funcionando sobre los principios del profesionalismo.

De Kennedy a Carter Qu habra tenido que suceder para que se realizara el programa de la nueva psiquiatra? El anlisis de un triunfo paradjico y sin duda nico de dicho proyecto, en el contexto de una comunidad muy especial, permite extraer las condiciones sociales y polticas de posibilidad; comprender tambin que eran difcilmente generalizables bajo esa forma pura, y que la lnea de evolucin actual de la psiquiatra comunitaria es menos una traicin del espritu de los promotores que su adaptacin en un sentido ms realista en el seno de un contexto poltico cambiado. Se trata del trabajo del equipo psiquitrico afecto al servicio del clebre Massachusetts Institute of Technology (MIT) de Boston. Sus responsables no slo tienen a su cargo eventuales terapias individuales e intervenciones en estados de crisis sobre el personal del Instituto (estudiantes, docentes, investigadores, personal administrativo y de los servicios generales), sino que participan como consejeros en todas las reuniones de la institucin, incluso si aparentemente no tienen relacin alguna con los problemas de salud. En este contexto el equipo ha desarrollado una prctica original. Parte de una crtica muy viva de las formas habituales de intervencin psiquitrica, incluyendo las ms modernas inspiradas en el psicoanlisis. Las categoras nosogrficas tradicionales como los conceptos frendanos les parecen abstractas: a la manera de los grandes del pensamiento filosfico, no dan ninguna apreciacin directa sobre una situacin concreta especfica. La intervencin del especialista sobre un medio social supone, sin duda alguna, una escucha singular pero fundamentada sobre el conocimiento completo de la situacin en la cual se encuentra el cliente, sin clasificarla con el cdigo preestablecido de un saber terico. Semejante crtica de la actitud mdica clsica no supone en absoluto una desprofe58. J. Christmas, H. WaOace, J. Edwards, New Careers and New Mental Health Services: Fantasy of Futur?, American Journal of Psychiatry, 126-1, 1970, pg. 1.485. 157

sionalizacin de los que intervienen, sino ms bien al contrario. Es necesaria una formacin, una experiencia y una tecnologa de muy alto nivel para captar todas las dimensiones de lo vivido por el paciente. Dominar un problema relacional en el hic et nunc supone un enfoque multidimensional a la vez psicolgico, social y poltico, lo cual es mucho ms difcil que interpretar un sntoma a partir de una doctrina psicoanaltica o de otra." La condicin de posibilidad de esta prctica, es, aparte del dominio de las sofisticadas tcnicas, la total inmersin en el medio por parte de los que intervienen en ella. Si el equipo evoluciona en su campo de intervencin como pez en el agua, si existe una especie de endogamia completa entre el profesional y los usuarios, las fronteras entre problemas personales y problemas sociales se desmoronan, no representan otra cosa ms que los dos polos de una intervencin que apunta a la transformacin del individuo en y con su marco de vida. El psiquiatra es el experto en relaciones humanas de la comunidad de la cual participa. Es el regulador de las relaciones individuales e institucionales que aseguran el equilibrio tanto de los individuos como de la comunidad que forman. Es una realizacin concreta del proyecto de Caplan, en el cual la intervencin puntual sobre un caso {crisis intervention) y la accin preventiva sobre el medio son indisociables. Pero vemos tambin toda la ambigedad de esta funcin. Por ejemplo, un estudiante ser tratado individualmente si est en estado de crisis. Pero a travs del discurso de uno o de varios estudiantes con problemas, se puede desvelar la toxicidad de una estructura de enseanza, o de un enseante. A partir de este punto, es funcin del equipo psiquitrico plantejir reformas? Llegarn hasta denunciar al enseante perturbador ante las autoridades acadmicas? A continuacin, no ser necesario elegir al sustituto, redefinir el programa pedaggico, etc.? Dnde se para la intervencin tcnica? A partir de qu momento toma un carcter poltico? Se ve claramente que en este cortfexto tales distinciones son rigurosamente imposibles. Para que el psiquiatra pueda realizar su programa tcnico, es necesario, o bien que tenga el poder de imponer l mismo una reforma de la institucin o de la comunidad en nombre de la salud mental de sus miembros, o bien que l inspire en este sentido a la autoridad responsable. O prncipe l mismo o consejero del prncipe; no tiene otra salida. Pero aparte de los problemas de conciencia que el hecho de ocupar esta posicin puede eventualmente plantear, dicha poltica es ambiciosa y costosa. Para realizarse plenamente, habra exigido un conjunto de condiciones y de medios que no se encuentran unidos ms que en condiciones excepcionales, cuyo ejemplo lmite lo da la prctica en el Massachusetts 59. Segn unas entrevistas con Merton Kahn, director del servicio, y Charlotte Schwartz. 158

Institute of Technology: equipo psiquitrico que domina todos los engranajes de la institucin, directamente vinculado con los centros de poder e interviniendo horizontalmente en relacin a las necesidades, ya que se trata de un grupo de iguales. Cmo un psiquiatra que trabaja en un ghetto, por ejemplo, podra llegar a conocer todos los problemas de la comunidad negra de la que todo le separa? Cmo podra llegar a controlar todos los efectos de sus decisiones y manipular todas las finalidades en las que se inserta su accin? Hemos visto ya que la respuesta de los profesionales ante una demanda tan masiva y tan mal determinada era o bien la de enquistar su prctica en una actitud mdica estrecha o bien rara vez la de apoyarse en la vaguedad de las frmulas y lo leve de los medios para romper con el esquema mdico y acceder a una accin poltica subversiva. Para evitar esas posiciones extremas y lograr los verdaderos objetivos de la psiquiatra social hubiera sido necesario que el equipo de salud mental dispusiera de medios potentes y variados. Pero tanto si se trata de mdicos como de otro tipo de servicios, la sociedad norteamericana se resiste a los sacrificios necesarios para desarrollar unas estructuras pblicas completas y permanentes, onerosas, y cuya organizacin centralizada a partir del poder federal es contemplada con desconfianza. Sin duda alguna, en coyunturas crticas como la de los aos sesenta, puede encararse, provisionalmente, un esfuerzo esp>ecial. Pero, sin duda, era poco realista imaginar que un proyecto tan masivo en sus objetivos, tan costoso en sus realizaciones, tan centralizado en su estructura como lo era el de la Kennedy Act, pudiera concretizarse tal cual. En cuanto la situacin se estabiliz, renaci el intento de volver a los mecanismos de regulacin interna, a las iniciativas privadas, a los arreglos locales. La reciente revuelta fiscal de las clases medias" ilustra de modo espectacular este amplio consenso para reducir la intervencin del Estado y la utilizacin de recursos y de hombres para los servicios pblicos. Movilizar y coordinar recursos dispersos, vincular unos con otros los dispositivos heterogneos, representa una estrategia menos onerosa y quizs igualmente eficaz que la construccin de todas las piezas de un sistema completo de intervencin mantenido a fuerza de brazos por el gobierno federal. Al igual que en otros sectores de la sociedad norteamericana, tambin los avatares del movimiento de la psiquiatra social estuvieron marcados, a partir de los aos sesenta, por etapas sucesivas en las que se fue subdividiendo y particularizando la de60. En la primavera de 1978, California vot la Propuesta 13 por la que disminuyen en aproximadamente la mitad los impuestos sobre las propiedades privadas. Dichos impuestos son los que financian las escuelas pblicas y los servicios sociales. Si los dems Estados siguieran al de California, la posibilidad misma de existencia (le tales servicios, ya de por s mediocres en la sociedad norteamericana, se vera ameluizada.

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manda comunitaria masiva y dndole respuestas ms especficas, menos costosas, ms tcnicas. A partir de 1972, diecinueve Estados y particularmente el de Georgia, cuyo gobernador era entonces Jimmy Carter, se proponen realizar una estrecha colaboracin de todos los servicios pblicos sanitarios y sociales (human services o human resources). En cada distrito se reagrupan en un mismo inmueble todos los servicios de salud, medicina mental, Welfare, viviendas sociales, empleo e incluso a veces justicia." Economa de tiempo para usuarios y empleados, pero tambin centralizacin de la informacin; eficacia de la distribucin de los servicios a cada demandante pero, tambin, mejor control de todos los aspectos de cada individuo. El superespecialista que recibe al cliente y le orienta en funcin de su o sus demandas, no es ya el psiquiatra especialista de la comunidad, sino un generalista de los servicios humanos (human resources generalist), experto en el tratamiento individual de los problemas sociales dentro de la ms pura tradicin del case-work. El psiquiatra y su equipo encuentran as una especializacin mdica y tcnica en lugar de sentirse tentados por la reforma de la sociedad. La psiquiatra ya no corre el riesgo de caer en la poltica, porque el proyecto de una asistencia extensiva a la poblacin de la colectividad se ha realizado parcialmente por vas ms sobrias, a travs de la coordinacin y de la racionalizacin del conjunto de los servicios asistenciales. Bajo la presidencia de Gerald Ford se evidencia la misma tendencia a la constitucin de servicios pluralistas y especficos con la ley federal de 1975. Si bien preconiza una extensin de los servicios de salud mental, tambin es cierto que los especializa a cada uno de ellos para la asistencia de poblaciones precisas: estructuras especiales para nios, para ancianos, para alcohlicos, para toxicmanos, informes judiciales, examen de enfermos antes de su hospitalizacin en servicios psiquitricos, postcura para los que han salido del hospital de Estado, servicios de transicin para evitar la hospitalizacin, etc. La constatacin de las carencias anteriores subyace claramente en estas recomendaciones. Permite franquear una nueva etapa en el desarrollo de los servicios, diversificndolos y estableciendo contratos con las estructuras existentes especializadas, privadas o pblicas. Pero el informe de la Comisin presidencial sobre la salud mental, nombrada en febrero de 1977 y presidida por Rosalyn Carter, ilustra mejor que cualquier otra cosa estas nuevas orientaciones." La coordinacin de los servicios existentes que preconiza, marca un cierto paso atrs sobre la ambicin de los aos sesenta de construir un sistema nuevo en todas sus
61. Peter G. Bourne, Human Ressources: A New Approach to the Dilemnas of Community Psychiatry, American Journal of Psychiatry, 131, junio de 1974. 62. Report to the President from the President's Commission on Mental Health, 4 volmenes, Washington, 1978.

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piezas. Pero apunta a los mismos fines por vas ms realistas. En cuanto a las poblaciones atendidas, en lugar de la nocin masiva de comunidad en el seno de la cual slo groseramente se distinguan los ghettos de los barrios blancos, los sectores urbanos de las zonas rurales se recomienda el inters especfico y con medios diferenciados hacia los negros, los hispanoamericanos, los indios, los asiticos, las minoras de origen europeo, las mujeres, los nios, los ancianos, los deficientes, los alcohlicos, las poblaciones rurales, los divorciados, las personas aisladas, las mujeres maltratadas, las violadas y los violadores, etc. Tambin de una manera explcita, las demandas a las que se debera responder, es decir que habra que suscitar, no slo tienen que ver con la patologa o el desorden caracterizados, sino con la desmoralizacin, las banales inquietudes ante las dificultades de la vida, el malestar existencial, los problemas de la familia, etc., que tambin deberan ser atendidas. La palabra passage se hace mucho ms frecuente que la nocin de crisis y las turbulencias de la existencia sin etiologa patolgica son indicadas para la intervencin psiquitrica tanto como los episodios patolgicos tradicionales. Dicha intervencin debe tambin dejar de realizarse de manera privilegiada en lugares especializados. La familia, la escuela, las organizaciones de barrio, los servicios administrativos, sociales, policiales, judiciales, deben ser a la vez campos de ejercicio y auxiliares de la prctica psiquitrica. Esta moviliza, sobre la base de una cooperacin verdadera y no de una cooptacin o de un control" todos los recursos preexistentes, pblicos, privados, benvolos, marginales e incluso alternativos; grupos de ayuda mutua {self-help), centros {free clinics) o circuitos telefnicos {hot Unes) para jvenes fugados {runaways), drogados, suicidas; ministros del culto e incluso agentes de las medicinas paralelas, curanderos {curandeiros), espiritistas, etc. Se puede imaginar la economa de personal y de crditos que aporta a las instancias pblicas una colaboracin de iniciativas semejantes, de orgenes y de implantacin muy diversas pero casi todas ellas autnomas en su funcionamiento y financiacin. Se comprende tambin cmo estas estructuras pluralistas, diversificadas y especficas, permiten un retorno a una especializacin y a una tecnificacin que la ideologa de la penetracin en la colectividad en general corra el riesgo de diluir en una actividad sociopoltica ilimitada o, como reaccin de defensa de los profesionales, quedar reducidas a estrictas intervenciones mdicas. Una tal reduccin de la poltica psiquitrica supone que, en el transcurso de estos quince aos que separan el decreto Kennedy de 1963 de las recomendaciones de la Comisin nombrada por el presidente Carter, hayan visto la luz gran cantidad de iniciativas, se hayan creado gran cantidad (le nuevas instituciones, se hayan experimentado nuevas tcnicas, con ma63. F. Reissman, The President's Commission on Mental Health: the Self-Help Prospect, Social Policy, mayo-junio de 1978, pg. 29. 161

yor frecuencia, a partir de iniciativas extraas a la poltica federal e incluso opuestas a ella (cf. Cap. VII). El hecho de que estas innovaciones se encuentren hoy en da integradas en un proyecto de programa oficial de reorganizacin de los servicios de la medicina mental, dice mucho a la vez respecto de las capacidades de la sociedad norteamericana de metabolizar las experiencias paralelas, como sobre el tipo particular de relaciones que existen en los Estados Unidos entre el sector pblico y el sector privado. Habr que volver sobre ello (cf. la Conclusin). Pero ya se puede percibir la razn ltima y evaluar los beneficios del giro actual de todo ello. En primer lugar, beneficio econmico, porque muchos de los servicios as formados no cuestan nada o casi nada al gobierno federal, ni siquiera a los contribuyentes de los diversos Estados. Peto, tambin, beneficio poltico. Se ha dicho ya que una de las intenciones de la realizacin de la psiquiatra comunitaria que la inscriba en el marco general de la guerra a la pobreza era asegurarse, a travs de la distribucin de un nuevo tipo de servicios mdicos, una presencia y ejercer un control sobre ciertas poblaciones marginales. La versin ambiciosa (y onerosa) de este objetivo consiste en implantar una nueva estructura dotada de amplios poderes para tratar mdicamente un cierto nmero de problemas sociales en un sector geogrfico dado. Esta es la ambigedad constitutiva de la psiquiatra social: se interesa por los factores sociales enfocando la sociedad como un entorno patgeno que debe ser tratado por los especialistas de la patologa. Lo social ha cambiado de sentido, deja de remitir a un orden de realidades objetivas y polticas, para reducirse a aquello sobre lo cual el psiquiatra social tiene poder de intervencin. Lo social se ha convertido en el espacio de imposicin de una norma mdica. Ninguna necesidad de otorgar maquiavelismo alguno a los agentes implicados en la empresa para comprender el efecto poltico de esta transformacin: invalida las condiciones sociales y polticas que pueden estar en el origen del sufrimiento, de los desequilibrios, de los desrdenes, etc., para tratarlos en el sentido unilateral que toma la palabra en la ideologa mdica. Pero esta invalidacin puede ser realizada por otra estrategia: la sujecin de los asistidos frente a un montn de servicios que responden cada uno a un problema particular, es decir a un aspecto particular de un problema particular. Los individuos se serializan en funcin de la multiplicidad de los organismos especializados en la asistencia de tal grupo de edad, de tal tipo de deficiencia, de los pacientes de tal origen geogrfico, etc. Son paseados de servicio en servicio, separados de sus redes de solidaridad, sus dificultades concretas son reducidas al tipo de problema que la institucin especializada est encargada de resolver: problemas de ancianos, de mujeres, de toxcmanos, etc. Estas clasificaciones no responden a unos grupos reales sino a un reparto administrativo de los servicios, a su modo de funcionamiento, a la definicin que les imponen de sus clientes. Es el reencuentro con la gran tradicin norteamericana de la asistencia, que desde sus orgenes ha 162

sido siempre dispensada por multitud de canales pblicos o privados, locales o regionales, segn unas subdivisiones geogrficas, administrativas y burocrticas casi infinitas (cf. Caps. I y II). Esta poltica de intervencin de golpe a golpe, sector por sector, mantiene a los asistidos en una situacin de dependencia puntual e incesantemente renovada respecto de los organismos dispensadores, impidiendo las tomas de conciencia colectivas y las acciones comunes. Tradicin de la valoracin moral y luego del casework: es una apreciacin de la personalidad del asistido que decide si responde a los criterios de la institucin y puede ser atendido, con detrimento de un anlisis sociopoltico completo de las razones que le empujan a pedir ayuda." Puede parecer paradgico que el ms enrgico intento de unificacin iniciado por el poder federal en el terreno de la psiquiatra y que desemboc en la aprobacin de la Kennedy Act, acabe a su vez diluyndose en una nueva mezcolanza de servicios heterogneos cuya mayor parte funcionan psicolgicamente. Pero semejante contradiccin no es necesariamente contradictoria con ciertos objetivos perseguidos al principio de los aos sesenta si es cierto que se trataba, tambin en este caso, de descargar la toma de conciencia poltica de los conflictos para ayudar a algunas de las vctimas de la desorganizacin de la sociedad norteamericana a aceptarse aceptando su condicin. Por lo tanto, resulta exagerada la tendencia que hoy en da tienen incluso los administradores y los profesionales a hacer un balance del fracaso de la realizacin de una psiquiatra comunitaria. El movimiento de los Community Mental Health Centers ha producido unas transformaciones del paisaje psiquitrico norteamericano sin duda menos fundamentales de lo que pretendan sus promotores, pero esenciales. 1. La psiquiatra comunitaria se inserta en el movimiento general de inscripcin de las prcticas psiquitricas en lo ms cercano a la vida social. Este desplazamiento haba sido iniciado por el Movimiento de higiene mental en un marco privado (Cap. II). En este caso recibe la garanta del poder federal y moviliza una parte del aparato de la psiquiatra pblica. Incluso cuando el proceso no ha sido llevado hasta el final (sustituir al manicomio) y si actualmente parece que se est de vuelta del deseo de crear de nuevo una completa gama de servicios, una parte importante de la prctica de la psiquiatra oficial, sin embargo (del orden de un cuarto de los actos mdicos), se ejerce en este marco frente a los usuarios no hospitalizados. Para bien o para mal, un nuevo armazn de servicios ha tomado as lugar entre el viejo bastin manicomial y la psiquiatra practicada con una clientela privada.
64. Para un anlisis ms completo de la relacin entre el funcionamiento de los servicios asistenciales (Welfare) y el funcionamiento de cada uno y de todos en psicologa, ver Robert Castel, La guerre la pauvret aux Etats-Unis: le statut de la misre dans une socit d'abondance, loe. cit. 163

2 Una parte importante de estos servicios va dirigida a otro tipo de poblacin distinta a la salida del hospital psiquitrico. La patologa tratada es generalmente ms ligera, los pacientes son, a menudo, de un medio social menos desfavorecido que aquellos a quienes el manicomio serva de nico recurso. Las ltimas recomendaciones de la comisin Carter confirman esta vocacin de atraer a la rbita de la medicina mental ^para bien o para mal a nuevas categoras de usuarios, a las que se ofrece una asistencia de la que, en cualquier caso, no se habran beneficiado sin la existencia de este tipo de servicios. 3. El movimiento suscit una crisis profunda en el seno de la profesin psiquitrica. Se ha subrayado la permanencia de los reflejos profesionalistas. Sin embargo, han sido sometidos a una ruda prueba. Hubo crisis y rupturas, ciertos psiquiatras asumieron compromisos polticos que les sern reprochados durante largo tiempo. La bella unanimidad de una profesin segura de su vocacin teraputica o dividida tan slo respecto de sus opciones tcnicas o tericas ha quedado destrozada. Al mismo tiempo, aunque muchos Community Mental Health Centers hayan reproducido el funcionamiento de servicios psiquitricos tradicionales, en otros las condiciones inditas de la prctica en la comunidad condujeron a los ms innnovadores a enriquecer el complejo de tcnicas de que disponen, por otra parte, los especialistas de la medicina mental. 4. La crisis actual que atraviesa el movimiento no significa necesariamente el abandono de sus objetivos esenciales. Las dificultades con que se ha tropezado la psiquiatra comunitaria la conducen, como hemos visto, por una parte, a una especie de reprofesionaUzacin, por una reactualizacin del modelo mdico que se haba esforzado en superar, por otra parte, a una integracin en un conjunto de servicios que haba tenido, inicialmente, la tentacin de suplantar. Esta prdida relativa de autonoma de la psiquiatra como especialidad en el interior de un campo mdico, ligada a su relativa banalizacin en los nexos de los servicios asistenciales, no es propia de los Estados Unidos. Se" han podido mostrar las mismas tendencias en Canad*' y en Francia; las ms recientes peripecias de la aplicacin de la poltica de sector sugieren tambin que la ambicin de los aos sesenta de construir un nuevo servicio psiquitrico pblico, a disposicin de todos, se diluye en un dispositivo ms complejo, a cuya constitucin son llamados a colaborar la medicina general, otras administraciones y el sector privado. Sin embargo, estas transformaciones no marcan un retroceso de las estrategias de implantacin de nuevas modalidades de asistencia y de tutelaje, sino al contrario: los servicios que funcionen con psicologa se multiplican y diversifican. Por lo tanto, el desarrollo de una psiquiatra pblica no es ciertamente la va exhaustiva y, sin duda alguna, tampoco
65. Fran^oise Boudreau-Lemieux, Changes in the System for the Distribution of Psychiatric Care in Quebec, 1960-1974, Montreal, 1977.

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es ya la va real de k expansin de los procedimientos modernos de asistencia, de control, de vigilancia y de normalizacin. Hay que saber reconocer, sin embargo, el refuerzo de esta empresa hasta incluso bajo sus ms inditas formas que hoy en da va adquiriendo. Esta va a ser ahora nuestra tarea.

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Tercera Parte Psicoamrica

Con la medicina mental nace una nueva percepcin, que distingue un sujeto enfermo, el alienado, en el seno de las categoras antes mal diferenciadas de la desviacin, de la delincuencia y de la marginalidad; vagabundos, gentes sin escrpulos, libertinos, prdigos, locos, criminales, sujetos de mala ralea de todo tipo que transgreden las normas sociales o sexuales. Hablar de alienacin mental (luego de psiquiatra) supone que se sepa extraer de esa masa de comportamientos no conformes un agrupamiento especfico de entidades (las nosografas), calificadas de patolgicas porque presentan unos sntomas precisos y relativamente estables (trastornos del entendimiento, de la voluntad, de la afectividad). Estos sntomas remiten a una etiologa (orgnica o psicolgica) establecida cientficamente y pueden ser tratadas por unos especialistas cualificados (los psiquiatras) en el seno de las instituciones especiales (los manicomios, luego hospitales psiquitricos). Sin embargo, tales distinciones han sido siempre frgiles. Suponen la existencia de una divisin clara entre aquellos que dependen de la psiquiatra porque estn enfermos y los normales, algunos de los cuales pueden depender, por otra parte, de otros aparatos represivos tales como la justicia. A partir del siglo xix, en que dicha dicotoma funcion ms o menos, limitando por ello el nmero de sujetos atendidos, la creciente confusin de las fronteras entre lo normal y lo patolgico trajo consigo una progresiva expansin de los dominios de aplicacin de la medicina mental. En los Estados Unidos, esta progresin ha seguido cuatro lneas fundamentales de difusin. En una poca inicial, primero la higiene mental, y luego la psiquiatra comunitaria en su avanzada hacia lo social, se anexionaron un conjunto de prcticas de las que se haba excluido al psiquiatra hasta el punto 167

de que haba quedado encerrado en su bastin manicomial. Fue el aligeramiento de sus propias categoras nosogrficas y de sus propios dispositivos institucionales el que permiti a la medicina mental ampliar as su campo de intervencin. El objetivo sigue siendo la lucha contra las enfermedades mentales, incluso cuando se intenta prevenir para no tener necesidad de curar. El principio de la expansin de la psiquiatra descansa aqu sobre la conviccin (que parecen acreditar los estudios epidemiolgicos dominados por la ideologa mdica, mostrando que la proporcin de gentes necesitada de una asistencia es siempre mayor a la de aqulla efectivamente tratada) de que siempre hay ms enfermos que curar, o enfermedades que prevenir, y que es necesario ir a buscar los grmenes patgenos all donde estn, en la vida social (Caps. II, III, IV y V). Una segunda lnea de difusin consiste, para la psiquiatra, en tomar o retomar a su cargo unas categoras de poblacin que dependen de otros aparatos de control, en particular de la justicia. Tambin aqu el movimiento empez muy pronto. La percepcin de los monmanos criminales, anormales constitucionales, perversos sexuales, personalidades psicopticas, nios fugados, etc., oscil entre un polo legal y un polo mdico. Pero hoy en da, por una parte el modelo de tratamiento se aplica a unas categoras nuevas: alcohlicos, toxicmanos, nios con una escolaridad problemtica, etc.; por otra parte, incluso cuando el delincuente est atrapado por el aparato represivo (por ejemplo, el criminal encarcelado), el modelo del tratamiento tiende a sustituir al modelo de la sancin judicial para justificar el rgimen que se le impone y las esperanzas que se alimentan sobre las posibilidades de reformarlo (Cap. VI). Una tercera lnea de expansin de la medicina mental es ms desconcertante todava: pasa por la resistencia de ciertos grupos a las instituciones psiquitricas oficiales. El movimiento de la contracultura hizo surgir nuevos problemas ligados al uso de la droga entre los jvenes de las clases medias, a las reivindicaciones feministas y homosexuales, etc. Las dificultades vividas en este contexto difieren sensiblemente de la sintomatologa psiquitrica tradicional. Adems, quienes las sufren rechazan el confiarse a la organizacin oficial de la psiquiatra, en la cual ven el smbolo del autoritarismo y de los funcionamientos burocrticos que combaten. De ah la creacin de instituciones alternativas free clinics y grupos diversos de ayuda mutua para, de algn modo, autogestionar en el seno mismo de la contracultura los problemas de sus miembros en dificultad. Se trata de organizar un medio de vida que respete su intimidad y su humanidad en el momento mismo en que los problemas que sufran les coloquen en situacin de dependencia. El carcter paradjico de esta posicin explica el destino ambiguo de las instituciones alternativas: si bien marcaron una cierta ruptura en relacin a las caractersticas ms rgidas del funcionamiento de las estructuras mdicas clsicas, aadieron tambin un nuevo eslabn a la cadena de las instituciones de asistencia (Cap. VII). 168

Cuarto principio de difusin: despus de los que sufren y los que resisten, los que eligen o creen elegir. Aqu la situacin tpica es la relacin cliente-mdico en el marco de la prctica liberal: libre eleccin del mdico y pago del acto instituyen en principio una relacin reversible entre los dos partenaires. Estamos en el universo del consumo de los servicios y no en el de la imposicin forzada de los modelos. Pero en los Estados Unidos esta demanda de cuidados ha superado desde hace tiempo el marco del ejercicio de la psiquiatra o del psicoanlisis privados. La extraordinaria proliferacin, desde hace aproximadamente unos diez aos, de nuevas terapias (terapias familiares, consejo sexolgico, modificacin de la conducta, bioenerga, gestaltterapia, grito primario, anlisis transaccional, etc., y todas las tcnicas de grupos de encuentro que se sienten eximidas del deseo de curar) marca el extremado avance de los esquemas de intervencin mdico-psicolgica en la sociedad. Sin embargo, estamos ya en la era del postpsicoanlisis. Estos nuevos demandantes exhiben como sntoma un malestar vital, ms que una patologa caracterizada: en el lmite, es a la normalidad a la que hay que curar. Con la terapia para los normales queda virtualmente cubierto todo el espacio social por las nuevas tcnicas de manipulacin psicolgica (Cap. VII).

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CAPITULO VI LA PSIQUIATRIZACION DE LA DIFERENCIA

La delincuencia: curar y castigar La carrera de un "delincuente le enfrenta a tres aparatos que constituyen el sistema completo de la justicia penal: la polica, el tribunal y la crcel. Analizaremos sucesivamente hasta qu punto la intrusin de la medicalizacin ha modificado en los Estados Unidos los modos de funcionamiento de estas tres instancias.

1.

La polica

Durante los aos sesenta, en tiempos de los conflictos entre la polida y las minoras tnicas que culminaron con las grandes revueltas negras, se elabor un enfoque de los problemas del mantenimiento del orden desde la perspectiva de la higiene mental. Esta colaboracin entre la polica y los especialistas de la higiene mental tom tres formas principales: llamada a los psiclogos, psiquiatras y socilogos para colaborar en el tratamiento de las relaciones polica-comunidad y en el reciclaje de los policas; utilizacin por la polica de diversas tcnicas psicolgicas o psicosociolgicas; colaboracin sobre el terreno de policas y asistentes sociales. En el primer nivel, a partir de las revueltas de Watts en 1965, varias publicaciones editadas por responsables de la polica expresan la exigenci de que el comportamiento de los representantes del orden se modifique con la ayuda del sensitivity training (sensibilizacin para las relacione humanas). La Comisin presidencial sobre las causas y la prevencin de los desrdenes civiles, al hacer el balance de las revueltas del decenio, recomienda en 1969 la constitucin de un centro de training group en 170

cada comisara central para todos los agentes, sea cual fuera su graduacin.' Los cursos de formacin continua de la polica reservan un amplio espacio a este nuevo mtodo de formacin. El National Institute of Mental Health participa en el esfuerzo para segn los titulares de una de sus publicaciones hacer mejores policas y financia diversos programas de formacin. El objetivo principal es ensear a los policas a analizar mejor la situacin de los ghettos y a intervenir con tacto para evitar o dispersar una revuelta en sus primeros momentos. El sentido poltico de la operacin es tanto ms claro cuanto que precisa que a travs de las actividades cotidianas de un polica es evidente que ste puede cambiar, para bien o para mal, la actitud de los habitantes del ghetto, no slo hacia los representantes de la autoridad sino hacia la comunidad blanca en general. Las tcnicas se valen mucho de los juegos de roles. As, por ejemplo, dos policas interpelan a una banda del ghetto (representada por otros policas). Los jvenes insultan a los policas. Uno de stos apalea a un joven contra la pared. Discusin, inversin de los papeles, etc. Beneficio secundario no despreciable: los jvenes reclutas blancos de la polica aprenden as la jerga de los ghettos, segn una tcnica que recuerda la de inmersin empleada en las escuelas de idiomas.' En otros programas, los reclutas hacen incursiones a los ghettos para encontrarse con gentes de los distintos backgrounds tnicos y sociales, visitan a familias de grupos minoritarios y llegan incluso a compartir las comidas.' En Seattle (Estado de Washington) una sesin de formacin en la que se reunan cuarenta y ocho policas es interrumpida por una llamada telefnica: una revuelta acaba de estallar en el ghetto. Varios policas han sido heridos (y un nmero mayor de habitantes del ghetto), pero los policas que participaron en el grupo eran felicitados por haber dado prueba de un enfoque humanista durante el enrentamiento.' En contra de la opinin de numerosos policas clsicos, estos nuevos papeles de consejeros o de arbitros son efectivamente fomentados por la jerarqua, pues se considera que facilitan la inmersin de los agentes en los barrios corrigiendo la imagen del pig, el polica brutal y racista, que alimenta la revuelta de las minoras tnicas. Sin embargo, no habra que olvidar que esta orien1. Citado en Gordon Pfister, Outcomes of Laboratory Training for Police Officers, Journal of Social Issues, vol. 31, n. 1, 1975, pg. 115. 2. John J. Hugues, Training Police Recruits for Service in Urban Ghetto: A Social Worker's Approach, en John Monahan (ed.), Community Mental Health and the Criminal Justice System, Nueva York, 1974. 3. L. E. Newman, J. L. Steinberg, Consultation with Police on Human Relations Trainnig, American Journal of Psychiatry, 126, 10 de abril de 1970, pgs. 1.421-1.429. 4. Lindbergh S. Sata, Laboratory Training for Police Officers, Journal of Social Issues, vol. 31, n. 1, 1975. 171

tacin nueva de la polica ha coexistido con la poltica de eliminacin fsica de los militantes ms radicales, como los Black Panters. El polica es conducido as a la utilizacin de tcnicas que le hacen parecerse a una especie de trabajador de higiene mental. En varias ciudades los policas reciben una formacin calcada de la crisis intervention de la psiquiatra preventiva (cf. Cap. precedente) para intervenir en caso de conflictos familiares (es cierto que este tipo de intervenciones ocasion un 22 % de las muertes de policas en 1974). En California, el departamento encargado de la represin de la delincuencia juvenil financi unos programas en los cuales los policas hacen counseling y dan unos cursos y unos servicios e, asistencia no slo a los menores, sino a sus padres y a su vecindario. El reciente informe de la Comisin presidencial sobre la salud mental (1978) insiste de nuevo sobre la necesidad de que la polica aprenda y utilice las concepciones y las tcnicas modernas de la higiene mental. Asistimos as a una colaboracin directa entre el personal de la polica y el de los servicios mdicos y psiquitricos. En numerosas comisaras de polica hay asistentes sociales de guardia durante las veinticuatro horas del da. Existen equipos mviles compuestos por un psiclogo y un interno que intervienen con los policas. Por una parte, el equipo psiquitrico consigue as, por medio de la polica, entrar en contacto con gentes que no hubieran pensado espontneamente en acudir a l, especialmente en los ghettos y entre los sectores ms populares. Por otra parte, tras haber reducido la crisis, el especialista de la salud mental puede iniciar un tratamiento que, al parecer, tiene el mximo de eficacia en estas condiciones: El tratamiento precoz es bueno, porque el sujeto gravemente perturbado est la mayora de las veces muy receptivo al tratamiento y colabora en la reestructuracin de su personalidad inmediatamente despus de la crisis. Rara vez est tari receptivo si se deja pasar este momento, porque entonces ya ha constituido unas defensas para racionalizar su conducta o ha reelaborado un equilibrio cojo que, por regla general, no durar demasiado tiempo.' H e aqu una aplicacin particularmente original de las ideas de Lindeman y de Caplan (cf. Cap. precedente). Semejante interpenetracin de los papeles gracias a la cual la medicina mental encuentra por medio de su colaboracin con la polica algunas de sus mejores indicaciones, mien-, tras que la polica toma de la medicina mental algunas de sus mejores tcnicas para hacer su propio trabajo constituye una ilustracin privile5. Karl Shonborn, Police and Social Workers as Members of New Crisis Management Teams, Journal of Sociology and Social 'Welfare, vol. I l l , n." 6, julio de 1976, pg. 682. 172

giada de lo que Nicholas Kittie llam el Estado teraputico." Pero lo que sucede en caliente en el momento de la intervencin psiquitricopolicial, no es ms que un caso particular de la interpenetracin de las funciones mdicas y de las funciones represivas que caracteriza el sistema penal en su conjunto en los Estados Unidos.

2.

La justicia

La penetracin de las concepciones psiquitricas en el sistema judicial ha sido facilitada por dos concepciones elaboradas en el siglo xix y desarrolladas a travs de las prcticas del Movimiento de higiene mental y de la psiquiatra social, el modelo del tratamiento individualizado {individualized treatment model) y el de la prevencin. El modelo del tratamiento individualizado se constituye sobre todo alrededor de la asistencia a la infancia irregular (Cap. III). El vagabundeo de esta juventud urbana, consecuencia de la rpida inmigracin, fue controlado por una filantropa ms bien musculosa y por una justicia para nios {Juvenile Court) que, desde antes de finales del siglo xix, intent ya desmarcarse de la justicia para adultos. La intencin proclamada era el no estigmatizar al nio por una condena criminal, reemplazando sta por unos procedimientos ms discretos y ms humanos; audiencias privadas, discusiones informales de los motivos de los actos reprensibles, apreciacin de las posibilidades de enmienda... Pero, precisamente por ello, era la vida toda del joven delincuente la que se someta a investigacin. Asistimos entonces al paso de una penologa punitiva a una penologa preventiva. De la sancin de una infraccin objetiva en relacin a la ley, el acento se desplaza al control de la conducta cotidiana, de la reputacin, de los motivos del sujeto, incluso si no ha cometido efectivamente un delito. As, todo un conjunto de actividades se encuentra bajo control y se convierte en objeto de sanciones difusas: la licencia sexual, la ebriedad, la frecuentacin de salas de baile, el vagabundeo callejero... El juez se apropia de la mirada del mdico y del educador y, a partir del siglo xix, su lenguaje est lleno de metforas mdicas o psicolgicas: No conocemos a un nio antes de haberle hecho un examen completo; debemos llegar al alma misma del nio. La tarea del juez es la de llegar a reconstruir la verdad total del nio, del mismo modo que el mdico est a la bsqueda de todos los indicios que revelen la condicin del enfermo.' Del mismo modo, el aspecto institucional de la asistencia, el correccional {reformatory), est construido sobre un modelo de resocializacin
6. Nicholas Kittie, Tie Right to he Different, Baltimore, 1971. 7. Citado en Anthony Piatt, The Triumph of Benevolence: The Origin of Juvenile Justice System in the United States, en Abraham Blumberg (ed.), Jntroduction to Criminology, Nueva York, 1972. 173

completa. La vida c. algunas de estas casas est organizada como una carrera de obstculos; el joven detenido es obligado a franquear una serie de etapas, y progresa o retrocede en la jerarqua interna de la institucin en funcin de un sistema de recompensas o de castigos que anuncia, desde finales del siglo xix, los programas actuales de la terapia conductual en institucin (cf. infra). Por ltimo, la duracin indeterminada del internamiento en tales instituciones deja a los administradores un mximo de margen de juego para controlar completamente la vida de los internados con ayuda de un chantaje con la salida relacionada con la buena conducta en el seno de la institucin. Estas innovaciones psicologizantes, actualizadas primero por la justicia para nios y en las instituciones para nios, han transformado completamente hoy en da el sistema de la justicia criminal en general. La forma ms clara de confusin, o de cuasi indiferenciacin justiciapsiquiatra, aparece en el estatuto del delicuente anormal (defective delinquents) y, del psicpata sexual [sexual psychopaths). Este ltimo ha sido definido |)or la administracin de Massachusetts como una persona cuyo comportamiento sexual manifiesta la impotencia de controlar sus impulsos, lo cual se traduce por actos compulsivos o repetitivos de violencia o de agresin,' El defective delinquent, segn la ley de Maryland, es un individuo cuyas conductas antisociales o criminales frecuentes o graves manifiestan una tendencia a la criminalidad; la deficiencia intelectual y/o el desequilibrio emocional de que da muestras ponen en evidencia que representa un peligro real para la sociedad, y que su estado exige un internamiento y un tratamiento." De hecho, en contradiccin con tanta claridad, se trata de categoras mal definidas, atpicas a la vez desde el punto de vista de la nosografa psiquitrica y de los delitos habitualmente sancionados por la justicia. La eventualidad con la que tales sujetos reciben un tratamiento especfico es todava ms aleatoria. Sin embargo, estos criminales psiquiatrizados pueden encontrarse encarceladas por un perodo ilimitado en unas instituciones especiales a las que la indicacin mdica no hace ms que dar una cmoda cobertura. Adems, dichos estatutos definidos por reaccin ante un cierto nmero de crmenes sexuales clebres a finales de los aos treinta han servido de pretexto para reprimir una mayora de delitos menores cometidos por infractores dciles [...] culpables de exhibicionismo o de actos mutuamente consentidos entre adultos.'" En definitiva, la califica8. Massachusetts Annotated Laws. Citado en Alan A, Stone, Mental Health and the Law: a System in Transition, op. cit., pg. 181. 9. Maryland, Annotated Code article 31B S 5 (1971). Citado en Willard Gaylin y Elen Blatte, Behavior Modification in Prisons, The American Criminal Law Review, vol. 13, verano de 1975, pg. 412. 10. David A. Rothman, Behavior Modification in Total Institutions, Hasting Center Report 5, febrero de 1975, pg. 21. 174

cin psiquitrica o pseudopsiquitrica del delito permite recubrir las garantas ofrecidas por el sistema legal. La investigacin del experto escapa al control de la defensa, y el diagnstico del mdico es prcticamente inapelable. Los individuos as derivados del sistema legal al sistema psiquitrico corren entonces el riesgo de sufrir las ms largas detenciones en unos establecimientos que, a menudo, no tienen de mdico ms que el nombre. Las mismas observaciones sirven para los delincuentes no culpables a causa de la locura (not guilty for reason of insanity, equivalente en Francia del artculo 64) y en la incapacidad de someterse a juicio (incompetent to stand trial), sujetos cuyo proceso es diferido hasta su eventual salida del hospital (cf. Cap. IV). Pero independientemente de estas zonas fronterizas en las que patologa y criminalidad se confunden, ciertas innovaciones recientes en el sistema jurdico normal han acrecentado la parte de intervencin psiquitrica o psicolgica. Se trata en primer lugar de la sentencia indeterminada (indeterminate sentence). El Estado de California, que tiene la ms cerrada red de prisiones de los Estados Unidos (21.000 encarcelados)," empez a experimentar esta forma de sancin por la que un sujeto puede ser condenado a una pena indeterminada, por ejemplo de uno a quince aos de crcel por robo con allanamiento. Al cabo de la pena mnima, en este caso un ao, el detenido comparece ante una comisin especial. Depende entonces de la evaluacin de su personalidad, dejada a la discrecin de los administradores y, cada vez ms, de los especialistas de la investigacin psicolgica, la decisin de su libertad o no. Pero no parece que los detenidos ganen nada con esta personalizacin de las sanciones: en California, la duracin media de las penas es ms larga que en ningn otro Estado y el porcentaje de presos el ms elevado, 1,45 por mil habitantes. Ahora bien, recientemente California ha renunciado a este rgimen, prefiriendo ahora el antiguo sistema de la pena fija, la flat sentence." Adems, la prctica cada vez ms extendida de la diversion contribuye a esta inflacin psicologizante. Antes del proceso (pretrial diversion) puede llegarse a un acuerdo para dejar al detenido en libertad, ya sea incondicional, ya sea bajo vigilancia, que puede comportar visitas obligatorias a un centro de higiene mental, a un hogar de toxicmanos, etc. Tras el proceso, el condenado podr ser colocado en probation en un programa, que le evitar la crcel pero que le supondr un constante control y una reeducacin. Algunos de los programas que suplen a la crcel tratan simultneamente varias categoras de infractores, poniendo as de manifiesto que se apunta menos a la objetividad del delito que a la personalidad del delincuente. En Minnesota, por ejemplo, la operacin De Novo incluye
11. Jessica Mitford, Kind Usual Punishment, Nueva York, 1973. 12. James Q. Wilson, Changing Criminal Sentences, Harper's, noviembre de 1977. 175

a la vez a ladrones, toxicmanos, alcohlicos, prostitutas, etc. Cada individuo define con sus consejeros ciertos objetivos. Si se realizan, la acusacin desaparece; en caso contrario el individuo vuelve a caer bajo persecuciones judiciales." Tales innovaciones corresponden a una verdadera poltica de conjunto, necesaria para hacer frente a la crisis del sistema carcelario norteamericano, desbordado por el aumento de la delincuencia. En un Estado como el de Florida, por ejemplo, en 1965 haba 6.969 personas encarceladas, mientras que 8.840 estaban bajo los diversos regmenes de libertad provisional o vigilancia. En 1975 el nmero de encarcelados haba aumentado a 11.335, pero el de los infractores dejados en libertad era de 52.412, es decir, hubo un aumento de ms del 500 por cien!" Ciertamente, todos los sujetos as derivados del sistema tradicional de la crcel no son, necesariamente, tratados en un sentido estrictamente psiquitrico. La mayor parte de los programas se reducen a algunas visitas mensuales de un consejero. Otros, ms elaborados, aaden tcnicas de grupo emparejadas con actividades sociales. Por otra parte, las primeras evaluaciones de estos programas dejan escptico: la tasa de reincidencias es tan elevada como la de encarcelamientos, y no parece haber diferencias significativas en los resultados cuando los delincuentes son ms o menos seguidos." Aqu como en la poltica psiquitrica inspirada por la Kennedy Act de 1963 (cf. Cap. IV) todo sucede como si la referencia a unas alternativas comunitarias a la crcel hubiera servido de cobertura al aumento del nmero de personas que dependan de un control. En efecto, sea cual fuere la ingeniosidad de que dieran prueba los jueces o los administradores, la poblacin de las crceles segua siendo ms o menos constante, mantenindose a un nivel de un encarcelado por cada mil norteamericanos: 166.000 encarcelados en 1950, 212.000 en 1960, 203.000 en 1971.'" Por otra parte, sin embargo, el encarcelamiento no representa ms que una de las vas, cuantitativamente secundaria, de represin de la delincuencia. Se estima en cuatro millones el nmero de jvenes norteamericanos que tienen cada ao relacin con la polica, y dos millones de ellos son detenidos. Pero solamente la mitad de ellos es transferida a la justicia (un milln), la cual, a su vez, no retiene ms que a la mitad (500.000). Por ltimo, 100.000 jvenes son ingresados en instituciones, y 400.000 quedan en libertad provisional bajo control exterior."
13. Roben M. Force, Anne M. Lovell, Diversion, Community Corrections Other Alternative Incarcerations, en Selected Papers on the Subcommittee of Criminal Justice System in Louisiana, 1974. 14. Cifras citadas en Andrew A. Scull, Decarceration, op. cit., Cap. III. 15. Ver Nora Klapmutts, Community Alternatives to Prisons, en Crime Delinquency Litterature, junio de 1973, 5. 16. Ver Andrew A. Scull, Decarceration, op. cit.. Cap. III. 17. Ver Arnold Binder, John Monahan, Martha Newkirk, Diversion from 176 and the

ami

the

La justicia norteamericana est ante una contradiccin fundamental. Incapaz de aplicar rigurosamente la sancin de encarcelamiento prevista por las leyes, se escabulle colocando a los infractores en unos programas de tratamiento en la comunidad, de los que sabe que la mayora son ficticios. Pero lo que da un mnimo de credibilidad a esta ficcin es, precisamente, esta referencia a un tratamiento, es decir, a una concepcin de la rehabilitacin del delincuente inspirada en el modelo mdico. Sin esta escapatoria, es la ficcin misma de una justicia la que habra estallado desde hace tiempo y quiz se habra llegado a un cuestionamiento ms serio de los fundamentos de una legislacin (y de una sociedad) que sita a cerca de un tercio de su juventud en infraccin con sus propias leyes." En lugar de plantear esta cuestin, se abandona a una bsqueda de dudosas alternativas a las formas de sancin consideradas ms brutales. Pero la paradoja de estas alternativas es que, con algunas excepciones," stas no han contribuido a vaciar las crceles y han multiplicado el nmero de sujetos dependientes de la justicia. Quizs sean ellas mismas las que han hecho a la justicia ms injusta. Vale la pena meditar los resultados de una reciente encuesta desde este punto de vista. Una idea recibida: los miembros de las minoras, en particular los negros, deben ser los ms peligrosos o en cualquier caso los ms asocales. La prueba est en el hecho de que pueblan las prisiones en una proporcin mucho ms alta que los blancos, lo cual es cierto. Pero una encuesta muestra que: Los Estados que tienen una elevada proporcin de personas por debajo de la linca de pobreza tienden a tener una tasa de criminalidad ms baja, pero una tasa de encarcelamiento ms alta que los dems. No hay una correlacin significativa entre la composicin racial de un Estado y su tasa de criminalidad, pero existe una muy alta entre la composicin racial y la tasa de encarcelamientos?^

Juvenile Justice System and the Prevention of Delinquency, en John Monahan (ed.), Community Mental Health and the Criminal Justice System, op. cit. 18. Diversos estudios calculan entre un 20 y un 35 % la proporcin de jvenes norteamericanos que ha tenido asuntos con la polica antes de los 18 aos (cf. A. Binder, J. Monahan, M. Newkirk, loe. cit.). 19. El ejemplo extremo de una desinstitucionalizacin en este campo es el cierre en 1972 de todas las instituciones para nios delincuentes de Massachusetts por instigacin de un administrador particularmente dinmico, Jerome Miller. Sin embargo, una proporcin del 35 al 40 % de los jvenes delincuentes considerados demasiado peligrosos para ser liberados fue cedida a una institucin privada (cf. Yitzak Bakal (ed,), Closing Correctional Institutions: New Strategies for Youth Services, Lexington, 1973). 20. WiUiam Nagel. Citado en lony Piatt, Paul Takagi, Intellectuals for Law and Order: A Critic of the New Realist, Crime and Social Justice, 8, otoo-invierno de 1977. 177

Esto da lugar a j nsar que la aplicacin de las medidas ms blandas se hace de manera muy selectiva y abandona a su destino tradicional a la poblacin clsica de las crceles, es decir a los sujetos socialmente ms desfavorecidos. Una de las consecuencias de la consideracin de las dimensiones psicolgicas independientes de la objetividad de los delitos es la de estigmatizar con ello ms rigurosamente a las poblaciones ms alejadas de los modelos de vida y de los sistemas de valores de las clases medias.

3.

Las crceles

La expansin de los programas comunitarios supone pues la permanencia de la crcel, al menos para los infractores de alto riesgo o para los que son considerados tales. Pero la reflexin ltima de los especialistas de las instituciones carcelarias muestra su mala conciencia respecto de este tipo de sancin, casi universalmente considerada capaz de mantener o incluso de multiplicar los riesgos que pretende combatir. Tambin aqu el modelo del tratamiento individualizado suministra una escapatoria. Ante el fracaso patente de la ejemplaridad de la sancin, se ha recurrido cada vez ms, dentro de la crcel misma, al modelo del tratamiento que asimila al delincuente al enfermo. Segn el director del Correction Department de California, la criminalidad es, ciertamente, al menos en parte, una perturbacin mental. Deseamos que las crceles lleguen a parecerse a los hospitales." Tambin aqu, California despliega la gama ms completa de tcnicas psicologizantes y psiquiatrizantes en las crceles. En este Estado, los servicios psiquitricos estn hoy en da integrados a todas las fases del sistema penal. Juzguen ustedes: antes del proceso un detenido por un delito considerado grave debe pasar por uno de los centros de admisiones-diagnstico del Estado con el fin de someterle a una serie de tests de varios tipos. El resultado de esta pre-trial investigation es transmitido antes de 90 das al juez. Sobre la base de este informe, ste decide ya sea el encarcelamiento ya sea una de las formas de libertad vigilada. Tras la sentencia, todos los condenados pasan por esta evaluacin durante 60 a 90 das, antes de ser conducidos a una de las trece instituciones carcelarias, en parte especializadas segn el tipo de condenados que reciben y los servicios que dispensan.'^ En la crcel, un 20 % de los presos se consideran necesitados de tra21. Dr. Norman Fenton. Citado en Eric Ohlin Wright, The Politics of Punishment, 1973, pg. 43. 22. Kim I. C. Luke, T. L. Clanon, Psychiatric Services Integrated into a Correctional System, International Journal of Offender Therapy, vol. 15 (3), 1971. 178

tamiento psiquitrico. A partir de 1955, las crceles californianas han adoptado las tcnicas del group counseling y de la terapia por el medio. Hoy en da, incluso la meditacin trascendental est integrada a la Fomson Federal Prison, en la que dicho programa alcanza a setenta y cinco presos."' Pero es sobre todo el centro mdico correccional de Vacaville el que ha hecho clebre el sistema carcelario californiano. De Vacaville salieron los lderes del Symbionese Liberation Army, que se hizo famoso con el asunto de Patricia Hearst. Las condiciones de vida de Vacaville les haban conducido al ltimo grado de la revuelta. Este hospital-crcel cuenta con 400 camas para casos agudos y 550 para los detenidos en tratamiento psicoterpico intensivo (para los crnicos hay 600 camas en la CaUfornia Men's Colony). Vacaville ha sido un importante lugar de experimentacin. En el Jenner Homosexual Unit, en particular, se utilizaron varios medicamentos para modificar el comportamiento: la antitestona, que destruye las pulsiones sexuales atrofiando los testculos; la anectona, que paraliza los msculos y puede incluso producir problemas respiratorios (provoca unos efectos que los detenidos han comparado al sentimiento de morir ahogado). Independientemente incluso de la curacin de la homosexualidad, se han empleado otros medicamentos a gran escala, como el prolixin, que altera la personalidad (en 1971, el prohxin fue administrado a 1.903 presos de Vacaville)." La psicociruga fue igualmente aplicada en California, pero a una escala considerada demasiado modesta por el comisario del Correction Department que, en 1971, pide unos crditos para financiar un programa ms sistemtico: todos los detenidos violentos deban ser examinados en Vacaville; si se observaban perturbaciones cerebrales interpretadas como las causas de los episodios violentos, deba ser aplicada la ciruga de manera sistemtica. El proyecto fue abandonado despus de que el comit de accin de los presos revelara su contenido.^^ Adems de los diversos tratamientos a administrar durante la detencin, la evaluacin psiquitrica puede tambin ordenar la salida. Todos los detenidos diagnosticados de trastornos psiquitricos deben presentar un informe psiquitrico si piden la libertad condicional. En 1968 fueron preparados en California 8.000 peritajes de este tipo. A menudo, cuando se otorgaba la libertad, era con la condicin de ser seguido en un dispensario. En caso de recada, el individuo liberado poda volver a la crcel.'' En el conjunto de los Estados Unidos podemos encontrar el mismo
23. Flora Haas, Meditation and Production in Prison: T. Ming from Attica to Fomson, State and Mind, noviembre-diciembre de 1976. 24. Don Jackson, Gay Dealth Vacaville, Rough Times, vol. 2, n." 7, junio de 1977. 25. Stephan L. Chorover, Big Brother and Psychotechnology, Psychology today, octubre de 1973, pg. 48. 26. American Friends Service Committee, Struggle for Justice, Nueva York, 1971. 179

abanico de tcnicas, incluso cuando no sean empleadas de una manera tan concreta como en California. Segn un estudio que data de 1972, cuatro instituciones carcelarias de cada cinco emplean mtodos de grupos que tienen como objetivo aconsejar y guiar a los detenidos e inculcarles una imagen de s mismos y de su comunidad que sea socialmente aceptable. Tales tcnicas comprenden grupos de terapia, grupos de interaccin {guided group interaction), grupos de discusin y de consejo.^ Por estas fechas, en una cuarta parte de las instituciones casi todos los detenidos preventivos participaban al menos en un programa de ese tipo, y el movimiento no hizo ms que ampliarse a partir de entonces. Muy a menudo, tales mtodos se introducen despus de una crisis violenta de la institucin. As, en el Kansas State Penitentiary un grupo de concienciacin {awareness training program) fue financiado por la Alianza Nacional de Hombres de Negocios. Los presos se beneficiaban tambin de sesiones de anlisis transaccional, de yoga, de meditacin trascendental. Pueden practicar la msica, la pintura, el teatro y la horticultura." Esta nueva poltica "empez a realizarse, tras una serie de revueltas, a partir de 1969; en seis meses, trescientos detenidos se haban mutilado voluntariamente, de por vida, cortndose el tendn de Aquiles, para protestar contra el rgimen de la crcel.*' Los nuevos programas de inspiracin psicoteraputica fueron introducidos para cambiar el clima. Estos mtodos se pueden considerar inofensivos; ayudan a pasar el tiempo, los presos aprenden pronto a sacar de ellos beneficios secundarios, se adaptan a los tics de los diferentes especialistas... Pero pueden ser tambin el instrumento de una polica interna a la institucin. En los intercambios en grupo todo lo sucedido a lo largo del da o durante la semana forma parte de la discusin teraputica. Un detenido describe as los efectos del anlisis transaccional, el mtodo ms empleado en las crceles: Lo que sucede es que, aparte del juego, los presos se muestran desconfiados y algo paranoicos los unos con los otros. En el comedor o en el paseo evitan hablar con franqueza, temiendo que lo que digan vaya a salir a la hora del juego. Lo he observado a menudo; por ejemplo, cuando un compaero tena miedo de hablarme porque otro preso, del 27. WiUiam R. Arnold, Bill Stiles, A Summary of Increasing Use of Groups Methods in Correctional Institutions, International Journal of Group Psychotherapy, vol. XII, n." 1, enero de 1972. 28. Wayne King, Kansas Convicts Receive Awareness Training, New York Times, 26 de enero de 1975. 29. Esta forma de automutilacin fue frecuente en las crceles norteamericanas, principalmente en las crceles-plantacin del Sur donde, hasta 1973, los presos trabajaban muchas veces doce horas diarias en los campos de caa de azcar por un salario de unos centavos la hora. 180

que sin embargo se senta cerca, pero que estaba en el mismo juego que l, se encontraba en la mesa cerca de nosotros. El anlisis transaccional conduce as a las personas a realizar su propia polica.^ Algunos detenidos reconocen en el anlisis transaccional el medio para lavarles el cerebro y transformarles en unos buenos americanos medios (middle American dudde). No todos entran en ese juego. Testimonio de ello es este dilogo entre dos presos que discuten sobre la muerte de un autor de atraco abatido por la polica. De quin es la culpa? Para el primer detenido, un negro tambin condenado por atraco, la sociedad es la responsable. El segundo detenido: T has hecho anlisis transaccional. Sabes bien que uno elige el ser ganador o perdedor. X eligi ser perdedor, como yo eleg ser negro. Si sigues siendo honesto, sigues siendo pobre. El hombre ms honesto es tambin el ms pobre.^' Tales mtodos, aunque no desinteresados, tienen al menos el mrito de un relativo liberalismo. Con la modificacin de la conducta se da un paso en la va de la coercin. Segn esta nueva tcnica disciplinaria, los castigos se convierten en refuerzos negativos {negatif reinforcement) y el aislamiento en la celda de castigo es una terapia de aislamiento (time out therapy). Como en los hospitales psiquitricos, toda la vida cotidiana est programada por el sistema de recompensas y castigos. Las fichas compran los privilegios tales como el derecho a poseer un peine, a tomar una ducha, a tener un transistor en la celda. Pero la terapia aversiva (aversion therapy) se ha empleado tambin ampliamente con los detenidos duros y los delincuentes sexuales, sobre todo con los homosexuales. En Somers, la crcel del Estado de Connecticut, se incorporaban a la piel de los pedfilos unos electrodos que descargaban un choc en el momento de la proyeccin sobre una pantalla de fotos de nios desnudos. En el Atascadero State Hospital las tcnicas aversivas incluan la inyeccin de succinilcolina y la aplicacin de choques electroconvulsivos utilizados igualmente para castigar a los homosexuales que se desviaban en el interior de la institucin." En el lowa Security Medical Facility, que acoge a detenidos enfermos mentales o que manifiestan perturbaciones psquicas que exigen servicios de diagnstico y de tratamiento en un marco de seguridad, se empleaba la apomorfina como estmulo aversivo para el tratamiento de los problemas conductuales. Es decir, las infracciones a las reglas institucionales rechazo al levantarse, injurias, fingimientos... eran castigadas con una inyeccin administrada por un enfermero en una celda provista
30. Carta de un detenido en Rough Times, vol. II, n. 7, junio de 1972. 31. Wayne King, Kansas Convicts Receive Awareness Training, loc. cit. 32. Michael Setber, Claudia G. Keith, The Atascadero Project: iMode! of a Sexua! Retraining Program for Incarcerated Homosexual Pedophiles, Journal of Homosexuality, vol. I, n." 1, 1974. 181

de una jofaina. EI dc'jcnido vomitaba durante un cuarto de hora con frecuentes trastornos cardiovasculares. En 1973 los detenidos entablan un proceso contra este programa, que ganan porque, segn el juez, es imposible determinar si el empleo de la apomorfina constituye un tratamiento mdico reconocido." As, el criterio jurdico para aceptar tales experimentaciones se basa en su carcter ms o menos seriamente mdico. Ello explica quiz que la prctica de la Patuxent Institution, en el Estado de Maryland, que sin duda representa la aplicacin ms sistemtica de los principios de la terapia conductual, no haya sido contestada. El establecimiento, abierto en 1955, no es ni una crcel ni \m hospital sino una mezcla de ambos. El director es un psiquiatra y el equipo est compuesto por cuarenta psiclogos o equivalentes para cuatrocientos detenidos. Segn el decreto de fundacin del establecimiento, su objetivo es proteger a la sociedad de esa parte de la poblacin criminal que cometera de nuevo crmenes si se le devolviera la libertad tras un tiempo fijado. [Tambin] el caso exigir a menudo un encarcelamiento de por vida... no a causa de la culpabilidad del detenido sino para protegerle tanto a l mismo como a la sociedad. Los detenidos son ingresados por un tiempo indeterminado y, como media, permanecen un tiempo ms de la mitad ms largo del que lo hubieran hecho de cumplir la pena legal correspondiente a su delito. El establecimiento funciona por un sistema jerrquico de gradaciones que se van ascendiendo como otras tantas recompensas a comportamientos socialmente deseados. Al mismo tiempo, cada paciente participa en un grupo de terapia. Segn el Lihro del paciente, la participacin es voluntaria: Tiene usted en sus manos las claves de su porvenir participando en los programas institucionales." De hecho, tanto los detenidos como los terapeutas saben que la nica posibilidad de salir del Patuxent es portarse bien en los grupos de terapia. Si estas disciplinas sistemticas fracasan, queda el ltimo grado de la escalada en las tecnologas duras, la psicociruga, de la que ya hemos hablado a propsito de California. Recurso c^da vez ms atacado en el marco de las luchas legales, como lo demuestra un clebre juicio entablado en 1973 por los abogados del Medical Comniittee for Human Rights contra la Lafayette Clinic de Detroit, acusada de practicar tales intervenciones. Segn el tribunal slo seran legales si el paciente las eligiera libremente,
33. WiUiard Gaylin, Helen Blake, Behavior Modification in Prisons, American Criminal Law Review, vol. XIII, n. 11, verano de 1975, pgs, 26-27. 34. Cf. Joel S. Meiser, A Visit to Patuxent: Participation is Voluntary, Hastings Center Report, febrero de 1975.

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lo cual no es el caso en este marco de constriccin institucional." Vemos el lmite del legalismo: no es el principio de tales tratamientos lo que se rechaza, sino ciertas condiciones particulares en su aplicacin. Al igual que en el caso de los hospitales psiquitricos, sera una ligereza hablar de desinstitucionalizacin {decarceration) a propsito de la criminalidad y de la desviacin. Cinco mil millones de dlares se estn gastando actualmente en la construccin de 850 nuevas crceles." La principal presa ser el infractor reincidente, del que la Comisin nacional sobre Criterios y Objetivos de la Justicia* Criminal dice: Se le encuentra prcticamente en todos los tipos de institucin. Representa im peligro constante para los dems detenidos y para el personal, as como para el pblico, a causa de las constantes tentativas que hace para evadirse. Aunque no es un psicpata, se resiste a todas las tentativas que se hacen para controlarlo y para cambiarlo. Reacciona con una muy caracterstica hostilidad a las mnimas incitaciones que se le hacen para que se comporte razonablemente. Empuja con frecuencia a los dems detenidos a la revuelta y recurre a la intimidacin fsica para conseguir sus fines .^ Sin duda, el ncleo irreductible de la poblacin de las crceles es ese ser hbrido en el cual los signos de la delincuencia, de la patologa, de la inadaptacin social y de la revuelta poltica se mezclan cada vez ms. Se comprende que contradigan los optimistas mitos de la enmienda y de la rehabilitacin. Pero tambin se comprende que, frente a esta contradiccin que evidencia la de todo el sistema carcelario, se contine la investigacin de las tecnologas de tratamiento cuya funcin ltima es encubrir lo que sigue siendo un acto de defensa social y de rechazo. A un grupo de ciudadanos que pona en duda el hecho de que los presos pudieran elegir voluntariamente la psicociruga, el Jefe del Departamento de Justicia de California, recordando el caso de los grandes criminales condenados a cadena perpetua, respondi: Qu otra cosa pueden hacer esos presos?" Quiz s. Pero entonces es intil cubrir esta cnica operacin de un pathos humanista y mdico. Las ambigedades de esta evolucin del sistema judicial se han hecho tan evidentes, que los mismos expertos oficiales lo admiten. La comisin nombrada por el presidente Carter dice: Los cambios realizados en los procedimientos judiciales que han reemplazado a las antiguas sanciones severas, rgidas y formalistas, por
35. Robert A. Burt, Why we Should Keep Prisoners from Doctors, en Hastings Center Report, op. cit., pgs. 25-34. 36. New York Times, 4 de marzo de 1977, pg. 12. 37. National Commission on Criminal ]ustice Standards and Goals Courts, Washington, 1973, pg. 375. 38. Richard R. Korn, The California Brain Surgery Caper, The Preedworld Time, febrero de 1972. 183

sustitutivos ms humanitarios e informales, desencadenan a menudo consecuencias no deseadas, en dos sentidos: por una parte, un aumento del nmero de personas sometidas a controles sociales y una disminucin de las garantas legales en torno a la imposicin de estos controles (ampliacin de la red); por otra parte, la supresin de las respuestas institucionalizadas y de las estructuras oficiales para aquellos que realmente necesitan de ellas (evitacin de la respuesta).^'

El toxicmano y el alcohlico: enfermo o criminal? La droga, y especialmente la difusin de la herona, han constituido un problema social fundamental en estos ltimos aos en los Estados Unidos. Segn un estudio del National Institute of Mental Health, en 1959 haba 45.000 toxicmanos de herona, y 250.000 diez aos ms tarde. En 1976 se estimaba en 400.000 el nmero de personas que utilizaban diariamente esta droga, la mitad de los cuales era de la ciudad de Nueva York." En las mismas fechas, entre dos y cuatro millones de norteamericanos habran tomado, al menos una vez, herona."' En 1971', el presidente Nixon denuncia la droga como el enemigo pblico nmero uno. El gobernador de Nueva York, Nelson Rockefeller, que durante largo tiempo destac por su liberalismo, tom en 1973 medidas extraordinariamente represivas, por las que los revendedores de drogas duras son condenados a cadena perpetua. Sin embargo, ciertas estimaciones sugieren que a principios de los aos veinte el nmero de toxicmanos era sin duda ms elevado que hoy en da, quiz cercano al milln." Pero en aquel entonces no eran todava reconocidos como tales. Recientemente ha habido menos epidemia trmino que sugiere mayormente la medicalizacin del problema de droga que intentos cada vez ms concertados de controlar a ciertos grupos sociales. La represin del empleo del opio a finales del siglo xix lo muestra ya. A partir de 1850 una inmig'racin masiva china invade la costa oeste y el opio es asimilado al estereotipo del peligro amarillo. Mientras que las dems minoras tnicas permanecen marginadas en relacin al circuito de la produccin, los chinos se integran a ella de entrada y se hacen competitivos. El hecho de que fumen, no les impide aparentemente trabajar, y sin embargo sirve de pretexto para estigmatizarles. El lobby antichino
39. Report (o the President from President's Commission on Mental Health, op. cit., pig. 201. 40. Heroin Rate Rising, US Oficial Says, New York Times, 8 de marzo de 1976, pg. 29. 41. Cf. Federal Strategy, Drung Abuse Prevention, US Government Priting Office, Washington, 1976. 42. Dorothy Nelkin, Methadone Maintenance: The Technological Fix, Nueva York, 1973. 184

impone en 1887 una ley que prohibe la importacin del opio a los chinos, pero no a los norteamericanos. Incluso cuando, veinte aos ms tarde, ser prohibida toda importacin de opio, la morfina y la herona seguirn siendo durante varios aos de venta libre: todava no son reconocidas como drogas." El siglo XIX y el comienzo del xx han podido ser definidos como un paraso para toxicmanos: la morfina primero y luego la herona fueron ampliamente utilizadas por indicacin mdica (tratamiento del alcoholismo, calmantes, problemas de mujeres {women's troubles) o simplemente por placer." La definicin de un producto como droga es social, y contempornea de su represin. Esta poltica de represin de la droga ha oscilado constantemente en los Estados Unidos entre un polo mdico y un polo criminal. De hecho, es la resultante de dos puntos de vista. Desde 1914, la Harrison Act proscribe la venta libre del opio, de la morfina y de la herona. Se abren al mismo tiempo unos cuarenta dispensarios en donde los intoxicados pueden recibir legalmente la droga. Pero dicha prohibicin desarrolla un mercado negro que pronto supera el trfico lcito, y la represin se recrudece. En 1923 se clausura el ltimo dispensario y la droga es tratada esencialmente en trminos de criminalidad. Incluso las dos granjas para toxicmanos (narcotic farms) abiertas por el gobierno federal en Lexington en 1935 y en Forth Worth en 1938 son lugares de encierro ms que de tratamiento con ingreso de oficio y muy baja tasa de curaciones. Por otra parte, hasta finales de los aos cincuenta la American Medical Association se pronuncia contra cualquier forma de tratamiento ambulatorio para los toxicmanos. A partir de principios de los sesenta, la poltica de la droga pone de nuevo el acento sobre el polo mdico, pero por medio de un modelo de tratamiento estrechamente ligado a la coaccin. En 1961 una ley del Estado de California prev unos centros de rehabilitacin para los toxicmanos e incluso para aquellos que estn en peligro de serlo, y pueden ser ingresados incluso sujetos que no hayan cometido ninguna infraccin legal. En 1966, la Narcotic Addict Rehabilitation Act extiende ese tipo de poltica a nivel federal. Se otorgan crditos a los Estados y a las colectividades locales para desarrollar programas de tratamiento y de reinsercin social. En resumen, el toxicmano es, cada vez ms, condenado al tratamiento por la obligacin de participar en estos programas durante un tiemjx) indeterminado que puede durar hasta diez aos. La eleccin que, a veces, se le plantea entre la crcel y tales tratamientos es algo bastante ficticio. Por ejemplo, el California Rehabilitation Center, el ms importante servicio de tratamiento de California, est rodeado de un doble muro dominado por dos miradores. En su interior, est prohibida la circulacin entre los pabellones cerrados, y parte del personal est armado. Segn una lgica
43. Cf. Thomas Szasz, Le rituel de la drogue, trad, franc, Pars, 1976. 44. Edward M. Bretcher y col., Licit and Illicit Drugs, Consumen Reports, Boston, 1972, Caps. 1, 2 y 3. 185

que recuerda la que .icabamos de analizar para la justicia, el modelo de tratamiento sirve ms para ampliar el nmero de sus indicaciones que para humanizar las modalidades de asistencia. Por ejemplo, en la Abraxas Foundation, en Pennsylvania, slo un 15 % de los residentes son dependientes de la herona. Los dems han utilizado el alcohol, los alucingenos, la marihuana o los inhalantes. Segn confesin de un miembro del propio personal, la mayora de los jvenes sometidos al programa de la fundacin hubieran preferido ir a la crcel."" Sin embargo, considerando la infraccin cometida, muchos de ellos ni siquiera hubieran sido condenados a prisin. A nivel de las prcticas, las tentativas de tratamiento de las toxicomanas se inspiran en dos modelos principales. Uno fue preparado por no-profesionales, en general por toxicmanos arrepentidos. Intenta operar una transformacin psquica y moral en la personalidad del toxicmano en un tipo bastante particular de comunidades teraputicas. El otro, ms reciente y actualmente en rpida expansin, pretende ser clsicamente mdico. Utiliza de modo controlado una droga sustitutiva, la metadona. El prototipo de la comunidad teraputica para drogados es Synanon, fundada en 1958 por el extoxicmano Charles Dederich. El modelo de partida es antimdico: los miembros de la comunidad deben ayudarse mutuamente {self-help) a travs de las actividades de grupo y del aislamiento de la sociedad normal. La comunidad es una gran familia que vive en autarqua econmica. Posee hoy en da bienes races evaluados en varios millones de dlares y ha fundado sucursales en varias ciudades de Estados Unidos." En 1971 se contaban ya entre diez y doce mil el nmero de toxicmanos que haban pasado por Synanon. El modelo de Synanon inspir directa o indirectamente a un gran nmero de otras comunidades: Daytop Village, Phoenix House, Odyssey House en la costa Este, cada una de las cuales posee varias sucursales; Delancey Street en San Francisco, en donde doscientos cincuenta residentes autogestionan siete negocios, restaurantes, garages, empresas de mudanzas, etc., que aseguran su autonoma econmica. Las tcnicas empleadas en Synanon se han difundido tambin ampliamente, en particular el juego de Synanon {Synanon game). En este juego el drogado es conducido por la presin del grupo a cambiar de vida y a abandonar su imagen de la calle {street image). El objetivo es llegar, a travs de confrontaciones a veces violentas, a romper las defensas del yo
45. Cf. Atiene T. Lissner, John Jihnore, Kenneth J. Pompi, The Dilenmias of Coordinating Treatment with Criminal Justice, American Journal of Drug and Alcool Muse, 3 (4), 1976. 46. Cf. Robert A. Kadjan, Edward C. Senay, Modified Therapeutic Communities for Youth, Journal of Psychedelic Drugs, vol, 8, n. 3, julio-septiembte de 1976, 186

y a recomponer un personaje normal y disciplinado. La filosofa subyacente: Synanon considera a sus miembros como a nios afectivamente perturbados y los conduce a la madurez con ima dosificacin de solicitud y de firmeza.^ Este aprendizaje de la disciplina y de la obediencia, por el que cada uno conspira para vigilarse a s mismo vigilando al otro, reina en la mayora de estas comunidades teraputicas. Por regla general, el miembro de la comunidad debe superar un cierto nmero de niveles {levels) a partir del ms bajo; a su llegada realiza las tareas ms humillantes. La elevacin moral y la escalada en la jerarqua de las tareas coinciden y estn estrictamente dosificadas respecto de las normas institucionales y de la superacin de pruebas a travs de las cuales los residentes son a menudo invitados a observar, criticar y denunciar el comportamiento no conforme de los dems miembros. Es lo que llaman dar prueba de solicitud responsable respecto del otro. La supervivencia de la institucin y el respeto de sus normas son valores absolutos. As, dos residentes ingresados de oficio en la Phoenix House de Hard Island (Nueva York) haban elevado a la justicia un recurso de habeas corpus para obtener su salida. Se les objet que tal comportamiento atentaba contra la moral de los dems residentes y comprometa su participacin en el programa. Esta seal de mala disposicin era, segn palabras de imo de los miembros del personal, un cncer que haba que cortar y extirpar de la casa." Cuando un residente comete una falta contra las reglas institucionales, puede ser expulsado (es decir, con frecuencia, puesto en manos de la poHca o de la justicia) o degradado en la jerarqua institucional y a veces condenado a exhibir las marcas de su infamia (crneo rasurado, exposicin de un objeto humillante o de una pancarta anunciando sus faltas, etc.). Al contrario, el conformismo es recompensado hasta el goce supremo que consiste en pasar a formar parte del personal tratante. En varias de estas comunidades teraputicas, como en las Phoenix Houses, la mayora del personal est formado por extoxicmanos. Se puede verdaderamente hablar de psiquiatrizacin respecto de tales comunidades teraputicas? Sin duda, no hay ningn tratamiento propiamente psiquitrico o psicoanaltico de la toxicomana, de ah este recurso a los no-profesionales a menudo reclutados en el mismo medio. Observaremos un fenmeno parecido en el momento del nacimiento de las free clinics (captulo siguiente): ante la carencia de instituciones oficiales, irnos marginales en relacin a los profesionales mdicos, disponen de cierta li47. R. A. BCadjan, E. C. Senay, loe. cit., pg. 209. 48. Cf. Don Waldorf, Social Control in Therapeutic Communities for the Treatment of Drug Addicts, International Journal of the Addiction, 6 (1), marzo de 1971. 187

bertad de innovacinl Pero tal libertad est cuidadosamente enmarcada. Los drogados saben, incluso cuando eligen la comunidad teraputica, que estn en una callejn sin salida, acosados en el exterior por la polica y la justicia. Cuando el propio tribunal les da esta eleccin entre la comunidad y la crcel, el juez sabe que no corre grandes riesgos dando prueba de esa aparente mansedumbre, porque tales comunidades, inclaso sin que sean, como las crceles, gestionadas por representantes oficiales del Estado, son tambin instituciones totalitarias. Fimcionan para el marginado como una organizacin sistemtica de coacciones para reinculcarle las ms rgidas reglas de la vida normal. Estas comunidades, de ideologa frecuentemente antimdica, han reinventado as, a su manera, los viejos principios del tratamiento moral de la psiquiatra clsica. Han adaptado bajo una forma grosera, pero eficaz, esa pedagoga especial de las recompensas y los castigos cuya versin cientfica nos pretende dar la terapia conductual. No hay que sorprenderse, pues, de que estos modelos de control particularmente coercitivo realizado en instituciones que se pretenden antiprofesionales, autogestionadas y fundamentadas en los principios de la mutua ayuda, hayan podido ser adoptadas por el establishment psiquitrico. El Synanon game y las tcnicas emparentadas se utilizan incluso en los servicios psiquitricos clsicos, como en el hospital de Estado de Crossroads, cerca de Chicago." Los programas de lucha contra la toxicomana de ciertos Estados, como el Drug Abuse Program del Estado de Illinois, los asocian a tcnicas psiquitricas ms tradicionales en enfoques multidimensionales de los problemas de la droga. Al mismo tiempo, las indicaciones de estas tcnicas se extienden. Reservadas en principio al toxicmano duro, para quien la acogida en una comunidad supona su ltimo recurso, sirven tambin ahora para devolver al recto camino a jvenes acusados de abuso de alcohol, de anfetaminas o de alucingenos. Esta forma de tratamiento de la toxicomana sigue siendo, sin embargo, relativamente marginal. Se- calcula en aproximadamente un 5 % el nmero de drogados que han pasado por las comunidades teraputicas. Los porcentajes de xito son todava ms difciles de apreciar. La mayor parte de estas instituciones reivindican una elevada tasa de curaciones, del orden de un 80 %, pero no tienen en cuenta la proporcin imp>ortante de los que abandonan el programa a medio camino. Adems, la existencia misma de tales comunidades depende de iniciativas individuales y locales. Son difcilmente programables en el marco de una poltica global y la eficacia de las tcnicas sigue siendo dudosa fuera del marco especialmente coercitivo de estas comunidades autrquicas y de la personalidad carism49. Cf. R. A. Kadjan, E. C. Senay, loe. cit. 50. Arnold Schechter, Consumer Acceptance of Drug Abuse Programs: A Provider's View, Journal of Psychedelic Drugs, 6 (2), 1974. 188

tica de sus lderes. Por todo ello tiende a generalizarse la otra estrategia de lucha contra la droga, sta completamente mdica. En 1963, dos mdicos del Rockefeller Institute de Nueva York emprendieron una serie de investigaciones sobre las indicaciones de la metadona, un narctico sinttico descubierto por los alemanes durante la Segunda Guerra Mundial como producto sustitutivo de la morfina. Tomada por va oral, una vez al da, la metadona calma el estado de necesidad derivado de la falta de herona y borra sus sntomas. Los autores concluyen que cerca de un 80 % de drogadictos duros podran ser rehabilitados por este medio." Este descubrimiento llega en el momento crtico de la migracin de los negros y portorriqueos a las grandes ciudades y sobre todo a Nueva York, cuando la administracin federal desencadena su guerra a la pobreza suscitada en parte por la necesidad de controlar a las poblaciones marginadas y por el miedo a la inseguridad que provocan (Cap. III). La metadona fue as vendida a los neoyorkinos de la clase media en primer lugar por sus propiedades normalizadoras y de seguridad: Si se encontrara el medio de transformar a los drogados de las calles en ciudadanos productivos, la sociedad no slo se ahorrara el costo y la vergenza de construir vastas prisiones, sino que tambin se ahorrara' la ayuda a las familias actualmente socorridas por los fondos pblicos y, al tiempo que mejoraran las condiciones de vida en los barrios, la proporcin de nuevos toxicmanos disminuira... Con un sustituto as los enfermos podran hacerse indiferentes a la herona y capaces de funcionar como individuos normales en una sociedad libre.^^ Lo que inicialmente fue problema de las grandes ciudades, la relacin entre las clases medias y las minoras tnicas, se convierte en problema nacional cuando la droga sale de los ghettos y se infiltra por todos los poros de la sociedad norteamericana a causa, principalmente, de la guerra del Vietnam. En 1971, ao en el que Nixon declara su guerra a la droga, se estima que uno de cada cinco soldados que haban servido en el Vietnam era toxicmano." Ese mismo ao el mando militar ordena el examen sistemtico de la orina de los soldados.

51. Barry S. Paner, Methadone Maintenance for Narcotic Addiction, journal of Psychedelic Drugs, vol. 4, n. 2, invierno de 1971. 52. Vincent P. Dole, Marie E. Nyswander, Rehabilitation of Heroin Addicts after Blockage with Methadone, New York Journal of Medicine, agosto, 1, 1966, pg. 2.015. 53. El hecho de que la mayora de estos toxicmanos accidentales hayan sido curados y reinsertados con tanta facilidad, mientras que la droga contina ejerciendo sus estragos en los ghettos, muestra que el problema de la droga es esencialmente un problema social y poltico. 189

Un texto oficial enumera as las virtudes de la metadona: 1) Eliminacin del empleo ilegal de las drogas; 2) adopcin de un modo de vida productivo y valorizador {self fulfilling); 3) eliminacin de las conductas criminales; 4) estabilizacin de los clientes sobre los programas de metadona (methadone maintenance).^ En efecto, la misma metadona es una droga cuyas consecuencias para el sujeto estn lejos de ser anodinas. En 1973, el New York Times estimaba que en la ciudad de Nueva York el nmero de muertos por la metadona haba alcanzado al nmero de muertos a causa de la herona. Pero en lo que a la herona se refiere, el sustituto aporta dos ventajas decisivas para una poltica de control de la droga: suprime el estado de carencia y sus consecuencias, la violencia y la criminalidad del toxicmano que intenta por todos los medios procurarse la droga o el dinero para la droga; coloca al toxicmano en un circuito de dependencia en el que cotidianamente est vigilado por la institucin mdica dispensadora del producto. El hecho de que la metadona mantiene en un estado de dependencia es reconocido por los mismos documentos oficiales, que ven en ello un elemento bsico de su eficacia; Muchos toxicmanos tienen dificultades para establecer relaciones humanas estrechas, y si no fueran dependientes de la metadona les sera extremadamente difcil, si no imposible, acudir diariamente al dispensario y establecer una relacin duradera con el personal. As, la dependencia creada por la metadona es la caracterstica esencial que permite establecer una relacin potencialmente teraputica y rehabilitadora con el toxicmano.'^ An es necesario forzar a los individuos a entrar en tales circuitos. Se calcula en aproximadamente una cuarta parte el nmero de toxicmanos en tratamiento voluntario. Es decir, que la mayora de los programas inspirados por el gobierno federal, del tipo alternativas a la criminalidad callejera por el tratamiento [treatment alternatives to street crime) tienen, a pesar de este acento puesto sobre el tratamiento, un carcter netamente coercitivo: los individuos detenidos son sometidos a tests; si se les reconoce como toxicmanos son incluidos en un programa de tratamiento, ya sea en privacin de libertad ya en libertad vigilada, muchas veces incluso antes de cualquier juicio. Ms de treinta mil toxicmanos han pasado hasta hoy por este programa." 54. Special Action Office fot Drug Abuse Prevention, Residential Methadone Treatment Manual, US Government Printing Office, Washington, 1974, pgs. 3-4. 55. P. G. Bourne, M. Deslade, Methadone: The Merit of its Addictive Qualities, Office of Drug Abuse of Georgia. Citado en Methadone Treatment Manual, op. cit., pig. 5. 56. Criminal Justice Newsletter, vol. 8, n." 13, 20 de junio de 1977. 190

En el curso de sus investigaciones sobre la metadona, la medicina norteamericana ha elaborado tambin medicamentos antagnicos naltrexone, ciclazocine, naloxine, etc. que bloquean los efectos de los narcticos. En 1973, el director del Special Action Office for Drug Abuse, organismo gubernamental, sugiere el empleo de estos productos en una perspectiva preventiva para inmunizar a las poblaciones con ms alto riesgo: Los mdicos o responsables de una comunidad podran valerse de estas tcnicas para las poblaciones con ms altos riesgos, del mismo modo que los rayos X han sido utilizados entre las poblaciones que presentaban mayor riesgo de tuberculosis. Se descubrira as a los utilizadores de herona antes de que llegaran a ser toxicmanos. Una vez detectados, esos toxicmanos potenciales podran ser temporalmente inmunizados gracias a un tratamiento diario.-" Se pens tambin en mezclad medicamentos antagnicos en el agua corriente suministrada a ciertos barrios de alto riesgo, como Harlem por ejemplo." Se comprende que estos programas hayan sido acogidos con hostilidad por los representantes ms conscientes de las minoras tnicas. La metadona ha sido acusada de ser una terapia programada para los negros, es decir, de realizar una especie de genocidio o de ser un instrumento del colonialismo. En 1971, un congreso nacional de mdicos y de trabajadores negros de la salud ven en la metadona un intento de controlar a amplios sectores de la poblacin no blanca, situndolos en un estado de dependencia." Ciertos grupos minoritarios como el Detox Center en el Bronx (cf. Cap. siguiente) han intentado gestionar sus problemas de drogas a partir de un anlisis poltico. Radicales como el equipo del Health PAC de Nueva York han denunciado tambin las implicaciones polticas de tales medidas. Estas resistencias al tratamiento han pesado mucho para suscitar el endurecimiento de la poltica represiva decidida por el gobernador Rockefeller en 1973. Nueva ilustracin de la oscilacin entre medicalizacin y criminalizacin, y nueva prueba de que se trata de dos polos de una misma poltica. La ley que condenaba, a todos los vendedores de droga a cadena perpetua, sin condiciones suspensivas ni posibilidad de libertad vigilada, era sin duda inaplicable en todo su rigor. Pero su carcter disuasivo empujaba al toxicmano recalcitrante a doblegarse a los tratamientos."
57. Citado en Matthew P. Dumont, Civil Commitment of Addict: A Critical Analysis, International Yearsbook of Drug Addiction and Society, vol. 1, 19. 58. Arnald Schechter, Consumer Acceptance of Drug Abuse Programs, loc. cit., pg. 65. 59. Dorothy Nelkin, Methadone Maintenance: The Technological Fix, op. cit., pg. 65. 60. Cf. Ron Bayer, Repression, Reform and Drug Abuse; An Analysis of Res191

Hoy en da hay al menos 80.000 toxicmanos sometidos a la metadona y 450 dispensarios de methadone maintenance. Los mdicos no pueden prescribir la metadona en consulta privada. El tratamiento se medicaliza ms y ms. Al principio los toxicmanos hacan cola ante el dispensario, pasaban ante una enfermera que les haca un examen de orina y comprobaba si tragaban bien el medicamento. Hoy en da los exmenes se multiplican, tests para la hepatitis, las enfermedades venreas, check up fsico total, etc. Segn uno de los responsables, <*as se est ms de acuerdo con el modelo mdico." Pero tambin supone una multiplicacin de las coacciones y alimentar a los ordenadores que capitalizan las informaciones sobre las poblaciones con altos riesgos; en Europa las llamaramos las clases peligrosas. La historia de la asistencia a los alcohlicos en Estados Unidos es paralela a la de la droga y manifiesta la misma oscilacin entre criminalizacin y medicalizacin. Desde 1780, Benjamin Rush ve en el uso inmoderado de las bebidas destiladas un sntoma patolgico y estima en 4.000 por ao el nmero de muertes debidas al alcohol en una poblacin de 6 millones de habitantes." Hoy en da, el nmero de bebedores problemticos sera del orden de 9 millones.*' En 1965, el 40 % de los arrestos tenan como causa la embriaguez pblica o la conduccin en estado de embriaguez.*' Segn estas estimaciones, entre un 10 y un 50 % de los enfermos hospitaHzados, sobre todo en los hospitales psiquitricos, son etiquetados de alcohlicos." Estas cifras son muy aproximativas y varan segn que el alcoholismo sea considerado como diagnstico primario o como sntoma asociado a otra enfermedad. La percepcin moral del alcohlico queda certificada por la corriente abolicionista que ha sido siempre muy fuerte en los Estados Unidos. Desde 1833, existan ms de 6.000 sociedades locales de antialcohlicos que agrupaban a ms de un milln de miembros. El partido de la prohibicin se constituye tras la guerra civil.. Leyes promulgadas en varios Estados hacen obHgatoria la propaganda antialcohlica en la escuela. En 1919, la XVIII

ponse to the Rockefeller Drug Law Proposals of 1973, journal of Psychedelic Drugs. vol. 3, 1974. 61. Citado en Arthur Stickgold, Medical Model or Medical Methaphor: The Impact of Third Party Payments on Drug Treatment Programs, Journal of Psychedelic Drugs, vol. 18, n. 2, 1976, pg. 139. 62. Benjamin Rush, Inquiry into the Effects of Ardent Spirits on the Hwnaii Body and Kin., Filadelfia, 1791. 63. Edward M. Bretcher, op. cit. 64. Jonas Robitscher, Changing concepts of Criminal Responsability, en C. H. Wecht (ed.), Legal Medicine Annual 1%9, Nueva York, 1969. 65. Robert A. More, Ten Years of Inpatient Programs for Alcoholic Patients, American Journal of Psychiatry, 134, 5 de mayo de 1977.

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enmienda aadida a la Constitucin norteamericana prohibe el alcohol. Ser vigente hasta 1933. Pero el alcohol como agente teraputico puede prescribirse mdicamente y, en 1928, las recetas de whisky procuran un ingreso de 40 millones de dlares a los mdicos norteamericanos." El Estado de Mississippi mantuvo hasta 1966 la prohibicin del alcohol, en nombre de la Biblia, y hoy en da existen an varios condados secos en el Sur. Hasta 1947 no se promulga, en Washington, una ley que ordena el tratamiento y la rehabilitacin del alcohlico, pero la definicin que de l se da sigue siendo moral. Es una persona que, a causa del consumo crnico o habitual de bebidas alcohlicas, ha perdido el poder de autocontrolarse..., y pone en peligro las costumbres pblicas, la salud, la seguridad y el bienestar." Segn esta ley, el juez puede imponer de oficio a un alcohlico un programa de tratamiento. En 1956, la American Medical Association declara que el alcoholismo es una enfermedad que merece la atencin del mdico y recomienda el ingreso de los alcohlicos en hospitales antes que en las crceles. En 1965, la Vocational Rehabilitation Act prev unos fondos especiales para el diagnstico, el tratamiento y la reinsercin de los alcohlicos. La Uniform Alcoholism and Desintoxication Treatment Act de 1971 libera nuevos fondos para la descriminalizacin del alcoholismo. Prev la creacin sistemtica de centros de desintoxicacin. La confusin entre la percepcin del alcohlico como responsable criminal o como enfermo se manifiesta en la duda de los tribunales. Un primer decreto de la Corte Suprema de los Estados Unidos haba decidido que un alcohlico no poda ser castigado por algo que constituye un sntoma patolgico. En consecuencia, slo en la ciudad de Washington existen 3.400 bebedores con carnet especial atestiguando que son alcohlicos crnicos y que no pueden ser detenidos por embriaguez." Pero en 1968 la Corte Suprema publica un decreto contradictorio que legitima el arresto por embriaguez pblica de un alcohlico crnico. Si la cuestin sigue tan oscura, es porque la medicina no ha hecho, si es que tena que hacerla, la prueba de su aptitud para hacerse cargo del problema. Los tratamientos que parecen ms eficaces son consecuencia de asociaciones privadas y no profesionales, de inspiracin moral o religiosa como los Alcohlicos Annimos, fundada en 1935 y que hoy en da tienen treinta mil antenas en el conjunto de los Estados Unidos." En las instituciones que pretenden ser mdicas se intentan diversos tipos de
66. C. Thomas Szasz, Les rituels de la drogue, op. cit. 67. Citado en Larry Hart, A Review of Treatment and Rehabilitation Legislation Regarding Alcohol Abuse and Alcoholics in the United States, 1920-1971, International Journal of the Addictions, 12, 5, 1977, pg. 670. 68. Edward M. Bretcher, Licit and Illicit Drugs, loc. cit. 69. Cf. Alan Gartner, Self Help and Mental Health, Social Policy, vol, 7, n. 2, septiembre-octubre de 1976.

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terapias de grupo. L., 'iipnoterapia o la terapia conductual llegan en apoyo de las tradicionales charlas sobre los peligros del alcohol. Las curas de desintoxicacin con antabs tampoco han resultado ser nunca de eficacia soberana. Sin embargo, a pesar de su debilidad tecnolgica en la materia, la medicina y la psiquiatra sirven tambin en este caso de cobertura a gran cantidad de prcticas de deteccin y de control de las poblaciones difciles de clasificar, pero que plantean problemas de orden pblico. La categora de los bebedores problemticos es, evidentemente, tan inconsistente o en cualquier caso poco fundamentada psiquitricamente como la del toxicmano u otros tipos de anormales. Pero encabeza un nuevo tipo de represin, bautizado tratamiento, que el aparato jurdico tradicional no puede atribuirse. Una de las ltimas medidas adoptadas en Estados Unidos en la lucha contra el alcoholismo resulta significativa a este respecto. Un conductor detenido en estado de embriaguez pasa por una serie de pruebas encaminadas a detectar si se trata de un bebedor problemtico {problem drinker), un bebedor social {social drinker), etc. Segn los casos, el juez puede imponer entonces un tratamiento de desintoxicacin, o una psicoterapia, o nombrar un delegado que se encargue de velar por su buena conducta en libertad vigilada. Podemos dudar de que tales medidas le curen. De hecho, las ms recientes evaluaciones muestran que su eficacia directa es aproximadamente cero. Pero son de tal naturaleza, que intimidan y controlan el comportamiento cotidiano de los bebedores. Dos advertencias generales son vlidas tanto para los delincuentes, como para toxicmanos o alcohlicos, y en general para la asistencia de todas las formas de marginacin. La primera, guardarse de analizar independientemente unas de otras las distintas instituciones que acogen a estos marginados, desde la comisara de polica al dispensario de salul mental, pasando por la crcel, los hogares de libertad vigilada, las comunidades para drogados, el centro de de^intoxicacin, etc. Las instituciones ms suaves implican la existencia de las ms duras y recprocamente, pues su gama completa forma una red continuada de control que un mismo sujeto frecuentemente recorre. Por ejemplo, el junkie que se tome demasiadas libertades con el programa de la comunidad teraputica en que se le ha colocado, puede encontrarse fcilmente en la crcel; sustituir ah al compaero que en principio fue encarcelado y al que su buena conducta ha valido el paso a una consideracin ms permisiva bajo control mdico. Tanto el uno como el otro, por otra parte, encontrarn en ambos tipos de institucin unos grupos de anlisis transaccional o de sensibilizacin a las relaciones humanas que se parecern como dos gotas de agua, sin
70. James L. Nichols, Vernon S. Ellingstadt, An Experimental Evaluatipn of the Effectiveness of Short Term Rehabilitation Programs for Convicted Drinking Drivers, National Council on Alcoholism Annual Forum, San Luis, mayo de 1978. 194

llegar a hablar de medicamentos de los cuales tendrn a veces el privilegio de experimentarlos en exclusiva por primera vez. Quiz encuentren tambin sucesivamente al antiguo agente de polica convertido en educador especializado en la crcel en la que hace el grito primario con sus detenidos. Del mismo modo que unas instituciones sustituyen a otras, as tambin los roles de los distintos especialistas de la tutela y del tratamiento se recortan, y encontramos tcnicas similares en los distintos tipos de establecimientos. As, cuando fracasa una solucin, puede intentarse otra, la respuesta dura sucede al fracaso de la respuesta blanda o a la inversa, y cada comportamiento desviado encuentra su encaje en el conjunto del sistema. La segunda advertencia es la de no tomarse al pie de la letra las etiquetas con que las recientes reformas recubren los viejos aparatos represivos. Sin duda la catalogacin mdico-psicolgica de las prcticas de vigilancia y de control de la desviacin, de la delincuencia y de la marginalidad no es un simple cambio de palabras. Tiene implicaciones importantes en la prctica. Pero no ha suprimido la violencia en las crceles norteamericanas y las masacres como la de Attica son estrictamente contemporneas del proceso de humanizacin. Estas nuevas tcnicas sirven tambin para renovar la eficacia y para extender la jurisdiccin de los procedimientos de vigilancia y de control. Cuando una crcel empieza a parecerse a un hospital, ello significa tambin, en correspondencia, que si el hospital no se ha convertido en una crcel, al menos que la vocacin teraputica que proclama no excluye, en absoluto, una funcin represiva.

La infancia, primera preocupacin Como sabemos, ms vale prevenir que curar y cul puede ser el mejor terreno para una intervencin precoz {early intervention) si no el de la infancia? En torno a la infancia pronto se han unido todos los profesionales de la sospecha, examinadores, probadores, detectadores de anomalas de todas clases; en torno al nio se ha tejido hoy la ms apretada red de procedimientos de tutela y enderezamiento de los comportamientos. Esta asistencia a la infancia empez (y contina) operando en instituciones especializadas. Seguramente recordamos (cf. Cap. IV) que los servicios infantiles de los hospitales psiquitricos y los centros residenciales de tratamiento {Residential Treatment Centers for emotionnally disturbed children) figuran entre las raras instituciones que hoy ven aumentar su poblacin. En numerosos casos, ms an entre los nios que entre los adultos, la calificacin psiquitrica encubre mal unas dificultades de adaptacin al medio que evidencian una etiologa social o unos conflictos familiares o escolares, mucho ms que una franca patologa. Si los ingresos pueden realizarse con tal facilidad, es porque la legislacin de numerosos 195

Estados autoriza a los padres a disponer de sus hijos menores de dieciocho aos con la sola garanta de un certificado mdico. Recientes procesos tienden a modificar este estado de cosas concediendo a los nios, a partir de los trece o catorce aos, el derecho a ser odos bajo control judicial antes de su ingreso. Sin embargo, las instancias oficiales de la American Psychiatric Association se oponen a esta evolucin bajo el pretexto de que tales audiciones pueden perturbar a los nios y en el nombre del inters social fundamental de preservar la integridad y la autonoma de la clula familiar." Junto con las famihas, los servicios sociales son los grandes responsables de la institucionalizacin de los nios con problemas. Un ejemplo tpico: una mujer negra de Louisiana pide ser acogida al Welfare porque su marido acaba de abandonarla. El Departamento decide que hay que colocar a 4 de sus 8 hijos. Un nio de dos aos y medio es enviado as, sucesivamente, a tres familias de acogida (foster homes); luego, considerado afectivamente perturbado [emotionally disturbed), es colocado en una institucin del Estado de Nueva York, a ms de mil kilmetros de su casa. Tres aos despus es trasplantado a otra institucin de Texas, En cada ocasin en que yo le preguntaba a la asistenta social dice la madre cundo volvera Joey, ella me responda que estaba demasiado enfermo, que estaba "afectivamente perturbado"." El nio volvi a su casa tras una class action incoada por su madre. El proceso permiti descubrir en Texas setecientos nios originarios de Louisiana. Se calcula en veinte mil, aproximadamente, el nmero de nios colocados as fuera de su Estado de origen." Afectivamente perturbado quiz no lo estaran tanto si las condiciones de vida de ciertos establecimientos no fueran stas: pabellones de cemento sin ventilacin, aislamiento durante semanas para los ms recalcitrantes, atiborramiento de medicamentos... Dos enfermeros declaran en 1974 ante una comisin senatorial que haban sido despedidos de una institucin de este tipo en Florida por haberse negado a administrar unas inyecciones de carbono diorido y de orina como castigo.' Los optimistas sin duda vern en ello reminiscencias de otras pocas en vas de desaparicin. Nos parece ms justo pensar que, al precio de algunos arreglos, esa solucin institucional se mantiene sobre todo para las categoras sociales ms desfavorecidas. Pero el rostro de la modernidad est representado por dispositivos nuevos que se superponen a los anti71. Brief of American Psychiatric Association, American Association for Adolescent Psychiatry, American Academy of Child Psychiatry and American Association of psychiatric Services for Children, en Kremens V. Bartley, Brief of Appelees, Supreme Court of US, 4." trimestre de 1976. 72. Human Welfare Groups Concerned over Dispersal of Problems Children, New York Times, 14 de agosto de 1977, pg. 3. 73. New York Times, 14 de agosto de 1977, pg. 44. 74. Edith B. Back, Can Children be Saved from Politicians, The Texas Observer, 28 de noviembre de 1975. 196

guos sin anularlos. No se trata slo de segregar a unas poblaciones ya estigmatizadas, ahora se trata sobre todo de detectar posibles trastornos. El examen sistemtico de poblaciones o de grupos de edad enteros es uno de los medios privilegiados de esta nueva estrategia. En 1969, el presidente Nixon pide la opinin del secretario (ministro) del Departamento de Salud, Educacin y Asistencia sobre un informe de su mdico personal, que propone que el gobierno someta masivamente a tests psicolgicos a todos los nios entre seis y ocho aos para detectar a aquellos que tengan tendencias violentas u homicidas.* Los sujetos con tendencias delictivas seran sometidos a un tratamiento correctivo consejo psicolgico, tratamiento en un centro de salud mental y, para los jvenes criminales muy peligrosos, reclusin en campos especiales." El director del National Institute of Mental Health respondi, por el ministro, que la tecnologa de deteccin no estaba todava lo bastante avanzada como para que los resultados de tales investigaciones fueran fiables. Pero se estn realizando ya exmenes sistemticos sobre grupos ms limitados que se considera presentan riesgos especiales. As, todos los nios que se benefician del Medicaid, es decir, cuyas famihas son atendidas por l, pasan peridicamente una visita {early periodic screening and diagnostic test) que comprende unos exmenes medicos, dentarios, etc., pero tambin, en algunos Estados, investigaciones psicolgicas y conductuales desde la primera infancia. Algunas ciudades inauguraron programas ms elaborados. En Baltimore, por ejemplo, varios miles de nios escolarizados, en su mayora habitantes de los ghettos, fueron sometidos en 1973 a un test que intentaba detectar las tendencias a la inadaptacin {maladaptives tendancies) y los delincuentes potenciales. En Orange Country (California), a los escolares sealados por sus profesores como delincuentes potenciales les fueron asignados consejeros encargados a la vez de ayudarles y de vigilarles. Bajo la cobertura de la prevencin, el concepto de predelincuente y otras nociones asimiladas acaban por colocar bajo control a gran cantidad de jvenes que quiz nunca hubieran tenido nada que ver con la justicia. La ambigedad de la bsqueda de vas distintas al encarcelamiento, sealada para los adultos, toma para los jvenes, cuando se asocia a la ideologa de la interven'' n precoz {early intervention) su figura lmite; en las fronteras del absurdo: promueve k intrusin de los especialistas entre las nuevas poblaciones que no han cometido delito alguno, y ello sin las habituales garantas del sistema judicial. As es como un programa de prevencin de la delincuencia implantado en Oakhnd (Caffornia) enva sistemticamente consejeros a ias hermanas y hermanos de los jvenes que han tenido algn asunto con la polica. 75. Citado en Peter Schrag, Diane Divoky, The Myth of Hyperactive Child and Other Means of Child Control, Nueva York, 1975, pg. 18. Las pginas que siguen deben mucho a esta obra notablemente documentada. 197

Pero es en torno u h. escolaridad y por medio de la familia, que se edifica hoy en da el sistema ms impresionante de deteccin y de medicalizacin de las anomalas. Se sabe que la eficacia del sistema norteamericano de educacin es particularmente mala. Ser por esta razn que, segn la lgica consistente en reprender a la vctima, se intenta hacer pasar la consecuencia por la causa, imputndoles a los nios la responsabilidad de los malos resultados del aparato escolar? Como en otras partes, pero en Estados Unidos en mayor escala, todo lo que se refiere al fracaso y a la inadaptacin escolares es diagnosticado en primer lugar en trminos de carencia o de enfermedad individual, y luego remitido a unas tcnicas mdico-psicolgicas o mdico-qumicas de asistencia. En 1970 el homlogo norteamericano del secretario de Estado para la Educacin propona un plan segn el cual habra en cada escuela un centro de diagnstico al cual seran conducidos todos los nios a la edad de dos aos y medio por su padre o tutor. El objetivo del centro sera el de recoger toda la informacin posible respecto del nio y de su entorno, con la finalidad de elaborar un programa individualizado de educacin. Las investigaciones comprenderan un diagnstico pedaggico, un diagnstico mdico, visitas a domicilio por un profesional competente, que podra convertirse en el consejero del nio y de la familia. Cuando se hubieran recogido todos esos datos, el Centro sabra todo lo que hay que saber sobre el nio sus condiciones de alojamiento y su entorno familiar, sus insuficiencias culturales y lingsticas, sus necesidades de nutricin y de cuidados, y su potencial global como individuo. [...] Estas informaciones, tratadas por medio de un ordenador, seran trasmitidas a un equipo especializado que establecera un conjunto de prescripciones detalladas para el nio y, si ello fuera necesario, para la familia.'' Las informaciones seran puestas al da, peridicamente, cada varias semanas entre los dos aos y. medio y los seis aos, luego cada seis mese. Seran comunicadas a los servicios de salud de la ciudad o al mdico de familia, ... as como a los dems servicios mdicos, educativos o asistenciales que pudieran procurar ayuda." Est claro que los programas GAMIN o AUDAS, actualmente en curso de aplicacin en Francia, no han inventado nada nuevo. Sin embargo, ese proyecto no fue aceptado como tal y esa bella utopa del control tecnocrtico total de la infancia no se ha impuesto todava totalmente. Pero caracteriza a la perfeccin el espritu de la poltica respecto de la infancia que se realiza actualmente. Decenas de programas de investigacin, centenares de experiencias, millares de cursos especializados 76. Citado en P. Schrag, D. Divoky, The Myth of Hyperactive Child, op. cil,, pg. 19. 77. Ibid., pg. 20. 198

para enseantes, millones de tests, diagnsticos y evaluaciones de nios realizan progresivamente las condiciones de su encuadre mdico-psicolgico absoluto. En Nueva York, por ejemplo, un dossier medio de un escolar no incluye menos de una docena de tarjetas que van desde el chequeo dentario a la evaluacin de las aptitudes, comportamientos y personalidad del nio, pasando por la contabilizacin de todas las infracciones a los reglamentos que haya cometido. La escuela sirve cada vez de centro de observacin y de seleccin que separa el buen grano de la cizaa, lo normal de lo patolgico, y un personal cada vez ms numeroso se especializa en la ayuda, el consejo o el tratamiento de aquellos que se podran llamar los anormales escolares. El informe de la comisin Carter insiste de nuevo en 1978 en la necesidad de realizar balances peridicos y completos evaluando el desarrollo de cada nio. Preconiza tambin el desarrollo de un sistema de salud y de salud mental basado en la comunidad, en donde las escuelas pblicas seran el lugar privilegiado para procurar y asegurar los servicios preventivos y de rehabilitacin para los nios y sus familias.''' Las metforas mdicas prevencin, rehabilitacin, prescripcin, diagnstico, tratamiento... han penetrado en las prcticas pedaggicas. Una publicacin oficial de la Educacin nacional prevea en 1969 que, hacia 1980, sera ms justo llamar al enseante un clnico de la educacin {learning clinical)^ Ya ahora, en cierta escuela de Pennsylvania que, sin embargo, slo acoge a nios normales, todos los escolares pasan una serie de tests, a continuacin de los cuales son repartidos en tres grupos: los que tienen conflictos edipianos {oedipally conflicted), aquellos cuyo desarrollo mental est bloqueado {developmentally arrested) y aquellos cuyo Ego est perturbado [ego disturbed). A cada uno de los grupos le corresponde una estrategia pedaggica distinta {teaching strategic) y especfica. De este modo, desde ahora, tanto la organizacin de la vida cotidiana de los alumnos como los principios pedaggicos estn dirigidos por unas categoras clnicas de inspiracin psicoanaltica, cuya sutileza se puede apreciar de pasada." Sin embargo, no est claro que la ideologa psicoanaltica pueda servir de soporte principal a esta medicalizacin. Otras dos tecnologas, la intervencin medicamentosa y la terapia conductual, parecen hoy en da en vas de suplantarla. De quinientos mil a un milln de nios en edad escolar son mante78. Report to the President, op. cit., pg. 149. 79. Harold y lane Shane, Forecast for the 70's, Todays Education, enero de 1969. 80. Cf. P. Scharg, D. Divoky, op. at.. Cap. IV. 199

nidos bajo medicacin. Se trata principalmente d e nios que entran bajo dos categoras de diagnstico de las que se hace un uso inflacionista, la hiperactividad y el trastorno cerebral menor {minimal hrain disfunction). El medicamento ms corrientemente empleado es un derivado de la anfetamina comercializado por los laboratorios Ciba, el Ritalin (methilphenidatehydroclorydo). Las primeras indicaciones del Ritalin y de los productos similares estaban limitadas al tratamiento de la fatiga crnica y de ciertas depresiones ligeras de los adultos. Las investigaciones dirigidas a la infancia han SKIO financiadas por importantes crditos del National Institute of Mental Health y por los laboratorios farmacuticos. Tras la campaa publicitaria de Ciba-Geigy hacia 1970, la cifra de casos aument de manera vertiginosa al mismo tiempo que la ampliacin de las indicaciones para la infancia turbulenta. Es su nio hiperactivo?, preguntaba un anuncio publicitario de un peridico neoyorkino. Un nio que manifiesta un exceso de energa, que se muestra muy agitado, agresivo o impulsivo, a menudo slo es considerado por los padres que le aman como un nio como los dems o como un diablillo. Sin embargo, tales comportamientos pueden tener causas ocultas, que tendrn efectos nefastos sobre el desarrollo social de este nio o de esta nia, cuando sean mayores. Consulte a su mdico si cree que su nio es un hiperactivo. Su problema ser reconocido antes, si lo hay, y ser mucho mejor la ayuda que se le podr aportar para realizar la adaptacin social del nio. Existen medicamentos para tratarle, que pueden ser de gran ayuda. Usted o su mdico pueden telefonearnos."' Conferenciantes de los laboratorios proyectan filmes ante auditorios de padres y enseantes. Antes del tratamiento con Ritalin: un monstruo ingobernable; despus: un angelito. Si su nio le cansa, visite a su mdico y compre las pildoras de la tranquilidad. Tal como adverta un mdico llamado como testimonio ante una comisin de investigacin senatorial; Que un sntoma que se considera relativamente raro se convierta bruscamente en una enfermedad generalizada de la infancia es una mixtificacin. Parece que se nos ha venido encima una masa de nios hiperactivos.*^ Qu enfermedad es esa que se manifiesta a partir de un control m- , dico generalizado? La nocin de minimal brain disfunction " apareci en 81. Ibid., pg. 82. 82. Citado por Eli Messinger, Ritalin and Minimal Brain Disfunction: A CuM in Search of a Disease, Health PAC Bulletin, n. 67, noviembre-diciembre de 1963, pg. 3. 83. Las nociones de hiperactividad, de hiperquinesia, de minimal brain damagt, minimal brain dysfunction son a menudo empleadas como sinnimas de minimal brain

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los aos veinte, cuando los problemas conductuales en la escuela empezaron a ligarse a una etiologa neurolgica en el marco de las investigaciones sobre la afasia. No se haba odo hablar ms de ello hasta 1965. Engaosa nocin en cuya inconsistencia radica precisamente el mrito, por el hecho de que asocia un trastorno funcional y una lesin cerebral leve. Una etiologa tal est todava por probar, evidentemente. De hecho, el trabajo esencial de los investigadores consisti en reagrupar un cierto nmero de sntomas que constituyeran el espectro del minimal brain disfunction (MBD spectrum phenomenon). " La mayora de estos signos clnicos remiten a unas irregularidades de conducta que no sugieren ninguna lesin orgnica. Un autor que sintetiz diez aos de literatura mdica al respecto, concluy en primer lugar que la hiperactividad no es un sntoma especfico en el nio; puede corresponderse con ligeras dificultades de adaptacin, o a graves lesiones cerebrales o a una esquizofrenia, y en segundo lugar que la hiperactividad no es ciertamente sinnimo de sntoma orgnico." En cuanto al control de los efectos benficos de estos medicamentos, parece que se Uev con la misma desenvoltura. Sin llegar a hablar de los efectos secundarios, habituacin, prdida de peso y estacionamiento del crecimiento en caso de empleo prolongado), se ha advertido con frecuencia que los sntomas cesaban durante los perodos de vacacin escolar, incluso sin que el nio tomara medicamentos." En cambio, en la medida en que acta, el medicamento no cura la enfermedad o la pseudoenfermedad sino que se contenta con apaciguar los sntomas." La alternativa se sita entonces entre el mantener al nio indefinidamente bajo medicacin o bien volver a estar en la situacin de partida en cuanto cesa el tratamiento a menos que el tal tratamiento no haya dejado ya secuelas irreversibles. Las dificultades y las controversias ligadas a estas indicaciones, en particular las inconsistencias del sndrome de minimal brain disfunction, condujo en 1975 a la Food and Drug Administration a decidir que ste careca de fundamento mdico suficiente como para ser reconocido como una enfermedad a la que se aplicara un tratamiento medicamentoso especfico. Pero los principales sntomas que lo constituan dificultad de centrar
dysfunction. Del mismo modo un producto semejante, la Dexedrina compite, pata los tratamientos, con el Ritalin. 84. Paul H. Wender, Minimal Brain Dysfunction in Children, Nueva York, 1971. 85. Barbara Fish, Problems of Diagnosis and the Definition of Gsmparable Groups: A Neglected Issue in Drug Research with Children, American journal of Psychiatry, 125, 7, enero de 1969, pg. 74. 86. Ver Sidney Katz, Kishore Saraf, Rachel Gittelman-Klein, Donald F. Klain, Clinical Pharmacological Management of Hyperkinetic Children, International journal of Mental Health. 87. Cf. Alan Sroufe, Mark A. Stewart, Treating Poblem Children with Stimulant Drugs, The New England journal of Medicine, vol. 289, n. 8, agosto de 1973. 201

la atencin, hiperactividad, impulsividad continan siendo tratados sin que se tenga siquiera que justificar la intervencin con una pseudolesin orgnica. Se evidencia as con claridad que el tratamiento va dirigido al comportamiento molesto del nio como tal. El empleo de estas drogas ya no plantea la coartada teraputica de la curacin, para pasar a ser abiertamente un instrumento de control. Como dice claramente un pediatra, dichos medicamentos normalizan a ese tipo de nio y as el nio funciona mejor como nio.** El paso de la terapia al puro control ha sido todava mejor asegurado con la importacin a la escuela o a la cotidianeidad de la vida familiar de tcnicas de modificacin de la conducta {behavior modification). El hecho de que tales mtodos recaigan exclusivamente sobre los sntomas, con exclusin de cualquier accin sobre las causas y la facilidad con la que unos profanos, como los enseantes y los padres, pueden colaborar en los programas conductistas, es decir conducirlos ellos mismos, han extendido ampliamente su utilizacin en el campo escolar. As se ponen en marcha unos programas individualizados de educacin completamente racionalizados, que siguen los principios del conductismo. Aparte de su utilizacin para restablecer la disciplina en las clases y racionalizar el aprendizaje escolar (cf. Cap. VIII), este enfoque implica a los padres mismos en el control de las conductas indeseables de los nios en funcin de los criterios de las exigencias y de las intolerancias del sistema escolar. La educacin de los padres es una industria floreciente en los Estados Unidos. As, por ejemplo, el Parent Effectiveness Training reivindica 8.000 enseantes (en general trabajadores sociales promocionados) que han ejercido ya, a razn de 50 a 90 dlares el curso, ms de 250.000 padres para la resolucin de conflictos [conflicts resolution) entre padres e hijos. Las publicaciones de la asociacin tienen an mayor expansin. Otra escuela de padres, el Parent Training Program, se centra de forma ms exclusiva en la aplicacin de los principios de la modificacin conductual. Se ensea a los padres un programa de normalizacin del comportamiento de los nios, con unos objetivos escalonados en el tiempo y organizados en un diagrama, lo cual da plenas garantas de seriedad a un mtodo experimental. Cada una de las reacciones del nio, en la mesa o en el paseo, cuando trabaja o cuando juega, es interpretada como un elemento positivo o negativo en la realizacin de dicha programacin. Los comportamientos deseados son recompensados, los dems son castigados. Existen tambin numerosos manuales de educacin destinados a los padres y basados sobre los principios del aprendizaje social de B. F. Skinner. Independientemente de aquellos nios que ya sea porque los tras88. Leon Gettinger, Learning Disorders, Hyperkinesis and the Use of Drugs Children, Rehabilitation Litterature, vol. 32, n. 6, junio de 1971, pg. 165.
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tornos que padecen son ms severos, ya sea porque proceden de medios poco favorecidos o por ambas cosas a la vez se encuentran colocados en instituciones especiales, la infancia como conjunto se convierte en terreno privilegiado de una especie de caza generalizada de las anomalas. En la escuela y en la familia, enseantes y padres se convierten en benvolos auxiliares de los mdicos, psiclogos y dems tcnicos competentes, para enderezar irregularidades de comportamiento cada vez ms nimias. Se dir que la escuela y la familia han sido siempre parcelas normativas y normalizadoras. Pero el elemento nuevo es que ahora esta caza de la diferencia se opera por medio de tcnicas cada vez ms refinadas. El resultado: Hoy en da millones de nios ya no son considerados como parte de la humanidad ordinaria nios ms tranquilos o ms vivos que la media, nios demasiado agitados o demasiado lentos sino como sujetos cualitativamente diferentes de la poblacin normal y que, con diagnstico de trastorno cerebral leve {minimal brain disfunction), de hiperactividad o de desrdenes funcionales de la conducta (functional behavior disorders), forman un grupo aparte.*' William Ryan resumi bajo el ttulo de Reprender a la victima el cuerpo de representaciones y de prcticas que caracterizan en los Estados Unidos la poltica respecto de las categoras menos favorecidas o consideradas sospechosas de amenazar el orden establecido: En primer lugar, hay que identificar el problema social. Luego, estudiar a aquellos que son vctimas del problema y descubrir en qu son distintos de los dems a causa de condiciones de existencia miserables o injustas. En tercer lugar, definir esta diferencia como la causa del problema mismo. Por ltimo, encargar a un burcrata de la administracin que invente un programa de accin humanitario para corregir las diferencias."' Solamente que Ryan es, quiz, demasiado optimista al calificar de humanitarios al conjunto de programas as establecidos. Ms exactamente, as es como calificaba las iniciativas desarrolladas en el marco de la guerra a la pobreza de los aos sesenta. Ms tarde se decantaron algunas de las ambigedades de esa poca en la que la generosidad se mezclaba con los trasfondos polticos. Para reducir los conflictos y eliminar o circunscribir las zonas de fragilidad en el orden social, el acento se fue poniendo cada vez ms en la eficacia y en la neutralidad de las intervenciones amparadas en los prestigios de la ciencia. Tal situacin nos aporta numerosas enseanzas. En primer lugar, que existe una gama de tecnologas capaces de res89. P. Schrag, D. Divoky, op. cit., pg. 14. 90. William Ryan, Blaming the Victim, Nueva York, 1972, pg. 8.

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ponder en trminos tcnicos al conjunto de los problemas sociales. Por ejemplo, en el terreno de la delincuencia, el gobierno federal fund en 1973 en Springfield, Missouri, un programa destinado a servir de modelo a la reestructuracin de las crceles (programa START: Special Treatment and Rehabilitation Training). Los detenidos eran privados de distracciones, lecturas, radio, televisin. Eran constantemente vigilados y, por medio de la adquisicin de un comportamiento justo en ocho estadios, sus condiciones iban mejorando progresivamente. Una tal planificacin completa de la vida del detenido a partir de los principios de la ciencia del comportamiento se esperaba que aportara una solucin al problema de la gestin de la vida carcelaria, al mismo tiempo que preparara la reinsercin social de los presos." Simultneamente, en el congreso anual de la American Correctional Association se present un pequeo aparato que poda adherirse a la mueca de los delincuentes en libertad vigilada con el fin de que la polica supiera en todo momento en dnde se encontraban y qu estaban haciendo. En la actualidad existen y esperan ser utilizados dispositivos con frmulas cuasi matemticas de manipulacin del comportamiento en medios cerrados o mecanismos que permiten un control tcnico de la desviacin en medios abiertos. Existe tambin una presin constante para la aplicacin de esas tecnologas a poblaciones nuevas que se han quedado fuera de las esferas de influencia tradicionales de los aparatos jurdicos y mdicos clsicos, es decir, la criminalidad declarada y la franca patologa. El esquema elaborado por Caplan en psiquitra (cf. Cap. V) recibe una aplicacin generalizada: prevenir los desrdenes, identificar lo antes posible las situaciones peligrosas, reducir los trastornos antes de que lleguen a ser demasiado graves. Esta estrategia de lucha contra las plagas sociales debe permitirse los medios para intervenir, aunque slo sea bajo la forma de deteccin, antes del paso al acto patolgico o delictivo. La investigacin traspasa as necesariamente, en nombre del inters social bien entendido, las fronteras de la vida privada: hay que recoger los indicios de un peligro potencial, incluso cuando permanecen arrinconados en la esfera de la subjetividad. Pero tambin traspasa las cribas tradicionales entre patologa individual y condicin colectiva, conducta delictiva y reivindicacin poltica. Efectivamente, para prevenir peligros potenciales es indispensable ejercer una vigilancia mayor entre ciertas poblaciones de grave peligro. Como por casualidad, se trata de grupos sociales que pueden tener razones objetivas para no estar satisfechas con el orden establecido. Pero ah se produce una implicacin poltica que una tcnica neutra no debe tener en cuenta. Por ejemplo, tras los disturbios raciales de Detroit en 1967, tres conocidos mdicos proponen en una carta al Journal of the American Medical Association una 91. William Redd, WiUiam Sleatov, Take Change, a Comprehensive Analysis of Behavior Modification, Nueva York, 1976. 204

investigacin sobre los rebeldes detenidos, para descubrir a aquellos que sufrieran lesiones cerebrales y necesitaran de un tratamiento especial por su umbral de violencia particularmente sensible.'^ La URSS no es el nico pas en el que las fronteras entre la disidencia social o poltica y la imputacin de patologa y de criminalidad son frgiles. Hasta el presente, la resistencia organizada frente a la ejecucin de esas nuevas tcnicas se ha opuesto a su generalizacin. El programa START, por ejemplo, fue denunciado por una huelga de hambre de sesenta y cinco das de los detenidos, dada a conocer por una campaa de prensa, y tal denuncia permiti poner en tela de juicio la aplicacin de la modificacin conductual en otras prisiones." Otras propuestas como la de detectar sistemticamente a todos los nios potencialmente peligrosos no han iniciado todava su aplicacin, por miedo a reacciones demasiado hostiles. Sin embargo, no por ello estos proyectos estn enterrados, y resurgen peridicamente bajo distintas formas. En los laboratorios siempre habr hombres de ciencia desinteresados capaces de poner a punto la ltima tcnica de intervencin sobre el hombre dispuestos a experimentarla de antemano sobre ratas o sobre monos. Siempre habr en los gabinetes ministeriales administradores responsables que vean en ello la solucin de sus problemas. Todo ello en nombre del progreso, del saber, de la eficacia de la gestin de los hombres y del bien de los propios interesados. Esto es lo que puede hacer que las respuestas sean cada vez ms difciles. Mientras que la reduccin autoritaria de los comportamientos diferentes se reclamaba de una ideologa abiertamente represiva, los compromisos polticos y legales estaban claros. Pero cuando se hace en nombre del tratamiento de las vctimas, es tentador dar crdito a las buenas intenciones de sus promotores. Si bien es cierto que la poltica de control de las poblaciones marginales est a punto de franquear en este momento un umbral tecnolgico, su crtica debe tambin desplazarse para emprender el anlisis de las funciones manipulativas de este enfoque cientfico.

92. Vernon Mark, William Sweet, Frank Ervin, The Role of Brain Disease in Riots and Urban Violence, Journal of the American Medical Association, vol. 201, n. 11, septiembre de 1967. Ver tambin V. Mark, Fr. Ervin, Violence and the Brain, Nueva York, 1970. 93. William Redd, William Sleatov, Take Change, a Comprehensive Analysis of Behavior Modification, op. cit.

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CAPITULO VII ALTERNATIVAS A LA PSIQUIATRA Y PSIQUIATRIZACION DE LAS ALTERNATIVAS

Hasta aqu hemos intentado valorar los efectos de una poltica inspirada sobre todo por unas instancias oficiales tanto si se trata de la administracin federal, de las burocracias de los Estados y de las ciudades, o de los representantes del establishment psiquitrico, es decir del aparato judicial para transformar la organizacin de los servicios de la salud mental. Pero tambin han tenido cierto impacto iniciativas de muy distinto cariz, nacidas de una voluntad de contestacin exterior al sistema psiquitrico. Se trata del movimiento de la contracultura que se extendi a finales de los aos sesenta. En la crisis que por aquel entonces sacudi a la sociedad norteamericana hay que distinguir, incluso a riesgo de cierto esquematismo, una tendencia directamente poltica dirigida a los fundamentos de la organizacin social (movimientos surgidos de las minoras raciales como los Black Muslims o los Black Panthers, movimientos de los radicales blancos como los Students for a Democratic Society y algunos de los militantes contra la guerra del Vietnam, movimientos marxistas ms clsicos como el Socialist Workers Party) y una tendencia contracultural que identifica a su enemigo no bajo la forma del capitalismo en s, sino bajo la de la burocracia, la tecnologa, el autoritarismo y la jerarqua. Animada por jvenes de las middle classes, esta revolucin pone el acento sobre la lucha contra un orden autoritario que pervierte las relaciones personales autnticas. Su objetivo es la abolicin de la alienacin social generalizada retomando, concretamente, el control de las instituciones de base de produccin, de consumo y de transmisin de la cultura y de los servicios. Reconoceremos los mtodos del movimiento de la Community Organisation, que empez su rodaje en la lucha por los derechos cvicos: analizar las necesidades de una comunidad, tomar el poder al nivel ms prosaico posible, organizarse en torno de objetivos especficos. La constitucin de instituciones alterna206

tivas fue la estrategia privilegiada de ese movimiento: granjas comunitarias, cooperativas autogestionadas, escuelas paralelas, agrupamientos diversos de usuarios que organizaban entre ellos sus propios intercambios... El dominio de estas condiciones concretas de existencia hara crecer un nuevo tipo de sociabilidad que abolira la explotacin del hombre por el hombre y posibilitara la expansin de la persona. En relacin a esta utopa de la transparencia de las relaciones sociales liberadas, las instituciones psiquitricas con su rgida jerarqua, el autoritarismo que preside su funcionamiento, el formalismo de las relaciones con la clientela, su profesionalismo son la figura del modelo opuesto. Es natural, pues, que hayan sido objetivo privilegiado de la ofensiva contracultural. Pero a diferencia de lo que ha sucedido en otras partes y especialmente en Francia, donde desde 1968 los ataques inspirados por ideologas semejantes se han quedado en el orden casi exclusivamente verbal, el mrito del movimiento norteamericano radica en el hecho de haber inspirado iniciativas prcticas cuyo nmero y variedad son impresionantes. Free climes, terapias feministas u homosexuales (gay therapies), terapias radicales, organizaciones de ayuda mutua y de luchas de usuarios y exusuarios de la psiquiatra, han mostrado soluciones a muchos de aquellos cuyo desarrollo conduce a buscar una real asistencia sin querer padecer, en contrapartida, ninguno de los estigmas ligados al estatuto del enfermo mental. En el momento en que en Europa se esbozan tentativas del mismo tipo, consideramos importante conceder un lugar amplio a tales tendencias, minoritarias, sin duda, pero originales, y cuyo impacto sobre el sistema oficial est lejos de ser desdeable. Tambin porque tras diez aos de funcionamiento, podemos empezar a preguntarnos sobre su porvenir a la luz de las peripecias ms recientes: alternativa a la psiquiatra o psiquiatrizacin de las alternativas? Sin duda no es ninguna casualidad que las ltimas publicaciones de State and Mind, la revista norteamericana que difunde estas luchas, se hagan amplio eco de los intentos europeos de alternativas a la psiquiatra de inspiracin ms poltica.' Como si las tentativas norteamericanas iniciadas anteriormente y con ms lejano alcance estuvieran hoy en da en un estadio crtico en que se preguntaran sobre la relacin entre sus ambiciones iniciales y sus realizaciones efectivas.

Las free clinics: verano de amor Se las ha llamado el verano de amor {the summer of love). Miles de adolescentes, en su mayora procedentes de las clases medias, haban
1. State and Mind, vol. 6, n. 2, invierno de 1977; y vol. 6, n. 3, primavera de 1978. Sobre la situacin en Europa, ver Collectif international, Rseau-alternative a la psychiatrie, Pars, 1977.

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abandonado el confort mullido de los barrios residenciales y afluan a San Francisco en 1967, en busca de s mismos, del amor libre, de los alucingenos, de las buenas vibraciones de una nueva cultura y de una revolucin que abolira los esquemas rgidos del viejo mundo. Fue en aquel ao cuando se fund en San Francisco la primera free clinic, la famosa Haight Ashbury Medical Clinic, instalada en el corazn del barrio hippy. El Viaje creaba una masa de problemas mdicos y sociales; debido a las precarias condiciones de vida y a la falta de higiene aumentaban las enfermedades infecciosas y venreas y sobre todo la droga tena consecuencias debido a su consumo, a menudo ignorante de sus efectos. Con palabras de dos fundadores de una free clinic abierta en Boston al ao siguiente, cuando la oleada se abati sobre la costa Este: Hubo muchos accidentes entre los jvenes durante ese verano y los siguientes. No slo a causa del acoso de la polica, sino tambin por su modo de vida de una angustiante libertad. La libertad sexual puede ser opresiva, sobre todo si no se tienen claras las propias necesidades y deseos y cuando se sufre una presin social hacia la liberacin. El cido te vuelve loco. Es quiz la locura de la creatividad, que da la completa felicidad, pero que suscita tambin un profundo terror y una confusin total. A diferencia de los indios del sudoeste, consumidores de peyote, estos jvenes no tenan ni tradicin ni rituales para dar un sentido a sus experiencias psquicas. Eran como exploradores en un planeta desconocido sin mapas ni brjula.^ Estas nuevas demandas plantean a las instituciones mdicas tradicionales un desafo que no pueden ni quieren afrontar. No lo quieren, porque tienden a rechazar cualquier clientela atpica, jvenes melenudos y muchachas con vestimentas indias que, con gran frecuencia, no estn clsicamente enfermos, piden alimento y cama ms que medicamentos, un apoyo psicolgico ms que una intervencin tcnica y que, de todos modos, no pueden pagar los servicio? c]ue buscan. A menudo, tambin, las instituciones tradicionales estn desprovistas para tratar la nueva sintomatologa nacida del uso de la droga, had trip o freak out, para lo cual en principio no conocen ms que el recurso a los medicamentos en dosis masivas que dejan a los jvenes en su absoluta confusin psicolgica cuando no provocan accidentes somticos graves. Por otra parte existe entre la nueva clientela una desconfianza, con razn o sin ella, respecto de las posibles relaciones entre los servicios oficiales y la polica y se niega a plegarse a las reglas de funcionamiento burocrtico y jerarquizado de los servicios mdicos. Las free clinics, en tanto que alternativas a la psiquiatra, han nacido 2. Gordon P. Holleb, Walter H. Abrams, Mernaives to Community Mental Health, Boston, 1975, pg. 2.

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del movimiento mismo. La crtica del concepto de enfermedad mental de Thomas Szasz, la de las instituciones mdicas burocrticas de Erving Goffman, la validacin de la esquizofrenia como experiencia existencial planteada por David Cooper y Ronald Laing y las relaciones que establecen entre experiencia poltica y experiencia personal, han suministrado el trasfondo terico a una apologa de la ayuda mutua {self-help). El adjetivo free simboliza estos valores dominantes de la cultura alternativa. Free en la expresin free clinic no remite tan slo a unos servicios gratuitos sino a toda una filosofa que pone el acento sobre la libertad y la autenticidad de las relaciones personales que debe expresar la organizacin de los servidos: En el origen, del movimiento de las free clinics, uno de los valores esenciales fue la libertad respecto de las coacciones burocrticas y la libertad de tratar a las gentes como seres humanos ms que como criminales, lo cual es primordial cuando se tiene relacin con los usuarios de drogas. La filosofa de las free clinics implicaba la reduccin al mnimo de los papeleos y de las dems barreras levantadas entre personal tratante y pacientes, y tambin la libertad de deshacerse de las etiquetas tradicionales y de los juicios de valor de la cultura dominante en relacin a los marginados.-' Esta actitud generalizada se expresa a travs de ciertas caractersticas ms especficas. Contestacin de la jerarqua mdica, diferencias entre tratantes y tratados, de los profesionales y los voluntarios sin formacin. Voluntad de desmistificacin de la tecnicidad y del saber mdico: La experiencia de la propia vida, de la vida de los dems y la experiencia de IOS otros terapeutas verdaderamente radicales (y pensamos sobre todo en los terapeutas no profesionales) son las nicas cosas que cuentan. No son cosas que uno puede aprender por la formacin psiquitrica, la formacin psicolgica, ni en ninguna institucin oficial. Son cosas que uno comparte por la sensibilidad hacia el sufrimiento, por una visin de conjunto de la sociedad y de aquellos a los que condena, y por la conciencia de lo que uno es capaz de ayudar a los dems. Tenemos confianza en lo que sentimos con nuestras entraas. Hemos ayudado a bastantes gentes a superar sus crisis emocionales gracias a esta confianza una confianza que circula entre las personas cuando es autntica.'' Lo que se ataca es la nocin de experto y la competencia tcnica ligada al estatus profesional en el marco de un anti-intelectualismo genera3. David Care Delivery 4. Nancy Rough Times, E. Smith, The Role of Free Clinics in America's Changing Health System, journal of Psychedelic Drugs, vol. 7, 1, 1975, pg. 28. Henley, Phil. Brown, Professionalism: The Dialogue Continues..., vol. 2, n. 6, abril de 1972, pg. 19. 209

lizado, que pone el acento sobre el feeling, la vivencia, la espontaneidad y la inmediatez de los sentimientos compartidos. Oposicin tambin a los servicios tradicionales de asistencia, como el Welfare, que emplean mtodos humillantes de investigacin y de control antes de otorgar sus favores. En las free clinics los servicios se intercambian bajo la forma del don. La intimidad de sus visitantes queda resguardada, a veces incluso una cifra de cdigo sustituye al nombre del cliente en los registros. La atmsfera es amistosa e informal. En el lmite, la concepcin tradicional de la normalidad se pone en tela de juicio y las diversas desviaciones enfermedades mentales, homosexualidad, estados provocados por las drogas, promiscuidad sexual, rechazo de trabajo... se aceptan sin juzgarlos. Al principio, la tolerancia de las free clinics parece ilimitada y todos los marginados afluyen a esa especie de no man's lands sociales. Este funcionamiento convivencial se acenta por el hecho de que los mismos fundadores y el personal de esas clnicas pertenecen al movimiento. Casi todos son jvenes en ruptura con la universidad o que han empezado a trabajar en el campo de la medicina mental y que ven en este compromiso el medio de un drop out limitado que les mantiene en contacto con los valores de la contracultura, compensndoles al mismo tiempo su decepcin respecto de la accin poltica directa que, a menudo, han intentado. Los profesionales que se enrolan en estos nuevos servicios son tambin, en sus dos terceras partes, antiguos militantes de los derechos cvicos, incmodos en las instituciones oficiales y curiosos de conocer esa nueva realidad ms exaltante. Participan gratuitamente en el trabajo de la clinic algunas horas a la semana (ms tarde se ver claro que algunos de ellos vean en estas alternativas una fuente potencial de una nueva clientela). Es difcil valorar exactamente la importancia cuantitativa del movimiento. Hacia 1970 existen unos trescientos establecimientos de este tipo, que atienden a varias decenas de miles de jvenes. Estn implantados sobre todo alrededor de los dos hogares de migracin de la juventud, la baha de San Francisco en la costa Oeste, los alrededores de Boston en el Este. Si el fenmeno cuaja con tal rapidez, es porque suministra un cierto nmero de servicios especficos que, para un pblico concreto, no existan o no existan en otras partes. Se organizan as las hot Unes, redes telefnicas a las que se puede llamar durante las veinticuatro horas del da para preguntar dnde se puede dormir o para interrumpir un bad trip. A travs de las hot Unes se desarrolla una nueva tcnica, el drug counseling, consejos sobre los efectos de tal o cual droga. En ocasiones los problemas discutidos se amplan: consejo sexual, legal, etc. Aquel que llama en un momento de desconcierto puede estar seguro de encontrar un oyente simpatizante que se abstendr de cualquier juicio moral. Un segundo servicio lo constituyen las informaciones sobre los medios de subsistencia como el crash pas, lugar-dormitorio que sirve de refugio de 210

la calle, eventualmente, ante las investigaciones de la polica alertada por los padres de los fugados. La acogida se hace sin preguntas ni condiciones, el eslogan es acta como t creas {do your own thing), en contra de todas las coacciones de las que los jvenes huyen. El tercer tipo de servicio, el counseling center, es el centro de consejos que desarrolla sobre todo actividades de grupo, tanto para responder a una demanda masiva como en funcin de una ideologa que hace de la actividad grupal una componente del proceso de cambio contracultural; Resolveremos nuestros problemas en grupo y no con terapia individual, porque creemos que la parte esencial de nuestro trabajo es ensear a las gentes a actuar colectivamente.'" Grupos de terapia, pero tambin de trabajo o de vida, dos dimensiones difcilmente disociables. Los lderes estn, efectivamente, poco formados tcnicamente, la mayora de los grupos estn abiertos a todos {rap group), el pblico se renueva de sesin en sesin segn humor, afinidades, llegadas o partidas. Las free clinics propiamente dichas renen a menudo los tres tipos de servicios citados, ms un cierto nmero de otros y, en primer lugar, un servicio de urgencia provisto, con frecuencia, de un coche equipado para actuar en el exterior. En este servicio es donde se hacen los exmenes mdicos y de laboratorio, la prescripcin y la distribucin de medicamentos. Se realiza un esfuerzo especial en la drug education, es decir en el suministro de informaciones exactas sobre la naturaleza, efectos y contraindicaciones de las drogas. En lugar de condenar al visitante, se le pone en guardia, se le ayuda a controlar su trip y se le advierte cuando en el mercado aparecen malos productos. Tal comportamiento contrasta con el de las instituciones oficiales que, para disuadir a los consumidores, difunden informaciones falsas y terroristas del tipo la marihuana mata, el LSD trae la ceguera, etc. Se encontraban tambin en las free clinics, antes de que estos servicios se especializaran y autonomizaran, consejos feministas u homosexuales, o relativos a la contracepcin y al aborto {pregnacy and abortion counseling) cuando el aborto no es todava legal en los Estados Unidos. Todos estos servicios vulgarizan los conocimientos con el mnimo de tecnicismos, ensean las recetas prcticas y fcilmente transmisibles para salirse de una situacin delicada, prevenir un suicidio, calmar a una persona en crisis, acompaar un mal trip, etc., contra la ideologa de la competencia profesional. Tales informaciones son recogidas, a menudo, por la prensa alternativa y las pequeas publicaciones underground. Una de las free clinics ms completas. Project Place en Boston, emple hasta ochenta personas con horario completo, adems de unos ciento cincuenta voluntarios desinteresados, para administrar siete programas, desde el servicio de acogida siempre abierto hasta los servicios preventivos.
5. An Analysis of the Structure of Berkeley Radical Psychiatry Center, en Claude Steincr y col., Residings in Radical Psychiatry, Nueva York, 1977, pg. 150. 211

Estas free clinics parecen crear una nueva comunidad de vida. Nostalgia que, ms tarde, la expresa un miembro de uno de los equipos: Haba das en que no poda marcharme, pues todas mis necesidades estaban colmadas. Amistad, cuidados, alojamiento, nutricin, sexo, no tena necesidad de ir a ninguna parte para encontrarlo todo. Estaba realmente muy bien aquello.* Situadas en las proximidades de los campus universitarios, en el subsuelo de las iglesias, en edificios en ruinas, a veces en los ghettos, exhiben los signos de la pobreza elegida {self-imposed poverty) cara a la contracultura: algunos sillones desfondados, un divn Victoriano, objetos recuperados, a veces un water-bed. Pero los colores son alegres, la cafetera siempre al fuego. Se tiene la impresin de vivir ya en la sociedad postrevolucionaria liberada de los antiguos prejuicios y en camino hacia su propia realizacin. Se quisiera creer que una nueva filosofa de las relaciones humanas basta para abolir todas las desigualdades y las jerarquas y abre el camino hacia una nueva sociabilidad sin conflictos: Las gentes de Changes (comunidad teraputica y red asistencial) viven los unos para los otros. Somos una comunidad para nosotros mismos y sabemos que la mejor manera de ser tiles a las personas es hacerles tomar pie con nosotros to cual significa que queremos nuestro propio placer a la vez para nosotros y para ellos).' El nombre de muchas free clinics refleja este idealismo utpico: Changes, Genesis House, Pequod, Project Eden...

Las free clinics: otoo de las utopas Sin embargo, ese afn misionero estaba minado por un cierto nmero de contradicciones. En primer lugar aparecen los problemas de dinero. La necesidad no se deja sentir inmediatamente pues, al principio, las donaciones abundan: los liberales de la regin (cuyos propios hijos, a menudo, haban escapado de casa), universidades, iglesias que prestaban sus locales, fundaciones privadas... Msicos que dan all concierfos, un mdico que se jubila y cede su material para equipar una sala de urgencias, etc. Tambin el personal, al principio, es desinteresado y vive casi sin nada, en simbiosis afectiva con el grupo. Pero pronto, tal como veremos, la bsqueda de fondos conduce a la aceptacin de controles exteriores cada vez ms rigurosos.
6. Citado por G. Holleb y W. Abrams, Alternatives to Community Mental Health, op. cit., pig. 4L 7. Kristin Glaser, Eugene Gendlin, Main Themes in Changes. A Therapeutic Community, Rough Times, vol. 3, n. 6, junio-julio de 1973, pg. 2. 212

Ahora bien, el problema del dinero no es ms que un aspecto de la frgil dialctica entre el centro y los poderes externos, mdicos, policacos, legales y polticos, que hacen muy precario el equilibrio de las free clinics. Algunas de ellas se procuran un consejo de administracin para asegurar su credibilidad cara al exterior. Pero entonces hay que llegar a componendas con los notables para que protejan las actividades de la clnica y ayuden, por ejemplo, a neutralizar la polica. A menudo una ley, no escrita, lleva a ciertos establecimientos a crear su propia polica para desembarazarse, por ejemplo, de los clientes particularmente peligrosos como los toxicmanos duros. Otras clnicas exigen que se coloque la droga en una caja que hay a la entrada y la polica pasa diariamente a recogerla: modus Vivendi que puede parecer sorprendente, pero que prueba que cada uno saca su propio partido de l. Inversamente, la toma-de conciencia de las constricciones exteriores ha podido conducir a algunas clnicas como Project Place en Boston, a radicalizarse: Seguimos ocupndonos de un amplio abanico de problemas humanos y viendo ua ola infinita de dolor, miseria, soledad, clera y miedo. Con frecuencia las heridas de nuestros clientes se remontan lejos en el tiempo y sabemos los lmites de las intervenciones a corto plazo, para cambiar viejas actitudes. A menudo vemos nuestros esfuerzos mejor intencionados destruidos por factores sobre los que no tenemos poder alguno: la discriminacin racial, las desigualdades econmicas en las familias, en la escuela, en el trabajo, en las condiciones de alojamiento.* Tras esta toma de conciencia, el equipo intenta interesarse ms de cerca por los problemas del ghetto negro en que est implantado. Pero por este hecho pierde la mayor parte de sus fuentes de financiacin. El liberalismo tiene sus lmites. Hay tambin diferencias de orientacin poltica en el movimiento. La mayora de esas free clinics participan de esa ideologa contracultural un poco fcil segn la cual la autoridad y la jerarqua representan el mal absoluto y el desarrollo personal y las relaciones calurosas en pequeo grupo el bien mismo. Sin embargo, pronto se dibuja en torno al peridico Radical Therapist una orientacin ms clsicamente anticapitalista. Para el equipo del Berkeley Radical Psychiatry Center la terapia debe ser un acto poltico, la simple adaptacin psicolgica es reaccionaria, curar es cambiar en y por la lucha social. En la prctica, sin embargo, los terapeutas radicales intentan adaptar las tcnicas, por lo dems bastante clsicas, del anlisis transaccional y de la terapia de grupo proclamando que todo el mundo puede ser psiquiatra.' Pronto se produce una escisin
8. Project Place, A Report on Our Progress in 1973, pg. 2 (texto dactilografiado). 9. Claude Steiner, Manifesto, en The Radical Therapist, op. cit. 213

entre esta orientacii., que contina refirindose a la terapia e intentando humanizar las instituciones psiquitricas, y una corriente en ruptura con dicha orientacin considerada demasiado clase media, que duda de que una terapia, sea cual fuese, pueda ser radical y que quiere popularizar el conjunto de luchas institucionales en una perspectiva de lucha anticapitalista. Esta corriente publica Rough Times, editada cerca de Boston," mientras que el equipo de Berkeley publica un nuevo peridico, Issues in Radical Therapy. No obstante, existe un principio de seleccin ms grave entre clnicas blancas y clnicas negras o ms en general clnicas del tercer mundo. Algunos militantes de las minoras tnicas abrieron, efectivamente, free clinics de muy distinto tipo. Se trata de ofrecer asistencia en zonas desfavorecidas y acoger a personas de todas las edades, en general de condicin miserable, para asegurarles un conjunto de servicios mdicos elementales de los que se han visto privados desde siempre. En su mayora, los representantes de estas minoras negros, chcanos, indios no critican las instituciones tradicionales como tales. Ms bien lamentan su falta y exigen la igualdad de asistencia con la poblacin blanca, bajo el control de la comunidad. Por otra parte, estos servicios tienen problemas de contratacin ms graves, tanto a causa de la falta de personal cualificado no blanco como de la mayor dificultad para encontrar voluntarios que puedan trabajar gratuitamente. Ms tentado por la Realpolitik, el personal presenta otro tipo de reivindicaciones y critica la ideologa ultrarradical de ciertas clnicas blancas. Estas free clinics situadas en zonas de pobreza responden a una necesidad primordial porque, para muchas personas, este tipo de servicio fue el primero en ofrecerles las nicas atenciones mdicas, dentarias o de higiene infantil, que nunca en su vida recibieron. Esta necesidad esencial es tan evidente, que los representantes de las minoras saben que aceptarn fondos federales para su pueblo sea cual sea su origen." De hecho, se trata de otra concepcin de la poltica y de otro tipo de relacin con las instancias polticas: El personal de las free clinics traicionara su tarea si renunciara a plantearse las cuestiones polticas reales, siendo su principal objetivo el salvaguardar la existencia de tales clnicas para el porvenir. Ello ser po10. Rough Times se llama actuamente State and Mind (P. O. Box 89, SommerviUe, Massachusetts 02144). Junto a Madness NetiPork News publicado en San Francisco, es una de las dos revistas de crtica a la medicina mental que tienen ms amplia audiencia. 11. J. Herbert, Arlene F. Freudenberger. Citados por David E. Smith, The Role of the Free Clinic in America's Changing Health Care Delivery System, Journal of Psychedelic Drugs, vol. 7, n. 1, enero-marzo de 1975, pg. 28. 214

sible cuando la conciencia de las minoras oprimidas se haya elevado hasta tal punto que exijan servicios mdicos de calidad para todos, sean cuales sean sus ingresos.*^ Pero incluso en las clnicas blancas el consenso aparente respecto de los valores de la contracultura encubra varias contradicciones: Entre la ideologa igualitaria y la jerarqua oculta. Todas esas contrainstituciones pretenden funcionar en autogestin y compartir democrticamente las tareas, lo cual no es tericamente imposible en la medida en que stas se limitan al empleo de tcnicas que no exigen una larga formacin. Sin embargo, la mayora de clinics han sido fundadas en torno a un lder de personalidad carismtica. Casi siempre constan de un grupo central, verdadero centro de decisiones y que posee la informacin esencial. Las reuniones abiertas asumen as, con frecuencia, la funcin que es clsicamente la suya en las comunidades teraputicas: mantener la ideologa de la participacin democrtica mientras que lo esencial se desarrolla siempre en otra parte. Esto se ve en los momentos de crisis grave, por ejemplo, cuando faltan fondos: el lder o su grupo de ntimos toman entonces solos sus responsabilidades e incluso llegan a cerrar autoritariamente el establecimiento. Entre la poltica proclamada y la dinmica real de las organizaciones. Las /ree clinics comparten en principio los valores de los movimientos de liberacin de las mujeres y de las minoras tnicas. Por otra parte, son lugares muy feminizados, ya que muchas mujeres llegan a ellas buscando un tipo de trabajo alternativo en comparacin con el sexismo de las instituciones oficiales. Pero a los ojos de tales trnsfugas las contrainstituciones reproducen a menudo la misma dinmica. Encontramos de nuevo las mismas discusiones sobre la monopolizacin de la palabra por los hombres, la desigualdad de la divisin del trabajo segn los sexos, la significacin diferencial de la liberacin sexual cuando significa sobre todo la libre disposicin de las mujeres para unas relaciones de dominacin... En cuanto al racismo, si es tan excluido verbalmente como el sexismo, las clnicas, incluso las implantadas en los barrios en donde dominan las minoras, se encuentran en la incapacidad de trabajar efectivamente con y por los indgenas. Se crean as una especie de nuevos ghettos blancos en el seno de los ghettos tnicos, microsociedades marginales en medio de las poblaciones negras o portorriqueas, ellas mismas marginadas.
12. William M. Harvey, The Special Problems of Free Clinic Serving Minority Groups, Journal of Social Issues, vol. 30, n. 1, pg. 66. Sin embargo, existi una tendencia ms radical en el seno de las minoras mismas, que quera rechazar la cooptacin ofrecida por las instancias oficiales y mantener una autogestin integral de los servicios por la comunidad. Ver Roa M. Fields, The Politics of Community Mental Health, Social Policy, septiembre-octubre de 1970, donde se relata una experiencia de este tipo en Los Angeles, que choc con la oposicin de la polica y de la administracin locales. 215

Entre la permisividad interna y las constricciones externas. La tolerancia universal del do your own thing se ve limitada a partir del momento en que amenaza la existencia misma de la institucin. Por ejemplo, un establecimiento puede verse en la situacin de tener que elegir entre la eliminacin de los drogados duros y el cierre puro y simple. Pero, incluso independientemente de esos casos lmite, esas contrainstituciones son demasiado frgiles y demasiado amenazadas para imponer unas reglas objetivas de arbitraje de sus conflictos. De este modo, la historia interna de la mayora de las instituciones permisivas est atravesada por conflictos violentos, procesos de honor, condenas sectarias y cismas. Por ejemplo, el grupo fundador del Radical Psychiatry Center de Berkeley intenta en varias ocasiones excluir a sus contestatarios con un argumento, muy familiar en los grupsculos, que alia el terrorismo poltico y el uso de categoras psicopatolgicas. Por ltimo, para salir de la contradiccin, el lder del centro, que era tambin su propietario, cierra pura y simplemente el establecimiento." Contradiccin tambin entre una ideologa antiprofesional y la dependencia respecto a los profesionales. Pese a los esfuerzos por desmitificar la medicina y combatir las jerarquas, los profesionales son acogidos con respeto. En efecto, stos aseguran ciertos servicios para los que son irremplazables y, sobre todo, juegan un papel de cobertura indispensable cara a la hostilidad del mundo exterior. Tanto ms cuanto que en varios Estados (entre ellos California y Massachusetts, los dos ncleos principales del movimiento) el establishment mdico contraatacar pronto, inspirando leyes muy restrictivas respecto de las prcticas autorizadas no profesionales. De este modo, varios animadores de free clinics se vern pronto ante la disyuntiva de tener que abandonar la partida o profesionalizarse. Muchos eligen esta segunda solucin. Con muy pocas excepciones, las clnicas que consiguieron sobrevivir lo hicieron al precio de la retractacin casi total de lo que, en principio, constitua su mayor originalidad. Pronto incluso la American Psychiatric Association, para mejorar la calidad de la asistencia, animar a los mdicos a participar en el trabajo de las free clinics. Pero los nuevos estatutos que de ah resultan permiten a los inspectores de sanidad de Chicago, por ejemplo, el acceso a los dossiers mdicos." Por todas estas razones, el balance podra ser bastante pesimista respecto del impacto de las free clinics en la transformacin del campo de la salud mental, al menos si se comparan los resultados actuales con las pretensiones de partida. Su ambicin era precisamente la de transformar profundamente la psiquiatra tradicional, y lo que sucedi fue lo inverso.
13. Ver Claude Steinet, Radical Psychiatry History, en Steiner y col., Readings in Radical Psychiatry, op. cit., pg. 46. 14. Cf. David E. Smith, The Role o the Free Clinics..., loe. cit., pg. 37. 216

El ao 1971 representa un giro en la escena de la contracultura. McGovern, cuya candidatura estaba en gran parte apoyada por el idealismo de los jvenes, fue netamente derrotado por Nixon. La guerra del Vietnam acaba de morir en la mala conciencia. Entre otros, devuelve a las ciudades norteamericanas una nueva poblacin de drogadictos. El mercado se endurece y las calles tambin. Se encuentran sobre todo barbitricos, alcohol, anfetaminas, herona. La middle class junkie y los politoxicmanos sustituyen a las poblaciones soadoras del Viaje. AI mismo tiempo, los signos de la contracultura msica, vestimenta, accesorios del ritual de la droga que representaban el rechazo de los valores burgueses, se convierten en objetos de consumo del mercado capitalista. En ese nuevo contexto numerosas instituciones se cierran, pura y simplemente, juzgando las nuevas condiciones de trabajo incompatibles con sus ideales: Nuestra filosofa era que las personas vinieran a nosotros para trabajar en la propia realizacin personal. De hecho, entraban, ocupaban su plaza y aparecan noche tras noche. El personal ya no saba qu hacer. Cuando no actuaba, las cosas se hacan violentas. Ha habido infinidad de abusos y jaleos." La tendencia a la clausura se acenta por la poco democrtica distribucin del poder real en estas instituciones. A menudo el o los lderes, deprimidos por los aos de vida fatigosa, ponen la llave bajo el felpudo y no hay nadie a la vez lo bastante formado ni lo bastante motivado como para sucederle. Pero numerosas free clinics cerraron tambin en funcin de la aplicacin de los criterios mdicos y administrativos. Tales exigencias se haban dejado de lado cuando el movimiento permita hacer frente a una situacin crtica con los propios medios. Pero una vez pasada la situacin ms fogosa, fueron desenterradas e incluso reforzadas. A veces el Departamento de Salud aluda a sus reglamentaciones respecto de la higiene y la seguridad (suciedad, gatos en la cocina, falta de dispositivos contra incendios, etc.). Otras, con ms frecuencia, era el argumento de la calidad del tratamiento el que condenaba los establecimientos no cubiertos por equipo mdico: Ninguna clnica que dependa de una financiacin exterior puede ir, hoy en da, en contra de las reglamentaciones mjlicas. Los servicios no hospitalarios no pueden defenderse ms que funcionando como servicios de hospitales en la comunidad o vinculados al gobierno federal.*^
15. Citado por G. Holleb, W. Abrams, Alternatives to Commuuity Mentd Health, op. cit., pg. 55. 16. Rosemary Taylor, Consumers Control and Professional Accountability in the Free Clinics, tesis dactilografiada, Berkeley, 1974, pg. 15. 217

La tercera posibilidad es adaptarse a la situacin y ajustat la organizacin interna, el personal y el tipo de servicios propuestos a las nuevas exigencias. Esto se hace al precio de una redefinicin de los problemas polticos en trminos tcnicos. La mayora de las free clinics que han subsistido se han visto obligadas a profesionalizarse. El proceso ha tomado dos formas: entrada en las contrainstituciones de un personal mdico reconocido por el establishment para recuperar los servicios; conversin de los antiguos no-profesionales en preprofesionales comprometidos en una carrera universitaria para recuperar su retraso. Este movimiento obedece a la presin exterior, puesto que a menudo es el nico medio de obtener fondos de las instancias oficiales, sobre todo a partir de la reduccin de los crditos decidida por la administracin Nixon. Pero se corresponde tambin con la tentacin de equipos cansados de su voluntarismo y cuya situacin material se hace cada vez ms precaria con la crisis econmica. De ah la idea de transformar los aos de voluntariedad en una especie de estancia de preformacin para sensibilizar en esas dimensiones esenciales a k terapia que son los valores de la contracultura. Del mismo modo que los psicoanalistas consagran cuatro aos a su formacin, los jvenes no-profesionales o pre-profesionales deben tener a la vez un tiempo y un lugar para cuestionarse y conocerse mejor a s mismos." Argumentacin que, al menos el ala liberal de la medicina oficial, est dispuesta a admitir. As lo manifiesta un psiquiatra partidario de estas ideas: Las free clinics tienen tambin la funcin de instituciones a partir de las cuales una juventud descarriada puede participar en una experiencia de trabajo vlida. Muchos jvenes han adquirido en ellas una competencia como para mdicos, consejeros para toxicmanos, administradores en los servicios, ayudantes de laboratorio y muchos otros oficios que les han ayudado a reintegrarse en la sociedad de una manera constructiva despus de haber abandonado la free clinic}^ Evidentemente, este cambio no pudo realizarse ms que al precio de una transformacin de dichos servicios. Las free clinics tuvieron que renunciar a ser instituciones de cambio social {social change organization) para pasar a ser las oficinas encargadas de asegurar ciertas terapias: terapias sexuales, familiares, consejo individual, ciertas terapias de grupo como las de fumadores, obesos, etc. Al mismo tiempo, si la clnica consigue su 17. G. HoUeb, W. Abrams, Alternatives to Community Mental Health, op. cit., pg. 39. 18. David E. Smith, The Role o the Free Chnics..., toe. cit., pg. 29. 218

reconversin, la clientela cambia y se hace ms burguesa, ms acomodada. Parece ser que las pocas clnicas que permanecieron fieles a su vocacin original se ocupan en la actualidad de un pblico mucho ms duro que antes y al que nadie quiere; crnicos abandonados por los hospitales psiquitricos, bribones al borde de la delincuencia, aventureros y rebeldes errantes de ciudad en ciudad. Estos nuevos clientes no son nada cmodos. A menudo a la jeringuilla se aade el cuchillo, y la violencia estalla en el pequeo universo rousseauniano. Los sobrevivientes del verano de amor hace ya tiempo que trabajan en condiciones humanas y materiales muy difciles-. Que nuestra expresin de admiracin sentida ante la prctica de algunos de estos equipos, como el de Project Place en Boston, sirva para matizar el toque crtico que pudiera contener este anlisis... El Congreso del National Free Clinic Council, celebrado en Washington en 1972 y financiado por los laboratorios Pfizer y por el Departamento de Salud, Educacin y Asistencia, parece tocar a muerto para las free clinics. El NFCC es la organizacin que federa a todas las free clinics. Las discusiones de 1972 giraron en torno a la obtencin de un prstamo de un milln de dlares para la lucha contra la droga. Segn palabras de David Smith, fundador de la primera clnica, la Haigh Ashbury Medical Clinic de San Francisco, las free clinics forman parte del sistema general de distribucin de la asistencia y quieren ser reconocidas como tales." Los debates fueron muy vivos, pues la mayora de los mil delegados presentes rehusaban integrarse pura y simplemente en el establishment mdico. Una parte de los delegados de las clnicas del tercer mundo se haba unid 1 a las posiciones de los organizadores por razones de realismo. Sin embargo, la funcin de stos segua siendo criticada y la Confederacin corra el peligro de romper el compromiso. Se produjo entonces una escena representativa de las ambigedades de la contracultura norteamericana. Jim Oss, el presidente, en medio del desorden, pide dos minutos para poder volver a s mismo. Entonces se puso a llorar ruidosamente, acompaado de los gritos de nimo del auditorio; Adelante Jim, Sultate hasta el final, Ests aqu para esto... Oss, sintiendo entonces que est en la misma longitud de onda que el auditorio, extiende sus brazos en la posicin del crucificado, con un sostenedor a cada lado. Un tercer comparsa, con un papel que no se menciona en ninguna versin de la Biblia, le tiende el micro. Oss retoma entonces su discurso: Nunca me he encontrado con ninguna persona, con la cual haya trabajado en la free clinic, a la que no haya amado. Pensbamos que poda 19. Citado por Constance Bloomfield, Howard Levy, The Selling of the Free Clinics, Health PAC Bulletin, n. 38, febrero de 1972, pg. 2. 219

hacerse esta reunin para ayudaros a todos. No queremos arrastraros a un lo politiquero. Queremos tan slo ayudaros. Pero la corriente no se ha producido ni creo que se produzca ya esta tarde. Quiz podramos volver a reunimos maana a las 9 y media e intentar reconstruir esto. El auditorio qued ascinado. Un tercio de la asamblea se cogi por los brazos y empez a balancearse. Fue la gran final. Las discusiones sobre la funcin del National Free Clinic Council y la necesidad de tal organizacin fueron abandonadas.^" El siguiente congreso del National Free Clinic Council se consagr nicamente a los problemas de financiacin y de la calidad de los servi-* cios. Hacia 1974 la mayora de las instituciones alternativas que subsistan todava, haban quedado integradas en el establishment mdico. Sin embargo, una recuperacin como sta no se produjo sin algn efecto reflejo sobre el sistema oficial. As, por ejemplo, la prctica de las free clinics demostr que la asistencia mdica no deba ser necesariamente cara. Se estim que el costo de un acto efectuado en dicho marco variaba de uno a algunos dlares -veinte veces menos que una sesin de psicoansis, por ejemplo. Esta valoracin es importante en el momento en que las compaas de seguros y la American Medical Association justifican su oposicin a una seguridad social nacional, especialmente para la psiquiatra, por el costo demasiado elevado de sus tratamientos. Las free clinics fueron un elemento de presin entre otros para una cierta democratizacin del sistema psiquitrico norteamericano. Se puede suponer tambin que, a pesar de su reprofesionalizacin, el personal formado en una experiencia alternativa guardar algo de los valores defendidos en las contrainstituciones. Las free clinics que subsistieron, incluso aburguesndose, ofrecen a pesar de todo una gama de servicios que responde a las expectativas de una capa especfica de la poblacin, a menudo formada por jvenes de clase media, de formacin universitaria o parauniversitaria, rechazados por el formalismo de las instituciones clsicas y cuyo sentido de la convivencia junto a la falta de dinero les hacen rechazar la psicoterapia individual. Un pblico nuevo encuentra en ellas una forma particular de asistencia que no buscara en otras partes. Adems, algunos de los principios de las free clinics se han infiltrado en la prctica psiquitrica misma, hacindola ms liberal: explicacin al cliente de lo que sucede en la relacin, disminucin de la distancia jerrquica en el seno de los equipos y en la relacin mdico-paciente... Numerosas ideas de Szasz, de Laing o de Cooper han llegado as a las puertas del establishment psiquitrico, trasladadas por el movimiento contrainstitucional con la condicin, sin embargo, de que estas crticas no pongan en tela de juicio la relacin teraputica misma sino tan slo sus formas rgidas y autoritarias.
20. Ibtd., pg. 6.

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Del mismo modo, los movimientos por el respeto a los derechos de los enfermos, la implantacin en ciertos hospitales y centros de higiene mental de servicios cuyo objetivo es defender los derechos del paciente {patient advocacy, ombudsmanship) se ha alimentado tanto de las experiencias de las free clinics como del movimiento de las luchas legales (cf. Cpp. IV y lo siguiente). Algunas innovaciones de las free clinics han sido adoptadas como tales por los servicios oficiales. El reciente informe de la comisin Carter preconiza incluso su total integracin en la organizacin pblica de la salud mental. No hay nada, ni siquiera el ejrcito, que no haya sabido sacar provecho de esas experiencias. En Frankfurt, por ejemplo, se abri en 1973 un centro de lucha contra la droga para las unidades norteamericanas con base en Europa, que ofrece el mismo tipo de servicios que las antiguas free clinics. Este ejemplo es quiz caracterstico del destino social de algunas experiencias alternativas: los principios que inspiraron la creacin de las contrainstitucienes ayudan, sin embargo, al mejor funcionamiento de establecimientos que defienden valores opuestos a aquellos que los contestatarios quisieron promover. Bien es cierto que, a menudo, son esos mismos excontestatarios los que manejan las nuevas tcnicas.

Las terapias feministas En el congreso de la American Psychiatric Association de 1969, las mujeres psiclogas de la minora radical [radical caucus) reclaman un milln de dlares como reparacin por todos los daos causados a las mujeres por la psiquiatra. El dinero habra de ser utilizado para hacer salir a las mujeres de los hospitales psiquitricos y para instaurar nuevas terapias. Segn las contestatarias, la investigacin y la terapia deberan plantearse ios probiemas ce higiene mentai de ias mujeres que son consecuencia de las relaciones de dominacin entre los sexos y de la posicin de la mujer en la sociedad, explotada en el espacio familiar tanto como en el laboral. Las mujeres deberan dejar de ser etiquetadas de neurticas por la psiquiatra: sus sntomas no son ms que las defensas normales contra la opresin que padecen. Se puede fechar este momento como el del surgimiento de una terapia |)ropiamente feminista en la encrucijada entre las investigaciones alternativas a la psiquiatra y el ascenso de los movimientos de liberacin de las mujeres. Pero sus races son muy anteriores a ello. En el plano terico, durante los aos veinte y treinta se desarrolla una primera crtica feminista del psicoanlisis, que ser retomada y radicalizada en los aos sesenta y setenta. En relacin a las timideces francesas en este terreno, el feminismo norteamericano empez mucho antes y llev mucho ms lejos la crtica del psicoanlisis, que no se par en suaves denuncias de la recuperacin de l'ieud. La reivindicacin feminista constituy en los Estados Unidos una 221

de las grandes comijv\"entes del movimiento que, despus de los aos cincuenta, haba ya roto la hegemona del psicoanlisis. El intento por parte de las mujeres norteamericanas de reapropiarse de su sexualidad, pas por el enfrentamiento con el modelo psicoanaltico de las relaciones entre los sexos. El debate no se qued en lo acadmico. El rechazo del psicoanlisis y de la terapia tradicionales fue llevado por un movimiento de tipo poltico y difundido en forma de textos de panfletos y libritos impresos en las prensas alternativas y distribuidos en las reuniones polticas, festivales, universidades... La prehistoria del problema fue el debate de los aos veinte-treinta, conocido como el debate Jones-Freud, aunque Melanie Klein y Karen Horney tomaron parte decisiva en l. Fueron las primeras crticas al falocratismo de Freud. Karen Horney y Clara Thomson interpretan lo que Freud consideraba como un factor primario en el desarrollo de la sexualidad femenina como un factor secundario. Ya en 1924, Karen Horney declara que si la mujer considera sus rganos genitales como inferiores, es como reaccin al narcisismo masculino. La envidia del pene existe, sin duda, pero como consecuencia de una situacin de poder. Apoyndose en los trabajos de Simmel, K. Horney desarrolla una interpretacin de las nociones psicolgicas dominantes como productos de una civilizacin masiculina. De este modo, si se encara la psicologa desde un punto de vista femenino y no exclusivamente masculino, se descubre que los nios envidian las funciones femeninas de reproduccin. La divisin biolgica entre los sexos se refleja en la organizacin de la vida mental y la envidia del pene no es ms que la envidia de un smbolo de poder.^' Hoy en da, las feministas norteamericanas estiman que el debate anticip las luchas del movimiento de las mujeres. Los aos veinte marcaron para las mujeres un esbozo de liberacin en los Estados Unidos. La controversia ms reciente con el psicoanlisis coincide con la segunda ola {second wave) del feminismo americano." Segn Kate Millet, cuya obra Sexual Politics tuvo una influencia decisiva: Las consecuencias de la obra de Freud y sus continuadores, y ms an la de sus vulgarizadores, han sido racionalizar el carcter odioso de las relaciones entre los sexos, sancionar los papeles tradicionales y justificar las diferencias de temperamento,.. [Ello] se invoc para defender un punto de vista esencialmente conservador. En relacin al objetivo de revolucin sexual que consiste en liberar la mitad femenina de la humanidad de su tradicional subordinacin, la posicin freudiana est al servicio de las actitudes ms claramente contrarrevolucionarias.^
21. Karen Horney, The Flight from Womanhood: The Masculinity Complex in Women as Viewed by Men and by Women, International Journal of Vsycho-Analysis, 7, 1926, pgs. 324-339. 22. Ver Jean Baker Millet, Psychoanalysis and Women, Nueva York, 1973. 23. Kate Millet, Sexual Politics, Nueva York, 1970, pgs. 242-243.

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Actualmente pueden identificarse tres o cuatro principios psicoanalticos abiertamente criticados por las feministas: la teora de la envidia del pene, la concepcin de un papel femenino normal y del complejo de masculinidad que padeceran las mujeres que se desvan de l, la atribucin a las mujeres de rasgos de carcter especficos (masoquismo, pasividad, narcisismo, etc.) y, por ltimo, el mito del orgasmo vaginal. Es, sin duda, intil entrar en el detalle de estas controversias, que han dado lugar a una abundante literatura." Pero, <por qu tanta agresividad contra el psicoanlisis? Es l mismo y su funcin de modelo en el desarrollo de los diferentes tipos de terapia lo que se cuestiona. Es acusado de sancionar con su autoridad un concepto invalidante del papel de la mujer, de despreciar com.o otros tantos sntomas patolgicos sus dificultades para vivir, mientras que sus sntomas no deben ser ya considerados como defensas, maniobras o tcticas, sino como unas formas de lucha para preservar o expresar unas caractersticas profundas de la personalidad de las mujeres en un medio que impide su expresin directa.^' La perspectiva que fundamenta la terapia debe, por ello, invertirse. El diagnstico no debe consistir en etiquetar las carencias de las mujeres para realizar los modelos que se les exigen sino que la investigacin teraputica debe mostrar cmo lo que est en el origen de sus problemas son los esfuerzos que debe hacer para convertirse en algo que ella no es. El punto fundamental aqu es que dicha transformacin que no le conviene le ha sido impuesta.-^* Por la misma razn, el trabajo teraputico no tiene ya como objetivo ayudar a las mujeres a asumir su condicin tradicional, sino liberarla de los obstculos impuestos por los roles sexuales culturalmente definidos y hacer tabla rasa de la negacin secular de la energa femenina, afirmndola y desarrollndola en el mundo de hoy.^

24. Ver por ejemplo (aparte de J. Miller y K. Millet) Juliet Mitchell, Psychoanalysis and Feminism, Nueva York, 1976; Ruth Moulton, A Survey and Re-evaluation of the Concept of Penis Envy, en J. Miller, op. cit.\ Anne Koedt, The Myth of the Vaginal Orgasm, en S. Fireston, A. Koedt, Holes from the Second Year: Women's Liberation, Nueva York, 1970; Jean Strouse (ed.). Women and Analysis, Nueva York, 1974. Ultima expresin comercializada de esta corriente: Shere Hite, The Hite Report, Nueva York, 1976. 25. Jean Baker Miller, Psychoanalysis and Women, op. cit., pg. 381. 26. Ibid., pg. 379. 27. Anika V. Mander, Anne Kent Rush, Feminism as Therapy, Nueva York, 1974.

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Su tarea consiste en ayudar a la paciente a encontrar su propio ca-

Tras la diversidad de las tendencias y la pluralidad de las realizaciones de terapias feministas se encuentra esa concepcin de cambio (transition) y de desarrollo autnomo {growth): Nos llamamos a nosotras mismas feministas porque estamos disponibles ante cualquier eleccin vital que haga una mujer para desarrollarse y realizar su propio aprendizaje.^' Se podra decir, pues, que el fundamento de las terapias feministas es, simplemente, la apologa de los valores del feminismo. Pero si en ello hay tautologa, se ha mostrado fecunda. Ha producido efectos en un doble registro; crtica de las terapias clsicas, del profesionalismo y de los conceptos tradicionales de la salud psquica por una parte, y florecimiento de realizaciones prcticas fundamentadas en la ayuda mutua [self-help) por otra. En el primer sentido, el movimiento feminista de los Estados Unidos aport una contribucin importante a las diversas crticas del monopolio de los profesionales sobre los problemas de la salud. Para el feminismo militante, el orden teraputico es un orden social, la terapia clsica sirve siempre de soporte a la dominacin masculina. Desde 1970, una encuesta que todava hoy sienta juicio, mostraba que la mayora de los terapeutas (hombres o mujeres) correlacionan el comportamiento masculino con lo normal; al contrario, el comportamiento de las mujeres, de buena salud, se relaciona con rasgos infantiles: emotividad, falta de autonoma, gusto por aparentar, impresionabilidad..." En la misma lnea, Phyllis Chesler sugiere que muchas mujeres emprenden un psicoanlisis o una psicoterapia de la misma manera que se casan en la urgencia y el desespero, sin preguntarse por sus propias motivaciones... Las dos instituciones descansan sobre la misma desesperacin y la misma dependencia de la mujer respecto de una fuerte imagen autoritaria, masculina o femenina la del marido o la del terapeuta.^' 28. Hogie Wyckoff, Women's Scripts and the Stoke Economy, en CI. Steiner y col., 'Readings in Radical Therapy, op. ctt., pg. 47. 29. Karuna, Counseling for "Women and Their Friends, texto dactilografiado. 30. Inge K. Broverman y col., Sex-roles Stereotypy and Clinical Judgements of fvlental Health, journal of Counseling and Clinical Psychology, 34, febrero de 1970, pg. 6. 31. Phyllis Chesler, Marriage and Psychotherapy, The Radical Therapist, vol. II, n. 1, 1973.

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Del mismo modo, la psicoterapia refuerza la institucin del matrimonio, imponindole a la mujer en dificultad una adaptacin personal, intrapsquica, a un conflicto de orden poltico. Se puede generalizar esta afirmacin al orden mdico en su conjunto. Es lo que, poco despus, har Phyllis Chesler procediendo a una relectura de la historia y del funcionamiento de la psiquiatra en una perspectiva feminista: el porcentaje relativo de mujeres internadas en las instituciones psiquitricas aumenta, hay ms mujeres que hombres con sntomas neurticos, la locura de las mujeres es con mayor frecuencia autodestructiva, etc. todo ello porque las mujeres etiquetadas por la psiquiatra no son, lo ms frecuentemente, ni locas ni enfermas, sino vctimas de las exigencias de una sociedad masculina y que el modelo mdico que est en la base de la relacin psicoteraputica recupera y refuerza esa relacin desigual y psicolgicamente destructiva." Se pueden plantear las mayores reservas sobre la seriedad y la objetividad de este anlisis al nivel de la obtencin de los datos y de la interpretacin de las estadsticas. Pero el xito del libro se debi al hecho de que recapitulaba los contenidos feministas ms vulgares en la materia y fundaba una actitud ofensiva cara al establishment mdico. La terapia clsica reposa sobre una mistificacin fundamental que invirti el orden real de los valores. Si se restablece la perspectiva gracias a una lectura feminista de la condicin dada a las mujeres, nos damos cuenta de que una cierta necesidad de terapia, suscitada por las dificultades de asumir esta condicin femenina, lejos de ser un sntoma patolgico, es, al contrario, un signo de salud. En 1971, una feminista se preguntaba si la mujer en el hogar, adaptada a sus papeles tradicionales, no daba con ello prueba de su pobre salud mental." En 1976, Elizabeth Williams va ms lejos al afirmar que, para todas aquellas que viven con dificultades su situacin su salud mental queda atestiguada por su valenta en buscar lo que ellas creen ser un cambio radical de su personalidad y de su estilo de vida; por su apertura de espritu para descubrir un nuevo tipo de psicoterapia no ortodoxa y polticamente vlida; por su voluntad de escrutar y de revalorar sus relaciones personales ms ntimas en tanto que posible origen de sus dificultades.-'* He aqu la paradoja: la relacin teraputica clsica es profundamente soslayada y, sin embargo, se hace necesaria una cierta forma de terapia.
32. Phyllis Chesler, Women and Madness, Nueva York, 1973. Trad, francesa: Les femmes et la folie, Pars, 1975. 33. Jesse Bernard, The Paradox of the Happy Marriage, en Vivian Gornide y Barbara K. Moran, Women in Sexist Society, Nueva York, 1971. 34. Elizabeth F. "WiUiams, l<!otes of a Feminist Therapist, Nueva York, 1976, pg. 314. 225

Esta nueva terapia, dictinta a las modalidades propuestas por el establishment mdico o psicoanaltico, prcticamente hay que inventarla. Por una parte, y como mal menor, se puede acudir a los servicios de un cierto nmero de profesionales menos comprometidos por el sistema tradicional, en particular mujeres ms o menos en ruptura con los servicios oficiales en los que trabajan y a los que reprochan su discriminacin contra las mujeres y sus prcticas sexistas. Peridicos y asociaciones feministas publican una especie de gua azul teraputica que sealan los terapeutas de las que una puede fiarse, los que estn diplomados y los que no lo estn, si son homosexuales o heterosexuales, etc. Pero, en general, estas publicaciones marcan al mismo tiempo los lmites de ese tipo de relaciones teraputicas que siguen estando demasiado cercanas al modelo clsico: Algunas veces las mujeres estn interesadas en volverse hacia el exterior para introducir cambios reales en su vida, tales como trabajar, divorciarse, rechazar el trabajo de la casa ms que consagrar su tiempo, su energa y su dinero a contemplar su interioridad.^ Por ello, la lnea de fuerza de las terapias feministas ser la de intentar constituir modelos de apoyo que sustituyan a la competencia especializada: ayuda mutua {self-help), toma de conciencia de una condicin comn. Los ejercicios de autoconciencia descubren que el malestar experimentado por cada mujer y vivido subjetivamente como invalidante, no es nico. La terapia se convierte entonces en un proceso de toma de conciencia de tipo poltico, que intenta desembocar en acciones reales." Una mujer est en mejores condiciones de ayudar a otra de lo que lo est un terapeuta profesional que al no haber experimentado en s mismo lo que supone ser pobre, negro o mujer, no conoce la realidad de la pobreza, del sexismo o del racismo" y ello precisamente porque el origen ms frecuente de las dificultades de las mujeres es social. El funcionamiento de los colectivos de ayuda mutua mdica (medical self-help) es, sin lugar a dudas, el que mejor se aproxima a este ideal. El movimiento se desarroll como una reaccin contra la medicalizacin de los problemas de la vida cotidiana de las mujeres: partos, abortos, cuidados del cuerpo, higiene. El principio nuestro cuerpo nos pertenece tiende aqu a tomar un contenido concreto a travs de la reapropiacin de tcnicas cuyo dominio tenan tradicionalmente las mujeres, pero que la medicina haba confiscado." Tambin fue en este campo en donde la
35. Before You Choose a Therapist, Women in Transition, texto dactilografiado. 36. Cf. Anika V. Mander, Anne K. Rush, Feminism as Therapy, op. cii. 37. Alice Krakaver, A Good Therapist is Hard to Finds, MS (peridico feminista). 38. Ver Barbara Ehrenreich, Deirdre English, 'Witches, Midwiwes and Nurses. A History of Women Healers, Nueva York, 1974. 226

reaccin del establishment mdico fue ms muerte. A diferencia de lo que suceda con las free clinics, no se trataba ya, en este caso, de prcticas marginales en relacin a las prerrogativas mdicas tradicionales, sino de un atentado al monopolio mdico mismo. Por ello, muchos de estos colectivos de self'hep tuvieron que cerrar sus puertas. Ms que la competencia directa, el peligro para la medicina oficial reside en el modelo de funcionamiento de estos grupos no jerrquicos (control ejercido por cada uno de los miembros y actividades democrticamente compartidas, peer review y peer counseling), y que demuestran prcticamente que la tecnicidad de los especialistas no es en absoluto indispensable para asumir gran cantidad de tareas cuya exclusividad se arrogan. Adems de estos grupos de self-help, la gama de los servicios ofrecidos por las terapias feministas es muy amplia y asume parcialmente la actividad de las free clinics: hot lines, diferentes tipos de consejo individual y colectivo, grupos de autoconciencia, etc. Tales organizaciones son unas quince slo para la ciudad de Boston y sus alrededores. La mayora de ellas estn reagrupadas a nivel nacional en una National Feminist Therapy Association. El congreso del Institute for Alternative Therapy celebrado en 1976 reuni varios centenares de terapeutas feministas. Incluso existe, al menos, una comunidad teraputica feminista, la Elizabeth Stone House en Boston. Fundada en 1974 por exenfermas y feministas, es un centro de ayuda mutua gestionado colectivamente, que funciona esencialmente sobre la base de una toma de conciencia poltica y de la condicin femenina, en la que sus miembros pueden residir desde seis meses hasta un ao. La misma diversidad se encuentra a nivel de las tcnicas empleadas. Adems de los grupos de autoconciencia que deben desembocar en una toma de conciencia de la condicin femenina, numerosos grupos intentan adaptar distintos mtodos de psicoterapia postanaltica, Gestalttherapy, anlisis transaccional, bioenerga de inspiracin reichiana, consejo sexual, etc. (cf. Cap. VII), e incluso formas suaves de modificacin de la conducta. Con cantidad de problemas, ciertamente. En qu medida estas tcnicas que, como veremos, en su mayora ponen el acento sobre todo en lo vivido, la intersubjetividad, son compatibles con el proyecto de una toma de conciencia social de las determinaciones de la alienacin femenina? Como dice una de sus terapeutas, las vas de la liberacin de las mujeres y del poder poltico no pasan por el grito primario ni por los excesos emocionales de la experiencia religiosa. Si las mujeres quieren la igualdad, deben recurrir a su voluntad y a su espritu tanto como a sus emociones.^'
39. Elizabeth F. Williams, Notes of a Feminist Therapist, op. cit., pg. 51. 227

En estos colectivos tambin se puede asistir a diversas tentativas de adaptar estos mtodos de moda a las finalidades del feminismo militante." Pero es dudoso que una tcnica sea tan plstica como para doblegarse a los proyectos de todos aquellos que la concreticen. El empleo de mtodos semejantes pone la prctica de las contrainstituciones en peligro de diferenciarse de las instituciones tradicionales de lo que piensan sus promotores. Tomemos, por ejemplo, el problema del transfer. La mayora de las terapias feministas parten de una crtica de su elaboracin psicoanaltica, tanto para negarla como para reinterpretarla: la terapeuta no es neutra, es una mujer que en su vida se ha enfrentado a los mismos problemas y a las mismas experiencias que su paciente, y que ha encontrado una manera sana de resolverlos," etc. Pero tras esta concepcin vemos perfilarse la del modelo de identificacin, medio de refuerzo del yo, que remite al psicoanlisis ms normalizador. Podemos, pues, preguntarnos si todas las realizaciones estn a la altura de la ambicin que tena la terapia feminista de subvertir la relacin teraputica clsica. Si en algo hay superacin de la psicoterapia, en primer lugar se debe al tipo de clientela afectada. Se trata en general de mujeres blancas, de clase media, de un nivel de educacin que es como mnimo el del college, pero poco afortunadas, jvenes, y la mitad de las cuales aproximadamente milita en el movimiento feminista. Pblico distinto al de los usuarios y usuarias de los servicios tradicionales. Estas mujeres no se consideran a s mismas como enfermas y rechazan las etiquetas nosogrficas." Tal superacin del esquema mdico es, en esencia, vlida para ellas, es decir para las que, por una parte, no estn efectivamente enfermas y que, por otra parte, estn tonvencidas de antemano de la justeza de la ideologa que se les propone como remedio a su malestar. Ms an: superar la oposicin absoluta de la enfermedad y la salud mental, preguntarse sobre el concepto tradicional de normalidad, es, sin duda, hacer estallar un modelo mdico estrecho. Pero es tambin desmultiplicarlo y ampliar el pbhco de nuevos servicios psicolgicos. Si es cierto que la mujer, para estar sana hoy en da, debe cambiar, ella nos proporciona una enorme clientela para la asistencia de la vida cotidiana que no ser siempre realizada en una perspectiva tan democrtica como la de la ayuda mutua. Esta es la profunda ambigedad de la ideologa del desarrollo personal (growth movement), del que el feminismo dominante en los Estados Unidos participa y sobre la cual volveremos ms sistem40. Ver, por ejemplo, para el anlisis transaccional Hogie Wykoff, Women's Scripts and the Stoke Economy, loe. cit. 41. Cf. Elizabeth F. Williams, 'Notes of a Feminist Therapist, op. cit. 42. Sobre la base de un anlisis de 50 grupos de ayuda mutua repartidos en 10 Estados, ver The Women and Mental Health Project: Women-to Women services, Social Policy, septiembre-octubre de 1976, vol. 7, n. " 2.

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ticamente cuando tratemos el tema de la terapia para normales en general (cf. Cap. siguiente). Por otra parte, tampoco hay que sorprenderse demasiado de que, al igual que el movimiento de las free clinics, un cierto nmero de innovaciones de las terapias feministas haya sido integrado en el aparato psiquitrico clsico. As, por ejemplo, los problemas de las implicaciones psicolgicas de la violacin, del parto, de la menopausia, el problema de las mujeres maltratadas ,el de las formas especficas que toma la depresin entre las mujeres, etc., han encontrado su traduccin mdica de nuevo. En los Community Mental Health Centers se organizan, a menudo, estancias de formacin para el personal con el fin de sensibilizarle a los problemas especficos de las mujeres. En los medios psiquitricos avanzados no se habla ya del tratamiento de la frigidez sino de los problemas de la mujer preorgsmica. Las parejas, en ciertos consejos (family counseling o couple counseling), pueden ser lesbianas u homosexuales. Algunos psiquiatras rechazan unas u otras categoras nosogrficas da la American Psiquiatric Association e inventan otras como individuo en va de cambio (person in transition). Las distintas transitions especficas de las mujeres dan lu^ar a la creacin de otros tantos nuevos grupos: de viudas, de divorciadas, de madres lesbianas, de vctimas de violacin, etc. El bigbusiness se apropi de la moda y, hoy en da, podemos encontrar cantidad de manuales best-sellers del tipo Cmo decir no (Haw to say no). La mujer segura de s misma (The assertive Women), etc. Grupos de assertiveness training, es decir, de aprendizaje de tcnicas diversas para desarrollar la confianza de las mujeres en s mismas y ayudarlas a luchar en una sociedad sexista, han llegado a ser bastante lucrativos para sus organizadoras. Podramos concluir, respecto de las terapias feministas e introducir al mismo tiempo las terapias homosexuales, sugiriendo que ambos tipos de innovaciones, al igual que la mayora de los productos de la contracultura norteamericana, han tenido dos series distintas de efectos. Han politizado ciertos sectores privados de la existencia, han suscitado tomas de conciencia, y han promovido acciones colectivas y realizaciones institucionales originales. Pero han abierto tambin un nuevo mercado de los bienes parapsiquitricos y han extendido la jurisdiccin de nuevas formas ms sutiles de asistencia.

Las terapias homosexuales (gay-therapies) La palabra americana gay" no significa exactamente'homosexual. Im43. El adjetivo gay se aplic primeramente a las gentes de teatro, ms tarde a las prostitutas, cuyo comportamiento se alejaba de la seriedad de las gentes respetables, y que de todos ellos se pensaba que llevaban una vida alegre.

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plica que las prctica: homosexuales no son un destino sexual padecido sino que corresponden a una eleccin positiva y consciente de la persona. La gay therapy recoge esta concepcin positiva de la homosexualidad y debe distinguirse de los enfoques psicolgicos y psicoteraputicos para los que la homosexualidad se coloca fuera de la norma. Si bien la gay therapy, en general, se ha inspirado en la terapia feminista, sta no plantea siempre los mismos elementos para la crtica de la psiquiatra y la psicoterapia tradicionales. Esta crtica reconoce en primer lugar el carcter inhumano y peligroso para los homosexuales de las tcnicas psiquitricas y psicoanalticas clsicas; desemboca en la demanda de nuevos servicios que se hacen necesarios por las dificultades especficas que sufren en una sociedad todava dominada por los valores heterosexuales. Las realizaciones que aqu se tratan afectan sobre todo a los hombres homosexuales, pues las lesbianas ms bien se dirigen a los servicios de terapia feminista antes descritos. Hay que decir que en cuestin de terapia los homosexuales, en los Estados Unidos, estn de vuelta de muchas cosas. As, por ejemplo, la estimulacin elctrica por implantacin de electrodos en el cerebro para invertir la repugnancia hacia las personas del otro sexo convirtindola en sensacin placentera." O las terapias aversivas por inyeccin de sustancias qumicas. Y sin duda fue tambin en el tratamiento de la homosexualidad en donde los adeptos de la modificacin de la conducta {behavior modification) han dado pruebas de mayot imaginacin. Peto estas terapias son quiz las menos peligrosas, porque su significacin es inmediatamente aparente y se aplican relativamente poco. Existen, en cambio, terapias mucho ms sutiles, de inspiracin psi que, sin curar en absoluto al homosexual, agravan todava ms su situacin poniendo en juego su culpabilidad. Una obta de 1970 hace la apologa de estas tcnicas: Por lo general, el homosexual busca al terapeuta en un momento de duda respecto de s mismo, momento en que es particularmente vulnerable. Es una ocasin que hay que aprovechar. El terapeuta puede manipular esta situacin de crisis para convencer al sujeto de que sus relaciones homosexuales son necesariamente de corta duracin, de que representan una plida imitacin de las verdaderas relaciones intersubjetivas, de que expresan su dependencia, su masoquismo, su incapacidad para alcanzar la satisfaccin, etc. Puede as esperar ponerle en el camino recto.* Pero lo ms insidioso es, quiz, el condicionamiento general de la sociedad norteamericana, esa combinacin de repugnancia viril hacia la 44. Louis Landerson, Psychiatry and Homosexuality: New Cures, Rough Time, Nueva York, 1973. 45. L. J. Hatterer, Changing Homosexuality, Nueva York, 1970. 230

homosexualidad y de casi ilimitada fe en las posibilidades de la teraputica, que han hecho las delicias del psicoanlisis y de las tcnicas derivadas. Es decir, que antes incluso de su encuentro con el terapeuta, el sujeto est convencido de su propia patologa y completamente dispuesto a adoptar un cdigo de interpretacin que le desvaloriza. Numerosos testimonios muestran, al parecer, que en tales condiciones la psicoterapia de los homosexuales presenta verdaderos peligros. Un autor da cuenta de la elevada tasa de internamientos, de encarcelamientos y de suicidios que siguieron a terapias dirigidas de la manera ms clsica.** Segn otro, est probado que la homosexualidad y la psicoterapia son incompatibles. Los numerosos sujetos que han presentado sus problemas homosexuales a un terapeuta han tenido todo tipo de razones para lamentarlo. El precio que los pacientes pagaron por no haber tenido la lucidez o la intuicin de huir inmediatamente, es casi siempre el haber sido arrastrados a una nueva representacin de su patologa todava ms desvalorizadora que aquella de la cual haban partido. La prdida de dinero y de tiempo es poco, comparada con la agravacin de los sentimientos de culpabilidad, la prdida de dinamismo y las dems consecuencias que resultan de una mala orientacin del tratamiento.^' Frente a este rechazo de los mtodos clsicos, tanto si son duros como insidiosos, en qu consiste la gay therapy? Una definicin sinttica es tan difcil de dar aqu como lo era en el caso de la feminist therapy. Ser mejor circunscribirnos a los principales problemas que trabajan los terapeutas homosexuales o favorables a los homosexuales (gay oriented) como reaccin contra las terapias tradicionales: la desvalorizacin personal y la desconfianza respecto de sus propios sentimientos, la interiorizacin de las reacciones de los dems, la tendencia a la depresin y a la pasividad, los comportamientos autodestructivos tales como el alcoholismo y el abuso de las drogas, etc." Al igual que en las terapias feministas, el mtodo general consiste en invertir el signo negativo ligado a estos comportamientos. As, por ejemplo, Clark hace la apologa de la paranoia homosexual, especie de vigilancia autoprotectora que acta como una seal de alarma precoz para hacer frente con agilidad a las interacciones sociales." A diferencia de la paranoia propiamente dicha, agresiva y tensa, se tratara de una nueva sensibilidad que hace posible una mayor apertura a los dems. En el mismo sentido, el anlisis del coming out periode, momento en que el homosexual se decide a no ocultarse ms y a asumir abiertamente su condicin. Es un momento de ansiedad y de conflicto durante el cual, a diferencia del terapeuta clsico que aprovecha la crisis para intentar des46. 47. 48. 49. Don Clark, Loving Someone Gay, Milbrae (California), 1977, C. A. Tripp, The Homosexual Matrix, Nueva York, 1975, pg. 232. Don Clark, Loving Someone Gay, op. cit. Ibid., pg. 34. 231

estabilizar las pulsiones del homosexual, el terapeuta homosexualmente orientado le ayuda a dilucidar sus sentimientos y a tomar las decisiones ms adecuadas, etc." Se trata, en efecto, de invertir la identificacin negativa del homosexual desarrollando su confianza en s mismo y su fuerza. Pero esas tcnicas de refuerzo del yo quieren disociarse del aprendizaje del conformismo propio de las terapias tradicionales. Pasan, al igual que las terapias feministas, por una toma de conciencia de la que se espera resite en su contexto sociopoltico la eleccin sexual, para asumirla. De ah nace un ideal de la adaptacin a la condicin homosexual que no se corresponde con el de integracin social: La mayora de nosotros no estamos dispuestos a integrarnos completamente. En primer lugar, debemos establecer con mayor fuerza nuestra identidad homosexual. Debemos realizar y ganar luchas legales. Debemos aprender a disfrutar y a estar orgullosos de ciertas diferencias que se nos han imputado como vergonzosas, como nuestra capacidad de amar cuando los dems compiten, o nuestro sentido del humor. Queremos construir nuestros propios rituales, vestirnos de una manera que no ser quiz muy clsica, necesitamos un ritual que sea digno y respete nuestro sentido de las relaciones humanas... Tenemos necesidad de desarrollar nuestra propia psicologa, nuestra propia sociologa, nuestra propia antropologa, el estudio de nosotros mismos y de nuestra propia cultura y presentarla con orgullo al resto del mundo, de modo que pueda unirse a nosotros en la misma celebracin. Somos homosexuales. Estamos creciendo. Y estamos aprendiendo la dignidad." Es decir, que la terapia homosexual quiere alcanzar una dimensin poltica exaltando los caracteres que han sido objeto de opresin. Del mismo modo que black is beautiful, gay is beautiful. Y, al menos entre los ms radicales, estas declaraciones de principio quieren proveerse de u n arma para un paso al acto revolucionario la clera. Como dice, una vez ms, Clark: Las violencias hechas a su propia naturaleza y el infinito nmero de insultos padecidos se han acumulado insensiblemente durante aos. Hoy en da todo ello crea ima enorme clera.'^ La clera es una manera de solidarizarse y a veces de organizarse con otros grupos vctimas de la opresin. Ocupa as un lugar importante en las terapias radicales de los grupos minoritarios ms politizados: mujeres, homosexuales, terapeutas radicales, antiguos psiquiatrizados, minoras racia50. Raymond M. Berger, An Advocate Model for Interventions with Homosexuals, Social Work, vol. 22, n. 4, junio de 1977. 51. Don Clark, Loving Someone Gay, op. cit., pg. 107. 52. Ibid., pg. 165.

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les. Estas asimilaciones no son, sin duda, del todo ficticias y tienen al menos el valor de un mito que ayuda a la toma de conciencia. El peridico de los Black Panters, por ejemplo, recogi un anlisis de la clera realizado por uno de los terapeutas radicales que podra simbolizar la actitud de la mayora de polticos de estos grupos: La clera es la respuesta normal a la opresin. Cuando frente a la opresin no se da una reaccin de clera, es posible que entonces est indicada la psiquiatra. Los psiquiatras radicales piensan que las personas necesitan de la psiquiatra porque estn oprimidas y padecen la mistificacin de su opresin. La clera, cuando va dirigida al opresor, es un signo de sana reaccin y no de desequilibrio. Las personas que tienen necesidad de la psiquiatra son oprimidos que han llegado a creer las mentiras que se les han contado respecto de su opresin. Su justa clera se confunde y con frecuencia se real2a como violencia o, a menudo, se vuelve contra ellos mismos.'' Numerosos centros de terapia homosexual pretenden ser as lugares de reunin en donde una comunidad inicia la lucha por su liberacin. As por ejemplo, la Liberation House Gay Collective: Estos servicios tienen realmente la posibilidad de emprender acciones que van en el sentido del proceso de liberacin tanto por el apoyo que proporciona a sus miembros, a la comunidad, como por el tipo de organizacin interna de los servicios... En tanto que comunidad (homosexual), sabemos qu es la opresin a travs de los terapeutas profesionales. Los servicios que emplean los mtodos tradicionales de anlisis y de asistencia no incitan a los homosexuales a crear una comunidad liberada... La asistencia psicolgica aqu significa ayudar a las personas a organizarse para el cambio y la liberacin.^ Tales centros (gay services centers) funcionan a menudo como colectivos autogestionados. Se encuentra en ellos no slo un soporte psicolgico sino un conjunto de informaciones prcticas relativas a los servicios legales, sociales, a los acontecimientos que afectan a la comunidad homosexual. La mayora del personal est compuesta de no-profesionales, elegidos por criterios que no tienen nada que ver con la competencia tcnica: El afecto hacia los dems y la capacidad de compartir sus experiencias felices o desgraciadas parecen ser la nica base vlida para elegir a las personas con las que deseamos trabajar.^' 53. Claude Steiner, Comment: Principies of Radical Psychiatry, en The Black Panther, vol. VII, n. 28, 31 de diciembre de 1977, pg. 2. 54. Leonard S. Ebreo, Gay Liberation and Change, The Radical Therapist, vol. 2, n. 5, febrero de 1972, pg. 6. 55. Gay Counseling in a Free Clinic: A Group Communal Project, journal of Social Issues, vol. 20, n. 1, 1974, pg. 27. 233

Algunos de estos rervicios, como el Gay Counseling de Nueva York, han rechazado su integracin en organizaciones del tipo servicios sociales. Semejante prurito de pureza y radicalidad, sin embargo, representa una tendencia minoritaria en el seno del movimiento. La tentacin de integrarse est reforzada por el hecho de que la terapia homosexual a diferencia de la feminista se esfuerza por duplicar a heterosexuales en relacin con su clientela. Las tcnicas de counseling, por ejemplo, inspiradas en la terapia familiar, hacen intervenir a los allegados de los homosexuales, sus hijos, sus padres, etc. Existe, por ejemplo, una organizacin nacional de padres de homosexuales. Tales asociaciones difcilmente pueden construirse sobre una base radical. Lo mismo sucede con la colaboracin con grupos religiosos o servicios sociales o ambos a la vez. Lo que tales instituciones piden a los grupos homosexuales es, en general, que les ayuden a manejar un problema espinoso. El Santa Clara Country Service de California, por ejemplo, inicialmente animado por homosexuales, se presenta hoy en da como un ejemplo de xito en la integracin de servicios para homosexuales en un marco bastante tradicional. Bajo estas presiones se observa una tendencia a la profesionalizacin del mismo tipo que la que ha transformado las free clinics. As, el Homophile Community Health Service de Boston se abri en 1971 como un colectivo de no-profesionales. Hoy en da su programa para alcohlicos est financiado por fondos generales. El centro pone el acento, como dice uno de sus animadores, en la distribucin de servicios profesionales serios en un contexto homosexual clido. La misma ambigedad caracteriza la posicin respecto de los tcnicos. Es una dificultad con la que se tropieza en todas las empresas alternativas para superar las posiciones de principio y alcanzar ima prctica cotidiana especfica frente al sufrimiento. Para ello, hay que abandonar, subvertir, desviar, aplicar de manera crtica las prcticas tradicionales? Semejante a la cuestin que se plantean las feministas y otros terapeutas radicales para adaptar a su prctica unas tcnicas nacidas en un contexto absolutamente distinto, este problema es quiz ms grave todava para los homosexuales. Efectivamente, respecto a la condicin de mujer, por ejemplo, los homosexuales representan en los Estados Unidos una minora particularmente reprimida por los valores sociales dominantes. El costo psicolgico para asumir esta condicin es ms pesado que el de aceptar el estatuto de mujer y, en consecuencia, la demanda de apoyo es ms urgente. De ah una paradoja cargada de consecuencias. La aceptacin de la homosexualidad como normal debe pasar por una despatologizacin de las conductas homosexuales. Pero, a menudo, es precisamente al terapeuta a quien se acude para remediar los efectos destructivos de la patologizacin y para ayudar a desmitificar el punto de vista psiquitrico sobre estas conductas. 234

Al igual que en el conjunto de estos movimientos alternativos se da tambin aqu y a veces en el seno de una misma experiencia una tensin entre una tendencia que rechaza la medicalizacin para lanzar una accin de tipo poltico y un reformismo que intenta modificar el aparato psiquitrico tradicional adaptando las tcnicas clsicas y que busca aliados entre los profesionales. Parece que sea esta orientacin la que pueda reivindicar las realizaciones ms importantes. En diciembre de 1973 el congreso de la American Psychiatric Association decide retirar la homosexualidad de la nosografa psiquitrica para reemplazarla por la categora de trastornos de la orientacin sexual [sexual orientation disturbance). La diferencia es la siguiente: Esta categora afecta a individuos cuyos intereses se centran principalmente sobre sujetos del mismo sexo y que se sienten por ello perturbados o quieren cambiar su orientacin sexual. Esta categora diagnstica debe ser distinguida de la homosexualidad que, en s misma, no constituye necesariamente un desorden psiquitrico. l^a misma asamblea adopta una mocin para conceder la integridad de sus derechos cvicos a los homosexuales." En 1975, la National Association of Social Workers (trabajadores sociales) se alinea en las mismas posiciones. Este mismo ao, y bajo la presin de los psiclogos homosexuales, la American Psychological Association declara? La homosexualidad, por s misma, no implica ninguna alteracin del juicio, del comportamiento, de las aptitudes sociales o profesionales en general. La American Psychological Association invita a todos los profesionales de la salud mental a comprometerse para borrar los estigmas de la enfermedad mental que se han atribuido a los comportamientos homosexuaes.-'^ De ah que el efecto ms claro del movimiento en este terreno sea el de que los homosexuales que han recurrido a los servicios de la medicina mental puedan de ahora en adelante esperar ser tratados de una manera menos discriminatoria. No es para despreciarlo. Sin embargo, tal apertura deja tambin abierta la cuestin general de la calidad de tal tratamiento, tanto si son los homosexuales u otros los que lo padecen.

56. Sin embargo, este xito pareca frgil en la medida en que, en el marco de un posterior sondeo, un 69 % de los psiquiatras respondieron s a la pregunta Piensa usted que la homosexualidad es con mayor frecuencia una adaptacin patolgica? {Medical Aspects of Human Sexuality, noviembre de 1977). Dato que quiz nos acerca al movimiento actual, que tiende a restringir los derechos cvicos que los homosexuales haban conquistado en varios Estados. 57. Citado en Don Clark, Loving Someone Qay, op. cit., pg. 16. 235

Psiquiatrizados en lucha En la medida en que la bsqueda de alternativas se vincula al movimiento general de la contracultura norteamericana, sera arbitrario querer distinguir demasiado estrictamente las diferentes tendencias que stas han tomado. Existen as, como acabamos de ver, mltiples diferenciaciones entre las jree clinics y las terapias feministas u homosexuales. Las hay tambin con los movimientos de antiguos psiquiatrizados. Sin embargo, esta ltima corriente crtica se caracteriza menos por la bsqueda de alternativas prcticas que por su voluntad de poner radicalmente en cuestin el conjunto del sistema psiquitrico tradicional. Se trata, pues, del agrupamiento de los que piensan tener algo que decir de la opresin psiquitrica por haberla padecido. Pero, aparte esta experiencia vivida, el movimiento se alimenta tambin de la fuente tradicional de las luchas legales (cf. Captulo IV). Recordaremos que la nocin de derecho al tratamiento, lanzada por las primeras luchas legales, haba podido ser integrada por el establishment psiquitrico que haba hecho de ella uno de los medios para obtener su modernizacin. Sin embargo, otros procesos han marcado una ruptura mayor en relacin a la ideologa psiquitrica. El mismo ao que el proceso de Wyatt, por ejemplo, otra class action llevada en nombre de alienados criminales en un hospital de forzados en Pennsylvania, pona en tela de juicio el empleo de medicamentos psicotropos. Segn la Corte, la administracin, en contra de la voluntad del sujeto, de medicamentos que tienen efectos penosos o aterradores puede constituir un castigo cruel o inhabitual que viola la enmienda VIH de la Constitucin.' Otro proceso iniciado por ocho enfermos y exenfermos del Boston State Hospital acusa a quince mdicos de haber forzado, entre 1974 y 1975, a los enfermos a tomar medicamentos y de haberles aislado sin motivos de urgencia. Los demandantes exigan un milln doscientos mil dlares por daos y perjuicios." Esto se orienta hacia la nocin de un derecho a rechazar el tratamiento que puede trastornar completamente las condiciones de la prctica psiquitrica: cada intervencin debe, en principio, estar justificada paso a paso y el paciente puede dudar del buen fundamento de la indicacin mdica. Un proceso que hizo correr mucha tinta por la misma poca desvela otra nocin que supera tambin el marco reformista del derecho al tratamiento. Un paciente, Kenneth Donaldson, haba permanecido quince aos en el hospital psiquitrico a pesar de sus diecinueve intentos para pedir su salida ante los tribunales, argumentando que tena vivienda y trabajo en el exterior. Tras muchas peripecias, en 1975 su caso lleg a la Corte
58. Souder V. Mac Guire, \5S District Court for Middle District of Pennsylvania, 9 de diciembre de 1976. 59. Qtado por Susan Abrams, Do Mental Patients Have Rights?, In These Times, 18-24 de enero de 1978, pg. 5. 236

Suprema de los Estados Unidos que le otorg cerca de 400.000 dlares por daos y perjuicios. La Corte estima que un enfermo no puede ser retenido en contra de su voluntad sin tratamiento, sobre todo si no es peligroso y si puede vivir en el exterior. Uno de los jueces pregunt a este respecto: Acaso el Estado puede encerrar enfermos inofensivos simplemente para sustraer a la vista de los ciudadanos a aquellos que son distintos a ellos?" Este proceso, el primero de este tipo que lleg a la Corte Suprema de los Estados Unidos, tuvo enorme repercusin" y muchos liberales quisieron ver en l el principio del fin de las funciones represivas asumidas por la psiquiatra. En qu se convertira sta si se viera obligada a probar la peligrosidad de cada enfermo internado as como la pertinencia de los tratamientos que impone? La amenaza que la posibilidad de un constante recurso a la justicia hace planear sobre todas las decisiones psiquitricas llega a desposeer al mdico de su autonoma y a subordinar el poder mdico al poder judicial. As lo expresa un crtico de estos recursos legales; Ahora los jueces se han convertido en los administradores de las instituciones que intentan reformar." Sin embargo, tales recursos corren el riesgo de quedarse, con frecuencia, en lo puramente formal. Abogados progresistas han hablado, a propsito de estos procesos, de victorias sobre el papel {paper victories). Para garantizar la aplicacin de los juicios habra que poner en marcha mecanismos de control y de vigilancia permanentes en el interior mismo de las instituciones. Las tentativas que se han hecho de constituir comisiones de ciudadanos o de especialistas encargados del respecto de la legalidad (Human Rights Committees) no han sido demasiado convincentes. A pesar de los mitos propagados por el asunto Watergate, no se manda al administrador de un hospital o al gobernador de un Estado a la crcel por no aplicar una ordenanza judicial referente a la psiquiatra. Algunos de los iniciadores de tales procesos esperaban conseguir por este camino la clausura de las instituciones, pero no han conseguido sus fines, aunque muchos establecimientos violan abiertamente numerosas normas impuestas por la justicia."
60. Citado en el New York Times, 27 de junio de 1975, pg. 1. 61. El propio Kenneth Donalson public un libro sobre su experiencia, Insanity Inside Out, Nueva York, 1976. 62. Steve Horowitz, Court-Legislated Reform; Viable Approach or Paper Victory, texto ciclostilado, sin fecha. 63. Me compromet en el proceso sobre el derecho al tratamiento en Alabama porque tenamos unas informaciones segn las cuales el juez encargado del asunto haba declarado que en s no exista una nocin abstracta llamada "derecho al tratamiento", pero que l quera definir sus condiciones de tal suerte que el Estado de Alabama no pudiera cumplirlas (Leonard R. Frank, Interview with Bruce Ennis, Madness network News, 2 de febrero de 1974, pg. 10. Bruce Ennis es uno de los gados ms conocidos del movimiento de las luchas legales en psiquiatra, que fue particularmente activo en este proceso de Wyatt, cuyo resultado no fue el cierre sino Ja reforma de las instituciones psiquitricas en Alabama; cf. Cap. IV). 237

Los grupos de )-. iquiatrizados o de expsiquiatrizados se han fijado como primera tarea intentar colmar esa distancia entre los principios del legalismo y su aplicacin concreta. No han sido los nicos. Paralelamente han nacido organizaciones animadas por abogados o estudiantes de derecho progresistas (el Center for the Study of Legal Authority and Mental Patient Status, CAMP, de Berkeley, o el Mental Patient Civil Liberties Project de Filadelfia, por ejemplo) que dan consejos legales y ejercen acciones legales contra diversas manifestaciones de la arbitrariedad psiquitrica. Sin embargo, los antiguos psiquiatrizados han constituido la punta de lanza de este movimiento, movilizando su experiencia y, quiz, su resentimiento, con el fin de ayudar a los enfermos recluidos en instituciones a hacer valer sus derechos y a luchar contra diferentes tipos de abusos psiquitricos, en particular contra los internamientos arbitrarios. En este sentido, el Mental Patients Liberation Front de Massachusetts publica y difunde en las instituciones psiquitricas del Estado una gua para los pacientes, Vuestros derechos como psiquiatrizados de Massachusetts, que explica la legislacin vigente, recuerda los derechos de los pacientes en el seno de las instituciones, e indica los diferentes recursos legales." Pero tal como leconocieion ds. vnmeduto muchos de estos giupos, el enfoque legal queda muy limitado. A menudo, se basa en el postulado de que el encierro masivo de los enfermos es legtimo siempre y cuando sean tratados humanamente y con correccin y que sus derechos sean respetados. Incluso los que atacan por vas legales los ingresos efectuados contra la voluntad de los pacientes no siempre reconocen la importancia de los problemas ms graves, tales como la bsqueda previa de los medios de prevenir los internamientos o de ayudar a los que tienen dificultades de existencia tras abandonar la institucin.'-^ Por otra parte, estos grupos han operado un desbordamiento del legalismo a partir del principio la liberacin de los psiquiatrizados es obra de los mismos psiquiatrizados. Una primera etapa de este desbordamiento consiste en atacar concretamente ciertas realizaciones o ciertas tcnicas de la psiquiatra oficial. As, por ejemplo, el Network Against Psychiatric Oppression de San Francisco ocup durante un mes, en 1976, los despachos del gobernador de California. Exiga el reconocimiento del derecho a rechazar los tratamientos, el fin del trabajo forzado en las instituciones y el pago de un salario mnimo por el trabajo voluntario de los internados. En 1977 la misma agrupacin organiz una manifestacin contra la psicociruga y la ocupacin de un hospital acusado de practicar electrochoques. Era desbordar cualquier marco legal, ya que la legitimidad del empleo de
64. Documento reproducido y traducido en Les droits des psychiatriss, GardeFous, n. 11-12, Pars, 1978, pgs. 63-64. 65. Organising for Health Care: a Tool for Change, Source Catalogue n." 3, Boston, 1974, pg. 105-

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dichas tcnicas estaba oficialmente reconocida. En su peridico Madness Network News, el Network Against Psychiatric Oppression publica informaciones contra las tcnicas psiquitricas que considera destructivas, denuncia nominalmente a los mdicos que las practican, etc. El movimiento desarroll tambin otro tipo de iniciativas, la constitucin de redes de ayuda mutua entre psiquiatrizados sobre el principio de la ayuda mutua (self-help) y de la autoconcienciacin, que le acerca ms a las iniciativas realizadas en las instituciones alternativas del tipo de las free dinks. Tambin un grupo de Nueva York, Project Release, gestiona una comunidad de antiguos psiquiatrizados. En estas realizaciones el acento se coloca sobre la toma de conciencia de la condicin socioeconmica ms que sobre la terapia. La experiencia ms avanzada en este sentido, aunque recurra a profesionales, es sin duda la del Lincoln Detox Program, en el Bronx de Nueva York, que sustituye los modelos mdicos y los medicamentos (metadona) por la acupuntura y la toma de conciencia poltica de la significacin del consumo de la droga en el ghetto como autoparticipacin en el genocidio cultural de las minoras raciales. Personal y pacientes colaboran sobre la base de un rechazo de los modelos mdicos. A causa de la gravedad de los problemas de la droga en el ghetto, u n programa de este tipo iniciado en 1971 ha podido conservar su autonoma aprovechndose de fondos federales." Los diferentes grupos de psiquiatrizados que existen en las distintas ciudades de Estados Unidos intentan organizarse y alcanzar una crtica global del sistema psiquitrico. La IV Annual North American Conference on Human Rights and Psychiatric Opression, celebrada en Boston en mayo de 1976, adopt el siguiente programa sinttico: Rechazamos los internamientos psiquitricos forzados, no slo los de oficio, sino el conjunto de procesos de admisin involuntaria e incluso los ingresos voluntarios sin consentimiento dado con conocimiento de causa. [...] Rechazamos las intervenciones psiquitricas impuestas, tales como los medicamentos, los electrochoques, la psicociruga, el aislamiento, las tcnicas aversivas de terapia conductual. [...] Rechazamos el sistema psiquitrico porque es desptico por naturaleza y porque representa una fuerza de polica paralela extra-legal, que suprime las disidencias culturales y polticas. [...] Rechazamos el concepto de enfermedad mental porque justifica los ingresos forzados, y especialmente el encarcelamiento de quienes no han cometido ningn delito. [...] Rechazamos el empleo de la terminologa psiquitrica porque es intrnsecamente estigmatizante, infamante, no cientfica y mgica, y proponemos sustituirla por trminos de buen ingls como por ejemplo recluso en lugar de enfermo mental. [...] Creemos [...] que el sistema psiquitrico es por esencia un programa de pacificacin controlado por los psiquiatras y destinado a constreir a las personas a ajustarse a las normas sociales dominantes. 66. Cf. Health PAC Bulletin, n." 37, enero de 1972.

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En todas las capas sociales, en la actualidad las gentes se desembarazan cada vez ms de tales normas. Cada vez ms las gentes exigen la autonoma y el control popular. Cada vez ms las gentes toman conciencia de que el poder econmico y poltico est concentrado en manos de unos pocos que estn decididos a conservarlo por no importa qu medios, incluyendo el internamiento psiquitrico forzado. Pero afirmamos que en tanto que instrumentos de control social, la poca de estos internamientos ha concluida. Exigimos su abolicin y exigimos la libertad y la justicia social. Deseamos que estas palabras se hagan realidad y no cesaremos hasta conseguirlo.'^ Los movimientos de psiquiatrizados representan un desafo al establishment mdico, y generalmente son percibidos como tales, al menos por aquellos que han experimentado su prctica. As, por ejemplo, el Mental Patients Civil Liberties Project de Pennsylvania haba sido autorizado por el gobernador, en 1972, a llevar a cabo un programa de asistencia legal en el hospital psiquitrico estatal de Haverford. En un primer momento, el hospital acepta el servicio como una solucin cmoda para orientar a los enfermos enojosos que reivindican sus derechos. Pero los enfermos, organizados en el marco del proyecto, redactan un folleto contra la psicociruga y un cierto nmero de ellos aprovechan un permiso de fin de semana para ir a manifestarse contra un congreso internacional de neurociruga. El abogado del hospital acusa entonces al programa de utilizar consignas y de haber trabajado a partir de un modelo poltico y no de un modelo legal. En abril de 1973, los pacientes logran publicar un peridico, pero todos sus redactores consiguen su salida del hospital a partir del primer nmero. La organizacin intenta entonces una class action para obtener la supresin del trabajo forzado en el hospital. La administracin utiliza la hostilidad que desencadena esta iniciativa entre el personal menos cualificado, los auxiliares en su mayora negros, para combatir el proyecto. En julio de 1973 el programa es interrumpido." Este ejemplo muestra que el combate de estas agrupaciones en contra de la institucin psiquitrica representa la lucha de la loza contra el hierro. En primer lugar, porque constituyen una red muy fina. En 1977 el peridico antipsiquitrico Rough Times enumera 45 agrupaciones, que renen apenas a unos millares de personas en el conjunto de Iqs Estados Unidos. A continuacin porque, segn la lgica grupuscular,. estn frente a conflictos de tendencia. Uno de los ms vivos debates es el que se refiere a la posibilidad de alianza con profesionales o la aplicacin estricta del principio la liberacin de los psiquiatrizados ser tarea de los psiquiatrizados mismos. Por ltimo, dada la desproporcionada relacin de fuerzas entre 67. Fourth Annual North American Conference on Human Rights and Psychiatric Oppression, mayo de 1976, folleto dactilografiado. 68. David Ferleger, The Vanishing-Welcome Mat: Mental Patients Rights, texto dactilogafiado.

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lo que representa y aquello a lo que aspiran, no es cierto que la radicalidad de la mayora de eUos baste para preservarles de la asimilacin por el sistema oficial. Su papel principal parece haber sido el de fermento que, prolongando la tradicin de las luchas legales, ha popularizado el desarrollo de servicios legales para enfermos mentales que hoy en da se encuentran en numerosas instituciones psiquitricas. Como consecuencia de este programa, la administracin Carter ha realizado un programa nacional que prev la implantacin en cada Estado de un organismo especialmente encargado de la proteccin de los derechos humanos y legales de los psiquiatrizados (Mental Health Advocacy Program). Una quincena de Estados lo posean ya en 1977, y en el Congreso Internacional de Psiquiatra de Honolul celebrado en agosto de 1977 y que permiti a la psiquiatra norteamericana dorar de nuevo su blasn liberal a expensas de la psiquiatra sovitica, un responsable del National Institute of Mental Health poda enorgullecerse del desarrollo de los movimientos de psiquiatrizados: Por primera vez en la historia, gran nmero de expacientes se expresan sobre los malos tratos que han sufrido en las instituciones de salud mental americanas y no son ignorados. Se benefician de una audiencia atenta por parte del gran pblico, que est igualmente afectado por la calidad y el valor de los tratamientos dispensados, as como por parte de los abogados que han abrazado la causa de los derechos de los pacientes con celo y dedicacin. Este psiquiatra se lamenta, no obstante, de que, entre algunos de sus colegas, la reaccin haya sido a menudo de desagrado y de resentimiento por la manera como el ejercicio de las profesiones de la salud mental se ha visto modificado a causa de las sentencias de los tribunales y de las nuevas legislaciones. Condena el espritu defensivo de los psiquiatras y su incapacidad para reconocer los abusos pasados y presentes que se han producido entre sus colegas, actitud que ha contribuido a hacer de ellos excelentes cabezas de turco." Se sobreentiende: aceptemos las crticas de los psiquiatrizados para ser mejores psiquiatras. El desenlace de este proceso fue, en 1978, la adopcin casi ntegra, en las recomendaciones de los expertos de la comisin nombrada por el presidente Carter, de las reivindicaciones relativas a los derechos de los psiquiatrizados y de las garantas jurdicas laboriosamente conquistadas a travs de las luchas legales. Volvemos a encontrar aqu una dialctica ya varias veces repetida. Cmo las crticas externas del sistema psiquitrico, incluso cuando se consideran radicales, pueden ser integradas para el mejor funcionamiento del mismo? El problema que se le plantea a la medicina mental norteamericana
69. Citado en Les droits des psychiatriss, Garde-Fous, op. cit., pg. 51. 241

como a toda la psiv.;j.iatra de hoy es el conseguir un equilibrio entre los efectos hereditarios y los efectos innovadores, continuidad de su inspiracin y cambio o adaptacin de algunos de sus mtodos. La baza est en responder a las exigencias del siglo, conseguir el aggiornamento. Empleamos esta metfora religiosa porque, desde el punto de vista del sistema, lo que est en tela de juicio es una adaptacin que debe realizarse continuando bajo el control de los clrigos, es decir, de los profesionales. Esta crisis de adaptacin suscita tensiones en el establishment, en el seno del cual se puede distinguir esquemticamente una tendencia integrista y una tendencia modernista, con un cierto nmero de matices intermedios. Mientras que el integrismo representa la permanencia y la fidelidad a las tradiciones, el modernismo mantiene la posibilidad de la expansin misionera y de la conquista de las tierras vrgenes. Lo cual implica riesgos de heterodoxia, es decir de hereja. Pero puede tambin haber cierto mrito en flirtear con el diablo, si es por una buena causa, es decir para traer al redil las ovejas descarriadas... En este captulo hemos analizado experiencias free clinics, terapias feministas, terapias homosexuales, luchas poltico-legales de los grupos de exenfermos no slo situadas en las mrgenes de la psiquiatra, sino que lo ms frecuente es que se definan por oposicin a ella. Pero tambin hemos querido estar atentos a la contraestrategia del establishment o al menos a la de su ala ms dinmica que, en lugar de contentarse con condenar las agresivas novedades, ha visto el partido que poda sacar de estas innovaciones para su propia modernizacin y expansin. Aceptar, en una cierta medida, lo que aparece en los mrgenes, y retraducirlo en la propia lgica, es el mejor medio para ampliar fronteras. Semejante ambigedad es, indudablemente, insuperable. Si la hemos subrayado aqu, no ha sido en absoluto con la intencin de disminuir los mritos de aqullos y de aqullas que se han comprometido en tales empresas marginales; no ha sido tampoco para negar el carcter positivo que hayan podido tener sobre la conclicin de un gran nmero de pacientes que, sin ellas, habran padecido una opresin ms caracterizada; ni siquiera para entrever que cualquier bsqueda de alternativas est condenada a la integracin. Hemos querido contribuir a una mejor dilucidacin del proceso de expansin y de renovacin de los esquemas psiquitricos. Se suele representar demasiado a menudo el imperialismo psiquitrico como la subida de una marea inexorable, que sumergir un terreno cada vez ms extenso. El mecanismo es ms dialctico. La medicalizacin choca con obstculos y debe hacer frente a contraofensivas. Sin embargo, raras veces se la ha visto recular. Lo ms frecuente es que la ola se apoye en el escollo que la dispersa y la lanza ms lejos en forma de explosin. Los ncleos de resistencia a la psiquiatrizacin son tambin zonas de transformacin de las que surgen esquemas psiquitricos renovados y aligerados. Las recomendaciones de la Comisin Carter tendentes a movilizar esas estructuras 242

alternativas para extender y diversificar los servicios pblicos de salud mental son su ilustracin ms reciente (cf. Cap. V). Tambin en el dominio privado vamos a tener la confirmacin a travs de la dinmica de la difusin de los grupos: afirmar el carcter no mdico de una actividad, no garantiza que sus efectos prcticos no tengan nada que ver con la terapia. La psiquiatra progresa tambin por el desarrollo de un campo parapsiquitrico, el sector patapsiquitrico (el psicoanaltico por ejemplo), por ejemplo, a travs de ciertas formas de antipsiquiatra.

24:

CAPITULO VIII LOS NUEVOS CONSUMIDORES DE BIENES PSI

Medicina privada y medicina hospitalaria, relacin de clientela e institucionalizacin completa de los sujetos atendidos, han representado los dos polos entre los cuales se ha desplegado histricamente toda la medicina occidental tanto en Estados Unidos como en otros lugares. Mientras que el enfermo de hospital psiquitrico representa el caso lmite de un tutelaje completo por el aparato psiquitrico que se encuentra en un menor grado en cualquier institucin entramos aqu, al menos aparentemente, en el rgimen contractual de las relaciones de servicio ordinarias: un sujeto con dificultades va a pedir ayuda a un especialista competente. La relacin que el enfermo elige as es, en general, compatible con una existencia normal o cuasinormal. No es institucionalizado, no es completamente invalidado, no pierde sus derechos y no es liberado de sus actividades ordinarias. Su relacin con la terapia penetra as su vida cotidiana y recprocamente. En ambos sentidos es franqueable la frontera que separa la vida social de la relacin teraputica, con los efectos contaminantes que tal posicin implica. Los modelos experimentados en la relacin de tipo teraputico se difunden en la vida cotidiana y la impregnan y tanto ms fcilmente cuanto se va colmando el foso que separa lo normal de lo patolgico. Se conocen desde hace tiempo los efectos de este tipo inducidos por el psicoanlisis: hacer de la escena cotidiana una especie de antecmara del divn (soar para el analista, por ejemplo, ver hacer el amor para l, para contrselo) y, a la inversa, proyectar en la existencia ordinaria los esquemas de interpretacin analticos, descifrar la vida social como una combinatoria de fantasmas. Pero el punto importante es que, en los Estados Unidos, la situacin psicoanaltica ha dejado de ser la portadora principal (y por tanto sus efectos cuantitativamente limitados) de tal dialctica. Democracia obliga: 244

las nuevas terapias estn hoy en da al alcance de todos, o casi. De ah el aspecto sin duda ms futurista y el ms inquietante que surge del inventario de estas nuevas tcnicas en los Estados Unidos: la visin de una vida cotidiana completamente acribillada de esquemas mdico-psicolgicos, en la que la agilizacin de los modelos de intervencin sobre el hombre no marca lmite alguno a su extensin infinita. Con todas las consecuencias polticas ijue implica semejante colonizacin.

Las metamorfosis del modelo privado Una psicoterapia privada se ha desarrollado en primer lugar al margen del sistema de los hospitales pblicos. Los neurlogos de finales del siglo XIX, instalados en las grandes ciudades, fueron los primeros en empezar a formar clientela, paralelamente a sus actividades hospitalarias (cf. Cap. II). La historia de la implantacin del psicoanlisis en los Estados Unidos durante el segundo decenio del siglo xx muestra tambin que es el personal hospitalario de los establecimientos no-psiquitricos (hospitales generales, clnicas universitarias...) el que empieza a recibir clientes a domicilio antes de consagrarse exclusivamente al sector privado. Sin embargo, este movimiento permanece limitado hasta finales de la Segunda Guerra Mundial. En 1940, la American Psychoanalytic Association no contaba ms que con 192 miembros. En 1944 haba como mximo 3.000 psiquiatras pblicos y privados para el conjunto de los Estados Unidos. En esta poca, como hemos visto, se impone la idea de que existe una necesidad de intervenciones psiquitricas y una falta de personal cuaUficado para asumirlas (cf. Cap. III). El National Institute of Mental Health toma a su cargo no slo el aspecto pblico del problema, sino en cierto modo tambin su vertiente privada, al financiar numerosos programas de formacin psiquitrica incluyendo algunos para mdicos de medicina general ya instalados. El desarrollo del sector privado ha seguido as, grosso modo, el mismo ritmo que el sector pblico. Las interferencias, por otra parte, son frecuentes, puesto que la prctica del trabajo a tiempo parcial en una institucin est muy extendida en los Estados Unidos. Hoy en da, sobre un total de treinta mil psiquiatras norteamericanos, alrededor de la mitad trabajan exclusivamente, o principalmente, en el sector privado. Tratan entre un milln y medio y dos millones de pacientes al ao.' Pero, a pesar del hecho de que los psiquiatras pueden trabajar simultneamente en los dos 1. Estas cifras son aproximadas. Nos hemos esforzado en comparar y corregir unas con otras las informaciones proporcionadas por varias encuestas cuyos resultados no siempre concuerdan. Ver en particular Judd Marmor, Psychialrists and their Patients,
a National Study of Private Office Practice, The Joint Information Service, Washington, 1973; Task Force Report, The Present and Future Importance of Private Psy245

sectores, los circuitos de extraccin de la clientela siguen siendo distintos. Una reciente encuesta establece que un 90 % de los clientes tratados en consulta privada van directamente a dichas consultas, contra un 10 % tan slo que acuden por el intermedio de una institucin/ El sector privado toca, por tanto, una poblacin nueva en relacin a la que frecuenta las instituciones pblicas, Cul es el modelo dominante de la prctica privada en los Estados Unidos? Al igual que en el sector pblico, el psicoanlisis ha ocupado, hasta una fecha reciente, una posicin hegemnica. No se trata de que los psicoanalistas sean mayoritarios: actualmente son unos cuatro mil, que tratan alrededor de treinta mil pacientes, segn versiones ms o menos ortodoxas de las tcnicas freudianas. Pero el espectacular crecimiento del nmero de psiquiatras despus de la Segunda Guerra Mundial se produjo en el momento en que los psicoanalistas tenan las posiciones clave para la formacin de los mdicos. Ms de la mitad de los decanos de las facultades de medicina son, todava hoy, psicoanalistas. A finales de los aos cincuenta, los dos tercios de los estudiantes de psiquiatra en las grandes universidades seguan un curso analtico como parte integrante de su formacin.' En consecuencia, las concepciones freudianas ms o menos edulcoradas o adaptadas han constituido la matriz principal de la formacin de los psiquiatras. Lo que en Estados Unidos se llama la psicologa dinmica (dynamic psychology), un enfoque de tipo relacional fundado en la exploracin de la economa personal de los pacientes, se ha convertido as en el modelo dominante de tratamiento o, al menos, en la referencia dominante que racionaliza unas prcticas a menudo diferentes, en particular en institucin. Este fenmeno masivo relega a segundo plano los problemas de estricta ortodoxia psicoanaltica. Freate a la preeminencia de la American Psychoanalytic Association, que pretende ser la guardiana de la herencia freudiana y que cuenta con dos mil quinientos miembros (ms 700 analistas en formacin), existen en Estados Unidos numerosas escuelas disidentes como el Karen orney Institute de Nueva York, de tendencia culturalista, el William Alanson White Institute, fundado por Sullivan y que pone el acento sobre las relaciones interpersonales, etc. Algunas de estas orientaciones ms eclcticas se han reagrupado en una sociedad rival, la American Academy of Psychoanalysis, fundada en 1967 por Franz

chintric Praciice in the Delivery of Mental Health Service, Washington, 1973; Steven Sharestein, Carl A. Taub, Irving D. Golberg, The Private Psychiatry and Accountability: A Response to the APA Task Force Report on Private Practice, American Journal of Psychiatry, 132, 1. de enero de 1975. 2. Judd Marmor, Psychiatrists and their Patients, op. cit., pg. 41. 3. C. Martin L. Gross, The Psychological Society, Nueva York, 1978. 246

Alexander, Ray Grinker y Frieda Fromm-Reichman, que pretende ser ms dinmica, ms abierta y que cuenta hoy en da con ochocientos cincuenta miembros. Agilidad o traicin de la herencia freudiana? Tal cuestin alimenta, al igual que en Europa, divergencias tericas, procesos de intencin, polmicas personales y exclusiones. Estas escuelas rivales, a las cuales hay que aadir las aportaciones an ms alejadas de la estricta ortodoxia freudiana como la de Rogers, Erikson, etc., han producido en su conjunto nada menos que un modelo de psicoterapia que ha dominado la medicina mental norteamericana. Hoy en da dicho modelo parece en crisis. Desde principios de los aos sesenta, en tiempos de la creacin de los Community Mental Health Centers, la importancia acordada a los modelos sociales supuso un primer retroceso de su influencia. Las aspiraciones antiprofesionalistas de la contracultura iban en el mismo sentido. El psicoanlisis daba prueba de su escasa eficacia ante los problemas que acaparaban la atencin del establishment psiquitrico y de la opcin pblica: la droga, el desconcierto de la juventud, la necesidad de intervencin en las poblaciones ms desfavorecidas... Se desarroll una especie de campaa criticando el elitismo del psicoanlisis, su costo, su tecnicismo intil y su falta de eficacia frente a los problemas ms importantes que se plantean en el campo de la salud mental. Desde 1964 a 1966 el nmero de candidatos a las instituciones de formacin analtica haba descendido a la mitad en relacin a los aos 1958-1960.'' Actualmente la modificacin de la conducta, las tcnicas consideradas ms eficaces y ms cientficas y las nuevas tcnicas experimentadas en los distintos tipos de grupos (cf. fifra) se disputan la supremaca. Es por ello que actualmente se oye decir que el psicoanlisis en los Estados Unidos est superado. Semejante afirmacin merece ser matizada con varios correctivos. El peso determinante de la psicoterapia de inspiracin psicoanaltica contina hacindose sentir en las prcticas, sobre todo en el sector privado. Una reciente encuesta establece que no slo el 90 % de los psicoanalistas, sino tambin un 67 % del total de los psiquiatras se refieren al enfoque dinmico como un modo privilegiado de intervencin teraputica; un 81 % de los pacientes tratados en clientela lo era, an en 1974, en terapia individual (bien es cierto que la terapia conductual se inclua en esta estadstica). Es decir, que las diferentes formas de terapias de grupo, terapias familiares, etc., en rpida expansin (cf. infra) ocupan todava una posicin subordinada en las prcticas derivadas de la psiquiatra propiamente dicha. Al igual, por otra parte, que los enfoques ms clsicamente mdicos: menos de un tercio de los psiquiatras privados ponen (o dicen poner) los medicamentos y las terapias de choque en el primer lugar de sus opciones teraputicas.'
4. Cf. Arnold A. Rogow, The Psychiatrists, Nueva York, 1973. 5. Judd Marmor, Psychiatrists and their Patients, op. cit.

247

Por otra parte, el psicoanlisis contina siendo elegido por numerosos psiquiatras jvenes, entre los ms brillantes y ambiciosos, sobre todo en las grandes escuelas de medicina de la costa Este. Saben que el psicoanlisis es todava una va real de acceso a la riqueza, al prestigio y al poder en las profesiones mdicas as como a la curiosidad intelectual, y a la especulacin terica frente a las nuevas orientaciones que desarrollan un antiintelectualismo bastante primario y un culto acrtico a la eficacia inmediata. La sociedad psicoanaltica de Boston, uno de los altos lugares de la ortodoxia freudiana de los Estados Unidos, ha mantenido sus efectivos durante estos ltimos aos. En ltima instancia, por incontestable que sea, la reaccin antianaltica actual sigue siendo, sin embargo, compleja y ambigua. Por una parte, sta marca un retorno hacia orientaciones biolgicas, farmacolgicas y psicoexperimentales que contradicen, o parecen contradecir, el modelo de interpretacin psicoanaltico. Pero en una parte al menos semejante, la crtica del psicoanlisis se hace con unas bases que expresan de algn modo una dependencia en relacin a l. La mayora de las tecnologas nuevas que vamos a analizar se oponen, en efecto, directamente a una o a varias de las caractersticas del tratamiento psicoanaltico: es demasiado largo, o demasiado costoso o demasiado intelectual, o permanece bajo el monopolio de los profesionales, u olvida el cuerpo, el presente, la espontaneidad, la influencia de los acontecimientos actuales, del entorno social, etc. A veces, se trata ms de corregirlo profundamente que de rechazarlo completamente. En lo que se refiere a todas estas terapias nuevas (excepto en el caso de la terapia conductual), podramos hablar con pleno derecho de bastardos de un psicoanlisis que, en el momento en que era l quien dominaba la escena de las terapias, quizs tampoco era ms que un producto degenerado de la ortodoxia freudiana. Entre esas ltimas innovaciones y el psicoanlisis hay tanta continuidad como ruptura, y en ello reside el verdadero problema. Sin duda alguna podemos decir que el psicoanlisis, est superado en los Estados Unidos en el sentido de que ya no puede tener la pretensin de estar up to date: la mayora de las innovaciones actuales se piensan en contra de l. Pero al mismo tiempo lo suponen para efectuar esta superacin. Lo que realmente est en cuestin en los Estados Unidos en el debate respecto del psicoanlisis no es tanto el problema de la ortodoxia freudiana, sobre la cual la mayora de los psicoanalistas norteamericanos han puesto punto final desde hace largo tiempo, sino el destino de un modelo de interpretacin y de manipulacin de las relaciones humanas al cual el psicoanlisis le ha dado su primer soporte y que se propaga todava despus de que su prestigio haya desaparecido. La misma sociedad que acogi a Freud como el Mesas contina festejando a sus plidos mulos. Por qu? Porque el papel jugado por el psicoanlisis en los Estados Unidos no se reduce, hay que decirlo, a la funcin cuasi hegemnica que tuvo durante un tiempo 248

en el dominio estricto de la medicina mental. Fue el vector de una gran empresa de reduccin a la psicologa del conjunto de compromisos de la sociedad norteamericana. El psicoanalismo, entendido como principio activo de reduccin de todas las dimensiones sociohistricas al campo cerrado de la problemtica del sujeto,' encontr en los Estados Unidos un terreno privilegiado para su despliegue. Efectivamente, el diluvio psicoanaltico inund rpidamente sectores importantes de la vida social norteamericana (Cap. II). Intentaremos definir ms adelante fos aspectos estructurales que, en una sociedad liberal, sitan la psicologizacin en un lugar directivo de una estrategia poltica, en el sentido en que un socilogo americano pudo decir que si Freud no hubiera existido, habra sido necesario que una sociedad como aqulla lo inventara.' Pero esta posicin privilegiada del psicoanlisis en la sociedad norteamericana siempre ha sido al mismo tiempo frgil. Los psicoanalistas norteamericanos nunca han sido ms que algunas decenas, luego unos centenares y hoy en da unos miles; sus clientes, al menos los que son tratados en el marco estricto de la relacin dual, algunas decenas de miles. Su eficacia como tcnica, aparte de que siga siendo discutida, queda limitada a lo que sucede en ese marco interpersonal. En consecuencia, esas extrapolaciones fuera del campo del tratamiento corren el riesgo de parecer irresponsables, ideolgicas en el sentido peyorativo de la palabra. Nunca ha probado que su operatividad superara el campo de la relacin psicoteraputica. Incluso en las instituciones mdicas, en particular en los hospitales psiquitricos, ha servido ms de cobertura a un discurso modernista que no ha contribuido a transformar realmente las prcticas. El psicoanlisis queda as atrapado en un dilema. Sus efectos prcticos son limitados, aleatorios y obtenidos al precio de largos y costosos esfuerzos sobre un nmero muy restringido de personas cuidadosamente seleccionadas. Pero al mismo tiempo es promovido al rango de principio interpretativo de toda la vida social. Cmo colmar ese hiato entre el campo de aplicacin concreto de la tcnica analtica y su funcin sociopoltica general? Las innovaciones del postpsicoanlisis pueden interpretarse en gran medida segn esta lgica, es decir, como otros tantos intentos de ampliacin (al mismo tiempo, sin duda, que de empobrecimiento) de la estricta tecnicidad analtica. Tocar en la prctica poblaciones ms numerosas, intervenir ms rpida y eficazmente, modificar concretamente unas situaciones ms globales que las que se desprenden de la simple relacin psicoteraputica: las nuevas tecnologas inventadas estos ltimos aos son otros tantos esfuerzos hacia un acrecentamiento de la eficacia y una ampliacin del campo de aplicacin de un principio de intervencin psicologizante cuya primera
6. Sobre la lgica interna del psicoanlisis y sus funciones polticas y sociales ver Roben Castel, Le Psychanalysme, Pars, 1973. Hay traduccin al castellano. 7. Peter L. Berger, Towards a Sociological Understanding of Psychoanalysis, Social Research, n." 1, primavera de 1965. 249

frmula viene plantCc.:^.". por el psicoanlisis que supo revestirse del prestigio del cientifismo. En cuanto a las poblaciones alcanzadas, el psicoanlisis reclut y sedujo un primer crculo de amigos y de seguidores de la psicoterapia. Charles Kadushin analiz bajo este nombre un primer estrato de consumidores de bienes psicolgicos cuyas caractersticas difieren profundamente de las de los usuarios clsicos de la psiquiatra." Evidentemente, se trata de ese pblico rico, sofisticado, capaz de verbalizacin, etc., que, como todo el mundo sabe, nutre la clientela privilegiada de los psicoanalistas. Pero este grupo forma tambin una red social de relaciones y de afinidades que hace a su vez de caja de resonancia para un amplio pblico a travs de las posiciones estratgicas que ocupa en los medios intelectuales y mdicos, en los medios de informacin, los profesionales del espectculo, etc. (en 1970, por ejemplo, haba sesenta y siete psicoanalistas en ejercicio en Beverly Hill, barrio residencial de Hollywood, mientras que seis Estados de la Amrica profunda no contaban con un solo analista). Por ltimo, y quiz sobre todo, este grupo plantea una demanda especial y nueva, en relacin a la patologa clsica de los usuarios habituales de las instituciones psiquitricas, ms dura, y que a menudo remite a sndromes orgnicos o a graves carencias de la vida familiar o social; los amigos de la psicoterapia tienen sobre todo problemas sexuales, dificultades en sus relaciones interpersonales y estn descontentos de s mismos.' Dicho de otro modo, ms que de una patologa declarada se trata de ima dificultad de vivir, de un malestar vital, muy extendido, al menos en las clases medias, Pero las condiciones sociales del reclutamiento de la clientela del psicoanlisis, la longitud y la pesadez de su tcnica, restringen considerablemente su crculo. Los amigos de la psicoterapia en la sociedad norteamericana son virtualmente varios millones; los clientes reales del psicoanlisis no pueden ser ms que algunas decenas de millares, tanto por razones que se encuentran en las caractersticas mismas de la tcnica freudiana como por falta de medios materiales. Las nuevas tcnicas van a permitir que se realice ese deseo de ser ayudado en situaciones que no muestran patologa alguna. Ellas democratizan el acceso a un tipo de relacin parateraputica cuyo cuasimonopolio haba estado en manos del psicoanlisis. Pero la llegada de esta nueva ola de consumidores de bienes psicolgicos no representa tan slo un cambio cuantitativo. Clsicamente, y de algn modo por definicin, la terapia se diriga a enfermos, reales o supuestos, pero en cualquier caso etiquetados como tales. El psicoanlisis confunda ya las fronteras entre lo normal y lo patolgico, pero para una clientela estrictamente seleccionada. En la era del postpsicoan8. Charles Kadushin, ^i/hy People go to Psychiatrists, Nueva York, 1969, 9. Ibid., pg. 80. 250

lisis va a poder hablarse adems y en gran escala de terapia para los normales. Transformacin decisiva, ya que, en el lmite, implica que todos y cada uno caen bajo la jurisdiccin de estos terapeutas de nuevo estilo.

Las nuevas tcnicas La mayora de las nuevas tcnicas que vamos a presentar se han desarrollado durante los aos cincuenta, pero han encontrado su ms amplia audiencia a partir de finales de los aos sesenta. Estas no representan necesariamente un estallido de la relacin individual, sino que ponen el acento sobre una o varias dimensiones de la relacin teraputica que permiten su reinterpretacin en una prctica distinta, ms democrtica. Por ltimo, la mayora de ellas, descubiertas por profesionales, no marcan una ruptura abierta con la competencia especializada de los tcnicos de la salud mental. Pero, simplificando los procedimientos de la perspectiva teraputica, se prestan a una utilizacin ms all del marco estrictamente profesional."

La terapia conductual Las tecnologas de modificacin de la conducta son las nicas que no se inscriben, en absoluto, en la lnea de los bastardos del psicoanlisis. Se apoyan sobre el principio de que todo comportamiento, por complejo que sea, ha sido aprendido y que, si est mal adaptado, puede, en consecuencia, ser desaprendido y sustituido por otro ms adecuado. La terapia conductual naci en los laboratorios de psicologa y su xito marca la intrusin en el campo de la medicina mental de un nuevo tipo de especialistas, de formacin no psiquitrica o clnica, pero cientfica en el sentido

10. Recordaremos aqu tan slo las tcnicas ms importantes en el sentido de que su aportacin tiende a una especie de rompimiento con el concepto de enfermedad. Para una exposicin ms completa ver Robert A. Harper, Psychoanalysis and Psychotherapy: 36 Systems, Nueva York, 1974; y, del mismo autor. The New Psychotherapies, Nueva Jersey, 1975. 12. Para las primeras aplicaciones de los trabajos fundamentales de Wolpe y de Skinner en terapia ver J. "Wolpe, Psychotherapy by Reciprocal Inhibition, Stanford, 1958; O. R. Lindsley, B. F. Skinner, A Method for the Experimental Analysis of Psychotic Patients, American Psychologists, 9, 1954. La exposicin de los presupuestos filosficos, polticos y sociales de la modificacin conductual se encuentra en B. F. Skirmer, Beyond Freedom and Dignity, Nueva York, 1971. (Hay traduccin castellana.) 251

que la psicologa experimental da a dicho trmino.'^ Los psiclogos, tanto en la institucin como en la prctica privada, han encontrado en esta tcnica un fundamento de legitimidad a su intervencin, tanto ms precioso cuanto que en los Estados Unidos los mdicos tienen el monopolio casi absoluto del ejercicio del psicoanlisis. Al mismo tiempo, sin embargo, este acontecimiento modifica la definicin tradicional de la intervencin psiquitrica. Las tcnicas de modificacin de la conducta renuncian a la ambicin de buscar las causas y comprender los motivos de un comportamiento patolgico para contentarse con el tratamiento de los sntomas tal como se presentan a la observacin. Para sus propagadores, esta modestia y este sentido del mtodo experimental dan cuenta de la eficacia de esas nuevas terapias. En cualquier caso explican la creciente audiencia que se les otorga." La intervencin de los tcnicos no depende ya de una definicin mdica del caso patolgico. Puede aplicarse a cualquier disfuncin o desviacin de la conducta; de hecho, a todas las desviaciones constatables en relacin a la norma o a la media. Testimonio de ello es la enumeracin de sus indicaciones privilegiadas en un informe oficial de la American Psychiatric Association: la terapia conductual es de gran eficacia para las reacciones fbicas y de ansiedad, la enuresis, la tartamudez y los tics asociados al sndrome de Giles de La Tourette. Procura una mejora frecuente en los comportamientos obsesivos y compulsivos, en la histeria, en la encopresis, la impotencia debida a causas psicolgicas, la homosexualidad, el fetichismo, la frigidez, el exhibicionismo, la pasin por el juego, la obesidad, la anorexia, el insomnio, los mareos as como para los problemas de conducta de los nios prximos a la normalidad, tales como la irritabilidad sin motivos, el golpearse la cabeza, chuparse el pulgar, rechazo de las comidas, rascarse frecuentemente. Por ltimo, ha obtenido xitos prometedores en comportamientos que plantean problemas en el seno de la familia, tales como plantear incesantemente preguntas, conductas de oposicin, rivalidades entre hermanos y hermanas, y, fuera del marco familiar, la tendencia al aislamiento, el mutismo, la hiperactividad y las dificultades en las relaciones con los compaeros.'" Para cubrir un campo tan heterogneo de indicaciones, las tcnicas mismas se diversifican mucho y van desde las intervenciones ms brutales (empleo de castigos, aversion therapy) al aprendizaje de la autoafirmacin
13. Un ndice, entre otros, ya que el nmero de sujetos relacionados con los tratamientos de terapia conductual es incalculable, sera el hecho de que entre 1960 y 1970 el nmero de artculos consagrados a la modificacin conductual aparecidos en cuatro de las ms importantes revistas psiquitricas se multiplic por diez (ver Task Force Report, Behavior Therapy in Psychiatry, American Psychiatric Association, Washington, 1973). Pero los desarrollos no psiquitricos de la modificacin conductual son an ms espectaculares. 14. Task Force Report, Behavior Therapy in Psychiatry, op. cit., Washington, 1973.

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a travs de los juegos de roles {assertive training).'^ Del mismo modo que sus tcnicas no se reducen a una aritmtica semera de recompensas y castigos, las aplicaciones de la terapia conductual no se limitan a las que hemos sealado para los hospitales psiquitricos y las crceles (Caps. IV y VI). Sin duda llega al mximo de su eficacia cuando se puede controlar totalmente al individuo en un medio cerrado. Sin embargo, programas ms ligeros y ms extensivos pueden establecerse y seguirse fuera de las instituciones y, principalmente, en consulta privada. El medio puede tambin colaborar en el trabajo teraputico. Por ejemplo, se concreta con los padres un programa escalonado de rectificacin de las conductas indeseables de un nio con problemas y se les encarga su aplicacin en casa con una dosificacin cientfica de las recompensas y los castigos (cf. Gap. VI). Estos programas, que no son ms que sabias justificaciones de la vieja disciplina, procedimientos simples, racionales y fciles de aplicar, son en general muy bien aceptados por los padres y, en la escuela, por los enseantes. Pueden tambin serlo por los responsables de la buena marcha de las empresas, de las iglesias y de no importa qu tipos de instituciones. Por ltimo, son libremente elegidos por los individuos mismos que quieren luchar contra la obesidad, el hbito del tabaco, la timidez, etc. En nombre de la eficacia y de la ciencia, este mtodo ampla as la empresa del control de la vida ordinaria y es susceptible de aplicaciones cuasi iHmitadas. En ltima instancia, toda la vida social se convierte en la escena de una vasta empresa de rectificacin pedaggica.

Las terapias familiares La terapia familiar no es tanto un cuerpo unificado de doctrina como un amplio abanico de mtodos de aproximacin. El conjoint family therapy se inici en los aos cincuenta y consiste en que dos o ms miembros de una familia planteen en presencia de un terapeuta las dificultades vividas en la estructura familiar, tomando como punto de partida la patologa individual; en la multiple impact therapy un equipo trabaja intensamente con varios miembros de una familia, individualmente o en grupo, durante varios das;" la network therapy pone en escena, ms all de la familia nuclear, al grupo de personas que tienen una significacin permanente las unas para con las otras, satisfaciendo necesidades humanas especficas, la red as tratada puede llegar a incluir hasta cuarenta personas, etc."
15. Para una exposicin detallada de los mtodos de la terapia conductual, que es imposible desarrollar aqu, ver J. Wolpe, The Practice of 'Behavior Therapy, trad, franc. Pratique de la thrapie comportementale, Paris, 1975. 16. Vincent D. Foley, An Introduction to Family Therapy, op. cit., Nueva York, 1974. 17. Cf. Ross Speck, Carolyn Attenave, Family Network, Nueva York, 1973. 253

Pero estos distintc:; modos de aproximacin, y otros, que forman una tal diversidad de tcnicas que es imposible analizarlas aqu," tienen en comn dos caractersticas que las diferencian de las psicoterapias individuales. En primer lugar, un enfoque sistemtico que tiene su origen en la psicologa social y en las teoras de la comunicacin ms que en la psicologa, analtica o no, del sujeto. Ackerman, uno de los padres de la terapia familiar, influenciado por Lewn, hace de la funcin social un concepto clave y espera fundamentar sobre esta base una disciplina cientfica." El trabajo de Haley y Jackson en el Mental Research Center de Palo Alto en California es tambin fundamental. El concepto de double bind, inspirado en la teora de la comunicacin, hace de la vctima familiar el producto de confluencias contradictorias que lo colocan en una situacin imposible. Esta situacin, tpica de la familia del esquizofrnico, se encuentra tambin en las familias normales.^" Como le sucede a Jackson al final de su vida, este poner el acento en la comunicacin conduce a la ciberntica. Ya no se hace referencia a la oposicin enfermedad-salud, ni a la dinmica interna del sujeto, sino a las interacciones de un sistema cuyas operaciones son contabilizadas de la misma manera en que, en un aparato electrnico, se contabiHzan los input y los output, sin que se examine lo que sucede en el interior de la caja negra. El papel otorgado al terapeuta marca una segunda diferencia importante en relacin a las terapias clsicas. El terapeuta familiar no pretende la neutralidad sino que interviene activamente de distintas maneras. Para Ackerman, por ejemplo, debe producirse un intercambio emocional intenso entre los pacientes y el terapeuta, haciendo intervenir su propia personalidad, de algn modo, para colmar los vacos del modelo de interaccin familiar. Satir desarrolla una pedagoga activa, enseando a la familia a comunicarse, y proponindose a s misma como el modelo de una comunicacin simple y clara.^' Para Jackson, el terapeuta debe intervenir como perturbador, para romper el sistema de las defensas patolgicas." Con la terapia familiar tambin nos alejamos, pues, de una concepcin tradicional de la salud mental concebida como un equilibrio de factores internos a la personalidad. Es el sistema familiar y los elementos perturbadores de la comunicacin los que forman el objetivo de la intervencin teraputica. Al mismo tiempo, el acento se pone sobre el cambio, el devenir del sistema, ms que sobre la curacin del sndrome. Ackerman expresa
18. Cf. Mony El Kaim, Broadening the Scope of Family Therapy, Therapia familiare, Roma, 1979. 19. Cf. Vincent D. Foley, An Introduction to Family Therapy, op. cit., Cap. VI. 20. Cf. G. Bateson, D. Jackson, D. Haley, J. Weakland, Towards a Theory of Schizophrenia, en D. Jackson (ed.), Comunication, Family and Marriage, Palo Alto, 1968. 21. Cf. C. C. Beels, A. Ferbor, Family Therapy, a View, Family Process, vol. 8, 2 de septiembre de 1969. 22. Cf. V. Foley, An Introduction to Family Therapy, op. cit. 254

este deslizamiento afirmando que el objetivo de la terapia familiar no es slo eliminar los sntomas o adaptar la personalidad al entorno, sino crear una nueva manera de vivir.''

Las terapias sexuales Los nombres que con ms frecuencia se asocian a la terapia sexual son los de William H. Masters y el de Virginia E. Johnson, que estudiaron durante veinte aos la sexualidad de los hombres y de las mujeres bajo condiciones controladas en laboratorios.'' Voluntad de cientificidad en las investigaciones que llevaron a cabo en la Fundacin de Investigaciones Biolgicas sobre la Reproduccin en San Luis, fundada por ellos: La poltica de la Fundacin en San Luis exige que se consagren al menos diez aos de investigacin a cada sector del comportamiento sexual del hombre antes de que los trabajos sean comunicados a la comunidad cientfica." Esta afectacin de seriedad se encuentra tambin en el establecimiento de unos programas prcticos de aprendizaje de los comportamientos sexuales a travs de series planificadas de ejercicios minuciosamente graduados. Sin embargo, de hecho, el campo de las terapias sexuales es una nebulosa que comprende multitud de consejeros, pedagogos y clnicos del sexo, utilizando las ms diversas tcnicas, incluso la participacin activa en la actividad sexual del cliente. En una conferencia dada en 1976, Masters calcula que hay entre 3.500 y 5.000 gabinetes que ofrecen lo que se llama una terapia sexual, pero probablemente menos de un centenar de ellos utilizan tcnicas profesionales y emplean terapeutas correctamente formados." Sin embargo, todas estas terapias sexuales tienen caractersticas comunes que amplan el campo de la terapia tradicional. Critican la duracin y la ineficacia de la psicodinmica de inspiracin psicoanaltica: en general es intil tratar el inconsciente, los conflictos y los desrdenes profundos de la personalidad. En consecuencia, la terapia sexual es breve, cinco o seis sesiones durante tres a seis semanas para el tratamiento de la eyaculacin precoz, por ejemplo, diez sesiones distribuidas a lo largo de seis semanas para el vaginismo." Se trata de una forma de crisis intervention que se plantea un objetivo concreto y tiende a tratar el sntoma segn los mtodos de la terapia conductual, las tcnicas del cuerpo, los ejercicios de comunicacin no-verbal y de concienciacin fsica.
23. 24. 1966; y 25. 26. 27. Citado en V. Foley, op. cit., pg. 65. William H. Masters, Virginia E. Johnson, Human Sexual Response, Boston, Human Sexual Inadequacy, Boston, 1969. Citado en Roben A. Harper, The New Psychotherapies, op. cit., pg. 45. Ver Eugene Kennedy, Sexual Counseling, Nueva York, 1977. Cf. Helen Kaplan Singer, The New Therapy, Nueva York, 1974. 255

Las terapias sexuales suponen tambin una ruptura con la relacin dual segn la idea de que el problema del cliente es el producto de un sistema de relaciones entre al menos dos personas. De ah que Masters y Johnson subrayen la importancia de la unidad conyugal pero, tambin, el papel de la pobreza de las comunicaciones en general, de las decepciones, del carcter no realista de las espectativas sociales, etc." De ello resulta que, por lo general, no se pueda atender a una persona individualmente. En el tratamiento se acude a co-terapeutas de distinto sexo para hacer estallar la unilateralidad del transfert en terapia individual.

La bioenerga El fundador de la bioenerga, Alexander Lowen, es un discpulo de Wilhelm Reich. Hace al psicoanlisis el mismo tipo de crticas; a travs de la verbalizacin el paciente puede tomar conciencia de su condicin, pero no sentirla, y por tanto no puede transformarla." La terapia bioenergtica pretende desbloquear la energa fijada a nivel del organismo por los traumas sexuales de la infancia. Es, esencialmente, un trabajo directo sobre el cuerpo. Sin duda la bioenerga es an un conjunto de tcnicas muy profesionalizadas, en general orquestadas sobre una relacin dual. Incluso se utiliza en instituciones psiquitricas clsicas. Lowen critica tambin el misticismo y las intervenciones puntuales y superficiales que, segn l, no tienen futuro.^' Una bioterapia seria puede durar mucho tiempo y debe obedecer a unas reglas muy precisas. A pesar de este clasicismo est vinculada, sin embargo, a las tendencias ms modernas de la psicoterapia humanista por la importancia que le da al desarrollo {growth) de la personalidad y por la oposicin que ve entre las exigencias de este crecimiento personal y las de la adaptacin a la vida social. La mayora de las personas inician una psicoterapia porque su desarrollo ha sido frenado por un mundo hostil, represivo. El trabajo sobre el cuerpo permite desbloquear el proceso y cada experiencia punta {peak experience) es integrada en la personalidad a travs de una autoconciencia (self aimreness). En este caso deja de haber una distincin neta entre enfermedad y salud. Todo el mundo, en cierta medida, est enfermo e inversamente la curacin deja
28. Cf. William H. Masters, Virginia E. Johnson, Principies of the New Sex Therapy, American Journal of Psychiatry, 133, 5, mayo de 1976. 29. Alexander Lowen, Bioenergetics, Middlesex, 1974. (Trad, francesa. La bionergie, Pars, 1976). Ver tambin Depression and the Body, Nueva York, 1972; y the Betrayal of the Body, Nueva York, 1967. 30. Ver Jean-Marie delacroix, Les psychothrapies de groupe corporels avec les psychotiques. Information psychiatrique, vol. 5, n. 4, abril de 1978. 31. Alexander Lowen, Bioenergetics, op. cit. 256

de ser un estado objetivamente perceptible para pasar a ser un proceso que puede hacerse infinito.

La Gestalttherapy Frederick S. Perls, el fundador de la Gestalttherapy, fue, como Lowen, discpulo de Reich. Desarrolla una crtica paralela del psicoanlisis: sobre valoracin de la verbalizacin y de las experiencias pasadas. Pero Perls, influenciado a su vez por Lewin, lleva al extremo el carcter anti-intelectualista de las nuevas terapias. El inconsciente, la censura, no existen. No hay nada que interpretar, todo sucede hic et nunc, la comunicacin real est ms all de las palabras.^' La Gestalttherapy descansa sobre una visin holstica de la persona, que est recubierta por la pantalla de las fijaciones neurticas, de los roles sociales, de la alienacin cultural. La persona debe superar estas formas (gestalts) imperfectas, recuperar la responsabilidad de s mismo, y el terapeuta no tiene ms que un papel muy subordinado en este proceso de toma de conciencia. La famosa plegaria de Perls, popularizada por los posters de principios de los sesenta, expresa claramente este individualismo integral que sirvi de racionalizacin a la retirada de la juventud cuando se produjo el reflujo del movimiento contracultural: Yo sigo mi camino y t sigues tu camino yo no estoy en este mundo para responder a tus expectativas y t no ests en l tampoco para responder a las mas t eres t y yo soy yo si por azar nos encontramos, bien est, pero si esto no sucede, nadie podr hacer nada.^ Este individualismo pondera un desarrollo constante de la personalidad que supera la concepcin mdica de la curacin. La persona, segn Perls, tiende a una autorregulacin, a un equilibrio, pero a travs de un proceso continuo que consiste en estar en cada momento plenamente consciente del instante presente. Pero la sociedad actual no permite este desenvolvimiento. Esta se caracteriza por un estado crnico de desequilibrio, en el que las gratificaciones esperadas nunca llegan." Cada uno est permanentemente bombardeado por estmulos negativos que provocan el miedo, la ansiedad, las frustraciones. En consecuencia, todo el mundo est insa32. Frederik S. Perls, Gestalttherapy Verbatim, Nueva York, 1971, pg. 44. Ver tambin Frederik S. Perls, Ralph F. Hefferline, Paul Goodman, Gestalttherapy, Naeva York, 1951. 33. Frederik S. Perls, Gestalttherapy Verbatim, op. cit., pg. 4. 34. Joel Latner, The Gestalttherapy Hook, Nueva York, 1973, pg. 48. 257

tisfecho, todo el mundo busca la salud y todo el mundo es cliente virtual de la Gestalttherapy. De hecho, sus tcnicas son utilizadas fuera del marco de la terapia, en las escuelas, en el trabajo social, etc., y en el lenguaje corriente de las clases medias los trminos de su argot [do your own thing, etc.) empezaron a sustituir, a principios de los aos setenta, los conceptos psicoanalticos actualmente pasados de moda, como complejos, proyecciones, mecanismos de defensa, etc.

El grito primario Arthur Janov, fundador del grito primario, no duda como, por otra parte, casi todos los dems inventores de nuevas tcnicas de haber descubierto la receta que revolucionar la terapia: Hace algunos aos, o una cosa que iba a cambiar el curso de mi vida profesional y la vida de mis pacientes. Lo que o puede cambiar toda la definicin de la psicoterapia tal como hoy en. da se concibe: el extrao alarido surgido de las entraas de un joven tendido en el suelo durante una sesin de terapia.^ Ese grito primario surgido de las profundidades del individuo, expresa el dolor producido por unas frustraciones arcaicas, cuando las necesidades fundamentales del nio no han sido satisfechas. Esas tensiones deben ser vividas de nuevo, desencadenando un pnico que se expresa por el grito, pero que libera la angustia. Para Janov, ste es el nico mtodo de curacin de la neurosis, al que da un fundamento cientfico valorando fsica y fisiolgicamente los efectos del grito primario." Janov se muestra completamente despectivo para con los dems tipos de terapia. El psicoanlisis, en especial, si ha sabido ver en las experiencias infantiles el ncleo traumtico generador de las neurosis, se ha encerrado en la interpretacin y en lo simblico y ha abandonado la experiencia vivida de la situacin traumatizante que es la nica curativa." A primera vista, el grito primario se presenta como una tcnica cuya difusin en amplia escala es difcil. Su realizacin es larga y costosa. Por ello el Instituto Janov de Los Angeles toma a su cargo a los pacientes durante un mes (75 sesiones durante tres semanas, en grupo, ms una semana en terapia individual para concluir) por 6.000 dlares." Janov es
35. Arthur Janov, The Primal Scream, Nueva York, 1972, pg. U. (Trad, franc, Le cri primal, Pars, 1975). 36. Cf. Arthur Janov, The Anatomy of Menial Illness: The Scientific Basis of Primal Therapy, Nueva York, 1970. 37. Ver Arthur Janov, The Primal Scream, op. cit., pgs. 219 y ss. 38. Cf. E. FuUey Torrey, The Primal Therapy Trip, Medicine or Religion?, Psychology Today, vol. 10, diciembre de 1976. 258

tambin muy exigente respecto de la competencia profesional de sus discpulos y los controla estrechamente. Pero los escritos de Janov han tenido un gran xito popular y, segn un psiquiatra, tras la lectura de Janov, muchos en el pas han emitido el grito primario por s solos o lo han hecho con un grupo de personas interesadas porque no haba especialistas en esta terapia en el sector." Por otra parte, se abrieron numerosos centros ms o menos disidentes. Antiguos discpulos separados de Janov difundieron mtodos semejantes, pero menos rgidos, como la primal integration de William Swartley." Por ltimo, dado que el grito primario es un mtodo duro que comporta experiencias intensas, tambin hubo numerosos adeptos que fundaron comunidades o redes de apoyo.

El anlisis transaccional El anlisis transaccional desarrollado por Eric Berne en los aos cincuenta "' representa la ms popular y la ms extendida de las nuevas terapias de la tendencia humanista. Es un desmarcaje simplificado del psicoanlisis: un individuo es la sntesis de tres estados del yo {ego states): el padre, el adulto y el nio. Estos estados son casi entidades reales; incluso existiendo la contaminacin, el individuo es tan slo uno de los tres estados a la vez. En la vida social entra en relacin con los dems {transactions) a partir de las demandas condicionadas por uno de estos estados. Por ejemplo, en la relacin amorosa el nio en uno se dirige frecuentemente al nio en el otro. En una transaccin comercial es preferible que sean las dos partes adultas las que se comuniquen. Existen as, para cada encuentro, varias combinaciones posibles y varias posibilidades de fracasar en la relacin. Evidentemente, las mejores relaciones son las que se establecen de adulto a adulto, es la va ms segura para estar OK." Un anlisis transaccional es breve. Muy a menudo el contrato entre el terapeuta y el cliente (la formulacin previa de sus expectativas mutuas) es limitado en el tiempo, y al cabo de algunas semanas los objetivos pueden ser revisados. La competencia profesional es muy limitada. Segn Harris, cualquiera puede ser un analista transaccional." El mtodo puede emplearse en el marco dual, pero se aplica ms frecuentemente en grupo. Por ltimo, los promotores del anlisis transaccional tienen un sentido
39. David Freudenlich, A Historical Perspective of Primal Therapy, mayo de 1975 (texto policopiado). 40. William Swartley, Primal Integration, texto policopiado, sin fecha. 41. El anlisis transaccional se presenta en varias obras muy populares de Eric Berne: Transactional Analysis in Psychotherapy, Nueva York, 1961; Games People Play, Nueva York, 1964; What do You Say after you Say Hello, Nueva York, 1972. 42. Thomas A. Harris, I'm OK, You'r re OK, Nueva York, 1973. 43. Ibid., pg. 34. 259

pedaggico y comercial innegable. Los trminos clave son simples, por no decir demaggicos, los ciento veinte juegos de Berne es decir, los ejercicios de las transacciones ms corrientes que estructuran las relaciones sociales Uevan ttulos pegadizos como querida, policas y ladrones, pelense, la campesina, arreglemos las cuentas con Joe," etc. Esta simplicidad, segn la propia confesin de Harris, est ligada a la voluntad de arrancar a Freud del divn y popularizarlo entre las masas." Propsito que parece haber sido satisfecho. El mtodo se ha convertido en un instrumento que cualquiera puede utilizar, y que casi todo el mundo utiliza, incluso fuera de cualquier referencia patolgica. El anlisis transaccional est en las crceles, en los hospitales, en las escuelas, en las iglesias, en la empresa, en los negocios. Entre sus ms importantes utilizadores se encuentran numerosas multinacionales como IBM, grandes compaas areas y la Marina norteamericana. Se considera beneficiosa para los psicticos, los alcohlicos, los delincuentes, los ablicos, los fumadores, los nios, los padres, las amas de casa, las vendedoras, los ejecutivos, los managers, etc. Incluso los radicales la utilizan. El padre se ha convertido en el pig parent, el poli, el mal del autoritarismo del que hay que liberarse. Claude Steiner, uno de los pioneros de la radical therapy, escribi una obra bien considerada sobre el tratamiento de los alcohlicos por medio del anlisis transaccional y es citado en lugar preeminente en The O. K. Boss, obra escrita para los directivos de empresas y aquellos que aspiran a parecrseles, por la vicepresidenta de la International Transactional Analysis Association, que cuenta con ocho mil miembros en los Estados Unidos.** De hecho, el anlisis transaccional es sin duda, con la modificacin de la conducta, la tcnica ms normalizadora que domina en los Estados Unidos hoy en da. La vida social se reduce a ciertas posiciones tpicas, los juegos que se pueden manipular por la racionalidad instrumental. Es el medio de estar OK, es decir, de ser aceptado por los dems. Quin no deseara adquirir con poco gasto y en pocas lecciones las recetas para realizar este ideal de>la perfecta conformidad? Desgraciadamente es imposible calcular con exactitud la audiencia real de estas diferentes tcnicas. No ^existen estadsticas oficiales y los intentos que hemos hecho de contactar con sus promotores han sido, por regla general, decepcionantes. El proselitismo de la mayora de los adeptos de estas terapias les lleva a vanagloriarse de su propio valor y a afirmar su
44. Eric Berne, Games People Play, op. cit. (trad, francesa, Des jeux et des hommes, Paris, 1964, 2." parte: Un florilege des jeux). 45. Thomas A. Harris, I'm OK, You'r re OK, op. cit., pg. 15. 46. Muriel James, The OK Boss, Reading, 1975. La afirmacin bsica es que todo el mundo quiere ser un boss, un patrn. Por otra parte, en uno u otro momento casi todo el mundo es un boss, aunque slo sea con su mujer, sus hijos o su perro. Hay que ser, pues, un OK Boss. 260

suprenaaca sobre todos los dems antes que a valorar su eficacia y su audiencia reales. Pero, tomadas en su conjunto, cautivan tambin a un segundo crculo de"*amigos de la psicoterapia que cuenta, ciertamente, con varios cientos de miles de miembros y que ocupa una posicin intermedia entre la de los adeptos del primer crculo, implicados en una relacin profesionalizada, con unos tcnicos patentados de la salud.mental y los de un tercer crculo que se considera completamente autnomo en relacin a la terapia. De hecho, las aplicaciones de la mayora de estas nuevas tcnicas se realizan siguiendo dos direcciones distintas. Por una parte enriquecen y agilizan la relacin teraputica tradicional. La terapia familiar, las terapias sexuales, por ejemplo, son en estncia ampliaciones de la concepcin de la intervencin psiquitrica que prevaleca en la psicologa dinmica. Nuevas tcnicas, nuevas indicaciones, huevos pblicos. Pero estas innovaciones se inscriben todava, trastornndolo, en el marco relativamente clsico de una relacin clnica que pone en presencia uno o varios pacientes, portadores de una demanda de atencin, y uno o varios especialistas competentes. Otras tcnicas, en cambio, como el anlisis transaccional, respondiendo todava a este tipo de demanda, transcienden ya, en otras aplicaciones, cualquier referencia a lo patolgico. Aadamos que, si cada tcnica se presenta con una forma de autoglorificacin que desprecia a todas las dems, su utilizacin generalizada se har seguramente de un modo muy eclctico. Tal tcnico har un poco de terapia famihar^ un poco de modificacin de la conducta, algo de anlisis transaccional, etc., en funcin de las que juzgue sean las mejores indicaciones. Eclecticismo que puede sorprender al terapeuta europeo, pero que es un dato fundamental de la prctica en los Estados Unidos. No hay ningn enfoque teraputico que no parezca compatible, a los ojos de la mayora de terapeutas, con casi todos los dems. En especial el empleo simultneo del psicoanlisis y de la terapia conductual, tan sorprendente a los ojos de Francia, no slo es corriente en la prctica, sino teorizado por los ms autorizados representantes de ambas corrientes." Junto al rea cubierta por el psicoanlisis y la neuropsiquiatra, es posible circunscribir tambin una segunda zona de influencia de las tcnicas mdico-psicolgicas, actualmente en plena expansin. Tanto si se integran en las antiguas prcticas psiquitricas como si implantan nuevos especialistas en puestos institucionales inditos, las nuevas terapias extienden el dominio de las antiguas, incluso cuando se consideran las ms crticas al respecto. Ejemplo de esta renovacin-agilizacin del profesionalismo lo es Li47. Ver, por ejemplo, Franz Alexander, The Dynamic of Therapy in the Light of Learning Theory, American Journal of Psychiatry, 120, 1963; Judd iMarmor, The Future of Psychoanalytic Therapy, American Journal of Psychiatry, 130, 1973; Lee Birk, Ann W. Brinkley-Birk, Psychoanalysis and Behavior Therapy, American Journal
of Psychiatry, 131, 1974. 261

berty Street Associatoi, pequea institucin privada situada en Denvers (Massachusetts), en el campo, donde residen los bostonianos ms afortunados. Fue creada por dos o tres psiquiatras y psiclogos cansados de las ingratas condiciones de trabajo de las instituciones pblicas. El equipo se ampli con unos recin llegados que aportaban a la vez su competencia y sus capitales. Funcionamiento colegial, locales atractivos, ambiente simptico. La institucin ofrece una amplia gama de servicios que va desde el tratamiento de enfermos severamente afectados hasta formas ligeras de consejo. La orientacin dominante es la terapia familiar, pero no excluye el recurso a otras orientaciones. Cuando visitamos la institucin, ofreca un chek up familiar por cien dlares. Cada familia era invitada a hacer comprobar peridicamente el equilibrio de sus miembros. Acaso no vamos regularmente al dentista, es que las penas del corazn no son tan serias como el dolor de muelas? Escenas en casa, divorcios, suicidios, alcoholismo, abuso de drogas, fugas de los hijos y un montn de otros sntomas crnicos de esta sociedad" no podran ser prevenidos con unas atenciones racionales prestadas a su debido tiempo ante los disfuncionamientos de la estructura familiar? Existen actualmente en los Estados Unidos centenares de instituciones de este tipo, o semejantes, a menudo centradas en una de las nuevas tcnicas teraputicas pero sin desdear, por lo general, el hacer uso de enfoques diferentes. Ofrecen a las clases medias servicios diversificados y atractivos. Aunque s costo es relativamente elevado, del orden de una sesin de psicoanlisis, es decir unos cuarenta dlares por intervencin, el tratamiento dura menos tiempo. Por otra parte, el empleo frecuente de las tcnicas de grupo permite bajar los precios. Paralelamente a la expansin de los dems sectores pblicos (Cap. V) o marginales (Cap. VII), un creciente nmero de pacientes o, al menos, de personas con problemas, en su mayora de las clases medias en este caso, son atrados por el movimiento de una medicina mental renovada. Rompiendo ms o menos abiertamente con la relacin clnica psicodinmica inspirada por el psicoanlisis, las nuevas tecnologas de moda, de hecho, han ampliado considerablemente sus dominios.

La normalidad como sntoma La expansin de las nuevas tecnologas, preparadas desde hace quince aos en la direccin de una terapia para los normales generalizada, se ha visto frenada en la medida en que permanecan ms o menos vinculadas a una relacin profesionalizada y/o a una institucin cuya finalidad siguiera siendo teraputica. Donde podrn desarrollar todas sus virtualidades es en 48. Prospecto publicitario en roneotipo distribuido por la institucin. 262

la vida social ordinaria con el invento de una institucin nueva cuya funcin se agota al propagarlas. Dicha institucin es un tipo de grupo cuya moda estall a finales de los aos sesenta. En muchos pases, 1968 es el ao de la llamarada de la revuelta estudiantil y el paso de un sueo revolucionario. Segn el New York Times, 1968 es, en los Estados Unidos, el ao del grupo. Los grupos no slo florecen en los innumerables centros de desarrollo de la personalidad {growth centers) que se abren en aquella poca. Existen en las universidades, en las empresas, en las iglesias, en los servicios sociales, en las estancias para las ms diversas formaciones, etc." Un grupo de encuentro {encounter group) es tpicamente (aunque, segn los aficionados, no existen dos grupos semejantes) la reunin de una docena de personas bajo la direccin de un lder. El objetivo es permitir a sus miembros expresar e intercambiar sus sentimientos autnticos, descubrirse a s mismos a travs de los dems, liberarse de las constricciones sociales y acceder al verdadero devenir de su ser. El acento se pone sobre el feeling, el sentimiento, la carga emocional en el aqu y ahora del encuentro. Los valores exaltados: honestidad, autenticidad, intimidad, candor, espontaneidad, apertura hacia los dems y celebracin de s mismo, son lo contrario de los que prevalecen o que se cree que prevalecen en la vida social. El grupo de encuentro tiene para sus participantes un valor intrnseco y Ueva en s mismo su finalidad. Muere con la dispersin de sus miembros, dispuesto a recrear otro grupo para renovar y profundizar la celebracin de estos instantes eternos. Con un celo casi religioso, que hace hablar a sus adeptos de experiencias de conversin, de experiencias cumbre {peak experiences) y les lleva a desvalorizar, con el desprecio de nuevos cataros, los compromisos sociales en los que se sumergen en otras partes. Pero es tambin una experiencia en la que el tecnicismo no falta nunca, ya que utiliza recetas a menudo laboriosas, gadgets de bazar, desviaciones de buenos autores y extrapolaciones intelectuales pretenciosas para conseguir el xtasis inmediato. Esta es la paradoja que constituye los grupos de encuentro. Por una parte, un movimiento social idealista y soador que sumerge sus races en la contracultura y, ms all sin duda, en las tradiciones religiosas de la sociedad norteamericana. Pero es tambin una orientacin con constantes referencias a sus procedimientos racionales que pretende ser la aplicacin de los ltimos descubrimientos de las ciencias sociales y argumenta con una minuciosidad a menudo mezquina en nombre del mtodo experimental. Es decir intenta alcanzar la espontaneidad y la autenticidad a golpes de artificios; combatir la instrumentalizacin instrumentalmente; dar acceso a la experiencia reducindola a un
49. Cf. Joel Kovel, A Complete Cuide to Therapy: From Psychoanalysis to Behavior Modification, Nueva York, 1976, pg. 145. 263

banal artculo de consumo; suscitar la autonoma por la presin del grupo; liberar la individualidad encuadrndola." Antes de entrar en el meollo de los grupos propiamente dichos, hay que darle un lugar especial a una orientacin que, inscribindose en el mismo movimiento de superacin de la terapia y compitiendo por seducir a la misma clientela, no obstante se distingue por varias caractersticas. Se trata del co-consejo (co-counseling o reevduation counseling), forma de ayuda mutua desarrollada a partir de las investigaciones de un antiguo lder sindicalista de la ciudad de Seattle, Harvey Jackins. Aparentemente decepcionado por el marxismo, Jackins teoriza una forma de ayuda espontnea: sin formacin profesional, prestando una atencin libre [free attention) a los dems, se permite una descarga emotiva y el acceso a una especie de felicidad racional, eficaz y constructiva.^' El co-consejo es una experiencia entre dos personas (la sesin dura alrededor de dos horas) que quiere hacer aflorar los estados de dolor emocional (abreaction, la vulgarizacin del psicoanlisis es aqu todava evidente). Las tcnicas para liberar el stress son simples: cogerse de las manos, repetir la situacin cargada de ansiedad hasta conseguir el llanto y los estremecimientos, etc. Se considera que la expresin de la emocin desbloquea las capacidades constructivas del sujeto, que entonces es capaz de abordar las situaciones nuevas de un modo a la vez racional y emocionalmente positivo. Esta forma de ayuda pretende ser estrictamente reversible. El cliente se convierte en consejero y puede hacer inmediatamente el mismo servicio a otro. La formacin es simple, corta y poco onerosa. Para convertirse en consejero basta con asistir a una especie de curso colectivo de quince a veinte personas una vez a la semana durante diecisis semanas. Las sesiones son a la vez la exposicin de los principios, la discusin y el aprendizaje de los procedimientos de co-consejo. Si alguien tiene especiales dificultades para acceder al estado de atencin libre que caracteriza al consejero, puede beneficiarse de la ayuda especial de un compaero en trance. Pero, tras esa formacin inicial, cada uno forma parte de la gran familia de los co-consejeros, capaces a la vez de ayudar y ser ayudados. Est donde est, a cualquier hora del da o de la noche, puede reclamar los servicios de un iniciado y debe estar disponible para devolver las tornas a cualquier participante del co-consejo. El co-consejo, de este modo, forma una especie de comunidad, por no decir iglesia, de contagioso proselitismo. Ms all de sus eventuales efectos teraputicos, el mtodo pretende ser, efectivamente, una alternativa
50. Samuel Koch, The Image of Man in Encounter Group Theory, Journal of Humanistic Psychology, 11, otoo de 1971. 51. Ver Harvey Jackins, The Human Side of Human Beings: The Theory of Reevaluation Counseling, Seattle, 1975. 264

real a ks instituciones sociales opresivas. Esta expresin abierta de las emociones se opone al tipo de personalidad burocrtica y a las organizaciones impersonales dominantes en las sociedades industriales avanzadas." El aprendizaje de la propia responsabilidad acarrea la adquisicin de responsabilidades sociales. Jackins parece haber desplazado sobre esa microtcnica el mesianismo marxista de su poca juvenil y declara: Cada uno de nosotros debe adquirir plena responsabilidad del tomo ms alejado de la ms alejada estrella en la ms lejana galaxia, porque si le ponemos la ms mnima barrera a nuestra responsabilidad, entonces abandonaremos toda responsabilidad.'" Hoy en da, cientos de miles de personas en los Estados Unidos (y la doctrina se difunde mundialmente) comparten y propagan esta pretensin de revolucionar las estructuras sociales. Una especie de rousseaunismo elemental subyace bajo esta construccin: el hombre es espontneamente un ser racional y emocionalmente constructivo, las estructuras sociales son opresivas, pero sin especifidad ni determinismo propios, son transformables a partir de la transformacin de los individuos. Sin embargo, el coconsejo desarrolla una estructura original y paradgica: una tcnica interindividual de manipulacin de las emociones es el instrumento para forjar una comunidad de vocacin abiertamente universal, y esta vocacin poltica es parte integrante del movimiento al igual que los procedimientos de manipulacin instrumental. Los miembros del co-consejo viven su participacin en la doctrina como un grupo entusiasta de felices elegidos que no dudan en convencer al mundo entero para que adopte su receta. Por otra parte, en la prctica, el co-consejo parece ser la tcnica ms democrtica: la relacin de ayuda entre dos personas es efectivamente reversible, el papel de los lderes, innegable en tanto que iniciadores del mtodo y guardianes de la pureza de la doctrina, se reduce al mnimo y tiende a ayudar a los dems a adquirir su propia autonoma. El co-consejo se difunde as sobre una escala muy amplia, como una secta de iniciados solidarios que, a travs de la resolucin de sus problemas personales y de la invencin de un modo de comunicacin de persona a persona, pretenden resolver los problemas de la humanidad. La terapia es sobradamente superada por este profetismo. El movimiento de los grupos de encuentro, actualmente introducido en Francia bajo el nombre de potencial humano, realiza la misma sorprendente conjuncin de instrumentalismo y mesianismo. Pero sus orgenes son ms complejos y sus orientaciones ms divergentes. Nos contentaremos aqu con enumerar las principales influencias que se han fundido en el
52. Thomas Scheff, Re-evaluation Counseling: Social Implications, Journal of Humanistic Psychology, 12, primavera de 1976. 53. Harvey Jackins, The Human Side of Human Beings, op. cit. 265

movimiento:" papel precursor de Moreno, que fue el primero en subrayar la importancia del aqu y ahora y del encuentro {encounter), pero tambin en aplicar sus descubrimientos fuera del campo de la terapia participando en programas sociales durante la poca del New Deal;'^ trabajos del National Training Laboratory como continuacin de las investigaciones de Kurt Lewin sobre los grupos y de la tradicin del scientific management que se concentran sobre los procesos internos de interrelaciones desarrolladas en el seno de los grupos, independientemente de los objetivos explcitamente perseguidos por stos (T. groups)-^ influencia de la terapia centrada sobre el cliente de Karl Rogers, su nodirectivismo, su crtica de los rodeos del intelectualismo y del profesionalismo, aunque la acentuacin de las potencialidades creadoras del cliente fuera relegada por el papel de profeta del movimiento jugado por Rogers, como responsable del Western Behavioral Science Institute de La Jolla (California) y luego del Centro para el Estudio de la Persona;" tradicin de los grupos de ayuda mutua (self-help) enraizados en la cultura y la religiosidad norteamericanas que, a partir de la fundacin en 1935 de los Alcohlicos Annimos, desarrollan los valores de autoconcienciacin {self awareness), de autorresponsabilizacin, de solidaridad entre iguales, de desconfianza respecto de cualquier autoridad delegada y de toda competencia puramente tcnica que prepararon, en primer lugar, el terreno favorable y luego una amplia rea e difusin a los grupos de desarrollo de la personalidad." Pero estas distintas tendencias, cuya sntesis da su originalidad al movi54. Para una exposicin detallada ver Kurt W. Back, Beyond Words, Nueva York, 1972. A buen seguro la mejor presentacin sinttica de la cuestin. La terminologa misma no siempre est fijada. Back propone el trmino sensitivity training (grupos de sensibilizacin) para referirse al conjunto de mtodos de grupo aqu sealados. El training group o T. Group representa la tendencia ms acadmica y ms tecnocrtica, vinculada a la ciencia del management desarrollada a partir de los trabajos del National Training Laboratory en la continuacin de las investigaciones de K. Lewin. El trmino encounter group (grupo de encuentro) remite de modo privilegiado a las experiencias inspiradas por el Esalen Institute, y la tendencia llamada a veces humanista est fuertemente influenciada por Karl Rogers. 55. Moreno mismo hace un repaso histrico de sus trabajos en la introduccin a Who Shall Survive, 2." ed., Nueva York, 1953. (Trad, franc, Les principes de la Sociomtrie, Pars, 1958. Existe tambin la trad, castellana.) Sobre las aplicaciones sociales de la obra de Moreno, cf. C. Loomis, Sociometries and the Study of New Rural Communities, Sociometry, 2, 1939. 56. La obra ms completa sobre estos mtodos es la de Kenneth D, Benne, Leland P. Bradford, Jack R. Gibb, Ronald O. Lippitt (ed.), The Laboratory Method of Changing and Learning, Theory and Applications, Palo Alto, 1975. 57. Karl Rogers, Client-Centered Therapy in Current Practice Implication and Theory, Boston, 1951; y On Encounter Groups, Nueva York, 1970. (Trad, franc, Les groupes de rencontre, Paris, 1973. Hay traduccin castellana.) 58. Ver Nathan Hurvitz, The Origen of the Peer-Help Psychotherapy Movement, Journal of Applied Behavioral Science, vol. 12, 3, 1976. 266

miento de los grupos de encuentro, se polarizaron en torno a la constitucin del Esalen Institute. Esalen, fundado en 1962 por un antiguo estudiante de filosofa y teologa a su retorno de una larga estancia en la India, est instalado sobre un promontorio rocoso de la costa californiana. En l han sido acogidos representantes de las diferentes orientaciones de la contracultura, y, ms en general, de una cultura psicolgica nueva opuesta al academicismo de la tradicin psiquitrico-psicoanaltica. All se encontraban Aldous Huxley, Alan "Watt, el propagador de las religiones orientales, los lderes de la psicologa humanista (Abraham Kaplan, Abraham Maslow), Frederik Perls, fundador de la gestaltterapia, Alexander Lowen, fundador de la bioenerga, feministas, ex-izquierdistas e incluso conductistas como B. F. Skinner. Esalen aclimata tcnicas orientales, el yoga, el Tai Chi Chian, el aikido. Desarrolla una tecnologa de concienciacin sensorial {sensory awareness) y de expresin corporal: masajes (el rolfing de Ida Rolf, intento de integracin estructural del cuerpo y del espritu por medio de masajes vigorosos, naci en Esalen), danza espontnea, tcnicas de respiracin, etc. Pero en Esalen reina sobre todo el culto de las relaciones espontneas, de las buenas vibraciones y del libre desarrollo de la persona {growth). Nuestra principal preocupacin, explica Michael Murphy, el fundador de Esalen, es el dominio afectivo, los sentidos y los sentimientos {feelings).'' Toda una ideologa modernista, aspectos ya comercializados de la contracultura, se extendi en forma de ondas concntricas, empujadas por la moda y el esnobismo, a partir de Esalen. AI principio se establecieron en California decenas de otros growth centers, ms adelante se extendieron por todos los Estados Unidos. La formacin de Esalen fue la tarjeta de visita que dio lugar al nacimiento de una nueva raza de terapeutas bronceados, clidos y superficiales, que han llevado a todas partes el nuevo evangelio de la espontaneidad liberada. Aunque la mayor parte de nuestros programas puedan ser llamados teraputicos, llegan a Esalen miles de personas que no estn enfermas, sino que van en busca de una evolucin personal {personal growth)." La terapia para normales es ese intento, apoyado en una batera de tcnicas espirituales y sobre todo corporales, de llevar al mximo el rendimiento humano de cada uno en lugar de intentar, como en las terapias clsicas, restaurar la salud. El objetivo a alcanzar es una plusvala de salud (de goce, de sentimientos, de conciencia del cuerpo, etc.). El modelo del crecimiento psquico sustituye al de la tutela mdica: Los grupos de encuentro estn hechos para los que funcionan con normalidad pero quieren mejorar sus capacidades para vivir en el seno de su propio crculo relacio59. Michael Murphy, Esalen Where It's At, Psychology Today, Del Mar, 1969, pg. 411. 60. Ibid. 267

nal."' Arthur Burton expresa mejor que nadie el significado de este desplazamiento en relacin a las psicoterapias inscritas en el modelo clnico: La psicoterapia ha dejado de ser exclusivamente un asunto de enfermos. Algunas de sus especies son reclamadas por numerosos estudiantes, jefes de empresas y especialistas de la seleccin y contratacin de personal, religiosos, personas que han estado casadas y personas que nunca Jo han estado, otras mal casadas, hombres de letras, artistas, creadores. Sus principios se plantean en el marco de un nuevo mtodo de educacin general ms de la vida emotiva que del intelecto. Constituye el acercamiento libre hacia el desarrollo personal y la posibilidad de existir en un mundo que restringe gravemente las posibilidades de vivir.*^ Desplazamiento o inversin? De hecho, es la normalidad la que se convierte en el sntoma a tratar. Aquellos a los que,se llama individuos normales estn en crisis porque su alienacin, su soledad, su desesperacin y su angustia son ignorados precisamente porque son normales. Para ser asistido (tal como predeca ya el psicoanlisis), la persona normal debe producir unos sntomas para convertirse en neurtica. Ahora bien, qu es un sntoma? Un sntoma psquico hoy en da ya no es tal sntoma, sino el signo de que la vida carece de alegra." Es la vida normal la existencia social- la que est enferma. Requiere una terapia, la terapia de la normalidad, la intervencin de tcnicas para desarrollar el potencial humano y conseguir la autonoma y el goce en un mundo alienado y gris. A la normalidad adaptadora le sucede una normalidad normativa, que ser el producto de un trabajo sobre s mismo. Varias caractersticas de la vida social norteamericana han facilitado la difusin de esta ideologa entre las capas sociales en las que tiene mayor audiencia, es decir en las clases medias blancas, sobre todo entre jvenes baados en la cultura universitaria y permeables a los valores modernos difundidos por la comercializacin de la contracultura. El movimiento estall en California, tierra de movilidad geogrfica y de emigracin para las clases medias. Back seala que los grupos de encuentro son una especie de clubs respetables para solitarios, que encuentran en ellos tradiciones permanentes de la sociabilidad americana a la vez abierta, clida y superficial. La participacin en un grupo facilita la integracin social o, a falta de ella, la crea. El carcter intenso pero puntual de los lazos emocionales facilita a la vez el contacto social y su ruptura." Pero a esta componente se aaden algunas condiciones socioeconmicas
61. Karl Rogers, A. Planfor, Self Directed Change in an Educational System, Educational Leadership, 24, 1967, pig. 717. 62. Arthur Burton (ed.). Encounter, San Francisco, 1970, citado en Robert A. Harper, The New Psychotherapies, op. cit., pg. 94. 63. Ibid., pg. 95. 64. Kurt W. Back, l&eyon Words, op. cit., pg. 33. 268

ms profundas. A. Toffer, en un libro clebre y muy difundido en el movimiento de la contracultura, El choque del futuro, predijo la existencia de industrias de experiencias que ya no producen objetos manufacturados, ni siquiera servicios, sino experiencias preprogramadas." Estas nuevas aspiraciones surgen cuando las necesidades bsicas estn satisfechas, como ocurri a finales de los aos sesenta para las clases medias norteamericanas en un perodo de expansin econmica. Pero para aquellos a los que otorga la seguridad material, este crecimiento crea unas condiciones de vida insatisfacorias y frustrantes a nivel del marco existencial y de las relaciones interpersonales. El capitalismo norteamericano es, sin lugar a dudas, el que ha llevado ms lejos y ms despiadadamente la empresa de las exigencias del rendimiento, de la eficacia y de la racionalidad tecnolgicas, con las consecuencias, frecuentemente descritas, sobre la vida o la falta de vida personal e interpersonal." La bsqueda delirante de la espontaneidad, de la relacin autntica entre las personas, de la expresin libre de los sentimientos es, ciertamente, una reaccin ante el universo glido del trabajo sin alegra y de la burocracia. La simbiosis en el grupo, o la relacin especular del co-consejo, es la experiencia de autenticidad que busca el miembro extraviado de la muchedumbre soHtaria. Pero, aparentemente, los chantres de esta liberacin no ven hasta qu punto est condicionada por aquello a lo cul se opone hasta llegar a interiorizar sus propias estructuras. El cuerpo productivo, la mquina de fabricar placer o deseo, la instrumentalizacin de las autnticas relaciones manipulada por tcnicos, son otras tantas trasposiciones en la esfera de la subjetividad liberada de los mecanismos recusados en la vida social. Oposicin pattica pero no dialctica y uniforme, con la uniformidad de un marco humano destruido por las exigencias de la racionalidad productiva, ese culto al cuerpo, al instante y al sentimiento, mima con sus irrisorias tcnicas la alienacin de la que pretende defenderse. En estos grupos se realiza una especie de histerizacin de la vida social. Es la grandilocuente puesta en escena de un sueo de comunicacin cuyo espejismo se diluye con slo traspasar la puerta del growth center. As se promociona un nuevo producto de consumo y se le somete a las leyes del mercado. Las industrias de experiencias forman parte tambin del big business con sus chambones promotores, sus nuevos profesionales arribistas y sus ablicos consumidores que pagan una vez ms el denario del culto a la ltima empresa de comercializacin de los bienes de la Salud. Los pocos estudios algo serios realizados recientemente sobre este fenmeno de sociedad confirman estas impresiones, sacadas de la frecuen65. Citado en William Schutz, ]oy, op. cit., pg. 6. 66. Sobre la degradacin de las condiciones de trabajo en el siglo xx a causa de los cambios tecnolgicos acaecidos bajo la dominafcin del capitalismo monopolstico, ver Harry Braverman, Labor and Monopoly Capital, Nueva York, 1975. 269

tacin directa de tale: grupos; muestran que hablar de ellos como una superacin de la terapia supone demasiadas ambigedades. En primer lugar, al nivel de las motivaciones de la clientela, no es de extraar que los sujetos que se encuentran en estos grupos hayan pasado de antemano por un circuito psicoteraputico ms clsico." No es tampoco cierto que el ahorro de tiempo y de dinero en relacin a unas formas ms mdicas de intervencin sea tan importante como a primera vista parece. Ciertamente, por regla general, la participacin en un grupo dura menos tiempo y es menos cara que una psicoterapia. Pero muchos sujetos van de uno a otro grupo y, apenas ha concluido una experiencia, van en busca de la ltima novedad a que abandonarse. Sucede tambin, a veces, que tcnicos ms clsicos enven a sus clientes a un grupo de encuentro como complemento a su propia terapia, y que profesionales o exprofesionales se conviertan a la ideologa de los grupos para fundar y dirigir a su vez propios grupos (a veces bastante lucrativamente, por cierto). En cuanto a los efectos prcticos de la participacin en tales experiencias, son objeto de un doble punto de vista. Ciertas investigaciones empiezan a manifestar unos ndices inquietantes de accidentes, hasta un 9 % de estados de crisis agudas, de episodios psicticos, de suicidios. Cuando se ha asistido al desarrollo de algunas de esas sesiones se comprende fcilmente que puedan tener efectos traumatizantes y desequilibrar a sujetos frgiles. Pero, por el contrario, los efectos benficos a largo plazo parecen ser casi nulos. La participacin en las actividades de grupo procura, ciertamente, un sentimiento de liberacin, de alivio provisional, de calor compartido (de violencia y de agresividad tambin). Pero su efecto se viene pronto abajo y las recetas aprendidas parecen intiles para afrontar las dificultades serias de la vida en sociedad." Habramos podido deducirlo de entrada si la mitologa del cambio y de las relaciones entusiastas y fantasiosas de sus proslitos no hubieran hecho olvidar a muchos que no basta con cambiar los propios deseos para cambiar el orden del mundo. Sin duda, el cambio ms importante operado por estos grupos en relacin a las terapias ms antiguas se refiere a la composicin sociodemogrfica de sus clientes. Segn un informe de la American Psychiatric Association, la mayora del pblico est compuesto de jvenes, entre los cuales los ms numerosos son los representantes de las profesiones de la higiene mental, del management, y las amas de casa." En nuestra opinin, estos grupos son tambin muy frecuentados por un pblico mal entroncado en
67. Morton A. Leiberman, Jill R. Gardner, Institutional Alternatives to Psychotherapy: A Study of Growth Centers Users, Archives of General Psychiatry, vol. 33, 4, febrero de 1976. 68. Morton A. Leiberman, I. D. Yalom, M. B. Miles, Encounter Groups: First Facts, San Francisco, 1975, pg. 452. 69. American Psychiatric Association, Task Force Report Encounter Groups and Psychiatry, Washington, 1970.

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una vida profesional, tanto jvenes en formacin universitaria como, lo ms frecuente, en ruptura con sta y viviendo de una manera muy precaria sobre lo que queda de los circuitos de la contracultura. En comparacin con el psicoanlisis, pues, el reclutamiento es ms democrtico en el sentido de que la clientela es menos afortunada, menos cultivada y menos bien insertada en la existencia. Por el contrario, dicha democratizacin no afecta a las personas de edad, a los grupos de bajos ingresos, a las minoras tnicas ni siquiera a la clase obrera. Rara vez hemos visto a una persona de ms de cuarenta y cinco aos de edad, a un negro o a un portorriqueo en tales grupos (lo cual no significa que no haya excepciones). En una ocasin, la presencia de un obrero nos permiti ima experiencia etnolgica significativa: el hombre, que se encontraba manifiestamente perdido, se defenda con violencia contra unos valores que no eran los suyos agarrndose a todos los recursos de su propia cultura. En consecuencia, hay que matizar la afirmacin segn la cual la terapia para normales extiende a toda la sociedad la empresa de las tcnicas psicolgicas de manipulacin. En primer lugar, por una razn cuantitativa: se calculan aproximadamente en un milln el nmero de sujetos que gravitan en torno a dichos grupos," lo cual es, a la vez, mucho y poco en relacin a la cifra de la poblacin norteamericana. En segimdo lugar cosa que es tambin vlida para todas las formas de psicoterapia porque los valores universales que difunden tales prcticas son, de hecho, los de una fraccin de las clases medias. Pero al igual que para el psicoanlisis el impacto social de vina tecnologa no se reduce al nmero de sujetos a los que afecta directamente. Estas tcnicas de grupo, como todas las nuevas tecnologas aparecidas de quince aos a esta parte, aumentan considerablemente el nmero de individuos afectados por unas modalidades ms ligeras de manipulacin mdico-psicolgica. Tambin constituyen un nuevo crculo de amigos de la psicoterapia a los que el psicoanlisis cerraba la puerta de su gabinete, o que incluso nunca se hubieran presentado ante l tanto por razones materiales como sociales e ideolgicas. Pero tambin, y sobre todo, estn ampliamente difundidas en el conjtmto social independientemente incluso de este impacto directo sobre sus adeptos. Es la prueba ms convincente de que no plantean una verdadera solucin alternativa a la vida social alienante que pretenden haber superado. Reinyectadas en esa vida social, refuerzan unas prcticas y ayudan a hacer funcionar unas instituciones de las que lo mnimo que se podra decir es que no tienen como vocacin la de asegurar el libre desenvolvimiento de la persona.

70. Martin L. Gross, The Psychological Society, op. cit., p. 8. 271

La sociedad

postpsicoanalttica

Uno de los ltimos avatares de la ideologa de los grupos es la apertura en California de una oficina llamada Prosperity Training. Va dirigida a las personas que tienen problemas con el dinero, ya sea porque no tienen suficiente o porque tienen demasiado. Adaptando unas tcnicas popularizadas por Esalen, Prosperity Training organiza unos maratones de cuatro das en los que los participantes juegan con el dinero, bailan canciones que hablan de dinero, suean en pilas de dinero amontonadas sobre sus rodillas, incluso mastican los dlares. Segn palabras de uno de sus participantes: Esto ayuda a cambiar la percepcin del dinero. Ahora yo me siento menos culpable cuando lo gasto." La filosofa de la empresa la da su mismo fundador: El dinero es espiritual... Representa la energa universal y existe tan slo en la conciencia. Desviacin de la espiritualidad inicial de los grupos de encuentro o toma de conciencia del verdadero principio espiritual de la sociedad norteamericana? En cualquier caso, las ambigedades subsistentes cuando el movimiento del potencial humano se desarrollaba con los ltimos estremecimientos de la contracultura, se han disipado hoy. Los ms antiguos centros de difusin de estas tcnicas no disimulan ya su carcter comercial, como Esalen, que en la actualidad vende estancias de golf y otros entretenimientos, al mismo tiempo que el suplemento del alma. Los que estn ahora en pleno desarrollo tienen un carcter cada vez ms realista y cnico como los Erhard Seminars Training (EST), que llevan el nombre de su fundador, un exhombre de negocios autodidacta convertido a la psicologa. Los centros de EST han formado ya un centenar de miles de discpulos. Se dirigen a los que pretenden ser ganadores {winners)]^ Para ello, utilizan un sencillo principio: aceptar el mundo tal como es y llevar al mximo su conciencia de la situacin y sus facultades de adaptacin gracias al empleo de la batera de las nuevas tcnicas. Segn Erhard, el hecho es que el mundo no distingue a la vctima del vencedor, al violador del violado, al asesino de su vctima, al piloto del avin del nio al que elimina con sus bombas. Lo que es, es." Delicado recuerdo de las atrocidades norteamericanas durante la guerra del Vietnam: sobre todo no hay que culpabilizarse sino aprender a convertirse en vencedor en este mundo en que, entre otras cosas, los efectos devastadores del imperialismo norteamericano son tambin como son. En tal contexto, si Dios te dijera exactamente que hicieras lo que ests haciendo, seras feliz de hacerlo, fuera lo que fuera. Lo que ests haciendo es lo que Dios quiere que hagas.
71. Chewing for Dollars, Time, 28 de noviembre de 1977. 72. Aldelaide Bry, EST: 60 Hours that Transform Your Life, Nueva York, 1976. Ver tambin S. Fenwick, Getting It: The Psychology of EST, Filadelfia, 1976; y R. A. Hargrove, EST: Making Life Work, Nueva York, 1976. 73. Weiner Erhard, citado por A. Bry, op. cit., pg. 66.

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S feliz." Durante sesenta horas repartidas en dos fines de semana y por 250 dlares, los adeptos aprenden as a elegir lo que son, es decir, engranajes eficaces de la mquina social con la bendicin de Dios y de las ciencias psicolgicas: El aprendizaje de EST reproduce e intensifica la estructura jerrquica y cerrada de las empresas y de las instituciones en las que recluta la mayor parte de su clientela." El pathos de la liberacin subjetiva ha cedido as el lugar al lenguaje de la eficacia y del cinismo. Aplicados en algunas crceles, los programas de EST consiguieron hacer tomar conciencia a los detenidos de que la sancin que padecan era merecida, lo cual sustituy su representacin anterior de que otro era el responsable o de que eran inocentes vctimas de las circunstancias." Se ven claros los mritos de las nuevas tcnicas: lo que largos aos de condicionamiento moral o de presiones cotidianas no acabaron nunca de conseguir se puede realizar en pocas horas de intensa manipulacin psicolgica. Sin duda, los Erhard Seminars Training representan el caso lmite de una total identificacin con los valores de la eficacia, la rentabilidad y el conformismo que prevalecen en la sociedad norteamericana. Pero las dems tcnicas traicionan tambin una complejidad con su lgica que, aunque ms sutil, sigue siendo profunda, pues se las encuentra diseminadas por todos los sectores de la vida social en los que contribuyen si no a resolver, s al menos a velar sus contradicciones. No hay tampoco diferencias demasiado significativas sobre la eleccin de su campo de aplicacin, entre las que tienen la reputacin de duras como las tcnicas de modificacin de la conducta y las surgidas de la tradicin humanista de la sensibilizacin a las relaciones humanas. En las crceles, como hemos visto ya, se utilizan tanto los programas de modificacin de la conducta, como la meditacin trascendental, el anlisis transaccional o el EST. En las escuelas se implanta el conductismo en gran escala, debido a la facilidad de su traduccin pedaggica. Se pueden utilizar los mtodos conductistas como tcnicas de adquisicin y de aprendizaje (as, por ejemplo, los programmed trainings) o las diferentes fases de un aprendizaje escolar planificadas por un ordenador que distribuye las alabanzas y las censuras). Pero es la estimulacin al trabajo del alumno lo que con mayor frecuencia se espera sea estimulado mediante recompensas y castigos directos o por un sistema de fichas. Sin embargo, de hecho son los comportamientos relacionados con la disciplina (levantarse del sitio, estar de pie, andar, correr, saltar, moverse en la silla, balancearse, cantar, silbar, rer, volverse hacia un compaero, mirar a otro) los ms
74. Eva Hoffmann, EST: The Magic of Brutality, Dissent, primavera de 1977, pg. 211. 75. Earl Babbie, EST in Prison: General Overview, American Journal of Corrections, noviembre-diciembre de 1977, pg. 23.

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considerados a travs de estos mtodos." Sin embargo, las tcnicas de grupos, las mltiples formas de consejo inspiradas en los mtodos de la psicologa humanista, el trabajo sobre la sensibilidad y lo vivido {feeling) estn tambin ampliamente extendidos por las escuelas," lo cual no excluye un recurso masivo a los medicamentos (cf. Cap. VI). Tras la clebre experiencia de Eton Mayo en la Western Electric de los aos treinta, la psicologa industrial norteamericana tiene una gran experiencia de la manipulacin de las relaciones humanas en las empresas." Esta rea fue profundizada por los trabajos de Kurt Lewin y de sus discpulos sobre la action research, fuente principal de las nuevas tecnologas de grupo. Pero la invencin del T. Group y de las estancias de sensibilizacin confiere una nueva juventud a esta vieja estrategia y la orienta esta vez ms hacia el personal de los cuadros que hacia los ejecutivos. Por ejemplo, a finales de los aos cincuenta, todos los cuadros de Esso se beneficiaron de esta forma de promocin. Cuando el National Training Laboratory lanza su President's Lab Program para el personal directivo de las empresas, multiplica su presupuesto por diez " (lo cual significa que as atrae a los directores, pero tambin a todos los subjefes y jefecilos deseosos de mostrar que participan de la ideologa dominante de la direccin). Karl Rogers, el profeta del movimiento de los grupos de encuentro, enumera complacido los nueve beneficios que se pueden esperar de la introduccin de sus mtodos en la industria, por el bien indispensable de los patronos, los empleados y la empresa capitalista. Rogers evoca tambin las ventajas de los grupos de encuentro para la mejora del funcionamiento de las Iglesias, de los servicios gubernamentales, de las escuelas y de las familias."" La gravedad de las tensiones raciales en los Estados Unidos proporcion otro campo de aplicacin privilegiado a estos mtodos comprensivos que consisten en reducir los conflictos intertnicos a un problema de comunicacin o de autopercepcin y de luchas contra los prejuicios raciales. De ah la importancia de las tcnicas del" juego de roles que permiten comprender lo que siente el miembro de la otra comunidad: en Nueva York, los encargados y los cuadros blancos de cierta empresa fueron invitados a llevar mscaras negras para sentir desde dentro la condicin de sus empleados negros " (pero la experiencia no explica qu es lo que se expe76. R, C. Winnett, R. A. Winkler, Current Behavior Modification in the Classroom: Be StUl, Be Quiet, Be Docile, Jourmy of Applied Behavior Analysis, 1972, 5, pg. 500. 77. George Brovm, Human Teaching for Human Learning, Nueva York, 1971. 78. George Bartel, The Human Relations Ideology: An Analysis of the Social Origins of a Belief System, Human Relations, vol. 29, n." 8, 1976. 79. Kurt W. Back, Beyond Words, op. cit., pg. 170. 80. Karl Rogers, On Encounter Groups, op. cit.. Cap. VIIL 81. Jane Howard, Please Touch, op. cit.

rimenta cuando uno se quita la mscara). Las estancias de sensibilizacin fueron tambin utilizadas para el desarrollo de la poltica comunitaria en el marco de la guerra a la pobreza de los aos sesenta para mejorar la participacin de los residentes en los ghettos y extraen los lderes ms vlidos," es decir, aquellos que iban a compartir la ideologa de cooperacin y de resolucin democrtica de los conflictos de los promotores de dicha poltica. Un solo ejemplo cuya brutalidad ilustrar mejor que un largo discurso la funcin poltica de estas iniciativas. En enero de 1972, un grupo de Black Muslims llega a Bton-Rouge (Louisiana) para, segn dicen, devolver la ciudad al pueblo negro. Estalla un tiroteo y mueren dos militantes negros y dos policas. Una viva tensin reina en la ciudad y se decreta el toque de queda. Pero los responsables de los servicios sociales y algunos lderes de ambas comunidades organizan un grupo de sensibilizacin. Temtica de los discursos que los blancos dirigen a los negros: Hoto does your anger feel? {Cmo os sents con vuestra clera?). Ni siquiera las relaciones internacionales se librarn de este enfoque apaciguador de las tensiones. Para resolver el conflicto fronterizo entre Somalia, Etiopa y Kenya cuyo posterior desarrollo ya conocemos, en agosto de 1969 seis representantes de cada pas fueron invitados a participar en un encuentro de dos semanas. El consenso fue, al parecer, total en los pequeos grupos, pero se rompi tan pronto como se intent desprender de ello propuestas que pudieran inscribirse en una poltica comn. Sin duda, el resultado era previsible. Pero ello no impidi a los organizadores norteamericanos hacer una valoracin positiva del encuentro, mientras que los africanos sacaban de l una constatacin de fracaso." Este ltimo ejemplo hace pensar que hay mucho de ingenuo en estos intentos. Pero no por ello hay que concluir que son anodinos. Sin duda la mayora de estos enfoques excepto la modificacin de la conducta estn tocados de una tara que podra parecer redhibitoria: la eficacia, al menos dudosa, de sus efectos fuera del estrecho marco en que fueron inicialmente experimentadas. Casi todas las valoraciones que empiezan a realizarse de los grupos de encuentro subrayan, como ya hemos dicho, la fragilidad y la poca duracin de su influencia en cuanto sus participantes se han reincorporado a sus posiciones habituales de existencia." Ya en 1969, el Wall Street Journal sac en primera plana un balance pesimista de la utilizacin de las estancias de sensibilizacin para conseguir
82. D. C. Klein, Sensivility Training and Community Development, en E. H. Schein, W. G. Bennis (ed.), Personal and Organizational Change Through Group Methods, Nueva York, 1965. 83. R. E. Walton, A Problem-Solving Workshop on Border Conflicts in Eastern Africa, Journal of Applied Behavioral Science, vol. 6, n." 4, 1970. Ver tambin L. W. Doobs, Resolving Conflict in Africa, New Haven, 1970. 84. Ver Kurr Back, Beyond Words, op. cit.. Cap. 11. 275

el mximo de rendimiento de los managers, y muchas grandes empresas abandonaron a partir de ah esas formas tan inciertas de inversin." Pero tan pronto caduca una receta, se la sustituye por otra. Desde este punto de vista la inventiva de los promotores norteamericanos en tecnologas de manipulacin es inagotable. Bajo este carrusel de innovaciones, volvemos a encontrar, sin embargo, la misma estrategia de desplazamiento de los compromisos sociopollicos con manipulaciones tcnicas: cada una de ellas es dudosa en sus efectos propios, pero, todas en su conjunto, imponen un modo de tratamiento de los problemas de la sociedad norteamericana que bloquea la posibilidad de plantear una alternativa poltica para resolverlos. En definitiva, el psicoanlisis no ha dado tampoco nunca pruebas de su eficacia fuera de las convenciones de la relacin dual ni quiz, siquiera, en este marco. Sin embargo, ha reinado durante treinta aos como ideologa dominante, no slo en psiquiatra, sino sobre todo en el trabajo social y en amplios sectores de la organizacin de la vida cotidiana. Era la primera etapa de un proceso en el cual las nuevas tecnologas representan el estado actual de culminacin. Durante cincuenta aos se ha construido en los Estados Unidos un modelo de accin social que desvitaliza los conflictos polticos y sociales, invalida las formas de accin colectivas para sustituirlas, en nombre del realismo y del positivismo cientfico, por series concertadas de intervenciones puntuales sobre los individuos y los grupos concretos que se considera representan los puntos de impacto exclusivos de una accin transformadora, con un cierto nmero de efectos sobre la sociedad norteamericana en conjunto. Por varias razones, actualmente los Estados Unidos son, a la vez que la sociedad ms rica del mundo, una de las que peor trata a sus miembros no ricos de bienes materiales, de salud, de juventud, de promesas; una sociedad en la que ni siquiera existe un sistema unificado de seguridad social que asegure un mnimo de garantas en la enfermedad y en la vejez; una sociedad del bienestar {welfare state) en la que el acceso a las ayudas se paga con el abandono del derecho a la ayuda a travs de las tcnicas de investigacin y de sospecha sistemtica que constituyen el funcionamiento normal del sistema de asistencia; una sociedad en la que la fraseologa de los derechos del hombre y de la libre realizacin del individuo mantiene goulags de indios y ghettos de desesperacin, en donde.toda una parte de la poblacin de la sociedad de la abundancia se libra a la miseria crnica, al paro, a la violencia y a la droga. No se trata de hacer responsables a las tcnicas de manipulacin mdico-psicolgicas y menos an de hacer de eUas las causantes de estas caractersticas. Pero s de constatar que su preeminencia ha marchado a la par con la de un mundo de 85. B. E. Calane, The Truth Hurts: Some Cotopanies See More Harm than Good in Sensitivity Training, The Wall Street Journal, 14 de julio de 1969. 276

gestin poltica de las relaciones sociales que ellas contribuyen a conservar y a reproducir. Por razones intrnsecas a la historia de los Estados Unidps y a la estructura que han tomado en ellos las relaciones entre las clases, los esquemas de interpretacin morales, psicolgicos, individualistas y meritocrticos han existido siempre y tienen todava preeminencia sobre las categoras sociales y polticas. No podemos emprender aqu el anlisis completo de estas razones. Una de las primeras, tal como ya hemos sugerido en el segvmdo captulo, es la constitucin de la fuerza de trabajo a partir de sucesivas olas de inmigrantes que, renovando incesantemente la masa de los ms desprovistos, permiti durante largo tiempo una promocin regular de una parte importante del contingente de los inmigrados ms antiguos. Estos viven entonces ese desplazamiento como el resultado de su espritu emprendedor y de sus cualidades personales, mientras que perciben la categora inferior sobrexplotada como im hatajo de individuos inoiltos, estpidos y cerrados cuya situacin miserable corresponde justamente a su intrnseca mediocridad. De ah la doble mitologa, contrastada pero complementaria, sobre la que se ha construido la imaginera social norteamericana: el xito recompensa el mrito, el fracaso es responsabilidad del que lo sufre. De ah tambin la creencia en la posibiHdad de transformar las situaciones insatisfactorias modificando la economa personal de los individuos. S la condicin social hecha al hombre no es ms que la consecuencia del modo como conduce su vida, es posible manipular tcnicamente el conjunto de los factores que la constituyen. En el plano de las relaciones entre los grupos sociales, esta posicin da lugar a ese tipo particular de reivindicacin sindical que lucha porque la profesin que se defiende pueda jugar el juego del sistema, es decir, ser un compaero en la lgica de la promocin competitiva; en el plano de las relaciones hacia los ms desposedos, la poltica de la asistencia consiste en gestionar las deficiencias individuales sin afectar a las estructuras que pudieran haberlas producido." En este contexto, naci en los aos veinte una primera estrategia de intervencin mdico-psicolgica sobre los envites sociales y polticos gracias a las fuentes conjugadas del movimiento de la higiene mental y del psicoanlisis: interpretar y, eventualmente, tratar el fracaso social a partir de un cdigo psicologizante (inmadurez afectiva, debilidad del yo, carencia de las estructuras familiares, etc.; cf. Cap. II). Pero una tal estrategia quedaba doblemente limitada: a atender a individuos marginales, pobres, enfermos y deficientes de todas clases, de quienes se deca que llevaban en ellos mismos la razn de sus deficiencias; a la gestin de los problemas
86. Evidentemente estas estrategias sindicales toleradas y esta poltica asistencial impuesta fueron a la par con la represin sistemtica de las reivindicaciones radicales de los grupos explotados. Pero esta vertiente complementaria de la cuestin est fuera de los lmites del presente estudio.

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sociales, es decir de aquello que, desde el punto de vista del orden social, constituye especficamente problema, esos pozos de negatividad que representan la enfermedad, la miseria, la violencia, etc. Estos ltimos aos marcan el nacimiento de una versin ms extensiva, de la misma estrategia. Esta no concierne tan slo a aquellos que son sealados o que se sealan por su no-integracin; ya no interviene exclusivamente en las zonas de desestablizacin de la sociedad. Esta intenta manipular dirigindose al individuo normal o casi normal las condiciones de salud y no slo las de enfermedad; intervenir sobre los factores positivos de la adaptacin y no slo en los fallidos; plantendose lo social, intenta no slo eliminar sus disfuncionamientos sino desentraar los procesos de una sociabilidad realizada para conseguir su mximo rendimiento. La aplicacin a gran escala de los principios de la modificacin de conducta y del trabajo de grupos han sido los dos principales realizadores de este desplazamiento. El conductismo, en sus aplicaciones colectivas, no se refiere ya a la salud ni siquiera a la norma en un sentido general. El criterio de las conductas negativas a combatir es su distanciacin en relacin a las normas requeridas en el medio concreto en que se aplica el mtodo (escuela, familia, etc.). La nocin de grupo produce tambin un modelo operativo de manipulacin de lo social. Ya no es necesario reducir lo social a lo individual, como en las formas mdicas de tratamiento de los problemas sociales incluidas las que fueron inspiradas por el psicoanlisis. Las tecnologas de grupo hacen del entorno mismo un campo de accin reductible a factores cuantificables, cuya dinmica obedece a las leyes del engineering: feed-back, self-regulation, input, output, etc. La obra de Kurt Lewin fue decisiva para la realizacin de esta transformacin del concepto mismo de lo social del que no queda ya ms que aquello sobre lo cual el ingeniero social puede intervenir con su saber, sus conceptos, sus mtodos. El movimiento del potencial humano y todos los enfoques humanistas aparentemente ms soadores no han hecho otra cosa que tomar prestado un .vocabulario ms colorido, aadir nuevas tcnicas y extender al terreno de la afectividad y de los sentimientos {feelings) esta concepcin instrumental forjada por los ingenieros sociales. Estas nuevas tecnologas representan sin embargo el nico modelo autorizado de accin social considerado serio, es decir, cientfico y racional. Ellas inspiran las empresas de cambio planificado, de desarrollo comunitario, etc., que ocupan el lugar de los intentos de transformacin globales, desacreditados tanto como utopas de la vieja poltica como por veleidades irresponsables del espontanesmo. Actuar socialmente es manipular, aqu y ahora, un cierto nmero de variables tcnicas en una dinmica relational, reducir las tensiones mejorando la comunicacin, racionalizar los procesos de toma de decisin, etc., y lo dems es metafsica, es decir, ideologa o poltica. Enfoque progresista y liberador, se dir, pues el cambio es su palabra 278

maestra. Cambiar es vivir realmente, desarrollar todas las potencialidades individuales y sociales, superar las fijaciones y los bloqueos, liquidar los arcasmos, superar las ilusiones, liberar de las alienaciones. Pero cmo? Haciendo del grupo, o del entorno inmediato, el nico espacio posible de intervencin, porque es en ese terreno donde puede ser movilizada la batera de las tecnologas dispuestas por los especialistas competentes; haciendo del sujeto social un agente de cambio {change agent), es decir, convertirlo l mismo en una pieza de ese dispositivo planificado. Por otra parte, ya no existe otro horizonte para la accin personal y la accin social, sino ste que est perfectamente circunscrito por ese modelo tcnicocientfico de intervencin. Quin sera, tras esto, lo bastante arcaico para soar en la justicia, la poltica o la felicidad a menos de hacer de estas nociones el resultado, o la idea reguladora del conjunto de estas estrategias manipuladoras? De este modo, se construye una concepcin ntegramente racional del hombre y de sus transformaciones, perfectamente integrada en la concepcin dominante de la racionalidad. Por esta razn, no se trata ya de curar enfermos, reeducar culpables o controlar desviados (claro est que tales objetivos permanecen, pero asumidos por otras tcnicas). Por otra parte, es posible reforzar el modelo normal del hombre que conviene al modelo de una sociedad cuya nica pasin sigue siendo la de producir seria y eficazmente. Curar est bien, prevenir es mejor, pero llevar al mximo el funcionamiento del hombre en el lugar que le es asignado e incluso hacerle cambiar segn las normas requeridas por la dinmica que reproduce el orden social, es, sin duda alguna, la perfeccin de una poltica que economiza poltica.

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Conclusin El mundo de los psi

Hasta qu punto el anlisis de las prcticas que, en los Estados Unidos, se refieren a la medicina mental e incluso el anlisis de las que pretenden ser su superacin implica a aquellos que estn fuera del campo de accin de este modelo americano? Debera implicarles en primersimo plano si consienten en tomar cierta distancia en relacin a los datos inmediatos de la conciencia europea. Hemos evitado trasladar la exposicin de la coyuntura norteamericana a las cuestiones que estn aqu a la orden del da. Ha sido necesario tambin renunciar a la extensin y a los rigores de un verdadero estudio comparativo. Pero ni la seleccin realizada en los materiales, ni el orden contenido para su exposicin han sido, por ello, inocentes. Han dependido de la batera de hiptesis que hemos considerado esenciales. Estas conciernen al sentido de las transformaciones actuales de la medicina mental, arrastrada en los Estados Unidos y en Europa en un mismo periplo. Afectan tambin al papel desempeado por el Estado en la ejecucin de los procedimientos de asistencia y de control. El examen de la situacin norteamericana aporta elementos de respuesta sorprendentes a estas dos cuestiones: I) el devenir probable de las prcticas a las cuales la referencia a un saber mdico-psicolgico sirve de garanta y de soporte, y II) la relacin entre la evolucin de estas prcticas y las estructuras de poder en una sociedad liberal.

I.

El mito de la desinstitucionalizacin

Desde hace algunos aos existe una problemtica cannica para interpretar las transformaciones de la medicina mental: la desinstitucionalizacin. Y esto a partir de una constatacin considerada decisiva tanto por 281

los que se alegran de ello ^pues ven ah el medio para que la psiquatta vuelva a estar de nuevo a la altura de su siglo como para aquellos que lo denuncian como el principio de una desmultiplicacin infinita de los poderes de los nuevos tcnicos del alma: el inexorable desplazamiento del centro de gravedad de las prcticas psiquitricas del hospital hacia lo que se llama en los Estados Unidos la comunidad, en Francia el sector, en Italia el territorio, etc. Este recurso a modelos de asistencia de la enfermedad mental, la desviacin y la marginalidad cada vez ms directamente sobre la vida social, parece caer por su propio peso. Pero no es as, y el anlisis de la evolucin ms reciente de la coyuntura norteamericana lo demuestra. No precisamente porque los Estados Unidos hayan sido los primeros en operar im cierto desenclavamiento de la psiquiatra fuera de su antiguo bastin manicomial,' sino porque el proceso ha tomado ah vma forma particularmente brutal y un ritmo particularmente rpido, este pas proporciona hoy en da el puesto de observacin ms avanzado para evaluarlo. Haciendo una relectura sinttica del sentido de los anlisis intentados a lo largo de esta obra, se evidencia que la evolucin de los treinta ltimos aos ha obedecido a una especie de oscilacin dialctica. Lo que se llama demasiado globalmente la desinstitucionalizacin, recubre, y por una parte disimula, al menos tres series de procesos que han modificado profundamente las instituciones, las profesiones y las tcnicas de la medicina mental, pero no han destruido ni el hecho de la institucionalizacin, ni el reconocimiento de la competencia profesional, ni la preponderancia de las tcnicas. Desplegando este triple mecanismo, nos encontramos en presencia, no de esa especie de gran desencierro generalizado, sino de una dinmica mucho ms compleja y cuyas implicaciones para el porvenir tanto en Europa como en los Estados Unidos son absolutamente diferentes. 1. La institucionalizacin rigurosa de la enfermedad mental y de las dems formas de desviacin, lejos de ser una solucin caduca, es por el contrario una racionalizacin y, desde ciertos puntos de vista, un refuerzo de las modalidades ms segregativas de su asistencia. Esta tendencia es el resultado de un doble proceso; el de la redefinicin ms rigurosa de las funciones y de las indicaciones del hospital psiquitrico y el de la creacin de una nueva gama de instituciones totalitarias en el sentido que Erving Goffman le da a esta palabra. Primer proceso. El pathos extendido sobre el pretendido declive de los
1. Experiencias inglesas (Majcwell Jones) y neerlandesas (Querido, en Amsterdam) sirvieron claramente de modelo. El sector francs ha sido presentado a veces en la literatura psiquitrica norteamericana como ejemplo de desinstitucionalizacin conseguida (ver Martin Gittelmann, Sectorization: The Quiet Revolution in European Mental Health Care, American Journal of Orthopsychiatry, 42 (1), enero de 1972.

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hospitales psiquitrica, descansa en ltima instancia sobre la siguiente constatacin; han sido excluidos de estos establecimientos los que no tenan nada que hacer en ellos. Dicho en otras palabras, a medida que el hospital psiquitrico se iba hinchando, se iba asemejando ms y ms al antiguo hospital general en funcin de asilo a poblaciones poco diferenciadas: viejos sin familia, indigentes sin recursos, crnicos que no respondan a la teraputica, o al menos a la dispensada en estos establecimientos. Tales categoras encontraron su lugar en otras partes en las que, con gran frecuencia, fueron abandonadas a su suerte. Su rechazo, como suelen decir los tecncratas, ha desengrasado el hospital psiquitrico y lo ha hecho ms apto para ejercer sus funciones especficas, en particular el tratamiento o el control de los sujetos ms perturbadores para el orden social. Segundo proceso. El encierro de por vida no debe necesariamente realizarse n establecimientos gigantescos rodeados de muros y de fosos. Instituciones ms giles, que aseguren una rotacin ms rpida, pueden asumir algunas de las antiguas funciones del hospital psiquitrico. Pueden tambin responder a problemas sociales desconocidos en la edad de oro del alienismo y que son esenciales hoy en da. En el primer caso, decenas de miles de liberados del hospital psiquitrico han pasado a poblar instituciones cerradas de tamao reducido, que se han podido comparar a minifosos de serpientes y cuyo nmero se acrecienta como el de los centros residenciales de tratamiento donde los nios con problemas continan aislados. Pero el porvenir pertenece sin duda ms a otras instituciones menos directamente referidas a la enfermedad mental real o supuesta. As, las comunidades teraputicas para toxicmanos han reinventado el rigor inflexible de la vida en espacio cerrado para intentar reprogramar completamente la existencia de sus pensionistas.. Del mismo modo, toda una gama de instituciones para nios o para adultos ocupan un lugar ambiguo en las fronteras de la psiquiatra y de la justicia. No slo las mismas prisiones se psiquiatrizan, sin por ello abrirse, sino que numerosas categoras de alienados criminales, delincuentes anormales y otros psicpatas sexuales tendran dificultades para decir si son tratados en hospital o en crcel y transitan, con frecuencia, de una a otra institucin. En cualquier caso tienen la experiencia de no ser desinstitucionalizados. Desde el tiempo en que el manicomio y la crcel fueron casi los nicos en dominar la escena, la red de instituciones cerradas se ha divertificado mucho. El paisaje del encierro se ha embarullado y se ha hecho ms difcil dibujar su plano exacto. Pero sera tanto ms ingenuo tomar al pie de la letra un cierto discurso modernista que se acoge exclusivamente a las iimovaciones y que, cuando consiente en percibir las permanencias, las bautiza como arcasmos o supervivencias. Ingenuo y peligroso. Una de las funciones polticas de la ideologa del cambio es reducir el estado de 283

un sistema social a las transformaciones ms espectaculares, que no afectan necesariamente a las bases. Las iniciativas nuevas, las derivas, las experiencias marginales, las formas ms avanzadas de penetracin de los esquemas de intervencin mdico-psicolgicos en el tejido social descansan todava sobre un zcalo de segregacin y de violencia. La verdadera novedad aqu no es la disminucipn de los internamientos en instituciones, sino el hecho de que las categoras sociales ms diversificadas encuentran su lugar en una red ms gil y ms extensa de instituciones. La leccin no es slo vlida para los Estados Unidos. 2. Existe en los Estados Unidos una literatura abundante y confusa sobre la estructura, las formas, la evolucin y la crisis del esquema m dico. Una cosa sin embargo es cierta: el ejercicio de la profesin de psiquiatra, tal como tradicionalmente viene definindose a travs de la formacin en k s escuelas de medicina, ha sido profundamente criticado desde hace unos quince aos. Esta crisis se debe a dos series de circunstancias cuyos efectos se potencian mutuamente. En primer lugar, a travs de la creacin de una psiquiatra comunitaria, sobre todo en las zonas ms desfavorecidas, los psiquiatras se han encontrado frente a una gran cantidad de problemas de naturaleza social y poltica tanto como mdica, ante los cuales su formacin les dejaba desarmados. Adems, fuera incluso de esta prctica en la colectividad, la sociedad norteamericana ha planteado a la psiquiatra desafos que sta ha sido incapaz de resolver por sus propios medios. Los dramas provocados por la droga, las aspiraciones de la contracultura, las reivindicaciones feministas y homosexuales, han cogido a contrapelo a un establishment mdico acostumbrado a la gestin reglamentada de la relacin mdico-enfermo en unas mstituciones aseptizadas. Esta situacin ha provocado distintas reacciones. Ciertos profesionales han intentado hacer estallar su rol tradicional. Ya sea por una ideologa progresista, ya sea por necesidad de adaptarse para sobrevivir, en particular en las condiciones de ejercicio "de los ghettos, han intentado integrar en su prctica dimensiones sociales y polticas inditas, superar las relaciones demasiado tecnificadas, ponerse a la escucha de las necesidades de las poblaciones ms desheredadas. Con esta actitud, se desprofesionalizan en el sentido de que se alejan cada vez ms de su funcin tradicional del mdico forjado en las facultades. Al mismo tiempo, integraban en el equipo tratante a trabajadores indgenas que se consideraba expresaran directamente las necesidades de la comunidad. Pero, en la medida en que eran escuchados por lo que eran, estos nuevos compaeros no podan hacer otra cosa sino estar en contra de los principios del funcionamiento estrictamente mdico de los servicios. Algunos equipos empezaron a dudar as de sus antiguas certidumbres e iniciaron una huida hacia delante en el activismo poltico. 284

Otro logro ms radical respecto del esquema mdico fue realizado por no-profesionales. En ciertos sectores en los que la psiquiatra daba especialmente pruebas de su incompetencia en hacer frente a problemas nuevos, en que no existan ni tradiciones, ni tcnicas rodadas, ni instituciones estructuradas, unos laymen, es decir profanos extraos a las profesiones mdicas, han tomado directamente a su cargo los desafos: free clinics I^ara los jvenes drop out, comunidades teraputicas para los toxicmanos, centros de consejo {counseling) y de ayuda mutua {self-help) para marginales de todas clases, grupos de encuentro {encounter) diversos han sido improvisados por ellos ante las inditas demandas. En su origen, estos recin llegados no pretendan ser los abnegados ayudantes de los especialistas competentes. En general, pertenecan ellos mismos a los grupos que queran ayudar. Denunciaban la rigidez y la estrechez de la formacin psiquitrica, su conformismo y su radical ineptitud para responder a las necesidades vitales de aquellos que buscaban una ayuda en su destreza. En los aos sesenta se desarroi, en este sentido, una ideologa abiertamente antiprofesional que pareca en cierto momento poner en brete la hegemona mdica e iniciar el proceso de su disolucin. Pero la intervencin de cierto nmero de mecanismos permite afirmar que en este momento la tendencia dominante es la reprofesionalizacin. En primer lugar, la contraofensiva del establishment, en principio desorientado y a veces incluso aliviado de poder descargarse de problemas que no poda asumir, no se ha hecho esperar: una vez pasado el momento ms crtico, ha retomado la situacin en sus manos, inspirando legislaciones ms restrictivas respecto de las condiciones de apertura de las instituciones y del ejercicio de las profesiones paramdicas, subordinando la concesin de subvenciones a las garantas de seriedad y de competencia cuyo monopolio se considera propiedad del mdico, criticando y desacreditando a los miembros de la profesin que se haban comprometido en actividades consideradas demasiado subversivas, etc. Hoy en da se ha restablecido un ampli consenso que lamenta los abusos de los aos sesenta y que afirma que la psiquiatra debe seguir firmemente aferrada al regazo de la medicina.' En parte por dichas presiones y en parte por su propia evolucin, vinculada a la transformacin del contexto social y poltico desde finales de los aos sesenta, la mayora de los que se haban erigido en competidores del sistema psiquitrico oficial han reingresado ms o menos en sus filas. Este es el caso tanto de los trabajadores indgenas en los ghettos y de los representantes de la contracultura que haban fundado instituciones alternativas. Entre los primeros, los ms radicales han sido vencidos, mientras que la mayora se integraba en lugares de trabajo subalternos dentro 2. Ver Richard A. Schartz, Psychiatry Drifaway from Medicine, American Journal of Psychiatry, vol. 131, febrero de 1974, buen ejemplo de la tendencia actualmente dominante en k profesin psiquitrica. 285

del equipo y encontraban en ello el medio de su promocin social. La mayora de los promotores de las free clinics y otros grupos de self-help se vean obligados igualmente, o bien a dimitir, o bien a adquirir cualificaciones que no tenan para ocupar un puesto en el sistema oficial. Esta dialctica de la reprofesionalizacin es tan fecunda, que afecta incluso al movimiento ms reciente de los grupos de encuentro y de sensibilizacin a las relaciones humanas, cuyas ambigedades hemos subrayado en el ltimo captulo. El movimiento fue lanzado en su origen por profesionales en ruptura con la ortodoxia, que atacaron violentamente el valor de las cualificaciones dadas por las formaciones clsicas. Un gran nmero de profanos se filtraron por esa brecha. Pero, actualmente, incluso las tendencias que pretenden ser ms crticas en relacin al establishment mdico, ponen el mayor cuidado en la seleccin y la formacin de su personal para eliminar los perros sarnosos y presentar a los ojos del pblico una imagen de marca respetable de su competencia. Este movimiento hacia la reprofesionalizacin no es, evidentemente, un retorno puro y simple a la situacin anterior. El sistema de las profesiones de la salud se ha transformado cualitativa y cuantitativamente. Un nuevo mercado de trabajo se ha abierto: ese tipo de servicios ha sido uno de los que ha tenido un crecimiento ms espectacular en los ltimos aos. Se han creado nuevas cualificaciones, los equipos se han enriquecido, las funciones intermediarias se han multiplicado. Se han llenado los vacos entre la autoridad casi exclusivamente reconocida, no hace mucho tiempo, al psiquiatra y las bajas tareas materiales abandonadas a ejecutantes sin autonoma alguna. De ah, un sistema de relevos, de intercambios, de transferencia de competencias, de delegacin de poderes y de deslizamiento de funciones. All donde el psiquiatra no puede llegar, acta el paraprofesional. Esta agilizacin de las funciones marcha a la par que la apertura del abanico de las instituciones. Cuanto ms fluida es la estructura de intervencin tanto ms lugar hay para competencias inditas, para cualificaciones marginales. Pero, mientras no se demuestre lo contrario, esta pirmide de los empleos del sector psi sigue dominada por un profesionalismo a menudo rechazado con las palabras pero envidiado por los prestigios y los poderes que contina monopolizando y lo reproduce para cada cual en su lugar y en la medida de sus medios. Dado que el sistema ha conseguido neutralizar, en lo esencial, las grandes oleadas contestatarias de los aos sesenta, nos parece difcil que actualmente pueda venirse abajo. Todo indica, por el contrario, que estamos en una fase de normalizacin en la que la profesin arregla cuentas con sus propios marginales, regulariza sus relaciones con sus satlites, y homogeneiza el campo considerablemente extenso en que contina ejerciendo su hegemona. 3. La lgica que subyace bajo la transformacin de las tcnicas es semejante a la que da cuenta de la evolucin de las profesiones. Por otra 286

parte, representa su cara instrumental. En efecto, al esquema mdico clsico le corresponde el modelo clnico de intervencin especializada, estructurado en torno a dos formas: examen centrado sobre el cuerpo segn una etiologa orgnica de las enfermedades mentales, investigacin del psiquismo segn las diversas modalidades de psicoterapias. Pero, en ambos casos, el especialista monopoliza la competencia y el saber hacer, dispone de im arsenal de medios, desde los medicamentos hasta los instrumentos de comprehensin psicolgica, que l dispensa al paciente en virtud de su saber y de su sentido clnico. Esta relacin se haca cada vez ms difcil de mantener a medida que la medicina mental desplazaba su lugar de ejercicio y reciba usuarios cada vez ms atpleos en relacin al doble modelo clsico del usuario de la medicina mental, tanto si se trata del alienado institucionalizado como del paciente de la clientela, portador de una demanda individualizada. Se saba desde haca tiempo que el modelo psicoterpico, con todo lo que exige de capacidades de verbalizacin y de introspeccin, convena poco a un pblico popular. Pero, en las condiciones prcticas de los ghettos, frente a una demanda masiva y colectiva que se centra ante todo sobre la satisfaccin de necesidades vitales, el esquema no slo era difcil de aplicar sino que estallaba en mil pedazos. Del mismo modo, en lo que a las clases medias se refiere, la aspiracin, defendida primero por la contracultura y luego recogida por los grupos de encuentro, de un modelo de crecimiento psquico que desarrollara la personalidad en lugar de contentarse con reparar las disfunciones, pareca desacreditar el enfoque psicoteraputico clsico. El culto del hic et nunc, del sentimiento, de la espontaneidad, etc., pareca rechazar el giro de las manipulaciones tcnicas. Por ello, en el marco de la furia antinstitucional, sensible sobre todo a finales de los aos sesenta, se asisti a una recusacin, al menos verbal, de los medios que hacan que la psiquiatra y los enfoques vecinos de los especialistas exigieran una competencia tcnica. Pero tambin en este terreno se han decantado las cosas. Con la perspectiva de diez aos, la consecuencia ms clara de esta crtica parece haber sido una agilizacin y una proliferacin de las tecnologas que aumentan el margen de intervencin de los especialistas antiguos o nuevos. En las condiciones de una prctica comunitaria, la psiquiatra ha sobrevivido, poniendo a punto unas tcnicas nuevas como la crisis intervention, las psicoterapias breves, formas sofisticadas de consejo para diferentes tipos de responsables, etc. Se trataba de inventar una nueva relacin de la psiquiatra con la poblacin que permitiera al mismo tiempo llegar a poblaciones nuevas: intervenciones puntuales y rpidas, atacando a los sntomas ms que a su etiologa, apuntando a la modificacin de las condiciones del medio al menos tanto como al equilibrio interno de la persona, economizando los rodeos de la verbalizacin y limitndose a eliminar los conflictos agudos. Pero este desprendimiento en relacin al modelo tradi287

clonal de la competencia psiquitrica es lo contrario del abandono del tecnicismo; antes bien renueva las virtudes del saber hacer especializado, basado en un cuerpo de conocimientos cuyos principios se transmiten en las escuelas y exigen un largo aprendizaje. Una transformacin semejante se produjo en las instituciones alternativas. Estas prepararon unas tcnicas nuevas para abordar unos problemas que dejaban desprovista a la competencia psiquitrica tradicional: consejos psicolgicos a personas desorientadas, sin entrar en las categoras nosogrficas habituales, nuevo enfoque de los episodios de suicidio y de los accidentes debidos a la droga, problemas de mujeres, etc. Estas innovaciones fueron a su vez aclimatadas en las instituciones oficiales y forman ahora parte del arsenal de los recursos que un trabajador de la salud mental debe utilizar. Pero ha sido precisamente en los grupos que afirmaban su vocacin no teraputica donde esta tendencia a la retecnificacin ha sido ms espectacular. Con el movimiento del potencial humano, la espontaneidad se ha convertido en tarea, el disfrute en situacin programada, el cuerpo en una mquina productora de afectos cuyos mecanismos hay que manipular sabiamente. La crtica del tecnicismo de las intervenciones mdico-psicolgicas Clsicas acaba por suscitar una fantstica explosin de tecnicismo. Taylor fue, sin duda, el primero en aplicar a la temporalidad humana los principios de la racionalidad tecnolgica. Pero se trataba de un tecnicismo abstracto y limitado, que afectaba tan slo a la actividad directamente productiva del hombre. La ideologa del growth, de la expansin concertada de la personalidad es, bajo la apariencia de una soadora utopa, en nombre de la libertad, de la espontaneidad y de la preponderancia del sentimiento, un taylorismo de la totalidad de la persona. Desde ahora, yo soy el ingeniero de mis propios estados de nimo, debo hacer funcionar la fbrica de mi cuerpo con sensaciones inefables. O mejor: debo aprender las tcnicas del goce construido y de la libertad programada, debo confiarme a un nuevo especialista con barba de guru para que manipule la alquimia de mi exquisita singularidad. Con la terapia para normales la totalidad de las dimensiones de la experiencia humana, independientemente de cualquier referencia a lo patolgico, se convierte en objeto de manipulacin tecnolgica. Este fogonazo de nuevas tcnicas es profundamente paradjico cuando surge de la voluntad misma de superar la instrumentalidad de las psicoterapias. Pero hay tan slo ah un aspecto, no necesariamente el ms importante para el porvenir, de un fenmeno global. Las tcnicas inmediatamente integrables al esquema mdico ms clsico estn igualmente en plena expansin. Las investigaciones biolgicas no slo sobre las enfermedades mentales sino tambin las dirigidas a encontrar una causalidad objetiva a todas las anomalas del comportamiento (factores hereditarios de la delincuencia, comportamientos familiares molestos, comportamientos escolares 288

inadecuados, etc.) nunca haban sido tan valoradas. Al igual que las investigaciones medicamentosas, financiadas simultneamente por los laboratorios farmacuticos y por los organismos encargados de inspirar la poltica oficial de la salud mental, como el National Institute of Mental Health. Sus progresos permiten a la vez reforzar los medios de control qumico en las instituciones y ampliar su uso al exterior (litio para mantener fuera a ciertos enfermos que necesitaran hospitalizacin, metadona para neutralizar a los toxicmanos, anfetamina para normalizar a los inadaptados familiares y escolares, etc.). Si dicha investigacin de inspiracin mdica tiene actualmente alguna competencia, sta proviene de formas todava ms cientficas de investigacin que, en los laboratorios de psicologa experimental (modificacin de conducta) y en los centros de investigaciones vinculados a los ministerios (como el del Ejrcito, sin hablar de las curiosidades cientficas de la CA) estn preparando las ltimas tcnicas de manipulacin de la conducta.' Sin duda alguna hubiramos aportado un diagnstico distinto hace diez aos. Sin embargo, con el movimiento pendular que ha sucedido a la efervescencia de los aos sesenta, la transformacin ms importante acaecida en el terreno de la poltica social es ese refuerzo de los proyectos y de las investigaciones de inspiracin positivista apoyadas en la ambicin de intervenir cientficamente para neutralizar o transformar los comportamientos indeseables. En esta dinmica, la desinstitucionalizacin relativa en s misma no es ms que un elemento. Las transformaciones y el porvenir de la medicina mental norteamericana deberan interpretarse ms bien como los efectos de una dialctica combinada de la institucionalizacin, de la profesionalizacin y de la tecnificacin. Pero la situacin de los Estados Unidos no hace ms que ilustrar, con un mximo de claridad, las principales lneas de una transformacin cuyos signos encontramos en todas las sociedades psiquitricas digamos en va de avance con referencia al modelo norteamericano de sociedad psiquitrica avanzada. Este triple proceso, en especial, permite comprender las dos caractersticas principales de las situaciones psiquitricas contemporneas subrayadas ya en el Prlogo: el crecimiento cuantitativo y la diversificacin cualitativa de las poblaciones que necesitan la medicina mental o las prcticas por ella inspiradas, por una parte; la permanencia y la complementariedad de funcionamiento de todos los dispositivos, desde los ms arcaicos a los ms modernos, por otra. Respecto del primer punto, la diversidad de instituciones, de operadores y de tcnicas permite ampliar hasta el infinito el nmero de sujetos atendidos, siempre teniendo en cuenta la especificidad de las demandas o de los problemas de categoras muy heterogneas de beneficiarios.
3. Para un balance reciente de estas investigaciones y de sus aplicaciones en el marco de una poltica de control, ver Vanee Packard, The People Shapers, Nueva York, 1977. Trad, franc, L'homme remodl, Pars, 1978. 289

Desde el modelo ms objetivamente mdico, como la psicociruga, hasta las ltimas recetas que aseguran un suplemento anmico a los que slo experimentan el malestar vital, todos y cada uno, o casi, pueden encontrar su encaje. Algunos son empujados a ello por una constriccin social ineludible, otros lo eligen, o creen elegirlo, como la forma superior de su libertad. Pero tanto para unos como para otros hay una respuesta inscrita, es decir, existe una posibilidad de tratar el problema el que el individuo experimenta como su propio malestar personal o aquel del que se siente revestido en tanto que plantea un problema social en una institucin especializada, segn unas tcnicas adecuadas, manejadas por unos especialistas cualificados. Ciertamente, este tipo de tratamientos deja de ser, la mayora de las veces, psiquitrico en su sentido estricto: hemos querido mostrar tambin que esta etiqueta no recubra, sino que estaba muy lejos de ello, el conjunto de las relaciones descritas en esta obra. Una sociedad psiquitrica avanzada es una sociedad en la que la psiquiatra ha dejado de intervenir exclusivamente como un operador especial en el sentido en que los alienistas del siglo xix hablaban de medicina especial y de establecimientos especiales. Sera necesario entonces emplear quizs otro concepto? No es eso lo ms importante; por otra parte, las palabras sustitutivas son en s mismas ambiguas. Lo esencial es captar el desarrollo de un proceso. La medicina mental empez instrumentalizando lo que Erving Goffman denomina un esquema de reparacin, es decir, un conjunto de intervenciones tcnicas sobre unas poblaciones gravemente invalidadas y muy limitadas numricamente, con el fin de restaurar su funcionamiento normal o, en su defecto, neutralizarlas mediante el encierro. Con el esquema preventivo, la medicina mental ha ascendido a la ambicin de intervenir sobre las condiciones del medio en la medida en que sean aptas para comprometer, conservar o restaurar la salud. Tal desplazamiento ha provocado a la vez una inflacin de las tcnicas utilizadas y una multiplicacin de las poblaciones afectadas. Pero dicho expansionismo permaneca todava limitado por la referencia a una norma mdica que dejaba fuera de su campo de intervencin a aquellas condiciones que no entraban en la dialctica de la curacin y de la salud. Con el desarrollo de la terapia para los normales y ms ampliamente de las tcnicas cientficas de manipulacin del individuo y de su medio (modificacin conductual, nuevas tecnologas de grupo) se elabora un esquema de refuerzo de la normalidad. El objetivo no es ya curar ni siquiera tan slo conservar la salud; se trata de corregir las desviaciones y de maximizar el funcionamiento del individuo asimilndole a un modelo tcnico, por tanto manipulable, inserto en un medio cientficamente controlable y modificable. Fin de la medicina, quiz, o en cualquier caso de la hegemona de la referencia mdica: el hecho de que el conductismo, as como las ms recientes tcnicas de grupo, hayan dejado de recurrir a dicha referencia, no 290

ha sido im azar. Antes al contrario, ha sido el cumplimiento del modelo operatorio de intervencin que la medicina mental haba inaugurado: transformar, en nombe del saber, por medio de una tcnica, bajo la responsabilidad de un especialista, la negociacin que el hombre normal realizaba bajo su propia responsabilidad con su entorno social. La diferencia (enorme), es que no se trata ya tan slo de reparar lo que era interpretado (acertada o errneamente) como unos disfuncionamientos patolgicos, sino de reforzar la accin de las normas sociales sobre todos aquellos que, bajo formas cada vez ms diversas y por razones cada vez menos definidas, se teme puedan desviarse de ellas. No hace todava mucho, la mayora de las personas podan confiar en que estadsticamente nunca pasaran por locos. Pero a medida que se acrecienta la jurisdiccin de los especialistas de la asistencia y de la manipulacin psicolgica, son cada vez menos numerosos los que pueden jurar que no necesitan de alguna tcnica de rectificacin de su conducta. Pero esta evolucin no supone necesariamente la liquidacin de las realizaciones arcaicas en provecho de las innovaciones modernas, ni la sustitucin de las formas de intervencin duras por modalidades cada vez ms suaves. La fuerza del sistema su ley de funcionamiento como conjunto est en mantener los dos extremos de la cadena, con un mximo de eslabones intermedios. Se podra constituir as una tipologa de los dispositivos actuales. En el polo ms tradicional y, por lo general, el ms abiertamente represivo, encontraramos una cudruple agrupacin: la ms fuerte institucionalizacin (por ejemplo el hospital psiquitrico); la tecnologa ms clsicamente mdica (por ejemplo el electrochoque o el tratamiento medicamentoso); el profesional ms tcnicamente especializado (por ejemplo los psiquiatras); los usuarios ms gravemente afectados (por ejemplo los psicticos o dementes). En el otro extremo de la cadena, todas las caractersticas se invertiran: instituciones muy abiertas, tcnicas poco sofisticadas, personal poco profesionalizado, clientes normales. Los grupos de terapia para normales o el co-consejo ejemplificaran esta combinacin. Pero ahora vemos con claridad que todos estos dispositivos muy bien pueden encajarse los unos dentro de los otros, sirvindose as mutuamente de apoyo; o bien algunos de ellos pueden llegar a ocupar el primer plano en la escena mientras que otros se borran, provisional o definitivamente, sin que se imponga la hiptesis de una evolucin irreversible de uno al otro polo. En los Estados Unidos, por ejemplo, los grupos de encuentro que estallaron all por 1970 marcan actualmente el paso. A la inversa, las intervenciones ms clsicamente mdicas vuelven reforzadas. Progreso? Regresin? Sin duda, ni una cosa ni otra, sino acentuacin o retirada, en una coyuntura social e histrica dada, de ciertos elementos de un sistema simultneamente funcionante.

291

II.

Las liberalidades del liberalismo

Un panorama sinttico siempre es algo esquemtico. Este sugiere quiz con demasiada insistencia que la tela est tan finamente tejida que ya no queda ninguna jugada y que cualquier iniciativa, alternativas o revueltas, est condenada a su reintegracin en una organizacin global. Y esto es as porque, al intentar desentraar las principales lneas de fuerza de un sistema, necesariamente se acenta la coherencia a la que apunta y se tiende a desestimar los obstculos con que se enfrenta. Sin duda alguna, queda juego todava en los engranajes de la mquina y desajustes entre sus diferentes piezas. Hay tambin intersticios, zonas provisionalmente abandonadas e incluso algunas playas de libertad. En definitiva, hay todava resistencia y revueltas, posibilidades de hacerle algunos sietes a a tela. Nos hemos esforzado tambin en hacerle a esto un hueco (cf. Cap. VII). Pero el ambiguo destino de las experiencias alternativas invita a preguntarse sobre las extraordinarias facultades de asimilacin de la sociedad norteamericana. Qu es una sociedad liberal? Entre otras cosas, una sociedad en la que las posibilidades de contestacin del sistema estn autorreguladas por el sistema mismo. La medicina mental norteamericana ha sufrido numerosos ataques: luchas legales que han trado el escndalo a la plaza pblica, revueltas de organizaciones de usuarios, intrusin de la competencia de corrientes dinmicas surgidas de la contracultura, trabajo militante ejemplar de grupos de intelectuales contestatarios como el Health PAC, etc. Tales crticas han conseguido, en cierto momento, poner en peligro el sistema psiquitrico norteamericano, pero al igual que el asunto Watergate en el plano poltico todo sucede como si ellas, en ltima instancia, le hubieran proporcionado-la ocasin de probar su agilidad y de adaptar mejor su dispositivo a las situaciones nuevas. Qu tipo de relacin mantienen estos mecanismos reguladores difundidos por la medicina mental con las estructuras de poder de la sociedad norteamericana y, ms en general, de las sociedades industriales avanzadas, llamadas a su vez liberales avanzadas? Una crtica frecuente sobre la creciente intervencin de las regulaciones mdico-psicolgicas en la vida social denuncia la colisin que existira entre el sistema psiquitrico y el aparato de Estado. El control de las poblaciones problemticas, la normalizacin de las diferencias y la reduccin de los comportamientos desviados seran tareas de salvaguarda del orden social en la que la medicina mental asumira su parte, jvmto a otros aparatos represivos como la justicia, la administracin, la polica, etc. Tratar ms que castigar, pero para mejor vigilar y mantener: el Es292

tado teraputico' representara una fase nueva de la organizacin de los poderes del Estado, los dispositivos de control, hijos de la medicina, que aseguran ciertas funciones de gobierno de los hombres tradicionalmente encargadas de los aparatos administrativos y polticos. La reduccin de la disidencia a la enfermedad mental en la URSS es el ejemplo lmite de este tipo de intervencin. El aparato psiquitrico est en este caso directamente vinculado al aparato de Estado. Sus agentes mandatarios intervienen en las diferentes etapas del proceso para arrancar brutalmente al sujeto de la vida social y trasplantarlo, para tratarle a la estructura abiertamente coercitiva de un hospital cerrado. En este caso ejemplar hay bien poca diferencia entre un profesional de la medicina mental y un agente de la KGB. Esta colisin es tan evidente que indigna al menos eso parece a casi todo el mundo. Pero las cosas en la URSS parecen tan claras porque el mecanismo operativo es muy tosco. El peligro es que ofrece un elemento de comparacin muy cmodo para dejar muy bien librada a la psiquiatra liberal. El ejemplo norteamericano muestra y sin duda alguna es la leccin ms significativa de estos anlisis que existe un modelo mucho ms complejo de vinculacin de las prcticas inspiradas por la medicina mental a las funciones de conservacin del orden social y, en consecuencia, otro tipo de implicacin poltica de tales prcticas. Es el que afecta principalmente a los ciudadanos de una sociedad liberal avanzada. El modelo liberal norteamericano es ciertamente distinto, pero no opuesto, en todas sus dimensiones, al sovitico: tal como hemos visto, contina funcionando en gran medida por coercin. Tampoco se trata tan slo de que sea ms complejo o ms evolucionado; incluso en la URSS la organizacin psiquitrica est ya lejos de reducirse a un sistema de hospitales cerrados.' Lo que difiere es, sobre todo, el mecanismo de su implantacin y su modo de vinculacin a los poderes centrales. Una de las caractersticas esenciales de la medicina norteamericana radica en el papel que en ella han jugado unos personajes y unas organizaciones que no tenan ninguna funcin oficia! en ella. Por ejemplo, la
4. Nicholas Kittrie, The Right to be Different, op. cit. 5. La psiquiatra sovitica es una de las ms orientadas hacia la prevencin y la distribucin de los servicios cercana a los domicilios de los usuarios. Ello es tan cierto que en el marco de la implantacin de la psiquiatra comunitaria en los EEUU, los ms altos responsables americanos administrativos y profesionales, se trasladaron a la URSS y reconocieron la superioridad de la organizacin sovitica en varios aspectos. (Ver US Department of Health, Education and Welfare, The First US Mission on Mental Health in URSS, Washington, 1969). De ello resulta, al tratarse de la represin de los disidentes, que el encierro en los hospitales no puede ser ms que una solucin limitada (lo cual no quita nada de su carcter escandaloso): para poder ser encerrados, los enfermos, disidentes o no, deben ser grandes enfermos, por tanto enfermos relativamente poco numerosos. La asimilacin de la disidencia a la criminalidad es ms extensiva, lo cual confirma la preponderancia de los campos sobre los hospitales. 293

corriente que sin duda ha tenido mayor importancia para la mutacin moderna de las tcnicas de intervencin mdica, el Movimiento de higiene mental, es un producto tpico del sistema norteamericano con sus reformadores entusiastas, sus pioneros que se lanzan tambin a aventuras espirituales, sus moralistas que definen por el otro cul es su propio bien y se lo imponen, sus emprendedores que se interesan por el dominio del alma, sus mandatarios de buenas obras tan generosos como vigilantes de la utilizacin de sus- dones, sus profesionales desinteresados pero imbuidos de la neutralidad y de la eficacia de sus tcnicas. Pero a todos estos hombres y a todas estas mujeres de buena voluntad y a algunos otros (pues no hay que olvidar a los financieros no desinteresados en absoluto de las grandes compaas farmacuticas, a los discretos gestionarlos de esos imperios que son los grandes hospitales, a los defensores de los intereses corporativistas de la American Medical o de la American Psychiatric Association y a todos los profesionales, paraprofesionales e incluso antiprofesionales subalternos que han hecho de la salud, mental o cualquier otra, su tarea bajo el rgimen de la libre empresa) se les debe la red ms diversificada pero tambin la ms repleta de dispositivos de control. Slo es paradgico en apariencia. Una sociedad llamada liberal, y sobre todo la sociedad norteamericana, es una sociedad en la que los poderes del Estado no circulan en un espacio social homogneo. Las instancias centralizadas de vigilancia y de .intervencin no han limado todas las asperezas de la sociedad civil. Quedan en eUa todava amplios alveolos de aparente libertad conformados por el juego subsistente entre los distintos aparatos encargados de la gestin de los hombres para el mantenimiento del orden social, poderes locales y poderes centrales, tanto si se trata de asistencia como de polica, de justicia o simplemente de administracin. Esta estructura da cuenta de las extraordinarias facultades de innovacin de la sociedad norteamericana, de esta creacin espontnea de iniciativa que no son ordenadas por el poder central. Ello se explica en la medida en que es la supervivencia misma del sistema la -que depende de la existencia de las regulaciones que nacen en los intersticios que quedan entre las distintas jurisdicciones oficiales y estrechan la malla de un tejido social distendido. Negociaciones horizontales entre compaeros frente a la imposicin vertical de restricciones; redes de connivencias y de ayuda mutua que expresan en cada momento su desconfianza respecto de las burocracias, de los funcionarios, etc., que representan un poder exterior; responsabilizacin de problemas concretos para reabsorber las deficiencias sociales a nivel local, acompaar las turbulencias y encuadrar desviaciones antes de que intervenga desde afuera una representacin conducida por los agentes del poder. Cuando admiramos estas realizaciones democrticas en general, olvidamos aadir que, con frecuencia, estn inspiradas por la voluntad de hacer respetar de grado o a la fuerza el consenso. El xito de este sistema perfectamente autorregulado sera que cada uno interiorizara la responsa294

bilidad del control o ';-era directamente llamado al orden por sus iguales. Evidentemente, se trata de un ideal: amplios sectores de la vida social funcionan por medio de una represin ejercida por agentes exteriores a la colectividad afectada. Pero otros sectores, en nmero impresionante, han recurrido a la conviccin, al voluntariado, a la seduccin, es decir, al chantaje afectivo, a travs de esta especie de empresas autogestionadas destinadas a reforzar la adhesin a los valores de la sociedad norteamericana y a difundir el conformismo que son las asociaciones filantrpicas, las sectas religiosas, las agrupaciones asistenciales, de apoyo, de ayuda mutua, de refuerzo moral y de consejo psicolgico. Sera necesario un extraordinario despliegue de regulaciones policacas para conseguir el resultado que consigue casi espontneamente el conjunto de todos los dispositivos de investigacin, de vigilancia, de asistencia y de intervencin preventiva, creados en nombre de una concepcin filantrpica o cientfica de la salud y de la seguridad con mucha frecuencia por unos intrpretes ms autnticos de la mayora silenciosa o por unos investigadores ms objetivos que si se hiciera a travs de agentes estipendiados del FBI o de la CA o incluso de los responsables de la aplicacin de cualquier poltica oficial. He aqu lo ms nuevo que ha aparecido a travs de este trabajo: la importancia de las prcticas que, en el terreno de la medicina mental, no se apoyan directamente sobre la autoridad del poder central. En Europa, y especialmente en Francia, la larga hegemona del sistema manicomial, la estrecha dependencia de los mdicos de los hospitales psiquitricos en relacin a la autoridad administrativa representada por los prefectos, han acreditado una representacin del orden psiquitrico que pona el acento sobre sus caractersticas institucionales ms masivas (el sistema de los hospitales psiquitricos) y sobre su naturaleza de servicio pblico, dependiente de la autoridad central. Las crticas de la medicina mental se han empeado principalmente en la denuncia de esta estructura institucional pblica (crtica de la institucin autoritaria) y de lo arbitrario de un poder psiquitrico que se viste de racionalizaciones teraputicas para disimular su funcin poltico-administrativa. Se reconocen ah los dos principales temas de una crtica desarrollada ya desde hace decenas de aos y que se ha vestido demasiado rpidamente con la etiqueta de antipsiquitrica. No se trata de que dicho enfoque deba rechazarse corno tal, sino de que en la actualidad es insuficiente, al menos por dos razones. En primer lugar porque, en lo esencial, ste est ya constituido; la tarea que queda por realizar es, ahora, la de destruir prcticamente lo que denuncia, no la de repetir incansablemente lo que enuncia. A continuacin y sobre todo, dicha crtica no es vlida directamente ms que para una parte cada vez ms reducida de las prcticas ligadas a la medicina mental. Por ejemplo, el famoso ingreso de oficio de la ley de 1838, tpico ejemplo de este modo de intervencin poltico-administrativo de la psiquiatra que repre295

sentaba, hace ya cincuenta aos, alrededor de un ochenta por ciento de las intervenciones en medicina mental, se hace hoy en da cuantitativamente insignificante en relacin al conjunto de los actos teraputicos. Por otra parte, las crticas actuales que hacen de ello su objetivo privilegiado corren el riesgo de' dar buena cuenta de todo lo que se ha hecho desde 1838. Si la arbitrariedad psiquitrica se define nicamente en relacin a la ley, qu sucede entonces con los servicios libres, las visitas a domicilio, las intervenciones mdico-psicoanalticas en las escuelas, las evaluaciones psiquitrico-psicoanalticas destinadas al aparato de la justicia y de la inflacin psicoanatica generalizada? Pero, sin lugar a dudas, hay cosas an peores. Al focalizarse sobre las funciones represivas de la medicina mental ejercidas por el aparato del Estado, la crtica de las nuevas formas de intervencin mdico-psicolgicas acaba por echar vino nuevo a los odres viejos y lejos de dar en el blanco reproduce un tipo de denuncia que pudo tener fuerza en otro lugar pero que resbala sobre estos nuevos objetivos. La poltica de sector? Una simple cuadrcula policaca impuesta por la administracin central; sigue siendo, por tanto, encierro. La funcin poltica del psicoanalista? La de un representante de la clase dominante; por tanto vinculado, al menos indirectamente, al poder de Estado, etc. Se comprende que estas cojas analogas no conmueven demasiado a los que actualmente trabajan en la implantacin de las nuevas tecnologas. Continan vanaglorindose de la pureza de su prctica e incluso la defienden contra las recuperaciones: puesto que no han recibido una delegacin explcita del poder de Estado se consideran a s mismos neutros y se hacen aceptar efectivamente como tales. En este sentido, la afirmacin tan extendida en los medios psicoanalticos (cf. Maud Mannoni, entre otros) segn la cual la prctica analtica no tiene nada que ver con la problemtica sociopoltica del poder mientras el psicoanalista se guarde de la tentacin (?) de vincularse a las estructuras administrativas de un servicio pblico, ni siquiera es juzgada como aquello que en realidad es: una increble ingenuidad. Dejando aparte cualquier polmica con tal o cual grupo particular de nuevos especialistas, no vemos por qu todos los que en este momento, en Francia, estn proporcionando los ltimos artculos de la terapia conductual no habran de mantener un resentimiento semejante si stos no prefirieran la eficacia silenciosa de la investigacin a los pomposos discursos de autocomplacencia tan caros a los psicoanalistas. Pero para hacer verdadera justicia a tales inconsecuencias, habra que elaborar una articulacin de la prctica social y de sus funciones polticas ms exigentes que la que opone de manera maniquea el Estado y la sociedad civil, lo pblico y lo privado. Y, en primer lugar, acabar con el reflejo que busca a un polica bajo cada divn y una conspiracin del poder detrs de cada iniciativa nueva y que, cuando no los encuentra, se abandona a los espejismos de la neutralidad. El modelo norteamericano alcanza aqu 296

una dimensin pedaggica insustituible para dibujar las lneas de fuerza de una teora ms satisfactoria de la inscripcin de las tecnologas modernas de control en las estructuras de poder de la sociedad. Efectivamente, en los Estados Unidos sera necesario estar todava ms ciego para no ver. Ni Dorothy Dix, ni Clifford Beers, ni Adolphe Meyer, ni Freud por medio de sus discpulos norteamericanos, ni Kurt Lewin, ni J. B. Skinner, etc., eran o son representantes del aparato de Estado. Sin embargo, indudablemente, han hecho tanto por asegurar las condiciones de reproduccin de la sociedad norteamericana como otros cuyas responsabilidades estaban ms del lado del State Department o del Pentgono y a los cuales sera injurioso asociarles. Sin embargo, a la pregunta quin controla? (y qu?), est claro que se debe responder: Tambin aquellos que se burlan del control. Podemos as empezar a identificar a varios grupos de actores, inspirados por intereses muy distintos y cuyas estrategias se entrecruzan, opuestos en determinados puntos, complementndose en otros. La motivacin financiera, por ejemplo, es ampliamente independiente de cualquier intencin poltica de vigilancia y de normalizacin. La salud mental tambin es, y para muchos lo es sobre todas las cosas, un mercado que obedece a las leyes de la oferta y de la demanda bajo el rgimen de la libre competencia. Capitalismo obliga: cantidades importantes de dinero pblico y privado se movilizan sobre todo cuando se trata de enfrentarse a cuestiones consideradas, en una coyuntura dada, como particularmente preocupantes o urgentes: la droga, la violencia, los elevados ndices de fracaso escolar, etc. Estas subvenciones posibilitan la investigacin, la experimentacin y la comercializacin de los nuevos productos o de las nuevas tcnicas. Aparecen nuevas vocaciones, se crean empleos, se consiguen beneficios importantes a partir de acciones judiciales. Tales motivaciones, aunque no desinteresadas, en general no tienen nada que ver con ningn cinismo poltico. Sin embargo, el resultado ser que cientos de miles de nios turbulentos sern calificados de hiperactivos, bombardeados con medicamentos y rodeados de bienintencionados consejeros. Normalizados, si se quiere, pero por quin? Otra postura, la de los filntropos y otros reformadores humanistas. Sin duda, aman el orden tanto como a su prjimo, pero no entran en ninguna conjuracin poltica. Son particulares, con frecuencia notables y respetables, grandes burgueses, personalidades religiosas, e, incluso, jefes de empresa que han descubierto por medio de las fundaciones una manera humanista de pagar menos impuestos. Actan por propia cuenta y no dan cuentas ms que al tribunal de su propia conciencia. Sin embargo, se les deben iniciativas cuya funcin ha sido fundamental para la ampliacin de la jurisdiccin de la medicina mental: as, por ejemplo, el Movimiento de higiene menta!. En general esta lnea de la filantropa no ha dejado 297

de existir desde el siglo xix bajo todas las polticas asistenciales, de resurgir bajo formas diversas y de inspirar, en inters de la burguesa, una parte importante de la legislacin social y del trabajo social. Existen tambin los sabios austeros y los profesionales inmbuidos de la neutralidad de su tcnica. Algunos son pagados por el gobierno, es decir por la C A , ' otros por los laboratorios farmacuticos, otros incluso por los institutos ms irreprochablemente cientficos. La lista de sus descubrimientos es ya impresionante y, segn parece, con todos los visos de realidad, el futuro les pertenece. Una especie de gran utopa cientfica hacer de la felicidad individual y colectiva el producto de arreglos racionales pensados por tcnicos competentes est en la base de las ms osadas tentativas de normalizar las conductas. En cuanto- a los profesionales marginales y a ciertos contestatarios, juegan tambin su papel en este concierto. Abren instituciones alternativas y lanzan nuevas tcnicas para coger por sorpresa al establishment. Pero cuando reencontramos algunas de estas innovaciones integradas en el sistema dominante, debemos exclamar traicin o denunciar su recuperacin? No habra ms bien (tal como nos ensea en otro registro la sociologa religiosa, por ejemplo) fases diferentes en el desarrollo de una prctica social y etapas en el proceso a travs del cual consigue su aceptacin? Algunas iniciativas irrumpen salvajemente en un campo ya fuertemente estructurado. Pero muy pronto, este impacto subversivo, ligado a la coyuntura, se borra para dar paso a sus potencialidades reformistas en el marco del sistema existente. Esto sucedi con el psicoanlisis y ms tarde con otras iniciativas, que se pueden catalogar en los Estados Unidos bajo la etiqueta de post-psicoanalticas. Ellas indujeron a transformaciones esenciales que han llevado a remodelar y a extender el dispositivo de conjunto de las intervenciones especializadas hacia individuos que, en la sociedad norteamericana, crean problemas, ya sea porque ellos mismos ponen en tela de juicio su normalidad ya sea porque cuestionan con su comportamiento la concepcin de eSta normalidad. Habra, pues, que representarse el conjunto prctico que se ha desarro6. Durante 25 aos la CA ha gastado ms de 25 millones de dlares a travs de fundaciones de investigacin mdica privadas para preparar drogas o tcnicas de control del comportamiento humano. Pero ha probado tambin durante once aos el LSD sobre reclusos de una institucin tan oficial como la US Public Health Service Hospital de Lexington (Kentucky) y de varias prisiones federales. En 1954, la CA esperaba poder utilizar sus conocimientos adquiridos sobre el LSD y las drogas vecinas para descubrir unas tcnicas eficaces que comportaran trastornos efe a memoria, comportamientos aberrantes para desacreditar a sus autores, trastornos de la conducta sexual, un descenso del umbral de vigilancia y estados de dependencia emocional (Neu York Times, 2 de agosto de 1977). La CA ha utilizado tambin los servicios de personalidades universitarias como el director del departamento de psiquiatra y de neurologa de la Universidad de Tulane, encargado de estudiar los centros de dolor del cerebro (ibid).

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liado a partir de la rrcdicina mental como la resultante de un campo de relaciones entre estas distintas fuerzas, del que ninguna est a priori autorizada a excluirse para pensarse en otra escena. La competencia, los conflictos, los intercambios, las reinterpretaciones que atraviesan este espacio producen un equilibrio mvil. Es en este teln de fondo donde hay que situar el, o ms bien los papeles interpretados por el Estado en el seno de estos dispositivos. La intencin aqu no es en absoluto la de negar las funciones esenciales de los poderes centrales, sino la de captar la diversidad de los procesos a travs de los cuales se imponen. En primer lugar, sigue sobrentendindose que el Estado conserva sus dominios reservados o casi, como todo lo que en los Estados Unidos concierne directamente a las condiciones generales de la supervivencia y de la expansin del imperialismo norteamericano a nivel de la poltica extranjera y de las grandes opciones polticas econmicas interiores. Pero, en relacin a la vida social, fuera de los momentos de crisis, rara vez es l el creador ex nihilo de procesos de regulacin para imponerlos en el exterior. Reinterpreta, arbitra, elimina, segn necesidades, estableciendo alianzas con grupos particulares (cf. su funcin en colaboracin con el establishment psiquitrico, para normalizar las instituciones alternativas). Gestiona, racionaliza, homogeneiza (cf. el pap>el de la administracin demcrata durante los aos sesenta para crear una psiquiatra comunitaria). Centraliza las informaciones, coordina las iniciativas y hace posible intervenciones planificadas y proyectos a largo plazo (cf. su papel en el establecimiento de programas de prevencin generalizada dirigidos a la infancia). Habra que distinguir en su accin un polo ms gestionarlo y un polo ms propiamente poltico. En este sentido, los responsables de los ministerios y los psiquiatras han colaborado, a menudo, en la bsqueda de la mejor manera de administrar a las poblaciones que estn bajo su jurisdiccin. En cambio, cuando la administracin federal crea un servicio psiquitrico para la seleccin de inmigrados o la intimidacin de toxicmanos, su accin apunta directamente a la salvaguarda del orden pblico. Incluso cuando el poder central interviene en calidad de tal, rara vez es para crear un dispositivo completamente nuevo y para mantenerle por su cuenta a fuerza de brazos. En la historia de la medicina mental norteamericana, por ejemplo, la intrusin ms caracterstica del poder federal ha sido, ciertamente, el intento de poner en marcha el sistema de los Community Mental Health Centers analizado en el Captulo V. Pero en principio este proyecto se apoyaba sobre la existencia de instituciones comunitarias preexistentes y prevea una estrecha colaboracin con el sistema privado. Incluso cuando se ha tratado de crear de nuevo, la incitacin financiera federal se ha realizado segn una modalidad tpicamente norteamericana que ilustra perfectamente su modo de intervencin, a la vez deliberado y contenido. Se trata del dinero simiente {seed money), con el cual el gobierno federal financia los gastos de personal y de funcionamiento de 299

una institucin por un tiempo limitado, segn unos baremos de participacin regresivos. As, tambin, incluso cuando la administracin federal juega su papel ms activo, progresivamente los fondos locales tienen que volver a tomar a su cargo el funcionamiento de estos organismos pblicos y asegurar su independencia en relacin a la iniciativa central que los ha creado. La mejor confirmacin de estos modos de articulacin complejos, entre el poder de Estado y el conjunto de las dems instancias, viene dada, sin lugar a dudas, por las recientes recomendaciones de la comisin nombrada por el presidente Carter para reestructurar la totalidad de los servicios que dependen de la medicina mental. Este proyecto integra y tiende a hacer funcionar a la vez todas las instituciones y todos los recursos existentes, tanto pblicos como privados, nacidos de la voluntad del poder central, de las administraciones locales, de las organizaciones profesionales o de agrupaciones de notables, es decir promovidos por la crtica a tales autoridades. De este modo, se encuentra oficializado, al ms alto nivel, un modo de organizacin de los servicios que reconoce su heterogeneidad y se apoya en ella para sistematizar y extremar sus efectos. Empirismo norteamericano, evidentemente, pero tambin reconocimiento de una dialctica esencial que acta desde los orgenes de la medicina mental y que no se podra reducir a la oposicin de un sector pblico y un sector privado. Nuestra contribucin ha querido actuar principalmente a dos niveles: subrayar la complejidad de las relaciones que ligan las distintas posturas en competencia en el campo mdico-psicolgico a las estructuras de poder de una sociedad liberal; esbozar la lgica de las reglas del juego de intercambio y de refuerzos mutuos que desde su interior le da consistencia y preside sus transformaciones. Nos vemos as abocados a preguntarnos a la vez por la ingenuidad de aquellos que hacen del poder de Estado el objetivo exclusivo de la voluntad de defender las libertades contra todos los totalitarismos y la pretensin de aquellos que se otorgan el beneficio simblico de situarse fuera de las reglas de un sistema cuya jurisdiccin, sin embargo, contribuyen a extender. Agitar el espantajo de un Estado-Leviathan que extendera progresivamente sus tentculos sobre la sociedad civil es estar ciego a los procesos de implantacin de otro modelo de gestin totalitaria de los hombres propios de las sociedades liberales. No se trata de una eleccin entre dos vas, por ejemplo la represin estatal por la psiquiatra en la URSS y un rgimen de libre empresa en el que los tcnicos del alma venden sus servicios segn las leyes del mercado. No se trata de elegir entre la represin y el contrato, pues la difusin a travs de multitud de oficinas pblicas o privadas de estos nuevos bienes de salvacin en que se han convertido los bienes de salud, identifica progresivamente al hombre a la imagen que de 300

l se hacen los promotores de la racionalidad tecnocrtica y de la libertad programada. En cuanto a los mecanismos subyacentes a esta inflacin, hay que saber reconocer la funcin que han tenido pata su constitucin, aquellos que atacan el orden mdico y las tcnicas de integracin, en nombre de la ltima tcnica que ellos mismos han creado. Si el estudio de las recientes transformaciones en este campo prueba algo, es precisamente todo lo que la actual expansin les debe a aquellos que han ocupado sucesivamente sus fronteras y las han desplazado superando los viejos esquemas, calificados de arcaicos, coercitivos, normativos, etc. A ellos, que consideraran pesimista tal anlisis, solamente podemos responderles que ms vale conocer un mecanismo que sufrirlo en la ignorancia de sus efectos. Ser consciente de que nadie escapa a ese ascenso de los controles es la primera condicin para ponerse en situacin de resistirlos con el fin de preparar y ampliar los ltimos espacios en los que no reinan todava los antiguos guardianes del orden y los nuevos ingenieros del alma. En efecto, al hablar ante todo de los Estados Unidos, nuestro propsito no era precisamente el de hacer vibrar la fibra del exotismo. Francia llegar a ser tambin, tal como nos prometen, una sociedad liberal avanzada. Qu significa esto? Entre otras cosas, una sociedad psiquitrica avanzada. No ya una sociedad en donde la p.siquiatra asista a un nmero limitado de enfermos, reales o supuestos, en cualquier caso definidos a partir de una franja resultante de la oposicin entre lo normal y lo patolgico, sino de una organizacin de la existencia cotidiana en la cual las tcnicas de manipulacin de los hombres, para las que la medicina mental ha sido, generalmente, tierra natal, y vector de expansin, se hagan coextensivas a toda la vida social. Tampoco la desnuda manifestacin de un poder que reprima directamente las diferencias sociales y polticas, sino un conjunto de presiones difusas que las invalide interpretndolas como otros tantos sntomas a tratar. Tampoco el pas de grises amaneceres en el cual el representante patentado del aparato de Estado despierte al disidente a la hora del lechero sino el acolchado universo donde da y noche vela la cohorte a menudo bienintencionada de los especialistas competentes. Competentes en qu? En la manipulacin de las tcnicas de consentimiento a la constriccin social. As es ya la sociedad norteamericana en la medida en que es liberal. Medida, por otra parte, limitada, pues la existencia de tales tcnicas no ha impedido nunca el empleo de otras, ms enrgicas. Lo hemos visto ya: los nuevos dispositivos vienen siempre a aadirse, y lo hacen con frecuencia, pero casi nunca eliminan nada. Bastante es saber, si no es ya demasiado tarde, que por el lado de tal liberalismo no hay demasiado que ganar. Ms bien habra todava mucho que perder, en relacin a lo que seguiremos llamando, aun a riesgo de pacerer algo arcaicos, la libertad.

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NDICE

Prefacio

PRIMERA PARTE UNA RESISTIBLE ASCENSIN

13

Captulo I: El triunfo de lo peor Difciles comienzos . . . La psiquiatra en la asistencia La imposible autonoma . . El ncleo duro

. . .

, , , ,

15 15 17 24 27 34 35 39 42 46 48 52 56 61 63 70 76

Captulo II: La era progresista Un nuevo clima mdico El diluvio psicoanaltico El Movimiento de higiene mental La psiquiatrizacin de la infancia La psicologizacin del trabajo social La eugenesia Los tiempos modernos Captulo III: La tercera revolucin psiquitrica El evangelismo psiquitrico Unos profesionales dinmicos Una nueva estrategia federal

SEGUNDA PARTE UN SUEO AMERICANO

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Captulo IV: El nuevo orden manicomial Un cambio de rumbo Los nuevos ghettos Las luchas legales El aggiornamento La gestin de los excluidos Captulo V: Las ilusiones de la comunidad La utopa y el desencanto El peso del profesionalismo Las contradicciones de la demanda comunitaria . De Kennedy a Carter

88 88 92 101 109 119 126 126 134 142 157

TERCERA PARTE PSICOAMRICA

167

Captulo VI: La psiquiatrizacin de la diferencia La delincuencia: curar y castigar El toxicmano y el alcohlico: enfermo o criminal? . La infancia, primera preocupacin Captulo VII: Alternativas a la psiquiatra y psiquiatrizacin de las alternativas Las free clinics: verano de amor Las free clinics: otoo de las utopas Las terapias feministas Las terapias homosexuales Psiquiatrizados en lucha . .Captulo VIII: Los nuevos consumidores de bienes psi . Las metamorfosis del modelo privado Las nuevas tcnicas La normalidad como sntoma La sociedad postpsicoanaltica .

170 170 184 195 206 207 212 221 229 236

244 245 251 262 272

CONCLUSIN E L MUNDO DE LOS PSI

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El mito de la desinstitucionalizacn Las liberalidades del liberalismo

281 292

En este amplio y documentado trabajo, el socilogo Robert Caste! (autor de El psicoanalismo y El orden psiquitrico) y las psiquiatras FranQOise Castel y Anne Loveil se han propuesto encontrar un modelo de interpretacin que haga inteligibles las caractersticas especificas de la medicina mental norteamericana: la diversidad de su organizacin, la pluralidad de sus servicios, la complementariedad de sus realizaciones, la sistematicidad de su funcionamiento global. En la bsqueda de este modelo, empiezan haciendo un anlisis sociohistorico de la promocin y establecimiento a lo largo del siglo XIX, en los Estados Unidos, del hospital psiquitrico, institucin fundamental y prcticamente nica a lo largo de un siglo. Ms tarde estudian el desarrollo de tal institucin, prestando particular atencin a la vertiginosa carrera que ha llevado a la psiquiatra, en las dos ltimas dcadas, a infiltrarse en el tejido social norteamericano. Mil y una iniciativas (oficiales, paraoficiales e incluso anti-oficiales) han contribuido, por mecanismos diversos, a la realizacin de un mismo proceso: la psiquiatrizacin creciente de la vida norteamericana o, lo que es lo mismo, la amplificacin y diversificacin del control sobre la poblacin. De tal anlisis se deduce que, pese a todo, en la medicina mental norteamericana subsisten las formas tradicionales de la psiquiatra dura: manicomio, psicociruga, incluso lobotoma. Pero aparecen, cada vez a mayor escala, esquemas de prevencin: de la delincuencia y de la predelincuencia, de las toxicomanas y de las pretoxicomanas, etc., con lo que se produce una peligrosa inflacin del modelo mdico, muy en especial a nivel de infancia. En tercer lugar, se asiste a la extraordinaria proliferacin de lo que podra llamarse terapias para normales, en las que la normalidad se encuentra al final de un proceso, que es el fruto de tcnicas manipulatorias, de tecnologas dulces: terapias sexuales, familiares, gestaltterapias, bioenerga, anlisis, transaccional, etc. La propia normalidad se convierte en un sntoma a tratar, lo que implica un trabajo tcnico sobre la personalidad de la gente con el fin de reforzar su rendimiento, su eficacia, su adaptab-lidad a las normas. Si se quiere saber lo que nos reserva en el futuro, en este mbito, una sociedad liberal avanzada, hay que seguir la minuciosa encuesta llevada a cabo en este libro, cuya conclusin es: las ltimas liberalidades del liberalismo son lo contrario de la libertad. O como escribi Christian Delacampagne: Psiquiatrizables de t o d o el mundo, unios!... mientras an sea tiempo.

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