2 de julio de 2013

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PREVALENCIA DE SIFILIS EN PACIENTES OCUPACIONALES DE LA CLINICA INTERNACIONAL EN EL PERIODO 2013

Carlos Alfredo, Achulla Ccoyllo

rea de inmunologa de blufstein laboratorio clnico de la clnica internacional lima Per.

RESUMEN
Introduccin: La Sfilis es una enfermedad de transmisin sexual provocada por una espiroqueta, Treponema pallidum, caracterizada por estadios sucesivos con un espectro clnico amplio. Objetivo: determinar la prevalencia y diagnostico de sfilis en pacientes ocupacionales de la clnica internacional en el ao 2013 Diseo metodolgico: Se realiz un estudio tipo descriptivo y transversal no experimental. El universo estuvo constituido por 142 pacientes. Resultados: de los 142 pacientes ocupacionales que acudieron al laboratorio BLUFSTEIN de la clnica internacional, 94 (64.4%) eran varones y 48 (38.8%) pacientes mujeres. de los 142 pacientes ocupacionales estudiados se realizo la prueba de VDRL entre hombres y mujeres la prueba VDRL fue reactiva para 7 (4.79%)personas , segn el grupo etario de los 48 pacientes mujeres ocupacionales hubo dos casos 2 (3.8%), en cuanto en los 94 pacientes varones hubo caso de sfilis 5 (5.3%) casos tanto en VDRL cualitativa y cuantitativa y se confirmo su diagnostico con pruebas triponemicas (FTA). La prevalencia de casos de sfilis en mayor porcentaje se reporto en los pacientes varones en un 4.79%. Un promedio de edad con casos de sfilis en mujeres es aproximadamente de 48 aos mientras tanto hombres con un promedio de edad de 36.67 Conclusiones: Fueron ms frecuentes los solteros, heterosexuales y promiscuos. La forma y manifestacin clnicas ms usuales fueron la SRAS con lesin cutnea. El ndice de contactos fue menor al normado, registrndose mayora de contactos no controlados. La tasa de incidencia decreci durante el perodo, sugiriendo posible subregistro de la enfermedad. El control de la Sfilis parece constituir un problema de salud en el rea estudiada, hecho que requiere un reordenamiento de las actividades de prevencin.

Abstract:
Introduction: Syphilis is a sexually transmitted disease caused by a spirochete, Treponema pallidum, characterized by successive stages a broad clinical spectrum. Objective: determine the prevalence and diagnosis of syphilis in patients international occupational clinic in the year 2013 Methodological design: This was a descriptive cross-sectional study is not experimental. The sample consisted of 142 patients. Results: Of the 142 patients who came to the laboratory occupational Blufstein international clinic, 94 (64.4%) were male and 48 (38.8%) female patients. of the 142 patients studied occupational test was performed between men and women VDRL test was reactive VDRL 7 (4.79%) persons, by age group of 48 patients there were two women occupational Cases 2 (3.8%), as in 94 male patients with syphilis were 5 (5.3%) cases in both qualitative and quantitative VDRL and confirmed his diagnosis with triponemicas tests (FTA).

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The prevalence of syphilis cases were reported at a higher rate in male patients by 4.79%. An average age of syphilis cases in women is approximately 48 years while men with an average age of 36.67 Conclusions: singles were more frequent, and promiscuous heterosexuals. The shape and most common clinical manifestations were skin lesion SARS. The contact rate was lower than the regulated, most contacts recorded uncontrolled. The incidence rate decreased during the period, suggesting possible underreporting of the disease. Syphilis control appears to be a health problem in the study area, a fact that requires a reordering of prevention activities.

Palabras clave: Sfilis, VDRL, agente. Introduccin El agente causal de la sfilis pertenece a un grupo de bacterias conocido como Treponemataceae, el cual agrupa tres gneros de bacterias: Leptospira, Borrelia y Treponema. Todos se caracterizan por tener una pared celular flexible. El agente causal de la sfilis pertenece al gnero Treponema y se denomina como Treponema pallidum. En un principio, la enfermedad era mortal y aguda, causaba la muerte en pocos das. La sfilis como las grandes simuladoras puede simular cualquier tipo de enfermedad y porque los mdicos las pueden confundir con cualquier tipo de enfermedad.

Marco terico:
Las estadsticas internacionales, al igual que las nacionales, demuestran un alza en la incidencia y la prevalencia de la enfermedad, 1,19 lo cual es debido, fundamentalmente, a los escasos conocimientos acerca de las enfermedades de transmisin sexual y cmo evitarlas, el aumento en la liberalidad de las relaciones sexuales, el inicio temprano de stas, la promiscuidad, la falta de proteccin en contactos ocasionales y la existencia y aumento de las relaciones de intercambio entre los pases, por lo que ms que indicar un tratamiento adecuado, es importante conocer todo lo concerniente a la epidemiologa de la enfermedad. Es por esto que insistiremos en la necesidad de brindar una adecuada y suficiente educacin sexual. 1,2 Segn la OMS, cada ao se reportan en el mundo 3,5 millones de casos nuevos de sfilis y slo en Amrica (donde la incidencia es de 2 a 5 veces ms alta que en pases industrializados), se diagnostican de 40 a 50 millones de casos anuales, quiere decir que 1 de cada 20 personas padece alguna ETS al ao en el mundo.13 En Estados Unidos, la sfilis ocupa el tercer lugar entre las enfermedades ms frecuentes.(3) El Treponema Pallidum es un agente infeccioso de la familia Treponemataceae orden Spirochaetaceae. Es flexible, en forma de tirabuzn, con movimientos activos, que muere rpidamente a causa de la desecacin, que slo es contagioso en tejido vivo, observable por microscopia en campo oscuro y detectable mediante pruebas serolgicas. (4,5) El contagio se produce, en la mayora de los casos por va sexual y por pasaje
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Transplacentario de madre a hijo durante el embarazo; la inoculacin accidental y la sfilis adquirida por transfusin sangunea son extremadamente raras en la actualidad.(6,7); es unaenfermedad que responde favorablemente a los tratamientos antibiticos adecuados.

Estimaciones de la OMS plantean que anualmente se presentan cerca de 250 Millones de casos nuevos de infecciones de transmisin sexual en el mundo, y de ese total 8,5 millones son por sfilis.(8,9) Segn estimaciones de la OMS, en 1995 el nmero de casos nuevos en el Mundo fue de 12 millones con una incidencia estimada del 0.4% de la poblacin mundial, Correspondiendo a Amrica latina y Caribe un total de tres millones de dichos casos, donde la sfilis afecta a personas sexualmente activas y presenta prevalencias elevadas en grupos vulnerables. Por otra parte, en San Francisco (EEUU), entre los aos 2000-2005, se realiz un anlisis estadstico donde se estudiaron variables de sfilis entre ambos sexos, razas y grupos tnicos. Mediante este trabajo se concluy que el nmero de casos aument de 2.1 a 2.7 por l00.000 habitantes y el 70% de estos casos correspondieron al sexo masculino. En cuanto a las variaciones raciales se detect que la sfilis era 9 veces ms frecuente en los individuos de raza negra que en los de raza blanca. La sfilis forma parte del grupo de infecciones de transmisin sexual (ITS), las Cuales constituyen una de las principales causas de enfermedad aguda, infertilidad, discapacidad a largo plazo y muerte en el mundo, constituyendo el grupo ms frecuente de enfermedades infecciosas de declaracin obligatoria. Clnicamente la sfilis se divide en una serie de etapas: perodo de incubacin, sfilis primaria, sfilis secundaria, sfilis latente y sfilis tarda. (10,11)

La sfilis, es una de las enfermedades clsicas transmitidas sexualmente, de distribucin amplia en el mundo, muy severa, totalmente prevenible y que es resultante de la infeccin de persona a persona por el Treponema pallidum, bacteria gram negativa, fina y mvil, del gnero Treponema (orden Spirochaetales, familia Spirochaetaceae). El agente responsable es el Treponema pallidum (TP), tiene forma de espiral y su longitud alcanza unos 10 a 15 m con un espesor es de 0,15 m. MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clnicas ocurren en 3 estadios diferentes:

Cada estadio de la enfermedad presenta manifestaciones clnicas, inmunolgicas, serolgicas y anatomopatolgicas distintivas. La sfilis primaria: Aparece tres semanas despus de la infeccin y est representada clnicamente por el chancro y las adenopatas satlites o regionales. El chancro
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sifiltico por lo general es una lesin erosiva secundaria a una ppula indolora, rica en treponemas. Puede estar oculto en el recto, canal vaginal, cuello uterino u orofaringe. El diagnstico Positivo se realiza por medio de la investigacin del T. Pallidum en la serosidad del chancro, por el mtodo del fondo oscuro. Tambin puede realizarse la deteccin de anticuerpos que aparecen en sangre entre una y cuatro semanas despus del chancro. Los diagnsticos diferenciales incluyen chancro blando, herpes simple, Granuloma inguinal, balanitis, herpes zoster, hidrosadenitis, micosis profundas, epitelioma espinocelular ulcerado y eritroplasia de Queyrat.(12) La sfilis secundaria: se manifiesta luego de 45 a 60 das luego de haber aparecido el chancro, se caracteriza por lesiones cutneas mltiples, polimorfas, generalizadas, contagiosas y resolutivas espontneamente, a veces coexistiendo en toda su plenitud, a veces poco floridas, con presentacin en brotes. La afectacin ganglionar es casi constante y muy frecuente es la afectacin mucosa, con lesiones sumamente contagiosas. Las lesiones cutneas son tan polimorfas, que se le ha adjudicado a la enfermedad el nombre de la gran simuladora.

El diagnstico de la enfermedad durante este perodo secundario se realiza Mediante la clnica y la positividad de las pruebas treponmicas especficas y no especficas. Entre las formas raras de sfilis se encuentran la sfilis nodular y la sfilis maligna, esta ltima ms frecuente en hombres, que transcurre quemando etapas, pudindose ver superposicin de sfilis primaria y secundaria. La sfilis latente: Es una variedad asintomtica de sfilis que se caracteriza por poseer pruebas serolgicas reagnicas reactivas, confirmadas con serologas treponmicas sin manifestaciones clnicas de la enfermedad; con fines epidemiolgicos se clasifica a la sfilis latente en reciente y tarda. La sfilis terciaria: Aparece aos despus de haberse iniciado la enfermedad, es infrecuente en la actualidad y se la divide en grave cuando compromete el sistema nervioso y el aparato cardiovascular y en benigna cuando involucra piel, mucosas y resto de rganos internos. (13,14,15). Las lesiones cutneas de la sfilis terciaria se manifiestan por la presencia PRUEBAS SEROLOGICAS Pruebas no treponmicas: Todas ellas se basan en antgenos compuestos de soluciones alcohlicas con cantidades predeterminadas de cardiolipinas, colesterol y lecitinas. Miden simultneamente inmunoglobulinas IgG e IgM frente a estas sustancias que son producidas en los tejidos daados por el treponema o por otras enfermedades. Puesto que no miden anticuerpos especficos frente a T. pallidum su positividad no asegura la enfermedad sifiltica. Para su
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realizacin, el suero del paciente es mezclado con el antgeno en un soporte circular de dimetro estndar. Si existen anticuerpos se combinan formando una floculacin que es leda microscpicamente (100 aumentos). El VDRL y USR (USR tiene el mismo antgeno del VDRL estabilizado con EDTA y colina) necesitan de un microscopio de 100 aumentos para su lectura y deber realizarse meticulosamente tanto la preparacin del antgeno como la lectura de la reaccin. El antgeno VDRL debe de prepararse frecuentemente aunque puede estabilizarse, para su conservacin durante unos dias, mediante la adicin de cido benzoico al 1%. El reactivo de la prueba USR es ms estable. Como dato importantsimo diremos que slo la prueba VDRL est validada para la deteccin de anticuerpos no treponmicos en LCR y, en consecuencia, es el nico til para el diagnstico de la neurosfilis. En cuanto a las pruebas serolgicas utilizadas a los fines del diagnstico las no treponmicas Disease Research Laboratory (VDRL) debindose solicitar cuali y cuantitativa y la Reagina Plasmtica Rpida (RPR), que detectan anticuerpos anticardiolipinas; se debe considerar que suelen dar falsos resultados negativos en fase inicial de la infeccin, infeccin perinatal reciente y en enfermos infectados de HIV y falsos positivos generalmente a ttulos bajos en Embarazo, colagenopatas, TBC y otras patologas infecciosas; y las pruebas treponmicas, especficas: Test de Inmunofluorescencia (Fta-abs),aglutinacin de partculas (TP-PA),y microaglutinacin (MHA-TP) pudindose detectar falsos positivos en otras espiroquetosis. (16) Pruebas treponmicas Estas pruebas se utilizaron principalmente para confirmar los resultados positivos obtenidos con las pruebas reagnicas. Producen escasos falsos positivos, un 1% FTA-ABS y muy pocos TPHA. Este hecho puede presentarse especialmente en la mononucleosis, lepra, enfermedades del colgeno, borreliosis y otras treponematosis patgenas, as como en los adictos a drogas por va parenteral. Todas ellas deben realizarse previa absorcin del suero para eliminar la reaccin cruzada con otros treponemas. No son tiles para seguir los tratamientos, ya que suelen permanecer positivas en el 85-90% de los pacientes tratados y curados. La FTA-ABS, en sus diferentes variantes, es una prueba compleja y est sometida a mltiples causas de error si no se estandarizan previamente todos los reactivos entre si. Igualmente la lectura es menos objetiva. Presenta aproximadamente un 1% de falsos positivos. El TPHA es uno de los mtodos ms sencillos de realizar ensayndose la muestra a una

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dilucin de 1/80. No est demostrada la utilidad de cuantificar el resultado; tampoco esta homologada para su empleo en LCR. Produce menos falsos positivos que FTA-ABS existiendo estudios que demuestran su utilidad como prueba de rastreo.

SEGUIMIENTO SEROLGICO:
Las pruebas no treponmicas (USR, VDRL o RPR) son las nicas reacciones tiles en el seguimiento serolgico del paciente, mostrando la cada gradual del ttulo en la curacin (disminucin del ttulo > 4 veces, ej: 1:32 a 1:8); o un incremento frente a un tratamiento inadecuado; o una reinfeccin. La MHA-TP o TP-PA y la FTA-abs permanecen reactivas por muchos aos, por ello no son adecuadas para el seguimiento serolgico. Es importante que el control se realice en el mismo laboratorio, con la misma prueba no treponmica y, de ser posible, con la misma marca de reactivo a fin de obtener resultados comparables.

Materiales y mtodos: Estudio: Se realiz un estudio tipo descriptivo y transversal no experimental en el laboratorio clnico blustein de la clnica internacional.

Muestra:
El tamao de la muestra estimada abarco un total de 142 pacientes. se recopilo informacin de pacientes atendidos entre los periodos del 2 de enero hasta el 30 de abril de 2013.

Mtodo:

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Los 146 Pacientes ocupacionales que acudieron al laboratorio blufstein n de la clnica internacional durante los meses de enero a abril de 2013 para realizarse chequeo mdico este incluyo en una serie de exmenes de laboratorio como: serologa de la hepatitis B (antgeno de superficie [HBsAg], anticuerpos anticore [HBcAc]), anticuerpos frente al virus de la hepatitis C (Ac VHC) virus de la inmunodeficiencia humana y sfilis (VDRL). A los pacientes con serologa reagnica (VDRL) positiva se realiz una serologa treponmica (FTA) PARA CONFIRMAR SU DIAGNOSTICO.

V.D.R.L. test Suspensin antignica estabilizada para realizar la prueba VDRL modificada (USR) de deteccin de sfilis FUNDAMENTOS DEL METODO Las "reaginas", presentes en individuos infectados por T. pallidum se detectan en suero por la reaccin con un antgeno cardiolipnico purificado y estabilizado. Si la muestra contiene reagina, sta se unir al antgeno produciendo una floculacin visible en microscopio. Las reacciones inespecficas se evitan con el empleo de antgeno altamente purificado y el agregado de cloruro de colina caracterstica de la tcnica USR (Unheated Serum Reagin) en la que no es necesario inactivar la muestra. Es una reaccin de floculacin, donde el antgeno utilizado est compuesto por colesterol, lecitina y cardiolipina. Esta prueba no treponmica mide anticuerpos antilipdicos; IgG e IgM, los cuales son formados por el husped en respuesta al material lipdico liberado de las clulas husped daadas en la infeccin por TP y material lipdico de la superficie celular treponmica. A causa del antgeno utilizado, esta prueba reacciona frente a otras patologas: colagenopatas, parasitosis, drogadiccin o en determinadas condiciones fisiolgicas como embarazo, vejez, etc. Tiene gran sensibilidad y baja especificidad. REACTIVOS PROVISTOS A. Reactivo A: Suspensin acuosa de antgeno de cardiolipina y lecitina purificados, en buffer fosfatos con cloruro de colina y EDTA de acuerdo a las indicaciones de la O.M.S. Control Positivo: Dilucin de suero inactivado, reactivo. Control Negativo: Dilucin de suero inactivado, no reactivo. REACTIVOS NO PROVISTOS - Solucin fisiolgica (para la prueba semicuantitativa). - Solucin de cloruro de sodio 10 g/dl (para la tcnica en lquido cefalorraqudeo).
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ESTABILIDAD E INSTRUCCIONES DE ALMACENAMIENTO Reactivos Provistos: Estables en refrigerador (2-10oC) hasta la fecha de vencimiento indicada en la caja. No congelar MUESTRA Suero, plasma o lquido cefalorraqudeo (LCR) a) Recoleccin: Obtener de la manera usual. No inactivar. b) Aditivos: No se requieren para suero o LCR. Si la prueba Se realiza con plasma, ste puede obtenerse empleando heparina, EDTA u oxalato de sodio como anticoagulantes. c) Sustancias interferentes conocidas: Hemlisis o hiperlipemia pueden ocasionar resultados errneos. d) Estabilidad e instrucciones de almacenamiento: En caso de no procesarse de inmediato los sueros pueden conservarse Hasta una semana en refrigerador (2-10oC). El plasma puede emplearse hasta 24 horas luego de la extraccin.

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INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS Reactivo: presencia de floculacin. No reactivo: ausencia completa de floculacin. Prueba semicuantitativa: el ttulo estar dado por la inversa de la ltima dilucin que se observe reactiva. Leer atentamente las LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO.

Anlisis de interpretacin de datos: Los datos obtenidos se procesaron y se analizaron en el programa Excel 2010 se realizo grficos de barras para determinar los casos positivos para sfilis segn edad y sexo para comparar estadsticamente el nmero de casos tanto en hombres como en mujeres.

RESULTADOS:

GRAFICO 1: total de pacientes atendidos enero abril

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pacientes/ meses hombres mujeres total

enero 15 16 31

febrero 18 8 26

marzo 20 13 33

abril 41 11 52

142

GRAFICO 2: total de casos positivos y negativos en los meses de enero abril

n pacientes total

DX DX POSITIVO NEGATIVO 135 7 142

GRAFICO 3: Nmero de casos para sfilis confirmado entre los meses de enero-abril

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pacientes/ DX (+) hombres mujeres total

enero 2 1

febrero

marzo 2 1

abril 1 7

GRAFICO 4: Total de casos segn grupo etario enero-abril

MUJERES DX (+) total 2

hombres 5 7 casos

Discusiones:
de los 142 pacientes ocupacionales que acudieron al laboratorio BLUFSTEIN de la clnica internacional, 94 (64.4%) eran varones y 48 (38.8%) pacientes mujeres. de los 142 pacientes ocupacionales estudiados se realizo la prueba de VDRL entre hombres y mujeres la prueba VDRL fue reactiva para 7 (4.79%)personas , segn el grupo etario de los 48 pacientes mujeres ocupacionales hubo dos casos 2 (3.8%), en cuanto en los 94 pacientes varones

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hubo caso de sfilis 5 (5.3%) casos tanto en VDRL cualitativa y cuantitativa y se confirmo su diagnostico con pruebas triponemicas (FTA). La prevalencia de casos de sfilis en mayor porcentaje se reporto en los pacientes varones en un 4.79%. un promedio de edad con casos de sfilis en mujeres es aproximadamente de 48 aos mientras tanto hombres con un promedio de edad de 36.67 Otros estudios realizados por otros autores para casos de sfilis fueron El rango de edad dominante para los pacientes femeninos se encuentra entre los 16 y 30 aos; para los pacientes de sexo masculino el rango de edad se encuentra entre los 31 y 45 aos. En cuanto a las formas clnicas de sfilis que presentaban los pacientes al Momento de detectarse la enfermedad, la amplia mayora (61%) de los casos Correspondieron al tipo de sfilis latente tarda, perodo asintomtico que solo es detectable por pruebas serolgicas. En coincidencia con el trabajo realizado por Laeger en Dinamarca (17) y Por Berdasquera en Cuba (18), los hbitos promiscuos y las conductas homosexuales Prevalecieron para el aumento de casos de sfilis en los pacientes de sexo masculino.

Un grupo de autores6 afirma que la sfilis afecta principalmente a personas jvenes entre 15 y 30 aos y es ms frecuente en los varones; otros2 corroboraron esos resultados. En la muestra de donantes de este estudio se encontr que el grupo ms afectado est entre 21 y 40 aos (tabla 3). Los sujetos de 15 a 17 aos no se incluyen en el estudio porque no estn aptos para donar. En cuanto al sexo, los resultados coinciden con los 2 estudios de referencias; de 124 donantes serorreactivos, el 92 % correspondi a varones y el 8 %, a hembras. Los varones estn ms expuestos. Gromin plantea sfilis es una enfermedad sigue siendo el mayor problema de salud publica en el mundo entero. (19)

CONCLUSIONES La sfilis es una ITS causada por una espiroqueta: el T. pallidum . Es transmitida por contacto directo a traves de lesiones durante el estadio primario y secundario por el acto sexual, o por va transparentaria y afecta cualquier rgano, causando multiples manifestaciones clnicas. Las manifestaciones en los estadios tempranos como en la sfilis primaria y secundaria, son principalmente dermatolgicas como: el chancro en la sfilis primaria, rash maculopapular, condiloma lata, alopecia en parches, parches mucosos en sfilis
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secundaria y gomas y perforacin del cartlago nasal en la sfilis terciaria; s pueden confundir. La tcnica para el diagnostico serolgico se utilizo. LA PRUEBA NO TRIPONEMICA VDRL son las nicas reacciones tiles en el seguimiento serolgico del paciente, mostrando la cada gradual del ttulo en la curacin (disminucin del ttulo > 4 veces, ej: 1:32 a 1:8); o un incremento frente a un tratamiento inadecuado; o una reinfeccin. BIBLIOGRAFIA: 1. - Jawetz E, Melvick JL, Alderberg CA. Manual de la microbiologa. La Habana: Ed. Pueblo y Educacin; 1985:244-7. 2.- Organizacin Panamericana de la Salud. Las condiciones de Salud en las Amricas. Edicin 94. EUA: Oficina OMS 1992:140-94. Carvacho JPP, Belda W, Jorge JC. Syphilis in pregnant women attendent in INSAMPS Central Agency in Florianapolis. Santa Catarina. Au Bias Dermatol 1983,58(2):67-70. 3.- Sparling F. Sfilis. En: Tratado de medicina interna. La Habana: Ed. Pueblo y Educacin, 1984:605-21. 4.- Sparling F. Sfilis. En: Tratado de medicina interna. La Habana: Ed. Pueblo y Educacin, 1984:605-21. 5.- Villafuerte Valette J. Agente biolgico. La Habana: Instituto Superior de Medicina Militar. 1986:13-8. 6 Marini M., Oxilia M., Sfilis.En Marini M., Oxilia M...1 Las enfermedades de Transmisin sexual en los tiempos del SIDA Ed.Editorial Marymar S.A. Buenos Aires l999, Cap 3:15-50 y Cap 15:199-204. 7 Vigliolia P..Sfilis.En Vigliolia P.,Woscoff A..Enfermedades de transmisin sexual y sida. ! Ed Lpez Libreros Editores SRL.Buenos Aires 1997,15-20. 8.- Harris, SA.La sfilis en el momento actual. En: Picazo JJ, Bouza E (eds) Infeccin 1999.Servisistem 2000 SL, Bilbao, 1999, pp 177-216. 9.- Berdasquera C, lvarez M. Sfilis: pasado y presente. Revista cubana de Higiene y epidemiologa V42 N2 agosto 2004. 10.- Marini M., Oxilia M., Sfilis.En Marini M.,Oxilia M...1 Las enfermedades de transmisin sexual en los tiempos del SIDA Ed.Editorial Marymar S.A. Buenos Aires l999, Cap 3:15-50 y Cap 15:199-204. 11.- Vigliolia P..Sfilis.En Vigliolia P.,Woscoff A..Enfermedades de transmisin sexual y sida.! Ed Lpez Libreros Editores SRL.Buenos Aires 1997,15-20. 12.- Harris, SA. La sfilis en el momento actual. en: Picazo JJ, Bouza E (eds) Infeccin
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1999.Servisistem 2000 SL, Bilbao, 1999, pp 177-216 13- Tejeiro e Auster M., Bonafina O., Sfilis terciaria ulcerogomosa.A propsito de un caso inslito.Rev Arg Dermatosif 1993 ;224-227. 14- Handsfield H., Lukehart S., Norris S., Holmes K., Demostration of Treponema pallidum in a Cutaneous Gumma by Indirect Inmunofluorescence.Arch Dermatol 1983; Vol 119: 677-680 15- Zoechling N., Schuluepen E., Soyer H., Kerl H., Volkenandt M..Molecular Detection of Treponema pallidum in secondary and tertiary syphilis.British J Dermatol 1997; 136: 683-686. de tubrculos y gomas.(18); segn estudios realizados se detect que el 25% de los pacientes que presentan gomas tienen participacin del sistema cardiovascular. 16(Servicio de Microbiologa. Hospital Doce de Octubre. Madrid). 17-Laeger Ugeskr.Sexually transmitied infections among inmigrants in Denmark.2000 Nov 13; 162(46):6237-40. 18- Berdasquera C, lvarez M. Sfilis: pasado y presente. Revista cubana de Higiene y epidemiologa V42 N2 agosto 2004. 19 Botella LLusi J. Las enfermedades de transmisin sexual en la mujer. Espaa: Ed. Salvat, 1988:3-19-27-271.

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