VACUNACIN EN SITUACIONES ESPECIALES Existen diversas situaciones especiales en las que por diferentes motivos (embarazo, recin nacidos

prematuros, alteraciones congnitas, cuadros leucmicos, linfomas, cnceres generalizados, compromiso inmunolgico o diversos cuadros clnicos como diabetes, estados asmticos, etc.), hay que tener presente algunas consideraciones a la hora de administrar ciertas vacunas. ESTADOS FISIOLGICOS Embarazo Todas las mujeres en edad frtil deberan estar inmunizadas frente a las enfermedades ms comunes que pueden suponer un riesgo durante el embarazo. La decisin de vacunar a una mujer embarazada depende de la probabilidad de contraer la enfermedad, el riesgo que esta suponga para la madre o para el feto y de los efectos perjudiciales que tenga la vacuna sobre ellos. Es preferible la administracin de las vacunas a partir del segundo trimestre de embarazo. - Las vacunas de microorganismos vivos atenuados (sarampin, rubola, parotiditis, triple vrica, varicela, tifoidea oral, clera oral) estn contraindicadas durante el embarazo. cualquier mujer que reciba alguna de estas vacunas debe evitar el embarazo en los tres meses siguientes a la misma. No obstante, en los casos en que se haya vacunado, de forma inadvertida, a embarazadas con la vacuna de rubola, no se ha demostrado una mayor incidencia de malformaciones o embriopata. Como excepcin, las vacunas de virus vivos antipoliomielitis oral y antifiebre amarilla se podran administrar si el riesgo de exposicin es inminente y elevado, puesto que el riesgo terico de la vacuna es muy inferior al de la infeccin. En el caso de la poliomielitis, si el riesgo de contagio no es inminente (menos de 4 semanas), es preferible la vacuna antipoliomielitis parenteral. Las vacunas antitetnica y antidiftrica no slo no estn indicadas sino que estn especficamente indicadas en la gestante susceptible. Se puede administrar la vacuna combinada Td. Las vacunas de microorganismos muertos o inactivados y las vacunas de polisacridos se pu eden administrar durante el embarazo utilizndose en caso de exposicin inevitable o riesgo elevado (rabia, clera, peste, etc.) o pertenencia a un grupo de riesgo en los que est indicada la vacuna (gripe, neumococo, meningococo, hepatitis A, hepatitis B, etc.) tras valoracin individualizada riesgo-beneficio. La vacuna de antgeno capsular Vi altamente purificado se puede utilizar durante el periodo gestacional solo en casos de riesgo elevado Las inmunoglobulinas, estndar o hiperinmunes, pueden administrarse cuando estn indicadas. . Vacunacin de la embarazada para proteccin postnatal del feto Se precisan unas semanas, desde el nacimiento, para que se desarrolle una respuesta inmune eficaz. Actualmente, de las vacunas de que disponemos, solo la de hepatitis B provoca una reaccin protectora suficiente en el recin nacido. La inmadurez inmunolgica del neonato, hasta que se desarrolla, es compensada por la transmisin transplacentaria de anticuerpos maternos (principalmente del subtipo Ig G1) reflejo del bagaje inmunitario de su madre, que le son transferidos activamente (para que alcance niveles superiores a los de ella) a partir de las 3436 semanas de gestacin. Posteriormente, la leche materna le aportar anticuerpos y otros elementos protectores que actuarn especialmente en la mucosa intestinal. La vacunacin de la madre poco antes de la transferencia de anticuerpos, provocara una importante elevacin de stos y subsecuentemente una mayor proteccin pasiva durante los primeros meses de vida, frente al antgeno empleado. Esta estrategia se vera inicialmente limitada al empleo de vacunas inactivadas, condicionada siempre por la seguridad tanto de la madre como del feto y de muy escasa utilidad en nacidos antes de las 34-36 semanas de embarazo. Sobre estas bases se han hecho ensayos, entre otros, con las siguientes vacunas: a) Difteria/Ttanos: Eficaz y, si no hay contraindicacin, segura. Indicada en pases en que se precise prevenir el ttanos neonatal/puerperal, o si existe riesgo de contagio de difteria. b) Tos ferina: La transferencia de anticuerpos transplacentarios protectores suele ser prcticamente nula a menos

que la madre se haya vacunado o padecido la enfermedad recientemente, ya que van disminuyendo progresivamente. Las nuevas vacunas acelulares ofrecen expectativas de prevencin tanto para el lactante en sus primeros meses de vida, como para la madre que en muchos casos es el reservorio y foco de contagio de su hijo. c) Haemophilus influenzae tipo b: La enfermedad invasiva incide fundamentalmente en menores de 5 meses, coincidiendo con el intervalo hasta la primera dosis y una insuficiente respuesta hasta la administracin de dosis sucesivas. Las vacunas conjugadas son bien toleradas por la embarazada e inducen la produccin de anticuerpos Ig G1, que una vez transferidos por va transplacentaria protegen sin interferir con la ulterior respuesta inmune del nio a su vacunacin. d) Neumococo: Las vacunas polisacardicas son ineficaces en menores de 2 aos y aunque las nuevas vacunas conjugadas pueden ser aplicadas en edades tempranas, el nmero de serotipos que contiene es limitado y, en cualquier caso, no evitan el riesgo hasta el tercer mes. Una potencial prevencin de la enfermedad invasiva por neumococo en los primeros meses de vida, se conseguira administrando vacuna polisacardica 23-valente en el ltimo trimestre de embarazo, habindose confirmado su seguridad tanto para la madre como para el feto si bien se ha comprobado que en ste se alcanzan niveles poco elevados de anticuerpos circulantes, mientras que s aumentan los vehiculizados en la leche materna. e) Gripe: La vacuna de virus inactivados est recomendada por los C.D.C. (Atlanta) en el 2 y 3 trimestre de embarazo, cuando coinciden con la estacin de mayor incidencia gripal o en cualquier momento si la embarazada presentase patologa previa que pudiera suponer un riesgo al coincidir con la gripe. Los anticuerpos transmitidos por va transplacentaria podran proteger durante los primeros meses de vida, lo que sera de gran utilidad si el lactante padeciese alguna enfermedad de base en la que estuviese indicada la vacunacin antigripal; que es poco inmunognica antes de los 6 meses de edad. Otras vacunas disponibles como la antipoliomieltica y las de hepatitis B y A se han mostrado seguras aunque de escasa utilidad prctica. Asimismo se han ensayado vacunas que actualmente se encuentran en fase de investigacin, entre ellas: f) Estreptococo grupo B: Causante de patologa en hijos de madres portadoras, es el patgeno ms frecuente en el periodo neonatal. Las vacunas conjugadas monovalentes de los serotipos que con ms frecuencia provocan enfermedad en el recin nacido, se han mostrado seguras e inmungenas en adultos, ofreciendo un futuro prometedor de proteccin postnatal. g) Virus respiratorio sincitial: Provoca epidemias de patologa respiratoria todos los inviernos en nios pequeos, con gravedad, morbilidad y posibilidad de secuelas inversamente proporcionales a la edad, afectando a gran cantidad de lactantes. Las vacunas de virus vivos, dependiendo de la atenuacin, son o muy virulentas o poco inmungenas en menores de 6 meses. Las vacunas de subunidades, conteniendo protena F, se han mostrado inmungenas y seguras en nios as como en madres a las que se ha administrado postparto, provocando una elevada produccin de anticuerpos sricos Ig G1, junto a una alta concentracin de anticuerpos Ig G e Ig A contra la protena F en la leche materna, a las 2-5 semanas de la vacunacin. Seguramente se comprobar que la inmunizacin materna, con vacuna de subunidades, puede proteger pasivamente al nio durante la edad de mayor riesgo, ofrecindonos una estrategia inestimable en la prevencin de la temida bronquiolitis del lactante. La proteccin pasiva durante los primeros meses de vida, mediante la vacunacin de la madre al final del embarazo, nos ofrece un campo de gran futuro que se ver ampliado con la esperada incorporacin de nuevos antgenos vacunales. LACTANCIA MATERNA La leche materna no interfiere la respuesta inmunitaria del lactante a ningn tipo de vacuna ni siquiera a las

vacunas de la polio o del rotavirus. No es necesario hacer ninguna modificacin en el calendario vacunal del nio alimentado al pecho. Cuando la madre que lacta es inmunizada no existe ningn peligro para el nio, la mayora de los virus vacunales no se excretan por la leche, solo se ha detectado el virus de la rubola pero no supone riesgo para el lactante. PREMATURIDAD Aunque la respuesta inmune a las vacunas puede estar disminuida en algunos nios pretrmino, sobre todo si pesan menos de 1500 g, se recomienda iniciar el calendario vacunal a los 2 meses de edad cronolgica, como en cualquier nio. Las dosis de vacuna no necesitan ser reducidas. La vacunacin de hepatitis B en nios de peso inferior a 2000 g, nacidos de madres negativas para el Ag HBs, puede postponerse hasta que pesen ms de 2000 g. o hasta que se inicie el calendario vacunal a los 2 meses de edad. Si la madre es positiva para el Ag-HBs o se desconoce su estado, el nio debe recibir en las primeras 12 horas de vida la vacuna frente a hepatitis B y la gammaglobulina hiperinmune (HBIg) sea cual fuere el peso neonatal, segn las normas del captulo 5.11. Se recomienda la realizacin de serologa postvacunal en los neonatos con peso inferior a 2000 gramos ya que algunos precisarn dosis adicionales para alcanzar niveles protectores de anticuerpos. En prematuros que desarrollan una enfermedad respiratoria crnica se recomienda la vacunacin antigripal a la familia, convivientes, personal a su cuidado, y a partir de los 6 meses de edad se les vacunar con vacuna fraccionada 0,25 (2 dosis por va intramuscular, con un intervalo de 4 semanas). EDAD AVANZADA Las personas ancianas presentan una menor respuesta inmunitaria y una mayor susceptibilidad a las infecciones por lo que estaran principalmente indicadas las siguientes vacunas: combinada ttanos-difteria tipo adulto, antineumoccica 23-valente y antigripal. INDIVIDUO MAL VACUNADO Interrupcin de la pauta vacunal Generalmente, en el individuo sano, la interrupcin de la pauta vacunal no implica la reiniciacin de la serie vacunal primaria, siendo suficiente continuar con las dosis pendientes (vacuna administrada vacuna contada) en la forma e intervalo especificados para cada vacuna. Solo en casos excepcionales, dependiendo del tipo de vacuna, nmero de dosis previas y cuando adems, el periodo de tiempo desde la interrupcin de la pauta haya sido muy prolongado, podra plantearse la reiniciacin de la pauta vacunal, ya que habitualmente los potenciales efectos adversos de una posible sobrevacunacin son muy inferiores a los potenciales riesgos de una vacunacin incompleta. Ausencia de vacunacin La actuacin ser la misma tanto en sujetos sanos no vacunados como en aquellos en los que se desconozca su situacin vacunal. A continuacin se expone la actitud a seguir ante un menor de 18 aos con calendario de vacunacin previo inexistente o incompleto, teniendo en cuenta que son pautas orientadoras, y que siempre ser el profesional sanitario el que valore cada caso particular. Al objeto de facilitar el cumplimiento se pueden espaciar las vacunas previstas para una sola sesin en varios das. En la tabla 25 se indica la actualizacin del calendario, segn la edad en que se contacte por primera vez con el centro de vacunacin. En la tabla 26 se indican, las dosis que debe llevar un menor de 18 aos para considerarse correctamente vacunado El empleo de vacunas combinadas y la vacunacin simultnea (2 ms preparados vacunales en la misma sesin) es una prctica eficaz (buena respuesta inmunolgica a los diferentes antgenos) y eficiente (oportunidad de vacunar), siempre que se tengan en cuenta las condiciones generales (evitar la mezcla extempornea de antgenos, diferentes reas anatmicas de

inyeccin, etc.). En caso de decidir no simultanear la vacunacin (por ejemplo: por reticencias del vacunado o sus tutores) se administrarn primero las vacunas que inmunicen frente a patologa de mayor riesgo con relacin a la edad del sujeto y epidemiologa de su entorno (generalmente antimeningoccica C, DTP y Triple vrica con Hib en menores de 5 aos o con hepatitis B -mejor combinada con hepatitis A- en adolescentes). Las tablas 25 y 26 son en esencia, vlidos para los menores de 18 aos. No obstante, y a efectos prcticos, la vacunacin del adulto -que a menudo desconoce sus antecedentes vacunales-, deber tener en cuenta las fechas de incorporacin de las diferentes vacunas a los calendarios sistemticos (en Espaa, por ejemplo: DTP y polio en 1964 y triple vrica durante los aos 80) (ver apartado 7.2.). Vacunacin de nios adoptados o inmigrantes procedentes de pases en vas de desarrollo La experiencia de algunos autores, tras realizar estudios serlogicos, concede una mayor fiabilidad a los certificados de vacunacin de pases americanos, India y Corea que a los de nios procedentes de orfanatos de pases de Europa del Este, Rusia y China. Es importante tener en cuenta que la vacuna del sarampin ha podido administrarse en forma monovalente y, con frecuencia, en dosis nica y precoz (pudiendo haber sido inactivada por los anticuerpos maternos transplacentarios). Tambin se valorar que, de aplicar la vacuna de la hepatitis B, no siempre se hace en las primeras 12-24 horas de vida, permitiendo la transmisin vertical de la enfermedad. Siempre que sea posible, junto con una analtica general, se realizar serologa de hepatitis B, VIH, sarampin, rubola y parotiditis, VDRL y Mantoux. En las tablas 25 y 26 se expone la actitud a seguir ante un inmigrante con calendario de vacunacin previo inexistente o incompleto, teniendo en cuenta que son pautas orientadoras, y que siempre ser el profesional sanitario el que valore cada caso particular. En el Anexo 7 se indica una tabla con los nombres comerciales (por orden alfabtico), composicin genrica, composicin exacta y laboratorio fabricante de 235 vacunas comercializadas en varios pases. Esta tabla puede resultar til cuando los nios adoptados o inmigrantes aportan algn documento en el que las vacunas estn anotadas por su nombre comercial en el pas de origen y no por el genrico 01. Administracin de dosis vacunales antes de las edades o intervalos mnimos recomendados Las dosis vacunales administradas 4 ms das antes de las edades o intervalos mnimos recomendados no deben considerarse vlidas porque pueden conllevar una respuesta inmune insuficiente: deben readministrarse en los plazos adecuados. VACUNACIN EN VIAJES INTERNACIONALES Valoracin individualizada del riesgo La posibilidad de adquirir una enfermedad durante un viaje internacional vara enormemente dependiendo de las condiciones del viajero y del viaje. Los factores de riesgo ms reconocidos son: juventud e inexperiencia; enfermedad crnica, inmunodepresin, embarazo o infancia; viajes de mochila y aventura; visita a zonas rurales y fuera de las rutas tursticas habituales; duracin del viaje superior a 4 semanas; viaje al Africa subsahariana (sobre todo a Africa occidental), y ms an si coincide con la poca de lluvias. Los viajeros de larga estancia como expatriados y cooperantes constituyen un grupo especial. El consejo individualizado es el que se realiza tras una cuidadosa valoracin de los riesgos individuales a los que va a estar sometido el viajero, teniendo en cuenta todos los factores que aconsejan o desaconsejan una vacunacin o una profilaxis determinada. Slo de esta forma se evita la administracin indiscriminada de medicamentos (que no estn carentes de efectos secundarios, que cuestan dinero y que suponen una incomodidad-estrs para el viajero) o la proteccin insuficiente (con la consiguiente morbi-mortalidad del individuo y el hipottico riesgo de diseminacin de la enfermedad). Los Centros de Vacunacin Internacional, dependientes de los Servicios de Sanidad Exterior (Anexo 1) son los nicos autorizados por la OMS para la certificacin y administracin de vacunas sujetas a Reglamentacin

Sanitaria Internacional (ver captulo 5.7). El carcter epidmico y cambiante de las enfermedades importadas exige que el personal sanitario dedicado a este menester est puntualmente informado. La OMS (International Travel and Health) y el CDC (Health Information for International Travel) editan anualmente un manual, y lo actualizan con publicaciones peridicas semanales (Weekly Epidemiological Record de la OMS y el denominado "Blue Sheet" del CDC), a los cuales es fcil acceder. La fecha de inicio del viaje (al ser difcil de modificar) es un factor que condiciona los criterios de vacunacin anteriormente citados. Por ello, antes de iniciar el viaje, es recomendable planificar todos los aspectos sanitarios del mismo con suficiente antelacin (como mnimo un mes antes) incluida la visita al mdico sobre todo aquellos grupos de poblacin que requieren precauciones especiales (ancianos, embarazadas, inmunodeprimidos, nios y personas con enfermedades crnicas). Al regresar del viaje se debe tener en cuenta que algunas enfermedades tropicales pueden manifestarse varios meses despus de la vuelta, por lo que si se necesita acudir al mdico se le deber informar de la realizacin del viaje para incluir en el diagnstico diferencial procesos en los que, en condiciones normales, no se pensara. Reglamentacin sanitaria internacional La fiebre amarilla, el clera y la peste estn sujetas a reglamentacin internacional, pero slo la fiebre amarilla est considerada como vacunacin obligatoria. La OMS ha retirado la viruela como enfermedad sujeta a reglamentacin internacional, ya que el ltimo caso comunicado fue en Octubre de 1977. Desde 1973 la OMS ha retirado el requisito de vacunacin del clera. Para los permisos de residencia o trabajo existen normativas decretadas por las embajadas o consulados para poder obtener el visado. Vacunaciones indicadas en el viajero La solicitud de vacunacin con motivo de viajes internacionales representa una buena oportunidad para administrar otras vacunas indicadas independientemente de la realizacin del viaje. En la tabla 27 se resumen las principales vacunas de inters para el viajero. A continuacin se exponen los comentarios de inters en relacin con la realizacin de viajes. La informacin ampliada referente a cada vacuna se puede consultar en el captulo 5. Universales a) Ttanos-Difteria Independientemente de que se viaje o no, toda persona debe recibir una inmunizacin antitetnica completa, con dosis de recuerdo cada 10 aos. Para viajeros, se aconseja la administracin combinada ttanos - difteria si viajan a pases de baja renta y a la antigua Unin Sovitica, donde un importante brote de difteria ha ocurrido en los ltimos aos. La vacuna Td (ttanos-difteria tipo adulto) puede administrarse a partir de los 7 aos. (ver captulos 6.1, 5.2 y 5.17) b) Poliomielitis Los adultos que viajen a zonas endmicas (la poliomielitis ha sido erradicada en las Amricas, por lo que la recomendacin de vacunacin en viajeros se centra en viajes a Indonesia, sudeste asitico, Oriente Medio y Africa) y que no hayan sido previamente vacunados, deben de recibir una serie primaria de trivalente parenteral inactivada (IPV), y los viajeros adultos previamente inmunizados pueden recibir una nica dosis de recuerdo.(ver captulo 5.13) c) Sarampin, parotiditis, rubola. Los viajeros que no tengan documentada una infeccin pasada por sarampin o no hayan sido vacunados en la infancia deben de recibir una dosis de vacuna de sarampin (o sarampin-parotiditis-rubola). Un problema especial lo representan los nios menores de 12 meses, que no estn inmunizados y que tienen un elevado riesgo de contraer sarampin durante el viaje. Los nios de 6-11 meses recibirn una primera dosis de la vacuna monovalente de sarampin, una segunda de triple vrica a los 12-15 meses y una tercera de triple vrica a los 3-6 aos. (ver captulos 6.3, 5.12, 5.15 y 5.16)

d) Varicela Recomendada para viajeros susceptibles que van a residir en zonas rurales del trpico en contacto con la poblacin local (ver captulo 5.20) e) Gripe y antineumoccica En viajeros de ms de 50 aos o con alto riesgo de complicaciones relacionadas con la gripe est indicada la vacuna antigripal. Los viajes masificados, grandes grupos organizados y los cruceros (este tipo de viajes suelen hacerlo personas de mas edad susceptibles de complicaciones) son factores predisponentes. En el caso de la gripe deben ser vacunados los viajeros a pases tropicales en cualquier poca del ao o que viajen al hemisferio Sur durante abril-septiembre. Generalmente indicadas a) Fiebre tifoidea La vacuna est indicada en viajeros a zonas endmicas y fuera de las rutas habituales, en viajes de larga estancia (> 3 semanas), o en zonas con brote epidmico. Las zonas de ms riesgo son el subcontinente indio, sudeste asitico, Oriente Medio, Africa y ciertas zonas de Amrica Central y del Sur. La vacuna oral de microorganismos vivos (Ty21a) es la primera eleccin en el viajero mayor de 6 aos de edad y aunque su eficacia protectora puede ser menor, la OMS acepta su uso en nios a partir de los 2 aos de edad. En varios pases se ha registrado una formulacin lquida de la vacuna oral atenuada (Ty21a) que se indica a partir de los 2 aos de edad y parece ms inmungena que la presentacin en cpsulas. La vacuna parenteral (VICPS) se aplica a partir de los 2 aos de edad. Interacciones posibles con antipaldicos a tener en cuenta en la administracin de la vacuna Ty21a contra la fiebre tifoidea en el viajero son: No administrar mefloquina durante las 24 horas antes y los 3 das posteriores a la inmunizacin No iniciar la profilaxis con proguanil durante los 10 das siguientes a la ltima dosis de Ty21a Para inmunizaciones rpidas suele utilizarse la vacuna parenteral compuesta de polisacrido capsular Vi. b) Hepatitis A. Indicada a todo viajero (nios, adolescentes y adultos que no hayan pasado la enfermedad) a zonas con pobres condiciones higinico-sanitarias, especialmente si se viaja fuera de las rutas tursticas habituales y la estancia va a ser prolongada. En Espaa, debido al cambio del patrn epidemiolgico de la hepatitis A un alto porcentaje de adultos menores de 40 aos es susceptible al virus de la hepatitis A. La pauta de vacunacin incluye una primera dosis, que confiere proteccin a la casi totalidad de los vacunados durante un periodo no inferior a 1 ao. La administracin de una segunda dosis al cabo de 6-12 meses prolonga la proteccin durante al menos 15 aos. La administracin de inmunoglobulina humana inespecfica ha sido una prctica habitual para la prevencin de la hepatitis A. La proteccin conferida por la inmunoglobulina es muy limitada en el tiempo, por lo que resulta poco til para estancias prolongadas o viajeros habituales. Debe quedar reservada a situaciones de urgencia, en viajes cortos e inminentes en que no se dispone de tiempo para la vacunacin. c) Hepatitis B La vacunacin est indicada de forma rutinaria a todo viajero de larga estancia (>6 meses), particularmente si es cooperante sanitario cuando viajan a reas de endemicidad intermedia (2-7% portadores Hbs Ag) o elevada (ms del 7% portadores HBs Ag) y en viajeros que vayan a tener relaciones sexuales con personas locales. Cuando se necesita una proteccin rpida como sucede a menudo en los viajeros y hay imposibilidad de recibir la pauta convencional (0, 1, 6 meses) es preferible una pauta acelerada (meses 0, 1, 2 y una cuarta dosis a los 12 meses). Esta pauta confiere una eficacia del 96% al mes de la 3 dosis pero decae al 70% a los 3 meses, por lo que es

necesaria una 4 dosis de refuerzo a los 12 meses. Incluso en situaciones muy restringidas podra utilizarse una pauta ultracorta, los das 0, 7 y 21, que confiere una proteccin del 60% al da 28 y del 70% al da 49, siendo necesaria una dosis de refuerzo a los 12 meses para alcanzar el 99% de proteccin. La vacuna combinada antihepatitis A - antihepatitis B resulta de gran utilidad en la vacunacin de los viajeros en los que estn indicadas ambas vacunas. d) Fiebre amarilla Indicada a todo viajero a zonas endmicas (gran parte de Sudamrica tropical y Africa subsahariana entre los paralelos 15o N y 15o S). Esta vacuna se exige al entrar directamente en ciertos pases endmicos y en ocasiones en pases no endmicos si se procede de reas infectadas (ejemplo: a un viajero procedente del continente africano en trnsito en India o Pakistn). Los pases que exigen el certificado de vacunacin a viajeros desde un vuelo directo de occidente son: Benin, Burkina Faso, Camern, Congo, Costa de Marfil, Gabn, Ghana, Guyana Francesa, Liberia, Mal, Mauritania, Nger, Repblica Centroafricana, Repblica Democrtica del Congo, Ruanda, Santo Tom-Prncipe y Togo. El certificado es vlido desde el 10 da de la primovacunacin y desde el da siguiente de la revacunacin. Su caducidad legal es de 10 aos. Excepcionalmente indicadas a) Meningitis meningoccica Es una enfermedad rara en los viajeros. Obligatoria para los peregrinos a la Meca para la Hadj o Umra (Arabia Saud). Recomendada por la OMS, a los viajeros a pases del "cinturn de la meningitis" en el Africa subsahariana, desde Senegal a Etiopa, especialmente durante los meses de diciembre a junio (poca seca). Estas reas de riesgo elevado se han extendido hacia el sur (Burundi, Tanzania y Zambia). Se utiliza la vacuna bivalente A-C o la tetravalente (A-C-Y-W135, no comercializada en Espaa). b) Rabia La inmunizacin pre-exposicin est indicada en viajeros de estancia prolongada a zonas endmicas (zonas rurales de Asia, Africa o Latinoamrica. Bolivia, Colombia, El salvador, Ecuador, Mxico, Tailandia, Filipinas, India, Nepal, Vietnam, Laos, Sri Lanka y Etiopa son pases de elevada prevalencia), y en aquellos con riesgo ocupacional de exposicin (zologos, veterinarios, naturistas, gelogos, espelelogos). La HDVC tambin puede ser empleada por va intradrmica a dosis de 0,1 ml, pero presenta interaccin con el uso simultneo de cloroquina por lo que si se utiliza esta va se debe administrar la vacuna al menos un mes antes de este antipaldico. En los viajeros con continuo y especial riesgo de exposicin, debera valorarse la administracin de una dosis de refuerzo, en funcin del ttulo de anticuerpos antirrbicos. Se puede administrar simultneamente con la inmunoglobulina antirrbica humana. c) Clera Las nuevas vacunas, como la WC-BS, la VRI o la CVD 103 HgR (esta ltima, de microorganismos vivos, eficacia del 62-100% y duracin de al menos 6 meses) han sustituido a la antigua parenteral (inactivada, de escasa eficacia y con alto porcentaje de efectos secundarios). Las indicaciones en viajeros no estn establecidas, pudiendo recomendarse a cooperantes en situaciones de catstrofe o a trabajadores humanitarios durante un brote. La CVD 103 HgR combinada con la vacuna oral de la fiebre tifoidea (Ty21a) se obtiene sinergismo y protege contra la diarrea del viajero por E. coli. d) Encefalitis japonesa El riesgo estimado es de 1 caso/mes/5000 viajeros expuestos. Est indicada en viajeros a ciertos pases de Asia, que visiten zonas rurales agrcolas, con alta exposicin a picaduras de mosquitos, con estancias superiores a un mes y durante los meses de los monzones. La inmunoglobulina humana especfica est indicada si acontece una picadura de alto riesgo, pero no debe administrarse a nios menores de 14 aos.

e) Encefalitis primavero-estival (encefalitis por picadura de garrapata). Indicada en viajeros de larga estancia o en campistas a zonas boscosas de centro-este de Europa, durante los meses de Mayo a Octubre. Hay una pauta acelerada, los das 0, 7 y 21. f) Enfermedad de Lyme La vacuna recientemente licenciada en Estados Unidos puede administrarse a mayores de 15 aos que vayan a permanecer en regiones endmicas. Hay una pauta acelerada en viajeros los meses 0,1 y 2. (ver captulo 5.21) g) Peste y BCG Son de indicacin excepcional. La peste se localiza en zonas muy concretas de ciertos pases (Cuenca amaznica, China, Sudeste asitico, frica y Oeste de Estados Unidos) normalmente poco visitadas por los turistas. Tabla 27.- Indicaciones de vacunacin en los viajeros internacion