E - 26-291-A-10

Rehabilitacin

en

la

espondiloartritis

anquilosante
M Revel S Poiraudeau MM Lefevre-Colau

/P Rabourdin
N Ghanem MA Mayoux-Benhamou M Fougeroux

JJ

S Moreau Rozo

Resumen. - La espondiloartritis anquilosante (EA) es un reumatismo inflamatorio crnico que forma parte del grupo de las espondiloartropatas. La rehabilitacin ocupa un lugar esencial en su tratamiento junto con la terapia farmacolgica. Su objetivo consiste en conservar e incluso mejorar la movilidad, la fuerza y la forma fsica general, as como luchar contra las deformaciones vertebrales. Se basa principalmente en tcnicas de kinesiterapia y en la utilizacin de ortesis vertebrales. La eleccin de las tcnicas, las indicaciones y la evaluacin se determinan luego de precisar varios parmetros, como los criterios de actividad de la enfermedad y de movilidad de los diferentes sectores raqudeos y de las articulaciones perifricas, mediciones de deformacin dorsal, lumbar y cervical, medicin de la incapacidad funcional, de la minusvala y de la calidad de vida. Estos parmetros se eligen segn sus cualidades metrolgicas y la sencillez de su utilizacin. En numerosos estudios clnicos se menciona la eficacia de la rehabilitacin con tratamiento individual y en grupo. Sin embargo, deben llevarse a cabo estudios suplementarios para definir mejor los programas ms eficaces.
e

2003, Editions Scientifiques

et Mdicales Elsevier

SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave:

espondiloartritis anquilosante, kinesiterapia,

ortesis.

Introduccin
La

espondiloartritis anquilosante (EA)

reumatismo inflamatorio crnico que forma parte del grupo de las espondiloartropatas junto con el reumatismo psorisico, los reumatismos de las enterocolopatas crnicas, el sndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter y las artritis
es un

reactivas. En proporciones diversas, asocia sndrome pelvirraqudeo axial caracterstico de la EA, sndrome articular perifrico con artritis de localizacin diversa, sndrome entesoptico en el que la talalgia es la manifestacin ms tpica, afectaciones extraarticulares (uvetis, insuficiencia artica), la presencia frecuente del antgeno HLA B27 y de antecedentes familiares.

Los criterios de Amor (cuadro 1) tienen un excelente valor predictivo del diagnstico de espondiloartropata 111. La EA se localiza principalmente en el eje raqudeo, al cual vuelve rgido y deforma. Por este motivo, la rehabilitacin se justifica en mayor medida que en otros reumatismos inflamatorios 17,29, 58,60]. La lesin principal consiste en una inflamacin de las entesis, es decir de la zona de insercin de los tendones, los ligamentos y las cpsulas articulares. Adems de las entesis axiales, todas las entesis de las articulaciones perifricas

Elementos del diagnstico

La EA asocia un sndrome plvico y raqudeo en el que prevalecen dolores

inflamatorios, aliviados habitualmente

de modo notable con antiinflamatorios esteroideos (AINE), y manifestaciones articulares perifricas y extraarticulares.
no

SNDROME PLVICO
Es la consecuencia de la afectacin preferente de las sacroilacas. Los dolores se localizan en el glteo, irradian a la cara posterior del muslo hasta la rodilla, pero con poca frecuencia ms abajo, y pueden confundirse de este modo con una citica de origen vertebral. Aparecen y se exacerban hacia las 4 o las 5 de la maana y provocan un tiempo de desentumecimiento al despertarse, a menudo de ms de una hora. Se desencadenan con la presin directa de la sacroilaca, las maniobras de separacin de las alas ilacas, las de aduccin forzada de las caderas o mediante apoyo seco sobre el sacro con el enfermo en decbito ventral (signo del trpode).

(pelvis, rodillas, calcneo, etc.) pueden

estar afectadas. A

Michel Revel : Professeur, hpital Cochin. Professeur. Serge Marie-madefeine Lefevre-Colau : Docteur. lean-Pierre Rabourdin : Docteur Nada Ghanem : Docteur Marie-Anne Mayoux-Benhamou : Docteur.

Poiraudeau :

Fougeroux : Mosseur-kin5ithrapeute.
_ _ _

S Moreau : Orthsiste-prothsiste. II Rozo : Masseur-kinsithrapeute. Universit Ren Descartes, service de rducation et de radaptation de 1appareil locomoteur et des pathologies du rachis, 27, rue du Faubourg-Saint-jacques, 75014 Paris, France.

fase de inflafase de osificacin, cuya expresin particular es el sindesmofito en la columna vertebral 111. Estas entesopatas causantes de dolor y rigidez se asocian a artritis, por lo que ser difcil diferenciar en la columna vertebral el papel de ambos mecanismos en las estructuras principalmente afectadas, que son las sacroilacas, las articulaciones interapofisarias posteriores, las articulaciones costovertebrales, los discos intervertebrales y los diferentes ligamentos comunes vertebrales interarticulares e interespinosos 1591.
una

macin le sucede

una

Cuadro 1.

Criterios de

clasificacin de las espondiloartropatas de Amor.

SNDROME PERIFRICO
Puede asociar artritis y entesopatas. La coxitis es la afeccin ms grave con rigidez y deformacin progresiva de la articulacin coxofemoral. Las entesopatas presentan localizaciones diversas, pero son particularmente caractersticas en las extremidades inferiores: regin peritrocantrea, cara anterior de la rodilla y sobre todo el taln. Radiolgicamente, combinan erosiones y osificaciones, que en el taln adoptan el aspecto de espinas calcneas y de blindaje calcneo (fig. 3). >.
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

La iridociclitis o la uvetis anterior aguda, a menudo recidivante, se produce en alrededor del 25 % de las EA

(fig.

4).

puntos

espondiloartropata. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

Los trastornos de la conduccin cardaca o la insuficiencia artica son muy infrecuentes, as como las afecciones pulmonares. A pesar de la afeccin parietal del trax, el sndrome restrictivo suele ser bien tolerado.

radiografa de las sacroilacas puede normal durante un tiempo, pero las lesiones se traducirn progresivamente
La
ser
-

EXMENES
con

COMPLEMENTARIOS

Un sndrome inflamatorio

biolgico

de modo sucesivo en: ensanchamiento aparente de la in-

terlnea ;
-

velocidad de sedimentacin (VS) y protena C reactiva (PCR) aumentadas no es necesario para el diagnstico, pero forma parte de los marcadores de
del antgeno HLA B27 es de los elementos del diagnstico. Las manifestaciones radiogrficas no son necesarias para el diagnstico precoz, pero sirven para confirmarlo rpidamente a lo largo de la evolucin y, sobre todo, permiten seguir la progresin de la rigidez de la columna y establecer el diagnstico de algunas complicaciones, como por ejemplo una fractura I24J. La gammagrafa sea y probablemente la ecografa podran ser tiles para detectar de manera precoz algunas
uno

imagen borrosa de los bordes; irregularidad de los contornos con imgenes de erosiones ms o menos

gravedad. La presencia

asociadas a osteoesclerosis; fusin que confirma el estado de anquilosis de la articulacin. En la radiografa dorsolumboplvica de frente de De Sze se observan perfectamente las sacroilacas (fig. 1). En esta
-

misma
se

radiografa pueden comprobar-

signos de la enfermedad (sindesmfito de la charnela dorsolumbar, sinfisitis pbica, etc.).

otros

SNDROME RAQUDEO
Asocia

entesopatas.
1 Radiografa dorsolumboplvica de frente.
Sacroilitis bilateral.
en la mayora de los casos difcil realizar un diagnstimuy co de EA. El tratamiento global del paciente a partir de la primera consulta y durante toda la evolucin de la enfermedad, obliga a tratar varios aspectos simultneamente en la estrategia diagnstica y teraputica as como durante el control (fig. 5) 191.

dorsolumbalgias inflamatorias,

En resumen,

el inicio pero a menudo a lo largo de la evolucin, dolores cervicales, dolores torcicos anteriores y rigidez progresiva, habitualmente de abajo hacia arriba de la columna, cuya medicin precisa es esencial en el tratamiento de " ID="I68.30.3">rehabilitacin [36,411. En grados diversos, las deformaciones pueden asociar de abajo hacia arriba retroversin plvica con verticalizacin del sacro, borramiento de la lordosis lumbar, cifosis dorsal media y alta, y anteproyeccin de la cabeza. En las formas extremadamente graves, la suma de estos elementos limita la posibilidad de mirar hacia arriba. En las radiografas pueden verse sindesmfitos, osificaciones que unen en
raramente en

no es

puente los cuerpos vertebrales. Predominan en la unin dorsolumbar, pueden extenderse a toda la columna, uniendo en las radiografas de frente las columnas de las articulaciones y las apfisis espinosas, lo que da como resultado la imagen de columna de bamb o de triple riel (fig. 2). Existen otras imgenes de EA, en particular el aspecto rectilneo de los bordes anteriores de los cuerpos vertebrales en las radiografas de perfil (squarring).

Conducta

teraputica

FACTORES GENTICOS Y AMBIENTALES

La pregunta acerca de la transmisin a la descendencia es planteada muy a menudo por los enfermos. Es preciso

2 Imagen de columna de
bamb con sis extensa.

srdesmofito-

edad temprana, afectacin precoz de las caderas, sndrome inflamatorio importante, eficacia mediocre de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e importancia de las manifestaciones articulares.
APTITUD PARA LAS ACTIVIDADES FSICAS, PROFESIONALES Y DE OCIO

Esta cuestin constituye una preocupacin frecuente de los pacientes desde el momento en que se establece el diagnstico. Excepto en las formas graves en las que el sndrome inflamatorio, el dolor y la rigidez dificultan e incluso impiden un determinado nmero de actividades fsicas, no existe ninguna razn para limitar las prcticas profesionales y las actividades de ocio en la EA. Por el contrario, la continuacin de las actividades fsicas de manera razonable sirve para mantener la forma fsica general [18,20].
INFORMACIONES ACERCA DE LA POSIBILIDAD DE COMPLICACIONES

larse que tambin est presente en cerca del 9 % de la poblacin indemne. Adems, alrededor del 10 % de los pacientes con EA no presenta el antgeno HLA B27. Se requieren otros factores del entorno, en particular infecciosos, para el desarrollo de la enfermedad.
FACTORES DE

PRONSTICO

Es

3 Entesopata calcnea.

siempre difcil predecir la evolucin a largo plazo de una enfermedad. Sin embargo, un determinado nmero de elementos puede hacer temer la evolucin de una EA hacia una forma grave e incitar a un mayor control: inicio a una

Existe un cierto nmero de complicaciones vinculadas a la enfermedad. Por regla general, cualquier alteracin del estado de salud (disnea, edema, fatigabilidad y dolor de las extremidades inferiores, etc.) debe motivar la consulta a un mdico. El paciente debe ser informado acerca de la posibilidad de afectacin ocular (uvetis anterior aguda, iridociclitis presente en el 25 al 30 % de las EA). En la prctica, la comprobacin de un ojo rojo, ms o menos doloroso, requiere una consulta oftalmolgica con carcter urgente. Se deben controlar tambin las posibles complicaciones de los tratamientos. Cada uno de ellos presenta complicaciones especficas. Sin embargo, son las

4 Aspecto tpico de iridociclitis.

recordar que aunque la EA es una enfermedad de importante componente hereditario, cuyo sustrato est marcado por la presencia del antgeno HLA B27, lo que est en discusin es la transmisin de este antgeno y no necesariamente la enfermedad. Si bien el 90 % de los pacientes afectados por EA es portador del antgeno HLA B27, debe sea-

5 Globalidad del tratamiento. AINE:

sante.

antiinflamatorios

no

esteroideos; EA: espondiloartritis anquilo-

complicaciones de los AINE, en particular gstricas, las que deben precisarse al paciente.
TRATAMIENTO

Antnflamatorios
no

Tcnicas de rehabilitacin, indicaciones y modalidades de seguimiento

PARMETROS
DE

vlidos, proporcionar valores idnticos

cuando la situacin clnica no se modifica o si son medidos varias veces por el mismo investigador o por varios investigadores (reproducibilidad intraobservador e interobservador). Por otra parte, deben poner de manifiesto los cambios clnicos (sensibilidad al cambio) [28,36,52).
Movilidad dorsal y lumbar Varias tcnicas permiten medir la movilidad raqudea [43,441. Mediante los ndices de Schber y de Schber Mac Rae se evalan clnicamente la movilidad lumbar y lumbosacra con excelentes propiedades metrolgicas en la EA. El ndice de Schber escalonado posee una buena validez y una buena reproducibilidad hasta la charnela dorsolumbar, pero no as para los niveles suprayacentes [23.45,511. ndice de Schber: se seala un punto A con el lpiz dermogrfico sobre la lnea media a la altura de la lnea que une las dos espinas ilacas posterosuperiores y se seala un punto B 10 cm por encima. El paciente est de pie. La distancia A/B se mide de nuevo mientras la persona se inclina al mximo hacia adelante; pasa entonces como media a
-

esteroideos

EVALUACIN

Casi todos son eficaces contra el dolor y la rigidez matutina. La posologa es generalmente la de un tratamiento de ataque y, a continuacin, la de la dosis mnima eficaz. El horario de administracin es muy importante. Los dolores nocturnos y la rigidez matutina se tratan mejor mediante una dosis por la noche al acostarse. Solamente las formas graves con manifestaciones repetidas requieren una administracin continua. En todos los dems casos, la administracin de AINE no es til en las remisiones.

Parmetros de actividad de la enfermedad

Algunos parmetros no son slo tiles para el diagnstico y la determinacin

del tratamiento medicamentoso, sino tambin para la adaptacin de los ejercicios fsicos: el dolor debe medirse a partir de una escala visual analgica de 100 mm, al menos el da de cada consulta. Puede ser interesante tambin recoger un valor medio del dolor durante las ltimas 48 horas; el nmero de veces que se despierta por la noche: este parmetro es ms til para adaptar la dosis de AINE de la noche, pero proporciona tambin un reflejo de la actividad inflamatoria, lo que permite orientar la intensidad de la re-

Tratamientos
Son

de fondo
los AINE. La salazo-

particularmente tiles en las formas perifricas y en las insuficientemente tratadas

con

sulfapiridina es la ms empleada. Algunos casos graves parecen controlarse bien con los nuevos tratamientos anti-tumor necrosis factor (TNF).
a

habilitacin ;
-

Analgsicos
analgsicos no morfnicos de clase I
son

Los y II

mucho menos eficaces que los AINE, pero pueden contribuir a evitar su consumo al controlar suficientemente el dolor. Por lo tanto, siempre deben intentarse.

duracin de la rigidez matutina en minuparmetro da sensiblemente los mismos resultados que el precedente; consumo mensual acumulado de AINE: este parmetro slo posee inters cuando el enfermo puede tomar los AINE de forma discontinua segn los accesos. Proporciona un buen reflejo de la actividad media durante las ltimas setos : este

14
-

cm

>. (fig. 6).

ndice de Schber Mac Rae: se seala un tercer punto C 5 cm por debajo del punto A. Se mide la distancia C-B de
para el ndice de Shber, el paciente inclinado al mximo hacia adelante; pasa como media a 21 cm (fig.7) [421. ndice de Schdber escalonado: se seala un punto D 10 cm por encima del punto B. Se realiza la misma medicin con la persona inclinada al mximo hacia adelante, la separacin D-B pasa como media a 13 cm. Estas mediciones permiten evaluar precozmente la rigidez dorsolumbar y lumbar, lo cual permite dirigir los ejercicios de flexibilizacin y evaluar su resultado.
nuevo como con

manas ;

Infiltraciones
de corticoides

locales

Se considera que su eficacia es menor que en las artritis perifricas, pero pueden resolver el tratamiento de un acceso muy localizado en las sacroilacas o en las articulaciones cigapofisarias. En este ltimo caso, una hiperfijacin localizada en la tomogammagrafa puede ser til para precisar el punto de inyeccin que se guiar mediante radios-

copia.
a

Ciruga

Contrariamente a su papel determinante en las artropatas evolucionadas de las extremidades, en particular de las coxofemorales, se indica excepcionalmente en la columna. Se practica sobre todo en los pacientes con columnas completamente anquilosadas y deformadas, con dificultad para dirigir la mirada por encima de la lnea del horizonte. El principio es el de una osteotoma de enderezamiento en bloque 1351.
4

parmetros de laboratorio de la inflamacin : brindan una idea general del estado inflamatorio, aunque algunas EA dolorosas no se acompaan de elevacin notable de la VS y/o de la PCR; capacidad para realizar completamente el programa de ejercicios personales: este parmetro es pertinente para adaptar el programa de ejercicios en los pacientes que han aceptado su utilidad y que respetan su cumplimiento. Se puede otorgar la puntuacin 0 cuando el programa es imposible, 1 cuando es posible con dificultades y 2 cuando es posible sin dificultad. Los valores 0 y 1 requieren una adaptacin de los ejercicios en cuanto a su duracin e intensidad, as como la adaptacin del tratamiento medicamentoso y, menos frecuentemente, la interrupcin momentnea de los ejercicios ~5".
-

Movilidad

global dorsolumbopelvifemoral
La distancia dedos-suelo en flexin mxima con las piernas extendidas tiene excelentes propiedades metrolgicas de validez y de reproducibilidad. Confrontada con los ndices de flexibilidad raqudea, permite evaluar la parte de rigidez subplvica (fig. 8) [SOl.

Parmetros de evaluacin de la movilidad

Son necesarios para indicar, dirigir y evaluar las tcnicas de flexibilizacin. Su utilizacin prctica requiere que sean sencillos y rpidos de obtener en cada consulta. Sin embargo, deben ser

Movilidad cervical Numerosos sistemas goniomtricos permiten medir la movilidad cervical. En la prctica, mediciones lineales efectuadas con un centmetro de costurera sirven para evaluar con una reproduci-

6 Marcas para la medicin del ndice de Schber.

11 Medicin de la ampliacin torcica.

9 Medicin de la jlexin y la extensin mediante la distancia mentn-esternn.

12 Evaluacin de la extensin coxofemoral.

7 ndice de Schber sziprayacente (D-B).

Mac Rae (B-C) y nivel

10 Medicin de las rotaciones mediante la distancia mentn-borde externo del acromion.

evaluacin global y sencilla del las curvaturas vertebrales, pero las deformaciones deben analizarse una a una para dirigir los ejercicios e indicar una ortesis adaptada en el momento oportuno ~", 5, ~, ~l
una

aumento de

Movilidad costovertebral Se evala globalmente mediante la medicin de la ampliacin torcica a nivel del cuarto espacio intercostal. El permetro se mide despus de algunos ejercicios de entrenamiento, primero en inspiracin mxima y despus en espiracin mxima. Estos valores extremos se obtienen estimulando con la voz al paciente. La diferencia media es de 5 a 6 cm (fig. 11) ~2~. Articulaciones 8 Distancia dedos-suelo. bilidad suficiente los sectores globales de movilidad. La flexin y la extensin global se evalan mediante la medicin de la distancia mentn-estemn con las mandbulas apretadas (fig. 9). Las rotaciones se evalan mediante la medicin de la distancia mentn-acromion derecho e izquierdo, con las manos juntas detrs de la espalda ejerciendo un empuje mximo hacia abajo para hacer reproducible la posicin de las cinturas esca-

Deformaciones y lumbares
o

sagitales dorsales

Curvatura dorsal

En la prctica corriente se utilizan varios mtodos de medicin. La medicin de la distancia espinosa C7-plomada es preferible a la medicin C7-pared, debido

principalmente a

su

mejor reproducibi-

perifricas

Todas las articulaciones clnicamente afectadas deben tenerse en cuenta en el estudio global de movilidad. Debe prestarse una atencin particular, incluso en caso de ausencia de coxitis conocida, a la movilidad de las caderas y sobre todo a la extensin (fig. 12).

lidad. Se coloca al paciente en posicin de pie, la plomada en el plano del surco interglteo debe tomar contacto con la lnea medial de las espinosas, determinando as el nivel del vrtice de la cifosis. La distancia entre la espinosa de C7 (primera espinosa fcilmente percibida mediante la palpacin) y la plomada proporciona una medicin indirecta de la cifosis dorsal (fig. 13).
o

Curvatura lumbar

Evaluacin de las deformaciones

Una plomada, una regla, un centmetro de costurera son suficientes a fin de obtener mediciones prcticas para dirigir y evaluar la rehabilitacin. La disminucin de la talla constituye ya

pulares (fig. 10).

Durante el mismo examen, la distancia entre la plomada y el vrtice de la concavidad lumbar (generalmente L3) proporciona una medicin indirecta de la lordosis lumbar (fig. 14). La disminucin progresiva de esta flecha lumbar es uno de los primeros parmetros de deformacin vertebral que debe guiar la indicacin de kinesiterapia, incluso de utilizacin de aparatos. 5

nivel del inin, aumenta a medida que progresa la anteproyeccin de la cabeza.

nuca-pared reproducible que la precedente, permite evaluar indirectamente la importancia de la flexin cervical baja
-

Distancia

Menos

(fig. 15).
Postura

global de pie

En las formas evolucionadas con borramiento de la lordosis lumbar, acentuacin de la cifosis dorsal y anteproyeccin de la cabeza, se acompaa de flessum de las rodillas y de las caderas para
mantener

vando
mo

un

el equilibrio de pie consercampo visual vertical mxi-

15 Anteproyeccin de la cabeza.

(fig. 16).
minusvala y calidad de vida

13 Distancia espinosa de C7-plomada.

Incapacidad funcional,
La repercusin del dolor, la rigidez y las deformaciones vertebrales en la vida cotidiana en sus aspectos domsticos, profesionales, de ocio, etc. constituye un dato importante que se puede evaluar mediante escalas genricas de medicin de la minusvala y de la calidad de vida (HAQ, abnormal involuntary movement scale [A1MSJ, sickness impact profile [S1P), SF 36, etc.). Sin embargo, es difcil utilizar estos ndices en la prctica de la consulta y de la atencin ya que requieren mucho tiempo y no siempre estn bien adaptados al contexto particular de la EA 125,26.57.6].70]. En el enfoque global, es posible sustituirlos por una escala analgica visual como para la evaluacin del dolor, pero pidiendo al paciente que cifre las repercusiones de la enfermedad en un determinado aspecto (por ejemplo, la minusvala) entre ninguna minusvala o desventaja y minusvala o desventaja total. No obstante, esta forma de medicin an debe ser evaluada en relacin con sus cualidades metrolgicas. Por el contrario, el concepto de incapacidad funcional ha sido mejor estudiado y su medicin sera pertinente en el tratamiento de estos pacientes " ID="I72.73.5">(1,15,34,46,71].

14 Distancia L3-plomada.

Esta disminucin de la lordosis lumbar suele acompaarse de retroversin plvica, la cual es ms difcil de medir clnicamente, pero que conviene al menos apreciar de manera subjetiva " ID="I72.7.5">[54]. Postura cervicoceflica
La afectacin cervical

16 Deformaciones evolucionadas que asocian anteproyeccin de la cabeza, cifosis dorsal, insuficiencia de curvatura lumbar, flessum de cadera
y de rodillas.

crnicas, aunque
numerosos

es el resultado de factores: fsicos, cardio-

tarda, excepto
ves o en

en

es generalmente algunas formas gra-

vasculares, respiratorios, musculares, neurofisiolgicos, como el dolor, y psi-

colgicos. A menudo es evaluada a partir del

consumo

el paciente joven. Tiene tendencia a provocar flexin cervical baja con extensin alta para conservar la altura de la mirada. La cabeza se proyecta cada vez ms hacia adelante, por encima de la columna dorsal en cifosis.
o

ndices funcionales
Pueden utilizarse varios ndices funcionales adaptados a la columna, pero el ndice francs de Dougados y el ndice ingls Bath ankylosing spondylitis functional index (BASFI) (cuadros II y 1IV poseen buenas cualidades metrolgicas y parecen pertinentes en la evaluacin de la incapacidad funcional en el curso de la EA (12,161.
Forma fsica Este

que

no

mximo de oxgeno, lo siempre es fcil en el tratamien-

to corriente y en el seguimiento de los pacientes. Tambin en este caso, es posible pedir al paciente una evaluacin subjetiva cifrada acerca de la sensacin

Distancia

occipucio-pared

de forma fsica a travs de las diferentes consultas " ID="I72.105.2">[13,14.30,37.38).

Con los pies juntos adosados a la pared, el paciente se pone en bipedestacin e intenta poner en contacto el occipucio con la pared. Esto es normalmente fcil cuando no existen anomalas de la postura cervicoceflica. La distancia occipucio-pared medida con un centmetro de costurera, cuyo extremo se coloca a 6

general parmetro es probablemente

im-

portante para la vivencia de la enfermedad, al igual que en muchas patologas

tebral y torcica provoca un sndrome restrictivo que es posible evaluar mediante pruebas funcionales respiratorias, aunque este parmetro no es til en el estudio sistemtico de seguimiento de

Capacidades ventilatorias En algunas formas, la rigidez costover-

Cuadro 11. - ndice funcional de la

espondiloartritis anquilosante.

Se otorga
con

una

puntuacin para cada pregunta segn la siguiente escala: 0

si la accin ir de 0 a 40).
=

dificultad; 1,5

se

realiza

con

mucha

dificultad; 2

= si la accin se realiza sin dificultad; 0,5 si la accin se realiza con alguna dificultad; 1 si la accin se realiza si la accin es imposible. La puntuacin global consiste en sumar los valores obtenidos en las 20 preguntas (esta pun= =

tuacin

puede

Cuadro III. - BASFI (bath

ankylosing spondylitis functional index).

tcnicas son ineficaces y a si la inflamacin y el dolor no estn bien controlados. Por el contrario, los tratamientos medicamentosos por s solos e incluso asociados a la fisioterapia antilgica son insuficientes para prevenir la rigidez y las deformaciones y para mantener un nivel de forma fsica aceptable (7,10,481.

parte las
veces

imposibles,

Principales medios
Kinesiterapia individual
Tiene la ventaja de adaptar las tcnicas a las particularidades de cada enfermo y de alternar las tcnicas pasivas y las activas. Sin embargo, el principal objetivo consiste en ensear, controlar y mejorar el programa de ejercicios personales que debe ejecutar el paciente solo en su casa. En la gran mayora de los casos, son suficientes ocho a quince sesiones para alcanzar este objetivo, aunque luego de una fase evolutiva de la enfermedad, puede ser til efectuar algunas sesiones para reanudar o modificar el programa 13,32,331. de EA. Es cierto observar una reperque excepcional cusin respiratoria preocupante, al margen de los casos de patologas broncopulmonares asociadas. nicamente en los pacientes con manifestaciones clniun

paciente portador
es

REHABILITACIN
Su objetivo consiste en conservar e incluso mejorar la movilidad, la fuerza, la forma fsica general, as como prevenir y hasta reducir las deformaciones vertebrales. Se basa en diferentes tcnicas, entre las cuales se encuentran la kinesiterapia y las ortesis vertebrales. No puede disociarse del tratamiento medicamentoso, ya que en su mayor

Kinesiterapia de grupo Sola o como complemento de la kinesiterapia individual, ofrece la ventaja de

la dinmica de grupo, con un aspecto ldico a menudo estimulante. Los ejercicios se realizan habitualmente en un gimnasio, pero pueden asociarse de forma muy til a ejercicios de balneoterapia " ID="I73.59.2">[8.31.69]. 7

cas

respiratorias

se

justifican pruebas

funcionales respiratorias y las mediciones de la ampliacin torcica bastan para guiar la kinesiterapia 114,211.

Programa de ejercicios diarios

en

correcta
nes

el domicilio

de

ejecucin despus de las sesiokinesiterapia.

Se trata de una parte indispensable de la rehabilitacin cuyo inters debe ser sealado por el mdico y por el kinesiterapeuta, tanto durante las sesiones individuales como en las sesiones de grupo. Los ejercicios y las posturas deben adaptarse a los principales objetivos de flexibilizacin y de lucha contra las deformaciones. Deben aprender-

Ortesis vertebrales
ortesis vertebral o la agravacin de las deformaciones en el plano sagital a pesar de la prctica regular de los ejercicios y la ausencia de anquilosis vertebral. La duracin del tratamiento ortsico vara segn la importancia de la
una

La indicacin de

representa la aparicin

perfectamente, ser poco numerosos y sencillos de realizar, de manera tal que el cumplimiento sea ptimo [19," ID="I74.14.6">39,40, 731.
se

17 Ejercicio de movilizacin dorsal y lumbar.

deformacin, pero

nunca es

inferior

Ortesis vertebrales

Ocupan un lugar importante en el tratamiento de las deformaciones. La prdida de lordosis lumbar requiere la indicacin de una ortesis de tres puntos de lordosis lumbar. La agravacin de la cifosis dorsal constituye la indicacin de un cors de enderezamiento activo de tipo Swim, en caso de anteproyeccin de la cabeza ser necesario indicar un cors de tipo Swaim con soporte mentoniano 1141.

seis meses. El principio de la ortesis es el enderezamiento activo. Por lo tanto, debe asociarse a la enseanza de ejercicios musculares y de separacin de los puntos de apoyo ~".

Ortesis de lordosis de
de Cochin

tres

puntos

18 Ejercicio de movilizacin dorsal y lumbar.

Principios

y modalidades de los diferentes ejercicios de kinesiterapia

Ejercicios de movilizacin
Durante el programa y en la sesin se asocian posturas y movilizaciones pasivas y activas. Se realizan sobre todo en las zonas que pueden volverse rgidas o en las que ya lo estn. Los ejercicios de movilizacin forman parte del programa diario llevado a cabo en el domicilio ~~.17,47,49.621. De este modo, los ejercicios son para la columna dorsal y lumbar (figs. 17 y 18), la columna cervical (fig.19), las articulaciones costovertebrales (figs. 20 y 21) y determinadas articulaciones perifricas

Se trata de una ortesis ligera que acta segn el mismo principio que el cors de Jewett. Los tres apoyos son esternal, pbico y lumbar. Las cinchas que los unen mantienen permanentemente una tensin anterior del apoyo lumbar (figs. 31 y 32). El borrado de la lordosis lumbar, el cual se pone de manifiesto por una disminucin de la distancia L3-plomada observada con algunos meses de intervalo entre dos o tres exmenes clnicos, es una indicacin para la colocacin rpida de esta ortesis. Suele ser la primera deformacin que aparece en la columna de un paciente con EA. Condiciona el desequilibrio hacia adelante de los niveles superiores. Cors de Swaim Se trata de una ortesis de enderezamiento activo de la cifosis dorsal y de la anteproyeccin de la cabeza. Moldeado en yeso con un enderezamiento pasivo mximo, se interrumpe por detrs justo por debajo de la cifosis dorsal e incluye por delante un apoyo esternal -si es necesario enderezar una cifosis dorsal (fig. 33)- o un soporte mentoniano -si debe corregirse la anteproyeccin anterior de la cabeza (fig. 34)-. Este ltimo tipo de cors es ms penoso de llevar que el primero. A medida que se endereza la curvatura, se mantiene el apoyo anterior mediante la interposicin de piezas de fieltro entre la piel y la ortesis o a travs de la confeccin de una nueva ortesis, a menudo cada tres o cuatro semanas (fig. 35). La correccin mxima se obtiene generalmente en los seis primeros meses, pero lo ms frecuente es que sea preferible mantener una ortesis de correccin durante diez o doce meses. En este caso, la ortesis con yeso, necesaria durante los primeros meses de correccin, puede sustituirse por una ortesis de material ms ligero y termoformable.

19 Ejemplo de movilizacin automtica cervical.

(fig. 22).
Ejercicios de fortalecimiento
muscular Asocian:

ejercicios para los msculos que luchan contra la deformacin, es decir, principalmente los msculos espinales, cervicales, dorsales y lumbares; el trabajo de los msculos de las extremidades que se oponen a las principales actitudes viciosas, es decir, los extensores de la cadera y de la rodilla; por ltimo, un trabajo general de las extremidades, con el objetivo de mantener la forma fsica general gracias a un trabajo aerbico [27]. Los ejercicios de mantenimiento o de fortalecimiento muscular son principalmente para los msculos dorsales y
-

lumbares (figs. 23 y 24), para el plano cervicodorsal posterior (fig. 25), los principales msculos de las extremidades inferiores como los extensores de cadera y el cudriceps (fig. 26). A estos ejercicios especficos se deben asociar actividades fsicas generales aerbicas.

Programa de ejercicios
Es esencial establecer
un

programa de

ejercicios personales representativos de los dominantes efectuados bajo la direccin del kinesiterapeuta, ensearlos perfectamente, determinar su cantidad
indicar al enfermo que los realice de modo regular (figs. 27, 28, 29 y 30). La presentacin de esquemas e incluso una serie de fotografas pueden facilitar la
e

20 Ejemplo de movilizacin asistida y personal hemitorcica.

26

Trabajo del cudriceps.

21 Ejemplo de movilizacin asistida y personal

hemitorcica.

27 Ejemplo de ejercicio de movilizacin, prevencin de las

posturas y fortalecimiento del plano

posterior.

24 Ejemplo de
res

trabajo de los msculos extensodorsales y lumbares.

dirigir un programa de ejercicios indiviLos ejercicios son la columna dorsal y lumbar, la movilidad costovertebral y de las caderas. Se motiva el cumplimiento de estos ejercicios. La kinesiterapia de grupo puede ser un factor dinamizador. La actividad fsica general es recomendable. Los resultados de las diferentes mediciones se comunican al paciente, que puede compararlos con los valores obtenidos en las consultas siguientes.

duales y de

posturas.

principalmente para

22 Ejemplo de movilizacin de cadera.

Estadio avanzado de la enfermedad (con rigidez > y anomalas en las curvaturas)

Una serie de 15 a 20 sesiones de kinesiterapia individual o en grupo es necesaria para adaptar los ejercicios y dirigirlos hacia anomalas diagnosticadas despus del examen y la comparacin de mediciones. El programa de ejercicios personales debe estar adaptado a las caractersticas de cada caso particular.

25 Fortalecimiento del plano cervicodorsal posterior.

23 Ejemplo de trabajo de los msculos

res

extenso-

dorsales y lumbares.

analgsicos,
de fondo.

incluso

con

tratamientos

Ejercicios de flexibilizacin y posturas Estn pensados para las regiones vertebrales con mayor rigidez (lumbosacra,
dorsolumbar o dorsal), para el mantenimiento o la recuperacin de la movilidad de las caderas, as como la movilidad costovertebral.

ORIENTACIONES
DE LA REHABILITACIN SEGN EL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD
,

A1 inicio de la

enfermedad

En todos los estadios de la enfermedad y cualquiera que sea el programa de rehabilitacin, el dolor debe controlarse mediante tratamientos sintomticos medicamentosos antiinflamatorios y

No hay rigidez o es moderada. An no existen deformaciones. La forma fsica general no est alterada y el paciente no est en situacin de incapacidad funcional. Algunas sesiones de kinesiterapia individual, al ritmo de una por semana, son suficientes para ensear y

Ejercicios de fortalecimiento muscular

Son concebidos para los msculos que se oponen a las deformaciones habitua9

28 Ejemplo de ejercicio de movilizacin, prevencin de las posturas y fortalecimiento del plano

posterior.

34 Cors de Swaim con soporte mentoniano para correccin actina de la anteproyeccin de la cabeza. 29

Ejemplo de ejercicio de movilizacin, prevenposturasfortalecimiento del plano

cin de las

posterior.

32 Ortesis lordosantes de
anterior del apoyo lumbar.

tres puntos. La resultante de la tensin de las cinchas es un empuje

30 Ejemplo de ejercicios de movilizacin, prevencin de las posturas y fortalecimiento del

plano posterior.

35 Colocacin regular de piezas de fieltro para

mantener el apoyo esterital.

con apoyo esternal. Obsrvese el nivel superior por detrs justo por debajo del vrtice de la cifosis.

33 Cors de Swaim

31 Ortesis lordosantes de
anterior del apoyo lumbar.

tres puntos. La resultante de la tensin de las cinchas es un empuje

es decir, los extensores cervicales, dorsales y lumbares en un trayecto cada

les,

Desde el momento en que se detecta una deformacin mediante comparacin de las mediciones sucesivas, se intensifican los ejercicios y se concentran en la curvatura afectada. Si se observa una agravacin a pesar de la intensificacin de los ejercicios, debe considerarse y valorar con el paciente la indicacin de una ortesis. En todos los casos, se estimula al paciente para que practique regularmente sus ejercicios personales y se ajusta el tratamiento farmacolgico si es
necesario.

vez

ms interno.

10

estadio de
con

rigidez grave deformacin

En este estadio, los ejercicios de flexibilizacin pueden ser peligrosos y, como mnimo, intiles. Mientras exista una leve distraccin cutnea en las pruebas de Schber en los diferentes niveles, es lgico proseguir el programa de rehabilitacin como en los estadios precedentes. Cuando esta distraccin no existe a pesar de un tratamiento medicamentoso eficaz del dolor y de la inflamacin, es probable encontrarse en el estadio de anquilosis. Si en las radiografas se observan sindesmfitos extendidos y, con mayor motivo, con aspecto de columna de bamb o de triple riel, no hay que hacer ejercicios de flexibilizacin vertebral ni intentos de reduccin pasiva de las curvaturas y limitarse a un trabajo isomtrico de los msculos espinales y a un trabajo ventilatorio costal si existe an una variacin de la ampliacin torcica y posiblemente diafragmtica. Las tcnicas demasiado intensas pueden ocasionar una fractura de los sindesmfitos, particularmente grave a nivel dorsal y cervical con posibilidad de inestabilidad y de complicaciones neurolgicas. En este estadio ya no puede colocarse una ortesis vertebral (22.24.561. Las anquilosis extensas no suelen afectar a los dos primeros niveles cervicales,

En los estudios ms recientes, se han tenido en cuenta otros criterios de eficacia, particularmente la funcin con el BASFI y la forma fsica general 16, ~~. Tanto para estos criterios como para los criterios de movilidad, se observan mejoras significativas hasta los 15 meses. La evolucin a ms largo plazo slo se ha analizado en un estudio ~65~. Despus de tres aos de seguimiento, no parece que se observen siempre los efectos beneficiosos de un tratamiento intensivo de tres semanas en rgimen

dos. Los principales beneficios observados se relacionaban con los parmetros de movilidad. Son necesarios otros estudios aleatorizados para confirmar el inters de la kinesiterapia de grupo no slo a partir de los parmetros fsicos, sino tambin de los parmetros de forma general y de comportamiento frente a la enfermedad crnica.
a

Termalismo

de hospitalizacin, ya sea con respecto a los criterios de flexibilidad como a los de funcin. Sin embargo, es preciso advertir que este estudio es abierto, slo incluye 25 pacientes, no tiene grupo control y no se ha evaluado el cumplimiento de un trabajo personal.

Kinesiterapia individual
en

el domicilio

cuya hipersolicitacin puede provocar dolores por artropata microtraumtica.

EVALUACIN DE LA EFICACIA RESPECTIVA DE LAS DIFERENTES MODALIDADES DE TRATAMIENTO

programar
durante la

realizados

hospitalizacin

Los primeros programas estructurados de rehabilitacin propuestos a los

pacientes que sufren espondiloartropata que se han evaluado se llevaban a cabo durante la hospitalizacin, generalmente de tres semanas, con tratamiento diario " ID="I77.48.3">111.47.67.721. En su mayor parte, estos programas estaban formados por ejercicios de flexibilizacin con el objeto de mantener o mejorar la movilidad raqudea y de las caderas, de fortalecimiento muscular, particularmente de los extensores de la columna, y por una sesin de balneoterapia diaria. A menudo se completaban y proseguan con un programa personalizado para realizar diariamente en el domicilio. Los criterios de evaluacin para valorar la eficacia de estos programas eran esencialmente criterios de movilidad cuyos resultados en general eran significativamente mejores al finalizar los programas, con persistencia de efectos positivos hasta los 15 meses 111.

Se han evaluado tratamientos individuales con y sin control de un kinesiterapeuta. Un tratamiento supervisado e individual que incluya de 8 a 16 sesiones durante cuatro meses da como resultado una mejora significativa de la movilidad del tronco, evaluada mediante la distancia manos-suelo, y de la funcin en relacin con el grupo control 1391. Esta mejora contina a los ocho meses, cuando los pacientes siguen realizando sus ejercicios en los domicilios de forma diaria 1401. El inters de ejercicios individuales realizados de forma no supervisada en el domicilio se ha analizado teniendo en cuenta la evolucin de la duracin de la enfermedad " ID="I7 .105.2">1631. En este estudio se seala que en los pacientes con espondiloartritis anquilosante de menos de 15 aos de evolucin, las actividades fsicas de ocio deben efectuarse el menos durante 30 minutos de forma cotidiana para tener un efecto beneficioso sobre el dolor, la rigidez y la funcin. En el paciente con una enfermedad de ms de 15 aos de evolucin, los ejercicios de flexibilizacin de la columna y de fortalecimiento de los extensores deben realizarse al menos cinco das de cada siete para lograr un efecto beneficioso sobre el dolor y la funcin.

Los efectos de una terapia en medio termal no han sido suficientemente evaluados 162J. En un estudio se ha analizado la eficacia de un tratamiento de tres semanas en dos estaciones termales en pacientes que ya tenan un programa personal de ejercicio no supervisado en el domicilio, asociado a un tratamiento semanal en grupo 1641. Los grupos tratados en una u otra estacin termal presentaron mejora de la funcin, el bienestar, el dolor y de la duracin de la rigidez matutina en relacin con el grupo control. Esta mejora es mxima entre la cuarta y la decimosexta semana. A las 40 semanas, se puede observar la superioridad de una de las dos estaciones termales analizando los mismos

parmetros.
factores que pueden en la eficacia de la rehabilitacin

influir

En pocos estudios se ha tratado este tema. En dos de ellos " ID="I7 .163.6">16.31 se seala que el tiempo de evolucin de la enfermedad tiene poco efecto sobre la eficacia de un programa intensivo en rgimen de hospitalizacin o de un programa supervisado individual de 12 sesiones, asociados a un programa personalizado no supervisado " ID="I7 .170.3">13 1. Por ltimo, en el estudio de Band las mujeres se benefician ms que los hombres con el programa intensivo, as como los pacientes ms jvenes.

Conclusin
A lo de los ltimos 20 aos, en estudios se ha analizado la rehabilitacin en el tratamiento de la EA. Aunque la mayor parte de ellos incluyen sesgos metodolgicos debidos a la dificultad de evaluar la rehabilitacin en general y a las numerosas preguntas planteadas en estos estudios (en particular, el tipo de ejercicios, la modalidad teraputica, la duracin de la eficacia, etc.), se puede retener del conjunto de estos trabajos la nocin global de eficacia de la rehabilitacin. Deben estructurarse de modo preciso nuevos estudios para responder a cada uno de estos aspectos.

largo

numerosos

Kinesiterapia de grupo En algunos estudios se confirma la eficacia de la realizacin de programas de rehabilitacin en grupo13.4,31," ID="I7 .123.7">32, 3 1. El mantenimiento regular en sesiones de grupo de los ejercicios aprendidos inicialmente en las sesiones individuales dirigidas por un kinesiterapeuta es ms eficaz que la prctica aislada del pro-

grama de

ejercicios personales

ensea-

11

et Rozo

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Revel M, Poiraudeau 5, Lefevre-Colau MM, Rabourdin 11, Ghanem N, Mayoux-Benhamou MA, Fougeroux M, Moreau 5 //. Rducation dans la pelvispondylite rhumatismale. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithropie-Mdecine physiqueRadaptation, 26-291-A-10, 2002, 12 p.

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