de actuacin en anticoagulacin oral

para Enfermera

5,8 crditos
Introduccin: Jos M. Lobos Bejarano

Coordinadora: M ngeles Velasco Snchez

 SANED 2012
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GUIA DE ACTUACIN EN ANTICOAGULACIN ORAL PARA ENFERMERA

INTRODUCCIN
1. Pertinencia de la gua
El creciente nmero de personas anticoaguladas hace que el personal de Enfermera tenga que prestar cuidados a estas personas en cualquiera de sus mbitos de actuacin. Dado que, en la actualidad, la atencin y el seguimiento de este tipo de personas descansan, por tanto, sobre el profesional de Enfermera, ste debe estar entrenado en su manejo, en colaboracin con otros profesionales sanitarios. Adems, es su responsabilidad la educacin sanitaria a la persona anticoagulada, reforzar conductas saludables y resolver cualquier duda. Para ello, ha de contar con una formacin actualizada para lograr un conocimiento de calidad que permita un adecuado seguimiento y un desarrollo de las habilidades tcnicas necesarias para la realizacin de las pruebas. Enfermera ha de proponer un plan de cuidados atendiendo a la valoracin integral e individualizada llevada a cabo y, en funcin a los diagnsticos enfermeros, proponer las intervenciones oportunas con el fin de conseguir una serie de criterios de resultados, entre cuyos indicadores destaca el que se mantenga el INR sin desviacin del rango normal y la inexistencia de sangrado. Por tanto, una adecuada atencin del profesional de Enfermera permitir minimizar el riesgo de hemorragia o trombo, y adelantarse a cualquier circunstancia adversa que pudiera suceder. Los anticoagulantes comenzaron a ser utilizados en la clnica humana durante los aos 40 con el fin de disminuir la mortalidad provocada por el infarto de miocardio, generalizndose su uso en la prevencin de la enfermedad tromboemblica. A partir de los 80, el Comit de Estandarizacin de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia y la Organizacin Mundial de la Salud, contribuyeron a mejorar enormemente la calidad de los controles que requiere esta teraputica y se increment su eficacia y la seguridad de su manejo, amplindose el abanico de indicaciones y la edad de los posibles beneficiarios. A pesar de todo, el comportamiento de estos frmacos depende de las caractersticas de cada individuo, poseen un estrecho margen teraputico, interaccionan con otros frmacos y su beneficio no est exento de complicaciones. El control de esta teraputica debe ir acompaado de una adecuada educacin sanitaria. El incremento de la poblacin anticoagulada, que representa el 1% de la poblacin total, hace necesario difundir aquellos aspectos menos conocidos de los anticoagulantes, educar sobre su utilizacin y prevenir la aparicin de complicaciones, evitando los factores de riesgo.

Gua de actuacin en anticoagulacin oral para Enfermera

Esta gua pretende ser un instrumento de ayuda profesional para reducir el grado de incertidumbre y disminuir la heterogeneidad de las decisiones clnicas. En los ltimos aos est disponible para el paciente nuevos frmacos anticoagulantes para la prevencin y el tratamiento de trombosis y embolias en pacientes con riesgo de enfermedades tromboemblicas.

2. Objetivos
Disminuir la variabilidad de la prctica clnica y la incertidumbre en la toma de decisiones mediante prcticas basadas en la evidencia y en la prctica clnica. Enunciar una serie de recomendaciones encaminadas a la correcta utilizacin de los anticoagulantes orales y en la prevencin de las complicaciones y/o eventos adversos.

LA ANTICOAGULACIN
1. Los anticoagulantes orales
El tratamiento con estos frmacos requiere una vigilancia y control estrecho ya que adems de las particularidades referidas de la farmacocintica, condicionada por la variabilidad individual, se ve influenciada su respuesta por la interaccin de ciertos medicamentos y la posibilidad de procesos intercurrentes; el consumo de alcohol, las variaciones en las reservas de vitamina K, hipoalbuminemia, dficit de sntesis de factores vitamina K dependientes o incremento de la degradacin, etc. El objetivo del tratamiento con anticoagulantes orales (TAO) es alargar el tiempo de coagulacin, hasta un intervalo eficaz y seguro (rango teraputico), en el que se evita la aparicin de trombos sin provocar riesgo de hemorragia. En personas no anticoaguladas el ndice de razn normalizada internacional (INR) es cercano o igual a 1. El INR ideal para cada paciente anticoagulado puede variar, fijndose por lo comn rangos entre 2 y 3, o ligeramente superiores, de forma individual, atendiendo a las caractersticas de cada individuo y la causa del tratamiento. Si el INR es inferior al rango teraputico, el efecto anticoagulante es insuficiente; y, a la inversa, si es muy superior, existe riesgo aumentado de hemorragia. La utilidad de los ACO es fundamentalmente de carcter preventivo y mejorando notablemente el pronstico de los pacientes con riesgo de enfermedad tromboemblica, ya que pueden evitar gran nmero de trombosis venosas profundas (TVP), embolismos pulmonares y embolias cerebrales, ya sea como prevencin primaria, o como prevencin secundaria en aquellos casos en que aquella ya se ha producido.

2. Nuevos anticoagulantes
Consideraciones especiales. Precauciones especiales de empleo.
Olvido de dosis: La dosis de los ACOs, debe tomarse tan pronto como sea posible. Una dosis olvidada se puede tomar hasta 6 horas antes de la prxima dosis. Se debe omitir una dosis olvidada si el tiempo restante antes de la prxima dosis es inferior a 6 horas. No debe tomarse dosis doble para compensar las dosis olvidadas. Precaucin con el blster: No se debe desprender la lmina del blster hasta que la cpsula sea necesaria.

Informar al Mdico de: - Toda la medicacin que se toma (con o sin receta) - Si presenta un riesgo aumentado de hemorragia, lo cual puede suceder en las siguientes situaciones:
n

si recientemente ha padecido hemorragias. si se ha sometido a una extraccin quirrgica de tejido (biopsia) en el ltimo mes. si ha sufrido una lesin grave (p.ej. una fractura sea, una lesin en la cabeza o cualquier lesin que haya requerido tratamiento quirrgico). si padece una inflamacin del esfago o del estmago. si tiene problemas de reflujo del jugo gstrico en el esfago. si est recibiendo medicamentos que pueden aumentar el riesgo de hemorragia. si est utilizando medicamentos antiinflamatorios. si padece una infeccin en el corazn (endocarditis bacteriana). si la funcin de su hgado est moderadamente reducida. si es mayor de 75 aos. si pesa 50 kg o menos.

- Si considera que alguno de los efectos adversos que sufre es grave o si aprecia cualquier efecto adverso no mencionado en el prospecto.

3. Aspectos relacionados con la seguridad de las personas con anticoagulacin oral

Los ACO se consideran como medicamentos de alto riesgo por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos Espaol (IMSP). Esto significa, segn IMSP , que son medicamentos, que si no se utilizan correctamente, presentan una gran probabilidad de causar daos graves o incluso mortales a los pacientes. Por ello, es conveniente establecer procedimientos explcitos para mejorar la seguridad de su utilizacin. La persona que toma ACO deber mantener con su equipo de salud, enfermera y mdico, una relacin teraputica basada en la confianza, y donde se acuerden principios de seguridad bsicos como son la importancia el comunicar, las modificaciones que se produzcan en su estado de salud, uso de medicamentos, alimentos y hbitos de vida. Los efectos adversos (EA) ms destacados descritos en la ficha tcnica son: hemorragias, presencia de sangre en la orina y en las heces, manchas rojas en la piel, nuseas, vmitos, prdida de apetito, calambres abdominales, diarrea, lceras en la boca, erupciones en la piel, cada del pelo y fiebre.

PROTOCOLOS DE ACTUACIN
1. Indicaciones de anticoagulacin oral
El inicio del tratamiento se hace por indicacin del hematlogo en el hospital de referencia, donde se le realizarn los primeros controles hasta ajustar la dosis y se expide el calendario con la dosis prescrita. Cuando la dosis est estabilizada el seguimiento

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se har en su centro de salud, ya que el tratamiento con ACO precisa una vigilancia continua a travs del mismo, por una parte el control analtico mediante una analtica de sangre (tiempo de protrombina expresado en INR1) y por otra parte el control clnico, en el que es imprescindible establecer una buena relacin teraputica con el paciente. La frecuencia de los controles vara en funcin de los resultados obtenidos. Al inicio se realizarn controles cada 3 o 4 das, despus semanalmente, quincenalmente y cuando la dosis sea estable se har cada 4-6 semanas. No es necesario estar en ayunas para realizarse el control de anticoagulacin. Cuando se detecte en alguno de los controles un rango fuera de lo esperado se buscar informacin sobre el uso de nuevos frmacos, principalmente aquellos que interaccionan con los anticoagulantes orales, errores en la posologa, cambios en la dieta, etc.

2. Algoritmos de rangos-pautas generales

Para cada indicacin de uso, la dosificacin se establecer en funcinn del rango de INR recomendado. Antes de realizar un ajuste del esquema posolgico, se deber de tener en cuenta las variaciones en el tratamiento farmacolgico prescrito al paciente, el cumplimiento teraputico, la automedicacin, el uso de suplementos nutricionales y plantas medicinales, as como cambios en los hbitos alimentarios y de la vida diaria. Los ACO, acenocumarol y warfarina, como norma general, debern tomarse a la misma hora cada da. Para facilitar las modificaciones de dosis tras los controles del INR, se recomienda que la toma de estos frmacos sea preferentemente entre las 17.00 y 19.00 horas. Si toma el medicamento por la maana, se recomienda retrasar la toma hasta conocer el resultado del INR si es el da del control. Si olvida una dosis debe tomarla en el mismo da, aunque sea a otra hora distinta de la habitual, pero nunca duplicar la dosis del da siguiente. Esta incidencia deber comentarla la persona en TAO con su enfermera responsable del seguimiento. Se ajustar la dosis segn el rango de INR y se realizarn los controles con una cadencia que ir en funcin del INR. Como pauta orientativa estndar, el INR debe estar entre 2-3 en fibrilacin auricular, tromboembolismo pulmonar, accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio y cardiopatas valvulares. Entre 2,5-3,5 en portadores de prtesis valvulares mecnicas y en tromboembolismo pulmonar en pacientes con sndrome antifosfolpidico. Derivar al mdico responsable en caso de que INR no est en rango tras dos cambios de dosis total semanal (DTS) o en caso de INR mayor a 5.

3. Protocolo de derivacin al hospital

El programa de descentralizacin existente en la mayora de las comunidades autnomas pretende que el paciente estable sea controlado en el centro de salud, en coordinacin y estrecha colaboracin con el servicio de Hematologa. Ante cualquier duda en el manejo del tratamiento anticoagulante oral, pueden contactar con dicho servicio de cada hospital de referencia. La derivacin para la estabilizacin del paciente a la unidad de Hematologa de re-

ferencia se har en las siguientes situaciones: Si el paciente ha presentado un ingreso hospitalario deber efectuar, al menos, el primer control en el hospital. Ante la aparicin de factores de riesgo individual permanentes o transitorios, siempre que se considere necesario: ciruga mayor o menor (no toda la ciruga menor es derivable), embarazos, extracciones dentarias. En general no ser necesario derivar INR elevados ni hemorragias menores. INR>8.

4. Interacciones/interferencias farmacolgicas y dietticas

Interacciones dietticas

Alcohol:

El consumo crnico importante de alcohol inhibe el efecto de los ACO actuando como un potenciador enzimtico, pero su consumo moderado tiene baja probabilidad de modificar el INR. Cuando hay una hepatopata de base sin embargo, aun pequeas cantidades de alcohol pueden actuar potenciando el efecto de los anticoagulantes. Las variaciones en el consumo de bebidas alcohlicas dificultan el control del TAO y pueden hacerlo imposible, pero el consumo moderado de vino o cerveza con las comidas no tiene por qu suprimirse al iniciar la anticoagulacin.

Dieta:

La dieta puede alterar la accin de los ACO a travs de la vitamina K. Los alimentos ricos en esta vitamina son especialmente las hortalizas de color verde (aguacate, brcoli, coles de Bruselas, col, guisantes, lechuga, espinacas...) y el hgado. No se trata de alimentos prohibidos, y nicamente alterarn el INR si se producen cambios bruscos en la ingesta. As por ejemplo, iniciar una dieta vegetariana aumenta los valores de vitamina K, con lo que disminuye la accin del anticoagulante, incrementando as el riesgo tromboemblico. Por el contrario, si se est siguiendo una dieta vegetariana y sta se suprime bruscamente, los valores de vitamina K disminuyen, con lo que se potencia la accin del anticoagulante y aumenta el riesgo de sangrado. Se ha postulado tambin que algunos preparados de herboristera a base de ajo, ginkgo biloba o algunas algas, podran interferir en el control de los anticoagulantes, por lo que a falta de conocimientos ms precisos la mayor parte de autores desaconsejan el uso de las plantas medicinales. Las dietas estndares para alimentacin enteral suelen contener tambin importantes valores de vitamina K.

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ALIMENTOS Hojas de castao de Indias Algas Legumbres secas: garbanzos, habichuelas Legumbres frescas: guisantes; habas Hgado de ternera y cerdo Espinacas Coliflor, brcoli T Repollo Lechuga Hgado de pollo Frutos secos Queso Harina Caf y descafeinado Esprragos Tomate Maz Kiwi Pltano

RANGO DE CONTENIDO EN VITAMINA K Muy alto Muy alto Alto Alto Alto Alto Alto Alto Medio Medio Medio Medio Medio Medio Medio Medio Medio Medio Medio Medio

Tabla de alimentos con indicador de rango de contenido en vitamina K

5. Anticoagulacin en situaciones especiales

Embarazo y lactancia Los ACO atraviesan la barrera placentaria. Su administracin durante el primer trimestre del embarazo puede ocasionar embriopata con malformaciones seas, siendo especialmente frecuente la aplasia del hueso nasal. Por otra parte, durante el ltimo mes de gestacin inducen una peligrosa anticoagulacin en el feto, con elevado riesgo de hemorragia intracraneal en caso de parto vaginal. Por todo ello, se recomienda la administracin de HBPM a dosis teraputicas durante el embarazo en la profilaxis del tromboembolismo venoso, mientras que en las personas portadoras de prtesis valvulares mecnicas, en las que la eficacia de la heparina no est totalmente demostrada, se puede plantear mantener la anticoagulacin oral durante el segundo trimestre y la primera mitad del tercero, dada la escasa incidencia de complicaciones fetales cuando su administracin se limita a este perodo. La lactancia oral no est contraindicada durante la ACO con acenocumarol o warfarina, ya que no pasan a la leche materna o lo hacen en cantidades prcticamente indetectables. Debe informarse a las personas anticoaguladas de los riesgos de la ACO para el feto, e intentar planificar la gestacin. Una vez confirmada la gestacin, sustituir la anticoagulacin oral por heparina.

Intervenciones quirrgicas No hay un consenso generalizado acerca de la conducta a seguir en la persona anticoagulada que va a ser intervenida quirrgicamente de forma programada. La pauta ms habitual consiste en la supresin del TAO entre 2 y 5 das antes de la intervencin (dependiendo de si el anticoagulante es acenocumarol o warfarina), asociando o no HBPM en el perodo perioperatorio dependiendo de la patologa de base del paciente. Sin embargo, algunos protocolos no suspenden el anticoagulante y se limitan a reducir el INR a niveles alrededor de 2 en el perioperatorio inmediato, una actitud que parece comportar un riesgo hemorrgico que se antoja excesivo, excepto en el caso de determinadas intervenciones, como la ciruga de cataratas con anestesia tpica (no retroorbitaria) en las que el sangrado es mnimo. En cualquier caso, la pauta debe establecerse en base al riesgo hemorrgico de cada tipo de intervencin y al riesgo trombtico de cada persona. As, en ciruga mayor en pacientes de alto riesgo trombtico (por ejemplo, personas con prtesis valvular cardiaca mecnica), se suspender el TAO de 3 a 5 das antes de la intervencin y se pautar HBPM a dosis teraputicas, pasando a dosis profilcticas en el perioperatorio. En el postoperatorio, y una vez remitido el riesgo hemorrgico, se pasara de nuevo a dosis teraputicas moderadas de HBPM y, paralelamente se iniciara la reintroduccin del ACO. Por el contrario, en intervenciones quirrgicas en pacientes de bajo riesgo trombtico (por ejemplo, fibrilacin auricular no valvular sin historia de embolismo previo), sera suficiente la supresin preoperatoria (2 a 5 das) del anticoagulante oral y su reinicio el mismo da de la ciruga si sta ha sido menor, o cuando haya remitido el riesgo hemorrgico en los casos de ciruga mayor. Con todo, algunos autores aconsejan el uso de HBPM sobre todo en las personas sometidas a ciruga mayor con encamamiento posterior ms o menos prolongado, bien que a dosis profilcticas en todo momento. Extracciones dentarias Hoy da, y en base a la experiencia desarrollada en este tipo de situaciones, la tendencia es a no suspender, ni siquiera reducir, los ACO previamente a la prctica de exodoncias, ya que se ha demostrado que muy raramente se van a producir sangrados excesivos (supuesta una buena prctica odontolgica) con valores de INR inferiores a 3. Bastara pues con efectuar un control analtico a la persona para asegurar que, en efecto, el INR no supera el nivel citado. Una opcin ms conservadora es actuar como en los casos de ciruga menor: suspender el anticoagulante de 2 a 5 das antes (segn se trate de acenocumarol o de warfarina) y pautar o no HBPM dependiendo del riesgo trombtico del paciente, para reinstaurar la ACO el mismo da de la exodoncia, suspendiendo la heparina, si se opt por ella, al tercer da de reiniciado el cumarnico. En todo caso, tras la exodoncia se recomienda irrigar la zona cruenta con el contenido de una ampolla de 500 mg de cido tranexmico, seguido de compresin activa de dicha zona por parte del propio paciente con una segunda ampolla de cido tranexmico durante 20 minutos. Tambin, y durante al menos dos das, la persona realizar enjua-

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gues bucales con solucin de cido tranexmico cada 6 horas, evitando durante este tiempo los alimentos duros y calientes. Alteraciones digestivas La diarrea interfiere en el TAO por alteracin de la flora intestinal (las bacterias intestinales constituyen una fuente de vitamina K, concretamente de vitamina K2 o menaquinona, como bioproducto de su metabolismo) y dificultando la absorcin de la vitamina K de la dieta. La persona debe saber que en caso de diarrea de ms de 2 das de duracin, debe adelantar su fecha de control. Ancianos Las personas mayores de 70 aos suelen tener concentraciones plasmticas ms elevadas del anticoagulante que los jvenes con la misma dosis diaria. Habr que tener en cuenta que la mayor parte del cumarnico se halla en plasma unido a las protenas plasmticas, especialmente a la albmina, con cierta frecuencia en niveles inferiores en las personas mayores. Si a esto le aadimos la pluripatologa de muchos de los ancianos (sistemas insuficientes), puede deducirse que en ellos, el control y la dosificacin de los ACO debe ser, si cabe, an ms cuidadoso. Anticoncepcin Los actuales anticonceptivos orales, con bajas dosis de estrgenos, comportan un riesgo de trombosis muy escaso, que queda contrarrestado por el propio tratamiento anticoagulante. Lo mismo puede decirse de la teraputica hormonal sustitutiva en la menopausia. Los dispositivos intrauterinos, no estn contraindicados pero algunas mujeres anticoaguladas presentan hemorragias que obligan a su retirada. Resistencia a ACO Hay varios motivos por los que las personas pueden mostrar una aparente resistencia a los anticoagulantes orales. Bsicamente, pueden agruparse en formas de resistencia adquirida, y formas de resistencia hereditaria. La resistencia adquirida habitualmente se debe a un aumento en la ingesta de vitamina K de origen diettico (generalmente dietas para adelgazar, ricas en verduras). Otros casos seran los de aquellas personas con alteraciones en el metabolismo del anticoagulante, como disminucin de la absorcin o aumento del aclaramiento. Finalmente, hay que considerar los casos de interferencia medicamentosa, ya sea a travs de la inhibicin del efecto de los anticoagulantes, ya aumentando la sntesis de los factores de coagulacin. La resistencia hereditaria es extremadamente rara, y se ha postulado que es causada por la presencia de una enzima anormal o de un receptor que muestra una afinidad disminuida por los cumarnicos o aumentada por la vitamina K. La actitud ante una persona con resistencia a los anticoagulantes orales depende de la causa de la misma. Habitualmente, modificaciones en la dieta o el cambio de los medicamentos que est tomando, concomitantemente con el anticoagulante, solucionan

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la mayor parte de los casos. Otras veces habr que aumentar sensiblemente la dosis del anticoagulante hasta dar con la que consigue niveles teraputicos, o cambiar a otro ACO de grupo distinto. Muy raramente se llega al extremo de desistir de la ACO y utilizar HBPM como profilaxis antitrombtica.

6 Complicaciones hemorrgicas y tromboemblicas

En funcin de su intensidad y localizacin, pueden distinguirse hemorragias graves (hemorragia intracraneal, hemorragia digestiva grave, etc.), importantes (sangrado digestivo, hematuria, hematomas importantes en localizacin no peligrosa) o poco significativas (hemorragia conjuntival, epistaxis, gingivorragias, esputos hemoptoicos, hematomas cutneos, menorragias).

7. Desarrollo tcnico
Manejo de coagulmetros En el tratamiento anticoagulante se necesitan controles del efecto del mismo sobre el sistema de coagulacin, hasta la fecha dichos controles se han hecho analizando una muestra de sangre venosa mediante venopuncin, y en casos necesarios se siguen haciendo as, pero la aparicin de los coagulmetros porttiles (CP) ha permitido el control mediante muestras de sangre capilar, no de muestra por venopuncin, pudindose disponer para su uso en ambiente domiciliario o en aquellos centros de salud donde el traslado del paciente o de la sangre al hospital de referencia fuera una dificultad importante y aadida a su problema de salud. Para cada indicacin de tratamiento se establece un rango de valores de la medida del nivel de anticoagulacin (conocido como RT, el rango teraputico) en el que se tiene en cuenta que el riesgo de complicaciones es menor que los beneficios potenciales para mantener el nivel de descoagulacin de cada persona. Clnicamente lo importante es que no aparezcan las complicaciones (hemorragias mayores o menores, lesiones trombticas e isqumicas o sus consecuencias). En el caso del TAO, al principio de la dcada de los noventa se estandariz la cuantificacin del nivel de descoagulacin y se acord utilizar la International Normalised Ratio (INR), en que se compara la muestra del paciente con una solucin estndar que provee la Organizacin Mundial de la Salud. Desde su introduccin en el mercado, los CP se han visto como una posible solucin a los inconvenientes que el TAO produca en las personas, siendo adems una poblacin cada vez ms importante y de mayor edad, ya que se estn ampliando los criterios de anticoagulacin, se est indicando TAO en personas que antes eran consideradas de riesgo y/o demasiado mayores y se estn reduciendo las bolsas de pacientes con indicacin de TAO a los que por diversos motivos no se les haba iniciado tratamiento. La Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia (AEHH) y la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia (SETH) publicaban en octubre de 2002 un documento conjunto en el que se estimaba que en todo el Estado espaol haba unos 400.000 pacientes en TAO, entre los cuales la indicacin ms prevalente era la fribrilacin auricular, adems se consideraba que el TAO evitaba unos gastos anuales potenciales por complicaciones isqumicas o trombticas de casi 1.000 millones de euros por slo un coste por provisin de 60 millones de euros.

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Se ha observado que los CP parecen fiables y vlidos siempre y cuando las medidas sean prximas a los lmites del RT, a partir de los cuales habra una divergencia progresiva entre sus valores y los del laboratorio de referencia y sera necesario un control por venopuncin. Las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud para la validacin de estos aparatos de medida son abandonar los coeficientes de correlacin y adoptar progresivamente el mtodo de Blandid-Altman o la regresin octogonal entre los CP y las medidas de laboratorio. Parecera que hay suficiente evidencia para afirmar que, en poblaciones seleccionadas por su estabilidad de la INR y su capacidad de comprensin del manejo de los CP , el autocontrol (AC) es como mnimo tan eficaz como el TH o usual care (tratamiento habitual o estndar). La mayora de los estudios afirman que las personas que se mantienen igual o ms tiempo en RT tienen igual o ms determinaciones en RT y ms importante an, tienen igual o menos complicaciones cuando se controlan mediante CP . Coagulmetros Los CP permiten efectuar test de coagulacin con una muestra de sangre hecha con una lanceta. Los dos sistemas ms utilizados son:

1. Sistema Coagucheck; donde la tira reactiva contiene reactivos y partculas de

hierro. Cuando la sangre se empieza a mezclar con estos elementos en la tira de anlisis, el monitor empieza a contar el tiempo, las partculas de hierro se mueven como respuesta a la oscilacin de un campo magntico. Cuando la sangre se coagula, las partculas de hierro dejan de moverse. El monitor detiene su medicin y presenta los resultados en la pantalla. El sistema convierte la medida del tiempo a cualquiera de las unidades seleccionadas para dar el resultado basado en un factor de conversin que el chip codificador contiene y a continuacin lo presenta.

2. Sistema Protime; una vez que la clula ha captado la muestra, el analizador mediante bombeo har circular la sangre por el interior de los canales. Este sistema simula la circulacin sangunea en el interior de los capilares hasta que detecta una disminucin de la velocidad de la sangre debido a la formacin de fibrina y entonces se expresar el TP en forma de INR (Cociente Internacional Normalizado: Tiempo de protombina del paciente/Tiempo de protrombina normal). Muestra de sangre capilar El control de la coagulacin de las personas con tratamiento anticoagulante oral (TAO) consiste en un anlisis de sangre bien por venopuncin o bien por puncin capilar. La puncin capilar no lesiona la va venosa y permite de manera ms rpida los anlisis con CP sin tener que llevar las muestras al laboratorio, permite un ahorro importante de tiempo para paciente y profesional, menos recursos o que el facultativo paute ya la dosis que necesita el paciente al momento. Uno de los aspectos bsicos en la obtencin de la muestra es la preparacin de la persona anticoagulada, una buena extraccin es indispensable y conseguirla es importante con un buen riego sanguneo de la mano, que lo facilitar un leve masaje palmar. Si la persona tiene las manos fras se recomendar que se las frote o que las ponga en agua

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caliente y luego que las seque bien, antes de hacer la extraccin. Igualmente se le recordar, para sucesivas veces, que acuda con las manos protegidas con guantes, en otoo e invierno, para facilitar as la extraccin. Es recomendable igualmente que acuda con las uas cortadas, por pura higiene. La puncin debe de realizarse en el dedo medio o anular, pero si la persona presenta callosidades se preferir el dedo meique. La tcnica ms ptima es hacer la incisin en la parte lateral del dedo, teniendo en cuenta que al acercarnos ms a la yema ms dispersaremos la gota y ser necesaria ms sangre para conseguir obtener la muestra. Para obtener una buena gota colgante de sangre capilar debemos: Calentar las manos con agua tibia/caliente. Permitir que la mano cuelgue al lado del cuerpo antes de pinchar el dedo, por debajo del esternn. Despus lavar las manos cuidadosamente y secarlas. Con el dispositivo para funcionar debe pincharse en el pulpejo del dedo (preferiblemente corazn o anular) y presionar la yema con delicadeza para que se forme una gota colgante de sangre. Con la tira reactiva insertada en el autoanalizador se toma la gota de sangre y se retiene el dedo en contacto con la tira hasta que el aparato realice una seal. Luego puede volver a desinfectarse el dedo con una tira de algodn o lavarse de nuevo las manos. El proceso de medicin del aparato empezar automticamente y en la pantalla irn apareciendo los segundos que faltan para el resultado. Cuando ya se ha obtenido, la pantalla fijar el nmero.

Para el modelo Protime se utiliza el sistema Tenderletty que consiste en un dispositivo que nos permite realizar un nico microcorte con un sistema automtico de un solo uso. La incisin se practica en la dermis de manera que no alcanza las terminaciones nerviosas y as resulta indoloro y permite que la sangre fluya de forma natural. Consideraciones prcticas para el manejo del coagulmetro Mantener el aparato a una temperatura entre 18-32C, si no est en ese rango no funcionar y emitir una seal. Se debe tener precaucin con temperaturas extremas. No deben existir campos magnticos alrededor como telfonos mviles, aparatos elctricos ya que su presencia puede alterar los resultados. El aparato debe mantenerse en posicin horizontal y sin vibraciones. No se debe exprimir ni ordear el dedo, la gota de sangre debe caer libremente. Se debe tener la mano donde se realice la puncin bien caliente para lograr una adecuada vasodilatacin. Una vez se ha depositado la sangre en el sistema, no debe rellenarse superponindose ms cantidad de sangre. Las tiras deben estar a temperatura ambiente al menos 5 minutos antes de la realizacin de la prueba. El sistema no permite la utilizacin de reactivos caducados.

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Interpretacin de resultados El ajuste de dosis se har siempre por el mdico del paciente y debe de conocer cules son los valores normales de INR en pacientes que toman acenocumarol. El clculo que se hace de una dosis total acumulada de la semana y se ajusta utilizando fracciones del comprimido para alcanzar la dosis acumulada semanal requerida. El ajuste ser sobre el control analtico reciente y es recomendable realizar el control de INR antes de la toma diaria para as poder modificarla si fuese necesario. Las modificaciones necesarias para mantener el INR dentro del margen teraputico se hacen aadiendo o restando un porcentaje sobre la dosis requerida y redistribuyendo la dosis en los das de la semana. Hoja de paciente anticoagulado Es importante disponer de una hoja de registro del paciente anticoagulado, de fcil lectura y donde queden reflejados todos los datos y controles realizados con la persona, as como la pauta en cada momento y cualquier incidencia de importancia en su tratamiento. A modo de ejemplo podra ser as:

Nombre y Apellidos:.......................................................................................................... Fecha de nacimiento: ...................................................................................................... N de Historia Clnica: ...................................................................................................... Enfermera: .......................................................................................................................... Mdico: ..............................................................................................................................

Control por:
Hematologa: ..................................................................................................................... Atencin Primaria:.............................................................................................................

Motivo/os de inclusin:
Trombosis Venosa Profunda: ............................................................................................ Embolismo Pulmonar: ....................................................................................................... Fibrilacin Auricular: ......................................................................................................... Valvulopata:...................................................................................................................... Prtesis valvular mecnica: ............................................................................................. Prtesis valvular biolgica:............................................................................................... Diagnsticos: ..................................................................................................................... Fecha de inicio del TAO: .................................................................................................. Duracin del TAO: ............................................................................................................. Frmaco anticoagulante: ................................................................................................ I.N.R recomendado:..........................................................................................................

Medicacin Crnica:
Ha tomado alguna medicacin nueva? ..................................................................... Ha modificado la dosis? ................................................................................................ Incidencias: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................

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CUIDADOS ENFERMEROS EN PERSONAS CON ACO

Las enfermeras y enfermeros son responsables de los cuidados de estas personas tanto en el mbito de los cuidados en Atencin Primaria como hospitalarios, con el objetivo ltimo de la capacitacin y control del proceso, del paciente y de su enfermedad. En tratamientos complejos como es el caso de la ACO, como en otros muchos, la valoracin de la capacidad de cumplimiento, afrontamiento, y conocimientos sobre los signos/sntomas de alarma de complicaciones, son de vital importancia para garantizar la seguridad de los pacientes y los resultados de salud esperados con el tratamiento.

1. Atencin en consulta de Enfermera

Para una adecuada atencin enfermera en consulta, disponemos de una herramienta eficaz, como es el Plan de Cuidados de Enfermera. En l se describen los diagnsticos enfermeros ms frecuentes en las personas anticoaguladas, obtenidos tras una valoracin enfermera integral y a su vez, focalizada, incluyendo la determinacin del INR. A partir de ellos se proponen una serie de criterios de resultados, establecidos con la persona y poniendo en marcha aquellas intervenciones enfermeras que se consideran ms oportunas, y las actividades destinadas a resolver dichos diagnsticos. Y todo ello siguiendo los SELES (Sistemas Estandarizados de Lenguaje Enfermero), es decir, NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NOC (Nursing Outcomes

Classification) y NIC (Nursing Interventions Classification).

2. Valoracin enfermera
En primer lugar, cuando acude a consulta la persona se lleva a cabo la valoracin enfermera de forma especfica, centrndonos en aquella informacin que pueda sernos de utilidad. Es muy interesante obtener esta informacin con todos los pacientes, pero particularmente con aquellos con un INR alterado (fuera del rango teraputico). Para ello, podemos utilizar el modelo por patrones funcionales de M. Gordon, o por necesidades de V. Henderson. Los patrones ms destacados a tener en cuenta en una valoracin focalizada de la persona en TAO pueden ser: Percepcin/control de salud Es necesario cuestionar al paciente acerca de todo el tratamiento que est siguiendo, centrndonos particularmente en si se ha producido algn cambio desde el ltimo control, ya sea que se haya aadido algn frmaco o que se haya suprimido. Con respecto al anticoagulante verificaremos el frmaco que toma y su presentacin, as como si se han producido olvidos, o alguna otra incidencia que considere relevante. Valoraremos la presencia de signos o sntomas de hemorragia. Esto es imprescindible en el caso de que el INR sea superior a 5. Nutricin Resulta trascendente tambin conocer si ha existido algn cambio brusco en la alimentacin, bsicamente un exceso o disminucin repentino de alimentos ricos en vitamina K (como la mayora de los vegetales de hoja verde), pues puede variar el frgil equilibrio

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que existe entre las dosis de vitamina K y del ACO (que debemos recordar que es una antivitamina K). A su vez, es necesario saber si existe un abuso agudo o crnico de alcohol. Cognitivo/perceptual Se debe valorar la existencia de problemas visuales que puedan conllevar dificultad para seguir el tratamiento. Adems, se le debe preguntar sobre el manejo de la hoja de dosificacin, si la comprende e interpreta adecuadamente. Tambin se comprueba su nivel de conocimiento respecto a las medidas que debe observar para un adecuado control del INR.

3. Plan de Cuidados en la persona anticoagulada

DIAGNSTICOS NANDA 00078 Manejo inefectivo del rgimen teraputico 2300 4360 4420 5510 5520 5616 5240 INTERVENCIONES NIC Administracin de medicacin Modificacin de la conducta Acuerdo con el paciente Educacin sanitaria Facilitar el aprendizaje Enseanza: medicamentos prescritos Asesoramiento 1808 1813 CRITERIOS DE RESULTADO NOC 1601 1609 1802 1803 Conducta de cumplimiento Conducta teraputica: enfermedad o lesin Conocimiento: dieta Conocimiento: proceso de la enfermedad Conocimiento: medicacin Conocimiento: rgimen teraputico Conducta de cumplimiento Conducta de bsqueda de salud Conducta teraputica: enfermedad o lesin

00079

Incumplimiento del tratamiento

2300 4360 4420 4480

Administracin de medicacin Modificacin de la conducta Acuerdo con el paciente Facilitar la autorresponsabilidad Administracin de medicacin Modificacin de la conducta Acuerdo con el paciente Educacin sanitaria Facilitar el aprendizaje Enseanza: medicamentos prescritos

1601 1603 1609

00162

Disposicin para mejorar el manejo del rgimen teraputico

2300 4360 4420 5510 5520 5616

1601 1609 1802 1803 1808 1813 1902

Conducta de cumplimiento Conducta teraputica: enfermedad o lesin Conocimiento: dieta Conocimiento: proceso de la enfermedad Conocimiento: medicacin Conocimiento: rgimen teraputico Control del riesgo

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PROBLEMA INTERDISCIPLINAR 6650 6680 Hemorragia: el profesional de Enfermera debe detectar signos y sntomas iniciales de hemorragia e intervenir 4010 4160 4020 2380

INTERVENCIONES NIC Vigilancia Monitorizacin de signos vitales Precaucin con las hemorragias Control de las hemorragias Disminucin de la hemorragia Manejo de la medicacin

EDUCACIN PARA LA SALUD EN EL PACIENTE ANTICOAGULADO

Es fundamental que la persona comprenda de forma clara en qu consiste el TAO, cul es su finalidad y indicacin, as como la importancia de una cumplimentacin correcta, las frecuentes interacciones con frmacos y alimentos, las posibles complicaciones de un control inadecuado y los riesgos que conlleva el exceso o insuficiencia del nivel de anticoagulacin. De este modo se evitarn en gran parte sus complicaciones. Tanto la enfermera de Atencin Primaria como el mdico estn en una privilegiada posicin para realizar esta funcin educadora al paciente anticoagulado, mxime cuando sean ellos quienes lleven a cabo el control clnico y la dosificacin. En cada visita hemos de asegurarnos que el paciente o la persona responsable de ste comprenden la dosis que se le ha pautado, dndole por escrito las informaciones por medio de hojas explicativas. Los aspectos que se deben revisar con los pacientes, tanto al principio del tratamiento como peridicamente son: Mecanismo de accin de los anticoagulantes. Indicacin por la que se le ha prescrito la anticoagulacin y su duracin. Horario estricto para la toma de la dosis del anticoagulante. Monitorizacin del seguimiento con el INR. Factores que pueden interaccionar con el TAO: Cambios de dieta (alimentos con alto contenido en vitamina K), actividad fsica, enfermedades concomitantes. Efectos de la ingesta de alcohol. Efectos del AAS y los AINES. Evitar los deportes de contacto, en los que se puedan producir traumatismos. Consultar ante cadas, heridas o hemorragias. Consultar ante el inicio o cese de cualquier medicacin. Consultar antes de acudir al odontlogo u otra ciruga. Evitar el embarazo. Utilizar una hoja con el resultado del INR y la dosificacin hasta el prximo control. Proporcionar un nmero de telfono de contacto.

Esta actividad debe integrarse en la educacin necesaria para el resto de patologas, hbitos saludables y actividades preventivas que se estn realizando con cada paciente

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concreto. Como en otras patologas crnicas cuya atencin forma parte de nuestro quehacer diario, la educacin sanitaria individual es la base de esta actividad. Asimismo, se pueden disear actuaciones educativas a grupos de pacientes y familiares que pueden mejorar la comprensin y responsabilidad de los pacientes y mejorar por tanto la calidad del seguimiento. Cuando una persona est recibiendo medicacin anticoagulante debe tener en cuenta las siguientes indicaciones y precauciones, y se le entregarn como recomendaciones:

1. Administracin
Es importante tomar la medicacin todos los das indicados a la misma hora, eligiendo el momento que sea ms fcil de recordar. Si alguna vez se olvida tomarlo, puede hacerlo a otra hora durante el resto del da, pero si se da cuenta al da siguiente no se debe tomar doble dosis. Si no se recuerda si se ha tomado o no, es preferible no hacerlo. Es peligroso duplicar las dosis. Para evitar olvidos es aconsejable marcar en el calendario en el momento de hacerlo. Si tocaba descansar y no se hizo, puede hacerse al da siguiente. Siempre que se haya producido algn error hay que comunicarlo en el momento del siguiente control.

2. Controles
Se puede desayunar siempre que no coincida con otro tipo de anlisis. Puede tomar los medicamentos que tenga prescritos a sus horas correspondientes. Los controles sern frecuentes al principio y se irn espaciando segn se vayan controlando. Se intensificarn cuando no est estable o precise un seguimiento especial. Si hay buen control se realizarn controles cada 4 6 semanas.

3. Alimentacin
Puede seguir una alimentacin variada y equilibrada, salvo que existan restricciones por otra patologa. No se debe comer varios das seguidos alimentos ricos en vitamina K como coles, brcol, repollo y vegetales de hoja verde, ya que pueden interferir con la medicacin. Se puede tomar un vaso de vino o una cerveza en la comida, de forma moderada, ya que el alcohol dificulta el tratamiento anticoagulante. Se desaconseja el uso de suplementos vitamnicos o preparados herbodietticos, como la hierba de San Juan, porque pueden interferir con la medicacin. El tabaco es muy rico en vitamina K y es nocivo para la salud. Debe evitarse. En el caso de presentar un vmito inmediatamente despus de la toma con sospecha de haber eliminado la pastilla, debe repetirse, no as en caso de naseas. Si aparece diarrea durante ms de dos das, debe consultarse.

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4. Inyecciones y vacunas
Puede vacunarse de la gripe y administrar otras inyecciones por va subcutnea. Deben evitarse las inyecciones intramusculares pues pueden dar lugar a hematomas importantes. Si fuera imprescindible su administracin debe comunicarse que est en tratamiento con anticoagulantes orales.

5. Intervenciones quirrgicas y pruebas diagnsticas

Si precisa realizarse alguna intervencin, por pequea que sea, debe advertirlo con una semana de antelacin para ajustar el tratamiento y evitar posibles complicaciones. En el caso de tenerse que realizar pruebas que precisen pinchar o realizar cortes (endoscopias, biopsias) debe advertirlo, no as en anlisis de sangre, radiografas, ecografas, TAC o mamografas. Es conveniente que lleve consigo informacin sobre el anticoagulante que toma, por si tuviera que realizarse una intervencin de urgencia. Es importante la visita al dentista con una periodicidad anual, sobre todo si es portador de vlvula artificial. Para evitar la endocarditis bacteriana, deber realizar la profilaxis indicada. En caso de extraccin, el odontlogo deber conocer con anterioridad su tratamiento.

6. Traumatismos, heridas y hemorragias

Si presenta una herida debe comprimirla de forma continuada. Si es de importancia y no deja de sangrar debe a acudir a urgencias, bien para detener la hemorragia o aplicar puntos de sutura. Ante traumatismos importantes, debe acudir directamente a urgencias, advirtiendo que est recibiendo tratamiento anticoagulante. Si el traumatismo es menor, debe acudir en el caso de que aparezca hinchazn, ya que puede ser un signo de hematoma interno que debe ser tratado. Si sangra ligeramente por la nariz encas, tiene una menstruacin importante o le salen pequeos hematomas, hay que comunicarlo en el prximo control.

7. Viajes
Debe llevar consigo la cartilla de dosificacin y la medicacin necesaria si viaja al extranjero. Si le coincide el control en este tiempo, deber preveer el lugar donde debe hacerlo.

8. Frmacos
Debe evitarse la automedicacin. Cuando le receten nuevos medicamentos, debe advertir que est tratado con anticoagulantes. Si comienza o suspende un medicamento nuevo, debe advertirlo en el siguiente control.

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ACRNIMOS
AAS: AC: ACO: AINES: CP: EA: FDA: IMSP: INR: I.N.R: NANDA: NIC: NOC: PCE: RT: cido acetil saliclico. Autocontrol. Anticoagulantes orales. Antiinflamatorio no esteroideo. Coagulmetros porttiles. Efectos/eventos adversos. Food and Drug Administration. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos Espaol. International normalized ratio; razn normalizada internacional. T. de protrombina del paciente/T. de protrombina control. North American Nursing Diagnosis Association. Nursing Interventions Classificaction. Nursing Outcomes Classification. Plan de cuidados estandarizado. Rango teraputico.

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NOTAS

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NOTAS

Autores
Autores
M ngeles Velasco Snchez (Coordinacin, AEEV) Vocal del Comit Cientfico de la AEEV. Enfermera del Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla. Mster en Ciencias de la Enfermera. Luis Mendiolagoitia Cortina (AEC) Tesorero de la Asociacin de Enfermera Comunitria (AEC). Centro de Salud de Mieres-Sur. SESPA. Mster en Ciencias de la Enfermera. Universidad de Alicante. Emilia Puche Togores (SEEGG) Miembro de la SEEGG. Master en Gerontologa Social Aplicada. Universidad de Barcelona. Especialista en Salud Mental. Universidad Complutense de Madrid. Vicente de la Osa Garca (A.N.E.H.) Secretario Asociacin Nacional de Enfermera Hematolgica (ANEH). Jefe de bloque de Unidad de Gestin Clnica de Hematologa Clnica. Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla. DOCUMENTO ACREDITADO POR: AEEV. AEC. SEEGG. Asociacin Espaola de Enfermera Vascular Asociacin Enfermera Comunitaria Sociedad Espaola de Enfermera Geritrica y Gerontolgica

A.N.E.H. Asociacin Nacional de Enfermera Hematolgica

CONFLICTO DE INTERESES: Los autores de esta gua declaran la ausencia de intereses.

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Disponible a partir del 20 de marzo

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