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Alcohol y embarazo
C. Dano, A. Fourni, F. Le Geay, C. Lefebvre-Lacoeuille, S. Fanello, P. Descamps
El alcoholismo provoca anomalas dismrcas que dan lugar al sndrome de alcoholismo fetal. Cuando el consumo es moderado, el alcohol provoca trastornos del desarrollo neurolgico que alteran la escolaridad. Un diagnstico de la intoxicacin permite realizar un control regular del ni no y una rehabilitacin apropiada que limite los estragos. La deteccin precoz del alcoholismo y la prevencin mediante una buena informacin a las futuras madres son imperativos de salud pblica.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Alcohol; Alcoholismo; Malformaciones; Embarazo; Sndrome de alcoholismo fetal

Plan

Introduccin Consumo de alcohol y mujer embarazada Efectos del alcohol en el embarazo y el ni no Metodologa de los estudios Clasicacin Complicaciones descritas Umbrales Fisiopatologa Posibles mecanismos Papel de los factores genticos Otros factores Conducta prctica Alcoholismo desconocido Alcoholismo conocido Conclusin: alcohol, embarazo y salud pblica

1 1 2 2 2 2 4 4 4 4 4 5 5 6 6

Introduccin
En la actualidad, el alcohol es el principal agente teratgeno conocido y la primera causa de dcit mentales congnitos. Estos efectos nefastos siguen siendo a menudo ignorados; el consejo pregestacional debe mejorar la informacin de las parejas.

Se distinguen dos tipos de consumo, que pueden estar asociados: el consumo habitual, que se valora en general en nmero de vasos a la semana, en el que se distingue un consumo leve, ocasional, un consumo medio a partir de dos vasos a la semana y un consumo importante (o grave) cuya denicin vara: seis vasos a la semana en Estados Unidos, siete en Australia, nueve en Reino nalar Unido, 14 (dos al da), para Drabble et al [1] . Cabe se que en la mujer no embarazada, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda no consumir ms de 14 unidades a la semana; el consumo agudo, que conduce a excesos alcohlicos (binge drinking): cinco vasos o ms en un momento puntual (cuatro para algunos). El binge drinking es una manera de beber que conduce a una borrachera exprs. Henderson et al [2] han observado un aumento de la frecuencia de estos alcoholismos agudos en Reino Unido. Se observa la misma tendencia en 2010 en Frannos, frente a un 14% en 2005) cia (22% entre los 15-25 a nos, frente y en la regin del Loira (31% entre los 15-25 a a un 21% en 2005 para tres borracheras en los ltimos 12 meses [3] ).

Punto fundamental
La frecuencia de las alcoholizaciones agudas aumenta en los jvenes.

Consumo de alcohol y mujer embarazada

La unidad internacional de alcohol es el vaso, que contiene de media 10 gramos de alcohol puro (un vaso de vino, una copa de champn, una jarra de cerveza, un whisky, etc.). Los ingleses utilizan en ocasiones la onza en lugar del gramo (1 onza equivale a 28,35 g, es decir casi tres unidades).
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Volume 49 > n 1 > marzo 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(13)64081-3

Esquemticamente, el 80% de las mujeres consume alcohol en Francia. Su consumo disminuye con el embarazo. Sin entrar demasiado en detalles, no hay que olvidar que el consumo inadecuado es frecuente, sobre todo fuera del embarazo, y disminuye durante la gestacin. Se puede ilustrar este hecho con los resultados de dos encuestas realizadas en las maternidades de Caen (Cuadro 1) [4] y de

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Cuadro 1. Estudio de los consumos nocivos de alcohol antes y durante el embarazo (segn [4] ).
Antes del embarazo (%) Cualquier consumo Consumo regular nicamente (> 14 vasos/semana) Consumo ocasional (> 4 vasos en cada ocasin) Regular y ocasionalmente Total 79 0,6 Durante el embarazo (%) 43 2,6

En general, el SAF puede ser responsable de aproximadamente un 5% de las anomalas congnitas. Los efectos neurolgicos en el desarrollo mental hacen del alcohol el primer agente teratgeno.

Complicaciones descritas
Se han descrito numerosas complicaciones.

Abortos y fallecimientos fetales

23,3 5,3

9,3 33,2

2 9,9

El riesgo de aborto espontneo sera del doble, sobre todo tras una intoxicacin aguda. No parece constatada una responsabilidad en las muertes fetales, pero la responsabilidad en los hematomas retroplacentarios empieza a demostrarse (posible papel de una carencia de cido flico).

Nantes [5] . Ambos estudios muestran una tasa comparable de consumo antes del embarazo (79%). El embarazo se acompa na de una disminucin importante de los consumos. El estudio realizado en Nantes distingue el consumo del primer trimestre (63%) y el del segundo y tercer trimestre (20%; es posible que se inicie esta disminucin al conrmar el embarazo y en la primera visita prenatal).

Retrasos del crecimiento intrauterino

El alcohol disminuye el peso al nacimiento. La importancia del retraso de crecimiento est relacionada con la duracin de la exposicin. El crecimiento intrauterino retardado (CIR) comienza en la segunda parte del embarazo, es armonioso y afecta sobre todo a los huesos largos [8] . Este CIR se observa en consumos moderados de alcohol [9] . El efecto del tabaco se suma al del alcohol.

Efectos del alcohol no en el embarazo y el ni

Metodologa de los estudios
Esquemticamente, existen dos tipos de estudios: las encuestas efectuadas durante el embarazo (realizadas por un encuestador o mediante autocuestionario); las encuestas retrospectivas, llevadas a cabo a partir de la codicacin de las complicaciones maternas en la clasicacin internacional de las enfermedades o intentando detectar, a partir de lesiones fetales sugestivas de un origen txico, la importancia del consumo de alconos hol. Se han realizado algunos estudios sobre los ni de madres que han participado en encuestas durante su embarazo [6] . Muchas de estas encuestas son declaratorias y todas ellas corren el riesgo de infravalorar el alcoholismo y la importancia de la intoxicacin.

Anomalas craneofaciales
Son caractersticas y entran en la denicin del SAF. Algunas de ellas se detectan en la ecografa (Figs. 1 y 2). Las principales anomalas son: estrechamiento de las hendiduras palpebrales; acortamiento de la nariz con el caballete marcado y anteversin de las narinas; ltrum convexo hacia delante y alargado, labio superior no con desaparicin de los pilares y del arco de Cupido; frente abombada y estrecha con fosas temporales profundas; hipoplasia del maxilar inferior con microrretrognatia; microcefalia. Es posible observar otras anomalas que es interesante conocer para orientar la etiologa [10] : implantacin baja del cabello, cejas redondeadas en forma de alas de gaviota, hipoplasia del tabique nasal, boca en forma de sombrero de gendarme, hendiduras labiales o labiopalatinas, hirsutismo frontal, sutura metpica sobresaliente. A nivel de los ojos, se puede observar ptosis del prpado, estrabismo, oblicuidad antimongoloide de las hendiduras palpebrales, epicanto, catarata, opacidades corneales, retinitis pigmentaria y microftalmia. Las orejas estn despegadas, mal denidas, son de implantacin baja, con borde superior horizontal, rotacin posterior del hlix y concha mal formada. Durante la infancia, los rasgos persisten y se modican en la adolescencia. En la edad adulta, el rostro es alargado con una nariz muy prominente. La barbilla es ancha pero retrada. La microcefalia persiste en alrededor del 50% de los casos.

Clasificacin
Las formas ms graves provocan un sndrome de alcoholismo fetal (SAF). Los criterios que permiten hablar de SAF han sido desarrollados por el Fetal Alcohol Study Group de la Research Society on Alcoholism. Se constatan las siguientes asociaciones: un retraso de crecimiento prenatal o posnatal (peso, longitud, talla); una anomala de la extremidad ceflica (como la microcefalia o una anomala facial); y una anomala del sistema nervioso central estructural o funcional, como una hiperactividad o un retraso mental. Las dems anomalas no especcas descritas pueden estar asociadas o no al SAF. Se han agrupado bajo el trmino general de efectos del alcoholismo fetal (EAF) o defecto de nacimiento en relacin con el alcoholismo. La frecuencia del SAF es variable: en Estados Unidos es del 0,4-3% (la frecuencia de los EAF est valorada en un 1%). En Europa, los valores van desde un 1,6% en Suecia a un 1,8-2,9% en Francia [7] . Hay que mencionar que en Francia la incidencia vara mucho de una regin a otra. Estas frecuencias dependen en parte de la calidad de la deteccin precoz.

Otras malformaciones
Se detectan otras malformaciones en el 10-30% de los casos. Las malformaciones cardiovasculares ms frecuentes son las comunicaciones interventriculares, las comunicaciones interauriculares, la tetraloga de Fallot, la atresia pulmonar con tabique abierto. Las malformaciones cerebrales son: anomalas del tubo neural, agenesia o hipoplasia del cuerpo calloso, hidrocefalia, anomala de la rotacin por trastornos de la migracin neuronal, microcefalia con hipoplasia cerebral predominante en el crtex frontal [11] y anomalas del hipocampo e hipoplasia del vermis cerebeloso [12] .
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Se han observado malformaciones urogenitales: ectopias, hipoplasia o aplasia renales, hidronefrosis, duplicacin ureteral, clitoromegalia, hipoplasia de los labios mayores, hipospadias, criptorquidia, etc. Las dems alteraciones consisten en anomalas de los pliegues palmares, hirsutismo pronunciado, angiomas tuberosos extensos, hoyuelo sacro, hipoplasia de las u nas, estenosis del ploro, hepatomegalia, arteria umbilical nica. Una insuciencia de la red capilar subcutnea nos. puede explicar la palidez de estos ni

Anomalas neuroconductuales
Estn relacionadas con un adelgazamiento de la substancia blanca en algunas partes de la zona frontal, por ejemplo, una disfuncin del hipocampo (dcit cognitivo y de la memoria [6] ), lesiones del cerebelo (problemas motores), prdida de neuronas en las estructuras hipotalamolmbicas (anomalas del comportamiento). Existe adems un volumen cerebral reducido en ms de 20 unidades/semana [6] . En la primera infancia, el desarrollo psicomotor es lento, con, sobre todo, trastornos de la motricidad y un tono muscular bajo. En la edad escolar, la inestabilidad psicomotora, los trastornos de la atencin y las anomalas de la motricidad na alteran el aprendizaje. La adquisicin del lenguaje, de la lectura y de la escritura es ms tarda. Todo ocurre como si los procesos neuroconductuales se ralentizaran. Se ha nos que no renen observado una hiperactividad en los ni todos los criterios. El cociente intelectual (CI) suele estar disminuido. En general, cuanto ms grave es la dismora, menor es el CI. En los SAF, el CI medio es de 70 para Lemoine et al [13] y de 66 para Thackray y Tifft [14] . Incluso si el CI es normal, pueden existir problemas de educacin relacionados con agitacin y trastornos de la atencin. Una rehabilitacin precoz iniciada desde el nacimiento y continuada durante nos permite ofrecer un mejor futuro. los primeros a

B
Figura 1. Recin nacido de 38 SA con 1.800 g de peso que presenta una dismora facial completa detectada en perodo antenatal, asociada a otras malformaciones (agenesia del cuerpo calloso, comunicacin interventricular, aneurisma gigante de la aurcula derecha) (A, B). La madre es una alcohlica crnica de 37 a nos. Se propuso una interrupcin mdica del embarazo ante el pronstico desfavorable, pero fue rechazada por los padres.

Punto fundamental
Se tienen que identicar las anomalas morfolgicas del ni no debidas al alcoholismo materno, para poner en marcha lo antes posible las medidas de rehabilitacin que limitarn las consecuencias neuroconductuales.

Figura 2. Imagen ecogrca del recin nacido de la Figura 1 (documento del doctor Lpinard).

En la edad adulta, Davis et al [15] han observado problemas de salud mental en el 90% de los casos, una interrupcin de la escolaridad en el 60%, actos de delincuencia en el 60%, reclusin en centros en el 50%, trastornos del comportamiento sexual en el 50% y toxicomana en el 30%. Las personas ms afectadas no son autnomas y frecuentan centros para discapacitados. Sin embargo, muchos individuos con SAF pueden tener una vida personal, desde luego precaria, pero que les permite fundar una familia. Lamentablemente, cerca del 50% de nos sufre alcoholismo [16] . estos ni

Alteraciones funcionales neonatales

Las malformaciones esquelticas son numerosas: pectum excavatum, anomalas vertebrales y defecto de cierre del tubo neural, anomalas de los dedos (anomalas de las falanges, polidactilia, artrogriposis, camptodactilia, sindactilia), sinostosis radiocubital, pies y manos zambos, etc.
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Existe un incremento del riesgo de insuciencias respiratorias en el prematuro, por defecto de las protenas estructurales del surfactante SP-A y de SP-C [17] . Cabe se nalar que el aumento de la frecuencia de las muertes sbitas del recin nacido se debe al alcoholismo materno (por falta de vigilancia de los padres) [18] .

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Umbrales
Determinar un umbral a partir del cual el riesgo fetal existe o comienza a ser importante es primordial, ya que algunas pacientes aceptan disminuir la cantidad ingerida pero no aguantan una abstinencia total. Los estudios epidemiolgicos antiguos establecen un primer umbral en cinco bebidas al da. Slo el 1% de las mujeres alcanza o sobrepasa este umbral, pero en este grupo el riesgo de SAF es alto. El anlisis de literatura realizado por Henderson et al [19] , que han estudiado los abortos, las muertes fetales, los retrasos de crecimiento, la prematuridad y las malformaciones, muestra que en estas enfermedades no hay un efecto estadsticamente signicativo del consumo leve a moderado sobre el futuro del embarazo (menos de 84 g/semana, es decir 12 g/d); en lo referente al alcoholismo agudo (60 g de una sola vez) [2] , se puede observar un efecto en el desarrollo neurolgico. Hay que recordar que las encuestas pueden subestimar la frecuencia del alcoholismo agudo en mujeres que no consumen ms de una o dos bebidas pero que durante las borracheras de n de semana sobrepasan con creces esta cantidad [21, 22] . El consumo moderado provoca trastornos del desarrollo neuroconductual [9] . Se ha observado un efecto dependiente de la dosis en las dicultades del aprendizaje y de la atencin, principalmente en lo relativo a la lectura y al clculo [22, 23] . Un consumo moderado de alcohol y fumar al principio del embarazo no parecen tener efectos directos y consecuencias sobre el CI [24] . Globalmente, existe una relacin lineal entre la cantidad consumida y los efectos sobre el feto, sin olvidar que estas nos expuescomplicaciones no se observan en todos los ni tos [20, 23] . Dada la gran susceptibilidad individual, debe respetarse la regla de no consumir nada de alcohol durante el embarazo.

y el crtex prefrontal [15] . El efecto de las intoxicaciones agudas podra ser mayor que el del alcoholismo crnico [21] , lo que evidentemente es muy preocupante, ya que este consumo agudo es frecuente en los jvenes y va en aumento; ahora bien, la mayora de las mujeres jvenes que beben de este modo no toma anticonceptivos, por lo que puede haber una intoxicacin aguda antes del diagnstico de embarazo. El etanol y el acetaldehdo, producto de la degradacin heptica del etanol, han sido implicados. Ambos atraviesan fcilmente la barrera placentaria. Las capacidades enzimticas hepticas del feto son muy bajas y las de la madre pueden sobrepasarse en caso de alcoholismo grave y/o crnico. El feto puede, por lo tanto, verse expuesto a una alcoholemia igual a la de su madre, pero la eliminacin del alcohol a nivel del compartimento fetal es mucho ms lenta, por lo que el feto est expuesto ms tiempo. El alcohol interere con las etapas de la multiplicacin de las clulas cerebrales, con la migracin neuronal y con la sinaptognesis [26] . Su papel causal est conrmado por el hecho de que las mujeres que han tenido hijos con SAF y que despus se han hecho abstemias tienen hijos sanos [16] .

Posibles mecanismos
Se han propuesto varias explicaciones a las lesiones, que no son incompatibles entre s: el dcit de cido retinoico, provocado por competicin enzimtica con la degradacin del etanol, favorece la apoptosis celular de las crestas neurales y las anomalas de migracin, que conducen a las anomalas cerebrales y faciales [16, 27, 28] ; una modicacin del funcionamiento de varios receptores de las clulas cerebrales, lo que favorece la degeneracin neuronal [7] ; un defecto de unin a los receptores de la insulina, necesarios para la viabilidad, la formacin de las sinapsis y la produccin de acetilcolina [29] . El etanol acta como un neurotxico y causa estrs oxidativo, lesiones del cido desoxirribonucleico (ADN) y disfuncin mitocondrial.

Punto fundamental
No existe un umbral a partir del cual aparezcan las anomalas del ni no. Un consumo moderado puede provocar anomalas del comportamiento. Los factores genticos condicionan la susceptibilidad individual.

Papel de los factores genticos

Intervienen la susceptibilidad individual de la madre (actividades enzimticas hepticas) y la del feto. El polimorsmo del gen ADH1B de la alcohol-deshidrogenasa en la madre, as como tal vez en el feto, interviene en la susceptibilidad a las lesiones. La expresin del gen CYP2E1 del citocromo P450 E1 interviene tambin en el metabolismo del etanol y puede inuir en la susceptibilidad al SAF. Las diferencias entre gemelos indican que los factores genticos intervienen en el impacto del alcohol sobre el desarrollo fetal: entre las parejas de gemelos dicigotos, las afectaciones presentan distinta gravedad, mientras que los monocigotos presentan SAF concordantes [14, 21, 30] . Los factores genticos podran intervenir en la existencia o no de las lesiones y en su grado.

Los consejos que se ofrecen varan, sin embargo, de un pas a otro. Un estudio realizado en seis pases por Drabble et al [1] muestra que se recomienda la abstinencia total o se dice que la abstinencia es la mejor eleccin para evitar as las conductas ms peligrosas, o se dice que un consumo bajo, sin duda alguna, no es peligroso. Pero cada vez son ms las recomendaciones recientes que abogan por la abstinencia completa; en materia de consumo de alcohol durante el embarazo, la norma social parece haberse inclinado hacia el consumo cero de alcohol [25] .

Otros factores

Fisiopatologa
El perodo de mxima vulnerabilidad es el primer trimestre del embarazo, pero los estudios epidemiolgicos y experimentales han demostrado que la toxicidad del alcohol est presente durante toda la gestacin. En el primer trimestre se afectan la migracin, la proliferacin y la organizacin de las clulas del cerebro; en el ltimo trimestre, nen sobre todo al cerebelo, el hipocampo las lesiones ata

No hay que olvidar la desnutricin, cuyo papel no es esencial en el determinismo del CIR, las carencias de cido flico y de zinc. Se han descrito tambin el papel de una disminucin de las reservas y del uso del glucgeno fetal, una menor resistencia a la hipoxia y el papel del tabaquismo asociado [31] . Para Jacobson [32] , las mujeres relativamente mayores pondran ms en peligro al feto que las jvenes (pero el alcoholismo crnico aumenta con la edad).
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Conducta prctica
Alcoholismo desconocido
Durante la consulta preconcepcional y al principio del embarazo, es esencial identicar las intoxicaciones, lo que supone que se conocen bien los medios de deteccin precoz.

Cuadro 2. Cuestionario T-ACE.

T (Tolerabilidad) A C E (Eye-opener) Cuntos vasos tiene que beber para sentir los primeros efectos del alcohol? Le ha molestado alguna vez gente que le criticaba en relacin con su consumo? Siente alguna vez la necesidad de reducir su consumo? Alguna vez toma una copa al levantarse de la cama para calmarse o hacer desaparecer la resaca?

Bsqueda de las mujeres ms expuestas

Los datos de la literatura son mltiples, pero destacan dos ideas principales. Las mujeres expuestas son las que presentan factores de vulnerabilidad y aquellas cuya intoxicacin es un alcoholismo profesional, sostenido. Los factores de vulnerabilidad citados son mltiples: adolescentes o mujeres jvenes, solteras, con bajo nivel de estudios [20] , antecedentes de violencia fsica, psicolgica o sexual [33] , antecedentes de depresin [34] . Se observan otro tipo de intoxicaciones (principalmente tabaquismo) en las mismas poblaciones, por lo que debe asociarse la bsqueda de otras intoxicaciones. La importancia de la herencia materna es mayor al tratarse de mujeres de medios sociales ms desfavorecidos [35, 36] . El tabaquismo de la madre de la mujer podra favorecer la intoxicacin alcohlica (ms de 20 cigarrillos al da: riesgo de alcoholismo en la descendencia) [37] . En la prctica, es imperativo buscar este consumo en todas las mujeres. La informacin y la divulgacin de la abstinencia deben incluirse de rutina en los cuidados prenatales [38] .

Puntuacin: T: 2 puntos si 3 vasos; A, C, E: 1 punto para cada respuesta armativa Un total de 2 puntos o ms indica que la paciente es susceptible de presentar un problema con el alcohol.

Cuadro 3. Cuestionario T-WEAK.

T W Tolerabilidad Personas cercanas a usted se han preocupado o no? quejado de su consumo en el ltimo a (Worried) Eye-opener Un amigo o miembro de su familia le ha contado cosas que usted ha dicho o hecho en estado de intoxicacin y que no recuerda? (Amnesia o prdida de conocimiento) Siente usted en ocasiones la necesidad de reducir su consumo? (Cut-down)

E A

Mtodos de deteccin precoz

El estado de la adiccin ante el consumo de alcohol se determina a partir de autocuestionarios validados en la poblacin general francesa. Herramientas no especcas del embarazo El cuestionario CAGE (Cutt off, Annoyed, Guilty, Eye opener) presenta una buena sensibilidad para la poblacin general pero ha sido criticado para las mujeres embarazadas. El Audit-C (Alcohol Use Disorder Identication Test) tiene en cuenta, al mismo tiempo, la frecuencia del consumo en los ltimos 12 meses, el nmero de vasos bebidos un da normal de consumo y la frecuencia de los episodios de consumo puntuales de grandes cantidades. Existe una versin corta del Audit, desarrollado bajo el auspicio de la OMS, para detectar a los consumidores de alcohol de riesgo o con problemas. Incluye tres preguntas sobre la frecuencia de consumo y la cantidad de alcohol ingerida en los ltimos 12 meses. La clasicacin de los bebedores segn el Audit-C incluye cuatro niveles: las personas sin riesgo ocasional, sin riesgo regular, de riesgo puntual y de riesgo crnico o dependientes. Herramientas especcas del embarazo Los cuestionarios T-ACE y TWEAK han sido elaborados para la deteccin precoz del consumo perinatal de alcohol que expone a la paciente a riesgos [39, 40] (Cuadros 2 y 3). La Socit Franc aise dAlcoologie recomienda el T-ACE publicado en 1989, al principio validado en su versin anglosajona [4143] . La herramienta ALPHA tiene como objetivo detectar precozmente el consumo materno de drogas psicoactivas (incluido el alcohol). Incluye preguntas validadas para identicar los factores de riesgo psicosociales relacionados, como la violencia domstica o la depresin posparto [44] . Lmites de los cuestionarios para la identicacin La infradeclaracin se debe a la reprobacin moral de la sociedad en general y de los sanitarios en particular. La recogida de datos mediante autocuestionario en el posparto inmediato parece inducir una menor
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Puntuacin: T: 2 puntos si 3 vasos; W, E, A, K: 1 punto para cada respuesta armativa Un total de 3 puntos o ms indica que la paciente corre riesgos por su consumo

infradeclaracin [45, 46] , a pesar de que esta recogida introduzca un sesgo de memorizacin de los consumos al inicio del embarazo.

Signos de alarma ecogrcos

El control ecogrco del embarazo puede orientar hacia un SAF. Los principales signos de alarma ecogrcos son un CIR precoz, simtrico, con una disminucin de la relacin circunferencia cerebral/circunferencia abdominal y del dimetro cerebeloso [47, 48] y una disminucin del fmur [47] , malformaciones cardacas y cerebrales y un sndrome dismrco facial.

Punto fundamental
La bsqueda de un alcoholismo materno debe ser sistemtica ante un CIR simtrico o ante una disminucin del permetro craneal.

Marcadores biolgicos
Los marcadores del alcoholismo crnico no son potentes instrumentos de diagnstico. La determinacin de la gamma glutamil transferasa (gamma GT) y la bsqueda de una macrocitosis no son especcas y no presentan la suciente sensibilidad para permitir una deteccin precoz ecaz. Adems, en las pacientes embarazadas que siguen bebiendo, la gamma GT desciende en la mayora

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Cuadro 4. Tratamiento de los sndromes de abstinencia (recomendaciones de la SOGC).

Tiamina: 100 mg por va oral una vez al da, durante 3 das cido flico: 5 mg por va oral una vez al da Diazepam: 20 mg por va oral cada 1-2 horas hasta minimizar los sntomas Administrar lorazepam, 2-4 mg sublingual o por va oral cada 2-4 horas durante el trabajo de parto Controlar el estado de hidratacin y los niveles de electrlitos

no. Este cuay distensin abdominal y trastornos del sue dro experimenta una regresin en algunas semanas [53] . Existe tambin un mayor riesgo de asxia intranatal (pH < 7,10; lactatos > 6,35 mmol/l, Apgar < 7 a los 5 minutos) [9] . Se debe noticar el nacimiento al pediatra de la maternidad.

Lactancia
La teratogenicidad del alcohol persiste durante los primeros meses de vida. Los niveles de alcohol en la leche materna son idnticos a los niveles plasmticos maternos. Por lo tanto, se desaconseja la lactancia si persiste el consumo [7] .

de los casos en el segundo y tercer trimestre hasta alcanzar valores normales [49] . La transferrina deciente en carbohidratos y la hemoglobina acetaldehdo carecen tambin de sensibilidad y especicidad para emplearse como pruebas de deteccin precoz. Sin embargo, de forma global, una elevacin de estos indicadores hace temer por un SAF grave, ya que traduce una importante impregnacin. As mismo, estas pruebas realizadas durante el estudio en funcin del descubrimiento ecogrco de dismoras faciales, de anomalas cerebrales o de un retraso del crecimiento pueden orientar hacia un alcoholismo.

En el posparto
Se debe reforzar la vigilancia, ya que el posparto representa un perodo de especial fragilidad; los problemas al no pueden conducir a la mujer a volver tratar con el ni a consumir o a incrementar su consumo. En este caso resulta particularmente til el soporte de los trabajadores sociales y otros sistemas de apoyo.

Seguimiento del ni no
Es necesario un seguimiento del ni no durante varios a nos, para detectar las alteraciones neuroconductuales y tratarlas mediante una apropiada rehabilitacin.

Estudio alimentario
Los dietistas saben buscar y cuanticar la intoxicacin materna. Lamentablemente, no son muy numerosos, pero puede requerirse su ayuda en caso de sospecha o durante el estudio de un CIR.

Exploracin del recin nacido

No es frecuente que la exploracin del recin nacido indique una intoxicacin in utero, pero es muy impornas anomalas que orienten hacia tante reconocer peque no y EAF para iniciar un seguimiento personalizado del ni desarrollar medidas de rehabilitacin apropiadas. Lamentablemente, no siempre es fcil reconocer estas anomalas, hecho que debe mejorarse [50] . Con este n, es muy importante la formacin del personal que trabaja en el paritorio, sobre todo de obstetras y matronas jvenes. Con el tiempo, en la prctica, resulta menos til la sugerencia del origen txico de las alteraciones neuroconductuales.

Punto fundamental
El coste medio de la intervencin mdico-social de un ni no que presenta SAF, entre el nacimiento y su sexto aniversario, est estimado en la actualidad en 116 628 euros [56] .

Futuros embarazos
Los embarazos futuros suponen un importante riesgo de recidiva: tras un primer hijo con SAF, el riesgo de afectacin del siguiente hijo es del 80%. Por lo tanto, se debe hacer todo lo posible para evitar este hecho mediante una intervencin multidisciplinaria.

Alcoholismo conocido
Durante el embarazo
Se debe reforzar la vigilancia mediante una intervencin multidisciplinaria. En el plano obsttrico, se recomienda una consulta semanal o cada 15 das y una ecografa mensual. Se aconseja la prescripcin de complejos polivitamnicos y antioxidantes. Debe establecerse un protocolo de tratamiento si la paciente presenta alteraciones patentes de etilismo. Las recomendaciones de la Socit des Obsttriciens et Gyncologues du Canada guran en el Cuadro 4. Se previene la recada mediante el tratamiento del consumo y el establecimiento de una red de apoyo. Las intervenciones de corta duracin pueden ir del simple consejo formulado por el mdico durante las sesiones de consejo motivacional, que consiste en el establecimiento de objetivos, hasta la resolucin de los problemas que son los factores desencadenantes. Estas intervenciones han demostrado su ecacia [51, 52] .

Conclusin: alcohol, embarazo y salud pblica

Punto fundamental
La deteccin precoz del consumo materno de alcohol es una necesidad de salud pblica. Debe promover el mensaje nada de alcohol durante el embarazo.
Un informe colectivo del Institut National de la Sant et de la Recherche Mdicale (INSERM) publicado en septiembre de 2001 ha concluido: Se aconseja a las mujeres embarazadas no consumir bebidas alcohlicas durante el aise dAddictologie aconembarazo [55] . La Socit Franc seja tambin la abstinencia y rearma el papel del profesional sanitario en la difusin de este mensaje [56] . Es primordial favorecer la difusin del mensaje de abstinencia al conjunto de la poblacin de mujeres embarazadas,
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Al nacimiento
El recin nacido puede presentar al nacimiento un sndrome de impregnacin con una puntuacin de Apgar baja, seguida, a las 6-12 horas, de un sndrome de abstinencia con hiperexcitabilidad, alteraciones del tono, de la succin y de la deglucin, aumento del ritmo respiratorio

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ya que se ha demostrado el impacto de la intervencin breve en trminos de disminucin del consumo en bebedoras moderadas. Desde 2004, se han puesto en marcha una serie de medidas para prevenir el SAF y el consumo de alcohol durante el embarazo. En las etiquetas de las bebidas alconadido un mensaje sanitario preventivo que hlicas se ha a recomienda no consumir alcohol durante el embarazo en muchos pases de nuestro entorno. En 2006, el Institut National de Prvention et nas de sendEducation la Sant (INPES) inici campa sibilizacin de los profesionales sanitarios (gineclogos, parteras y personal de apoyo) en los riesgos fetales generados por el consumo de alcohol, transmitidas por campa nas de informacin dirigidas a todo el pblico. El no de la cartilla sanitaria de maternidad de julio nuevo dise de 2007 menciona los riesgos del alcohol. En Francia, una gua forma parte de un eje del plan no que gubernamental 2008-2011: Preservar la salud del ni va a nacer y de la madre y tener en cuenta las caractersticas de las mujeres consumidoras de drogas y alcohol. Es prioritario mejorar los conocimientos del personal hospitalario sobre las adicciones, sobre todo durante el embarazo.

Bibliografa
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