ESQUEMA I. II. III. IV.

MANEJO DE CONDUCTA:CONCEPTO CLASIFICACION DEL PACIENTE NIO CLASIFICACION DE TECNICAS DE MODIFICACION CLASIFICACION DE COMPORTAMIENTOEN LA CONSULTANIOS a. COOPERADORES b. INCAPACES DE COOPERAR c. COOPERADORES POTENCIALES V. MANEJO DE CONDUCTA CONVENCIONAL EN NIOS a. TECNICA COMUNICATIVA b. TECNICA AVERSIVA c. TECNICA FARMACOLOGICA VI. MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NIOS a. HIPNOSIS b. MUSICOTERAPIA c. DISTRACCION AUDIOVISUAL d. AROMATERAPIA e. EQUINOTERAPIA VII. VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NIO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOGICA a. INFLUENCIA DE LOS PADRES b. INFLUENCIA DE LA ESCUELA c. ANTECEDENTES MEDICODENTALES

I.

MANEJO DE CONDUCTA:CONCEPTO

En la actualidad los Odontopediatras pueden disfrutar de algunas ventajas en su trabajo clnico en relacin a las generaciones anteriores. El ambiente creado con nuevos diseos y colores para las consultas dentales permite disponer de un entorno ms amigable y cercano a los nios. El uso del color en equipos dentales, instrumentos y uniformes, as como tambin la tecnologa y los avances en los materiales dentales ha ayudado a que la atencin odontopeditrica sea ms grata y entretenida para los nios. Asimismo, la Prevencin y el control odontolgico temprano han permitido un primer contacto con el nio ms relajado de lo que era hasta hace algunos aos. Sin embargo, la adaptacin del nio no cooperador o potencialmente cooperador a la atencin odontolgica sigue siendo un desafo diario para el Odontopediatra, especialmente en aquellos pacientes que requieren de procedimientos restauradores y quirrgicos. Los nios y sus familias viven y crecen hoy en da en un contexto social distinto. Diversos autores han realizado estudios respecto a los cambios que se observan en la vida actual y se han descrito numerosas razones como por ejemplo, el gran desarrollo de la tecnologa y de los medios de comunicacin, los cambios culturales, las crisis en las familias, el aumento del estrs en la vida actual, y otros. II. CLASIFICACION DEL PACIENTE NIO

PACIENTE BEBE El paciente bebe, es considerado entre los 0 y 3 aos de edad. Su comportamiento en el consultorio odontolgico es muy variable, depende de distintos factores tales como el ambiente sociocultural en el cual se desarrolla equivalente a la forma en que el bebe es tratado en casa y la forma del comportamiento familiar, el grado de madurez del nio en relacin a su personalidad, estado de ansiedad y estado de salud. Sentir miedo es parte de una infancia normal; es la expresin de la necesidad de dependencia del nio, y esto ocurre en determinadas pocas de su vida y est ligado a las 4 dimensiones de desarrollo del paciente bebe: la fsico-motora, la cognoscitiva, la emocional y la social (1) son estos factores los que generan distintas situaciones durante la consulta; es por esto que el odontlogo debe desarrollar la tcnica adecuada para hacer de la consulta una experiencia satisfactoria y estimulante.

Es necesario comprender que a pesar que existen leyes bsicas en el proceso de maduracin de los individuos, las diferencias individuales son muy notables, ya que cada uno es resultado de la interaccin con su medio externo. Es por esto la necesidad de un odontlogo capaz de manejar situaciones nuevas durante los tratamientos con el debido conocimiento de las necesidades particulares de cada paciente para lograr el xito durante el tratamiento de los nios. a. Recin nacido Durante los primeros meses de vida los gestos y sonidos son las nicas formas de las cuales dispone un beb para transmitir sus necesidades bsicas y emociones. Se necesita de la presencia materna para contactos ms prolongados. Por eso, comprender qu significan los signos faciales de Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad los recin nacidos es fundamental para poder entenderlos. Los gestos y sonidos revelan estados de nimo, reclaman atencin, mantienen el contacto interpersonal, o avisan de posibles trastornos. b. Un ao de edad Se inicia la maduracin social del individuo, caracterizada a travs de las rabietas, generada principalmente despus de la erupcin de los incisivos; luego el nio queda parcialmente rebelde a la exploracin de su boca. Los tipos de conducta presentados por los nios en el primer ao de vida, de acuerdo con los estudios en el desarrollo de la clnica del bebe son CONDUCTA POSITIVA: El nio se comporta de forma natural en el silln dental mostrando gran inters por los objetos presentados, reaccionan positivamente a la exploracin. CONDUCTA NEGATIVA: El nio manifiesta temor y llanto cuando va a los brazos del operador y es acostado en el silln dental, no muestra inters por los objetos presentados, tratan de mantener cerrados los labios durante la exploracin y tratan de impedir los procedimientos realizados por el odontlogo. CONDUCTA INDEFINIDA:

El nio no llora cuando va a los brazos del operador y es colocado en el silln dental y acompaa los objetos solo con la vista, pero sin agarrarlos, manifiestan sensibilidad a la exploracin y lloran cuando el abordaje es realizado por detrs. c. Dos aos de edad Poco desenvolvimiento social, se caracteriza por su dependencia de la madre y la dificultad para establecer relaciones interpersonales. Necesita Manejo conductual del paciente bebe y del paciente con discapacidad tiempo para habituarse a situaciones nuevas y se cansa rpidamente durante la atencin odontolgica. d. Tres aos de edad Edad conocida como de yo tambin y la edad de la imitacin, el nio toma conciencia de su identidad personal, el aprendizaje, la imitacin de las personas mayores y la educacin van estimulando el lenguaje verbal de los nios. Tiene una maduracin social ms amplia, permitiendo una relacin interpersonal ms larga. Est apta para iniciar los tratamientos odontolgicos convencionales. Segn su comportamiento pueden ser: agresivos, histricos e incluso, temerosos y aprensivos. III. CLASIFICACION DE TECNICAS DE MODIFICACION

El manejo de la conducta del paciente peditrico, exige un entrenamiento y conocimiento del desarrollo emocional y sociolgico del nio; la clasificacin de este tipo de paciente, as como la evaluacin de su desarrollo emocional, su grado de comunicacin y su entorno social y familiar, son importantes para definir que tipo de manejo del comportamiento se le puede dar al paciente. Para ello las tcnicas que se emplean para manejar las emociones del nio, comprenden de aquellos procedimientos que creen cambios en su comportamiento, incrementando su autocontrol.( 14) Las principales tcnicas Los mtodos que utilice el odontlogo para abordar y tratar a una nio son determinantes de las reacciones y actitudes en la situacin odontolgica son: Dentro de las tcnicas de modificacin de conducta se abarcara las siguientes: para implantar una conducta mantener o incrementar una conducta reducir una conducta

i. Tecnicas para implantar una conducta Se utiliza para introducir una conducta nueva y favorable al paciente, pudiendo ser: Modelamiento Instigacin Instrucciones verbales Sugerencias Modelamiento: Es el aprendizaje mediante la observacin e imitacin, consiste en una herramienta en la que se utiliza un modelo que ejecute conductas verbales y motoras exactas que se esperan del paciente, mientras ste observa y escucha. Como por ejemplo ante la colocacin de la anestesia bucal en un paciente que nunca se le ha colocado la anestesia y tiene miedo, se debe escoger un paciente que sirva como modelo, al cual se le haya aplicado anestesia previamente y se haya comportado correctamente, de modo que el paciente nuevo pueda observar en vivo(o en videos) al paciente modelo, producindole seguridad y despus se puede atender al paciente aprensivo recompensando inmediatamente despus cada intento correcto en que la conducta se aproxime a lo esperado. Instigacin: Es una ayuda especial, manual, verbal o visual, que se le da al paciente durante la intervencin para incrementar el xito en la actividad . Las instigaciones pueden clasificarse en fsicas, visuales y verbales . Las instigaciones fsicas, a su vez pueden ser totales y parciales. La instigacin fsica total es el mximo grado de apoyo y ayuda, tambin conocido como asistencia u orientacin manual o fsica, se utiliza para obtener del paciente respuestas motoras como la utilizacin correcta del hilo dental, en donde se le toma la mano al paciente y se le gua en la ejecucin de la tcnica que se est enseando. En la medida en que el paciente demuestre una ejecucin ms diestra, se procede a disminuir gradualmente la ayuda fsica, reduciendo la firmeza con que se sostenan los dedos, hasta lograr que el paciente realice la tcnica solo de manera adecuada. En la instigacin fsica parcial, se proporciona una seal fsica puede ser tocarle los dedos al utilizar el hilo dental. Instrucciones verbales: Son pautas especficas que indican a la persona el comportamiento a producir, consiste en decirle al paciente exactamente lo que va a hacer, en una situacin donde pueda tener dificultades para realizarla. Las instrucciones deben ser sencillas, cortas y deben contener

palabras que sepamos que el paciente comprende y evitar trminos tcnicos o en tal caso aclararle muy bien el significado, para obtener la respuesta esperada . Sugerencias: Existen dos clases de sugerencias la sugerencia directa es una incitacin para iniciar una serie de respuestas y es dirigida especficamente a un determinado paciente, por ejemplo se le dice al paciente: "que te parece si colocamos anestesia para evitar que algo te pueda molestar".

ii. Tcnicas para mantener o incrementar una conducta Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiada, podemos utilizar las siguientes tcnicas: Reforzamiento Contratos de contingencia Economas de fichas

Reforzamiento: El reforzamiento se puede clasificar en: reforzamiento positivo, negativo, descriptivo e intermitente . El reforzamiento positivo consiste en suministrar una consecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento . Esta tcnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencin odontolgica cuando se le da un premio, como un sello o una calcomana al paciente infantil, luego de portarse bien durante el tratamiento; tambin si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especfica; el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a travs de la suspensin de un evento aversivo inmediatamente despus que se presenta la respuesta deseada . Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huda o de evitacin . Este procedimiento no es muy recomendable, un ejemplo, lo lo conforman los comentarios explicativos, donde se destaca el comportamiento adecuado , este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador; y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento, donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias, no cada vez que se emita , es muy aconsejable este tipo de reforzamiento, ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco.

Contratos de contingencia: Es un contrato o acuerdo entre dos o ms partes, que establecen las responsabilidades de cada una, en relacin con un determinado objeto o actividad. Las caractersticas que deben tener un contrato de contingencia son: la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido. Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada, las recompensas deben ser frecuentes pero en pequeas cantidades, el contrato debe exigir y recompensar logros, el contrato debe ser justo para ambas personas, los trminos en que se establece deben ser claros, el contrato debe ser honesto y positivo. Durante la realizacin de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato de contingencia verbal explicndole al paciente que no quiere la colocacin de anestesia, que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesar brevemente de accionar la turbina. Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente, donde se estipule que si el nio se deja realizar todo el tratamiento odontolgico, su representante le comprar una bicicleta. Economas de fichas: Es un programa de refuerzo sistemtico donde se premia con fichas a los sujetos que presentan conductas deseadas, las fichas ganadas pueden cambiarse por alimentos, actividades o privilegios , el sistema de economa de fichas posee las siguientes ventajas: disminuye el nmero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despus de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador . Esta tcnica se utiliza en nios y las fichas adems de fichas plsticas pueden ser puntos, estrellas, caras sonrientes, tarjetas de puntuacin, estampillas, dinero de juguete, entre otros. Antes del tratamiento se le explica al nio que deseamos que se comporte bien pararealizarle determinado procedimiento dental, se establecen las reglas para darle las fichas, se le dice cual ser la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita, se concreta el nmero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nmero convenido las puede guardar para la prxima cita, se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumpli con lo pautado.

iii. Tcnicas para reducir conductas Para reducir la frecuencia con la que se observa una conducta indeseada, se puede utilizar las tcnicas siguientes: Extincin Saciedad Castigo Reforzamiento de conductas incompatibles. Extincin: Es la discontinuacin o eliminacin del reforzador de una conducta que anteriormente se reforzaba . La manera ms efectiva de erradicar una conducta reforzada anteriormente es ignorndola y para ello se debe ser constante y persistente. Un ejemplo de esta tcnica lo representa el paciente infantil que llora durante el tratamiento y el operador sin querer refuerza la conducta atendindolo, consintindolo o dicindole que no llore, cuando se da cuenta decide utilizar un programa de extincin para disminuir la conducta del llanto, ignorando el llanto, aplicando las siguientes medidas: antes que el nio llore se le realizan preguntas de su inters (mascotas, juguetes, etc.), sigues realizando el procedimiento y habla con el representante, actuar como si no oyera los llantos, perseverar hasta lograr la extincin del llanto. Saciedad: Es la disminucin o eliminacin de una conducta inadecuada consecuente al reforzamiento continuo y aumentado de la misma conducta . Cuando el paciente en varias oportunidades pide permiso para ir al bao, con lo que interrumpe o demora la atencin odontolgica, se le puede indicar que vaya durante cinco minutos al bao y no salga hasta tanto no termine de hacer lo debido y luego no volver hasta concluir el tratamiento. Castigo: Consiste en suministrar un estmulo punitivo inmediatamente despus de presentarse la conducta blanco, provocando que la frecuencia de esta disminuya . Es aplicar al sujeto un estmulo adversivo como consecuencia de una respuesta inaceptable . La persona que proporciona el castigo debe mantener la calma durante su administracin, ya que la ira y la frustracin pueden reforzar el comportamiento no deseado pueden alterar la consistencia o intensidad del castigo. Ejemplos del castigo son las nalgadas, reprimendas, trabajo adicional no deseable o la privacin de algo que se considera deseable, durante la consulta el operador puede reprender o regaar al paciente por comerse las uas, fumar, no cepillarse los dientes. Existe el: castigo fsico

(aversivo), reprimenda, tiempo fuera y costo de respuesta a) El castigo fsico suelen llamarse estmulos aversivos, ejemplo cachetadas, pellizcos, entre otros, b) las reprimendas son estmulos verbales muy negativos contingentes a la conducta no apropiada, ejemplo "no cierres la boca". Reforzamiento de conductas incompatibles: Es la disminucin de una conducta que es incompatible con la conducta que deseamos modificar . Se aplica reforzando al paciente por cualquier otra conducta diferente a la conducta inapropiada que se quiere modificar, ejemplo al nio que acostumbre a agarrarle la mano al operador para intentar retirarla mientras se le est trabajando en boca, se le pide que coloque la mano en los bolsillos y se le refuerza el buen comportamiento dicindole que es un nio muy obediente por meterse las manos en el bolsillo.

iv. Terapia de desensibilizacin Esta tcnica se usa para aminorar los temores y la tensin del paciente. Se logra enseando al paciente la relajacin, se van introduciendo progresivamente estmulos tendientes a relajarlos, a medida que el paciente se "desensibiliza" frente a procedimientos que le producen ansiedad. Comprende tres etapas: entrenar al sujeto en la relajacin muscular total construir una lista de estmulos evocadores de ansiedad compaginar la relajacin con los estmulos evocadores de la ansiedad v. Tcnicas de adaptacin: Decir-Mostrar-Hacer La tcnica es bastante sencilla y a menudo funciona, disminuye la ansiedad y el miedo a lo desconocido. Debe explicrsele al nio lo que se le har, despus se le ensea el instrumental y luego se simula lo que suceder. El xito de esta tcnica depender, que el odontlogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos, para que el nio pueda entenderlo. vi. Control mediante la voz Este mtodo requiere del odontlogo ms autoridad durante su comunicacin con el nio. El tono de voz es muy importante; ha de proyectar la idea de: "Aqu mando yo". Esta tcnica es muy eficaz para interceptar conductas inapropiadas, gana la atencin del paciente y su docilidad, sin efectos negativos perceptibles. Cuando el nio sea buen

paciente, dgaselo, esto impondr una meta a su comportamiento futuro. Alabe mejor el comportamiento que al individuo. Ejemplo, en vez de decirle que ha sido un nio muy bueno; dgale que hoy se port muy bien en la silla dental. vii. Terapia del estrs Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes. Esta terapia implica tres etapas: el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresantes consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales. En situaciones odontolgicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontolgicas que a l le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren), posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por ltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente fciles. Es importante mencionar que no existe una tcnica determinada para manejar las emociones en el nio, ya que no existen situaciones especficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro, ya que son muchas las variables. Adems el uso de estas tcnicas por parte del odontlogo busca facilitar la integracin de la triada odontlogo, nios y padres.

IV.

CLASIFICACION DE COMPORTAMIENTOEN LA CONSULTANIOS

La mayora de los nios manifiestan patrones de comportamiento aceptables que permiten que el tratamiento dental se realice sin dificultades. Sin embargo, hay pacientes cuyo comportamiento altera el tratamiento. Por este motivo el odontlogo debe estar capacitado para categorizar objetivamente la conducta del nio en la experiencia odontolgica y clasificarlo de acuerdo a esta.4, 6 Las escalas ms conocidas para la clasificacin de la conducta del nio son: Segn Frankl2, 4 Paciente con comportamiento definitivamente positivo. Paciente con comportamiento positivo Paciente con comportamiento negativo Paciente con comportamiento definitivamente negativo

 Segn Escobar5 Paciente cooperador Paciente con falta de capacidad de cooperacin Paciente cooperador potencial Segn Castillo (1996, clasificacin utilizada por la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia) (4) Paciente receptivo : Paciente cooperador que puede ser atendido en condiciones convencionales. Sin embargo hay una variacin del comportamiento inicial, algunos pacientes tienen un conducta no cooperadora en su primera experiencia; sin embargo son cooperadores potenciales que con un buen manejo se convierten en pacientes receptivos. Paciente no receptivo: Paciente que presenta comportamientos exagerados como rebelda, hiperactividad, temor y ansiedad, el cual requiere ser atendido bajo condiciones y tcnicas especiales. Paciente fsicamente impedido: Todo paciente con un impedimento fsico, sordera, ceguera, motricidad alterada, mudez, etc. Paciente fsica y mentalmente impedido : Paciente en el que su desarrollo psicolgico como mental y coeficiente de inteligencia estn disminuidos hasta alcanzar en los ms graves el retardo mental severo. Paciente infante : Pacientes muy pequeos, cuya maduracin psicolgica no les permite colaborar.

V.

MANEJO DE CONDUCTA CONVENCIONAL EN NIOS

El manejo de la conducta del paciente infantil es un componente integral de la odontopediatra para lograr la cooperacin del paciente nio durante el tratamiento dental. Un porcentaje considerable de nios no cooperan en el silln dental, evitando as la prestacin de atencin dental de alta calidad. Para lograr la cooperacin de los nios durante el tratamiento dental, se hizo necesario modificar o influir en el comportamiento de los nios. As, el odontlogo debe basarse en tcnicas de manejo de la conducta como un complemento a la comunicacin con el paciente .(7)

a. Tcnica comunicativa. La comunicacin con el paciente infantil es el primer objetivo para dirigir su conducta. Se requiere que el nio haya alcanzado la madurez suficiente que permita un intercambio entre el mismo y su dentista, el cual deber utilizar un lenguaje apropiado (lenguaje peditrico) para la edad de su paciente.(2) Las tcnicas comunicativas son; Desensibilizacin: A bordar el tratamiento del paciente desde la actividad de menor complejidad hasta la de mayor complejidad. Decir-Mostrar-Hacer : Decir y mostrarle al nio el procedimiento a realizarse y hacer lo dicho para ganar su confianza. Modelamiento: Que el nio vea por fotos, videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le est realizando un tratamiento parecido y el nio pueda copiar su buen ejemplo. Manejo de la Contingencia: Premiar al nio mediante halagos y/o regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo). Distraccin: se debe desviar la atencin del nio de lo que pueda considerar incomodo o desagradable, preguntndole sobre sus actividades, contndole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado. b. Tcnica aversiva: Estas tcnicas estn orientadas a manejar la conducta de nios que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontolgico. Con estas tcnicas se busca que el odontlogo pueda manejar la situacin y acondicionar al nio psicolgicamente o restringirlo fsicamente.(4) Las tcnicas aversivas son; Control de Voz: modificacin del timbre, la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencin y comprensin del nio, establecer los roles apropiados entre el nio y el odontlogo, y revertir o evitar conductas negativas.(4) Mano sobre boca: La finalidad de esta tcnica es el restablecimiento de la comunicacin con un nio que tiene capacidad para comunicarse. Esto se aplica cuando el nio est en pleno ataque de histeria o rabieta con gritos. Es una tcnica controversial, pero resulta beneficioso en casos indicados.(5) Abre boca o estabilizador de mordida: Como su nombre lo dice, se utiliza para controlar la apertura bucal. Indicado para nios que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla.(5)

 Estabilizacin Protectiva (Restriccin Fsica): Es la aplicacin directa de fuerza fsica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento. Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes, nios, adolescentes o personas con necesidades especiales. Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dao fsico o psicolgico, razn por la cual el odontlogo debe evaluar su uso.(4) Activa : cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontlogo, la asistente o los padres sin la ayuda de ningn aditamento especial.(4) Pasiva : se refiere a la estabilizacin del paciente mediante el uso de algunos elementos mecnicos como sbanas, envoltorios, Papoose Board, macril. Este tipo de estabilizacin debe realizarse en nios menores de 3 aos.(4) c. tecnica farmacolgica. Se opta por estas tcnicas cuando el nio es incapaz de tolerar sin molestias los procedimientos dentales a pesar de una tcnica anestsica adecuada. En ellos, se debe adoptar otras medidas con el propsito de controlar la ansiedad y poder realizar el trabajo odontolgico requerido.(4) Las tcnicas farmacolgicas son; Sedacin consciente: Es un nivel de consciencia deprimida que retiene la capacidad del paciente para conservar, de modo independiente y continuo, la va respiratoria y reaccionar de manera apropiada a la estimulacin fsica, a las rdenes verbales o a ambas. Los medicamentos y tcnicas empleadas deben presentar un margen de seguridad suficientemente amplio para que la prdida no intencional de consciencia sea muy improbable.(2) Sedacin profunda: Es un estado controlado de consciencia deprimida o inconsciencia, a partir del cual no es fcil despertar al paciente; puede acompaarse de prdida parcial o completa de los reflejos protectores, sumndose la capacidad para conservar en forma independiente una va respiratoria permeable y reaccionar de modo intencional a la estimulacin fsica o a las rdenes verbales. Solo puede ser aplicada por un profesional capacitado.(2) Anestesia General: Estado controlado de inconsciencia que se acompaa de la prdida de los reflejos protectores, incluyendo la capacidad para conservar de manera independiente la va respiratoria, y reaccionar de modo intencional a la estimulacin fsica o las rdenes verbales. Solo puede ser aplicada por un profesional capacitado.(2)

Si se practican tcnicas de sedacin consciente con el cuidado mencionado y dejando siempre permeable la va respiratoria, quedara bien conservada la funcin cardiovascular y respiratoria del paciente. Sin embargo si se emplean mtodos y dosis medicamentosas que abatan ms la consciencia, hasta un punto donde el paciente no pueda reaccionar de manera continua y apropiada a las rdenes verbales, el resultado ser una probabilidad mucho ms elevada de que ocurra la depresin cardiovascular.

VI.

MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NIOS

En la actualidad existe controversia sobre las tcnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatra. El rechazo por parte de los padres, as como las diversas implicaciones ticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y tcnicas, especialmente aquellas de tipo aversivo. Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacin en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas, como son las que se mencionan a continuacin.(8) a. Hipnosis: Se define del griego Hipnos (sueo), como una situacin alterada de la consciencia que es provocada por una persona sobre otra. Sin embargo, al estado hipntico, solo podemos llegar mediante una serie de tcnicas realizadas por alguien capacitado. Segn Heap y Aravind es un estado de vigilia en la que se centra la atencin de la persona lejos de su entorno y es absorbido por las experiencias internas, tales como los sentimientos, las cogniciones y las imgenes.10 Pero para hablar de hipnosis, se debe definir primero la sugestin. La sugestin es el primer paso a la hipnosis, en este proceso el individuo acepta la presentacin de una idea, impulso o creencia sin tener necesariamente una razn lgica para hacerlo. La sugestin no necesita ser verbal y puede ocurrir en varios niveles sensoriales. Por ejemplo, las sugestiones, adems de auditivas pueden ser olfatorias, gustativas, tctiles o visuales.(1) La sugestin es el principal componente en la hipnosis. En este estado mental, las sugestiones son aceptadas ms fcilmente que en un estado plenamente consciente. El proceso hipntico por lo general incluye los siguientes pasos: ( 2) Susceptibilidad hipntica Disociacin del medio ambiente Sugestin, imgenes de un lugar favorito y metforas

 Terminacin de la hipnosis, el reprocesamiento psicodinmico de los factores emocionales y sugerencias post-hipnticas. El factor ms importante para determinar el efecto analgsico de la hipnosis es la susceptibilidad hipntica de los pacientes, que es alto en 10% a 15% de la poblacin y moderada en el 70% a 80% siendo las mujeres las que tienen mayor susceptibilidad para la hipnosis que los hombres. Desde 1980, las tcnicas hipnticas para el manejo del dolor se han aplicado sistemticamente a los pacientes peditricos. Sorprendentemente, los nios son ms fciles de hipnotizar que los adultos y por lo general responden mejor a la hipnoterapia para el dolor agudo y crnico. A diferencia de los adultos, los lmites entre la imaginacin y la realidad son menos considerables en los nios. Debemos tener en cuenta que la vvida imaginacin de los nios junto con las experiencias estresantes eleva su receptividad a la hipnosis. Actualmente, la odontologa es uno de los campos mdicos donde existe una mayor aceptacin con respecto a las prcticas hipnticas. Las tcnicas hipnticas pueden ser usadas para manejar una serie de problemas comunes relacionados con la odontologa, tales como la ansiedad dental, la fobia dental especfica, control del dolor en el tratamiento conservador y extracciones, una mayor tolerancia para los aparatos de ortodoncia, como complemento a la sedacin por inhalacin y la modificacin de hbitos orales no deseados como chuparse el dedo, el bruxismo, nuseas y el tabaquismo. Las herramientas primordiales en las que se apoya son la sugestin y la palabra. La sugestin se utiliza, por lo comn en el tratamiento de nios, donde se les induce a fantasear con situaciones, lugares, etc, imgenes placenteras. Una vez que el nio empieza a fantasear y la imagen se mantiene y se refuerza, todo el proceso puede ser visto como un trance ligero. La aceptacin de este proceso se convierte en una estrategia de supervivencia que permite al nio superar la ansiedad y el estrs producido por la situacin dental. Una buena relacin entre el operador y el nio es esencial en este proceso. El operador debe ganarse la confianza y atencin del nio y debe ser sensible al estado de nimo y expresiones del nio.(4) Los nios estn susceptibles a la sugestin y aceptan la autoridad del odontlogo en el consultorio y, aunque no se den cuenta, usan frecuentemente la induccin elemental, como decir repetidamente al paciente que se relaje, reasegurndolo y estableciendo una monotona que produce somnolencia.(4)

Las ventajas de la hipnosis en la odontologa se han mencionado en la literatura y son las siguientes: (1) No se requiere equipo especializado. El paciente permanece consciente. El no tiene enfoque farmacolgico por lo que no tiene efectos secundarios o asociados con la contaminacin del ambiente. Combina bien con sedacin por inhalacin de xido nitroso Es seguro. Burke, en su artculo Hipnosis en Odontologa, refiere que los nios entran fcil y rpidamente en el trance hipntico, lo nico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nios se gane la confianza de ellos y conserve su atencin. Sin embargo, segn varios estudios, se debe tener en cuenta que el nio debe tener la capacidad de entender las explicaciones, lo cual excluira a nios menores de 3 aos y con deficiencias mentales severas, adems la capacidad hipntica en los nios es limitado en los menores de 3 aos de edad y aparece en nios 5 a 6 aos de edad, y en los picos de 7 a 14 aos de edad.5, 9, 11 Este argumento, sin embargo, es arbitrario y la evaluacin de la susceptibilidad del paciente para la hipnosis debe ser basado en: la edad cronolgica y mental del paciente, inteligencia, estabilidad emocional, y ambiente social. Peretz y Bimstein (2000), evaluaron el efecto de la sugestin antes y durante la anestesia local en un grupo de 80 nios entre los 3 a 16 aos, a los nios se les pidi que imaginaran algo placentero y se concentraran en ellos mientras se realizaba el procedimiento al mismo tiempo el odontlogo reforzaba o daba la idea imaginada. El estudio demostr que los nios podan imaginar o aceptar sugerencias o ideas para imaginar, lo cual es una herramienta de relajacin antes y durante la aplicacin de la anestesia local. En el estudio de Saucedo et al, trabajaron con 20 nios entre 6 y 10 los cuales fueron inducidos en un trance mediano y luego se les realizo una restauracin simple sin uso de la anestesia local, demostrando que hubo una analgesia total en casi todos los casos. Al-Harasi (2010) et al mencionan, segn los estudios de Braithwaite (2005) y Gokli (1994), que la hipnosis a pesar de tener efectos beneficiosos en el manejo del conducta durante la administracin del anestsico local en nios (rango de edad: 4.5 a 15 aos) no fue tan eficaz en la extraccin de dientes. La mayora de los nios en el estudio de Braithwaite prefirieron la sedacin por inhalacin con el xido nitroso y oxgeno en vez de la hipnosis. Trakyali (2008) mostr una mayor probabilidad de mejorar la cooperacin de los pacientes

de ortodoncia con la hipnosis. Ninguno de los estudios mencion efectos adversos sobre la hipnosis. b. Musicoterapia Segn la Asociacin Internacional de Musicoterapia se define como la utilizacin de la msica y/o de sus elementos (sonido, ritmo, meloda y armona) por un profesional calificado (musicoterapeuta), con un paciente o grupo, en un proceso destinado a facilitar y promover comunicacin, aprendizaje, movilizacin, expresin, organizacin u otros objetivos teraputicos relevantes, a fin de asistir a las necesidades fsicas, psquicas, sociales y cognitivas. Es de saber comn, que el escuchar msica puede afectar el nimo y la actitud de las personas. El efecto depender del tipo de msica, es as que uno puede estar ms alerta o adormecido, con ms energa o relajado. En odontologa, la utilizacin de la msica en nios y adolescentes durante la prctica dental es considerada como una terapia de sugestin en donde el nio es animado a la fantasa. Algunos investigadores han utilizado msica ambiental, canciones infantiles, historias y cuentos, as como tambin diversos temas de audicin durante el tratamiento de nios pequeos o discapacitados, con la finalidad de lograr una mayor colaboracin del paciente peditrico. Segn el estudio de Cruz y Daz-Pizn (2005), la conducta de los pacientes atendidos con msica no vara de forma significativa con aquellos que no reciben msica durante el tratamiento dental, sin embargo los pacientes que fueron atendidos con msica mostraron una mayor satisfaccin con el tratamiento y disminucin en la sensacin del dolor. c. Distraccin audiovisual: La distraccin audiovisual es una tcnica que ofrece, de modo no farmacolgico, la disminucin de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nios y adultos, porque toma control de dos tipos de sensaciones, la auditiva y la visual. Al mismo tiempo asla parcialmente al paciente del sonido y ambiente mdico poco amistoso. Segn estudios hechos por la Asociacin Dental Americana, el miedo y la ansiedad generalmente inhiben a los pacientes en la bsqueda de un tratamiento dental. Las tcnicas de distraccin audiovisual han demostrado reducir la ansiedad y el miedo durante los procedimientos dentales.

El reconocimiento del potencial de esta tcnica de distraccin audiovisual ha alentado a los odontlogos a instalar pantallas de televisin en sus consultorios para la operatoria dental.(2) Prabhakar et al. (2007), compararon las tcnicas de distraccin auditiva (msica) con la audiovisual; en este estudio se conto con 60 nios de 4 a 8 aos de edad los cuales se separaron en 3 grupos: grupo control, grupo con distraccin auditiva y grupo con distraccin audiovisual. Todos tuvieron 4 visitas dentales (para evaluacin general, profilaxis, preparacin de la cavidad y restauracin y para extraccin), durante las 4 citas el nivel de ansiedad fue evaluado por la prueba de imgenes de Venham, escala de ansiedad clnica de Venham, el pulso y saturacin de oxgeno. Los resultados indicaron que la distraccin auditiva (msica) no tuvo un efecto significativo en la disminucin de la ansiedad, sin embargo los niveles de ansiedad fueron menores a los el grupo control debido al efecto relajante de la msica y tambin porque elimina el sonido desagradable de la pieza de mano. Pero por otro lado los resultados demostraron que la distraccin audiovisual fue ms efectiva para manejar la ansiedad de los nios, pues al concentrarse en la pantalla del televisor se distraan del ambiente a su alrededor y el sonido quitaba los ruidos como el de la pieza de mano.(2) Con el avance de la tecnologa, usar pantallas de televisor encima del silln dental comenzaron a ser incomodas por su tamao, en consecuencia se empez a desarrollar una nueva tecnologa para el uso de la tcnica audiovisual, es as que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los Lentes Virtuales . (2) El desarrollo de lentes virtuales con auriculares ajustables incorporados, que son fciles de usar, cmodos para los nios y que no interfiere con el tratamiento dental, abre ms oportunidades para el uso de esta tcnica .Lo novedoso de esta tcnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacin de estar viendo una pelcula en el cine, y se olvida de que est recibiendo un tratamiento dental. Esta sensacin realmente lo relaja, y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le est realizando, sin dejar de lado la comunicacin clnico-paciente. Estos lentes virtuales permiten al paciente en la consulta o tratamiento odontolgico ver pelculas, videos musicales y canales de TV, como si estuviera frente a una pantalla de 52 pulgadas, escuchando adicionalmente por medio de unos audfonos el sonido. Y si el paciente lo desea puede conectarse a su propio IPOD o jugar con sus instrumentos de play station durante la consulta. Los lentes son LCD de alta definicin, no emiten radiacin, ni daan los ojos.

Bentsen et al. (2001), (2003), encuentran que los lentes virtuales no disminuyen la incomodidad ni el dolor del tratamiento restaurativo dental, sin embargo la mayora de los pacientes dicen que en general tiene un efecto beneficioso y escogeran poder usarlos de nuevo para una prxima cita. Segn el estudio de Ram et al. (2010), en el que evaluaron el comportamiento de nios entre 5 y 10 aos de edad durante el tratamiento dental usando la distraccin audiovisual con los lentes virtuales. Separaron a los nios en dos grupos, el grupo control recibira como sedacin oxido nitroso y el grupo de estudio usara los lentes virtuales. Los resultados del comportamiento en la primera cita del grupo de estudio, segn la escala de Frankl, fue mucho mejor que del grupo control y en la cita de tratamiento dental, la conducta general, segn la escala de Houpt, fue significativamente mejor en los nios que fueron tratados con los lentes virtuales (70% de los nios fue excelente). Y al catalogar su nivel de satisfaccin el 85% de los nios que uso los lentes virtuales les gusto y lo volveran a usar en un tratamiento subsiguiente. El estudio confirma que el uso de los lentes virtuales facilita el comportamiento cooperativo y alcanza un nivel alto de satisfaccin de los pacientes. Sullivan et al. (2000), en un estudio de profilaxis dental en nios usando los lentes virtuales que los introduca en realidad virtual, todos los pacientes reportaron menos ansiedad y menos incomodidad, sin ninguna diferencia significativa entre el grupo de estudio y el control. No obstante, los pacientes expresaron su preferencia en usar los lentes de video en subsiguientes tratamientos.(2) Frere et al. (2001), demostraron que el uso de un sistema de distraccin audiovisual (lentes virtuales) puede ser una opcin beneficiosa para pacientes con ansiedad y miedo leve a moderado asociados con el tratamiento dental. Este sistema puede ser un complemento til en los consultorios dentales para ayudar a reducir la ansiedad, malestar, aburrimiento y el tiempo para llevar a cabo procedimientos dentales de rutina. Para los pacientes muy ansiosos que ya utilizan tcnicas de relajacin autoinducidas para hacer frente al tratamiento dental no es recomendable usar este enfoque ya que puede interferir. Varios autores recomiendan introducir la distraccin audiovisual en sus citas despus de haber establecido la confianza con el paciente, para reafirmar la actitud positiva del paciente hacia la experiencia dental. Sin embargo este mtodo no est indicado en algunas situaciones. Algunos pacientes han mostrado comportamientos disruptivos y se resan al tratamiento, inmediatamente rechazan los lentes de video. Los lentes de video

no son apropiados para nios que son altamente vigilantes e insisten en controlar la situacin.(2) d. Aromaterapia: La aromaterapia puede ser definida, segn la National Association for Horlistic Aromatherapy (NAHA), como el arte y la ciencia de la utilizacin de esencias aromticas naturales extradas de plantas para equilibrar, armonizar y promover la salud de cuerpo, mente y espritu. Es el arte y la ciencia que trata de explorar el mbito fisiolgico, psicolgico y espiritual de la respuesta del individuo a los extractos aromticos, as como para observar y mejorar el proceso de curacin innato de la persona. Es una modalidad natural, no invasiva diseada para afectar a toda la persona no slo el sntoma o la enfermedad, y ayudar a la capacidad natural del cuerpo para equilibrar, regular, sanar y mantenerse por el uso correcto de los aceites esenciales. Las hierbas han sido una parte integral tanto a las formas tradicionales y no tradicionales de la medicina que se remonta por lo menos a 5000 aos. La popularidad de las hierbas medicinales se puede explicar por la tendencia de las hierbas a funcionar lentamente, por lo general con un mnimo de efectos secundarios txicos. Estos aceites esenciales se pueden utilizar de 4 diferentes formas: Ingestin oral: en gotas, generalmente 4 a 7 gotas por toma, directamente en la boca, bajo la lengua o con un vaso de agua o en infusiones. Aplicacin externa: en masaje o aplicacin directa sobre ciertos centros energticos del cuerpo Baos: el agua es un excelente conductor del mensaje floral, en baera un tiempo mnimo de 20 minutos es necesario. Vaporizacin: la esencia puede ser utilizada en vaporizacin o spray en ciertos casos y siempre diluida en agua, o por medio de difusores de medio ambiente. Los aromas deben despertar sentimientos positivos, como motivacin, felicidad, bienestar y relajacin.

Segn Anderson, una de las principales causas de desercin de pacientes en la prctica dental es la falta de calidez por parte del dentista o su personal. Al usar la aromaterapia se crea un ambiente clido para el paciente. Cuando los pacientes sienten que se preocupan por ellos, estn menos predispuestos a sentir dolor y estarn ms complacidos con el servicio que les proveer el odontlogo y su equipo. Esto lleva a incrementar la

confianza y la lealtad del paciente, que a su vez aumenta la disposicin del personal para tranquilizar a los pacientes ansiosos.(1) Los aceites utilizados en la prctica clnica deben ser aquellos cuyas propiedades qumicas ayudan a aliviar problemas especficos. Por ejemplo, lavanda, salvia, geranio, organo, neroli, rosa e ylang ylang ayudan a reducir la ansiedad. Bergamota, organo, naranja y romero son efectivos en tratar dolores de cabeza. Organo, hierba de limn, menta y romero son beneficiosos en pacientes con dolor muscular incluyendo el dolor o molestias asociadas con problemas temporomandibulares. En el estudio de Gedney et al. (2004), demostr que la inhalacin de aceites aromticos (lavanda y romero) no produce efectos analgsicos detectables; sin embargo, los pacientes al hacer una evaluacin retrospectiva de lo que les inducia el aroma, se vieron cambios en la intensidad del dolor y el desagrado del dolor lo cual sugiri que perciban algunos beneficios de la intervencin, especialmente con la lavanda. Se concluye que la aromaterapia puede ser til en entornos de tratamiento asociados con el dolor y la mayor excitacin afectiva, como la atencin dental o tratamiento ambulatorio. En el estudio de Seo JY, se examinaron los efectos de la aromaterapia en el estrs y la respuesta en los adolescentes al estrs. El estudio se realizo con 36 mujeres que estudiaban en la secundaria, las cuales se dividieron en dos grupos. El tratamiento experimental erala inhalacin de un aceite esencial y el grupo control inhalacin de un placebo. Los resultados fueron que los niveles de estrs eran bajos en el grupo que recibi el tratamiento con aroma que los del grupo placebo. La conclusin del estudio fue que el tratamiento con inhalacin de aroma es efectivo en la reduccin del estrs en adolescentes. En otros estudios se ha evaluado los efectos de los aceites esenciales en forma de infusiones (ingestin oral) para as percibir sus beneficios como plantas medicinales. Pardo-Aldave et al. (2009), evalan el efecto del extracto etanlico de Melissa officinalis (toronjil) en el manejo de conducta del paciente odontopeditrico, y concluyen que la ingestin del extracto de toronjil disminuye la ansiedad en los nios, siendo la concentracin de 6mg/kg la ms beneficiosa.(3) Srivastava et al. (2010), estudiaron las propiedades de la manzanilla y encontraron que sus preparaciones tanto en te y aceite esencial en aromaterapia es ampliamente usado como un tranquilizante suave y un inductor del sueo. Actualmente, esta rama de la medicina natural sigue siendo objeto de investigaciones por diferentes especialistas interesados en los beneficios que aportan los aceites esenciales.

e. Equinoterapia: La Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo. Hay muchas actividades que resultan teraputicas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animal. Por ejemplo: el enganche. Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades teraputicas para aquellas personas que sufren crisis epilpticas con cada o que tienen, por ejemplo, obesidad mrbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad. Las actividades ocupacionales como: dar el pienso, repartir el forraje, se pueden ejecutar con ayuda de pequeas adaptaciones que permitan al usuario ser el mximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan ms estabilidad, tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes.) En el momento de montar se debe potenciar la autonoma utilizando, ayudas tcnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accin de subir con el mnimo apoyo Una vez a caballo: El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplo, trabajar la iniciacin al trote y al galope con harmona y seguridad. Los paseos a caballo estimulan la integracin sensorial, relajan, potencian el equilibrio y reconfortan en el mbito emocional. Los juegos a caballo acentan la atencin, la participacin, la motivacin a la vez que se trabajan objetivos del mbito fsico-psicomotor. El equinoterapeuta slo necesita un poco de imaginacin para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadores. El caballo es un mediador magnfico que ofrece un amplio abanico de beneficios teraputicos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional, relacional, de comunicacin y de autonoma personal. Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona, punto clave de esta terapia.

VII.

VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NIO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOGICA

Las reacciones del nio frente al tratamiento odontolgico son el resultado de una serie de variables del ambiente en que se desarrolla fsica y psicolgicamente. Estas son: La influencia de los padres El papel que juega la madre, puede ser de doble efecto. Unas veces sirve de gran ayuda por su comprensin con el profesional y en este caso, su posicin en esta trada: odontlogo-paciente-madre, es positiva. Pero otras veces su posicin es negativa y ms bien obstaculiza un buen manejo de su nio. Este tipo de madres se llaman madres problema, que resulta siendo a veces en mayor nmero y complejidad de manejo. A los padres los podemos clasificar segn sus actitudes en; 6 o o o o o o Padres extremadamente afectuosos Padres extremadamente protectores Padres extremadamente indulgentes Padres ansiosos Padres autoritarios Padres rechazantes

La influencia de los hermanos y otros familiares En este grupo tambin se deben considerar los dos extremos: aquellos factores que son positivos y los negativos en la influencia del comportamiento. Podra considerarse que las mismas actitudes referidas tambin la tienen los padres; pero adems, aquellas que inocentemente ocurren entre hermanos como echar miedo a experiencias que ya las han vivido y en forma maliciosa la trasmiten, muchas veces falseando la verdad de los hechos.(6) La influencia de la escuela Esta variable puede influir de manera positiva, sobre todo cuando la informacin llega correctamente y sin duda. Los maestros tienen un rol importante para orientar adecuadamente la informacin al nio y a sus padres, preparndoles para futuras experiencias. Sin embargo, puede ocurrir tambin que la informacin llega en forma malvola, causando una imagen negativa del odontlogo y creando al mismo tiempo, un miedo subjetivo ante experiencias aun no vividas. La influencia de la informacin masiva no dirigida

Los nios estn expuestos, en muchas ocasiones, a bastante informacin y como consecuencia hay temas que se les pueden quedar grabados en el subconsciente y aflorar inmediatamente cuando van a tener alguna experiencia relacionada con la informacin previamente recibida. En peridicos, revistas cmicas, televisin, pelculas o espectculos con frecuencia presentan al odontlogo como aqul que causa dolor y ansiedad, creando de esta manera, miedo. Esta variable es muy difcil cambiarla, pues el odontlogo no puede influir o interferir en la libertad de expresin. La influencia de antecedentes previos: mdico-odontolgicos Esta variable es tal vez la ms difcil de corregir, ya que el nio ha tenido una mala experiencia odontolgica y sabe qu procedimiento le causar molestia o dolor. Por tal motivo no se puede engaar al nio. Lo mismo sucede con el mdico-pediatra, que lo ha tratado de algunas enfermedades de la infancia y le ha aplicado sus vacunas, pudiendo el nio asociar las experiencias pasadas, que de ser positivas ayudaran al odontlogo, de lo contrario, seran un argumento para un mal comportamiento. Lo ms aconsejable es estar de acuerdo con lo que el nio refiere, que podra haber sido mal manejado y ms bien, ofrecerle un mejor mtodo que debe ser exitoso y as ganar su confianza. Pero, adems de estas variables, existen aquellas que estn bajo el control directo del odontlogo, las cuales influyen directa o indirectamente en la conducta del nio: Efecto de la actividad del odontlogo y sus actitudes Las actitudes del odontlogo apoyan a un nio en su intento de establecer una conducta adecuada. El atuendo del odontlogo La vestimenta clsica de color blanco y de diseo hospitalario, identifica a un personaje que en edades tempranas, ha causado algn tipo de malestar en el nio. El odontlogo debe usar una vestimenta atractiva pero sobria, sport pero seria, cmoda pero elegante, sin exageraciones con el objetivo de inspirarle confianza al nio y hacerlo sentir cmodo.6 Efecto de la duracin y la hora de la cita Las citas cortas para los nios infantes, son mejor aceptadas. Dentro de su capacidad de comprensin, para ellos una visita corta constituye tal vez un paseo o una distraccin que es de carcter agradable. Cuando se trata de nios infantes o pacientes problema, las mejores horas son las de la maana, porque obviamente, tanto el nio como el odontlogo, estn emocionalmente

mejor dispuestos a abordar una accin delicada; el nio pequeo est ms descansado y con su habitual ritmo de participacin. Efecto del ambiente fsico y su atmsfera Un lugar agradable y cmodo, ofrece mejores posibilidades de buen comportamiento; si a esto se agrega un equipamiento sencillo, que cause extraeza al nio el manejo se beneficia. c.Antecedentes medico dentales: Para el dentista es til saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados, pueden presentar conductas consecuentes con sobreproteccin y sobreindulgencia. Los nios que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malasexperiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologa. actitudes paternas de