TRATAMIENTO DE ESCABIOSIS HUMANA CON IVERMECTINA VA ORAL DOSIS NICA

Dra. Emma Escalante Jibaja; Dr. Luis Valdivia Blondet*

RESUMEN Se han descrito diversos tratamientos tpicos y/o sistmicos para la infestacin por Sarcoptes scabiei. La ivermectina es un frmaco semisinttico de una familia de lactonas macrocclicas con propiedades antiparasitarias (helmintos y ectoparsitos), y surge como una opcin de tratamiento por va oral. Siendo nuestro objetivo investigar el efecto teraputico de la ivermectina oral en pacientes con acarosis, realizamos un estudio prospectivo clnico farmacolgico en el Hospital FAP Las Palmas en Lima. Se evalu a 536 personas mayores de 18 aos identificndose a 22 pacientes (17 hombres, 5 mujeres) con escabiosis, a quienes se les administr ivermectina en tabletas de 6 mg va oral a dosis de 200 ug/kg en toma nica. Adms del examen clnico general, se realiz evaluacin oftalmolgica, investigacin de caros en piel y exmenes auxiliares (sangre, orina, heces) antes y cuatro semanas despus del tratamiento. Al final del estudio de 8 semanas, 21 pacientes presentaron remisin de la infestacin con dosis nica. Un paciente present clnica de acarosis sin confirmacin parasitolgica a la sexta semana de la primera administracin de la ivermectina, evolucionando favorablemente despus de la segunda dosis. El porcentaje de efectividad de la droga IVERMECTINA a la dosis usada por nosotros en el tratamiento de escabiosis humana observada en este trabajo de investigacin es del 95 %, por lo que la consideramos una droga til para el tratamieno de esta enfermedad. Palabras Claves: Acarosis; tratamiento; ivermectina. SUMMARY It is described diverses topical and/or sistemic treatments for infestation by Sarcoptes scabiei. The ivermectin is a macrocyclical semisynthetic drug of a family of lactonas with antiparasitic properties (helminthes and ectoparasites), and arises like an option of treatment by oral route. Being our objective investigate the therapeutic effect of the oral ivermectin in patients with acarosis, we made a prospective clinical and farmacologic study at the Hospital FAP Las Palmas in Lima. 1t was evaluated 536 greater people of 18 years identifying 22 patients (17 men, 5 women) with scabies, to whom the ivermectin was administered by oral route as scored 6 mg tablets using a single doses of 200 ug/kg. In addition to general clinical examination, it was made oftalmologic evaluation, investigation of mites in skin and laboratory tests (blood, urine, feces) before and four weeks after the treatment.At the end of the study of eight weeks 21 patients presented remission of the infestation with a single dose. A patient presented clinic of scabies without parasitologic confirmation to the sixth week of the first administiation of the Ivermectin, evolving favorably after the second dose. The percentage of effectiveness of IVERMECTIN in this work of investigation is 95 %, reason why we considered a useful drug for the treatment of this disease.

Key words. Acarosis, Treatment, Ivermectin.

INTRODUCCIN 1. Acarosis a) CONCEPTOS GENERALES: La acarosis es la enfermedad producida por la presencia de los caros en la piel del hombre. Existen caros que atacan a su propia especie biolgica: variedad cati, canis, suis, equis; y que clnicamente cuando atacan la piel del hombre tienen distribucin topogrfica diferente a la que presenta la infestacin por Sarcoptes scabiei variedad hominis (especfico del hombre)(1). La Academia Americana de Dermatologa estima que cada ao se diagnostica ms de 300 millones de acarosis a nivel mundial(2). Por ser el Sarcoptes scabiei variedad hominis el caro de mayor inters para el mdico debido a su prevalencia como causante de esta patologa, nos vamos a referir a ste(3). b) MORFOLOGA DEL PARASITO: Sarcoptes Scabiei es un arcnido del orden Acarino. Presenta cefalotrax y abdomen unido, sin segmentacin externa. Es de contorno oval, no tiene ojos y su tegumento es blando y delgado. En su parte anterior sobresale el captulo o aparato bucal semejando una falsa cabeza. En su cara dorsal presenta espinas y pelos dirigidos hacia atrs que determinan que el parsito no pueda retroceder en su caminar. La cara ventral soporta cuatro pares de patas. Tanto en hembras como en machos los dos pares anteriores presentan ventosas y uas, las dos posteriores terminan en cerdas, salvo el 4.o par del macho que tambin presenta ventosas. La hembra mide 330 a 450 micrones de largo y el macho de 200 a 240 micrones. Es un organismo aerobio, intercambia gases a travs del exoesqueleto. Su aparato bucal posee fuertes quelceros que le permiten masticar el estrato crneo y alimentarse de esta clulas. c) CICLO BIOLGICO: El ciclo completo se realiza en la piel del husped humano en un plazo de 1 a 3 semanas. Se desarrolla por metamorfosis incompleta que contempla tres estados ninfales: ninfas hexapodas, ninfas del 1.er y 2.o estado octopodal. El macho es ms pequeo porque slo pasa el primer estado octopodal. La fecundacin se produce en la superficie de la piel. La hembra desarrolla uno o dos huevos a la vez. Despus de ser fecundada empieza a horadar la piel excavando tneles en el estrato crneo, avanzando 2 a 3 mm diarios. En estos tneles deposita los huevos y bolos fecales muriendo en las galeras. Pone 1 2 huevos diariamente, 50 a 80 en todo su perodo de vida que es de 30 a 40 das. A los 3-4 das de puestos los huevos, salen las ninfas hexpodas que rompen los techos de las galeras saliendo a la superficie de la piel. A los 2-3 das empiezan a mudar pasando por el I y II estado octopodal. Entre 12 y 16 das despus de haberse puesto los huevos, hay machos y hembras adultas que se aparean e inician de nuevo el proceso. d) CARACTERSTICAS CLNICAS: La escabiosis humana es una dermatosis altamente transmisible que puede afectar a cualquier persona indiferente de cual sea su raza, edad o higiene personal. Muy pruriginosa, mayormente por las noches, se caracteriza por ppulas, costras hemticas, pequeas vesculas y tneles; predominio en pliegues y en genitales, que tiende a ser generalizada. La enfermedad es usualmente transmitida por contacto fsico e indirectamente por fmites(4). Una evaluacin epidemiolgica(5) observ que la escabiosis no es necesariamente una enfermedad transmitida sexualmente; as, la escabiosis se disemina en hogares, escuelas de infancia y en

centros de rgimen de internamiento (cuarteles, internado en colegios), en donde es alta la frecuencia por contacto personal o el compartir objetos (fmites). La transmisin por fmites es un factor mayor en hogares y nosocomios por lo que es necesario la precaucin y extremar las medidas higinicas; recomendndose, adems el tratamiento profilctico en la familia y de aquellos que tuvieron contacto fsico con el paciente. El signo caracteristico es el prurito de carcter nocturno y orienta al diagnstico. Hay que investigar el antecedente epidemiolgico en el grupo familiar o requerir informacin sobre otras residencias. Es importante considerar la ubicacin topogrfica, el 80 % afecta las manos y pies. El prurito respeta cabeza, palma de manos y plantas de pies excepto en los lactantes y en los inmunodeprimidos. Los lugares ms afectados son: surcos interdigitales de las manos, cara dorsal de los pies, regin inguinogenital, cara anterior de las muecas, regin axilar, surco submamario, regin periumbilical y regin gltea. El surco acarino es la lesin patognomnica que se puede observar en personas de higiene deficiente; en personas limpias se observa con la luz de Wood previa pincelacin de fluorescena durante el examen en cuarto oscuro. e) TRATAMIENTO: Para las diferentes formas clnicas de la sarna o escabiosis se han descrito diversos tratamientos tpicos y/o sistmicos(6-9). As, se han indicado como tratamiento tpico de eleccin: lindano o hexacloruro de gammabenzeno al 1 % en crema o locin(10-13); crotamitn al 10 % en crema o locin(14-21); permetrina al 5 % en crema(22), emulsiones de benzoato de bencilo al 25 %(23) o al 22,5 % con disulfirm al 2 %(24), azufre precipitado(6); tiabendazol(25); nitrofurazona al 2 %(26); malation al 0,5 %(27); triclorohidroxietilfosfrico(28); DDT o diclorodifeniltricloroetano(9); paraminobenzoato de etilo al 13 %(9); hexaclorociclohexano al 5 % (gamexn) (29); sulfuro de fosfotirosina al 5 10 %, en vaselina(6). Tambin se han utilizado terapias sistmicas para tratamiento etiolgico: mintezol(9); tiabendazol(6); metotrexato(1, 30); cotrimoxazol(31). Sin embargo en los ltimos aos ha surgido una nueva posibilidad de tratamiento por va oral, que es la ivermectina, frmaco de propiedades antihelmnticas de uso sistmico que fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la estrongiloidiasis y la oncocercosis el 25 de noviembre de 1996. Aunque no est indicada oficialmente para el tratamiento de la escabiosis, se ha utilizado en la sarna humana de forma experimental en muchos estudios, con resultados alentadores y con efectos secundarios de escasa importancia, demostrando tener gran eficacia en el tratamiento de la escabiosis a dosis de 200 ug/kg en una sola toma(6, 32-35). 2. Ivermectina a) HISTORIA: Los investigadores de Merck Sharp Dohme, en 1975 evaluaron miles de muestras de tierra incluyendo 54 provenientes del Instituto Kitasato de Japn, en busca de posibles agentes de valor teraputico en animales; una muestra de tierra proveniente de un campo de golf en Japn result ser sorprendentemente poderosa contra parsitos. Habiendo comprendido el potencial del hallazgo se estableci un equipo interdisciplinario de investigacin, dirigido por el Dr. WILLIAMS CAMPBELL, un veterinario investigador de la Divisin de Sanidad Animal, que tambin se interesaba por enfermedades parasitarias en seres humanos, quien con su equipo descubri la Ivermectina, un compuesto lactona macrocclico similar a antibiticos macrlidos sin actividad antibacteriana, pero con actividad antiparasitaria. En 1978 el mencionado investigador prob la Ivermectina contra parsitos intestinales en caballos con xito y seal que esta droga era tambin efectiva contra Onchocerca volvulus que causa la "ceguera de los ros".

El 24 de febrero de 1981 en Dakar, Senegal el primer paciente humano parasitado con Onchocerca volvulus fue expuesto voluntariamente a la prueba teraputica clnica. Los resultados demostraron que una dosis nica anual de 150 a 200 microgramos de ivermectina por kilogramo de peso corporal, despus de un mes reduca a casi cero la densidad en la piel de los parsitos mencionados. Cuando se obtuvo informacin convincente para demostrar que el compuesto era seguro y efectivo, Merck Sharp Dohme contact a la Organizacin Mundial de la Salud y en 1982 las dos organizaciones empezaron un programa de investigacin conjunta sobre el uso de la ivermectina en seres humanos. En este momento, el Dr Campbell entreg el proyecto a los doctores Mohammed Aziz y Kenneth Brow, quienes trabajan en el desarrollo de productos de salud para aplicacin humana en la compaa. En 1987, al final del proceso de experimentacin clnica, se formul ivermectina para uso humano va oral y empez el Programa de Control de la Oncocercosis en pases africanos, en el que a las personas se les daba a tomar ivermectina una vez al ao durante 12 aos, que es el promedio de ciclo de vida de estos parsitos. El Programa de Eliminacin de la Oncocercosis de las Amricas, similar al programa en frica, se inici en 1993. Para 1997, despus de la primera dcada del programa, ms de 18 millones de personas estaban siendo tratadas anualmente con ivermectina, a travs de los esfuerzos combinados de la Organizacin Mundial de la Salud, el Banco Mundial, ms de una docena de organizaciones de desarrollo no gubernamentales y numerosos ministerios de sanidad(36). Esta amplia informacin confirma la seguridad del uso de la ivermectina en seres humanos a las dosis indicadas. b) FARMACOLOGA: La ivermectina es un miembro de las Avermectinas, clase de agentes antiparasitarios de amplio espectro, los cuales se derivan de la fermentacin del organismo Streptomyces avermitilis presente en el suelo. Varios derivados de las Avermectinas fueron preparados y analizados: Abamectina, Ivermectina y Doramectina. Despus de evaluarlos teniendo en cuenta su seguridad y eficacia, se seleccion uno de ellos, la ivermectina. La ivermectina es un anlogo semisinttico de la Avermectina B1a (Abacmectina). Est compuesta de una mezcla que contiene como mnimo 80-90 % de 22,23-dihidroavermectina B1a y 10-20 % de 22,23-dihidroavermectina B1b. Los dos homlogos (B1a y B1b) difieren nicamente por un grupo metilo (CH2). La ivermectina es 22,23-dihidroavermectina B1(6, 37, 38). La ivermectina presenta la siguiente estructura qumica:
Ver grfico

b.1) FARMACODINMICA: El mecanismo de accin de la clase de las avermectinas consiste en provocar la inmovilizacin de los parsitos induciendo una parlisis tnica de la musculatura. Inicialmente se acreditaba que los efectos de estos compuestos afectaban la modulacin de la neurotransmisin mediada por el cido gamaamino butrico (GABA)(6, 37, 39). Entre tanto, trabajos realizados con nemtodos de vida libre Caenorhabditis elegans, iniciados por Schaeffer y Haines, llegaron a la conclusin de que la parlisis es mediada por la potencializacin y/o activacin directa de los canales de Cl- sensible a la avermectina, controlados por el glutamato. Esos canales estn presentes slo en los nervios y clulas musculares de los invertebrados y una vez potencializados acarrean un aumento de la permeabilidad de la membrana celular a los iones cloro, con hiperpolarizacin de los nervios o clulas musculares, resultando en parlisis y muerte del parsito. Los canales de Cl- controlados por el glutamato prevalentemente sirven como lugares de accin de la ivermectina tambin en insectos y crustceos. La falta de receptores con alta afinidad para las avermectinas en cstodos y tremtodos pueden explicar por qu estos helmintos no son sensibles a la ivermectina(37).

La actividad selectiva de los compuestos de esta clase puede ser atribuida al factor de que en los mamferos los canales inicos mediados por el GABA slo estn presentes en el cerebro y la ivermectina no atraviesa la barrera hematoencefHca en situaciones normales, adems los nervios y las clulas musculares de los mamferos no presentan canales de Cl- controlados por glutamato(6, 37). b.2) FARMACOCINTICA: La farmacocintica de la ivermectina es descrita en diversos estudios bien documentados en animales y humanos(6, 37, 38). b.2.1) BIODISPONIBILIDAD. En seres humanos los niveles plasmticos mximos de ivermectina se dan a las 4 horas despus de la administracin oral. Una vida media larga de 27 horas en adultos, refleja una depuracin sistmica lenta (cerca de 1,2 litros/hora) y un volumen aparente de distribucin de aproximadamente 47 litros. b.2.2) TRANSPORTE Y METABOLISMO. Cerca del 93 % se liga a las protenas plasmticas. El metabolismo es heptico y una mayor concentracin tisular es encontrada en el tejido adiposo. Niveles extremadamente bajos son encontrados en el cerebro, a pesar de la liposolubilidad de la droga. Se sugiere que una bomba de flujo de P-glicoprotena en la barrera hematoenceflica evita que la ivermectina penetre al sistema nervioso central. Estos datos sumados a la limitada afinidad por los receptores del SNC, garantizan la escasez de efectos colaterales y la seguridad de la ivermectina en seres humanos. b.2.3) EXCRECIN. La ivermectina es eliminada de forma inalterada y casi totalmente por las heces, proveniente de la bilis. La eliminacin urinaria es inferior al 1 %, en forma conjugada o inalterada(37). b.3) EFICACIA TERAPUTICA: Se observ que la droga disminuye la infectividad de los vectores, representando un papel epidemiolgico importante en la interrupcin de la transmisin de la oncocercosis. Adems produce infertilidad en el 90 % de vermes hembras adultas. As en 1996, despus de 15 aos del uso con comprobada eficacia y seguridad, la ivermectina fue aprobada por la FDA para el tratamiento de la oncocercosis(36,37). En Per, Nquira y colaboradores publicaron en 1989 un estudio con 110 pacientes portadores de estrongiloidiasis y 90 portadores de enterobios, con edades entre 11 y 74 aos. La dosis de ivermectina fue de 50, 100, 150 y 200 ug/kg en dosis nica 100 200 ug/kg por dos das consecutivos y los anlisis de heces fueron realizados en dos periodos distintos despus del tratamiento. Los pacientes que recibieron una dosis de 50 100 ug/kg presentaron un ndice de cura entre 69 y 75 %; en cuanto a los pacientes que recibieron dosis superiores a 150 ug presentaron una cura entre 88 y 100 %; siendo la ivermectina bien tolerada(40). Se han descrito varias series de casos tratados con ivermectina en infestaciones por Enterobius vermicularis, filariasis, anquilostomiasis, escabiosis, pediculosis, larva migrans(6, 37, 39). El primer relato de tratamiento de escabiosis con ivermectina pertenece a Macotela Ruiz y Pea Gonzales, publicado en 1993 sobre un estudio doble ciego en donde administr 200 ug/kg en dosis nica a 55 pacientes, observando 79,3 % de cura en grupo de ivermectina y 16 % en el grupo de placebo(41). En 1996, se evalu a 273 pacientes a quienes se dividi en 2 grupos, 152 recibieron dosis nica de ivermectina de 250 ug/kg y el segundo grupo recibi 3 dosis de 250 ug/kg en el 1.er, 3.er y 10.o da. Se report que ambos grupos fueron curados no presentando intolerancia al medicamento(42).

En nuestro pas existen reportes de casos de estrongiloidiasis(43-47), hymenolepiasis(48), pediculosis capitis(49,50), demodicidiosis(51), gnatostomiasis(52), que sealan la efectividad de la ivermectina oral en el tratamiento de los parsitos descritos. En cuanto a la escabiosis se reporta un estudio de tratamiento de sarna noruega con varios antiescabiticos entre ellos la ivermectina, en un perodo de 18 aos con una serie de 14 pacientes, poco valorable por ser de carcter retrospectivo y la escasez de la muestra tratada con el frmaco en estudio(53) y existen dos estudios publicados(54, 55) de carcter prospectivo y dirigidos a evaluar el tratamiento de la escabiosis con dosis nica de ivermectina, de mayor validez en la evaluacin de la droga. La efectividad y ausencia de efectos colaterales significativos son observados en pacientes escabiticos tratados con una sola dosis oral de 200 ug/kg(42, 56-61). Se reporta que la aplicacin tpica de ivermectina 1 % en una solucin de propilenglicol en dosis de 400 ug/kg, dosis repetida a la semana siguiente es tambin efectiva en pacientes infestados por ectoparsitos (Sarcoptes scabiei y Pediculus humanus) (62) y que sera de eleccin para nios con peso inferior a 15 kilos. Se ha tratado sarna en pacientes infectados por VIH con ivermectina va oral(6, 61, 63, 64) a dosis convencionales en una persona de inmunidad normal, con igual seguridad y xito. Tambin se ha descrito pacientes que padecen de sarna costrosa por presentar in munod eficiencia adquirida(65-68), o inmunodeficiencia congnita(69); en donde la ivermectina es una terapia segura y efectiva a ser considerada en el tratamiento de escabiosis costrosa sin efectos colaterales por va sistmica. El uso de ivermectina va oral, en oposicin a los tratamientos tpicos tradicionales, para controlar la sarna en las comunidades endmicas como en la nuestra parece ser una indicacin que cada vez est ms aceptada(4-6, 59, 70-72). b.4) TOLERABILIDAD: La ivermectina es una droga bastante segura para los mamferos, bsicamente por dos factores: - Los canales inicos mediados por el GABA slo estn presentes en el cerebro de los mamferos y la ivermectina no atraviesa la barrera hematoenceflica en situaciones normales. - Los nervios y clulas musculares de los mamferos no presentan canales de Cl- controlados por glutamato. En humanos no se ha observado signos neurolgicos ni txicos despus de 6,5 aos de tratamiento con dosis semestrales de 200 ug/kg. La nicas reacciones txicas en pacientes con oncocercosis, son probablemente debido a respuestas inflamatorias y alrgicas por descarga de toxinas liberadas por la muerte de microfilarias en pacientes altamente infestados, y no por la droga, consisten en la reaccin de Mazzoti, en donde se reporta durante los primeros 4 das posttratamiento artralgia, sinovitis, adenomegalia (axilar, cervical, inguinal), prurito, edema, urticaria y fiebre(37, 38). Las reacciones reportadas durante el tratamiento de estrongiloidiasis, escabiosis y pediculosis fueron de leve intensidad y remitieron sin medicacin(37). Estos fueron: cefalea (3,0 %), nusea (1,6 %), prurito (1,6 %), somnolencia (1,0 %), astenia (0,8 %), diarrea (0,6 %), tremores (0,2 %). Los estudios de teratogenicidad a dosis repetidas de 400 ug/kg no provocaron efectos en la reproduccin de ratas, canes, ovinos, bovinos, equinos. Efectos teratgenos, manifestados por fisura paiatina en ratas se observaron con dosis repetidas, durante la gestacin, del orden de 4,5 a 8,1 veces la dosis mxima recomendada en humanos(37).

b.5) CONTRAINDICACIONES: Debido a sus efectos sobre receptores GABA-rgicos en el cerebro, la ivermectina est contraindicada en pacientes con meningitis u otras afecciones del sistema nervioso central que pueden afectar la barrera hematoenceflica. La ivermectina debe ser evitada en la gestacin, durante la lactancia y en nios con menos de 15 kg de peso. Igual cuidado se observar en pacientes que usan drogas que deprimen el sistema nervioso central. b.6) DOSIS Y ADMINISTRACIN: Para el caso de estrongiloidiasis, escabiosis y pediculosis en nios mayores de 5 aos y adultos, la dosis recomendada por la industria farmacutica para estas afecciones es de 200 ug/kg de peso corporal en dosis oral nica, debiendo beberse con agua y estmago vaco. La tabla N.o 1 se presenta como orientadora del clculo de la dosis segn el peso corporal.
Tabla N 1 Dosis de Ivermectina por kilo de peso corporal Dosis oral (Nmero de tabletas) * 1/2 comprimido 1 1 1/2 2 2 1/2 3

Peso corporal 15-24 25-35 36-50 51-65 66-79 80 * 1 Tableta = 6 mg. = 6000 ug

3. Propsto del estudio.A partir 1969 se desencadena en Per una epidemia de sarna escabitica que oblig al Ministerio de Salud Pblica a activar el programa de control de esta enfermedad y desde esa fecha se mantiene presente como enfermedad endmica(3) por lo que constituye un problema de salud pblica que repercute en la economa del pas; sobretodo cuando afecta a la poblacin econmicamente activa. El manejo teraputico ideal de la acarosis, como el de toda enfermedad infectocontagiosa, es conseguir cortar la cadena epidemiolgica con frmacos de dosis nica y con menores efectos secundarios. Basados en estudios de ivermectina en otros pases, sta es aparentemente la ideal. As, naci en el investigador el observar el efecto teraputico de la ivermectina en nuestra poblacin. Por ello se plantea como objetivo principal la evaluacin de la droga en mayores de 18 aos, dado que en el pas ya existen dos estudios en menores de 18 aos(54, 55), no habindose evaluado este medicamento en poblacin econmicamente activa. Paralelamente, se plantearon objetivos secundarios para determinar aspectos epidemiolgicos en la poblacin FAP que pudieran servir como referencia en la epidemiologa de la acarosis en Per. MATERIAL Y MTODOS Constituye un estudio prospectivo clnico farmacolgico en pacientes con acarosis realizado en el Hospital FAP "Las Palmas" en Lima. El estudio abarca a 22 pacientes en un perodo de 8 meses (septiembre 2000 - abril 2001), durante los cuales se realiz la evaluacin de la efectividad de la ivermectina en el tratamiento de esta enfermedad. Previo al inicio se obtuvo el permiso de la direccin del hospital y se inform al personal mdico y paramdico sobre el proyecto y la importancia del mismo.

Se realiz la captacin de pacientes mediante: Despistaje masivo por exmenes de piel desnuda a poblacin acuartelada de personal de tropa masculino. De un universo de 506 personas, se incluy 4 pacientes. Estudio de 30 pacientes FAP no acuartelados con sintomatologa de acarosis que asiste a consultorios de otras especialidades, del Hospital FAP Las Palmas y los centros de salud que de l dependan, de los cuales se incluy a 18 pacientes.

Los criterios de inclusin en este estudio fueron: Pacientes en aparente buen estado de salud, fsica y mental. Pacientes mayores de 18 aos de edad. Evidencia clnica de acarosis, confirmado o no por estudio microbiolgico.

Los criterios de exclusin fueron: Pacientes menores de 18 aos de edad. Pacientes que hayan recibido tratamiento con otros mtodos teraputicos antiescabiticos en el mes anterior al inicio del estudio. Pacientes con afectacin del sistema nervioso central, heptico o renal. Pacientes en tratamiento con drogas antidepresivas. Mujeres embarazadas o dando de lactar.

Los pacientes con diagnstico de acarosis participaron voluntariamente firmando su hoja de consentimiento informado. En caso de enfermedad se hizo el estudio de los contactos. En la investigacin parasitolgica del caro se trabaj estrechamente con el microbilogo. La toma de muestras de las reas con signos sugerentes de acarosis se hizo con la ayuda de la punta de una lanceta, para luego con la base de la misma recoger toda la muestra posible, incluso con sangre. La muestra se deposit conforme era obtenida sobre una lmina portaobjetos a la que se le aplic una gota de suero fisiolgico. Posteriormente se cubri con una lmina cubreobjetos y se observ al microscopio con menor y mayor aumento para detectar presencia de caros. Las muestras se obtuvieron de diferentes zonas corporales preparndose dos lminas como mnimo por zona corporal. Adems del examen clnico general, con especial nfasis en la evaluacin oftalmolgica, se solicit los siguientes exmenes auxiliares de laboratorio: Hemograma Hemoglobina Transaminasas (TGP, TGO) Bilirrubinas (total y fraccionaria) Anlisis completo de orina Examen seriado de heces.

Estos exmenes se realizaron antes del tratamiento y cuatro semanas despus de la administracin de la droga. Los datos clnicos y de laboratorio fueron consignados en fichas clnicas diseadas para tal fin.

La ivermectina en tabletas de 6 miligramos fue administrada va oral en dosis de 200 microgramos por kilogramo de peso corporal en toma nica. La ingesta del medicamento fue supervisada directamente por el mdico. La droga fue proporcionada gratuitamente a los pacientes. Los pacientes fueron instruidos al inicio del estudio sobre las medidas de higiene y el evitar tratamientos tpicos y orales sin antes consultar al mdico, recomendaciones que se reiteraban en cada control durante el perodo que dur el tratamiento en cada uno de ellos. Luego de la primera dosis de ivermectina los pacientes fueron controlados clnicamente al cuarto, sptimo y decimocuarto da. En los casos de evidencia de escabiosis activa en el control del 14.o da se indic repetir la ivermectina y se hizo el seguimiento igual que se hubiera recibido por primera vez. Si haba remisin de la sintomatologa se citaba a la cuarta y octava semana para su evaluacin (figura N 1). El periodo de tiempo que abarca la observacin de cada paciente desde la primera toma de ivermectina hasta declarrsele curado clnica y parasitolgicamente es de 56 das (8 semanas). Se obtuvieron fotos clnicas antes y despus del tratamiento. En los casos de pacientes con clnica compatible de acarosis y estudio microscpico negativo, se confirm el diagnstico inicial de acarosis por el xito del tratamiento (Diagnstico ad juvantibus). Los criterios de curacin fueron: Ausencia de signos y sntomas. Negatividad de la investigacin de caros en las lesiones residuales.

Se efectuaron los anlisis estadsticos elaborando tablas de contingencia para la droga ivermectina de acuerdo con las caractersticas de los pacientes (edad, sexo), con la indicacin teraputica segn dosis, y en base a los resultados obtenidos. Se calcularon: la media aritmtica, la razn, la moda, y el porcentaje de efectividad. Con los resultados obtenidos se efectuaron las conclusiones. Los programas de computacin empleados en este estudio fueron WORD y EXCEL; utilizndose tablas, grficos y figuras que resumen los datos principales. Los resultados obtenidos nos proporcionaron datos epidemiolgicos actualizados de la incidencia de la escabiosis en la poblacin FAP que constituyen objetivos secundarios en este trabajo. RESULTADOS De 506 personas procedentes de poblacin en servicio militar constituida por varones, despus de un mes y medio de exmenes a piel desnuda se detect cuatro pacientes: 3 diagnosticados clnicamente sin confirmacin parasitolgica. 1 con diagnstico clnico y parasitolgico positivos.

Del examen de 30 pacientes (25 hombres, 5 mujeres) con sintomatologa sugerente de escabiosis que asistieron a consultorios externos durante el perodo de estudio, se identific Sarcoptes scabiei en 14 pacientes (10 hombres, 4 mujeres) y en 4 ( 3 hombres, 1 mujer) el resultado parasitolgico fue negativo (figura N 2). De un universo de 536 personas evaluadas se identific a 22 pacientes con escabiosis cuyas edades fluctan entre 18 y 60 aos, siendo la edad promedio de 24,5 aos. De los 22 pacientes incluidos slo 7 (31,8 %) presentaban clnica evidente de escabiosis sin confirmacin parasitolgica (investigacin de caros negativa). A diferencia de la mayora de

pacientes (68,2 %) que tenan el diagnstico clnico y parasitolgico positivo. En la distribucin por sexo de los infestados, 17 pacientes (77,3 %) son de sexo masculino y 5 pacientes (22,7 %) corresponden al femenino. En la distribucin por grupo de edad se observa mayor concentracin en el grupo de 18 a 28 aos (17 pacientes) con un nmero promedio de 77,3 % a predominio del sexo masculino (14 pacientes) (grfico N 1). En el estudio de la distribucin del intervalo de edades y su nmero promedio en la poblacin FAP estudiada, el 77,3 % estn comprendidas en el intervalo de edad entre 18 a 28 aos (tabla N 2). En el clculo de la razn, que es la medida de frecuencia relativa ms utilizada y expresa la relacin numrica entre hombres y mujeres; su valor es de 3,4 % mayor en hombres (tabla N 3). El mayor porcentaje (59 %) de individuos con diagnstico de escabiosis lo presentaba la poblacin en rgimen de internamiento: 1 recluta (4,5 %), 11 avioneros (50 %) y 1 alumno (4,5 %). Para el estudio estadstico de la moda, que establece la dosis promedio, se consider la dosificacin en miligramos indicada a cada paciente que cumpla con los criterios de inclusin, que fue de 200 microgramos por kilo de peso corporal, determinndose la moda en 12miligramos (tabla N 4). El cociente del nmero de curados (21 pacientes) y el total de enfermos incluidos en el estudio (22 pacientes) y multiplicndolo por cien determin el porcentaje de efectividad que fue del 95 %; esto debido a la respuesta clnica y efecto teraputico favorable de la ivermectina, en la primera semana posttratamiento en 9 pacientes (41 %) y en la segunda semana 12 pacientes (54 %). DISCUSIN La acarosis es una ectoparasitosis contagiosa, muy pruriginosa, con un aspecto clnico polimorfo (ppulas, excoriaciones, costras) que afecta a muchos millones en el mundo. Causada principalmente por infestacin de Sarcoptes scabiei variedad hominis y en menor proporcin por otros Sarcoptes. Por ser el agente ms frecuente se suele generalizar el trmino acarosis por escabiosis, pero ajustndonos al rigor cientfico nosotros utilizaremos el termino escabiosis. Esta enfermedad es transmitida por contacto directo y fmites, puede ser endmica en una comunidad y las reinfestaciones tienden a ocurrir frecuentemente, por lo que tiene importancia en salud pblica y consideramos un indicador socio-econmico muy importante. La terapia ms utilizada consiste en acaricidas tpicos (lindano, permetrina, benzoato de bencilo, crotamitn, pomadas polisulfuradas, otros insecticidas rgano fosforados) que una vez aplicados en la piel despus de corto tiempo requieren ser retirados con baos. A veces mltiples tratamientos sern necesarios; siendo muy difcil cumplirlos en lugares donde el acceso al agua es limitado, por esta razn son bienvenidas otras opciones teraputicas(73) entre ellas la ivermectina. La ivermectina es un derivado semisinttico de una familia de lactonas macrocclicas: las avermectinas, relacionadas a los antibiticos macrlidos sin actividad antibacteriana, pero fuertemente activa contra una amplia variedad de parsitos. Utilizada inicialmente en granjas y animales domsticos, en humanos esta droga ha sido usada extensamente desde 1987 para el control de la oncocercosis en pases del frica y en Amrica Latina, en donde la enfermedad es endmica. La droga es tambin efectiva en el tratamiento de la filariasis y nemtodos intestinales, principalmente estrongiloidiasis(74).

Basado en observaciones provenientes de muchos estudios clnicos que sugieren su efectividad en infestaciones con tropismo cutneo en humanos(75-78), ha hecho que el inters de los dermatlogos sobre el estudio de esta droga haya aumentado. Se inician as estudios comparativos con otros antiescabiticos tpicos, a veces contradictorios en eficacia y eficiencia. As Usha y col. realizaron el tratamiento de 85 pacientes con escabiosis en la India usando ivermectina oral en 40 pacientes y permetrina 5 % tpica en 45 pacientes. Concluyen que una simple aplicacin de permetrina es superior a una dosis de ivermectina y que dos dosis de ivermectina es tan efectiva como una sola aplicacin de permetrina, sugiriendo que la ivermectina puede no ser efectiva contra todo los estados en el ciclo de vida del parsito(79). Otro autor plantea que la ivermectina debe ser reservada para casos en donde la permetrina falla(80), por ser la eficiencia de esta ltima mayor que la ivermectina. En un estudio clnico en 58 pacientes con escabiosis en Nigeria se compar el tratamiento con benzoato de bencilo Vs. ivermectina, a 29 pacientes aplicaron emulsin al 25 % de benzoato de bencilo y los 29 restantes recibieron una dosis simple de ivermectina 200 ug/kg de peso corporal), observndose que el 93 % present resolucin del prurito con ivermectina y el 48 % con benzoato de bencilo; no se reportaron efectos adversos con ivermectina por lo que demostraron su alta eficacia y eficiencia(81). Cuando se compara el efecto de la ivermectina sola o en combinacin con benzoato de bencilo una aplicacin dos veces al da, por tres das en el tratamiento de 39 pacientes inmunosuprimidos por infeccin del virus HIV, autores italianos(65) consideraron que el tratamiento combinado con solucin 15 % de benzoato de bencilo e ivermectina oral es preferible a emplear una terapia con un solo agente en este tipo de pacientes. En 53 pacientes en Buenos Aires se evalu la equivalencia teraputica en dosis nica entre ivermectina va oral (26 pacientes) y la aplicacin de lindano 1 % en solucin (27 pacientes). Los autores observaron que si bien ambos son efectivos y seguros, a los 15 das posttratamiento, es mejor la ivermectina (74 %) Vs. Lindano (54 %); a los 20 das eran equivalentes (95 %)(82). Otros investigadores en la India, en un estudio randomizado en 200 pacientes con acarosis hicieron igual comparacin, reportando que el 82,6 % de los pacientes en el grupo ivermectina mostr marcada mejora y slo el 44,44 % de pacientes en el grupo lindano mostr una respuesta similar, concluyendo que la ivermectina induce a una temprana y efectiva remisin de signos y sntomas, siendo una buena opcin para acarosis frente al tradicional tratamiento tpico con lindano(83). Nuestro estudio da una eficacia para la ivermectina del 95 % comparable a los trabajos de Nnoruka, Chouela, Madan(81-83). Hay pacientes que demuestran ser resistentes a los tratamientos tpicos, como sucede con la escabiosis costrosa o sarna noruega. Diferentes condiciones asociadas se identifican en ellos: enfermedades autoinmunes, mal nutricin, infectados por HIV, enfermedad mental, tiempo prolongado usando corticoides tpicos. En dichos pacientes los autores demuestran que el tratamiento con ivermectina en una sola dosis (200 ug/kg) es efectiva y segura, pudiendo requerirse dosis adicionales(84-89). Nuestro estudio no abarc poblacin inmunodeprimida, evalundose poblacin FAP con inmunidad conservada y con buen control sanitario. El tratamiento de la acarosis endmica constituye un problema teraputico mayor, puede ser frecuente en bases militares(3), hospitales(89), prisiones(76), casa de reposo con pacientes ancianos(90) o con enfermedad mental(91), en donde el reconocimiento temprano de esta patologa es muy importante para iniciar el tratamiento con escabicidas para controlar la diseminacin de la infestacin, siendo la ivermectina una herramienta importante para este fin.

Nuestro estudio coincide con la opinin de estos autores porque encontramos una alta efectividad sin efectos secundarios, siendo til en comunidades cerradas. En numerosos estudios clnicos, la ivermectina oral ofrece muchas ventajas sobre los escabicidas tpicos convencionales. El tratamiento es fcil, rpido, seguro y bien tolerado(6, 32, 33, 35, 39, 41, 42, 54, 55, 57, 58, 60, 61, 64, 70, 71, 74, 77, ,78, 81). En contraste, la terapia tpica requiere aplicaciones mltiples y puede causar efectos adversos como sensacin de quemazn o dermatitis de contacto, en donde un tratamiento oral podra prevenir estos efectos(75). La terapia oral en dosis nica de ivermectina parece ser el tratamiento ideal para esta infestacin(5, 92) y promete ser la terapia del milenio(93) sobre todo en casos de epidemia de acarosis, pacientes invlidos o individuos altamente infestados(94). Coincidimos plenamente con lo autores antes mencionados por que hemos conseguido controlar el 95 % de pacientes con una sola dosis oral sin efectos txicos, por lo que consideramos tambin es el tratamiento ideal para esta infestacin en ciertas condiciones en que la proporcin costo/beneficio es ventajosa (situacin de desastre, en casos de guerra). Aunque la inquietud acerca de la seguridad de ivermectina en pacientes ancianos tratados por acarosis no ha sido confirmada(75, 95) y, luego de evaluar el riesgo-beneficio debido que las acarosis pueden inducir problemas de salud pblica, esto fue considerado favorable, recibiendo recientemente la aprobacin por la Agencia de Drogas en Francia(95) razn por la que incluimos en nuestro estudio a un paciente de 60 aos. Esta agencia recomienda que una simple dosis de ivermectina deber ser usada en casos de acarosis en instituciones, incluyendo los contactos. Una segunda dosis no se dar antes de 24 semanas y deber ser sustentada por evidencia clnica y/o parasitolgica de actividad acarsica(95). Concerniente al costo del tratamiento, (comentario hecho en el Congreso Mundial de Dermatologa en Pars realizado recientemente en julio de este ao) un individuo de 60 kg pagar 14 dlares por un tratamiento simple de 12 mg de ivermectina en comparacin a 8 dlares de una botella de 125 ml de benzoato de bencilo que puede tambin ser usada por algunos contactoS(96). En Per, el valor de dos tabletas de ivermectina son 13 dlares en comparacin a un dlar que es el costo de una botella de 120 ml de benzoato de bencilo al 25 %; por lo que en nuestro pas el costo comparativo de ivermectina, a pesar de ser menor que en Europa, sigue siendo alto, pero su uso se justifica por su eficiencia y eficacia con nulos efectos secundarios, lo cual se potencia en casos de tratamientos masivos y situaciones de escasez de agua (desastres, guerras). La eleccin de la dosis de 200 ug/kg estuvo basada en resultados de estudios preliminares antes descritos donde sugieren que esta dosis oral nica es efectiva en el tratamiento de escabiosis humana en adultos, y que ha sido corroborada en el presente trabajo. En nuestro estudio 22 pacientes presentaron 23 episodios de escabiosis. Un paciente con diagnstico clnico y confirmacin parasitolgica que evolucion favorablemente luego de recibir una dosis de ivermectina, retorn a las 6 semanas con clnica sugerente de acarosis, no pudindose identificar a Sarcoptes scabiei. Ante la impresin diagnstica de reinfestacin (personal de tropa acuartelado, con compaeros infestados por caros), se le administr segunda dosis y se insisti en la necesidad de una higiene adecuada personal y de los fmites. Se plante, en la justificacin e importancia del presente trabajo, la posibilidad de que algunos pacientes no asistiran a controles posteriores a la administracin de la droga y hara que los resultados sean menos confiables para el estudio de la efectividad, pero al tener nosotros una poblacin cerrada, este factor de inasistencia era ms fcil de controlar, como as sucedi. En nuestro estudio se demostr 95 % de efectividad en dosis nica, contribuyendo a interrumpir la cadena epidemiolgica de la infestacin en nuestros pacientes, quienes al pertenecer a una

poblacin cerrada evit la posibilidad de defectos de control, determinando que la efectividad obtenida sea confiable. En ninguno de los pacientes sometidos a este estudio se observ reacciones adversas al medicamento, ni alteraciones en los exmenes de laboratorio de control, lo que coincide con lo reportado por otros autores(42, 65, 66, 69, 76-78, 81, 85, 87, 89). El clculo de la moda nos dio un valor de 12 miligramos, por lo que esta dosis es la recomendable en el tratamiento de la escabiosis con ivermectina va oral en dosis nica. Proponemos sea considerada como medicamento de eleccin dentro del conjunto de medicinas bsicas que llevara un militar en campaa o a usar en situaciones especiales mencionadas anteriormente. Es necesario comentar el caso de la paciente N.o 22, mujer de 20 aos de 42 kg peso con padre y madre tambin infestados, quien recibi slo 1/2 tableta de ivermectina (3 gramos) equivalente a una dosis de 71,4 u/kg por ser la cantidad sobrante del stock inicial. Ella respondi favorablemente al tratamiento luego de dos semanas de haberlo recibido, a pesar que su dosis ideal calculada era de 1 1/2 tabletas (9 gramos). Segn la literatura revisada la dosis empleada es de 150 a 250 ug/kg en pacientes con escabiosis. Esta observacin plantea realizar estudios controlados de efectividad con menor dosis a la recomendada internacionalmente, ya que de confirmarse su eficacia a menores dosis disminuira los costos. Ante evidencias clnicas de infestacin sin confirmacin parasitolgica, en siete pacientes (31,8 %) y en quienes la prueba teraputica con ivermectina fue favorable, corresponden a casos en que el diagnstico se confirm por el xito del tratamiento. En la estadstica de pacientes con diagnstico de escabiosis la medida de tendencia central se ubica en los avioneros (11 pacientes), por lo que el control de salud de piel en dicha poblacin debe tener prioridad, ya que por ser una enfermedad infectocontagiosa y ser una poblacin cautiva, sera causa que la presencia de acarosis sea constante. CONCLUSIONES 1. El porcentaje de efectividad de la droga ivermectina a la dosis usada por nosotros en el tratamiento de escabiosis humana es del 95 % por lo que se le pueda considerar una droga de eleccin para el tratamiento de esta enfermedad. 2. La dosis promedio usada fue de 12mg (2 tabletas de ivermectina), en toma nica administrada oralmente. Se concluye que esta dosis es la recomendada en nuestra poblacin mayor de 18 aos. 3. La ivermectina es una droga efectiva en todos los casos tratados de escabiosis incluidos en el estudio, fcil de administrar y sin efectos secundarios, por lo que es recomendable para el tratamiento de esta patologa, con especial indicacin en tratamientos masivos. 4. Se establece la hiptesis de que menores dosis podran conseguir resultados tambin favorables. 5. Epidemiolgicamente se ha observado que la poblacin FAP ms afectada est entre edades de 18 a 28 aos (77,3 %), por lo que a ella hay que prestar mayor atencin en las campaas de despistaje y educacin. 6. La escabiosis afect a ambos sexos, con mayor predominio en hombres (3/1).