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ermatitis por contacto

Dermatitis por contacto

E. Fonseca Capdevila

Concepto
Las dermatitis por contacto son consecuencia del contacto de la piel con una sustancia qumica y pueden producirse por varios mecanismos patognicos. Con frecuencia se hacen sinnimos dermatitis por contacto y eccema por contacto, puesto que la mayora de estas reacciones tienen una presentacin clnica eccematosa. Sin embargo, sobre todo la dermatitis alrgica por contacto, tambin es posible que adopten otros patrones, como urticariforme, liquenoide, eritema exudativo multiforme, etc. Segn el mecanismo patognico, pueden distinguirse dermatitis por contacto irritativas, alrgicas, fototxicas y fotoalrgicas. Debe tenerse en cuenta que una misma sustancia puede ser responsable de dermatitis por contacto por diversos mecanismos.

Las dermatitis por contacto irritativas pueden dividirse en agudas, que se desencadenan por un contacto poco duradero y crnicas o acumulativas, que son consecuencia de un contacto prolongado, en general con irritantes poco potentes. La quemadura qumica equivale a una dermatitis irritativa muy aguda e intensa.

Dermatitis por contacto alrgica

Es una reaccin inamatoria a alrgenos que penetran en la piel, mediada por un mecanismo inmunolgico de tipo IV. La sensibilizacin requiere un tiempo de contacto habitualmente prolongado, en general meses o aos. Una vez que se ha producido la sensibilizacin, las lesiones suelen desencadenarse en 24-48 horas tras nuevas exposiciones al alrgeno.

Dermatitis por contacto fototxica Dermatitis por contacto irritativa

Tambin denominada dermatitis por irritante primario. Se debe a la accin irritante directa de las sustancias desencadenantes, que provocan una reaccin inamatoria en la piel, sin que medien mecanismos inmunolgicos. Aunque las sustancias irritantes lo son para todos los individuos, la sensibilidad a su accin es muy variable. Los nios, sobre todo los lactantes, se encuentran entre los ms vulnerables a los irritantes. La constitucin atpica predispone tambin a sufrir dermatitis por irritantes. Son reacciones irritativas o txicas debidas al contacto con sustancias fotoactivas y exposicin lumnica. No son mediadas inmunolgicamente y por lo tanto no requieren una sensibilizacin previa.

Dermatitis por contacto fotoalrgica

Es provocada por el contacto con una sustancia fotosensibilizante y exposicin a radiacin lumnica. Su mecanismo es inmunolgico y exige una sensibilizacin previa para que se produzcan las lesiones.

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Clnica
Dermatitis por contacto irritativa
Es la forma ms frecuente de dermatitis por contacto en todas las edades y mucho ms en los nios. Las lesiones se circunscriben a la zona donde se produce el contacto de la piel con los irritantes. En las formas agudas pueden verse ppulas o placas eritematosas y edematosas y ms adelante vesculas o ampollas, exudacin, erosiones y costras. En las formas acumulativas o crnicas, adems de este ltimo grupo de lesiones, puede predominar un aspecto descamativo, liquenicacin y formacin de grietas o suras. Subjetivamente puede producir prurito, escozor, quemazn o incluso dolor. En los nios pequeos la orina y las heces, cuyo contacto con la piel es responsable de la dermatitis del paal (Fig. 1), y la saliva, que origina lesiones en la cara y el cuello, son los principales desencadenantes. En nios ms mayores y adolescentes la saliva causa tambin queilitis descamativa y lesiones periorales (Fig. 2). La orina y las heces continan actuando como irritantes en casos de incontinencia o enuresis. Otros irritantes a tener en cuenta en la infancia son jabones, detergentes, pinturas, disolventes, el agua, la tierra, las tizas, plantas, maderas y soluciones azucaradas. Algunas de ellas se manipulan en actividades escolares o complementarias.

Los nios atpicos son muy propensos a reacciones irritativas por alimentos como tomate, naranjas, limones, pia, fresas, etc. y por la lana y otras prendas textiles.

Dermatitis por contacto alrgica

Las lesiones ms caractersticas son las propias del eccema en su fase aguda, con presencia de vesculas o ampollas, exudacin y costras, pero pueden encontrarse otras descritas al hablar de la dermatitis de contacto por irritantes. Suelen circunscribirse a las zonas en que se produce el contacto con los alrgenos, pero pueden producirse erupciones generalizadas. El prurito es aqu un hallazgo constante. El nquel es uno de los principales responsables de dermatitis alrgica por contacto en la infan-

Fig. 2. Queilitis y dermatitis irritativa perioral por contacto con saliva.

Fig. 1. Dermatitis del paal. Dermatitis irritativa por la orina.

Fig. 3. Dermatitis alrgica por contacto con nquel producida por un reloj.

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cia y es mucho ms frecuente en las nias. La perforacin de los lbulos de las orejas para colocar pendientes se considera la principal fuente de sensibilizacin. Adems de dermatitis en el lbulo auricular, son tpicas las lesiones en zonas de contacto con objetos de bisutera, relojes y botones y hebillas metlicos (Fig. 3). Debido a la amplia difusin del uso del nquel, son muchos los objetos cuyo contacto puede desencadenar la dermatitis. La sensibilidad al cobalto tambin es relevante en la infancia y suele asociarse a la del nquel. El mercurio y los productos mercuriales, como el tiomersal, son otra causa de sensibilizacin por contacto en nios. Se emplean con frecuencia como desinfectantes tpicos y como conservantes en medicamentos y en productos de uso tpico. El tiomersal, utilizado en las vacunas, se ha descrito como un importante responsable de sensibilizaciones. Los termmetros rotos y el mercurio metal proveniente de colecciones de minerales son otras importantes fuentes de contacto. Adems de eccemas por contacto, el mercurio puede originar reacciones sistmicas y el sndrome del babuino, provocado por la aspiracin de vapores de mercurio. Son tambin importantes las sensibilizaciones a gomas y plsticos, que pueden producirse por alrgenos procedentes del calzado, correas y juguetes. Los zapatos de cuero pueden motivar sensibilizaciones por cromo. Los productos cosmticos y de higiene pueden incluir perfumes, Kathon CG, parabenos y lanolina. Los medicamentos tpicos pueden incluir etilendiamina, blsamo del Per, neomicina, quinolenas, anestsicos y antihistamnicos, que tambin son sensibilizantes. Aunque parece rara en nios, debe recordarse tambin la posible sensibilizacin a corticoides tpicos. La colofonia puede sensibilizar a partir de esparadrapos y otros adhesivos.

Fig. 4. Dermatitis fototxica por contacto con plantas (tofotodermatitis).

tancia fototxica y expuesta a la luz. La reaccin cutnea puede ser inmediata o aparecer varias horas tras el contacto. En nuestro medio las dermatitis por contacto fototxicas ms frecuentes en la infancia son provocadas por plantas que contienen furocumarinas, entre las que se encuentran higueras, limoneros, naranjos, perejil, hinojo, apios, geranios, ruda y otras muchas hierbas. La dermatitis de los prados, con lesiones lineales y frecuente formacin de ampollas, es una presentacin clnica peculiar y caracterstica. Otras causas importantes de reaccin fototxica por contacto son los medicamentos (psoralenos, tetraciclinas, perxido de benzoilo) y antispticos (hexaclorofeno). Tras remitir el episodio agudo, las dermatitis fototxicas suelen dejar una hiperpigmentacin muy persistente y cuya morfologa suele permitir el diagnstico. En la dermatitis de berloque, que suele ser causada por aceite de bergamota, utilizado en la elaboracin de colonias, es frecuente que la fase inamatoria aguda pase inadvertida. Este proceso se distingue por pigmentaciones con la disposicin de un lquido que se ha desplazado sobre la piel.

Dermatitis por contacto fototxica

La presentacin clnica ms frecuente es un eccema agudo, con eritema, edema, vesculas y a veces ampollas (Fig. 4), que causan prurito o quemazn en la zona de contacto con la sus-

Dermatitis por contacto fotoalrgica

Las lesiones suelen tener un patrn eccematoso y se localizan en zonas expuestas, donde
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Tabla 1. Alrgenos recomendados por el Grupo Espaol para la Investigacin de Dermatitis de Contacto
1. Sulfato de nquel 2. Alcoholes de la lana 3. Sulfato de neomicina 4. Dicromato potsico 5. Benzocana
Fig. 5. Dermatitis fotoalrgica por contacto, desencadenada por un antiinamatorio tpico.

6. Mezcla de fragancias 7. Colofonia 8. Resina epoxi

pueden rebasar las reas de contacto con la sustancia responsable (Fig. 5). Entre los agentes etiolgicos de inters en la infancia se encuentran tambin plantas que contienen furocumarinas, antiinamatorios y anestsicos tpicos, hexaclorofeno, antihistamnicos tpicos, sulfamidas, tetraciclinas, benzofenonas (utilizadas en fotoprotectores) y diversos perfumes. Hay que tener en cuenta que todas las sustancias que actan como fotoalrgenos tienen tambin potencial fototxico.

9. Clioquinol 10. Blsamo del Per 11. Diclorhidrato de etilendiamina 12. Cloruro de cobalto 13. Resina de p-terc-butilfenol formaldehdo 14. Mezcla de parabenos 15. Mezcla carbas 16. Fenilisopropil-para-fenilendiamina 17. Khaton CG 18. Quaternium 15 19. Mercaptobenzotiazol

Diagnstico
La historia clnica y la exploracin son la base del diagnstico de las dermatitis por contacto. La analtica no aporta datos signicativos y la biopsia muestra una imagen de dermatitis espongitica y en ocasiones necrosis epidrmica; ambas pueden servir para descartar otros procesos, pero raramente orientan a un diagnstico no sospechado por la clnica. En las dermatitis por contacto irritativas y fototxicas no existen otras pruebas complementarias con valor diagnstico utilizables en la prctica diaria. Para el diagnstico de la dermatitis por contacto alrgica se utilizan las pruebas epicutneas o del parche, consistentes en la aplicacin de los supuestos alrgenos responsables sobre la piel del paciente. Aunque en determinadas
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20. Para-fenilendiamina 21. Formaldehdo 22. Mezcla de mercaptos 23. Tiomersal 24. Mezcla de tiuranes 25. Mercurio 26. Mezcla de lactonas serquiterpnicas 27. Pivalato de tixocortol

situaciones se emplean pruebas abiertas y otras modalidades, lo ms comn es mantener las sustancias investigadas en contacto con la piel durante 48 horas, empleando apsitos o recipientes adecuados. Pasado este tiempo se retiran los alrgenos y se evala la respuesta al

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cabo de 1/2-1 hora, evaluacin que se repite a las 72-96 horas. La respuesta positiva implica una reaccin eccematosa en la zona de aplicacin y su periferia. En la Tabla 1 indicamos los alrgenos recomendados para el estudio sistemtico mediante pruebas epicutneas por el Grupo Espaol para la Investigacin de Dermatitis de Contacto. En cada caso estas pruebas se complementarn o sustituirn segn los hallazgos clnicos. Las lesiones de las dermatitis por contacto fotoalrgica tambin pueden reproducirse mediante pruebas de fotoparche, similar a las anteriores, pero en las que tras retirar los alrgenos se irradia la zona de aplicacin con una o varias longitudes de onda lumnica.

Tratamiento
El principal elemento del tratamiento de todas las dermatitis por contacto es evitar el contacto de las sustancias que la producen con la piel. En las formas fotoinducidas la evitacin del contacto puede complementarse con la fotoproteccin, que es el otro elemento esencial para el desarrollo de las lesiones. En las dermatitis irritativas en las que es imposible evitar por completo el contacto con los desencadenantes, pueden ser de cierta

utilidad pastas, ungentos y otros productos barrera o protectores. Estos suelen ser mucho menos ecaces en las dermatitis de mecanismo alrgico. La piel ntegra siempre ofrece mayor resistencia al desarrollo de lesiones eccematosas, sobre todo de mecanismo irritativo, por lo que el tratamiento de cualquier proceso dermatolgico de base es esencial. En la dermatitis alrgica por contacto es importante advertir a los padres que no es posible la desensibilizacin mediante vacunas u otros mtodos, pero que la evitacin prolongada del contacto con el alrgeno a largo plazo puede hacer que desaparezca la hipersensibilidad. Una vez estn establecidas las lesiones, el tratamiento es el general de los eccemas. En su mayora pueden controlarse con un corticoide tpico y si el componente exudativo es muy grande puede combinarse con fomentos o baos en una solucin antisptica-secante. Entre ellos se encuentran sulfato de cobre, sulfato de cinc o combinaciones de sulfatos. Debe tenerse extrema precaucin para evitar la ingesta accidental de estas sustancias por los nios. En casos graves puede ser preciso recurrir a la administracin de antihistamnicos y corticoides orales, pero esta necesidad es rara en la infancia.

Bibliografa
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