A mudana do modelo de ateno sade no SUS:

desatando ns, criando laos

Carmen Fontes Teixeira

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros TEIXEIRA, CF., and SOLLA, JP. Modelo de ateno sade: vigilncia e sade da famlia [online]. Salvador: Editora EDUFBA, 2006. 237 p. Saladeaula series, n3. ISBN 85-232-0400-8. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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A mudana do modelo de ateno sade no sus:

desatando ns, criando laos Carmen Fontes Teixeira

Introduo
A reflexo sobre a problemtica do que hoje denominamos modelos de ateno sade, remonta aos primrdios do movimento da Reforma Sanitria Brasileira (RSB) e teve suas origens na anlise crtica da prtica mdica e dos movimentos ideolgicos de reforma que se apresentavam na conjuntura da poca, especialmente a Medicina Preventiva (AROUCA, 1975) e a Medicina Comunitria (DONNANGELO, 1976). Esses estudos abriram o caminho para a investigao dos determinantes do processo de trabalho em sade (BRUNO GONALVES, 1979), de um lado, e das diversas modalidades de organizao social das prticas de sade no Brasil, especialmente a Medicina Previdenciria (OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1979) as empresas mdicas de Medicina de Grupo (OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1984; CORDEIRO, 1984) e as experincias alternativas que comeavam a ser desenvolvidas naquele

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perodo, em vrios locais, como Montes Claros (MG), Londrina (PR), Campinas (SP) e outros. Muita coisa aconteceu nos 28 anos que nos separam dos trabalhos pioneiros de Antonio Srgio Arouca e de Maria Ceclia Donnangelo, ponto de partida para uma reflexo terica e poltica que contribuiu decisivamente para a construo dos alicerces conceituais do movimento pela RSB. Uma reviso crtica da produo acadmica ao longo desse perodo, certamente indicar que a temtica do processo de trabalho em sade ou a produo social dos servios, em suas distintas modalidades e formas de organizao, foi sendo progressivamente deslocada do centro das atenes, em virtude da proeminncia que passaram a ter questes de ordem jurdico-legal (em funo do debate parlamentar sobre o direito sade e a legislao do SUS) e polticoinstitucional, particularmente a problemtica do financiamento e gesto do sistema pblico de sade, o que reflete, inclusive, a dinmica do processo poltico da RSB nos anos 80 e primeira metade dos anos 90. Ainda assim, vrios pesquisadores1 vinculados universidades e ncleos de pesquisa e cooperao tcnica desenvolveram estudos e investigaes sobre essa temtica, acopladas no mais das vezes, ao desenvolvimento de experincias inovadoras de gesto e reorganizao de servios e de processos de trabalho em sade. Nesse sentido, pode-se constatar uma diversificao de abordagens e propostas alternativas, diferenciadas em funo dos contextos, dos fundamentos terico-conceituais adotados e das estratgias de mudana das prticas pr-existentes nas unidades de sade e nos sistemas locais que se constituram em loci dessa experimentao e reflexo crtica. De fato, os ltimos 15 anos foram prdigos na gerao de experincias locais, distritais e municipais, que contemplaram a in-

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troduo de inovaes organizacionais e operacionais no sistema de servios e nos processos de trabalho em sade. No perodo SUDS (87-89), em alguns Distritos Sanitrios, dentre os que foram criados em todo o pas, comeou um processo de experimentao que buscava articular as contribuies de distintas disciplinas e de distintos movimentos ideolgicos em torno da mudana das prticas de sade. Ainda no final dos anos 80 e incio dos anos 90, com as mudanas polticas verificadas em vrios municpios, multiplicaram-se as experincias que buscavam introduzir alteraes na organizao dos servios de sade e nas relaes entre a oferta, a demanda e as necessidades de sade da populao, com a incorporao de propostas elaboradas em conjunto com os grupos acadmicos referidos, muitas vezes sob patrocnio de organizaes internacionais como foi o caso da OPS e da Cooperao Italiana em Sade (SILVA JR., 1998; MENDES, 1993; TEIXEIRA e MELO, 1995). Paralelamente a esse processo desencadeado pelos gestores de sistemas municipais de sade, notadamente a partir da implementao do PACS e do PSF, na segunda metade dos anos 90, centenas de experincias inovadoras na prestao de servios vm sendo desenvolvidas, seja no mbito de uma unidade especfica, ou mesmo no seio de uma equipe dos programas, introduzindo-se inovaes no contedo das prticas assistenciais, preventivas ou promocionais, e nas relaes dos servios com os diversos grupos da populao nas reas de abrangncia dos programas. O processo de construo do SUS vem se constituindo, portanto, em um imenso laboratrio, por conta de uma complexa e intrincada rede de relaes entre assessorias e consultorias prestadas por ncleos acadmicos e organismos de cooperao
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tcnica, nacionais e internacionais. Isto contribuiu para a difuso e incorporao de propostas que vinham sendo elaboradas e testadas em espaos restritos, as quais puderam ser transladadas a outras realidades, gerando novas adaptaes e desdobramentos. Observa-se, assim, um processo de interfertilizao entre a experimentao prtica no mbito de sistemas estaduais e municipais de sade e a reflexo terico-crtica de diversos grupos acadmicos. Mais recentemente, o Ministrio da Sade vem adotando propostas de reorganizao dos servios fundamentadas no debate internacional sobre o tema que dialogam com a reflexo nacional, gerando experincias inovadoras, criativas, que constituem, a meu ver, a base para o desenvolvimento de um modo de pensar e de agir em termos de mudana do modelo de organizao das prticas de sade que aponta para a possibilidade de construo de propostas e respostas coerentes com nossos problemas e nossas utopias. Apesar disso, no mbito do debate poltico, a questo dos modelos de ateno, mesmo que tenha aparecido como tema da 10a. CNS e tambm na 11a,. foi obscurecida pelas discusses em torno do financiamento e da gesto do sistema. Isso, desde o perodo SUDS, passando pelo perodo Collor (nfase na questo gerencial), no governo Itamar (quando se coloca com mais fora a proposta de municipalizao, implementada a partir da atravs das NOBS) e mesmo no perodo FHC, quando, inicialmente o debate central girou em torno da questo do financiamento (CPMF e posteriormente a EC29) e da gesto (com a NOB 96 e a NOAS). Somente com a expanso da Sade da Famlia a partir de 1998, esse tema passou a ter um pouco mais de visibilidade, tanto na mdia, em funo do marketing poltico do governo quanto por conta das iniciativas desencadeadas pelas instncias de coordenao central e esta-

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dual dos programas, especialmente em eventos que evidenciaram os resultados alcanados em termos de cobertura populacional, nmero de equipes formadas e capacitadas, alm dos efeitos verificados em alguns indicadores de sade. No momento atual, levando em conta o novo cenrio governamental, especialmente no mbito do Ministrio da Sade, possvel se pensar que o centro do debate poltico que vem se configurando no SUS, cujos desdobramentos se explicitaro na 12a. CNS sero as propostas e estratgias de mudana do modelo de ateno sade. De fato, pela primeira vez, nos ltimos 15 anos, possvel que a problemtica da mudana do modelo possa ser o eixo articulador do conjunto das polticas do MS, direcionando, especificamente, as opes em torno do Financiamento das aes e do Desenvolvimento de Recursos Humanos, sabidamente os dois ns crticos mais importantes do processo de reforma. Nesse sentido, o objetivo do presente artigo caracterizar as principais propostas de mudana no contedo e na forma de organizao das prticas de sade que vem sendo elaboradas nos ltimos anos, tentando evidenciar suas diferenas e possveis confluncias tendo em vista a transformao do modelo de ateno sade em suas vrias dimenses, poltica, tecnolgica e organizacional. Em seguida, procuro discutir as possibilidades e os limites que se colocam no momento atual para o desenvolvimento desse processo, levando em conta as tendncias e opes do governo federal com relao poltica de sade e as principais estratgias dirigidas reorganizao da ateno sade no SUS.

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Mudana do modelo de ateno e transformao das prticas de sade: elementos conceituais e estratgias de interveno
Em um texto produzido para um Seminrio sobre Sade e Desigualdade: instituies e polticas pblicas no sculo XXI, realizado na ENSP/FIOCRUZ, em novembro de 2001, tratei de sistematizar alguns elementos conceituais que podem fundamentar o debate sobre modelo de ateno sade, buscando explicitar, de um lado, a definio de modelo assistencial que toma como referencial a teoria do processo de trabalho em sade, e do outro, a compreenso que se pode ter de modelo de atenoem uma perspectiva sistmica. Como exemplo da primeira abordagem, resgatei a definio de modelo assistencial elaborada por Paim (1993, 1998, 1999) e tratei de descrever possveis dimenses do modelo de ateno entendido como um dos componentes de um sistema de servios de sade. Reproduzo a seguir o trecho correspondente a essa sistematizao tal como foi publicado na coletnea de artigos sobre o assunto, organizada por mim em 2002 (TEIXEIRA, 2002. p.110-113), considerando que essa dupla perspectiva nos ajudar, mais adiante, a compreender as semelhanas e diferenas, e os alcances e limites de cada uma das propostas alternativas que vem sendo colocadas em debate no momento atual. Modelos assistenciais, segundo Paim (1993, 1998, 1999) podem ser entendidos como combinaes de saberes (conhecimentos) e tcnicas (mtodos e instrumentos) utilizadas para resolver problemas e atender necessidades de sade individuais e coletivas, no sendo, portanto, simplesmente uma forma de organizao dos servios de sade nem tampouco um modo

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de administrar (gerir ou gerenciar) um sistema de sade. Nessa perspectiva, os modelos de ateno sade so formas de organizao das relaes entre sujeitos (profissionais de sade e usurios) mediadas por tecnologias (materiais e no materiais) utilizadas no processo de trabalho em sade, cujo propsito intervir sobre problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de sade historicamente definidas . Alm dessa concepo, fundamentada nos estudos sobre prticas de sade, especialmente na identificao dos elementos estruturais do processo de trabalho em sade, pode-se conceber uma concepo ampliada, sistmica, sobre modelo de ateno, que inclui trs dimenses: uma dimenso gerencial, relativa aos mecanismos de conduo do processo de reorganizao das aes e servios, uma dimenso organizativa, que diz respeito ao estabelecimento das relaes entre as unidades de prestao de servios, geralmente levando em conta a hierarquizao dos nveis de complexidade tecnolgica do processo de produo do cuidado, e a dimenso propriamente tcnico-assistencial, ou operativa, que diz respeito s relaes estabelecidas entre o (s) sujeito(s) das prticas e seus objetos de trabalho, relaes estas mediadas pelo saber e tecnologia que operam no processo de trabalho em sade, em vrios planos (promoo da sade, preveno de riscos e agravos e recuperao e reabilitao) (TEIXEIRA, 2002). Nessa perspectiva ampliada, uma transformao do modelo de ateno, para ser concretizada, exige a conjuno de propostas e estratgias sinrgicas, nas trs dimenses. Mudanas parciais, entretanto, podem acontecer em cada uma das dimenses assinaladas, constituindo processos que podem facilitar transformaes mais amplas. Assim, propostas de mudana no processo poltico-gerencial, com a introduo, por exem-

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plo, de tecnologias de gesto que proporcionem a identificao de problemas e necessidades de sade em uma perspectiva social e epidemiologicamente orientada, podem favorecer a ocorrncia de mudanas nas prticas de sade propriamente ditas, por induzir ao privilegiamento de aes voltadas interveno sobre os determinantes dos problemas e no apenas aos seus efeitos (TEIXEIRA, 2001). Na mesma linha, a introduo de mecanismos de controle e avaliao do processo de prestao de servios, principalmente sobre a rede privada contratada e conveniada com o sistema pblico, de fundamental importncia para o estabelecimento de uma adequao entre a oferta e as necessidades e problemas de sade da populao, contribuindo para a correo dos efeitos mais perversos da lgica de mercado no setor (SOLLA et al., 2000). Do mesmo modo, a introduo de mudanas na dimenso organizativa, quer seja pela modificao nas propores entre os diversos nveis de organizao da produo dos servios, quer seja pelo estabelecimento de relaes hierrquicas entre unidades de produo de servios nos nveis de complexidade (referncia e contra-referncia) tecnolgica, ainda que sejam fundamentalmente estratgias de racionalizao de custos, podem contribuir para a induo de prticas mais adequadas aos problemas e necessidades de sade. Nessa perspectiva, colocam-se, por exemplo, as propostas de ampliao da rede bsica de servios de sade, cuja expanso, em ltima instncia pode alterar a proporo estabelecida entre cuidados primrios, secundrios e tercirios, ou usando a terminologia da NOAS, entre a rede bsica e a ateno de mdia e alta complexidade. Na mesma linha, as propostas dirigidas ao estabelecimento de um pacto de responsabilidades entre vrios municpios, que podem vir a compor, em conjunto, uma

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microregio de sade, implicam, em ltima anlise, na criao de possibilidades de acesso a uma gama variada de aes e servios que, de outro modo, no poderiam ser garantidos populao, principalmente, aquela que habita os municpios menores, onde se constata mais insuficincias de infraestrutura do sistema. Tudo isso necessrio, porm no suficiente para a transformao propriamente dita do modelo de ateno. Esta exige a implementao de mudanas no processo de trabalho em sade, tanto no que se refere a seus propsitos ou finalidades, quanto, nos seus elementos estruturais, isto , no objeto de trabalho, nos meios de trabalho, no perfil dos sujeitos e principalmente, nas relaes estabelecidas entre eles e a populao usurios dos servios. Do ponto de vista das finalidades ou propsitos da ateno sade trata-se de superar o modelo centrado na ateno demanda espontnea, de atendimento a doentes, para incluir aes de preveno de riscos e agravos e de promoo da sade, para alm dos muros das unidades de sade, isto , nos territrios onde vive e trabalha a populao da rea de abrangncia dos servios, sejam estes delimitados enquanto rea de abrangncia de unidades de sade, seja, como prev a NOAS2, o espao compreendido em um mdulo assistencial e, principalmente, o espao circunscrito de uma microregio de sade. A nfase do processo de prestao de servios se desloca do eixo recuperar a sade de indivduos doentes, para prevenir riscos e agravos e promover a sade das pessoas e dos grupos populacionais o que implica tomar como objeto os problemas de sade e seus determinantes, organizando-se a aten-

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o de modo a incluir no apenas as aes e servios que incidem sobre os efeitos dos problemas (doena, incapacidade e morte), mas, sobretudo, as aes e servios que incidem sobre as causas (condies de vida, trabalho e lazer), ou seja, no modo de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais (PAIM, 1994; TEIXEIRA, 1998). A redefinio do objeto de trabalho exige a utilizao de saberes e tecnologias consentneas com a ampliao e diversificao do leque de aes e servios, o que, por sua vez, se reflete na necessidade de mudana no perfil dos sujeitos do processo de trabalho, tanto no plano individual, de cada profissional e trabalhador de sade, quanto, principalmente, no perfil do sujeito coletivo. Entenda-se por sujeito coletivo, no apenas a equipe multiprofissional responsvel pelas aes de sade em cada territrio especfico, como se coloca no mbito da estratgia de Sade da Famlia, em que pesem seus limites (CAMPOS, 2001; PAIM, 2001), seno que a populao organizada em torno da promoo da sade e da melhoria da qualidade de vida, em um processo de empoderamento poltico e cultural. A introduo de mudanas nas finalidades, no objeto e no sujeito do processo de trabalho em sade incidem, em seu conjunto, sobre as relaes estabelecidas entre os sujeitos e os saberes e tecnologias que utilizam para a apreenso do(s) objeto(s), entre os sujeitos, profissionais e trabalhadores de sade, e a populao usuria do sistema de servios. Cabe ressaltar que, que estas relaes sociais tem uma dimenso tcnica, mas tambm uma dimenso tica, poltica e cultural, que circunscreve a primeira, embora na maioria das vezes sua relevncia escape percepo dos sujeitos envolvidos, at pela hipervalorizao da dimenso tecnolgica nas prticas de sade no mundo contemporneo.

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Como se pode perceber pelo exposto acima, o processo de mudana do modelo de ateno sade extremamente complexo, exigindo um conjunto heterogneo de iniciativas macro sistmicas, quais sejam, a formulao e implementao de polticas que criem condies para as mudanas ao nvel micro. Ou seja, penso que preciso conjugar mudanas nas regras bsicas do sistema, com o desencadeamento de processos poltico-gerenciais que criem condies favorveis para a introduo de inovaes nas dimenses gerenciais, organizativas e tcnico-assistenciais propriamente ditas, isto , no mbito das prticas de sade, tanto em termos de mudana no contedo das prticas de modo a direcion-las para a soluo dos problemas e atendimento das necessidades e demandas da populao, quanto na forma de organizao do processo de trabalho nas unidades de prestao de servios nos diversos nveis de complexidade (bsica, mdia e alta, para usar a terminologia corrente no SUS) e tambm na forma de organizao das unidades em redes assistenciais que contemplem princpios de economia de escala na distribuio territorial dos recursos e, ao mesmo tempo busquem o ajuste possvel entre o perfil de oferta de aes e servios e as necessidades e demandas da populao.

Propostas de mudana do modelo de ateno: diferenas e confluncias

Uma primeira observao a ser feita com relao ao conjunto de propostas de mudana no modelo de ateno sade que vem sendo implementadas e analisadas no mbito do SUS3, que nenhuma delas d conta, sozinha, de todos os aspectos envolvidos no processo de mudana das prticas de sade, desde

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quando cada uma delas enfoca aspectos parciais desse processo, qual seja o desenho do sistema ao nvel macro-organizacional, ou a mudana do processo de trabalho em sade, ao nvel das micro-prticas, tanto em termos de contedo quanto em termos de forma de organizao das relaes entre os agentes das prticas e destes com os usurios. Uma anlise mais detalhada das diferenas, e eventuais confluncias ou divergncias, entre as propostas sugere como determinantes das diferenas seu contexto de origem, os fundamentos filosficos e tericos que embasam cada uma delas, o contedo mesmo das propostas apresentadas e o grau de permeabilidade, de dilogo, entre elas na prtica, isto , a possibilidade de conjugao e articulao das propostas em situaes concretas no mbito do SUS, principalmente ao nvel local (micro-regional, municipal e/ou distrital). Para tornar claro essas diferenas e analisar suas possveis confluncias, trataremos de descrever sucintamente cada uma das propostas, seguindo uma lgica de exposio, que inicia com as que privilegiam o nvel micro dos processos de trabalho em sade, como o caso do modelo em defesa da vida e as aes programticas, avanando paulatinamente para as propostas que buscam dar conta de mudanas ao nvel macro, de formulao e implementao de polticas, que extrapolam, inclusive, os limites do sistema de servios de sade, como o caso da Promoo da Sade e a proposta de Cidades Saudveis. Entre estas situamos as propostas da Vigilncia da Sade e a Sade da Famlia, que enfatizam aspectos tcnicos e organizacionais do conjunto das prticas de sade, tendo como referncia a noo de integralidade da ateno.

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Construindo um modelo em defesa da vida: acolhimento, vnculo, contrato

O conjunto de propostas que constituem o chamado modelo tcnico-assistencial em defesa da vida, tem sua origem nos estudos e reflexes sobre a prtica de gesto e consultorias institucionais desenvolvidas por docentes e pesquisadores do LAPA-UNICAMP ao longo, principalmente, da dcada de 90. Uma leitura crtica de alguns dos textos que sistematizam as propostas dessa corrente (CAMPOS, 1994; 1996; MERHRY, 1994; 1997; CECLIO, 1994) ainda que preliminar, revela que, guardadas as diferenas entre os principais autores, o fundamento filosfico e conceitual comum foi construdo a partir da apropriao crtica de contribuies tericas provindas do marxismo, do existencialismo, da psicanlise e da anlise institucional, sendo central nessa corrente de pensamento, as idias de autores contemporneos ps-estruturalistas, como Felix Guattari e Cornelius Castoriadis. O objeto central da anlise empreendida por esses autores o processo de trabalho em sade e seu propsito, intelectual e poltico, indica o desejo de criar metodologias e instrumentos de gesto e organizao do trabalho coletivo que desencadeiem uma revoluo molecular no mbito das instituies de sade e resulte no estabelecimento de novas relaes entre gestores, trabalhadores e usurios, mediadas pela busca de autonomia e reconstruo de subjetividades. Com isso, estamos diante de uma perspectiva de transformao radical das pessoas e das prticas, que busca criar processos instituintes, subvertendo modelos institudos, entre os quais, no s os modelos de organizao social da prtica mdica e sanitria hegemnica, seno tambm as propostas alternativas fundadas nas idias de

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descentralizao, regionalizao e hierarquizao de unidades de prestao de servios, tornadas suprfluas pelo estabelecimento de processos que privilegiam o acolhimento, os vnculos, o contrato e a autonomia dos sujeitos trabalhadores e usurios na organizao do cuidado progressivo sade. Na prtica, a incorporao dessas propostas tem gerado experincias bem interessantes, que trazem tona a problematizao da chamada (des)humanizao do atendimento, em funo da tecnificao do cuidado sade e tambm permitem o enfrentamento de questes derivadas do processo de medicalizao a que a populao vem sendo expostas nos ltimos 40 anos. Ou seja, problematiza a viso que a populao usuria tem do sistema de sade e da prtica mdica, tendendo a valorizar a especializao, a sofisticao tecnolgica, o consumo de medicamentos e, at por associao, a prtica privada. Desse modo, a organizao de prticas de acolhimento clientela dos servios pblicos de sade, e o estabelecimento de vnculos entre profissionais e clientela, implica mudanas na porta de entrada da populao aos servios com introduo de mudanas na recepo ao usurio, no agendamento das consultas e na programao da prestao de servios, de modo a incluir atividades derivadas na releitura das necessidades sociais de sade da populao (MERHY, 1994). Alm de contribuir para a humanizao e melhoria da qualidade da ateno, uma estratgia de reorientao da ateno demanda espontnea que pode ter efeitos significativos na racionalizao dos recursos, no perfil ocupacional dos profissionais e nas relaes destes com os usurios e at no estabelecimento de processos de mudana nas concepes da populao acerca das suas necessidades de sade e do lugar ocupado pelo consumo de servios de sade na melhoria do seu bem-estar (CECLIO, 1994; MERHY, 1997).

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O ponto cego, isto , a lacuna principal desse modelo, a meu ver, a ausncia de propostas com relao ao desenho macroorganizacional do sistema, coisa alis, que extrapola o universo terico-conceitual e a perspectiva poltico-filosfica dos autores. Talvez nem se possa considerar isto como sendo uma lacuna, na medida e que os proponentes desse modelo no colocam esse ponto como necessrio em seu referencial, pelo contrrio, ao trabalharem no plano dos micropoderes, estes autores descartam a necessidade de se definir uma imagem-objetivo do sistema de sade, polticas e diretrizes, regras e normas gerais, sob responsabilidade do Estado fazendo-nos crer que as que existem devem ser, inclusive, subvertidas, tendo em vista que o que se pretende revolucionar o cotidiano dos servios de sade e transformar as pessoas.

Redefinindo o modo de organizao tecnolgica do trabalho em sade: aes programticas e uma nova tica do cuidado
As propostas do grupo de docentes e pesquisadores, organizado em torno do Centro de Sade Escola Samuel Pessoa, sob responsabilidade do DMP-USP, tm sido identificadas, em vrios textos, sob o rtulo de aes programticas em sade, na medida em que tomam, como ponto de partida, uma reflexo sobre a programao enquanto uma tecnologia que pode ser utilizada para a reorganizao do processo de trabalho. Tendo como ponto de partida uma reflexo sobre o processo de trabalho em sade com forte vis do marxismo estruturalista (BRUNO-GONALVES, 1979), essa corrente avanou para a incorporao do enfoque epidemiolgico, em uma perspectiva crtica (AYRES, 1995) e che-

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gou, mais recentemente, a problematizar a dimenso tica do cuidado sade a partir de filsofos da modernidade como Heidegger, Habermas e Ricoeur (AYRES, 2001). Do ponto de vista prtico, esta corrente de pensamento prope a delimitao dos objetos de interveno no mbito dos servios como sendo as necessidades sociais de sade definidas em funo de critrios demogrficos, scio-econmicos e culturais, o que promove o estabelecimento de recortes populacionais sobre os quais incidem as aes programticas (BRUNO-GONALVES, 1990; SCHRAIBER, 1990, 1993, 1995, 1996). Como apontei em outro trabalho (TEIXEIRA, 2000) essa proposta constitui uma alternativa implementao dos chamados programas especiais definidos centralmente como pacotes tecnolgicos a serem incorporados aos servios. As aes previstas nos programas verticais derivam do conhecimento cientfico-tcnico disponvel para interveno sobre os problemas, constituindo normas tcnicas a serem seguidas universalmente. Estes programas tm sido implantados como programas verticais, normativos, sem que o processo de operacionalizao (ou no) leve em conta as caractersticas especficas das populaes dos distintos territrios e as condies concretas de vida, que condicionam o modo de expresso dos problemas de sade e doena. A experincia desenvolvida pelo grupo da USP , entretanto, aponta possibilidades de redefinio das prticas, tanto em termos do contedo das aes quanto na mudana das relaes de trabalho e nas relaes dos trabalhadores de sade e os usurios, resgatando, inclusive, a problematizao da dimenso tico-pedaggica do cuidado sade. A incorporao das idias e propostas desse grupo prtica gerencial no mbito o SUS tem sido uma fonte de inspirao para o aperfeioamento tecnolgico e organizacional de pro-

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cessos de programao que tem como horizonte a busca de superao do vis economicista da Programao Pactuada Integrada PPI e a institucionalizao da programao como um espao de construo coletiva do projeto de trabalho das equipes de sade. Cabe lembrar que a PPI tem sido basicamente um instrumento de racionalizao da oferta de servios pelas unidades de sade, no problematizando o contedo das prticas que so realizadas nem a sua adequao s necessidades e problemas de sade da populao dos municpios. O dilogo com as propostas das aes programticas, entretanto, pode ser extremamente frtil na perspectiva de estimular os profissionais e trabalhadores de sade a buscarem aperfeioar continuamente suas prticas luz do desenvolvimento cientfico e tecnolgico disponvel, bem como pode evidenciar a possibilidade de se experimentar formas alternativas de organizao do cuidado mais consentneas com as caractersticas scio-culturais dos usurios dos servios. Comparando a contribuio dessa corrente com a anterior, podemos perceber que tm em comum o foco na reorientao do processo de trabalho em sade, sendo que o modelo em defesa da vida privilegia os processos intersubjetivos de natureza psicolgica e poltica, trabalhando as vinculaes entre desejo e vontade, no estabelecimento de vnculos entre profissionais e usurios, enquanto que a corrente das aes programticas, enfatiza o aperfeioamento das prticas pela incorporao crtica dos saberes, conhecimentos e tecnologias disponveis para a delimitao de objetos de interveno referidos s necessidades de grupos populacionais especficos mulheres, adolescentes, idosos, etc. ou problemas especficos que se apresentam na prtica clnica, relanando-os no espao social mais amplo das determinaes sociais e polticas.

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Em ambas correntes de pensamento permanece a lacuna relativa ao desenho macro-organizacional do sistema de servios de sade, no caso especfico da contribuio do grupo da USP, tambm por no se constituir em objeto de eleio para a pesquisa e elaborao de propostas. Chama ateno tambm, que apesar de tomar como espao de interveno as unidades de sade, no caso, uma unidade bsica, o grupo da USP no tematiza necessariamente o territrio, e conseqentemente, no trabalha com a idia de aes territoriais de preveno de riscos e agravos. Quer dizer, apesar da nfase na utilizao do enfoque epidemiolgico, parece que a Epidemiologia ingressa na prtica dos servios para iluminar a clnica, ainda que seu contedo remeta problematizao dos determinantes sociais do processo sade-doena nos grupos populacionais especficos sobre os quais e com os quais se organiza o cuidado.

Articulando o conjunto de objetos e estratgias de interveno no mbito das prticas: vigilncia da sade e a busca de integralidade da ateno
A proposta conhecida como Vigilncia da Sade tem suas origens nas experincias desenvolvidas no mbito de Distritos sanitrios implantados no final dos anos 80 e incio dos anos 90, por iniciativa de Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, contando com apoio da Organizao Panamericana de Sade e da Cooperao Italiana em Sade. A base conceitual originria dos DS (SILOS), resultava de uma atualizao da proposta de regionalizao dos servios de sade elaborada por Dawson, nos anos 20, na Inglaterra, matriz da macro-organizao do NHS e tambm do sistema de sade italiano, ambos

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fontes inspiradoras de propostas elaboradas pela vertente poltico-institucional do movimento pela RSB, representada, de certa forma, pela presena de Hsio Cordeiro na presidncia do INAMPS no perodo SUDS. Alm do enfoque sistmico, que fundamentava a noo de SILOS, a implantao dos DS no contexto brasileiro absorveu rapidamente as propostas do planejamento estratgicosituacional, do Carlos Matus (1993) e tambm se alimentou da reflexo que vinha sendo desenvolvida por epidemiologistas como Pedro Luis Castellanos (1991;1997), acerca da anlise de situaes de sade. Alm disso, incorporou, no mesmo movimento, as contribuies da nova geografia do Milton Santos, como referencial para a delimitao dos territrios (no plural) circunscritos pelo DS, quais sejam, os territrios administrativo, sanitrio e epidemiolgico, no necessariamente coincidentes e sim recortados e superpostos como um mosaico que permite a identificao de problemas e necessidades de sade e das possibilidades de oferta de servios e de intervenes sobre condies de vida da populao. A noo de Vigilncia da Sade (VISAU) surgiu, nesse contexto, como forma especfica de denominao da proposta de integrao das prticas de sade no territrio do DS, a partir de uma releitura crtica e atualizao histrico-concreta, do diagrama proposto originalmente por Leavell & Clarck, a propsito dos nveis de preveno que atravessam a Histria Natural das Doenas (HND) (LEAVELL e CLARCK, 1987; AROUCA, 1975; PAIM, 1994; TEIXEIRA, 2000). A partir dessa concepo renovada do modelo da HND, a VISAU incorpora, para alm do esquema abstrato que organiza os diversos nveis de preveno, a anlise concreta das prticas de sade tal como se apresentam ou podem vir a se apresentar em uma situao

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especfica como a brasileira. Prev, assim, a possibilidade de formulao e implementao de polticas pblicas saudveis, conjunto de aes governamentais (intersetoriais) e no governamentais voltadas melhoria das condies de vida das populaes, e a reorganizao das aes sob responsabilidade direta do sistema de servios de sade, sejam as aes de vigilncia ambiental, sanitria e epidemiolgica, dirigidas ao controle de riscos e danos, sejam as prticas de assistncia e reabilitao dirigidas ao atendimento de necessidades e demandas de indivduos e grupos populacionais. A operacionalizao da proposta de VISAU implica, pelo exposto, a valorizao dos princpios de regionalizao e hierarquizao dos servios, aplicados simultaneamente delimitao de diversas reas (de abrangncia/influncia dos servios, de acordo com sua capacidade operacional) e, alm disso, a incorporao da idia de mapas de risco, que fundamenta a delimitao de microreas (definidas em funo do mosaico epidemiolgico e das condies e modos de vida da populao). A incorporao da noo de problemas de sade no processo de planejamento e programao das aes, por sua vez, permite a valorizao de uma viso policntrica e democrtica na definio dos objetos de interveno, sem se perder de vista, porm, a racionalidade tcnica que orienta a identificao de necessidades sociais de sade e a problematizao da demanda aos servios para alm da perspectiva clnica predominante entre os profissionais de sade. Como se pode perceber, a proposta de VISAU pretende dar conta do principio da integralidade, pensado tanto em uma perspectiva vertical, de organizao dos servios segundo nveis de complexidade tecnolgica, quanto horizontal, no que diz respeito articulao entre aes de promoo da sa-

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de, preveno de riscos, assistncia e recuperao. Na prtica, todavia, essas propostas tendem a ser flexibilizadas, de modo a se superar a idia de uma estrutura piramidal de servios, atravs da constituio de redes articuladas em funo do atendimento de problemas e necessidades prioritrias, bem como permite uma plasticidade na composio do perfil de oferta de aes promocionais, preventivas e assistenciais, novamente tendo em vista a adequao dos servios aos problemas e necessidades da populao. Talvez at por seu carter abrangente, a Vigilncia da sade no avana com propostas especficas de mudana na organizao do processo de trabalho e sade, tendo estabelecido, inclusive, um dilogo com a corrente das aes programticas, dada a confluncia de muitos dos seus pressupostos tericos e polticos. Por outro lado, tambm tem se aproximado do debate sobre Promoo da Sade, visando ampliar o escopo da reflexo sobre polticas e estratgias de ao intersetorial voltadas melhoria das condies de vida. Simultaneamente, esta noo passou a ser usada como referncia no mbito da estratgia de Sade da Famlia, introduzida por consultores do PACS/ PSF que buscavam um termo suficientemente abrangente que d conta da busca de integralidade perseguida pela coordenao nacional e por algumas coordenaes estaduais e municipais desses Programas.

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Revertendo o modelo de ateno atravs da expanso e qualificao da ateno bsica: a sade da famlia e a regionalizao da ateno
As origens da proposta de Sade da Famlia remontam ao surgimento e difuso do movimento de Medicina Familiar (Paim, 2003a) estruturado em meados dos anos 60 nos EUA com a finalidade de introduzir reformas no processo de ensino mdico. Difundido a vrios pases da Amrica Latina nas dcadas seguintes, este movimento se deslocou progressivamente das instituies de ensino para os servios, inclusive no Brasil onde emergiu enquanto proposta de formao psgraduada em Medicina Geral e Comunitria, vindo posteriormente a ser absorvido como fundamentao da poltica de organizao da Ateno Primria Sade. A trajetria institucional dessa proposta ilustra claramente um processo de refuncionalizao de suas concepes e prticas, na medida em que, partindo de uma concepo voltada para a reorganizao da prtica mdica, clnica, a partir da ampliao do objeto de trabalho (dos indivduos famlia), estas propostas foram paulatinamente associadas aos princpios da Medicina Comunitria e incorporaram princpios e diretrizes que vo alm da clnica, especialmente a contribuio da epidemiologia e da administrao e planejamento em sade. De fato, uma anlise da concepo brasileira da Sade da Famlia evidencia a articulao de noes e conceitos provindos de distintas disciplinas do campo da Sade Pblica e Coletiva, que se traduzem em princpios e diretrizes operacionais que buscam conformar um modelo de ateno pautado pela organizao sistmica dos servios (complementaridade e hierarquizao), pelo carter multiprofissional das equipes de trabalho, pela utilizao da informao epidemiolgica para o planejamento

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e programao das aes de sade e pela busca de integralidade das prticas (promoo, proteo e recuperao) ainda que no mbito da Ateno Primria, ou como se convencionou denominar no SUS, da Ateno Bsica (MS, 1998; 2000). O mais interessante e, sem dvida, mais relevante, politicamente, que a Sade da Famlia, formulada enquanto um programa vertical a ser implantado nas regies Norte e Nordeste do pas, onde se colocava a necessidade de interromper ou redefinir o ritmo de expanso da epidemia de clera no incio dos anos 90, foi reapropriada e redefinida, por um conjunto heterogneo de atores polticos, ao nvel estadual e posteriormente federal, que viram no PACS e em seu sucedneo, o PSF, uma oportunidade histrica de promover a mudana do modelo de ateno sade em larga escala. Com isso, a partir de 1994 e, principalmente no perodo 1998-2002, a Sade da Famlia deixou de ser um programa que operacionalizava uma poltica de focalizao da ateno bsica em populaes excludas do consumo de servios, para ser considerada uma estratgia de mudana do modelo de ateno sade no SUS, na verdade, o instrumento de uma poltica de universalizao da cobertura da ateno bsica e, portanto, um espao de reorganizao do processo de trabalho em sade nesse nvel. Mais que isso, a Sade da Famlia, vem sendo concebida como parte de uma estratgia maior de mudana do modelo de ateno, na medida em que se conjugue com mudanas na organizao da ateno de mdia e alta complexidade induzidas por polticas de regulao e controle. A pertinncia dessa estratgia para a extenso de cobertura da ateno bsica vem sendo evidenciada pela enorme expanso do nmero de equipes do PSF implantadas em todo o pas (aproximadamente 20 mil), ainda que no se possa afirmar que, no

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conjunto, as aes e servios produzidos signifiquem de fato, a mudana de contedo das prticas e da forma de organizao do processo de trabalho prevista nos documentos oficiais. Nesse sentido, ainda que a Sade da Famlia tenha como imagemobjetivo a integralidade das aes, o que tem gerado, inclusive, um dilogo e interfertilizao com as propostas da Vigilncia da Sade (CAMPOS, 2003) ainda h um longo caminho a percorrer para se alcanar, na prtica das equipes, uma lgica de adequao permanente das prticas s necessidades e problemas de sade da populao, tendo como referncia a possibilidade de conjugar aes voltadas com controle de determinantes, riscos e danos (promoo, preveno e assistncia). Do mesmo modo, a pertinncia dessa estratgia enquanto indutora de mudanas na organizao do sistema de servios de sade como um todo, vem sendo testada e comprovada em diversas experincias municipais, cuja institucionalizao, evidentemente, depende da existncia ou criao de condies de permanncia e reproduo do modelo, o que extrapola, s vezes, a capacidade dos governos municipais. Da que se coloca a necessidade de articulao do processo de implementao da Sade da Famlia com a Regionalizao da Assistncia, desencadeada no perodo 2001-2002 atravs do debate e implantao da NOAS. De fato, a possibilidade de se avanar na microregionalizao cooperativa, forma de superao da chamada municipalizao autrquica (MENDES, 2001), que marcou o processo de descentralizao da gesto do SUS nos ltimos 10 anos, alm de servir como um choque de realidade, diante dos enormes vazios sanitrios que se observa em vastos territrios de diversos estados do pas, traz embutida uma preocupao com economia de escala na implantao de servios de apoio diagnstico e teraputico, bem como de servios de ateno hospitalar em

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reas prioritrias, sabidamente o ralo por onde escoa montante significativo dos recursos financeiros do SUS. Pelo exposto percebe-se os avanos, mas tambm as lacunas da proposta de Sade da Famlia, as quais, na prtica concreta dos servios, podem vir a ser superadas pelo dilogo e incorporao crtica de outras propostas que contemplam a redefinio do contedo das aes, como, por exemplo, a Vigilncia da Sade, orientando a ampliao dos objetos de interveno nos territrios a partir da descentralizao das vigilncias ambiental, sanitria e epidemiolgica, e, mais que isso, a incorporao das idias e propostas do movimento em torno da Promoo da Sade, que extrapola as aes de educao e mobilizao popular e incorporam o desencadeamento de aes intersetoriais nos territrios de abrangncia das aes das equipes. Do ponto de vista da vinculao sistmica com outros nveis de ateno, a articulao com a proposta de microregionalizao da assistncia pode contribuir para superar uma limitao de origem, isto , o fato da Sade da Famlia estar voltada fundamentalmente para a reorganizao da ateno bsica. Alm disso, o processo de expanso da Sade da Famlia para grandes municpios tem evidenciado novas lacunas e desafios para o aperfeioamento dessa estratgia, os quais abordaremos no ltimo item desse trabalho.

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Reorientando a poltica de sade com base na promoo da sade: das polticas pblicas saudveis recriao do espao pblico nas cidades
A concepo atualmente difundida de Promoo da Sade, surge e se desenvolve, como assinala Buss (2003) nos ltimos 20 anos, no Canad, Estados Unidos e pases da Europa ocidental, sendo um marco da importncia a Conferncia de Ottawa (1986), na qual se apresentou a Promoo da Sade como um enfoque poltico e tcnico em torno do processo sade-doena-cuidado. De fato, a proposta atual de Promoo da Sade d novo significado ao termo cunhado por Sigerist (1946) para designar uma das funes da medicina, ultrapassando em muito a idia embutida no nvel de preveno primria definido por Leavell & Clarck (1987), estando associado a um conjunto de valores (vida, sade, solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento sustentvel, participao e parceria referindo-se a uma combinao de estratgias que envolvem a ao do Estado (polticas pblicas saudveis), da comunidade (reforo da ao comunitria), de indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de sade (reorientao do sistema de sade) e de parcerias interinstitucionais, trabalhando com a propostas de responsabilizao mltipla seja pelos problemas, seja pelas solues propostas para os mesmos (BUSS, 2003, p.16). Do ponto de vista conceitual, a Promoo da Sade tem aberto espao reflexo sobre o conceito de sade (ALMEIDA FILHO e ANDRADE, 2003), e a problematizao das diferenas e semelhanas entre as estratgias de preveno e promoo (CZERESNIA, 2003), estimulando epidemilogos e cientistas sociais que atuam no campo da Sade Pblica/Coletiva,

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a aprofundarem a discusso em torno do conceito de risco (CAPONI, 2003), vulnerabilidade (AYRES et al, 2003) e suas implicaes para as prticas de sade no mundo contemporneo (CASTIEL, 2003), o que tem como um dos desdobramentos a atualizao da reflexo sobre a proposta de Vigilncia da Sade (FREITAS, 2003; PAIM, 2003b). A difuso das idias que constituem o corpo doutrinrio da Promoo da Sade tem gerado a incorporao de muitas de suas propostas no processo de formulao de polticas e programas de sade, como o caso do Programa de Controle do Tabagismo e do Programa de Controle da AIDS, ao lado de diversas iniciativas em torno da definio de estratgias para a Promoo da Paz e do controle da Violncia, em vrias cidades brasileiras (TEIXEIRA e PAIM, 2000) e da formulao de polticas pblicas saudveis que levem em conta a possibilidade de articulao de aes intersetoriais voltadas para a melhoria da qualidade de vida de grupos populacionais expostos a riscos diferenciados (VIANA, 1998; JUNQUEIRA, 2000). Uma das formas de difuso e incorporao das propostas do movimento da Promoo da Sade no Brasil tem sido a criao de cidades saudveis, iniciativa fomentada pela Organizao Mundial da Sade e incorporada por vrias administraes municipais nos ltimos anos (Campinas, Curitiba, Fortaleza, e outras) (AKERMAN, 1997; JUNQUEIRA, 1997, 1998; RIBEIRO, 1997). A noo de cidades saudveis implica uma viso ampliada da gesto governamental, que inclui a promoo da cidadania e o envolvimento criativo de organizaes comunitrias no planejamento e execuo de aes intersetoriais dirigidas melhoria das condies de vida e sade, principalmente em reas territoriais das grandes cidades onde se concentra a populao exposta a uma concentrao de riscos vin-

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culados precariedade das condies de vida, incluindo fatores econmicos, ambientais e culturais (WESTPHAL, 1997; MALIK, 1997, KEINERT, 1997; FERRAZ, 1999; RADIS, 2000). Como assinalei em outro lugar, sua incorporao ao referencial adotado pelas administraes municipais pode contribuir para a concretizao de processos de descentralizao, intersetorialidade e, principalmente, para a ampliao do leque de aes sociais voltados ao atendimento de necessidades de sade da populao, gerando experincias inovadoras de articulao intersetorial para o enfrentamento de problemas cujos determinantes extrapolam o mbito de ao do sistema de servios de sade (TEIXEIRA, 2000). A difuso e multiplicao de propostas polticas derivadas do movimento pela Promoo da Sade, includo recentemente na Agenda poltica de entidades representativas das Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS) e pelo prprio Ministrio da Sade, que em 1998 chegou a criar um projeto de Promoo da Sade sob responsabilidade da ento Secretaria de Polticas de Sade (MS, 2002), sem dvida, constitui uma importante inovao conceitual e poltico-ideolgica na rea de formulao de polticas sociais, porm, no d conta, evidentemente, do encaminhamento dos problemas especficos da organizao do modelo de ateno sade. Sua incluso nesse debate, a meu ver, se justifica, porm, pela renovao de perspectivas e pela abertura de um dilogo que tende a extrapolar o espao de governabilidade das instituies gestoras do sistema de sade e aponta, seja no nvel federal, estadual ou municipal, para a possibilidade de reorientao de prticas que incidam sobre as condies e modos de vida da populao, produzindo efeitos diretos e indiretos sobre o perfil de necessidades e demandas que venham a se apresentar ao sistema de servios no futuro. Nesse sentido, a anlise dos processos de

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transio demogrfica e epidemiolgica, os novos mapas de risco e as estratgias de promoo e preveno a serem adotadas nesses cenrios, parte da reflexo sobre as tendncias e perspectivas das polticas e prticas de sade no mbito do SUS (BARRETO, 2002; PAIM, 2003c; TEIXEIRA, 2003).

Problemas e desafios no momento atual: desatando ns e criando laos

Vistas, em suas linhas gerais, as semelhanas e diferenas, confluncias e divergncias entre as diversas propostas de mudana do modelo de ateno sade no mbito do SUS, cabe retomar a anlise do contexto atual para que se possa identificar tendncias e desafios colocados ao desenvolvimento desse processo. Pelo exposto anteriormente, podemos considerar que um dos ns crticos a serem desatados no momento atual, diz respeito compreenso dos limites e possibilidades de cada uma das propostas em debate e experimentao, para que se possa, inclusive, conjugar elementos conceituais, metodolgicos e operacionais de cada uma delas, na medida e que no apresentem incoerncias e incompatibilidades entre si. Nesse contexto, alm das insuficincias e lacunas conceituais e metodolgicas das diversas propostas de mudana do modelo de ateno, nos enfrentamos com a possibilidade de que as diferenas entre as propostas sejam assumidas como diferenas de projetos polticos das diversas foras envolvidas na formulao das estratgias de interveno sobre o processo de reforma. Da que fundamental que se avance, durante os debates a serem realizados na 12a. Conferncia Nacional de Sade, na construo de um consenso acerca de qual o SUS

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que queremos, ainda que para isso, tenha que se superar resistncia de ordem filosfica at mesmo com relao uma definio de uma Imagem-objetivo. A partir da ser mais fcil, creio eu, avanar na definio das polticas e estratgias de mudana do modelo, potencializando o que j vem ocorrendo em grande nmero de municpios que, atravs de consultorias ou pelo acesso literatura da rea, tratam de incorporar inovaes na organizao dos servios e nas prticas de sade que, muitas vezes, provm de correntes de pensamento diferentes. Como j defendi em outro trabalho (TEIXEIRA, 2000), penso que nenhuma das propostas sozinha d conta do processo de mudana do modelo de ateno sade em todas as suas dimenses, da que defendo a necessidade de se buscar reconstruir a organizao dos servios e se redefinir o contedo das prticas, a partir da situao concreta de cada local, seja um distrito, um municpio ou uma microregio de sade, levando em conta a heterogeneidade estrutural da situao de sade e do sistema de servios de sade em cada regio e estado. Com isso, possvel admitir que no deve se estabelecer um modelo padro a ser reproduzido em todos os locais, seno que, como j vem ocorrendo, deve se definir princpios e diretrizes que possam ser adaptados s diversas realidades, constituindo variantes de um modelo que tenha como eixo central, a busca de universalizao, integralidade e equidade na prestao de servios. Considerando que a questo da integralidade pode ser tomada como o eixo central para a formulao de polticas e implementao de estratgias de mudana do modelo de ateno sade (PINHEIRO e MATTOS, 2001; 2003), cabe avanar na anlise dos problemas e desafios que se colocam, no momento atual para a efetiva construo de um modelo de

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ateno que tenha a integralidade do cuidado como atributo central. Nesse sentido, cabe, em primeiro lugar, registrar que a noo de integralidade remete a uma dupla dimenso, a primeira relativa integralidade do sistema de servios de sade (e construo dos chamados sistemas integrados, conforme analisado por Mendes, 2001) e a segunda integralidade das prticas de sade (e articulao das aes de promoo da sade, preveno de riscos e agravos, diagnstico, recuperao e reabilitao de danos) em todos os nveis organizacionais do sistema de servios. O processo de construo da Integralidade na dupla perspectiva (sistema e prticas) enfrenta hoje no mbito do SUS um conjunto de desafios que podem ser classificados de estruturais e conjunturais. Do ponto de vista estrutural, o principal problema deriva exatamente do fato das prticas de sade em nosso meio terem sido estruturadas segundo determinaes econmicas e poltico-ideolgicas que continuam, ainda hoje a vigorar. Isto , a reproduo do modelo mdico assistencial hospitalocntrico e privatista no ocorre por simples inrcia ou somente pela vontade poltica dos sujeitos que ocupam os vrtices do tringulo constitudo pelo Estado, multinacionais de medicamentos e equipamentos mdicos e empresariado nacional e multinacional da rea da sade. A prpria existncia desse tringulo revela as fortes determinaes econmicas envolvidas na reproduo do modelo, determinaes essas que s se alteram no longo prazo, por fora da acumulao de fatos e processos que venham a condicionar uma nova dinmica de reproduo, induzida pelo fortalecimento do papel do Estado como regulador, isto , como sujeito responsvel pela implementao de um projeto poltico de mudana da lgica de organizao e funcionamento do sistema

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que subverta as presses mercadolgicas em nome dos interesses sociais (e epidemiolgicos) da populao. Do ponto de vista conjuntural, as opes adotadas pelos gestores do sistema (ao nvel federal, estadual e municipal) no momento atual, conformam um mosaico extremamente complexo no qual se evidenciam elementos favorveis e elementos desfavorveis manuteno ou transformao do modelo, que incidem, portanto, na construo da integralidade do cuidado e na acumulao de fatos e processos que podem vir a contribuir para a reverso efetiva do modelo mdicoassistencial hegemnico. Como elementos favorveis podemos elencar: a) a nfase na implementao e fortalecimento da Ateno Bsica Sade atravs da expanso e qualificao da Sade da Famlia, com incorporao das chamadas aes programticas estratgicas (MS); b) a possibilidade de se implementar a proposta de regionalizao da ateno sade (NOAS), sob responsabilidade dos gestores estaduais (SES); c) o interesse em se avanar na implantao de aes intersetoriais de Promoo da Sade, principalmente, ao nvel municipal (bandeira do CONASEMS); d) a reorientao da formao profissional em sade (Novas Diretrizes Curriculares) e a implementao dos Plos de Educao Permanente (SEGETES) desde quando no enfraqueam e sim potencializem a experincia acumulada com a formao e capacitao das equipes de Sade da Famlia; Como elementos desfavorveis, destacamos:

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a) a provvel reduo do volume de recursos financeiros para a sade, diante das restries derivadas da poltica econmica adotada pelo atual governo; b) a presso do empresariado mdico-hospitalar pela manuteno do fluxo de recursos financeiros para os servios de mdia e alta complexidade; c) a resistncia de algumas Secretarias Estaduais de Sade em avanar com o processo de microregionalizao da ateno sade acatando, apenas, uma perspectiva limitada de expanso da Ateno Bsica (focalizao); d) a baixa capacidade gerencial e operacional de um nmero significativo de secretarias municipais de sade; Como se pode perceber, os ns crticos essenciais a serem desatados, na prtica poltico-institucional, dizem respeito ao Financiamento e ao desenvolvimento de pessoal, atravs das aes de formao, capacitao e educao permanente dos profissionais e trabalhadores de sade. De fato, as opes em termos dos critrios de distribuio e utilizao de recursos financeiros pelos diversos nveis de gesto do sistema e pelos diversos nveis de organizao dos servios, podem atuar como constrangimentos ou mecanismos indutores de mudanas no modelo de ateno. Do mesmo modo, as polticas de formao e capacitao de pessoal podem contribuir ou restringir as possibilidades de mudana das prticas de sade, da sua importncia crucial nessa conjuntura. A anlise da direcionalidade da poltica de financiamento e de educao permanente dos profissionais de sade, portanto, imprescindvel para a compreenso dos rumos que tomar o processo de mudana do modelo de ateno sade no SUS. Mais que isso, entretanto, a possibilidade de se incidir nessa

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direcionalidade, tendo em vista o fortalecimento de um processo de mudana que conduza efetivamente universalizao e integralidade da ateno, exige a construo de alianas estratgicas entre os gestores do SUS interessados nesse processo, os profissionais de sade e a populao usuria. Nesse sentido, algumas questes merecem um aprofundamento, como, por exemplo, a proposta de expanso da estratgia de Sade da Famlia aos municpios de mais de 100 mil habitantes. Cabe problematizar a pertinncia de se implementar essa estratgia da mesma forma como vem sendo implementada nos pequenos e mdios municpios, por duas simples razes: a) nos grandes centros, a Sade da Famlia passa a competir, de fato, com o modelo mdico-assistencial hegemnico, enfrentando a resistncia de vrios atores implicados na reproduo desse modelo, inclusive os profissionais de sade; b) por isso mesmo, a Sade da Famlia, tal como vem sendo implementada, encontra resistncia na prpria populao usuria, habituada a consumir servios especializados, mesmo ao nvel da ateno bsica. Por conta disso, h que se pensar na flexibilizao da proposta, de forma a no se perder de vista a possibilidade de legitim-la junto populao, ator central na construo da viabilidade da mudana do modelo. Na mesma linha, h que se ter bastante cuidado com a implementao das propostas de desenvolvimento de pessoal de sade, seguramente o aspecto mais delicado na sustentao do processo de mudana das prticas. A experincia acumulada pelos Plos de Capacitao em Sade da Famlia revela que os profissionais de sade, at mesmo os mdicos, podem vir a se constituir em potentes aliados do processo, desde quando sejam contemplados interesses econmico-financeiros e tcnico-cientficos, para alm do compromisso poltico e tico que

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pode vir a ser construdo coletivamente no mbito do processo de formao e educao permanente. Enfim, para concluir, quero relembrar a observao precisa da professora Maria Ceclia Donnangelo, em 1979, chamando a ateno para que a reforma se far com a populao ou no se far, a lembrar-nos que o sentido maior de todo o esforo desencadeado no mbito jurdico-normativo, polticoinstitucional e principalmente, na ponta do sistema, para a mudana na organizao e no contedo das prticas de sade, a escuta e a resposta aos problemas e necessidades sociais de sade da populao, e que atravs desse processo que podemos contribuir para a reduo das desigualdades, para a melhoria das condies de vida e o alcance de um patamar digno de sade e bem-estar coletivos.

Notas
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Cabe destacar as contribuies dos integrantes do LAPA UNICAMP , os docentes do DMP-USP e o grupo do ISC-UFBA, que desenvolveram, respectivamente, um conjunto de propostas identificadas como modelo tecnoassistencial em defesa da vida, aes programticas de sade e vigilncia da sade. Norma Operacional de Assistncia da Sade, que prev a implementao de um processo de regionalizao dos servios, que contempla a constituio de mdulos assistenciais e microregies de sade. (MS, 2002). No estamos tratando aqui de outras propostas de mudana na organizao e gesto da produo de servios que vem sendo difundidas no mbito do sistema privado de prestao de servios, especialmente o managed care ou a medicina baseada em evidncias, ainda que, em algum momento, essas propostas possam repercutir no debate que vem sendo travado no sistema pblico.

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