Cundo est indicada la intubacin endotraqueal?

La obstruccin de la va area es la causa ms frecuente de muerte evitable en el paciente polit

En la reanimacin cardiopulmonar de pacientes adultos slo hay tres intervenciones que estn ava cientficas slidas: la Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (RCP), la desfibrilacin temprana del rit Ventricular/Taquicardia Ventricular sin pulso (FV/TV) y el aislamiento de la va area mediante intu atencin de la va area constituye un aspecto esencial en el enfermo en situacin crtica. La intubacin endotraqueal est indicada en caso de: 1. 2. 3. 4.

Parada cardio-respiratoria. Necesidad de aislamiento o proteccin de la va area. Traumatismo craneo-enceflico (TCE) con Glasgow menor de 8 puntos (Tabla 1). Insuficiencia respiratoria. Frecuencia respiratoria < de 10 respiraciones por minuto o > de minuto. 5. Disminucin del nivel de conciencia con Glasgow < de 8, descartando causas rpidas y fc intoxicaciones, sobredosis de opiceos o hipoglucemia.

Tabla1. Escala de Glasgow (GCS) para valoracin del nivel de conciencia en el paciente con traumatis

Apertura ojos Espontnea A la orden Al dolor No apertura 4 3 2 1

Respuesta verbal Orientada Confusa Inapropiada Incomprensible No respuesta 5 4 3 2 1

Respuesta m Obedece rdenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexin anormal Extensin No respuesta

TCE Grave: GCS 8; TCE Moderado: GCS 9-13; TCE leve: GCS 14-15.

Qu tamao de tubo endotraqueal debemos seleccionar?

Adultos: en varones se recomienda un tubo endotraqueal del 8,5 y un nmero 8 en mujeres.

Nios menores de 1 ao: nmeros 3-4. Nios entre 1 y 8 aos: nmero 4 + (edad en aos/4). Nios entre 8 y 10 aos: nmeros 6-6,5. Nios entre 10 y 12 aos: nmero 6,5. Mayores de 12 aos: nmeros 7-8.

Cundo y qu frmacos debemos utilizar para realizar la intubacin endotraqueal? Los frmacos ms utilizados en la intubacin endotraqueal son los sedantes, los analgsicos opioides y los miorrelajantes. La sedacin est indicada en todos los casos excepto en coma con Glasgow 3 y en la parada cardiorrespiratoria. En estos casos se puede proceder a la intubacin sin premedicacin dada la urgencia. En los protocolos consultados el frmaco ms recomendado es el midazolam. Midazolam Es una benzodiacepina con efecto ansioltico, hipntico, sedante, miorrelajante y anticonvulsivante, cuyas principales ventajas son su rapidez sobre el SNC (1-3 minutos) y brevedad de accin. Sus efectos sobre el SNC dependen de la dosis administrada, de la va de administracin y de que se use simultneamente con otros frmacos depresores. No tiene efectos analgsicos. Es 3-4 veces ms potente por mg que el diacepam. Efectos principales:

Sistema nervioso central

o

Ansioltico (dosis bajas y administracin lenta: 0.02-0.1 mg/kg).

o o o o

Hipntico (dosis altas: 0.1-0.4 mg/kg). Miorrelajante. Anticonvulsivante. Amnesia antergrada.

Respiratorio: Depresin respiratoria dosis dependiente. Ocurre en el 15 % de los casos (reversible con la utilizacin del antagonista especfico de las benzodiacepinas Flumazenil: 0.3 mg/iv lento/ cada 1 minuto hasta conseguir el efecto antagnico deseado o una dosis total de 2 mg).

Cardiovascular: Disminucin de la PA ( la hipotensin ocurre en < 1% de los casos, ms frecuente en pacientes hipovolmicos y en ancianos). Se trata con fluidoterapia.

Va de administracin y dosis recomendadas: Para producir sedacin se administra va IV a dosis: 2.5 mg IV durante 30 segundos inicialmente, incrementndose si es necesario a razn de 0.5-1 mg cada 2 minutos. Dosis total media: 3.5-7.5 mg. En ancianos y pacientes debilitados iniciar con 1 mg. Dosis total media 3.5 mg. Comienzo de accin.

Con premedicacin narctica: 0.75 -1.5 minutos. Sin premedicacin narctica: 1.5 - 3 minutos.

Los analgsicos opioides (Morfina y Fentanilo) Son los ms utilizados en situaciones de emergencia. Son frmacos sedantes y analgsicos, que pueden ser muy tiles como adyuvantes

en la intubacin en pacientes con dolor intenso (sedoanalgesia en politraumatizados). La Morfina es un opioide de accin prolongada. Su accin IV comienza a los 5-10 minutos. Su duracin es de 2 a 5 horas. Sus efectos principales son:

Depresin respiratoria, reversible con el antagonista puro naloxona ( 0.4-0.8 mg iv repetible a intervalos de 2 minutos hasta normalizar la frecuencia respiratoria. En caso de paro respiratorio puede administrase una dosis inicial de 2 mg iv)

La Morfina no altera de forma importante la funcin cardiovascular.

Va de administracin y dosis recomendadas: va IV, las dosis recomendadas en adultos son de 0.05-0.2 mg/kg. Los miorrelajantes La principal indicacin para el uso de agentes miorrelajantes durante la intubacin es el paciente consciente que no se relaja adecuadamente y "lucha" contra las maniobras de introduccin del tubo endotraqueal. En la mayora de las ocasiones la sedoanalgesia (midazolam y Morfina) suele producir suficiente relajacin muscular para proceder a la intubacin. Nunca se debe relajar a un paciente sin una sedacin previa. La succinilcolina (suxametonio) es un relajante muscular despolarizante. Provoca un bloqueo muscular potente, rpido (30 seg.) y breve (3 minutos). Sus efectos principales son:

Puede provocar bradicardia y arritmias ventriculares.

Su accin va precedida de la aparicin de fasciculaciones musculares.

Va de administracin y dosis recomendadas: va IV, en bolos de 11.5 mg/kg. Comentarios sobre la succinilcolina

Se recomienda premedicar con atropina en nios o en caso de dosis repetidas en adultos, dado que puede producir efectos muscarnicos como bradicardia e hipotensin.

No se aconseja su utilizacin en pacientes con posible hipertensin endocraneal (por aumento de la PIC).

No se aconseja su utilizacin en grandes quemados (peligro de hiperpotasemia).

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