Laporan Kasus Kecil

SEORANG PRIA 73 TAHUN DENGAN OBSERVASI FEBRIS 3 HARI, DISPEPSIA, RIWAYAT CHF NYHA III, ANEMIA SEDANG HIPOKROMIK MIKROSITIK DAN HIPOKALEMIA

Oleh: Asih Novea Krediastuti (G9911112024) Dyah Listyorini Residen (G9911112059) Pembimbing

dr. Yudhi

dr. Fatichati B., Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013 1

DAFTAR MASALAH

Nama: Tn. A. P. No Tanggal 4 Februari 1. 2013 4 Februari 2. 2013 3. 4. 5. 4 Februari 2013 4 Februari 2013 4 Februari 2013

Masalah Observasi febris hari ke 3 Dispepsia CHF NYHA III Anemia sedang hipokromik mikrositik Hipokalemia sedang

No.RM: 01019326 Selesai Terkontrol

Tetap

LAPORAN KASUS 2

I.

ANAMNESIS Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 4 Februari 2013 di bangsal Melati 1 kamar 17 bed A. A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan B. Data Dasar 1. Keluhan Utama Demam 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan terus-menerus, tidak disertai menggigil, tidak disertai keringat dingin, tidak : Tn. A. P. : 73 tahun : Laki-laki : Islam : Pensiunan PNS : Mojolaban, Sukoharjo : 01 01 93 26 : 2 Februari 2013 : 4 Februari 2013

disertai mimisan, gusi berdarah dan bercak merah di kaki. Tidak terdapat batuk-pilek dan nyeri telan. Demam belum diberi pengobatan. Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 3 hari SMRS, namun dahak sulit dikeluarkan. Jika dahak dipaksa keluar, jumlahnya sedikit dan berwarna putih berbusa. Batuk tidak disertai bunyi ngik-ngik. Penurunan berat badan dalam 1 bulan (-), keringat dingin saat malam hari (-). Sejak 1 hari SMRS pasien tidak mau makan dan minum sama sekali dan hanya tiduran saja di kasur sehingga pasien merasa lemas. Pasien mengeluh perutnya mual dan panas di daerah ulu hati. Rasa panas tidak menjalar ke dada maupun punggung. Rasa mual dan panas bertambah bila diberi makanan. Rasa mual dan panas berkurang jika pasien berhenti makan. Terkadang pasien muntah namun tidak keluar makanan, muntah hanya berisi cairan bercampur air liur 2-3 kali, sebanyak 1/4 - 1/3 gelas aqua tiap muntah. Saat dibawa ke rumah sakit pasien juga mengeluhkan kedua kakinya bengkak. Bengkak bertambah jika dipakai untuk aktivitas berjalan di pagi hari dan berkurang jika dipakai istirahat pada malam hari. Pasien tidak merasakan sesak saat duduk, namun pada saat tidur pasien lebih merasa nyaman bila memakai 2-3 bantal. Pasien akan bertambah sesak kalo melakukan aktivitas ringan sehari-hari, seperti menyapu dan berjalan dalam radius 10 meter. Sesak tidak disertai nyeri dada, tidak dipengaruhi cuaca dan berkurang dengan istirahat. 4 bulan lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit karena sakit jantung. Pada saat itu, dikatakan bahwa pasien mengalami sesak nafas yang berat disertai bengkak pada kedua kakinya. Pasien dirawat selama 2 minggu. 2 bulan yang lalu pasien juga pernah dirawat di ICU karena penurunan kesadaran akibat perdarahan lambung. Pada saat itu pasien diberikan transfusi darah. 4

BAK 6-7 kali/hari, sebanyak 1/2 gelas aqua warna kuning jernih, tidak berpasir, sakit saat BAK (+), BAK berpasir (-). BAB 1 kali/hari warna kuning kecoklatan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat tekanan darah tinggi : (+), 5 tahun yang lalu, tidak kontrol rutin, minum obat tidak teratur, jika kumat minum obat dari warung. b. Riwayat mondok : (+) 4 bulan yang lalu karena sakit jantung dan (+) 2 bulan yang lalu karena penurunan kesadaran akibat perdarahan lambung. c. Riwayat sakit maag d. Riwayat kencing manis : (+), 1 tahun yang lalu, minum obat maag dari warung jika kumat. : (-) GDS terakhir saat di IGD 100 mg/dl

4. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok b. Riwayat konsumsi obat-obatan : (+) sejak berusia 20 tahun : - 5 tahun yang lalu minum obat penghilang sakit kepala (+), merk bodrex dari warung - 1 tahun yang lalu minum obat maag, merk promaag c. Riwayat minum jamu : disangkal 5

5. Riwayat Penyakit Keluarga b. Riwayat penyakit jantung c. Riwayat tekanan darah tinggi d. Riwayat DM : (+), ayah : (+), ayah : (+), ayah dan kedua adiknya

6. Riwayat Asupan Gizi Pasien makan tidak teratur, terutama sejak memiliki sakit maag. Sebelum sakit maag, pasien makan 4-5 kali sehari, porsi sekali makan 10-15 sendok makan dengan nasi, lauk pauk telur, tahu dan daging. Pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan. Pasien terbiasa minum kopi dan merokok setiap pagi hari.

7. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang laki-laki berusia 73 tahun yang merupakan pensiunan pegawai negeri sipil. Pasien tinggal bersama anaknya dan menantunya. Pasien berobat dengan menggunakan fasilitas ASKES.

8. Anamnesis Sistem 6

Keluhan Utama a. Kepala b. Sistem Indera Mata Hidung Telinga c. Mulut d. Tenggorokan e. Sistem respirasi f. Sistem kardiovaskuler g. Sistem gastrointestinal

: demam : pusing berdenyut (-), nggliyer (-) : pandangan dobel (-), penglihatan kabur (-) : mimisan (-), pilek (-) : telinga berdenging (-) : mukosa bibir kering (-), sariawan (-), gigi goyang (-) : sakit menelan (-), suara serak (-) : sesak nafas (-), tidur mendengkur(-) : sesak nafas saat beraktivitas (+), nyeri dada (-), berdebar-debar (-) : mual (+), muntah (+), nyeri daerah ulu hati (+), susah berak (-), tinja lembek, warna kuning kecoklatan

h. Sistem muskuloskeletal i. Sistem genitourinaria j. Ekstremitas atas

: kesemutan ujung-ujung jari kaki (-) : sakit saat BAK (-), gatal (-) : luka (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua tangan (-), bengkak (-), sakit sendi (-)

k. Ekstremitas bawah

: luka(-) ,ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (+) di kedua kaki

l. Sistem neuropsikiatri II. PEMERIKSAAN FISIK A. B. Keadaan Umum Tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu

: kejang (-), gelisah (-), mengigau (-)

: compos mentis, E4V5 M6 : 150/90 mmHg : 76 x/ menit, irama reguler, isi & tegangan cukup : 20 x/ menit : 37,80C per axiller 7

Status Gizi Berat Badan Tinggi Badan BMI Lingkar perut C. Kulit D. Kepala E. F. Mata Telinga : : : : : : : 60 kg : 160 cm : 23,4 kg/m2 (normal) : 84 cm turgor menurun (+), lembab (-), ikterik (-) Bentuk mesocephal, rambut warna hitam konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-) Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), mukosa bibir kering (+) I. J. Leher Limfonodi : : JVP R+3 cmH2O, trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar K. Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis kuat angkat, teraba di spatium intercostale V, linea aksilaris anterior sinistra : batas jantung kiri atas batas jantung kanan atas batas jantung kiri bawah : spatium intercostale II, 2 cm lateral linea sternalis sinistra : spatium intercostale II ,linea sternalis dextra : spatium intercostale V linea axillaris anterior sinistra batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V linea sternalis dextra 8 Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nervi (-), sela iga melebar (-/-) G. Hidung H. Mulut

Kesan : batas jantung kesan melebar ke lateral Auskultasi : Heart Rate 76 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-). Pulmo Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar. intercostal (-), retraksi supraklavikula (-). Palpasi Statis : simetris fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan Kiri Auskultasi Kanan Kiri L. Abdomen Inspeksi : dinding perut = dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-) Auskultasi : bising usus (+) normal, 18x/menit Perkusi Palpasi M. : pekak sisi (-), pekak alih (-), liver span 10 cm, area trobe timpani : nyeri tekan epigastrium (+) , hepar balotement (-/-), tes undulasi (-) Ekstremitas : dan lien tidak teraba, : suara dasar vesikuler, ronchi basah kasar (+), ronchi basah halus (-) di basal paru, wheezing (-). : suara dasar vesikuler, ronchi basah kasar(+), ronchi basah halus (-) di basal paru, wheezing (-). : sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV : sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-jantung Batas paru-lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra Dinamis : pergerakan kanan = kiri Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi

Edema Akral dingin Luka Fungsi motorik Fungsi sensorik CRT Gatal Bekas Luka

Extremitas superior Dextra Sinistra 5 5 N N < 2 detik < 2 detik -

Extremitas inferior Dextra Sinistra + + 5 5 N N < 2 detik < 2 detik -

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium B. Berat

JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI RUTIN Hb HCT AL AT AE Gol. Darah INDEX ERITROSIT MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Eosinofil Basofil Netrofil Limfosi Monositt KIMIA KLINIK SI TIBC Saturasi transferin Ferritin ELEKTROLIT Natrium TANGGAL
4 Febrari 2013

SATUAN g/dl % 103/l 103/l 106/l

RUJUKAN 11,8-17,5 33-45 4,5-11,0 150 450 4.5-5,9

8,6 32 6,6 267 4,35 O 72,4 19,8 27,4 1,70 0,20 78,10 12,80 6,00 28 371 7,5 36,5 130

/um Pg g/dl % % % % % Ug/dl Ug/dl % ng/ml mmol/L

80,0-96,0 28,0-33,0 33,0-36,0 0,00-4,00 0,00-2,00 55,00-80,00 22,00-44,00 0,00-7,00 27-138 228-428 15,0-45,0 20,0-200,0 132-146

10

Kalium Kalsium ion KIMIA URIN Berat jenis Ph Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit MIKROSKOPIS Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit EPITEL Epitel Squamous Epitel Trasnsisional Epitel Bulat SILINDER Hyaline Granulated Lekosit Bakteri Kristal Yeast Like Cell Small round cell Sperma Konduktivitas

2,7 1,01 > 1,030 6,0 250 Negatif 25 Normal 5 Normal Negatif 50 178,3 32 81,7 15 1-2 0 0-1 7,0 0,2 0,0 11 0,0 11,7

mmol/L mmol/L

3,7-5,4 1,17-1,29 1.015-1.025 4.5-8.0 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif 0-6,4 0-5 0-5,8 0-12 Negatif Negatif Negatif 0-3 Negatif Negatif 0.0 2150.0 0,0-0,0 0.0-0.0 0,0-0,0 0.0-0.0 3.0-32.0

/ul mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl /ul /ul /LPB /ul /LPB /LPB /LPB /LPB /LPK /LPK /LPK /uL /uL /ul /ul /ul Ms/cm

C. EKG - LVH

IV.

RESUME Pasien mengeluh demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan terusmenerus, tidak disertai menggigil, tidak disertai keringat dingin, tidak disertai 11

mimisan, gusi berdarah dan bercak merah di kaki. Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 3 hari SMRS, namun dahak sulit dikeluarkan. Batuk tidak disertai bunyi ngik-ngik. Penurunan berat badan dalam 1 bulan (-), keringat dingin saat malam hari (-). Sejak 1 hari SMRS pasien tidak mau makan dan minum sama sekali dan hanya tiduran saja di kasur sehingga pasien terlihat lemas. Pasien mengeluh perutnya mual dan nyeri di daerah ulu hati. Rasa mual dan panas bertambah bila diberi makanan. Terkadang disertai muntah namun tidak keluar makanan, muntah hanya berisi air liur saja. . Saat dibawa ke rumah sakit kedua kaki pasien terlihat bengkak ringan. Pasien tidak merasakan sesak saat duduk, namun pada saat tidur pasien lebih merasa nyaman bila memakai 2 bantal. Pasien akan bertambah sesak kalo melakukan olahraga ringan atau berjalan dalam radius lebih dari 10 meter. Sesak tidak disertai nyeri dada, tidak dipengaruhi cuaca dan berkurang dengan istirahat. 4 bulan lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit karena sakit jantung. Sebelumnya pasien juga pernah dirawat di ICU karena penurunan kesadaran akibat perdarahan lambung. Pada saat itu pasien diberikan transfusi darah karena kadar Hb nya turun. BAK 6-7 kali/hari, sebanyak 1/2 gelas warna kuning jernih, tidak berpasir, BAK sulit (-), BAK berpasir (-). BAB 1 kali/hari warna kuning keccoklatan. Pemeriksaan fisik menunjukkan: peningkatan tekanan darah yaitu

150/80 mmHg, dan peningkatan suhu yaitu 37,50 C. Pada inspkesi didapatkan konjungtiva anemis dan mukosa bibir kering. Pada perkusi thoraks didapat kesan batas jantung melebar ke lateral. Pada auskultasi pulmo didapat suara tambahan ronki basah kasar di kedua lapang paru. Pada palpasi abdomen didapat nyeri di daerah epigastrium. Terdapat edema ringan pada ekstremitas bawah. Pemeriksaan penunjang EKG terdapat LVH dan RVH. Pemeriksaan rontgen thorax didapat....Pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan Hb yaitu 8,4 g/dl dan kalium yaitu 3,0 mmol/L. 12

V.

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis: 1. Demam sejak 2 hari SMRS terus menerus 2. Batuk berdahak sejak 3 hari SMRS, dahak sulit dikeluarkan 3. Tidak mau makan dan minum sejak 1 hari SMRS 4. Mual dan panas di daerah ulu hati disertai muntah 5. Lemas dan hanya tiduran saja 6. Sesak saat beraktivitas sehari-hari 7. Tidur lebih nyaman menggunakan 2-3 bantal 8. Bengkak pada kedua kaki 9. 4 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit karena sakit jantung 10. 2 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di ICU karena penurunan kesadaran akibat perdarahan lambung 11. Riwayat tekanan darah tinggi sejak 5 tahun lalu, tidak kontrol rutin, minum obat tidak teratur 12. Riwayat sakit maag sejak 1 tahun lalu, minum obat maag merk promaag dari warung jika kumat 13. Riwayat minum obat penghilang sakit kepala 5 tahun, merk bodrex dari warung 14. Riwayat penyakit jantung, hipertensi pada ayah 15. Riwayat DM pada ayah dan kedua adiknya 16. Riwayat makan tidak teratur sejak sakit maag Pemeriksaan fisik: 17. Tekanan darah 150/90 mmHg 18. Suhu 37,80C 19. Turgor menurun 20. Conjungtiva anemis 21. Mukosa bibir kering 13

22. Ictus cordis teraba di SIC V linea axillaris anterior sinistra 23. RBK di kedua lapang paru 24. Nyeri tekan daerah epigastrium 25. Udem ekstremitas inferior Pemeriksaan penunjang: 26. Hb 8,6 g/dl 27. Hct 32 % 28. AE 4,35 106/l 29. MCV 72,4 /um 30. MCH 19,8 pg 31. MCHC 27,4 g/dl 32. Hitung jenis limfosit 12,80 % 33. Kalium 2,7 mmol/L 34. Berat jenis > 1,030 35. Leukosit 250/ul 36. Protein 25 mg/dl 37. Eritrosit 50/ul 38. Eritrosit mikroskopis 178,3 /ul 39. Eritrosit mikroskopis 32 /LPB 40. Leukosit mikroskopis 81,7 /ul 41. Leukosit mikroskopis 15/LPB 42. Silinder granulated 0-1/LPK 43. Silinder kristal 0,2/ul 44. Silinder small round cell 11/ul 45. EKG: LVH

VI.

ANALISIS DAN SINTESIS Observasi febris hari ke-3 dd ISK, ISPA, pneumonia 14

1. Abnormalitas 1,2,18,23,32,35,37,38,39,40,41,42,43,44

2.Abnormalitas 3,4,10,12,13,16,19,21,24,34 3. Abnormalitas 6,7,8,9,11,14,17,22,25,45

Dispepsia

dd

gastropati

erosif,

ulkus

peptikum, dispepsia ulcer like type Riwayat Chronic Heart Failure: F: NYHA III A: LVH E: HHD Anemia sedang hipokromik mikrositik Hipokalemia sedang

4. Abnormalitas 5,20,26,27,28,29,30,31 5. Abnormalitas 33

VII.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Problem I Ass

: Observasi febris hari ke-3 : Demam sejak 2 hari SMRS terus menerus; Batuk berdahak sejak 3 hari SMRS, dahak sulit dikeluarkan; Suhu 37,8 0C; RBK di kedua lapang paru; Leukosit urin mikroskopis 15/LPB atau 81,7/ul; Eritrosit urin mikroskopis 32/LPB atau 178,3/ul; silinder granulated 0-1/LPK; silinder kristal 0,2/ul; silinder smaal round cell 11/ul.

DD IpDx IpTx Ip Mx Ip Ex

: ISK, , ISPA, Pneumonia : Rontgen thorax, urin rutin, feses rutin, DR3 : - Injeksi Ceftriaxon 2 gram/24 jam - Paracetamol 500 mg (k/p) bila demam : Observasi demam : edukasi pada keluarga untuk mengawasi bila sewaktu-waktu pasien demam lagi.

2. Problem 2 : Dispepsia 15

Ass

: Tidak mau makan dan minum sejak 1 hari SMRS, Mual dan panas di daerah ulu hati disertai muntah, 2 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di ICU karena penurunan kesadaran akibat perdarahan lambung, Riwayat sakit maag sejak 1 tahun lalu, minum obat maag merk promaag dari warung jika kumat, Riwayat minum obat penghilang sakit kepala 5 tahun, merk bodrex dari warung, turgor menurun, mukosa bibir kering, nyeri tekan daerah epigastrium, berat jenis urin > 1,030.

DD

: - Gastropati erosif - Ulkus peptikum - Dispepsia ulcer like type

IpDx IpTx

: USG abdomen, endoskopi : - Diet lunak 1700 kkal makanan tidak merangsang - Infus NaCl 0,9% : D5%, 1:1 20 tpm - Injeksi gastrofer 40 mg/12 jam - Injeksi ondansentron 4 mg - Mucogard syrup 3 x C1

Ip Mx Ip Ex

: Awasi tanda dehidrasi : edukasi untuk memberi makan sedikit demi sedikit

3. Problem 3

: RIWAYAT CHF NYHA III

16

Ip Ass

: Sesak saat beraktivitas sehari-hari, Tidur lebih nyaman menggunakan 2-3 bantal, Bengkak pada kedua kaki, 4 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit karena sakit jantung, Riwayat tekanan darah tinggi sejak 5 tahun lalu, tidak kontrol rutin, minum obat tidak teratur, Riwayat penyakit jantung, dan hipertensi pada ayah, tekanan darah 150/90 mmHg, ictus cordis teraba di SIC V linea axillaris anterior sinistra, edema ekstremitas inferior, EKG : LVH.

DD

: F: CHF NYHA III A: LVH, RVH E: HHD

Ip Dx Ip Tx

: Echocardiografi : - Bed rest total - O2 2 lpm - Injeksi Furosemid 40 mg/8 jam - Captopril 3 x 25 mg - Hct 40 mg 1-0-0-0

Ip Mx Ip Ex

: Tanda vital : edukasi pasien untuk mengurangi aktivitasnya dan lebih banyak istirahat.

4. Problem 4 Ip Ass

: Anemia sedang normositik normokromik : Lemas dan hanya tiduran saja, conjungtiva anemis, Hb 8,6 g/dl, Hct 32%, AE 4,35 .106 u/l, MCV 72,4/um, MCH 19,8 pg, MCHC 27,4 g/dl.

DD

: - Anemia defisiensi besi - Anemia e/c keganasan - Anemia e/c penyakit kronis

Ip Dx Ip Tx Ip Mx

: GDT, retikulosit : - transfusi PRC 2 kolf, 1 kolf/hari s/d Hb 10 g/dl : - DR3 pos transfusi 17

Ip Ex

: Edukasi pasien untuk mengontrol sakit maagnya agar tidak terjadi perdarahan saluran pencernaan lagi di masa mendatang.

5. Problem 5 Ip Ass DD Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex

: Hipokalemia sedang : Kalium 2,7 mmol/L : - Hipokalemia e/c vomitus - Hipokalemia e/c intake kurang :: - KSR 3 x 1 : elektrolit Kalium post koreksi : Memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung kalium (pisang, apel, pir, dll)

18